Hemoragia intraparenchimatoasă (HIP)

Definiţie
Sângerare în parenchimul cerebral cu formarea unui hematom focal
reprezintă 10-15% din totalul stroke-urilor
incidenţa creşte cu vârsta
Factorii de risc
hipertensiunea arterială
fumatul
alcoolul
genele APOE

Etiopatogenie
cele mai frecvente localizări sunt:
• lobară – prin angiopatie amiloidă
• putamen şi capsula internă
• nucleul caudat
• pontin
• talamus
• cerebelos
Sângerarea se produce astfel:
pacienţii hipertensivi - din arterele penetrante
hemoragiile lobare - din vasele corticale şi leptomeningeale
ruperea anevrismelor sau malformaţíilor arterio-venoase cerebrale.
Debutul simptomatologie poate fi în cadrul:
unui puseu hipertensiv, în cadrul folosirii alcoolului, inhibitorilor MAO,
după endarterectomie carotidiană, expunere prelungită la frig
hipertensiune cronică, care duce la lipohialinoză.
Formarea hematomului este urmată de edem vasogenic.

Hemoragiile profunde
arterele penetrante ale creierului, incluzând cele care vascularizează
structuri profunde: capsula internă, ganglioni bazali, punte, talamus
lipohialinoza, necroza fibrinoidă şi formarea microanevrismelor
hemoragia cerebrală prin angiopatia amiloidă
Hemoragiile lobare
sunt rezultatul angiopatiei amiloide cerebrale
pacienţi nehipertensivi, vârstnici
este cea mai frecventă cauză de HIP HIP la vârstnici
în general, este forma lobară, multiplă şi recurentă
poate fi asociată cu demenţa
afectează lobul occipital, parietal
RMN cerebral arată depozite de hemosiderină
Malformaţii vasculare
malformaţii arteriovenoase, fistula arteriovenoasă
hemoragii lobare sau profunde
pot fi crize anterior debutului simptomatologiei
Tromboză venoasă intracraniană
Traumă
de obicei se produc hemoragii multiple
Terapie anticoagulantă
sunt hemoragii care cresc în dimensiuni în primele ore/zile, fiind o
importantă cauză de deces precoce
pot fi cauzate de anticoagulante orale sau trombolitice administrate iv.
Infarct cu transformare hemoragică: prin mecanism de reperfuzie
Boli hematologice
trombocitopenie
hemofilie
leucemie
Cancer
pot fi tumori primare sau metastaze
carcinomul pulmonar, melanomul pot să sângereze.
Tablou clinic
din punct de vedere al simptomatologiei, nu există elemente care să
diferenţieze un stroke ischemic de unul hemoragic
pot să existe factori circumstanţiali care preced debutul simptomelor:
muncă fizică intensă, traumatism la nivel cervical, perioadă puerperală
HIP apare de obicei în cadrul unui puseu hipertensiv, deficitele focale se
dezvoltă rapid, în interval de secunde/minute
cefalee (focalizată, dar poate fi şi generalizată)
greaţă
vărsături
alterarea stării de conştienţă
crize convulsive.
Antecedentele personale patologice (v. etiopatogenie)
Antecedentele heredocolaterale
teleangiectazie
sindrom Ehlers-Dahnlos
hemofilie şi alte boli sanguine genetice
malformaţii arterio-venoase
anevrisme cerebrale.
Investigaţii paraclinice

Probe de laborator

teste de coagulare, trombocite, probe hepatice, EKG

Neuroimagistică

CT cerebral sau RMN cerebral de urgenţă

CT cerebral se face rapid, este foarte util la pacienţii care sunt în comă,
intubaţi, ventilaţi mecanic

Angio-RMN cerebral detectează anevrisme sau malformaţii cerebrale.

Tratament
faza precoce - căile aeriene trebuie să fie libere, evaluarea deficitelor
neurologice şi a stării de conştienţă
atunci când există risc de aspiraţie sau presiunea parţială a oxigenului este
mai mică de 60 mmHg se practică intubaţia orotraheală
şosete compressive, dacă este necesar, pentru prevenţia trombozei venoase
profunde
la pacienţii hipertensivi se va scădea TA uşor, se va menţine TA sub 130
mmHg
se va menţine un ritm de perfuzie cerebrală prin administrarea perfuziilor
scăderea temperaturii prin administrarea de antipiretice şi mijloace
mecanice
dacă e o hemoragie cauzată de anticoagulante – Vitamina K iv. 10-20 mg,
urmat de concentrate de factori de coagulare II, VII, IX, X sau plasma
proaspătă congelată
reducerea presiunii intracerebrale: Manitol 20%, 1g/kg initial, apoi 0,5 g/kg
la fiecare 4 ore
hiperventilaţie în controlul temporar al presiunii intracraniene crescute
drenaj ventricular în caz de hidrocefalie simptomatică
decompresie chirurgicală
evacuarea chirurgicală a hematoamelor superficiale lobare sau cerebeloase
Prevenţia recurenţei
controlul tensiunii arteriale
terapia neurochirurgicală a anevrismelor şi malformaţiilor arterio-venoase.
 Hemoragia subarahnoidiană (HSA)
Definiţíe
HSA reprezintă sângerarea în spaţiul subarahnoidian.
poate fi traumatică sau non-traumatică
dintre cele non-traumatice, 80% se produc prin ruperea unui anevrism cerebral
mortalitatea este foarte mare, mulţi pacienţi cu HSA nu ajung la spital
incidenţa: 10 la 100.000 locuitori
femeile sunt mai afectate.
Etiopatogenie
• anevrismele cerebrale reprezintă dilataţii la nivelul vaselor, care pot să fie
înnăscute sau dobândite
• HSA rezultă din ruperea unui anevrism (85% sunt în circulaţia cerebrală
anterioară)
• cea mai comună localizare este joncţiunea dintre artera cerebrală anterioară
şi artera comunicantă anterioară, joncţiunea dintre artera comunicantă
posterioară şi artera carotidă
• alţi factori de risc sunt: hipertensiunea arterială, fumatul, sexul feminin
• 10% din cazuri sunt în trunchiul cerebral
• dimensiunile: 0,2-3 cm, dar pot fi şi mai mari
• unul din cinci cazuri are localizări multiple
• ruptura unui anevrism poate apărea în caz de efort fizic
• boli asociate cu anevrisme: boli de ţesut conjunctiv, teleangiectazia,
coarctaţie de aortă.
Tablou clinic
cefalee – în „lovitură de tun”, în general cea mai puternică cefalee pe care
pacientul a experimentat-o în viaţa lui
poate fi generalizată sau focalizată (occipital sau retro-orbitar)
apare fără prodrom
poate apărea în timpul sau după un efort fizic intens
10% din pacienţi suferă anterior “hemoragia santinelă”, reprezentată de
cefalee puternică, care cedează după câteva zile
diagnosticul diferenţial se face cu o criză de migrenă, nu e întotdeauna uşor
fotofobie
hipertensiune arterială
semne meningiene
rigiditatea cefei – aceasta poate să lipsească la pacienţii vârstnici
alterarea stării de conştienţă
pacienţii pot avea o pierdere tranzitorie de conştienţă la debutul bolii, odată
cu cefaleea, sau poate apărea pe parcurs, odată cu agravarea stării generale
în general, nu sunt semne de focar
totuşi, pot să apară deficite motorii şi semne de neuropatie craniană (în
special nerv III şi VI)
sindrom confuzional.
Cea mai folosită clasificare este cea Hunt-Hess. Evaluarea pacientului trebuie
făcută la intervale regulate şi, în funcţie de modificările survenite, pacientul este
încadrat într-o clasă diferită.

Scala Hunt-Hess de gradare a hemoragiei subarahnoidiene

Gradul 1 – cefalee

Gradul 2 – semne meningeale, cefalee severă, neuropatie craniană

Gradul 3 – letargie; lipsă de atenţie, necesită stimulări repetate pentru a rămâne

alert; hemipareză

Gradul 4 – stupor; perioade de stare vigilă numai la stimuli dureroşi

Gradul 5 - comă
Investigaţii paraclinice
CT cerebral fără substanţă de contrast - este mijlocul ideal de
diagnostic, rapid şi cu disponibilitate largă în diferite centre.
sângerare la nivelul Poligonului Willis, la nivelul convexităţii şi în
fisurile interemisferice sau sylviene
puncţia lombară – atunci când există tabloul clinic de HSA, dar CT
cerebral este normal sau cu artefacte
angiografia pe cateter – identifică anevrismul rupt, care este cauza
sângerării
Angio-CT cerebral – metodă mai puţin invazivă.

Diagnosticul diferenţial
criză de migrenă
traumatism craniocerebral
sinuzită
disecţie de arteră cerebrală
Tratament
Principii
• stabilizarea pacientului
• asigurarea respiraţiei şi a circulaţiei
• prevenirea resângerării
• prevenirea complicaţiilor
pacienţii care au alterată starea de conştienţă, sunt în comă – necesită
intubaţie orotraheală
în cazurile severe, se introduce şi ventilaţia mecanică
soluţie NaCl 0,9%
sedare şi analgezie
controlul HTA
- puseele de HTA sunt un subiect controversat
- cele mai multe date sugerează scăderea tensiunii arteriale la pacienţii
conştienţi în primele 24 de ore de la debut (Enalapril, Labetalol).
cateterizare intraventriculară – datorită hidrocefaliei secundare prin
blocaj mecanic
blocant al canalelor de calciu – Nimodipină 60 mg la fiecare 4 ore, timp
de 21 de zile (pentru prevenţia vasospasmului).
tratament neurochirugical
prevenţia hemoragiei recurente – intervenţia neurochirurgicală precoce
de închidere a anevrismului (clip chirurgical sau endovascular
Complicaţii

Vasospasm

Hiponatremie

şoc cardiogen

hidrocefalie