Traumatismele aparatului urinar inferior

CUPRINS

1. Introducere ...........................................................................................3
2. Anatomia chirurgicală a uretrei și a penisului .................................4
2.1 Corpul spongios al penisului.............................................................................5
2.2 Sistemul arterial al penisului și uretrei..............................................................5
2.3 Drenajul venos..................................................................................................6
2.4 Inervația ...........................................................................................................7
2.5 Sfincterul striat .................................................................................................8
3. Definiția stricturi uroteliale.................................................................9
4. Clasificarea stricturilor uretrale la barbați.....................................10
5. Etiologie...............................................................................................11
6. Etiopatogenie ......................................................................................11
6.1 Strictura congenitală ......................................................................................11
6.2 Strictura donbândită .......................................................................................11
7. Diagnosticul stricturilor de uretră....................................................14
7.1 Anamneza .......................................................................................................14
7.2 Examen fizic...................................................................................................14
7.3 Simptomatologie ............................................................................................15
7.4 Protocol investigațional...................................................................................16
8. Tratamentul stricturilor uretrale......................................................22
8.1 Dilatațiile uretrale...........................................................................................22
8.2 Uretrotomia internă versus dilatațiile uretrale ...............................................24
8.3 Uretroplastia endoscopică...............................................................................40
8.4 Protocolul de tratament al stricturilor uretrale................................................57
8.5 Reconstrucția uretrală cu materiale biologice obținute prin inginerie tisulară
...............................................................................................................................59
8. Bibliografie .........................................................................................63
 Generalităţi

Traumatismele reprezintă principala cauză de deces pentru populaţia cu

vârsta cuprinsă între 1 şi 44 de ani. Atitudinea optimă pentru a reduce morbiditatea
şi mortalitatea determinate de traumatisme implică echipe complexe care să
stabilească rapid şi corect leziunile ce pot pune în pericol viaţa pacientului. Chiar
dacă este posibil ca urologul să nu fie implicat în faza iniţială, de resuscitare,
deoarece o mare parte dintre leziunile traumatice ale aparatului urogenital apărute
în cadrul politraumatismelor nu pun în pericol viaţa pacientului, el poate fi cel mai
important membru al echipei în perioada următoare.

Definiţie. Conform Ghidului Asociaţiei Europene de Urologie (EAU)

(Lynch, 2007), traumatismele sunt definite ca o condiţie morbidă determinată de o
agresiune externă. Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie
izolat, fie asociate cu leziuni ale altor organe. Ele reprezintă aproximativ 10% din
totalul traumatismelor.

Etiologie. Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor aparatului urinar pe

timp de pace sunt reprezentate de accidentele rutiere, cele de muncă, sportive,
casnice, precum şi cele apărute în timpul calamităţilor naturale. La acestea se
adaugă traumatismele care apar în timpul conflagraţiilor.
 Un loc aparte îl ocupă traumatismele iatrogene, a căror incidenţă a
crescut în ultima perioadă odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale
endoscopice

Clasificare
Traumatismele aparatului urinar pot fi clasificate în funcţie de numeroase
criterii, astfel:

1. după circumstanţele în care se produc, acestea pot fi împărţite în

accidente:

a) rutiere
b) casnice
c) de muncă
d) iatrogene etc.
2. în funcţie de topografie, traumatismele pot fi:

a) renale
b) ureterale
c) vezicale
d) uretrale
e) ale organelor genitale externe.
3. în funcţie de gravitate, se descriu traumatisme:

a) uşoare
b) medii
c) grave
d) foarte grave
 4. agentul vulnerant poate fi reprezentat de obiecte:

a) boante
b) tăioase
c) glonţ
d) schijă etc.
5. mecanismul de producere a traumatismului poate fi:

a) direct
b) indirect
6. în funcţie de comunicarea cu exteriorul, traumatismele se pot clasifica în:

a) contuzii
b) plăgi.
Leziunile traumatice ale aparatului urogenital pot surveni fie izolat, fie
asociate cu alte leziuni traumatice abdominale, toracice, craniocerebrale, osoase.

Traumatismele vezicii urinare

La copil vezica urinară este un organ intraabdominal, vulnerabil la acţiunea

agenţilor traumatici. La adult ea este protejată de pelvisul osos, cu excepţia
domului vezical, care este mobil şi distensibil, acesta putând fi expus agresiunilor
atunci când vezica urinară este plină.
 A. Traumatismele închise ale vezicii urinare

IV.1 Etiologie
Cea mai frecventă cauză a traumatismelor vezicale, implicată în 67-86% din
cazuri (McConnell, 1982; Carroll, 1984), este reprezentată de contuziile
abdominale produse prin accidente de circulaţie, cădere de la înălţime, fracturi de
bazin etc. Aproximativ 70-97% din contuziile vezicale sunt asociate cu fracturi
pelvine (Carroll, 1984), în timp ce până la 30% din fracturile pelvine sunt asociate
cu leziuni vezicale, dar leziunile majore apar doar în 5-10% din cazuri (Rehm,
1991; Coppola, 2000). Vezica plină este vulnerabilă la agenţii traumatici care
acţionează prin decelerare bruscă (Bonavita, 1983; Carroll, 1984 ).

Afectarea vezicii urinare survine în 10-29% din cazurile cu leziuni ale

uretrei posterioare produse prin traumatisme externe (Morgan, 2000).

De obicei, ruptura „spontană” a vezicii urinare, care a fost descrisă uneori,

este consecinţa unor traumatisme minore survenite la pacienţii cu suferinţă
vezicală preexistentă.

Leziunile penetrante sunt înregistrate în 14-33% din cazuri (Carroll, 1984;

Corriere, 1986; McConnell, 1982), fiind cel mai frecvent iatrogene. Pe timp de
război se descrie o incidenţă crescută a leziunilor vezicale produse prin împuşcare.

Rareori, leziunile penetrante pot surveni prin migrarea şi eroziunea

determinate de corpi străini (cel mai frecvent drenuri chirurgicale, dispozitive
intrauterine).
 De asemenea, au fost descrise cazuri de eroziune a peretelui vezical, de
obicei la nivelul colului, datorită unei sonde Foley menţinută pe termen lung
(Spees, 1981).

IV.2 Clasificare
Traumatismele vezicii urinare pot fi clasificate în funcţie de localizarea şi
profunzimea afectării peretelui vezical. O asemenea clasificare a fost propusă de
Sandler (1998, 1986):

 contuzia vezicală (tip 1), care constă în interesarea traumatică a

mucoasei şi stratului muscular
 ruptura intraperitoneală (tip 2), care conduce la apariţia revărsatului
urohematic intraperitoneal
 ruptura interstiţială (tip 3), care constă în apariţia hemoragiilor
intramurale şi submucoase
 ruptura subperitoneală, care are drept consecinţă apariţia revărsatului
urohe-matic extraperitoneal (tip 4)
 ruptura combinată extra şi intraperitoneală (tip 5).

Clasificarea traumatismelor vezicale în funcţie de mecanismul de

producere:

Clasificarea leziunii Mecanism Leziuni asociate

Contuzii Extraperitoneale Contuzii pelvine cu Fracturi pelvine
leziuni determinate de
vezicale Fracturi ale
fragmente osoase
oaselor lungi
 Intraperitoneale Contuzii cu velocitate Alte leziuni
crescută la nivelul intraabdominale
abdomenului inferior
Rată crescută a
Presiune intravezicală mortalităţii
crescută cu ruptura
domului
Perforaţii Lezarea directă a Asociată frecvent
peretelui vezical cu leziuni ale
vezicale
altor organe

În această clasificare, aceleaşi definiţii pot fi aplicate leziunilor penetrante.

Totuşi, acestea au o importanţă practică redusă, leziunile penetrante necesitând
explorare chirurgicală în urgenţă (Thomae, 1998). Din punct de vedere
anatomopatologic traumatismele vezicii urinare se pot clasifica în:

 explozii
 rupturi
 perforaţii.
Contuzia vezicală
Contuzia vezicală constă în interesarea traumatică a mucoasei şi stratului
muscular, fără pierderea continuităţii peretelui vezicii urinare. Cistografia de
umplere nu evidenţiază prezenţa extravazării urinare, dar conturul vezical nu este
net delimitat. Incidenţa reală a acestui tip de leziune este dificil de determinat,
diagnosticul fiind precizat prin excludere, la pacienţii cu traumatisme la nivelul
etajului abdominal inferior.
 Contuzia vezicală necesită drenajul vezicii urinare pentru câteva zile sau, în
cazurile uşoare, nu necesită tratament.

Ruptura intraperitoneală a
vezicii urinare (explozia vezicală)
Ruptura intraperitoneală a vezicii
urinare apare în urma creşterii bruşte a
presiunii intravezicale produse prin
contuzii abdominale sau pelvine.

Ea este o consecinţă a traumatismelor survenite atunci când vezica urinară este

plină (vezica „beţivului”) şi constă în ruptura peretelui vezical în regiunea aco-
perită de peritoneu. În consecinţă, apare uroperitoneul, care ulterior se poate
infecta, instalându-se uroperitonita. În cazul preexistenţei infecţiei urinare, uro-
peritonita se instalează imediat posttraumatic.

Manifestări clinice
Din punct de vedere clinic apar semne generale ale şocului traumatic,
precum şi semne caracteristice care includ:

 durere hipogastrică bruscă

 acumularea urinei sub diafragm, care poate determina iritaţia frenicului,
producând dureri abdominale cu iradiere ascendentă (în umăr)
 polachiurie (o parte din urină exteriorizându-se în cavitatea peritoneală)
 hematurie
 absenţa globului vezical
  semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominală, matitate
declivă deplasabilă
 uretra este permeabilă, putându-se efectua cateterismul uretrovezical. Dacă
prin sonda uretrală se introduce lichid, cantitatea extrasă ulterior este redusă.

Explorări paraclinice
Examenele de laborator pot decela anemia secundară sângerării, leucocitoză
(în cazul apariţiei peritonitei), creşterea valorilor ureei şi creatininei plasmatice,
hiponatremie, hipopotasemie, deshidratare etc.

Examenul biochimic al revărsatului din cavitatea peritoneală poate orienta

asupra diagnosticului.

Radiografia renovezicală simplă poate pune în evidenţă eventualele leziuni

osoase asociate, precum şi distensia intestinală consecutivă apariţiei revărsatului
urohematic intraperitoneal.

Urografia intravenoasă oferă date asupra aparatului urinar înalt, iar

cistograma excretorie evidenţiază o vezică urinară mică, cu extravazarea substanţei
de contrast în cavitatea peritoneală (lipsa extravazării nu elimină suspiciunea
existenţei unei rupturi vezicale). Rata foarte crescută a rezultatelor fals negative
(64-84%) (Werkman, 1991; Carroll, 1983; MacMahon, 1983), determinată de
diluţia substanţei de contrast şi de presiunea intra-vezicală redusă, fac ca urografia
intravenosă să nu fie o explorare de elecţie pentru evaluarea traumatismelor
vezicale (Ben-Menachem, 1991; Bonavita, 1983 ).

Cistografia de umplere reprezintă principala metodă de diagnostic a

rupturilor vezicii urinare (Bonavita, 1983; Carroll, 1984; Rehm, 1991; Sandler,
1998). Efectuată corect, aceasta are o acurateţe cuprinsă între 85% şi 100%
(Sandler, 1998; Deck, 2000; Carroll, 1983). Diagnosticul leziunii vezicale se
precizează, de obicei, prin evidenţierea extravazării substanţei de contrast.

Atunci când se suspectează asocierea unei leziuni traumatice a uretrei obiectivată prin
uretroragie, ascensionarea prostatei la tuşeul rectal, echimoză şi edem perineal,
scrotal sau penian, se indică efectuarea iniţială a unei uretrografii retrograde.
Existenţa rupturii de uretră contraindică cateterizarea uretrală.

Cistografia se efectuează după montarea unei sonde uretrovezicale şi golirea

vezicii urinare. Destinderea adecvată a vezicii este esenţială pentru precizarea
diagnosticului, în special în cazul perforaţiilor, pentru care se înregistrează rata cea
mai crescută a rezultatelor fals negative (Baniel, 1994).

De aceea, se indică introducerea a minim 350 ml de substanţă de contrast.

Standard, se recomandă efectuarea unor clişee preinjectare, după umplerea

vezicii, respectiv, după evacuarea substanţei de contrast. Uneori, evidenţierea
extravazării poate impune efectuarea unor clişee oblice şi laterale. În aproximativ
10% din cazuri, leziunea vezicală poate fi evidenţiată doar pe clişeul efectuat după
evacuarea substanţei de contrast (Sandler, 1998).

Cauzele cele mai frecvente ale rezultatelor fals negative sunt reprezentate de
umplerea neadecvată a vezicii sau neefectuarea clișeelor postevacuare (Morey,
1999).

Ecografia oferă relativ puţine date în evaluarea traumatismelor vezicale.

Evidenţierea lichidului în cavitatea peritoneală sau imposibilitatea vizualizării
vezicii urinare după introducerea de ser fiziologic pe sonda uretrovezicală
contribuie la precizarea diagnosticului (Bigongiari, 1994).
 Deşi tomografia computerizată reprezintă explorarea de elecţie pentru
evaluarea pacienţilor cu traumatisme abdominale şi pelvine, în ceea ce priveşte
rupturile vezicale aceasta poate să nu evidenţieze soluţia de continuitate a peretelui
vezical (Horstman, 1991; Mee, 1987). Ca şi în cazul urografiei intravenoase,
rezultatele fals negative se datorează faptului că, în timpul examinării, vezica nu
este destinsă suficient pentru apariţia extravazării.

De asemenea, deşi evidenţiază existenţa extravazatului urinar

intraperitoneal, CT nu poate permite diagnosticul diferenţial cu ascita.

Totuşi, reevaluând rezultatele examinărilor CT şi cistografice pe un lot de 25

de pacienţi cu contuzii abdominale inferioare la care s-au constatat 5 cazuri cu
leziuni vezicale, Horstman (1991) a constatat că toate rupturile au putut fi decelate
prin ambele metode. Aceste date au condus la concluzia că CT cu imagini tardive
sau după instilarea substanţei de contrast (cistografie CT) poate asigura o distensie
a vezicii urinare suficientă pentru evidenţierea extravazării. Deck (2000) a
constatat o sensibilitate de 95% şi o specificitate de 100% a cistografiei CT,
subliniind că această metodă poate fi utilizată în locul cistografiei clasice, în
special la pacienţii la care explorarea computer tomografică este impusă de
leziunile asociate. Condiţia acurateţei cistografiei CT este reprezentată de umplerea
retro-gradă a vezicii cu minim 350 ml substanţă de contrast (Horstman, 1991;
Sandler, 1998).

Cistoscopia este contraindicată în cazul rupturii intraperitoneale a vezicii

datorită trecerii lichidului de lavaj în cavitatea peritoneală.

Tratament
Tratamentul rupturii intraperitoneale a vezicii este întotdeauna chirurgical.
Datorită leziunilor asociate, acest tip de traumatisme determină o rată crescută a
mortalităţii (20-40%) (Thomae, 1998). Tratamentul constă în controlul cavităţii
peritoneale şi al organelor intraabdominale cu evacuarea colecţiei urohematice şi
lavaj, urmate de sutura breşei în dublu strat. Postoperator, se asigură drenajul
vezicii urinare cu sondă uretrovezicală şi drenaj suprapubian.

Ruptura interstiţială a vezicii urinare

Ruptura interstiţială reprezintă o leziune traumatică incompletă a peretelui
vezical cu hemoragie intraparietală şi extravazare submucoasă a substanţei de
contrast, dar fără extensie transmurală.

Este important de diferenţiat acest tip de leziune de contuzia vezicală,

deoarece ea necesită drenajul vezicii urinare pentru o perioadă de timp mai
îndelungată, putând fi vorba de o leziune completă a peretelui vezical acoperită de
un cheag (care maschează existenţa soluţiei de continuitate).

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare (sfâşierea vezicală)

Ruptura subperitoneală a vezicii urinare apare aproape exclusiv ca urmare a
fracturilor de bazin.

Aceasta se poate produce fie prin smulgerea peretelui vezical anterior

prin ligamentele pubovezicale (în cazul disjuncţiei simfizei pubiene), fie prin
sfâşierea peretelui anterior datorită dislocării ramurilor ilio-pubiene.
Consecinţa o reprezintă întotdeauna apariţia revărsatului urohematic
subperitoneal.
 Manifestări clinice
Manifestările clinice includ:

 semne generale determinate de şocul traumatic

 durere hipogastrică
 absenţa globului vezical
 matitate suprapubiană nedeplasabilă
 împăstare suprapubiană datorită infiltratului urohematic subperitoneal
 hematurie
 micţiuni dureroase, dar posibile în cazul în care nu se asociază rupturi
ale uretrei membranoase
 uretră permeabilă.

Datele din literatură evidenţiază faptul că rupturile traumatice ale vezicii

urinare sunt stâns corelate cu asocierea dintre fracturile pelvine şi hematuria
macroscopică. Astfel, Morey (2001) a raportat prezenţa hematuriei macroscopice la
toţi pacienţii cu ruptură vezicală, 85% dintre aceştia având fractură de bazin. De
aceea, această asociere constituie o indicaţie absolută pentru efectuarea cistografiei
retrograde (Sandler, 1998; Rehm, 1991; Carroll, 1983).

De asemenea, prezenţa hematuriei microscopice la pacienţii cu fracturi ale

centurii pelvine poate fi considerată un indicator al rupturilor vezicale, impunând
explorări suplimentare. Totuşi, numărul minim de hematii din urină care să impună
evaluarea integrităţii vezicii reprezintă un subiect de controversă. Astfel, Morgan şi
colaboratorii (Morgan, 2000) nu au constatat nici o ruptură vezicală la pacienţii cu
mai puţin de 25 de hematii pe câmp microscopic, Werkman (1991) susţinând
efectuarea cistografiei doar pentru mai mult de 35-50 de hematii pe câmp. Pe de
altă parte, Fuhrman (1993) a recomandat efectuarea cistografiei doar la pacienţii
cu peste 200 hematii/câmp, ea fiind precedată de uretrografie retrogradă.
 Datele obţinute până în prezent nu susţin efectuarea explorărilor imagistice
la pacienţii cu fractură de bazin sau hematurie microscopică izolate.

Explorări paraclinice
Radiografia renovezicală simplă poate evidenţia leziunile osoase (fractură de
bazin). De asemenea, pentru diagnostic sunt necesare urografie intravenoasă şi
cistografie retrogradă. Aceasta din urmă decelează prezenţa extravazării limitate în
spaţiul perivezical. Dacă se asociază prezenţa unui hematom pelvin important,
vezica poate fi comprimată, apărând deformarea „în lacrimă” (Prather, 1950).
Extravazarea urinară se poate extinde prin gaura obturatorie spre coapsă, prin
canalul inghinal spre scrot, pe peretele anterior al abdomenului şi în retroperitoneu.

Tratament
Rupturile vezicale extraperitoneale pot fi tratate conservator, prin drenajul
vezicii urinare (Brosman, 1976; Corriere, 2006), chiar în cazul unei extravazări
retroperitoneale importante. Pentru asigurarea vindecării, este foarte importantă
supravegherea permeabili-tăţii sondei uretrovezicale. Cass şi Luxenberg (Cass,
1987) au raportat o rată de succes de 93%, 87% dintre pacienţi fiind vindecaţi după
10 zile.

Afectarea traumatică a colului vezical (Dreitlein, 2001) sau prezenţa

fragmentelor osoase la nivelul peretelui vezicii impun intervenţia chirurgicală
deschisă.

IV.7 Ruptura intra- şi extraperitoneală a vezicii urinare

Uneori, în cazul traumatismelor penetrante sau a fracturilor de bazin, există
posibilitatea asocierii rupturilor extra şi intraperitoneale ale vezicii urinare. Ele
reprezintă 2-20% din totalul leziunilor vezicale (Dreitlein, 2001; Cass, 1984). În
acest caz, manifestările clinice sunt intricate, iar explorările imagistice evidenţiază
modificări patologice descrise în cadrul celor două entităţi.

Tratamentul se adresează fiecărei situaţii patologice. Aceşti pacienţi

prezintă, de obicei, fracturi pelvine grave cu leziuni asociate ale uretrei şi colului
vezical. Refacerea chirurgicală poate asigura rezultate favorabile pe termen lung.

Perforaţia vezicală
Perforaţia vezicală cuprinde leziunile produse de agenţi care acţionează din
interiorul vezicii urinare spre exterior. Ea poate fi determinată de corpi străini sau,
mai frecvent, iatrogen, după explorări instrumentare uretrovezicale sau manevre
terapeutice (dilataţie cu Benique, rezecţie endoscopică a tumorilor vezicale sau a
adenomului de prostată). Cel mai adesea, perforaţiile sunt extraperitoneale.

Din punctul de vedere al manifestărilor clinice, acestea sunt asemănătoare

exploziei vezicale, în cazul perforaţiei intraperitoneale, sau sfâşierii vezicale, în
cazul celei extraperitoneale. Dacă se produc concomitent şi leziuni intestinale,
poate apărea pneumaturia sau fecaluria.

Tratament
În cazul revărsatelor subperitoneale minore, se indică montarea unei sonde
uretro-vezicale şi menţinerea acesteia circa 10-14 zile. Revărsatele subperitoneale
importante necesită tratament identic cu cel aplicat în sfâşierea vezicală, iar
atitudinea terapeutică în cazul revărsatului intraperitoneal este similară celei
aplicate în explozia vezicală.
 B. Traumatismele deschise ale vezicii urinare

Traumatismele deschise ale vezicii urinare reprezintă 14-33% din totalul

leziunilor traumatice vezicale (McConnell, 1982; Carroll, 1984), putând apărea fie
intraoperator, în timpul intervenţiilor chirurgicale asupra organelor pelvine, fie
accidental. Din punct de vedere clinic, apare exteriorizarea urinei prin plaga hipo-
gastrică şi hematurie, la care se asociază simptomatologia determinată de leziu-nile
asociate.

Tratamentul leziunilor traumatice deschise este chirurgical şi are drept scop

explorarea abdominală cu decela-rea leziunilor produse de agentul vulnerant.

Se recomandă deschiderea cavităţii peritoneale, chiar dacă leziunile par a fi

doar extraperitoneale, şi se explorează viscerele abdominale şi vasele mari.

Se excizează ţesuturile devitalizate şi fragmentele de corpi străini

intravezicale sau abdominale. Dacă se presupune existenţa unor leziuni ureterale
asociate, este necesară evaluarea acestora prin injectarea i.v. a 5 ml indigo carmin.
Se închide defectul parietal al vezicii şi se efectuează drenajul suprapubian al
acesteia. Tratamentul leziunilor vezicii urinare produse intraoperator şi descoperite
în timpul aceleiaşi intervenţii chirurgicale necesită explorare completă a vezicii, cu
repararea defectului parietal.

Ruptura vezicală intraperitoneală necesită rezolvare chirurgicală imediată,

indiferent de momentul descoperirii.
 V. Traumatismele uretrale

Traumatismele uretrale apar predominant la bărbat.

Uretra feminină este rareori afectată traumatic, leziunile sale apărând în

cazul traumatismelor majore ale bazinului osos cu afectarea concomitentă a colului
vezical şi a vaginului.

A. Traumatismele uretrale la bărbat

V.1 Etiologie
Anatomic, uretrei masculine i se descriu următoarele porţiuni:

 prostatică
 membranoasă
 bulbară
 peniană.
În cazul traumatismelor uretrale, pentru o mai corectă abordare diagnostică
şi tera-peutică, este utilă clasificarea uretrei în două porţiuni: anterioară şi
posterioară, limita dintre ele fiind situată la nivelul diafragmei urogenitale.

Traumatismele uretrei posterioare

Majoritatea leziunilor traumatice ale uretrei posterioare survin după

accidente de circulaţie (circa 2/3 din cazuri), sportive, căderi de la înălţime etc.
Contuziile reprezintă peste 90% din totalul leziunilor traumatice ale uretrei
posterioare. Cauza este reprezentată de fracturile sau disjuncţiile bazinului.
Afectarea traumatică a uretrei survine la 3,5-19% din pacienţii cu fracturi pelvine
(Devine, 1982; Palmer, 1983).

Uretra posterioară prezintă două mecanisme de susţinere:

 ligamentul puboprostatic
 aponevroza perineală mijlocie, care conţine sfincterul striat extern.

Ligamentul
puboprostatic

Diafragma
urogenitală

Forţele dezvoltate în cazul fracturii pelvisului se transmit la nivelul

joncţiunii prostatomembranoase. În acest caz, prostata este tracţionată, datorită
ligamentelor pubo-prostatice, într-o direcţie opusă uretrei membranoase,
solidarizată diafragmei urogenitale. Astfel, apare ruperea uretrei la nivelul apexului
prostatic.

Această localizare a leziunilor a fost confirmată de explorările imagistice

(uretrografie retrogradă, RMN) (Colapinto, 1977; Dixon, 1992), deşi studii
necroptice recente sugerează că ruptura se produce distal de diafragma urogenitală
(Mouraviev, 2005).
 Gradul de stabilitate al fracturilor pelvine, definit prin posibilitatea de a
rezista la forţe fiziologice fără deformări anormale, are un rol foarte important în
diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu leziuni ale pelvisului osos (Tile, 1980).

În cazul fracturilor pelvine stabile, rupturile uretrale pot surveni datorită

unor agresiuni externe violente, care determină ruperea tuturor celor patru ramuri
pelvine. Forţele rezultate determină lezarea uretrei, afectând sfincterul uretral
distal.

Fracturile pelvine instabile care afectează partea anterioară a centurii

pelvine, articulaţiile sacroiliace, ramurile iliace sau sacrul pot determina leziuni ale
uretrei posterioare fie prin fragmentele osoase rezultate, fie prin ruptura secundară
deformării pelvisului cu tracţionarea în direcţii opuse ale ligamentelor
puboprostatice şi uretrei membranoase (Pokorny, 1979). Leziunile tractului urinar
inferior au o incidenţă de circa 16% în cazul fracturilor unui ram al pelvisului şi de
41% la pacienţii cu fracturi bilaterale (Zorn, 1960). Leziunile uretrei
prostatomembranoase pot varia de la simpla tensionare (25%) la ruptura parţială
(25%) sau totală (50%) (Koraitim, 1996). Cele mai severe leziuni survin ca urmare
a rupturilor complete ale uretrei posterioare cu deplasarea capetelor uretrale.
Dificultăţile de abordare terapeutică sunt determinate de procesul de cicatrizare la
nivelul leziunii. Afectarea concomitentă a uretrei şi a vezicii urinare are o incidenţă
de 10-20%, aceasta din urmă putând fi intraperitoneală (17-39%), extraperitoneală
(56-78%) sau combinată (Koraitim, 1999; Carlin, 1995).

Traumatismele uretrale nu pun în pericol viaţa pacientului, cu excepţia

situaţiei în care survin în cadrul politraumatismelor (27% din cazuri). În aceste
situaţii, diagnosticul şi tratamentul leziunilor asociate este mai important decât cel
al leziunilor uretrale (Chapple, 1999). Leziunile penetrante ale uretrei posterioare
produse prin agresiune externă sau instrumentare uretrală sunt urmate de
extravazarea urinei pe traiectul preformat de agentul traumatic. Localizarea şi
extinderea leziunilor este variabilă. În cazul celor produse prin împuşcare este
afectat frecvent şi colul vezical.

Traumatismele uretrei anterioare

Traumatismele uretrei anterioare pot fi determinate de accidente rutiere,

căderi sau lovire. Spre deosebire de leziunile uretrei posterioare, acestea se
asociază foarte rar cu fracturi ale pelvisului. Mai frecvent apar prin cădere călare
sau lovire la nivelul perineului. Uretra bulbară, relativ imobilă, este comprimată de
faţa inferioară a simfizei pubiene. Uretra perineală (fixă) poate fi afectată datorită
unui şoc direct la nivelul perineului sau prin cădere călare pe un corp dur. O cauză
mai puţin frecventă a contuziilor uretrei anterioare o reprezintă leziunile care
survin în cursul actului sexual. În aceste situaţii, afectarea uretrei poate surveni ca
leziune asociată rupturii corpilor cavernoşi în circa 20% din cazuri (Nicolaisen,
1983). Traumatismele penetrante ale uretrei anterioare sunt rare, afectând în mod
egal uretra peniană şi cea bulbară. Aceste leziuni pot fi asociate cu leziuni
testiculare. Uretra poate fi afectată şi datorită utilizării dispozitivelor constrictoare
la pacienţii paraplegici cu incontinenţă, prin apariţia ischemiei severe peniene şi
uretrale.

Traumatismele iatrogene reprezintă cea mai frecventă cauză a

traumatismelor uretrei anterioare, survenind în cursul instrumentării uretrale sau a
intervenţiilor endoscopice
 Clasificare
În funcţie de integritatea uretrei membranoase şi de extinderea leziunilor la
nivelul uretrei bulbare, evidenţiate radiologic, traumatismele uretrei posterioare pot
fi clasificate în 3 tipuri (Colapinto, 1977).

Tipul I constă în ruperea mijloacelor de fixare ale prostatei, tensionarea

aponevrozei perineale mijlocii fiind minimă, cu apariţia consecutivă a
hematomului peri-prostatic. Uretra posterioară este elongată, dar circumferinţa sa
rămâne intactă. Acest tip de leziune reprezintă aproximativ 17% din totalul
leziunilor traumatice ale uretrei posterioare.

Tipul II constă în secţionarea uretrei prostatomembranoase la nivelul apexului

prostatic prin tensionarea aponevrozei perineale medii. Se produce astfel
extravazarea urohematică în pelvis, deasupra diafragmei urogenitale intacte.
Ruptura uretrei poate fi completă sau incompletă.

Tipul III este cel mai grav, producându-se ruptura ligamentelor pubo-prostatice, a
uretrei şi a aponevrozei perineale mijlocii. Acestea vor determina apariţia
revărsatului urohematic în perineu, existând comunicare între pelvisul
subperitoneal şi perineu.

Asociaţia Americană de Traumatologie (American Association of Trauma) a

propus o altă clasificare a traumatismelor uretrei (Moore, 1992)
 Clasificarea American Association of Trauma a traumatismelor uretrei
posterioare.

Ti Descriere Manifestări clinice şi paraclinice

p
I Contuzie Uretroragie; uretrografie retrogradă normală
II Tensionare Elongarea uretrei fără extravazarea substanţei la uretrografia
retrogradă
III Ruptură Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, dar
parţială cu pătrunderea substanţei de contrast în vezica urinară
IV Ruptură Extravazarea substanţei de contrast la nivelul leziunii, fără
completă evidenţierea acesteia în vezica urinară; defectul uretral este
mai mic de 2 cm
V Ruptură Secţionarea completă a uretrei cu defect de peste 2 cm sau
completă cu extensia leziunii la nivelul prostatei sau a vaginului

Manifestări clinice

Managementul iniţial al leziunilor uretrale poate implica resuscitarea

pacientului ca urmare a eventualelor leziuni asociate care îi pot pune viaţa în
pericol. În absenţa uretroragiei sau a hematoamelor, prezenţa unei leziuni uretrale
este improbabilă şi va fi exclusă după cateterizarea uretrală, care se efectuează la
pacienţii cu traumatisme majore care impun măsuri de resuscitare. După
reechilibrare, este necesară o anamneză amănunţită, examen clinic şi explorări
imagistice care să permită evaluarea cu acurateţe a leziunilor uretrale.

Prezenţa unei fracturi pelvine, a unor agresiuni externe peniene sau perineale
poate fi sugestivă pentru un traumatism uretral (Armenakas, 1994, 1996).

În cazul traumatismelor penetrante, evaluarea gravităţii leziunilor impune

cunoaş-terea tipului agentului vulnerant.

Uretroragia apare la 37-93% din pacienţii cu traumatisme ale uretrei

posterioare şi 75% din cei cu leziuni ale uretrei anterioare (Lim, 1989; McAninch,
1981). Prezenţa uretroragiei reprezintă o contraindicaţie pentru instrumentarea
uretrală fără o evaluare imagistică adecvată. Totuşi, la pacienţi instabili poate fi
tentată montarea unei sonde uretrovezicale, dar, dacă se constată dificultăţi, se
impune efectuarea unei cistostomii suprapubiene minime cu reevaluare imagistică
după echilibrarea pacientului. Riscul de agravare a leziunilor ca urmare a unei
tentative de cateterizare uretrală este redus (Venn, 1998; Mundy, 1996), deşi s-a
sugerat că aceasta poate transforma o leziune uretrală parţială într-una completă
(Corriere, 1981). De asemenea, nu există date concludente conform cărora riscul
de infecţie să crească semnificativ după o tentativă de cateterizare uretrală (Dixon,
1996). Totuşi, atunci când se ridică suspiciunea unei leziuni uretrale, efectuarea
unei uretrografii retrograde înaintea cateterizării uretrale reprezintă cea mai
prudentă opţiune.

Hematuria nu este specifică pentru leziunile uretrale. Totuşi, în unele situaţii

poate apărea hematurie iniţială. Gradul sângerării nu se corelează cu gravitatea
leziunilor, o contuzie a mucoasei uretrale sau o leziune parţială de mici dimensiuni
putând determina sângerare abundentă, în timp ce în cazul secţiunii uretrale
complete aceasta poate lipsi (Antoci, 1982).
 Retenţia de urină posttraumatism poate sugera ruptura uretrală.

La tuşeul rectal se poate evidenţia prezenţa unei mase imprecis delimitate,

deter-minate de hematomul pelvin, şi care împiedică palparea prostatei (Antoci,
1982). Prin tuşeu rectal pot fi decelate şi eventualele leziuni concomitente ale
rectului.

Prezenţa, localizarea şi extinderea hematoamelor pot oferi date asupra

limitelor anatomice ale leziunilor uretrei anterioare. Extravazarea urohematică în
lungul penisului sugerează prezenţa unor leziuni delimitate de fascia Buck.
Ruperea acesteia conduce la apariţia unui extravazat limitat de fascia Colles, extins
superior până la nivelul fasciei coracoclaviculare şi, inferior, până la nivelul fasciei
lata, cu aspect de „fluture”.

Manifestările clinice apărute în cazul traumatismelor uretrei posterioare

variază în funcţie de tipul leziunilor.

În tipul I (conform clasificării Collapinto şi McCallum) apar:

 dureri locoregionale, determinate de fracturile de bazin

 micţiunea este posibilă
 uretra este cateterizabilă.
În tipul II apar:

 semne generale determinate de şocul traumatic

 retenţie completă de urină
 uretroragie
 hematom periprostatic şi perivezical important. Acesta poate fi decelat
clinic la examenul hipogastrului, dar mai ales la tuşeul rectal, când se
evidenţiază o masă pseudotumorală de consistenţă redusă, cu prostată
 dureroasă deplasată cranial (datorită ruperii ligamentelor
puboprostatice).
 în cazul în care nu se produce secţionarea completă a uretrei, prostata
nu este deplasată cranial
În tipul III este caracteristică asocierea manifestărilor descrise anterior cu
apariţia hematomului perineal.

În cazul traumatismelor uretrei anterioare, din punct de vedere al

simptomatologiei apar:
 durere locală mergând uneori până la şoc traumatic
 uretroragie, în rupturile totale sau parţiale interne
 hematom perineal sau penian, cu extensie „în fluture”, în ruptura totală
sau parţială externă
 retenţie de urină
 flegmon periuretral, supuraţii.
Explorări imagistice

Radiografia de bazin poate pune în evidenţă leziunile osoase sau prezenţa corpilor
străini. Explorarea trebuie efectuată înaintea uretrografiei retrograde, deoarece
prezenţa substanţei de contrast poate împiedica vizuali-zarea acestora.

Uretrografia retrogradă este explo-rarea imagistică de elecţie pentru evaluarea

leziunilor uretrale (Colapinto, 1980; Koraitim, 1999).

În mod ideal, aceasta se efectuează sub control fluoroscopic, cu pacientul

poziţionat oblic la 25-300, pentru a asigura o vizualizare optimă atât a uretrei
anterioare, cât şi a celei posterioare. Aspectul radiologic al uretrei permite
clasificarea leziunii, contribuind la precizarea atitudinii terapeutice. Astfel, în cazul
traumatismelor uretrei posterioare, sunt decelate aspecte particulare în funcţie de
tipul leziunii:

uretra apare normală, fără extravazarea substanţei de contrast – în tipul I

 difuzarea substanţei de contrast deasupra diafragmei pelvine – în tipul II

 difuzarea substaţei de contrast atât deasupra diafragmei pelvine, cât şi perineal -
în tipul III.
În cazul în care există suspiciunea unei leziuni a uretrei posterioare, se poate
monta un cateter suprapubian în scopul efectuării concomitente a uretrografiei
retrograde şi a cistografiei anterograde pentru evaluarea localizării, severităţii şi
lungimii leziunii uretrale. Aceasta se efectuează, de obicei, în prima săptămână de
la traumatism dacă se tentează repararea primară amânată sau după 3 luni atunci
când se efectueză refacerea uretrală tardivă.

Tratament
Tratamentul leziunilor uretrale este controversat datorită multiplelor aspecte
ale leziunilor şi ale afectărilor asociate, precum şi a numeroaselor alternative
terapeutice existente. De asemenea, incidenţa acestui tip de leziune este redus, fapt
care nu a permis efectuarea unor studii ample, randomizate.
Tratamentul traumatismelor uretrei posterioare

Înţelegerea exactă a anatomiei funcţionale a mecanismului sfincterian este

esenţial pentru un tratament adecvat al traumatismelor uretrei posterioare.
Posibilitatea de realizare a unei reconstrucţii uretrale în rupturile uretrei
posterioare depinde de funcţionalitatea independentă a colului vezical şi
sfincterului uretral distal, fiecare fiind capabil să menţină continenţa în absenţa
celuilalt (Turner-Warwick, 1973).

Distincţia între stricturile uretrei posterioare şi leziunile traumatice uretrale

subpros-tatice este esenţială, principiile de tratament chirurgical fiind complet
diferite. Stricturile uretrale sunt definite prin îngustarea lumenului uretral, în timp
ce rupturile uretrale complete presupun existenţa unei soluţii de continuitate între
apexul prostatic sau uretra membranoasă şi uretra bulbară. Această zonă este
ocupată de ţesut fibros rezultat în urma procesului de organizare a hematomului şi
extravazării urinare. În această situaţie nu există perete uretral, lumenul fiind
reprezentat de un traiect pseudofistulos între capetele uretrale. O altă diferenţă
faţă de stricturile inflamatorii o reprezintă faptul că, la nivelul soluţiei de
continuitate, capetele uretrale sunt afectate de un proces minim de fibroză, astfel
încât, după efectuarea unei anastomoze fără tensionarea segmentelor uretrale,
procesul de vindecare decurge fără riscuri crescute de restenozare (Martínez
Piñeiro, 1997).

Alegerea atitudinii terapeutice optime depinde de tipul afectării uretrale,

precum şi de prezenţa şi gravitatea leziunilor asociate.
La pacienţii cu traumatism de tip I, hematomul pelvin comprimă uretra
determinând disurie, deşi uretra nu este lezată, iar micţiunile sunt posibile. În acest
caz se indică menţinerea unei sonde uretrovezicale pentru câteva zile sau
cistostomie suprapubiană minimă, cu reevaluare după 10-14 zile.

Leziunile parţiale ale uretrei posterioare pot fi tratate prin cateterism uretral
sau drenaj suprapubian, urmate de repetarea uretrografiei retrograde la un interval
de 2 săptămâni (Koraitim, 1999; Venn, 1998). În cazul în care vindecarea se
produce cu apariţia unei zone de stenoză, aceasta trebuie tratată prin dilataţie
uretrală sau uretrotomie optică internă, atunci când este scurtă, sau prin
uretroplastie în cazul existenţei unui calus dens (Venn, 1998; Chapple, 1999).

La pacienţii la care leziunile uretrei posterioare interesează întreaga

circumferinţă au fost descrise mai multe alternative terapeutice:

 realiniere uretrală imediată

 uretroplastia chirurgicală imediată
 uretroplastia primară amânată
 uretroplastie amânată
 incizie endoscopică amânată.

Realinierea uretrală primară poate fi efectuată pe cale chirurgicală deschisă

(transpubic) sau endoscopic.

Realinierea chirurgicală imediată este indicată la pacienţii la care:

 se impune explorarea pelvină imediată datorită unor leziuni

concomitente rectale sau vasculare
 există o dislocare importantă prostatouretrală prin hematom
voluminos
 există leziuni importante ale colului vezical sau fragmentări ale
prostatei (Koraitim, 1999).
 În aceste situaţii se recomandă realinierea uretrei pe un cateter uretral
(Koraitim, 1999; Antoci,1982; Muhlbauer, 1980).

Starea generală a pacientului şi extinderea leziunilor asociate influenţează

decisiv decizia privind realinierea primară. Leziunile osoase asociate pot împiedica
plasarea pacientului în poziţie de litotomie, iar eventualele leziuni craniene pot
contraindica anestezia generală. În situaţia în care pacientul este stabilizat
hemodinamic şi poate fi plasat în poziţie de litotomie, realinierea endoscopică
poate fi o alternativă în primele 2 săptămâni de la traumatism.

Beneficiile realinierii primare sunt reprezentate de:

 rata redusă a stricturilor comparativ cu drenajul suprapubian (69% vs.

10%) (Webster, 1983)
 acesta permite evitarea unei intervenţii secundare în circa o treime din
cazuri (Dixon, 1996)
 în cazul apariţiei stenozelor secundare, acestea pot fi rezolvate
endoscopic
 în cazul în care se impune uretroplastia tardivă, aceasta este mai facilă
tehnic atunci când uretra şi prostata sunt aliniate.

Tratamentul traumatismelor uretrei anterioare

Leziunile parţiale ale uretrei anterioare pot fi tratate prin cistostomie
suprapubiană sau cateterizare uretrală (Koraitim, 1999). Cistostomia suprapubiană
are avantajul că, pe lângă derivaţia urinei, evită manipularea uretrală. De
asemenea, permite evaluarea cu acurateţe a aspectului uretrei prin injectarea antero
şi retrogradă a substanţei de contrast. Tubul de cistostomie trebuie menţinut circa 4
săptămâni, pentru a permite vindecarea uretrei. Ulterior, se efectuează
uretrocistografie micţională. Dacă nu se evidenţiază extra-vazare urinară sau zone
de stenoză, se poate suprima tubul de cistostomie.

Complicaţiile precoce sunt reprezentate de infecţii şi stenoze uretrale.

Extravazatul urohematic determină o reacţie inflamatorie locală care poate conduce
la formarea de abcese periuretrale. Extinderea procesului infecţios depinde de
planurile fasciale lezate. Sechelele acestui proces infecţios sunt reprezentate de
fistulele uretrocutanate, diverticuli periuretrali, şi, foarte rar, fasceită necrozantă.
Reducerea incidenţei acestei complicaţii depinde de derivaţia urinară promtă şi
instituirea antibioterapiei adecvate.

Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii ale rupturilor uretrale sunt reprezentate de:

 strictură uretrală posttraumatică

 disfuncţie erectilă
 incontinenţă urinară
 fistule uretrale
 infecţii urinare
 litiază vezicală
 retenţie de urină.

Stricturile uretrale posttraumatice recidivate se tratează prin uretrotomie

internă optică sau uretroplastie.
 B. Traumatismele uretrale la femeie

Traumatismele uretrale la femeie sunt rare, datorită lungimii reduse şi a

mobilităţii uretrei, care nu este fixată la pubis. Acestea apar de obicei la fetiţe, ca
urmare a fracturilor pelvine extensive în care fragmente osoase determină afectarea
uretrei. Frecvent, leziunile sunt extinse către colul vezical sau vagin, afectând
mecanismele de continenţă (Perry, 1992; Hemal, 2000).

Leziunile uretrei feminine sunt, de obicei, parţiale, afectând peretele

anterior, rupturile complete ale uretrei distale sau proximale fiind foarte rare
(Koraitim, 1999).

Tratament

Majoritatea leziunilor uretrale la femeie pot beneficia de sutură primară.

Aceasta se datorează faptului că, de obicei, leziunile sunt asociate cu rupturi
vezicale, care necesită explorare imediată. În celelalte cazuri, uretroplastia primară
amânată este, probabil, metoda terapeutică de elecţie, deşi datele existente sunt
limitate (numai 50 de cazuri raportate până în prezent) (Hemal, 2000). Intervenţia
trebuie să urmărească prezervarea unei lungimi uretrale cât mai mari şi evitarea
înglobării uretrei într-o masă densă de ţesut cicatriceal fibros, cu consecinţe asupra
continenţei.

Leziunile uretrei proximale pot fi rezolvate prin abord transvezical, care

permite un acces optim la nivelul colului vezical şi al uretrei proximale.
 Traumatismele uretrei distale pot fi abordate transvaginal (Koraitim, 1999).
Aceeaşi cale de abord este indicată pentru repararea precoce a fistulelor uretrale
(Perry, 1992; Hemal, 2000)

Traumatismele organelor genitale externe

Traumatismele organelor genitale externe sunt mai frecvente la bărbaţi, atât

datorită cauzelor anatomice, dar şi datorită expunerii crescute la violenţe, accidente
rutiere, etc.

Incidenţa maximă a acestor traumatisme se înregistrează la bărbaţii cu vârsta

cuprinsă între 15 şi 40 de ani. Totuşi, circa 5% dintre acestea survin la copii cu
vârsta sub 10 ani (Monga, 1996). Aproximativ 80% din traumatismele organelor
genitale externe sunt traumatisme închise, circa 20% fiind leziuni penetrante.
Majoritatea contuziilor genitale la bărbat sunt unilaterale, doar 1% din cazuri
prezentând leziuni scrotale sau testiculare bilaterale. În ceea ce priveşte leziunile
penetrante ale scrotului, acestea sunt bilaterale în circa 30% din cazuri.

A. Traumatismele organelor genitale externe la bărbat

Traumatismele peniene
Lovirea sau strivirea tegumentelor peniene pot determina apariţia de
hematoame sau echimoze locale.
 Traumatismele directe asupra penisului în erecţie pot conduce ruptura
corpilor cavernoşi. Aceasta apare ca urmare a contuziilor peniene produse prin
flexia forţată a penisului aflat în stare de erecţie.

În circa 60% din cazuri, ruptura se produce în cursul actului sexual (Haas,
1999). Datorită grosimii tunicii albuginee, contuziile peniene produse în stare
flască nu determină ruptura acesteia, putând fi obiectivate doar hematoame
subcutanate. În 10-22% din cazuri ruptura de corp cavernos se asociază cu leziuni
ale uretrei şi corpului spongios (Nicolaisen, 1983).

Ruptura corpului cavernos poate fi explorată atât clinic, cât şi imagistic. Din
punct de vedere clinic, după traumatism apare durererea locală intensă şi
detumescenţa peniană. Aceasta este urmată de apariţia unui hematom penian
voluminos, care poate difuza spre peretele abdominal lateral, spre fascia lata şi
superior şi anterior spre zonele de inserţie ale fasciei coracoclaviculare. Penisul
este încurbat spre partea sănătoasă, având aspect „în saxofon”. În funcţie de
extinderea hematomului, poate fi palpată soluţia de continuitate de la nivelul
albugineei. Imagistic, ecografia peniană poate permite evidenţierea soluţiei de
continuitate la nivelul albugineei. Rezonanţa magnetică nucleară şi cavernosografia
pot contribui la precizarea diagnosticului prin identificarea leziunilor, stabilind
astfel oportunitatea intervenţiei chirurgicale (Uder, 2002). RMN permite şi
evaluarea eventualelor leziuni asociate.

Prin flexia forţată a penisului în erecţie se poate produce şi ruptura

ligamentului suspensor. Aceasta se manifestă clinic prin durere la baza penisului.
Examenul clinic evidenţiază prezenţa unui hematom de dimensiuni reduse sau
absenţa acestuia, în contrast cu hematomul voluminos care apare în cazul rupturii
corpilor cavernoşi.
 Strangularea penisului poate apărea datorită automutilării sau masturbării .

Strangularea peniană accidentală mai poate apărea la copii sau la pacienţii în

vârstă la care se aplică dispozitive pentru incontinenţă urinară. Clinic, penisul este
tumefiat, cianotic, dureros.

A fost descrisă şi smulgerea sau amputaţia peniană prin accidente de muncă.

După traumatismele superficiale sau profunde ale penisului poate surveni

priapismul arterial.

Tratament

Prezenţa hematomului subcutanat, fără ruptura albugineei corpilor cavernoşi

şi detumescenţa imediată a penisului, nu necesită tratament chirurgical. În aceste
situaţii, se recomandă administrarea de analgezice nonsteroidiene şi gheaţă local.

În cazul în care explorările efectuate nu pot stabili cu certitudine sursa

sângerării, poate fi necesară explorarea chirurgicală.

În cazul rupturii corpilor cavernoşi, se recomandă intervenţia chirurgicală de

urgenţă cu sutura tunicii albuginee. Aceasta poate fi efectuată cu fire resorbabile
sau neresorbabile, cu rezultate favorabile pe termen lung şi conservarea potenţei.
Complicaţiile postoperatorii au o incidenţă de circa 9%, incluzând infecţiile plăgii
şi impotenţa (1,3%) (Haas, 1999; Orvis, 1989). Adoptarea unei atitudini
conservatoare este contraindicată datorită incidenţei crescute a complicaţiilor,
incluzând abcesul penian, rupturile parţiale de uretră, care pot fi omise, încurbare
peniană sau hematomul persistent, care pot necesita intervenţie chirugicală (Orvis,
1989). Complicaţiile tardive determinate de această atitudine sunt reprezentate de
fibroză şi încurbare, cu o incidenţă de circa 35% (Haas, 1999; Orvis, 1989).
 Traumatismele scrotului
Contuziile scrotale pot provoca dislocarea sau ruptura testiculului ori leziuni
ale peretelui scrotal.

Dislocarea se poate produce:

 subcutanat, cu localizarea suprafascială a testiculului

 intern, testiculul fiind poziţionat la nivelul orificiului inghinal extern,
a canalului inghinal sau abdominal.
Ruptura testiculară survine în aproximativ 50% din contuziile scrotale
(Cass, 1991). Aceasta poate fi produsă prin compresia testiculului de către agentul
vulnerant de ramul pubian inferior sau simfiza pubiană, producându-se ruptura
tunicii albuginee. Pacienţii prezintă durere intensă, greaţă, vărsături. Examenul
clinic decelează mărirea de volum a scrotului cu hematom important, fără a se
putea diferenţia testiculul şi epididimul.

Ecografia scrotală poate fi utilă pentru a decela cauza intra sau

extratesticulară a sângerării, dar ea nu trebuie să înlocuiască sau să întârzie
intervenţia chirurgicală. Datele din literatură privind rolul ecografiei în evaluarea
traumatismelor scrotale sunt controversate.

Unii autori au raportat o acurateţe de 94% (McAninch, 1984), în timp ce alte studii
au evidenţiat o rată crescută a rezultatelor fals pozitive sau fals negative
(specificitate 75%, sensibilitate 64%)(Corrales, 1993).

De aceea, deşi ecografia continuă să reprezinte un element important din proto-

colul de diagnostic, evaluarea rezultatelor trebuie făcută cu atenţie, pentru a evita
riscul interpretării eronate a imaginilor obţinute.
Acurateţea investigaţiei poate fi crescută prin utilizarea modulului Doppler color şi
duplex, care oferă date asupra perfuziei testiculare.

CT şi RMN pot fi utile în evaluarea traumatismelor scrotale, deşi rezultatele

publicate nu evidenţiază o creştere a ratei de detecţie a rupturii testiculare.

Alte leziuni ale conţinutul scrotal sunt reprezentate de:

 hematom interstiţial testicular fără ruperea albugineei

 hematom epididimar
 hematom funicular.

Tratament

Contuziile scrotale pot determina apariţia unui hematocel important fără

ruptură testiculară. Tratamentul conservator, constând în pansament compresiv,
comprese reci şi repaus, poate fi adoptat în cazul în care hematocelul are o
dimensiune mai mică decât triplul testiculului contralateral (Tiguert, 2000). Unele
studii au demonstrat că tratamentul conservator necesită frecvent intervenţii
secundare, cu o rată crescută a orhidectomiei, chiar dacă testiculul nu a fost afectat
de traumatism. Indicaţiile intervenţiilor secundare sunt determinate de infecţie şi
durere locală. S-a demonstrat că intervenţia precoce determină o rată de prezervare
a testiculului de peste 90%, în timp ce în cazul intervenţiilor tardive rata
orhidectomiei este cuprinsă între 45% şi 55% (Cass, 1991). Aceste date susţin
intervenţia chirurgicală precoce.

La pacienţii cu ruptură testiculară, explorarea chirurgicală cu excizia

parenchi-mului testicular necrotic şi închiderea albugineei este obligatorie. Aceasta
asigură o rată crescută de prezervare a testiculului şi o funcţie endocrină normală.
În cazul în care acest lucru nu este posibil,este indicată efectuarea orhidectomiei.

Dislocarea traumatică a testiculului poate fi rezolvată prin repoziţionare

manuală.

De asemenea, este recomandată fixarea subcutanată secundară a funiculului

spermatic. În cazul în care nu poate fi efectuată repoziţionarea manuală, este
indicată efectuarea orhidopexiei.

Leziunile penetrante ale scrotului necesită explorare chirurgicală cu

debridarea ţesuturilor neviabile. În funcţie de extensia leziunilor se impune
reconstrucţia primară a testiculului şi scrotului. În cazul rupturii complete a
cordonului spermatic, la pacieţii stabili se poate practica realinierea fără
vasovasostomie (Altarac, 1993). Aceasta poate fi efectuată într-un timp secundar
prin tehnici de microchirurgie.

La pacienţii cu distrucţie extensivă a tunicii albuginee, se poate realiza

acoperirea defectului cu un flap de tunică vaginală.

La pacienţii instabili sau la cei la care nu poate fi efectuată operaţia

reconstructivă se recomandă orhidectomia.

Antibioterapia, alături de profilaxia antitetanică sunt obligatorii la toţi

pacienţii cu leziuni penetrante.

Leziunile extensive ale tegumentului scrotal pot impune intervenţie

chirurgicală pentru închiderea defectului. Datorită elasticităţii peretelui scrotal,
majoritatea defectelor pot fi suturate primar (McAninch, 1984). Chiar şi în cazul
rupturii complete a tegumentului scrotal, acesta poate fi suturat după debridare şi
lavaj.
 Traumatismele organelor genitale externe la femeie

Traumatismele organelor genitale externe la femeie sunt rare. Cele mai

frecvente sunt leziunile traumatice vulvare survenite în cursul naşterii, care au o
incidenţă de 1:310 naşteri (Sotto, 1958). Hematoamele vulvare nonobstetricale sunt
extrem de rare, în literatură fiind raportat un număr redus de cazuri (Propst, 1998).
Prezenţa hematomului vulvar se asociază adesea cu leziuni vaginale, pelvine sau
abdominale.

Prezenţa sângerării la nivelul introitusului vaginal impune explorări clinice

şi paraclinice suplimentare pentru a exclude o leziune vaginală.

Asocierea frecventă a afectărilor asociate impune evaluări imagistice prin

CT sau RMN. La pacientele la care aceste explorări nu pot exclude prezenţa
leziunilor asociate sau a sângerărilor intraperitoneale se recomandă laparoscopie.

Tratament

La pacientele cu hematom vulvar, fără afectări asociate ale vezicii urinare, se

recomandă cateterizare uretrovezicală. În cazul existenţei unor leziuni vezicale este
indicată cistostomia suprapubiană.

În majoritatea cazurilor, hematoamele vulvare nu necesită intervenţie

chirurgicală. La pacientele stabile hemodinamic, este indicată tratament antibiotic,
antiinflamator şi antialgic, în timp ce instabilitatea hemodinamică impune
intervenţia chirurgicală în urgenţă. Leziunile vulvare impun sutură după debridarea
zonelor devitalizate.
 Bibliografie

1. Al-Rifaei M, Eid NI, Al-Rifaei A. Urethral injury secondary to pelvic

fracture: anatomical and functional classification. Scand J Urol Nephrol
2001;35(3):205-211.

2. Altarac S. A case of testicle replantation. J Urol 1993;150(5 Pt 1):1507-

1508.

3. Altman AL, Haas C, Dinchman KH, Spirnak JP. Selective nonoperative

management of blunt grade 5 renal injury. J Urol 2000;164(1):27–30.

4. Antoci JP, Schiff MJ Jr. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic
fractures. J Urol 1982;128(1):25-26.

5. Arena F, Peracchia G, di Stefano C, Sebastio N, Cortellini P. The role of

echotomography in minor renal traumatology. Acta Biomed Ateneo Parmense
1997;68(3-4):53–57.

6. Armenakas NA, Duckett CP, McAninch JW. Indications for nonoperative

management of renal stab wounds. J Urol 1999;161(3):768–771.

7. Armenakas NA, McAninch JW. A uniform approach to urethroplasty. Probl

Urol 1994;8(2):254-2.

8. Armenakas NA, McAninch JW. Acute anterior urethral injuries: diagnosis

and initial management. In: McAninch JW, ed. Traumatic and reconstructive
urology. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 543-550.
9. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Urol Clin North Am
1998;6:71-84.

10. Atala A, Miller FB, Richardson JD, Bauer B, Harty J, Amin M. Preliminary
vascular control for renal trauma. Surg Gynecol Obstet 1991;172(5):386–390.

11. Bahloul A, Krid M, Trifa M, Mosbah AT, Mhiri MN. Contusions to the
pathologic kidney. A retrospective study, apropos of 34 cases. Ann Urol (Paris)
1997;31(5):253-258.

12. Baniel J, Shein M. The management of penetrating trauma to the urinary

tract. J Am Coll Surg 1994;178(4):417-425.

13. Baverstock R, Simons R, McLoughlin M.Severe blunt renal trauma: a 7-year

retrospective review from a provincial trauma centre. Can J Urol 2001;8(5):1372-
1376.

14. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage

associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management.
AJR Am J Roentgenol 1991;157(5):1005-1014.

15. Berger PE, Munschauer RW, Kuhn JP. Computed tomography and
ultrasound of renal and perirenal diseases in infants and children. Relationship to
excretory urography in renal cystic disease, trauma and neoplasm. Pediatr Radiol.
1980 Feb;9(2):91-9.

16. Bigongiari LR, Zarnow H. Traumatic, inflammatory, neoplastic and

miscellaneous lesions of the bladder. In: Medical Radiology of the Lower Urinary
Tract. Land EK. (ed.) Springer Verlag: Berlin, 1994, pp. 70-147.
17. Blankenship JC, Gavant ML, Cox CE, Chauhan RD, Gingrich JR.
Importance of delayed imaging for blunt renal trauma. World J Surg
2001;25(12):1561–1564.

18. Bonavita JA, Pollack HM. Trauma of the adult bladder and urethra. Semin
Roentgenol 1983;18(4):299-306.

19. Brandes SB, McAninch JW. Urban free falls and patterns of renal injury: a
20-year experience with 396 cases. J Trauma 1999;47(4):643–649.

20. Bretan PN Jr, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey RB Jr. Computerized
tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol
1986;136(3):561–565.

21. Bright TC, White K, Peters PC. Significance of hematuria after trauma. J
Urol. 1978 Oct;120(4):455-6.

22. Brosman SA, Paul JG. Trauma of the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1976
Oct;143(4):605-8.

23. Brown DF, Rosen CL, Wolfe RE. Renal ultrasonography. Emerg Med Clin
North Am 1997;15(4):877–893.

24. Brown SL, Hoffman DM, Spirnak JP. Limitations of routine spiral
computerized tomography in the evaluation of blunt renal trauma. J Urol
1998;160(6 Pt 1):1979–1981.

25. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J. Diagnosis and staging of blunt

kidney trauma. A comparison of urinalysis, i. v. urography, sonography and
computed tomography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr
1993;158(6):507–512.
26. Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniques for urologic evaluation of
the trauma patient with suspected urologic injury. Semin Urol 1995;13(1):9-24.

27. Carlton CE Jr, Scott R Jr, Goldman M. The management of penetrating

injuries of the kidney. J Trauma. 1968 Nov;8(6):1071-83.

28. Carlton CE Jr. Editorial: Surgery in renal trauma. Urology. 1974

May;3(5):671.

29. Carroll PR, Klosterman P, McAninch JW. Early vascular control for renal
trauma: a critical review. J Urol. 1989 Apr;141(4):826-9.

30. Carroll PR, McAninch JW, Klosterman P, Greenblatt M. Renovascular

trauma: risk assessment, surgical management, and outcome. J Trauma
1990;30(5):547–552.

31. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and
a unified method of diagnosis and repair.J Urol. 1984 Aug;132(2):254-7.

32. Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: the accuracy of
cystography. J Urol 1983; Nov;130(5):887-888.