ANCHETĂ EPIDEMIOLOGICĂ

BH / _________
efectuată de …………………………………....…… la data ………………………………………

1 Nume și prenume
2 Sex 3 CNP
4 Vârsta la debut
5 Telefon pacient
6 Adresa email
Adresa unde se izolează (la Jud.BH,
7 momentul anchetei sau după
externare)
8 Medic de familie
Condiții fiziologice și medicale
actuale/preexistente (boli/sarcină) cu
9
care este în evidență la MF sau se
știe
1
Data recoltării probei
0
1
Data confirmării
1
1
Dată debut simptomatologie
2
1 Simptome la debut
3 (declarate de pacient)
1 Data internării
4 (la pacienții deja internat)
1
Locul internării (daca este internat)
5
A vizitat unități sanitare în perioada
1
de 14 zile anterioare debutului
6
simptomatologiei (care)?
Contact cu un caz confirmat sau
1 probabil în perioada de 14 zile
7 anterior debutului simptomatologiei?
Daca știe se trece numele și CNP-ul
1 Istoric de călătorie in ultimele 14 zile
8 (țară, regiune, oraș, perioadă)
Mod călătorie – vezi nr. 18 de mai
1
sus
9
(cu mașina, microbus, avion, etc.)
2
Loc de muncă (denumire)
0
2
Ocupația la locul de muncă
1
2
Ultima zi la locul de munca
2

Obs……………………....………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………............
ancheta DSP Bihor versiunea 04.01.2021
 CONTACȚII APROPIAȚI
Nume si prenume
CNP:
Telefon: Email:
Adresa unde se carantinează

Medic de familie
Data ultimului contact cu cazul confirmat
Plasare in carantina din data
Detalii despre relația dintre cele două
persoane (ex. colegi munca, tata, fiu)

Nume si prenume
CNP:
Telefon: Email:
Adresa unde se carantinează

Medic de familie
Data ultimului contact cu cazul confirmat
Plasare in carantina din data
Detalii despre relația dintre cele două
persoane (ex. colegi munca, tata, fiu)

Nume si prenume
CNP:
Telefon: Email:
Adresa unde se carantinează

Medic de familie
Data ultimului contact cu cazul confirmat
Plasare in carantina din data
Detalii despre relația dintre cele două
persoane (ex. colegi munca, tata, fiu)

Nume si prenume
CNP:
Telefon: Email:
Adresa unde se carantinează

Medic de familie
Data ultimului contact cu cazul confirmat
Plasare in carantina din data
Detalii despre relația dintre cele două
persoane (ex. colegi munca, tata, fiu)