Abordarea clinică rațională a celor

mai frecvente infecții urinare acute

Gabriel-Adrian Popescu
PLANUL PREZENTĂRII
1. Noțiuni comune privind infecțiile urinare
2. Situații clinice abordate
a. Infecţii urinare joase - cistita acută
b. infecţii urinare înalte - pielonefrita acută
c. abcese renale (perirenale)
d. infecţii la pacient sondat vezical
e. bacteriuria asimptomatică
f. prostatita acută
Importanța problemei utilizării judicioase a AB

•Infecții urinare mai dificil de tratat:

-bacterii cu rezistență la tot mai multe AB
-tot mai puține AB noi
→ a cunoaște AB utilizabile (vechi sau noi) in ITU/BA

•Particularități locale ale tratamentului AB în fiecare spital

sau regiune (diferențe ale rezistenței bacteriene la AB)
→ a cunoaște situația locală/actuală a rezistenței bacteriene

•Creșterea numărului de infecții cu Clostridium difficile (ICD)

și a severității acestora
→ a ține cont și de acest risc în alegerea terapiei AB (alături
de eficiență)
Noțiuni comune privind infecțiile urinare
 Precizare de termeni

Infecţie urinară complicată vs necomplicată

Infecţie urinară se considera complicată în următoarele situaţii:

• pacient de sex masculin
• sarcină
• diabet, imunosupresii
• manoperă tract urinar
• obstacol sau disfuncţie urinară
• cateterizare tract urinar
• vezică neurogenă
• recidive

Infecţii urinare necomplicate – cele care nu sunt complicate

 Etiologia infecţiilor urinare

• ponderile germenilor implicaţi sunt dependente de tipul de

infecţie: comunitar vs nosocomial

• dominate de Enterobacteriaceae, în special E coli

• dintre cocii gram-pozitivi: enterococi, stafilococi cgN
• în cazul prostatitelor acute: se adaugă germenii infecţiilor cu
transmitere sexuală
•în infecțiile nosocomiale se adaugă BGN nonfermentativi
(Pseudomonas, Acinetobacter)
Uroculturi – când se recoltează?

•Pacienți cu suspiciune de: cistite recidivante, infecții complicate,

infecții necomplicate înalte sau sistemice, infecții la pacienți cu
insuficiență renală
•Bilanț gravida în trimestrul 1
•Preoperator în urologie
•Eșec terapeutic al oricărei ITU
•Monitorizarea eradicării bacteriene: doar în BA la gravide
Uroculturi – când nu se recoltează?

•Nu se recoltează la asimptomatici cu excepțiile: gravide, preop

•Nu se recoltează la sondat urinar dacă nu are spt de infecție
sistemică: febră, frisoane, leucocitoză, vărsături, dureri lombare
•Nu se recoltează uroculturi la pacienții vârstnici dacă nu au măcar
două simptome: disurie, incontinență urinară, febră…
BACTERIURII SEMNIFICATIVE

1. ≥ 103 ufc/ml in cistita acuta necomplicata la femeie

2. ≥ 104 ufc/ml in pielonefrita acuta necomplicata la femeie

3. ≥ 105 ufc/ml la femeie si 104 ufc/ml la barbat in ITU

complicate

4. Orice cantitate de germeni in urina extrasa la punctia

suprapubiana

5. ≥ 105 ufc/ml in BA
 Tabloul clinic

• manifestări urinare
- infecţii urinare joase: polakiurie, piurie, durere postmicţională
- infecţii urinare înalte: dureri lombare/puncte ureterale
- prostatita acută: dureri perineale, tenesme vezicale

•manifestări sistemice: febră, frisoane, vărsături (infecţii

urinare înalte, prostatita acută)

...sau... nimic! (bacteriuria asimptomatică)

 Diagnosticul infecţiilor urinare

•A) diagnostic de sindrom

- clinica
- afectare urinară: analiza urinii
- localizare: teste inflamaţie, cilindri leucocitari (infecţii înalte)
teste inflamaţie, PSA, ecografie (prostatita)
modificări imagistice (sediu abcese, obstacole)
• etiologie: uroculturi, hemoculturi, secreţie uretrală
• complicată sau nu: bilanț general, imagistică
 Tratamentul etiologic al infecţiilor urinare
• alegerea AB şi durata depind de:
- localizare
- complicat vs necomplicat

• antibiotice preferate
- care concentrează urinar: infecţii urinare joase
- “sistemice”: infecţii urinare înalte, prostatite

•durata:
clasic: 1spt (infecţii joase); 2spt (infecţii înalte); 4spt (prostatite)

actual: 1-3 zile; 7-10 zile; 4-6 spt

 INFECŢII URINARE – EVOLUŢII ACTUALE

• creşterea rezistenţei E coli, inclusiv în infecţii comunitare

•reducerea duratei de tratament pentru a scădea riscul de

efecte adverse (mai ales dismicrobisme)

•antibiotice – “reemergenţa” nitrofurantoin, colistin,

fosfomicina
 E coli – infecţii urinare comunitare ♀ (SUA)

70
60
sulfa
50 tetra
40 amp
30 cefa
20 TMP/SMX
cipro
10
0

...asemănător la noi, cu creştere mai accentuată TMP/SMX, FQ

Putem prelua recomandări din alte regiuni?

În general nu, situaţia epidemiologică este una particulară...

 E coli – profil de rezistenţă (uroculturi)
N = 351 tulpini (iulie 2011-iunie 2012)

fosfomicina 98.4

nitrofurantoin 95.7

ciprofloxacin 73.5

gentamicin 85.4

carbapeneme 99.8

C3G 80.7

0 20 40 60 80 100
 A. Cistită acută necomplicată

Prezentare caz

Pacientă în vârstă de 28 de ani, de 2 zile are polakiurie, disurie,

urini tulburi. Sediment urinar: leucocite +++, bacteriurie.

Fără patologii sistemice relevante (nu este diabetică, nu are

imuno-depresii cunoscute). Fără manopere tract urinar în
antecedente. Nu este însărcinată.

Fără hipersensibilizări cunoscute la antibiotice. A primit în urmă

cu 4 luni ofloxacină (5 zile) pentru un alt episod asemănător.
Ce atitudine aţi adopta?

1. Fosfomicină trometamol, 3g, priză unică

2. Nitrofurantoin, se poartă “retro”.
3. Orice o fi, “tot dispar simptomele după 7-8 zile”
4. Ceftriaxonă i.v., este eficientă în infecţii urinare.
5. Ertapenem, nu este descrisă în regiune rezistenţă a E coli
la carbapeneme
6. Levofloxacină, a mai primit ofloxacină la un episod anterior
(în urmă cu 4 luni)
 Cistita acută necomplicată - probleme

• urocultura nu este obligatorie pentru orientare diagnostică

şi terapeutică: disurie, polakiurie, leucociturie, bacteriurie

• diagnostic diferenţial al disuriei asociind leucociturie:

- uretrită: dureri hipogastru, leucoree, partener sexual nou
- vulvovaginită: leucoree, prurit genital, fără polakiurie

•poate recidiva: peste 3 episoade pe an = cistită recidivantă

atitudine: tratament acutizări ± chimioprofilaxie (atenţie însă la
selectarea rezistenţei – doar AB cu concentrare exclusiv urinară
ar trebui să fie utilizate: fosfomicină, nitrofurantoin)
 Cistita acută necomplicată - principii terapeutice

• durată scurtă:
- 1-3 zile la fel de eficient cu 7 zile (rezervat cistite complicate)
- efecte adverse mai puţine (inclusiv dismicrobisme)
- terapia monodoză: fosfomicină
• administrare orală
 Cistita acută necomplicată - alternative
terapeutice

• nitrofurantoin 100 mg la 6-8 ore, 3 zile

• fosfomicină, 3g, monodoză
• norfloxacin/ciprofloxacin, 3 zile
•TMP/SMX 960 mg la 12 ore, 3 zile

Opţiuni dependente de epidemiologia regională a

rezistenței la antibiotice
Ce atitudine aţi adopta?

1. Fosfomicină trometamol, 3g, priză unică

2. Nitrofurantoin, se poartă “retro”.
3. Orice o fi, “tot dispar simptomele după 7-8 zile”
4. Ceftriaxonă i.v., este eficientă în infecţii urinare.
5. Ertapenem, nu este descrisă în regiune rezistenţă a E coli
la carbapeneme
6. Levofloxacină, a mai primit ofloxacină la un episod anterior
(în urmă cu 4 luni)
 B. Pielonefrită acută (PNA) necomplicată

Prezentare caz
O pacientă în vârstă de 32 de ani se află în a 3-a zi de evoluţie a
unei boli ce asociază febră (39°C), dureri lombare neinfluenţate
de repaus, vărsături. Leucociturie+++. Uroculturi – recoltate.

Fără manopere urologice în antecedente. Nu este însărcinată.

Nu este alergică la antibiotice. Nu a primit antibiotice în ultimii 2

ani.
La ce investigaţii aţi recurge în primă intenţie pentru a
decide: PNA complicată sau nu?

1. Ecografie renală
2. Glicemie
3. Radiografie abdominală simplă
4. RMN renal
5. Hemoculturi
Nu este infecţie complicată.
Uroculturi: E coli sensibil la majoritatea beta-lactaminelor
(fără aminopeniciline), FQ, cicline.
Ce AB ați folosi?

1. Colimicină po 2 mil U x 3/zi

2. Doxiciclină 200 mg/zi
3. Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi, oral
4. Amoxicilina-clavulanat, 1g x 3/zi, oral
5. Ceftriaxonă
 Conduita în PNA

Identificarea cazurilor “complicate”

- ecografie renală + radiografie abdominală simplă
- bilanţ imunodepresii

Durata tratamentului:
- 7 zile dacă PNA cert “necomplicată”, uşoară
- 14 zile: “necomplicată”, severă
- 14-21 zile: “complicată”
Switch: iv → po, ori de câte ori este posibil
La ce investigaţii aţi recurge în primă intenţie pentru a
decide: PNA complicată sau nu?

1. Ecografie renală
2. Glicemie
3. Radiografie abdominală simplă
4. RMN renal
5. Hemoculturi
Nu este infecţie complicată.
Uroculturi: E coli sensibil la majoritatea beta-lactaminelor
(fără aminopeniciline), FQ, cicline.
Ce AB ați folosi?

1. Colimicină po 2 mil U x 3/zi

2. Doxiciclină 200 mg/zi
3. Ciprofloxacină 500 mg x 2/zi, po
4. Amoxicilină-clavulanat oral
5. Ceftriaxonă
 C. Abcese (peri)renale

Prezentare de caz
O pacientă în vârstă de 26 de ani, cu o colică renală în urmă cu
o lună, se internează în a 3-a zi de febră înaltă (39,8°C), dureri
lombare stângi, cu iradiere anterioară. A primit amoxi-clavulanat.

Uroculturi: E coli fără probleme particulare de rezistenţă (sensibil

şi la ampicilină).

Febra persistă şi în a 5-a zi de tratament.

Care dintre următoarele explicaţii consideraţi a fi
cea mai plauzibilă?

1. Lipsa de aderenţă la terapie (doar antibiograma spune

că terapia este adecvată!)
2. Abces (peri)renal
3. Insuficienţă renală acută
4. Selectarea de rezistenţă a E coli în timpul terapiei
Pentru care dintre următoarele alternative de
conduită aţi opta?

1. Efectuarea unei radiografii abdominale simple

2. Efectuarea unui CT renal cu contrast
3. Continuarea tratamentului şi “mai vedem noi!”
4. Îndrumarea pacientului către un urolog, care “ştie mai
bine ce este de făcut!”
5. Modificarea terapiei: “ar fi momentul pentru o
carbapenemă!”
Imagine CT – pielonefrită şi supuraţie perirenală
 Principii de conduită în abcesele (peri)renale

Diagnostic
•suspiciune: infecţie urinară înaltă cu febră persistentă sub
terapie peste 3 zile
• mai frecvent dacă există obstrucţie ureterală, diabet zaharat
•certitudinea diagnostică o conferă imagistica: CT renal cu
contrast iv, eventual ecografia

Tratament
• AB + drenaj percutan ghidat CT (de preferat)
• chirurgical: dacă abces > 5 cm, pielonefrită emfizematoasă
 Opţiuni terapie antibiotică

BL antipseudomonas (de ex: Pip-Taz) + AG (FQ)

Care dintre următoarele explicaţii consideraţi a fi
cea mai plauzibilă?

1. Lipsa de aderenţă la terapie (doar antibiograma spune

că terapia este adecvată!)
2. Abces (peri)renal
3. Insuficienţă renală acută
4. Selectarea de rezistenţă a E coli în timpul terapiei
Pentru care dintre următoarele alternative de
conduită aţi opta?

1. Efectuarea unei radiografii abdominale simple

2. Efectuarea unui CT renal cu contrast
3. Continuarea tratamentului şi “mai vedem noi!”
4. Îndrumarea pacientului către un urolog, care “ştie mai
bine ce este de făcut!”
5. Modificarea terapiei: “ar fi momentul pentru o
carbapenemă!”
 D. Infecţie la pacientul cu sondă urinară

Prezentare de caz
La un pacient în vârstă de 68 de ani, imobilizat, sondat vezical
de 28 de zile, apar urină tulbure, febră 39°C, dureri lombare.
Sediment urinar: leucociturie +++, bacteriurie.
Uroculturi, hemoculturi – recoltate.
Pentru a evita apariţia unui astfel de caz, ce măsură
consideraţi a fi importante?

1. reducerea duratei cateterizării urinare

2. circuit închis al urinii
3. menţinerea permeabilităţii sondei
4. administrare de antibiotic pe cale generală pe durata
menținerii sondei urinare
5. sonda suprapubiană dacă se prelungeşte cateterizarea
Pentru a evita apariţia unui astfel de caz, ce măsură
consideraţi a fi importante?

1. reducerea duratei cateterizării urinare

2. circuit închis al urinii
3. menţinerea permeabilităţii sondei
4. administrare de antibiotic pe cale generală pe durata
menținerii sondei urinare
5. sonda suprapubiană dacă se prelungeşte cateterizarea
Care dintre măsurile următoare o consideraţi cea
mai importantă pentru a trata eficient acest caz?

1. Tratament antibiotic
2. Îndepărtare/inlocuire cateter
3. 1+2
4. Tratament minim 7 zile
5. Recoltare uroculturi şi hemoculturi după 48 ore de tratament
Conduita la pacientul cu sondă vezicală de durată

a. asimptomatic: fără tratament antibiotic (tratamentul BA

nu reduce riscul de infecţii urinare)
b. simptomatic: tratament antiinfecţios

+ de îndepărtat cateter în timpul terapiei

+ nu există chimioprofilaxie eficientă pentru sondă
permanentă
Care dintre măsurile următoare o consideraţi cea
mai importantă pentru a trata eficient acest caz?

1. Tratament antibiotic cu ertapenem

2. Îndepărtare/inlocuire cateter
3. 1+2
4. Tratament minim 7 zile
5. Recoltare uroculturi şi hemoculturi după 48 ore de tratament
Rata de succes după terapie antibiotică ± înlocuire cateter

54
p=0,01
28 zile
89

SC - AB
SC - inlocuit
78
7 zile
93

0 20 40 60 80 100

SC – succes clinic

Raz R et al. J Urol, 2000; 164: 1254-8

 E. Bacteriurie asimptomatică

Prima situaţie:
Gravidă fără simptomatologie, la care se efectuează în cadrul
evaluării standard, o urocultură în săptămâna a 11-a. Rezultat:
E coli > 105 ufc/ml. Se repetă în aceeaşi săptămână urocultura
şi se obţine acelaşi rezultat.

Fără manopere tract urinar în antecedente.

Fără hipersensibilizări cunoscute la antibiotice.

Nu primise antibiotice în ultimele 6 luni.
Ce atitudine propuneţi?
1. azitromicină, 5 zile (permisă în sarcină)
2. repetăm urocultura, poate de data aceasta va fi negativă
3. gentamicină, 7 zile
4. tigeciclină, 3 zile
5. amoxicilia-clavulanat, 7 zile
 Bacteriuria asimptomatică - diagnostic

• ♀: 2 uroculturi, cu aceeaşi tulpină, în fiecare peste 105 ufc/ml

• ♂: 1 urocultură corect recoltată, peste 105 ufc/ml
• cateterizat(ă): 1 urocultură în care există peste 100 ufc/ml

Nicolle LE for IDSA. Clin Infect Dis, 2004; 40: 643-54

 Bacteriuria asimptomatică (BA) – când tratăm?

Se tratează
• gravida: timp de 3-7 zile, apoi monitorizare pentru recurenţă
• periintervenţii urologice (mai ales TUR): pentru 12 ore

Nu se tratează
• pacienta în perioada fertilă sau diabetică
• sondat permanent
• vârstnic (instituţionalizat sau nu)

PIURIA nu este indicaţie de tratament în BA!

Nicolle LE for IDSA. Clin Infect Dis, 2004; 40: 643-54

Ce atitudine propuneţi?
1. azitromicină, 5 zile (permisă în sarcină)
2. repetăm urocultura, poate de data aceasta va fi negativă
3. gentamicină, 7 zile
4. tigeciclină, 3 zile
5. augmentin, 7 zile
 Bacteriurie asimptomatică

A doua situaţie:
Pacient în vârstă de 82 de ani, cu sondă urinară à demeure, se
internează pentru angor instabil. Fără simptomatologie urinară.
În sedimentul urinar – leucocite ++ şi se efectuează o
urocultură. Rezultat: E coli > 105 ufc/ml.

Fără hipersensibilizări cunoscute la antibiotice.

Primise în ultimele 6 luni levofloxacină de 2 ori câte 5 zile,
pentru acutizări ale unei bronşite cronice.
Ce atitudine propuneţi?

1. Ceftriaxonă, 14 zile
2. Verificăm ecografic prostata să nu fie o prostatită/abces
prostatic
3. gentamicină, 7 zile
4. Ciprofloxacină 28 zile (prostatită? a tot primit levofloxacină)
5. Nu tratăm, mai vedem ce se întâmplă
Ce atitudine propuneţi?

1. Ceftriaxonă, 14 zile
2. Verificăm ecografic prostata să nu fie o prostatită/abces
prostatic
3. gentamicină, 7 zile
4. Ciprofloxacină 28 zile (prostatită? a tot primit levofloxacină)
5. Nu tratăm, mai vedem ce se întâmplă
 Prostatita acută

•peste 80% dintre cazurile de simptomatologie urinară ce

asociază febră, la bărbaţi

• etiologie:
- sub 45 de ani: germenii ITS (gonococ, Ureaplasma...)
- de la 45 de ani: germenii infecţiilor urinare

• clinic: greutate pelvină, disurie...

• diagnostic: clinic, urocultură, creştere PSA, ecografie

• tratament: durată prelungită, minim 4 săptămâni

Prostatita acuta
Abcese prostatice
O observație suplimentară despre infecţiile
complicate (joase, înalte)

Prelungirea duratei terapiei

- 7 zile în cistite
- minim 14 zile în pielonefrite
...de fapt, de dorit până după rezolvarea problemei asociate
(dacă este posibilă)!
..și un mesaj de final:

Păstrați balanța echilibrată între:

A nu exagera (tratând prelungit sau în caz de bacteriurii

asimptomatice fără indicaţie)

ȘI

A nu subevalua necesitatea îngrijirii în echipă a pacientului

cu indicații chirurgicale (drenaj?)
Infecţii intraabdominale – principii
terapeutice
1. Infecţii abdominale fără localizare certă

2. Infecţii abdominale cu localizare definită

- Infecţii biliare
- Abcese hepatice
- Abcese peridigestive
- Peritonite
 Etiologia infecțiilor intraabdominale

a.Cel mai adesea infecții endogene cu floră enterală:

- Enterobacteriaceae
- Bacteroides, Clostridium
- enterococi
b.În infecții postoperatorii se pot adăuga:
-Staphylococcus aureus
-BGN nefermentativi: Ps aeruginosa, Acinetobacter spp
 Diagnosticul infecțiilor intraabdominale

1.Suspiciune diagnostică:
•anamneză, examenul fizic, datele nespecifice de laborator
•infecție severa la comatos, imunodeprimat, secțiune medulară

2. Dacă există un tablou clinic evident de peritonită difuză

secundară intervenția chirurgicală nu trebuie temporizată pentru
a efectua investigații imagistice suplimentare.

3. Dacă nu este necesară o laparatomie de urgență, se

recomandă efectuarea unui CT-abdominal pentru a confirma
prezența unei infecții intraabdominale/sursa acesteia.
 Diagnosticul etiologic

• Examen direct și culturi din materialul infectat extras

• Hemoculturi
 Terapia infecţiilor intraabdominale

• controlul procesului septic: antibiotice + drenaj chirurgical; în

rare cazuri este suficient tratamentul medicamentos (de ex:
colecții bine delimitate periapendiculare)

• menținerea umplerii patului vascular

• susținerea funcțiilor vitale deficiente (respirator, cardiac, renal,

hemostază)

• tratament simptomatic și de suport

 Terapia infecţiilor intraabdominale

a. Terapia antiinfecțioasă
Parametri ce influențează opțiunea inițială:
- severitate
- comunitar vs nosocomial
- tratamente antibiotice recente
Inițierea terapiei
- cât mai rapid posibil în caz de sepsis sever cu focar septic
intraabdominal (cert/posibil); înainte de intervenție
chirurgicală (reluată în cursul acesteia dacă se prelungește)
b. Drenaj colecții
Principii
• Intervenția minimă suficientă (drenajul colecțiilor percutan, de
fiecare dată când este posibil)
• Stoparea contaminării peritoneale prin rezecții/derivații externe

Momentul intervenției
•În peritonitele difuze cu sepsis sever intervenția chirurgicală este
precoce, simultan măsurilor de susținere a funcțiilor vitale
•În absența disfuncțiilor de organ intervenția poate fi temporizată
până la 24 de ore.

Reintervenții
•Nu sunt o regulă în peritonitele severe; indicații: restabilire circuit
intestinal, deficit de substanță care împiedică cicatrizarea,
abdomen în tensiune
 Terapia etiologică a infecţiilor intraabdominale

• Infecţii comunitare uşoare sau medii

AP-IBL/ertapenem/FQ(AG+ampi) + metronidazol

•Infecţii comunitare severe; nosocomiale la imunocompetent

Imipenem/meropenem/pip-taz (C4G/ceftaz/FQ + MDZ) ±
vancomicină; tigeciclină

•Infecţii nosocomiale la imunodeprimat

+ antifungic, de regula fluconazol
 Infecţii biliare – colecistite acute

• fără reacţie peritoneală: Ap-IBL, C3G, FQ

- evoluţie favorabilă: chirurgie?
- eşec: chirurgie + terapie ca pentru mai sever

• cu plastron colecistic: C3G + MDZ, Pip-taz + AG, FQ+MDZ

- chirurgie!

• forme severe: imi/mero/pip-taz (tigeciclina)

 Infecţii biliare – angiocolite acute

• E coli, Klebsiella, rar enterococi

• uşoare – medii: C3G + MDZ, AP-IBL + AG, FQ + MDZ

• severe: imi/meropenem/pip-taz (tigeciclina)
+ de reechilibrat hidroelectrolitic, aport de vitamina K

• evoluţie favorabilă: ERCP la final

• eşec: chirurgie de urgenţă
 Abcese hepatice

• bacterii piogene (BGN, stafilococ auriu, enterococi, anaerobi)

• rar: Entamoeba (pentru cei care au călătorit la tropice)

Diagnostic: imagistic (CT cu contrast iv, RMN)

Tratament:
a. etiologic
Pen-IBL + AG (tigeciclina la alergici la peniciline)
b. drenaj chirurgical
• de la început dacă diametru > 5 cm
• în eşecul terapiei medicamentoase
 Abcese peridigestive – AB + drenaj/excizie

• diverticulită/abces perianal
- mediu: P-IBL/ertapenem (cipro + MDZ)
- sever: imi/meropenem

• sigmoidită/apendicită gangrenoasă/alte localizări

AP-IBL (FQ + MDZ)
 Tratament peritonite - drenaj chirurgical + AB

• peritonita primară (enterococ, BGN, pneumococ)

AP-IBL (risc ESBL: carbapeneme)

• peritonita secundară comună

C3G + MDZ  AG (FQ + clindamicină la alergici la BL)

• peritonita secundară severă

Carbapenem/Pip-taz/C4G + MDZ (tigeciclina)
• peritonita la imunodeprimat: adaugă antifungic
Factori asociați cu evoluția nefavorabilă

• Intervenție chirurgicală tardivă (> 24 ore)

• Scor de severitate ridicat de la internare (APACHE II > 15)
• Vârsta înaintată
• Comorbidități cu disfuncții de organ semnificative
• Hipoalbuminemie, denutriție
• Peritonita difuză
• Imposibilitatea de a asigura debridare și drenaj eficient al
colecțiilor
• Patologie neoplazică