Curs 9 - Terapia pulpara la dintii permanenti tineri

Particularitatilor morfo-structurale ale dintilor permanenti tineri

Patologia pulpară în perioada de creştere trebuie privită în contextul
particularităţilor morfo-structurale ale dinților permanenți (DP):
1. Camera pulpară mare şi rădăcini scurte
2. Canalele radiculare: largi, mai înguste în sens M-D faţă de V-P, apex deschis,
ovalar
3. Pereţii radiculari sunt subţiri; la început divergenţi, apoi paraleli şi în final devin
convergenţi
4. Pereţii radiculari meziali şi distali se dezvoltă mai repede decât cei V şi O (Rx)
5. Ţesut periapical autonom de tip tânăr care păstrează vitalitatea pulpei şi implicit a
funcţiilor esenţiale pulpare.

Caracteristicile puloei DP tineri

1. pulpa tânără are mare capacitate de apărare;
2. bogăţie mare de celule: celule mezenchimale nediferenţiate care la nevoie se pot
diferenţia în celule diferite – celule pentru producerea dentinei, celule pentru
apărare;
3. număr scăzut de fibre de colagen
4. prezintă un grad crescut de hidratare → pasajul substanţelor nutritive şi a lichidelor
rezultate din inflamaţie se face rapid, pulpa păstrându-şi multă vreme presiunea
constantă.

Etiologie
- Caria traumatisme
- iatrogenie
- fortele ortodontice
- boala parodontala
Toate acestea pot duce la
- Pulpite
- Necroza
- Gangrena Simpla (GS)
- Gangrena Complicata (GC)

1 di 12
Particularitatile inflamatiei pulpare la dintii permanenti tineri
• 1. Posibilităţi de apărare crescute şi trecerea rapidă a lichidelor prin pulpă → procesul
inflamator rămâne cantonat mult timp la nivel coronar
• 2. Prin îndepărtarea cauzei se poate obţine vindecarea (prin cicatrici pulpare) – pulpa
este capabilă de regenerare
• 3. Zona apicală îşi păstrează multă vreme autonomia funcţională datorită ţesutului
embrionar apical (cu celule nediferenţiate).

Particularitatile gangrenei pulpare la DP tineri

• A. Evoluţie lentă
• B. Coexistența formelor clinice → resturi pulpare vii
• C. Pereţii radiculari subţiri sunt surse de iritaţie pentru parodonţiul apical
• D. Apex larg ➝ contaminarea permanentă a zonei apicale cu germeni din canalul
radicular și ➝ invadarea permanentă a canalului cu secreţii din zona periapicală.

PULPITE: FORME CLINICE

1. Pulpite reversibile
• simptomatolgie ştearsă
• posibilităţi de vindecare
• durere provocată, mai redusă ca intensitate, de scurtă durată, intermitentă
2. Pulpite ireversibile
• simptomatolgie cvazi-zgomotoasă
• fără posibilităţi de vindecare
• durere spontană, exacerbată de agenţi fizici şi chimici, de mare intensitate, de mai
lungă durata, uneori continuă, iradiată.

GANGRENA: FORME CLINICE

• 1. După teritoriul pe care îl cuprinde:
• GANGRENA SIMPLĂ – localizată strict în interiorul dintelui
• GANGRENA COMPLICATĂ: depășeste teritoriul dintelui invadând parodonțiul apical,
producând parodontite apicale acute sau cronice
• 2. După numărul canalelor radiculare pe care le cuprinde:
• GANGRENA PARȚIALĂ – cuprinde 1 – 2 canale, iar pe celelalte pulpa se găsește într-
un stadiu de inflamație acută sau cronică
• GANGRENA TOTALĂ – procesul gangrenos interesează toate canalele radiculare
• 3. După consistența magmei pulpare:
- GANGRENA UMEDĂ
- GANGRENA USCATĂ
- NECROZA

2 di 12
DIAGNOSTIC
Diagnosticul la DP tineri este greu de stabilit:
• EXAMEN SUBIECTIV:
- caracterul dureri şi condiţiile de apariţie
- copilul mic nu poate preciza întotdeauna toate elementele necesare dg. din cauza vârstei
şi a laturii afective (emoţionale)
- durerea: redusă sau exagerată, cu o durată imprecisă, ştearsă/semnificativă; uneori
copilul poate preciza caracterul de spontan/provocat; localizat/iradiat, lancinat/pulsatil mai
puţin.
• EXAMEN OBIECTIV: inspecţie, palpare, percuţie
Inspecţia:
- carie profundă, cantitatea şi calitatea dentinei
- linia de fractură
- deschiderea sau nu a camerei pulpare (polip pulpar)
- obturaţii vechi/noi, corecte/incorecte
- aspectul mucoasei preexteriorizare, abces
- culoarea dintelui (localizată/întreg dintele).
Palparea:
- cantitatea şi consistenţa dentinei alterate, orificiul de comunicare cu camera pulpară
- durerea la palpare este redusă sau crescută în funcție de gradul îmbolnăvirii pulpare şi
de reactivitatea copilului
- sângerare/lipsa sângerării la deschiderea camerei pulpare (în necroză/gangrenă)
- cantitatea şi calitatea sângerării în pulpite
- eliminarea unei picături de puroi în pulpita purulentă
- mobilitatea dintelui în comparaţie cu omologul: mobilitate fiziologică, mobilitatea din
parodontite apicale, luxaţii, fracturi radiculare.
Percuţia:
- pulpitele acute totale - percuţia în ax pozitivă
- Parodontita apicală acută (PAA) neexteriorizată durere de intensitate mare
- Parodontita apicală cronică (PAC) durere slabă (jenă)

EXAMENE COMPLEMENTARE
Teste de vitalitate termice, electrice sunt încărcate cu subiectivism datorită componentei
emoţionale
Examen pulpar direct

3 di 12
Radiografia
- caria ajunge / nu la camera pulpară
- gradul dezvoltării radiculare
- spaţiul periodontal, osul alveolar
- resorbţii interne, externe
- degenerările calcare care limitează posibilităţile de tratament reflectând o pulpită
ireversibilă.

TRATAMENT
• Terapia pulpară a dinţilor permanenţi imaturi (posttraumatică frecvent) intervine asupra
unor structuri aflate în dezvoltare permiţând edificarea rădăcinii şi/sau a apexului prin
păstrarea elementelor esenţiale necesare maturării radiculare şi apicale (ţesutul pulpar
viu şi ţesutul parodontal apical).
Tratament: obiective
1. Asigurarea creşterii rădăcinii şi închiderea apexului sau blocarea apicală
2. Păstrarea unui teritoriu pulpar viu cât mai larg şi a parodonţiului apical
3. Obturarea tridimensională a canalului
4. Restaurarea morfofuncţională optimă.

Tratament: mijloace
a. Anamneza: boli generale - contraindicaţii terapeutice asociate, circumstanţele în care
s-a produs traumatismul etc
b. Examenul clinic: evaluarea vitalităţii pulpare, mărimea deschiderii camerei pulpare,
timpul care a trecut de la producerea deschiderii, leziuni asociate, posibilităţile de
restaurare etc
Decizia terapeutică se bazează pe vitalitatea pulpară:
- tehnicile de apexogeneză privesc dintele permanent imatur cu pulpă vie
- tehnicile de apexificare vizează dintele permanent imatur cu pulpă necrozată şi/sau
infectată.
c. Examenul Rx: întinderea leziunii, raportul acesteia cu pulpa, stadiul dezvoltării rădăcinii
d. Materialul de elecţie este hidroxidul de calciu datorită proprietăţilor sale: antiseptic,
hemostatic, antiinflamator, remineralizant, neodentinogenetic sau MTA.
• Forme de prezentare: preparate extemporanee, preparate magistrale, preparate
tipizate.

4 di 12
CRITERII DE ALEGERE A METODEI DE TRATAMENT
• A. Vitalitatea pulpei
• B. Forma clinică de îmbolnăvire pulpară
• C. Diagnosticul şi metoda de tratament se pot schimba intraoperator în funcţie de starea
pulpei (sângerare/nu; sensibilitate/nu)
• D. Gradul distrucţiei coronare
• E. Gradul cooperării cu pacientul
• F. Starea generală de sănătate.

APEXOGENEZA
• Definiţie: reprezintă dezvoltarea rădăcinii unui dinte incomplet format cu pulpă vie
(Andreasen, 1990) pe baza potenţialului ei fiziologic (funcţionalitatea tecii lui Hertwig)
• Indicaţii: DP tineri cu pulpite de origine caria netratată sau traumatisme dento-
parodontale
• Metode: coafaje, pulpotomie, pulpectomie parţială sunt capabile să producă o punte
dentinară, o creştere radiculară şi închiderea apexului
• Materiale: Ca(OH)2, MTA, pastă cu antibiotice Ledermix (tetraciclină, dexametazonă),
ZOE etc

APEXIFICARE
• Definiţie: reprezintă "inducerea barierei apicale a unui dinte imatur a cărui pulpă nu mai
este vitală, prin formarea de osteocement / ţesuturi comparabile" (Breillat, 1973).
• Material: Ca(OH)2, MTA, Frank (1966) a folosit soluţia Walkhoff+Ca(OH)2 pentru
apexificare
• Indicaţie: DP tineri cu: necroză, gangrenă simplă şi gangrenă complicată
• Scop: inducerea barierei apicale FĂRĂ alungirea rădăcinii când teaca lui Hertwig şi-a
pierdut complet funcţionalitatea.
METODE DE TRATAMENT
1. Conservarea în totalitate a pulpei (Pulpite parţiale):
- coafaj indirect
- coafaj natural
- coafaj direct
2. Conservarea parţială a pulpei:
- pulpotomie vitală: parţială/cervicală (Pulpite coronare)
- pulpectomie parţială vitală (Pulpite totale)
- pulpectomie totală nonvitală(Gangrenă)
3. Extracţia
5 di 12
TRATAMENTUL ENDODONTIC LA DINȚII PERMANENȚI CU NECROZĂ ŞI
GANGRENĂ
A. apexificarea cu Ca (OH)2
B. dop apical cu MTA şi în rest obturaţie de canal cu gutapercă
C. sigilarea retrogradă a canalului pe cale chirurgicală
D. revascularizarea.

LA DINTII PERMANENTI TINERI SUNT INDICATE:

• Tehnici vitale de tratament pulpar → preparate biostimulatoare pe baza de Ca(OH)2
sau MTA
• Anestezii fără VC care poate masca tabloul pulpar intraoperator (la amputaţie)
• Condiţii de lucru perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine iluminat
(pentru a menaja pulpa care trebuie păstrată)
• Metode de tratament blânde, netraumatizante mecanic sau chimic (medicamentele
pot fi nocive pentru pulpa restantă sau parodonţiul apical)

APEXIFICARE CU HIDROXID DE CALCIU

AVANTAJE VERSUS DEZAVANTAJE
1. Producerea barierei apicale oferă suport pentru obturaţia de canal
2. Producerea doar a unei bariere apicale (în lipsa creşterii radiculare şi a îngroşării
pereţilor dentinari) – risc de fractură radiculară
3. Timp nedeterminat pentru obţinerea barierei
4. Şedinţe de tratament multe
5. Succesul depinde de respectarea întocmai a protocolului operator

Particularitati de tehnica de lucru

1. Izolare – digă sau rulouri şi aspirator
2. Crearea accesului larg la c. p. (mai aproape de marg. incizală) faţă DPM
3. Îndepărtarea pulpei coronare cu excavatorul
4. Îndepărtarea pulpei radiculare:
5. îndepărtarea pulpei radiculare (debridarea) cu: ace tirre nerf groase (2-3) / ace
Hedstrom cu vârf aplatizat, noi.
6. excizii tranşante ale pulpei
5. Debridarea pulpei se face alternativ cu irigaţii antiseptice (H2O2 3% ser fiziologic,
NaOCl 1-2-3% eventual irigaţie ultrasonică cu NaOCl 2-3% 5 min. urmată de spălături
largi cu ser fiziologic pentru a îndepărta urmele de NaOCl)

6 di 12
6. Stabilirea Lungimii de lucru: clinic (primul nivel tolerat de pacient cu con de hârtie nr.
30) şi Rx (file mare nr. 50 care se vede pe Rx)
- lungimea de lucru finală se stabileşte cu 1 mm mai scurtă la nivelul pereților M şi D.
7. Instrumentarea canalului:
- se rezumă la debridare şi tratament mecanic de canal sumar
- alternează cu irigaţii antiseptice blânde, în camera pulpară, fără presiune, la
temperatura corpului este evitată lărgirea canalului în special apical unde pereţii sunt
foarte subţiri.
- instrumentarea canalului se opreşte la lungimea de lucru astfel încât să nu fie lezat
ţesutul periapical
7. Usucarea canalului pe toată lungimea cu un con de hârtie mare nr. 60 absorbant; nu
cu aer → emfizem
8. Tratamentul medicamentos de sterilizare:
- deobicei Ca(OH)2 este suficient

- antiseptice biologice, active sau Ab pe bulete sunt uneori acceptate: Ledermix;

- NU: agenţi fizici, antiseptice toxice ca: Clumski, Formocresol → lezarea ţesutului apical
→ eşecul formării barierei apicale
9. Obturaţia de canal cu hidroxid de calciu
Momentul optim: reducerea secreţiei, tolerarea pansamentului ocluziv, miros fetid absent
- Ca(OH)2 dezinfectează canalul şi induce formarea barierei calcice (săruri de bariu pentru
radioopacitate+agenţi de înmuiere)
- obturaţia trebuie să ajungă în contact cu ţesutul periapical
- pasta cu Ca(OH)2 de consistenţă mai mare este aplicată:
✓ este injectată cu o seringă endodontică
✓ este condensată cu acul Lentullo groase
✓ în apropierea apexului este condensată cu un plugger mare
Preparate cu Hidroxid de calciu:
Pulpdent: Ca(OH)2 + metilceluloză + BaSO4

Reogen Rapid (Vivadent): Ca(OH)2+ BaSO4 + CaO + MgO + cazeină + apă

distilată
Pastă Walkhoff + Ca(OH)2: ZnO +Walkhoff + HC sau HC pulbere +apă distilată (pastă
preparate extemporaneu)
10. Controale clinice şi radiologice la 3 – 6 - 9 luni
- dacă apexificarea nu a avut loc se repetă obturaţia de canal provizorie cu hidroxid de
calciu
- dacă bariera apicală a apărut atunci se face obturaţia de canal definitivă
- uneori apare o punte dură poroasă osteo-dentinară sau cementoidă sau fibroasă.

7 di 12
11. Obturaţia de canal definitivă
- se face după apariţia barierei apicale
Metoda: condensare laterală
- conul master (conul cel mai mare care ajunge la barieră) trebuie să ajungă până la
nivelul marginii incizale
- dacă canalul este divergent spre apex conul poate fi introdus inversat adică cu partea
groasă spre apex lăsând astfel un spaţiu de condensare a conurilor accesorii
- pe măsură ce conul master avansează în canal pasta refluează în cavitatea de acces
- după ce conul a atins bariera apicală se introduc conurile accesorii. (cu un spraeder nr.
40 se face loc pentru conurile accesorii)
- se secţionează conurile şi pasta este apoi condensată cu bulete uscate sterile la locul
de acces în camera pulpară
- se închide coronar cu ZOE/FOZ→ Rx
12. Controlul Rx al obturaţiei de canal finale
13. Restauraţia finală - bază CIS şi obturaţie de compozit.

VERIFICAREA BARIEREI DURE APICALE

• cu un con de hârtie gros (60) este introdus în canal până la lungimea de lucru pentru a
efectua o evaluare tactilă a zonei apicale
• semnele unei bariere incomplete: sensibilitate, sângerare sau secreţie pe vârful
conului şi o senzaţie de „moale” → reobturare a canalului pentru încă 3 luni.
• semnele unei bariere complete: con uscat şi capătul său este turtit, senzaţie de
„rezistenţă”. Se evaluează şi radiotransparenţa periapicală pe Rx
• bariera apare cu 2-5 mm mai spre coronar faţă de apexul radiologic.

FACTORI CARE INFLUENTEAZA BARIERA APICALA

• Mărimea foramenului apical la începutul tratamentului (apexuri < 2mm în diametru →
timp mai scurt)
• Infecţia periapicală la începutul tratamentului creşte durata închiderii apicale pentru că
determină creşterea cantităţii de medicamente necesare pentru realizarea apexificării
• Durerea la început scade ritmul sigilării apicale

• Frecvenţa schimbării Ca (OH)2 (când se resoarbe cam la 3 luni).

Concluzii
Apexogeneza şi apexificarea sunt metode de tratament specifice dinţilor permanenţi tineri
(imaturi) care au prognostic bun, cu condiţia ca indicaţiile să fie clare şi protocoalele
operatorii să fie riguros respectate.

8 di 12
REVASCULARIZAREA
• Revascularizarea este un concept introdus de Ostby (1961) şi apoi de Rule şi Winter
(1966). După replantare s-a observat regenerarea întregului ţesut pulpar necrotic şi
infectat (Ham et al 1972, Skoglund 1978, Cvek 1990).
• AVANTAJELE REVASCULARIZĂRII
- se produce apexogeneza
- îngroşarea pereţilor rădăcinii prin depunere de dentină pe pereţii radiculari
- este o procedură neinvazivă, nestresantă, cu risc scăzut la complicaţii față de obturarea
chirurgicală retrogradă
- procedura este relativ ieftină ±

REVASCULARIZAREA LA DPI REPLANTATI

• - Pulpa necrotică acţionează ca o matrice în care ţesutul pulpar restant poate să
crească;
• (Experimental s-a demonstrat că porţiunea apicală a pulpei poate rămâne vitală şi după
replantare poate prolifera spre coronar înlocuind partea necrozată a pulpei. În plus, în
majoritatea cazurilor coroana este intactă ceea ce asigură o penetrare bacteriană lentă
în pulpă prin eventualele fisuri, astfel încât noul ţesut are timp să se regenereze.)
• - Prognosticul revascularizării este crescut dacă:
➢ apexul este mai larg de 1.1 mm
➢ dintele este replantat până în 45 min (cu 18%)
➢ dacă dintele este depozitat în doxiciclină sau minociclină înaintea replantării (pentru
distrugerea microorganismelor de pe suprafaţa rădăcinii şi din foramenul apical)

REVASCULARIZAREA PULPEI CU PAA (paradontita apicala acuta)

• Regenerarea pulpei cu parodontită apicală acută nu s-a crezut a fi posibilă până în
prezent.
• Totuşi prin creearea unui mediu similar cu cel descris anterior s-ar putea asigura
regenerarea pulpei şi la DPI cu parodontită apicală: dezinfecţie eficientă a canalului;
prezenţa unei matrici în care noul ţesut să poată creşte; sigilarea etanşă a accesului
coronar
Etapele revascularizarii
• 1. Dezinfecţia canalului prin irigaţii largi antiseptice fără instrumentare mecanică şi
apoi prin aplicarea unei paste ce conţine 3 antibiotice
• 2. Iritarea mecanică a apexului pentru a iniţia o sângerare în canal din zona
periapicală; cheagul care ajunge până la nivelul JSC va acţiona ca o matrice pt
regenerarea ţesutului pulpar
• 3. Sigilarea etanşă a accesului coronar.

9 di 12
Tehnica de lucru - Sedinta 1
1) se realizează o cavitate de acces în camera pulpară prin trepanarea dintelui la locul
de elecţie
2) se confirmă necroza şi infecţia pulpei şi se realizează drenajul endodontic
3) un ac este introdus pe canal până la 1 mm faţă de apex
4) canalul este încet irigat cu 20 ml NaOCl (2.5-5.25%) şi eventual 10 ml of Peridex
5) canalul este uscat conuri de hârtie
6) este aplicat un amestec de antibiotice: ciprofloxacin, metronidazol şi minociclină
(Hoshino et al.)
7) închiderea cavităţii cu un strat gros de material (CIS, Kavit, FOZ)
8) control clinic şi radiologic

Tehnica de lucru - sedinta 2

1) după o perioadă asimptomatică de 30 zile
2) obturaţia provizorie este îndepărtată
3) canalul este irigat din nou cu 10 ml de 2.5-5.25% NaOCl
4) dacă canalul este curat şi uscat se introduce o sondă endodontică pe canal până se
simte ţesutul vital periapical
5) cu sonda se irită uşor acest ţesut viu pentru a crea o sângerare pe canal
6) sângerarea este oprită la un nivel de 3 mm sub JSC cu un bureţel steril care este
păstrat pe loc 15 min pentru ca cheagul să se formeze la acest nivel
7) după 15 min, se confirmă prezenţa cheagului la aprox. 3 mm apical de JSC
8) Se aplică MTA (Densply Tulsa Dental) cu grijă peste cheag, apoi o buletă de vată şi
obturaţia provizorie groasă

Tehnica de lucru - sedinta 3,4,5

1) după 2 săptămâni, dacă dintele este asimptomatic se înlocuieşte obturaţia
provizorie cu una definitivă (compozit)
2) control la 6 luni, 1 an, 18 luni şi se examinează clinic şi radiologic pentru a
monitoriza continuarea apexogenezei şi îngroşarea pereților radiculari.
3) Testele de vitalitate pot fi neconcludente la început şi devin POZITIVE la rece pe
măsură ce revitalizarea se produce.

10 di 12
11 di 12
PULP REVASCULARIZATION USING A TRIPLE ANTIBIOTIC PASTE (TAP) —> FIRST
STEP

12 di 12