Fiziopatologie Curs -10- 6.12.

2016

Fagocitoza

Principalul mecanism prin care sunt indepartati agentii proinflamatori, este o reactie de aparare
nespecifica. Este esentiala pentru ca celulele participante sa fie implicate. Se produce cu ajutorul
enzimelor proteolitice ( prezente in citoplasma fagocitelor). Se produce o inconjurare a agentului
proinflamator, in interior se elibereaza continulul granulelor (enzime de natura proteica sau alta
natura) se produce acel fagolizozom, si in interiorul sau, proteinele structurale sunt digerate si
agentul este descompus.

In urma procesului de fagocitoza se elibereaza resturile celulare impreuna cu exudatul din zona
respectiva, pot forma diverse tipuri de colectii care se acumuleaza in focar, seroase, resturi bogate
in proteine, puroi ( detrisuri celulare ale agentului proinflamator cat si a mediatorilor de aparare).

In momentul eliberarii produsilor de fagocitoza scapa si enzime active care pot ataca si celule
sanatoase proprii ale unui dintre tesuturile unde se produce reactia inflamatorie. Adica exista si
efecte colaterale. Astfel trebuie ca raspunsul inflamator sa fie cat mai localizat, sa nu se extinda
prea mult.

Exista si enzime inhibitorii ( alfa 1 antitripsina eg) in vederea limitarii raspunsului inflamator.

Daca nu se atinge obiectivul de a distruge agentul NS atunci inflamatia se extinde si poate deveni
sistemica.

Mediatori inflamatori

Histamina si serotonina sunt printre primele substante ajunse in focarul inflamator, avand rol
vasodilatator + mecanismele durerii.

Mediatorii de natura lipidica, rezulta ca urmare a digestiei fosfolipidelor membranare ( celulele

participante la inflamatie - leucocite si tesutului afectat) astfel apar produsii mediatori ai inflamatiei
de natura lipidica.

Kinine, chemokine, factorii chemotactici se inscriu tot aici.

Complementul

Se dezvolta un complex cu rolul de a ajuta fagocitoza in distrugerea agentului proinflamator.

Mediatorii de natura lipidica

Stim ca din aceste PL membranare sub influenta PLA2 sau PLC rezulta acid arahidonic, via DAG.
Produsul final de digestie este AA, care poate fi degradat pe 2 cai, calea lipooxigenazei de unde
rezulta leucotriene si calea ciclooxigenazei de unde rezulta endoperoxizii de unde rezulta celule
care se degradeaza si obtinem PG ( VD/VC) (eg prin degradarea placutelor rezulta TX ( rol
important in hemostaza) la nivelul celulelor musculare netede rezulta PG ( cu rol in inflamatie cat si
eliminarea unor produsi ai fagocitozei).

Pe baza acestor reactii, s-a reusit imaginarea unor molecule care sa inhibe aceste reactii, care
stau la baza tratamentului antiinflamator. Ca medicamente antiinflamatoare sunt NSAIDs de tipul
aspirinei (DCI).

Sunt blocante de COX, pot bloca si LOX ( combaterea leucotrienelor) sau blocarea receptorilor de
leucotriene ( tratament astm bronsic).
NAIDs au si efecte colaterale, deoarece acest sistem nu actioneaza doar in inflamatie, ci si
constitutiv ( zone necesare) astfel avem niste precautii:

-la nivelul mucoasei gastrice prin degradare PL si degradarea AA se formeaza PG care reprezinta
un foarte important factor de aparare al mucoasei gastrice, NSAIDs blocheaza sinteza mediatorilor
PG dar si COX care actioneaza in zonele unde sunt necesare, adica sinteza unui factor de
protectie al mucoasei gastrice fata de aciditatea HCL din sucul gastric. NEVER NSAIDs nu se
administreaza pe stomacul gol sau se pot administra concomitent cu antiacide sau blocanti ai
secretiei gastrice acide ( blocant de canal ionic, blocant de histamina). Efectul grav este iritarea
mucoasei , eroziunea care poate duce la sangerare si HDS. Exista persoane cu predispozitie sau
cu gastrita pot dezvolta hemoragii chiar fatale, de aceea sunt foarte bine controlati. Efectul iritant
se pastreaza indiferent de forma farmaceutice si modul de administrare.

-la nivel renal, PG au rol foarte important in dirijarea fluxului sangvin intre corticala si medulara
renala, lipsa PG poate deregla fluxul normal si poate deregla RFG normale. La pacientii cu IR este
interzisa administrarea antiinflamatoarelor in general. In urma cu vreo 2 decenii in afara COX
native exista si o COX inductibila ( care apare doar in inflamatie) ceea ce inseamna ca se putea
dezvolta o noua linie de cercetare ( molecule care sa nu influenteze COXc ci doar pe cea COXi, ca
sa combata efectele generate de procesul inflamator) asa au aparut blocantii selectivi de COX
“sufixul COXIBILI”. COX 1 este nativa, COX 2 este inductibila, COXIBILII actioneaza doar pe COX
2. Multi coxibili au fost restrasi deoarece au avut efecte grave, adica declansarea unor evenimente
coronariene sau circulatorii. Astfel aspirina ramane o “mare descoperire in timp” dovedita ca fiind
“cea mai buna molecule inventata vreodata”.

COXIBILIS come and go, but ASPIRIN is forever.

Antiinflamatorii steroidienele sunt folosite exceptional, mecanismul este asemanator, doar ca ei

blocheaza PLele (A2 si C), cand avem nevoie de o inhibitie pe ambele cai (LOX si COX). Ei sunt
antiinflamatoare de rezerva cand NSAIDs nu sunt eficiente.

Nu se prescrie tratament antiinflamator cu glucocorticoizi pentru orice sindrom inflamator, pe langa

efectele neselective pe COX n si COXi afecteaza si sistemul leucotrienic ( foarte complex).

GC pot avea efecte evident, folositi pe termen lung, insa trebuie avut in vedere faptul ca GC pot
inhiba activitatea glandei suprarenale. Scad astfel activitatea CSR si o glanda inactiva risca sa se
atrofieze, dupa o perioada pacientul este in risc de a nu putea secreta hormonii de care are atata
nevoie.

GC se administreaza dimineata intre ora 6-8, postprandial, daca sunt doze foarte mari se dau 2/3
din doza dimineata iar 1/3 seara in jurul orei 18:00, pentru a pastra ritmicitatea secretiei acetor
hormoni si pentru a nu bloca activitatea CSR.

Dupa neutralizarea agentului proinflamator….

Exista mai multe cai : vindecare cu regenerarea tesutului, cand reactia este foarte puternica sau
daca nu se anihileaza rapid agentul proinflamator, lucurile pot continua. O alta vindecare este
fibrozarea cand tesutul afectat este inlocuit cu tesut fibros, apar cicatrici, totusi se atinge obiectivul
adica anihilarea agentului proinflamator.

Nu de putine ori se produce abcesul. Cand agentul nu poate fi anihilat, trebuie macar izolat, atunci
procesele de fagocitoza, sinteza RFA, sinteza de mediatori, continua localizat , separat de restul
organismului printr-o “camasa” adica o membrana cu rol izolator asupra focarului ca sa previne
generalizarea. In zona cu abces se formeaza puroi, ca urmare a proceselor de degradare
continua. Un abces trebuie evacuat, pentru ca daca nu-l evacuam noi, isi gaseste o cale de
fistulizare ori intr-o suprafata ori intr-o cavitate, acest proces poate dura mai mult sau mai putin,
dar este un mod de continuare al inflamatiei.
In functie de exudatul inflamator care se produce exista mai multe tipuri de inflamatie:
-seros : foarte sarac in proteine
-fibroasa/fibrinoasa : se formeaza fibrina ( continut proteic mai mare) care se poate resorbi sau
poate sa ramana si sa formeze un tesut cicatricial
-supurativ : puroi, apare puroi cand agentul este de natura bacteriana, de foarte multe ori
evolueaza spre abces, vorbind de germeni cu mare rezistenta si un organism cu imunitate scazuta
-ulcerativ : cand se produce o eroziune la nivelul unui mucoase/epiteliu si zona respectiva se
necrozeaza cu diferite complicatii : hemoragie.

Efectele sistemice ce insotest inflamatia

Febra

De inteles mai ales in situatia unui agent de natura infectios, urmat de sinteza mediatorilor
proinflamatori , unii pot reseta setpointul HT.

Leucocitoza

Poate insoti reactiile inflamatorii, de natura infectioasa. In functie de leucocite, un agent bacterian
creste PMN, virusale cresc limfocite/monocite, paraziti eozinofilie si asa mai departe.

Fiziopatologia SOCURILOR

Socul impune o terapie tinta si rapida, care la randul ei necesita un diagnostic precis.

Nu este o boala, ci un sindrom clinic, care este generat de hipoperfuzia tisulara , adica de
scaderea aportului sangvin in tesuturile periferice. In tesuturile cu aprovizionare deficitara cu
sange, apar consecinta. In primul rand vorbim de hipoxie, adica scade cantitatea de oxigen cat si
nutrientii adusi de oxigen.

Din momentul in care celulele incep sa sufere, ca urmare a hipoperfuziei, acestea se degradeaza
si devin triggeri pentru mediatorii unor procese.

Socul descrie niste fenomene care se amplifica si se autoamplifica, intr-o spirala in care
fenomenele se autointretin. De aceea este o urgenta medico-chirurgicala.

In lipsa unui diagnostic si tratament prompt se produce o distrugere celulara masiva, care daca
apare la nivelul unor aparate sau sisteme pana la forma finala : IPO - IMS ( care e foarte naspa).

Manifestarile clinice

Sunt 2 tipuri, unul tine de reactia organismului la hipoperfuzie ( reactii de tip simpatic) si dominanta
vegetativa trece din PS in S ca orice situatie in care organismul se confrunta cu o stare de alerta.
Multe din manifestarile din soc din de SNV-S, care are efecte benefice, de contrabalansare dar
produce si efecte negative. Si alta care tine de insuficienta pluriorganica indusa de disfunctia
celulara severa.

Practic, noi reversibilizam toate aceste fenomene, blocand lantul fiziopatologic care urmeaza
disfunctia celulara si actionand asupra cauzei, pana rezolvam cauza, noi sustinem organismul.
Deci trebuie diagnosticat rapid si adecvat, daca fenomene ajung in stare de ireversibilitate, orice
terapie nu va afea niciun efect de rezolutie.
Fiziopatologia socului

Microcirculatia

Perfuzia este asigurata de un DC adecvat, pentru a mentine TA normala care asigura circulatia
sangelui pana in tesuturile periferice, o cauza foarte importanta este scaderea DC, care este
afectat in foarte multe circumstante nu doar cardiogene. Ca reactia a scaderii DC, organismul ar
trebui sa reactioneze prin vasoconstrictie, adica cresterea RVS ( rezistentei vasculare sistemice)
astfel se mentine o oarecare adaptare a organismului, pentru ca din acest punct de vedere,
lucrurile se petrec foarte logic in natura, organele depind de functiile de coordonare adica functiile
creierului si cordului, in detrimentul unor teritorii care pot fi sacrificate pe perioade scurte, pentru ca
functionarea lor deficitara, nu permite mentinerea homeostaziei. In soc se produce o redirijare a
circulatiei centralizarea spre organele vitale si cu sacrificarea unor teritorii mai putin importante.
Organele vitale trebuie protejate, fiind si foarte sensibile la hipoxie, nici nu prea au rezerve
energetice, nu au de unde sa faca rost de energie daca nu au aport. Adica o circulatie deficitara le
va compromite usor functia. Neuronii de exemplu sunt foarte sensibili la hipoxie.

Teritoriile de sacrificiu sunt de exemplu, tesutul cutaneo mucos, digestiv, rinichiul, sistemul
,muscular, ori prin activarea SNV-S, care este declansat in soc, produce VC la toate nivelurile care
mentin TA, dar produce si VD coronariana si cerebrala.

Centralizarea fluxului sangvin catre organele vitale, RVS depinde de diametrul vascular, zona
generatoare de RVS este zona arteriolara. La nivelul organelor vitale, rata metabolismului este
foarte intensa, deci rezerva de O2/substrat este foarte scazuta. Acestea fiind foarte sensibile. Din
acest motiv ele trebuie protejate. In plus la nivelul organelor vitale, mai exista si niste fenomene
protective (eg autoreglarea circulatiei cerebrale).

Si aceste fenomene de autoreglare sunt limitate, cand TAsistemica ajunge sub 60mmHg se
produce prabusirea fluxului inclusiv la nivelul acestor organe vitale, ceea ce duce la perturbari in
intreg organismul.

TA de 60mmHg este critica, prognosticul este foarte rau daca nu se intervine foarte rapid. Peste
60mmHg functioneaza autoreglarea si exista anumite rezerve.

Lumenul peretilor arteriolari este influentat prin stratul muscular, care dispune de receptori (care
produc dilatare sau constrictie) prin activarea receptorilor care duc la contractia sau relaxarea
musculaturii. In sistemul arterial, stratul muscular este foarte important. Activitatea celulelor
musculare netede, este modulata prin receptorii de tip ALFA1 activati de S fie de fibrele eferente S
care elibereaza NE fie de NE din MSR, modularea lor este importanta pentru fenomene de VC ( +
celule musculare netede). Alte molecule biologic activ care actioneaza pe receptorii ALFA1 sunt
AGII, ADH, endotelinele (tip 1), tromboxanii (A2). Receptorii de tip BETA sunt stimulate de NO
( EDRF) PGI2 (prostaciclina) cu efectul de relaxare a musculaturii, cat si alti metaboliti de genul
adenozinei.

Prin actiunea mediatorilor pe receptorii de tip ALFA1 avem vasoconstrictie, iar prin BETA2 se face
vasodilatatia, astfel se moduleaza perfuzia locala.

Mai este important si aportul de nutrienti la nivel celular, dependent nu doar de perfuzie ci si de
capacitatea de a trece din torentul sangvin in celula ( transportul intracelular) , adica
permeabilitatea capilarelor, difuziunea gazelor si nutrientilor. De aceea trecerea nutrientilor este
mecanismul fiziopatologic central care caracterizeaza limita socului dintre faza reversibila si
ireversibila. In toate aceste momente se produce si o alterare a metabolismului celular, neprimind
O2, nu pot elimina CO2 , neprimind nutrienti, nu pot elimina metaboliti.
La nivelul microcirculatiei, in cazul hipovolemiei usoare sau moderate, exista o reactie care poate fi
modulata prin intermediul fortelor care controleaza schimbul de nutrienti la nivelul fluidelor din
vase, la nivelul membranei capilare: presiunea hidrostatica si osmotica.

Prin VC arteriolara scade presiunea hidrostatica intracapilare si scaderea numarului de capilare

perfuzate, astfel scade suprafata capilara, in timp ce presiunea coloid osmotica, poate ramane
constanta sau sa creasca astfel resorbtia in patul vascular.

Pe de alta parte exista fenomene metabolice, care duc la cresterea osmolaritatii extracelulare,
putand sa creasca fluidul interstitial si intracapilar, astfel se deshidrateaza celulele.