Capitolul V
CAPITOLUL V
LEZIUNI PRIN TULBURĂRI DE CREŞTERE ŞI
DIFERENŢIERE
HIPERPLAZIA, METAPLAZIA,
DISPLAZIA
Aceste tipuri de leziuni, care apar în ţesuturi
şi organe, sunt consecinţa tulburărilor de
creştere şi diferenţiere celulară. Importanţa
cunoaşterii lor ţine de faptul că sunt procese
lezionale legate, uneori, de procesele
neoplazice, fiind, adesea, stări
precanceroase. Depistarea lor precoce şi
tratarea lor împiedică, în unele cazuri,
evoluţia lor spre leziuni de tip neoplazic.
Hiperplazia şi Metaplazia au fost prezentate
la Capitolul I – Leziuni elementare celulare
şi tisulare, subcapitolul „Adaptarea celulară
şi tisulară”
DISPLAZIA
Sub acest termen sunt grupate o serie de
leziuni, în general cu caracter hiperplazic şi
metaplazic, mai ales ale epiteliilor de înveliş
şi căptuşire, caracterizate prin tulburări în
grade variate ale arhitectonicii şi
morfologiei celulare, rezultând structuri
anormale.
Perturbarea arhitecturii epiteliale ]n
cadrul fenomenuluidisplazic şi trecerea
spre neoplazia malignă
(După Majno şi Joris 2004)
În histogeneza unui epiteliu normal sunt mai
multe faze (etape) ce se succed într-o ordine
precisă: diferenţierea, creşterea, maturarea,
stratificarea. Leziunea de tip displazic apare
când această ordine este perturbată.
Uneori, modificările sunt minime, cu
reproducerea unor structuri apropiate de
normal (displazia simplă).
Alteori, structurile reproduse se abat mult
de la normal, displazia apărând agravată.
Uneori, leziunile de tip displazic sunt
reversibile, alteori, evoluează spre leziuni de
tip tumoral.
Exemplul clasic de displazie este cea de
la nivelul epiteliului exocolului uterin. Un
alt exemplu este displazia fibrochistică a
glandei mamare (boala Réclus) ce apare la
femei în unele condiţii de stimulare
hormonală excesivă.
NEOPLAZIA
În limbajul medical tradiţional, termenul de
tumoră se folosea pentru orice tumefiere sau
umflătură din indiferent care motiv:
dismetabolic, inflamator, hiperplazic sau
inclusiv neoplazic.
Termenul de neoplazie se referă strict la
tumefierile provocate de neocreşteri tisulare
ireversibile. Din obişnuinţă, termenul de
tumoră se foloseşte ca sinonim pentru
neoplasm.
ONCOGENEZA
Neoplaziile (tumorile) sunt considerate ca
un grup de boli cu etiologie multiplă. Printre
cauzele cele mai frecvente ale tumorilor, se
numără: agenţii exogeni (oncogeni sau
carcinogeni) cum ar fi: virusurile, factorii
chimici sau radiaţiile agenţii endogeni (care
pot fi predispozanţi sau determinanţi) cum
sunt: ereditatea, sexul, vârsta sau
dezechilibrele hormonale.
167
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Agenţii exogeni
Agenţii biologici
Virusurile oncogene ADN sau ARN
acţionează prin integrarea genomului viral
în structura genetică a celulei gazdă, ceea ce
determină alterarea codului genetic celular,
alterare care se transmite la celulele fiice.
Prin modificările suferite, celulele fiice
pot scăpa de sub controlul factorilor tisulari
de creştere şi pot deveni celule canceroase.
În sprijinul etiologiei virale a tumorilor
vin o serie de date experimentale care au
demonstrat prezenţa virusurilor în anumite
tipuri de cancere. De exemplu:
• în cancerele mamare s-au depistat
particule asemănătoare
oncornavirusurilor
• în limfomul Burkitt şi în cancerul
nazofaringian s-a depistat virusul
Epstein-Barr
• în cancerele de col uterin, virusul herpes
simplex 2 (anticorpi anti HVH2 sunt
prezenţi la 80% din aceste paciente).
Alţi agenţi biologici consideraţi a avea rol în
apariţia tumorilor sunt: Schizostoma
haematobium asociat cancerelor de vezică
urinară sau Aspergillus flavus (prin
producerea de aflatoxină B) asociat
carcinoamelor hepatice.
Agenţii chimici
Agenţii chimici pot avea acţiune oncogenă
directă sau pot acţiona ca substanţe
carcinogene.
Substanţele chimice pot determina apariţia
cancerelor cu localizări variate în funcţie de
locul pătrunderii acestora sau cu aceeaşi
localizare indiferent de locul pătrunderii lor
în organism. De exemplu:
• Hidrocarburile aromatice
♦ aplicate pe tegumente induc un
carcinom epidermoid (uleiul de croton
care are acţiune carcinogenă în
apariţia cancerelor cutanate prin
aplicarea de negru de fum)
168
♦ administrate subcutanat, determină un
sarcom cu această localizare
♦ administrarea orală, induce un
carcinom gastro – intestinal
• Hidrocarburile aromatice policiclice
inhalate (din fumul de ţigară, aer poluat),
pot fi responsabile de apariţia cancerului
bronhopulmonar
• Clorura de vinil ar fi cauza
angiosarcoamelor hepatice
• Aminele aromatice indiferent de calea
de pătrundere (piele, digestiv, respirator)
induc carcinoame ale vezicii urinare
Agenţii fizici
Agenţii fizici cu acţiune oncogenă sunt:
Radiaţiile ultraviolete. Expunerea
îndelungată la lumina solară poate determina
apariţia cancerelor tegumentare (după mulţi
ani, arsuri solare repetate, cu o lungime de
undă de 2600 - 3300 Å).
Radiaţiile ionizante (razele Röntgen),
care pot determina cancere cutanate.
Rubstanţele radioactive, care au fost
asociate cu o incidenţă crescută a cancerului
bronşic (uramil), a cancerelor tiroidiene
(după iradierea timusului), a cancerelor
mamare şi a leucemiilor (la supravieţuitorii
exploziilor atomice).
Se consideră că radiaţiile acţionează prin
alterarea codului genetic celular, unde pot
produce mutaţii somatice, sau pot activa un
virus oncogen latent, sau pot modifica
mediul celular, determinând multiplicarea
celulelor afectate.
Agenţii endogeni
Traumatismele fizice
Rolul lor ca agent oncogen este
controversat, ele de obicei atrăgând atenţia
asupra unei neoplazii deja existente.
Hormonii
Rol important jucat în oncogeneză de unii
hormoni a fost scos în evidenţă de mai multe
observaţii clinice şi epidemiologice:

Dezechilibrele hormonale sunt puse în
legătură cu apariţia cancerelor
endometriale şi mamare la femei şi cu
apariţia cancerelor prostatei la bărbaţi.
Apariţia cancerelor mamare şi endometriale
la femei nemăritate, nulipare sau
posmenopauză sau în asociere cu tumori
ovariene producătoare de estrogeni, au
sugerat rolul de agent carcinogen al
estrogenismului persistent.
Modificarea statusului hormonal la
pacienţii cu cancer poate influenţa
dezvoltarea tumorală. De exemplu:
cancerele mamare apărute în premenopauză
regresează după ovariectomie sau
carcinoamele prostatice regresează după
castrare.
A fost sugerat în acest context chiar şi
posibilitatea existenţei unui mecanism
carcinogen transplacentar. Astfel, a fost
descris apariţia adenocarcinomului vaginal
la femeile tinere ale căror mame fuseseră
tratate în timpul sarcinii cu stilbestrol.
Sexul
Existenţa diferenţelor de incidenţă a
tumorilor pentru sexul masculin şi feminin
(cu excepţia celor dezvoltate la nivelul
organelor de reproducere) a fost pusă în
legătură cu factorii endogeni, în special pe
seama diferenţei de eficacitate a răspunsului
imun la cele două sexe, dar şi a prezenţei
hormonilor specifici pentru acestea.
Vârsta
Frecvenţa crescută a cancerelor la
persoanele în vârstă, a sugerat existenţa unei
perioade îndelungate de latenţă prin care trec
celulele stimulate carcinogenic până la
stadiul de celulă canceroasă. Pentru aceasta
pledează: tendinţa celulelor îmbătrânite de a
suferi mai frecvent mutaţii, precum şi
existenţa unui răspuns imun mai puţin
eficient la vârstnici. Totuşi, trebuie amintit
faptul că există numeroase tumori care
dezvoltate predilect în perioada copilăriei:
(tumora Wilms, retinoblastomul,
neuroblastomul, leucemiile).
Capitolul V
Dieta
Experimental s-a dovedit existenţa unei
relaţii între dietă şi apariţia cancerelor (de
exemplu benzopirenul identificat în peştele
afumat constituie un potenţial factor cauzal
al cancerului gastric). Printre ipotezele
propuse în explicarea acestei relaţii
etiologice, amintim acţiunea bacteriilor
intestinale asupra produşilor alimentari (cum
ar fi producerea de carcinogeni din
proteinele şi grăsimile animale), sau asupra
secreţiilor apărute ca răspuns la ingestia
alimentelor (producerea carcinogenilor din
acizii biliari a căror secreţie este stimulată
de grăsimile alimentare).
Ereditatea
Constituie un factor important în
oncogeneză, aspect argumentat de:
• incidenţa crescută a cancerului în
anumite familii (pentru cancerul mamar,
colorectal, gastric, etc);
• predispoziţia pentru anumite tipuri de
tumori (de exemplu, predispoziţia
gemenilor monozigoţi pentru leucemii);
• transmiterea autosomal dominantă a
unor leziuni precanceroase (de
exemplu, polipoza familială a colonului,
neurofibromatoza, xeroderma
pigmentosum, adenomatoza poli-
endocrină).
Factorii imunologici
Mecanismul imunologic de acţiune care este
acceptat la ora actuală în oncogeneză, constă
în pierderea antigeneleor celulare specifice
(responsabile de menţinerea controlului
celular) de către celulele normale, sub
acţiunea agenţilor oncogeni şi câştigarea de
antigene noi specifice tumorale. În marea
majoritate a cazurilor, antigenele nou
formate induc un răspuns imun care
împiedică multiplicarea ulterioară a
celulelor.
Rareori, ca urmare a unui deficit în sistemul
de control imunologic, se pot dezvolta
tumori.
169
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Printre aceste deficienţe ale sistemului imun
se numără:
• apariţia complexelor antigen-
anticorp "blocant" care inhibă activitatea
limfocitelor citotoxice sensibilizate;
• apariţia în exces de antigene nou
formate ce determină toleranţă sau paralizie
imunologică;
• antigene care iniţiază mecanisme
imunologice ce produc modificări
cromozomiale;
• supresia reacţiilor imune de către
agenţii carcinogeni.
Dacă iniţial, la debutul dezvoltării tumorale
răspunsul imunologic este slab, pe parcurs,
prin anumite mijloace, acesta mai degrabă
determină stimularea şi nu inhibarea
multiplicării celulelor tumorale.
♦ indirect, prin fixarea pe ADN a
modificărilor ce apar mai întâi în
ARN. Teoria este susţinută de
aberaţiile numerice şi structurale
cromozomiale din unele cancere (de
exemplu, cromozomul Philadelphia 1
din leucemia granulocitară cronică,
pierderea cromozomului 22 în
meningiom)
• teoria oncogenelor care susţine că
genomul celulei normale conţine de la
început gene pentru producţia de virus
ARN tip C (virogen endogen), o porţiune
a cestuia fiind responsabilă de
transformarea celulei normale în celulă
tumorală.

CARCINOGENEZA

Mecanismul carcinogenezei presupune

parcurgerea mai multor etape de la acţiunea
stimulului carcinogenic, până la apariţia
celulei canceroase.
Într-o primă fază de iniţiere are loc
interacţiunea dintre stimulul carcinogenic şi
ţesutul ţintă susceptibil de malignizare.
În evoluţia ulterioară a procesului au
fost sugerate două posibilităţi:
• fie, în urma procesului de iniţiere, apar
celulele tumorale maligne, care pot
rămâne latente o perioadă variabilă de
timp, proliferarea lor fiind determinată de
stimuli necarcinogenici (agenţi
promotori);
• fie apariţia, după procesul de iniţiere, a
Schemă a etapelor transformării
unor celule modificate netumorale, care neoplazice a unui ţesut
progresează timp de mai multe generaţii (După Stevens şi Lowe 1996)
de populaţii celulare către cancer.
Printre teoriile propuse pentru a explica
fenomenul de iniţiere al carcinogenezei, se
CARACTERISTICILE
numără:
PROLIFERĂRII NEOPLAZICE
• ipoteza mutaţiei somatice conform
căreia neoplaziile apar ca urmare a Pentru că proliferarea celulară este
alterării materialului genetic al celulelor elementul caracteristic al procesului
somatice: neoplazic, vor fi precizate trăsăturile
♦ direct prin modificarea ADN-ului caracteristice particulare ale acestui tip de
creştere.
170
 Capitolul V

Chiar dacă se ignoră cauzele şi mecanismele CARACTERELE

de producere, studiul comportamentului BIOMORFOLOGICE ALE
ţesuturilor neoplazice relevă aspecte care le TUMORILOR
individualizează.
În proliferarea tumorală, celulele nu au
tendinţa la dezvoltare şi maturare
Tumorile benigne
normală, la constituirea unor sisteme şi
Nomenclatură
complexe tisulare obişnuite; celulele
tumorale se pot diferenţia într-un sens
În denumirea tumorilor benigne se foloseşte
propriu celulelor normale sau ele pot să nu
sufixul "-om" care se adaugă numelui
atingă niciodată gradul de diferenţiere şi de
ţesutului din care se dezvoltă tumora. De
dezvoltare al celulelor normale.
exemplu, tumora dezvoltată din ţesutul
Un alt caracter al acestui tip de creştere
cartilaginos va fi denumită condr + om;
este lipsa limitării în timp şi spaţiu. Ca
tumora dezvoltată din ţesutul osos va purta
urmare a acestui tip de creştere nouă
numele de oste + om; tumora dezvoltată din
(neoplazie) rezultă un ţesut nou format, cu
ţesutul adipos va fi numită lip + om; tumora
proprietăţi biologice deosebite.
dezvoltată din epiteliul glandular se va numi
Ţesutul neoplazic (tumoral) nou format,
aden + om.
în creşterea sa, se supune unor legi noi,
deosebite de cele ce generează ţesutul
Caracteristicile morfologice
normal din care se formează. El reprezintă o
macroscopice
abatere de la homeostazia celulară şi
tisulară. Ţesutul neoplazic format prin acest
Tumora benignă se dezvoltă strict local,
tip de creştere apare sub forma unor grămezi
expansiv.
celulare, fără păstrarea echilibrului şi a
arhitecturii normale.
Dacă se dezvoltă în structuri tisulare
compacte, ea are formă în general nodulară,
În concluzie: Tumora poate fi definită ca
este bine delimitată, circumscrisă şi
fiind o formaţiune anarhică, autonomă,
încapsulată, prezintă o consistenţă variabilă
progresivă nelimitat care se dezvoltă din
(solidă, chistică sau moale).
celulele organismului. Această structură
tisulară independentă nu se încadrează în
Dacă se dezvoltă din epiteliile de
arhitectonica normală, nu se supune
suprafaţă, are aspect sesil, fungos sau
mecanismelor normale de reglare
polipos. În general, culoarea este deosebită
biologică (creştere şi diferenţiere), având
de a ţesuturilor vecine, normale.
un caracter ireversibil.
Caracteristicile morfologice
Din cele expuse, rezultă că proliferarea,
microscopice
creşterea neoplazică apare deosebită calitativ
de celelalte procese fiziologice şi patologice
Histologic, ţesutul tumoral benign este
de proliferare celulară. Din punct de vedere
alcătuit din celule diferenţiate, mature,
morfopatologic, tumora reprezintă un ţesut
asemănătoare ţesuturilor de origine.
nou, deosebit prin caracterele sale
macroscopice şi microscopice, de ţesuturile
Caracteristicile evolutive
în care se formează.
După criterii morfologice (macroscopice
Creşterea tumorală benignă este lentă,
şi microscopice) ca şi după comportamentul
permanentă, neinfiltrantă, împingând
lor, neoplaziile se împart în două categorii:
ţesuturile vecine, fără a le distruge; poate,
• neoplazii (tumori) benigne
însă, provoca atrofia lor prin compresiune.
• neoplazii (tumori) maligne

171
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Ţesutul tumoral nu pătrunde în vase, deci,
nu diseminează la distanţă. După extirpare
chirurgicală, de regulă, nu recidivează.
Consecinţele dezvoltării tumorii benigne
sunt variabile.
Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la
neoplazii benigne dezvoltate din epiteliul
peretelui unor organe cavitare
(După Underwood 1996)
Tumorile maligne
Nomenclatura
În cazul tumorilor maligne de origine
epitelială se foloseşte termenul de carcinom
(de exemplu, carcinom gastric, carcinom
hepatic).
Pentru tumorile maligne de origine
conjunctivo-mezenchimală, se foloseşte
termenul de sarcom (osteosarcom,
condrosarcom, liposarcom).
În descrierea morfologică histologică a
tumorilor, se precizează, de obicei, gradul de
diferenţiere al tumorii respective. O tumoră
malignă poate fi:
• diferenţiată, când seamănă destul de bine
cu structura în care s-a format
• slab diferenţiată, când seamănă mai puţin
cu structura de origine
• nediferenţiată sau anaplazică, când
celulele care alcătuiesc tumora nu mai
seamănă cu structurile de origine
172
Aceste denumiri sunt folosite atât pentru
carcinoame cât şi pentru sarcoame.
Caracteristici morfologice
macroscopice
Tumorile maligne se dezvoltă, iniţial, local
şi apoi, prin expansiune infiltrativă şi
invazivă, în ţesuturile vecine.
Ele sunt rău delimitate, neîncapsulate, cu
aspect arborescent, vegetant sau / şi ulcerat.
Aspecte macroscopice întâlnite mai ales la
neoplazii maligne dezvoltate din epiteliul
peretelui unor organe cavitare
(După Underwood 1996)
Consistenţa lor este redusă, în general
friabilă. Culoarea este diferită, uneori
aproape patognomonică (melanomul malign
- brun-negricios, tumora Grawitz -
albicioasă, cu zone galben-portocalii).
Caracteristici morfologice
microscopice
Celula neoplazică malignă
Celula neoplazică malignă provine din
celule normale, la care agentul patogen
induce o alterare ireversibilă a genomului şi,
implicit, a metabolismului celular.

Această alterare este transmisă, ulterior,
generaţiilor celulare provenite din aceste
celule modificate. Alterarea genetică şi
metabolică are repercusiuni complexe
asupra ritmului de creştere şi asupra
diferenţierii celulare.
Celulele neoplazice care se constituie într-un
ţesut cu proprietăţi biologice noi (ţesutul
neoplazic) vor căpăta aspecte morfologice
particulare care le deosebesc de celulele din
care s-au format, iar comportamentul
ţesutului neoplazic va fi şi el diferit.
Caracteristici morfopatologice ale celulei
canceroase
Celula canceroasă prezintă o serie de
trăsături atât morfologice cât şi
comportamentale particulare.
Nucleul. În general, este mai mare, cu
raportul nucleo - citoplasmatic întotdeauna
supraunitar. Are conturul deformat
(neregulat, alungit, înmugurit, lobat).
Membrana nucleară apare îngroşată.
Cromatina nucleară este mai abundentă,
tahicromatică şi inegal repartizată.
De regulă, se întâlnesc mai mulţi nucleoli
care sunt voluminoşi.
Nucleii pot fi dubli sau multipli.
Sunt prezente anomalii de diviziune
celulară cum ar fi: mitozele numeroase sau
anormale (asimetrice, bipolare sau
multipolare) şi un număr anormal de
cromozomi.
Citoplasma. Este intens bazofilă, datorită
acumulărilor de ARN. Ea conţine
numeroase vacuole, datorită modificărilor de
tip degenerativ sau unei activităţi de
fagocitoză.
Caracterul invaziv şi distructiv este
explicat de următoarele proprietăţi ale
celulelor canceroase:
• celulele canceroase au legături mai slabe
între ele decât celulele normale, putându-
se separa uşor unele de altele
• de multe ori, celulele maligne se pot
deplasa prin mişcări proprii, de tip
amoeboidal
Capitolul V
• unele celule canceroase secretă
hialuronidază care, depolimerizând
acidul hialuronic din matricea
extracelulară, favorizează disocierea şi
invazia ţesuturilor din jur, uşurând
diseminarea ţesutului neoplazic malign.
Caractere morfopatologice ale ţesutului
canceros
Ţesutul tumoral apare alcătuit din două
componente:
• parenchimul tumoral, care reprezintă
asocierea celulelor canceroase care se
înmulţesc continuu;
• stroma tumorală, care reprezintă ţesutul
conjunctivo-vascular care se află printre
elementele celulare având rol de susţinere
şi trofic.
Aceste două componente formează o entitate
morfologică şi biologică distinctă.
Histologic, ţesutul tumoral malign are o
structură ce poate fi caracterizată drept
caricaturală faţă de ţesutul analog, din care
se dezvoltă (deosebirile faţă de normal se
definesc, aşa cum s-a arătat, ca diferenţiate,
slab diferenţiate sau anaplazice).
Celulele neoplazice, derivate din celulele
normale maligne, ce rezultă prin
multiplicarea nelimitată pot schiţa
caricatural arhitectura ţesutului de origine
sau nu reproduc de loc această arhitectură.
Markerii tumorali
Prin markeri tumorali se înţeleg substanţele
produse direct de tumoră sau ca răspuns la
prezenţa ei, care pot fi dozate în diverse
lichide biologice, în special sânge şi urină.
Principalii markeri produşi direct de celula
tumorală sunt:
• antigenul carcinoembrionar (CEA) -
cancerul de colon, rect şi sân
• alfa-fetoproteina (AFP) - cancerul
hepatic, testicular
• antigenul oncofetal pancreatic (POA) -
cancerul pancreatic
• enolaza neuron specifică (NSE) -
neuroblastom, cancerul pulmonar
• fosfataza alcalină placentară (PLAP) -
cancerul testicular, ovarian, pulmonar
173
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
• fosfataza acidă prostatică - cancerul de
prostată
• fosfataza alcalină - metastazele osoase,
hepatice
• lactat dehidrogenaza (LDH) – limfoame
• gama glutamil transpeptidază -
metastaze hepatice
• gonadotrofina corionică umană (HCG)
- tumori trofoblastice şi testiculare
• calcitonina, tireoglobulina - cancerul
tiroidian medular.
Caracteristici evolutive
Creşterea neoplazică malignă este continuă,
progresivă, invazivă, rapidă şi ireversibilă
spontan. Totuşi, există unele excepţii de la
acest tip de comportament.
Creşterea bifazică se realizează printr-o
dezvoltare iniţială locală, excentrică, iar apoi
prin generalizare. Ea este invazivă,
distructivă, cu pătrundere în vase (limfatice,
sanguine) a unor celule tumorale care sunt
vehiculate la distanţă, determinând apariţia
metastazelor.
Metastazarea reprezintă fenomenul de
diseminare la distanţă, în alte ţesuturi, prin
vasele limfatice şi sanguine a procesului
canceros. Este o proprietate cu totul
particulară, esenţială a tumorilor maligne.
Celulele maligne pot distruge pereţii
vaselor, pătrunzând în lumen; astfel, ele pot
fi vehiculate la distanţă, unde pot da tumori
secundare, numite metastaze. Nu toate
tumorile maligne dau metastaze.
După extirpare chirurgicală, tumorile
maligne recidivează. Consecinţele sunt, de
cele mai multe ori fatale, prin generalizare.
PRINCIPALELE TIPURI DE
TUMORI
După cum s-a spus şi anterior, tumorile sunt
ubicvitare. Ele pot apare în orice tip de ţesut
din organism. Deci, variantele histologice
sunt extrem de numeroase.
174
Tumori benigne
O clasificare simplă a tumorilor benigne le
împarte în tumori de natură epitelială şi
tumori de natură conjunctivă.
Tumorile benigne epiteliale
Se descriu mai multe tipuri de formaţiuni
neoplazice benigne epiteliale, în funcţie de
tipul de epiteliu din şi în care se dezvoltă:
• tumori ale epiteliilor malpighiene -
papiloame
• tumori ale epiteliilor cilindrice - polipii
• tumori ale epiteliilor glandulare -
adenoamele
Papiloamele
Papiloamele pot fi localizate:
♦ la nivelul tegumentului
♦ la nivelul mucoaselor: buco-
faringiană, anală, laringiană, vezicală,
uretrală, mucoasa exocolului uterin
♦ pe epitelii cilindrice metaplaziate
epidermoid: trahee, bronhii
Papiloamele se prezintă, macroscopic, ca
tumori mici, care se prezintă ca nişte
excrescenţe pe suprafeţele acoperite de
epiteliu de tip malpighian sau de tip
tranziţional (uroteliu).
Baza de implantare poate fi largă (tumoră
sesilă) sau poate fi îngustă (tumoră
pediculată), în componenţa ei intrând un ax
conjunctivo-vascular.
Unele papiloame au acest ax conjunctivo-
vascular foarte ramificat, arborescent (de
exemplu, cele dezvoltate în vezica urinară).
Papilomul cutanat. Este o tumoră
benignă exofitică, sesilă sau pediculată, cu
un diametru de 1-2 cm, cu suprafaţa netedă
sau conopidiformă. Proliferarea poate
interesa toate straturile epiteliului sau se
face mai ales în stratul cornos care se
îngroaşă excesiv (hiperkeratoză).
Benignitatea tumorii rezultă din integritatea
membranei bazale.
Veruca plantară. Este o excescenţă
cornificată, uşor reliefată, produsă prin
dezvoltarea excesivă a stratului cornos
(hiperkeratoză).

Veruca vulgaris. Reprezintă mici
tumorete ce cresc pe faţa dorsală a mâinii la
copii şi tineri ca nişte negi. Sunt de origine
virală şi dispar cu timpul.
Veruca seboreică (senilă). Apare la
bătrâni. Se prezintă ca o tumoră exofitică,
pigmentată, negricioasă. Histologic,
seamănă cu papilomul, cu hiperkeratoză
intensă.
Condilomul (condiloma acuminatum).
Este o formaţiune tumorală care se dezvoltă
în regiunea ano-genitală. Tumora este
reliefată, sesilă sau pediculată, uşor
pigmentată, vegetantă şi multiplă.
Histologic, se observă numeroase axe
conjunctivo-vasculare arborizate, acoperite
de epiderm.
Pe mucoasele malpighiene (mai ales pe
cea buco-faringo-laringiană) tumorile ce
apar seamănă cu papiloamele dar nu prezintă
keratoză.
Pe epiteliile paramalpighiene, de tip
tranziţional (vezica urinară, bazinetul,
ureterul), papiloamele sunt sesile sau
pediculate, foarte arborescente. Histologic,
apar formate din vegetaţii alcătuite din mai
multe axe conjunctivo-vasculare, acoperite
de uroteliu de aspect normal.
Tumorile dezvoltate pe insulele de
metaplazie ale mucoaselor tapetate cu
epiteliu de tip cilindric sunt denumite tot
papiloame.
Polipii
Sunt localizaţi mai ales pe mucoasa tubului
digestiv, pe cea a aparatului genital feminin
şi rar pe cea a căilor aeriene superioare.
Macroscopic, polipii apar ca formaţiuni
sesile sau pediculate, unice sau multiple, de
dimensiuni variabile.
Microscopic, axul conjunctivo-vascular
este acoperit de multiple glande şi de
epiteliul de suprafaţă. Glandele proliferate
sunt tipice, normale. Adesea, apar inflamaţii
şi ulceraţii.
Mai corect ar trebuie să fie denumiţi
polipi adenomatoşi deoarece proliferarea
epiteliului de suprafaţă este însoţită, aşa cum
s-a amintit, de cea a glandelor adiacente. Se
descriu mai multe varietăţi:
Capitolul V
Polipul rectal este întâlnit la copii. Din
punct de vedere morfologic, aspectul său
este similar cu cel tipic, descris anterior.
Polipoza difuză are caracter familial şi,
adesea se poate maligniza, din această cauză
fiind inclusă în categoria leziunilor
precanceroase. Se caracterizează prin
prezenţa unui număr mare de polipi care pot
fi întâlniţi fie pe întreaga suprafaţa a
mucoasei tubului digestiv sau numai la
nivelul anumitor segmente (colon).
Polipul vilos este întâlnit frecvent la
nivelul aparatului genital feminin. şi acest
tip de polip se poate maligniza. Se prezintă
ca vegetaţii multiple, filiforme,
arborescente. Fiecare vegetaţie are un ax
conjunctivo-vascular acoperit de un epiteliu
de tip cilindric.
Polipul endocolului este asemănător
morfologic cu varianta anterioară. Glandele
proliferate sunt de tipul celor ale mucoasei
endocolului. În multe cazuri, este ulcerat,
inflamat şi sângerează.
Polipul endometrial apare ca o masă
vegetantă localizată în cavitatea uterină, cu
un ax conjunctivo-vascular înconjurat de
multiple glande de tip endometrial.
Adenoamele
Acest tip de tumori se dezvoltă din epiteliile
glandulare de tip exocrin sau / şi endocrin şi
în viscerele parenchimatoase (ficat, rinichi).
La nivelul mucoaselor digestivă,
respiratorie, genitală, proliferarea glandulară
adenomatoasă apare, macroscopic, ca nişte
polipi. Microscopic, , apar proliferări de
multiple lumene glandulare, tipice ca aspect
histologic.
În structuri parenchimatoase compacte
(glandă mamară, glande salivare, pancreas,
ficat, glandă suprarenală, hipofiză, tiroidă)
apar ca noduli mici, multipli, uneori
lobulaţi, bine delimitaţi de parenchimul
sănătos printr-o capsulă. Cresc lent,
excentric şi comprimă ţesuturile vecine.
Cele mai frecvente adenoame sunt
localizate în glanda mamară şi prostată. În
aceste localizări, proliferarea componentei
glandulare este însoţită şi de proliferarea
stromei.
175
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Foarte rar se întâlneşte un adenom pur.
Caracteristicile morfologice, macroscopice
şi microscopice ale acestor două tipuri de
tumori vor fi prezentate la capitolele de
patologie a aparatelor genitale feminin şi
masculin.
Adenomul glandelor endocrine.
Macroscopic, se prezintă ca un nodul bine
delimitat, încapsulat, cu consistenţă moale.
De cele mai multe ori, proliferarea
endocrină se însoţeşte de o secreţie
hormonală excesivă, cu consecinţe variabile.
Câteva exemple edificatoare sunt: adenomul
tiroidian care poate determina
hipertiroidism, adenomul eozinofil al
adenohipofizei care poate determina
gigantism sau acromegalie, adenomul
paratiroidian care poate determina
hipercalcemie, nefrocalcinoză şi
osteodistrofia fibrochistică.
Microscopic, adenoamele endocrine
păstrează structura organoidă de tip
endocrin. Celulele se grupează în travee,
fiind separate de capilare.
Adenoame chistice (chistoame sau chist-
adenoame). Acest tip de tumori rezultă din
proliferări glandulare care au, în plus, o
activitate secretorie accentuată. Din acest
motiv, lumenele glandulare apar dilatate, cu
produsul de secreţie în exces care se
acumulează, determinând mărirea
apreciabilă, progresivă de volum a tumorii.
Sunt localizate mai ales la nivelul ovarului.
Macroscopic, se prezintă ca formaţiuni
tumorale rotunde, cu diametrul de 7 - 8 cm
sau mai mare, având un perete subţire, care,
microscopic, apare căptuşit de epiteliu
secretor, cu produsul de secreţie acumulat în
centru.
Tumora mixtă de glandă parotidă.
Acest tip de tumoră constituie este o
proliferare neoplazică adenomatoasă aparte.
Ea poate fi întâlnită nu numai la nivelul
glandei parotide ci şi în oricare dintre
celelalte glande salivare.
Macroscopic, este dură şi foarte bine
delimitată.
Microscopic, în această tumoră, alături de
componenta adenomatoasă, se întâlnesc, în
proporţie variabilă, unul sau mai multe
176
tipuri de ţesuturi mezenchimale care
proliferează împreună (ţesut fibro-
cartilaginos sau ţesut mixoid). Histologic, se
pot observa, coexistând, structuri tisulare
variabile: proliferare de cordoane şi insule
de celule epiteliale, separate de zone
mixoide sau condromatoase.
Tumorile benigne mezenchimale
Cu foarte rare excepţii, tumorile benigne ale
ţesuturilor mezenchimale apar ca mase
tumorale unice sau multiple, nodulare, bine
delimitate de ţesuturile sănătoase.
Histologic, sunt structuri bine diferenţiate
care cresc lent şi expansiv. Sunt descrise
următoarele tipuri:
Fibromul
Fibromul este o tumoră ubicvitară.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
nodulară, bine delimitată şi încapsulată, de
culoare albicioasă, sau slab roşcată, uneori
cu aspect sidefiu-sticlos.
Dimensiunile variază de la câţiva mm,
până la 10-15 cm sau chiar mai mult.
Pe secţiune ţesutul tumoral este dispus în
vârtejuri sau fascicular.
După consistenţă, sunt fibroame dure
(predomină fibrele colagene), fibroame moi
(predomină celulele şi este prezent edemul).
Microscopic, tumora este constituită din
fibroblaşti şi fibrocite şi o cantitate variabilă
de fibre colagene şi de reticulină, dispuse în
fascicule cu orientări foarte diferite,
realizând aspectele macroscopice de
vârtejuri.
Mai pot fi prezente: zone cu edem,
hemoragii, procese degenerative,
metaplazice, necroză.
Diagnosticul diferenţial se face cu
fibrosarcomul, pentru fibroamele bogat
celulare.
Fasciita nodulară
Este o formaţiune de aspect tumoral,
realizată printr-o proliferare conjunctivă, de
natură probabil reactivă sau inflamatorie.

Formaţiunea se dezvoltă la nivelul fasciilor
superficiale sau profunde ale extremităţilor
şi trunchiului, sub formă de nodul unic, cu
diametru între 3-4 cm, bine delimitat, de
consistenţă fermă.
Microscopic, este constituită din celule
alungite de tip fibroblastic, din celule
fuziforme tinere, cu o cantitate variabilă de
citoplasmă. Dispoziţia este sub formă de
fascicule între care se găsesc elemente
inflamatorii mononucleate, fibre de colagen
şi de reticulină, vase.
Tumora desmoidă (fibromatoza desmoidă)
Este localizată la muşchii drepţi abdominali,
mai rar la alte grupe musculare.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală neregulată ca formă şi contur,
alungită în sensul fibrelor musculare.
Microscopic, este prezentă o proliferare
fibroblasto - fibrocitară care infiltrează
fasciculele de fibre musculare, disociindu-le.
Ţesutul fibromatos este de tip adult, cu o
cantitate variabilă de fibre colagene.
Fibrele musculare sunt atrofiate, cu
leziuni de tip degenerativ sau de tip
regenerativ.
Evolutiv, tumora recidivează după extirpare
chirurgicală; se menţionează şi evoluţia spre
malignizare, în cazuri cu recidive repetate
după roentgenoterapie.
Alte proliferări excesive fibroamtoase
localizate
Pot apare în legătură cu procesele
cicatriciale (fibromatoza cicatricială) sau sub
formă de cheloid, cu tendinţă la recidivă,
deosebit de cheloidul obişnuit, deoarece
microscopic este format din benzi largi de
colagen omogen, acidofil.
Histiocitomul
Se dezvoltă ca tumoră unică, rar multiplă, de
dimensiuni reduse, circumscrisă.
Microscopic, sunt prezente fascicule şi
grupuri de celule de tip histiocitar şi
fibroblastic, alături de macrofage cu conţinut
lipidic. Fibrele de colagen sunt absente sau
în număr redus, dar sunt totdeauna prezente
fibrele de reticulină.
Capitolul V
Uneori, tumora este bine vascularizată.
Diagnosticul diferenţial se face cu
histiocitomul fibros malign, pentru care
pledează: criteriile microscopice de
malignitate şi date anatomo-clinice
(dimensiuni, contur, localizare).
Xantomul
Este o tumoră unică sau multiplă şi adesea
este o variantă de histiocitom în care
histiocitele acumulează esteri de colesterol.
Microscopic, celulele sunt mari, cu
citoplasmă spumoasă, cu nuclei rotunzi.
Celulele se dispun în cuiburi între care se
găsesc celule conjunctive, histiocite, uneori,
celule gigante multinucleate.
Mixomul
Este o tumoră mezenchimală constituită din
ţesut conjunctiv mucoid, asemănător cu
gelatina Warton din cordonul ombilical (se
consideră că dezvoltarea tumorii este din
elementele mezenchimale nediferenţiate
pluripotente).
Se localizează în ţesutul conjunctiv
subcutanat şi piele, fasciile intermusculare,
aponevrozele, ţesutul conjunctiv
subperitoneal, oasele maxilare, sânul,
cordul.
Macroscopic, se prezintă ca o formaţiune
tumorală unică, rotundă sau lobulată, de
dimensiuni variabile.
Tumora este neâncapsulată sau parţial
încapsulată, delimitată sau infiltrativă în
ţesuturile din jur.
Consistenţa este moale, iar pe secţiune
prezintă aspect edematos translucid, cu zone
chistice şi hemoragice.
Microscopic, se văd celule rare de formă
stelată sau fuziforme, cu prelungiri lungi,
subţiri, răspândite într-o substanţă
fundamentală mucoidă, amorfă.
Celulele prezintă citoplasmă clară, cu
vacuole fine PAS pozitive, nucleii mari,
rotunzi sau alungiţi.
Se mai pot observa fibre de reticulină şi
fibre colagene, iar vasele sanguine sunt
extrem de rare.
177
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Evoluţie. Recidivează adesea după extirpare
chirurgicală. Frecvent, zone de ţesut
mixomatos apar ca element component al
altor tumori de origine mezenchimală, sau
asociate cu acestea, formând lipomixoame,
mixocondroame, osteomixocondroame,
mixofibroame, precum şi în unele tumori
epiteliale, ca adenomul pleomorf salivar.
Tumorile cu celule gigante
Pot fi întâlnite la nivelul tendoanelor
(tumora cu celule gigante de teci
tendinoase), maxilarelor, gingiei (epulis
gigantocelular), sinovialelor.
În localizarea tendino-aponevrotică este
prezentă mai ales la degete şi la articulaţia
pumnului, dar este posibilă prezenţa sa în
orice regiune a corpului unde există
tendoane şi ţesuturi sinoviale.
Macroscopic, tumora este delimitată sau
difuză, cu diametrul este de 2-5 cm.
Microscopic, este constituită din celule
conjunctive de tip fibroblastic, din
numeroase histiocite, celule xantomatoase,
celule gigante multinucleate. Sunt abundente
fibrele de colagen şi de reticulină, iar
vascularizaţia este variabil de bogată.
Lipomul
Este o tumoră benignă constituită din
ţesut adipos adult. Este prezentă la toate
vârstele, dar mai ales între 40-60 de ani,
fiind localizată în ţesutul adipos subcutanat,
retroperitoneal, perirenal, mezenter, epiplon,
glanda mamară, mediastin şi mult mai rar în:
plămân, ficat, rinichi, uter, intracranian,
glande salivare, timus.
Macroscopic, tumora poate fi unică sau
multiplă, încapsulată şi bine delimitată,
nodulară sau lobulată, uneori pediculată. Are
culoarea galbenă, consistenţă elastică, iar pe
secţiune apare evident ţesutul gras.
Microscopic, sunt prezente celule grase de
mărime inegală, cu nucleu unic, periferic,
citoplasmă în cantitate redusă, sub formă
lamelară, situată la periferia celulei; corpul
celular este ocupat de o vacuolă lipidică
voluminoasă.
178
Condromul
Se întâlneşte între 10-50 de ani, având
următoarele localizări: falangele mâinii şi
oasele metacarpiene, falangele piciorului şi
oasele metatarsiene, coastele, vertebrele,
oasele lungi ale membrelor (femur, tibie,
peroneu).
Macroscopic, tumora are un caracter
nodular, de formă rotundă sau lobulată,
putând ajunge la dimensiuni foarte mari,
este bine delimitată de ţesuturile
înconjurătoare, dar inconstant încapsulată.
Consistenţa este fermă.
Pe secţiune prezintă un caracter lobulat,
cu noduli multipli, separaţi incomplet prin
septuri fibroconjunctive, de aspect sticlos
albăstrui; sunt prezente uneori zone
hemoragice, sau chistice.
Microscopic, majoritatea condroamelor sunt
formate din ţesut tumoral de tipul
cartilajului hialin, mai rar de tipul
cartilajului fibros, dispus în lobuli separaţi
incomplet de septuri fibroconjunctive, bogat
vascularizate.
Celulele tumorale au o distribuţie
neregulată în comparaţie cu cartilajul normal
şi sunt mai mari şi de forme mai neregulate
decât condrocitele obişnuite, cu citoplasmă
eozinofilă, cu vacuole şi cu conţinut în
glicogen şi grăsimi.
În cuprinsul tumorii se mai pot găsi zone
mixoide, zone de calcifiere, sau zone
fibromatoase.
Substanţa fundamentală intercelulară are
un caracter condroid hialin sau fibro-hialin,
conţinând şi fibre elastice.
Osteomul
Este o tumoră mai rară, formată din ţesut
osos compact sau spongios. Localizările
obişnuite sunt la oasele cutiei craniene şi
mai rar la vertebre, omoplat, oasele centurii
pelviene şi oasele lungi. Extraosos, se poate
întâlni în părţile moi şi plămân.
Macroscopic, tumora este unică sau
multiplă, de dimensiuni mici, rotundă sau
ovală, cu suprafaţă netedă şi consistenţă
dură.

Microscopic, osteomul de tip compact este
format din lamele osoase dispuse concentric,
paralele cu suprafaţa osului şi este acoperit
la suprafaţă de ţesut periostal sau
cartilaginos.
Lamelele osoase au structură haversiană,
dar cu un aranjament neregulat.
Se întâlnesc frecvent asocieri ale
proliferării de tipul osteomului cu altele de
tip condromatos şi fibromatos, sau zone
mixoide, formând osteocondroame,
osteofibroame, osteocondrofibroame,
osteomixoame.
Osteoclastomul
Apare la nivelul oaselor, tendoanelor sau al
tegumentului.
Macroscopic, se prezintă ca o masă
tumorală moale, hemoragică.
Microscopic, tumora este alcătuită din
ţesut conjunctiv tânăr în care apar incluse
numeroase celule gigante multinucleate -
mieloplaxe sau osteoclaste -.
În oase provoacă liză.
O asemenea tumoră, dezvoltată în grunji,
la nivelul cavităţii bucale se numeşte epulis.
Miomul
Este tumora benignă a ţesutului muscular.
Miomul format din fibre musculare netede
este denumit leiomiom, iar cel format din
fibre musculare striate, rabdomiom.
Leiomiomul este localizat în organele ce
conţin ţesut muscular neted şi mai ales în
peretele uterin (miometru), stomac, esofag,
intestin, prostată, vezică urinară, ovar,
plămân.
Se poate dezvolta şi în părţile moi din
fibrele musculare netede din peretele vaselor
şi din hipoderm.
Macroscopic, tumora este unică sau
multiplă, cu dimensiuni cuprinse între 1-3
cm (hipoderm), sau dimensiuni gigantice
(uterin).
Are caracter nodular, este rotundă,
încapsulată, de consistenţă fermă, sau cu
zone mai moi datorită prezenţei edemului.
Capitolul V
Pe secţiune are o culoare gălbui, cu
numeroase vârtejuri formate prin dispoziţia
particulară a fasciculelor de fibre musculare.
Mai pot fi prezente zone de necroză, zone
hemoragice, hialinizări, calcificări,
transformări chistice.
Microscopic, tumora este formată din
fibre musculare netede cu nuclei alungiţi, cu
capetele rotunjite.
Celulele musculare sunt dispuse în
fascicule care au orientări diferite, formând
vârtejuri.
Între fibrele şi fasciculele de fibre
musculare netede se găsesc fibre de colagen
izolate sau în fascicule, leiomiomul având
caracter de fibroleiomiom sau de
leiomiofibrom.
Rabdomiomul. Este o tumoră foarte rară
dezvoltată din ţesutul muscular striat,
localizată mai ales în miocard şi foarte rar în
plămân, limbă sau alte organe.
Macroscopic, se prezintă ca un nodul cu
diametrul de 1-2 cm, bine delimitat.
Microscopic, tumora este formată din
fibre musculare striate, mai mari decât cele
normale, aparent tumefiate, anastomozate
între ele, ca în tumorile miocardice, sau
individualizate, ca în celelalte localizări.
Angiomul
Tumorile vasculare benigne sunt denumite
angioame. Tumorile vaselor sanguine se
numesc hemangioame, iar cele ale vaselor
limfatice, limfangioame.
Hemangiomul. Localizările sale sunt
multiple: piele, ţesuturile moi, buze, ficat,
plămân, creier, rinichi, oase, etc.
Macroscopic, apare ca o tumoră unică
sau ca tumori multiple, eventual difuze, de
dimensiuni care variază de la câţiva mm,
până la forme gigante. Tumora poate fi bine
conturată şi delimitată, sau are un caracter
infiltrativ. Culoarea este roşie vie sau
cianotică (după cum conţin sânge arterial
sau venos).
Microscopic, se deosebesc mai multe
tipuri: hemangiomul capilar, cavernos,
venos, racemos, etc.
179
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
• Hemangiomul capilar este constituit din
vase capilare alungite sau rotunde,
dilatate sau colabate, cu conţinut sanguin
sau goale, tapetate de celule endoteliale
cuboidale sau alungite. Între capilare se
găseşte o stromă fibroconjunctivă săracă
şi inconstant limfocite.
• Hemangiomul cavernos este format din
spaţii vasculare largi, neregulate, care
comunică între ele, cu pereţii formaţi din
ţesut fibroconjunctiv, tapetaţi pe faţa
internă de celule endoteliale.
• Hemangiomul racemos (cirsoid, arterial)
este format din vase de tip arterial şi
venos cu peretele îngroşat.
• Hemangiomul venos este format din
vase de tip venos de mărimi diferite.
Limfangioamele sunt tumori congenitale
ale vaselor de tip limfatic. Sunt alcătuite din
cavităţi multiple, pline cu limfă.
Pot fi localizate în regiunea scalpului,
regiunea cervicală, la nivelul mucoasei
bucale, în regiunea sacrococcigiană.
Microscopic, spaţiile sunt căptuşite de
endoteliu şi, între ele, se găseşte ţesut
conjunctiv şi infiltrat limfocitar.
Pot fi cavernoase sau chistice, uneori de
dimensiuni foarte mari.
Extirparea chirurgicală este, uneori,
imposibilă.
Complicaţiile tumorilor benigne
Complicaţiile tumorilor benigne pot fi:
• sângerarea
• compresiunea prin volum excesiv
• torsiunea (tulburări de tranzit)
• hipersecreţia (tumori funcţionale)
• malignizarea
Tumorile maligne
Tumorile maligne pot fi împărţite, în funcţie
de tipul de ţesut din care provin în două mari
grupe: carcinoame (numite mai demult şi
epitelioame) care provin din ţesuturile
epiteliale şi sarcoame care provin din
ţesuturile de origine mezenchimală.
180
Carcinoamele
Aspecte macroscopice generale
Aspectele macroscopice ale carcinoamelor
depind de structura tisulară în care se
formează, de dimensiunile tumorale şi de
remanierile secundare ale ţesutului canceros
şi ale ţesutului de origine.
Carcinoamele epiteliului malpighian de
la nivelul tegumentului sunt, de obicei,
mici, verucoase, ulcerate şi infiltrante.
Carcinoamele epiteliului malpighian de
la nivelul mucoaselor pot avea următoarele
aspecte: vegetant (muguri exofitici), ulcerat
(pierdere de substanţă centrală prin necroză),
infiltrant: proliferare în profunzime, cu
indurarea zonei respective. De obicei,
aspectele descrise pot coexista în cadrul
aceleeaşi tumori.
Carcinoamele provenite din epiteliile de
tip cilindric au aceeaşi expresie
macroscopică, vegetantă, ulcerată,
infiltrativă, izolate sau asociate, ca şi
carcinoamele dezvoltate din epiteliile
malpighiene.
Aspecte microscopice caracteristice
Morfologic, carcinoamele sunt alcătuite din
parenchim tumoral şi stromă.
Parenchimul tumoral. Aspectul depinde de
tipul de epiteliu din care se dezvoltă
cancerul ca şi de gradul lui de diferenţiere.
Arhitectonica celulară a unui carcinom
seamănă mai mult sau mai puţin cu ţesutul
de origine.
Se pot distinge, astfel următoarele variante
de carcinoame:
Carcinomul epidermoid. Este o tumoră
malignă dezvoltată din epiteliul de tip
pavimentos cu sau fără keratinizare.
Ca localizare, este întâlnit la nivelul
tegumentului şi mucoaselor bucală, linguală,
faringiană, esofagiană, anală, laringiană,
vaginală şi mucoasei exocolului.
Uneori, se poate dezvolta pe zonele de
metaplazie epidermoidă a epiteliului
cilindric bronşic, digestiv (carcinoame
metaplazice).

Se descriu două tipuri de carcinoame
epidermoide cu aspecte morfologic şi
evolutiv diferite:
• Carcinomul spinocelular. Se dezvoltă din
celulele stratului spinos al epiteliului de
tip malpighian.
Macroscopic, carcinomul spinocelular
apare vegetant, conopidiform şi cu
infiltrarea structurilor profunde.
Aspectul microscopic este variat în
funcţie de gradul de diferenţiere al
ţesutului neoplazic.
♦ În formele diferenţiate, celulele
tumorale seamănă cu cele din stratul
spinos al epiteliului malpighian.
Ca arhitectonică, celulele tumorale
sunt dispuse în lobuli sau insule, în
sânul cărora celulele evoluează spre
maturare şi senescenţă, încărcându-se
cu keratină, paralel cu modificări
nucleare de tip ireversibil (picnoză,
cariorexix, carioliză).
Elementele keratinizate se
acumulează sub formă de lamele
concentrice acidofile, alcătuind, în
masa de celule tumorale, formaţiuni
rotund-ovalare numite perle
keratozice. Acestea pot avea trei
aspecte:
♦ - perle ortokeratozice, în care
keratinizarea apare normală, fără
nuclei;
♦ - perle parakeratozice, cu
keratinizare normală dar cu
persistenţa nucleilor;
♦ - perle diskeratozice, în care
keratinizarea este anormală şi
persistă şi nucleii.
♦ În formele slab diferenţiate, perlele
sunt, mai ales, para şi diskeratozice.
♦ În formele anaplazice, celulele
tumorale sunt mici, tinere, dispuse în
cordoane, fără keratinizare.
În ceea ce priveşte evoluţia, carcinomul
spinocelular metastazează destul de precoce,
mai ales în ganglionii limfatici regionali.
• Carcinomul bazocelular se dezvoltă din
stratul de celule bazale al epiteliului
malpighian.
Capitolul V
Macroscopic, apare ca o ulceraţie
profundă, în derm (ulcus rhodens), mai
ales pe tegumentele feţei.
Microscopic, proliferarea celulelor
maligne este infiltrantă în profunzime şi
distructivă.
Celulele tumorale, asemănătoare cu
celulele din stratul bazal, se dispun în
profunzimea dermului, sub formă de
insule şi cordoane ramificate.
Metastazarea se produce, de obicei, foarte
rar şi tardiv.
• Adenocarcinoamele Acestea se mai
numesc şi carcinoame glandulare
deoarece se dezvoltă din epiteliile
glandulare fie exo, fie endocrine.
Formele diferenţiate reproduc, mai mult
sau mai puţin, morfologia ţesutului de
origine.
Formele slab diferenţiate prezintă,
microscopic, proliferare tumorală sub
formă de insule masive celulare, dense, în
care se disting unele lumene glandulare.
În formele nediferenţiate, arhitectonica
originală nu mai poate fi identificată iar
celulele tumorale mai prezintă caractere
de tip epitelial.
În formele anaplazice, celulele, lipsite de
orice formă de diferenţiere, proliferează
independent unele faţă de celelalte.
Stroma tumorală este alcătuită din ţesut
conjunctiv nou format şi vase netumorale
care cresc concomitent cu proliferarea
elementelor celulare.
Formarea stromei trece prin trei faze care
marchează etapele succesive ale acomodării
mezenchimului invadat de componenta
celulară a tumorii.
Când celulele canceroase progresează în
ţesutul sănătos, după ruperea membranei
bazale, provoacă o reacţie inflamatorie în
structura conjunctivo-vasculară a acestuia.
Urmează un proces de organizare la acest
nivel, în urma căruia rezultă un ţesut
conjunctiv neoformat care se acomodează
celulelor neoplazice care l-au provocat,
constituindu-se, astfel, stroma tumorală.
181
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Reacţia inflamatorie în urma căreia apare
stroma tumorală nu este o reacţie de apărare
locală a organismului contra invaziei
neoplazice ci o reacţie de colaborare.
Varietăţi morfologice ale stromei
tumorale. Dispoziţia stromei variază cu
tipul histologic al tumorii:
• stromă conjunctivă banală, constituită
din ţesut conjunctiv şi vase capilare care
înconjoară insulele celulare tumorale.
Este observată în cele mai multe dintre
tumori;
• stromă conjunctivă săracă, redusă la
câteva fibre de reticulină şi colagen,
răspândite în tumoră;
• stromă conjunctivă excesivă, cu ţesut
fibro-colagen abundent dezvoltat printre
elementele celulare, care apar, adesea,
disociate în cordoane. Tumorile cu astfel
de stromă au o consistenţă foarte dură (de
exemplu, schirul mamar şi cel gastric);
• stromă adaptată, în care organizarea
structurii de susţinere a tumorii are loc în
paralel cu proliferarea elementelor
parenchimatoase; se poate vorbi de o
acomodare a stromei la elementul
neoplazic, rezultând structuri organoide
(de exemplu, adenocarcinomul endocrin,
carcinomul hepatic);
• stromă modificată; există mai multe
variante de modificare morfologică a
structurii stromale:
♦ modificări de tip inflamator, cum ar fi
aspectul edematos, infiltrarea celulară
cu polimorfonucleare, eozinofile,
limfocite, plasmocite sau celule
gigante;
♦ modificări degenerative, cum ar fi
transformarea hialină sau amiloidă
sau impregnările cu pigmenţi (de
exemplu, hemosiderină) sau calciu
(mai ales în zonele de necroză
tumorală);
♦ modificări de tip metaplazic, cu
apariţia de structuri osoase sau
cartilaginoase (de exemplu, în tumora
mixtă de glandă parotidă).
În stroma ţesutului sănătos aflată la limita
cu proliferarea tumorală şi în jurul acesteia,
182
apar frecvent reacţii inflamatorii de tip
cronic, cu prezenţa de celule gigante de corp
străin, uneori veritabile reacţii tuberculoide.
În funcţie de raportul cantitativ dintre
componenta parenchimatoasă şi stromă şi de
aspectul acesteia din urmă, carcinoamele pot
fi împărţite în:
• carcinom trabecular, în care ţesutul
tumoral apare dispus în cordoane, în
raport egal cu cantitatea de ţesut
conjunctiv;
• carcinom medular, în care componenta
epitelială predomină faţă de stromă;
• carcinom schiros, în care stroma este cea
care predomină.
Sarcoamele
Sarcoamele sunt tumori maligne ce se
dezvoltă din ţesuturile de origine
mezenchimală, sediul lor fiind din această
cauză ubicvitar.
Sunt mai rare decât carcinoamele şi apar, cu
predilecţie, la vârste tinere.
Aspecte macroscopice
Multiplicarea celulară este mai mare decât în
cazul carcinoamelor şi, de aceea, sunt, în
general, mai voluminoase.
Au o consistenţă moale, friabilă, slăninoasă,
asemănătoare cărnii de peşte, cu o culoare
albicioasă-rozată. Uneori, pot avea
consistenţă crescută, fermă sau dură.
Pe secţiune, prezintă zone de necroză şi
hemoragie. Frecvenţa hemoragiilor, în
sarcoame, se explică prin faptul că, în
tumoră sângele circulă într-un sistem
lacunar, delimitat de însuşi parenchimul
tumoral, în afară de vasele cu pereţi proprii.
Aspecte evolutive
În sarcoame, creşterea tumorală este
infiltrativă; uneori proliferarea tumorală îşi
constituie o capsulă, după care invadează
ţesuturile vecine.
Metastazarea este predominant pe cale
hematogenă, cu localizări îndeosebi în ficat
şi la nivel pulmonar.

Aspecte microscopice
După aspectul microscopic al ţesutului
tumoral, sarcoamele prezintă mai multe
variante:
Fibrosarcomul se dezvoltă mai frecvent în
ţesutul subcutanat, părţile moi ale
extremităţilor şi trunchiului, mai rar ale
gâtului şi capului, retroperitoneal, în
mezenter, mediastin, tendoane, fascii, oase,
periost, sau poate fi localizat visceral
(plămân, ficat, rinichi).
Macroscopic, tumora este neîncapsulată,
circumscrisă sau infiltrativă, prezentând
zone de necroză şi hemoragii.
Microscopic, este constituită din celule
tumorale de tip fibroblastic şi o cantitate
variabilă de fibre de colagen şi de reticulină.
• În forma bine diferenţiată celulele sunt
foarte asemănătoare fibroblastelor
normale, cu rare atipii, cu mitoze în
număr redus, cu fibre de colagen
abundente.
• În forma slab diferenţiată celulele sunt
alungite, tot de tip fibroblastic, dar cu
prezenţa de monstruozităţi, cu mitoze
mai frecvente şi o cantitate redusă de
fibre.
• Fibrosarcomul cu polimorfism accentuat
este forma cea mai nediferenţiată:
celulele neoplazice sunt de mărime
inegală, cu numeroase monstruozităţi şi
atipii, mitoze atipice frecvente şi fibre în
cantitate foarte redusă.
Diagnosticul diferenţial se face cu
fibromul bogat celular pentru formele de
fibrosarcom bine diferenţiat. Evoluţia este
mai rapidă pentru formele slab diferenţiate,
care prezintă un grad înalt de malignitate,
comparativ cu formele bine diferenţiate.
Mixosarcomul se localizează ca şi mixomul
(în ţesutul conjunctiv subcutanat şi
tegument, fasciile intermusculare,
aponevrozele, ţesutul conjunctiv
subperitoneal, oasele maxilare, sânul,
cordul). Uneori se consideră că se dezvoltă
din mixoame recidivate (probabil este
prezentă o malignitate iniţială, slab
exprimată histopatologic).
Capitolul V
Microscopic, celularitatea este mult mai
bogată, cu zone celulare compacte în care
particularităţile stromei se pierd. Celulele
tumorale prezintă frecvente monstruozităţi,
atipii celulare şi nucleare. Diagnosticul
diferenţial se face cu liposarcoamele
mixoide.
Mezenchimomul malign este un neoplasm
constituit din două sau mai multe
componente mezenchimatoase maligne
distincte, pe lângă componenta
fibrosarcomatoasă.
Microscopic, componentele
mezenchimale pot fi nediferenţiate sau cu
grade diferite de diferenţiere, de tip mixoid,
liposarcom, rabdomiosarcom, osteosarcom,
condrosarcom, care reflectă potenţialul
multilateral de diferenţiere al celulelor
mezenchimatoase.
Diagnosticul diferenţial se face cu
carcinosarcomul prin absenţa totală a
ţesutului epitelial.
Histiocitomul malign se dezvoltă
predominant în părţile moi periferice
superficiale şi are probabil origine
histiocitară.
Microscopic, are un caracter polimorf, cu
predominanţa celulelor de tip histio-
reticular, care prezintă frecvente
monstruozităţi şi mitoze atipice; mai sunt
prezente: celule xantomatoase şi celule
gigante multinucleate. Fibrele de reticulină
sunt în cantitate redusă, iar cele de colagen
foarte rare, spre deosebire de sarcomul
polimorf.
Diagnosticul diferenţial se face cu
sarcomul polimorf şi cu tumora cu celule
gigante.
Liposarcomul se dezvoltă din celulele
ţesutului adipos sau din celulele
mezenchimale pluripotente. Este admisă şi
posibilitatea dezvoltării sale prin
transformarea malignă a unui lipom.
Tumora poate fi localizată la nivelul
extremităţilor, mai ales a celor inferioare, la
nivelul trunchiului, retroperitoneal şi, mult
mai rar, în mediastin, sân, os şi meninge.
183
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Macroscopic, tumora este unică (rar
multiplă), lobulată sau nodulară, aparent
bine delimitată sau chiar încapsulată, dar
totdeauna infiltrativă, cu focare tumorale
răspândite în ţesuturile peritumorale.
Dimensiunile sunt mari, pe secţiune are un
aspect neuniform, cu zone albicios-gălbui,
altele slab roşcate, cărnoase, gelatinoase,
necroză, hemoragie, cavităţi chistice.
Microscopic, structura variază în funcţie
de gradul de diferenţiere celulară. În general
este comună şi caracteristică prezenţa de
lipoblaste şi lipocite de mărimi şi forme
variate (rotunde, poligonale, stelate,
alungite) cu conţinut gras variabil de
abundent, colorabil cu Sudan III şi care
prezintă nuclei voluminoşi, cu numeroase
atipii şi monstruozităţi, precum şi mitoze
atipice.
În funcţie de aspectul microscopic şi de
prognostic, se întâlnesc următoarele forme:
• forma bine diferenţiată (celulele au un
grad mare de diferenţiere, asemănătoare
adipocitelor)
• forme mai slab diferenţiate (cu
polimorfism, atipie celulară şi nucleară
accentuată, celule rotunde sau fuziforme,
unele multinucleate, mitoze atipice).
Condrosarcomul este o tumoră rară.
Majoritatea condrosarcoamelor apar de la
început ca tumori maligne, doar 10%
formându-se prin transformarea malignă a
unor tumori cartilaginoase benigne.
Macroscopic, sunt tumori voluminoase,
netede sau lobulate şi pot infiltra ţesuturile
periosoase. Pe secţiune tumora este
constituită din zone cartilaginoase, zone
mixomatoase, zone de calcificare şi
osificare.
Microscopic, spre deosebire de condrom,
prezintă densitate celulară mai mare, celule
multinucleate, nuclei voluminoşi,
hipercromatici, cu atipii şi mitoze atipice.
După caracterele microscopice şi evolutive,
se descriu:
• condrosarcoame cu grad înalt de
malignitate (în care există un accentuat
polimorfism celular, cu nuclei atipici şi
celule gigante)
184
• condrosarcoame cu grad scăzut de
malignitate (în care atipiile sunt foarte
rare şi reduse)
Osteosarcomul este tumora malignă a
ţesutului osos. În funcţie de caracterele
clinice, morfopatologice şi de zona osoasă
de origine, se recunosc:
Osteosarcomul osteogen se dezvoltă în
zona centrală, medulară a oaselor, invadând
ulterior celelalte porţiuni din os şi ţesuturile
periosoase.
Apare la tineri, cu maxim de frecvenţă între
10-30 de ani, iar după 40 de ani se dezvoltă
de obicei pe fondul bolii Paget. Este mai
afectat sexul masculin.
Localizările principale sunt: extremitatea
distală a femurului, extremitatea proximală a
tibiei şi humerusului; mai rar în oasele
scapulare, pelvis, mandibulă.
Macroscopic, are culoare albicioasă, sau
roşcată, hemoragică, are consistenţă moale,
sau, prezintă zone indurate în raport cu
cantitatea de ţesut osos şi osteoid neoformat.
Microscopic, este caracteristică asocierea
de plaje celulare sarcomatoase fuziforme,
uneori cu atipii şi monstruozităţi accentuate,
cu neoformare de ţesut osos de către celulele
tumorale.
În unele forme sunt frecvente celule de tip
osteoblastic (osteosarcoame osteoblastice),
iar în altele ţesutul sarcomatos, bogat celular
are numeroase atipii şi este lipsit de ţesut
osos sau acesta este prezent în cantitate
extrem de redusă, predominând caracterul
osteolitic (osteosarcom osteolitic).
Osteosarcomul paraosteal este mai rar,
având originea la suprafaţa externă a osului.
Apare la tineri, între 30-40 de ani.
Localizarea cea mai frecventă este la diafiza
oaselor lungi, predominând în porţiunea
inferioară a diafizei femurale şi rar la nivelul
humerusului, tibiei, peroneului, radiusului.
Macroscopic, apare ca o tumoră
circumscrisă sau lobulată, dezvoltată la
suprafaţa osului, aderentă de corticala
acestuia.

Microscopic, tumora prezintă un grad
foarte accentuat de diferenţiere. Este
constituită din trabecule osoase, cu
diferenţiere marcată, între care se găseşte un
bogat ţesut celular fibromatos, cu insule
cartilaginoase. Celulele tumorale sunt relativ
monomorfe, fără atipii, sau cu atipii reduse
şi rare mitoze.
Leiomiosarcomul este o tumoră rară în
contrast cu frecvenţa leiomioamelor. Se
poate dezvolta din leiomioame preexistente,
sau de la început ca tumoră malignă.
Localizările sunt la nivelul uterului şi
tractului digestiv dar poate apare oriunde în
ţesuturile moi şi în peretele vaselor.
Macroscopic, este o tumoră aparent bine
circumscrisă (în uter şi în ţesuturile moi ale
extremităţilor) sau slab delimitată şi
infiltrativă (în localizarea retroperitoneală).
Microscopic, leiomiosarcomul este
format din celule alungite, aranjate în
fascicule, eventual cu dispoziţie palisadică,
precum şi din celule mai slab diferenţiate,
polimorfe, cu monstruozităţi, uneori celule
gigante.
Diagnosticul de malignitate se bazează pe
prezenţa de mitoze în număr crescut şi
atipice, polimorfism nuclear, scăderea şi
dezorganizarea miofilamentelor
intracitoplasmatice.
Rabdomiosarcomul este tumora musculară
malignă cea mai frecventă. Localizările
obişnuite sunt muşchii striaţi, iar mai rar
poate apare la nivelul vezicii urinare,
prostatei, uretrei, vaginului, bronhiilor,
limbii, nazofaringelui.
Macroscopic, tumora este infiltrativă şi
distructivă, cu dimensiuni foarte mari.
Frecvent prezintă zone întinse de necroză şi
hemoragie.
Microscopic, se disting mai multe forme.
Cea mai obişnuită formă este cea de
rabdomiosarcom pleomorf, cu accentuat
polimorfism celular, numeroase celule de tip
rabdomioblastic, celule gigante,
monstruoase, ce conţin miofilamente
intracitoplasmatice. Prezintă frecvente
mitoze atipice.
Capitolul V
O altă formă microscopică este
rabdomiosarcomul embrionar (în care
predomină celulele mezenchimale
nediferenţiate, alături de rabdomioblaşti)
Rabdomiosarcomul alveolar este o altă
formă în care celulele tumorale sunt dispuse
în grupuri separate de ţesut conjunctiv
stromal.
Angiosarcomul este cunoscut şi sub numele
de hemangioendoteliosarcom sau
hemangioendoteliom malign.
Localizarea este mai ales în ţesuturile moi şi
glanda mamară.
Microscopic, tumora este constituită din
formaţiuni vasculare de tip capilar tapetate
cu celule endoteliale atipice, dispuse uni sau
pluristratificat, precum şi din mase
compacte de celule sarcomatoase cu caracter
mezenchimal, histiocitar sau polimorf.
Tumorile disembrioplazice
Tumorile disembrioplazice sunt un grup de
tumori particular prin histogeneza şi
morfologia lor. Unele sunt evident leziuni
malformative (hamartomul şi coristoamele),
altele sunt formaţiuni tumorale.
Hamartomul
Este o tumoră malfromativă rezultată prin
dezvoltarea în exces, dezordonată a unor
ţesuturi proprii organului sau regiunii în care
s-a dezvoltat. De exemplu, în plămân pot
apare fie hamartom cartilaginos fie
hamartom leiomiomatos.
Cel mai frecvent, hamartomul este localizat.
Din acest grup mai fac parte exostozele şi
condromatozele oaselor şi neurofibroamele
din boala von Recklinghausen.
Hamartoamele au întotdeauna o evoluţie
benignă indiferent de natura lor morfologică.
Coristomul
Este o formaţiune tumorală asemănătoare
hamartomului dar, spre deosebire de acesta,
este constituit din ţesuturi străine de organul
sau regiunea în care se dezvoltă.
185
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Coristomul apare ca o incluziune tisulară
ectopică. De exemplu, se poate întâlni ţesut
de glandă suprarenală în rinichi sau în
vezica urinară sau ţesut tiroidian localizat în
mediastin.
Teratomul
Este cea mai frecventă tumoră
disembrioplazică. Este alcătuit din ţesuturi
multiple, de tipuri şi diferenţieri variate,
dispuse dezordonat, haotic, fără legătură cu
structurile din regiunea în care se dezvoltă.
În general, se admite că teratoamele se
dezvoltă din celulele germinale din gonade
sau migrate extragonadal, în timpul
dezvoltării fetale, celule dotate cu capacitate
pluripotentă. Teratoamele sunt de două
feluri:
• Teratom imatur, care este malign. Apare
mai ales în testicul şi ovar.
• Teratom matur, cum este chistul
dermoid, care are evoluţie în general
benignă. Şi el apare mai frecvent la
nivelul gonadelor.
EVOLUłIA GENERALĂ A
PROCESULUI CANCEROS
În general, tumorile maligne evoluează în
trei faze:

faza iniţială

faza de extindere locală şi regională

faza de diseminare şi localizare
secundară
De la această regulă există, totuşi, excepţii.
Faza iniţială
Punctul de plecare
Punctul de plecare al unei tumori poate fi
unic, dintr-o singură celulă sau un grup mic
de celule, fapt dovedit şi experimental. În
acest caz, se vorbeşte despre origine
unicentrică.
Originea poate fi, însă, şi multicentrică.
Aceste origini sunt, se pare, în funcţie de
mecanismul cancerizării.
186
Sediul iniţierii procesului canceros
Procesul canceros poate apare fie într-un
ţesut sănătos fie într-un ţesut prezentând
leziuni anterioare.
Ţesutul sănătos ca sediu al procesului
canceros
Orice ţesut poate suferi o transformare
neoplazică malignă dar frecvenţa variază de
la un ţesut la altul; unele organe (cum ar fi
stomacul, plămânul, ficatul) sunt mai
frecvent atinse decât altele (cum ar fi
epididimul sau trompa uterină). Chiar la
nivelul unui singur aparat, cum este cel
digestiv, de exemplu, frecvenţa cancerizării
este diferită pe diversele lui segmente: cel
mai frecvent afectate sunt stomacul, colonul
şi rectul şi mult mai rar intestinul subţire.
Ţesutul patologic ca sediu al procesului
canceros – Leziunile precanceroase
Există unele leziuni care, destul de frecvent,
preced cancerizarea unor ţesuturi motiv
pentru care ele merită o atenţie specială.
Acestea sunt leziuni de tip hiperplazic,
metaplazic şi displazic sau neoplazii
benigne; ele sunt grupate într-o categorie de
leziuni numite leziuni precanceroase.
Importanţa studierii lor este determinată
de posibilitatea tratării lor şi prevenirea,
astfel, a transformării lor maligne.
Leziunile precanceroase sunt, deci,
leziuni susceptibile de a se canceriza. Ele se
împart în două categorii:
• leziuni precanceroase obligatorii
• leziuni precanceroase facultative
Leziunile precanceroase obligatorii sunt
numite aşa deoarece transformarea lor
canceroasă survine cu regularitate, după un
anumit timp.
Câteva exemple în acest sens sunt: keratoza
senilă, leucoplazia mucoaselor, papilomul
vezical sau laringian, polipoza multiplă
gastrică şi intestinală.
Leziunile precanceroase facultative se
cancerizează rar.

Dintre acestea, pot fi amintite: unele leziuni
de tip hiperplazic sau displazic, ciroza
hepatică, displazia fibrochistică a glandei
mamare, hiperplazia glandulo-chistică a
endometrului.
Eforturile de identificare a acestui tip de
leziuni precanceroase au dus la o mai bună
cunoaştere a modalităţilor evolutive ale
procesului canceros; astfel, au fost descrise:
carcinomul "in situ" şi microcarcinomul ca
etape preinvazive ale carcinomului, etape în
care tratamentul este eficient în 100% din
cazuri.
Evoluţa de la o leziune precanceroasă de
tip displazic la extensia locală a unui
carcinom dezvoltat la nivelul epiteliului
mucoasei stomacului
(După Stevens şi Lowe 1996)
Faza de extindere locală şi
regională
O dată iniţiat, pe fond tisular normal sau
patologic, procesul canceros evoluează mai
întâi strict local. În cazul carcinoamelor, au
fost identificate, aşa cum s-a menţionat
anterior, mai multe faze prin care trece
proliferarea malignă în evoluţia ei.
Carcinomul "in situ"
El mai este numit şi carcinom intraepitelial
sau preinvaziv. Acesta reprezintă faza în
care carcinomul se manifestă morfologic
strict în grosimea epiteliului.
A fost descris în cazul carcinoamelor
epidermoide dezvoltate pe epiteliu de tip
malpighian keratinizat sau nu (tegument,
mucoasele bucală, faringiană, anală,
vaginală şi mucoasa exocolului).
Capitolul V
Macroscopic, se manifestă
necaracteristic, ca o leziune banală de tipul
unei mici eroziuni sau ulceraţii superficiale;
la nivelul exocolului se prezintă ca o zonă
iod - negativă la testul Schiller.
Microscopic, , la nivelul epiteliului, zona
canceroasă apare bine delimitată.
Celulele canceroase sunt anormale ca
formă şi dimensiuni, au citoplasmă bazofilă,
nuclei voluminoşi, atipici, inegali,
prezentând mitoze tipice şi atipice.
În zona respectivă, stratificarea
arhitectonică normală nu mai este păstrată.
Trebuie subliniată integritatea
membranei bazale, toate aceste modificări
limitându-se strict la grosimea epiteliului.
Evoluţie. Leziunea poate regresa spontan
sau este vindecabilă prin excizie
chirurgicală. Ea poate evolua, însă spre
forma următoare: microcarcinomul.
Microcarcinomul
Reprezintă faza iniţială de depăşire a
structurii de origine, cu invazia minimă a
structurilor subjacente, sănătoase.
Macroscopic, se manifestă la fel ca
forma anterioară.
Microscopic, pe lângă modificările
morfologice descrise mai sus, se remarcă
ruperea şi depăşirea membranei bazale, cu
pătrunderea celulelor epiteliale cancerizate
în ţesutul conjunctiv subjacent, la care se
adaugă şi un infiltrat inflamator cronic.
Aceste două forme au fost puse în evidenţă
mai ales la nivelul exocolului dar şi în alte
localizări. Şi la nivelul mucoasei gastrice au
fost descrise aspecte morfologice
echivalente.
Excizia chirurgicală a cancerului în aceste
faze echivalează cu vindecarea.
Carcinomul invaziv
Are următoarele caracteristici: membrana
bazală este depăşită de celulele canceroase
care, înmulţindu-se, pătrund în corion.
187
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Aici, declanşează o reacţie inflamatorie care
ajută la elaborarea stromei şi, deci, la
edificarea ţesutului canceros nou format, cu
toate carateristicile morfopatologice
prezentate anterior.
Modul de propagare loco-regională
(infiltraţia canceroasă)
După constituirea ţesutului canceros, acesta
se extinde în profunzime, din aproape în
aproape, distrugând şi substituind structurile
normale sau insinuându-se printre acestea.
Această extindere, cu caracter infiltrativ,
este favorizată de lipsa capsulei sau, când
aceasta se formează, ea este, totuşi, ulterior,
invadată şi depăşită. Propagarea se mai face
şi pe cale vasculară, limfatică sau sanguină,
ceea ce ar explica unele tumori
multicentrice.
Mecanismul infiltraţiei canceroase se
explică prin proprietăţile noi, căpătate de
celulele canceroase, şi anume: coeziune
celulară slabă, mişcări proprii şi secreţia de
hialuronidază.
Faza de diseminare şi
generalizare a tumorilor maligne
Faza de diseminare şi generalizare a
tumorilor maligne mai este numită şi
metastazare. Tumorile maligne se propagă:
• prin fenomenul de creştere continuă
care constă în invazia şi distrucţia
structurilor sănătoase, din aproape în
aproape, aşa cum s-a descris anterior;
• prin creştere discontinuă care constă în
detaşarea şi migrarea celulelor canceroase
din tumora primitivă şi vehicularea lor,
pe diverse căi, mai ales vascular, la
distanţă.
Acolo unde ajung, celulele canceroase îşi
pot continua multiplicarea, rezultând o
tumoră secundară (colonie fiică) numită
metastază. Aceasta creşte autonom şi, la
rândul ei, poate fi punct de plecare pentru
celulele neoplazice care însămânţează alte
teritorii (rezultând colonii nepoate).
188
Deşi celulele canceroase sunt prezente în
sânge în 50 % din cazurile de cancer, totuşi,
metastazele apar mai rar pentru că, în sânge
ca şi în unele organe (cum ar fi splina),
celulele sunt distruse.
Cauzele desprinderii celulelor canceroase
din tumora primitivă pot fi următoarele:
• coeziunea slabă a celulelor în cadrul
ţesutului tumoral
• vascularizaţie bogată şi circulaţia de tip
lacunar din sarcoame
• traumatismele sau intervenţiile
chirurgicale
• unii factori hormonali
De obicei, metastazele apar după o perioadă
de evoluţie a tumorii primitive şi după ce
aceasta a atins un anumit volum. Totuşi,
momentul apariţiei metastazei este variabil;
poate fi precoce sau tardiv.
Uneori, prima manifestare clinică a unui
cancer poate fi metastaza. Alteori, tumora
fiică apare în timp, după extirparea
chirurgicală a tumorii primitive.
După exereza unui cancer, perioada critică
de apariţie a metastazelor este de cinci ani
dar s-au observat şi excepţii (10 - 18 ani).
Frecvenţa, numărul şi precocitatea
metastazelor depinde de tipul histologic al
tumorii (de exemplu, melanomul malign sau
carcinomul bronho-pulmonar metastazează
precoce).
Căile de diseminare ale procesului
canceros
Calea limfatică
Este cea mai importantă. Carcinoamele sunt
cele care metastazează cel mai frecvent pe
această cale. Propagarea se face prin:
Permeaţie limfatică. Aceasta înseamnă
pătrunderea şi proliferarea celulelor
tumorale în lumenul limfaticelor care sunt
obliterate din aproape în aproape. Rezultă
limfangita neoplazică care poate fi, uneori,
observată mai ales la nivelul pleurei ca nişte
cordoane albicioase.

Invadarea vaselor limfatice de către grupe
de celule canceroase care sunt vehiculate ca
emboli prin circulaţia limfatică, ajungând în
sinusurile subcapsulare ale ganglionilor
limfatici. Aici celulele neoplazice se
multiplică, invadează întregul ganglion,
putând, ulterior, invada capsula.
Primii, sunt afectaţi ganglionii regionali
(de exemplu: ganglionii axilari pentru sân
sau cei ai micii curburi pentru stomac).
De la aceste metastaze ganglionare, se
pot detaşa alţi emboli care, prin limfaticele
eferente, ajung în următoarea staţie
ganglionară.
Uneori, prin obstrucţia neoplazică a unor
limfatice sensul de circulaţie al limfei se
inversează, putându-se produce metastaze
retrograde cum ar fi adenopatia neoplazică a
ganglionilor supraclaviculari stângi în
cancerul gastric.
Căile de diseminare ale procesului
canceros. a – Calea limfatică; b – Calea
Hematogenă; c – Extensia locală; d –
Extensia prin cavităţi preformate
(transcelomică)
(După Stevens şi Lowe 1996)
Diseminare limfo - hematogenă
Celulele canceroase pot ajunge în circuitul
sanguin de la ganglionul limfatic situaţie
denumită diseminare limfo - hematogenă.
Este astfel evidentă necesitatea cunoaşterii
foarte precise a anatomiei sistemului
limfatic.
Capitolul V
Calea sanguină (hematogenă)
Pe această cale metastazează mai ales
sarcoamele, datorită circulaţiei de tip
lacunar, descrise. Diseminarea hematogenă
se poate face pe cale venoasă sau pe cale
arterială.
Principalele localizări ale metastazelor
hematogene
(După Stevens şi Lowe 1996)
Diseminarea pe cale venoasă se realizează
fie prin erodarea pereţilor venoşi subţiri, fie
prin trecerea celulelor neoplazice în vene din
sistemul lacunar existent în sarcoame.
Celulele neoplazice sunt embolizate mai
ales spre plămâni, ficat, oase (cu predilecţie
în coloana vertebrală).
În ficat, ajung emboli neoplazici pe calea
venei porte, din neoplasmele primitive,
dezvoltate în teritoriul drenat de aceasta.
Invadarea venoasă a coloanei vertebrale
este favorizată de bogăţia plexurilor venoase
paravertebrale. Creşterea presiunii
intraabdominale poate devia sângele venos
toracic sau abdominal spre aceste plexuri.
De aceea, unele cancere situate pe linia
mediană (cum ar fi cele de tiroidă sau
prostată) dau frecvent metastaze în coloană.
189
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere
Diseminarea pe cale arterială este mai rar
întâlnită pentru că peretele arterial este mai
rezistent la acţiunea distructivă a infiltratului
neoplazic. Unele tumori primitive sau
secundare pulmonare conduc emboli în
circulaţia sistemică cu diferite localizări
viscerale.
Alte căi de diseminare
Calea nervoasă. Metastazarea se
realizează de-a lungul perinervului, prin
proliferare continuă (un astfel de exemplu
este cancerul de prostată).
Prin cavităţi şi conducte preformate
(canalicular). Un astfel de exemplu este
diseminarea peritoneală a unui cancer
gastric până la ovar; un altul este
progresiunea unui cancer hepatic prin căile
biliare sau a unuia pulmonar pe căi bronşice.
Transplacentar. Este foarte rară. Un
exemplu este transmiterea melanomului
malign al mamei la făt.
Prin inoculare de celule tumorale. Se
produce foarte rar. După exereza
chirurgicală sau puncţie biopsie, apar noduli
tumorali în lungul inciziei sau pe traiectul
acului.
Tipuri de diseminare
Sistematizând diferitele modalităţi de
diseminare a tumorilor maligne, se disting
următoarele tipuri de metastazare:
Tipul I (pulmonar). Tumora primitivă
este pulmonară. Ea trimite emboli neoplazici
în circulaţia sistemică care se opresc în
filtrul capilar din diverse organe, dând
metastaze: cerebrale, hepatice, renale, etc.
Tipul II (hepatic). Tumora primitivă
este hepatică. Tumorile fiice sunt pulmonare
(pe calea venelor suprahepatice, a cavei
inferioare, a cavităţilor inimii drepte şi a
arterei pulmonare). Apoi, urmează o
diseminare de tip I, cu apariţia de metastaze
nepoate cu localizare pluriviscerală.
190
Tipul III (venos, prin vena cavă).
Tumora primitivă este situată în teritoriul
venei cave. Metastazele fiice sunt situate la
nivelul parenchimului pulmonare.
Urmează o diseminare de tip I, cu
metastaze nepoate cu localizare
pluriviscerală (un exemplu poate fi
metastazarea unei tumori primitive renale).
Tipul IV ((prin vena portă). Tumora
primitivă este situată în teritoriul venei
porte. Embolii tumorali desprinşi din tumora
primitivă ajung, pe calea venei porte, la
ficat, determinând metastaze fiice.
După aceea urmează o diseminare de tip
II, cu apariţia de metastaze nepoate
pulmonare şi, apoi, o diseminare de I, cu
metastaze strănepoate pluriviscerale.
Un astfel de exemplu îl constituie
diseminarea carcinomului de colon sigmoid
prin venele hemoroidale mijlocii şi
superioare, vena mezenterică inferioară,
vena portă, la ficat iar de aici pe traseul
descris.
Tipul V (retrograd). Cancerul primitiv
este în prostată. În cursul unui efort de tuse
sau defecaţie, sângele ajunge în plexul
presacrat şi, de aici, metastaze în sacru.
Tipul VI (cisternal). Embolii tumorali
ajung în canalul toracic iar, de aici, pe cale
venoasă, în plămân, de unde diseminarea se
face după tipul I.
Caracterele morfologice ale
metastazelor
Metastazele seamănă cu tumora primară în
ceea ce priveşte culoarea, consistenţa şi
aspectul microscopic.
În general, tumorile metastatice sunt mai
puţin invazive decât tumorile primitive care
sunt mai bine delimitate, uneori, încapsulate.
Pot fi unice sau multiple.
Volumul metastazei nu este proporţional cu
al tumorii primitive. Uneori, metastazele
sunt greu de deosebit de tumora primitivă.

Structura histologică este, în general,
asemănătoare cu a tumorii primitive, ceea ce
face simplu diagnosticul histopatologic al
punctului de plecare. Există, însă, situaţii în
care diferenţierea metastazei de tumora
primitivă să fie dificilă sau chiar imposibilă.
Sediul metastazelor
În ordinea frecvenţei, sediul metastazelor
este în:
Ganglionii limfatici. În cazul
carcinoamelor, frecvenţa este de 88 %;
sarcoamele metastazează mai rar în
ganglionii limfatici.
Ficat. Metastazele sunt prezente în 44 %
din cazuri. Tumorile sunt multinodulare.
Plămân, în 35 % din cazuri. Tumorile
metastatice au aspect macronodular dacă
diseminarea s-a făcut pe cale hematogenă şi
micronodular dacă ea s-a făcut pe limfatică.
Os, în 13 % din cazuri. Cel mai frecvent
sunt afectate coloana şi coastele. Oasele
lungi sunt afectate mai rar. Aici
metastazează cancerele de prostată, tiroidă,
sân sau rinichi.
Alte localizări: creier, glandă
suprarenală, rinichi, tegument.
Recidivele
O dată extirpată chirurgical sau tratată
chimioterapic şi radioterapic, o tumoră poate
recidiva după o perioadă de timp. După
sediu, recidivele pot fi:
• Locale, la sediul tumorii primare
• Regionale, în ganglionii limfatici
tributari tumorii primitive
• Generale, în cazul metastazelor la
distanţă.
Cel mai frecvent, recidivele se manifestă în
primii 5 ani de la tratamentul tumorii
primitive. Deşi recidivele mai apar şi după
10 - 15 ani de la tratament, se poate
considera că, după10 ani fără recidivă,
vindecarea a fost completă.
Capitolul V
Este greu de stabilit dacă recidiva este un
focar rezidual al tumorii primitive sau o
metastază anterioară tratamentului.
Manifestările generale
Febra
Apare fie datorită infecţiei tumorii (cum ar
fi, de exemplu, în cazul unui cancer gastric)
fie a ţesuturilor vecine (cum ar fi în cazul
cancerului pulmonar), fie puseului evolutiv
local (de exemplu, în cancerul de sân).
Manifestările hematologice
Acestea sunt: anemia, fie prin hemoragii
oculte, fie prin metastaze în măduva osoasă;
eozinofilia, în mielom; poliglobulie, în
carcinomul renal.
Secreţii tumorale
Ele pot fi endocrine, cum ar fi secreţia de
calcitonină în cazul cancerului de tiroidă sau
a insulinei în cancerul de pancreas; pot fi şi
enzime, cum este fosfataza alcalină în
cancerul de prostată.
Sindroame paraneoplazice
Sunt manifestările clinice care preced sau
însoţesc evoluţia unor cancere. Un exemplu
este prezenţa sindromului Cushing în
cancerul bronşic. Un altul este prezenţa
miasteniei în tumorile timice (prin anticorpi
antimusculari). Un altul este caşexia.
Consecinţele prezenţei tumorilor
maligne
Prezenţa formaţiunii tumorale maligne în
organul sau ţesutul din care s-a dezvoltat
poate determina, local o serie de modificări
cu răsunet clinic.
Printre acestea, se numără:
Fenomenele ocluzive. Sunt prezente în
cancerele de laringe, bronhii sau tub
digestiv.
191
Leziuni prin tulburări de creştere şi diferenţiere

Compresiunea pe canalele excretorii. Eroziunea vasculară. Poate conduce la

Astfel, în cancerul de cap de pancreas poate hemoragii.
apare icterul, în cancerele pelvine ( de uter
sau de prostată, de exemplu) poate apare Distrugerea unor organe, cum ar fi
hidronefroza iar, în caz de compresiune pe ficatul sau suprarenalele.
venele pelvine, pot apare edeme ale
membrelor inferioare. Compresiunea pe Hipertensiunea intracraniană, în cazul
nervul recurent sau pe cel frenic poate tumorilor cerebrale.
determina paralizii.
Tromboze şi embolii
Perforaţiile. Pot fi întâlnite în cancerele
organelor cavitare (cum ar fi cancerul de Infecţii secundare
esofag)

192