Transplantul cu celule steam

Transplantul de celule stem este modalitatea de inlocuire a celulelor stem ale primitorului
In functie de sursa celulelor stem avem 2 tipuri de BMT:
Autolog
Allogeneic

 Celula stem hematopoietica (HSC) este definita ca o celula cu abilitatea de a

reconstitui ambele linii mieloide si limfoide
 Caracteristicile necesare: reinnoire si pluripotenta
 Unitatile formatoare de colonii: Units Colony-forming (CFU) nu pot reconstitui
hematopoieza
 CFU granulocyte-monocyte
 CFU megakaryocyte
 CFU erythroid, burst-forming unit (BFU) erythroid
 Antigenul CD34 este o proteina transmembranara de tipul 1, inalt O-glicozilata
 Exprimata in primul rand de catre celulele hematopoietice progenitoare, si de
endoteliul vascular.
 Expresia la suprafata a CD34 este reglata in cursul dezvoltarii, si invers
proportionala cu stadiul de diferentiere
 Expresia CD34 este pierduta dupa stadiul de progenitor angajat
 Semnificatia functionala a CD34 pe celulele progenitoare hematopoietice nu este
cunoscuta
 CD34 in endoteliul vascular se leaga de L-selectin

 Caracteristicile celulelor stem umane (HSC)

Expresia antigenelor de suprafata
   Pozitiv
     CD34-pozitiv
     CD133-pozitiv
   Slab pozitiv
     Thy 1 (CDw90), c-kit (CD117)
   Negativ
     CD38, CD33, markerii celulelor T si B, CD71, HLA-DR

Rolul HLA in HSCT

 Compatibilitatea tisulara este determinata genetic prin genele din complexul
major de histocompatibilitate (MHC)
 La om se numeste sistemul HLA, fiind codat la nivelul genelor cr 6, lantul scurt
 Antigenele HLA sunt exprimate codominant
1. Clasa I
• -A, -B, -C
2. Clasa II
• -DR, -DQ, -DP
 • Rolul de a prezenta peptidele antigenelor celulelor T, deci in imunitatea specifica
mediata celular
Clasa I
 Lantul alfa codat de MHC cr 6
 Lantul beta-2-mg codat de cr 15
Clasa II
 Sunt heterodimeri din lant alfa si beta
 Subregiunea DR prezinta un nivel aditional prin gena DRB – rezulta 12 antigene
Sistemul HLA este:
 Cel mai polimorfic locus din genomul uman
 Rolul de a pastra diversitatea extrem de mare necesara recunoasterii antigenelor
de catre sistemul imun:
1. Clasa I – prezinta Ag catre limfocitele T supresor citotoxice CD8+ CD3+
2. Clasa II – prezinta antigenele de catre celulele prezentatoare de Ag (APC): celule
dendritice, celule B, celule T activate, macrofage limfocitelor T helper CD4+
CD3+

Tipizarea HLA
1. Metoda serologica
 Rezolutie slaba
 Identificarea cu alloser monospecific a antigenelor de tip A si B
 Necesita limfocite viabile
2. Metoda moleculara
 Identificarea prin PCR a secventelor de nucleotide din ADN
 Se efectueaza in doua etape: de rezolutie mica si de rezolutie mare

Sursele pentru HSC:

 Maduva osoasa a fost considerata istoric ca principalul rezervor de HSC si o sursa
accesibila pentru celule stem neangajate
 Sangele periferic constituie in acest moment principala sursa pentru HSC – o
concentratie mare de HSC angajate
 Cordonul ombilical – principala sursa de viitor pentru HSC
 BMT din M.O.: 10 to 15 ml/kg sau 2.5 (0.3 - 12.0) × 108 celule/kg
recipient/donator
 BMT din sange periferic: 2.5 × 106 celule/kg recipient/donator
 BMT din cordon ombilical: 100 ml (42 - 282 ml) sau 5.2 × 107 celule/kg
recipient/donator

BMT autolog
 Reprezinta inlocuirea celulelor stem cu celule stem proprii selectionate dupa
tratamentul de conditionare
 Celulele stem sunt crioprezervate dupa colectare
 Aplicatii: leucemii acute, limfoame, mielom multiplu, tumori solide
BMT allogeneic:
 Reprezinta inlocuirea celulelor stem cu celule stem non-self, de la donator
compatibil HLA
  Donatorii pot fi:
 Inruditi
 Neinruditi – incidenta dubla a GVHD
Surse:
 Maduva osoasa – in special la boli nonmaligne
 Sange periferic – revenire mai rapida a numarului de neutrofile, dar se asociaza cu
incidenta crescuta a GVHD cronica; se prefera la boli maligne
 Cordon ombilical – incidenta scazuta a GVHD dar reconstituire tarzie a
hematopoiezei; se prefera la pacienti cu compatibilitate scazuta fata de donator
neinrudit

Conditionarea in BMT:
1. Chimioterapie doze inalte
(busulfan, ciclofosfamida, melphalan, fludarabina, etc.)
+/-
1. Radioterapie totala a corpului
• Single dose 7,5-8 Gy
• Doza fractionata 3 zile total 10-14 Gy
• Doza hiperfractionata 4 zile total 14-15 Gy
Obiective majore:
1. Realizarea spatiului liber
2. Imunosupresia
3. Eradicarea bolii
Tipuri de condtionare:
 Mieloablativ
 Nonmieloablativ

 Succesul transplantului depinde de eficienta cu care celule stem circula, cresc si

migreaza catre nisa.
 Dupa transplantul autolog, este necesar un numar minim de celule CD34+ pentru
a preveni regenerarea intarziata a neutrofilelor si plachetelor
 Dupa transplantul allogenic, imunosupresia adecvata este necesara pentru
prevenirea rejetului de grefa
 Imunosupresia se poate realiza folosind regimuri mieloablative sau non-
mieloablative.
 Administrarea precoce a limfocitelor T de la donator este esentiala pentru
prevenirea rejetului de grefa, chiar atunci cand este administrat un numar mare de
celule CD34+.
 Fixarea (“engraftment”) cu succes a unei grefe este definita prin prezenta in
sangele periferic a unui numar de neutrofile peste 0.5 × 109/L.
 “Rata” de succes depinde de:
 Numarul de celule stem (mai ales continutul in celule CD34+)
 Modalitatea de obtinere a maduvei in cazul transplantului autolog
 Folosirea sau nu a factorilor de crestere
 Folosirea sau nu a MTX pentru prevenirea bolii grefa-contra-gazda
 Esecul transplantului poate fi datorat urmatorilor factori:
 Administrarea unui numar insuficient de celule stem
 Toxicitate medicamentoasa
 Infectii (CMV)
 Pentru tranplantul allogenic – rejetul de grefa

 Oprirea medicamentelor si tratarea infectiilor poate uneori restaura functia

grefei.
 Rejetul de grefa este rar (sub 1-2%) dupa transplatul allogen de la donator inrudit
HLA-compatibil.
 Riscul de rejet depinde de:
 Depletia de limfocite T in grefa
 Compatibilitatea HLA incompleta
 Intensitatea regimului de conditionare si de imunosupresie posttransplant
 Imunizarea gazdei pretransplant impotriva alloantigenelor donatorului
 Numarul de celule stem prezente in grefa

Toxicitatea regimurilor medicamentoase de conditionare

 Depinde de:
 Intensitatea regimului mieloablativ folosit
 Starea medicala a pacientului (pretransplant)
 Folosirea posttrasnplant a unor imunosupresoare de tip: MTX, CSP,
amfotericina B.
 Desi in prezent se studiaza beneficiile potentiale ale transplantului
nonmieloablativ (cu toxicitate mai redusa), pentru pacientii cu risc redus, pot fi
obtinute rezultate mai bune cu regimuri mieloablative.
 Mucozita orala apare la peste 90% din cazuri, si de cele mai mute ori este nevoie
de analgezie cu narcotice iv continuu.
 Remisia survine dupa 2-3 saptamani, cand se reface functia medulara.
 Severitatea depinde de intensitatea regimului mieloablativ si de folosirea
MTX.
 Complicatiile potentiale pot fi obstructia cailor aeriene superioare sau
penumonie de aspiratie.
 Gastroenterita indusa de chimioterapie si iradiere determina greata, varsaturi,
diaree, care pot persista 2-3 saptamani dupa transplant.

 Este necesara montarea de linii venoase centrale pretransplant pentru

administrarea de fluide, droguri, hiperalimentare – in perioada de mucozita si
gastroenterita.
 Disfunctia renala apare frecvent dupa transplantul de celule stem. Unii factori pot
favoriza aparitia insuficientei renale severe care necesita dializa:
 Hiperbilirubinemia
 Retentia hidrica semnificativa dupa transplant,
 Administrarea de amfotericina B
 Nivelul creatininei pretransplant peste 0.7 mg/dl.
  Ciclosporina poate contribui direct la disfunctia renala.
 Functia pulmonara poate limita cresterea dozei terapiei mieloablative: Pnemonita
interstitiala idiopatica apare in 8 - 18% din cazuri.
 Clinic, apar: dispnee, tuse uscata, hipoxemie, infiltrate pulmonare difuze.
 Toxicitatea este cel mai probabil datorata TBI, dar pot contribui si dozele
mari de CFS, BU, bischloroethyl-nitrosourea.
 Pacientii cu infiltrate pulmonare difuze pot prezenta boala ocluziva
venoasa pulmonara, cu raspuns favorabil la corticosteroizi.
 Tratamentul pneumonitei interstitiale consta in suplimentarea aportului de
oxigen si suport ventilator
 Supravietuirea este redusa (3%), in special in cazurile care necesita
intubatie si ventilatie mecanica peste 48h
 Disfunctia hepatica prin boala veno-ocluziva este cea mai frecventa cauza de
hiperbilirubinemie, care apare in primele 20 de zile de la transplant.
 Incidenta bolii veno-ocluzive este de circa 50%, iar in 15% din cazuri,
forma este severa.
 Histologic, apare distructia endoteliului vascular si a hepatocitelor din
zona a 3a a acinului hepatic.
 Factorii de risc pentru boala veno-ocluziva severa sunt:
 Hepatita pretransplant, cu enzime hepatice crescute
 Intensitatea regimului de conditionare: TBI >13 Gy
 Folosirea Busulfanului
 Limitarea administrarii CFS si BU scade incidenta bolii veno-ocluzive
severe.
 In studii necontrolate s-au raportat rezultate favorabile folosind activatorul
tisular al plasminogenului. Totusi, riscul de sangerare poate uneori depasi
beneficiul potential.
 S-au observat raspunsuri favorabile si la pacientii care au defibrotide, un
compus polideoxiribonucleotidic cu activitate fibrinolitica si
antitrombotica.

Complicatiile tardive ale terapiei mieloablative pot include si:

 Neoplazii secundare
 Sterilitate
 Hipotiroidism
 Cataracta.
 Dupa transplantul autolog de celule stem, se intregistreaza un risc crescut de
sindrom mielodisplazic.
 La copii pot apare deficite de crestere si dezvoltare.

Boala grefa contra gazda (GVHD)

 Apare atunci când sunt transferate limfocite diferite genetic intr-o gazda
compromisa imunologic, incapabila sa respingă transplantul de la donator
  Stadiile iniţiale implica recunoaşterea antigenelor minore si majore de
histocompatibilitate de către limfocitele T in transplantul donatorului
 Boala grefa contra gazda acuta afecteaza in principal trei organe:
 Pielea
 Tractul gastrointestinal
 Ficatul
Stage Skin Liver Gut
1 Rash <25% body Bilirubin 35– Diarrhoea >0.5L/d
50μmol/L or persistent
nausea
2 Rash 25–50% Bilirubin 51– Diarrhoea 1–
body 100μmol/L 1.5L/d
3 Rash >50% body Bilirubin 101– Diarrhoea >1.5L/d
250μmol/L
4 Generalised Bilirubin Severe abdominal
erythroderma >250μmol/L with bullae pain ±
ileus
I Stage 1–2 None None
II Stage 3 or Stage 1 or Stage 1
III – Stage 2–3 or Stage 2-4
IV Stage 4 or Stage 4 or Stage 4
Prevenire:
 Imunosupresie farmacologica: ciclosporina +/- metotrexat pana in ziua 180
 Depletie celule T
 ambele
tratament:
 corticosteroizi (methylprednisolon sau prednison, 2 mg/kg/zi) este tratamentul
standard
 ATG, daclizumab, rapamycin, mycophenolate mofetil, ABX-CBL (CD147-
specific mAb), si visilizumab
 psoralen si iradiere ultraviolet A pentru piele
 beclomethasone orala neabsorbabila pentru tractul gastrointestinal sau analog de
somatostatina - octreotide acetate
GVHD cronica
 50 - 60 zile pana 400 zile dupa transplant
 Se coreleaza cu:
 gradul de compatibilitate primitor – donator:
 33% frati HLA-identici
 49% inruditi HLA-nonidentici
 64% compatibili noninruditi
 Istoric de GVHD acuta
 Profilaxia GVHD cu corticoterapie
Subclinical. Histological evidence on screening biopsies
without clinical signs or symptoms

Limited Localised skin or single organ involvement not

requiring systemic therapy.

Extensive low risk Platelet count >100 Ą 109/Land extensive skin

disease or other organ involvement requiring
systemic therapy.

Extensive high risk Platelet count <100 Ą 109/L and extensive skin
disease or other organ involvement requiring
systemic therapy.

Tratament
 Prednisone 9 - 12 luni
 ciclosporina si prednison
 Iradiere cu psoralen si ultraviolet A, photophereza extracorporeala
 acid ursodeoxycholic pentru GVHD la ficat
 Talidomida – ineficienta
 Tratamentul complicatiilor infectioase
Complicatii infectioase
 gram-positivi, streptococcus sau enterococcus, cca 60% dintre infectii post BMT
 Bacili gram-negativi
 Pacientii cu GVHD intestinal au risc de bacteriemii
 Germeni rari oportunisti: Legionella (e.g., L. pneumophila si L. micdadei),
Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacteria atipice
 Prevenire prin administrare zilnica de peniciline sau trimethoprim-
sulfamethoxazole pana la intreruperea imunosupresorului
Infectii micotice
 Candida albicans 71%
 Candida krusei, Torulopsis glabrata, si Aspergillus

 Tratament cu:
 Fluconazole, amfotericina B
 voriconazole, posaconazole, si caspofungin

 Pneumocystis 6.8% - TMP-SMX

 Toxoplasmoza 1-2%
 CYTOMEGALOVIRUS – apare la 70% dintre recipienti CMV-seropositivi si
32% CMV-seronegativi – Ganciclovir
 Herpes virusi: mucosita orala, infectii cutanate, esofagite, genital herpes, si
pneumonia - acyclovir