FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal penyelidikan : Pukul : 10.00 pm

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : SALMAN
2. Umur : 28 Tahun L / P
3. Alamat : Desa Tinukari
RT : RW : KEL :
KEC : Wawo KAB/KOTA : Kolut
4. Pekerjaan : Petani
Alamat Pekerjaan : Tinukari
5. Hubungan dengan penderita : Suami
( diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara )
b. Hubungan tidak serumah ( tetangga, teman kantor, teman sekolah, teman lainnya sbutkan…

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : HERLINA
2. Umur : 34 Tahun L / P
3. Pekerjaan/Sekolah : IRT
4. Alamat Pekerjaan/sekolah: Tinukari

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/ gejala yang muncul : Demam
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : 04 Maret 2015 jam 08.00 pm
3. Apa yang dilakukan pada saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. Konpres

b. …………………………………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………………………………

4. Gajala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)

1 Demam 07/ Maret 2015 Kurang baik/ Lemah

2 Sakit Kepala
3 Sakit ulu hati
4
5
6
7
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain ( yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis ) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ……………………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
( Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini )

D. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1 Hematokrit Trombosit 178.00 mm (+) DBD

2
3
4
5
6
7
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Tempat Pemeriksaan
No Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jentik
1 Bak penampungan air DLM RMH / LUAR tidak di temukan jentik
2 aedes aegypti
3
4
5
6
7

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. Terapi Cairan IVFDRL (pkm wawo)

b. (pkm wawo)

c. …………………………………….

d. …………………………………….

2. Keadaan penderita saat ini

a. Sembuh
b. Meninggal, Tanggal :
c. Tetap

Wawo, 10 Maret 2015

Mengetahui Kepala Puskesmas Wawo, Petugas Surveilans,

H. Muktadir, SKM MASHURI, SKM

Nip. 197005081991031009 Nip. 19871223 201101 1 007
FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal penyelidikan : Pukul :

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur : Tahun L / P
3. Alamat :
RT : RW : KEL :
KEC : KAB/KOTA :
4. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
5. Hubungan dengan penderita :
( diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara )
b. Hubungan tidak serumah ( tetangga, teman kantor, teman sekolah, teman lainnya sbutkan…

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : Tahun L / P
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/sekolah:

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/ gejala yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan pada saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. ……………………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………………………………

4. Gajala lain yang timbul :

No Gejala Kapan Kondisi (baik/tetap/kurang)

1
2
3
4
5
6
7
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain ( yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis ) ?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ……………………………………………………………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak
( Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini )

D. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Tempat Pemeriksaan
No Hasil Pemeriksaan Keterangan
Jentik
1
2
3
4
5
6
7

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :
a. ……………………………………

…………………………..

c. …………………………………….

d. …………………………………….

2. Keadaan penderita saat ini

a. Sembuh
b. Meninggal, Tanggal :
c. Tetap

Wawo,
Mengetahui Kepala Puskesmas Wawo, Petugas Surveilans,

H. Muktadir, SKM MASHURI, SKM

Nip. 197005081991031009 Nip. 19871223 201101 1 007