Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Agresiune microbiană
Poartă de intrare
Bacteriemie
...dar :
Metastaze septice 1. Afectări organe fără focare septice
2. Existenţa RIS/RAIS ca o
consecinţă a agresiunii microbiene
1. Agresiune microbiană (focar septic)
2. RIS
3. RIS masiv sepsis sever/MODS
R antiinflamator
4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii
5. Disonanţa imună
Pacient
• Boli preexistente
• Reacția la infecția actuală
Intervenţie medicală
(adecvată sau nu)
PACIENT
•Boli prexistente
- cronice
- boala acută pentru care este îngrijit în prezent
când dezvoltă infecție nosocomială
•Severitate redusă
Definiţii (1991):
- Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei ce l-a cauzat
BACTERII VIRUSURI
FUNGI PARAZIŢI
ETIOLOGIA INFECȚIILOR SEVERE (SISTEMICE)
Diferenţe patogenice
PATOGENIA SEPSISULUI
INFLAMAŢIA
CD14 TLR 4
Macrofag
Activare NF-kB
Produşi de degradare
microbiană
complement
macrofag
CITOKINE PROINFLAMATORII
trombmodulina +
TNF
Activare PAI-1
Activ PMN
coagulării Lezare endoteliu fibrinoliza
Factor tisular
(monocite)
Proteina C
“Expune” subendoteliu
STATUS PROTROMBOTIC
(microtromboze localizate/diseminate)
APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ
Produşi de degradare microbiană
Stimulare iNOS?
Leziune endotelială prostaciclina Activare coagulare
Inhibare fibrinoliză
Hiperpermeabilitate capilară
– consum glucidic
2. Metabolism de stress
• consum energie, consum proteic (GNG)
• insulinorezistenţă hiperglicemie
• insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)
Infecție
Deficit de
Aport scăzut O2 utilizare O2 Leziuni celulare
directe
Metabolism
Hipovolemie
mitocondrial
Microtromboze LOCAL SISTEMIC
afectat
Edem interstiţial
+ Focar septic Radicali
Anemie liberi oxigen
Boală de organ
+ preexistentă Enzime
Efecte adverse terapie
Efecte adverse lizozomale
(hemoragii, vasoconstricţie)
terapie
Intestin – rol central în întreținerea răspunsului exagerat
inflamator = translocaţie germeni, endotoxine
MESAJE
• Ventilație mecanică
• catetere venoase centrale
Sepsis – prevenire
1. Echilibrare boli cronice: diabet, imunodepresii, insuficiențe
de organ
•Polipnee, dispnee
•Tahicardie
•Oligurie
Tabloul clinic este completat în funcție și de localizarea
focarului septic; cele mai frecvente sunt:
-Pulmonar
-Urinar
-Intestinal
-Părți moi
-Postoperator
SEPSIS
AFECŢIUNI
ETIOLOGIE
PREEXISTENTE
SEVERITATE
FOCARE
Orientare SEPTICE Dacă da,
etiologică
reechilibrare
Etiologie
Imagistică
certă
Scoruri de Teste
gravitate microbiologice
Insuficienţe de organ
(risc deces) - +
Reevaluare în
Asanare
eşecuri
Evaluare pacient febril
PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?
NU POSIBIL DA
STARE CRITICĂ?
NU DA
Febră acută
- efort fizic exagerat
- traumatisme severe, arsuri, insolaţie
- Hipertermie malignă, AVC hemoragic
• Infecţii nosocomiale
- 5-7% din pacienţii spitalizaţi (în ţările dezvoltate); mai
mult în ATI
Cazuri particulare:
- 30 de zile pentru plaga postoperatorie, pentru ICD
De ce?
• expunerea mai mare la AB (inclusiv AB de rezervă/salvare)
a florei endogene a pacienților: generare de germeni MDR
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Clostridium difficile
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Localizări ale infecţiilor nosocomiale
• pneumonii
Supraîncărcare secții
Suprasolicitare personal
Echipamente, dispozitive Formare deficitară personal
contaminate cu MDR
Pacienți, personal,
vizitatori infectați sau
colonizați cu MDR
Identificare
corectă MDR?
Consecinţe:
1. Indicaţiile de internare şi momentul externării trebuie
alese judicios, tinzând la a reduce durata spitalizării.
ETIOLOGICĂ
PATOGENICĂ
Inlăturarea stimulului de
declanşare/întreţinere a SIMPTOMATICĂ/
sepsisului SUPORTIVĂ
Blocarea
mecanismelor de Atenuarea
întreţinere/agravare manifestărilor
sepsis clinice/menţinerea
pacientului în viaţă
ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS/SOC SEPTIC
Bilanţ iniţial
-date clinice (diureză) , laborator (Hb, lactat), imagistică
-Prelevări microbiologice
Alte măsuri
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
TERAPIA PATOGENICĂ/DE SUPORT
RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN
TISULAR
Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h
Efecte benefice:
-reduce necesar amine vasopresoare
- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS
- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi:
cei cu insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10
CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC
DRENAJ COLECŢII
PURULENTE
DEBRIDARE NECROZE
ÎNLĂTURARE CORPI
STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS
CENTRAL, PROTEZE...
ALTE: STOMII...
TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA
74 P< 0.001
N=427 Candida 27
40
N=62 VRE P=0.027 inadecvat
25
adecvat
49
N=1190 BGN 28 P<0.001
0 20 40 60 80 %
ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE
BL antipseudomonas + aminoglicozid
(genta/amika/tobramicină)
+/-
Focar intraabdominal
comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate
medie mare
Urosepsis
comunitar nosocomial
Carbapenem, pip-taz,
Cefalosporine 3G levofloxacină
+
AG
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Părţi moi
comunitar nosocomial
Severitate Severitate
medie înaltă
BLAP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clindamicină + FQ)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Vanco/linezolid +
Vancomicină/linezolid
BLAP +/-
amfotericin B/fluconazol
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
Endocard
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE
SNC
comunitar nosocomial
Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi
Severitate Severitate
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă + vancomicină vanco/linezolid/rifampicină
Neutropenic
1. Administrare orală
2. Dezescaladare
ADAPTAREA TERAPIEI
Cefepima
cefpiroma+AG E. Coli cefotaximS: C3G
10 VSH
8 fibrinogen
6 proteina C
reactiva
4 procalcitonina
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
MESAJE
De ce?
- focar greu sterilizabil
- acces limitat la protezare valvulară
- risc complicaţii tardive/reparaţii aparat valvular
Sindrom heterogen
SUSPICIUNE CLINICĂ EI
Hemoculturi +
teste serologice ETT
ETE (protezat valvular, ETT neconcludent,
≥ 3criterii clinice)
Date clinice
Criterii diagnostice
Majore
•Microbiologic: bacteriemie cu germeni care cauzeaza frecvent EI*
(sau enterococi in absenta altor focare septice)
•Ecografic: formatiune mobila sau abces perivalvular sau dehiscenta
proteza nou aparuta
Minore
•Microbiologice
•Ecografice
•Clinice
postop. mitrală
sdr. inflamator
Abcese splenice
I. MITRALĂ
+
I. AORTICĂ
Embolii cutanate
ETT neconcludent ETT
INFECŢIE SEVERĂ neconcludent
(EI POSIBILĂ)
EI certă
Riscuri evolutive
Endocard
LETALITATE EI
Accesibilitate Indicaţii
Terapia complicaţii – interdisciplinaritate!
EI cu Aerococcus viridans (continuare)
1
2
ANTIBIOTICE ANTIBIOTICE
AINS
63 + 30 zile 26 zile
TERAPIE CHIRURGICALĂ
SPLENECTOMIE, PROTEZARE
COLABORARE CU
SPECIALITĂŢI CHIRURGICALE
Prelungirea duratei/asocierile de antibiotice nu se pot substitui altor
măsuri terapeutice – colaborarea cu specialităţi chirurgicale, TI...
E. Glucocorticoizi
4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?
a. Ampicilină + kanamicină
b. Ceftriaxonă + vancomicină
c. Cefotaxim + amikacină
d. Claritromicină + ciprofloxacină
e. Meropenem
7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?
a. Cefotaxima
b. Cefepima
c. Augmentin
d. Oxacilina
e. Aminoglicozide
8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps.
aeruginosa multirezistent:
a. Doxiciclină
b. Azitromicină
c. Daptomicină
d. Colistin