ACIDUL URIC

SUMARUL CAPITOLULUI
Formarea și eliminarea acidului
uric
Rolul acidului uric
Hiperuricemiile
Consecințele hiperuricemiei

Acidul uric intervine în patogeneza gutei, litiazei renale şi nefropatiei urice. Pentru
practica medicală este importantă cunoșterea mecanismelor patogenetice prin care se ajunge la
creșteri ale acidului uric, precum și a mecanismelor prin care acumulările de acid uric determină
fenomene patologice.
FORMAREA ȘI ELIMINAREA ACIDULUI URIC
Nivelul de acid uric circulant depinde de echilibrul dintre rata formării și rata eliminării
sale.
Valorile fiziologice ale ucidului uric sunt de sub 6 mg/dl la femei și sub 7 mg/dl la
bărbați, fiind mai scăzute la copii (3,7 mg/dl)
Sursele de acid uric
Acidul uric este produsul de catabolizare al bazelor purinice (adenină şi guanină), astfel încât
nivelul uricemiei este influențat de sursele de purine din organism.
Cea mai mare cantitate de purine provine din sinteză endogenă, existând însă și un aport
exogen de purine. Alimentele bogate în purine sunt carnea roșie, viscerele, ciupercile,
sparanghelul, crustaceele și scoicile. În stările asociate cu hipercatabolismul nucleoproteinelor
(leucemii, limfoame, policitemia vera, psoriazis) asistăm de asemenea la creșterea bazelor
purinice și implicit a acidului uric.
Purinele sintetizate de novo, cele provenite din alimentație sau cele puse în circulație prin
catabolizarea nucleoproteinelor pot fi reciclate pentru sinteza acizilor nucleici sau pot fi oxidate
cu formare de acid uric.
Sediul major al sintezei de acid uric este ficatul, unde acesta se sintetizează din xantină
(provenită din bazele purinice) sub acțiunea unei enzime numită xantinoxidază.
Eliminarea acidului uric
Urații sunt excretați la nivelul tubilor renali proximali (2/3 din producția zilnică) și în
canaliculele biliare și intestin (1/3 din producția zilnică).
Cantitatea de acid uric eliminată urinar variază în funcție de dietă, fiind cuprinsă între 400
mg/24 h în cazul unei diete lipsite de purine și 1000 mg/24 h în cazul unei diete fără restricții.
Aproape toată cantitatea de urați serici este inițial filtrată prin glomerulii renali, dar 90% se
reabsoarbe. În acest proces intervine un transportor specific, codificat de o genă numită
SLC22A12. Produsul acestei gene, GLUT9 era cunoscut drept transportor al glucozei și
fructozei, dovedindu-se ulterior un transportor eficient al acidului uric. Variații genetice ale genei
SLC22A12 sunt considerate la ora actuală factori genetici de risc pentru excreția redusă a
acidului uric, hiperuricemie și gută. Eliminarea renală de acid uric depinde și de fluxul urinar,
astfel încât stările asociate cu oligurie determină retenția acidului uric și hiperuricemie.
ROLUL ACIDULUI URIC
Acidul uric a fost considerat un metabolit inert, fără valoare fiziologică. S-a demonstrat însă
că acidul uric contribuie la 60% din activitatea antioxidantă a plasmei. El intervine prin
neutralizarea radicalilor liberi, fiind activ în special asupra peroxinitriților, dar și a superoxizilor
și ionilor hidroxil. De asemenea, previne oxidarea particulelor de LDL și inactivarea
superoxiddismutazei. Se pare însă că aceste efecte benefice se exercită doar la concentrații
fiziologice ale acidului uric. La concentrații crescute, acidul uric are efecte pro-oxidante și
patogene. Dintre acestea se menționează inhibarea eliberării din endotelii a oxidului nitric
mediată de insulină, reducerea preluării glucozei de către mușchii striați, fenomene care pot
contribui la instalarea rezistenței la insulină. Cristalele de urat monosodic stimulează producția
de IL-1β, sugerând intervenția sa în mecanismul inflamator din gută.
HIPERURICEMIILE
În principiu, hiperuricemiile apar datorită unei formări excesive sau a unei eliminări
deficitare a acidului uric, uneori aceste condiții putându-se combina.
Dieta bogată în purine poate determina creșterea nivelului de acid uric, cu mențiunea că
majoritatea purinelor din organism provin din sinteza de novo, nu din surse alimentare.
Accelerarea turnoverului nucleoproteinelor apare în sindroamele mieloproliferative,
limfoame, unele cazuri de psoriazis. În aceste situații se produce o accelerare a ratei de sinteză și
de degradare a nucleoproteinelor, care conduce la hiperuricemie.
Sindromul Lesch Nyhan este determinat de un deficit al unei enzime numită hipoxantin
fosforiboziltransferază (HGPRT), care în mod normal contribuie la reîncorporarea purinelor în
nucleotide (calea de cruțare a purinelor). Ca urmare, are loc o accelerare patologică a sintezei de
purine care vor genera acid uric.
Boala apare la copii, după vârsta de un an, manifestându-se prin tulburări neuropsihice
(spasticitate, retard mental, tendință la autoagresiune), gută și litiază renală urică.
Laboratorul evidențiază hiperuricemie, hiperuricozurie și uneori anemie megaloblastică
(probabil prin deficitul de acid folic datorită consumului său în procesul de sinteză a purinelor).
Diagnosticul este precizat prin evidențierea mutației pentru HGPRT, gena fiind situată pe brațul
lung al cromozomului X.
Au fost descrise și alte anomalii enzimatice interesând enzime implicate în biosinteza purinelor
(activitate crescută a glutamin PRPP amidotransferazei, inducerea PRPP sintetazei).
Consumul de alcool intervine în mod complex în metabolismul acidului uric. Consumul cronic
de alcool exercită un efect inductor asupra enzimelor hepatice (inclusiv xantinoxidaza), crescând
astfel producția de acid uric.
Intoxicația acută cu alcool determină acidocetoză și acidoză lactică, corpii cetonici și
acidul lactic interferând competitiv cu eliminarea renală a acidului uric.
Insuficienţa renală cu reducerea filtrării glomerulare sub 20 ml/min determină hiperuricemie
prin diminuarea eliminării renale a acidului uric.
Intoxicațiile cu metale grele prin leziunile tubulare pe care le provoacă perturbă procesele de
eliminare renală a acidului uric.
Reducerea selectivă a secreţiei de acid uric apare datorită competiției între eliminarea acidului
uric și a altor substanțe, așa cum se întâmplă în acidocetoză, acidoza lactică, administrarea unor
medicamente (aspirină, fenilbutazonă). Unele diuretice (tiazidice, furosemid) reduc secreţia
tubulară şi cresc reabsorbţia acidului uric.
Sindromul metabolic constă în obezitate abdominală, hipertensiune, tulburări de glicoreglare,
dislipidemie aterogenă (hipertrigliceridemie, prezența de LDL dense) și este însoțit adesea de
creșteri ale uricemiei. Nu s-au putut preciza mecanismele implicate în această asociere, dar ar fi
plauzibil ca hiperinsulinismul prezent la acești subiecți să determine o inducere a enzimelor
hepatice implicate în sinteza de purine și implicit de acid uric.
CONSECINȚELE HIPERURICEMIEI
Acidul uric are o solubilitate redusă, iar când lichidul extracelular este saturat în urat
monosodic, acesta se depune sub formă de cristale la nivelul articulațiilor.
Guta este o consecință a precipitării cristalelor de urat monosodic la nivelul articulațiilor (în
special articulațiile interfalangiene de la membrele inferioare și superioare). Cristalele de uraţi
declanșează un proces inflamator cu atragerea neutrofilelor și eliberarea consecutivă de
mediatori ai inflamației și anioni superoxid.
Pe plan clinic, manifestările crizei de gută se caracterizează prin fenomene inflamatorii
localizate mai ales la haluce, dar și la alte articulații interfalangiene. În evoluție, depunerea
cristalelor de acid uric realizează aspectul de tofi gutoși. Guta este de aproximativ zece ori mai
frecventă la sexul masculin decât la cel feminin.
Acidul uric și patologia renală
Acidul uric este implicat în apariția litiazei renale și a nefropatiei urice.
Circa 10% din pacienții cu hiperuricemie dezvoltă litiază renală, calculii fiind
radiotransparenți dacă sunt formați doar din acid uric și radioopaci dacă conțin și săruri de
calciu. Factorii favorizanți ai litiazei sunt scăderea volumului urinar, hiperuricozuria și pHul
urinar acid, acesta din urmă fiind se pare factorul cel mai important.
S-a demonstrat o asociere între litiaza urică, obezitate și rezistența la insulină. Rezistența la
insulină determină scăderea producției/excreției de NH 4+la nivel tubular, și implicit pHul urinar
scăzut.
Nefropatia urică se dezvoltă prin precipitarea acidului uric în parenchimul renal,
evoluând de obicei cu hipertensiune, proteinurie și degradarea progresivă a funcției renale.
BAZELE BIOCHIMICE ALE TERAPIEI HIPERURICEMIILOR
În criza de gută medicația de elecție este reprezentată de antiinflamatoarele
nonsteroidiene, colchicină, glucocorticoizi. Un preparat modern utilizat în criza de gută
(precum și în alte boli inflamatorii) este un inhibitor al IL-1, numit Anakinra, care acționează ca
antagonist al recptorilor pentru IL-1.
În principiu, combaterea hiperuricemiei se realizează fie prin creșterea eliminării de acid
uric (cu agenți uricozurici așa cum este Probenecid), fie prin scăderea producției endogene de
acid uric (Allopurinol, care este un inhibitor de xantinoxidază). Această terapie este indicată la
pacienții cu mai mult de două crize de gută pe an, cu tofi gutoși și afectare renală. În litiaza urică
se recomandă reducerea consumului de alimente bogate în purine, un consum zilnic crescut de
apă (pentru a evita suprasaturarea urinei cu acid uric) și alcalinizarea urinei, pentru a facilita
eliminarea acidului uric.
Hiperuricemia asimptomatică este controlată prin măsuri igienico dietetice.

Bibliografie selectivă:
 Dobreanu M. Biochimie clinică, implicaţii practice (ed.II). Editura Medicală, Bucureşti,
2010
 Sub redacţia Luminiţa Pleşca Manea, M. Cucuianu, I. Crîsnic, Ioana Brudaşcă, Biochimie
clinică. Fundamentare fiziopatologică, Editura Argonaut Cluj Napoca
 Bishop M.L, Duben Engelkirk J. L., Fody E.P. Clinical chemistry. Principles,
procedures, correlations J. B. Lipincott (Eds), Philadelphia, New York, London,
Hagerstown, 1992
  Wright AF, Rudan I, Hastie ND, Campbell H. A 'Complexity' of Urate Transporters:
Urate and Disease.Kidney Int. 2010;78(5):446-452
 Becker BF. Towards the physiological function of uric acid. Free Radic Biol Med. 1993
14(6):615-631.
 Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008;
359: 1811–1821.
 Shi Y, Evans JE, Rock KL. Molecular identification of a danger signal that alerts the
immune system to dying cells. Nature 2003; 425: 516–521.
 Martinon F, Petrilli V, Mayor A et al. Gout-associated uric acid crystals activate the
NALP3 inflammasome. Nature 2006; 440: 237–241
 Sakhaee K. Recent advances in the pathology of nephrolithiasis Kidney
Int. 2009;75(6):585-595
 So A, De Smedt T, Revaz S, Tschopp J (2007). "A pilot study of IL-1 inhibition by
anakinra in acute gout". Arthritis Res Ther. 2007;9(2):R28
 Corrado A, D'Onofrio F, Santoro N, Melillo N, Cantatore FP. Pathogenesis, clinical
findings and management of acute and chronic gout. Minerva Med. 2006 , 97(6):495-509.