Osteointegrarea si mentinerea ei

Acest capitol discută despre secvența biologică reacțiilor țesutului gazdă în timpul procesului de
osteointegrare și a factorilor patologici care pot potențial perturba mentinerea sistemelor de implanturi
dentare dupa ce acestea au fost puse în funcțiune.

-Amplasarea unui implant dentar necesită crearea unui loc de osteotomie, care induce leziuni vasculare
și sângerare. Prin urmare, primele țesuturi derivate de gazdă care se întâlnesc cu implantul sunt celulele
circulante și factorii biologici din sânge.Afectarea vasculară activează imediat trombocitele care aderă
reciproc și la țesutul afectat, rezultând formarea unui dop de trombocite. Trombocitele poartă receptori
de suprafață adecvați pentru atașament la firbrele de colagen expuse sau deteriorate în timp ce secretă
factori bioactivi. Plachetele derivate includ o serie de enzime care sunt esențiale pentru cascada
procesului de coagulare ceea ce va duce la formarea fibrinei si a cheagului de sange. Aceste trombocite
activate reglează, de asemenea, răspunsul ulterior al inflamației și procesul de vindecare a rănilor.

Fibrina formata nu funcționează numai ca un „dop” temporar pentru a preveni sângerare suplimentară
ci servește, de asemenea, ca un schelet important pentru migrația celulelor epiteliale și mezenchimale
contribuind la reparația țesuturilor rănilor. În afară de fibrele și țesuturile de colagen afectate,
biomaterialele plasate în organism pot activa trombocitele la diferite niveluri. Trombocitele sunt
considerate a fi primele celule care aderă la implant și încep imediat să secrete factori bioactivi și să
organizeze cheagul de fibrină. Durează doar 2 minute pentru a iniția formarea cheagului de fibrină pe
suprafețele de titan (Ti ).

-Adeziunea și activarea trombocitelor pe diferite biomateriale și suprafețele acestora au devenit

subiecte de investigații intense, deoarece se consideră că eșafodul cu cheag de firibrina determină
comportamentul inflamației și vindecarea ulterioară a rănilor în jurul biomaterialului. Hong si
colaboratorii au raportat mai putine trombocite activate pe suprafața implanturilor din oțel inoxidabil
decât pe Ti. Când este utilizat ca implant endosos, oțelul inoxidabil este înconjurat de o reacție
inflamatorie susținută, rezultând un contact cu osul minim, dacă este cazul. Prin urmare, capacitatea de
activare a trombocitelor și formarea cheagului de fibrina poate fi primul pas important in
osteointegrare. Efectul pe care il au modificarile de pe suprafata implantului in formarea cheagului de
fibrina. Eforturile recente de cercetare și dezvoltare au fost direcționate spre crearea de suprafețe de Ti
mai bioactive, adecvate pentru aderența crescută a trombocitelor. Rugozitatile topografice moderate
de pe suprafața implantului a crescut si crește activarea plachetara. Aceasta s-a realizat prin diferite
metode: gravaj acid dublu, fluor, sablare modificata cu ioni, sablare, gravaj acid. Interesant este că în
domeniul deaplicare a stentueilor vasculare, eforturile de cercetare au fost direcționate către scăderea
aderenței trombocitelor și reducând astfel la minimum formarea trombozei. Contrast accentuat în
observațiile referitoare la implanturile endosceoase și stenturile vasculare încât ambele poartă o
rugozitate moderata de suprafață Ti sugerează că nu numai rugozitatea suprafeței, ci și alți factori ar
putea determina răspunsul inițial al gazdei.

Topografia complexă a suprafeței este în general asociată cu creșterea hidrofobicității, ceea ce împiedică
aderența trombocitelor și a altor celule. Gravura acidă folosită pentru crearea microtopografiei crește

1
precipitatul de suprafață a dioxidului de titan (TiO2) în timp ce tratamentul alcalin are ca rezultat
formarea încărcarii de TiO2 pe suprafața Ti. Aceste modificări ale suprafeței care implică TiO2 au fost
postulate pentru a controla aderența și activarea trombocitelor. TiO2, sau titania, este stabil și relativ
bioinert, care este în mare parte responsabil pentru biocompatibilitatea implanturilor Ti. Cu toate
acestea, rolul terapeutic al TiO2 nu a fost bine precizat. Potențialul zeta sau sarcina electronului de pe
suprafata TiO2 este influențată de nivelurile de pH și de prezența diferitilor ioni precum Ca2 +. Ambele
acide (pH scăzut) și tratamente alcaline (cu pH ridicat) sunt cunoscute pentru a schimba potențialul zeta
a TiO2, contribuind la modularea comportamentului de adeziune celulara și a proteinelor.

Trebuie menționat că suprafețele de hidroxiapatită (HA) prezintă proprietăți de aderență și activare

plachetară oarecum diferite în comparație cu suprafețele Ti. Suprafața HA crește în mod disproporționat
activarea complementului în cheagul de fibrină și crește adsorbția proteinelor serice. Prin urmare, pot
apărea noi modificări ale suprafeței care utilizează un hibrid de TiO2 și HA care prezintă o oportunitate
unică de a extindere a instrumentelor disponibile pentru o mai bună optimizare a activării
trombocitelor și a fibrinei pentru formarea cheagurilor relevante pentru osseointegrare. Activarea
trombocitelor are loc la locultaierii țesuturilor și la suprafața biomaterialelor. Cu toate acestea, locul
ranii tisulare activează formarea cheagurilor de fibrină mult mai eficient decât materialele Ti.
Experimental, ligamentul parodontal pe dintele proaspăt extras a indus o formare de cheaguri
semnificativ mai activă decât orice materiale artificiale testate. Prin urmare, poate exista un gradient al
rețelei de cheaguri de fibrina în jurul implantului care este mult mai organizat și maturizat pe suprafața
osoasă rănită de osteotomie decât pe suprafața implantului.

Remodelarea fibrinei si formarea osului

Reteaua de fibrina si infiltrarea macrofagelor

-Structura rețelelor de fibrină este determinată de mai mulți factori precum pH-ul, rata de coagulare și
concentrațiile factorului de coagulare, polimerizarea moleculelor de fibrină apare în general în primele
24 de ore de la rănire. Rețeaua de fibrină organizată este modificată în continuare prin încorporarea
moleculelor de fibronectină, care servesc ca factor critic influențând formarea de osr în schela fibrinelor.
Un studiu recent a sugerat prezența macrofagelor în cheagul de fibrină adiacent unui implant dentar în
termen de 12 până la 24 de ore. Expresia tranzitorie a CXCR4 (un receptor al suprafeței celulare a
monocite / macrofage) în acest studiu susține implicarea macrofagelor în procesul de osseointegrare
precum și in procesul de curățare a reziduurilor tisulare. Macrofagele sunt descrise clasic drept celule
fagocitice proinflamatorii (macrofage M1) care curăță resturile de țesut și elimina infecția bacteriană. S-
a demonstrat că există căi de diferențiere alternative care generează macrofage M2 care sunt capabile
să rezolve inflamația și induc activ angiogeneza pentru repararea țesuturilor. Trebuie menționat că
studiul lui Omar a sugerat că macrofage care infiltrează schela de fibrină din jurul implantului au fost
recunoscute de markerul de suprafață celulară CD163. Se consideră că exprimă fenotipul M2 și sunt
considerate celule supresoare derivate mieloide (MDSC). MDSC-urile își au originea în măduva osoasă și
rezolvă reacțiile inflamatorii prin suprimarea activităților celulelor T. În plus, MDSC-urile induc
angiogeneză și secretă un set de factori de creștere care susțin vindecarea rapidă a rănilor. De

2
aceea,prezența macrofagelor și MDSC-urilor este esențială pentru stabilirea unui mediu de reparație a
țesuturilor pentru vindecarea rănilor și pentru formarea osului.

Osteogeneza la distanta si osteogeneza de contact

Formarea țesutului osos departe de implant se numește osteogeneza la distanță ceea ce implică o
secvență de vindecare obișnuită a rănilor in os, adesea vazuta in alveola postextraxtionala a dd. sau în
locul ablației măduvei osoase. În această perioadă, suprafața implantului este încă asociată cu o rețea
de de fibrină mai puțin organizată. Cu toate acestea rețeaua de fibrină depe suprafata, implantul este
remodelată rapid odată cu încorporarea fibronectinei și asigură schela pentru formarea de os.
Osteogeneza la distanță se poate apropia acum de suprafața implantului, în timp ce osul nou format
poate aparea în rețeaua de fibrină acum maturizată din jurul implantului.

Osteogeneza de contact descrie formarea osoasă în apropierea suprafeței implantului, care poate fi
afectată semnificativ de mediul diferit si influențat de materialul implantat. Spatiul dintre regenerarea
osului și suprafața implantului poate fi complet umplut la 7 zile după operație cand se stabileste
osteointegrarea histologica. Formarea și remodelarea cheagurilor de fibrină au loc rapid la locul injuriei
tisulare, unde osteogeneza la distanță trebuie inițiată imediat. Maturizarea lentă a rețelei de fibrină pe
suprafața implantului poate provoca formarea osoasă întârziată. Cu alte cuvinte, osteogeneza de
contact în jurul implantului are loc într-o secvență,iar contactul os-implant (BIC) este stabilit în timpul
ultimei etape a remodelării osoase. Există un mic decalaj de timp, intre osteogeneza la distanță ș cea de
contact. Cu toate acestea, modificări active ale suprafeței implantului poat accelera semnificativ
osteogeneza de contact.

Caracteristicile osului periimplantar

-Osul peri-implant, care se formează în imediata apropiere a implantului, joacă un rol central în
susținerea acestuia.

-Osul peri-implant se formează în reteaua de fibrină care înconjoară implantul și este probabil să fie
influențat de topografia de suprafata a acestuia, chimia și energia încărcată. Acești factori pot afecta
caracteristicile unice ale osului depus pe suprafața implantului si ar putea contribui direct sau indirect la
menținerea osteointegrării. Această secțiune discută caracteristicile biomecanice, rezistența la forfecare
la interfața os-implant și stabilitatea pe termen lung a osului peri-implant.

Caracteristicile biomecanice ale osului periimplantar

-Proprietatile biomecanice intrinseci ale osului perimplantar ar trebui sa confera rezistenta la fortele
functionale. S-a demonstrat că duritatea și rigiditatea osulUI peri-implant poate fi asociata cu anumite
modificări ale suprafeței implantului. Duritatea osului peri-implant asociat cu un implant relativ neted
(prelucrat) a crescut progresiv de la 2 săptămâni la 4 săptămâni după plasarea implantului chirurgical și a
atins duritatea echivalentă a osului trabecular. Duritatea osoasă asociată cu un implant cu rugozitati
moderate (dublu gravat cu acid) a suferit în mod similar creșterea progresivă; în cele din urmă, însă, a
fost dovedit a fi mult mai greu de atins duritatea echivalentă a osului cortical. Recent, un experiment

3
realizat pe un iepure a relevat că duritatea osului peri-implant aproape ca se dubleaza atunci când este
sablat / gravat cu acid sau cand suprafața implantului a fost modificată cu o acoperire nano-HA. Odată
ce osteointegrarea este stabilită, proprietățile biomecanice intrinseci ale osului peri-implant ar trebui să
contribuie în mare măsură la funcția portantă. Este interesant faptul că osul periimplant poate atinge
duritatea oaselor corticale din jurul implantului cu suprafețe moderat brute și mai complexe.
Mecanismul principal care determină duritatea oaselor și rigiditatea a fost dezbătută. O corelație
pozitivă între rigiditatea și densitatea minerală osoasă a fost demonstrată în osul cortical bovin și
condilurile mandibulare porcine. Osul este un țesut compus din fibre pe bază de colagen și HA cristalină.
Conținutul de minerale osoase este reglementat de matricea organica de colagen, care este în mare
parte compusă din colagen tipI. Osul fragil este fenotipul principal al unui grup a tulburărilor genetice
numite osteogeneză imperfectă. La pacienţii cu aceste tulburări apar fracturi osoase chiar și în timpul
activitatii fizice normale. O serie de mutații au fost dezvăluite în genele de colagen de tip I; cu toate
acestea, cele mai severeforma de osteogeneza imperfecta sunt asociate genetic cu mutații ale enzimelor
care controlează reticularea colagenului, cum ar fi prolil-3-hidroxilază (P3H) și proteina asociată
cartilajelor (CRTAP) . În plus, prolil-4-hidroxilază (P4H) este de asemenea implicate în reticularea
colagenului și colectiv aceste enzime sunt critice în determinarea mecanică a proprietăților osoase
intrinseci.

Contactul os- implant si rezistenta la forfecare

Atasamentul osos direct la suprafața implantului este semnul distinctiv de osteointegrare. Timp de mai
mulți ani, a fost raportată existența unui strat subțire de țesut între os și suprafața implantului prin
observații de microscopie electronică. Acest strat de țesut este în general descris ca avand o zonă densă
de electroni de 20 până la 50 nm groasă și o zonă de 100 până la 200 nm - fără fibre tipice de colagen,
urmată de țesutul osos bogat în colagen. Cu toate acestea, variații structurale considerabile ale acestui
țesut de interfață au fost evidențiate, probabil datorate în parte unor artefacte de preparare a probelor.

Stabilitate pe termen lung a osului peri-implant

Procedeul de osteotomie utilizat pentru prepararea unui loc de plasare a implantului creează o plagă de
ablație în măduva osoasă. Osificarea intramembranoasă apare în timpul vindecării oaselor,taierea
măduvei și rănile de extracție a dinților, ducând astfel la formarea de trabecule osoase . Osul trabecular
format ca răspuns la ablația rănilor sunt apoi supuse unei remodelări intense și în mare parte resorbite
pentru a crea măduva osoasă grasă. In mod unic, apare țesutul osos format în vecinătatea suprafețelor
implantului să reziste acestei remodelări osoase catabolice și menține astfel osteointegrarea pentru o
perioadă îndelungată. Osul Trabecular derivat din osteogeneza la distanță în jurul implantului poate să
fie relativ instabila și poate dispărea din cauza remodelarii osoase fiziologice. Dimpotrivă, osul peri-
implant a derivat din osteogeneza de contact rămâne în jurul implantului pe termen lung. Materialele
din Ti au fost considerate mult timp bioinerte. Prin urmare, s-a crezut că prezența unui implant de Ti in
locul de osteotomie nu ar trebui să influențeze procesul de vindecare a rănilor. Deși elucidarea mecanică
nu este completă, este din ce în ce mai clar că osteointegrarea nu se realizează doar prin osul in
formare. Observații recente și evaluări experimentale indică faptul că există comportamente moleculare
și celulare distincte care par a fi unice țesutului peri-implant. Câteva din aceste caracteristicile contribuie

4
la avantajul mecanic și stabilitatea pe termen lung a implanturilor osseointegrate. În plus, osul
periimplant nu poate suferi aceleași secvențe biologice și patologice ca osul alveolar dentat.