UNIVERSITATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA

FACULTATEA DE MEDICINĂ
PROGRAM DE STUDII MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator ştiințific:

Prof. Univ. Dr. VOINEA FELIX

Absolvent:

Paco Erlin

CONSTANŢA
2020
 UNIVERSITATEA „OVIDIUS” CONSTANȚA

Facultatea de Medicină Generală

LUCRARE DE LICENȚĂ

TRAUMATISMELE APARATULUI
URINAR INFERIOR

Coordonator ştiințific:

Prof. Univ. Dr. VOINEA FELIX

Absolvent:

Paco Erlin

CONSTANŢA
2020
 Cuprins

Introducere.......................................................................................................................................3
PARTEA GENERALĂ............................................................................................................................4
I. REPERE ANATOMICE......................................................................................................................5
1.1. Uretra.....................................................................................................................................5
1.2.Vezica urinară..........................................................................................................................9
II. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR INFERIOR...........................................13
2.1 Clasificarea traumatismelor vezicii urinare............................................................................14
2.2 Clasificarea traumatismelor uretrale.....................................................................................16
III. ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE...........................................................................................................19
IV. TABLOU CLINIC...........................................................................................................................25
V. EXPLORARI IMAGISTICE ȘI DE LABORATOR.................................................................................30
VI. OPTIUNI TERAPEUTICE...............................................................................................................36
VII. COMPLICATII SI PROGNOSTIC...................................................................................................43
PARTEA SPECIALĂ............................................................................................................................45

2
Introducere

3
PARTEA GENERALĂ

4
 CAPITOLUL I

I. REPERE ANATOMICE

1.1. Uretra

Uretra reprezintă canalul prin care urina este expulzată din vezică la exterior. Este
porţiunea terminală a conductului excretor urinar şi diferă la cele două sexe. Ea se întinde
de la colul vezicii urinare până la extremitatea liberă a penisului la bărbat. La femeie prin
uretră trece numai urina, pe când la bărbat ea este o cale comună pentru urină şi spermă.

Uretra masculină se poate împărţi din mai multe puncte de vedere:

Morfologic: uretra prostatică, membranoasă şi spongioasă;

Topografic: uretra pelvină, perineală şi peniană;
Clinic: uretra anterioară, spongioasă mobilă şi uretra posterioară, membranoasă şi
fixă.

 Conformație externă

Uretra ia naştere la colul vezicii prin orificiul intern al uretrei traversează prostata
şi perforează diafragmul urogenital; intră apoi în corpul spongios, în şanţul anterior dintre
corpii cavernoşi şi străbate penisul. La final se termină prin meatul urinar. În cursul
traiectului său uretra descrie forma literei ,,S” italic, cu două curburi: o curbură posterioară,
cu concavitatea anterosuperioară, aproape fixă. Ea este menţinută în poziţie de către
prostată, diafragma urogenitală şi ligamentul suspensor al penisului și o curbură anterioară
cu concavitatea inferioară. Ea este variabilă, în funcţie de poziţia penisului şi cuprinde
uretra mobilă.

 Conformație internă

Când uretra este în stare de vacuitate pereţii săi vin în contact şi lumenul are
aspectul unei fante care variază ca formă şi ca orientare, după regiunile străbătute: orificiul
intern al uretrei are forma circulară. La nivelul porţiunii iniţiale, deasupra coliculului
seminal, fanta devine transversală. Aspectul interior al uretrei, în afară de plicile

5
longitudinale care se şterg în distensie, prezintă câteva particularităţi în uretra prostatică, în
uretra membranoasă şi în uretra spongioasă.

 Uretra prostatică
Pe peretele posterior al porţiunii dilatate, se constată o creastă alungită, numită
creasta uretrală proximală. Ea urmează imediat sub uvula sau lueta vezicală şi se îndreaptă
spre colicului seminal.
În jurul crestei uretrale se află şanţurile laterale cu orificiile glandulare posterioare.
Extremitatea superioară, rotunjită, din care se ridică două plici numite frâurile verului.
Între plici se găseşte o depresiune mai adâncă ce alcătuieşte foseta prostatica unde se
deschid orificiile conductelor excretoare ale glandelor prostatice.
Superior de foseta prostatică se ridică spre colul vezicii creasta uretrală proximală.
Extremitatea inferioară ascuţită, se pierde într-o altă creastă uretrală distală, ce se
prelungeşte spre uretra membranoasă. Baza reprezintă locul de implantare al proeminenţei
coliculului şi face corp comun cu peretele posterior al uretrei. Vârful priveşte spre lumenul
uretrei.

 Uretra membranoasă
In jurul său se află sfincterul striat al uretrei. În interior, se găsesc două plici ce se
continuă în jos de colicului seminal unde se deschid orificiile glandelor mucoase numite
glande uretrale.

 Uretra spongioasă
Pe secţiune are aspectul unei fante transversale. Uretra spongioasă prezintă două
dilataţii ia cele două extremităţi: una este în porţiunea bulbară, numită sinus intrabulbar.
Meatul urinar are aspectul unei fante verticale.

 Raporturi

Urmărind cele trei porţiuni ale uretrei, ele prezintă următoarele relaţii:
Uretra prostatică este mai aproape de faţa anterioară a prostatei decât de faţa
posterioară. Anterior ea vine în raport cu lama preprostatică, cu sfincterul striat al uretrei,
cu plexul venos prostatic şi cu simfiza pubiană. Posterior se află septul 70 rectovezical şi
rectul. Lateral se găsesc ligamentele pubovezicale şi muşchii ridicători anali.

6
 Uretra membranoasă traversează diafragmul urogenital, fiind înconjurată de
muşchiul sfincterul striat al uretrei. Anterior ea vine în raport cu simfiza pubiană,
ligamentul transvers al perineului, vena posterioră profundă a penisului şi plexul venos
prostatic. Posterior se află muşchiul transvers profund al perineului, centrul tendinos al
perineului şi rectului.

 Vascularizație

Arterele provin din mai multe trunchiuri arteriale. La uretra prostatică sosesc ramuri
din artera rectală medie şi din artera vezicală inferioară. La uretra membranoasă vine o
arteră din pudendala internă. La uretra spongioasă ajung ramuri din artera uretrală şi artera
posterioară a penisului, precum şi ramuri din artera pudendală internă.
Venele, plecate din tunica vasculară a spongioasei, merg în vena posterioră
profundă a penisului, în plexul venos prostatic şi în vena pudendală internă. în final, sunt
colectate de vena iliacă internă.
Limfaticele ajung la: nodurile limfatice inghinale şi iliace externe, pentru uretra
spongioasă; nodurile limfatice iliace externe şi interne, pentru uretra prostatică şi
membranoasă. Inervație Nervii îşi au originea în plexul hipogastric şi în parasimpaticul
pelvin.

Figura 1. Structura uretrei masculine

7
Uretra feminină
Uretra la femeie servește exclusiv la eliminarea urinei şi este mult mai scurtă decât
uretra la bărbat. Ea are corespondent numai cu uretra prostatică şi cu uretra membranoasă
masculină. Este rectilinie sau descrie o curbura cu concavitatea anterioara. Se întinde între
colul vezicii şi vulvă.
Corpul uretrei prezintă o porţiune pelvină în raport cu sfincterul striat al uretrei.
Către colul vezicii se găseşte înconjurată de sfincterul vezical. Orificiul intern sau superior
este rotunjit.
Orificiul extern sau inferior se deschide în porţiunea posterioară a vestibulului
vulvar, înaintea tuberculului vaginal. În interior, mucoasa este roză cu pliuri longitudinale
şi prezintă o plică mediană longitudinală numită creasta uretrală.

 Structură

Uretra este compusă din trei tunici concentrice. Tunica musculară conţine fibre
netede şi fibre striate. Fibrele netede sunt reprezentate de un strat de fibră longitudinală
care continuă fibrele longitudinale ale vezicii urinare. Acestea sunt dispuse în interior. La
exterior se găseşte un al doilea strat de fibre. Acestea sunt circulare şi continuă sfincterul
vezicii. Ele formează sfincterul neted.
Fibrele musculare striate circumscriu fibrele netede şi formează sfincterul striat al
uretrei. Tunica mucoasă are o culoare cenusie-rosiatica si este rezistentă şi elastică. între
tunica mucoasă şi cea musculară se găseşte un bogat ţesut conjunctiv lax care conţine vene
cu aspect cavernos şi împreună cu venele din tunica musculară formează tunica spongioasă
a uretrei.
Lamina proprie mucoasei contine numeroase fibre elastice iar epiteliul este de
trecere in partea superioara si devine cilindric stratificat in partea inferioara.

 Raporturile

Raporturile uretrei sunt următoarele: porţiunea pelvină vine în raport: anterior, cu plexul
venos vezical, cu ligamentele pubovezicale şi cu simfiza pubiană; posterior, cu peretele
anterior al vaginei de care este separată prin septul uretrovaginal. Mai jos, sub diafragmul
pelvin, se află constrictorul inferior al vaginei. Lateral se găsesc marginile interne ale
muşchilor ridicători anali şi fascia pelvină parietală.

8
 Figura 2. Uretra la femeie, secţiune frontală

 Vascularizație

Arterele provin din vezicala inferioară şi din vaginală. Venele se varsă în plexurile
vezical şi vaginal. Limfaticele cu o bogată reţea se îndreaptă spre nodurile iliace interne şi
inghinale.

1.2.Vezica urinară

Vezica urinară este un rezervor musculo-membranos, în care urina, secretată în

mod continuu de rinichi şi adusă prin uretere, se acumulează în intervalul dintre micţiuni.
Din vezică, urina este expulzată la exterior prin uretră. Prin structura membranoasă
îşi asigură funcţia de depozit, iar prin structura musculară exercită evacuarea intermitentă.
Ea este un organ cavitar interpus între uretere şi uretră.
Vezica urinară se află în conexiune directă cu aracul şi cu uretra, între peritoneu şi
între planşeul pelvin. Mijloacele de fixare sunt multiple: superior, uracul, cordoanele
fibroase ce rămân din involuţia arterelor ombilicale şi fascia ombilicoprevezicală, inferior

9
ligamentul pubovezical, blocul uretroprostatic şi planşeul pelvin, posterior şi superior,
peritoneul pelvin.

Figura 3. Vezica urinară la femeie

Cel mai important mijloc de fixare pentru toate organele pelviene, inclusiv pentru
vezica, este perineul. Lamele sacrorectogenitopubiene şi septul rectovezicoprostatic
contribuie şi ele la alcătuirea lojei vezicale. Între pereţii fibroseroşi ai lojei şi între vezica
urinară se găseşte un ţesut celular bogat, cu vase şi cu nervi.
La femeie, loja vezicală este larg deschisă în jos,unde comunică cu loja vaginală,
iar peretele lojii fiind mai slab, va permite vezicii, în anumite împrejurări, să prolabeze în
vagin. Între vezică şi pereții lojii se găsește o masă de țesut conjunctiv lax care formează
țesutul celular perivezical.

 Conformație externă

Vezica urinară este situată în cavitatea pelvină, posterior de simfiza pubiană. Ea

depăşeşte însă cavitatea pelvină şi "creşte" spre abdomen, atunci când este destinsă. La
bărbat ea se sprijină pe planşeul pelvin şi pe prostată.

10
 La femeie ea este plasată deasupra vaginei şi a uretrei, anterior de uter.
Configuraţia exterioară a vezicii urinare este diferită în funcţie de gradul său de umplere.
Vezica goală are o formă piramidală, prezintă de descris un vârf care este orientat
anterosuperior şi se continuă cu uracul. Baza piramidei este formată de fundul vezicii
orientat posteroinferior ce prezintă o porţiune conică numită colul vezicii care se continuă
cu uretra.
Vezicii goale i se descriu trei feţe: anterioară, posterioară şi inferioară sau fundul
vezicii. La unirea feţelor anterioare şi posterioare se delimitează marginile laterale. La
unirea feţei anterioare cu fundul se găsește colul vezicii urinare. Faţa posterioară, de cele
mai multe ori este înfundată şi vezica are forma unei farfurii adânci.
Vezica plină are forma unui ovoid cu vârful orientat anterosuperior, în descrierea
vezicii urinare se respectă cele trei feţe, doar marginile laterale sunt descrise ca fete
laterale.

Figura 4. Vezica urinară la bărbat

 Conformație internă

Suprafaţa interioară a vezicii prezintă: un vârf, o bază şi un corp. Vârful se prezintă

ca o depresiune infundibuliformă ce conduce într-un orificiu închis de uracă. Baza

11
prezintă următoarele elemente: trigonul vezical, orificiile ureterale, colul vezical. Trigonul
vezical apare ca un triunghi, cu baza orientată posterior şi cu trei laturi inegale. In unghiul
anterior se plasează colul vezical cu ostiumul uretrei; în unghiurile posterioare se deschid
cele două uretere. Orificiile ureterale inferioare se găsesc la extremităţile laterale ale plicei
interureterice adică la marginea posterioară a trigonului vezical. Colul vezicii urinare cu
orificiul intern al uretrei,are o formă de fantă transversală la adult. Prezintă o buză
anterioară şi o buză posterioară. Buza posterioară la bărbat este uşor ridicată de lobul
prostatic median.

În constituţia pereţilor intră patru tunici, de la exterior spre interior:

Tunica seroasă sau exterioară este formată de peritoneu şi nu acoperă vezica în

întregime, ci numai faţa posterioară şi porţiunile ridicate ale marginilor laterale. Pe
vezica plină peritoneul determină un reces prevezical, un reces vezicorectal şi două
recesuri laterale.

Tunica musculară cuprinde trei straturi concentrice. Stratul extern sau superficial are
fibrele longitudinale, paralele cu axul mare al vezicii, cuprinde fibre longitudinale
anterioare, laterale şi posterioare.

Fibrele anterioare se îndreaptă spre simfiza pubială formând muşchiul

pobovezical iar fibrele posterioare formează un fascicul numit muşchiul rectovezical.
Stratul mijlociu este alcătuit de fibre circulare. Acestea se condensează la nivelul
colului ca să formeze sfincterul vezical sau sfincterul neted sau intern al uretrei.
Sfincterul are o dispoziţie inelară şi pătrunde în prostată, înconjurând uretra.

Stratul intern sau plexiform determină coloanele şi celulele din interiorul vezicii
urinare, precum şi proeminenţa posterioară a colului cu lueta vezicală. Totalitatea
straturilor din tunica musculară, prin solidaritatea lor, mai poartă şi denumirea de
muşchiul expulsor al urinei sau detrusor al urinei el fiind antagonist cu cele două
sfinctere ale uretrei.

Tunica mucoasă tapetează întreaga suprafaţă interioară a vezicii urinare. Ea se

continuă cu mucoasa ureterelor şi a uretrei şi este despărţită de tunica musculară
printr-un strat de ţesut lax.

1.3 Penisul

12
Penisul este organul copulator masculine ce conţine şi porţiunea spongioasă a uretrei, deci,
este şi un organ al micţiunii. Este format din:

Rădăcină, fixată de perineu prin ligamentul fundiform şi ligamentul

suspensor
Corp, care prezintă o faţă superioară şi o faţă inferioară
Glandul penian, acoperit de un pliu cutanat numit prepuţ.

Structural penisul este alcătuit din doi corpi cavernoși, despărţiţi printrun sept şi un corp
spongios, care înglobează porţiunea terminală a uretrei. Corpurile cavernoase sunt alcătuite
dintr-un înveliş fibros rezistent, tunica albuginee şi un sistem de trabecule, formate din
fibre conjunctive, elastice şi musculare netede, care pornesc de la faţa internă a albugineei.
Trabeculele delimitează un sistem de caverne de mărime variabilă, căptuşite cu endoteliu,
care comunică între ele şi sunt pline cu sânge. Ele au semnificaţia unor anastamoze
arteriovenoase cu rol în erecţie. Corpul spongios situat pe faţa inferioară a penisului
prezintă trei porţiuni: o porţiune anterioară, voluminoasă, glandul penian; o porţiune
mijlocie, corpul spongios propriu-zis, şi o porţiune posterioară, umflată, bulbul penian.
Corpul spongios are aceeaşi structură ca cea a corpurilor cavernoase, cu deosebirea că
albugineea lui este mai subţire, trabeculele sunt mai fine şi cavernele mai mici.

13
 Figura 5. Strucura penisului

1.4.Scrotul

Scrotul este un sac proeminent, nepereche şi median, suspendat de regiunea pubiană. El

prezintă pe faţa anteroinferioară o sutură median, rafeul scrotului, care îi atribuie un aspect
bilobat. Este împărţit printrun sept în două cavităţi, câte una pentru fiecare testicul. Septul
scrotului este alcătuit din toate tunicile scrotului, cu excepţia pielii. Scrotul este o
formaţiune derivată din peretele anterior al abdomenului şi este alcătuit din următoarele
tunici suprapuse:

 Pielea, pigmentată şi prevăzută cu fire de păr rare şi glande sebacee

 Tunica dartos, formată dintr-un muşchi pielos cu multe fibre musculare netede
 Fascia spermatică externă, care continuă fascia superficială a abdomenului
 Fascia cremasterică, prezintă o continuare a fasciei muşchiului oblic extern,
 Muşchiul cremaster, ce provine din muşchii oblic intern şi transvers ai
abdomenului
 Fascia spermatică internă, ce derivă din fascia transversal
 Tunica vaginală a testiculului – o membrană seroasă, dependinţă a peritoneului, ce
invaginează înaintea coborîrii testiculului în scrot,

14
 Figura 6. Scrotul şi conţinutul scrotal, vedere laterală

CAPITOLUL II

II. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR APARATULUI URINAR

INFERIOR

În modul cel mai general traumatismele aparatului urinar se clasifică în contuzii şi

plăgi. Există şi alte criterii de clasificare cu importanţă nu numai didactică ci îndeosebi
diagnostică, terapeutică şi de prognostic. Astfel:

După circumstanţa producerii accidentului:

 Traumatismul aparatului urinar prin accident de circulaţie, de muncă, sau de sport

 Traumatismul aparatului urinar prin agresiune: umană (omucidere) sau animală
 Traumatismul aparatului urinar prin cădere, deceleraţie
 Traumatisme iatrogene ale aparatului urinar: după proceduri diagnostice sau
terapeutice.

15
 După mecanismul de producere:

 Traumatisme deschise ale aparatului urinar (plăgile)

Condiţie esenţială: existenţa unei discontinuităţi la nivelul tegumentului peretelui

abdominal sau lombar. Plăgile sunt produse, de obicei, prin tăiere cu arme albe sau prin
împuşcare. Pot fi penetrante, când au pătruns şi prin seroasa peritoneală şi nepenetrante,
când nu au depăşit-o.

 Traumatisme închise ale aparatului urinar (contuzii)

Condiţia esenţială: nu există soluţie de continuitate la nivelul tegumentului

abdominal sau lombar. Contuzia este entitatea cea mai frecvent întâlnită şi care ridică, mai
ales din punct de vedere medico-judiciar, cele mai dificile probleme de diagnostic.

După topografia leziunilor traumatice:

 Traumatism toraco-lombar cu afectare renală

 Traumatism toraco-abdominal, cu leziuni cuprinse între două planuri orizontale,
cel superior la nivelul coastei a V-a, cel inferior la nivelul rebordului costal
 Traumatism abdominal inferior asociat, de regulă, cu fractură de bazin
 Traumatism al peretelui abdominal însoţit, sau nu, de fractură de coloană, cu
hematom retroperitoneal şi cu/fără leziuni renale
 Traumatism renal sau vezical solitar în cadrul unui politraumatism.

2.1 Clasificarea traumatismelor vezicii urinare

Traumatismele vezicii urinare constituie 0,4 - 10% din totalul pacienților

traumatizați. Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcţie de localizarea şi
profunzimea afectării peretelui vezical.

O asemenea clasificare a fost propusă de Sandler (1998, 1986):

Contuzia vezicală tip I, care constă în interesarea traumatică a

mucoasei şi stratului muscular
Ruptura intraperitoneală tip II, care conduce la apariţia revărsatului
uro-hematic intraperitoneal

16
 Ruptura interstiţială tip III, care constă în apariţia hemoragiilor
intramurale şi submucoase
Ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului
urohe-matic extraperitoneal tip IV
Ruptura combinată extra şi intraperitoneală tip V.

În funcție de tipul leziunii traumatismele vezicii urinare pot fi:

 Traumatisme închise:
contuzie
ruptura incompletă
ruptura completă

 Traumatisme deschise:
plagă
leziune incompletă
leziune completă

Tipul leziunii vezicii urinare în raport cu peritoneul:

Intraperitoneală
Extraperitoneală
Mixte

Clasificarea recomandată de Asociația Europenă de Urologie (EAU 2006) :

Grad I : contuzia vezicii urinare

Grad II : ruptură intraperitoneală
Grad III : leziune interstițială, extravazarea submucoasă fără extindere transmurală
Grad IV : ruptură extraperitoneală
Grad IV a : simplă, substanța de contrast se vizualizează numai perivezical
Grad IV b : complexă, substanța de contrast se vizualizează în spațiu interfascial
Grad V : ruptură extraperitoneală asociată de ruptură intraperitoneală

Clasificarea leziunii Mecanism Leziuni asociate

17
 Contuzii pelvine cu leziuni Fracturi pelvine
determinate de fragmente
Extraperitoneale Fracturi ale oaselor
osoase
lungi
Contuzii
Contuzii cu velocitate Alte leziuni
vezicale
crescută la nivelul intraabdominale
abdomenului inferior
Rată crescută a
Intraperitoneale
Presiune intravezicală mortalităţii
crescută cu ruptura
domului

Perforaţii Lezarea directă a peretelui Asociată frecvent

vezicale vezical cu leziuni ale altor
organe

Tabel 1. Clasificarea traumatismelor vezicale în funcţie de mecanismul de producere

2.2 Clasificarea traumatismelor uretrale

Traumatismele uretrei anterioare:

Ruptură totală de uretră

Ruptură parţială internă

Ruptură parţială externă

In functie de gravitate:

Completă ruperea întregii circumferinţe uretrale.

Incompletă unde se păstrează un lambou de uretră care asigură
continuitatea.

În funcţie de integritatea uretrei membranoase şi de extinderea leziunilor la nivelul

uretrei bulbare, evidenţiate radiologic, traumatismele uretrei posterioare pot fi clasificate în
3 tipuri (Colapinto, 1977):

18
Tipul I constă în ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea
aponevrozei perineale mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a
hematomului peri-prostatic. Uretra posterioară este elongată, dar
circumferinţa sa rămâne intactă. Acest tip de leziune reprezintă aproximativ
17% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei posterioare.

Figura 7. Traumatism al uretrei posterioare tip I

Tipul II constă în secţionarea uretrei prostatomembranoase la nivelul

apexului prostatic prin tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce
astfel extravazarea urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale
intacte. Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă.

19
 Figura 8. Traumatism al uretrei posterioare tip II

Tipul III este cel mai grav, producându-se ruptura ligamentelor pubo-
prostatice, a uretrei şi a aponevrozei perineale mijlocii. Acestea vor
determina apariţia revărsatului urohematic în perineu, existând comunicare
între pelvisul subperitoneal şi perineu.

Figura 9. Traumatism al uretrei posterioare tip III

Tip Descriere Manifestări clinice şi paraclinice

I Contuzie Uretroragie, uretrografie retrogradă normală

20
II Tensionare Elongarea uretrei fără extravazarea substanţei la uretrografia retrogradă

III Ruptură Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, dar cu pătrunderea

parţială substanţei de contrast în vezica urinară

IV Ruptură Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără evidenţierea

completă acesteia în vezica urinară; defectul uretral este mai mic de 2 cm

V Ruptură Secţionarea completă a uretrei cu defect de peste 2 cm sau cu extensia

completă leziunii la nivelul prostatei sau a vaginului

Tabel 2. Clasificarea American Association of Trauma a traumatismelor uretrei posterioare

2.2 Clasificarea traumatismelor oragnelor genitale externe la barbat

Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbaţi, atât datorită
cauzelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violenţe, accidente rutiere, etc.

Incidenţa maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbaţii cu vârsta

cuprinsă între 15 şi 40 de ani. Totuşi, circa 5% dintre acestea survin la copii cu vârsta sub
10 ani Aproximativ 80% din traumatismele organelor genitale externe sunt traumatisme
închise, circa 20% fiind leziuni penetrante.

Majoritatea contuziilor genitale la bărbat sunt unilaterale, doar 1% din cazuri

prezentând leziuni scrotale sau testiculare bilaterale.

În ceea ce priveşte leziunile penetrante ale scrotului, acestea sunt bilaterale în circa
30% din cazuri.

Traumatismele peniene
Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de hematoame sau
echimoze locale.

Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura corpilor cavernoşi.
Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin flexia forţată a penisului aflat
în stare de erecţie.

21
În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual. Datorită grosimii
tunicii albuginee, contuziile peniene produse în stare flască nu determină ruptura acesteia,
putând fi obiectivate doar hematoame subcutanate. În 10-22% din cazuri ruptura de corp
cavernos se asociază cu leziuni ale uretrei şi corpului spongios.

Ruptura corpului cavernos poate fi explorată atât clinic, cât şi imagistic. Din punct de
vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi detumescenţa peniană.
Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian voluminos, care poate difuza spre
peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi superior şi anterior spre zonele de inserţie ale
fasciei coracoclaviculare. Penisul este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în
saxofon”. În funcţie de extinderea hematomului, poate fi palpată soluţia de continuitate de
la nivelul albugineei. Imagistic, ecografia peniană poate permite evidenţierea soluţiei de
continuitate la nivelul albugineei.

Rezonanţa magnetică nucleară şi cavernosografia pot contribui la precizarea diagnosticului

prin identificarea leziunilor, stabilind astfel oportunitatea intervenţiei chirurgicale .

Prin flexia forţată a penisului în erecţie se poate produce şi ruptura ligamentului suspensor.
Aceasta se manifestă clinic prin durere la baza penisului. Examenul clinic evidenţiază
prezenţa unui hematom de dimensiuni reduse sau absenţa acestuia, în contrast cu
hematomul voluminos care apare în cazul rupturii corpilor cavernoşi. Strangularea
penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării .Strangularea peniană
accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii în vârstă la care se aplică dispozitive
pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este tumefiat, cianotic, dureros. A fost descrisă
şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de muncă. După traumatismele
superficiale sau profunde ale penisului poate surveni priapismul arterial.

Traumatismele scrotului
Conform American Association for the Surgery of Trauma traumatismele scrotale
pot fi clasificate astfel:

 Gradul I : contuzie scrotală

 Gradul II : ruptură mai mică de 25% din diametrul scrotal
 Gradul III : ruptură mai mare de 25% din diametrul scrotal
 Gradul IV : avulsie sub 50% din diametrul scrotal
22
  Gradul V : avulsie peste 50% din diametrul scrotal

Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni ale
peretelui scrotal.

Dislocarea se poate produce:

 Subcutanat, cu localizarea suprafascială a testiculului

 Intern, testiculul fiind poziţionat la nivelul orificiului inghinal extern, a
canalului inghinal sau abdominal.
Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale Aceasta
poate fi produsă prin compresia testiculului de către agentul vulnerant de ramul pubian
inferior sau simfiza pubiană, producându-se ruptura tunicii albuginee. Pacienţii prezintă
durere intensă, greaţă, vărsături. Examenul clinic decelează mărirea de volum a scrotului
cu hematom important, fără a se putea diferenţia testiculul şi epididimul.

Alte leziuni ale conţinutul scrotal sunt reprezentate de:

 Hematom interstiţial testicular fără ruperea albugineei

 Hematom epididimar
 Hematom funicular.

Traumatismele testiculare

Clasificarea American Association for the Surgery of Trauma pentru traumatismele

testiculare este următoarea:

Grad I : Contuzie sau hematom scrotal

Grad II : Ruptură subclinică a tunicii albuginee

Grad III : Ruptură a albugineei cu pierdere parenchimatoasă sub 50%

Grad IV : Ruptură a albugineei cu pierdere parenchimatoasă peste 50%

Grad V : Distrucție testiculară completă/avulsie

23
 Traumatismele organelor genitale externe la femeie
Traumatismele organelor genitale externe la femeie sunt rare. Cele mai frecvente sunt
leziunile traumatice vulvare survenite în cursul naşterii. Hematoamele vulvare
nonobstetricale sunt extrem de rare, în literatură fiind raportat un număr redus de cazuri .
Prezenţa hematomului vulvar se asociază adesea cu leziuni vaginale, pelvine sau
abdominale. Prezenţa sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice şi
paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală.

CAPITOLUL III

III. ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE

3.1 Etiologie și patogenie

Principalele cauze care duc la apariția traumatismelor vezicii urinare sunt următoarele:

Fracturile de bazin, în special cele ale arcului anterior în proporție de 10-15 %

Manevre iatrogene 
Contuzie hipogastrică
Armele albe sau de foc produc în mod cu totul excepțional astfel de leziuni pe timp
de pace.

Modul de acţiune al agenţilor traumatici care generează plăgi este în relaţie directă
cu agentul vulnerant. Dacă plaga este produsă de o armă albă – ceea ce presupune un
transfer mic de energie asupra ţesuturilor – modificările structurale şi funcţionale pot fi
minime şi prognosticul poate fi bun.
Plăgile prin împuşcare sunt complexe, antrenează leziuni importante, direct
proporţionale cu energia cedată ţesuturilor de către proiectil.

24
 Traumatismele vezicii urinare sunt cele mai frecvente leziuni de acest tip ale
tractului urogenital. Amplasarea vezicii urinare înapoia simfizei pubiene şi situaţia vezicii
vis a vis de acoperirea cu seroasă peritoneală îi oferă anumite particularităţi în mecanismul
de producere.
Vezica urinară poate fi interesată de traumatisme deschise, plăgi sau închise,
contuzii. Cele mai frecvente sunt contuziile atingând rate ce variază în literatură de la 67 la
84%, în timp ce plăgile vezicii reprezintă doar 14-33% dintre traumatismele acesteia.
Deşi protejată de structura osoasă a bazinului, situată anterior, vezica riscă să fie
lezată în fracturile acestuia. Între 15 şi 30% dintre fracturile de bazin se însoţesc şi de un
traumatism de severitate variabilă a vezicii urinare (5-10% dintre ei au un traumatism
vezcal sever).
Interesarea vezicii se face fie direct prin capetele osoase fracturate, fie prin
tracţiunile parietale exercitate de ligamentele de fixare ale ei la bazinul osos.

Factorii favorizanţi sunt reprezentați de:

Hiperpresiunea endocavitară, lichidele nu sunt comprimabile, astfel

hiperpresiunea produsă se transmite în toate direcţiile, peretele vezical
cedând în punctele sale slabe
Gradul de umplere vezicală, vezica p1ină este expusă direct şocului.
Peretele vezical subţiat cedează în zonele cu elasticitate redusă
Zonele de slabă rezistenţă, peretele superior şi posterior al vezicii
Stările patologice ale vezicii determină leziuni grave: staza vezicală,
infecţii, tumori, diverticuli, leziuni cicatriceale vechi
Vezica pacienţilor alcoolici, diabetici, cirotici, vezica neurologică
Perforaţiile apar în urma manevrelor endoscopice diagnostice sau
terapeutice

Când vezica este plină, va depăşi marginea superioară a simfizei pubiene, agentul
traumatic putând acţiona prin intermediul peretelui abdominal anterior asupra acesteia. În
această situaţie ruptura va fi intraperitoneală, întrucât ca urmare a creşterii presiunii
intravezicale aceasta va ceda la nivelul domului, punctul de minimă rezistenţă.
Cu cât gradul de distensie vezicală este mai mare cu atât leziunea este mai gravă la
intensităţi traumatice mai mici.

25
 În cazul plăgilor lezarea vezicii se face în mod direct de către agentul vulnerant
riscul crescând ca şi în contuzii, cu creşterea distensiei. De multe ori plaga vezicală
acompaniază alte leziuni viscerale intraperitoneale, mai ales dacă este vorba de plagă
împuşcată. Prin soluţia de continuitate de la nivelul peretelui vezical se exteriorizează urină
fie extraperitoneal, fie intraperitoneal.
Ca şi în cazul traumatismelor de ureter poate fi implicat şi un mecanism iatrogen de
producere, dar cu o rată mult mai mică, 14% din totalul traumatismelor vezicii. Vezica
poate fi lezată în cursul unui travaliu dificil şi prelungit, fie în cursul unor proceduri
chirurgicale pelvine laborioase, sau chiar în cursul unei herniorafii precum şi în cursul
intervenţiilor urologice endoscopice, rezecţii prostatice - TURP sau tumorale vezicale -
TURBT.
Într-un număr mic de cazuri se poate produce ruptura vezicii urinare, aşa zis
spontane. Ca factori favorizanţi pentru acest tip de ruptură sunt de amintit: consumul
cronic de alcool, antecedentele chirurgicale vezicale şi disectazia de col vezical.
Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat. Uretra feminină este rareori
afectată traumatic, leziunile sale apărând în cazul traumatismelor majore ale bazinului osos
cu afectarea concomitentă a colului vezical şi a vaginului.

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere, căderi sau

lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se asociază foarte rar cu
fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare sau lovire la nivelul perineului.
Uretra bulbară, relativ imobilă, este comprimată de faţa inferioară a simfizei pubiene.

26
 Figura 10. Ruptură completă de uretră bulbară - aspectul uretrografiei retrograde

Uretra perineală poate fi afectată datorită unui şoc direct la nivelul perineului sau
prin cădere călare pe un corp dur.

O cauză mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă leziunile

care survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate surveni ca
leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri.

Traumatismele penetrante ale uretrei anterioare sunt rare, afectând în mod egal
uretra peniană şi cea bulbară. Aceste leziuni pot fi asociate cu leziuni testiculare.

Uretra poate fi afectată şi datorită utilizării dispozitivelor constrictoare la pacienţii

paraplegici cu incontinenţă, prin apariţia ischemiei severe peniene şi uretrale.

27
 Figura 11. Ruptură uretrală cu fascia Buck intactă - hematomul se localizează la nivel
penian - extensia sa este limitată de inserțiile fasciei Buck

Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a traumatismelor

uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a intervenţiilor
endoscopice

Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt accidentele de
circulaţie, de muncă şi sportive. Un număr mai mic de cauze sunt leziunile iatrogene din
timpul manevrelor endoscopice cu scop diagnostic sau terapeutic. Agenţii vulneranţi
acţionează:

Direct, prin lovituri sau căderi pe un corp dur, sau în urma unor manevre
exploratorii sau terapeutice (cistoscopie, uretroscopie, sondaje, dilataţii
uretrale, etc).
Indirect, muşchii diafragmului uro-genital sunt inseraţi pe ramurile
pubiene posterioare, ceea ce face ca în fracturile osoase cu deplasare uretra
membranoasă să fie ruptă prin forfecare la apexul prostatic

Afectarea traumatică a uretrei survine la 3,5-19% din pacienţii cu fracturi pelvine.

28
 Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susţinere:

 ligamentul puboprostatic
 aponevroza perineală mijlocie, care conţine sfincterul striat extern.

Forţele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul joncţiunii

prostatomembranoase. În acest caz, prostata este tracţionată, datorită ligamentelor pubo-
prostatice, într-o direcţie opusă uretrei membranoase, solidarizată diafragmei urogenitale.
Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului prostatic.
Gradul de stabilitate al fracturilor pelvine, definit prin posibilitatea de a rezista la
forţe fiziologice fără deformări anormale, are un rol foarte important în diagnosticul şi
tratamentul pacienţilor cu leziuni ale pelvisului osos.
În cazul fracturilor pelvine stabile, rupturile uretrale pot surveni datorită unor
agresiuni externe violente, care determină ruperea tuturor celor patru ramuri pelvine.
Forţele rezultate determină lezarea uretrei, afectând sfincterul uretral distal.

Fracturile pelvine instabile care afectează partea anterioară a centurii pelvine,

articulaţiile sacroiliace, ramurile iliace sau sacrul pot determina leziuni ale uretrei
posterioare fie prin fragmentele osoase rezultate, fie prin ruptura secundară deformării
pelvisului cu tracţionarea în direcţii opuse ale ligamentelor puboprostatice şi uretrei
membranoase.

Figura 12. Ruptură uretrală cu interesarea fasciei Buck - hematomul se extinde în perineu
și în peretele abdominal anterior - extensia sa este limitată de inserțiile fasciei Colles

29
 Leziunile tractului urinar inferior au o incidenţă de circa 16% în cazul fracturilor
unui ram al pelvisului şi de 41% la pacienţii cu fracturi bilaterale. Leziunile uretrei
prostatomembranoase pot varia de la simpla tensionare, 25% la ruptura parţială, 25% sau
totală, 50%.
Cele mai severe leziuni survin ca urmare a rupturilor complete ale uretrei
posterioare cu deplasarea capetelor uretrale. Dificultăţile de abordare terapeutică sunt
determinate de procesul de cicatrizare la nivelul leziunii. Afectarea concomitentă a uretrei
şi a vezicii urinare are o incidenţă de 10-20%, aceasta din urmă putând fi intraperitoneală ,
extraperitoneală sau combinată.
Traumatismele uretrale nu pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia situaţiei în
care survin în cadrul politraumatismelor, 27% din cazuri. În aceste situaţii, diagnosticul şi
tratamentul leziunilor asociate este mai important decât cel al leziunilor uretrale.
Leziunile penetrante ale uretrei posterioare produse prin agresiune externă sau
instrumentare uretrală sunt urmate de extravazarea urinei pe traiectul preformat de agentul
traumatic. Localizarea şi extinderea leziunilor este variabilă. În cazul celor produse prin
împuşcare este afectat frecvent şi colul vezical.
Traumatismele testiculare au o incidență redusă în serviciile de urgență deși se
apreciază că numărul traumatismelor testiculare minore este mult mai mare. Cel mai
frecvent traumatismele testiculare sunt contuze, prin accidente de sport sau prin agresiune.
Plăgile penetrante apar prin înjunghiere, prin accidente de muncă sau prin împușcătură.
Menționăm, de asemenea, că testiculul tumoral este foarte vulnerabil la acțiunea agenților
traumatici și se rupe foarte ușor.
Traumatismele scrotale pot fi prezente izolat sau asociate traumatismelor organelor
genitale. Pot fi contuze sau penetrante, cel mai frecvent prin tăiere sau mușcături. Există
cazuri de traumatisme scrotale în accidente de sport în care tegumentul scrotal, uneori și
penian poate fi smuls parțial sau complet.
Traumatismele peniene de obicei, legate de activitatea sexuală.În cazul
traumatismelor cu penisul în stare flască, de obicei leziunile cavernoase sau spongioase nu
apar. Când traumatismul apare la un penis în erecție, ruptura corpilor cavernoși și/sau a
corpului spongios este mult mai probabilă. De obicei acestea apar când penisul este flectat
ventral mai frecvent în cazul contactului sexual cu partenera situată deasupra
Plăgile penetrante peniene apar rar, de obicei prin agresiune sau prin automutilare.
Uneori pot fi întâlnite în cadrul accidentelor de muncă, izolate sau asociate altor leziuni.

30
 CAPITOLUL IV

IV. TABLOU CLINIC

În ceea ce privește simptomatologia traumatismelor aparatului urinar inferior,

aceasta este diferită în funcție de gravitatea leziunii.
De multe ori diagnosticul de traumatism vezical poate fi omis, datorită multiplelor
leziuni viscerale asociate, a căror simptomatologie trece pe primul loc, pacientul fiind
adesea în stare de şoc. Pentru a nu scăpa acest diagnostic trebuie să există un grad crescut
de suspicionare al acestuia.
Pacientul acuză dureri abdominale în special în porţiunea inferioară şi
suprapubiene, deseori sub formă de arsură. Pot apare dificultăţi în micţionare sau chiar
incapacitatea de a micţiona acompaniată de tenesme vezicale. Cel mai frecvent semn
întâlnit este hematuria. Aceasta este de cele mai multe ori macroscopică, aproximativ 90%
şi mai rar, 10% microscopică.
De asemenea există un procent relativ mic de cazuri, 0-10%, în care traumatismul
vezical nu se însoţeşte de hematurie. Asocierea fracturii de bazin cu hematuria
macroscopică ridică probabilitatea de ruptură vezicală la peste 90%. Prezenţa de sânge
exclusiv, la nivelul meatului uretral sugerează o ruptură de uretră.
Palparea abdomenului poate arăta apărare musculară subombilicală, ruptură
intraperitoneală, masă tumorală suprapubiană imprecis delimitată dureroasă, ruptură
extraperitoneală cu hematom retroperitoneal.
Tabloul de peritonită se instalează doar dacă pacientul avea dinainte de traumatism
infecţie urinară. Altfel poate trece şi o săptămână între momentul accidentului şi instalarea
tabloului de peritonită.
Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare apare în urma creşterii bruşte a presiunii
intravezicale produse prin contuzii abdominale sau pelvine.
Ea este o consecinţă a traumatismelor survenite atunci când vezica urinară este
plină şi constă în ruptura peretelui vezical în regiunea aco-perită de peritoneu. În
consecinţă, apare uroperitoneul, care ulterior se poate infecta, instalându-se uroperitonita.
În cazul preexistenţei infecţiei urinare, uro-peritonita se instalează imediat posttraumatic.

31
 Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic, precum şi
semne caracteristice care includ:

Durere hipogastrică bruscă

Acumularea urinei sub diafragm, care poate determina iritaţia frenicului,
producând dureri abdominale cu iradiere ascendentă
Polachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală)
Hematurie
Absenţa globului vezical
Semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate
declivă deplasabilă
Uretra este permeabilă, putându-se efectua cateterismul uretrovezical. Dacă
prin sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea extrasă ulterior este
redusă.

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a

fracturilor de bazin. Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui vezical anterior
prin ligamentele pubovezicale în cazul disjuncţiei simfizei pubiene, fie prin sfâşierea
peretelui anterior datorită dislocării ramurilor ilio-pubiene.

Consecinţa o reprezintă întotdeauna apariţia revărsatului urohematic subperitoneal.

Manifestările clinice includ:

Semne generale determinate de şocul traumatic

Durere hipogastrică
Absenţa globului vezical
Matitate suprapubiană nedeplasabilă
Împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal
Hematurie
Micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi
ale uretrei membranoase
Uretră permeabilă.

32
 Datele din literatură evidenţiază faptul că rupturile traumatice ale vezicii urinare
sunt stâns corelate cu asocierea dintre fracturile pelvine şi hematuria macroscopică. Astfel,
s-a raportat prezenţa hematuriei macroscopice la toţi pacienţii cu ruptură vezicală, 85%
dintre aceştia având fractură de bazin. De aceea, această asociere constituie o indicaţie
absolută pentru efectuarea cistografiei retrograde.
De asemenea, prezenţa hematuriei microscopice la pacienţii cu fracturi ale centurii
pelvine poate fi considerată un indicator al rupturilor vezicale, impunând explorări
suplimentare. Totuşi, numărul minim de hematii din urină care să impună evaluarea
integrităţii vezicii reprezintă un subiect de controversă.
Astfel, Morgan şi colaboratorii (Morgan, 2000) nu au constatat nici o ruptură
vezicală la pacienţii cu mai puţin de 25 de hematii pe câmp microscopic, Werkman (1991)
susţinând efectuarea cistografiei doar pentru mai mult de 35-50 de hematii pe câmp. Pe de
altă parte, Fuhrman (1993) a recomandat efectuarea cistografiei doar la pacienţii cu peste
200 hematii/câmp, ea fiind precedată de uretrografie retrogradă.
Datele obţinute până în prezent nu susţin efectuarea explorărilor imagistice la
pacienţii cu fractură de bazin sau hematurie microscopică izolate.
Managementul iniţial al leziunilor uretrale poate implica resuscitarea pacientului ca
urmare a eventualelor leziuni asociate care îi pot pune viaţa în pericol. În absenţa
uretroragiei sau a hematoamelor, prezenţa unei leziuni uretrale este improbabilă şi va fi
exclusă după cateterizarea uretrală, care se efectuează la pacienţii cu traumatisme majore
care impun măsuri de resuscitare.
După reechilibrare, este necesară o anamneză amănunţită, examen clinic şi
explorări imagistice care să permită evaluarea cu acurateţe a leziunilor uretrale.
Prezenţa unei fracturi pelvine, a unor agresiuni externe peniene sau perineale poate
fi sugestivă pentru un traumatism uretral.În cazul traumatismelor penetrante, evaluarea
gravităţii leziunilor impune cunoaş-terea tipului agentului vulnerant.
Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei posterioare şi
75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare. Prezenţa uretroragiei reprezintă o
contraindicaţie pentru instrumentarea uretrală fără o evaluare imagistică adecvată.
Totuşi, la pacienţi instabili poate fi tentată montarea unei sonde uretrovezicale, dar,
dacă se constată dificultăţi, se impune efectuarea unei cistostomii suprapubiene minime cu
reevaluare imagistică după echilibrarea pacientului.
Riscul de agravare a leziunilor ca urmare a unei tentative de cateterizare uretrală
este redus, deşi s-a sugerat că aceasta poate transforma o leziune uretrală parţială într-una

33
completă. De asemenea, nu există date concludente conform cărora riscul de infecţie să
crească semnificativ după o tentativă de cateterizare uretrală. Totuşi, atunci când se ridică
suspiciunea unei leziuni uretrale, efectuarea unei uretrografii retrograde înaintea
cateterizării uretrale reprezintă cea mai prudentă opţiune.
Hematuria nu este specifică pentru leziunile uretrale. Totuşi, în unele situaţii poate
apărea hematurie iniţială. Gradul sângerării nu se corelează cu gravitatea leziunilor, o
contuzie a mucoasei uretrale sau o leziune parţială de mici dimensiuni putând determina
sângerare abundentă, în timp ce în cazul secţiunii uretrale complete aceasta poate lipsi.
Retenţia de urină posttraumatism poate sugera ruptura uretrală.
La tuşeul rectal se poate evidenţia prezenţa unei mase imprecis delimitate, deter-
minate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei. Prin tuşeu rectal pot fi
decelate şi eventualele leziuni concomitente ale rectului.
Prezenţa, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra limitelor
anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică în lungul penisului
sugerează prezenţa unor leziuni delimitate de fascia Buck.
Ruperea acesteia conduce la apariţia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins
superior până la nivelul fasciei coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei lata, cu
aspect de „fluture”.Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare
variază în funcţie de tipul leziunilor.

În tipul I apar:

 Dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin

 Micţiunea este posibilă
 Uretra este cateterizabilă.

În tipul II apar:

 Semne generale determinate de şocul traumatic

 Retenţie completă de urină
 Uretroragie
 Hematom periprostatic şi perivezical important. Acesta poate fi decelat
clinic la examenul hipogastrului, dar mai ales la tuşeul rectal, când se
evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată
dureroasă deplasată cranial, datorită ruperii ligamentelor puboprostatice.

34
 În tipul III este caracteristică asocierea manifestărilor descrise anterior cu
apariţia hematomului perineal.

În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al simptomatologiei apar:

 Durere locală mergând uneori până la şoc traumatic

 Uretroragie, în rupturile totale sau parţiale interne
 Hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture”, în ruptura totală sau
parţială externă
 Retenţie de urină
 Flegmon periuretral, supuraţii.
în cazul rupturilor peniene, pacientul acuză durere bruscă, frecvent însoțită de o pocnitură,
apărută în timpul contactului sexual. De cele mai multe ori, erecția dispare rapid. Este
important de insistat în anamneză asupra acestui aspect deoarece persistența erecției indică,
de cele mai multe ori, un traumatism minor, fără ruptura albugineei corpilor cavernoși.
Hematomul penian care rezultă se va extinde spre prepuț - uneori tumefiază prepuțul atât
de mult încât acesta devine obstructiv, producând retenție acută de urină - și spre baza
penisului. Dacă fascia Buck este intactă, hematomul rămâne limitat la penis. Dacă fascia
Buck este lezată, la fel ca în cazul rupturilor uretrei anterioare, hematomul poate difuza
spre perineu și spre peretele abdominal anterior. La examenul clinic, uneori, se poate simți
locul în care s-a produs ruptura albuguneei.
In traumatismele testiculare pacientul prezintă durere testiculară intensă, uneori însoțită de
fenomene vegetative (grețuri, vărsături) datorită inervației sale foarte bogate. Examenul local
evidențiază hemiscrotul respectiv mărit, uneori hematomul scrotal sau extins în hipogastru și spre
coapsă - a se vedea inserțiile fasciei Colles descrise la raumatismele uretrale. Palparea testiculului
este extrem de dureroasă, greu de realizat iar datorită hematomului peritesticular, de multe ori,
testiculul nu poate fi palpat.

35
 CAPITOLUL V

V. EXPLORARI IMAGISTICE ȘI DE LABORATOR

Principalele mijloace de investigare ale unui traumatism al aparatului urinar sunt

reprezentate de: cateterismul vezical care obiectivează prezenţa hematuriei. Nu se practică
dacă se suspicionează ruptură de uretră deoarece prezenţa uretroragiei indică executarea
unei uretrografii.
Prezenţa hematuriei nu este interpretabilă în condiţiile unui sondaj vezical
traumatizant. Cistografia retrogradă obligatorie în suspiciunea de ruptură vezicală, se face
cu minim 300 ml de contrast.

Este necesar un film cu vezica plină şi unul după micţionare. Uretrografie

retrogradă se execută prin cateterizarea meatului cu sondă autostatică cu balonaş gonflat cu
3 ml şi se injectează aproximativ 20 ml de contrast, urmărindu-se fluoroscopic şi făcându-
se film pentru a vedea locul de extravazare.

36
 Figura 13. Uretrografie retrograda si cistografie anterograda pentru evaluarea leziunilor
uretrale la 3 luni posttraumatism

Echografia abdominală evidenţiază cu mare acurateţe, cel puţin prezenţa

revărsatului lichidian intra- şi retroperitoneal, fără a aprecia natura acestuia. De asemenea
poate identifica o leziune renală.
Urografia intravenoasă, rămâne un mijloc foarte valoros de apreciere a unei leziuni
renale, precum şi a funcţionalităţii rinichiului controlateral. Poate oferi relaţii asupra vezici
urinare şi chiar uretrei prin efectuarea cistografiei urografice şi uretrografiei micţionale.
Puncţia lavaj peritoneală cu folosirea a cel puţin 1500 ml de lichid de lavaj este
foarte fiabilă în depistarea revărsatelor peritoneale şi a naturii lor, sânge şi urină în cazul
traumatismelor urinare. Toate aceste mijloace de investigare se pot efectua în orice serviciu
de chirurgie, cu condiţia cunoaşterii lor şi a existenţei unei dotări liminale.
La acestea se pot asocia şi alte explorări ce pot fi efectuate în centre specializate şi
care se efectuează în primul rând pe pacientul stabil la care celelalte investigaţii au rămas
fără rezultat.
Astfel se poate efectua: computer tomografia evaluează prezenţa şi mărimea unui
revărsat retroperitoneal, extensia unei leziuni parenchimatoase renale, iar injectarea de
contrast oferă şi imaginea unei urografii excretorii.

Arteriografia este utilă în aprecierea unei leziuni renale vasculare sau

parenchimatoase, precum poate fi utilă şi în fracturile de bazin cu hemoragie persistentă
prin realizarea unei embolizări selective.

În cadrul traumatismelor vezicii urinare sunt necesare pentru conturarea

diagnosticului următoarele:

Examenul sumar de urină evidenţiază hematuria macroscopică, cel mai adesea, sau
microscopică, mai rar.
Pentru a avea semnificaţie pentru traumatismul vezicii urinare, hematuria
microscopică trebuie să fie mai mare de 25 -35 hematii pe câmp, în sensul că mai multe
studii au arătat că peste aceste valori cistografia a arătat ruptură de vezică, în timp ce sub
25 hematii pe câmp creşte rata cistografiilor normale.
De aceea în cazul unei fracturi de bazin cistografia este indicată atunci când
coexistă hematurie macroscopică sau microscopică cu peste 35 hematii pe câmp.

37
 Dacă pacientul nu prezintă hematurie, ci uretroragie, este indicat ca înaintea
cateterizării uretrei pentru cistografie să se facă o uretrografie.

Cistografia este examinarea de elecţie când se suspicionează o ruptură a vezicii

urinare. Dacă a fost evidenţiat o ruptură a uretrei şi se suspicionează şi o ruptură de vezică,
cistografia se efectuează prin introducerea substantei de contrast.

Figura 14. Ruptura subperitoneală a vezicii urinare, cistografie retrogradă

Pentru a obţine în condiţii de maximă siguranţă, cele mai complete informaţii, este
necesară umplerea vezicii urinare cu 300-400 mL de soluţie de substanţă de contrast, 50%
contrast, 50% ser fiziologic, prin efect gravitaţional

Se execută un film după primii 100 mL, dacă se evidenţiază ruptura procedura se
întrerupe, dacă nu se umple vezica urinară.

38
 Rezultate fals negative pot apare în cazul unor leziuni punctiforme cu edem de
mucoasă, sau când soluţia de continuitate a fost ventuzată de un viscer adiacent oment,
sigmoid, ansă intestinală.

Figura 15. Cistografie retrogradă, ruptură spontană de vezică urinară cu uroperitoneu

secundar

Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia leziunile osoase. De asemenea,

pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi cistografie retrogradă. Aceasta
din urmă decelează prezenţa extravazării limitate în spaţiul perivezical.
Dacă se asociază prezenţa unui hematom pelvin important, vezica poate fi
comprimată, apărând deformarea „în lacrimă”. Extravazarea urinară se poate extinde prin
gaura obturatorie spre coapsă, prin canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al
abdomenului şi în retroperitoneu.

O execuţie corectă cu umplerea vezicii şi obţinerea imaginilor anteroposterioare, în

semiumplere, umplere şi postdrenaj şi eventual a unui film în incidenţă oblică dificil sau
chiar imposibil de obţinut la un pacient cu fractură de bazin, creşte acurateţea metodei la
90-100%.
39
 Urografia intravenoasă, cu cistografie urografică, nu este indicată pentru evaluarea
unei rupturi de vezică deoarece substanţa de contrast ajunge prea diluată în vezică şi
presiunea de umplere este prea mică pentru a evidenţia o leziune punctiformă.

Acurateţea metode nu depăşeşte 25%, în timp ce rezultatele fals negative ating

80%. De asemenea nu este indicată ecografia care poate pune în evidenţă prezenţa
lichidului liber în cavitatea peritoneală şi eventual absenţa umplerii vezicii urinare după
injectarea de ser pe cateterul vezical.

Angiografia este rar indicată. Poate fi folositoare pentru identificarea unei sursei de
sângerare şi concomitent cu diagnosticul se poate face şi embolizarea vasului lezat. Puncţia
lavaj peritoneală poate extrage lichid peritoneal care la examenul de laborator poate fi
identificat ca fiind urină.

Computer tomografia este indicată în toate cazurile de politraumatism, atunci când

sunt suspectate şi alte leziuni viscerale. Ea poate fi făcut în timp relativ scurt şi are o mare
acurateţe. Rezultatele obţinute la timpul de umplere al vezicii urinare sunt comparabile cu
cele obţinute la cistografie. Pentru o fiabilitate de 100% se poate umple retrograd vezica cu
350 ml substanţă de contrast diluată.

40
 Figura 16. Aspect CT, revărsat urinos retroperitoneal în lojele renale bilateral într-o
ruptură extraperitoneală de vezică urinară

În ceea ce privește traumatismele uretrei posterioare, radiografia de bazin este

obligatorie. În diverse incidenţe, evidenţiază fracturile oaselor bazinului. Urografia intra
venoasă dă relaţii despre starea aparatului urinar superior.
In cazul folosirii uretrocistografiei retrograde în mod obişnuit substanţa de contrast
fuzează în spaţiul perineoprostatovezical în rupturile complete, în timp ce în cele
incomplete substanţa de contrast pătrunde în vezică opacifiind-o.

Investigațiile imagistice care pot diagnostica prezența rupturii albugineei corpilor

cavernoși sunt cavernosografia și rezonanța magnetică nucleară. Acestea sunt recomandate
când se suspicionează ruptura corpilor cavernoși însă tabloul clinic nu este clar. Ecografia
nu oferă informații suficiente în cazul fracturilor peniene. În cazul suspiciunii unei leziuni
concomitente de corp spongios, se recomandă efectuarea unei uretrografii retrograde.
Există situații în care ruptura corpului spongios poate să apară izolat, corpii cavernoși fiind
indemni.

Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra sau extratesticulară a sângerării,
dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie intervenţia chirurgicală. Datele din literatură
privind rolul ecografiei în evaluarea traumatismelor scrotale sunt controversate.

Acurateţea investigaţiei poate fi crescută prin utilizarea modulului Doppler color şi duplex,
care oferă date asupra perfuziei testiculare.

CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale, deşi rezultatele publicate nu

evidenţiază o creştere a ratei de detecţie a rupturii testiculare.

Prezenţa sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice şi

paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală.

Asocierea frecventă a afectărilor asociate impune evaluări imagistice prin CT sau

RMN. La pacientele la care aceste explorări nu pot exclude prezenţa leziunilor asociate sau
a sângerărilor intraperitoneale se recomandă laparoscopie.

41
 CAPITOLUL VI

VI. OPTIUNI TERAPEUTICE

Pacienţii cu rupturi vezicale necesită de multe ori măsuri de terapie intensivă şi de

combatere a şocului hemoragic şi traumatic. De asemenea sunt necesare măsuri terapeutice
care se adresează altor segmente şi/sau viscere, măsuri care adesea sunt pe primul plan.
Tratamentul poate fi conservator dacă pacientul nu prezintă leziuni viscerale
asociate, care să necesite laparotomie, iar pacientul are o ruptură extraperitoneală, este
indicat tratamentul conservator, constând în drenajul transuretral al vezicii urinare.
Trebuie avut grijă ca sonda să nu se înfunde cu cheaguri sau detritusuri tisulare. Cei
mai mulţi autori dau pentru această metodă o rată de succes în jurul valorii de 95%, în
decurs de 10 zile.
Ruptura extraperitoneală are indicaţie dacă interesează zona colului vezical, când
de cele mai multe ori cateterizarea vezicii este imposibilă şi când în vezica urinară sunt
prezente fragmente osoase de la fractura de bazin.
Unii autori recomandă pentru aceasta cateterizarea retrogradă prin cistotomie
mediană. Cei mai mulţi însă consideră necesară cistorafia minuţioasă a colului, pentru a
evita tulburările micţionale ulterioare. Se pot trata, de cele mai multe ori, conservator.
Aceasta presupune drenajul vezicii urinare cu cateter uretrovezical Foley 7-14 zile și
antibioterapie de protecție.
Dacă ruptura extraperitoneală se asociază unei fracturi de bazin, de exemplu cu
disjuncție mare de pube sau fracturi obturatorii cu deplasare importantă care necesită
stabilizare internă, fixare internă prin intervenție chirurgicală, este recomandabil ca vezica
urinară să fie și ea suturată, din cel puțin două motive:

 Se evită extravazatul urinar (posibil pentru cateva zile, până când vezica
drenată se vindecă) în focarele de fractură,

42
  Se evită situațiile în care peretele vezical nu se poate vindeca datorită
tensiunii existente între marginile plăgii vezicale, tensiune exercitată de
mijloacele de susținere ale vezicii care sunt deplasate și tensionate prin
deplasarea fragmentelor osoase.

Au fost întâlnite în practică rupturi minime de perete vezical anterior asociate unor
disjuncții pubiene mari, care nu s-au vindecat prin cateterism uretrovezical și au necesitat
cistorafie. De asemenea, ghidurile actuale recomandă cistorafia în cazul în care se intervine
intraabdominal pentru leziuni asociate.
Rupturile intraperitoneale sunt în general de dimensiuni mari şi necesită tratament
chirurgical. În situaţia în care însă soluţia de continuitate este minoră, cu obiectivarea unui
extravazat minim, se poate apela la tratament conservator.
Aceasta este valabilă mai ales pentru leziunile punctiforme din chirurgia
endoscopică urologică TUR-P şi TUR-V. În aceste situații trebuie respectate trei principii:

 Drenaj eficient - sonda sa fie permeabilă, atent supravegheată;

 Antibioterapie de protecție;
 Urmărirea clinică atentă a semnelor de iritație peritoneală, dacă acestea apar, se
intervine chirurgical de urgență, practicînd lavajul cavității peritoneale, cistorafie și
drenaj intra- și extraperitoneal.

Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin, există

posibilitatea asocierii rupturilor extra şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele reprezintă
2-20% din totalul leziunilor vezicale. În acest caz, manifestările clinice sunt intricate, iar
explorările imagistice evidenţiază modificări patologice descrise în cadrul celor două
entităţi.
Tratamentul se adresează fiecărei situaţii patologice. Aceşti pacienţi prezintă, de
obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului vezical. Refacerea
chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.
Tratamentul chirurgical are indicaţie pentru rupturile intraperitoneale, pentru
plăgile vezicale, pentru leziunile vezicii asociate cu alte traumatisme viscerale şi pentru
rupturile extraperitoneale aflate în condiţiile mai sus amintite. Pentru abordul vezicii este
necesară o incizie mediană subombilicală care evită şi eventualele hematoame

43
retroperitoneale dezvoltate în general lateral, ţi a căror deschidere poate duce la creşterea
sângerării.
Acestea vor interceptate dacă sunt expansive, în acest caz fiind necesară obţinerea
hemostazei. Sutura unei rupturi inraperitoneale se face prin abord transperitoneal. Se
inspectează întreaga arie vezicală pentru depistarea leziunilor multiple. Sutura se face în
dublu plan preferabil cu fire separate din material rezorbabil peritoneul trebuie suturat
deasupra zonei rupte. Se practică drenajul transuretral al vezicii şi al cavităţii peritoneale.
Dacă nu se poate face drenajul transuretral atunci se va apela la o cistotomie al
cărei traiect trebuie să ne asigurăm că este extraperitoneal. Este obligatorie inspecţia
tuturor organelor intraperitoneale. Rupturile extraperitoneale se abordează transvezical
după cistotomie. Se face sutura lor cu fire rezorbabile. Este obligatorie şi laparoromia
pentru explorarea viscerelor abdominale. Drenajul vezicii transuretral sau prin cateter
suprapubain este obligatorie.
În cazul revărsatelor subperitoneale minore, se indică montarea unei sonde uretro-
vezicale şi menţinerea acesteia circa 10-14 zile. Revărsatele subperitoneale importante
necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar atitudinea terapeutică în
cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei aplicate în explozia vezicală.
Tratamentul leziunilor traumatice deschise este chirurgical şi are drept scop
explorarea abdominală cu decela-rea leziunilor produse de agentul vulnerant.
Se recomandă deschiderea cavităţii peritoneale, chiar dacă leziunile par a fi doar
extraperitoneale, şi se explorează viscerele abdominale şi vasele mari.
Se excizează ţesuturile devitalizate şi fragmentele de corpi străini intravezicale sau
abdominale. Dacă se presupune existenţa unor leziuni ureterale asociate, este necesară
evaluarea acestora prin injectarea i.v. a 5 ml indigo carmin. Se închide defectul parietal al
vezicii şi se efectuează drenajul suprapubian al acesteia.
Tratamentul leziunilor vezicii urinare produse intraoperator şi descoperite în timpul
aceleiaşi intervenţii chirurgicale necesită explorare completă a vezicii, cu repararea
defectului parietal.
Ruptura vezicală intraperitoneală necesită rezolvare chirurgicală imediată,
indiferent de momentul descoperirii.
În ceea ce privește tratamentul traumatismelor uretrei posterioare e necesară
înţelegerea exactă a anatomiei funcţionale a mecanismului sfincterian este esenţial pentru
un tratament adecvat al traumatismelor uretrei posterioare. Posibilitatea de realizare a unei
reconstrucţii uretrale în rupturile uretrei posterioare depinde de funcţionalitatea

44
independentă a colului vezical şi sfincterului uretral distal, fiecare fiind capabil să menţină
continenţa în absenţa celuilalt.
Distincţia între stricturile uretrei posterioare şi leziunile traumatice uretrale
subpros-tatice este esenţială, principiile de tratament chirurgical fiind complet diferite.
Stricturile uretrale sunt definite prin îngustarea lumenului uretral, în timp ce
rupturile uretrale complete presupun existenţa unei soluţii de continuitate între apexul
prostatic sau uretra membranoasă şi uretra bulbară. Această zonă este ocupată de ţesut
fibros rezultat în urma procesului de organizare a hematomului şi extravazării urinare. În
această situaţie nu există perete uretral, lumenul fiind reprezentat de un traiect
pseudofistulos între capetele uretrale.
O altă diferenţă faţă de stricturile inflamatorii o reprezintă faptul că, la nivelul
soluţiei de continuitate, capetele uretrale sunt afectate de un proces minim de fibroză, astfel
încât, după efectuarea unei anastomoze fără tensionarea segmentelor uretrale, procesul de
vindecare decurge fără riscuri crescute de restenozare.

Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de tipul afectării uretrale, precum şi

de prezenţa şi gravitatea leziunilor asociate.
La pacienţii cu traumatism de tip I, hematomul pelvin comprimă uretra
determinând disurie, deşi uretra nu este lezată, iar micţiunile sunt posibile. În acest caz se
indică menţinerea unei sonde uretrovezicale pentru câteva zile sau cistostomie
suprapubiană minimă, cu reevaluare după 10-14 zile.

Leziunile parţiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral sau
drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval de 2
săptămâni.

În cazul în care vindecarea se produce cu apariţia unei zone de stenoză, aceasta

trebuie tratată prin dilataţie uretrală sau uretrotomie optică internă, atunci când este scurtă,
sau prin uretroplastie în cazul existenţei unui calus dens..

La pacienţii la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga circumferinţă

au fost descrise mai multe alternative terapeutice:

Realiniere uretrală imediată

Uretroplastia chirurgicală imediată
Uretroplastia primară amânată

45
 Uretroplastie amânată
Incizie endoscopică amânată.

Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă,

transpubic sau endoscopic.

Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienţii la care:

 Se impune explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni concomitente

rectale sau vasculare
 Există o dislocare importantă prostatouretrală prin hematom voluminos
 Există leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale prostatei.

În aceste situaţii se recomandă realinierea uretrei pe un cateter uretral.

Starea generală a pacientului şi extinderea leziunilor asociate influenţează decisiv

decizia privind realinierea primară. Leziunile osoase asociate pot împiedica plasarea
pacientului în poziţie de litotomie, iar eventualele leziuni craniene pot contraindica
anestezia generală.

În situaţia în care pacientul este stabilizat hemodinamic şi poate fi plasat în poziţie

de litotomie, realinierea endoscopică poate fi o alternativă în primele 2 săptămâni de la
traumatism.

Beneficiile realinierii primare sunt reprezentate de:

Rata redusă a stricturilor comparativ cu drenajul suprapubian

Permite evitarea unei intervenţii secundare în circa o treime din
cazuri
Dacă apar stenoze secundare, acestea pot fi rezolvate endoscopic
În cazul în care se impune uretroplastia tardivă, aceasta este mai
facilă tehnic atunci când uretra şi prostata sunt aliniate.

46
 Leziunile parţiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie suprapubiană
sau cateterizare uretrală. Cistostomia suprapubiană are avantajul că, pe lângă derivaţia
urinei, evită manipularea uretrală.
De asemenea, permite evaluarea cu acurateţe a aspectului uretrei prin injectarea
antero şi retrogradă a substanţei de contrast. Tubul de cistostomie trebuie menţinut circa 4
săptămâni, pentru a permite vindecarea uretrei.
Ulterior, se efectuează uretrocistografie micţională. Dacă nu se evidenţiază extra-
vazare urinară sau zone de stenoză, se poate suprima tubul de cistostomie.
Majoritatea leziunilor uretrale la femeie pot beneficia de sutură primară. Aceasta se
datorează faptului că, de obicei, leziunile sunt asociate cu rupturi vezicale, care necesită
explorare imediată. În celelalte cazuri, uretroplastia primară amânată este, probabil, metoda
terapeutică de elecţie, deşi datele existente sunt limitate.
Intervenţia trebuie să urmărească prezervarea unei lungimi uretrale cât mai mari şi
evitarea înglobării uretrei într-o masă densă de ţesut cicatriceal fibros, cu consecinţe asupra
continenţei.
Leziunile uretrei proximale pot fi rezolvate prin abord transvezical, care permite un
acces optim la nivelul colului vezical şi al uretrei proximale.
Traumatismele uretrei distale pot fi abordate transvaginal. Aceeaşi cale de abord
este indicată pentru repararea precoce a fistulelor uretrale.
Stricturile uretrale posttraumatice cu lungimi mai mici de 2 cm prin lovituri
perineale sau cădere călare şi recidivele după uretrotomiile optice pot beneficia de
uretroplastia anastomotică.

Figura 17. Secţionarea uretrei în Figura 18. Rezecţia completă a

plin proces de spongiofibroză ţesutului fibros - se observă cele două
47
capete uretrale, capătul distal intubat
de Beniqué
 Figura 19. Controlul viabilităţii Figura 20. Aspect final al
celor două capete uretrale şi uretroplastiei anastomotice
spatularea lor

In ceea ce priveste tratamentul traumatismelor peniene, prezenţa hematomului

subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi şi detumescenţa imediată a penisului,
nu necesită tratament chirurgical. În aceste situaţii, se recomandă administrarea de
analgezice nonsteroidiene şi gheaţă local.

În cazul în care explorările efectuate nu pot stabili cu certitudine sursa sângerării,

poate fi necesară explorarea chirurgicală.

În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de urgenţă cu sutura tunicii
albuginee. Aceasta poate fi efectuată cu fire resorbabile sau neresorbabile, cu rezultate favorabile pe
termen lung şi conservarea potenţei.

Contuziile scrotale pot determina apariţia unui hematocel important fără ruptură testiculară.
Tratamentul conservator, constând în pansament compresiv, comprese reci şi repaus, poate fi adoptat
în cazul în care hematocelul are o dimensiune mai mică decât triplul testiculului contralateral.

La pacienţii cu ruptură testiculară, explorarea chirurgicală cu excizia parenchi-

mului testicular necrotic şi închiderea albugineei este obligatorie. Aceasta asigură o rată

48
crescută de prezervare a testiculului şi o funcţie endocrină normală. În cazul în care acest
lucru nu este posibil,este indicată efectuarea orhidectomiei. Dislocarea traumatică a
testiculului poate fi rezolvată prin repoziţionare manuală.

De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a funiculului

spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziţionarea manuală, este indicată
efectuarea orhidopexiei.

Leziunile penetrante ale scrotului necesită explorare chirurgicală cu debridarea

ţesuturilor neviabile. În funcţie de extensia leziunilor se impune reconstrucţia primară a
testiculului şi scrotului. În cazul rupturii complete a cordonului spermatic, la pacieţii stabili
se poate practica realinierea fără vasovasostomie. Aceasta poate fi efectuată într-un timp
secundar prin tehnici de microchirurgie.

La pacienţii cu distrucţie extensivă a tunicii albuginee, se poate realiza acoperirea

defectului cu un flap de tunică vaginală. La pacienţii instabili sau la cei la care nu poate fi
efectuată operaţia reconstructivă se recomandă orhidectomia.

Antibioterapia, alături de profilaxia antitetanică sunt obligatorii la toţi pacienţii cu

leziuni penetrante.

Tratamentul traumatismelor testiculare depinde de severitatea traumatismului. În

cazul contuziilor se recomandă repaus la pat, cu testiculul în poziție ridicată, cu aplicare
locală de gheață Antibioterapia nu este obligatorie dar se poate administra. În cazul
rupturilor testiculare documentate imagistic sau în situațiile neclare, se recomandă
explorarea scrotală imediată, evacuarea hematomului, evacuarea țesuturilor devitalizate și
sutura albugineei. În cazul în care, în urma traumatismului testiculul a fost dislocate este
obligatorie intervenția chirurgicală de repoziționare scrotală și orhidopexie. Insistăm
asupra importanței explorării scrotale immediate, sub 72 ore comparative cu explorarea
tardivă, deoarece datele din literatură concordă în direcția riscului mult mai mare de a nu
putea salva testiculul dacă intervenția este amânată. În cazul hematocelului, dacă nu se
vizualizează ruptura testiculară se recomandă tratament conservator. Hematocelul de
volum mare - de peste trei ori volumul testicululuinecesită explorare imediată și evacuarea
hematomului deoarece intevenția amânată crește riscul orhiectomiei.

49
 La pacientele cu hematom vulvar, fără afectări asociate ale vezicii urinare, se
recomandă cateterizare uretrovezicală. În cazul existenţei unor leziuni vezicale este
indicată cistostomia suprapubiană.

În majoritatea cazurilor, hematoamele vulvare nu necesită intervenţie chirurgicală.

La pacientele stabile hemodinamic, este indicată tratament antibiotic, antiinflamator şi
antialgic, în timp ce instabilitatea hemodinamică impune intervenţia chirurgicală în
urgenţă. Leziunile vulvare impun sutură după debridarea zonelor devitalizate.

50
PARTEA SPECIALĂ

51