Sunteți pe pagina 1din 26

Capitolul V

CAPITOLUL V
LEZIUNI PRIN TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI
DIFERENŢIERE
În histogeneza unui epiteliu normal sunt mai
HIPERPLAZIA, METAPLAZIA, multe faze (etape) ce se succed într-o ordine
DISPLAZIA precisă: diferenţierea, creşterea, maturarea,
stratificarea. Leziunea de tip displazic apare
Aceste tipuri de leziuni, care apar în ţesuturi când această ordine este perturbată.
şi organe, sunt consecinţa tulburărilor de Uneori, modificările sunt minime, cu
creştere şi diferenţiere celulară. Importanţa reproducerea unor structuri apropiate de
cunoaşterii lor ţine de faptul că sunt procese normal (displazia simplă).
lezionale legate, uneori, de procesele Alteori, structurile reproduse se abat mult
neoplazice, fiind, adesea, stări de la normal, displazia apărând agravată.
precanceroase. Depistarea lor precoce şi Uneori, leziunile de tip displazic sunt
tratarea lor împiedică, în unele cazuri, reversibile, alteori, evoluează spre leziuni de
evoluţia lor spre leziuni de tip neoplazic. tip tumoral.
Exemplul clasic de displazie este cea de
Hiperplazia şi Metaplazia au fost prezentate la nivelul epiteliului exocolului uterin. Un
la Capitolul I – Leziuni elementare celulare alt exemplu este displazia fibrochistică a
şi tisulare, subcapitolul „Adaptarea celulară glandei mamare (boala Réclus) ce apare la
şi tisulară” femei în unele condiţii de stimulare
hormonală excesivă.
DISPLAZIA
NEOPLAZIA
Sub acest termen sunt grupate o serie de
În limbajul medical tradiţional, termenul de
leziuni, în general cu caracter hiperplazic şi
tumoră se folosea pentru orice tumefiere sau
metaplazic, mai ales ale epiteliilor de înveliş
umflătură din indiferent care motiv:
şi căptuşire, caracterizate prin tulburări în
dismetabolic, inflamator, hiperplazic sau
grade variate ale arhitectonicii şi
inclusiv neoplazic.
morfologiei celulare, rezultând structuri
Termenul de neoplazie se referă strict la
anormale.
tumefierile provocate de neocreşteri tisulare
ireversibile. Din obişnuinţă, termenul de
tumoră se foloseşte ca sinonim pentru
neoplasm.

ONCOGENEZA

Neoplaziile (tumorile) sunt considerate ca


un grup de boli cu etiologie multiplă. Printre
cauzele cele mai frecvente ale tumorilor, se
numără: agenţii exogeni (oncogeni sau
Perturbarea arhitecturii epiteliale ]n carcinogeni) cum ar fi: virusurile, factorii
cadrul fenomenuluidisplazic şi trecerea
spre neoplazia malignă chimici sau radiaţiile agenţii endogeni (care
(După Majno şi Joris 2004) pot fi predispozanţi sau determinanţi) cum
sunt: ereditatea, sexul, vârsta sau
dezechilibrele hormonale.
167
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Agenţii exogeni ♦ administrate subcutanat, determină un


sarcom cu această localizare
Agenţii biologici ♦ administrarea orală, induce un
carcinom gastro – intestinal
Virusurile oncogene ADN sau ARN • Hidrocarburile aromatice policiclice
acţionează prin integrarea genomului viral inhalate (din fumul de ţigară, aer poluat),
în structura genetică a celulei gazdă, ceea ce pot fi responsabile de apariţia cancerului
determină alterarea codului genetic celular, bronhopulmonar
alterare care se transmite la celulele fiice. • Clorura de vinil ar fi cauza
Prin modificările suferite, celulele fiice angiosarcoamelor hepatice
pot scăpa de sub controlul factorilor tisulari • Aminele aromatice indiferent de calea
de creştere şi pot deveni celule canceroase. de pătrundere (piele, digestiv, respirator)
În sprijinul etiologiei virale a tumorilor induc carcinoame ale vezicii urinare
vin o serie de date experimentale care au
demonstrat prezenţa virusurilor în anumite Agenţii fizici
tipuri de cancere. De exemplu:
• în cancerele mamare s-au depistat Agenţii fizici cu acţiune oncogenă sunt:
particule asemănătoare Radiaţiile ultraviolete. Expunerea
oncornavirusurilor îndelungată la lumina solară poate determina
• în limfomul Burkitt şi în cancerul apariţia cancerelor tegumentare (după mulţi
nazofaringian s-a depistat virusul ani, arsuri solare repetate, cu o lungime de
Epstein-Barr undă de 2600 - 3300 Å).
• în cancerele de col uterin, virusul herpes Radiaţiile ionizante (razele Röntgen),
simplex 2 (anticorpi anti HVH2 sunt care pot determina cancere cutanate.
prezenţi la 80% din aceste paciente). Rubstanţele radioactive, care au fost
asociate cu o incidenţă crescută a cancerului
Alţi agenţi biologici consideraţi a avea rol în bronşic (uramil), a cancerelor tiroidiene
apariţia tumorilor sunt: Schizostoma (după iradierea timusului), a cancerelor
haematobium asociat cancerelor de vezică mamare şi a leucemiilor (la supravieţuitorii
urinară sau Aspergillus flavus (prin exploziilor atomice).
producerea de aflatoxină B) asociat Se consideră că radiaţiile acţionează prin
carcinoamelor hepatice. alterarea codului genetic celular, unde pot
produce mutaţii somatice, sau pot activa un
Agenţii chimici virus oncogen latent, sau pot modifica
mediul celular, determinând multiplicarea
Agenţii chimici pot avea acţiune oncogenă celulelor afectate.
directă sau pot acţiona ca substanţe
carcinogene. Agenţii endogeni

Substanţele chimice pot determina apariţia Traumatismele fizice


cancerelor cu localizări variate în funcţie de
locul pătrunderii acestora sau cu aceeaşi Rolul lor ca agent oncogen este
localizare indiferent de locul pătrunderii lor controversat, ele de obicei atrăgând atenţia
în organism. De exemplu: asupra unei neoplazii deja existente.
• Hidrocarburile aromatice
♦ aplicate pe tegumente induc un Hormonii
carcinom epidermoid (uleiul de croton
care are acţiune carcinogenă în Rol important jucat în oncogeneză de unii
apariţia cancerelor cutanate prin hormoni a fost scos în evidenţă de mai multe
aplicarea de negru de fum) observaţii clinice şi epidemiologice:

168
Capitolul V

Dezechilibrele hormonale sunt puse în Dieta


legătură cu apariţia cancerelor
endometriale şi mamare la femei şi cu Experimental s-a dovedit existenţa unei
apariţia cancerelor prostatei la bărbaţi. relaţii între dietă şi apariţia cancerelor (de
Apariţia cancerelor mamare şi endometriale exemplu benzopirenul identificat în peştele
la femei nemăritate, nulipare sau afumat constituie un potenţial factor cauzal
posmenopauză sau în asociere cu tumori al cancerului gastric). Printre ipotezele
ovariene producătoare de estrogeni, au propuse în explicarea acestei relaţii
sugerat rolul de agent carcinogen al etiologice, amintim acţiunea bacteriilor
estrogenismului persistent. intestinale asupra produşilor alimentari (cum
Modificarea statusului hormonal la ar fi producerea de carcinogeni din
pacienţii cu cancer poate influenţa proteinele şi grăsimile animale), sau asupra
dezvoltarea tumorală. De exemplu: secreţiilor apărute ca răspuns la ingestia
cancerele mamare apărute în premenopauză alimentelor (producerea carcinogenilor din
regresează după ovariectomie sau acizii biliari a căror secreţie este stimulată
carcinoamele prostatice regresează după de grăsimile alimentare).
castrare.
A fost sugerat în acest context chiar şi Ereditatea
posibilitatea existenţei unui mecanism
carcinogen transplacentar. Astfel, a fost Constituie un factor important în
descris apariţia adenocarcinomului vaginal oncogeneză, aspect argumentat de:
la femeile tinere ale căror mame fuseseră • incidenţa crescută a cancerului în
tratate în timpul sarcinii cu stilbestrol. anumite familii (pentru cancerul mamar,
colorectal, gastric, etc);
Sexul • predispoziţia pentru anumite tipuri de
tumori (de exemplu, predispoziţia
Existenţa diferenţelor de incidenţă a gemenilor monozigoţi pentru leucemii);
tumorilor pentru sexul masculin şi feminin • transmiterea autosomal dominantă a
(cu excepţia celor dezvoltate la nivelul unor leziuni precanceroase (de
organelor de reproducere) a fost pusă în exemplu, polipoza familială a colonului,
legătură cu factorii endogeni, în special pe neurofibromatoza, xeroderma
seama diferenţei de eficacitate a răspunsului pigmentosum, adenomatoza poli-
imun la cele două sexe, dar şi a prezenţei endocrină).
hormonilor specifici pentru acestea.
Factorii imunologici
Vârsta
Mecanismul imunologic de acţiune care este
Frecvenţa crescută a cancerelor la acceptat la ora actuală în oncogeneză, constă
persoanele în vârstă, a sugerat existenţa unei în pierderea antigeneleor celulare specifice
perioade îndelungate de latenţă prin care trec (responsabile de menţinerea controlului
celulele stimulate carcinogenic până la celular) de către celulele normale, sub
stadiul de celulă canceroasă. Pentru aceasta acţiunea agenţilor oncogeni şi câştigarea de
pledează: tendinţa celulelor îmbătrânite de a antigene noi specifice tumorale. În marea
suferi mai frecvent mutaţii, precum şi majoritate a cazurilor, antigenele nou
existenţa unui răspuns imun mai puţin formate induc un răspuns imun care
eficient la vârstnici. Totuşi, trebuie amintit împiedică multiplicarea ulterioară a
faptul că există numeroase tumori care celulelor.
dezvoltate predilect în perioada copilăriei: Rareori, ca urmare a unui deficit în sistemul
(tumora Wilms, retinoblastomul, de control imunologic, se pot dezvolta
neuroblastomul, leucemiile). tumori.

169
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Printre aceste deficienţe ale sistemului imun ♦ indirect, prin fixarea pe ADN a
se numără: modificărilor ce apar mai întâi în
ARN. Teoria este susţinută de
• apariţia complexelor antigen- aberaţiile numerice şi structurale
anticorp "blocant" care inhibă activitatea cromozomiale din unele cancere (de
limfocitelor citotoxice sensibilizate; exemplu, cromozomul Philadelphia 1
• apariţia în exces de antigene nou din leucemia granulocitară cronică,
formate ce determină toleranţă sau paralizie pierderea cromozomului 22 în
imunologică; meningiom)
• antigene care iniţiază mecanisme • teoria oncogenelor care susţine că
imunologice ce produc modificări genomul celulei normale conţine de la
cromozomiale; început gene pentru producţia de virus
• supresia reacţiilor imune de către ARN tip C (virogen endogen), o porţiune
agenţii carcinogeni. a cestuia fiind responsabilă de
Dacă iniţial, la debutul dezvoltării tumorale transformarea celulei normale în celulă
răspunsul imunologic este slab, pe parcurs, tumorală.
prin anumite mijloace, acesta mai degrabă
determină stimularea şi nu inhibarea
multiplicării celulelor tumorale.

CARCINOGENEZA

Mecanismul carcinogenezei presupune


parcurgerea mai multor etape de la acţiunea
stimulului carcinogenic, până la apariţia
celulei canceroase.
Într-o primă fază de iniţiere are loc
interacţiunea dintre stimulul carcinogenic şi
ţesutul ţintă susceptibil de malignizare.
În evoluţia ulterioară a procesului au
fost sugerate două posibilităţi:
• fie, în urma procesului de iniţiere, apar
celulele tumorale maligne, care pot
rămâne latente o perioadă variabilă de
timp, proliferarea lor fiind determinată de
stimuli necarcinogenici (agenţi
promotori);
• fie apariţia, după procesul de iniţiere, a
Schemă a etapelor transformării
unor celule modificate netumorale, care neoplazice a unui ţesut
progresează timp de mai multe generaţii (După Stevens şi Lowe 1996)
de populaţii celulare către cancer.
Printre teoriile propuse pentru a explica
fenomenul de iniţiere al carcinogenezei, se
CARACTERISTICILE
numără:
PROLIFERĂRII NEOPLAZICE
• ipoteza mutaţiei somatice conform
căreia neoplaziile apar ca urmare a Pentru că proliferarea celulară este
alterării materialului genetic al celulelor elementul caracteristic al procesului
somatice: neoplazic, vor fi precizate trăsăturile
♦ direct prin modificarea ADN-ului caracteristice particulare ale acestui tip de
creştere.
170
Capitolul V

Chiar dacă se ignoră cauzele şi mecanismele CARACTERELE


de producere, studiul comportamentului BIOMORFOLOGICE ALE
ţesuturilor neoplazice relevă aspecte care le TUMORILOR
individualizează.
În proliferarea tumorală, celulele nu au
tendinţa la dezvoltare şi maturare
Tumorile benigne
normală, la constituirea unor sisteme şi
Nomenclatură
complexe tisulare obişnuite; celulele
tumorale se pot diferenţia într-un sens
În denumirea tumorilor benigne se foloseşte
propriu celulelor normale sau ele pot să nu
sufixul "-om" care se adaugă numelui
atingă niciodată gradul de diferenţiere şi de
ţesutului din care se dezvoltă tumora. De
dezvoltare al celulelor normale.
exemplu, tumora dezvoltată din ţesutul
Un alt caracter al acestui tip de creştere
cartilaginos va fi denumită condr + om;
este lipsa limitării în timp şi spaţiu. Ca
tumora dezvoltată din ţesutul osos va purta
urmare a acestui tip de creştere nouă
numele de oste + om; tumora dezvoltată din
(neoplazie) rezultă un ţesut nou format, cu
ţesutul adipos va fi numită lip + om; tumora
proprietăţi biologice deosebite.
dezvoltată din epiteliul glandular se va numi
Ţesutul neoplazic (tumoral) nou format,
aden + om.
în creşterea sa, se supune unor legi noi,
deosebite de cele ce generează ţesutul
Caracteristicile morfologice
normal din care se formează. El reprezintă o
macroscopice
abatere de la homeostazia celulară şi
tisulară. Ţesutul neoplazic format prin acest
Tumora benignă se dezvoltă strict local,
tip de creştere apare sub forma unor grămezi
expansiv.
celulare, fără păstrarea echilibrului şi a
arhitecturii normale.
Dacă se dezvoltă în structuri tisulare
compacte, ea are formă în general nodulară,
În concluzie: Tumora poate fi definită ca
este bine delimitată, circumscrisă şi
fiind o formaţiune anarhică, autonomă,
încapsulată, prezintă o consistenţă variabilă
progresivă nelimitat care se dezvoltă din
(solidă, chistică sau moale).
celulele organismului. Această structură
tisulară independentă nu se încadrează în
Dacă se dezvoltă din epiteliile de
arhitectonica normală, nu se supune
suprafaţă, are aspect sesil, fungos sau
mecanismelor normale de reglare
polipos. În general, culoarea este deosebită
biologică (creştere şi diferenţiere), având
de a ţesuturilor vecine, normale.
un caracter ireversibil.
Caracteristicile morfologice
Din cele expuse, rezultă că proliferarea,
microscopice
creşterea neoplazică apare deosebită calitativ
de celelalte procese fiziologice şi patologice
Histologic, ţesutul tumoral benign este
de proliferare celulară. Din punct de vedere
alcătuit din celule diferenţiate, mature,
morfopatologic, tumora reprezintă un ţesut
asemănătoare ţesuturilor de origine.
nou, deosebit prin caracterele sale
macroscopice şi microscopice, de ţesuturile
Caracteristicile evolutive
în care se formează.
După criterii morfologice (macroscopice
Creşterea tumorală benignă este lentă,
şi microscopice) ca şi după comportamentul
permanentă, neinfiltrantă, împingând
lor, neoplaziile se împart în două categorii:
ţesuturile vecine, fără a le distruge; poate,
• neoplazii (tumori) benigne
însă, provoca atrofia lor prin compresiune.
• neoplazii (tumori) maligne

171
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Ţesutul tumoral nu pătrunde în vase, deci, Aceste denumiri sunt folosite atât pentru
nu diseminează la distanţă. După extirpare carcinoame cât şi pentru sarcoame.
chirurgicală, de regulă, nu recidivează.
Consecinţele dezvoltării tumorii benigne Caracteristici morfologice
sunt variabile. macroscopice

Tumorile maligne se dezvoltă, iniţial, local


şi apoi, prin expansiune infiltrativă şi
invazivă, în ţesuturile vecine.
Ele sunt rău delimitate, neîncapsulate, cu
aspect arborescent, vegetant sau / şi ulcerat.

Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la


neoplazii benigne dezvoltate din epiteliul
peretelui unor organe cavitare
(După Underwood 1996)

Tumorile maligne

Nomenclatura

În cazul tumorilor maligne de origine


epitelială se foloseşte termenul de carcinom
(de exemplu, carcinom gastric, carcinom Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la
neoplazii maligne dezvoltate din epiteliul
hepatic). peretelui unor organe cavitare
Pentru tumorile maligne de origine (După Underwood 1996)
conjunctivo-mezenchimală, se foloseşte
termenul de sarcom (osteosarcom, Consistenţa lor este redusă, în general
condrosarcom, liposarcom). friabilă. Culoarea este diferită, uneori
aproape patognomonică (melanomul malign
În descrierea morfologică histologică a - brun-negricios, tumora Grawitz -
tumorilor, se precizează, de obicei, gradul de albicioasă, cu zone galben-portocalii).
diferenţiere al tumorii respective. O tumoră
malignă poate fi: Caracteristici morfologice
• diferenţiată, când seamănă destul de bine microscopice
cu structura în care s-a format
• slab diferenţiată, când seamănă mai puţin Celula neoplazică malignă
cu structura de origine Celula neoplazică malignă provine din
• nediferenţiată sau anaplazică, când celule normale, la care agentul patogen
celulele care alcătuiesc tumora nu mai induce o alterare ireversibilă a genomului şi,
seamănă cu structurile de origine implicit, a metabolismului celular.
172
Capitolul V

Această alterare este transmisă, ulterior, • unele celule canceroase secretă


generaţiilor celulare provenite din aceste hialuronidază care, depolimerizând
celule modificate. Alterarea genetică şi acidul hialuronic din matricea
metabolică are repercusiuni complexe extracelulară, favorizează disocierea şi
asupra ritmului de creştere şi asupra invazia ţesuturilor din jur, uşurând
diferenţierii celulare. diseminarea ţesutului neoplazic malign.
Celulele neoplazice care se constituie într-un
ţesut cu proprietăţi biologice noi (ţesutul Caractere morfopatologice ale ţesutului
neoplazic) vor căpăta aspecte morfologice canceros
particulare care le deosebesc de celulele din Ţesutul tumoral apare alcătuit din două
care s-au format, iar comportamentul componente:
ţesutului neoplazic va fi şi el diferit. • parenchimul tumoral, care reprezintă
asocierea celulelor canceroase care se
Caracteristici morfopatologice ale celulei înmulţesc continuu;
canceroase • stroma tumorală, care reprezintă ţesutul
Celula canceroasă prezintă o serie de conjunctivo-vascular care se află printre
trăsături atât morfologice cât şi elementele celulare având rol de susţinere
comportamentale particulare. şi trofic.
Aceste două componente formează o entitate
Nucleul. În general, este mai mare, cu morfologică şi biologică distinctă.
raportul nucleo - citoplasmatic întotdeauna
supraunitar. Are conturul deformat Histologic, ţesutul tumoral malign are o
(neregulat, alungit, înmugurit, lobat). structură ce poate fi caracterizată drept
Membrana nucleară apare îngroşată. caricaturală faţă de ţesutul analog, din care
Cromatina nucleară este mai abundentă, se dezvoltă (deosebirile faţă de normal se
tahicromatică şi inegal repartizată. definesc, aşa cum s-a arătat, ca diferenţiate,
De regulă, se întâlnesc mai mulţi nucleoli slab diferenţiate sau anaplazice).
care sunt voluminoşi. Celulele neoplazice, derivate din celulele
Nucleii pot fi dubli sau multipli. normale maligne, ce rezultă prin
Sunt prezente anomalii de diviziune multiplicarea nelimitată pot schiţa
celulară cum ar fi: mitozele numeroase sau caricatural arhitectura ţesutului de origine
anormale (asimetrice, bipolare sau sau nu reproduc de loc această arhitectură.
multipolare) şi un număr anormal de
cromozomi. Markerii tumorali
Prin markeri tumorali se înţeleg substanţele
Citoplasma. Este intens bazofilă, datorită produse direct de tumoră sau ca răspuns la
acumulărilor de ARN. Ea conţine prezenţa ei, care pot fi dozate în diverse
numeroase vacuole, datorită modificărilor de lichide biologice, în special sânge şi urină.
tip degenerativ sau unei activităţi de Principalii markeri produşi direct de celula
fagocitoză. tumorală sunt:
• antigenul carcinoembrionar (CEA) -
Caracterul invaziv şi distructiv este cancerul de colon, rect şi sân
explicat de următoarele proprietăţi ale • alfa-fetoproteina (AFP) - cancerul
celulelor canceroase: hepatic, testicular
• celulele canceroase au legături mai slabe • antigenul oncofetal pancreatic (POA) -
între ele decât celulele normale, putându- cancerul pancreatic
se separa uşor unele de altele • enolaza neuron specifică (NSE) -
• de multe ori, celulele maligne se pot neuroblastom, cancerul pulmonar
deplasa prin mişcări proprii, de tip • fosfataza alcalină placentară (PLAP) -
amoeboidal cancerul testicular, ovarian, pulmonar

173
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

• fosfataza acidă prostatică - cancerul de Tumori benigne


prostată
• fosfataza alcalină - metastazele osoase, O clasificare simplă a tumorilor benigne le
hepatice împarte în tumori de natură epitelială şi
• lactat dehidrogenaza (LDH) – limfoame tumori de natură conjunctivă.
• gama glutamil transpeptidază -
metastaze hepatice Tumorile benigne epiteliale
• gonadotrofina corionică umană (HCG)
- tumori trofoblastice şi testiculare Se descriu mai multe tipuri de formaţiuni
• calcitonina, tireoglobulina - cancerul neoplazice benigne epiteliale, în funcţie de
tiroidian medular. tipul de epiteliu din şi în care se dezvoltă:
• tumori ale epiteliilor malpighiene -
Caracteristici evolutive papiloame
• tumori ale epiteliilor cilindrice - polipii
Creşterea neoplazică malignă este continuă, • tumori ale epiteliilor glandulare -
progresivă, invazivă, rapidă şi ireversibilă adenoamele
spontan. Totuşi, există unele excepţii de la
acest tip de comportament. Papiloamele
Papiloamele pot fi localizate:
Creşterea bifazică se realizează printr-o ♦ la nivelul tegumentului
dezvoltare iniţială locală, excentrică, iar apoi ♦ la nivelul mucoaselor: buco-
prin generalizare. Ea este invazivă, faringiană, anală, laringiană, vezicală,
distructivă, cu pătrundere în vase (limfatice, uretrală, mucoasa exocolului uterin
sanguine) a unor celule tumorale care sunt ♦ pe epitelii cilindrice metaplaziate
vehiculate la distanţă, determinând apariţia epidermoid: trahee, bronhii
metastazelor. Papiloamele se prezintă, macroscopic, ca
tumori mici, care se prezintă ca nişte
Metastazarea reprezintă fenomenul de excrescenţe pe suprafeţele acoperite de
diseminare la distanţă, în alte ţesuturi, prin epiteliu de tip malpighian sau de tip
vasele limfatice şi sanguine a procesului tranziţional (uroteliu).
canceros. Este o proprietate cu totul Baza de implantare poate fi largă (tumoră
particulară, esenţială a tumorilor maligne. sesilă) sau poate fi îngustă (tumoră
Celulele maligne pot distruge pereţii pediculată), în componenţa ei intrând un ax
vaselor, pătrunzând în lumen; astfel, ele pot conjunctivo-vascular.
fi vehiculate la distanţă, unde pot da tumori Unele papiloame au acest ax conjunctivo-
secundare, numite metastaze. Nu toate vascular foarte ramificat, arborescent (de
tumorile maligne dau metastaze. exemplu, cele dezvoltate în vezica urinară).
Papilomul cutanat. Este o tumoră
După extirpare chirurgicală, tumorile benignă exofitică, sesilă sau pediculată, cu
maligne recidivează. Consecinţele sunt, de un diametru de 1-2 cm, cu suprafaţa netedă
cele mai multe ori fatale, prin generalizare. sau conopidiformă. Proliferarea poate
interesa toate straturile epiteliului sau se
PRINCIPALELE TIPURI DE face mai ales în stratul cornos care se
TUMORI îngroaşă excesiv (hiperkeratoză).
Benignitatea tumorii rezultă din integritatea
membranei bazale.
După cum s-a spus şi anterior, tumorile sunt
Veruca plantară. Este o excescenţă
ubicvitare. Ele pot apare în orice tip de ţesut
cornificată, uşor reliefată, produsă prin
din organism. Deci, variantele histologice
dezvoltarea excesivă a stratului cornos
sunt extrem de numeroase.
(hiperkeratoză).

174
Capitolul V

Veruca vulgaris. Reprezintă mici Polipul rectal este întâlnit la copii. Din
tumorete ce cresc pe faţa dorsală a mâinii la punct de vedere morfologic, aspectul său
copii şi tineri ca nişte negi. Sunt de origine este similar cu cel tipic, descris anterior.
virală şi dispar cu timpul. Polipoza difuză are caracter familial şi,
Veruca seboreică (senilă). Apare la adesea se poate maligniza, din această cauză
bătrâni. Se prezintă ca o tumoră exofitică, fiind inclusă în categoria leziunilor
pigmentată, negricioasă. Histologic, precanceroase. Se caracterizează prin
seamănă cu papilomul, cu hiperkeratoză prezenţa unui număr mare de polipi care pot
intensă. fi întâlniţi fie pe întreaga suprafaţa a
Condilomul (condiloma acuminatum). mucoasei tubului digestiv sau numai la
Este o formaţiune tumorală care se dezvoltă nivelul anumitor segmente (colon).
în regiunea ano-genitală. Tumora este Polipul vilos este întâlnit frecvent la
reliefată, sesilă sau pediculată, uşor nivelul aparatului genital feminin. şi acest
pigmentată, vegetantă şi multiplă. tip de polip se poate maligniza. Se prezintă
Histologic, se observă numeroase axe ca vegetaţii multiple, filiforme,
conjunctivo-vasculare arborizate, acoperite arborescente. Fiecare vegetaţie are un ax
de epiderm. conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu
Pe mucoasele malpighiene (mai ales pe de tip cilindric.
cea buco-faringo-laringiană) tumorile ce Polipul endocolului este asemănător
apar seamănă cu papiloamele dar nu prezintă morfologic cu varianta anterioară. Glandele
keratoză. proliferate sunt de tipul celor ale mucoasei
Pe epiteliile paramalpighiene, de tip endocolului. În multe cazuri, este ulcerat,
tranziţional (vezica urinară, bazinetul, inflamat şi sângerează.
ureterul), papiloamele sunt sesile sau Polipul endometrial apare ca o masă
pediculate, foarte arborescente. Histologic, vegetantă localizată în cavitatea uterină, cu
apar formate din vegetaţii alcătuite din mai un ax conjunctivo-vascular înconjurat de
multe axe conjunctivo-vasculare, acoperite multiple glande de tip endometrial.
de uroteliu de aspect normal.
Tumorile dezvoltate pe insulele de Adenoamele
metaplazie ale mucoaselor tapetate cu Acest tip de tumori se dezvoltă din epiteliile
epiteliu de tip cilindric sunt denumite tot glandulare de tip exocrin sau / şi endocrin şi
papiloame. în viscerele parenchimatoase (ficat, rinichi).
La nivelul mucoaselor digestivă,
Polipii respiratorie, genitală, proliferarea glandulară
Sunt localizaţi mai ales pe mucoasa tubului adenomatoasă apare, macroscopic, ca nişte
digestiv, pe cea a aparatului genital feminin polipi. Microscopic, , apar proliferări de
şi rar pe cea a căilor aeriene superioare. multiple lumene glandulare, tipice ca aspect
Macroscopic, polipii apar ca formaţiuni histologic.
sesile sau pediculate, unice sau multiple, de În structuri parenchimatoase compacte
dimensiuni variabile. (glandă mamară, glande salivare, pancreas,
Microscopic, axul conjunctivo-vascular ficat, glandă suprarenală, hipofiză, tiroidă)
este acoperit de multiple glande şi de apar ca noduli mici, multipli, uneori
epiteliul de suprafaţă. Glandele proliferate lobulaţi, bine delimitaţi de parenchimul
sunt tipice, normale. Adesea, apar inflamaţii sănătos printr-o capsulă. Cresc lent,
şi ulceraţii. excentric şi comprimă ţesuturile vecine.
Mai corect ar trebuie să fie denumiţi Cele mai frecvente adenoame sunt
polipi adenomatoşi deoarece proliferarea localizate în glanda mamară şi prostată. În
epiteliului de suprafaţă este însoţită, aşa cum aceste localizări, proliferarea componentei
s-a amintit, de cea a glandelor adiacente. Se glandulare este însoţită şi de proliferarea
descriu mai multe varietăţi: stromei.

175
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Foarte rar se întâlneşte un adenom pur. tipuri de ţesuturi mezenchimale care


Caracteristicile morfologice, macroscopice proliferează împreună (ţesut fibro-
şi microscopice ale acestor două tipuri de cartilaginos sau ţesut mixoid). Histologic, se
tumori vor fi prezentate la capitolele de pot observa, coexistând, structuri tisulare
patologie a aparatelor genitale feminin şi variabile: proliferare de cordoane şi insule
masculin. de celule epiteliale, separate de zone
Adenomul glandelor endocrine. mixoide sau condromatoase.
Macroscopic, se prezintă ca un nodul bine
delimitat, încapsulat, cu consistenţă moale. Tumorile benigne mezenchimale
De cele mai multe ori, proliferarea
endocrină se însoţeşte de o secreţie Cu foarte rare excepţii, tumorile benigne ale
hormonală excesivă, cu consecinţe variabile. ţesuturilor mezenchimale apar ca mase
Câteva exemple edificatoare sunt: adenomul tumorale unice sau multiple, nodulare, bine
tiroidian care poate determina delimitate de ţesuturile sănătoase.
hipertiroidism, adenomul eozinofil al Histologic, sunt structuri bine diferenţiate
adenohipofizei care poate determina care cresc lent şi expansiv. Sunt descrise
gigantism sau acromegalie, adenomul următoarele tipuri:
paratiroidian care poate determina
hipercalcemie, nefrocalcinoză şi Fibromul
osteodistrofia fibrochistică. Fibromul este o tumoră ubicvitară.
Microscopic, adenoamele endocrine Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
păstrează structura organoidă de tip nodulară, bine delimitată şi încapsulată, de
endocrin. Celulele se grupează în travee, culoare albicioasă, sau slab roşcată, uneori
fiind separate de capilare. cu aspect sidefiu-sticlos.
Adenoame chistice (chistoame sau chist- Dimensiunile variază de la câţiva mm,
adenoame). Acest tip de tumori rezultă din până la 10-15 cm sau chiar mai mult.
proliferări glandulare care au, în plus, o Pe secţiune ţesutul tumoral este dispus în
activitate secretorie accentuată. Din acest vârtejuri sau fascicular.
motiv, lumenele glandulare apar dilatate, cu După consistenţă, sunt fibroame dure
produsul de secreţie în exces care se (predomină fibrele colagene), fibroame moi
acumulează, determinând mărirea (predomină celulele şi este prezent edemul).
apreciabilă, progresivă de volum a tumorii. Microscopic, tumora este constituită din
Sunt localizate mai ales la nivelul ovarului. fibroblaşti şi fibrocite şi o cantitate variabilă
Macroscopic, se prezintă ca formaţiuni de fibre colagene şi de reticulină, dispuse în
tumorale rotunde, cu diametrul de 7 - 8 cm fascicule cu orientări foarte diferite,
sau mai mare, având un perete subţire, care, realizând aspectele macroscopice de
microscopic, apare căptuşit de epiteliu vârtejuri.
secretor, cu produsul de secreţie acumulat în Mai pot fi prezente: zone cu edem,
centru. hemoragii, procese degenerative,
Tumora mixtă de glandă parotidă. metaplazice, necroză.
Acest tip de tumoră constituie este o
proliferare neoplazică adenomatoasă aparte. Diagnosticul diferenţial se face cu
Ea poate fi întâlnită nu numai la nivelul fibrosarcomul, pentru fibroamele bogat
glandei parotide ci şi în oricare dintre celulare.
celelalte glande salivare.
Macroscopic, este dură şi foarte bine Fasciita nodulară
delimitată. Este o formaţiune de aspect tumoral,
Microscopic, în această tumoră, alături de realizată printr-o proliferare conjunctivă, de
componenta adenomatoasă, se întâlnesc, în natură probabil reactivă sau inflamatorie.
proporţie variabilă, unul sau mai multe

176
Capitolul V

Formaţiunea se dezvoltă la nivelul fasciilor Uneori, tumora este bine vascularizată.


superficiale sau profunde ale extremităţilor Diagnosticul diferenţial se face cu
şi trunchiului, sub formă de nodul unic, cu histiocitomul fibros malign, pentru care
diametru între 3-4 cm, bine delimitat, de pledează: criteriile microscopice de
consistenţă fermă. malignitate şi date anatomo-clinice
Microscopic, este constituită din celule (dimensiuni, contur, localizare).
alungite de tip fibroblastic, din celule
fuziforme tinere, cu o cantitate variabilă de Xantomul
citoplasmă. Dispoziţia este sub formă de Este o tumoră unică sau multiplă şi adesea
fascicule între care se găsesc elemente este o variantă de histiocitom în care
inflamatorii mononucleate, fibre de colagen histiocitele acumulează esteri de colesterol.
şi de reticulină, vase. Microscopic, celulele sunt mari, cu
citoplasmă spumoasă, cu nuclei rotunzi.
Tumora desmoidă (fibromatoza desmoidă) Celulele se dispun în cuiburi între care se
Este localizată la muşchii drepţi abdominali, găsesc celule conjunctive, histiocite, uneori,
mai rar la alte grupe musculare. celule gigante multinucleate.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală neregulată ca formă şi contur, Mixomul
alungită în sensul fibrelor musculare. Este o tumoră mezenchimală constituită din
Microscopic, este prezentă o proliferare ţesut conjunctiv mucoid, asemănător cu
fibroblasto - fibrocitară care infiltrează gelatina Warton din cordonul ombilical (se
fasciculele de fibre musculare, disociindu-le. consideră că dezvoltarea tumorii este din
Ţesutul fibromatos este de tip adult, cu o elementele mezenchimale nediferenţiate
cantitate variabilă de fibre colagene. pluripotente).
Fibrele musculare sunt atrofiate, cu Se localizează în ţesutul conjunctiv
leziuni de tip degenerativ sau de tip subcutanat şi piele, fasciile intermusculare,
regenerativ. aponevrozele, ţesutul conjunctiv
Evolutiv, tumora recidivează după extirpare subperitoneal, oasele maxilare, sânul,
chirurgicală; se menţionează şi evoluţia spre cordul.
malignizare, în cazuri cu recidive repetate
după roentgenoterapie. Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală unică, rotundă sau lobulată, de
Alte proliferări excesive fibroamtoase dimensiuni variabile.
localizate Tumora este neâncapsulată sau parţial
Pot apare în legătură cu procesele încapsulată, delimitată sau infiltrativă în
cicatriciale (fibromatoza cicatricială) sau sub ţesuturile din jur.
formă de cheloid, cu tendinţă la recidivă, Consistenţa este moale, iar pe secţiune
deosebit de cheloidul obişnuit, deoarece prezintă aspect edematos translucid, cu zone
microscopic este format din benzi largi de chistice şi hemoragice.
colagen omogen, acidofil. Microscopic, se văd celule rare de formă
stelată sau fuziforme, cu prelungiri lungi,
Histiocitomul subţiri, răspândite într-o substanţă
Se dezvoltă ca tumoră unică, rar multiplă, de fundamentală mucoidă, amorfă.
dimensiuni reduse, circumscrisă. Celulele prezintă citoplasmă clară, cu
Microscopic, sunt prezente fascicule şi vacuole fine PAS pozitive, nucleii mari,
grupuri de celule de tip histiocitar şi rotunzi sau alungiţi.
fibroblastic, alături de macrofage cu conţinut Se mai pot observa fibre de reticulină şi
lipidic. Fibrele de colagen sunt absente sau fibre colagene, iar vasele sanguine sunt
în număr redus, dar sunt totdeauna prezente extrem de rare.
fibrele de reticulină.

177
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Evoluţie. Recidivează adesea după extirpare Condromul


chirurgicală. Frecvent, zone de ţesut Se întâlneşte între 10-50 de ani, având
mixomatos apar ca element component al următoarele localizări: falangele mâinii şi
altor tumori de origine mezenchimală, sau oasele metacarpiene, falangele piciorului şi
asociate cu acestea, formând lipomixoame, oasele metatarsiene, coastele, vertebrele,
mixocondroame, osteomixocondroame, oasele lungi ale membrelor (femur, tibie,
mixofibroame, precum şi în unele tumori peroneu).
epiteliale, ca adenomul pleomorf salivar.
Macroscopic, tumora are un caracter
Tumorile cu celule gigante nodular, de formă rotundă sau lobulată,
Pot fi întâlnite la nivelul tendoanelor putând ajunge la dimensiuni foarte mari,
(tumora cu celule gigante de teci este bine delimitată de ţesuturile
tendinoase), maxilarelor, gingiei (epulis înconjurătoare, dar inconstant încapsulată.
gigantocelular), sinovialelor. Consistenţa este fermă.
În localizarea tendino-aponevrotică este Pe secţiune prezintă un caracter lobulat,
prezentă mai ales la degete şi la articulaţia cu noduli multipli, separaţi incomplet prin
pumnului, dar este posibilă prezenţa sa în septuri fibroconjunctive, de aspect sticlos
orice regiune a corpului unde există albăstrui; sunt prezente uneori zone
tendoane şi ţesuturi sinoviale. hemoragice, sau chistice.
Microscopic, majoritatea condroamelor sunt
Macroscopic, tumora este delimitată sau formate din ţesut tumoral de tipul
difuză, cu diametrul este de 2-5 cm. cartilajului hialin, mai rar de tipul
Microscopic, este constituită din celule cartilajului fibros, dispus în lobuli separaţi
conjunctive de tip fibroblastic, din incomplet de septuri fibroconjunctive, bogat
numeroase histiocite, celule xantomatoase, vascularizate.
celule gigante multinucleate. Sunt abundente Celulele tumorale au o distribuţie
fibrele de colagen şi de reticulină, iar neregulată în comparaţie cu cartilajul normal
vascularizaţia este variabil de bogată. şi sunt mai mari şi de forme mai neregulate
decât condrocitele obişnuite, cu citoplasmă
Lipomul eozinofilă, cu vacuole şi cu conţinut în
Este o tumoră benignă constituită din glicogen şi grăsimi.
ţesut adipos adult. Este prezentă la toate În cuprinsul tumorii se mai pot găsi zone
vârstele, dar mai ales între 40-60 de ani, mixoide, zone de calcifiere, sau zone
fiind localizată în ţesutul adipos subcutanat, fibromatoase.
retroperitoneal, perirenal, mezenter, epiplon, Substanţa fundamentală intercelulară are
glanda mamară, mediastin şi mult mai rar în: un caracter condroid hialin sau fibro-hialin,
plămân, ficat, rinichi, uter, intracranian, conţinând şi fibre elastice.
glande salivare, timus.
Osteomul
Macroscopic, tumora poate fi unică sau Este o tumoră mai rară, formată din ţesut
multiplă, încapsulată şi bine delimitată, osos compact sau spongios. Localizările
nodulară sau lobulată, uneori pediculată. Are obişnuite sunt la oasele cutiei craniene şi
culoarea galbenă, consistenţă elastică, iar pe mai rar la vertebre, omoplat, oasele centurii
secţiune apare evident ţesutul gras. pelviene şi oasele lungi. Extraosos, se poate
Microscopic, sunt prezente celule grase de întâlni în părţile moi şi plămân.
mărime inegală, cu nucleu unic, periferic,
citoplasmă în cantitate redusă, sub formă Macroscopic, tumora este unică sau
lamelară, situată la periferia celulei; corpul multiplă, de dimensiuni mici, rotundă sau
celular este ocupat de o vacuolă lipidică ovală, cu suprafaţă netedă şi consistenţă
voluminoasă. dură.

178
Capitolul V

Microscopic, osteomul de tip compact este Pe secţiune are o culoare gălbui, cu


format din lamele osoase dispuse concentric, numeroase vârtejuri formate prin dispoziţia
paralele cu suprafaţa osului şi este acoperit particulară a fasciculelor de fibre musculare.
la suprafaţă de ţesut periostal sau Mai pot fi prezente zone de necroză, zone
cartilaginos. hemoragice, hialinizări, calcificări,
Lamelele osoase au structură haversiană, transformări chistice.
dar cu un aranjament neregulat. Microscopic, tumora este formată din
Se întâlnesc frecvent asocieri ale fibre musculare netede cu nuclei alungiţi, cu
proliferării de tipul osteomului cu altele de capetele rotunjite.
tip condromatos şi fibromatos, sau zone Celulele musculare sunt dispuse în
mixoide, formând osteocondroame, fascicule care au orientări diferite, formând
osteofibroame, osteocondrofibroame, vârtejuri.
osteomixoame. Între fibrele şi fasciculele de fibre
musculare netede se găsesc fibre de colagen
Osteoclastomul izolate sau în fascicule, leiomiomul având
Apare la nivelul oaselor, tendoanelor sau al caracter de fibroleiomiom sau de
tegumentului. leiomiofibrom.

Macroscopic, se prezintă ca o masă Rabdomiomul. Este o tumoră foarte rară


tumorală moale, hemoragică. dezvoltată din ţesutul muscular striat,
Microscopic, tumora este alcătuită din localizată mai ales în miocard şi foarte rar în
ţesut conjunctiv tânăr în care apar incluse plămân, limbă sau alte organe.
numeroase celule gigante multinucleate - Macroscopic, se prezintă ca un nodul cu
mieloplaxe sau osteoclaste -. diametrul de 1-2 cm, bine delimitat.
În oase provoacă liză. Microscopic, tumora este formată din
O asemenea tumoră, dezvoltată în grunji, fibre musculare striate, mai mari decât cele
la nivelul cavităţii bucale se numeşte epulis. normale, aparent tumefiate, anastomozate
între ele, ca în tumorile miocardice, sau
Miomul individualizate, ca în celelalte localizări.
Este tumora benignă a ţesutului muscular.
Miomul format din fibre musculare netede Angiomul
este denumit leiomiom, iar cel format din Tumorile vasculare benigne sunt denumite
fibre musculare striate, rabdomiom. angioame. Tumorile vaselor sanguine se
numesc hemangioame, iar cele ale vaselor
Leiomiomul este localizat în organele ce limfatice, limfangioame.
conţin ţesut muscular neted şi mai ales în
peretele uterin (miometru), stomac, esofag, Hemangiomul. Localizările sale sunt
intestin, prostată, vezică urinară, ovar, multiple: piele, ţesuturile moi, buze, ficat,
plămân. plămân, creier, rinichi, oase, etc.
Se poate dezvolta şi în părţile moi din Macroscopic, apare ca o tumoră unică
fibrele musculare netede din peretele vaselor sau ca tumori multiple, eventual difuze, de
şi din hipoderm. dimensiuni care variază de la câţiva mm,
până la forme gigante. Tumora poate fi bine
Macroscopic, tumora este unică sau conturată şi delimitată, sau are un caracter
multiplă, cu dimensiuni cuprinse între 1-3 infiltrativ. Culoarea este roşie vie sau
cm (hipoderm), sau dimensiuni gigantice cianotică (după cum conţin sânge arterial
(uterin). sau venos).
Are caracter nodular, este rotundă, Microscopic, se deosebesc mai multe
încapsulată, de consistenţă fermă, sau cu tipuri: hemangiomul capilar, cavernos,
zone mai moi datorită prezenţei edemului. venos, racemos, etc.

179
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

• Hemangiomul capilar este constituit din Carcinoamele


vase capilare alungite sau rotunde,
dilatate sau colabate, cu conţinut sanguin Aspecte macroscopice generale
sau goale, tapetate de celule endoteliale Aspectele macroscopice ale carcinoamelor
cuboidale sau alungite. Între capilare se depind de structura tisulară în care se
găseşte o stromă fibroconjunctivă săracă formează, de dimensiunile tumorale şi de
şi inconstant limfocite. remanierile secundare ale ţesutului canceros
• Hemangiomul cavernos este format din şi ale ţesutului de origine.
spaţii vasculare largi, neregulate, care Carcinoamele epiteliului malpighian de
comunică între ele, cu pereţii formaţi din la nivelul tegumentului sunt, de obicei,
ţesut fibroconjunctiv, tapetaţi pe faţa mici, verucoase, ulcerate şi infiltrante.
internă de celule endoteliale. Carcinoamele epiteliului malpighian de
• Hemangiomul racemos (cirsoid, arterial) la nivelul mucoaselor pot avea următoarele
este format din vase de tip arterial şi aspecte: vegetant (muguri exofitici), ulcerat
venos cu peretele îngroşat. (pierdere de substanţă centrală prin necroză),
• Hemangiomul venos este format din infiltrant: proliferare în profunzime, cu
vase de tip venos de mărimi diferite. indurarea zonei respective. De obicei,
aspectele descrise pot coexista în cadrul
Limfangioamele sunt tumori congenitale aceleeaşi tumori.
ale vaselor de tip limfatic. Sunt alcătuite din Carcinoamele provenite din epiteliile de
cavităţi multiple, pline cu limfă. tip cilindric au aceeaşi expresie
Pot fi localizate în regiunea scalpului, macroscopică, vegetantă, ulcerată,
regiunea cervicală, la nivelul mucoasei infiltrativă, izolate sau asociate, ca şi
bucale, în regiunea sacrococcigiană. carcinoamele dezvoltate din epiteliile
Microscopic, spaţiile sunt căptuşite de malpighiene.
endoteliu şi, între ele, se găseşte ţesut
conjunctiv şi infiltrat limfocitar. Aspecte microscopice caracteristice
Pot fi cavernoase sau chistice, uneori de Morfologic, carcinoamele sunt alcătuite din
dimensiuni foarte mari. parenchim tumoral şi stromă.
Extirparea chirurgicală este, uneori,
imposibilă. Parenchimul tumoral. Aspectul depinde de
tipul de epiteliu din care se dezvoltă
Complicaţiile tumorilor benigne cancerul ca şi de gradul lui de diferenţiere.
Arhitectonica celulară a unui carcinom
Complicaţiile tumorilor benigne pot fi: seamănă mai mult sau mai puţin cu ţesutul
• sângerarea de origine.
• compresiunea prin volum excesiv Se pot distinge, astfel următoarele variante
• torsiunea (tulburări de tranzit) de carcinoame:
• hipersecreţia (tumori funcţionale)
• malignizarea Carcinomul epidermoid. Este o tumoră
malignă dezvoltată din epiteliul de tip
Tumorile maligne pavimentos cu sau fără keratinizare.
Ca localizare, este întâlnit la nivelul
Tumorile maligne pot fi împărţite, în funcţie tegumentului şi mucoaselor bucală, linguală,
de tipul de ţesut din care provin în două mari faringiană, esofagiană, anală, laringiană,
grupe: carcinoame (numite mai demult şi vaginală şi mucoasei exocolului.
epitelioame) care provin din ţesuturile Uneori, se poate dezvolta pe zonele de
epiteliale şi sarcoame care provin din metaplazie epidermoidă a epiteliului
ţesuturile de origine mezenchimală. cilindric bronşic, digestiv (carcinoame
metaplazice).

180
Capitolul V

Se descriu două tipuri de carcinoame Macroscopic, apare ca o ulceraţie


epidermoide cu aspecte morfologic şi profundă, în derm (ulcus rhodens), mai
evolutiv diferite: ales pe tegumentele feţei.
• Carcinomul spinocelular. Se dezvoltă din Microscopic, proliferarea celulelor
celulele stratului spinos al epiteliului de maligne este infiltrantă în profunzime şi
tip malpighian. distructivă.
Macroscopic, carcinomul spinocelular Celulele tumorale, asemănătoare cu
apare vegetant, conopidiform şi cu celulele din stratul bazal, se dispun în
infiltrarea structurilor profunde. profunzimea dermului, sub formă de
Aspectul microscopic este variat în insule şi cordoane ramificate.
funcţie de gradul de diferenţiere al Metastazarea se produce, de obicei, foarte
ţesutului neoplazic. rar şi tardiv.
♦ În formele diferenţiate, celulele
tumorale seamănă cu cele din stratul • Adenocarcinoamele Acestea se mai
spinos al epiteliului malpighian. numesc şi carcinoame glandulare
Ca arhitectonică, celulele tumorale deoarece se dezvoltă din epiteliile
sunt dispuse în lobuli sau insule, în glandulare fie exo, fie endocrine.
sânul cărora celulele evoluează spre Formele diferenţiate reproduc, mai mult
maturare şi senescenţă, încărcându-se sau mai puţin, morfologia ţesutului de
cu keratină, paralel cu modificări origine.
nucleare de tip ireversibil (picnoză, Formele slab diferenţiate prezintă,
cariorexix, carioliză). microscopic, proliferare tumorală sub
Elementele keratinizate se formă de insule masive celulare, dense, în
acumulează sub formă de lamele care se disting unele lumene glandulare.
concentrice acidofile, alcătuind, în În formele nediferenţiate, arhitectonica
masa de celule tumorale, formaţiuni originală nu mai poate fi identificată iar
rotund-ovalare numite perle celulele tumorale mai prezintă caractere
keratozice. Acestea pot avea trei de tip epitelial.
aspecte: În formele anaplazice, celulele, lipsite de
♦ - perle ortokeratozice, în care orice formă de diferenţiere, proliferează
keratinizarea apare normală, fără independent unele faţă de celelalte.
nuclei;
♦ - perle parakeratozice, cu Stroma tumorală este alcătuită din ţesut
keratinizare normală dar cu conjunctiv nou format şi vase netumorale
persistenţa nucleilor; care cresc concomitent cu proliferarea
♦ - perle diskeratozice, în care elementelor celulare.
keratinizarea este anormală şi Formarea stromei trece prin trei faze care
persistă şi nucleii. marchează etapele succesive ale acomodării
♦ În formele slab diferenţiate, perlele mezenchimului invadat de componenta
sunt, mai ales, para şi diskeratozice. celulară a tumorii.
♦ În formele anaplazice, celulele Când celulele canceroase progresează în
tumorale sunt mici, tinere, dispuse în ţesutul sănătos, după ruperea membranei
cordoane, fără keratinizare. bazale, provoacă o reacţie inflamatorie în
În ceea ce priveşte evoluţia, carcinomul structura conjunctivo-vasculară a acestuia.
spinocelular metastazează destul de precoce, Urmează un proces de organizare la acest
mai ales în ganglionii limfatici regionali. nivel, în urma căruia rezultă un ţesut
conjunctiv neoformat care se acomodează
• Carcinomul bazocelular se dezvoltă din celulelor neoplazice care l-au provocat,
stratul de celule bazale al epiteliului constituindu-se, astfel, stroma tumorală.
malpighian.

181
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Reacţia inflamatorie în urma căreia apare apar frecvent reacţii inflamatorii de tip
stroma tumorală nu este o reacţie de apărare cronic, cu prezenţa de celule gigante de corp
locală a organismului contra invaziei străin, uneori veritabile reacţii tuberculoide.
neoplazice ci o reacţie de colaborare. În funcţie de raportul cantitativ dintre
componenta parenchimatoasă şi stromă şi de
Varietăţi morfologice ale stromei aspectul acesteia din urmă, carcinoamele pot
tumorale. Dispoziţia stromei variază cu fi împărţite în:
tipul histologic al tumorii: • carcinom trabecular, în care ţesutul
• stromă conjunctivă banală, constituită tumoral apare dispus în cordoane, în
din ţesut conjunctiv şi vase capilare care raport egal cu cantitatea de ţesut
înconjoară insulele celulare tumorale. conjunctiv;
Este observată în cele mai multe dintre • carcinom medular, în care componenta
tumori; epitelială predomină faţă de stromă;
• stromă conjunctivă săracă, redusă la • carcinom schiros, în care stroma este cea
câteva fibre de reticulină şi colagen, care predomină.
răspândite în tumoră;
• stromă conjunctivă excesivă, cu ţesut Sarcoamele
fibro-colagen abundent dezvoltat printre
elementele celulare, care apar, adesea, Sarcoamele sunt tumori maligne ce se
disociate în cordoane. Tumorile cu astfel dezvoltă din ţesuturile de origine
de stromă au o consistenţă foarte dură (de mezenchimală, sediul lor fiind din această
exemplu, schirul mamar şi cel gastric); cauză ubicvitar.
• stromă adaptată, în care organizarea Sunt mai rare decât carcinoamele şi apar, cu
structurii de susţinere a tumorii are loc în predilecţie, la vârste tinere.
paralel cu proliferarea elementelor
parenchimatoase; se poate vorbi de o Aspecte macroscopice
acomodare a stromei la elementul Multiplicarea celulară este mai mare decât în
neoplazic, rezultând structuri organoide cazul carcinoamelor şi, de aceea, sunt, în
(de exemplu, adenocarcinomul endocrin, general, mai voluminoase.
carcinomul hepatic); Au o consistenţă moale, friabilă, slăninoasă,
• stromă modificată; există mai multe asemănătoare cărnii de peşte, cu o culoare
variante de modificare morfologică a albicioasă-rozată. Uneori, pot avea
structurii stromale: consistenţă crescută, fermă sau dură.
♦ modificări de tip inflamator, cum ar fi Pe secţiune, prezintă zone de necroză şi
aspectul edematos, infiltrarea celulară hemoragie. Frecvenţa hemoragiilor, în
cu polimorfonucleare, eozinofile, sarcoame, se explică prin faptul că, în
limfocite, plasmocite sau celule tumoră sângele circulă într-un sistem
gigante; lacunar, delimitat de însuşi parenchimul
♦ modificări degenerative, cum ar fi tumoral, în afară de vasele cu pereţi proprii.
transformarea hialină sau amiloidă
sau impregnările cu pigmenţi (de Aspecte evolutive
exemplu, hemosiderină) sau calciu În sarcoame, creşterea tumorală este
(mai ales în zonele de necroză infiltrativă; uneori proliferarea tumorală îşi
tumorală); constituie o capsulă, după care invadează
♦ modificări de tip metaplazic, cu ţesuturile vecine.
apariţia de structuri osoase sau
cartilaginoase (de exemplu, în tumora Metastazarea este predominant pe cale
mixtă de glandă parotidă). hematogenă, cu localizări îndeosebi în ficat
În stroma ţesutului sănătos aflată la limita şi la nivel pulmonar.
cu proliferarea tumorală şi în jurul acesteia,

182
Capitolul V

Aspecte microscopice Microscopic, celularitatea este mult mai


După aspectul microscopic al ţesutului bogată, cu zone celulare compacte în care
tumoral, sarcoamele prezintă mai multe particularităţile stromei se pierd. Celulele
variante: tumorale prezintă frecvente monstruozităţi,
atipii celulare şi nucleare. Diagnosticul
Fibrosarcomul se dezvoltă mai frecvent în diferenţial se face cu liposarcoamele
ţesutul subcutanat, părţile moi ale mixoide.
extremităţilor şi trunchiului, mai rar ale
gâtului şi capului, retroperitoneal, în Mezenchimomul malign este un neoplasm
mezenter, mediastin, tendoane, fascii, oase, constituit din două sau mai multe
periost, sau poate fi localizat visceral componente mezenchimatoase maligne
(plămân, ficat, rinichi). distincte, pe lângă componenta
Macroscopic, tumora este neîncapsulată, fibrosarcomatoasă.
circumscrisă sau infiltrativă, prezentând Microscopic, componentele
zone de necroză şi hemoragii. mezenchimale pot fi nediferenţiate sau cu
Microscopic, este constituită din celule grade diferite de diferenţiere, de tip mixoid,
tumorale de tip fibroblastic şi o cantitate liposarcom, rabdomiosarcom, osteosarcom,
variabilă de fibre de colagen şi de reticulină. condrosarcom, care reflectă potenţialul
• În forma bine diferenţiată celulele sunt multilateral de diferenţiere al celulelor
foarte asemănătoare fibroblastelor mezenchimatoase.
normale, cu rare atipii, cu mitoze în Diagnosticul diferenţial se face cu
număr redus, cu fibre de colagen carcinosarcomul prin absenţa totală a
abundente. ţesutului epitelial.
• În forma slab diferenţiată celulele sunt
alungite, tot de tip fibroblastic, dar cu Histiocitomul malign se dezvoltă
prezenţa de monstruozităţi, cu mitoze predominant în părţile moi periferice
mai frecvente şi o cantitate redusă de superficiale şi are probabil origine
fibre. histiocitară.
• Fibrosarcomul cu polimorfism accentuat Microscopic, are un caracter polimorf, cu
este forma cea mai nediferenţiată: predominanţa celulelor de tip histio-
celulele neoplazice sunt de mărime reticular, care prezintă frecvente
inegală, cu numeroase monstruozităţi şi monstruozităţi şi mitoze atipice; mai sunt
atipii, mitoze atipice frecvente şi fibre în prezente: celule xantomatoase şi celule
cantitate foarte redusă. gigante multinucleate. Fibrele de reticulină
Diagnosticul diferenţial se face cu sunt în cantitate redusă, iar cele de colagen
fibromul bogat celular pentru formele de foarte rare, spre deosebire de sarcomul
fibrosarcom bine diferenţiat. Evoluţia este polimorf.
mai rapidă pentru formele slab diferenţiate, Diagnosticul diferenţial se face cu
care prezintă un grad înalt de malignitate, sarcomul polimorf şi cu tumora cu celule
comparativ cu formele bine diferenţiate. gigante.

Mixosarcomul se localizează ca şi mixomul Liposarcomul se dezvoltă din celulele


(în ţesutul conjunctiv subcutanat şi ţesutului adipos sau din celulele
tegument, fasciile intermusculare, mezenchimale pluripotente. Este admisă şi
aponevrozele, ţesutul conjunctiv posibilitatea dezvoltării sale prin
subperitoneal, oasele maxilare, sânul, transformarea malignă a unui lipom.
cordul). Uneori se consideră că se dezvoltă Tumora poate fi localizată la nivelul
din mixoame recidivate (probabil este extremităţilor, mai ales a celor inferioare, la
prezentă o malignitate iniţială, slab nivelul trunchiului, retroperitoneal şi, mult
exprimată histopatologic). mai rar, în mediastin, sân, os şi meninge.

183
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Macroscopic, tumora este unică (rar • condrosarcoame cu grad scăzut de


multiplă), lobulată sau nodulară, aparent malignitate (în care atipiile sunt foarte
bine delimitată sau chiar încapsulată, dar rare şi reduse)
totdeauna infiltrativă, cu focare tumorale
răspândite în ţesuturile peritumorale. Osteosarcomul este tumora malignă a
Dimensiunile sunt mari, pe secţiune are un ţesutului osos. În funcţie de caracterele
aspect neuniform, cu zone albicios-gălbui, clinice, morfopatologice şi de zona osoasă
altele slab roşcate, cărnoase, gelatinoase, de origine, se recunosc:
necroză, hemoragie, cavităţi chistice.
Microscopic, structura variază în funcţie Osteosarcomul osteogen se dezvoltă în
de gradul de diferenţiere celulară. În general zona centrală, medulară a oaselor, invadând
este comună şi caracteristică prezenţa de ulterior celelalte porţiuni din os şi ţesuturile
lipoblaste şi lipocite de mărimi şi forme periosoase.
variate (rotunde, poligonale, stelate, Apare la tineri, cu maxim de frecvenţă între
alungite) cu conţinut gras variabil de 10-30 de ani, iar după 40 de ani se dezvoltă
abundent, colorabil cu Sudan III şi care de obicei pe fondul bolii Paget. Este mai
prezintă nuclei voluminoşi, cu numeroase afectat sexul masculin.
atipii şi monstruozităţi, precum şi mitoze Localizările principale sunt: extremitatea
atipice. distală a femurului, extremitatea proximală a
În funcţie de aspectul microscopic şi de tibiei şi humerusului; mai rar în oasele
prognostic, se întâlnesc următoarele forme: scapulare, pelvis, mandibulă.
• forma bine diferenţiată (celulele au un Macroscopic, are culoare albicioasă, sau
grad mare de diferenţiere, asemănătoare roşcată, hemoragică, are consistenţă moale,
adipocitelor) sau, prezintă zone indurate în raport cu
• forme mai slab diferenţiate (cu cantitatea de ţesut osos şi osteoid neoformat.
polimorfism, atipie celulară şi nucleară Microscopic, este caracteristică asocierea
accentuată, celule rotunde sau fuziforme, de plaje celulare sarcomatoase fuziforme,
unele multinucleate, mitoze atipice). uneori cu atipii şi monstruozităţi accentuate,
cu neoformare de ţesut osos de către celulele
Condrosarcomul este o tumoră rară. tumorale.
Majoritatea condrosarcoamelor apar de la În unele forme sunt frecvente celule de tip
început ca tumori maligne, doar 10% osteoblastic (osteosarcoame osteoblastice),
formându-se prin transformarea malignă a iar în altele ţesutul sarcomatos, bogat celular
unor tumori cartilaginoase benigne. are numeroase atipii şi este lipsit de ţesut
Macroscopic, sunt tumori voluminoase, osos sau acesta este prezent în cantitate
netede sau lobulate şi pot infiltra ţesuturile extrem de redusă, predominând caracterul
periosoase. Pe secţiune tumora este osteolitic (osteosarcom osteolitic).
constituită din zone cartilaginoase, zone
mixomatoase, zone de calcificare şi Osteosarcomul paraosteal este mai rar,
osificare. având originea la suprafaţa externă a osului.
Microscopic, spre deosebire de condrom, Apare la tineri, între 30-40 de ani.
prezintă densitate celulară mai mare, celule Localizarea cea mai frecventă este la diafiza
multinucleate, nuclei voluminoşi, oaselor lungi, predominând în porţiunea
hipercromatici, cu atipii şi mitoze atipice. inferioară a diafizei femurale şi rar la nivelul
După caracterele microscopice şi evolutive, humerusului, tibiei, peroneului, radiusului.
se descriu: Macroscopic, apare ca o tumoră
• condrosarcoame cu grad înalt de circumscrisă sau lobulată, dezvoltată la
malignitate (în care există un accentuat suprafaţa osului, aderentă de corticala
polimorfism celular, cu nuclei atipici şi acestuia.
celule gigante)

184
Capitolul V

Microscopic, tumora prezintă un grad O altă formă microscopică este


foarte accentuat de diferenţiere. Este rabdomiosarcomul embrionar (în care
constituită din trabecule osoase, cu predomină celulele mezenchimale
diferenţiere marcată, între care se găseşte un nediferenţiate, alături de rabdomioblaşti)
bogat ţesut celular fibromatos, cu insule Rabdomiosarcomul alveolar este o altă
cartilaginoase. Celulele tumorale sunt relativ formă în care celulele tumorale sunt dispuse
monomorfe, fără atipii, sau cu atipii reduse în grupuri separate de ţesut conjunctiv
şi rare mitoze. stromal.

Leiomiosarcomul este o tumoră rară în Angiosarcomul este cunoscut şi sub numele


contrast cu frecvenţa leiomioamelor. Se de hemangioendoteliosarcom sau
poate dezvolta din leiomioame preexistente, hemangioendoteliom malign.
sau de la început ca tumoră malignă. Localizarea este mai ales în ţesuturile moi şi
Localizările sunt la nivelul uterului şi glanda mamară.
tractului digestiv dar poate apare oriunde în Microscopic, tumora este constituită din
ţesuturile moi şi în peretele vaselor. formaţiuni vasculare de tip capilar tapetate
Macroscopic, este o tumoră aparent bine cu celule endoteliale atipice, dispuse uni sau
circumscrisă (în uter şi în ţesuturile moi ale pluristratificat, precum şi din mase
extremităţilor) sau slab delimitată şi compacte de celule sarcomatoase cu caracter
infiltrativă (în localizarea retroperitoneală). mezenchimal, histiocitar sau polimorf.
Microscopic, leiomiosarcomul este
format din celule alungite, aranjate în Tumorile disembrioplazice
fascicule, eventual cu dispoziţie palisadică,
precum şi din celule mai slab diferenţiate, Tumorile disembrioplazice sunt un grup de
polimorfe, cu monstruozităţi, uneori celule tumori particular prin histogeneza şi
gigante. morfologia lor. Unele sunt evident leziuni
Diagnosticul de malignitate se bazează pe malformative (hamartomul şi coristoamele),
prezenţa de mitoze în număr crescut şi altele sunt formaţiuni tumorale.
atipice, polimorfism nuclear, scăderea şi
dezorganizarea miofilamentelor Hamartomul
intracitoplasmatice.
Este o tumoră malfromativă rezultată prin
Rabdomiosarcomul este tumora musculară dezvoltarea în exces, dezordonată a unor
malignă cea mai frecventă. Localizările ţesuturi proprii organului sau regiunii în care
obişnuite sunt muşchii striaţi, iar mai rar s-a dezvoltat. De exemplu, în plămân pot
poate apare la nivelul vezicii urinare, apare fie hamartom cartilaginos fie
prostatei, uretrei, vaginului, bronhiilor, hamartom leiomiomatos.
limbii, nazofaringelui. Cel mai frecvent, hamartomul este localizat.
Macroscopic, tumora este infiltrativă şi Din acest grup mai fac parte exostozele şi
distructivă, cu dimensiuni foarte mari. condromatozele oaselor şi neurofibroamele
Frecvent prezintă zone întinse de necroză şi din boala von Recklinghausen.
hemoragie. Hamartoamele au întotdeauna o evoluţie
Microscopic, se disting mai multe forme. benignă indiferent de natura lor morfologică.
Cea mai obişnuită formă este cea de
rabdomiosarcom pleomorf, cu accentuat Coristomul
polimorfism celular, numeroase celule de tip
rabdomioblastic, celule gigante, Este o formaţiune tumorală asemănătoare
monstruoase, ce conţin miofilamente hamartomului dar, spre deosebire de acesta,
intracitoplasmatice. Prezintă frecvente este constituit din ţesuturi străine de organul
mitoze atipice. sau regiunea în care se dezvoltă.

185
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Coristomul apare ca o incluziune tisulară Sediul iniţierii procesului canceros


ectopică. De exemplu, se poate întâlni ţesut
de glandă suprarenală în rinichi sau în Procesul canceros poate apare fie într-un
vezica urinară sau ţesut tiroidian localizat în ţesut sănătos fie într-un ţesut prezentând
mediastin. leziuni anterioare.

Teratomul Ţesutul sănătos ca sediu al procesului


canceros
Este cea mai frecventă tumoră Orice ţesut poate suferi o transformare
disembrioplazică. Este alcătuit din ţesuturi neoplazică malignă dar frecvenţa variază de
multiple, de tipuri şi diferenţieri variate, la un ţesut la altul; unele organe (cum ar fi
dispuse dezordonat, haotic, fără legătură cu stomacul, plămânul, ficatul) sunt mai
structurile din regiunea în care se dezvoltă. frecvent atinse decât altele (cum ar fi
În general, se admite că teratoamele se epididimul sau trompa uterină). Chiar la
dezvoltă din celulele germinale din gonade nivelul unui singur aparat, cum este cel
sau migrate extragonadal, în timpul digestiv, de exemplu, frecvenţa cancerizării
dezvoltării fetale, celule dotate cu capacitate este diferită pe diversele lui segmente: cel
pluripotentă. Teratoamele sunt de două mai frecvent afectate sunt stomacul, colonul
feluri: şi rectul şi mult mai rar intestinul subţire.
• Teratom imatur, care este malign. Apare
mai ales în testicul şi ovar. Ţesutul patologic ca sediu al procesului
• Teratom matur, cum este chistul canceros – Leziunile precanceroase
dermoid, care are evoluţie în general Există unele leziuni care, destul de frecvent,
benignă. Şi el apare mai frecvent la preced cancerizarea unor ţesuturi motiv
nivelul gonadelor. pentru care ele merită o atenţie specială.
Acestea sunt leziuni de tip hiperplazic,
EVOLUłIA GENERALĂ A metaplazic şi displazic sau neoplazii
PROCESULUI CANCEROS benigne; ele sunt grupate într-o categorie de
leziuni numite leziuni precanceroase.
Importanţa studierii lor este determinată
În general, tumorile maligne evoluează în
de posibilitatea tratării lor şi prevenirea,
trei faze:
astfel, a transformării lor maligne.
 faza iniţială
Leziunile precanceroase sunt, deci,
 faza de extindere locală şi regională
leziuni susceptibile de a se canceriza. Ele se
 faza de diseminare şi localizare
împart în două categorii:
secundară
• leziuni precanceroase obligatorii
• leziuni precanceroase facultative
De la această regulă există, totuşi, excepţii.
Leziunile precanceroase obligatorii sunt
Faza iniţială numite aşa deoarece transformarea lor
canceroasă survine cu regularitate, după un
Punctul de plecare
anumit timp.
Câteva exemple în acest sens sunt: keratoza
Punctul de plecare al unei tumori poate fi
senilă, leucoplazia mucoaselor, papilomul
unic, dintr-o singură celulă sau un grup mic
vezical sau laringian, polipoza multiplă
de celule, fapt dovedit şi experimental. În
gastrică şi intestinală.
acest caz, se vorbeşte despre origine
unicentrică.
Leziunile precanceroase facultative se
Originea poate fi, însă, şi multicentrică.
cancerizează rar.
Aceste origini sunt, se pare, în funcţie de
mecanismul cancerizării.
186
Capitolul V

Dintre acestea, pot fi amintite: unele leziuni Macroscopic, se manifestă


de tip hiperplazic sau displazic, ciroza necaracteristic, ca o leziune banală de tipul
hepatică, displazia fibrochistică a glandei unei mici eroziuni sau ulceraţii superficiale;
mamare, hiperplazia glandulo-chistică a la nivelul exocolului se prezintă ca o zonă
endometrului. iod - negativă la testul Schiller.
Eforturile de identificare a acestui tip de Microscopic, , la nivelul epiteliului, zona
leziuni precanceroase au dus la o mai bună canceroasă apare bine delimitată.
cunoaştere a modalităţilor evolutive ale Celulele canceroase sunt anormale ca
procesului canceros; astfel, au fost descrise: formă şi dimensiuni, au citoplasmă bazofilă,
carcinomul "in situ" şi microcarcinomul ca nuclei voluminoşi, atipici, inegali,
etape preinvazive ale carcinomului, etape în prezentând mitoze tipice şi atipice.
care tratamentul este eficient în 100% din În zona respectivă, stratificarea
cazuri. arhitectonică normală nu mai este păstrată.
Trebuie subliniată integritatea
membranei bazale, toate aceste modificări
limitându-se strict la grosimea epiteliului.
Evoluţie. Leziunea poate regresa spontan
sau este vindecabilă prin excizie
chirurgicală. Ea poate evolua, însă spre
forma următoare: microcarcinomul.

Microcarcinomul

Evoluţa de la o leziune precanceroasă de Reprezintă faza iniţială de depăşire a


tip displazic la extensia locală a unui structurii de origine, cu invazia minimă a
carcinom dezvoltat la nivelul epiteliului structurilor subjacente, sănătoase.
mucoasei stomacului
(După Stevens şi Lowe 1996) Macroscopic, se manifestă la fel ca
forma anterioară.
Faza de extindere locală şi Microscopic, pe lângă modificările
regională morfologice descrise mai sus, se remarcă
ruperea şi depăşirea membranei bazale, cu
O dată iniţiat, pe fond tisular normal sau pătrunderea celulelor epiteliale cancerizate
patologic, procesul canceros evoluează mai în ţesutul conjunctiv subjacent, la care se
întâi strict local. În cazul carcinoamelor, au adaugă şi un infiltrat inflamator cronic.
fost identificate, aşa cum s-a menţionat
anterior, mai multe faze prin care trece Aceste două forme au fost puse în evidenţă
proliferarea malignă în evoluţia ei. mai ales la nivelul exocolului dar şi în alte
localizări. Şi la nivelul mucoasei gastrice au
Carcinomul "in situ" fost descrise aspecte morfologice
echivalente.
El mai este numit şi carcinom intraepitelial
sau preinvaziv. Acesta reprezintă faza în Excizia chirurgicală a cancerului în aceste
care carcinomul se manifestă morfologic faze echivalează cu vindecarea.
strict în grosimea epiteliului.
Carcinomul invaziv
A fost descris în cazul carcinoamelor
epidermoide dezvoltate pe epiteliu de tip Are următoarele caracteristici: membrana
malpighian keratinizat sau nu (tegument, bazală este depăşită de celulele canceroase
mucoasele bucală, faringiană, anală, care, înmulţindu-se, pătrund în corion.
vaginală şi mucoasa exocolului).
187
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Aici, declanşează o reacţie inflamatorie care Deşi celulele canceroase sunt prezente în
ajută la elaborarea stromei şi, deci, la sânge în 50 % din cazurile de cancer, totuşi,
edificarea ţesutului canceros nou format, cu metastazele apar mai rar pentru că, în sânge
toate carateristicile morfopatologice ca şi în unele organe (cum ar fi splina),
prezentate anterior. celulele sunt distruse.

Modul de propagare loco-regională Cauzele desprinderii celulelor canceroase


(infiltraţia canceroasă) din tumora primitivă pot fi următoarele:
• coeziunea slabă a celulelor în cadrul
După constituirea ţesutului canceros, acesta ţesutului tumoral
se extinde în profunzime, din aproape în • vascularizaţie bogată şi circulaţia de tip
aproape, distrugând şi substituind structurile lacunar din sarcoame
normale sau insinuându-se printre acestea. • traumatismele sau intervenţiile
chirurgicale
Această extindere, cu caracter infiltrativ, • unii factori hormonali
este favorizată de lipsa capsulei sau, când
aceasta se formează, ea este, totuşi, ulterior, De obicei, metastazele apar după o perioadă
invadată şi depăşită. Propagarea se mai face de evoluţie a tumorii primitive şi după ce
şi pe cale vasculară, limfatică sau sanguină, aceasta a atins un anumit volum. Totuşi,
ceea ce ar explica unele tumori momentul apariţiei metastazei este variabil;
multicentrice. poate fi precoce sau tardiv.
Uneori, prima manifestare clinică a unui
Mecanismul infiltraţiei canceroase se cancer poate fi metastaza. Alteori, tumora
explică prin proprietăţile noi, căpătate de fiică apare în timp, după extirparea
celulele canceroase, şi anume: coeziune chirurgicală a tumorii primitive.
celulară slabă, mişcări proprii şi secreţia de
hialuronidază. După exereza unui cancer, perioada critică
de apariţie a metastazelor este de cinci ani
Faza de diseminare şi dar s-au observat şi excepţii (10 - 18 ani).
generalizare a tumorilor maligne Frecvenţa, numărul şi precocitatea
metastazelor depinde de tipul histologic al
Faza de diseminare şi generalizare a tumorii (de exemplu, melanomul malign sau
tumorilor maligne mai este numită şi carcinomul bronho-pulmonar metastazează
metastazare. Tumorile maligne se propagă: precoce).
• prin fenomenul de creştere continuă
care constă în invazia şi distrucţia Căile de diseminare ale procesului
structurilor sănătoase, din aproape în canceros
aproape, aşa cum s-a descris anterior;
• prin creştere discontinuă care constă în Calea limfatică
detaşarea şi migrarea celulelor canceroase Este cea mai importantă. Carcinoamele sunt
din tumora primitivă şi vehicularea lor, cele care metastazează cel mai frecvent pe
pe diverse căi, mai ales vascular, la această cale. Propagarea se face prin:
distanţă.
Acolo unde ajung, celulele canceroase îşi Permeaţie limfatică. Aceasta înseamnă
pot continua multiplicarea, rezultând o pătrunderea şi proliferarea celulelor
tumoră secundară (colonie fiică) numită tumorale în lumenul limfaticelor care sunt
metastază. Aceasta creşte autonom şi, la obliterate din aproape în aproape. Rezultă
rândul ei, poate fi punct de plecare pentru limfangita neoplazică care poate fi, uneori,
celulele neoplazice care însămânţează alte observată mai ales la nivelul pleurei ca nişte
teritorii (rezultând colonii nepoate). cordoane albicioase.

188
Capitolul V

Invadarea vaselor limfatice de către grupe Calea sanguină (hematogenă)


de celule canceroase care sunt vehiculate ca Pe această cale metastazează mai ales
emboli prin circulaţia limfatică, ajungând în sarcoamele, datorită circulaţiei de tip
sinusurile subcapsulare ale ganglionilor lacunar, descrise. Diseminarea hematogenă
limfatici. Aici celulele neoplazice se se poate face pe cale venoasă sau pe cale
multiplică, invadează întregul ganglion, arterială.
putând, ulterior, invada capsula.
Primii, sunt afectaţi ganglionii regionali
(de exemplu: ganglionii axilari pentru sân
sau cei ai micii curburi pentru stomac).
De la aceste metastaze ganglionare, se
pot detaşa alţi emboli care, prin limfaticele
eferente, ajung în următoarea staţie
ganglionară.
Uneori, prin obstrucţia neoplazică a unor
limfatice sensul de circulaţie al limfei se
inversează, putându-se produce metastaze
retrograde cum ar fi adenopatia neoplazică a
ganglionilor supraclaviculari stângi în
cancerul gastric.

Principalele localizări ale metastazelor


hematogene
(După Stevens şi Lowe 1996)

Diseminarea pe cale venoasă se realizează


fie prin erodarea pereţilor venoşi subţiri, fie
prin trecerea celulelor neoplazice în vene din
sistemul lacunar existent în sarcoame.
Celulele neoplazice sunt embolizate mai
Căile de diseminare ale procesului ales spre plămâni, ficat, oase (cu predilecţie
canceros. a – Calea limfatică; b – Calea în coloana vertebrală).
Hematogenă; c – Extensia locală; d – În ficat, ajung emboli neoplazici pe calea
Extensia prin cavităţi preformate
(transcelomică) venei porte, din neoplasmele primitive,
(După Stevens şi Lowe 1996) dezvoltate în teritoriul drenat de aceasta.
Invadarea venoasă a coloanei vertebrale
Diseminare limfo - hematogenă este favorizată de bogăţia plexurilor venoase
Celulele canceroase pot ajunge în circuitul paravertebrale. Creşterea presiunii
sanguin de la ganglionul limfatic situaţie intraabdominale poate devia sângele venos
denumită diseminare limfo - hematogenă. toracic sau abdominal spre aceste plexuri.
Este astfel evidentă necesitatea cunoaşterii De aceea, unele cancere situate pe linia
foarte precise a anatomiei sistemului mediană (cum ar fi cele de tiroidă sau
limfatic. prostată) dau frecvent metastaze în coloană.

189
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Diseminarea pe cale arterială este mai rar Tipul III (venos, prin vena cavă).
întâlnită pentru că peretele arterial este mai Tumora primitivă este situată în teritoriul
rezistent la acţiunea distructivă a infiltratului venei cave. Metastazele fiice sunt situate la
neoplazic. Unele tumori primitive sau nivelul parenchimului pulmonare.
secundare pulmonare conduc emboli în Urmează o diseminare de tip I, cu
circulaţia sistemică cu diferite localizări metastaze nepoate cu localizare
viscerale. pluriviscerală (un exemplu poate fi
metastazarea unei tumori primitive renale).
Alte căi de diseminare
Calea nervoasă. Metastazarea se Tipul IV ((prin vena portă). Tumora
realizează de-a lungul perinervului, prin primitivă este situată în teritoriul venei
proliferare continuă (un astfel de exemplu porte. Embolii tumorali desprinşi din tumora
este cancerul de prostată). primitivă ajung, pe calea venei porte, la
ficat, determinând metastaze fiice.
Prin cavităţi şi conducte preformate După aceea urmează o diseminare de tip
(canalicular). Un astfel de exemplu este II, cu apariţia de metastaze nepoate
diseminarea peritoneală a unui cancer pulmonare şi, apoi, o diseminare de I, cu
gastric până la ovar; un altul este metastaze strănepoate pluriviscerale.
progresiunea unui cancer hepatic prin căile Un astfel de exemplu îl constituie
biliare sau a unuia pulmonar pe căi bronşice. diseminarea carcinomului de colon sigmoid
prin venele hemoroidale mijlocii şi
Transplacentar. Este foarte rară. Un superioare, vena mezenterică inferioară,
exemplu este transmiterea melanomului vena portă, la ficat iar de aici pe traseul
malign al mamei la făt. descris.

Prin inoculare de celule tumorale. Se Tipul V (retrograd). Cancerul primitiv


produce foarte rar. După exereza este în prostată. În cursul unui efort de tuse
chirurgicală sau puncţie biopsie, apar noduli sau defecaţie, sângele ajunge în plexul
tumorali în lungul inciziei sau pe traiectul presacrat şi, de aici, metastaze în sacru.
acului.
Tipul VI (cisternal). Embolii tumorali
Tipuri de diseminare ajung în canalul toracic iar, de aici, pe cale
venoasă, în plămân, de unde diseminarea se
Sistematizând diferitele modalităţi de face după tipul I.
diseminare a tumorilor maligne, se disting
următoarele tipuri de metastazare: Caracterele morfologice ale
metastazelor
Tipul I (pulmonar). Tumora primitivă
este pulmonară. Ea trimite emboli neoplazici Metastazele seamănă cu tumora primară în
în circulaţia sistemică care se opresc în ceea ce priveşte culoarea, consistenţa şi
filtrul capilar din diverse organe, dând aspectul microscopic.
metastaze: cerebrale, hepatice, renale, etc.
În general, tumorile metastatice sunt mai
Tipul II (hepatic). Tumora primitivă puţin invazive decât tumorile primitive care
este hepatică. Tumorile fiice sunt pulmonare sunt mai bine delimitate, uneori, încapsulate.
(pe calea venelor suprahepatice, a cavei Pot fi unice sau multiple.
inferioare, a cavităţilor inimii drepte şi a
arterei pulmonare). Apoi, urmează o Volumul metastazei nu este proporţional cu
diseminare de tip I, cu apariţia de metastaze al tumorii primitive. Uneori, metastazele
nepoate cu localizare pluriviscerală. sunt greu de deosebit de tumora primitivă.

190
Capitolul V

Structura histologică este, în general, Este greu de stabilit dacă recidiva este un
asemănătoare cu a tumorii primitive, ceea ce focar rezidual al tumorii primitive sau o
face simplu diagnosticul histopatologic al metastază anterioară tratamentului.
punctului de plecare. Există, însă, situaţii în
care diferenţierea metastazei de tumora Manifestările generale
primitivă să fie dificilă sau chiar imposibilă.
Febra
Sediul metastazelor
Apare fie datorită infecţiei tumorii (cum ar
În ordinea frecvenţei, sediul metastazelor fi, de exemplu, în cazul unui cancer gastric)
este în: fie a ţesuturilor vecine (cum ar fi în cazul
Ganglionii limfatici. În cazul cancerului pulmonar), fie puseului evolutiv
carcinoamelor, frecvenţa este de 88 %; local (de exemplu, în cancerul de sân).
sarcoamele metastazează mai rar în
ganglionii limfatici. Manifestările hematologice

Ficat. Metastazele sunt prezente în 44 % Acestea sunt: anemia, fie prin hemoragii
din cazuri. Tumorile sunt multinodulare. oculte, fie prin metastaze în măduva osoasă;
eozinofilia, în mielom; poliglobulie, în
Plămân, în 35 % din cazuri. Tumorile carcinomul renal.
metastatice au aspect macronodular dacă
diseminarea s-a făcut pe cale hematogenă şi Secreţii tumorale
micronodular dacă ea s-a făcut pe limfatică.
Ele pot fi endocrine, cum ar fi secreţia de
Os, în 13 % din cazuri. Cel mai frecvent calcitonină în cazul cancerului de tiroidă sau
sunt afectate coloana şi coastele. Oasele a insulinei în cancerul de pancreas; pot fi şi
lungi sunt afectate mai rar. Aici enzime, cum este fosfataza alcalină în
metastazează cancerele de prostată, tiroidă, cancerul de prostată.
sân sau rinichi.
Sindroame paraneoplazice
Alte localizări: creier, glandă
suprarenală, rinichi, tegument. Sunt manifestările clinice care preced sau
însoţesc evoluţia unor cancere. Un exemplu
Recidivele este prezenţa sindromului Cushing în
cancerul bronşic. Un altul este prezenţa
O dată extirpată chirurgical sau tratată miasteniei în tumorile timice (prin anticorpi
chimioterapic şi radioterapic, o tumoră poate antimusculari). Un altul este caşexia.
recidiva după o perioadă de timp. După
sediu, recidivele pot fi: Consecinţele prezenţei tumorilor
• Locale, la sediul tumorii primare maligne
• Regionale, în ganglionii limfatici
tributari tumorii primitive Prezenţa formaţiunii tumorale maligne în
• Generale, în cazul metastazelor la organul sau ţesutul din care s-a dezvoltat
distanţă. poate determina, local o serie de modificări
Cel mai frecvent, recidivele se manifestă în cu răsunet clinic.
primii 5 ani de la tratamentul tumorii
primitive. Deşi recidivele mai apar şi după Printre acestea, se numără:
10 - 15 ani de la tratament, se poate Fenomenele ocluzive. Sunt prezente în
considera că, după10 ani fără recidivă, cancerele de laringe, bronhii sau tub
vindecarea a fost completă. digestiv.

191
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Compresiunea pe canalele excretorii. Eroziunea vasculară. Poate conduce la


Astfel, în cancerul de cap de pancreas poate hemoragii.
apare icterul, în cancerele pelvine ( de uter
sau de prostată, de exemplu) poate apare Distrugerea unor organe, cum ar fi
hidronefroza iar, în caz de compresiune pe ficatul sau suprarenalele.
venele pelvine, pot apare edeme ale
membrelor inferioare. Compresiunea pe Hipertensiunea intracraniană, în cazul
nervul recurent sau pe cel frenic poate tumorilor cerebrale.
determina paralizii.
Tromboze şi embolii
Perforaţiile. Pot fi întâlnite în cancerele
organelor cavitare (cum ar fi cancerul de Infecţii secundare
esofag)

192