DECLARATIE

Subsemnatul(a) ___________________________________, cu domiciliul stabil

in jud. ____________, localitatea ____________, str _________________________ nr.

____ bl _____ scara ___ ap ____, si domiciliul flotant in jud. ____________, localitatea

______________, str _________________________ nr. ___ bl _______ scara ___ ap

____, legitimat(a) cu act identitate seria ____ nr, __________ emis de Politia municip.

_____________ la data de _______, sub sanctiunea art. 292 din codul penal privind

falsul in declaratii, declar pe propria raspundere ca OBTIN / NU OBTIN venituri de

natura:

 Ajutor de somaj: __________________ lei;

 Ajutor social: __________________;

 Pensie pentru incapacitate temporara de munca/pensie de urmas: ___________lei;

 Alte venituri de natura salariala_____________,

De asemeni, declar ca AM / NU AM carnet de munca.

Semnatura, ________________ Data _____________