UNIVERSITATEA BIOTERRA

FACULTATEA DE ASISTENTA MEDICALA GENERALA

STUDIU DE CAZ

Profesor:
MARILENA DOBRESCU
Sef Lucrari Dr. Bioing. medical Marilena Dobrescu

Student:
MIHAILA CRISTINA
ANUL IV, GRUPA 2

2020
 I. CULEGEREA DATELOR:
Surse de informatii:
 Pacient
 FO
 Echipa de ingrijire
Date relativ stabile:
 Nume prenume: P.T.
 Varsta-75 ani
 Data nasterii: 12.05.1945
 Sex- masculin
 Religie- ortodoxa
 Nationalitatea- romana
 Limba vorbita- limba romana
 Divortat,fara copii,fara alte rude cunoscute
 Neasigurat
 Aspect facies : palid
 Acuitate vizuala : scazuta
 Acuitate olfactiva si gustative: percepe mirosul si gustul;
 Acuitate dureroasa : are dureri la nivelul articulatiilor membrelor inferioare si superioare
 ROT: prezente
 Sistem osos: integru;
 Grupa sanguine: AII ;Rh negativ
 Date antropometrice:
 Greutate:55kg
 Inaltime: 175 cm
Date variabile:
a. Conditii psiho-sociale: - pacientul este divortat,fara copii,fara alte rude cunoscute,
neasigurat
b. Conditii de locuit: locuieste cu chirie,intr-un apartament cu 2 camere
c. Echipa de sustinere: pacientul este sustinut doar de echipa de ingrijire din spital
DATA INTERNARII: 25.01.2020
DATA EXTERNARII: 31.01.2020

Anamneza asistentei medicale:

 AHC- neaga
 APF-fumator de la varsta de 18 ani, 20 de tigarete pe zi;consumator de alcool
 APP- Neoplasm pulmonar in tratament conservator de cca 5 ani
 ICC clasa IV NYHA
 FIA cu AV rapida
MOTIVELE INTERNARII:
- tegumente si mucoase palide
- dispnee marcata,
- dependent de concentrator de oxigen
- inapetenta
-tuse spastica suparatoare;
-casexie
-dureri la nivelul membrelor

Istoricul bolii:
Din relatarile pacientului reiese ca a fost diagnosticat in urma cu 5 ani , cu tumora
pulmonara cu celule mici nediferentiate, inoperabila, pentru care se recomanda tratament
conservator (radio si chimioterapie). De aproximativ 3 saptamani este anorexic, astenic, dispnee
marcata la efort si repaus, motiv pentru care se interneaza in serviciul oncologic teritorial.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

 Tegumente si mucoase: palide, marmorate
 Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat;
 Tesut muscular: slab reprezentat;
 Sistem ganglionar limfatic:palpabil latero-cervical bilateral
 Sistem osteo-articular- integru;
 Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular absent in aria pulmonara
dreapta si partial stanga, dispnee cu polipnee, respiratii-37-40 resp/min.
 Soc apexian pe linia medioclaviculara, in spatial V intercostal, zgomote cardiace ritmice,
artere periferice pulsatile, puls- 120/min;
 Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, tranzit intestinal prezent;ficat la 4 cm sub
rebordul costal, splina in limite normale.
 Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, Giordano(-), oligurie
 Sistem nervos central: - orientat temporo-spatial
 ELIMINARI:
Urina:
-frecventa: 6-8 mictiuni/zi;
-cantitate 120-150 ml/zi;
- ritm-2/3 ziua si 1/3 noaptea;
-aspect clar,transparent,
-miros de bulion,
-densitate-1010;
Scaun- 1/zi, culoare brun,miros fad.
Varsaturi- nu prezinta;
 Diaforeza- minima

 Elemente de igiena:- necesita ajutor la igiena corporala, alimentatie, mobilizare,imbracare-

dezbracare;
 Activitate de recreere: ii place sa citeasca, sa urmareasca emisiuni de divertisment la TV
 Obisnuinte alimentare: refuza orice aliment;
 Lichide ingerate: consuma cca 300 ml de lichide pe zi constand in: ceai,apa plata

In ziua internarii se ia legatura cu asistentul social al spitalului si cu primaria de domiciliu.

Evaluarea initiala:
 Identificarea domiciliului;
 Identificarea nevoilor individuale si familiale;
 Evaluarea mediului fizic si social in care traieste;
 Evaluarea gradului de insertie si integrare sociala;
 Se intocmeste documentatia necesara pentru pensia de invaliditate
 Se identifica serviciul de ingrijiri paliative unde poate fi transferat pacientul
 Se ia legatura cu serviciul de ingrijiri la domiciliu

In urma evaluarii se stabileste un plan de protectie sociala care sa cuprinda nevoile

asistatului social si modaliatatea de asistare.