SITUAŢII PARTICULARE ÎN RAPORT CU

ETIOLOGIA (“BACTERII-PROBLEMĂ”)
 CGP – S. aureus (stafilococ auriu)
- meticilinosensibil (SAMS)
- meticilinorezistent (MRSA): 25-75% (infecţii nosocomiale);
2-10% (inf comunitare)

Soluţii:
- MSSA: oxacilină, cefazolină
- MRSA: (rezistent la b-lactamine, cu excepţia ceftarolin)
• nosocomial: glicopeptide, linezolid, daptomicină, tigeciclină, RIF
• comunitar: cotrimoxazol, doxiciclină +/- clindamicină

Au apărut tulpini MRSA: cu sensibilitate diminuată la glicopeptide

rezistente la vancomicină (câteva tulpini)

De limitat utilizarea vancomicinei: MRSA, alergie la B-L

 CGP – Enterococcus

Beta-lactamine:
- rezistenţă cvasitotală la cefalosporine de toate generaţiile
- carbapenemele nu aduc beneficii faţă de amino-peniciline
- E faecium aproape complet rezistent la ampicilină

Glicopeptide
linia a II-a: dar au apărut tulpini rezistente la acestea (20-25% în
infecţii severe nosocomiale în USA de 10-15 ani; mai frecvent și
în Europa după 2010); la noi din 2014-2015 E faecium rezistent
la vancomicina

Linezolid, daptomicină – soluţii de salvare – cazuri izolate de

rezistenţă
 CGP – Enterococcus

Terapia de elecţie E faecalis:

- Infecţii urinare: nitrofurantoin sau ampicilină
- Infecţii severe (endocardită...): ampicilină + gentamicină

Terapia E faecium:
•adaptată în raport cu antibiograma
 CGP – S. pneumoniae (pneumococ)
Infecţii frecvente:
- infecţii respiratorii (BPCO acutizat, pneumonii comunitare), ORL
- meningite

Dezvoltarea rezistenţei la:

- penicilină: până la 50-70% în unele zone ale globului (doar 10-
15% rezistenţă de nivel înalt)
- macrolide: până la 80-90% în unele studii
- multirezistenţă: macrolide, peniciline, cicline – în creştere

În unele zone: penicilinele, respectiv macrolidele nu mai pot fi

folosite în terapia de primă intenţie a infecţiilor respiratorii/ORL
 CGP – S. pneumoniae (pneumococ)

1. Terapie meningite: ceftriaxonă + vancomicină

2. Terapie infecţii respiratorii/ORL:

- sensibilitate diminuată la Pen: amoxicilină (doze mari),
ceftriaxonă, alte clase
- rezistenţă: F-chinolone respiratorii, vancomicina, doxiciclină
(doze mari)
 BGN – Escherichia coli, Klebsiella spp

Dezvoltarea rezistenţei la betalactamine:

• primul val – aminopeniciline, cefalosporine 2
cefalosporine gen.3, peniciline-IBL
• al doilea val: betalactamaze cu spectru extins (ESBL)
- aproape toate B-lactaminele ineficiente clinic; conservă eficiența:
carbapeneme ( activitatea cefalosporinelor 4 este variabilă)

• al treilea val: rezistența la carbapeneme: descrisă începând

din 1997
- soluţii: AB din alte clase (ex: colistin, tigeciclina, fosfomicină)

• asociată adesea cu rezistenţă la alte clase de AB: cotrimoxazol,

F-chinolone, aminoglicozide
 BGN – Escherichia coli, Klebsiella spp

România:
• rezistenţă la ampicilină a E coli: 40-70%
• rezistenţă la ciprofloxacină aprox 30%; 50-70%
• rezistenţă la C3-G > 20%; 50-60%
• atenţie la rezistenţa la carbapeneme a K pneumoniae! (25-35%)

Soluţii:
-Terapia iniţială dictată de focar septic
- NU – amino-pen, cotrimoxazol
- ajustare B-lactamine/chinolone – în funcţie de antibiogramă
-Soluții salvare: carbapeneme; daca R - colistin, tigeciclină,
cotrimoxazol (fosfomicină – urinar)
 BGN – Pseudomonas aeruginosa

Situaţii clinice frecvente:

- pneumonii asociate ventilaţiei mecanice
- infecţii de cateter, infecţii severe de părţi moi
- infecţii sistemice comunitare sau nosocomiale

Soluţii: Betalactamine (40-50% activitate) + aminoglicozid

(50-70% activitate)
Meropenem, imipenem,
doripenem Amikacină, Tobramicină
Pip-tazobactam Netilmicină
Cefepim, ceftazidim

Soluţie (de rezervă în alte zone, de primă intenție la noi) :

colistin (aerosoli; intraventricular; sistemic)
 BGN – infecţii nosocomiale
Agenţi etiologici: multi(pan)rezistenţi

Situaţii clinice frecvente:

- pneumonii asociate ventilaţiei mecanice; infecţii de cateter
- infecţii sistemice

Soluţie iniţială: carbapeneme, colistin

Esenţial: identificare - testarea sensibilităţii la antibiotice
• Acinetobacter spp: dacă imipenem-R: ampi/sulb, colistin,
tigeciclină
• Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, tigeciclină
• alţi BGN: în raport cu antibiograma
O orientare importantă o oferă datele locale
ce germeni circulă – cu ce sensibilitate
 Bacterii anaerobe

Relevanţă clinică
CGP: Peptococi, peptostreptococi
BGP: Clostridium perfringens, difficile, alte specii
BGN: Bacteroides fragilis (alte specii mai rar), Fusobacterium

Situaţii clinice:
- stomatite, supuraţii pulmonare
- infecţii cu punct de plecare intestinal (inclusiv angiocolite,
abcese intraabdominale, peritonite, infecţii sistemice)
- infecţii genitale ♀: vaginita, boala inflamatorie pelvină
 Bacterii anaerobe

Soluţii:

• oricare situaţie: Peniciline-IBL, carbapeneme

• supradiafragmatic (CGP, Fusobacterium) : clindamicina

• subdiafragmatic (Bacteroides, Clostridium): metronidazol

 Bacterii “atipice”
Agenţi etiologi: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Coxiella

Situaţii clinice în care trebuiesc “acoperiţi”:

- Pneumonia comunitară acută a adultului
- Uretrite, orhiepididimite, prostatite/boală inflamatorie pelvină:
Chlamydia, Mycoplasma/ Ureaplasma spp
- Febre neexplicate ale persoanelor cu contact cu animale:
Coxiella

Soluţii:
•Doxiciclina
•F-chinolone “respiratorii”: moxifloxacina
• Macrolide (în special cele noi): apariția rezistenței Mycoplasme
ANTIVIRALE
Virusuri împotriva cărora există terapie antivirală

Herpesvirusuri
Virusuri gripale
Virus sinciţial respirator
Virusuri hepatitice B, C
Retrovirusuri (HIV)
 ANTIHERPETICE

1. Mecanism de acţiune:
- Blochează elongarea catenei ADN
- Inhibă ADN-polimeraza virală
2. Reprezentanţi:
– Aciclovir: tratament de referinta pt HSV, VZV (po, iv, topic)
– Ganciclovir: tratamentul de referinta pt CMV (po, iv)
– Brivudin: mai puţine date, mai puţin folosit
 Probleme aciclovir/ganciclovir

Biodisponibilitate Rezistenţa
redusă a ambelor CMV la ganciclovir
produse po (< 40%)

Esterii valaciclovir, Cidofovir : iv, topic

respectiv valganciclovir Foscarnet (CMV): iv
(absorbţie mult ameliorată) Fomivirsen (oligonucleotid antisens):
intravitreal în retinita CMV
 Indicaţii terapeutice

1. Aciclovir (valaciclovir):
- herpes genital, labial (primoinfecţie, recurenţe)
- encefalita herpetică (doar iv)
- varicelă, herpes zoster

2. Ganciclovir (valganciclovir)
- retinita CMV (iv/apoi po ± intravitrean)
- profilaxie reactivare CMV la transplantaţi (valG. po)

3. Foscarnet, fomivirsen, cidofovir

- retinita CMV
- se poate recurge la asocieri: (val)ganciclovir sistemic +
fomivirsen topic
 ANTIGRIPALE
Inhibitori de neuraminidază
• oseltamivir (po)
• zanamivir (INHALATOR ORAL)
= împiedică eliberarea virionilor nou formaţi din celulele
infectate
= activi pe virusuri gripale A şi B
-utilizare: tratament; profilactic doar oseltamivir

Probleme:
- reacţii adverse: digestive, rare crize de bronhospasm la
zanamivir (1/10000)  contraindicat astmatici, BPCO
- tulburări psihice
- apar cazuri de rezistenţă la oseltamivir
 Oseltamivir

* Prezentare: 1 cp = 75 mg
– Suspensie orala pediatrica (12 mg / ml)

* terapeutic (în primele 36 h de la debut): 2 x 75 mg/zi, 5 zile

• Reduce severitatea şi durata bolii
• Indicat la copii > 1 an şi adulţi

* profilactic (în primele 48 h de la contactul infectant):

75 mg/zi, pe toată durata epidemiei
– Indicat la adulţi şi adolescenţi (> 13 ani)
– previne gripa la 70% dintre indivizii expuşi
– vaccin + oseltamivir = protecţie 92%
 Zanamivir

• Prezentare: pulbere pentru inhalatii (5 mg / doza)

• Terapeutic = inițiere în primele 48 h de la debut: 2 x 2 inh/zi,

5 zile

- indicat la copii peste 7 ani şi la adulţi

 Ribavirina
* Analog nucleozidic

* Spectru larg:
– virusuri (para)gripale
– virus hepatitic C
– Hantavirusuri
– v. febrei de Lassa

• Indicaţii
- hepatita cronică (acută?) cu VHC (po, 1000-1200 mg/zi)
- bronşiolita cu virus sinciţial respirator (aerosoli, 3-7 zile)
- Febre hemoragice (iv, 2,4-7,2 g/zi în 3 prize, 10 zile)

* Reacţie adversă frecventă: anemie hemolitică

Restul terapiilor antivirale:

- capitolele de patologie respective (HIV, hepatite virale)

 ANTIFUNGICE
Incidența infecțiilor fungice invazive a crescut paralel cu
numărul de pacienţi ce trăiesc cu imunodepresii severe:
- chimioterapii antineoplazice agresive
- transplante de organe
- prevalenţa SIDA
- terapie biologică anti-TNF...
± extinderea utilizării procedurilor invazive

Infecţii fungice invazive:

Candida spp = 70%
Aspergillus spp = 30%
 ANTIFUNGICE SISTEMICE- clasificare

CLASA DCI SPECTRU

POLIENE “carbapenema
Amfotericina B, iv
antifungicelor”
ANALOGI 5-fluorocitozina Candida spp
NUCLEOZIDICI po, iv Criptococcus
AZOLI Fluconazol po, iv Candida spp
Itraconazol po Criptococcus
Voriconazol po, iv Aspergillus (I/V)
Posaconazol po → Zygomicetes
ECHINOCANDINE Caspofungin, iv Candida spp
Anidulafungin iv Aspergillus
Micafungin
1. Amfotericina B
- marea majoritate a infecţiilor sistemice fungice
(certe/probabile)
- febra la neutropenic, fără ameliorare la antibacteriene
Probleme: toxicitatea renală frecventă (parţial ireversibilă)

Forme de condiţionare mai Trecere la azoli de câte ori

puţin toxice este posibil
(lipidice, lipozomale) (clinic + laborator)
 2. Echinocandine

- candidoză sistemică cu risc de rezistenţă la azoli

- aspergiloză invazivă

NU este activă în criptococoză!

3. Azoli

Fluconazol: rămâne cel mai folosit dintre azoli

terapeutic
- candidoze localizate: stomatita, vaginita, esofagita,
pielonefrita
- candidoza sistemică, criptococoza: forme uşoare sau
după terapie iniţială cu amfotericină B
profilactic
- micoze profunde la neutropenic
3. Azoli

Itraconazol: forme mai puţin severe de aspergiloză

sau switch după Amfotericină B

Voriconazol: aspergiloză invazivă, candidoze fluco-R,

infecţii posibil fungice la neutropenic

Posaconazol: candidoze orofaringiene fluco-R, infecţii

fungice la neutropenic/transplant de organ
Câteva probleme

1. Indicaţii terapie AF în exces

2. Utilizarea eronată a antifungicelor
1. Indicaţii excesive

Considerarea altor situaţii clinice drept infecții

fungice invazive (IFI)
→ exces de terapie antifungică!
 Care ar fi aceste situaţii?

• infecţii fungice superficiale = IFI

• colonizare fungică = IFI
• fără argumente etiologie fungică = IFI
Infecţii superficiale fungice

• Candida spp
- cistite, infecţii genitale
- stomatite, esofagite

• Aspergillus spp
- acut: onichomicoză, otomicoză, keratită
- cronic: pulmonar, sinusal
- A. alergică
 Colonizarea fungică
Terapia antifungică (AF) nu este necesară!
• Candida
- izolare din secreţii respiratorii (fără inflamaţie)
- candidurie asimptomatică (tratată doar preoperator, Np)

• Aspergillus
-asimptomatic: până la 50% din pacienţii cu culturi pozitive!
 Administrarea de AF la 861 pacienţi cu fungurie

Fara AF 57

Alte AF 1,3

Flu + AmfoB 6,6

AmfoB 16,4

Flu 18,7

0 10 20 30 40 50 60 %

Pacienţi: 89,1% cu patologii preexistente

Dispariție fungi: 75% la netrataţi versus 45% la cei trataţi !!!
Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis 2000, 30:14–18.

Unii chiar reuşesc să se abţină!

2. Utilizarea eronată: antifungice de rezervă în terapia
iniţială

Efecte negative ale acestui “lux”

→ ”pierderea” alternativelor de terapie de salvare
→ costuri directe ridicate
 Tratamentul infecţiilor fungice invazive

Infecţii sistemice cu Candida spp

• prima linie: fluconazol
• linia a II-a: echinocandine, amfoB lipozomal, rareori
azoli noi

Aspergiloză invazivă
• prima linie: voriconazol
• linia a II-a: caspofungin, amfoB lipozomal, posaconazol
• asocieri
Erori azoli
1. Subdozare fluconazol
- Candidoză invazivă: 400-800 mg/zi
2. Atenție la rezistenţa încrucişată între azoli!
 Echinocandine – “vedetele” zilei

• cost ridicat
• absenţa formei orale
• lipsa de activitate asupra Cryptococcus
vs

• foarte rare cazuri cu mecanisme de rezistenţă până acum

• activitate asupra fungilor din biofilme
 Exemplificare...

♀, 59 ani
Perforaţie sigmoid cu peritonită – rezecţii/colostomie

Postoperator: şoc septic, IRA

Z4: FLUCO 400 mg/zi
Z8: Hemoculturi: C albicans: FLUCO → CASPO
Z12, 23, 25: noi rezecţii ileon

Z39: C albicans CAS-R din cateter hemodializă, sondă

urinară: CAS + FLUCO
Z42: DECES
Necroptic: abcese hepatice, pulmonare cu A fumigatus

Arendrup MC – AAC, 2009; 53: 1185-93

Diverse prelevate pozitive pentru C albicans pe durata
evoluţiei; CMI pentru caspofungin:
Z4: 0,25
Z21: 1
z24: 0,25
Z35: 32 (E-test)
Z38: 32 (E-test)

Rezistenţa secundară la echinocandine – există!

 Terapia AF

Prea mult
• echinocandine
• azoli noi

Prea puţin
• Amfotericină B (indicații)
• Fluconazol (indicații, doze insuficiente)