CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA

FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

Caracteristici individuale (nemodificabile): vârsta, sex, antecedente heredocolaterale

aterosclerotice la vârste tinere- sub 55 ani la bărbaţi şi sub 65 la femei, antecedente personale
aterosclerotice
Caracteristici biochimice sau boli (modificabile): HTA, DZ,dislipidemii (hipo HDL
Colesterolemie, hiper LDLColesterolemie), obezitate, factori trombogeni
Caracteristici ale stilului de viaţă (modificabile): alimentatie bogată în grăsimi, colesterol,
fumat, sedentarism

ANGINA PECTORALĂ STABILĂ DE EFORT

CAUZA : Plăcile de aterom stabile, necomplicate ce realizeaza o stenoză fixă cu un debit

coronarian ce nu poate creşte la efort sau stres

Durerea din angina pectorală

- Sediu: median, retrosternal sau precordial; este arătată de pacient cu toată palma,
- Calitatea - este resimţită ca o gheară, presiune, constricţie, greutate, apăsare, strivire, arsură
- Iradiere tipică în umărul stâng şi pe marginea cubitală a braţului stâng până la ultimele două degete,
iradiere – mâna dreaptă, mandibulă, spate, epigastru dar există și cazuri cu iradiere atipică – mâna
dreaptă, mandibulă, gât, spate, epigastru, interscapulovertebral
- Durata crizei anginoase este de câteva minute (3-5), niciodată peste 20 de minute,
- Circumstanţe de apariţie apare la efort (e limitat la varstnic), stres, emoţii, frig, mese abundente,
efort sexual, vânt, fum de tigara
- Circumstanţe de dispariţie - cedează la repaus sau la administrarea sublinguală de nitroglicerină
(în 3minute)
- ! NU este pulsatilă, influenţată de respiraţie, mișcări

EXAMENUL FIZIC:
In afara durerii
– cel mai adesea normal sau nespecific:
- Semne de ATS: xantelasmă, gerontox, sufluri arteriale, TA
În criză
- tahicardie,
- galop,
- eventual suflu sistolic focar mitralei (ischemia poate determina disfuncţie de pilier care are
drept consecință insuficiență mitrală tranzitorie)

EXAMEN PARACLINIC:
 1. EKG
In afara crizei – adesea normala sau subdenivelare ST cu T negativ
In criza subdenivelare ST cu T negative ( Modificarile EKG inregistate în timpul crizei
dureroase au o mare valoare diagnostica!!!)
2. EKG de efort – la pacient cu EKG de repaus normală.
3. Coronarografie –pacienţi cu teste neconcludente, cei cu modificări importante pe EKG si
cei care nu răspund la tratamentul maximal
4. Scintigrafie cardiacă de stres
5. Investigarea factorilor de risc: glicemie, colesterol, etc

Complicaţiile anginei pectorale stabile

1. Angina instabilă.
2. Infarctul miocardic – studiul Framingham: 1/4 din anginoşi fac infarct miocardic în următorii 5
ani.
3. Moarte subită.
4. Insuficienţa cardiacă.

Diagnostic diferenţial al durerii anginoase:

Boli cardiace:
– infarct miocardic acut
– disectia de aorta
– embolie pulmonară
– pericardită

Afecţiuni toracice extracardiace:

– boli de pleuropulmonare plerurezie, pneumonie,pneumotorax
– Boli parietotoracice sdr. Tietze, nevralgii intercostale, spondiloză
Afecţiuni extratoracice:
– boli digestive: ulcer, colică biliară,
– stări de anxietate şi atacuri de panică

TRATAMENT
1. Corecţia factorilor de risc
2. Masuri generale privind schimbarea modului de viata
3. Tratamentul medicamentos.
4. Revascularizare miocardică prin angioplastie percutană transluminală sau chirurgie
coronariană. (by– pass).

CORECTIE FACTORILOR DE RISC

– educarea pacientului,
– obţinerea unei greutăţi normale.
– corecţia unei hipercolesterolemii: dieta hipolipidică şi tratamentul hipolipemiant : statine
– renunţarea la fumat
– activitate fizică permisă sub pragul anginos
– evitarea frigului, umezelii.

SCHIMBAREA MODULUI DE VIATA

Schimbarea locului de munca daca presupune efort/stres
Renuntarea la sporturile care presupun efort major (tenis, inot)
Pregatirea actului sexul (2 ore postprandial, NG cu 15 min inainte, betablocant cu actiune scurta
cu o ora inainte)
Evitarea drogurilor care cresc consumul O2 al cordului (amfetamine, cocaina)

TRATAMENTUL CRIZEI ANGINOASE:

Pacientul isi inceteaza activitatea, se aşeaza, dupa care işi autoadministrează o tableta de
nitroglicerina sublingual sau un puf de nitroglicerina spray. Efectul terapeutic apare în mai putin
de 3 minute.
Efecte secundare frecvente: cefalee, flushing (roșeața feței), hipotensiune (Nu se va administra la
pacienții la care TA sistolică este sub 100 mmHg)
Se poate administra și cu viză preventivă (de ex cu 15min înaintea actului sexual)

TRATAMENT DE FOND
- Betablocante: Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol, Carvedilol
- Blocanti ai canalelor de calciu: Nifedipina, Amlodipina
- Alte medicamente : coronarodilatatoare nitrati retard, trimetazidina
- Antiagregante plachetare
- Corectia factorilor de risc-Statine

1. BETABLOCANTE
Sunt medicamente de primă linie in angina pectorala
- Cardioselectivitatea este acţiunea selectivă pe receptorii cardiaci(beta1) şi nu pe cei
bronşici (beta2): Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol
- Neselective Propranolol
Eficacitatea clinică se verifică prin diminuarea FC în jur de 60/minut în repaus si sub 130 la efort
EFECTE SECUNDARE: bradicardie, hipoTA, bronhoconstrictie, insomnie, depresie, astenie,
scaderea activitatii sexuale
CONTRAINDICATII
1. Bradicardie sau bloc atrio– ventricular.
2. Insuficienţă cardiacă severa
3. Hipotensiune arteriala
4. Astm, BPCO
5. AOMI, Sindrom Raymond.
6 .DZ
4,5,6 - de necesitate se pot da doze mici de betablocante selective

2. ANTICALCICE (BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU )

DIHIDROPIRIDINE (Non bradicardizante) - efect strict vasodilatator- Amlodipina,
Lercanidipina
NON DIHIDROPIRIDINE cu efect vasodilatator dar si asupra cordului (bradicardizant și de
scădere a contractilității cardiace)
Verapamil
Diltiazem
Indicatii:
-cand betablocantele sunt contraindicate sau
- in asociere când simptomatologia nu cedeaza doar la betablocante
Contraindicatii: insuficienta cardiaca, bradicardie

3.Alte medicamente - rezervate cazurilor severe

 Derivati nitrati cu eliberare prelungita (retard) in special transdermic(plasture
impregnat) pt 18 ore /zi in cazurile invalidante
 Trimetazidina (Preductal) - viza metabolica, protectia celulelor miocardice

4. ANTIAGREGANTE PLACHETARE
-ASPIRINĂ 75 mg (100 mg) pe zi.
- CLOPIDOGREL
în caz de intoleranță la aspirină sau după implantare stent in asociatie cu aspirina
Dozare: 75 mg sau 1 comprimat / zi.

5 CORECTIA FACTORILOR DE RISC

 Tratamentul HTA (mentinere <140/90 mmHg).
 Echibrarea DZ
 STATINE –inhibarea sintezei de colesterol ATORVASTATINA
 REVASCULARIZATIE MIOCARDICA

Când simptomele persistă în ciuda tratamentului anti-ischemic optim,

 ANGIOPLSTIE PERCUTANA TRANSLUMINALA cuprinde introducerea
percutanat, în timpul angiografiei a unui cateter cu balon poziționat la nivelul
stenozeicoronariene. Inflația balonului determina restabilirea fluxul sanguin normal,
mentinut apoi prin stent
 BY-PASS AORTOCORONARIAN realizarea unui scurt-circuit între aorta și artera
coronară în aval de stenoză.

SINDROM CORONARIAN ACUT

- mecanism fiziopatologic : ruptura plăcii de aterom cu formarea de trombi care intrerup

brusc fluxul de sange

Situatii:
1.Tromb complet ocluziv→ sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST =
infarct clasic (Durere +, ECG + markeri enzimatici +)
2. Tromb cu ocluzie intermitenta sau incompleta → sindrom coronarian acut fara
supradenivelare de segment ST:
- Angina instabila (Durere +, ECG -, markeri enzimatici -)
- Infarct non-Q. (Durere +, ECG -, markeri enzimatici +)
Manifestări clinice asemanatoare dar semne de necroza celulara (=eliberare de enzime) doar in
infarctul nonQ .

INFARCT MIOCARDIC ACUT

Necroza unei zone din miocard consecutiva unei obstrucţiei coronariene de obicei prin tromboză
coronariană pe o placă de aterom fisurată cu formarea de tromb ocluziv

Triada clinică
– Durere atroce iradiind în tot toracele, rezistentă la nitroglicerină + anxietate
– Hipotensiune arterială + bradicardie (hipervagotonie) → uneori până la şoc
– Hipertermie → 38ºC la 24-48 h
+ simptome hipervagotonice: slăbiciune, ameţeli, transpiraţii reci, greaţă, vărsături, sughiţ

Durerea din infarctul miocardic acut

- INTENSITATEA „ucigătoare”, resimţită ca o „lovitură de pumnal”; violentă, continuă
- SEDIUL este retrosternal, dar în infarctele inferioare poate fi localizată epigastric;
- IRADIEREA găt, umeri, spate, braţe;
- DURATA peste 20 min - ore, până la 12-24 de ore.
- CIRCUMSTANŢE DE APARIŢIE spontană fără factori declanşatori;
- durerea nu cedează la repaus dau la administrarea de nitroglicerină ci doar la ANTALGICE
OPIACEE (morfină).
ELEMENTE DE ÎNSOŢIRE!!!!
anxietate extremă,
transpiraţii profuze,
ameţeli,
paloare,
dispnee (prin insuficiență ventriculară stangă)
palpitaţii (traduc aritmii)
greaţă, vărsături (în infactul inferior)
hipotensiune arterială până la șoc

EX OBIECTIV
– Tegumente palide, umede, reci
– Diminuarea şocului apexian
– Diminuarea intensităţii zg cardiace, tahicardie/aritmii, galop, ± suflu sistolic de insufienţă
mitrală (disfcţ de pilier), frecătură pericardică (apare la câteva ore, dispare în 2-3 zile)
– ↓ TA până la şoc /mai rar HTA
– Febră la 12- 24 ore

EXAMEN PARACLINIC

1.EKG – confirmă infarctul (unda Q, supradenivelare ST cu inglobarea undei T =unda Pardee),

stabilește stadiul evolutiv, stabilește sediul (inferior, antero-septal, antero-lateral, etc), ajută
diagnosticul diferențial
2.Markeri de necroza (Enzime miocardice) Troponina, Creatinfosfokinaza (CPK-MB),
3. Ecocardiografie – zona infarctată este hipo/akinetică, funcţia VS, diagnostichează complicații
(ruptură de perete, sept sau muşchi papilar)
4.Sindrom inflamator şi de stres:
– VSH,
– Fibrinogen,
– Alfa2 globuline,
– Leucocitoză cu neutrofilie
– hiperglicemie
5. Rx toracică: cand suspectam aparitia EPA ca si complicatie
6. Coronarografia precizează sediul obstrucției

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Pericardita acuta
– Durere modificata cu pozitia, exagerata de decubit si de miscarile respiratorii, calmata de
pozitia asezat aplecat inainte,
– ECG – subdecalaj difuz de ST
– context infectios recent
2. Embolie pulmonara
– Dureri toracice + scaderea TA,
– ECG – fara supradenivelare de ST
– Context favorizant TVP
 – gazometrie (hipoxemie ± hipercapnee)
3. Disectia de aorta = clivaj longitudinal al peretelui aortic
– Durere toracice cu migrare posterioara.
– asimetrie tensionala si de puls.
– ECG – fara supradenivelare de ST.
4. Patologie subdiafragmatica
– colecistita acuta
– ulcer perforat;
– pancreatita acuta

COMPLICATII
Precoce: electrice: tulburari de ritm si de conducere
mecanice: EPA, şoc cardiogen, ruptură miocard
tromboembolice
pericardita
moarte subita
Tardive: pleuropericardita autoimuna (sdr.Dressler)
anevrismul de perete
angina pectorala post infarct
insuficienţă cardiacă
aritmii
sdr umăr- braţ(periartrita umărului stâng)
moartea subita tardiva
recurenta infarctului

TRATAMENT
Profilactic – prevenirea ATS coronariene prin corectarea factorilor de risc
- tratamentul corect al anginei pectorale
- aplicarea la timp a masurii de revascularizatie miocardica
Curativ – Obiective: 1) Combaterea durerii si anxietatii
2) Prevenirea si combaterea complicatiilor
3) Prevenirea extinderii
4) Repermeabilizarea coronariana

1. ETAPA PRESPITALICEASCA
Atentie!!! Prinderea unei vene si plasarea unui cateter, punand o perfuzie de asteptare
Oxigen
Combaterea durerii: Morfina,
Aspirina nonenterica 150-325 mg masticabila
Nitroglicerină in absenţa hTA, sublingual sau mai bine perfuzie
Anxiolitice
Tromboliza precoce in salvare ALTEPLAZA (tPA =activator tisular al plasminogenului)
Tratamentul complicatiilor (EPA furosemid)
In caz de stop cardiorespirator resuscitare
2. ETAPA SPITALICEASCA
Repaus absolut la pat
Prinderea unei vene si plasarea unui cateter, punand o perfuzie de asteptare
Oxigen (antianginos, antiaritmic, anxiolitic)
Combaterea durerii: morfina 10 mg intravenos, mialgin, fortral
Combaterea anxietatii –diazepam
Tratament de limitare a dimensiunilor infarctului
Terapia de reperfuzie
 Angioplastie transluminala percutana eventual cu implantare de stent
 Tromboliza = terapie fibrinolitica (liza cheagului):

TRATAMENT DE LIMITARE A DIMENSIUNILOR INFARCTULUI

Previn extinderea trombozei si tromboza intracavitara, adjuvant al tratamentului de dezobstructie
 ANTICOAGULANTE: Heparina standard iv sau Heparine cu greutate moleculara mica
administrate subcutanat (Fraxiparina, Clivarin)
 ANTIAGREGANTE PLACHETARE:
o Aspirina, Clopidigrel
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IEC: captopril, ramipril, quinapril
(reduc fenomenele de IVS)
 Betablocante daca TAs>120 mmHg, FC>60/min

TERAPIA DE REPERFUZIE

= de restaurare a fluxului coronarian

La pacientii cu durere cu debut <12 ore cu sindrom coronarian acut cu supradenivelare de ST
 Angioplastie percutana transluminala (PTCA percutaneos transluminal coronarian
angioplasty) cu implantare de stent – mai eficienta decât fibrinoliza și cu riscuri hemoragice
mai mici dar necesită centru specializat și pacientul trebuie să ajungă pe masa de intervenție
în primele 2 ore de la primul contact medical
 Tromboliza = terapie fibrinolitica (liza cheagului): mai puțin eficientă ca PTCA și are risc
hemoragic superior dar se recomandă orir de câte ori există indicație de revascularizare și
PTCA nu poate fi efectuată în timp util; este cu atât mai eficientă cu cât se aplică mai
precoce
o STREPTOKINAZA (risc hemoragic si alergic), ALTEPLAZA(tPA),
RETEPLAZA (r-PA), TENECTEPLAZA, (TNK -PA)
 Revascularizația chirurgicală de urgență (Bypass aortocoronarian) – procedură cu risc înalt,
se aplică doar dacă PTCA nu poate fi efectuata sau a esuat sau există complicatii mecanice
(ruptura pilier, sept, perete, IC severa), disectie coronare la coronarografie sau PTCA

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Aritmii : antiaritmice
Hipotensiune arteriala : Dopamina in perfuzie
Edem pulmonar acut: oxigen, furosemid iv, morfina, vasodilatator

PREVENŢIA SECUNDARĂ - individualizare atentă

 Betablocante selective, la doze mici, cu monitorizare adecvată

 Inhibitori de enzimă de conversie şi de receptori ai angiotensinei
 Terapia antiplachetară cu doze mici de aspirină sau /si clopidogrel
 Statine indiferent de nivelul colesterolului
 Modificarea stilului de viaţă si combaterea factorilor de risc

SINDROAME CORONARIENE ACUTE FARA SUPRADENIVELARE ST

Cuprind Angina instabila (Durere +, ECG -, markeri enzimatici -)

Infarct non-Q. (Durere +, ECG -, markeri enzimatici +)
Manifestări clinice asemanatoare
Semne de necroza celulara in infarctul nonQ (eliberare de enzime).

Angina instabila Entitate clinica între angina stabilă și infarctul miocardic constituit, putând
evolua în ore/zile catre IMA
 Angina "Novo" - angina inaugurala de debut recent (mai puțin de o lună)
 Angina agravanta - crize frecvente la eforturile moderate și care rspund din ce în
ce mai slab la repaus sau NG
 Angor post infartus aparitie la mai puțin de o lună după IMA.
 Angina Prinzmetal = angor vasospastic (spasm coronarian)

TRATAMENT

Repaus la pat si mobilizare doar la 24 ore dupa disparitia durerii

Calmarea dureri si anxietatii:
 Nitriti
 Betablocante
 Morfina
 Anxiolitice
 oxigen
Anticoagulante – heparina sodica iv sau fractionata sc
Antiplachetare – aspirina , clopidogrel
Betablocante
Anticalcice nondihidropiridinice in cazurile cu spasm coronarian asociat
Tratament interventional precoce ( in caz de instabilitate hemodinamica, angor refractar, aritmii)
sau tardiva dupa coronarografie la cei cu ischemie recurenta sau persistenta sub medicatie optimala
 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Normal <130/85 mmHg

High Normal 130-139/85-89mmHg
HTA>140/90 mmHg

TIPURI DE HTA

1.HTA ESENŢIALĂ
2.HTA SECUNDARĂ:
3. HTA ATEROSCLEROTICĂ (HTA sistolică pură) = HTA GERIATRICĂ

HTA ESENŢIALĂ
 Apare în deceniile prevârstnice cu afectarea variabilă a organelor ţintă
 Este sistolo – diastolică
 Se stadializează – I, II (HVS- ECHO, EKG, RX), III (complicaţii din partea organelor ţintă)
 Necesită identificarea factorilor de risc cardiovascular în vederea stabilirii prognosticului
şi alegerii terapiei

HTA SECUNDARĂ
Cauze renale
- renoparenchimatoasă: PNC, GNC, nefropatii obstructive.
- renovasculare: stenoza de arteră renală
Boli endocrine: Cushing, disfuncţie tiroidiană, feocromocitom, sarcină
Cauze neurologice: traumatisme craniocerebrale, tumori, encefalite
Cauze cardiovasculare: IAortică, BAV, Coarctaţia Ao,
HTA medicamentoasă (corticosteroizi, AINS)
HTA ATEROSCLEROTICĂ
Forma tipică la vârstnici
Valori crescute ale TAs cu TAd normală sau scăzută

ANAMNEZA :
 Istoricul familial,
 Istoricul personală (HTA secundara): boală renală in copilărie, GNA post-anginoase,)
episod de infecții ale tractului urinar, hematurie, medicamente (contraceptiv oral,
AINS)
 Factorilor de risc vascular vor fi căutati în paralel: diabet, dislipidemie, fumat, lipsa
activitatii fizice,
SIMPTOME:
 adesea asimptomatice sau
 simptome nespecifice: cefalee, ameteli, acufene, fosfene, palpitatii,
COMPLICATII - organe ţintă: creier, cord, rinichi, artere

Complicatii cardiace (boală coronariană- AP, Infarct; IC),

Complicatii renale (Insuficienţă renală prin nefroangioscleroză)
Complicatii cerebrale (accidente vasculare ischemice sau hemoraice, encefalopatie hipertensivă
Complicatii oculare (retinopatie hipertensivă)

BILANT INITIAL
1. Semne evocatoare de atinferea unui organ tinta:
 sufluri carotidiene, deficit motor sau senzitiv
 tahicardie, tulburari de ritm,

2. Semen evocatoare de HTA secundara:

 Suflu cardiac,
 Diminuarea sau abolirea puls femural (coarcatatie)
 Suflu abdominal (stenoza de artere renale)
 Rinichi mari palpabili (rinichi polichistic)
 elemente ale sdr Cushing
3. Factori de risc cardiovasculari
 obezitate,
 arc cornean
 xantelasma

INVESTIGAŢII PARACLINICE

1. Diagnosticarea atingerii organelor ţintă

 Modificari ale fundului de ochi FO
 EKG- HVS, ischemie, aritmii
 Rx- HVS,
 Ecocardiografie- HVS, IC (↓ FE)
 Uree, creatinină, ionogramă, Sumar urină
2. Excluderea unei cauze de HTA secundară- Ecografie abdominală, ionograma, CA,
hormoni
3. Identificarea factorilor de risc (Glicemie,Profil lipidic)
4. Supravegherea tratamentului (uree, creatinină, ionogramă)

TRATAMENT

Profilactic: evitarea factorilor de risc cardiovascular: obezitate, sedentarism, suprasolicitare,

fumat, diabet zaharat, dislipidemie.
Curativ:
 - igienodietetic: regim alimentar hiposodat, efort fizic moderat, scadere in
greutate, evitarea grasimilor animale, alcoolului, tutunului.
- Tratament medicamentos: TOATA VIATA
Nivel țintă al TA sub 140/90mmHg

TRATAMENT MEDICAMENTOS: TOATA VIATA!!!

1. Diuretice:
- tiazidice: nefrix
- de ansa: furosemid
- inhibitori ai aldosteronului: spironolactona
2. Betablocante: Propranolol , Atenolol, Metoprolol
3. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei: Enalapril, Perindopril, Lizinopril
4. Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II SARTANI (Candesartan)
5. Inhibitori calcici (blocanti ai canalelor de calciu): Nifedipina, amlodipina
6.Alte clase mai rar folosite alfablocante centrale: clonidina

1. DIURETICE ↑ eliminarea renala de apa si sodiu

1. TIAZIDICE actiune lenta si moderata , efect secundar hipopotasemia

Hidroclorotiazida (NEFRIX)
Indapamid (TERTENSIF)

2. DIURETICE DE ANSA actiune rapida si puternica, efect secundar hipopotasemia

- Furosemid (poate fi administrat sub forma de tableta dar si injectabil in urgente)

3. ECONOMIZATOARE DE POTASIU (antialdosteronice)-actiune lenta si moderata

Spironolactona (Aldactone)
efect secundar hiperpotasemie

** ASOCIERI DIUREX - furosemid+ spironolactona (pentru prevenirea dezechilibrelor

hidroelectrolitice)

2. BETABLOCANTE
In afara de scăderea tensiunii arteriale au si efect bradicardic si efect inotrop negativ (scad forta
de contractie miocardica)

- Cardioselectivitatea este acţiunea cvasiselectivă pe receptorii cardiaci şi nu pe cei bronşici:

Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol
- Neselective Propranolol

3. ANTICALCICE=BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

- DIHIDROPIRIDINE (Non bradicardizante) - efect vasodilatator și nu deprima forta de
contractie a inimii si nici frecventa cardiaca Amlodipina, Lercanidipina
 - NON DIHIDROPIRIDINE cu efect si pe cord (↓FC, ↓contractilitatea ↓conducerea AV si
frecventa cardiaca)
Verapamil
Diltiazem

4. INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE AI ANGIOTENSINEI (IEC)

Mecanism: blocheaza formarea angiotensinei II puternic vasoconstrictoare →Efect vasodilatator
puternic arterial si venos = ↓presarcinii si postsarcinii si lupta contra HVS
Efecte secundare : tuse seaca, hiperpotasemie, insuficiență renală acută în caz de stenoză bilaterală
de arteră renală (creșterea ureei și creatininei)
CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL, RAMIPRIL, QUINAPRIL (ACCUPRO)

5. ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA (SARTANI)

Blocaj direct al receptorilor de angiotensina II cu efect vasodilatator
Pot fi folosite ca alternativa la IEC in caz de intoleranta (tuse), avand mai putine efecte secundare
CANDESARTAN (ATACAND), TELMISARTAN , IRBESARTAN
6. Alte clase mai rar folosite ca terapie asociată altor clase
a. Alfablocante centrale: clonidina, rilmenidina (tenaxum), alfa-metildopa
b. Alfa1 blocante –prazosin
c. Vasodilatatoare directe- diazoxid

ASOCIERI MEDICAMENTOASE
Tratamentul HTA in monoterapie este eficace doar într-un număr limitat de cazuri;
este necesară utilizarea unei combinații la majoritatea pacienților: IEC/ sartan+diuretic, IEC/sartan
+blocant de calciu

ELEMENTELE DE ALEGERE:
Prezența unei situații clinice particulare
HTA+ IC diuretic, IEC/sartan, HTA+ cardiopatie ischemică –betablocant, calcium
blocant, HTA+Astm bronșic/BPOC- calciumblocante, IEC, HTA+sarcină –alfa-
metildopa (de elecție), calcium blocante
Prezența unei contra-indicații pentru un anumit medicament (ex betablocante neselective
sunt contraindicate în astm sau arteriopatia periferica, IEC/sartani în sarcină determină
malformații)
eficacitatea sau efectele secundare ale unui medicament deja prescrise în trecut (sartani la
pacienții cu tuse la IEC)
Efectele medicamentelor asupra factorilor de risc: (ex diuretice tiazidice au un efect
negativ asupra metabolismului lipidic )
Raport beneficiu/preț
Interferențe cu medicamente pentru alte patologii

TRATAMENTUL ANTIHIPERTENSIV TREBUIE FACUT TOATA VIATA, FARA

INTRERUPERE!!!!
 CRIZA HIPERTENSIVĂ
= creşterea persistentă a valorilor tensionale fără revenire spontană la normal
Poate fi
1. fără deteriorarea funcţiei organelor vitale (puseu hipertensiv)
2. cu complicatii (urgenta hipertensiva)
cu manifestări cardiace:
 insuficienţă ventriculară stângă
 sindrom coronarian acut
 disecţie de aortă
cu manifestări cerebrovasculare:
 encefalopatie hipertensivă
 AVC

PUSEUL HIPERTENSIV
Doar în cazul puseului hipertensiv (fără manifestări neurologice sau cardiace) se pot administra
antihipertensive sublingual sau per os:
 captopril 25 mg (IEC) (se va zdrobi în prealabil); fără risc datorită efectului benefic asupra
fenomenului de autoreglare a circulaţiei cerebrale, se poate repeta după 20 min
 clonidină 0,2 mg sublingual apoi per os 0,1 mg pe oră până la maxim 0,9mg
 nifedipina administrată sublingual nu se mai foloseste (riscul de a induce ischemie
cerebrală prin reducerea prea rapidă a valorilor TA)
 Nitroglicerina sublingual daca pacientul asociaza angina sau EPA
La nevoie se poate administra furosemid po/im/iv

TRATAMENTUL URGENŢEI HIPERTENSIVE

Internare obligatorie,
Imobilizare la pat
Monitorizare continuă a funcţiilor vitale
Medicaţia se va administra pe cale parenterală (intravenos sau intramuscular).
Se recomandă reducerea progresivă a TA ( în ore) până la valori ale TA sistolice de 150-160 mmHg
şi ale TA diastolice la 100-110mmHg (în 2-6 ore)
– Diuretice de ansă- furosemid iv
– Vasodilatatoare:
Blocante de calciu dihidropiridine - nicardipin,
Nitroglicerină, nitroprusiat
IEC : enalapril,
mai puţin vasodilatatoare directe (diazoxid, hidralazină au efecte brutale)
Betablocante esmolol

INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Stare patologică care poate apare în evoluţia tuturor bolilor cardiace caracterizată prin
incapacitatea inimii de a asigura un debit adecvat necesităţilor periferice
Clasificare:
Insuficienta cardiaca
 stanga
 dreapta
 globală
Insuficienta cardiaca
 forma cronica
 forma acuta:
IVS acuta : astmul cardiac si EPA
IVD acuta : cord pulmonar acut

ETIOLOGIE
 suprasolicitare de presiune - rezistenţă la ejecţie ( SA, HTA, HTP)
 supraîncărcare de volum (regurgitări valvulare)
 ineficienţa contracţiei miocardice: infarct miocardic, miocardită, cardiomiopatii

FIZIOPATOLOGIE
În amonte
Creşterea presiunii şi a stazei venoase
 VS: Congestie pulmonară retrogradă
 VD: stază venoasă în marea circulaţie
În aval :
Scăderea presiunii de perfuzie, a debitului cardiac rezultând ischemie

IVS CRONICA

CAUZE: afecţiuni ale inimii stângi: SA; IA; HTA;CI; miocardita

Dispneea = simptomul principal

Patru grade de severitate (clasificarea NYHA):
 gradul I: la eforturi mari ( alergare, urcarea unei pante);
 gradul II: la eforturi medii (mers pe drum drept, grădinărit);
 gradul III: eforturi mici cerute de activitatea zilnică obişnuită (mers lent, spălat, îmbrăcat,
menaj),
 gradul IV: dispneea şi în repaus.

Diagnostic diferenţial
 Dispneea de efort din alte boli: pulmonare cronice (tip expirator, tuse, expectoraţie),
 Anemie,
 Obezitate
 Oboseală

OBIECTIV:
Semnele bolii de bază
Şoc deplasat ( cardiomegalie),
tahicardie, galop, suflu de IM (prin dilatare VS)
puls mic
raluri umede pulmonare (crepitante, subcrepitante)

PARACLINIC
 EKG: HVS, aritmii, ischemie
 Rx toracică: cardiomegalie, stază pulmonară
 Ecocardiografie: dilatarea cavităţilor, indicii asupra etiologiei, scăderea FE

INSUFICIENŢĂ VENTRICULARĂ STÂNGĂ ACUTĂ –

Se manifestă prin Dispnee paroxistică

1. ASTM CARDIAC :dispnee paroxistică severă

-weezing, tuse seacă, raluri bronşice (~ astm bronşic)
-Polipnee (≠ AB -bradipnee expiratorie)
-Transpiraţii abundente, cianoză
-Ex ob c-v: galop, sufluri cardiace,

2. EDEM PULMONAR ACUT

-Dispnee brutală, polipnee severă, ortopnee,
-Tuse cu expectoraţie spumoasă, rozată
-Anxietate, transpiraţii reci
-Cianoză
-Angoasă
-Tahicardie
- Raluri umede la ascultaţie plămânilor (Crepitante montante/subcrepitante)

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ DREAPTĂ

ETIOLOGIE mai frecvent:

- Secundar unei IVS (IVS+IVD= ICG insuficientă cardiacă congestivă globală)
- SM severă
- BPOC, Fibroza pulmonară →CORD PULMONAR CRONIC

SIMPTOME: oboseală, greutate în membre, dureri hipocondrul drept, greaţă, anorexie,

meteorism (stază la niv tub dig), oligurie, nicturie (↓perfuziei renale), somnolenţă, dezorientare,
astenie

SEMNE
Semne periferice :
 cianoză rece,
 edeme la membrele inferioare declive, simetrice, cianotice, accentuare vesperala,
 jugulare turgescente,
 hepatomegalie dureroasă cu reflux hepatojugular ±icter,
  ascită, hidrotorax
 ANASARCA= edeme +ascita +hidrotorax
 oligurie
Semne cardiace :
 Palpare : Harzer (pulsatile VD hipertrofiat, dilatat)
 Auscultatie :
- tahicardie
- galop
- suflu de IT,
- semne stetacustice ale bolii de bază

EXAMENE PARACLINICE ÎN IVD

RADIOLOGIC :
- Cardiomegalie pe seama cavităţilor drepte
- Eventual hidrotorax
EKG :
- HAD, HVD
Echocardiografie

Diagnostic diferenţial al IVD

AFECŢIUNI CU EDEME: insuficienta venoasa cronica, edeme gravitaţionale

AFECŢIUNI CU ASCITĂ, EDEME:
- CH decompensată,
- sindrom nefrotic
- pericardită constrictivă

COMPLICAŢII ÎN IC
Acutizari :EPA
Accidente tromboembolice
Aritmii
Infecţii
↓DC la niv. diverselor organe / sisteme
IRC
I circulatorie cerebrală
Ciroză cardiacă
Casexia cardiaca
Patologie de decubit: osteoporoză, constipaţie, escare, psihoză de inactivitate, tromboflebite,
bronhopneumonie, hta ortostatică
Iatrogenii: intoxicaţie digitalică, tulburări hidroelectrolictice, Hta

TRATAMENT
- Al bolii de bază (coronaropatie, valvulopatie)
- Al factorilor precipitanţi (infectie, anemie)
- Al IC (simptomatic) tratament de crutare, de scadere a muncii inimii prin
 - modificări stil de viață : dieta hiposodata, corectia factorilor de risc cardiovascular; oxigen.
- Diuretice.
- Vasodilatatoare arteriale.
- Ameliorarea contractilităţii (Medicamente inotrop +).

1. DIURETICE ↑ eliminarea renala de apa si sodiu

1. TIAZIDICE actiune lenta si moderata , efect secundar hipopotasemia

Hidroclorotiazida (NEFRIX)
Indapamid (TERTENSIF)

2. DIURETICE DE ANSA actiune rapida si puternica, efect secundar hipopotasemia

- Furosemid (poate fi administrat sub forma de tableta dar si injectabil in urgente)

3. ECONOMIZATOARE DE POTASIU (antialdosteronice)-actiune lenta si moderata

Spironolactona (Aldactone)
efect secundar hiperpotasemie

** ASOCIERI DIUREX - furosemid+ spironolactona (pentru prevenirea dezechilibrelor

hidroelectrolitice)

2. VASODILATATOARE: IEC si Sartani

- INHIBITORI AI ENZIMEI DE CONVERSIE AI ANGIOTENSINEI (IEC)
Mec: blocheaza formarea angiotensinei II puternic vasoconstrictoare →Effet vasodilatator
puternic arterial si venos = ↓presarcinii si postsarcinii si lupta contra HVS
Efecte secundare : tuse seaca, hTA, IR, Hiperpotasemie
CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL, RAMIPRIL, QUINAPRIL (ACCUPRO)
- ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE ANGIOTENSINA (SARTANI)
Blocaj direct al receptorilor de angiotensina II cu efect vasodilatator
Pot fi folosite ca alternativa la IEC in caz de intoleranta (tuse), avand mai putine efecte secundare
CANDESARTAN (ATACAND), TELMISARTAN , IRBESARTAN

3. ß-BLOCANTE
Beta blocante sunt recomandate la toți pacienții cu IC stabila in combinație cu diuretice și
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei IEC, in absenta contraindicatiilor
Ei se opun efectele nocive ale stimulaii simpatice compensatorii.
Supravegherea TA si FC! (sa nu scada prea mult)- se folosesc in doze mici
Singurele specialitati indicate: carvedilol, bisoprolol metoprolol nebivolol.

4. AGENTI INOTROP POZITIVI (cresc forta de contractie)

1. DIGOXIN

Efect asupra inimii:

- îmbunătățește contracția ventriculului stang,
- reduce frecvența cardiacă și conducerea atrioventriculară astfel încetinesc ritmului
ventricular în prezența fibrilației atriale
INDICATII
 la pacienții cu fibrilație atrială pentru a reduce frecventa ventriculara (în asociere
cu β-blocante).
 la pacienții cu IC severa cu fracție de ejecție mult scăzută

2. Agenți inotropi negativi nondigitalici în perfuzie intravenoasă: dopamina, dobutamina –în IC grave cu debit
cardiac mult diminuat sau șoc cardiogen

ANTICOAGULANTE
Indicații DOAR IN CAZ DE
- fibrilatie atriala
- proteze mecanice
- IC severă.
- accident embolic si/sau tromb in ventricul
antivitamine K: acenocumarol (Sintrom, trombostop)- necesită ajustarea individuală a dozei și apoi
monitorizarea lunară a INR cu menţinere între 2 și 3

TRATAMENT CHIRURGICAL
Protezare valvulară în caz de valvulopatii severe
Revascularizatie coronariana (angioplastie/bypass)
Transplant cardiac
- insuficienta cardiacasevera refractara la tratamentul medicamentos
- la subiectii tineri
- in absenta comorbiditatilor

TRATAMENTUL EPA
- Urgenta majora +++.
- Spitalizarea în unitatea de terapie intensiva
- Poziție semi-șezând,
- Masca de oxigen nazală ± ventilatie sau intubație endotraheală și ventilație mecanică
- Instalarea unuia sau mai multor cai de abord venos
- Diuretice de ansă Furosemid 20 mg IV
- Nitroglicerină sublingual sau mai bine în perfuzie iv daca TA> 100 mmHg.
- Morfina iv pentru efect anxiolitic, vasodilatator
- Digoxin iv
- Se mai pot efectua:
o Aplicarea de garouri la rădăcina membrelor (câte trei simultan cu rotire la 15 min
pentru a bloca circulația venoasă)
o Puncție venoasă cu emisie rapidă de sânge 350 -500 ml în 5-10 min în absența
hipotensiunii arteriale
o dacă apare hipotensiune arterială (TA sistolică sub 85 mmHg sau apar semne de
șoc cardiogen) – Dopamină
o Dacă există hipertensiune arterială asociată se pot administra pe lângă diuretice
și nitroglicerină și alte antihipertensive (inhibitori de enzimă de conversie,
anticalcice dihidropiridine)
- Tratamentul cauzei daca e posibil
 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA- inflamaţie acută nesupurativă a tesutului conjunctiv mediată imunologic care apare tardiv
după o infecţie faringiană cu streptococ beta hemolitic şi care atinge
- Articulatiile → poliartrita acuta febrila
- Inima → cardita reumatismala = prima cauza de valvulopatie
- Pielea →noduli subcutanati, eritem marginat
- SNC → coreea

ETIOPATOGENIE :
Agentul patogen : streptococ betahemolitic grup A
mecanisme immunologic: Ac anti-streptococ care reactioneaza incrucisat cu tesuturile umane
incidenta foarte scazuta inainte de 5 ani

Apare dupa o perioada de latenta de 2-4 saptamani dupa o angina streptococica

CLINIC
 Manifestări generale: febră, transpiraţii, astenie
 Manifestări articulare: poliartrită acută a articulaţiilor mari şi mijlocii, asimetrică, fugace,
migratorie (tumor, calor, rubor, dolor, functiolesa)
 Manifestări cardiace:
- Endocardita- aparitia de sufluri
- Miocardita- tahicardie discordantă cu febra, galop, aritmii, zgomote asurzite,
cardiomegalie
- Pericardita: dureri precordiale accentuată de inspir, tuse, decubit, ameliorată de
ortostatism şi poziţia aplecat înainte, dispnee, asurzire zgomote, frecătură pericardică
 Manifestări cutanate: noduli subcutanaţi Meynet, eritem marginat
  Manifestări neurologice: coree

PARACLINIC
 sindrom inflamator VSH, fibrinogen, PCR
 ASLO crescut
 culturi faringiene,
 EKG- tahicardie, ↑PR, modificări ST;T
 Rx toracică- cardiomegalie
 ecocardiografie – valvulopatii,

DIAGNOSTIC POZITIV
CRITERII JONES DE RAA
Majore:
- poliartrită,
- cardită,
- noduli subcutanaţi,
- coree,
- eritem marginat;
Minore:
- artralgii,
- febră,
- Sdr inflamator VSH crescut, PCR crscută,
- PR alungit

2 Majore + dovada infectiei streptococice (= ASLO, exudat)

1 Major + 2 minore + dovada infectiei streptococice

PROFILAXIE PRIMARA

MASURI GENERALE
Ameliorarea nivelului de viata
Educatie sanitara
Preventia infectiilor streptococice in colectivitati
TRATAMENTUL CAT MAI PRECOCE AL ANGINELOR STREPTOCOCICE
- cu penicilina sau benzatinpenicilina (MODAMIN)
- Pacienti alergici - Macrolide
Claritromicina, clindamicine 10 zile
Azitromicina 5 zile

PROFILAXIA SECUNDARA
Asanarea focarelor de infectie cu antibiotice: benzatinpenicilina (MODAMIN) o injectie /luna
timp îndelungat
fara cardita:minim 5 ani sau pana la 21 ani
cardita fara sechele valvulare: minim 10 ani sau pana la 21 ani
cardita + sechele valvulare minim 10 ani sau pana la 40 ani sau toata viata
Asanarea chirurgicala a focarelor de infectie sub protectie de antibiotice

TRATAMENT CURATIV

TRATAMENT ETIOLOGIC (sterilizarea focarului streptococic) o singura injectie im

benzatinpenicilina (modamin) urmat de profilaxie secundara
TRATAMENTUL PATOGENIC = AL INFLAMATIEI (ASPIRINA SI/SAU
CORTICOTERAPIE)
Forme cu artrita ± cardita fara cardiomegalie ASPIRINA
Forme cu cardiomegalie PREDNISON

VALVULPATII

- stenoză valvulară = obstrucţia fluxului sanguin anterograd

- regurgitare valvulară = prezenţa fluxului regurgitant retrograd,

Simptome dispnee de efort, palpitatii, dureri precordiale

Examen clinic sufluri in focarele corespunzatoare valvelor afectate
-sistolic : stenoza aortica , insuficienta (regurgitare) mitrala
-diastolic: stenoza mitrala, insuficienta aortica
Examene paraclinice in prezenta unui suflu
1. ECG
2. Rx toracică
3. Ecocardiografie- cea mai importanta pt diagnostic
4. Cateterism cardiac înainte de intervenţia chirurgicală
Complicatii
- fibrilaţie atrială,
- trombi AS → embolii
- endocardita bacteriană,
- insuficienta cardiaca
- EPA

TRATAMENT

SIMPTOMATIC
– igienodietetic evitarea eforturilor fizice, regim alimentar hiposodat
- medicamentos al complicatiilor (al insuficientei cadiace; al fibrilatiei atriale, al EPA)
CURATIV – CHIRURGICAL (in formele severe):
- Valvuloplastie
- Protezare – VALVA METALICĂ (necesită anticoagulare cu antivitamine K) SAU
BIOLOGICA (la pacienții mai în vârstă sau cei care au risc crescut de sângerare și nu pot
primi tratament cu anticoagulante)
Complicații principale asociate utilizării protezelor:
- deteriorarea structurală,
- tromboza
- infecția protezei.
 STENOZA MITRALA

Definitie: strâmtorarea orificiului mitral ce jeneză trecerea sangelui din atriul stang in ventriculului stang in cursul
diastolei ventriculare
Etiologie: RAA
Frecvenţa crescută la femei (2/3 din pacienţi)
Fiziopatologie HAS, HTP, HVD, dar VS normal (nedilatat)

CLINIC
-dispnee de efort, dispnee paroxistică (EPA=edem pulmonar acut)
- tuse
- hemoptizie- (HTP=hipertensiune pulmonară)
- Dureri precordiale - junghi atrial Vaquez
- palpitaţii (extrasistole atriale, fibrilaţie atrială)
- disfagie (compresiunea atriului stang marit pe esofag)
- disfonie (compresiune pe nervul recurent)

EXAMENUL OBIECTIV
- facies mitral,
- pulsaţiile vd (harzer)
- freamăt diastolic mitral
- şoc apexian normal (spatiul 5) sau nu se palpeaza
- eventual semne de ivd: edeme, jugulare turgescente, hepatomegalie, reflux hepatojugular,
- ascultatie focarul mitralei - RITMUL DUROZIER RU F TTATA:
ru -uruitura diastolică (trecerea sangelui AS – VS prin orificiul mitral ingustat)
ff - suflu presistolic (sistola atriala)
t - accentuarea Z1 prin inchiderea valvulei mitrale sclerozate
ta Z2 normal,
ta CDM

EXAMENE PARACLINICE
RX toracica: HAS;HVD; VS normal
EKG
Ecocardiografie

COMPLICATII

Fibrilaţie atrială,
trombi AS → embolii
endocardita bacteriană,
EPA
Insuficienta cardiaca dreaptă

TRATAMENT
PROFILACTIC:
- al anginei streptococice
- al RAA
SIMPTOMATIC
– igienodietetic evitarea eforturilor fizice, regim alimentar hiposodat
- medicamentos al complicatiilor (al IVD; fibrilatiei atriale, al EPA)
CURATIV - CHIRURGICAL:
Valvuloplastie, comisurotomie pe cord inchis sau deschis
Protezare – VALVA METALICĂ (necesită anticoagulare cu antivitamine K) SAU BIOLOGICA

INSUFICIENTA MITRALA

Definitie: refluarea sangelui din ventricului stang in atriul stang in timpul sistolei ventriculare datorită incompetenţei
orificiului mitral
Etiologie multipla
organică
congenitala
RAA
boală coronariană
endocardită infecţioasă
calcificare de inel mitral
degenerare mixomatoasa - prolapsul de valvă mitrală
funcţională
insuficienţa cardiacă
cardiomiopatii

TABLOU CLINIC
SIMPTOME- Dispnee de efort , Palpitatii
EX OBIECTIV:
La palpare
- şoc deplasat lateral şi în jos (HVS)
–freamat sistolic pe aria precordiala
Ascultatie – focar mitralei Z1↓, suflu holosistolic in jet de vapori cu iradiere in axila stanga, Z3,
focar pulmonarei - Z2 dedublat (semn de Hipertensiune pulmonara)

EXAMENUL PARACLINIC:
Radioscopia toracica: - HAS, HVS,HVD
EKG- HAS- P. mitral
- HVS
-HVD
Ecocardiografie

COMPLICAŢII

Insuficienta cardiaca
Tulburarile de ritm si de conducere
Tromboemboliile
Endocardita infectioasa

TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
Al insuficientei cardiace : regim hiposodat, diuretice, IEC
Al fibrilatiei atriale
Tratament chirurgical : plastie sau protezare de valva mitrala

STENOZA AORTICA

Definitie: Strâmtorarea orificiului aortic cu dificultatea trecerii sangelui din VS in aorta.

Cauze:
- RAA
- ateroscleroza
- congenitală
TABLOU CLINIC
SIMPTOME :
- Dispnee de efort
- Angina pectorala la efort
- Sincopa de effort
- Palpitaţii
EXAMEN OBIECTIV:
Palpare – şoc amplu, deplasat în jos şi lateral
- freamat sistolic
Ascultatie – suflu sistolic in focarul aortei cu iradiere la vasele de la baza gatului, rugos, rombic
TA = N sau scazuta (↓DC)
Puls - slab si intarziat

EXAMEN PARACLINIC
- Rx toracic – HVS
- EKG: HVS
- Ecocardiografie: ingustarea orificiului aortic
- Cateterismul cardiac: cresterea presiunii sistolice in VS, scaderea presiunii sistolice in aorta
COMPLICAŢII
- Endocardită Infecţioasă
- Insuficienţă cardiacă
- Embolii calcare
- Infarct de miocard
- Tulburări de ritm şi de conducere
TRATAMENT

MEDICAL- Dieta hiposodata, IEC in caz de IC

CHIRURGICAL

INSUFICIENTA AORTICA

Definitie: Inchiderea incompleta a valvelor aortice cu regurgitarea sangelui din aorta in VS in timpul diastolei

TABLOU CLINIC:
SIMPTOME: dispnee, palpitatii, cefalee, angina pectorala
SEMNE :
- palpare: soc “en dome” şi “en masse”(Hipertrofia şi dilatarea VS)
- percutie : cresterea matitatii cardiace
- ascultatie: suflu diastolic in focarul aortei (spatiul 2 intercostal stang, punct ERB), eventual suflu sistolic de
acompaniament
- Semne periferice:
o paloare
o hiperpulsatilitate arterială- pulsul săltăreţ si depresibil, pulsaţii ample vizibile la cap, luetă, limbă,
pupile, memmbre inferioare
o Dublu suflu sistolic şi diastolic la compresiunea cu stetoscopul a arterelor femurale Duroziez
o Dublu ton Traube – z1 şi z2 la ascultatia arterelor
- TA divergentă
 TAs
 TAd

EXAMENUL PARACLINIC
Rx toracic: cord aortic, bovin
EKG: HVS
ECOCARDIOGRAFIA

COMPLICATII:
- IVS,
- EI,
- EMBOLII,
- SINCOPĂ,
- ARITMII

TRATAMENT
MEDICAL- Dieta hiposodata, IEC in caz de IC
CHIRURGICAL

ENDOCARDITA INFECTIOASA

Infecţia endocardului valvular ca o manifestare secundară a unei infecţii sistemice (cu poartă de
intrare cel mai frecvent orală, dar si cutanată, osoasă, genitală) manifestata prin leziuni ulcero
vegetante produse prin multiplicarea agentului infectios pe leziuni trombotice initial abacteriene

CLASIFICARE

ENDOCARDITA LENTA ENDOCARDITA ACUTA

Evolutie luni zile- sapatamani,
Pe endocard cu valve lezate in prealabil (IA, pe valve native
IM, SA, SM), In anumite conditii de imunitate scazuta sau la
Etiologia cea mai frecventa streptococ toxicomani
germeni virulenti

ETIOPATOGENIE:

1. Agent Infectios (focar septic) Streptococul viridans, Stafilococ auriu/epidermidis, Enterococ

Bacili gram -
2. Poartă de intrare (procedura terapeutica): o interventie de mica sau mare chirurgie  extractie
dentara, avort, chiuretaj, amigdalectomie
3. Factor predispozant (leziunea endocardica): valvulopatie, o boala congenitala de cord, proteze
valvulare, administrare de droguri iv.

PATOGENIE:
- bacteriemie cu localizarea procesului septic pe endocardul valvular  vegetatii 
modificari valvulare (sechele)
- embolii aseptice- infarcte
- embolii septice – abcese viscerale

GERMENI
Streptococi
S viridans -origine bucodentara
Streptococi grup D : Origine digestiva
Enterococi: Poarta de intrare urinara sau digestiva
Stafilococi S aureus :
- pe valve native
- endocardita infecţioasă acuta
- Poarta de intrare cutanata (ex piercing)
- EI a toxicomanilor (pe cord drept)
EI cu hemoculturi negative:
- Groupe HACCEK
- FUNGI : Aspergillus, Candida
- Coxiella burnetti
- Tratament antibiotic in prealabil

CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE
1. Maladie locala
-Distructie valvulara, perforatie cu regurgitare valvulara, decompensare cardiaca
-Extinderea infectiei – la alte valve, miocard (abcese intraparietale), pericardita purulenta, BAV
-Vegetatiile mari – stenozarea orificiilor valvulare
2. Maladie generala
-Embolii aseptice- infarcte
-Embolii septice – abcese viscerale
-Anevrisme micotice
-Reactii imune CIC- GN,

CLINIC
- sindrom febril: febră, frisoane, astenie, anorexie
- semne cardiace- modificarea suflurilor anterioare sau apariţia altora noi
- semne extracardiace:
- cutaneo-mucoase: paloare, nuanţe de cafe au lait, petesii, noduli Osler la pulpa degetelor,
hemoragii în aşchei subungheale, hipocratism digital, pete Janeway
- hepatosplenomegalie,
- manifestari oculare
- manifestări embolice arteriale (cerebrale, renale, splenice)

Examen paraclinic
Hemoculturi pozitive
Ecocardiografia  Vegetatii
Examenul de sange  VSH crescut, leucocitoza, anemie , fibrinogen crescut
Examen urina: hematurie, albuminurie
Alte investigatii
- Găsirea portii de intrare:
o Streptococ origine dentară: consult stomatologic, radiografie panoramica, sinusuri
o Streptococ de origine digestiva: colonoscopie, abdominal CT
o Staphylococcus: leziune cutanata
- Metastaze septice:CT cerebral sau toracoabdominal
- Bilant imunologic: CIC, factor reumatoid
 - Bilant Preoperator: CT, angiografia toracoabdominala, coronarografie, ecografia Doppler
a vaselor gâtului

COMPLICAŢII
- insuficienţă cardiacă
- embolii arteriale septice sau aseptice (abces sau infarct splenic, renal, artrite septice,
ischemie acuta membru)
- anevrisme micotice la nivelul aortei, arterelor cerebrale, viscerale sau ale extremitatilor
- complicatii neurologice:
- abcese cerebrale, meningite, encefalite
- infarct cerebral, hemoragie prin ruptura de anevrisme
- complicatii renale: infarct, nefrita, abces
- complicatii pulmonare (embolii in endocardita infecţioasă a cordului drept)

A. TRATAMENT MEDICAL
1. Tratament etiologic
- Antibioterapie vezi mai jos
- Tratamentul portii de intrare
2. Tratamentul insuficientei cardiace
- Diuretice
- Vasodilatatoare (IEC)
- Digitala (Digoxin) in anumite cazuri

TRATAMENT ANTIBIOTIC
- Precoce si prompt
- Intotdeauna iv,
- doze mari
- Prelungit 4-6 saptamani (datorita difuziunii dificile a antibioticului la nivelul vegetatiilor)
- Dupa criterii de probabilitate corectat ulterior dupa antibiograma

EI subacut a, valva naturala –enterococ: ß-lactamine + aminoside

EI proteza : stafilococ, bacili gram negativ
EI acuta : stafilococ: Oxa/Vancomicina + gentamicina

B TRATAMENT CHIRURGICAL

B1. CHIRURGIE CARDIACA - excizia tuturor țesuturilor infectate si a vegetatiilor

-Plastie valvulara
-Înlocuire cu o proteză
Indicatii
EI pe valve native
– Toleranta hemodinamica proasta : IC pe I valvulara acuta
– Infectie necontrolata
 Abces, fistule
 Febra persistenta peste 10 zile sub antibiotice,
 Germeni multirezistenti sau fungi
 – Risc embolic
 Vegetatii mari eventual avand deja un episod embolic in ciuda
antibioterapiei
EI pe proteza

B2. ASANAREA FOCARELOR INFECTIOASE EXTRACARDIACE

 POARTA DE INTRARE
 METASTAZE SEPTTICE

PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECŢIOASE

antibioprofilaxie la toti pacientii cu risc inalt in fata unei proceduri orale sau stomatologice cu risc
inalt:
PACIENTI CU RISC INALT DE ENDOCARDITA
 Proteze valvulare
 Cardiopatii congenitale necorectate sau corectate paliativ sau defecte reziduale (cele
corectate complet doar 6 luni postchirurgical sau postinterventional)
 Antecedente de endocardita infecţioasă
 Beneficiari ai transplantului cardiac care dezvolta valvulopatii
EXCLUSE alte valvulopatii

PROCEDURI CU RISC CARE IMPUN PROFILAXIE

Proceduri dentare care care necesita manipularea gingivala sau a reiunii periapicale a dintelui sau
perforatii ale mucoasei orale
NU SE MAI RECOMANDA IN CAZ DE:
Restul preocedurilor stomatologice inclusiv extractia dintilor temporari
Proceduri la nivelul tractului respirator (endoscopie fara biopsie sau intubatie)
Endoscopii digestive sau sfera urogenitala
Proceduri la nivelul pielii

ANTIBIOTIC

Doza unica cu 30-60 min preprocedural

ADMINISTRARE antibiotic adulti copii

Cale orala amoxiciline 2 g po 50 mg/Kg po

Incapabil de a lua ampiciline 2g iv /im 50 mg/Kg iv /im

pe
cale orala
Alergie clindamicine 600 mg po, iv 20 mg/Kg po/iv /im

CONCLUZII Endocardita infectioasa:

 boală rară, dar gravă
 septicemie
 Suspiciune: suflu cardiac +febră
 Diagnostic dificil:
 Culturi repetate din sânge și ecocardiografie +/- TEE (transesofagiană)
 Tratamentul cu antibiotice adaptate la germeni și asanarea f6carelor.
 Uneori chirurgie
 Profilaxia cu antibiotice înainte de procedurile orale la pacienții cu risc

FIBRILAŢIA ATRIALĂ

Reprezinta depolarizarea anarhica a atriilor cu o frecvenţa = 400-600 /min fara a se realiza o

contractie atriala eficienta, o parte din excitatiile atriale se propagă neregulat catre ventriculi care
se vor contracta cu frecventa mai redusa ( in general 100-140/min)

CLASIFICARE
Episod acut- scurtă, tranzitorie (<48 ore), favorizată de o cauză intercurentă (alcool, febră)
în general nerecidivantă
Paroxistică ore-7 zile, cedează spontan dar probabilitate crescută de recidivă şi trecere în
fa permanentă; subestimată
Formele cronice
– Persistentă - >7 zile, fără conversie spontană, cardioversie (dacă este indicată)
– Permanentă – > 1an, cardioversia nu s-a încercat sau a eşuat;de la început sau după
mai multe episoade de f a paroxistică

Etiologie
1. Fa paroxistica
 Intoxicatie alcoolica
 Abuz cafea, tutun
 Stres
 Hipoxie acuta (EX BPOC acutizat)
 Chirurgie cardiaca
2. Fa permanenta
 stenoză mitrală
 boală coronariană
 hipertiroidie
 cardiomiopatii
Clinic
Simptome:
- palpitaţii
- dispnee
Obiectiv:
- zgomote cardiace aritmice
- deficit de puls (frecventa centrala prin asculatatia cordului mai mare decât frecvența
periferică prinn palparea pulsului)

ECG- absenţa undelor P înlocuite de unde „f” reduseca amplitudine, neregulate, complexe QRS
se succed neregulat

COMPLICATII
 insuficienta cardiaca
 embolii (AVC ischemice)

TRATAMENTUL FA

1 : GASIREA CAUZEI
2 : CONTROLUL FRECVENTEI CARDIACE In functie de frecventa ventriculara fibrilatia
atriala se imparte in
I. FA cu alură rapidă, cu o frecvenţă ventriculara peste 100-160 bătăi/min
 este în general rău tolerată,
necesita rărirea frecvenţei ventriculare cu medicamente bradicardizante
 Digitalice (digoxin)- recomandat la pacientii cu insufienta cardiaca concomitenta
 Betablocante
 Blocante de calciu verapamil, diltiazem

II. FA cu alură lentă, cu o frecvenţă sub 50 bătăi/min

 poate fi de asemenea rău tolerată,
 când este simptomatică (sincope) impune implant de pacemaker

3 : CONTROLUL RITMULUI =CARDIOVERSIE electrica sau cu antiaritmice

4. ANTICOAGULARE
5. TRATAMENT DE INTRETINERE prevenirea resutelor de fa cu antiaritmice (cordarone,
ritmonorm) + tratament anticoagulant

ANTICOAGULAREA
Previne formarea de trombi
- Heparinoterapie
- Anticoagulante orale
-Antivitamine K -acenocumarol: Sintrom, Trombostop necesita monitorizare INR cu
mentinerea valorilor intre 2 si 3
- Noile anticoagulante orale care nu necesita monitorizareINR
 Dabigatran= Pradaxa®
 Rivaroxaban= Xarelto®
  Apixaban= Eliquis

ANTICOAGULAREA ORALA
Indicaţii: Profilaxia si tratamentul bolilor tromboembolice
 Fibrilatie atriala
 Proteze valvulare
 Tromboza venoasa profunda (TVP) si tromboembolism pulmonar (TEP)
 Cardiomioptatia dilatativă
 dupa infarct miocardic intins, cu anevrism ventricular

1. Antivitamine K LIMITE
-Fereastra terapeutica ingusta necesitand monitorizare frecventa (lunar) a INR cu mentinere in
fereastra terapeutica 2-3
-Debutul si incetarea actiunii se face lent
-Interacţiuni alimentare varză, spanac, broccoli, salată, ceai verde, ceapă (fiartă sau prăjită), vit. A,
E, C în doză mare, alcool
-Interacţiuni medicamentoase cu cresterea riscului de sângerare:
Antibiotice
Gingko biloba
Amiodarona
AINS şi Aspirina
Statine
Omeprazol

COMPARAŢIE ÎNTRE NOILE ANTICOAGULANTE ORALE (NOAC) SI AVK

AVK NOAC

Debut Lent Rapid

Dozaj Variabil Fix

Interactiuni alimentare Da Nu

Interactiuni medicamentoase Multe Puţine

Monitorizare Da Nu

Timp de înjumătăţire Lung Scurt

Antidot Da Nu

NOILE ANTICOAGULANTE ORALE (NOAC) : Risc de sangerare mai redus, aproape fara
interactiuni , nu necesita monitorizare, intra in actiune rapid dar sunt scumpe, doar pentru
dabigatran exista antidot
dabigatran (PRADAXA), apixaban(ELIQUIS)
 Ele nu necesită monitorizarea periodică a coagulării, iar efectul este constant și previzibil
pentru doze fixe. De asemenea, interacțiunile cu alimentele sau alte medicamente sunt cert
limitate.
Nu sunt indicate
– în prezența protezelor valvulare (singurele indicate sunt AVK)
– în cazul pacienților cu afectare renală severă sau în stadiul de dializă.

Majoritatea hemoragiilor postoperatorii dentare sunt minore și nu amenință viața pot fi controlate
cu măsuri haemostatice locale: presiune locală, bureți gelatina absorbabili, pudră de
trombină locală, bureți de gelatină cu soluție de trombină (care nu trebuie utilizați cu celuloză
oxidată sau colagen microfibrilar, deoarece acestea inactivează trombina), celuloză oxidată sau
colagen microfibrilar, acid tranexamic,(clatire de 4 ori pe zi timp de 2 zile sau rareori tablete
sau injecții iv), suturi suplimentare, electrocauterizare. PRF (platelet- rich fibrin= trombocite
bogate in fibrina) o membrana obtinuta prin centrifugarea sangelui proaspat recoltat de la
pacient (plasma sangvina,concentrata in trombicite care stimuleaza in timp scurt vindecarea
osoasa si a tesuturilor moi.)- pot fi aplicate la vasele de sânge foarte mici și la zonele greu
accesibile cu suturi convenționale și care controlează sângerarea prin accelerarea formării unui
cheag stabil, reduc riscul de inflamație sau infecție postoperatorie și sunt absorbite de organism
în timpul procesului de vindecare
Este recomandat să obțineți consultații medicale înainte de procedura dentară, să evaluați
comorbiditele și medicamentele
În cazul pacienților care iau AVK, trebuie solicitat valoarea INR în dimineața procedurei
dentare.
programați procedurile dentare la începutul zilei și la începutul săptămânii pentru a avea
mai mult timp pentru a face față sângerării dacă apare.
Dacă anticoagularea este doar temporară (de exemplu, profilaxia tromboembolismului
venos după înlocuirea șoldului sau a genunchiului) și procedura dentară nu este de
urgență să ia în considerare amânarea procedurilor elective dentare până când
anticoagularea nu mai este necesară.
Atenție la utilizarea concomitente a AINS și a analgezicelor opioide care pot prelungi
sângerarea
Paracetamol si inhibitori specifici COX2 (cebrex) pot fi utilizați în doze reduse pentru
controlul durerii postoperatorii.
Analgezicele opiode cresc acțiunea rivoroxabanului, astfel încât trebuie utilizat cu
prudență.
Pentru pacienții tratați cu antagoniști ai vitaminei K, trebuie să ținem cont de faptul că
unele antibiotice induc reducerea activității protrombinei sau a florei intestinale esențiale
pentru producerea de vitamina K: antibiotice macrolide (eritromicină, claritromicină și
posibil azitromicină, cefalosporine, levoflocacin, metronidazol.