Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă”

Iaşi

Proiect de absolvire

Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare

Calificarea profesională: asistent medical
balneofiziokinetoterapie și recuperare medicală

Îndrumător,
Kinetoterapeut Pofr. Semenov Doina
Candidat,
Sandu Iustina Cosmina

Promoţia 2018
PROGRAMUL DE RECUPERARE
ÎN
ARTRITA PUMNULUI

2
 CUPRINS

I. Argument…………………………………………………………….4
II. Programul de recuperare în artrita pumnului
Obiectiv I…………………………………………………………….5
Anatomia şi fiziologia mâinii
Obiectiv II………………………………………………………………………11
Prezentarea generală a artritei pumnului
a. Definiţie
b. Clasificare
c. Etiologie
d. Simptomatologie
e. Diagnostic
f. Evoluţie şi prognostic
g. Tratament
h. Complicaţii
Obiectivul III…………………………………………………………………..18
Programul de recuperare
Obiectiv IV……………………………………………………………………24
Prezentarea cazurilor clinice
a. Motivele internării
b. Antecedente heredo-colaterale, personale fiziologice și patologice
c. Comportamente
d. Medicația administrată până la momentul internării
e. Examen clinic obiectiv
f. Examen neuro-motor
g. Programul de recuperare
h. Evoluție
i. Pronostic și particularitatea cazului
III. Bibliografie…………………………………………………………41
IV. Anexe……………………………………………………………….42

3
 I. ARGUMENT

Artrita pumnului reprezintă o boală degenerativă a articulațiilor care

afectează predominant persoanele în vârstă și este caracterizată prin alterarea
integrității cartilajului articular, cu apariția unei reacții hipertrofice a osului
subcondral (scleroză) și formare de os (osteofite), afectând și structurile
periarticulare.
Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu artrita încheieturii pumnului.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu artrita încheieturii
pumnului sunt: rigiditate, edem, durere, inflamarea și edemațierea tendoanelor
care îndoaie degetele, apărând crepitațiile și modificarea poziției la îndoirea
acestora, uneori cu amorțeală și furnicături locale (sindormul de canal carpian),
modificarea poziției degetelor.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
Ob. 1: Noţiuni generale de anatomie fiziologie
Ob. 2: Prezentarea generală a afecţiunii de artrită în încheietura pumnului
Ob. 3: Programul de recuperare
Ob. 4: Prezentarea cazurilor clinice
Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la bază următoarele competenţe
profesionale:
1) Cunoașterea și aplicarea tehnicilor de îngrijire.
2) Cunoașterea și aplicarea regimurilor dietetice în diferite afecțiuni.
3) Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea priorităților în
îngrijirea pacientului și clasificarea unui plan al tuturor activităților de îngrijire.
4) Cunoașterea stilului de viață, a condițiilor de trai și de muncă, a afectelor
asupra stării de sănătate.
5) Asigurarea mediului adecvat odihnei și supravegherea bolnavului.
6) Cunoașterea metodelor de administrare a medicamentelor.
7) Aplicarea tratamentului kinetoterapeut.
8) Cunoașterea pregătirii bolnavilor și a materialelor necesare pentru recoltări
de produse biologice. Explorări funcționale, examen radiologice etc.
9) Evaluează starea pacientului după efectuarea tehnicii şi investigaţiei.
Aplicarea procedurilor specifice la pacienţi cu artrită a încheieturii
pumnului s-a finalizat prin analiza a 3 cazuri. Pentru fiecare caz au fost
menţionate motivele internării, antecedentele heredocolaterale, personale,
fiziologice şi patologice, comportamente, examinări, tratamente, program de
recuperare, evoluţie şi prognostic. În final a fost evidenţiată particularitatea
cazului

4
II. Programul de recuperare în artrita pumnului
Obiectiv 1:
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie

Scheletul mâinii
Cele 27 de oase care alcătuiesc scheletul mâinii sunt reprezentate de trei
grupe:
 oasele carpiene;
 oasele metacarpiene;
 oasele degetelor-falangele.
Oasele carpiene, opt la număr, sunt scurte, dispuse în două rânduri: unul
superior sau antebrahial şi unul inferior sau metacarpian. Fig.1
Dinafară-înăuntru ele sunt următoarele:
 Rândul superior: scafoid. semilunar, piramidal, pisiform.
 Rândul inferior: trapez, trapezoid, osul mare (capitatul) şi osul cu cârlig.
Osul pisiform este plasat înaintea piramidalului şi el nu ia parte la
alcătuirea articulaţiilor radio-carpiene. Celelalte trei oase ale primului rând
realizează împreună condilul carpian. Oasele carpiene au o formă cuboidă
neregulată şi fiecare prezintă şase feţe orientate superior, inferior, anterior,
posterior, intern şi extern. Feţele superioare, inferioare şi laterale sunt feţe
articulare, iar feţele anterioare şi posterioare nu.
Oasele metacarpiene în număr de cinci sunt lungi, aşezate cu
extremitatea lor proximală (baza) spre rândul metacarpian al oaselor carpiene, iar
prin extremitatea lor distală (cap) se continuă cu oasele degetelor. Se
numerotează de la I la V dinafară înăuntru, metacarpianul degetului mare fiind
primul.
Oasele degetelor sunt tot oase lungi, numite falange, continuă direcţia
metacarpienelor. Ultimele patru degete (indexul, mediusul, inelarul şi auricular)
au fiecare câte trei falange:
 proximală (falanga);
 mijlocie (falangina);
 distală (falangeta);
Policele nu are decât două falange. Fiecare falangă are o extremitate
proximală (baza), un corp şi o extremitate distală (cap).
Articulaţiile mâinii
Segmentele oaselor se articulează între ele printr-un număr de treizeci de
articulaţii:
 articulaţiile intercarpiene (între oasele carpiene, prin feţele lor laterale);
 articulaţia radio-carpiană;
5
  articulaţia mediocarpiană (a celor două rânduri de oase carpiene între
ele);
 articulaţiile intermetacarpiene;
 articulaţiile carpometacarpiene;
 articulaţiile metacarpofalangiene;
 articulaţiile interfalangiene; Fig.2

Articulaţia radio-carpiană: este o diartroză condiliană. Suprafaţa

articulară a antebraţului este reprezentată de cavitatea glenoidă antebrahială, de
formă elipsoidă, cu marele ax transversal de la stiloida radială la stiloida cubitală.
Cavitatea glenoidă antebrahială este formată:
 radial - de faţa articulară a extremităţii interioare a radiusului;
 cubital - de faţa inferioară a ligamentului triunghiular;
Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact printr-o
capsulă fibroasă, întărită de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior,
posterior, lateral intern şi lateral extern.
Sinoviala tapisează întreaga faţă interioară a manşonului capsular şi
comunică adesea cu sinoviala articulaţiei radio-cubitale inferioare şi mai rar cu
sinoviala articulaţiilor dintre oasele carpiene.
Articulaţiile intercarpiene: prin feţele lor laterale şi plane, oasele
carpiene ale primului rând, ca şi cele din al doilea rând se articulează între ele. În
rândul întâi, scafoidul se articulează cu semilunarul (articulaţia scafo-lunară) iar
semilunarul cu piramidalul (articulaţia piramido-lunară). Se constituie astfel
două artrodii dispuse sagital.
Piramidalul se articulează cu pisiformul, situat înaintea lui (articulaţia
pisi-piramidală) printr-o artrodie dispusă frontal.
În rândul al doilea al carpului, trapezul se articulează cu trapezoidul,
trapezoidul cu osul mare şi osul mare cu osul cu cârlig, dând naştere la trei
artrodii dispuse sagital.
Articulaţia mediocarpiană: uneşte primul rând al oaselor carpiene cu
rândul al doilea. Interlinia articulară este neregulată. La partea externă, unde
faţa inferioară a scafoidului vine în contact cu feţele superioare ale trapezului şi
trapezoidului, interlinia este plană adică este vorba de o artrodie.
La partea internă, unde feţele inferioare ale semilunarului şi
piramidalului vin în contact cu feţele superioare ale osului mare şi osului cu
cârlig, care au forma unui condil, interlinia este curbă, realizându-se o articulaţie
condiliană.
La nivelul articulaţiilor intercarpiene, pe faţa anterioară a gâtului mâinii
se găsesc două formaţiuni fibroase:

6
 ligamentul inelar anterior;
 ligamentul carpian volar;
Aceste două ligamente alcătuiesc împreună cu oasele carpiene canalul
osteofibros carpian anterior, care văzut pe o secţiune transversală seamănă cu un
arc. Partea osteoarticulară carpiană curbă cu concavitatea anterioară reprezintă
mânerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele coada arcului.
Ligamentul inelar anterior este o lamă fibroasă de formă patrulateră, care
se întinde de la scafoid la trapez până la piramidal şi osul cu cârlig, limita lui
inferioară fiind distal acoperită de aponevroza palmară, iar limita proximală fiind
imediat sub articulaţia radio-carpiană. El menţine arcada carpiană sub o anumită
tensiune.
Ligamentul carpian volar situat mai proximal decât precedentul este
constituit din fibre oblice, care pornesc de la cubitalul anterior şi de la teaca
marelui palmar şi se intrică în dreptul mijlocului articulaţiei cu ligamentul inelar
anterior în partea proximală a acestuia. Ambele ligamente menţin arcada oaselor
carpiene într-o anumită tensiune, în canalul osteofibros carpian format de ele
împreună cu oasele carpiene realizându-se o anumită presiune. Orice modificare
patologică inflamatorie sau tumorală în interiorul canalului carpian va determina o
compresiune asupra nervului median conţinut în canal şi va declanşa
"sindromul tunelului" carpian, al cărui tratament constă în secţionarea ambelor
ligamente.
Articulaţiile carpometacarpiene - ultimele patru oase metacarpiene se
articulează prin suprafeţele articulare ale bazelor şi feţele inferioare ale
trapezoidului osului mare şi osului cu cârlig alcătuind patru artrodii.
Articulaţiile intermetacarpiene - ultimele patru metacarpiene se
articulează prin bazele, lor nu numai cu oasele carpiene şi lateral între ele prin
trei artrodii.
La nivelul diafizelor, metacarpienele sunt separate între ele, dar prin
capetele lor ultimele patru metacarpiene deşi nu prezintă feţe articulare, sunt
unite printr-o bandeletă fibroasă transversală care se întinde de la al doilea
metacarpian, cel de al cincilea. Bandeleta fibroasă trece pe dinaintea articulaţiilor
metacarpofalangiene.
Articulaţiile metacarpofalangiene sunt articulaţii condiliene constituite
între condilii capetelor metacarpienelor şi cavităţile glenoide ale bazelor primelor
falange.
Articulaţiile interfalangiene sunt trohleartroze alcătuite pe capul
falangelor proximale care au forma unui mosor, şi baza falangelor distale care
prezintă o creastă mediană şi două mici cavităţi glenoide laterale.
Toate articulaţiile mâinii sunt întărite de un manşon capsulat şi de
ligamente dispuse lateral, de o parte şi de alta a capsulei.
7
 Muşchii
Muşchii antebraţului reprezintă grupa muşchilor de forţă ai mâinii şi
acţionează atât asupra degetelor cât şi asupra articulaţiei gâtului mâinii.
Importanţa lor consta în faptul că îşi aduc atribuţia nu numai la mişcările
degetelor, ci şi la mişcarea şi fixarea articulaţiilor gâtului mâinii în poziţiile cele
mai convenabile executării mişcărilor degetelor.
Muşchii intrinseci ai mâinii. În afara muşchilor antebraţului mâna
dispune de nouăsprezece muşchi proprii, care se află pe faţa palmară a mâinii şi
acţionează exclusiv asupra degetelor reprezentând grupul muşchilor de fineţe şi
de precizie a mâinii.
Sunt repartizaţi în trei grupe în raport cu regiunile unde se găsesc: muşchii
tenari, hipotenari şi muşchii lojei mijlocii a mâinii.
Muşchii tenari se numesc astfel deoarece se găsesc în regiunea sau
eminenţa tenară aflată în partea supero-externă a palmei. Au formă triunghiulară
cu baza proximală şi vârful spre police. Sunt patru muşchi tenari.
ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MÂINII
Mâna are o regiune palmară (volară) şi cealaltă dorsală, separate între ele
prin planul osos al carpienelor şi metacarpienelor şi prin planul muşchilor
interosoşi. Degetele prezintă aceleaşi regiuni-palmară şi dorsală care continuă pe
cele ale mâinii.
Faţa palmară cuprinde:
 regiunea tenară cuprinde zona primului metacarpian şi o parte din primele
două spaţii intermetacarpiene;
 regiunea hipotenară situată medial, este limitată numai la zona ultimului
metacarpian;
 regiunea mijlocie situată între cele două, formează porţiunea scobită a
palmei;
Pielea diferă ca structură după cum acoperă faţa palmară sau pe cea dorsală,
fiind adaptată condiţiilor pe care le îndeplineşte mâna.
Când degetele sunt în flexie pielea se întinde nu mai poate fi mobilizată
şi nu mai face pliu, fapt ce demonstrează importanţa păstrării tegumentelor în
traumatismele şi infecţiile mâinii.
Pe faţa palmară pielea este mai groasă şi este lipsită de păr şi glande
sebacee, dar conţine glande sudoripare în cantitate mai mare. Bogăţia mare în
receptori nervoşi, dispuşi pe toată suprafaţa palmară, şi mai ales a degetelor,
aşezaţi în rânduri curbe de-a lungul crestelor dermice formând amprentele, îi
conferă mâinii una dintre cele mai importante funcţii ale sale -pipăitul.
Studiul biomecanic al gâtului mâinii și al mâinii trebuie efectuat în două etape.
Într-o primă etapă se va face referire la mișcările și acțiunile biomecanice ale

8
diferitelor compartimente ale mâinii, considerate izolat. În a doua etapă ne vom
referi la mișcările și acțiunile biomecanice ale mâinii, considerate ca un tot.
Biomecanica gâtului mâinii
Gâtul mainii este alcătuit din opt oase scurte de formă neregulat cuboidă:
oasele carpiene, articulate între ele prin artrodii, întregul masiv articulându-se
proximal cu segmental antebrahial prin articulația radiocarpiană și distal cu
metacarpienele prin articulațiile carpometacarpiene. Complexul osteoarticular al
gâtului mâinii este astfel structurat încât să permită efectuarea mișcărilor de
flexie-extensie, de abducție-adducție și de circumducție. Amplitudinea
mișcărilor este o rezultantă a amplitudinilor însumate ale tuturor articulațiilor
regiunii, conformate în marea lor majoritatea ca artrodii, fiecare în parte
permițând numai mișcări de mică amplitudine.
Articulațiile cărora le revine rolul cel mai important sunt: articulația
radiocarpiana, articulația condiliană cu două grade de libertate și articulația
mediocarpiană, care, în parte, este tot o articulație condiliană, deci cu două grade
de libertate.
Toate miscarile gâtului mâinii se efectuează printr-o deplasare “în etaje” a
segmentelor regiunii. Al doilea rând carpian se deplasează pe primul, iar primul
rând carpian se deplasează pe segmentul antebrahial. Datorită faptului că primul
rând este situat între cele două suprafete articulare, reprezentate distal de al
doilea rând de carpiene și proximal de segmentul antebrahial, el a fost asemănat
ca rol biomecanic cu un menisc, fiind chiar denumit “meniscul carpian”
(Tavernier). Nu trebuie însă uitat că acest așa-zis menisc este format din trei
piese osoase (scafoidul, semilunarul și piramidalul), solidarizate între ele prin
două artrodii.
Mișcările gâtului mâinii se efectuează în jurul unui centru, care poate fi
considerat că este osul mare, pivotul central în jurul căruia se deplasează
celelalte oase carpiene, asemănător unor sateliți (Destot).
Flexia-extensia
Aceste mișcări se execută în plan sagital în jurul unui ax transversal, care
trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat în
tabachera anatomică.
Articulația radiocarpiană participă mai mult la mișcarea de flexie, pe când
cea mediocarpiana mai mult la miscarea de extenie. Astfel exprimat, articulația
radiocarpiană se flctează mult și se extinde putin, în timp ce articulația
mediocarpiană se flectează puțin dar se extinde mult. Însumate, mișcările de
flexie și extensie active au o amplitudine medie de 165°, iar cele pasive de 175°.
Diferența dintre mobilitatea activa și cea pasivă = 10°. Amplitudinea de mișcare
depinde atât de poziția mâinii față de antebraț, cât și de poziția degetelor. Astfel,
flexia este maximă când mâna este înclinată cubital și degetele extinse, iar
9
extensia este maximă atunci când mâna este înclinată radial și degetele sunt
flectate.
Mișcarea de flexie este executată de următorii mușchi: marele palmar,
micul palmar și cubitalul anterior, ajutați de flexorul comun superficial al
degetelor, de flexorul comun profund al degetelor și de lungul flexor propriu al
policelui. Este limitată de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare.
Mișcarea de extensie se execută prin participarea următorilor muschi:
primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul
comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al
policelui, scurtul extensor al policelui și extensorul propriu al indexului. Este
limitată de punerea sub tensiune a ligamentelor anterioare.

Abducția-adducția (înclinarea radială – înclinarea cubitală)

Se execută în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin
centrul osului mare. Clinic, axul biomecanic antero-posterior se reperează pe fața
dorsală a gâtului mâinii, în depresiunea de deasupra bazei celui de-al III-lea
metacarpian. Oasele carpiene basculează în jurul acestui centru. În înclinarea
radială, când osul mare se înclină în afară, semilunarul se înclină înăuntru. În
înclinarea cubitală, când osul mare se înclină înăuntru, semilunarul se înclină în
afară, iar scafoidul ajunge să fie degajat și are câmp liber de acțiune pentru a
participa la efectuarea mișcării de opoziție.
În total, mișcările însumate de abducție și adducție active au o
amplitudine de 55°, iar cele pasive de 65°, diferența dintre ele fiind de 10°.
Amplitudinea de mișcare rezultă tot din sumația amplitudinii de mișcare a
articulațiilor radiocarpiană și mediocarpiană. Dar și aici, ca și la mișcările de
flexie-extensie, participarea acestora este deosebită.
Mușchii care realizează înclinarea cubitală sunt: cubitalul posterior și
cubitalul anterior. Mișcarea este limitată de ligamentele laterale externe.
Mușchii motori care execută înclinarea radiale sunt: marele palmar, primul
radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor
al policelui și scurtul extensor al policelui. Mișcarea este limitată de ligamentele
laterale externe.

10
Obiectiv 2:
Prezentarea generală a artritei pumnului
a. Definiția

Artrita pumnului se definește ca fiind o inflamație a articulației încheieturii

pumnului. Este o eroziune, o deteriorare treptată a cartilajului care acoperă osul
unei articulații ce începe să se uzeze, apare odata cu înaintarea în vârstă, după o
lovitură sau la sportivi. În urma acestui proces, osul de dedesubt începe să se
îngroașe și să se deformeze și astfel nu mai permite o flexibilitate normală în
articulație.

b. Clasificare
Din punct de vedere etiologic artroza poate fi primitivă (localizată sau
generalizată) sau secundară altor cause.
Primitiva (idiopatica):
Clasificarea etiologica a artrozei
Localizata
Genunchi :
- femurotibiala laterala;
- femurotibiala mediala;
- femuropatelara.
Șold :
- polara superioara;
- polara mediala;
- concentrica.
Mâini:
- noduli Heberden și Bouchard;
- rizartroza.
Coloana vertebrala:
- articulații interapofizare;
- discul intervertebral.
Picioare:
- hallux valgus;
- talonaviculara;
- degete în ciocan.
Alte localizari: umar, cot, articulație temporomandibulara
Generalizata
Afecteaza = de 3 arii articulare
Artroza mâinii este frecventa la femei și poate afecta:
11
- articulațiile interfalangiene distale (IFD) cu formarea nodulilor Heberden
(figura 10.4), ce sunt de 10 ori mai frecvenți la femei dupa menopauza,
prezentând agregare familiala; de obicei asimptomatici, dar sub acțiunea unor
factori precipitanți (suprasolicitare, microtraumatisme) devin dureroși,
eritematoși. Degetele prezinta deviații de ax.
- articulațiile interfalangiene proximale (IFP) cu formarea nodulilor
Bouchard ce pot fi dureroși, cu limitarea mobilitații articulare și deformari.
Alaturi de nodulii Heberden sunt manifestari tipice ale artrozei primitive.
- artroza policelui: rizartroza se caracterizeaza prin durere, deformare la
nivelul policelui; radiologic prezinta: osteofite, îngustarea spațiului articular,
scleroza subcondrala, subluxația matacarpianului I pe osul trapez.
- artroza eroziva (Boala Crain) intereseaza de obicei articulațiile
interfalangiene distale, având un grad ridicat de afectare funcționala.
Radiologic se caracterizeaza prin prezența osteofitelor, eroziunilor central
la nivelul IFD și IFP, fara afectarea MCF sau pumnului (14).
Se recomanda radiografii de mâini bilateral.

c. Etiologie și factori de risc

Cei mai importanți factori de risc studiați în dezvoltarea artrozei (cu diferite
localizari: genunchi, șold, mâna, coloana vertebrala și piciorul) sunt: înaintarea
în vârsta, sexul, rasa, predispoziția genetica, obezitatea, traumatisme, tulburari de
aliniament articular. Alți factori de risc: densitatea osoasa, boli metabolice.

Vârsta este factorul corelat cel mai mult cu artroza. Dovada radiografica a
artrozei este prezenta la majoritatea persoanelor peste 65 de ani. Mai mult de
80% din persoanele cu vârsta de peste 75 de ani sunt afectate, însa modificarile
radiologice nu se coreleaza întotdeauna cu simptomele clinice.

Sexul: femeile au o prevalența mai scazuta decât barbații înainte de 50 de

ani, dar dupa aceasta vârsta exista o creștere majora a riscului de artroza la
femei. Prevalența gonartrozei și artrozei mâinii este mai mare la femei decât la
barbați, în timp ce coxartroza este mai frecventa la barbați. Incidența diferita
dupa 50 de ani între sexe poate fi rezultatul deficienței post-menopauza de
estrogen. Studii recente au asociat terapia de substituție cu estrogeni cu un risc
mai scăzut de gonartroză și coxartroză în perioada post-menopauză (1, 6, 7).
Predispoziția genetică: Artroza cu implicarea mai multor articulații,
inclusiv cu noduli Heberden și localizarea la genunchi, este de două ori mai
probabil să apară la rudele de gradul întâi.

12
 Obezitatea este un factor de risc modificabil și este asociat cu un risc
ridicat pentru artroză mai ales la nivelul genunchiului. Creșterea forțelor
mecanice asupra articulațiilor care suportă greutatea reprezintă factorul principal
ce conduce la degradarea și deformarea articulațiilor, scăderea ponderală
ameliorează simptomatologia.
Obezitatea este recent descrisă ca factor de risc sistemic deoarece s-a
demonstrat că țesutul adipos are un rol central în activarea cascade inflamatorii,
astfel este explicat motivul pentru care obezitatea nu este asociată doar cu artroza
de la nivelul articulațiilor portante. Un produs al adipocitelor numit leptina a fost
descris ca având rol în activitatea condrocitelor.
Tulburări de aliniament articular (inegalitatea de membre inferioare,
displazia de șold, tulburări de statică) și traumatismele osteoarticulare
(subluxații, luxații, fracturi, activități fizice excesive) reprezintă cauze locale ce
pot declanșa procesul artrozic secundar întâlnit mai ales la vârste tinere.

d. Simptomatologie

Durerea este primul simptom și cel predominant; pacienții descriu durere

ce apare în timpul activităților zilnice și se ameliorează în repaus, având caracter
mecanic şi fiind meteo-dependentă. În perioadele de acutizare pacienții pot acuza
și durere nocturnă.
Cartilajul nu prezintă inervație, astfel în apariția durerii sunt implicate
alte structuri: ligamentele, tendoanele, mușchii, presiunea pe osul subcondral,
distensia capsulară, implicarea sinovială.
În artroză durerea poate iradia de la o articulație afectată spre o articulație
eferentă (durerea din coxartroză poate iradia la nivelul genunchiului, spondiloza
cervicală poate determina durere la nivelul umărului).
Durerea este însoțită de redoare articulară cu durată sub 30 de minute
definită ca senzația de înțepenire, rigiditate articulară ce apare matinal sau în
urma repausului prelungit, de intensitate și durată mai mică comparativ cu bolile
reumatismale inflamatorii (ex: PR, SA).
Scăderea mobilității este legată de incongruența suprafețelor articulare,
reducerea spațiului articular și tardiv de apariția atrofiilor musculare
periarticulare, a instabilităţi și blocajul mecanic ca urmare a formării osteofitelor.
În final apare impotența funcțională secundară anchilozelor în poziții vicioase,
pacienții având probleme în desfășurarea activităților zilnice.

e. Diagnostic

13
 Se face în funcție de regiunea afectata. Astfel:
- în cazul afectarii coloanei vertebrale diagnosticul diferențial include: spondilita
anchilozanta, osteoporoza, metastazele vertebrale, hiperostoza
idiopatica scheletala difuza;
- artroza mâinii: poliartrita reumatoida (mai ales în formele erozive de artroza),
artrita psoriazica, guta - forma poliarticulara;
- coxartroza: osteonecroza aseptica de cap femural (evidențiata cel mai specific
prin RMN), periartrita coxofemurala (nu prezinta modificari
radiologice), coxita (apare în boli inflamatorii precum spondilita anchilozanta);
- gonartroza: leziuni traumatice (afectarea ligamentelor încrucișate sau a
meniscului), artrita reactiva (prezența unui episod infecțios în antecedente),
artrita septica (culturi pozitive din lichidul sinovial), necroza aseptica a
epicondilului femural (în prezența suspiciunii se recomanda efectuarea RMN-
ului), guta (implica mai rar articulația genunchiului; necesita analiza lichidului
sinovial în lumina polarizata).

f. Evoluție și Prognostic

Evoluția bolii este progresiva, prognosticul fiind în funcție de localizarea

artrozei și gradul de distrucție articulara, cu un prognosticul vital bun, dar cu
impact funcțional și dizabilitate marcata în formele avansate.

g. Tratament

Tratamentul artrozei necesita îmbinarea tratamentului medicamentos cu

terapia de recuperare și educația pacientului.
Obiectivele tratamentului în artroza cuprind:
- educarea pacientului cu privire la boala și planul terapeutic al acesteia;
- ameliorarea durerii;
- îmbunatațirea funcționalitații și scaderea dizabilitații;
- prevenirea sau întârzierea progresiei bolii și a consecințelor sale.
Exista mai multe ghiduri pentru managementul artrozei:
- American College of Rheumatology (ACR) 2012: recomandarile ACR
pentru utilizarea terapiilor nonfarmacologice sau farmacologice în artroza mâinii,
șoldului și genunchiului;
- The European League Against Rheumatism (EULAR): recomandari în
artroza mâinii (2007); recomandari pentru managementul artrozei de șold (2005);
recomandari pentru managementul gonartrozei (2003).
- Osteoarthritis Research Society International (OARSI): recomandari
pentru managementul artrozei de șold și genunchi.
14
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): ghid pentru
evaluare și managementul artrozei la adulți (2008).
Tratamentul nonfarmacologic
Educația pacientului este importanta, fiind subliniata în toate ghidurile
menționate. Pacienții sunt informați cu privire la caracterul evolutiv și potențial
invalidant al bolii. Factorii de risc ce pot fi contracarați constau în:
- evitarea excesului ponderal;
- evitarea suprasolicitarilor fizice;
- încalțaminte adecvata;
- posturi corecte;
- utilizarea mijloacelor de ambulație: baston/cârja, cadru de mers, orteze;
- corectarea deficitului de lungime a membrelor inferioare prin folosirea de
talonete sau gheata ortopedica.
Kinetoterapia reprezinta elementul de baza în managementul artrozei,
indiferent de vârsta, comorbiditațile asociate, severitatea durerii sau dizabilitatea
pacientului (recomandare conform ghidului NICE).
Exercițiile fizice trebuie adaptate fiecarui pacient în parte putând fi
efectuate la domiciliu, terapie la sala sau hidrokinetoterapie. Sunt recomandate
doua categorii:
• exerciții specifice articulației afectate:
- menținerea și creșterea mobilitații articulare;
- tonifiere musculara.
• exercițiu aerobic sistemic.
Terapia fizicala (termoterapie, electroterapie – TENS și ultrasunet)
prezinta ca efecte ameliorarea durerii, relaxare musculara, îmbunatațirea
mobilitații.
Tratamentul farmacologic
Mijloacele terapeutice utilizate au ca scop principal ameliorarea durerii și
îmbunatațirea funcției articulare. În ceea ce privește influențarea procesului
patogenic nu sunt evidențe clare pentru susținerea unei anumite clase terapeutice
ca fiind eficace.
Agenții terapeutici recomandați sunt:
- Paracetamol
- AINS
- Opioide
- Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)
- Corticoizi intra-articular;
- Terapie locala (AINS, Capsaicina topic)
Acetaminofen (Paracetamol) este analgezicul de prima intenție
recomandat în toate ghidurile pentru durerea ușoara și medie, în doza de pâna la
15
4g/zi, daca se obține raspuns clinic se prefera administrarea de acetaminofen pe
termen lung. Studiile au demonstrat o eficacitate similara în reducerea durerii cu
cea a AINS, având un profil de siguranța bun.
Antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) cu administrare sistemica
reprezinta opțiunea terapeutica în cazul lipsei de raspuns la Paracetamol.
Alegerea tipului de AINS (neselective sau COX2 selective) este în funcție
de comorbiditați (boala cardiovasculara, gastrointestinala, afectare renala) și de
medicația concomitenta (antiagregant plachetar, anticoagulant).
AINS COX2 specifice au eficiența asemanatoare în ceea ce privește
efectul analgezic sau antiinflamator comparativ cu AINS neselective, dar profil
de siguranța diferit (50% reducere a evenimentelor gastrointestinale în cazul
utilizarii de coxibi comparativ cu AINS-urile clasice, dar cu existența unui risc
cardiovascular crescut pentru coxibi).
Pentru controlul simptomelor este recomandata cea mai mica doza eficace
pe durata cât mai scurta. În prezența unui istoric de ulcer gastric sau duodenal,
dar fara sângerare în ultimul an se prefera inhibitor COX2 selectiv sau AINS
neselectiv în asociere cu inhibitor de pompa de protoni.

Antiinflamatoriile nonsteroidiene sau Capsaicina cu administrare

topica este recomandata pentru pacienții cu artroza mâinii sau gonartroza ca
terapie adjuvanta, au profil de siguranța bun și se prefera în special la pacienții
cu vârsta de peste 75 ani.
Capsaicina (alcaloid lipofilic extras din chili care activeaza nociceptorii C
periferici prin legarea la receptorii VR-1) este eficient în ameliorarea durerii;
40% din pacienți descriu efecte adverse locale.

Analgezicele opioide (Tramadol, Codeina) reprezinta alternative

terapeutice pentru pacienții la care AINS (inclusiv inhibitorii COX-2 selectivi)
sunt contraindicate, ineficiente sau nu sunt tolerate. Efecte secundare mai
frecvente: intoleranța gastrointestinala, constipație, amețeala, uscaciunea
mucoaselor și necesita precauție la vârstnici. Exista preparate combinate ce
conțin doze mici de paracetamol și tramadol cu eficacitate crescuta și profil de
siguranța bun.

Medicamente simptomatice cu acțiune lenta (SYSADOA) cuprind:

glucozamina, sulfatul de condroitina, diacereina (derivat de antrachinona care
are efect de inhibare a IL-1ß in vitro), extractul insaponificabil de soia și
avocado (Piascledine 300mg), acidul hialuronic (Hyalgan®). Au efect
simptomatic, toxicitate redusa, rolul lor asupra modificarilor structurale ale
articulațiilor nu este bine stabilit.
16
 Tratamentul chirurgical
Este rezervat pentru pacienții fara raspuns la terapia conservatoare (în ceea
ce privește reducerea durerii și îmbunatațirea funcționalitații). Momentul
intervenției chirurgicale necesita o evaluare atenta preoperatorie, întrucât apariția
deformarilor severe articulare și periarticulare (ligamentare, importante atrofii
musculare, osteoporoza) compromit rezultatul intervenției.
Principalele opțiuni sunt:
1. Debridari articulare artroscopice: reprezinta o opțiune terapeutica la
tineri cu afectarea genunchiului sau a șoldului și consta în abraziune articulara,
îndepartarea osteofitelor, eventual sinovectomie.
2. Osteotomii recomandate de asemenea la tineri.
3. Artroplastia rezervata cazurilor nonresponsive la celelalte soluții
terapeutice, cu durere persistenta, dizabilitate și modificari radiografice
importante. Protezarea determina rezultate favorabile în gonartroza și coxartroza.

h. Complicații

O cincime dintre pacienții cu artrită dezvoltăă noduli subcutanați reumatoizi.

Nodulii sunt localizați mai ales periarticular în zona coatelor, antebrațelor,
genunchilor sau a degetelor dar și în zona plămânilor și a inimii. Aceștia pot să
apară brusc sau treptat. Prezența lor reprezintă un indiciu al gravității bolii.
Inflamația specifică artritei reumatoide a vaselor de sânge sau vasculitele pot
determina modificări și ulcere la nivelul pielii. Bolnavii mai pot manifesta si alte
eruptii sau tulburari cutanate fie ca și consecințe ale artritei reumatoide dar și a
tratamentului urmat.

17
 Obiectiv 3.

Programul de recuperare

Deși motivele afectării artritei pumnului pot fi multiple, în majoritatea

cazurilor se vor folosi următoarele mijloace de recuperare.
1. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE
Hidroterapia-este aplicarea în scop profilactic și curativ al unui număr
variat de proceduri care au la bază apă la diferite temperaturi şi sub diverse stări
de agregare ca şi unele tehnici strâns legate de acestea.
În mâna şi articulaţia pumnului posttraumatic se pot utiliza următoarele
procedure.
Baia kineto-terapeutică Este o baie caldă la care se asociază mişcări în
toate articulaţiile bolnavului.
Mişcarea în apă reprezintă un important mijloc de recuperare care se
bazează pe principiul legi lui Arhimede “Asupra unui corp scufundat intr-un
lichid acţionează o forţă de jos în sus egale cu greutatea volumului deslocuit “
Băi locale fierbinţi alternante cu băi reci. Se introduce partea care trebuie
tratată în apă fiartă (400C) timp de 3-4 min., apoi introduceţi partea aceea în apă
cu gheaţă sau sub apă de robinet (7-210C) timp de 1-2 min. În timp ce pacinetul
se află în apă rece, creşteţi temperatura apei fierbinţi până la temperatura iniţială
sau puţin peste 430C. Face operaţiunea de 6-7 ori şi se sfârşeşte cu apă rece.
Duşul cu aburi. Este proiectarea vaporilor supraîncălziţi asupra unor
regiuni limitate. Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare,
poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârşit se
aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duş la temp. de 18-20 0 C. Mod de
acţiune: acţiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie şi rezorbţie locală.
ÎMPACHETĂRILE CU PARAFINĂ. ACESTEA FAC PARTE DIN
PROCEDURILE TERMO-TERAPICE ŞI SE APLICĂ PE REGIUNI
LIMITATE DE CORP.
Tehnica de aplicare: se topeşte într-un vas o cantitate de parafină albă în
aşa fel incât să mai rămână câteva bucăţi neâncălzite, în scopul evitării
supraâncălzirii. Cu ajutorul unei pensule late se pensulează repede regiunea
interesată de mai multe ori până ce se realizează un strat de parafină de 0,5-1cm
grosime. Peste stratul de parfină se pune o bucată de flanelă şi se acoperă
regiunea cu pătura. Durata este de 30-60 min.
La nivelul articulaţiilor pentru a avea un strat mai gros se pot folosi
manşoane legate deasupra şi dedesuptul articulaţiilor prevazute cu un orificiu

18
prin care se toarnă parafina topita. Pentru mâini şi picioare se pot efectua băi de
parafină cu bule reci.
2. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiază utilizarea
acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop
curativ sau profilactic.
Procedurile de electroterapie în cazurile tratate ortopedic care nu prezintă
osteosinovite metalice sau articulaţiile la distanţă pe materialul de osteosinteză
acolo unde există. Aceste proceduri sunt bine acceptate şi tolerate de pacienţi.
Curentul galvanic poate fi aplicat sub formă de:
 Galvanizarea simplă
 Ionoforeza sau ionogalvanizarea
Galvanizarea simplă
Electrozii sunt plăci metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni în
funcţie de regiunea de aplicare si efectele de polaritate.
Ionogalvanizarea
Reprezintă procedura prin care introducem în organism cu ajutorul
curentului continuu diferite substanţe medicamentoase care au o acţiune
farmacologică.
Curenţii diadinamici
Se fac aplicaţii pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi
generali de plumb mici rotunzi sau chiar punctiformi şi aplicaţii transversale la
nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de diferite mărimi. Electrodul negativ-
este asezat direct pe locul dureros. Electrodul pozitiv-este asezat la 2-3 cm.
distanţă.
3. TRATAMENTUL PRIN MASAJ
Masajul este o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului, prin acţiuni
manuale sau mecanice în scop fiziologic sau curativo-profilactic. Spunem că
masajul este o „prelucrare”, deoarece se acţionează din afară asupra corpului,
subiectul masat nu cheltuieşte energie şi nu i se cere o participare activă la
efectuarea lui.
 EFECTELE FIZIOLOGICE ALE MASAJULUI
Efectele fiziologice ale masajului sunt de 2 feluri:
LOCALE:
 Acţiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic muscular articular
(calmarea).
 Acţiunea hiperemiantă- îmbunătăţire a circulaţiei locale care se manifestă
prin înroşirea şi încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.
 Acţiunea înlăturări lichidelor interstiţiale de stază- cu accelerarea
proceselor de rezorbţie în regiunea masată.
19
  Acţiunile directe, mecanice-influenţează ţesuturile subcutanate
conjunctive şi grăsoase, favorizând schimburile nutritive, prin sporirea
aportului de sânge.
 Îmbunătăţeşte şi proprietăţile funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea,
contractibilitatea) şi ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor
şi capacitatea de contracţie a muşchilor.
GENERALE:
 Stimularea funcţiilor aparatului circulator - îmbunătăţeşte circulaţia
venoasă, creşte cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului
de leucocite şi hematii.
 Stimularea funcţiilor aparatului respirator-uşurează schimburile de gaze.
 Creşterea metabolismului bazal
Alte efecte ale masajului sunt:
 Efecte favorabile asupra: stări generale a pacientului, îmbunătăţirea
somnului, îndepărtarea oboseli musculare.
 Mecanismul reflex- în piele există numeroase terminaţi nervoase (numite
exteroceptori) în muşchi, ligamente şi tendoane, proprioceptori la nivelul
cărora iau naştere stimuli de diferite intensităţi care pornesc spre sis-temul
nervos central.
MASAJUL DEGETELOR ŞI MÂINII
Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între
police şi index, apoi se continuă cu presiuni, frământări (eventual sub formă de
mângâieri), fricţiuni pe articulaţiile metacarpofalangiene şi interfalangiene.
Totdeauna masajul se execută în sensul circulaţiei venoase.
Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulaţiile
metacarpofalangiene şi continuând în sus pe pumn şi chiar antebraţ. Continuăm
apoi frământând musculatura tenară şi hipotenară prin stoarcere între police şi
index. Se trece apoi la masarea spaţiilor interososase care se poate face cu un
singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcţii.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanţă grasă (untdelemn), care va fi

încălzită în prealabil în baia marină.
Intensitatea şi formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.
MASAJUL ARTICULAŢIEI RADIOCARPIENE
Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul
policelui, care urmează relieful tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe
faţa anterioară a pumnului, maseurul întâlneşte următoarele formaţiuni:
 tendonul lung superior
 artera şi venele radiale
 tendoanele micului şi marelui palmar
20
  nervul median
 tendoanele flexorilor superficiali
 arterele şi venele cubitale, însoţite de nervul cubital
 tendonul cubital anterior.
Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu
policele) urmat de fricţiunea articulaţiei radiocarpiene.
 MOBILIZAREA ARTICULAŢIILOR (KINETOTERAPIE)
Orice şedinţă de masaj e urmată în mod obligatoriu de mobilizarea
articulaţiilor şi regiunilor din vecinătatea zonelor masate.
Mobilizarea sau kinetoterapia nu trebuie să fie dureroasă nici chiar în caz
de redori articulare, deasemenea ea nu trebuie forţată.
GIMNASTICA MEDICALĂ
Gimnastica medicală este una dintre formele de aplicare ale kinetoterapiei
şi constă din exerciţii, procedee şi metode speciale organizate şi puse în slujba
prevenirii şi corectării deficitelor fizice, organice sau psihice.
Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:
1. Cu palma sprijinită de masă şi cu degetele închise se face extensia activă a
fiecărui deget.
2. Acelaşi exerciţiu cu ajutorul celeilalte mâini se face pe rând extensia degetelor.
3. Cu antebraţul sprijinit pe masă se execută flexia cu o apăsare pe a treia falangă.
4. Cu coatele sprijinite pe masă, palmele faţă-n faţă şi apropiate se execută cu
contra rezistenţă flexia şi extensia degetelor din articulaţiile metacarpiene.
5. Din aceeaşi poziţie se execută mişcarea de lateralitate stângă şi dreaptă din
articulaţiia mâinii.
6. Cu coatele sprijinite pe masă, degetele încordate şi uşor flectate se execută
rotaţii din articulaţia mâinii.
7. Cu coatele sprijinite pe masă în supinaţie mâna închisă, se execută flexii şi
extensii din articulaţia mâinii.
8. Cu coatele sprijinite pe masă palmele închise în continuarea antebraţului se
execută strângerea în pumn falangă după falangă.
9. Cu palmele sprijinite pe câte un burete de baie, antebraţul sprijinit pe masă, se
execută apucarea strânsă a buretelui cu toate degetele odată cu extensia din
articulaţia mâinii.
10. Cu palma fixată pe un suport special amenajat, alcătuit din cinci benzi de
elastic se execută flexia si extensia.

4. TERAPIE OCUPAŢIONALĂ
Este bine cunoscută afirmaţia lui Fr. Engels că „mâna este produsul
muncii” şi de aceea nu trebuie să surprindă reciproca ei că „doar muca poate da
funcţionalitate mâinii”.
21
 În activitatea cotidiană profesională şi extraprofesională, se cere mâinii
uneori forţă şi rezistenţă, alteori viteză de execuţie şi precizie sau alte combinaţii
ale acestor calităţi. Ele nu pot fi însă obţinute decât în cadrul antrenamentului
specific al activităţii umane a mâinii. Aceasta este realizată prin terapia
ocupaţională, care include în concepţia anglo-saxonă, atât terapia prin muncă
(ergoterapia), cât şi jocurile şi instalaţiile distractive (terapia ocupaţională
propriu-zisă).
Terapia ocupaţională pentru disfuncţia mâini are patru mari scopuri:
1. A recâştiga şi dezvolta abilităţile vieţii zilnice în scopul de a face pacienţii cât
mai independenţi posibil. Pentru aceasta se utilizează tot felul de adaptări
(mânere speciale pentru lingură, furculiţă , cuţit, manete în loc de robinete sau
butoane etc.). aceasta în cazurile cu invalidităţi severe sau definitive.
2. A permite munca în scopul ameliorării mobilităţii articulare, creşteri forţei
musculare şi recâştigării coordonării mişcărilor. Tipurile de muncă utilizate
este bine să corespundă muncii profesionale a pacientului sau pasiunilor lui.
3. A permite evaluarea necesităţilor unor facilităţi de muncă prin adaptările
sculelor, a maşinilor, unelte în funcţie de meseria trecută (sau viitoarea) a
pacientului.
4. A descoperi şi dezvolta noi vocaţii profesionale pentru pacienţii care, datorită
disfuncţiei mâinii, nu se mai pot întoarce la activitatea anterioară.
În majoritatea centrelor de terapie ocupaţională pentru pacienţii cu
disfuncţii ale mâini, se utilizează următoarele activităţi:
 Imprimeria (tipografierea), incluzând toate operaţiunile: culegerea
literelor, aranjarea lor, presarea pe hârtie, etc.
 Ţesutul de război, foarte mult utilizat, căci solicită o mare varietate de
mişcări şi prize (confecţionarea unui m de pânză cere 1300 mişcări). În
plus în aşezare verticală, obligă la activitatea cu mâinile ridicate,
împiedicând formarea edemului.
5. TRATAMENTUL BALNEOCLIMATERIC (ape minerale, nămoluri)

Poate fi foarte utilă dacă:

În alegerea staţiunilor ne vom orienta după reactivitatea bolnavului şi bolile
asociate.
În sensul acesta vom indica băile sărate, iodurate de tip Bazna şi Govora,
băile sulfuroase de tip Herculane. Tratamentul balnear se face toata viata.
În funcţie de substanţele chimice pe care le conţin apele minerale amintim
urmatoarele staţiuni:
 Băile Felix-sunt băi oligo-metalice slab mineralizate şi radio-ionice;
 Băile Herculane, Pucioasa, Vulcana-sunt băi termale si sulfuroase;
 Govora-sunt băi sulfuroase, iodate şi sărate; (nămol silicos şi iodat);
22
  Bazna-sunt băi iodate şi sărate;
 Sovata, Amara, sunt băi sărate şi cu nămoluri de lacuri sărate.
 Litoralul (Eforie siTechirghiol) - băi sărate şi cu nămol sapropelic
În staţiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri
balneofizioterapice. Pe lângă aceste proceduri cel mai important factor îl
constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra psihicului bolnavului.

Obiectiv 4:

Prezentarea cazurilor clinice

23
 CAZ CLINIC I

Nume și prenume: M.T.

Vârsta: 50 ani
Sex: feminin
Profesie: Profesor
Domiciliu: Iași
Diagnostic clinic: Artrita pumnului
Locul de desfășurare a tratamentului: Spitalul Sfântu Sava Iasi
a. Motivele internării:
Pacienta M.T.în vârstă de 50 de ani suferă de dureri cu caracter inflamator
la nivelul articulațiilor pumnului, în urma cărora se impune internare în Spitalul
Sfântu Sava Iasi pe o perioadă de 12 zile.

b. Tratament medicamentos
Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) se recomandă în formele acute,
cu evoluţie autolimitată, pentru ameliorarea durerii. Se pot administra atât AINS
selective, cât şi neselective, funcţie de riscul cardiovascular şi gastrointestinal.
Pacienta s-a prezentat la punctual de primiri urgențe fără să își
administreze nimic.

c. Regim alimentar
Regim alimentar pe bază de alimente bogate în vitamine, cu un conținut
scăzut de proteine și grăsimi de origine animală.
Crearea unui regim alimentar și al unui program orar de masă bazat pe
semințe de in, cartofi dulci, ceauri cu ghimbir, ceai verde, salate, produse cu un
complex de subsanțe nutritive benefice pentru afecțiunea artritei.

d. Examen clinic obiectiv:

Redoare generalizată la nivelul articulațiilor mâinii, cu afectarea
prehensiunii.

e. Examen neuro-motor: intoleranță la activități fizice.

f. Program de recuperare- Fizioterapie

Mijloace de recuperare folosite la recomandarea medicului specialist:
Masajul este o combinație de manipulații, de prelucrări mecanice
multipleaplicate sistematic asupra organismului, manual sau cu aparate speciale,
inscopuri terapeutice sau igienice.

24
 Masajul cu ajutorul miinilor constă dintr-o serie de manevre de masaj ca:
netezire sau eflueraj, framintare sau petrisaj, geluire, frictiune sau
frecare,stoarcerea, baterea sau tapotametul, scuturarea sau lovirea usoara,
vibratea sautrepidatia.
Masajul pumnului. Articulația radiocarpiana este o articulație condiliana,
careuneste radiusul cu primul rind al pumnului. Capsula articulara este un
mansonfibros care se creeaza imprejurul suprafetei articulare a radiusului.
Imprejurulcondilului carpian. Partea anterioara a pumnului prezinta o serie de
reliefurilongitudinale formate de tendoanele subiacente.
Aceste reliefuri tendinoasedelimiteaza doua santuri longitudinale, sub care
se gasesc doua conducteosteofibroase, formate de ligamentul inelar anterior al
carpului: unul extern, princare trece tendonul marelui palmar, altul intern mai
mare, prin care trec nervulmedian şi toate tendoanele flexorilor cu tecile lor
sinoviale. Masajul regiuni anterioare a pumnului se face in general cu ajutorul
policelui,care urmeaza relieful tendoanelor de jos in sus.
Regiunea posterioară a pumnului este ridicată înăuntru de capul
cubitatului, careare o apofiza descendenta ( apofiza stiloida cubitala) iar inafara
de extremitateainferioara a radiusului, terminata şi ea prin apofiza stiloida a
radiusului care se palpeaza in partea superioara a tabacherei anatomice.
Pumnul este deseori supus unor traumatisme, în urma cărora masajul
intervine cu bune rezultate. Masajul regiuni posterioare se începe cu netezirea
( masaj de introducere) cu degetul mare, urmat de fricțiunea articulației radio-
carpiana.
Fizioterapie prin curenți.
Efectul analgetic al curentilor de medie frecventa se obtine utilizand mai
alesfrecventele de 10000 Hz şi forma modulata de scurta perioada la 200
modulatii pe secunda, pe care eventual le reduce pe parcursul sedintei.Ca forma
particulara de aplicare a curentiilor de medie frecventa esteinterferenta in
profunzimea tesuturilor a doi curenti sinusoidali de mediefrecventa care
realizeaza prin interferenta un curent de joasa frecventa. Seinconjoara articulatia
cu patru electrozi ai aparatului utilizandu-se in general, caformula antalgica:
manual 100/ps –5 minute, spectru 0-100/ps –10minute,manual 100/ps –5 minute.

25
 g. Kinetoterapia
Refacerea mobilităţii
A.Reeducarea flexiei-prin adoptarea unor posturi:
Exerciţiul 1: poziţia mâinii este menţinută de înclinarea antebraţului şi
prin fixarea cu mâna contralaterală se aplică dosul mâinii pe un
perete,exercitându-se o presiune în axul membrului superior;
Exerciţiul 2: pacientul în şezând, mâna se introduce sub coapsă, cu
palmaîncontact cu aceasta; extensia cotului apropie antebraţul de corp
accentuândflexia cotului.
Prin mobilizări pasive:
Excerciţiul 1: antebraţul supinat, în sprijin pe masă: cu o mână,
asistentulface priză pe antebraţ (un police pe radius), menţinând poziţia de
supinaţie, şi cucealaltă pe palma pacientului (police pe faţa dorsală a mâini); se
execută flexia pumnului cu o uşoară înclinare cubitală – degetele pacientului
trebuie să fielibere;

Exerciţiul 2: mobilizarea prin priză bimanuală lângă pumn.

26
 Prin mobilizări autopasive
Exerciţiul 1: în şezând, cu cotul pe masă, antebraţul vertical în
supinaţie,cu cealaltă mână, care face priză pe mâna afectată (police în palmă), se
executăflexia pumnului;
Exerciţiul 2: cotul flectat mult, braţul dus în adducţie, mâna atingeumărul:
mâna opusă face priză pe mâna afectată, forţând flexia.
Prin mişcări active:
Exerciţiul 1: mobilizarea spre flexie a pumnului din poziţii
variate(supinaţie, pronaţie sau neutră) ale antebraţului, cu degetele flectate,
semiflectatesau întinse.

B.Reeducarea extensiei
Prin adoptarea unor posturi:
Exerciţiul 1: din ortostatism, cu palma în srpijin pe masă,
degeteleacroşează marginea mesei – cotul extins: se realizează verticalitatea
27
membruluisuperior în contrast cu orizontalitatea mâinii;antebraţul, ca un levier,
forţeazăextensia pumnului eventual, mâna opusă presează pe faţa dorsală mâinii
însprijin;
Exerciţiul 2: din şezând , cu mâna sub coapsăşi palma, pe scaun seforţează
extensia.
Prin mobilizări active:
Exerciţiul 1: extensia activă se realizează din toate cele trei poziţii de
bazăale antebraţului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor
şi a permite astfel o amplitudine mai mare extensiei pumnului.
Refacerea mobilităţii
Prin adoptarea unor posturi:
Exerciţiul 1: şezând pe un scaun tapiţat: mâna se introduce
subtuberozitaea ischiatică; înclinarea trunchiului determină intensitatea presiunii;
Exerciţiul 2: antebraţul pe masă, cotul opus flectat şi aşexat peste
mânaafectată; între cot şi articulaţia de postură se interpune o gumă;
Exerciţiul 3: utilizarea unor benzi elastice adezive;
Exerciţiul 4: marea majoritate a posturilor pentru mână sunt realizate
prinorteze dinamice de toate tipurile şi confecţionat din cele mai diverse
materiale;se mai folosesc şi atelele fixe seriate;
Prin mobilizări pasive se fac următoarele exerciţii
Exerciţii de tracţiune în ax sau de decompresiune articulară; exerciţii
dealunecare latero-laterală sau de abducţie-adducţie; exerciţii de alunecare
antero- posterioară sau de flexie-extensie; exerciţii de rotaţie axială sau
torsiune;exerciţii combinate
Concluzii: după cele 12 zile de tratament pacienta se externează, simțindu-
se mai bine, durerile fiind diminuate. Se recomandă continuarea exercițiilor la
domiciliu.

h. Evoluție:
După programul de recuperare și tratamentul administrat pacienta are o
stare clinică bună.

i. Prognostic și particularizarea cazuuil:

Pacienta termină tratamentul cu o stare ameliorată. Revine la tratament la
fiecare 3 luni pentru a continua programul de kinetoterapie pentru menținerea
rezultatelor obținute.

28
 CAZ CLINIC II

Nume și prenume: D.N.

Vârsta: 44 ani
Sex: feminin
Domiciliu: Vaslui
Diagnostic clinic: Poliartrită reumatoidă puseu
Locul de desfășurare a tratamentului: Spitalul de recuperare Iași
a. Motivele internării:
Pacienta D.N.în vârstă de 44 de ani suferă de dureri cu caracter inflamator
la nivelul articulațiilor pumnului, în urma cărora se impune internare în Spitalul
de Recuperare Iași pe o perioadă de 12 zile.
b. Tratament medicamentos
Are următoarele obiective:îndepărtarea durerii; creşterea mobilităţii în
articulaţia suferindă;împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări
articulare). Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare
nesteroidieneadministrate pe cale generală sau în aplicaţii locale. Cele mai
utilizate astfel demedicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofenac,
fenilbutazonă. Ei sunt indicaţi atunci când există un proces inflamator
important, cu lichid sinovial abundent.Administrările repetate pot produce
deteriorări ale cartilajului.O altă clasă de medicamente utilă este reprezentată de
miorelaxante (diazepam, clorzoxazonă), care combat spasmele şi contracturile
musculare. În scopul protecţiei şi refacerii cartilajului se adminstrează
condroprotectoare obţinute din extracte de cartilaj şi măduvă osoasă. Ele au
scopul de a normaliza şi a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

c. Regim alimentar
Regim alimentar pe bază de alimente bogate în vitamine, cu un conținut
scăzut de proteine și grăsimi de origine animală.
Crearea unui regim alimentar și al unui program orar de masă bazat pe
semințe de in, cartofi dulci, ceauri cu ghimbir, ceai verde, salate, produse cu un
complex de subsanțe nutritive benefice pentru afecțiunea artritei.

d. Examen clinic obiectiv:

Redoare generalizată la nivelul articulațiilor mâinii, cu afectarea
prehensiunii.

e. Examen neuro-motor: intoleranță la activități fizice.

29
 f. Program de recuperare
Mijloace de recuperare folosite la recomandarea medicului specialist:
1. Masaj
Se execută atât la nivelul mâinii cât și a antebrațului, știind ca musculature
ce intervine în mișcările de prehensiune este prezentă topografic, la nivelul
antebrațului. Se pune accent pe redorile locale, combinând masajul cu mobilizări
pasive la nivelul articulațiilor interesate.
Durata procedurii: 10 minute
2. Electroterapie
- Ultrasunet – 5 minute, la nivelul mâinii
Intensitate – 0,6 W/cm²
Modul pulsat: 50% - pentru reducerea inflamației
- CDD – la nivelul mâinii
- Laser – 2 min, program arthritis
3. Kinetoterapie – pentru reeducarea prehensiunii. Se folosesc toate
mijloacele și anume, posturări, mobilizări pasive, mobilizări active, active
cu rezistență.
Kinetoterapia și recuperarea funcțională a pumnului prin mijloace și
tehnici kinetice
Prin posturări - în caz că dispunem de posibilitatea confecționării de
atele serite se va studia poziția de imobilizare funcțională a pumnului în funcție
de deformările sale specifice, apoi se vor confecționa atele potrivite, adaptate,
alternând pozițiile de flexie și extensie precum și cele de înclinare cubitală și
radială, refăcând cel puțin limitele funcționale. Timpul de imobilizare într-o
anume poziție va fi valabil, de la câteva minute până la maximum 30 de minute.
Un timp mai îndelungat (câteva ore) se vor folosi numai pe timpul nopții, când
se folosesc atele seriate.
• Exercițiul I. poziția inițială, șezând la marginea patului, membrul superior pe
lângă corp, coatele ușor flectate, mâinile se așează cu palmele pe pat, (sunt
orientate spre înainte, policele extins). I se cere pacientului să preseze palma
pe suprafața patului, forțând ușor. Presiunea poate sa dureze 2-3 minute.
• Exercițiul II. poziția inițială sezând, membrele superioare întinse înainte,
spirjinite pe masă, o mână în pronație este așezată pe masă iar cealaltă mână
apucă mâna ce urmează să fie imibilizată, i se cere pacientului să execute
extensia in MC menținând-o în această poziție, apoi se schimbă rolurile,
cealaltă mână fiind mobilizată pocedându-se identic. Acest exercițiu se poate
executa în mod asemănător și pentru favorizarea flexiei pumnului.
• Exercițiul III. poziția inițială, stând cu fața spre perete, membrele
superioare întinse înainte, palmele se așează pe perete, degetele extinse orientate
spre tavan, policele extins. I se cere pacientului să mențină această posturare,
30
aceasta fiind o poziție de extensie pentru pumn, la care se poate adăuga o ușoară
înclinație radială, putându-se alterna cu flexia pumnului și o ușoară înclinație
cubitală.
Prin mobilizări pasive și autopasive: de menționat că mobilizările pasive
sunt în general contraindite, totuși pentru pregătirea mâinii în vederea testării
articulare sunt permise câteva manevre de mobilizare pasivă, urmând apoi
procedura de testare.
• Exercițiul I. poziția inițială șezând membrele superioare intinse pe masă,
mâinile în afara suprafeței mesei (în pronație sau supinație). Asistentul
fixează cu o mână antebrațul pacientului în 1/3 inferioară iar cealaltă apucă
palma pacientului (priza police-digito-palmară), în dreptul articulației
metacarpofalangiene și execută cu blândețe mobilizarea mâinii din articulația
pumnului, insistând alternativ asupra flexiei și extensiei, înclinației radiale și
cubitale, accentuând ușor (până la limita durerii) amplitudinea de mișcare,
timp de câteva zeci de secunde.
• Exercițiul II. poziția inițială șezând sau cu cotul flectat și antebrațul la
verticală, acest exercitiu putându-se executa de către pacient, mobilizându-și
o mână cu ajutorul celeilalte, respectând sensurile de mișcare și apoi
schimbând rolurilr.
• Exercițiul III. poziția inițială, sezând, cotul sprijinit pe masă, antebrațul la
verticală. Asistentul fixează cu o mână în 1/3inferioară a antebrațului iar cu
cealaltă mână apucă mâna pacientului, executând cu multă blândețe
circumducții într-un sens și-n cealălalt.
Prin exerciții active cu rezistentă: trecând la aceste tipuri de exerciții, se
poate considera că sunt abordate și obietivele de refacere a forței și stabilității
pumnului.
• Exercițiul I. poziția inițială, sezând, membrele superioare sprijinite pe masă,
ușor flectate din coate, mâinile în poziție de pronosupinație, degetele și
policele extinse sau ușor flectate. I se cere pacientuluinsă execute flexii și
extensii libere din articulațiile pumnului pe toată amplitudinea lor de mișcare.
• Exercițiul II. poziția inițială, sezând, mâna în pronație, atârnă la marginea
mesei și ține o ganteră de 1-3kg. I se cere pacientului sa execute:
T1- ridicarea mâinii în extensie
T2- revenirea în poziție inițială
• Exercițiul III. poziția inițială, sezând, mâna în supinație atârnă la marginea
mesei, ținând în mână o ganteră 1-3kg. I se cere pacientului să execute:
T1 - ridicarea mâinii în flexie (împotriva gravitației)
T2 - revenirea în poziția inițială (în sensel gravitației)
Kinetoterapia și recuperarea funcțională a policelui prin mijloace și tehnici
kinetice:
31
Prin posturări:
Și în cazul policelui, dacă dispunem de atele seriate, vom confecționa atele
potrivite pentru toate mișcările specifice policelui, alternând unghiuri de mai
mare deschidere cu unghiuri de mai mică deschidere, respectând întotdeauna
poziția funcțională a mâinii, împiedicând astfel atât instalarea deformărilor la
nivelul policelui, cât și păstrarea sau recâștigarea mobilității lui.
Prin mobilizări pasive și automobilizări
• Exercițiul I. poziția inițială, sezând, brațul sprijinit pe masă
kinetoterapeutul stând în fața pacientului execută mobilizarea pasivă a
policelui în sensul flexiei, extensiei, abducției, adducției precum și
opozabilității lui (către fiecare deget, începând cu auricularul și
comtinuând spre index). Exercițiul se execută mai mult demonstrativ
pentru a-l învăța pe pacient execuția corectă a mișcărilor.
Mobilizarea va continua și la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene,
executând mobilizări în sensul flexiei, extensieișiînclinării laterale (dreapta,
32
stânga), precum și la nivelul articulațiilor interfalangiene care permit doar
mișcări de flexie și extensie. I se cere pacientului să memoreze corect mișcările
și amplitudine lor.
De asemenea și acest exercițiu se poate realiza la nivelul fiecărei articulații
prin automobilizări, pacientul luând pe rând fiecare articulații și mobilizând-o (în
sensul mișcărilor care le permite), procedând întotdeauna dinspre proximal spre
distal, asigurându-se întotdeauna un număr suficient de repetări pentru fiecare
sens de mișcare.
• Exercițiul II. poziția inițială, șezând, brațul sprijinit pe masă. I se cere
pacientului să execute cu policele circumducții într-un sens și-n
celălalt, mărind treptat amplitudinea. În caz că mobilizarea se face cu
autoajutor, se schimbă roluril, o mână ajutând-o pe cealaltă, schimbarea
făcându-se alternativ.
Prin exerciții active și cu rezistență
Odată cu trecerea la acesre exerciții se poate considera că sunt abordate și
obiectivele de refacere a forței și stabilității policelui.
• Exercițiul I. poziția inițială, șezând, în fața unei mese, brațul în abducție
(80-90°), cotul flectat (90°), antebrațul și palma se află în afara marginii
mesei, degetele sunt sprijinite pe masă, policele este în afara mesei
atârnând liber. I se cere pacientului să execute adducții ale policelui
urmate de adducții, apoi extensii și flexii, urmărind ca amplitudinea
mișcărilor să fie maximă sau cel puțin funcțională.
• Exercițiul II. poziția inițială, șsezând membrul superior, întins pe masă,
mâna în pronosupinație sau supinație, policele și degetele extinse. I se cere
pacientului să execute aceleași mișcări ca la exercițiul precedent,
adăugând și mișcarea de opozabilitate spre fiecare falangă.
• Exercițiul III. poziția inițială, sezând, în fața mesei, bratul în abducție (80-
90°), cotul flectat (90°), antebrațul și palma se află în afara marginii,
mesei, degetele sunt sprijinite pe masă, policele este în afara mesei
atârnând liber. I se cere pacientului să execute cu policele circumducții cu
amplitudine cresută, până la maximum, întru-un sens și-n celălalt.
Kinetoterapia și recuperarea funcțională a degetelor prin mijloace și tehnici
kinetice
Prin posturări
• Exercițiul I. poziția inițială, șezând, membrele superioare pe lângă corp,
coatele ușor flectate, mâinile în supinație, așezate pe un scaun în dreptul
coapselor, policele și degetele extinse. I se cere pacientului să preseze cu partea
dorsală a degetelor pe suprafața scaunului, ridicând totodată fața dorsală a palmei
de pe scaun, verticalizând-o.

33
• Exercițiul II. poziția inițială, șezând, membrele superioare întinse pe masă,
mâinile în pronosupinație sprijinite pe marginea cubitală, policele și degetele
extinse. Kinetoterapeutul, în fața pacientului, fixează cu o mână palma în 1/3
inferioară a metacarpienelor și cu cealaltă, apucă degetele, executând, cu toate
degetele deodată flexia din metacarpofalangienelor și menționând această poziție
de la câteva zeci de secunde până la 1-3 minute, continuând apoi în mod identic
și cu articulația interfalangiană proximală și interfalangiană distală la fiecare
deget. I se cere pacientului să observe și să memoreze bine poziția și mișcarea.
• Exercițiul III. poziția inițială, sezând, mâna pe masă în pronație, degetele
extinse; kinetoterapetul aflat în fața pacientului așează sub degete capătul unui
baston sau o carte iar pe partea dorsală a degetelor în dreptul articulației
metacarpofalangiene un săculeț cu nisip (maximum 1 kg). I se cere pacientului
să mențină poziția de la 20-30 secunde la 1 minut.
Prin exerciții active cu rezistentă
Odată cu abordarea acestor exerciții se trece și la realizarea obiectivului de
dezvoltare a forței și a rezistenței la efort a mâinii.
• Exercițiul I. poziția inițială, șezând, antebrațul sprijinit pe masă, mâna în
pronosupinație (sprijinită pe marginea cubitală). I se cere pacientului să execute
în mod fiber flexii, extensii și înclinații (dreapta, stânga), pe rând cu fiecare
deget din metacapofanagiene apoi flexii și extensii din articulațiile
interfalangiene proximale și interfalangiene distale.
• Exercițiul II. poziția inițială, șezând, mâna sprijinită cu palma pe masă în
pronație, degetele extinse. I se cere pacientului să execute cu toate degetele
deodată depărtarea și apropierea degetelor.
• Exercițiul III. poziția inițială, șezând, pe degetele apropiate și extinse se
așează un săculeț cu nisip (1-3 kg). I se cere pacientului să depărteze și să
apropie degetele contra rezistenței realizată de greutatea sacului cu nisip.
Exerciții pentru refacerea stabilității și abilității mâinii și abilității mâinii și
a degetelor
• Exercițiul I. poziția inițială. șezând în fața unei mese, pe masă aflându-se o
minge mică. i se cere pacientului să apuce cu priza polidigito-palmară mingea și
să o strângă în palmă apăsând puternic degetele pe minge, deformând-o.
Exercițiul se execută alternativ cu mâna stângă și mâna dreaptă.
• Exercițiul II. poziția inițială, șsezând în fața unei mese. Pe masă în fața
pacientului se află mai multe mingi medicinale. I se cere pacientului să apuce cu
ambele mâini deodată câte o minge, apăsând puternic palma și
degetele(desfăcute) pe minge. Pacientul va duce mingea în sus, lateral (stânga,
dreapta) mingea menținând-o. Exercițiul se execută cu fiecare minge de una sau
mai multe ori.

34
• Exercițiul III. poziția inițială, șezând sau stând, pe masă în fața pacientului
se află un baston. I se cere pacientului să apuce cu ambele mâini deodată,
folosind pe rând prizele: bidigitală, polidigitală, digitopalmară și
policidigitopalmară, ridicându-l de 20-30 cm deasupra mesei și apoi reașezându-
l. Pe capetele bastonului pot fi fixate unele greutăți, exercițiul fiind astfel mai
greu de executat.
g. Evoluție:
După programul de recuperare și tratamentul administrat pacienta are o
stare clinică bună.

h. Prognostic și particularizarea cazuuil:

Pacienta termină tratamentul cu o stare ameliorată. Revine la tratament la
fiecare 3 luni pentru a continua programul de kinetoterapie pentru menținerea
rezultatelor obținute.

35
 CAZ CLINIC III

Nume și prenume: D.M.

Vârsta: 54 ani
Domiciliu: Iași
Diagnostic clinic: Fractură de cubitus, treimea inferioară
Locul de desfășurare a tratamentului: Spitalul de recuperare Iași

Motivele internării: Pacienta suferă un traumatism prin cădere directă pe

mână. Se decide efectuarea unei osteotomii la nivel local. în urma cărora se
impune internare în Spitalul de Recuperare Iași pe o perioadă de 12 zile.
a.

Fig – reprezentare radiografică a osteotomiei

b. Medicația administrate până la momentul internării

Pacienta s-a prezentat la punctual de primiri urgențe fără să își

administreze nimic.

c. Examen clinic obiectiv

Redoare generalizată la nivelul articulațiilor mâinii, cu afectarea
prehensiunii.

d. Examen neuro-motor: intoleranță la activități fizice.

36
 e. Programul de recuperare:
Nu s-au putut folosi aplicații de curenți, din cauza prezenței șurubului la
nivelul pumnului.
Mijloace de tratament folosite:

1. Masaj – aplicat la nivel local pentru sporirea afluxului sangvin, pentru

creșterea elasticității țesuturilor. Se folosește un gel cu efect de răcire
pentru scăderea inflamației locale.
Timp de aplicare: 10 minute
2. Kinetoterapie
Ex 1: Pacienta strânge mingea cu fiecare doua degete în parte, tonifiind flexorii
degetelor și a mâinii.

Fig 6– Ex 1
Ex 2: Pacienta prinde un clește folosind priza de fortă. Strânge până în momentul
în care simte durere apoi relaxează.

Fig 7 – Ex 2
Ex 3: Pacienta așează un elastic pe după degete. Execută extensia pumnului
contra rezistenței date de elastic.

37
 Fig 8 – Ex 3
Ex 4: Pacienta prinde o minge în mână. Strânge pumnul și tonifiază flexorii
degetelor.

Fig 9 – Ex 4
Ex 5: Pacienta execută circumducția, contra unei rezistențe date de aparat.

Fig 10 – Ex 5

Ex 6: Pacienta are un elastic trecut pe după degete, execută abducția degetelor.

38
 Fig 11 – Ex 6
Ex 7: Pacienta cu palma în jos, simulează cântatul la pian, coordonează brațele
între ele.
Ex 8: Pacienta cu palmele în jos, alternează întorcându-le cu palmele în sus.
Ex 9: rulează palma pe o minge de dimensiuni medii.
Ex 10: Pacienta lucrează la panoul de reeducare manual pentru antrenarea
diferitelor prize.

Fig 12 – panou pentru reeducarea diferitelor prize manuale

f. Evoluție:

Pacienta se simte mai bine după programul de recuperare și va continua cu

ședințele de kineto până la recuperarea completă.

39
 g. Prognostic și particularizarea cazului
Prognosticul este bun, durerea se ameliorează după tratamentul
kinetoterapeut și gradul de distrucție articulară, cu un prognosticul vital bun, dar
cu impact funcțional și dizabilitate marcată în formele avansate.

40
 BIBLIOGRAFIE

1. Lucreţia Titircă – Urgenţele Medico-Chirurgicale (sinteze pentru cadre

medii), Ed. Medicală, Bucureşti, 1989.
2. Profesor Dr. Doc. Victor Ciobanu – Recuperare funcţională în practica
reumatologică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1979,
3. Dumitru Dumitru – Gid de reeducare funcţională, Ed. Sport-Turism,
Bucureşti 1981.
Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed.
Medicală, Bucureşti, 1987.
4. Kiss Iaroslav – Fiziokinetoterapie şi recuperare medicală, Ed. Medicală, 2002
5. Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală a sechelelor
posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, 1981
6. Conf. Dr. V. Ranga, Prof. Dr. I. Teodorescu Exarcu – Anatomia şi
Fiziologia Omului, Ed. Medicală, Bucureşti, 1969.
7. Dr. Clarence Dail şi Charles Thomas – Hidrotermoterapie (tratamente
simple pentru afecţiuni obişnuite), Casa de Editură-Viaţă şi Sănătate,
Bucureşti, 1999.
8. Vasile Marcu – Masaj şi Kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucureşti 1983.
9. Constantinescu C. Artrita Reactivă. In: Ionescu R. Esenţialul în
Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 293-298.
10. Roşu A., Ciurea P. Artrita Reactivă. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
Medicală Universitară Craiova, 2007, 310-322.
11. Ciurea P., Roşu A. Artrita Psoriazică. In: Ciurea P. Reumatologie. Ed
Medicală Universitară Craiova, 2007, 323-345.
12. Ionescu R. Ghidul de tratament în spondilita anchilozantă. In: Ionescu R.
Ghiduri de diagnostic şi tratament în Reumatologie. Editura Medicală
Amaltea, 133-154.
13. Ionescu R. Esenţialul în Reumatologie. Ed. Amaltea, 2006, 281-291
14. Stroescu I. Semiologie reumatologică. Examinarea și evaluarea
funcțională a articulațiilor. In: Păun R. Tratat de Medicină Internă -
Reumatologie. Vol. I., Ed. Medicală, București, 1999, 278-287.
15. Urseanu I. Semiologie și diagnostic în reumatologie. Editura Medicală,
București, 1991, 165-181.

41
 Anexe

Poliatrtită juvenilă

42
Inflamația incheieturilor

43