UNIVERSITATEA “ OVIDIUS ” DIN CONSTANȚA

FACULTATEA DE FARMACIE
PROGRAM DE STUDII: REZIDENȚIAT
SPECIALIZAREA: FARMACIE CLINICĂ

CREȘTEREA COMPLIANȚEI LA ASOCIEREA

MAI MULTOR SUBSTANȚE DIN ACELAȘI
PRODUS LA HIPERTENSIVI

Coordonator științific: Conf. univ. Dr. Georgiana Pavalache

Gărdan (Gearâp) Maria-Diana

Anul II

Constanța

2020

1
Cuprins

I. Hipertensiunea arterială ............................................................... 3

II. Complianța ................................................................................... 3
III. Strategia terapeutică în HTA ....................................................... 5
IV. Combinațiile fixe în tratamentul hipertensiunii arteriale ............ 7
V. Raționamentul pentru combinația în doză fixă ca terapie
obişnuită pentru tratamentul HTA ............................................. 11
VI. Polypill-ul şi creşterea aderenței. Studiu de caz ........................ 12
VII. Concluzii .................................................................................... 15
VIII. Bibliografie ................................................................................ 16

2
 I. Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială (HTA) este o “boală tăcută”, fără simptome specifice. Creşterile
bruşte şi importante ale tensiunii arteriale (salturile hipertensive) se pot manifesta prin cefalee,
amețeli, zgomote în urechi sau tulburari de vedere (“muşte zburătoare”), grețuri, stare de rău
general. Multe persoane sunt hipertensive de mulți ani, fără să ştie acest lucru daca nu îşi
controlează tensiunea periodic. Importanța diagnosticării şi tratării hipertensiunii arteriale constă
în complicațiile majore ce pot apărea în această boală, afectând inima (cardiopatie ischemica –
infarct miocardic, aritmii, insuficiență cardiacă), vasele cerebrale (accidente vasculare), rinichii
(insuficiența renală cronică).

Scopul tratamentului hipertensiunii arteriale este:

- Scăderea valorilor tensiunii arteriale la un nivel de siguranță maximă (sub 130/85

mmHg);
- Păstrarea tensiunii arteriale sub control constant;
- Prevenirea şi reducerea complicațiilor;
- Creşterea calității vieții şi prelungirea ei.

II. Complianța

Complianța la tratament reprezintă implicarea activă a pacienților în colaborare cu

farmacistul, astfel încat să se obțină rezultatul terapeutic dorit. Acest aspect determină implicarea
atât a pacientului, cât şi a farmacistului în stabilirea obiectivelor tratamentului şi a regimului de
administrare a medicației prescrise cu o anumită posologie. De asemenea, este evaluat
comportamentul pacientului cu privire la respectarea medicației prin acceptarea tratamentului şi
consecvența în administrare, respectiv durata totală a tratamentului medicamentos.

La ora actuală este un interes pronunțat pentru urmărirea complianței la tratament din cauza
semnalelor de nerespectare a tratamentului prescris de către pacienți, cu urmări negative. Non-
complianța la tratamentul medicamentos este observată ca fiind întâlnita cel mai des la pacienții
cu tratament cronic, ceea ce determină reducerea indicatorilor de performanță a tratamentului cu

3
medicamente în patologia cronică. De exemplu, tratarea corectă a hipertensiunii arteriale şi
respectarea nivelurilor sanguine ale lipoproteinelor determină reducerea mortalității prin infarct
miocardic. Iată de ce este importanta realizarea unui parteneriat cu pacientul pentru creşterea
indicatorilor de performanță în terapia medicamentoasă. Ca urmare, important pentru
îmbunătățirea calității vieții trebuie să promovăm măsuri de creştere a complianței la tratament
ca fiind activitate de rutină în asistența farmaceutică.

Non-complianța la tratamentul medicamentos este des întalnită la pacienții cu afecțiuni

cardiovasculare. În general, după spitalizare, s-a constatat ca un sfert din pacienți nu-şi
administrează tratamentul complet. Astfel, perioada de tranziție de la externare la tratamentul
ambulator poate fi considerată perioada cu un deosebit de mare risc din cauza non-complianței.
Cu toate ca aceasta non-complianța este caracteristică pacienților cu boli cardiovasculare, sunt
propuse câteva metode pentru evaluarea utilizării medicamentelor, respectiv auto-raport al
pacientului sau studii bazate pe observații efectuate în farmacii cu ajutorul farmacistului. Cele
mai utilizate metode de evaluare a complianței în tratamentul afecțiunilor cardiovasculare sunt
cele de monitorizare a tensiunii arteriale prin comparație. Aceste studii de eficacitate pot
consolida beneficiile tratamentului cu medicamente în afecțiuni cronice şi de a evidenția
importanța posologiei medicamentelor prescrise pentru a optimiza starea de sănătate a
pacientului.

O serie de studii pot demonstra că asocierea unui număr mare de medicamente în schema de
tratament a pacienților cu afecțiuni cardiovasculare ar fi cauza majoră care determină non-
complianța. În ciuda acestor obervații, tratamentul eficient şi sigur al afecțiunilor cardiovasculare
rămâne o medicație complexă bazată pe asocieri de medicamente cu mecanisme diferite, dar care
duc la rezultate pozitive clinic dovedite. Non-complianța la tratament în cazul pacienților cu
afecțiuni cardiovasculare demonstrează înrăutațirea stării de sănătate acestora, ceea ce ne
determină să încurajăm monitorizarea pacienților pentru a le îmbunătăți aderența la tratament.

Se poate afirma ca motivele non-complianței la tratamentul medicamentos sunt

multifactoriale, fiind un proces activ prin care pacientul alege să se abată de la regimul impus
prin tratament, fie un proces pasiv, cand prin indiferență, pacientul ajunge să nu respecte
tratamentul. Cele mai multe abateri de la tratamentul medicamentos se datorează omisiunii de
doze sau întârzierii în administrarea dozelor. În plus s-a constatat ca pentru unii pacienți,

4
aderența la tratament creşte după întalnirea cu personalul din asistența medicală sau
farmaceutică.

Meta-analiza realizată de Organizația Mondială a Sănătății, clasifică motivele de non-

complianță la tratament în cinci mari grupe: categoria de pacient, starea de sănătate, medicația,
condițiile socio-economice şi sistemul de sănătate. Factorii dependenți de pacient care duc la
non-aderență sunt vârsta, starea de depresie. Condițiile de natură asimptomatică şi cronice care
necesită un tratament de lungă durată au fost asociate non-complianței. Dintre factorii socio-
economici amintim nivelul scazut de educație, care reflectă non-aderența la tratamentul
medicamentos.

După ce sunt evidențiate motivele non-complianței la tratamentul medicamentos, putem veni

în ajutorul pacienților pentru a îmbunătăți aderența la medicație prin diferite metode. O
modalitate prin care putem interveni în creşterea complianței la tratament este reducerea
numărului de doze de administrat pe zi sau prin implicarea farmacistului în educarea pacientului
cu privire la utilizarea corectă a medicației stabilite de medicul terapeut. Prin implicarea
cercetărilor din domeniul farmaciei clinice se fac progrese spre o mai buna înțelegere a
complianței la tratament. Chiar dacă cercetările continuă în acest domeniu, este necesar să fie
realizate strategii bazate pe dovezi care să poată fi implementate – reducerea numărului de doze
zilnice, organizarea medicamentelor în ambalaje care să ajute pacientul în administrarea
medicamentelor, dar şi alocarea de timp din partea farmacistului privind educarea pacientului în
vederea respectării medicației prescrise.

III. Strategia terapeutică în HTA

Ghidurile au generat o varietate de strategii pentru a iniția şi a escalada medicația

antihipertensivă având ca scop îmbunătățirea controlului tensiunii arteriale. În ghidul anterior,
accentul a fost pus pe utilizarea inițială a diverselor monoterapii, creşterea progresivă a dozelor,
sau înlocuirea eventual cu alte monoterapii. Cu toate acestea, creşterea dozei unei monoterapii
are un efect slab de scădere suplimentară a tensiunii arteriale şi poate creşte riscul de efecte
adverse, iar schimbarea monoterapiei cu o alta este frustranta, consumatoare de timp şi adesea
ineficientă. Din aceste motive, ghidurile mai recente au avut ca obiectiv abordarea centrată pe

5
nevoile pacientului, astfel încat se inițiaza tratamentul antihipertensiv în monoterapie, ulterior,
secvențial, se mai adaugă alte medicamente până cand controlul tensiunii arteriale este obținut.
Cu toate acestea, rata de control a hipertensiunii arteriale la nivel global, a rămas scăzuta. Aşa
cum este arătat în observații recente, indiferent de regiune, indiferent de nivelul economic sau de
nivelul sistemului de sănătate; numai 40% dintre pacienții cu hipertensiune arterială sunt tratați;
dintre aceştia, numai 35% au valori ale tensiunii arteriale controlate <140/90 mmHg. Eşecul în
atingerea controlului tensiunii arteriale la majoritatea pacienților hipertensivi sugerează că acele
strategii terapeutice nu funcționează şi că o abordare diferită este necesară.

Mai multe motive trebuie luate în considerare pentru a identifica de ce strategiile curente de
tratament au eşuat în obținerea unui control mai bun al tensiunii arteriale:

- Eficacitatea terapiilor farmacologice. Sunt cele mai bune medicamente disponibile, în

orice combinație, incapabile să controleze tensiunea arterială la majoritatea pacienților?
Dovezile arată că poate fi obținut controlul valorilor TA la cei mai mulți dintre pacienții
înrolați şi că nu mai mult de 10-15% dintre aceşti pacienți prezintă rezistență la regimul
medicamentos selectat, ceea ce sugera că nu terapia ineficientă este sursa problemei.
- Inerția medicului sau a tratamentului (de exemplu eşecul de a creşte dozele
medicamentoase). Evidențele sugerează că inerția contribuie la controlul suboptimal al
valorilor TA, mulți pacienți rămânând pe monoterapie şi/sau doze suboptimale, în pofida
controlului inadecvat al tensiunii arteriale.
- Aderența pacientului la tratament. Dovezile susțin ca aderența este un factor mult mai
important decat s-a crezut inițial. Studiile ce au folosit probe de urină sau de sange pentru
a testa prezența sau absența medicamentelor, au aratat ca aderența este mică. Aceste
dovezi sunt susținute de studii în populația generală în care aderența la tratament bazată
pe reînnoirea prescripției a fost mai mică cu 50% la jumătate din pacienți. Aderența slabă
a fost de asemenea comparată cu riscul cardiovascular crescut în diverse studii.
- Folosirea insuficientă a terapiei combinate. TA este o variabilă ce depinde de mai multe
căi patologice. Prin urmare, combinațiile de medicamente care acționează prin diverse
mecanisme sunt necesare pentru a reduce TA la majoritatea pacienților hipertensivi.
Aşadar monoterapia reprezintă probabil o terapie inadecvată pentru majoritatea

6
 pacienților. Cei mai mulți dintre pacienți din trialul controlat randomizat au avut nevoie
de combinații terapeutice pentru un control optim al TA.
- Complexitatea strategiilor terapeutice curente. Aderența la tratament este negativ
influențată de complexitatea regimului medicamentos prescris. Într-un studiu recent,
aderența la tratament a fost puternic influențată de numărul de pastile care i-au fost
prescrise pacientului pentru tratamentul HTA. Non-aderența la tratament a fost <10% în
cazul monoterapiei, crescând cu aproximativ 20% în cazul terapiei cu două pastile, şi
aproximativ 40% cu trei pastile şi rate foarte mari de non-aderență parțială sau totală la
pacienții care primesc cinci sau mai multe pastile.

Considerațiile prezentate sugerează că cea mai eficientă strategie terapeutică pentru

controlul terapiei este una care:

- Încurajează folosirea combinațiilor terapeutice la majoritatea pacienților, în special în

contextul țintelor terapeutice mai mici
- Permite folosirea terapiei cu combinații în doză fixă pentru majoritatea pacienților pentru
îmbunătațirea aderenței la tratament
- Urmează un algoritm de tratament care este simplu, se aplică tuturor pacienților, este
pragmatic. Utilizarea terapiei cu combinații în doză fixă se utilizează cu prudență la cei
cu TA normal-înaltă şi la pacienții vârstnici, fragili.

IV. Combinațiile fixe în tratamentul hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este o boală marcată de un mare paradox: deşi teoretic este uşor
de diagnosticat şi de tratat, aceasta este adesea subdiagnosticată şi subtratată, iar lipsa
controlului valorilor tensionale poate duce la apariția de evenimente de tipul infarct
miocardic sau accident vascular celebral.

Deoarece are o etiologie multifactorială, hipertensiunea arterială este adesea rezistentă la

monoterapie, caz în care sunt necesare două sau mai multe antihipertensive.

Prevalența în continua creştere a hipertensiunii arteriale şi complianța redusă a pacienților

la tratamentul hipotensor a determinat cercetătorii să dezvolte combinații de medicamente

7
antihipertensive care să asigure un control bun al valorilor tensionale şi să stimuleze aderența
pacienților la terapie. Pacienții hipertensivi au adesea şi alte afecțiuni asociate (cardio-
metabolice sau renale) – dislipidemie, insuficiență cardiacă, boală coronariană ischemică,
nefropatie hipertensivă, diabet zaharat, hiperuricemie, motiv pentru care numarul pilulelor pe
care trebuie să le administreze zilnic poate depaşi cu usurință şase, dacă ne gândim la un
antihipertensiv, un diuretic, un antianginos, o statină, un antiagregant şi un antidiabetic oral
(sau chiar situația în care sunt necesare mai multe antihipertensive, dubla terapie
antiagreganta, eventual şi un fibrat sau hipouricemiant). Schemele terapeutice pot deveni
astfel destul de stufoase şi sunt neglijate de pacienți, mai ales că acestea trebuie administrate
zilnic pentru tot restul vieții. Deoarece pacientul hipertensiv este adesea asimptomatic şi
depistat cu hipertensiune arterială incidental, el este puțin dispus să ia un tratament cronic
care nu numai ca nu îi va aduce nicio ameliorare vizibilă, ba chiar îl va putea deranja prin
efectele sale adverse. Mulți pacienți hipertensivi renunță la tratament câteva luni de la
inițierea sa datorita efectelor adverse sau controlului inadecvat al hipertensiunii (datorită
medicației insuficiente, necomplianței privind administrarea medicamentelor sau regimul
dietetic). Recent, analiza studiului EuroASPIRE III a arătat ca 56% dintre pacienții
hipertensivi si 51% dintre cei dislipidemici aflați sub tratament, nu reuşesc sa atinga țintele
pentru valoarea tensiunii arteriale şi colesterolului seric.

Abordarea terapeutică inițială la un pacient hipertensiv se poate face cu monoterapie sau

cu o combinație de diuretice, beta-blocante, vasodilatatoare directe, inhibitori de enzimă de
conversie, sartani, blocante ale canalelor de calciu dihidropiridinice sau non-
dihidropiridinice. Polypill (polipastila), reprezintă un deziderat al cardiologiei modern prin
care se doreşte combinarea tuturor medicamentelor de care are nevoie un pacient cardiac într-
un singur preparat farmaceutic. Acest lucru este destul de controversat deoarece poate
prezenta şi unele dezavantaje:

- În cazul apariției unei reacții adverse, nu se poate stabili care substanța medicamentoasă
este responsabilă;
- Lipsa flexibilității în dozarea şi titrarea componentelor polimedicamentului;
- Studiul TIPS (The Indian Polycap Study) a arătat că eficacitatea statinei administrată într-
o polipastilă cu 12,5 mg hidroclototiazidă, 50 mg atenolol, 5 mg ramipril, 20 mg

8
 simvastatină şi 100 mg aspirină a fost mai mică decât dacă a fost administrată separat
(25%scădere a colesterolului, față de 28%); polipastila s-a dovedit însă eficientă în
atingerea celorlalte obiective ale studiului: reducerea valorilor tensionale (sub acțiunea
antihipertensivelor), a frecvenței cardiace (beta-blocantul) şi a excreției urinare de 1l-
dehidrotromboxan B2 (sub actțunea antiagregantului plachetar).

Chiar dacă polipastila încă se lasă aşteptată, combinațiile fixe au început să fie din ce în ce
mai des folosite de cardiologi în tratamentul hipertensiunii arteriale. Actualmente se consideră că
aproximativ 75% dintre pacienții hipertensivi necesită cel puțin două substanțe medicamentoase
pentru un control adecvat al valorilor tensionale. În fapt, tendința actuală este de a iniția
tratamentul antihipertensiv cu o combinație de două medicamente, însa experții au avertizat că
acestea sunt foarte potente şi utilizarea lor trebuie limitată doar la pacienții dificil de tratat.

Combinațiile duale fixe aduc multiple beneficii în tratamentul antihipertensiv, printre care
creşterea complianței pacientului (două comprimate se transformă într-unul), eliminarea unor
reacții adverse (ex: edemele gambiere ale blocantelor de calciu, lipsesc în combinație cu IECA,
deoarece arteriolodilatația produsă de blocarea canalelor de calciu este compensată cu
venodilatația produsă de IECA) şi blocarea simultană a mai multor verigi patogenice ale
hipertensiunii arteriale – făcând posibilă combinarea efectelor sinergice/aditive ale
medicametelor şi folosirea unor doze mai mici din fiecare. Studiul ACCOMPLISH (Avoiding
Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) a
aratat o superioritate neta (20%) a combinației IECA + blocant Ca față de IECA + diuretic
(hidroclorotiazidă) în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. În plus, inițierea terapiei
cu o combinație de două antihipertensive asigură un control mai rapid al valorilor tensionale
(studii recente au arătat că există o corelație strânsă între timpul necesar obținerii controlului
tensiunii arteriale şi prognosticul clinic). Deşi este eficientă pentru creşterea complianței la
tratament, combinațiile duale pot fi o problemă de cost pentru mulți dintre pacienți. Societatea
Americana de Hipertensiune recomandă utilizarea a două medicamente antihipertensive dacă
există o creştere de peste 20/10 mmHg a tensiunii arteriale peste valoarea țintă. Majoritatea
combinațiilor disponibile pe piață conțin diureticul hidroclorotiazidă. Cele mai eficiente
combinații sunt considerate a fi cea dintre un blocant al canalelor de calciu si un blocant al
sistemului renină-angiotensină (sartan sau IECA) şi cea dintre un blocant al canalelor de calciu şi

9
un diuretic tiazidic. În plus față de efectul hipotensor, IECA şi sartanii au efect antiaterosclerotic,
antioxidant, ameliorează disfuncția endotelială, induc regresia hipertrofiei ventriculare stângi,
inhibă progresia diabetului zaharat tip 2 şi a bolii renale.

Combinații ideale Combinații acceptate Combinații inacceptabile

IECA / diuretic Beta-blocant / diuretic IECA / sartan
Sartan / diuretic Blocant al canalelor de calciu / IECA / beta-blocant
diuretic
IECA / blocant al canalelor de Inhibitor renină / diuretic Sartan / beta-blocant
calciu
Sartan / blocant al canalelor de Diuretic tiazidic / diuretic Blocant al canalelor de calciu
calciu economisitor de potasiu (non-dihidropiridinic) / beta-
blocant
Simpatolitic central / beta-
blocant

Conform ghidurilor europene de hipertensiune, circa 15-20% dintre pacienții hipertensivi

necesită trei sau mai multe medicamente pentru controlul tensiunii arteriale. Combinațiile triple
cresc semnificativ complianța pacienților, reducând administrarea de trei comprimate la unul
singur în schema de tratament a unui pacient hipertensiv sever, care cu mare probabilitate are şi
alte afecțiuni (insuficiență cardiacă, diabet zaharat, arteriopatie periferică) care necesită terapie
medicamentoasă.

În prezent, tripla combinație de antihipertensive nu este recomandată ca tratament inițial la

nicio categorie de pacienți. Avantajul triplei combinații este ca reuneşte mecanismele de acțiune
a trei antihipertensive şi este astfel mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale decât dubla
combinație, sau administrarea separată a substanțelor medicamentoase.

10
 V. Raționamentul pentru combinația în doză fixă ca terapie obisnuită
pentru tratamentul HTA

Ghidul ESH?ESC 2013 favoriza folosirea combinației de două medicamente

antihipertensive într-o singură pastilă, reducerea numărului de pastile administrate zilnic
îmbunătățind aderența şi crescând rata de control a HTA. Această recomandare este susținută de
ghidul actual. Este de asemenea susținută de datele din studiile recente ce au folosit diverse
metode de a evalua aderența la tratament, inclusiv dozarea medicației antihipertensive din sânge
şi urină şi estimări cum ar fi numărarea pastilelor sau reînnoirea rețetei, care, deşi indirecte,
permit măsurarea aderenței pe un timp mai îndelungat, fiind apreciată aşadar natura dependentă
de timp a acesteia. Aceste studii au aratat fără îndoială că există o relație invers proporțională
între numărul de pastile şi probabilitatea aderenței la tratament. Abordarea recomandata este
facilitată de existența mai multor CTU (combinații în tabletă unică) cu o varietate de doze, ceea
ce elimină dezavantajul adesea invocat al acestei terapii (imposibilitatea creşterii dozei unui
medicament independent de celălalt); de asemenea, CTU disponibile pe scara larga ca şi
abordare terapeutică ințială a hipertensiunii este că pacienții pot avansa de la unul, două sau trei
medicamente rămânând în acelaşi timp pe un regim terapeutic simplu, cu o singură pastilă,
crescând astfel aderența la tratament şi probabilitatea atingerii valorilor țintă. O asemenea
abordare are potențialul de a dubla rata de control a HTA la pacienții tratați de la nivelul prezent
de aproximativ 40%. Deşi în prezent dispobilitatea CTU care conțin două medicamente este în
mare măsură limitată la un blocant al sistemulul renină-angiotensină combinat fie cu un beta-
blocant fie cu un diuretic, este de dorit dezvoltatea unei game cât mai largi de pastile cu un cost
scăzut, conținând diverse combinații medicamentoase în funcție de necesitățile clinice ale
pacienților.

Pastilele conținând mai multe medicamente (polypills) au fost dezvoltate de asemenea ca

şi CTU ce au în componență unul sau mai mulți agenți antihipertensivi cu o statină şi aspirină în
doză mică, cu raționamentul că pacienții hipertensivi sunt adesea la risc cardiovascular înalt şi
beneficiază de pe urma terapiei cu statină. Studiile de bioechivalență sugerează că atunci când
sunt combinați într-o singură pastilă, agenții terapeutici îşi mențin întreg efectul, sau cea mai
mare parte a acestuia. Cu atât mai mult, studiile desfăşurate în prevenția secundară, în special la
pacienții cu un infarct miocardic în antecedente, au aratat că utilizarea polypill-ului este însoțită

11
de o aderență mai bună la tratament comparativ cu folosirea medicamentelor separate. Ghidul
ESC pentru managementul infarctului miocardic recomandÎ folosirea polypill-ului pentru a
îmbunătăți aderența pe termen lung la medicația prescrisă . Nu există date disponibile în ceea ce
priveşte prevenția primară la pacienții hipertensivi. Avantajul simplificării tratamentului şi al
aderenței crescute sugerează că folosirea polypill-ului ar putea fi considerată la pacienții cu HTA
ca terapie de substitutie, atunci când eficiența fiecarei componente a fost anterior stabilită prin
administrarea lor în tablete separate.

VI. Polypill-ul si creşterea aderenței. Studiu de caz

Partea a doua a studiului FOCUS (Fixed Dose Combination Drug for Secondary
Cardiovascular Prevention), vizează o problemă des întalnită la pacienții cu boli cardiovasculare,
având tratament cronic: un nivel foarte scăzut al aderenței la tratament în cazul polimedicației.
Faza 1 a studiului, efectuat în cinci țări: 3 din America de Sud şi 2 din Europa (Italia şi Spania),
încearcă să elucideze motivele non-aderenței la terapie şi să identifice barierele consumului de
substanțe medicamentoase care ar putea salva vieți. A doua fază a studiului implică un studiu
deschis, randomizat şi controlat pentru a evalua efectul polypill-ului (trei substanțe
medicamentoase într-o singură tabletă) atât asupra aderenței pacientului la tratament, cât şi
asupra factorilor de risc cardiovasculari.

Studiul a implicat atât femei cât şi barbați peste 40 ani, care au supraviețuit unui infarct
miocardic în ultimii doi ani.

În primă fază, aderența la cele patru medicamente prescrise (aspirină, statină, IECA, beta-
blocant) a fost verificată la 2118 pacienti. Cercetătorii au folosit chestionarul Morisky-Green.
Câteva caracteristici ale pacienților au fost identificate având o influență negativă asupra
aderenței: cei sub 50 ani, administrarea a mai mult de 10 tablete pe zi, regimurile complexe ale
unor medicamente care nu au administrare orală, fumatul, sedentarismul, depresia. În plus,
determinații sociali (educație precară, nivelul de acoperire al asigurării de sănătate) şi specialistul
care recomandă tratamentul pot influența negativ aderența la tratament.

12
 Studiul în faza 2 se aşteaptă să acționeze asupra câtorva dintre determinații care ar putea
negativa aderența şi încearcă prin simplificarea tabloului de tratament prin combinarea a trei
substanțe active într-una să mărească aderența pacienților. Acest polypill conține 100 mg
aspirină, 40 mg simvastatină şi ramipril în doze variabile (2,5 mg, 5 mg sau 10mg). Nu a inclus
niciun beta-blocant. Grupului de control i-au fost puse la dispoziție trei medicamente separate.
Din cele cinci tari, 695 participanti din faza 1 au fost împărțiți aleatoriu în cele doua grupuri.

Un aspect foarte important de precizat este faptul că toate medicamentele au fost asigurate
gratuit şi nu prescrise pacienților din ambele grupuri. Acest lucru este esențial, pentru că aspecte
ca faptul că pacienții îşi permit sau nu medicamentele prescrise, sau asigurarea de sănătate
acoperă într-un procent mai mic sau mai mare costul acestora trebuie eliminate complet din
studiu. Daca acest polypill chiar îmbunătățeşte aderența pacienților la tratament datorită
acceptului mai mare al acestora , neumbrit de accesibilitatea la medicament, sistemul de sănătate
poate proceda în acest sens şi încerca să elimine sau să minimizeze aceste bariere prin
uniformizarea prețurilor, o acoperire mai mare al restului de plată de la rețetele compensate sau
alte intervenții pe piața farmaceutică.

Pe lângă chestionarul Morisky-Green a mai fost folosit la fiecare pacient şi un organizator de

medicamente.

Acest studiu FOCUS a dezvaluit faptul ca polypill-ul format din trei substanțe active au
îmbunătățit aderența pacienților de-a lungul a nouă luni – 50,8% vs. 41%. Diferențele în ceea ce
priveşte efectul polypill-ului față de administrarea separată a celor trei substanțe active nu au fost
semnificative la nivelul tensiunii arteriale sistolice şi nivelului de LDL colesterol, şi nici din
punct de vedere al efectelor adverse sau decesului. Aşadar, în timp ce scopul principal al
studiului de a urmări îmbunătățirea aderenței pacienților la tratament a fost atins, impactul asupra
acțiunii nu a putut fi luat în considerare din cauza puținilor participanți şi a duratei scurte a
acestuia.

Înaintea acestui studiu, o îmbunătățire a aderenței la un polypill ca strategie a prevenției

bolilor cardiovasculare, a fost evidentiata în studiul UMPIRE (Use of Multidrug Pill in Reducing
Cardiovascular Events) – 33% față de administrarea separată a substanțelor active. Acest studiu a
randomizat 2004 participanți cu boli cardiovasculare prezente sau cu risc crescut de boli

13
cardiovasculare şi a fost utilizată o comibinație fixă de patru substanțe active în două variante:
prima conținea 75 mg aspirină, 40 mg simvastatină, 10 mg lisinopril şi 50 mg atenolol, iar cea
de-a doua conținea 75 mg aspirină, 40 mg simvastatină, 10 mg lisinopril şi 12,5 mg
hidroclorotiazidă. După 15 luni, câteva mici dar semnificative diferențe au fost observate în
valorile LDL- colesterolului şi a tensiunii arteriale sistolice. În acest studiu însa, grupul care a
administrat polypill-ului a primit în mod gratuit medicamentul, spre deosebire de grupul de
control care a întampinat bariera economică. De aceea studiul FOCUS, oferă o mai bună
perspectivă a efectului administrării unei combinații fixe asupra aderenței, independent de
impactul economic.

14
 VII. Concluzii

Îmbunătățirea recentă în prescrierea medicamentelor va permite alocarea de timp pentru

creşterea complianței la tratament în diversele afecțiuni cronice, cu precădere în cele
cardiovasculare, în care sunt evidențiate cele mai multe motive de non-complianța. Consider că
un prim pas în rezolvarea acestui neajuns este de recunoaştere a problemelor non-complianței, cu
identificarea cauzelor care o determină şi găsirea de strategii simple care pot fi implementate în
practica farmaceutică prin îngrijiri farmaceutice orientate spre pacienți.

Combinațiile antihipertensive reunesc medicamente cu mecanism de acțiune diferit, dar

complementar – astfel ca au o eficacitate crescută; totodată, ele au şi o tolerabilitate mai bună –
deoarece sunt folosite doze mai mici din fiecare şi există posibilitatea compensării unor efecte
secundare (cum este cazul IECA + blocant al canalelor de calciu, în care vasodilatația arteriolară
produsă de blocarea canalelor de calciu – care este responsabilă de apariția edemelor gambiere ca
reacție adversă a acestei clase de substanțe – este compensată de vasodilatația venoasă produsă
de IECA, eliminandu-se astfel gradientul presional transcapilar, sau cazul diuretic +
IECA/sartan, în care hiperaldosteronismul secundar şi tulburările electrolitice sunt corectate de
adăugarea IECA/sartan).

15
VIII. Bibliografie

1. Ghidul ESC/ESH 2018 pentru managementul hipertensiunii arteriale, Romanian Journal

of Cardiology, Vol. 28, No. 4, 2018
2. Vicaş Laura, Complianţa pacienţilor la tratamentul medicamentos, Practica farmaceutica,
vol. 6, nr.4, 2013, 198-200
3. P. Michael Ho, Bryson C., Rumsfeld J. – Medication adherence: its importance in
cardiovasculat outcomes, US National Library of Medicine, 2009 Jun 16; 119(23):3028-
35
4. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension
Writing Group. Combination therapy in hypertension [published correction appears in J
Am Soc Hypertens. 2010 Mar-Apr;4(2):99]. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42‐50

16