MEDICINĂ COMPORTAMENTALĂ

1
ALBA
 Horia Pleș
- Coordonator -

MEDICINĂ COMPORTAMENTALĂ

EDITURA UNIVERSITARĂ
Bucureşti, 2016

3
Colecţia ................... este coordonată de ....................

Referenţi ştiinţifici:

Redactor: Gheorghe Iovan

Tehnoredactor:
Corector:
Coperta:

Editură recunoscută de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice (C.N.C.S.) şi inclusă de Consiliul Naţional de Atestare a
Titlurilor, Diplomelor şi Certificatelor Universitare (C.N.A.T.D.C.U.) în categoria editurilor de prestigiu recunoscut.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/

© Toate drepturile asupra acestei lucrări sunt rezervate, nicio parte din această lucrare nu poate
fi copiată fără acordul Editurii Universitare

Copyright © 2016
Editura Universitară
Editor: Vasile Muscalu
B-dul. N. Bălcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureşti
Tel.: 021 – 315.32.47 / 319.67.27
www.editurauniversitara.ro
e-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuţie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE

comenzi@editurauniversitara.ro
O.P. 15, C.P. 35, Bucureşti
www.editurauniversitara.ro
 Cuvânt introductiv

În practica medicală s-a conștientizat faptul că lucrul cu oamenii – pacienți,

însoțitori - presupune nu doar concentrarea pe problemele de sănătate somatică, ci în
egală măsură, presupune discuția cu privire la calitatea vieții. În comunicarea medic-
pacient aspectele comportamentale ale actului medical sunt mereu prezente.
Discutăm despre educarea pacientului pentru a respecta un regim de viață, un set de
reguli de sănătate, cu alte cuvinte, ne interesează comportamentul lui în raport cu
sănătatea.
Constatăm că oamenii reacționează diferit la situația de boală. La același
diagnostic pacienți diferiți reacționează diferit. Experiența de viață, evenimentele
negative, suportul oferit de cei din jur, personalitatea individului sunt aspecte care
concură la adaptarea persoanei la situația de boală.
În acest volum tratăm o serie de teme din aria medicine comportamentale, teme
referitoare la interacțiunea comportament – sănătate. Sunt abordate subiecte de
interes actual, provocări recente în știința medicinei comportamentale: mecanisme
ale autoreglării comportamentului de sănătate, factori nocivi pentru sănătatea femeii,
satisfacția pacientului, dificultățile de reglaj comportamental în trafic și riscul de
accidentare rutieră pe fond comportamental, aspecte performanțiale și dezadaptative
ale personalității, dependența de tutun și reactivitatea fiziologică, afectări ale
limbajului și remedii de specialitate.
Autorii, cercetători în aria clinică au consultat referințe actuale din reviste cu
impact și au structurat informația într-o manieră relevantă, utilă pentru îmbogățirea
ghidurilor de practică și educarea pentru sănătate.
După lecturarea capitolelor, cititorul își va îmbogăți cunoașterea și înțelegerea
comportamentului uman în relație cu sănătate și cu performanța umană.
Recomandăm lucrarea medicilor, dar și speciasliștilor din științele socio-umane.
Adresăm mulțumiri autorilor pentru efortul depus și pentru colaborarea foarte
bună pe parcursul structurării cărții!

5
 CUPRINS

CAPITOLUL 1
Horia Pleș
MECANISME ALE AUTOREGLĂRII
COMPORTAMENTULUI DE SĂNĂTATE ………………………………..................

CAPITOLUL 2
Horia Pleș
SĂNĂTATEA FEMEII – RISCURI ȘI TRAUME ……………………….....................

CAPITOLUL 3
Marius M. Stanciu
SATISFACȚIA PACIENȚILOR ………………………………………………….……

CAPITOLUL 4
Sebastian Vlăsceanu
DEPENDENȚA DE NICOTINĂ – REACTIVITATEA
PSIHOFIZIOLOGICĂ LA INDICI ÎN RÂNDUL CONSUMATORILOR …………

CAPITOLUL 5
Smaranda R. Bogdan
PREDISPOZIȚIA CONDUCĂTORULUI AUTO
DE A MANIFESTA COMPORTAMENTE AGRESIVE
ÎN TRAFIC …………………………………………………………………

CAPITOLUL 6
Claudia I. Drăgănescu
TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ …………………………...

CAPITOLUL 7
Florentina I. Lincă
AFAZIA PRIMARĂ PROGRESIVĂ ……………………..……………………………

CAPITOLUL 8
Mădălina Andrei
REABILITAREA TULBURĂRILOR DE LIMBAJ
PE FOND CEREBRAL …………………………………………………….....................

Horia Pleş

7
- medic primar neurochirurg, doctor în medicină,
- șef secţie clinică de neurochirurgie Spitalul Clinic Timişoara,
- şef disciplină neurochirurgie UMF Timişoara,
- Preşedinte C.A. al Centrului de Diagnostic Imagistic “Neuromed” Timişoara,
- Preşedinte Asociaţia Serviciilor Private de Ambulanţă din România.

MECANISME ALE AUTOREGLĂRII

 COMPORTAMENTULUI DE SĂNĂTATE

Horia Pleș

1. Introducere

Rezistența psihică și puterea de a face față evenimentelor negative/ stresante au

un rol major asupra sănătății mintale și fizice (Aspinwall și Taylor, 1997).
Cercetătorii au constatat că menținerea sănătății depinde de mai mulți factori
comportamentali (Schwarzer, 1992).
Reziliența este un fenomen complex, care se referă la capacitatea de recuperare
şi adaptare pozitivă la factori de stres semnificativi (Dyer și McGuinness, 1996).
Unele persoane rezistente câștigă noi strategii adaptative în confruntarea cu
provocări sau situații stresante, creând și selectând modalitățile acționale cele mai
eficace (O'Leary & Ickovics 1995). Reziliența este un proces dinamic care asigură
adaptarea pozitivă în contextul unor adversităţi semnificative.
Polk (1997) identifică 26 de atribute legate de rezistenţă, grupate în patru
categorii:
Atribute dispoziționale – aspect personale ce servesc ca factori de protecţie:
stima de sine, încrederea în sine, auto-eficacitatea și inteligenţa.
Atribute relaţionale - încorporează abilităţi sociale care suscită suportului
social şi angajamentul faţă de roluri sociale interpersonale şi faţă de comunitate.
Atribute filosofice – încorporează convingerile personale despre importanța de
sine, scopul în viață, echilibru în viață.
Atribute situaţionale – capacitățile adaptative specializate pentru adaptarea la
anumite situații (abilităţi cognitive specifice, capacitatea de rezolvare a problemelor
particulare, capacitateaa de acţiune, tendința de a avea o atitudine proactivă în raport
cu adversităţile, capacitatea de a procura resurse adaptative și a Evita dependenţa de
resurse).
Alte reurse adaptative include: nivele mai ridicate de educaţie, interesele,
capacitatea de a articula obiectivele viitoare, atitudinea optimistă, flexibilitatea
comportamentală (Rabkin et al. 1993), caracteristicile familiei şi impactul colegilor,
independența în gândire, reflexivitatea (Luthar & Zigler, 1991).
Modelul general al autoreglării descrie procesul prin care indivizii răspund la
factorii pe care îi percep ca ameninţători la adresa sănătăţii (Leventhal, 1984, apud.
Leventhal et al., 2004). Conform acestui model stimulii situaţionali (precum
simtomele) genereează reprezentări cognitive şi reprezentări emoţionale ale bolii sau
stării de sănătate. Aceste reprezentări apar în procesul de autoreglare ce are loc în trei
etape:

9
 (1) la început indivizii îşi formează o reprezentare a bolii,
(2) apoi adoptă comportamente prin care se raportează la aceasta (pentru a face
faţă),
(3) la final evaluează eficacitatea acestor comportamente.
Modelul încorporează un feedback continuu, în care rezultatele procesului de
evaluare sunt înţelese sub aspectul reprezentării bolii şi al adaptării și rezistenței la
stimulii externi sau interni generatori ai nevoii de adaptare.

2. Boala și stresul

Stresul perceput este un concept dinamic multidimensional, cu o varietate largă

de factori cauzali. Aceste percepții cuprind referiri la aspecte medicale, fizice,
psihologice și psihosociale, aspecte ce sunt dependente de contextul social și cultural.
Studii recente au evidențiat rolul stresului ca factor de risc important pentru
bolile mentale și fizice, cauze ale morbidității și mortalității, în special în societățile
dezvoltate și recent în zonele ce se află în plină dezvoltare (Martins și Coetzee,
2008). Problemele de sănătate mintală cresc rata dizabilităților dintr-o populație, în
special în cadrul grupurilor mai tinere (Stratakis și Chrousos, 1995). Problemele de
sănătate mintală sunt cel mai des întâlnite în țări ce se află în plină dezvoltare (36 %
din populație suferă de nivele mari de stres (Roohafza et. al., 2009).
Diagnosticele grave (precum cel de cancer) constituie o sursă semnificativă de
stres. Aceste diagnostice se asociază cu eforturi deosebite, pe o perioadă extinsă de
tratament (Yang, Brothers, Andersen, 2008). Pacienţii diagnosticaţi cu cancer au un
nivel înalt de stres psihologic şi emoţional (Hopwood, Howell, Maguire, 1991).
Evenimente stresante din cadrul vieții pot fi grupate în categorii precum:
- problemele de sănătate (percepția subiectivă a bolii, tratamente de lungă
durată, disconfort episodic sau permanent, boli incurabile, dieta nesănătoasă etc.). În
multe studii, fumătorii au indicat niveluri mai mari de stres, ajungând la concluzia că
fumatul crește nivelul de stres (Sims et al., 2008).
- problemele financiare (optarea pentru împrumuturi, probleme financiare
majore, venituri reduse, optarea pentru o ipotecă și inftația financiară),
- probleme ale vieții de familie (dependența proprie sau a altui membru din
familie, divorțul sau despărțirea, îngrijorarea despre dependența unui alt membru de
familie, certurile cu soțul/soția, a fi acuzat, probleme legale și probleme cu copii),
- probleme în accesarea relațiilor sociale (discriminarea socială, schimbările
sociale majore, insecuritatea socială și grija pentru viitorul personal),
- probleme de carieră/ la locul de muncă (concedierea, șomajul de lungă durată,
grija pentru viitorul locului de muncă, responsabilitate mare la locul de muncă și
salariu mic),
 - despărțirile și conflictele familiale, personale (dificultăți în viața sexuală), la
locul de muncă (subiecții cu probleme sociale și familiale au înregistrat scoruri mari
ale stresului),
- dificultăți în plan educațional (nivelul educațional al subiecților corelează
negativ cu scorul stresului perceput - subiecții cu nivelul educațional scăzut au fost
mai puternic afectați de stresori).
- rutina și lipsa activității fizice. Activitatea fizică zilnică poate fi activitate de
relaxare, activitate la muncă, activitate de deplasare și activitate casnică (de acasă).
De obicei se evaluează frecvența acelor activități și se întocmește un plan de acțiune.
Participanții cu niveluri ridicate de activitate fizică au înregistrat un nivel mai mic al
stresului perceput față de participanții cu niveluri mici de activitate fizică, care au
înregistrat un nivel mai mare al stresului perceput (Feizi et al., 2012).
Persoanele mai educate se adaptează mai bine la situațiile stresante, pe când
persoanele cu nivelul educației scăzut sunt mai vulnerabile la stres (ibidem.).
Subiecții căsătoriți au avut scoruri mai mari al stresului perceput decât cei
necăsătoriți, cu toate că diferența nu a fost statistic semnificativă. Persoanele
căsătorite sunt mai preocupate de situația lor din cauza responsabilităților acestora
față de familie.
În privința relației vârstă-stres studiile găsesc rezultate diferite în funcție de
factorii moderatori prezenți în cultura sau populația studiată. Roohafza et al. (2009)
constată că subiecții tineri (cu vârste între 19-30 ani) au înregistrat scoruri ale
stresului perceput semnificativ mai mari decât subiecții mai mari decât 30 de ani
(diferență poate fi explicată prin statutul socio-economic al societății iraniene, în
cadrul căreia tinerii se confruntă cu probleme financiare mai pronunțate). În alte
studii situația este diferită, tinerii sunt mai puțin stresați (Feizi et al., 2012).
Corelarea stresului cu stiluri de viață nesănătoase contribuie suplimentar la
creșterea riscului (Neeleman et al., 1998).
Stresul psihologic poate avea multiple efecte negative asupra stării de sănătate.
Stresul conduce la scăderea rezistenței generale și incidenţă ridicată a infecţiilor,
accelerarea procesului de îmbătrînire şi probleme cardiovasculare severe (Kiecolt-
Glaser et al., 2002). Stresul psihologic şi emoţional induce modificări semnificative
ale diferitelor răspunsuri biologice. Activarea tipică a tractului hipotalamo-hipofizar
şi a sistemului nervos simpatic ar putea determina o inversare a sensului de circulaţie
al anticorpilor şi facilitarea procesului de inflamare prin mai multe căi
neuroendocrine şi imunitare (neuroendocrine and immune pathways) (Glaser, 2005).
Un nivel mai ridicat de stres a fost corelat cu răspunsuri mai slabe din partea
sistemului imunitar (Von Ah, Kang, Carpenter, 2007), iar diminuarea nivelului de
stres se pare că a îmbunătăţit răspunsurile din partea sistemului imunitar (ibidem.).
Stresul scade eficienţa sau rezistenţa la chimioterapie (Su et al., 2005). Stresul
emoţional prezice în mod semnificativ apariţia stării de oboseală la pacienții care au
tratament tip chimioterapie (Higgins et al., 2008). Procentul mai ridicat de neutrofile
11
din leucocite previzionează supravieţuirea generală şi cea legată de cancer, dar şi
recidiva în cazul pacienţilor cu cancer de colon (Halazun et al., 2008) şi a celor cu
mesotheliom malign (Kao et al., 2011). Și alte tipuri de cancer, nivelul ridicat de
neutrofile s-a dovedit a fi un factor independent pe baza căruia s-a putut estima rata
de supravieţuire (Proctor et al., 2012).
Pacienții stresați percep un nivelul scăzut al calităţii vieţii atât fizice cât şi
psihologice (la pacienţii diagnosticaţi cu cancer). Kang et al. (2012) evidenţiază
faptul că pacienții cu cancer (de sân) au prezentat niveluri moderate de stres specific
cancerului, acestea fiind, în mare măsură, corelate cu tulburări sporite de dispoziţie.
Deşi nivelul mediu al tulburărilor de dispoziţie a fost doar moderat, paleta
rezultatelor a indicat faptul că unele femei au raportat un nivel semnificativ înalt al
tulburării de dispoziţie, după cum a fost cazul în ceea ce priveşte stresul specific
cancerului.
Stresul psihologic adaugă un risc suplimentar în ecuația riscurilor totale, fiind
asociat cu suicidul (Huppert și Whittington, 1995).

3. Mecanisme ale autoreglajului

3.1. Autoreglaj și cogniție

Conform studiilor, ar exista cinci dimensiuni ale reprezentării cognitive a

bolii:
- identitatea - se referă la eticheta pe care persoana o foloseşte pentru a descrie
boala şi simtomele pe care le vede ca făcând parte din aceasta;
- consecinţele - se referă la efectele aşteptate şi rezultate bolii;
- cronologia - se referă la cât timp crede pacientul că va dura boala;
- cauza - se referă la ideea personală despre cauza îmbolnăvirii;
- tramentul sau controlul - se referă la spectul larg în care cred pacienţii că se
pot recupera sau obține controlul asupra bolii (Lau, 1983, apud. Broadbenta et al.,
2005). Reprezentarea emoţională încorporează reacţii negative precum frica şi furia
(ibidem.).
Percepţiile cu privire la boală au efect asupra procesului de recuperare (de
exemplu, în cazul infarctului miocardic sau diabetului) (Petrie et al., 2002; Petrie et
al., 2003).
Percepția amenințării. Percepția amenințării este o forță motivantă pentru
comportamentele precaute, preventive. În general percepțiile oamenilor la
evenimente stresante sunt: percepția amenințării (evenimentul este o amenințare),
percepția provocării (evenimentul este o provocare a efortului de adaptare), percepția
pierderii (evenimentul produce daune, constituie o pierdere a resurselor personale)
(Lazarus, 1991). Evenimente din viitor/ iminente sunt evaluate în termini de
amenințare și/sau provocare în timp ce evenimentele din trecut sunt evaluate ca
daune sau pierderi (Jerusalem & Schwarzer, 1992). Percepția amenințării la adresa
sănătății poate fi corelată cu perceperea unor daune, însă nu întotdeauna.
Comportamentul preventiv apare când percepția amenințării se asociază cu percepția
unor daune potențiale. De asemenea comportamentul preventiv se poate dezvolta în
conddițiile în care persoana capătă competență/autoeficacitate în înțelegerea
riscurilor și în derularea acțiunilor/ măsurilor de precauție.
Reprezentarea bolii este un sistem complex organizat în jurul unor teme
precum: natura bolii, trecerea timpului, impactul bolii, capacitatea de a controla sau
vindeca boala, factori ocazionali atenuanți vs. agravanți, aspectele emoționale legate
de situația de îmbolnăvire (Broadbent, Petrie, Main, & Weinman, 2006).
Convingerile referitoare la eficiența tratamentului au prezis aderența generală,
aderența specifică, comportamentul de consum al medicației și reducerea stresului
(Žugelj, et al., 2010). Îngrijorarea cu privirea la propria boală și povara emoțională
joacă un rol în aderența comportamentului (Leventhal et al., 2004).
Judecata egocentrică. Judecata comparativă optimistă constă în aceea că
oamenii au tendința de a crede că factorii de risc afectează mai mult pe alții decât pe
ei înșiși (referire dinspre alții către sine) (Kruger, 1999). Această tendință se
atenuează când atenția este orientată dinspre sine către ceilalți (Weinstein, 1982).
Aceste judecăți nu au legătură cu anumite atribute ale persoanelor și nu este rodul
unei comparații sociale (Blanton et al., 2001).
Dacă indivizii se concentrează în mare parte pe informații pozitive despre sine
- care le sugerează că posibilitatea riscului personal este scăzută – atunci eşecul în a
reflecta în detaliu asupra informației similare despre alții va duce la o distorsiune
cognitivă – iluzia siguranței și invulnerabilității. Oamenii consideră că probabilitatea
de a suferi este mai scăzută și nu reușesc să observe dacă și cum se aplică acest
fenomen celorlalți în general (Blanton et al., 2001).
S-a dovedit că există și judecata comparativă pesimistă/ negativă. Oamenii își
atribuie aspecte negative atunci când sunt în situația de a face evaluări negative în
raport cu sine, de a aprecia capacitatea lor de a face față unor situații dificile
(ibidem.). Kruger (1999) a constat că existe tendința de se vedea pe sine deasupra
mediei la sarcinile ușor de îndeplinit, dar sub medie la sarcinile dificile. În situația
ipotetică a îmbolnăvirii grave oamenii au tendința de a se considera devastați de
aceasta, vor crede în propria lor incapacitate de a face față. Când o întâmplare de
viață negativă este severă mulți oameni o consideră dificilă în termeni absoluți de a-i
face față. Dimpotrivă, când un eveniment de viață negativ este uşor, încât majoritatea
oamenilor consideră că pot face față ca și alții sau pot face față ușor.
Blanton et al. (2001) au cercetat percepția gravității și probabilității (percepția
riscului). Rezultatele indică faptul că la majoritatea oamenilor convingerile despre
capacitatea lor de a se adapta la nenorocire nu urmează ca o simplă extensie din
constatările despre optimism în ceea ce privește evaluarea riscului personal. Cu toate
13
că participanții au fost în general optimişti în legătură cu nivelul de risc, gândindu-se
că le-ar fi mai putin probabil decât altora să experimenteze nenorociri, au fost
simultan pesimşti în ceea ce priveşte capacitatea de a face faţă, gândindu-se că ar fi
mai puțin capabili decât alții să depăşească nenorocirile, dacă acestea apar. Aceasta
din urmă tendință spre pesimism nu se aplică în toate cazurile de întâmplări
neplăcute. Pesimismul a fost mai mare pentru evenimente care au fost privite ca
severe. În raport cu evenimente iminente, oamenii au au ca prim instinct de apărare
institunctul social şi susţin ideea că pot face faţă mai bine decât alţii. Probabilitatea
percepută a unui eveniment poate crește capacitatea percepută de a face față.
Convingerile despre probabilitate și adaptare/ ajustare se pot compensa una pe alta
într -un mod dinamic pentru a minimiza teama (vezi Boney-McCoy et al., 1999). În
cazul în care are loc o astfel de compensare, intervențiile care sunt orientate spre
schimbarea comportamentului se vor confrunta cu o dublă și provocatoare sarcină:
ele vor trebui să atenueze/elimine o iluzie de invulnerabilitate unică raportându-se la
probabilitatea evenimentelor şi în același timp să consolideze iluzia de vulnerabilitate
unică.

3.2. Autoreglajul și atitudinea optimistă

Ținând cont de faptul că optimismul poate influența pozitiv, dar și negativ

comportamentul de sănătate, s-a făcut discincția între optimismul defensiv și
optimismul funcțional (Schwarzer, 1994).
Optimismul defensiv este reflectat de o percepție părtinitoare a riscului. De
exemplu, oamenii se percep în general ca fiind mai puțin expuși riscului de boli
grave decât colegii lor (Weinstein, 1982). Optimismul defensiv se poate exprima prin
sintagma: "Comparativ cu alții de sex și vârsta mea, eu sunt mai puțin vulnerabil".
Optimismul funcțional este exprimat de convingeri ferme în capacitatea fiecăruia de
a face față provocărilor. Se poate exprima prin credința "eu sunt sigur că pot să ma
abțin de la fumat, chiar dacă un prieten mi-a oferit o țigară". În mod evident, cele
două tipuri de optimism permit previziuni opuse atunci când vine vorba de adoptarea
măsurilor de precauție.
O persoană care, în general este optimistă poate cădea pradă pericolului pentru
că nu percepe vulnerabilitatea personală față de pericol. Dacă persoana percepe
corect pericolul, ar putea investi mai mult efort pentru a pune în practică
comportamente preventive. Luarea unei decizii preventive este multi-determinată, de
exemplu, prin percepția de risc, așteptările de rezultat, optimism (auto-eficacitate) și
alți determinanți (situaționali). Un bun mix a acestor factori plasează individul într-o
stare ceva mai realist, iar intenția de a acționa se dezvoltă.
După luarea unei decizii, percepțiile de risc si speranța de rezultate negative,
devin mai puțin proeminente, permițând astfel trăsăturii de optimism să progreseze.
Se pare că există o contradicție între teoriile volitive și teoria social-cognitivă. În
conformitate cu aceasta din urmă, auto-convingerile optimiste facilitează stabilirea
obiectivelor.

3.3. Autoreglaj și comportament

Adoptarea unui comportament de sănătate (comportament sănătos) poate fi

conceptualizat în termenii răspunsului unei persoane la o amenințare. Din această
perspectivă, teoria privind schimbarea comportamentului are la bază asumpția că
oamenii sunt ființe raționale care percep un risc și apoi răspund la acesta în modul cel
mai rezonabil. Totuși, studiile arată că deciziile pot fi și iraționale, iar percepția
riscului este un predictor slab al schimbării comportamentului (Schwarzer, 1999).
Modelele explicative ale comportamentului de sănătate au rolul de a prezice și
explica modalitățile prin care oamenii adoptă comportamente de protejare a sănătății.
Uneori aceste comportamente presupun eforturi (acțiuni noi sau dificile precum
adoptarea unui regim de viață recomandate medical).
Din pespectiva criteriului static-dinamic, există două modele ale
comportamentului de sănătate:
- modelul static: se concentrează pe predicții statice și nu pot explica
modificările în decursul timpului. În multe cercetări s-a pus acceptul pe identificarea
unui set predictori precum: atitudini, norme sociale, percepția severității bolii,
vulnerabilitatea personală, intenții comportamentale, etc. (Conner & Norman, 1996).
- modelul procesual: ia în considerare caracteristicile de proces care s-ar putea
adăuga substanțial la puterea predictivă. În acest sens există patru mecanisme majore
de autoreglaj:
(1) comportamentele de abstinență și de prevenire a recidivei (în
comportamente adictive) (Marlatt & Gordon, 1985);
(2) modalitățile prin care oamenii își dezvoltă atitudini precaute (modelul
adoptării atitudinii și procesului de precauție) (Weinstein, 1988)
(3) cognițiile care apar în diferite etape ale procesului de schimbare al
comportamentului de sănătate (modelul transteoretic de schimbare a
comportamentului) (Prochaska, 1994);
(4) motivația și efortul de schimbare (teoria voinței și teoria social-cognitivă)
(Bagozzi & Edwards, 1998).
Abordarea procesual-acțională în domeniul cercetării comportamentului de
sănătate (health action process approach - HAPA; Schwarzer, 1992) ia în calcul o
serie de caracteristici volitive și social-cognitive din perspectiva procesului de
autoreglare. Modelul propus descrie două faze acționale: o fază de motivație și o fază
de efort voluntar. Distincția între cele două faze a fost cercetată de Heckhausen și
Kuhl (Heckhausen, 1991; Heckhausen & Kuhl, 1985). Autorii lansează idea că în
comportamentul de sănătate apare un moment crucial, în care omul ia decizia critică
(metafora "Rubicon") ce marchează linia de demarcație între faza de motivare (în
15
cazul în care sunt dezvoltate intenții) și faza de voință (în cazul în care aceste intenții
sunt traduse în acțiune).
Faza de motivare poate fi caracterizată prin eticheta ‘from wish to will’. În
această fază oamenii aleg ce acțiuni să facă. Etapele fazei de motivare sunt:
- persoanele reflectă prioritățile lor,
- cântăresc argumentele pro și contra acțiunii,
- în cele din urmă decid să adopte un comportament de sănătate adecvat
(renunțarea la fumat, dietă, utilizarea prezervativelor).
În timpul fazei de motivație pot fi evaluate trei cogniții majore care operează
prin seturi de mai multe elemente:
1. Percepția riscului: riscul meu de a face cancer pulmonar este (foarte scăzut,
scăzut, ridicat, foarte ridicat), comparativ cu persoana de acelasi sex și varstă cu
mine.
2. Speranța unui rezultat: dacă m-aș opri de la fumat, atunci s-ar reduce riscul
meu de a face cancer pulmonar (deloc adevărat, abia adevărat, oarecum adevărat,
foarte adevărat).
3. Percepția auto-eficacității: sunt sigur că pot rezista să nu fumez chiar și
atunci când beau alcool cu prietenii mei (deloc adevărat, abia adevărat, ceva ce-
adevărat, foarte adevărat).
Secvența acestor trei factori determinanți ai stabilirii obiectivelor de prevenție
poate fi diferite de la o persoană la alta (relația de cauzalitate sau secvențialitatea
procesului nu a putut fi clarificată de cercetări). S-a presupus existența unei secvențe
directe între percepția riscului și percepția auto-eficacității (însă cercetările empirice
nu au stabilit o legitate în acest sens) (Schwarzer, 1992).
În faza de acțiune sau de voință se trece de la intenții la acțiuni:
- se pot analiza detaliile acțiunii în raport cu intenția;
- acțiunea se poate declanșa și persista;
- poate apărea o etapă de eșuare și de recuperare.
În aceasă fază apar următoarele fenomene:
1. Preferințele influențează modelarea comportamentului și maniera în care
intenția este transformată în instrucțiuni cu privire la modul de a efectua acțiunea
dorită.
2. Așteptările referitoare la rezultat are efect asupra gradului de implicare/
voință (dacă invidul are așteptări pozitive se implică; așteptările negative și
discordanța așteptărilor cu realitatea crează deziluzii și de mobilizare);
3. Percepția autoeficacității: are un rol influent asupra voinței prin faptul că
poate afecta numărul, calitatea și specificitatea planurilor de acțiune elaborate (de
exemplu, prin vizualizarea unor scenarii care ar putea ghida realizarea obiectivului
(Bandura, 1997).
4. Amânarea: poate fi un rezultat al planificării necorespunzătoare.
 5. Implementarea: traduce trecerea efectivă de la gândire deliberată și intenție
la acțiunea în sine (Gollwitzer & Oettingen, 1998).
Există câteva dificultăți de autoreglaj în fazele precizate:
- oamenii pot declara și pot ei înșiși crede că vor adopta un comportament
preventiv, însă nu fac acest lucru (de exemplu, declară că ar putea folosi prezevativul
când au un partener nou însă nu reușesc acest lucru) (Sheeran & Abraham, 1996).
- situațiile concrete pot determina anumite stări subiective care biasează
intențiile inițiale;
- deliberarea poate fi superficială sau insuficientă pentru autoreglajul adaptat
situației;
- în etapa de acțiune determinarea personală poate scădea pe parcurs.
Unele remedii pentru a asigura autoreglajul sunt:
- stabilirea obiectivului de autoreglare (care este comportamentul pe care
doresc să îl am pentru a proteja sănătatea personală).
- clarificarea intenției și a nivelului personal de autoeficacitate/ competență
pentru a pune în practică acțiunea necesară atingerii obiectivului;
- planificarea acțiunii;
- anticiparea factorilor de succes și a celor de eșec;
- revenirea după eșec și recuperarea (Schwarzer, 1999).

3.4. Autoreglajul și suportul/ copingul prosocial

Termenul de coping a fost definit în mod general ca ansamblu de reacții

psihocomportamentale eficiente sau noneficiente prin care oamenii se adaptează la
situațiile stresante (Endler și Parker, 1990). Scopul final al mecanismelor de coping
este de a oferi resurse suplimentare individului în încercarea de a se autoregla și a
depăși obstacolele (Carver, Scheier și Weintraub, 1989).
Au fost identificate patru niveluri ale procesului de stres pe care coping-ul le-ar
putea influența: limitarea tensiunilor cu care oamenii se confruntă; favorizarea cu
succes a sarcinilor; crearea și menținerea unor resurse împotriva stresului; orientarea
individului către acțiuni favorabile sănătății psihice (Coyne și Gotlieb, 1996).
Mecanismele de coping sunt centrate pe cogniție, emoție, acțiune, relații
sociale. Căutarea ajutorului altora (suport social/psihosocial) constituie o reacție
adaptativă, însă în unele cazuri se poate asocia cu evitarea demersurilor active de
rezolvare a problemei, dar și cu alte mecanisme ineficiente, precum focalizarea pe
emoții (Amirkhan, 1990). Coping-ul prosocial poate fi cuplat fie cu mijloacele
asertive ce produc rezultate favorabile, fie cu cele pasive ce duc la rezultate negative
(Hobfoll și Shroder, 2001). Detașarea de probleme este o variantă de coping
ineficient. Smith și Wallston (1996) au constatat că pacienții cu poliartrită
reumatoidă care s-au detașat de probleme și s-au izolat social sunt cei mai predispuși

17
la experiențe negative și au cel mai puțin probabil tendința de a raporta stări
emoționale pozitive.
În concordanță cu modelul multiaxial de coping (Dunahoo et al, 1998),
strategiile de coping pot fi observate operând pe două axe – la nivel de activitate
(activ-pasiv) și la nivel de sociabilitate (prosocial-asocial).
Strategiile de coping pot fi separate în categorii reprezentative:
a) coping activ- prosocial,
b) coping activ-asocial,
c) coping pasiv-prosocial,
d) coping pasiv-asocial (Hobfoll, Shroder, 2001).
Strategia de coping cea mai eficientă este cea care combină comportamente
active și prosociale. În acest sens, Smith și Wallston (1996) au constatat că cei mai
activi au fost cel mai puțin probabil de a se izola social. Indivizii activi-prosocial au
raportat cea mai mare satisfacție de viață și cea mai redusă depresie (cazuri cu artrită
reumatoidă dureroasă) (Hobfoll, Shroder, 2001).
Femeile ce folosesc coping-ul activ-prosocial semnalează mai puțini factori de
stres, sprijin social mai mare, stăpânire de sine mai mare, tensiuni psihologice mai
puține și adoptă un comportament „safer-sex”, față de femeile ce au utilizat celelalte
strategii de coping.
Femeile care au utilizat coping-ul pasiv-asocial raportează mai mulți factori de
stres, un sprijin social și o stăpânire de sine mai mică, cele mai mari tensiuni
psihologice, adoptă un comportament „safer-sex” mai scăzut, comparativ cu femeile
ce au abordat celelate strategii de coping.
Femeile care practică fie coping-ul pasiv-prosocial fie cel activ-asocial,
evidențiază nivele intermediare ale factorilor de stres, ale suportului social, ale
stăpânirii de sine, ale tensiunilor psihologice și comportamentului „safer-sex”, față
de cele cu activ-prosocial sau pasiv-asocial (ibidem.).
Cel mai eficient mecanism de coping este copingul/ adaptarea prin strategie
activă, centrată pe problemă (Bandura, 1997; Lazarus & Folkman, 1984). Copingul
activ se manifestă prin eforturi individuale, însă este mai eficient când individul
apelează activ la ajutorul altora. Astfel, se poate afirma că în multe situații copingul
activ poate încorpora copingul psihosocial fiind mai eficient. Când coping-ul
psihosocial este legat de o strategie pasivă atunci tinde să fie eficient mult mai
modest. Strategia cea mai puțin eficientă de coping s-a dovedit a fi cea care combină
abordări pasive și asociale. Femeile care fac față în acest fel tind să nu fie asertive
sau să caute metode sociale de a face față (Hobfoll, Shroder, 2001).
Imaginea de sine, auto-atribuirea au o influență majoră asupra rezultatelor
efective ale copingului. Cei care se văd ca fiind pozitivi și având o putere de coping
mare raportează, de obicei faptul că se descurcă destul de bine într-o varietate de
situații. În schimb, se poate presupune că cei care se văd pe sine ca persoane pasive
și asociale au evidențiat aceste tendințe de pasivitate și lipsă de orientare către
suport/ajutor psihosocial. Studiile arată că în procesul de adaptare nu întotdeauna
persoana face auto-atribuiri, nu întotdeauna acțiunile au la bază mecanisme de
coping, cunoștințele despre risc nu sunt suficiente pentru schimbarea
comportamentului (Kelly et al., 1994).

3.5. Autoreglaj și acțiune/ activitate

Într-un studiu care a cuprins paciente cu cancer de sân, Levine și Targ (2002)
au constatat că pacientele au apelat la următoarele comportamente de sănătate
adoptate:
- accesarea tratamentului medical clasic a fost semnalat la 70% dintre
participante;
- apelul la terapii alternative a fost înregistrat la 73 % dintre participante;
- practicarea meditației (în medie de două ori pe săptămână) a fost semnalată la
50% dintre femeile incluse în studiu;
- apelul la practici religioase a fost notificat de 34% din femei (frecvență medie
de 3 ori pe săptămână);
- practicarea unor tehnici yoga a fost declarată la 10%.
O atenție aparte s-a acordat rolului spiritualității în creșterea rezilienței. Prin
mecanismele sale, spiritualitatea crește sentimentul de control, sentimentul de
securitate și creează o stare emoțională pozitivă, având efecte comportamentului
preventiv și asupra sănătății.
Până în secolul XVIII religia a fost considerată inutilă în progresele îngrijirii
medicale. Numeroase studii au arătat faptul că există relații pozitive între practica
religioasă și sănătatea fizică. S-a constatat că rata cancerului de sân diferă și în
funcție de tipul de religie pentru că practicile religioase au un răsunet somatic (prin
activarea resurselor psihologice pozitive) contribuind la sănătate, la longevitate, la
atenuarea simptomelor dureroase (Morris, Pettingale & Haybittle, 1992).
Unele religii promovează un stil de viață sănătos (diete, exerciții zilnice de
meditație, interzicerea consumului de alcool), o organizare a timpului în favoarea
activităților spirituale (participarea la activitățile bisericii, rugăciunile zilnice, cititul)
și reducerea timpului și resurselor personal în activități nocive (consum de alcool sau
tutun) (Levine și Tang, 2002). Persoanele cu mai multe legături sociale și suport mai
mare au prezentat o recuperare mai rapidă față de persoanele care nu aveau un suport
social (Irvine et al. 1991). Actul rugăciunii a fost asociat cu o mai bună sănătate,
percepția mai pozitivă a calității vieții și nivele scăzute de stres și depresie (Levin,
2001). Cercetările au arătat faptul că un număr destul de mare de femei au apelat la
practici/ activități religioase în perioada tratamentului de cancer la sân (Montbriand,
1993). Însănătoșirea spirituală face parte din strategiile de luptă împotriva bolii (într-
un larg studiu canadian, 81% din femei cu cancer la sân au ales să folosească
rugăciunea ca pe o cale de cooperare spirit-corp în timpul tratamentulului (ibidem.).
19
 În studiul lui Levine și Targ (2002) rezultatele au arătat faptul că starea de
confort se află într-o relație semnificativă și negativă cu starea de anxietate. Negarea
nu se află într-o relație semnificativă cu niciuna din stările spirituale de bine.
Adaptarea a corelat semnificativ cu stările spirituale de bine și confort. Chiar dacă
meditația și rugăciunea au prezentat relații semnificative cu starea de bine și de
confort, acestea nu au corelat semnificativ cu percepția sănătății fizice și cu
funcționalitatea. Aceste rezultate atestă ideea că spiritualitatea nu este echivalenta
unei stări mai reduse de stres, ci este mai degrabă o atitudine asupra vieții, având
impact asupra manierei în care oamenii se raportează la situații critice precum starea
de boală.

4. Intervenții psihologice

Screeningul pentru depistarea stresului cauzat de cancer şi tulburărilor de

dispoziţie emoţionale este esenţial şi ar trebui să constituie o parte din evaluarea de
rutină atunci când vine vorba despre îngrijirea cancerului. Ulterior, pacienţii care
prezintă un nivel înalt de distres ar trebui orientaţi către obţinerea unor servicii
adecvate, precum intervenţii pentru managerierea stresului şi a comportamentului. În
acelaşi timp, este important pentru cercetători şi medici să testeze şi să compare
eficacitatea diferitelor intervenţii ce au în vedere comportamentul (behavioural
interventions) folosind o abordare cognitivă și comportamentală.
Tulburările de dispoziţie (mood disturbance), mai precis depresia şi anxietatea,
sunt deseori întîlnite la pacienţii diagnosticaţi cu cancer şi au fost strâns asociate cu
stresul psihologic (Liu, Alloy, 2010). Aproximativ 20-40% dintre pacienţii
diagnosticaţi cu cancer au raportat nivele semnificative de stări depresive şi
anxietate. Pe lângă toate acestea, aceşti pacienţi în mod normal acuză şi simptome
clinice mai grave, care se manifestă cu o frecvenţă mult mai mare: dureri, oboseală,
tulburări ale somnului şi o calitate scăzută a vieţii (Delgado-Guay et al., 2009).
În unele studii depresia a fost asociată cu o rată mai mare de revenire a
cancerului (cancer recurrence) şi cu un risc mai mare de mortalitate (Stromgren et al.,
2007). Deşi nivelul iniţial de stres tinde să descrească odată cu trecerea timpului la
majoritatea pacienţilor, mulţi alţii continuă să sufere de stres ani de-a rândul, chiar şi
după ce au încheiat cu succes tratamentul (Bleiker et al., 2000). Chiar şi după
trecerea mai multor ani de la diagnostic și finalizarea tratamentului, mulți pacienți
(până la 30%) au nivele înalte de stres (Bleiker et al., 2000). Unii pacienţi ajung chiar
să sufere de stres posttraumatic (posttraumatic stress disorder) (Amir, Ramati, 2002).
Un factor adiţional semnificativ este acela că aproape jumătate din aceşti
pacienţi stresaţi nu au căutat şi nici nu intenţionau să se îndrepte către sprijin
psihologic specializat (Carlson et al., 2004), crescând posibilitatea prelungirii
stresului, ceea ce poate compromite rezultatele pe termen lung în ceea ce priveşte
îmbunătăţirea stării lor de sănătate.
 Reducerea gradului de stres pe traiectoria cancerului sau în intervenţiile
comportamentale a fost asociată cu îmbunătăţirea răspunsului imunologic la femeile
cu cancer de sân (Witek-Janusek et al., 2008). Aceste descoperiri arată că
intervenţiile comportamentale privind gestionarea gradului de stres pot ameliora
profilul răspunsurilor biologice, oferind, astfel, posibilitatea ca pacienţii să fie
protejaţi faţă de consecinţele negative de lungă durată asupra stării lor de sănătate
(ibidem.).

5. Colaborarea medic-pacient

Interacțiunea medic-pacient este un instrument puternic pentru a spori

capacitatea pacientului de a înfrunta boala, stresul și a fi compliant la schimbarea
recomandată a stilului de viață. Susținerea socială exercită influențe pozitive în
comportamentul pacientului, crește rezistența și complianța. Un mediu fără susținere
poate avea efecte negative asupra pacienților (mai ales când aceștia nu iau în calcul
amenințările bolilor cronice și necesitatea de a-și schimba stilul de viață). Suportul
social oferit de personalul medico-sanitar poate fi de o importanță foarte mare,
ajutându-i pe pacienți să mențină obiceiuri sănătoase și să urmeze sfatul medicului.
Medicii curanți, cei de familie, nu sunt singurii profesioniști implicați în
formarea unor abilități de schimbare la pacient. Expertizele psihiatrică, psihologică,
nutrițională sunt necesare. În special, munca în echipă interdisciplinară, terapeutică și
preventivă, ar trebui adoptată, combinând cunoștințe adecvate cu abilitățile
experților, cu scopul de a optimiza eforturile preventive.
Este necesar ca echipa condusă de medic să recunoască problemele sociale,
emoționale și cognitive asociate cu boala și rolul altor specialiști în schimbarea
stilului de viață al pacientului și în dezvoltarea unor strategii rezolutive. Interacțiunea
colaborativă, prietenoasă, pozitivă medic-pacient este crucială, deoarece pacientul
este mai dispus să accepte și să urmeze sfatul medicului dacă se simte înșeles și
acceptat. Modelele de interacțiune necorespunzătoare pot duce la un ciclu de
neînțelegeri și emoții distructive (de exemplu, de furie și mânie), care, la rândul lor,
exercită o influență negativă asupra aderenței la sfaturile medicale. Există câteva
recomandări privind gestionarea factorilor de risc psihosociali în practica medicală:
- evaluarea factorilor de risc psihosociali, de exemplu, depresie și ostilitate,
izolare socială și stresul cronic al vieții prin interviuri clinice și chestionare
standardizate;
- discutarea cu pacientul a elementelor relevante în legătură cu calitatea vieții și
cu rezultatele medicale;
- obținerea opiniei unui specialist în cazul unei evaluări emoționale cu
implicații semnificativă din punct de vedere medical (Orth-Gomer et al., 2005).
Medicii și alți profesioniști în sănătate în cadrul de îngrijire primară și în
ambulatoriu pot contribui semnificativ la prevenirea îmbolnăvirii, agravării și la
21
managementul comportamentului de sănătate. Deseori, pacienții preferă să primească
ajutor de la aceștia pentru a-și schimba comportamentul (fumat, nutriție, dietă,
exerciții fizice) mai degrabă decât să participe la programe speciale de profil (Orth-
Gomer et al., 2005).
Raportul Serviciilor Preventive Task Force din Statele Unite din anul 1996 a
identificat zece pași strategici pentru a spori eficacitatea de consiliere privind
schimbările de comportament:
(1) Dezvoltarea alianței terapeutice;
(2) Consilierea pacienților;
(3) Asigurarea că pacienții înțeleg relația dintre comportament și sănătate;
(4) Ajutarea pacienților să treacă de bariere pentru a-și schimba
comportamentul;
(5) Câștigarea implicării pacienților în schimbarea comportamentului propriu;
(6) Implicarea pacienților în identificarea și selectarea factorilor de risc pentru
schimbare;
(7) Utilizarea unei combinații de strategii, inclusiv consolidarea propriei
capacități a pacientului pentru schimbare;
(8) Proiectarea unui plan de modificare a stilului de viață;
(9) Monitorizarea progresulului pe parcursul urmării planului;
(10) Implicarea altor categorii de specialiști și personal de îngrijire ori de câte
ori este posibil.

6. Discuții

Menținerea sănătății este dependentă în mare parte de factorii comportamentali.

În demersurile medicale, aria comportamentală nu poate lipsi. De aceea,
recomandăm introducerea în evaluarea medicală inițială a investigațiilor
comportamentală. În acord cu studiile de specialitate, pentru construirea unui design
de evaluare clinică se recomandă modele de evaluare transpuse în instrumente valide.
De exemplu, se recomandă modele și instrumente precum:
- percepția reprezentării bolii - Illness Perception Questionaire (Chestionarul
despre perceperea bolii) (Weinman et al., 1996) este un chestionar multifuncţional
care oferă date cu privire la cinci reprezentări cognitive ale bolii. Versiunea revizuită
(Illness Perception Questionnaire– Revised - IPQ-R) extinde scara originală
adăugând mai mulţi itemi, despărţind dimensiunea controlului în autocontrol şi
tratamentul controlat (control prin tratament). Varianta revizuită a încorporat
elemente suplimentare precum: dimensiunea cronologică ciclică, înţelegerea
factorului de boală, reprezentarea emoţională (Moss-Morris et al., 2002).
- pentru percepţia simptomelor: Memorial Symptom Assesment Scale
(Portenoy et al., 1994). Include 32 de itemi, din dimensiunea psihologică, fizică şi
globală.
 - pentru a evalua calitatea vieţii: Functional Assesment of Cancer Therapy
Scale-B (FACT-B) (Cella et al., 1993) este un chestionar cu 44 de itemi, care îi
include pe cei de natură fizică, funcţională, socială, emoţională, dar şi relaţia cu
doctorul.
- pentru a evalua tulburările de dispoziţie: “Profile of Mood States” (POMS,
MacNair, Lorr, Droppleman, 1992). Varianta scurtă a fost construită pentru
evaluările clinice şi include 37 de itemi. Cuprinde 6 tipuri de tulburări de dispoziţie:
tensiune/anxietate, depresie-deprimare, furie-ostilitate, oboseală-inerție, vigoare-
activism, confuzie-dezorientare.
- pentru evaluarea stresului: “Impact of Event Scale” (IES, Horowitz, Wilner,
Alvarez, 1979). IES este o scală validată şi standardizată cu 15 itemi care măsoară
gândurile intruzive şi evitante cu privire la cancer. Participanţii trebuie să
numeroteze fecvenţa acestor gânduri în ultimele 7 zile pe o scală de la 0 = deloc, 1 =
rar, 3 = câteodată, şi 5 = deseori.
Informaţiile de natură clinică şi demografică pot fi colectate folosind o fişă de
informaţii la care se adaugă date din fişele medicale ale pacienților.

7. Concluzii

Cognițiile, motivația și voința pot asigură autoreglarea și schimbarea

comportamentului de sănătate. Abordarea procesului de acțiune în domeniul
prevenției sănătății postulează că variabilele comportamentale, sociale, emoționale,
cognitive constituie ingrediente importante ale structurilor acționale, sunt forța
motrică a mecanismelor de autoreglare.

Bibliografie

Abraham, C., Sheeran, P., Norman, N. & Conner, P. (1996). Safer sex: Are good intentions enough?
Paper presented at the 10th European Health Psychology Society Conference, Dublin, Ireland,
September.
Ah, D. V., Kang, D. H., & Carpenter, J. S. (2007). Stress, optimism, and social support: Impact on
immune responses in breast cancer. Research in nursing & health, 30(1), 72-83.
Amir, M., & Ramati, A. (2002). Post-traumatic symptoms, emotional distress and quality of life in
long-term survivors of breast cancer: a preliminary research. Journal of Anxiety
Disorders, 16(2), 191-206.
Amirkhan, J. H. (1990). A factor analytically derived measure of coping: The Coping Strategy
Indicator. Journal of personality and social psychology, 59(5), 1066.
Aspinwall, L. G., & Taylor, S. E. (1997). A stitch in time: Self regulation and proactive coping.
Psychological Bulletin, 121, 417–436.
Bagozzi, R.P., & Edwards, E.A. (1998). Goal setting and goal pursuit in the regulation of body
weight. Psychology and Health, 13, 593-621.
Bandura, A. (1997). Self efficacy: The exercise of control. New York: Freeman.

23
Blanton, H., Axcom, D., McClive, K., P., Price, S. (2001). Pessimistic Bias in Comparative
Evaluations: A case of Perceived Vulnerability to the Effects of Negative Life Events.Society
for Personality and Social Psychology. 27(12):1627-1637.
Bleiker, E. M., Pouwer, F., van der Ploeg, H. M., Leer, J. W. H., & Adèr, H. J. (2000). Psychological
distress two years after diagnosis of breast cancer: frequency and prediction. Patient education
and counseling, 40(3), 209-217.
Boney-McCoy, S., Gibbons, F. X., & Gerrard, M. (1999). Self-esteem, compensatory self-
enhancement, and the consideration of health risk. Personality and Social Psychology Bulletin,
25(8), 954-965.
Broadbenta, E., Petriea, K.J., Maina, J., Weinman, J. (2005). The Brief Illness Perception
Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research 60 (2006) 631– 637.
Carlson, L. E., Angen, M., Cullum, J., Goodey, E., Koopmans, J., Lamont, L., & Simpson, J. S. A.
(2004). High levels of untreated distress and fatigue in cancer patients. British Journal of
cancer, 90(12), 2297-2304.
Carver, C. S., Scheier, M. F., & Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretically-
based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56, 267–283
Cella, D. F., Tulsky, D. S., Gray, G., Sarafian, B., Linn, E., Bonomi, A., & Brannon, J. (1993). The
Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general
measure. Journal of clinical oncology, 11(3), 570-579.
Cameron, L. D., & Leventhal, H. (2003). The self-regulation of health and illness behaviour.
Psychology Press.
Conner, M., & Norman, P. (Eds.) (1996). Predicting health behaviour: Research and practice with
social cognition models. Buckingham: Open University Press.
Coyne, J. C., & Gotlieb, B. (1996). The mismeasure of coping by checklist. Journal of Personality,
64, 959–991.
Delgado-Guay, M., Parsons, H. A., Li, Z., Palmer, J. L., & Bruera, E. (2009). Symptom distress in
advanced cancer patients with anxiety and depression in the palliative care setting. Supportive
Care in Cancer, 17(5), 573-579.
Dunahoo, C. L., Hobfoll, S. E., Monnier, J., Hulsizer, M. R., & Johnson, R. (1998). There’s more than
rugged individualism in coping. Part 1: Even the lone ranger had Tonto. Anxiety, Stress, and
Coping, 11, 137–165.
Dyer, J. G., & McGuinness, T. M. (1996). Resilience: Analysis of the concept.Archives of psychiatric
nursing, 10(5), 276-282.
Endler, N., & Parker, J. D. A. (1990). Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation.
Journal of Personality and Social Psychology, 58, 844–854.
Feizi, A., Aliyari, R., Roohafza, H. (2012). “Association of Percieved Stress with Stressful Life
Events, Lifestyle and Sociodemographic Factors: A Large Scale Community-Based Study
Using Logistic Quantile Regression”. Computational and Mathematical Methods in Medicine,
doi: 10. 1155/2012/151865.
Gollwitzer, P.M., & Oettingen, G. (1998). The emergence and implementation of health goals.
Psychology and Health, 13, 687-715
Halazun, K. J., Aldoori, A., Malik, H. Z., Al-Mukhtar, A., Prasad, K. R., Toogood, G. J., & Lodge, J.
P. A. (2008). Elevated preoperative neutrophil to lymphocyte ratio predicts survival following
hepatic resection for colorectal liver metastases. European Journal of Surgical Oncology
(EJSO), 34(1), 55-60.
Heckhausen, H., & Kuhl, J.(1985). From wishes to actions: The dead ends and short cuts on the long
way to action. In M. Frese & J. Sabini (Eds.), Goal-directed behavior: The concept of action in
psychology (pp.134-159). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Heckhausen, H. (1991). Motivation and action. Berlin: Springer.
Higgins, S. C., Montgomery, G. H., Raptis, G., & Bovbjerg, D. H. (2008). Effect of pretreatment
distress on daily fatigue after chemotherapy for breast cancer.Journal of Oncology
Practice, 4(2), 59-63
Hobfoll, S.E., Shroder K. E. E. (2001). Distinguishing between passive and active prosocial coping:
Bridging inner-city women’s mental health and AIDS risk behavior. Journal of Social and
Personal Relationships, 18(2): 201-217.
Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: a measure of subjective
stress. Psychosomatic medicine, 41(3), 209-218.
Huppert, F. A., & Whittington, J. E. (1995). Symptoms of psychological distress predict 7-year
mortality. Psychological medicine, 25(05), 1073-1086.
Irvine, D., Brown, B., Crooks, D., Roberts, J., & Browne, G. (1991). Psychosocial adjustment in
women with breast cancer. Cancer, 67(4), 1097-1117.
Jerusalem, M., & Schwarzer, R. (1992). Self-efficacy as a resource factor in stress appraisal processes.
In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action (pp. 195–213). New York:
Hemisphere.
Kang, D.H., Park, N.J & McArdle, T. (2012). Cancer-specific stress and mood disturbance:
Implications for symptom perception, quality of life, and the immune response in women
shortly after diagnosis of breast cancer. International Scholarly Research Network Nursing.
2012:608039. doi: 10.5402/2012/608039. Epub 2012 Dec 20.
Kao, S. C. H., Klebe, S., Henderson, D. W., Reid, G., Chatfield, M., Armstrong, N. J. & McCaughan,
B. (2011). Low calretinin expression and high neutrophil-to-lymphocyte ratio are poor
prognostic factors in patients with malignant mesothelioma undergoing extrapleural
pneumonectomy. Journal of Thoracic Oncology, 6(11), 1923-1929.
Kelly, J. A., Murphy, D., Washington, C., Wilson, T., Koob, J., Davis, D., Lepezma, G., & Davantes,
B. (1994). Effects of HIV/AIDS prevention groups for high-risk women in urban primary
health care clinics. American Journal of Public Health, 84, 1918–1922.
Kiecolt-Glaser, J. K., McGuire, L., Robles, T. F., & Glaser, R. (2002). Psychoneuroimmunology and
psychosomatic medicine: back to the future. Psychosomatic medicine, 64(1), 15-28.
Kruger, J. (1999). Lake Woebegone be gone! The “below-average effect” and the egocentric nature of
comparative ability judgments.Journal of Personality and Social Psychology, 77(2), 221-232.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer.
Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. London: Oxford University Press.
Leventhal, H., Halm, E., Horowitz, C., Leventhal, E. A., & Ozakinci, G. (2004). Living with chronic
illness: A contextual, self-regulation approach. In S. Sutton, A. Baum, & M. Johnston (Eds.),
The Sage handbook of health psychology (pp. 197–241). London: Sage.
Levin, J. (2001). God, faith, and health. Exploring the spirituality-healing connection. New York:
John Willey & Sons.
Levine, E.G., Targ, E. (2002). Spiritual Correlates of FunctionalWell-Being inWomen With Breast
Cancer. Integrative cancer 1(2), pp. 166-174.
Liu, R. T., & Alloy, L. B. (2010). Stress generation in depression: A systematic review of the
empirical literature and recommendations for future study. Clinical psychology review, 30(5),
582-593.
Luthar, S. S., & Zigler, E. (1991). Vulnerability and competence: a review of research on resilience in
childhood. American journal of Orthopsychiatry, 61(1), 6.
MacNair D. M., M. Lorr, and L. F. Droppleman (1992), Profile of Mood States, Educational and
Testing Service, San Diego, Calif, USA.
Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (Eds.) (1985). Relapse prevention. New York: Guilford.

25
Martins, N., & Coetzee, M. (2007). Organisational culture, employee satisfaction, perceived leader
emotional competency and personality type: An exploratory study in a South African
engineering company. SA Journal of Human Resource Management, 5(2), 20.
Montbriand, M. J. (1993). Freedom of choice: an issue concerning alternate therapies chosen by
patients with cancer. In Oncology Nursing Forum (Vol. 20, No. 8, pp. 1195-1201).
Moss-Morris, R., Weinman, J., Petrie, K., Horne, R., Cameron, L., & Buick, D. (2002). The revised
illness perception questionnaire (IPQ-R). Psychology and health, 17(1), 1-16.
O’Leary, V. E., & Ickovics, J. R. (1995). Resilience and thriving in response to challenge: An
opportunity for a paradigm shift in women’s health. Research on Gender, Behavior, and
Policy, 1(2), 121-142.
Orth-Gomer, K., Albus, C., Bages, N., DeBacker, G., Deter, H.C., Herrmann-Lingen, C., Oldenburg,
B., Sans, S., Williams, R.B. & Schneiderman, N. (2005). Psychosocial Considerations in the
European Guidelines for Prevention of Cardiovascular Diseases in Clinical Practice: Third
Joint Task Force. Internatiotial Journal of Behavioral Medicine, 12, 3, 132-141.
Petrie, K. J., Cameron, L. D., Ellis, C. J., Buick, D., & Weinman, J. (2002). Changing illness
perceptions after myocardial infarction: an early intervention randomized controlled
trial. Psychosomatic medicine, 64(4), 580-586.
Petrie, K. J., & Broadbent, E. (2003). 13 Self-regulatory interventions for improving the management
of. The self-regulation of health and illness behaviour, 257.
Polk, L. V. (1997). Toward a middle-range theory of resilience. Advances in Nursing Science, 19(3),
1-13.
Portenoy, R. K., Thaler, H. T., Kornblith, A. B., Lepore, J. M., Friedlander-Klar, H., Kiyasu, E., ... &
Scher, H. (1994). The Memorial Symptom Assessment Scale: an instrument for the evaluation
of symptom prevalence, characteristics and distress. European Journal of Cancer, 30(9), 1326-
1336.
Prochaska, J. O. (1994). Strong and weak principles for progressing from precontemplation to action
on the basis of twelve problem behaviors. Health Psychology, 13 (1), 47–51.
Proctor, M. J., McMillan, D. C., Morrison, D. S., Fletcher, C. D., Horgan, P. G., & Clarke, S. J.
(2012). A derived neutrophil to lymphocyte ratio predicts survival in patients with
cancer. British journal of cancer, 107(4), 695-699.
Rabkin, J. G., Remien, R., Williams, J. B., & Katoff, L. (1993). Resilience in adversity among long-
term survivors of AIDS. Psychiatric Services, 44(2), 162-167.
Roohafza, H., Sadeghi, M., Shirani, S., Bahonar, A., Mackie, M., & Sarafzadegan, N. (2009).
Association of socioeconomic status and life-style factors with coping strategies in Isfahan
Healthy Heart Program, Iran. Croatian medical journal, 50(4), 380-386.
Schwarzer, R. (1992). Self-efficacy in the adoption and maintenance of health behaviors: Theoretical
approaches and a new model. In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action
(pp. 217–242). Washington, DC: Hemisphere.
Schwarzer, R. (1994). Optimism, vulnerability, and self-beliefs as health-related cognitions: A
systematic overview. Psychology and Health, 9, 161–180.
Schwarzer, R. (1999). Self-regulatory Processes in the Adoption and Maintenance of Health
Behaviors. Journal of Health Psychology. 4(2): 115-127.
Sheeran, P., & Abraham, C. (1996). The Health Belief Model. In M. Conner & P. Norman (Eds.),
Predicting health behaviour (pp. 23–61). Buckingham: Open University Press.
Sims, R., Gordon, S., Garcia, W., Clark, E., Monye, D., Callender, C., & Campbell, A. (2008).
Perceived stress and eating behaviors in a community-based sample of African
Americans. Eating behaviors, 9(2), 137-142.
Sinclair, V. G. & Wallston, K. A., (2004). The Development and Psychometric Evaluation of the
Brief Resilient Coping Scale, Assessment, Volume 11, No. 1, 94-101.
Smith, C. A., & Wallston, K. A. (1996). An analysis of coping profiles and adjustment in persons with
rheumatoid arthritis. Anxiety, Stress, and Coping, 9, 107–122.
Stratakis, C. A., & Chrousos, G. P. (1995). Neuroendocrinology and pathophysiology of the stress
system. Annals of the New York Academy of Sciences, 771(1), 1-18.
Strömgren, A. S., Groenvold, M., Sorensen, A., & Andersen, L. (2001). Symptom recognition in
advanced cancer. A comparison of nursing records against patient self‐rating. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica, 45(9), 1080-1085.
Su, F., Ouyang, N., Zhu, P., Ouyang, N., Jia, W., Gong, C., & Song, E. (2005). Psychological stress
induces chemoresistance in breast cancer by upregulating mdr1. Biochemical and biophysical
research communications, 329 (3), 888-897.
Weinman, J., Petrie, K. J., Moss-Morris, R., & Horne, R. (1996). The illness perception questionnaire:
a new method for assessing the cognitive representation of illness. Psychology and
health, 11(3), 431-445.
Weinstein, N. D. (1982). Unrealistic optimism about susceptibility to health problems. Journal of
Behavioral Medicine, 5, 441–460.
Weinstein, N. D. (1988). The precaution adoption process. Health Psychology, 7, 355–386.
Witek-Janusek, L., Albuquerque, K., Chroniak, K. R., Chroniak, C., Durazo-Arvizu, R., & Mathews,
H. L. (2008). Effect of mindfulness based stress reduction on immune function, quality of life
and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain, behavior, and
immunity, 22(6), 969-981.
Yang, H. C., Brothers, B. M., & Andersen, B. L. (2008). Stress and quality of life in breast cancer
recurrence: moderation or mediation of coping?. Annals of Behavioral Medicine, 35(2), 188-
197.
Žugelj, U., Zupančič, M., Komidar, L., Kenda, R., Varda, N.M., Gregorič, A. (2010). Self-reported
Adherence Behavior in Adolescent Hypertensive Patients: The Role of Illness Representations
and Personality. Journal of Pediatric Psychology 35(9): 1049–1060.

27
 SĂNĂTATEA FEMEII
– RISCURI ȘI TRAUME

Horia Pleș

1. Introducere

În ciuda faptului că femeia reprezintă ființa care dă viață, din păcate în

întreaga lume femeile suferă o serie de adversități. Fenomenele agresive la adresa
femeii sunt sunt legate nu numai de boala somatică sau psihică, ci și de mediul de
viață neprielnic, în special contextul social, relațional. Multe femei sunt supuse
riscului de boală, dar și de abuz fizic și psihic. În acest studiu vor prezenta câteva
fenomene patologice existente și în societatea actuală cu adresare la starea de
sănătate a femeii. Deși putem afirma că umanitatea a ajuns într-un stadiu de
evoluție bună, totuși eradicarea multor categorii de risc social nu s-a reușit, nici
chiar în statele dezvoltate.

2. Riscuri ale perioadei de sarcină

Adaptarea în perioada de sarcină. Foarte multe femei trec prin perioada de

sarcină, o perioadă sensibilă a vieții. Pe parcursul acestei perioade pot apărea
evenimente diverse. Parcursul poate fi unul lin, dar și unul presărat cu stres și
insatisfacții. Resursele materiale și nonmateriale, factorii de suport și factorii
aversivi au impact semnificativ asupra felului în care femeia traversează această
etapă importantă din viața ei. Finalul acestei perioade poate fi presărat cu
sentimente pozitive sau poate fi marcat de sechele, chiar dacă nașterea a evoluat
bine.
Sarcina normală (fără complicaţii) este un eveniment sănătos de la care se
așteaptă un rezultat pozitiv. Însă, sarcina constituie un eveniment ce poate stârni
îngrijorări (idea de graviditate, evoluția sarcinii, riscurile, etc.), dar și forme variate
de disconfort: schimbări ale stilului de viaţă, creştere a greutăţii corporale,
disconfort fizic (Morling et al., 2003). O problemă de fond este managementul
sarcinii și sănătatea fizică și psihică a femeii în timpul sarcinii și după naștere.
Strategiile de adaptare la sarcină pot depinde de cogniții, de percepția
evenimentelor, de evaluarea emoțională, de caracteristicile situațiilor parcurse,
calitatea relațiilor interpersonale, dar și de influențe culturale. De exemplu, în
cultura occidentală tratamentul cu analgezice este o practică curentă, spre deosebire
de culturile în care se evită acest tratament (cultura japoneză).
Strategii de coping/ adaptare ale femeilor la evenimente medicale stresante
pot fi încadrate în trei categorii: creșterea controlului personal în relația cu diverse
evenimente, acceptarea și conformarea la situație, căutarea suportului social. Aceste
modalități de adaptare se pot încadra în strategii de control primar verus control
secundar.
Controlul primar se referă la implicarea personală în vederea modificării
situației sau impactului factorilor de stres. Persoanele fac faţă mai uşor bolilor şi
stresului atunci când simt că pot influenţa şi controla anumite aspecte ale
fenomenelor de boală. De exemplu, pacienţii (bolnavi de cancer, infarct miocardic,
artrită reumatoidă, HIV, schimbări datorate vârstei) care credeau că au un anumit
control asupra unor aspecte ce ţineau de boală au raportat un nivel mai scăzut de
stres decât cei care nu credeau că pot influenţa aceşti factori (Thompson et al.,
1993).
Controlul secundar este specific în strategiile de acceptare și conformare la
situație (Rothbaum et al., 1982) prin care oamenii se conformează anumitor situaţii.
Acceptarea ca strategie de coping a fost asociată cu o cantitate mai mică de stres în
cazul femeilor sufeind de cancer la sân (Carver et al., 1993). Participanţii au
susţinut că se simt mult mai bine din cauză că au acceptat factorul de stres şi nu
încearcă să îl schimbe (Thompson et al., 1996). Acceptarea a avut rezultate
benefice acolo unde influenţa personală nu era posibilă (Thompson et al., 1994).
O altă strategie din categoria controlului secundar este căutarea suportului din
partea altora (suport social) pentru a controla adaptarea la situație (Rothbaum et al.,
1982). Această strategie poate să fie atât folositoare cât şi dăunătoare. Ea poate
ajuta, însă prelungită în timp conduce la scăderea capacității adaptative a persoanei.
De asemenea, se constată că această strategie depinde și de tipul de afecțiune
(dinamica indusă de afecțiune). De exemplu, adaptarea este ușoară dacă
prognosticul este favorabil și invers, adaptarea nu este facilă dacă prognosticul este
nefavorabil (Reed et al., 1993).
29
 O serie de cercetări au evidenţiat că prezenţa sprijinului social are efecte
benefice asupra femeilor însărcinate, conducând la rezultate adaptative bune.
Sprijinul social este asociat cu o sănătate fizică bună (Uchino, Cacioppo, & Kiecolt-
Glaser, 1996) și are efecte evidente în reducerea nivelului de stres şi anxietate şi
facilitarea travaliului (naşterile uşoare) (Dunkel-Schetter et al., 2001). Lipsa
sprijinului poate duce la acumulări mari de stres în cazul femeilor însărcinate
(Feldman et al., 2000).
Acordarea ajutorului depinde și de aspecte culturale. Anumite populaţii (de
ex. femeile latine şi afro-americane, femeile americane de origine europeană)
beneficiază de mai mult sprijin social decât altele, mai ales în privința suportului
din partea familiei şi a prietenilor. Modelul individualist de acțiune specific
americanilor face ca predispoziția către adaptare să fie fundamentată pe strategia de
control primar, pe influenţarea mediului. În contrast, cultura japoneză pune accentul
pe modelul interpersonal al personalităţii ce se bazează pe relaţiile interumane
(Markus & Kitayama, 1991). Starea de bine pare să depindă într-o măsură de
ajutorul pe care oamenii îl primesc de la cei din jur (Kitayama & Markus, 2000).
Studiile arată că rezultatele strategiilor de coping depinde și de percepția
orizontului de timp, percepția probabilității deznodământului. Când efortul de luptă
cu boala este încadrat în anumite marje de timp și când probabilitatea unui
deznodământ pozitiv este mai mare, influenţa personală nu duce neapărat la o
adaptare psihologică mai bună decât celelalte strategii. Aceasta se aplicată în cazul
sarcinii. Percepțiile asupra sarcinii sunt mai pozitive decât în alte situații de
modificare a funcționării somatice. Sarcina este considerată eveniment pozitiv, are
o prognoză favorabilă, se durulează pe o perioadă de timp clară, are probabilitatea
unui deznodământ fericit (Morling et al., 2003).
Pierderea sarcinii. În unele țări, mai mult de o treime din femeile care rămân
gravide pierd o sarcină. O astfel de pierdere a fost identificată ca un important
eveniment în viață, ce are efecte traumatice pe termen lung asupra femeii,
partenerului ei și al altor membrii ai familiei (Frost și Condon, 1996). Medicii se
întreabă care sunt caracteristicile care îi determină pe unele mame să treacă mai
ușor peste suferință și cum pot participa acestea la consilierea celor care recent au
trecut prin această trumă.
Pentru estimarea impactului agentului stresor au fost dezvoltate mai multe
teorii. Lazarus și Folkman (1984) subliniază că felul în care persoana percepe/
evaluază evenimentul (amenințător, pierdere, provocator etc.) are impact asupra
reacțiilor lui la eveniment. Hultsch și Plemons (1979) propun includerea în modelul
de analiză a evenimentelor trecute din experiența individului și a modalităților prin
care acesta a reuși să facă față. Pearlin (1989) analizează factorii demografici (de
exemplu: sexul, vârsta, rasa și clasa socială) și subliniază că statutul economic,
nivelul de educație, caracteristicile specifice vârstei și apartenenței de gen pot
modula reacția la stres. Turner și Lloyd (1999) adaugă conceptul de resurse
personale (stima de sine, independența, auto-controlul), considerate variabile
mediatoare cheie. Kobasa, Maddi și Kahn (1982) includ și rezistența psihologică
sau capacitatea de a răspunde în confruntarea cu situații dificile ale vieții. Sanders
(1989) încorporează puterea ego-ului și alte structuri de personalitate, dar și aspecte
sociale precum, sistemele de asistență socială, percepțiile și obiceiurile în raport cu
moartea.
Sintetic, reacția la stres și percepția pierderii depinde cel puțin de următorii
factori:
- natura stresului – caracteristicile pierderii în raport cu actorii perdanți
(vârstă, tip de pierderi);
- caracteristicile demografice ale părților pierzătoare (educație, vârstă, clasă
socială și gen);
- evenimente trecute (antecedente: prezența altora/copii în proximitatea celor
care au pierdut, pierderile anterioare, timpul scurs de la pierdere, pierderile
ulterioare, eforturi, suferința acumulată);
- resurse personale (sănătate mintală, strategii de coping, relatii conjugale,
sprijin de la prieteni și de la familie);
- atribuiri cu privire la cauza pierderii.
- vârsta – este caracteristica cea mai importantă (Engler, 1998). Vârsta a fost
predictor al percepției pierderii în egală măsură la femei și bărbați (Goldbach,
1991). Mamele mai învârstă au un nivel crescut de durere ca urmare a numărului
limitat de ani în care acestea mai sunt fertile (Lasker, Toedter, 2000).
- tipul de pierdere: avort spontan, pierderea unui geamăn, anomaliile fatale,
deces, etc. Nu s-a constatat că exista o diferență între scorurile la stres/pierdere între
părinții care au pierdut un singr copil și cei care au pierdut unul dintre gemeni
(Cuisinier et al., 1996 ) sau între cei care au avut avort spontan și cei care au pierdut
copilul datorită unei anomalii fetale (Zeanah et al, 1995).
- educaţia nu are un impact semnificativ asupra stresului cauzat de pierdere
(Zeanah et al., 1993), în unele studii ar exista o reziliență mai bună a pacientelor cu
nivel educațional mai mare (Lasker și Toedter, 1990).
- nivelul social – reziliența ar fi mai mare la mamele cu un nivel social mai
crescut Hollingshead (1993, apud. Lasker, Toedter, 2000) au constatat că există o
legătură între clasa socială şi durere. Aceștia au demonstrat în urma cercetărilor că
mamele care provin dintr-o clasă socială mai mare au rezultate semnificativ mai
mici pe scala Disperare. Femeile care au mers la clinicile spitalelor au avut scoruri
de durere mai mari faţă de cele care au mers la medici privaţi, acest lucru sugerând
asocierea dintre clasa sociala şi suferință/durere.
- genul - femeile au un scor mult mai mare decât bărbaţii pe scala „Durere
activă” şi „Dificultăţi de adaptare”, în timp ce bărbaţii au avut un scor mai ridicat
pe scala „Disperare” (Goldbach et al., 1991).

31
 - evenimente - durerea la persoanele care mai au copii este mult mai mică
(Beil, 1992). Numărul pierderilor anterioare este un predictor semnificativ al
stresului (Bogat 1999, apud. Lasker, Toedter, 2000).
- sarcini şi pierderi ulterioare – deși se presupune că după pierdere este
indicată o perioadă de recuperare, totuși în unele studii apare ideea că reluarea
efortului de sarcină poate deplasa atenția părinților de pe pierderea anterioară
(Cuisinier et al., 1996).
- suportul psihologic - persoanele care au beneficiat de consiliere psihologică
sau care au mers la preot au un scor mult mai mic al durerii spre deosebire de
persoanele care nu au desfaşurat aceste activități (Bogat 1999, apud. Lasker,
Toedter, 2000).
- sănătatea mintală – există o strânsă legătură între depresie, anxietate şi
durerea cauzată de pierderea unei sarcini. Harrigan şi colab. (1993) au arătat că
anxietatea corelează cu dificultățile de adaptare și cu disperarea, în timp ce depresia
a corelat în plus cu durerea activă.
- atribuiri - durerea a fost semnificativ mai mare la femeile care s-au simțit
vinovate de pierderea sarcinii (Beil, 1992) (Heikkinen, 1995, găsește rezultate
opuse, probabil pe fondul nivelului de atașament sau al nivelului economic, dar și al
altor factori).
- percepții - scoruri de durere mult mai mari în rândul părinților care au văzut
imaginea fătului (Johnson și Puddifoot, 1998).

3. Trauma indusă de boală

Cancerul de sân este o problemă de sănătate publică în toată lumea.

Tratamentul chirurgical, chimoterapia, radioterapia și terapia cu hormoni pot avea
efecte secundare care includ oboseală și amețeală. Diagnosticul și tratamentul
cancerului de sân în stadii incipiente pot fi însoțite de o serie de preocupări fizice și
emoționale (Rowland & Massie, 1998).
Efectele psihologice secundare ale cancerului de sân includ preocupări sociale
și emoționale, percepția alterării rolurilor și autonomiei în familie și în mediul
social, preocupări în ceea ce privește schimbarea înfățișării și a gradului de
atractivitate, griji în privința avansării sau a regresiei bolii și gânduri despre moarte
(Lugton, 1997).
Adaptarea la situație. Teoriile procesării social-cognitive ale adaptării la
evenimente de viață traumatice (Janoff-Bulman, 1992) explică faptul că
experiențele traumatice de viață afectează presupunerile generale față de sine (de
exemplu, percepția vulnerabilității față de boală) și față de mediul înconjurător (de
exemplu, perceperea gravității evenimentului).
 Estimarea eficacității copingului (Manne et al., 2000) se referă la evaluarea
subiectivă a oamenilor asupra modului în care persoana face față situației (cum
percepe rezultatele eforturilor de coping).
Majoritatea femeilor diagnosticate cu cancer la sân apelează la prieteni și la
familie pentru sprijin practic și emoțional pentru a face față acestei experiențe
dificile de viață. Majoritatea pacientelor care au un partener de viață se bazează
mult pe această persoană de sprijin (Pistrang & Barker, 1995). O modalitate
comună de coping este a vorbi despre gândurile și sentimentele personale cu alți
oameni (Rime, 1995). Suportul oferit de alții constă, de asemenea, în furnizarea
unor resurse tangibile sau intangibile de care pacienta are nevoie.
Factorii de sprijin cel mai des invocați sunt:
- familia și prietenii pentru sprijin practic și emoțional (Pistrang & Barker,
1992).
- soții sau partenerii de viață sunt cei la care se apelează cel mai mult
(Primomo et al., 1990), sunt cea mai importantă sursă de spijin emoțional de-a
lungul tratamentului (Pistrang & Barker, 1995). Disponibilitatea de sprijin social
din partea familiei și partenerului se asociază cu starea de bine.
Din păcate, unii parteneri nu furnizează sprijinul așteptat și pot reacționa
chiar în mod critic. Pacientele pot adopta strategii de coping evitante și își pot
aprecia eforturile de coping ca fiind mai puțin eficiente (Manne et al., 2000).
Partenerii nu sunt percepuți ca factori de suport când: nu reacționează conform
așteptărilor pacientelor; arată o grijă excesivă sau pesimism, subestimează
severitatea bolii, evitarea pacientei, criticarea modului de coping al pacientei,
transmiterea dezinteresului față de preocupările pacientei și schimbarea subiectului
când pacienta vorbește despre cancer (Manne et al., 1997). Reacțiile de lipsă de
sprijin din partea partenerilor conduc mai facil la distress și sentimentul de epuizare
a pacientelor cu cancer la sân (ibidem.).
Manne et al. (2003) au evidențiat într-un studiu că în cazul grupului cu sprijin
scăzut familial și de la prieteni, criticismul partenerului a fost asociat cu
comporamente de coping evitant mai accentuat și aprecieri negative ale eficacității
copingului personal al pacientelor. Cu toate acestea, în grupul cu sprijin ridicat din
partea familiei și al prietenilor, aceste asocieri nu au fost semnificative. Aici,
criticismul partenerului a avut un efect direct și dăunător asupra epuizării psihice a
pacientei. Lipsa de sprijin din partea partenerului are un efect indirect asupra
epuizării pacientelor prin eficacitatea copingului în subgrupul cu sprijin scăzut din
partea familiei și al prietenilor. Acest efect indirect nu a fost prezent în subgrupul
cu sprijin ridicat din partea familiei și al prietenilor. Efectele indirecte ale
comportamentelor de lipsă de sprijin din partea paretenerilor asupra epuizării
psihice a pacientelor prin evitare nu au fost semnificative în niciunul dintre
subgrupuri. La pacientele cu sprijin ridicat din partea familiei și al prietenilor,
criticismul prezice în mod direct epuizarea psihică.
33
 4. Epuizarea în muncă

Deși dreptul de a munci al femeilor s-a câștigat cu efort, astăzi femeile ocupă
orice timp de poziție profesională, constatându-se riscul epuizării în muncă.
Epuizarea apare că efect al suprasolicitării cerute de organizație sau ca rezultat al
implicării personale în muncă.
Epuizarea este efect al unui proces psihologic de eroziune lent şi ascuns.
Procesul de eroziune poate merge pe o lungă perioadă de timp, fără a fi detectat.
Sindromul epuizării a fost în centrul atenţiei din anii 1970, din cauza
numărului tot mai mare de cazuri raportat atât la femei, cât și la bărbați. Stresul şi
epuizarea nu pot fi diferenţiate numai pe baza simptomelor, ci mai ales pe baza
procesului patologic (Schaufeli et al., 1993).
Există cel puțin șase categorii de factori în muncă ce conduc la epuizarea
femeilor:
- volumul de muncă, atât fizic, cât şi psihologic;
- controlul redus asupra propriei munci;
- dezechilibrul dintre efort și recompense, efort profesional și viața privată;
- probleme în colaborare și comunicare;
- lipsa corectutudinii și integrității;
- lipsa valorilor morale, etice la locul de muncă (Cox et al., 2003).
Factorii de stres la locul de muncă consumă resursele femeilor, acestea fiind
implicate major și în probleme casnice. Se constată că femeile care au
responsabilități casnice mai pronunțate și sunt solicitate la locul de muncă au un
risc mai mare de a dezvolta stare de epuizare (Edlund et al., 2001).
Predispoziția către epuizare ține și de resorturile personale, astfel afetările
reglajului emoțional (nevrotism, anxietate) și caracteristicile personalităţii de tip A,
pot face o persoană mai sensibilă la factorii ce conduc la epuizare (Farber, 1983).
Pe de altă parte, problemele de sănătate constituie un factor de vulnerabilitate la
epuizare.
Epuizarea reprezintă o consecinţă a consumului resurselor personale pe
termen lung și poate fi o stare fizică, mentală şi emoţională. Epuizarea se asociază
cu afectarea motivației, depersonalizare și scăderea împlinirii și performanței în
muncă (Cox, Kuk, Leiter, 1993).
Epuizarea are efecte negative asupra stării de sănătate fizică. De exemplu, se
asociază cu patologia coronariană. Epuizarea vitală este primul factor care prezice
infarctul miocardic (Appels et al., 1993). Hallman et al. (2003) au comparat un
grup de femei care suferă de boală coronariană cu un grup de femei sănătoase, cu
privire la epuizare şi abilităţile de adaptare. Femeile cu boală coronariană au
raportat un nivel mai ridicat de epuizare în muncă şi au avut cel mai mare scor care
demonstrează lipsa de adaptare. Femeile cu probleme cardiace au dau dovadă de o
redusă adaptare la stres, abilități reduse de a reduce tensiunea, a crește controlul,
reglarea emoțională. Concentrarea pe problemă, creșterea controlului și reglarea
emoțională au fost semnificativ mai pronunțate în rândul femeilor cu studii
universitare.
Lazarus şi Folkman (1984; Dunkel-Schetter et al., 1997) identifică două
strategii de adaptare la factorii de epuizare/stres:
- concentrarea pe problemă - care implică un comportament deschis orientat
spre acţiune, în cazul în care individul încearcă să facă ceva în legătură cu situația/
problema concretă care cauzează stresul;
- concentrarea pe emoţie - obiectivul său principal fiind păstrarea unui
echilibru emoţional.
Adaptarea care implică concentrarea pe problemă este mai frecventă în
situaţii în care individul percepe modificarea mediului de acțiune încercând să aibă
mai mult control în muncă. Concentrarea pe emoţie este mai frecventă în situaţii
considerate a fi dificil de schimbat.
În final, este de dorit a se obține un echilibru între cerințele de la muncă și
resursele pe care femeile, și în general lucrătorii, le au la dispoziţie (Steptoe, 1991).

5. Trauma indusă de abuzul fizic și psihic

Abuzul în perioada tinereţii/ adultă. Abuzul nu presupune doar agresiunea

fizică, ci și violență psihologică sau sexuală (Kilgore, 1992). Violența fizică este
mai ușor de observant. Formele de abuz utilizate fiind împinsul, lovitul cu pumnul,
mușcatul, târâtul pe pământ, pălmuitul etc. Abuzul psihic include aspecte ale
comunicării și comportamentului: expresii agresive, injurioase, cu subînțeles
umilitor sau ofensiv, ton ridicat, interzicerea comunicării, refuzul de a comunica,
interdicții comportamementale etc.
Studiile din Asia (exemplu China) arată că discriminarea de gen și abuzarea
femeilor în căsnicie nu a atras atenția publicului până la începutul anului 1990. Din
acest motiv, nu a existat vreun studiu național sau regional cu privire la abuzul în
căsnicie al nevestelor, dar datele cu privire la statutul femeii în societatea de la acea
vreme a reprezentat un punct de referință (Liu, Chan, 1999).
Societatea asiatică (de exemplu, chineză) este una patriarhală (Chan, Liu &
Zhang 1998). În această societate trăsăturile definitorii pentru relațiile dintre sexe
erau:
- structura de bază a societății: se pune accentul pe familie și mai cu seamă pe
ierarhia din cadrul acesteia.
- credințe puternic înrădăcinate: fetele creșteau cu credința că trebuie să se
supună bărbaților toată viață, indiferent de statutul lor: ca fiice se supuneau tatălui,
ca femei soților și ca văduve fiilor (Lang, 1947). Superioritatea bărbatului este
puternic înrădăcinată, iar acest lucru este reflectat în multe aspecte al vieții sociale.
35
Scriitorul unuia dintre cele mai vechi dicționare apărute în China, Bai Hu Tong
definește bărbatul ca "suportul moral al familiei", în timp ce femeia înseamnă "
supunere, se va supune ritualulilor bărbatului".
- valori: femeile ajungeau să nu valoreze mai mult decât o piesă de mobilier.
Ele erau abandonate, maltrate, vândute și chiar omorâte (Shi, 1987). Până și
caracterele chineze ce denumesc cuvintele "soție" sau "noră" reflectă rolul și
statutul femeii în viața de familie. Femeile erau tratate ca persoane ce mențin
curățenia sau ca mașini de reproducere (Pearson, 1995). Literatura istorică
înregistrează că bărbații făceau cadouri femei prezentând propriile servitoarele,
concubine sau chiar fiice prietenilor și subordonaților.
- procedurile legale de divorț: spre deosebire de femei, bărbații aveau voie să
divorțeze având unul sau mai multe dintre următoarele motive: adulter, gelozie,
contractarea unei boli, vorbărie goală, neascultarea părinților lui, eșecul de a
suporta proprii copii sau furtul. De asemenea bărbatul avea dreptul să își bată
nevasta pentru a-i arăta dragostea sau pentru a o educa (Lang, 1947). La mijlocul
anilor 1950, guvernul chinez a inițiat o mișcare de masă națională care încuraja
oamenii implicați în căsătoriile feudale să divorțeze. Au fost înregistrate un milion
și jumătate de divorțuri (Dai, 1992). În 1955 guvernul a început să controleze
cazurile de divorț, înfiițând un sistem pentru gestionarea acestora. Divorțul nu a mai
reprezentat o decizie personală, ci o decizie a unor foruri sociale. În 1980 această
procedură a fost revizuită. În China un divorț din cinci survine în urma multiplelor
maltratări, celelalte patru având diverse cauze precum incompatibilitatea dintre
temperamentele membrilor cuplului, relațiile extraconjugale sau conflictele cu
legea (Liu, Chan, 1999).
- protecția socială: chiar și în anii ‘90 nu existau sevicii sociale pentru femeile
divorțate, prin urmare acestea se confruntă cu foarte multe probleme , cele mai
multe de natură economică (Hou, 1995). Motivele pentru care multe femei nu își
părăsesc bărbații sunt: dependența economică (Johnson, 1992), credința că
agresivitatea este un fapt normal în viața maritală (violența este percepută ca fiind
inevitabilă și naturală pentru rezolvarea conflictelor sau pentru reeducare),
agresivitatea nu este un motiv pentru a divorța, percepţie pozitivă asupra căsniciei.
60% dintre female abuzate de soți au primit ajutor din partea familiilor natale (o
parte dintre ele au revenit în familia de bază), 80% au ripostat cu acte de
autoapărare.
Violul de către partenerul intim pare să fie cel mai des întâlnit în relaţiile
caracterizate de alte tipuri de violenţă. Femeile bătute prezintă riscul de a fi violate
(Campbell & Soeken, 1999). Violenţa sexuală şi cea fizică au loc, de obicei,
împreună, ceea ce le expune pe femeile bătute la un risc ridicat de viol de către
partener şi le complică şi mai mult încercările de a rezista la violenţă sau de a ieşi
din relaţie. Ȋntre 10% şi 14% din femeile care sunt căsătorite sau care locuiesc cu un
partener intim vor fi violate cel puţin o dată în cursul relaţiei (Russell, 1990).
 A fi violată pe lângă a fi bătută poate fi mai stresant şi poate avea un efect
mai traumatic decât doar violenţa fizică (Shields et al., 1990). Ȋn comparaţie cu
femeile bătute, femeile violate în cadrul mariajului au avut o stimă de sine mai
scăzută şi nivele mai mari de teamă şi depresie, plângeri somatice şi probleme
legate de anxietate (ibidem.).
Reacţiile la agresiunea fizică sunt: şoc, împietrire, teamă, depresie, simptome
de stres post-traumatic, anxietate (Watson et al., 1997). Femeile care au fost şi
bătute şi violate de partenerii lor, în special cele care sunt violate în mod repetat,
pot resimţi stimă de sine scăzută, percepţia corporală deformată, complicaţii fizice
şi ginecologice, probleme psihiatrice, cum ar fi depresia, anxietatea, disfuncţia
sexuală, răspunsuri psihosomatice şi fobii mai accentuale decât femeile care au fost
doar bătute (Campbell & Soeken, 1999), neîncredere în oameni, aversiune la
intimitate şi sex, schimbări în sexualitate, furie, dorinţa de răzbunare şi retragere
(Finkelhor & Yllö, 1985). Trauma poate conduce la sentimente de neputință,
sentimente de izolare (ibidem.). Cu cât senzaţia de proprietate a propriului corp este
erodată, cu atât satisfacţia şi expresivitatea propriei ei sexualităţi pot scădea.
Femeile violate şi bătute au sentimentul de pierdere a controlului propriei vieţi, au
sentimente de vinovăţie şi de ruşine (Howard et al., 2003).
Ȋn relaţiile violente din punct de vedere sexual şi fizic, partenerul controlează
adesea nu numai accesul femeii la ajutorul social, locurile unde merge, cu ce se
îmbracă sau cum îşi îngrijeşte copiii, dar o controlează şi sexual. Se poate ca
aceasta să nu fie capabilă să controleze momentele în care ea este atinsă sau în care
ea se angajează într-un act sexual şi la ce tipuri de comportament sexual participă.
Lipsa de putere şi sentimentele de izolare se datorează, parţial, faptului că femeia
este nevoită să locuiască împreună cu violatorul, o amintire constantă a umilinţei,
durerii şi ameninţării continue. Femeile abuzate sexual în cadrul relaţiilor intime
experimentează sentimente conflictuale despre încrederea în partenerii lor,
probleme de putere şi dominanţă şi întrebări privitoare la semnificaţia sexului în
relaţie.
În stadii avansate ale traumei apare reticența în a căuta ajutor. Aceasta poate
fi potențată de presiuni sociale, de izolare, de dependenţa financiară faţă de
partener, de ameninţarea cu atacuri viitoare (Mahoney, 1999). Șansele de
recuperare psihologică sunt mai mari la femeile care caută suport, reţele de ajutor
social, vorbesc despre abuz cu alte persoane.
Femeile care au fost expuse abuzului sexual în copilărie (childhood sexual
abuse – CSA) pot să experimenteze consecinţe negative și chiar probleme
psihiatrice (Read, 1997). În evaluările psihiatrice se relevă faptul că abuzul a avut
loc la o vârstă mai mică și constituie un mecanism al tulburării psihice (Read,
1998). Între pacientele din psihiatrie, cele cu istoric de abuz sexual în copilările şi
au petrecut o perioadă mai lungă de spitalizare sau au avut spitalizari mai frecvente
şi recidive frecvente (Read, 1998), sunt mult mai predispuse la recomnarea
37
medicamentaţiei psihotrope. Abuzul în copilărie a fost corelat în mod specific cu
tulburări de alimentaţie şi auto-mutilare, adaptare socială slabă, depresie şi
anxietate (Briere & Runtz, 1989), stimă de sine scăzută (Jehu, 1989),
comportamente de dependenţă (Cameron, 1994), somatizare (Gelinas, 1983),
tulburare de stres post-traumatic (post-traumatic stress disorder PTSD; Kiser,
Heston, Millsap, & Pruitt, 1991), psihoză (Neria et al., 2002), ideaţia suicidală la
adlt (Read et al., 2001).
În ciuda acestor efecte, există mari diferenţe individuale între paciente. În
rândul pacientelor care au suferit abuz sexual doar 50% au dezvoltat o
simptomatologie clinică de stres postttraumatic (Kisser et al., 1991, apud. Barker-
Collo și Read, 2003). Prezenţa unui abuz sexual în istoria pacientului nu este
suficient pentru a cauza simptomatologia de PTSD.
A devenit extrem de important ca profesioniştii din aria sănătății mentale să
ofere modele de analiză a variabilelor cu impact psihologic şi astfel să poată
determina tipul de intervenţie pentru a grăbi recuperarea (Draucker, 1995).
Barker-Collo și Read (2003) au relevat că factorii care au contribuit la
efectele psihologice ale abuzului sunt:
- Factori ce țin de abuz: caracteristicile abuzului, vârsta la care a avut loc
abuzul, severitatea abuzului,
- Factori ai mediului proxim - proximitatea cu făptaşul, alte forme de abuz,
neglijarea,
- Reacții interne: sentimentul de a fi trădat, stigmatizarea, tendința de
autodezvăluire.
Tratamentul este modulat în funcție de factorii interni precum: atribuirea
vinovăţiei, cogniţiile referitoare la eveniment, focalizarea emoţională, mecanisme
de apărare, stiluri de ataşament, stăpânirea de sine, semnificaţiile în viață și în
raport cu evenimentul.
Evaluarea rezultatului depinde de: stările emoţionale (suferinţă, vinovăţie,
depresie, simptome traumatice), funcţionarea interpersonală (introversiune,
victimizarea interpersonală, comunicarea interpersonală).
Un model care explică răspunsul la traumă este cel elaborat de Wyatt,
Newcomb şi Notgrass (1991). Modelul identifică factorii psihosociali care mediază
şi moderează impactul abuzului sexual asupra sănătăţii mintale. Mediatorul este
definit ca fiind „generat de evenimentul (traumatic), care schimbă relaţia dintre
antecedent şi variabila de final” (Folkman & Lazarus, 1988, p. 467). Moderatorii
sunt factorii preexistenţi care influenţează rezultatul unui eveniment, dar care nu
sunt influenţaţi de evenimentul în sine. Au fost definiţi ca şi „condiţii preexistente
precum genul, statusul socio-economic sau trăsături de personalitate care
interacţionează cu alte condiţii în producerea unui rezultat” (Folkman & Lazarus,
1988).
 În acest model empiric se evaluează interacţiunile dintre moderatori şi
mediatori în raport cu reacţiile femeilor abuzate sexual. Modelul cuprinde:
- patru moderatori: vârsta victimei la ultimul abuz, severitatea abuzului,
numărul de violuri (un singur episod de abuz), proximitatea făptaşului de victimă
(relaţia cu agresorul);
- trei mediatori: răspunsul de tip autodezvăluire, implicarea autorităţilor în
abordarea evenimentului, atribuirea vinovăţiei sau atribuirea internă de vină (auto-
învinovăţirea);
- două variabile legate de rezultate: efectele negative, schimbarea stilului de
viaţă în mod adaptativ.
În studii s-a dovedit că efectele negative ale abuzului au fost prezise de
tendinţa de auto-învinovăţire, implicarea ridicată a autorităţilor, gradul ridicat al
severităţii abuzului şi numărul ridicat de violuri. Efectele adaptative au fost date de
vârsta matură la momentul abuzului şi de distanţa mare între abuzator și victimă.
39% din varianţa efectelor negative şi 22% din varianţa efectelor adaptative au fost
contabilizate de acest model (Barker-Collo, Read, 2003).
Un alt model explicativ al reacției la traumă este cel constituit de Draucker
(1995) (având ca fundament modelul lui Filkelhor şi al lui Browne, 1985). Factorii
care rezultă din abuz şi care influenţează impactul abuzului asupra sănătăţii mintale
sunt: lipsa de putere (dorinţele şi sentimentul de eficacitate sunt încălcate), trădarea
(când cineva de care copilul este dependent îi cauzează vătămare), stigmatizarea
(ruşinea sau învinovăţirea), sexualizarea traumatică (dezvoltarea unor
sentimente/atitudini necorespunzatoare față de sexualitate) (apud. Barker-Collo,
Read, 2003).
Impactul acestor variabile poate fi mediat de cogniții precum: căutarea
sensului/înţelegerii, obţinerea unui sentiment de stăpânire de sine/control, căutarea
auto-dezvoltării, comparaţia socială (Taylor, 1983).
Joseph, Williams şi Yule (1995) propun un model în care simptomatologia
este dată de interacţiunea complexă a şapte variabile:
- două variabile moderatoare (evenimentul, personalitatea),
- cinci variabile mediatoare (cogniţiile despre eveniment, evaluarea
evenimentului – pierdere, amenințare, daună -, strategiile de apărare, stările
emoţionale, suportul în momentul de criză).
Aceste şapte variabile se îmbină pornind de la experienţa evenimentului
traumatic. Datorită proeminenţei evenimentului, acești stimuli sunt păstrați în
memoria imediată ca şi cogniţii evenimenţiale (e.g. gânduri intruzive, flashbackuri,
coşmaruri). Cogniţiile evenimenţiale sunt astfel moderate de personalitate şi/sau de
reprezentări ale experienţelor anterioare şi de stimulii evenimenţiali. O persoană
expusă la traumă va trece prin cicluri repetitive de intruziune şi de evaluare asociate
cu reevaluări emoţionale şi strategii de apărare. Rezultatul acestor cicluri este

39
repetarea continuuă a cogniţiilor evenimenţiale şi a evaluărilor pentru ca procesul
de adaptare să se dezvolte în timp (Joseph et al., 1995).
Un alt model examinează rolul ataşamentului şi a strategiilor de apărare în
medierea efectelor experienței traumatice în dezvoltarea psihologică şi în
funcţionarea interpersonală (Shapiro & Levendosky, 1999). Ca şi prim punct, se iau
în calcul două variabile: experienţa unui abuz fizic în copilărie și neglijarea.
Ataşamentul insecurizant este un factor de risc atât în psihopatologia din copilărie,
cât şi în relaţie cu abuzul sexual în copilările. Ataşamentul securizant acţionează ca
un factor protector care creşte abilitatea copilului de adaptare (Rosenstein &
Horowitz, 1996). În acest model mecanismele de apărare reprezintă variabile
mediatoare. Abuzul are efecte directe atât asupra ataşamentului, cât şi asupra
dezvoltării mecanismelor de apărare. Abuzul cât şi ataşamentul au efecte asupra
suferinţei psihologice şi asupra conflictului interpersonal prin impactul asupra
mecanismelor de apărare şi de adaptare. Mecanismele de apărare au un efect direct
asupra rezultatelor ambelor categorii de mecanisme.
Aşadar, factorii care au influenţă asupra reacţiei vitimelor la abuz sunt:
caracteristicile evenimentului/contextul, relaţiile şi interacţiunile cu ceilalţi în
perioada critică, caracteristicile individuale (de personalitate), ataşamentul
securizant. Rezultate negative sunt date de o proximitatea cu făptaşul, implicarea
autorităţilor, neangajarea în relaţiile de suport la momentul de criză, reacţie
negativă faţă de destăinuire, ataşament anxios şi/sau evitant. Auto-învinovăţirea şi
strategiile de apărare bazate pe emoţii au fost corelate cu rezultate negative.
Sentimente de neputinţă şi stigmatizare corelează cu introversia socială,
victimizarea interpersonală şi vinovăţia. Acestea sunt la rândul lor influenţate de
factori mediatori precum căutarea sensului/înţelegerea abuzului, a efectelor sale,
dobândirea sentimentului de control.
Datorită faptului că s-a dovedit că prezenţa abuzului şi reacţia la abuz au
efecte asupra sănătăţii mintale, trebuie ca prestatorii de servicii de sănătate mintală
să facă apel la metode şi abordări diagnostice adaptate problematicii: istoria
psihosocială, întrebări despre abuz şi caracteristici ale abuzului (Young et al.,
2001). Personalul trebuie sa fie pregătit să ştie cum să răspundă la destăinuiri sau la
situaţia de neglijenţă (Agar & Read, 2002). Este important ca abordarea terapeutică
să ia în consideraţie factorii care corelaţi cu rezultate pozitive în planul adaptării la
situaţie. Cu toate că terapia nu poate să schimbe trecutul, însă ea poate să ajute
clienţii să-şi rezolve sentimentele reziduale şi atribuirile, să adopte un stil de viaţă
mai mai puţin marcat de evenimentul traumatic (Barker-Collo și Read, 2003).

5. Programe de suport

5.1. Consilierea de suport în situațiile de boală

 Ross et al. (2000) au studiat relațiile de suport în contextul de boală și au
relevat importanța programelor dedicate formării abilităților și activităților de
suport. Programul Managing the Impact of Illness cuprinde cinci domenii majore:
1. Abordarea și tratarea aspectelor practice (dealing with the practicalities);
2. Stoparea impactului bolii în viața de zi cu zi (stopping illness from
interfering with everyday life);
3. Menținerea funcționării relațiilor (keeping relationships working);
4. Gestionarea sentimentelor (managing feelings);
5. Investirea unui sens în tot ce se întâmplă (making sense of it all).
1. Abordarea și tratarea aspectelor practice. Debutul simptomelor sau
sosirea rezultatelor testelor au marcat membrilor cuplului/ familiei în a căuta mai
multe informații. Primele preocupări lansate de medic pot duce la efectuarea unor
consulturi și analize medicale de profundare. Pentru a obține confirmarea
diagnosticului este necesar un demers proactiv, investigativ. Amânarea și atitudinea
de așteptare pasivă sunt contraindicate.
Căutarea de informații și luarea deciziilor (Searching for information and
making decisions). Confirmarea unui diagnostic determină membrii familiei/
cuplului să caute noi informații privind tratamentul (internet, bibliotecă, prieteni,
etc). Orientarea către cel mai bun specialist în problemă constituie demersul cel mai
eficient. Decizia de accepta o intervenție chirurgicală trebuie consolidată pe bază de
date sigure privind rezultatele și pe bază de consimțământ informat.
Pregătirea pentru operație (Preparing for surgery). Odată ce decizia a fost
făcută cu privire la operație, nevoia de informații scade. Pacienții și familia sunt
consiliață cu privire la pregătirea pentru operație, dar și pregătirea de după operație
(în postoperator și în perioada de recuperare). Uneori pregătirea ia un timp:
soluționarea altor probleme de sănătate care nu permit efectuarea intervenției în
condiții de siguranță, urmarea unui tratament, a unei diete etc.
Redobândirea sănătății (Regaining health). Sunt cazuri care întâmpină
dificultăți în a face față după operație, atunci când pacienții s-au întors acasă:
preocupări legate de implicarea în diverse activități, simptome restante, sechele mai
mici sau mai mari etc. În principiu, consilierea ar trebui făcută săptămânal sau la
două săptămâni pentru a exista siguranța urmării unui plan de recuperare.
Nerespectarea pașilor de recuperare poate conduce la recăderi.
2. A opri impactul bolii în viața de zi cu zi (Stopping illness from interfering
with everyday life). Mai multe strategii s-au dovedit utile în acest demers.
Limitarea numărului de oamenii care știu (Limiting how many people know).
Cei mai mulți pacienți au evitat să vorbească despre boala lor cu familia sau
prietenii apropriați, în afară de partenertii de viață.După operație în jurul
pacientului s-a iscat un val de îngrijorare din partea celorlalți, fiind urmat de o
scădere scădere treptată a atenției.Această diminuare de a se concentra pe boală
pare a se potrivi la majoritatea bărbaților intervievați.
41
 Cele mai multe cupluri au început să se concentreze din ce în ce mai puțin
asupra problemelor legate de cancer, pe măsură ce timpul a trecut.
Continuarea vieții în condiții de normalitate (Carrying on as normal). Efortul
multor familii sau cupluri este de a reduce impactul bolii asupra relațiilor umane
apropiate. Unii pacienți își reiau activitățile dinainte operației, pe când alții, în ciuda
faptului că se simt bine, nu depun efort de reabilitare a relațiilor. Consilierea în
materie de relații este necesară.
Conștientizarea faptului că nu se mai poate face nimic (Knowing when
nothing more can be done). Așteptările trebuie reglate, pentru a nu apărea surprize
și insatisfacție nejustificată față de medic/ servicii. Familiile pot înțelege ce se poate
recupera și ce nu. Important este ca potențialul de recuperare să poată fi exploatat la
nivelul maxim la care se poate ajunge pe linia posibilităților pacientului.
3. Menținerea funcționării relațiilor (Keeping relationships working).
Bărbații și femeile implicate în starea de boală se pot confrunta cu situația că
motivația pentru relații sociale scade. Pe de altă parte, cei din anturaj se pot
îndepărta de pacient. Anticiparea acestor aspecte și consilierea psihosocială s-au
dovedit foarte utile. Demersurile de asistare pot include:
- A face față bolii împreună cu o echipă (Facing illness as a team) –
deprinderea abilităților de lucru în/ ca o echipă.
- Resigurarea că lucrurile sunt bine (Reassuring that things will be OK) -
încurajarea reciprocă și feedback-ul referitor la progrese ajută foarte mult în
abordarea problemelor.
- A lăsa oamenii să te ajute (Letting people help) – refuzul de a primi ajutor
este periculos. Este necesar ca pacientul să înțeleagă faptul că responsabilitatea este
împărtășită în efortul de a face lucrurile să fie mai bine.
4. Gestionarea sentimentelor (Managing feelings). Multe din abordările
descrise mai sus ar putea fi interpretate ca servind funcția de gestionare a
sentimentelor dificile. Soluțiile de consiliere vizează:
- managementul stării de șoc la aflarea diagnosticului (a fi surprins de impact
- being surprised by the impact);
- managementul experienței – oamenii au dreptul / pot fi lasați să își trăiască
experiența, să se retragă, să cugete (retragerea pentru un timp - Withdrawing for a
while). Desigur retragerea și riscul de depresie trebuie urmărite clinic.
- ventilare emoțională (a vorbi despre sentimente - Talking about feelings)
- emoționalitatea pozitivă – oamenii trebuie să învețe că viața are multe surse
de satisfacție, ceea ce este pierdut nu poate fi recuperat mereu, însă există și alte
motive de bucurie (zâmbește/ Enjoying a laugh).
5. A da un sens la tot ce se întâmplă (Making sense of it all). Este important
ca pentru familie/ cuplu să se dezvolte un cadru cognitiv în care să poată înțelege
ceea ce se întâmplă cu ei. Mulți pacienți pot căpăta un fond mental pozitiv, pot
considera că au multe de făcut, iar problema de sănătate este una din problemele cu
care se confruntă, fără a fi chiar atât de dificilă. Demersuri utile:
- A decide ce este important (Deciding what’s important) - reflectarea asupra
priorităților, revizuirea vieții. Pentru majoritatea familiilor pacienților acest lucru a
dus la o schimbare a modului de viață. După experiența cu boala multe cupluri
încep să se gândească mai serios la pensionare. Cuplurile deja pensionate vorbesc
despre dorința de a petrece mai mult timp călătorind și bucurându-se de viață.
Unele persoane se oferă să facă voluntariat cu grupurile pentru alți pacienți.
- Confruntarea cu moartea (Facing death). Diagnosticul de cancer conduce la
ideea de moarte. În funcție de experiențele anterioare cu cancerul, asocierea inițială
a diagnosticului cu moartea poate fi puternică. Mulți pacienți iau măsuri pentru a-și
asigura problemele practice, de exemplu aspectele financiare, locuri de
înmormântare. Unele persoane vorbesc deschis despre boală și moarte, pe când
altele preferă să nu își exprime astfel de gânduri (Ross et al., 2000).

5.2. Consilierea de suport în situațiile de abuz

Consilierea (de suport, psihoeducaţională, individuală sau de grup), poate

reprezenta un model eficient pentru îmbunătăţirea stimei de sine, a stării
emoționale (anxietate, depresie şi ostilitate), a asertivităţii, a ajutorului social, a
localizării controlului (eng. locus of control), a abilităţilor de coping şi a auto-
eficienţei (Tutty, 1996). Există proiecte și programe comunitare susținute de stat
(Riger et al., 2002).
Howard et al. (2003) au realizat un studiu în care au relevant că femeile care
au fost violate şi bătute au început consilierea cu scoruri mai mici ale stării de bine
și copingului decât femeile doar bătute. Femeile violate şi bătute au simţit că aveau
mai puţin control asupra propriei vieţi şi auto-eficienţă mai redusă în a se descurca,
erau mai puţin abile să identifice şi să folosească ajutorul din partea altora şi mai
puţin abile în a recunoaşte că abuzul nu se întâmplase din vina lor. Victimele
violului marital au început consilierea cu un nivel mai redus de stare de bine şi
decât femeile bătute. Rezultatele obținute după consiliere în cazul femeilor bătute şi
violate au fost mai ample în termenii scorurilor la scalele de stare de bine și de
coping. Aceasta sugerează impactul mai mare al consilierii asupra acestora,
comparând scorurile de început cu cele de la finalul programului, însă comparativ
cu femeile agresate fizic scorurile au fost mai mici la finalul consilierii. Ambele
grupuri de femei au dovedit o îmbunătăţire a bunăstării şi a copingului după
consiliere.

6. Discuții

43
 Pentru elaborarea unui protocol clinic de evaluare a sănătății psihice și a
contextului favorabil sănătății femeii se recomandă apelul la modele validate
științific și prezente în literatura cu impact. Modelele de analiză pot fi transpuse în
ghiduri de interviu ce evaluează aspecte generale, dar și specifice. Se pot aplica
scale. Pentru un protocol general, putem selecta din literatura de specialitate
resurse/ instrumente specifice precum:
- sprijinul (din partea familiei, prietenilor, partenerului): „Inventory of
Socially Supportive Behaviors” (Barrera, Sandler și Ramsay, 1981) este o scală cu
12 itemi ce se referă la cuprins comportamente instrumentale și emoționale ale
partenerilor: „Cei apropiați ție te ajută la treburi gospodărești care sunt mai greu de
făcut pentru tine”, „Ceilalți exprimă interes și grijă față de starea ta de bine”,
„Ceilalți te întreabă cum te simți”. Lipsa de sprijin din partea partenerilor se poate
evalua cu scala Lepore’s Social Constraints Scale (Lepore et al., 1996) sau cu
Perceived Negative Spouse Behaviors Scale (Manne et al., 2000). Itemii acestei
scale evaluează atât reacțiile critice fățișe precum nerăbdarea, critica la adresa
metodelor pacientei de a face față bolii, cât și reacțiile mai subtile precum afișarea
disconfortului atunci când pacienta vorbește despre cancer (a evita să fie în preajmă
când pacienta nu se simte bine, a fi nervos sau supărat când ar putea să ajute,
schimbarea subiectului discuției atunci când pacienta vorbește despre boală, a
pretinde că nu înțelege preocupările pacientei, a se plânge de propriile probleme
când pacienta dorea să discute).
- epuizarea psihică: Psychological Distress Scale de la Mental Health
Inventory (MHI; Veit & Ware, 1983). Cei 10 itemi din versiunea abreviată
evaluează anxietatea, depresia și pierderea controlului comportamental și
emoțional. Alte scale au fost elaborate sau adaptate de Hallsten (Hallsten’s Burnout
Scale, 1993), Melamed et al. (Shirom’s Burnout Scale, 1992), Pines (1993), Pines
(Pines’ Burnout Measure, 1993), Schaufeli et al. (Maslach’s Burnout Inventory,
1993).
- strategii de adaptare la stres (Lazarus & Folkman, 1984, 1987);
- sentimentul de coerență personală/ cu sine și cu alții: Antonowsky’s Sense
of Coherence (SOC) (Antonovsky, 1987), Social Readjustment Rating Scale
(SRRS) (Holmes & Rahe, 1967);
- satisfacția în viața de zi cu zi (DeLongis et al., 1982; Kanner et al., 1981);
- trăsăturile personalității de tip A (Friedman & Rosenman, 1959);
- contexul psiho-social de la locul de muncă (Siegrist, 1996);
- mecanismele de percepție a evenimentului traumatizat și factori de
adaptare: Impact of Events Scale (IES; Horowitz et al.,1979). Scala are avantajul
de a aprecia apelul persoanei la mecanism adaptative sau dezadaptative.
Eficacitatea copingului poate fi evaluat și cu scala propusă de Manne et al. (2000)
prin care se cere pacienților să aprecieze: cât de bine cred că fac față schimbărilor și
rupturilor produse de boală în viața lor, cum cred că fac față stresului emoțional
produs de boală.
Desigur lista este foarte extinsă și capătă conotații specifice problemelor
avute în vedere.

Bibliografie

Agar, K., & Read, J. (2002). What happens when people disclose sexual or physical abuse to
staff at a community mental health centre? International Journal of Mental Health
Nursing, 11, 70-79.
Antonovsky, A. (1987). Unraveling the mystery of health: How people manage stress and stay
well. San Francisco, CA: Jossey-Bass.
Antonovsky, A. (1998). The sense of coherence: An historical and future perspective. In
Stress, coping, and health in families: Sense of coherence and resiliency, edited by H. I.
McCubbin and E. A. Thompson, 3-20. Thousand Oaks, CA: Sage.
Appels, A., Falger, P. R., & Schouten, E. G. (1993).Vital exhaustion as risk indicator for
myocardial infarction in women. Journal of Psychosomatic Research, 37, 881–890.
Barker-Collo, S., Read, J. (2003). Models of response to childhood sexual abuse. Their
Implications for Treatment. Trauma, Violence & Abuse, 4 (2): 95-111.
Barrera, M., Sandler, I. N., & Ramsay, T. B. (1981). Preliminary development of a scale of
social support: Studies on college students. American Journal of Community
Psychology, 9, 435–447.
Beil, E. R. (1992). Miscarriage: An examination of the influence of selected variables on grief.
Ph.D. diss., University of Maryland, College Park.
Briere, J., & Runtz, M. (1989). The Trauma Symptom Checklist (TSC-33): Early data on a new
scale. Journal of Interpersonal Violence, 4, 151-163.
Campbell, J., & Soeken, K. (1999). Forced sex and intimate partner violence: Effects on
women’s risk and women’s health. Violence Against Women, 5(9), 1017-1035.
Carver, C. S., Pozo, C., Har rs,i S. D., Noreiga, V., Scheier, M. F., Robinson, D. S., et al.
(1993). How coping mediates the effect of optimism on distress: A study of women
with early stage breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology, 65, 375-
390.
Chan, C. L. W., Liu, M., & Zhang, Y. L. (1998). End of women's emancipation.  China in the
post-Deng Era. In J. Cheng (Ed.), China in the post-Deng era (pp. 589-616). Hong
Kong.
Cox, T., Kuk, G., & Leiter, M. P. (1993). Burnout, health, work stress, and organizational
healthiness. In W. Schaufeli, C. Maslach, & T. Marek (Eds.),Professional burnout:
Recent developments in theory and research (pp. 177–199). Washington, DC:Taylor &
Francis.
Cuisinier, M., M. de Kleine, L. Kollee, G. Bethlehem, deGraauw, C.P.H.M. (1996). Grief
following the loss of a newborn twin compared to a singleton. Acta Paedica 85 (3): 339-
43.
Dai, W. (1992). History of marriage, sex and love in China. Beijing, China: Dongfang Press.
DeLongis, A., Coyne, J. C., Dakog, G., Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1982). Relationship of
daily hassles, uplifts, and major life events to health status. Health Psychology, 1, 119–
136.

45
Draucker, C. (1995). A coping model for adult survivors of childhood sexual abuse. Journal of
Interpersonal Violence, 10(2), 159-175.
Dunkel-Schetter, C., Gurung, R. A. R., Lobel, M., & Wadhwa, P. D. (2001). Stress processes
in pregnancy and birth: Psychological, biological, and sociocultural influences. In A.
Baum, T. Revenson, & J. Singer (Eds.), Handbook of health psychology (pp. 495-518).
Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum.
Dunkel-Schetter, C., Folkman, S., & Lazarus, R. (1987). Correlates of social support receipt.
Journal of Personality and Social Psychology, 53, 71–80.
Edlund, T., Johansson, G., Linderoth, K., & Ståhl, P.-O. (2001). Båda blir bäst (RFV
Redovisar 2000: 1).Stockholm: Riksförsäkringsverket.
Engler, A. J. (1998). Grief, physical symptoms, and decision-making in mothers of newborns
who die. Ph.D. diss., The Catholic University of America, Washington, DC.
Farber, B. A. (1983). Stress and burnout in the human service professions. New York:
Pergamon Press.
Feldman, P. J., Dunkel-Schetter, C., Sandman, C. A., &Wadhwa, P. D. (2000). Maternal social
support predicts birth weight and fetal growth in human pregnancy. Psychosomatic
Medicine, 62, 715-725.
Finkelhor, D., Yllö, K. (1985). License to rape: Sexual abuse of wives.NewYork: Free Press.
Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality
and Social Psychology, 54, 466-475.
Friedman, M., & Rosenman, R. H. (1959). Association of a specific overt behavior pattern with
increases in blood cholesterol, blood clotting time, incidence of arcus senilis and clinical
coronary artery disease. Journal of the American Medical Association, 2169, 1286–
1296.
Frost, M., and J. T. Condon. (1996). The psychological sequelae of miscarriage: A critical view
of the literature. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry 30(1): 54-62.
Goldbach, K.R.C., D. S. Dunn, L. J. Toedter, and J. N. Lasker. (1991). The effects of
gestational age and gender on grief after pregnancy loss. American Journal of
Orthopsychiatry 61:461-67.
Hallman, T., Thomsson, H., Burell, G., Lisspers, J., Setterlind, S. (2003). Stress, burnout and
coping: differences between women with coronary heart disease and healthy matched
women. Journal of Health Psychology, 8(4), 433-445.
Hallsten, L. (1993). Burning out: A framework. In W. Schaufeli, C. Maslach, & T. Marek
(Eds.), Professional burnout: Recent developments in theory and research (pp. 95–
113).Washington, DC: Taylor & Francis.
Harrigan, R., M. M. Naber, K. A. Jensen, A. Tse, and D. Peres. (1993). Perinatal grief:
Response to the loss of an infant. Neonatal Network 12 (5): 25-31.
Heikkinen, R. J. (1995). The effect of attachment, attributions, maternal age, previous loss, and
number of children on grief following spontaneous abortion. Ph.D. diss., Kent State
University, Manhattan, KS.
Holmes, T. H., & Rahe, R. H. (1967). The Social Readjustment Rating Scale. Journal of
Psychosomatic Research, 11(2), 213–218.
Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of Event Scale: A measure of
subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209–218.
Hou, Z. J. (1995, September). Support to the single mothers. Paper presented at the NGO
Forum, “Women Organizations and Social Support,” Fourth World Conference on
Women, Beijing, China: Huairou.
Howard, A., Riger, S., Campbell, R., Wasco, S. (2003, July). Counseling Services for Battered
Women. A comparison of Outcomes for Physical and Sexual Assault Survivors.
Journal of Interpersonal Violence, vol. 18, 7, 717- 734.
Hultsch, D. F., and J. K. Plemons. (1979). Life events and life span development. In Life-span
development and behavior, edited by P. B. Baltes and O. G. Brim, Jr., 1-36. New York:
Academic Press.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. New
York: Free Press.
Jehu, D. (1989). Beyond sexual abuse: Therapy with women who were childhood victims.
Chichester, UK: Wiley.
Johnson, I. M. (1992). Economic, situational, and psychological correlates of the decision
making process of battered women. Families in Society: The Journal of Contemporary
Human Services, 73, 168-176.
Johnson, M. P., and J. E. Puddifoot. (1998). Miscarriage: Is vividness of visual imagery a
factor in the grief reaction of the partner? British Journal of Health Psychology 3:137-
46.
Joseph, S., Williams, R., & Yule, W. (1995). Psychosocial perspectives on post-traumatic
stress. Clinical Psychology Review, 15(6), 515-544.
Kanner, A. D., Coyne, J. C., Schaefer, C., & Lazarus, R. S. (1981). Comparison of two modes
of stress measurement: Daily hassles and uplifts versus major life events. Journal of
Behavioral Medicine, 4(1), 1–39.
Kilgore, N. (1992). Sourcebook for working with battered women. San Francisco, CA:
Volcano Press.
Kiser, L. J., Heston, J., Millsap, P. A., & Pruitt, D. B. (1991). Physical and sexual abuse in
childhood: Relationship with post-traumatic stress disorder. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30(5), 776-783.
Kitayama, S., & Markus, H. R. (2000). The pursuit of happiness and the realization of
sympathy: Cultural patterns of self, social relations, and well-being. In E. Diener& E.M.
Suh (Eds.), Culture and subjective well-being (pp. 113-160). Cambridge, MA: MIT
Press.
Kobasa, S. C., S. R. Maddi, and S. Kahn. (1982). Hardiness and health: A prospective study.
Journal of Personality & Social Psychology 42:168-77.
Lang, O. (1947). Chinese family and society. New Haven, CT: Yale University Press.
Lasker J.N., Toedter L.J. (2000). Predicting Outcomes after Pregnancy Loss: Results from
Studies Using the Perinatal Grief Scale. Illness, Crisis & Loss, 8(4): 350-372.
Lasker, J. N., and L. J. Toedter. (1990). Grief outcome after perinatal loss. Paper presented at
the International Sociological Association, Madrid, Spain, July.
Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York.
Lepore, S. J., Silver, R. C., Wortman, C. B., & Wayment, H. A. (1996). Social constraints,
intrusive thoughts and depressive symptoms among bereaved mothers. Journal of
Personality and Social Psychology, 70, 271–282.
Liu, M., Chan, C. (1999). Enduring Violence and Staying in Marriage. Stories of Battered
Women in Rural China. Violence against women, Vol. 5 No. 12, 1469-1492.
Lugton, J. (1997). The nature of social support as experienced by women treated for breast
cancer. Journal of Advanced Nursing, 25, 1184–1191.
Mahoney, P. (1999). High rape chronicity and low rates of help-seeking among wife rape
survivors in a nonclinical sample: Implications for research and practice. Violence
Against Women, 5(9), 993-1016.

47
Manne S., Ostroff J., Sherman M., Glassman M., Ross S., Goldstein L., Fox K. (2003).
Buffering effects of family and friend support on associations between partner
unsupportive behaviors and coping among women with breast cancer. Journal of Social
and Personal Relatinships, 20(6), 771-792
Manne, S. L., Glassman, M., & DuHamel, K. (2000). Intrusion, avoidance and psychological
distress among individuals with cancer. Psychosomatic Medicine, 63, 658–667.
Manne, S. L., Taylor, K. L., Dougherty, J., & Kemeny, N. (1997). Supportive and negative
responses in the partner relationship: Their association with psychological adjustment
among individuals with cancer. Journal of Behavioral Medicine, 20, 101–125.
Markus, H. R., & Kitayama, S. (1991). Culture and the self: Implications forcognit ion,
emotion, and motivation. Psychological Review, 98, 224-254.
Melamed, S., Kushnir, T., & Shirom, A. (1992).Burnout and risk factors for cardiovascular
diseases. Behavioural Medicine, 18(2), 53–60.
Morling, B., Kitayama, S., Miyamoto, Y. (2003). American and Japanese Women Use
Different Coping Strategies During Normal Pregnancy. Pers Soc Psychol Bull. 29
(12):1533-46.
Neria, Y., Bromet, E. J., Sievers, S., Lavelle, J., & Fochtman, L. J. (2002). Trauma exposure
and post-traumatic stress disorder in psychosis: Findings from a first admission cohort.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(1), 246-251.
Pearlin, L. I. (1989). The sociological study of stress. Journal of Health and Social Behavior
30:241-56.
Pearson, V. (1995). Goods on which one loses: Women and mental health in China. Social
Science and Medicine, 41, 1159-1173.
Pines, A. (1993). Burnout: An existential perspective. In W. Schaufeli, C. Maslach, & T.
Marek (Eds.), Professional burnout: Recent developments in theory and research (pp.
33–51). Washington, DC: Taylor & Francis.
Pistrang, N., & Barker, C. (1992). Disclosure of concerns in breast cancer. Psychooncology, 1,
183–192.
Pistrang, N., & Barker, C. (1995). The partner relationship in psychological response to breast
cancer. Social Science and Medicine, 40, 789–797.
Primomo, J., Yates, B. C., & Woods, N. F. (1990). Social support for women during chronic
illness: The relationship among sources and types to adjustment. Research in Nursing
and Health, 13, 153–161.
Read, J. (1997). Child abuse and psychosis: A literature review and implications for
professional practice. Professional Psychology: Research and Practice, 28, 448-456.
Read, J. (1998). Child abuse and severity of disturbance among adult psychiatric inpatients.
Child Abuse & Neglect, 22(5), 359-368.
Read, J., Perry, B. D., Moskowitz, A., & Connolly, J. (2001). The contribution of early
traumatic events to schizophrenia in some patients: A traumagenic neurodevelopmental
model. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 64, 319-345.
Reed, G. M., Taylor, S. E., & Kemeny, M. E. (1993). Perceived control and psychological
adjustment in gay men with AIDS. Journal of Applied Social Psychology, 23, 791-824.
Richards, T. J., & Richards, L. (1994). Using computers in qualitative analysis. In N. K.
Denzin & Y. S. Lincoln (Eds.), Handbook of qualitative research, 445–462. Thousand
Oaks, CA: Sage.
Riger, S., Bennett, L., Wasco, S., Schewe, P., Frohmann, L., Camacho, J., et al. (2002).
Evaluating domestic violence and sexual assault services. Thousand Oaks, CA: Sage.
Rime, B. (1995). Mental rumination, social sharing, and the recovery from emotional exposure.
In J. W. Pennebaker (Ed.), Emotion, disclosure, and health (pp. 271–292). Washington,
DC: American Psychological Association.
Ross E. Gray, Margaret Fitch, Catherine Phillips, Manon Labrecque, & Karen Fergus. (2000).
Managing the Impact of Illness: The Experiences of Men with Prostate Cancer and their
Spouses. Journal of Health Psychology, 5(4) 531–548.
Rothbaum, F., Weisz, J. R., & Snyder, S. S. (1982). Changing the world and changing the self:
A two process model of perceived control. Journal of Personality and Social
Psychology, 42, 5-37.
Rowland, J. H., & Massie, M. J. (1998). Breast cancer. In J. Holland (Ed.), Psycho-oncology
(pp. 380–401). New York: Oxford University Press.
Russell, D. (1990). Rape in marriage (2nd ed.). Bloomington: Indiana University Press.
Sanders, C. M. (1989). Grief: The mourning after: Dealing with adult bereavement. New
York: Wiley
Schaufeli, W., Maslach, C., & Marek, T. (1993). Professional burnout: Recent developments
in theory and research. Washington, DC: Taylor & Francis.
Shapiro, D. L., Levendosky, A.A. (1999). Adolescent survivors of childhood sexual abuse: The
mediating role of attachment style and coping in psychological and interpersonal
functioning. Child Abuse and Neglect, 23(11), 1175-1191.
Shi, F. Y. (1987). Marriage and the family in ancient China.Wuhan, China: Hubei People’s
Press.
Shields, N., Resick, P., & Hanneke, C. (1990).Victims of marital rape. In R. T. Ammerman, M.
Hersen (Eds.), Treatment of family violence: Asource book (pp. 165-182). NewYork:
Wiley.
Siegrist, J. (1996). Stressful work, self-experience and cardiovascular disease prevention. In K.
Orth-Gomér & N. Schneiderman (Eds.), Behavioral medicine approaches to
cardiovascular disease prevention (pp. 87–105). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Steptoe, A. (1991). Invited review. The links between stress and illness. Journal of
Psychosomatic Research, 35(6), 633–644.
Taylor, S. (1983). Adjustment to threatening life events: A theory of cognitive adaptation.
American Psychologist, 38, 1161-1173.
Thompson, S. C., Collins, M. A., Newcomb, M. D., & Hunt, W. (1996). On fighting versus
accepting stressful circumstances: Primary and secondary control among HIV-positive
men in prison. Journal of Personality and Social Psychology, 70, 1307-1317.
Thompson, S. C., Nanni, C., & Levine, A. (1994). Primary versus secondary and central versus
consequence-related control in HIVpositive men. Journal of Personality and Social
Psychology, 67, 540-547.
Thompson, S. C., Sobolew-Shubin, A., Galbraith, M. E., Schwankovsky, L., & Cruzen, D.
(1993). Maintaining perceptions of control: Finding perceived control in low-control
circumstances. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 293-304.
Turner, R. J., and D. A. Lloyd. (1999). The stress process and the social distribution of
depression. Journal of Health and Social Behavior 40:374-404.
Tutty, L. (1996). Post-shelter services: The efficacy of follow-up programs for abused women.
Research on Social Work Practice, 6, 425-444.
Uchino, B. N., Cacioppo, J. T., &Kiecolt-Glaser, J. K. (1996). The relationship between social
support and physiological processes: A review with emphasis on underlying
mechanisms and implications forh ealth. Psychological Bulletin, 119, 488-531.
Veit, C. T., & Ware, J. E., Jr. (1983). The structure of psychological distress and well being in
general populations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 730–742.

49
 Watson, C., Barnett, M., Nikunen, L., & Schultz, C. (1997). Lifetime prevalences of nine
common psychiatric/personality disorders in female domestic abuse survivors. Journal
of Nervous & Mental Diseases, 185(10), 645-647.
Wyatt, G. E., Newcomb, M., & Notgrass, C. M. (1991). Internal and external mediators of
women’s rape experiences. In A. Wolbert Burgess (Ed.), Rape and sexual assault
III (pp. 29-55). New York: Garland.
Young, M., Read, J., Barker-Collo, S., & Harrison, R. (2001). Evaluating and overcoming
barriers to taking abuse histories. Professional Psychology: Research and Practice, 32,
407-414.
Zeanah, C., J. Dailey, M. Rosenblatt, and N. S. Devereux. (1993). Do women grieve after
terminating pregnancies because of fetal anomalies? Acontrolled investigation.
Obstetrics and Gynecology 82 (2): 270-75.
Zeanah, C., B. Danis, L. Hirshberg, and L. Dietz. (1995). Initial adaptation in mothers and
fathers following perinatal loss. Infant Mental Health Journal. 16 (2): 80-93.

SATISFACȚIA PACIENȚILOR

Marius M. Stanciu

1. Introducere

Încă de la formularea codului lui Hippocrate acum aproape două milenii și

jumătate, lumea occidentală a fost preocupată într-o manieră mai mult sau mai puțin
explicită atât de conduita medicilor, cât și de calitatea serviciilor oferite celor suferinzi.
În ciuda acestui fapt, studiile dedicate evaluării și analizării directe a satisfacției
pacienților reprezintă o dezvoltare relativ recentă, primele cercetări de acest gen
făcându-și apariția în S.U.A. și Marea Britanie la sfârșitul anilor ’50 (Bowling, 1992).
Popularitatea întregii întreprinderi epistemice a crescut cu adevărat, însă, abia
două decenii mai târziu, atunci când ea a dobândit și o reală dimensiune practică. Pe
fondul unei serii de reforme legate de funcționarea și eficiența sistemului medical din
Marea Britanie, milioane de lire sterline au fost investitate atunci pentru a alimenta
cercetarea pe această direcție (Batchelor et al., 1994), iar în perioada 1995-2000, mii
de articole au fost date spre publicare în baze de date precum Medline.
 În unele țări, cum este Franța, spre exemplu, evaluarea satisfacției pacienților a
devenit chiar o procedură obligatorie începând cu 1998, ea contribuind semnificativ la
facilitarea și îmbunătățirea serviciilor medicale oferite de spitale (Boyer et al., 2006).
De fapt, pornind de la lucrările lui Donabedian (1980) și continuând până în prezent,
importanța evaluării satisfacției pacienților a fost relevată și accentuată de o mulțime
de studii care atestă contribuția conceptului atât la perfecționarea sistemului de
sănătate (Cowan & Anthony, 2008; Merkouris, 2008) și catalizarea unor schimbări de
natură politică, economică și procedurală (Saxton, 2001; Taylor, Wolfe & Cameron,
2002), cât și la îmbunătățirea prognosticului medical al pacienților (Williams, 1994) și
solidificarea relației dintre medic și bolnav (Deyo & Inui, 1980; Mercer et al., 2008).
În ciuda importanței teoretice și practice deosebite ale acestei noțiuni, faptul că
ea nu a primit încă o definiție general acceptată a fost repetat aproape ad nauseam în
cadrul literaturii (Newsome & Wright, 1999; Staniszewska & Ahmed, 1999). După
cum subliniază extrem de lucid mai multe analize consacrate problemei în cauză,
conceptul de satisfacție este fără îndoială unul difuz, complex și multidimensional
(Heidegger et al., 2006), “emergent și fluid” (Meredith & Wood, 1995), el cuprinzând
atât o dimensiune cognitivă, cât şi una afectiv-evaluativă (Crow et al., 2002; Oliver,
1993). În completare, asemeni multor altor concepte cu care se operează adesea în
cadrul psihologiei, “satisfacţia” reprezintă un construct ipotetic lipsit de statut
ontologic real. Pe cale de consecință, ea nu constituie o realitate concretă, măsurabilă
direct, aflată în interiorul pacientului, ci o sumă de judecăți influențate de factori
interni și externi, concretizată sau nu într-o expresie verbală.
Chiar și în fața problemelor evocate, considerate insurmontabile de către unii
autori (e.g. Crow et al., 2002), literatura de specialitate pune la dispoziție o serie de
definiții furnizate în decursul ultimelor decenii în scopul de-a delimita perimetrul
semantic al noțiunii de satisfacție. Astfel, fără a avea aici pretenția unei expuneri
exhaustive, merită menționat că în cadrul primelor încercări de a defini conceptul,
cercetătorii au tratat “satisfacţia” drept o sumă de atitudini generale avute de pacient
atât faţă de medici, cât şi faţă de calitatea serviciilor medicale primite (Hulka et al.,
1970).
Deşi această abordare s-a bucurat iniţial de popularitate (e.g. Doyle & Ware,
1977), comentariile ulterioare au condus la dezvoltarea noţiunii pe mai multe planuri,
subliniindu-se faptul că:
(1) evaluarea satisfacţiei trebuie să ţină cont întotdeauna de particularităţile
contextuale specifice ale interacţiunii dintre medic şi pacient (Inui & Carter, 1985;
Shore & Franks, 1986);
(2) evaluarea nu trebuie să excludă sau să ignore componenta emoţională sau
afectivă a serviciilor primite (Oliver, 1981, 1993) şi
(3) ea trebuie să cuprindă un spectru larg de dimensiuni (e.g. costurile implicate,
timpul de aşteptare, aspectul locaţiei, aşteptările, etc.) în afara atitudinilor şi
percepţiilor legate de calitatea serviciilor oferite (Ross et al., 1987).
51
 Mai aproape de prezent, importanţa acestor dezvoltări poate fi uşor observată în
interiorul mai multor definiţii cosacrate. Mai precis, urmând propunerile evidenţiate
anterior, Pascoe (1983) şi McGee (1998) consideră satisfacţia pacientului drept o sumă
de reacţii şi experienţe evocate în cadrul unui context şi proces medical specific,
Linder-Pelz (1982a) vorbește despre satisfacție ca despre o mulțime de „evaluări
pozitive ale unor dimensiuni distincte ale sistemului de sănătate” (p.578), iar McCartan
et al. (1996) urmează o poziție similară, văzând noţiunea ca evaluarea pozitivă dată de
un individ unor dimensiuni variate ale serviciilor de sănătate furnizate. Într-o manieră
sintetică, Ware et al. (1983) susţin un punct de vedere asemănător. Autorii consideră
că satisfacţia pacientului reprezintă în ultimă instanţă un construct psihologic
multidimensional ce indică evaluarea subiectivă oferită de către un pacient serviciilor
medicale primite într-o unitate.

2. Bazele teoretice

Cercetarea satisfacției pacienților, a factorilor ce o influențează, cât și a

implicațiilor sale reprezintă fără îndoială un domeniu de studiu popular, aflat în
ascensiune în întreaga lume (Newsome & Wright, 1999). Cu toate acestea, teoriile
dedicate conceptului își au în mare măsură originea în lucrările scrise în anii ’80,
dezvoltările recente fiind adesea elaborate pe scheletul intelectual al abordărilor clasice
(Hawthorne, 2006). Deși există diferențe importante atât în planul complexității, cât și
în planul teoriei generale sociale adoptate, numitorul comun al tuturor modelelor
avansate în ultimele trei decenii îl reprezintă interesul focalizat acordat așteptărilor
preexistente ale pacienților.

2.1. Satisfacţia pacientului în modelul consumatorului

După cum poate fi ușor inferat, teoriile preocupate de satisfacția pacienților se

confruntă cu o problemă importantă întipărită în însăși fundația domeniului de
cercetare: ele vizează un concept vast și complex – cel al satisfacției – aplicat într-un
spațiu extrem restrâns al existenței sociale umane. În consecință, majoritatea
abordărilor legate de acest subiect sunt nevoite să recurgă la consultarea unor teorii
psihologice, sociologice sau economice de ordin superior nu doar pentru a delimita
semnificația noțiunii de satisfacție sau a celei de pacient, ci și pentru a se orienta
metodologic în direcția cercetării. Astfel, întrucât mare parte din literatura de
specialitate consacrată problemei a fost elaborată și dezvoltată în țări cu un sistem
privat de sănătate, s-a consolidat încet perspectiva conform căreia pacientul este în
esenţă un consumator de produse şi servicii medicale, interacţiunea sa cu medicii şi
personalul unităţilor de sănătate putând fi aproximată printr-un model economic. Din
această perspectivă, satisfacţia reprezintă pur şi simplu starea cognitivă a
cumpărătorului de a primi o recompensă adecvată sau inadecvată în raport cu
sacrificiile făcute (Howard & Sheth, 1969).
Ulterior, definiţia anterioară a devenit substanţial nuanţată, subliniindu-se faptul
că satisfacţia este un proces complex de evaluare în care percepţiile, comparaţiile, cât
şi determinanţii sociali şi psihologici joacă un rol extrem de important. Consideraţiile
de această natură au conturat în timp teoria confirmării, ea având ca postulat central
ideea că un consumator va compara întotdeauna percepţia serviciilor primite sau a
produselor cumpărate cu un standard preexistent, condensat adesea sub forma unor
aşteptări subiective (Oliver, 1980). Conform acestei teorii, satisfacţia este aşadar
mediată de gradul şi măsura confirmărilor, pe de-o parte şi direcţia congruenţei dintre
expectații și realitate, pe de alta. Ca urmare, teoria prezice că pe măsură ce aşteptările
unei persoane sunt mai mari, cu atât va creşte şi riscul ca ea să nu fie satisfăcută de
serviciile sau produsele primite. Aceste aşteptări, desigur, pot fi conturate în baza
experienţei sau pot fi formate în absenţa interacţiunilor cu alte persoane sau cu o
organizaţie (Zeithaml & Bitner, 1996).
Deoarece aşteptările unei persoane reprezintă obiecte mintale, adesea
independente de experienţele înregistrate de-a lungul vieţii, teoreticienii preocupaţi de
satisfacţia pacienţilor au realizat aproape de la bun început faptul că înţelegerea
subiectului necesită adoptarea unei teorii sociale psihologice. De fapt, nevoia unui
cadru teoretic adecvat a fost subliniată şi de economişti. În modelul dezvoltat de
Zeithaml şi Bitner (1996), spre exemplu, aşteptările persoanelor nu sunt tratate ca un
concept monolitic şi omogen, ci drept o clasă ce cuprinde atât aşteptări normative, cât
şi predicţii bazate pe calcule referitoare la probabilitatea de a înregistra anumite
performanţe. Mai articulat, autorii vorbesc despre trei tipuri de aşteptări ordonate în
funcţie de gradul lor intern de realism. La unul din capetele spectrului se află
aşteptările dorite, numite astfel deoarece ele exprimă ceea ce ar fi dezirabil pentru
cumpărătorul unui produs sau beneficiarul unui serviciu. Asemenea aşteptări sunt
aproape întotdeauna formate în absenţa unor experienţe reale, ele gravitând în jurul a
ceea ce “ar trebui” să fie sau ar trebui să se întâmple dar nu se întâmplă în mod explicit
în cadrul unei pieţe. La polul opus se află aşteptările legate de serviciile adecvate.
Acestea reprezintă practic un prag minim necesar de performanţă fără de care
satisfacţia derivată de un consumator ar fi imposibilă. În final, autorii vorbesc şi despre
aşteptările legate de serviciile presupuse, ele exprimând în esenţă nivelul de
performanţă pe care consumatorii îl aşteaptă în urma utilizării unui produs real.
Plecând de la aceste considerente, s-a presupus iniţial că o strategie fecundă
pentru creşterea satisfacţiei unui consumator, indiferent de domeniul sau de produsul
implicat, ar consta în diminuarea aşteptărilor avute de acesta privind performanţa unui
produs în scopul de a micşora distanţa dintre expectaţii şi realitate. Contrar predicţiilor
teoretice, însă, studiile au arătat că în anumite situaţii creşterea aşteptărilor poate spori
percepţiile consumatorilor cu privire la calitatea unui produs chiar şi în situaţia în care
el înregistrează rezultate mediocre (Olson & Dover, 1979).
53
 De fapt, se ştie în prezent că impactul pe care aşteptările îl au asupra satisfacţiei
depinde de un număr impresionant de mare de variabile, acestea cuprinzând, inter alia,
natura produsului, categoria sa, grupul de consumatori, cât şi implicarea acestora din
urmă în dezvoltarea și utilizarea produsului respectiv (Anderson, 1994; Cadotte,
Woodruff & Jenkins, 1987; Spreng, MacKenzie & Olshavky, 1996). Dată fiind
complexitatea problemei, dar și prezența unor rezultate opuse predicțiilor teoretice,
unii cercetători și-au îndreptat cu timpul atenția spre domeniul psihologiei sociale în
dorința de a obține o perspectivă mai avansată legată de maniera în care persoanele
concep satisfacția.
Teoria asimilării și a contrastului, spre exemplu, adoptă multe din elementele
centrale ale teoriei disonanței cognitive avansate de Festinger (1957), considerând că
satisfacția derivată de o persoană depinde în mare măsură de distanța existentă între
percepția unui produs și așteptările avute în legătură cu acel produs. Conform teoriei,
în condițiile în care această distanță este mare apare un efect de contrast care
exacerbează diferențele și reduce în ultimă instanță satisfacția derivată de consumator.
Atunci când percepția eficienței și reprezentarea așteptărilor diferă foarte puțin, pe de
altă parte, apare un efect de asimilare care crește percepția performanței în direcția
aproximării expectațiilor. Astfel, adepții acestei teorii subliniază faptul că o strategie
eficientă ce poate fi dezvoltată în scopul de a crește satisfacția unui consumator ar
trebui să vizeze nu neapărat diminuarea așteptărilor cât menținerea lor la un nivel
adecvat de realism apropiat de performanța produsului sau a serviciului oferit. Teoria
lui Festinger, însă, nu este singura teorie din cadrul psihologiei sociale care a fost
asimilată în literatura de specialitate dedicată cercetării satisfacției pacienților.
Din punct de vedere istoric, poate prima teorie psihologică dezvoltată în dorința
de a înțelege noțiunea de satisfacție a fost cea a lui Thibaut și Kelley (1959). În esență,
preocuparea principală a autorilor era legată nu de satisfacția propriu-zisă a pacienților
medicali, ci de satisfacția derivată de o persoană de pe urma unor relații interpersonale.
Redusă la ideile sale de bază, teoria propusă de cei doi psihologi avea în centru două
concepte esențiale: nivelul de comparație (CL) și nivelul de comparație al
alternativelor (CLalt). Fără a intra în prea multe detalii, prima noțiune se referă la
influența pe care normele sociale și experiențele anterioare de viață ale individului o au
în direcția modelării așteptărilor acestuia în legătură cu beneficiile ipotetice ale unei
relații, în timp ce cea de-a doua desemneză mulțimea de gânduri și credințe avute de o
persoană privind beneficiile așteptate în urma unor situații sau relații alternative (cf.
Barbeau & Qualls, 1984). Clalt desemnează de fapt nivelul minim de beneficii pe care
o persoană este dispusă să îl accepte în coordonatele altor relaţii şi recompense
posibile şi disponibile (Roloff, 1981, p. 48). Acest fapt face noţiunea în cauză să fie
mai degrabă o măsură a stabilităţii decât una a satisfacţiei întrucât în condiţiile în care
o persoană vede consecinţele unei interacţiuni sociale drept nesatisfăcătoare sau ignoră
existenţa altor alternative, teoria prezice că acea persoană va rămâne în cadrul relaţiei
curente.
 Aplicată în domeniul medical, teoria socială a lui Thibaut și Kelley nu este
lipsită de merite. În acest sens, Schmittdiel et al. (1997) au descoperit că posibilitatea
de a-şi alege medicul după propria voință reprezintă unul dintre cei mai buni predictori
ai satisfacției unui pacient, iar Davis și Schoen (1997) au subliniat faptul că pacienții
care au avut un cuvânt de spus în privința dezvoltării unui plan individual de abordare
al problemei medicale prezenate au fost de asemenea mai satisfăcuți decât restul. Mai
mult decât atât, conform anumitor analize ale literaturii de specialitate, importanţa
relaţiilor interpersonale pare să fie susţinută într-o manieră consistentă de o mulţime de
studii empirice consacrate subiectului (Crow et al., 2002).
Un alt aspect important dar mai puțin cercetat până în prezent este și cel al
legăturii existente între durata unei relații medicale și satisfacția pacienților. Conform
modelului lui Kelley și Thibaut (1978), relațiile bazate pe schimburi de servicii au o
dinamică relativ complexă, dependentă atât de numărul de interacțiuni înregistrate
între părți, cât și de rezultatele acestor interacțiuni. Combinând perspectiva autorilor cu
cea a pacientului conceput drept consumator de produse, se consolidează predicția
conform căreia cu cât un pacient va interacționa mai mult cu medicul său și va solicita
mai intens serviciile unității de sănătate preferate, cu atât nivelul său de comparație va
aproxima mai mult nivelul de așteptare. Din nefericire, cercetările preocupate de
această problemă sunt momentan neconcludente, existând în prezent rezultate
contradictorii în ceea ce privește legătura dintre experiența medicală a unui pacient și
satisfacția sa (Oliver, 1993; Quintana et al., 2006).
Într-o manieră asemănătoare construcției teoretice avansate de Kelley și Thibaut,
la începutul anilor ’80, Fox și Storms (1981) au propus un model de congruență pentru
a înțelege satisfacția pacienților tot în termenii a două variabile: orientarea către
serviciile medicale și condițiile serviciilor primite. Prima varibilă se referă la dorințele
și așteptările avute de o persoană cu privire la facilitățile sistemului medical în timp ce
cea de-a doua desemnează abordarea și situația în care serviciile sunt oferite (e.g.
locația, costul). Conform modelului, atâta timp cât orientările și condițiile sunt
congruente, pacientul e satisfăcut. În consecință, lipsa de mulțumire apare atunci când
există o discrepanță mare între cele două variabile. În mod similar, teoria lui Swan
(1985) urmează aceeași idee de bază. Satisfacția sau lipsa ei sunt influențate de
distanța apărută între așteptările preexistente ale unui pacient și produsul sau serviciile
reale primite de către acesta. Din nefericire, în ciuda cercetărilor inițiale ale lui Swan
(1985) care indicau faptul că pacienții cu așteptări reduse sunt mai satisfăcuți decât cei
cu așteptări prea ridicate (vezi și Linder-Pelz, 1982a), susținerea empirică pentru
această poziție este mixtă (O’Connor et al., 2002).
În strânsă legătură cu teoriile amintite anterior este și modelul Cognitiv-Afectiv a
lui Oliver (1993). La fel ca și teoria satisfacției sociale elaborată de Thibaut și Kelley
(1959), acest model a fost dezvoltat nu pentru a înțelege și explica satisfacția produsă
într-o context medical, ci pentru a elucida un spectru vast de interacțiuni sociale în care
satisfacția și insatisfacția joacă un rol important. Conform teoriei, deși vor exista
55
deosebiri importante între consumatorii diferitelor produse sau servicii existente pe
piață, satisfacția urmează aceeași dinamică indiferent de domeniu, ea implicând:
(1) un cadru de referință bazat pe validare/invalidare;
(2) afecte și cogniții pozitive și negative;
(3) un proces de atribuire, și
(4) egalitate sau inegalitate între așteptările și atributele oferite, pe de-o parte și
rezultatele obținute, pe de alta.
Nu în ultimul rând, o altă teorie importantă ce merită menționată este și cea
dezvoltată de Parasuraman et al. (1985). Autorii vorbesc despre două tipuri de așteptări
implicate în determinarea satisfacției: cele “dorite” sau ideale, având caracter
normativ, și cele „adecvate” sau „acceptabile”, construite în acord cu experiențele
obișnuite înregistrate. Formulând modelul zonei de toleranță, autorii consideră că toate
experiențele care se plasează între extremele spectului de satisfacție reprezintă
experiențe neutre în plan evaluativ. Astfel, doar rezultatele și consecințele aflate în
afara zonei de toleranță ajung să fie exprimate printr-o atitudine de satisfacție sau
insatisfacție.
În urma acestei treceri succinte în revistă a celor mai importante teorii ale
satisfacției pacienților dezvoltate în ultimele trei decenii din perspectiva pacientului
văzut drept consumator de produse şi servicii se poate observa că majoritatea
abordărilor promovate în cadrul literaturii urmează două direcții importante. Acestea
sunt: (1) ideea conform căreia satisfacția depinde în ultimă instanță de distanța
manifestată între așteptări, pe de-o parte și percepția performanței serviciilor, pe de
alta; și (2) concepția inspirată de lucrările lui Fishbein și Ajzen (1975) în conformitate
cu care satisfacția derivă din interacțiunea complexă înregistrată între procesele
cognitive și cele afective ale unei persoane. Deși această abordare generală își
păstrează în prezent popularitatea, un număr tot mai mare de cercetători rămân
rezervați privind poziția centrală pe care așteptările o au atât în planul modelelor
teoretice propuse cât și în cadrul studiilor empirice efectuate, citând adesea lucrările lui
Linder-Pelz (1982a, 1982b) în dorința de a susține ideea că satisfacția pacienților nu
poate fi adecvat explicată de modelul standard al consumatorului. Fără a avea aici
pretenția unei expuneri exhaustive, vom dedica secțiunea următoare acestei perspective
încă insuficient explorate în cadrul literaturii.

2.2. Satisfacția pacienților în modelul serviciilor de sănătate

Acum mai bine de trei decenii, Linder-Pelz (1982a, 1982b) a colectat

informaţii provenind de la 125 de pacienţi prezentaţi pentru prima oară în cadrul unei
clinici primare examinând valorile şi aşteptările lor dinaintea consultului şi nivelul
satisfacţiei consecvent investigaţiilor medicale. Prelucrarea datelor a relevat faptul că
în ciuda poziţiei capitale pe care o deţine, variabila “aşteptări” a putut explica doar 8%
din varianţa satisfacţiei resimţite de pacienţi, procentul crescând extrem de puţin atunci
când au fost luate în calcul şi percepţiile lor privind serviciile primite (i.e. 10%). În
completare, a doua concluzie importantă pe care Linder-Pelz a desprins-o în urma
studiului efectuat a fost aceea că efectul aşteptărilor pare să fie independent de alte
variabile. Altfel spus, impactul pe care aşteptările l-au avut asupra satisfacţiei a fost
independent de gradul lor de confirmare. Acest fapt a determinat-o pe cercetătoare să
conchidă că “efectul independent al aşteptărilor asupra satisfacţiei legate de conduita
doctorilor presupune că personalul clinicii – şi în mod particular doctorii – pot să
asigure satisfacţia (evaluarea favorabilă) clienţilor lor promovând aşteptări pozitive”
(Linder-Pelz, 1982b, p. 588).
Comentând rezultatele studiilor lui Linder-Pelz, unii autori (e.g. Zeithaml et al.,
1990) au încercat să explice situaţia apelând la o distincţie între satisfacţia consecventă
rezultatului şi satifacţia legată de desfăşurarea procesului. Pentru a oferi o descriere
mai articulată, conform acestei perspective complexitatea anumitor proceduri şi
intervenţii medicale este adesea suficient de ridicată pentru a nu permite pacienţilor o
evaluare lucidă şi informată. În cazul unor intervenţii care necesită anestezie totală,
evaluarea procedurii poate fi chiar imposibilă. Mai mult decât atât, este de asemenea
posibil ca în cadrul primelor experienţe medicale pacientul să nu aibă o imagine clară
despre cum ar trebui să arate rezultatul intervenţiei solicitate şi să nu poată aproxima
dacă acea intervenţie a fost necesară sau nu. Din punct de vedere empiric, această
ipoteză este susţinută cel puţin parţial de date. După cum aminteşte Williams (1994),
pacienţii par să fie cu atât mai dispuşi să-şi abandoneze propriile aşteptări şi evaluări
cu cât percep serviciile medicale ca fiind mai complexe din punct de vedere tehnic. O
idee similară a fost susţinută şi de Shaw (1984), autorul subliniind faptul că este
imposibil de ştiut dacă un grad înalt de satisfacţie se datorează unor aşteptări reduse
sau unor cunoştinţe limitate despre serviciul solicitat fără a lua în calcul o mulţime de
alţi factori care includ contextul, cunoştinţele persoanei, gradul de familiarizare cu acel
serviciu sau concepţia avută asupra rezultatelor scontate. În fapt, după cum o arată
aproape o jumătate de secol de cercetări efectuate în acest domeniu, numărul factorilor
care afectează satisfacţia pacienţilor este extrem de ridicat, incluzând aici, în afara
variabilelor socio-demografice, atât severitatea afecţiunii cât şi reprezentările pe care
persoana le are asupra sistemului de sănătate şi asupra condiţiei de pacient.
Bucurându-se de o popularitate deosebită în cadrul literaturii de specialitate în
ultimele două decenii, concepţia lui Linder-Pelz a fost ulterior dezvoltată de Pascoe
(1983) și Strasser et al. (1993), autorii din urmă elaborând un model psihologic cu șase
factori pentru a înțelege satisfacția pacientului. Aceștia sunt: caracterul
multidimensional al constructului, procesul dinamic de evoluție, formarea percepțiilor
cognitive și afective, răspunsul iterativ, răspunsul atitudinal și diferențele individuale
implicate. Pascoe (1983), în mod special, a dezvoltat perspectiva lui Linder-Pelz în
direcția combinării postulatelor teoretice ale modelului discrepanțelor cu cele ale
modelului îndeplinirii. Conform ultimului, satisfacția obținută de pe urma unui
serviciu, bun sau proces nu este afectată de dorințele sau așteptările preexistente ale
57
consumatorului. Unind cele două perspective, Pascoe (1983) a susținut că satisfacția
pacienților reprezintă evaluarea oferită serviciilor medicale primite în urma
confruntării calității acestora cu un standard reprezentat în plan mintal, intern. Acest
standard, desigur, poate fi constituit din experiențele reale ale bolnavului, dobândite
într-un context similar, sau din idealurile sale subiective formate de-a lungul timpului.
Din nefericire, consolidându-se doar parţial pe structura conceptuală a acestor
modele (vezi spre exemplu metaanalizele realizate de Pascoe, 1983; Sitzia, 1999;
Crow et al., 2002; Hawthorne, 2006), studiile consacrate satisfacţiei pacienţilor au luat
în mare măsură forma unor cercetări empirice cantitative, adesea ateoretice, preocupate
mai degrabă de găsirea unor predictori ai satisfacţiei sau de reliefarea importanţei unor
caracteristici specifice ale unităţilor medicale în determinarea acesteia (Newsome &
Wright, 1999), decât de asigurarea proprietăţilor psihometrice necesare pentru
implementarea adecvată a măsurării (van Campen et al., 1995; Crow et al., 2002;
Hawthorne, 2006; Sitzia, 1999). Combinând aceste neajunsuri cu lipsa unor
instrumente standardizate universale (Nguyen et al., 1983), tendinţa de a dezvolta
chestionare “ad hoc” (Hardy et al., 1996), dar şi cu numărul mare de variabile care pot
influenţa răspunsurile oferite de pacienţi, unii autori contemporani (e.g. Gill & White,
2009) consideră că întreg domeniul de cercetare este unul extrem de problematic,
sugerând nevoia imperioasă a unei reinventări în plan metodologic şi teoretic pentru
păstrarea relevanţei sale epistemice şi practice. În ciuda acestor critici, studiile
empirice legate de satisfacţia pacienţilor continuă să înflorească în întreaga lume,
anumite rezultate primind o susţinere empirică substanţială chiar şi în absenţa utilizării
unor instrumente standardizate universale. Sintetic, astfel de rezultate privesc în mare
măsură factorii determinanţi ai satisfacţiei, care pot fi grupaţi în două clase: cei legaţi
de caracteristicile pacienţilor şi cei legaţi de proprietăţile serviciilor de sănătate
(Bruster et al., 1994). Aceşti factori vor reprezenta punctul central de interes al unei
secţiunii următoare. Înainte de a ne angaja în acest demers, însă, este poate necesar să
acordăm atenția cuvenită și problemelor legate de măsurarea satisfacției, probleme care
au dobândit cu timpul un loc central în cadrul literaturii de specialitate.

3. Măsurarea satisfacției pacienților

Evaluarea adecvată a satisfacției pacienților reprezintă probabil unul dintre cele

mai importante obiective ale sistemului modern de sănătate. În teorie, cel puțin,
cunoașterea variabilele ce influențează acest construct este importantă nu doar pentru
optimizarea serviciilor medicale (Cowan & Anthony, 2008; Merkouris, 2008) și
îmbunătățirea comunicării dintre unităţile de sănătate şi pacienţi (Marquis et al., 1983),
ci şi pentru dezvoltarea sistemului medical privat (Cleary & McNeil, 1988) – sistem în
cadrul căruia satisfacţia clienţilor a devenit un element central pentru reclamă.
În ciuda importanţei capitale pe care o deţine, însă, unele studii arată că
măsurarea satisfacţiei pacienţilor nu joacă un rol esenţial în planul creşterii calităţii
serviciilor medicale oferite. În acest sens, datele culese prin sondaje sunt câteodată
ignorate de personalul medical al unor clinici (Boyer et al., 2006), iar feedback-ul
oferit de pacienţi nu determină întotdeauna modificări comportamentale sau atitudinale
substanţiale în rândul medicilor (Wensing et al., 2003; Hays et al., 2006). Deşi există
de asemenea studii care indică o situaţie contrară (Davies et al., 2008), literatura de
specialitate sugerează că un impact mai mare în plan practic îl deţin cercetările
focalizate pe plângeri, ci nu cele centrate pe satisfacție (Burnstin et al., 1999; Cowan
& Anthony, 2008; Taylor et al., 2002). Chiar şi în aceste circumstanţe, atât practicienii
cât şi cercetătorii au sacrificat o cantitate considerabilă de resurse în ultimele patru
decenii pentru a elabora instrumente cât mai adecvate menite să ofere o măsură
obiectivă asupra satisfacţiei.
Din punct de vedere istoric, primul pas făcut în această direcţie a fost reprezentat
de dezvoltarea chestionarului “Satisfaction with Physician and Primary Care Scale” de
către Hulka et al. (1970). Acest chestionar a fost urmat apoi de “Patient Satisfaction
Questionnaire” a lui Ware şi Snyder (1975), instrument ce viza evaluarea satisfacţiei
cu scopul de a informa planificarea programelor de sănătate. Tot în anii ’70 a fost
elaborat şi “Client Satisfaction Questionnaire” (Larsen et al., 1979). Acesta conţinea
doar o singură scală cu opt itemi, fiind conceput pentru a oferi o măsură acceptabilă a
satisfacţiei în rândul populaţiei generale de pacienţi. Următoarea perioadă a cunoscut o
explozie impresionantă în rândul chestionarelor consacrate măsurării constructului
discutat (van Campen et al., 1995), astfel de instrumente făcându-şi apariţia în aproape
toate regiunile globului (e.g. Charalabous & Adamakidou, 2012; Gasquet et al., 2004;
Hendriks et al., 2002; Jenkinson et al., 2002; Larsson & Larsson, 2002; Meterko et al.,
1990; Parasuraman et al., 1988; Pettersen et al., 2004; Swaine et al., 2003). Cu toate
acestea, rezervele iniţiale exprimate de Pascoe (1983) privind proprietăţile
psihometrice defectuoase ale acestor instrumente, cât şi lipsa unei fundaţii conceptuale
riguroase din spatele cercetărilor publicate, şi-au menţinut relevanţa de-a lungul
timpului, analizele mai recente gravitând în jurul unor critici similare (e.g. Bond &
Thomas, 1992; Gill & White, 2009; Hawthorne, 2006; Sitzia, 1999).
Recenziile realizate de Sitzia (1999) şi Hawthorne (2006), spre exemplu,
reiterează multe perspectivele avansate de Pascoe (1983) acum mai bine de 30 de ani.
Concret, autorii citaţi arată că deşi numărul chestionarelor dedicate măsurării
satisfacţiei pacienţilor este în continuă creştere, foarte multe studii recurg la
dezvoltarea “ad hoc” de noi chestionare (Sitzia, 1999; vezi şi van Campen, 1995),
ignorând adesea necesitatea de a include în cadrul cercetării şi date privind validitatea
de construct sau chiar consistenţa internă a instrumentelor promovate. Această situaţie
este cu atât mai problematică cu cât în unele cazuri cercetarea serveşte doar unor
interese comerciale, rigurozitatea ştiinţifică fiind abandonată în favoarea reclamei.
O altă problemă importantă cu care se confruntă chestionarele în acest domeniu
ţine şi de distribuţia răspunsurilor înregistrate. Adesea, majoritatea respondenţilor
raportează un nivel crescut de satisfacţie, fapt ce face extrem de dificilă delimitarea
59
unor arii deficitare ale sistemului de sănătate şi îngreunează în mod semnificativ
discriminarea dimensiunilor nesatisfăcătoare ale serviciilor oferite (Campbell &
Einspahr, 2001; Steiber & Krowinski, 1990).
Sugestia avansată de unii autori (i.e. Harris-Kojetin et al., 1999) de a folosi scale
numerotate de la 0 la 10 pentru a evalua satisfacția reprezintă fără îndoială o soluție
acceptabilă în vederea creșterii dispersiei răspunsurilor furnizate. Pe de altă parte, nu
este pe deplin evident faptul că asimetria negativă a distribuției răspunsurilor este
cauzată în exclusivitate de numărul redus de trepte al scalelor folosite și nu de alți
factori încă insuficient cercetați (vezi spre exemplu Coyle & Williams, 1999). În
completare, după cum atenționează extrem de lucid și Nguyen et al. (1983), în lipsa
unor instrumente standardizate (Dawn & Lee, 2003; de Vries et al., 2005) şi în lumina
unor scoruri ridicate raportate de pacienţi, compararea diferitelor chestionare utilizate
în practică devine dificilă, dacă nu chiar imposibilă.
Nu în ultimul rând, unii autori au criticat metoda cantitativă a chestionarelor și în
baza rigidității evidențiate de aceasta prin comparație cu metodele calitative de
evaluare, precum sunt interviurile, focus group-urile și analizele de conținut ale
materialelor (Campbell & Einspahr, 2001; Edgman-Levitan & Cleary, 1996).
Argumentul central din spatele criticilor menționate gravitează în jurul manierei forțate
în care chestionarele determină pacienții să exprime un nivel artificial de satisfacţie
prin prezentarea unor întrebări închise, grupate în categorii şi dimensiuni prestabilite
de evaluare. După cum au arătat-o şi unele studii, în asemenea circumstanţe pacienţii
pot aprecia pozitiv diferitele aspecte prezentate ale serviciilor primite, deşi ei pot avea
de asemenea în continuare nenumărate rezerve și nemulțumiri rămase necomunicate.
Tocmai din acest motiv poate cea mai înțeleaptă abordare a problemei presupune
combinarea metodelor calitative cu cele cantitative în vederea conturării
comprehensive a ariilor deficitare ale serviciilor furnizate de o unitate de sănătate.
În baza interesului acordat până acum sondajelor și chestionarelor s-ar putea
crede că astfel de metode reprezintă ortodoxia în cadrul domeniului discutat. Deși, într-
adevăr, aceste instrumente sunt cele mai frecvent utilizate în practică (Cohen et al.,
1996; Davis et al., 2005; Ehnfors & Samedby, 1995; Hargraves et al., 2001; Harris et
al., 1999; Jenkinson et al., 2002; Larsson & Larsson, 2002; Portiriadis et al., 2008;
Swaine et al., 2003), fapt datorat în mare parte facilităţii lor de administrare şi
capacităţii de a sintetiza un volum impresionant de informaţii, până în prezent nu s-a
consolidat nicio metodă universal acceptată pentru măsurarea satisfacţiei pacienţilor
(Saila et al., 2008).
De fapt, în afara chestionarelor şi a sondajelor, practicienii şi cercetătorii recurg
adesea la studii de caz, interviuri (Hays et al. 2006; Tasso et al., 2002), cât şi la metoda
observaţiei (Tasso et al., 2002) pentru a colecta datele relevante. Departe de a se
exclude reciproc, metodele calitative şi cele cantitatve oferă adesea informaţii privind
aspecte diferite ale serviciilor examinate, completându-se armonios în direcţia reliefării
unei imagini concrete privind impactul anumitor politici sau practici în planul
satisfacţiei pacienţilor. În acest sens, în ultima perioadă s-a cristalizat un consens
privind importanţa chestionarelor şi a sondajelor nu pentru a oferi o măsură obiectivă
asupra satisfacţiei, ci pentru a identifica domeniile şi variabilele exogene relevante care
o afectează (Solberg et al., 2008).
După aproape o jumătate de secol de cercetări concretizate într-o literatură de
specialitate extrem de extinsă, a devenit evident faptul că satisfacţia reprezintă în
continuare un construct dificil de cuantificat (Stamps & Finkelstein, 1981). Probleme
metodologice legate de eșantionare, cât și de proprietățile psihometrice ale
instrumentelor utilizate pentru măsurarea constructului (Ehnfors & Smedby, 1995)
reprezintă aspecte amintite adesea de către critici. Același lucru poate fi spus și despre
o altă temă recurentă a literaturii de specialitate – cea a nevoii imperioase de a dezvolta
instrumente universale, standardizate în vederea comparării rezultatelor obținute de
diverși cercetători (Castle et al., 2005; Dawn & Lee, 2003). Până în prezent, însă,
astfel de perspective au fost amânate în detrimentul cercetării factorilor exteriori
serviciilor medicale oferite care afectează satisfacția pacienților. Întrucât o discuție pe
marginea subiectului ar fi incompletă fară expunerea lor, vom dedica secțiunea
următoare explorării acestui domeniu al literaturii de specialitate.

4. Factorii determinanţi ai satisfacţiei: caracteristicile pacienţilor

Un binecunoscut fapt consolidat în urma a peste două decenii de cercetare este

acela că indiferent de domeniu, consumatorii unui produs sau beneficiarii unui serviciu
vor răspunde că au fost preponderent satisfăcuți de el atunci când sunt chestionați. Din
acest motiv raportul dintre satisfacție și insatisfacție este aproape mereu supraunitar.
Cu toate acestea, în cazul particular al satisfacției pacienților știm în prezent că
răspunsurile pozitive sunt influențate de o mulțime vastă de factori care merg de la
vârstă (Hargraves et al., 2001; Nguyen et al., 2002; Rahmqvist, 2001), gen (Nguyen et
al., 2002), etnie (Woods et al., 2005) și statut socio-economic, până la afecțiunea
prezentată de bolnav și caracterul relației dezvoltate cu personalul medical.
După cum am amintit anterior, așteptările avute joacă un rol important,
influențând maniera în care serviciile medicale sunt percepute (Mahon, 1996). Totuși,
aportul explicativ al variabilei este relativ redus (Linder-Pelz, 1982a, 1982b). De fapt,
majoritatea studiilor efectuate în această arie arată că predictorii satisfacției în cazul
pacienților pot explica o porțiune mică a varianței acesteia, adesea sub 20% (Jackson
& Kroenke, 1997). În consecință, comunitatea academică nu deține în prezent o
imagine clară privind factorii utilizați de pacienți în mod individual pentru auto-
evaluarea propriei satisfacții. Inițial, Linder-Pelz (1982a, 1982b) a considerat că
statutul epistemic obnubilat al cercetărilor se datorează în mare măsură naturii
corelaționale post-hoc urmată de analizele efectuate (pentru o poziţie similară vezi şi
O’Connor & Shewchuk, 2003). Modele predictive propuse (e.g. Kane et al., 1997),
însă, nu au clarificat în mod substanțial situația. Acestea fiind spuse, ne vom concentra
61
în continuare pe reliefarea factorilor a căror influență a fost demonstrată în mod
substanțial de-a lungul timpului, amintind totuși faptul că puterea lor predictivă nu este
întotdeauna ridicată.
Din aria variabilelor demografice, vârsta pare a fi unul dintre cei mai importanți
factori, pacienții mai bătrâni raportând de regulă un grad mai ridicat de satisfacție
decât cei tineri (Cohen, 1996; Hall & Dorman, 1990; Henley & Davis, 1967; Larsen &
Rootman, 1976; Pope & Mays, 1993; Owens & Batchelor, 1996; Rahmquist, 2001;
Williams, 1994). Pentru a explica acest fapt de-a lungul timpului au fost propuse mai
multe ipoteze. Cele mai articulate dintre acestea postulează fie faptul că bătrânii sunt
mai puțin dispuși să-și exprime lipsa de satisfacție, fie că ei au așteptări mult mai
reduse. O altă explicație posibilă ar fi și aceea că bătrânii sunt în general mai mulțumiți
de viață pe care o duc decât tinerii, fapt sugerat și de anumite studii (e.g. Blanchflower
& Oswald, 2008, 2009; Palgi & Shmotkin, 2010).
Influența sexului, a rasei și a statutului socio-economic, pe de altă parte, este mai
puțin conturată (Hall & Dorman, 1990; McGee, 1998; Ramqvist, 2001; Zastowny,
Roghman & Hengst, 1983). Cu toate acestea merită menționat faptul că unele studii au
arătat că persoanele cu un statut economic redus tind să se simtă ignorate sau tratate
condescendent de către medici (Cohen, 1996). Aici, totuși, nu trebuie formulate
concluzii pripite întrucât satisfacția pacienților pare să coreleze pozitiv cu statutul
ocupațional și negativ cu nivelul de educație (Hall & Dorman, 1990; Ramqvist & Bara,
2010).
Alt factor relevant, susținut în cadrul literaturii de specialitate este și relația
dintre pacient și personalul medical (în mod special cea avută cu medicul). Această
relație este intermediată de informațiile primite de pacient, de empatia afișată, dar și de
competența tehnică a doctorilor (Crow et al., 2002).
De asemenea, severitatea bolii și prezența stresului psihologic par să coreleze
negativ cu nivelul de satisfacție. Din nefericire, este greu de estimat ponderea și
importanța factorilor în acest sens (Hall & Milburn, 1998). Mai precis, rămâne o
întrebare deschisă dacă anumiți pacienți cu boli cronice severe sunt nemulțumiți de
calitatea serviciilor primite sau de atenția acordată sau ei suferă pur și simplu prea mult
de pe urma tulburărilor organice avute. Studiile, cel puţin, arată că stresul psihologic
(Greenley, Young & Schoenherr, 1982), tulburările de personalitate (Hueston,
Mainous & Schilling, 1996) şi depresia (Wyashak & Barsky, 1995) sunt asociate cu un
nivel scăzut de satisfacţie, o condiţie similară manifestându-se şi în rândul pacienţilor a
căror stare de sănătate este precară (Cleary & McNeil, 1988; Covinsky et al., 1988;
Hermann, Ettner & Dorwart, 1998).
Aşteptările, după cum am repetat în nenumărate rânduri, influenţează
semnificativ nivelul de satisfacţie. Dintre acestea, în conformitate cu modelul zonei de
toleranţă, cele mai importante par a fi acelea care nu sunt confirmate de vizitele
medicale (Marple et al., 1997). Lipsa aşteptărilor neconfirmate sunt în ultimă instanţă
un predictor bun nu doar pentru satisfacţia pacientului (Marple et al., 1997), ci şi
pentru prognosticul final al afecţiunii medicale (Brody, Miller, Lerman, Smith, Lazaro
& Blum, 1989).

5. Satisfacţia pacienţilor şi calitatea serviciilor medicae

Interesul deosebit acordat de practicieni şi cercetători conceptului de satisfacţia a

fost determinat în mare măsură de tendinţa de a trata acest construct drept o măsură
indirectă a percepţiei avute de pacienţi asupra calităţii serviciilor medicale (Turris,
2005). Dovadă în acest sens, anumiţi autori (i.e. Kleinsorge & Koenig, 1991) nu
diferenţiază între cele două noţiuni în ciuda faptului că sondajele şi chestionarele
dedicate măsurării satisfacţiei exlud adesea întrebări privind anumite aspecte
importante ale îngrijirii medicale (Cleary & Edgman-Levitan, 1997).
Mai mult decât atât, după cum o arată şi studiul efectuat de Gotlieb et al. (1994),
par a exista diferenţe importante între percepţia avută asupra calităţii serviciilor şi
satisfacţia resimţită de pe urma lor. Situaţia în sine pare a se fi păstrat neschimbată în
pofida criticilor pertinente direcţionate către această practică întrucât multe studii
consacrate evaluării componentelor calităţii serviciilor de sănătate se rezumă la a
măsura în continuare doar satisfacţia (Bell, 2004; Lee et al., 2006).
După cum au sugerat şi Gill & White (2009, p. 14), unul din posibilele motivele
aflate în spatele fenomenului ţine de tradiţia de a lăsa la nivelul unităţilor ofertante
datoria de a aprecia critic calitatea produselor şi a serviciilor furnizate. Această tradiţie
are din nefericire potenţialul de a minimiza rolul pe care îl au pacienţii în modelarea
sistemului de sănătate (Brown, 2007), deoarece percepţiile lor asupra calităţii sunt
reduse la un număr restrâns de răspunsuri solicitate de sondajele sau chestionarele care
evaluează satisfacţia.
Un punct de vedere similar a fost avansat şi de Lengnick-Hall (1995), autorul
susţinând că aprecierea calităţii tehnice a serviciilor şi nivelul satisfacţiei resimţite de
pe urma lor reprezintă măsuri inadecvate gestionării relaţiilor complexe specifice
existente între pacienţi şi unităţile de sănătate responsabile pentru îngrijirea lor.
Nu în ultimul rând, o altă întrebare ce trebuie adresată înainte de a trage vreo
concluzie ţine şi de legătura reală existentă între satisfacţie şi rezultatele propriu-zise
ale îngrijirii medicale. În acord cu cel puţin un studiu controversat publicat recent în
Archives of Internal Medicine (Fenton et al., 2012), satisfacţia resimţită de pacienţi
este într-adevăr legată de măsuri obiective care ţin de sănătate. Aceste legături, însă, se
manifestă contrar aşteptărilor. Mai precis, investigând longitudinal situaţia medicală a
peste 50.000 de pacienţi în mediul ambulator, Fenton et al. (2012) au descoperit că
pacienţii cei mai satisfăcuţi (cuartila 4) sunt de asemenea şi cel mai frecvent internaţi,
generează cele mai mari costuri de îngrijire şi au cea mai ridicată rată de mortalitate
dintre toate categoriile investigate.
Deşi asemenea rezultate trebuie interpretate precaut în lipsa unor date
suplimentare, morala studiului condus de Fenton et al. este că satisfacţia resimţită nu
63
 corelează întotdeauna cu rezultatele îngrijirii medicale. De fapt, în unele circumstanţe,
un nivel ridicat de satisfacţie poate indica o risipă inutilă de resurse sau un
comportament empatic neproductiv din partea medicului. În scop ilustrativ, vom
încerca să oferim în continuare două exemple pertinente în acest sens.
Aşa cum am mai precizat, unul dintre cei mai importanţi predictori ai satisfacţiei
în spaţiul medical îl reprezintă gradul de confirmare al aşteptărilor pe care pacientul le
are în legătură cu îngrijirea oferită de către medic şi măsura în care acesta îi satisface
solicitările (Kravitz et al., 2002; Macfarlane et al., 1997). Din nefericire, nivelul
cunoştinţelor medicale al pacienţilor este adesea redus, iar tentaţia de a încerca noi
“medicamente minune” este adesea mare. În dorinţa de a fi evaluat favorabil medicul
poate adopta câteodată un comportament neprofesionist, îndeplinind cerinţele
pacienţilor chiar şi atunci când acestea sunt vădit absurde (Kravitz, Epstein & Feldman
et al., 2005). Un bun exemplu în acest sens îl reprezintă tendinţa de a prescrie
antibiotice sau antitermice în condiţiile în care pacientul suferă de o infecţie virală. În
astfel de cazuri antibioticele nu doar că nu vor înregistra niciun efect pozitiv, ele pot de
asemenea conduce la complicaţii cauzate de interacţiuni chimice nedorite sau infecţii
fungice consecvente distrugerii microbiotei.
Al doilea exemplu care ilustrează plauzibilitatea concluziile deprinse de Fenton
et al. (2012) este cel al vaccinurilor. Fiind preparate din germeni patogeni sau secreții
microbiene, vaccinurile sunt adesea reprezentate într-o lumină nefavorabilă de către
media în ciuda importanței lor medicale deosebite. Un pacient ce-i solicită medicului
său să nu i se administreze un vaccin poate fi mai satisfăcut decât unul care este nevoit
să se confrunte cu efectele temporare adverse ale acestuia. Pe termen lung, însă,
decizia de a nu fi vacinat nu este cea mai înțeleaptă din punct de vedere al sănătății.
Acestea fiind spuse, credem că există în final suficiente motive pentru a nu trata
satisfacția pacientului drept o măsură predictivă perfectă a rezultatelor serviciilor
medicale de îngrijire. Din nefericire, focalizarea aproape exclusivă acordată acestui
construct în detrimentul altora similare a redus considerabil impactul cercetării în plan
practic, înfățișând exemplar o serie de motive pentru care în spațiul medical, cel puțin,
modelul consumatorului nu este întotdeauna dezirabil. Deși aceste tendințe sunt
probabil mai ușor de observat în statele în care sistemul de sănătate este unul privat, o
temă recurentă a literaturii trebuie reamintită indiferent de natura coordonatelor socio-
politice și economice, viz. nevoia de a suplimenta evaluarea satisfacției pacienților și
cu alte măsuri pentru a avea o imagine completă asupra eficienței sistemului medical.

Bibliografie

Anderson, E. (1994). Cross-category variation in customer satisfaction and retention. Marketing Letters, 5:
19–30.
Barbeau, J. & Qualls, W. (1984). Consumers’ Perceptions of Attributes and Behavioral Intentions: An
Extended Comparison Level Model. Journal of Product Innovation Management, (26): 173-187.
Batchelor, C., Ownes, D., Read, M., & Bloor, M. (1994). Patient Satisfaction Studies: Methodology,
Management and Consumer Evaluation. International Journal Healthcare Quality Assurance, 7(7):22-
30.
Bell, L. (2004). Developing service quality in mental health services. International Journal of Health Care
Quality Assurance; 17(7): 401-406.
Blanchflower, D., Oswald, A. (2008). Is well-being U-shaped over the life cycle ?, Social Science and
Medicine, 66(8): 1733-49.
Blanchflower,D., Oswald, A. (2009). The U-shape without controls: A response to Glenn. Social Science and
Medicine, 69(4): 486-488.
Bond, S., Thomas, L.H. (1992). Measuring patients’ satisfaction with nursing care. Journal of Advance
Nursing. 17(1): 52-63.
Bowling, A. (1992). Assessing health needs and measuring patient satisfaction. Nursing Times, 88(31): 31-
34.
Boyer, L., Francois, P., Doutre, E., Weil, G. and Labarere, J. (2006). Perception and use of the results of
patient satisfaction surveys by care providers in a French teaching hospital, International Journal for
Quality in Health Care, 18(5): 359-64.
Brody, D.S., Miller, S.M., Lerman, C.E., Smith, D., Lazaro, C., Blum, M. (1989). The relationship between
patients’ satisfaction with their physicians and perceptions about interventions they desired and
received. Medical Care; 27: 1027-1035.
Brown, C. (2007). Where are patients in the quality of health care? International Journal for Quality in
Health Care; 19(3): 125-6.
Bruster, S., Jarman, B., & Bosanquet, N. (1994). National Survey of Hospital Patients. British Medical
Journal, 309:1542-1549.
Burstin, H.R., Conn, A., Setnik, G., Rucker, D.W., Cleary, P.D., O’Neil, A.C. (1999). Benchmarking and
quality improvement: the Harvard Emergency Department Quality Study. American Journal of
Medicine. 107(5): 437-449.
Cadotte, E., Woodruff, R., Jenkins, R. (1987). Expectations and norms in models of consumer satisfaction.
Journal of Marketing Research, 24: 305–314.
Campbell, J. & Einspahr, K. (2001). Building partnership in accountability. Consumer satisfaction. În B.
Dickey & L.I. Sederer (Eds.) Improving mental health care. Commitment to quality. Washington, DC:
American Psychiatric Publishing Inc.
van Campen, C., Sixma, H., Friele, R.D., Kerssens, J.J., & Peters, L. (1995). The quality of care and patient
satisfaction: a review of measuring instruments. Medical Care Research and Review, 52(1): 109-33.
Castle, N.G., Brown, J., Hepner, K.A., Hays, R.D. (2005). Review of the literature on survey instruments
used to collect data on hospial patients’ perceptions of care. Health Services Research; 40(6 Pt 2):
1996-2017.
Charalabous, A., Adamakidou, T. (2012). Risser patient satisfaction scale: a validation study in Greek cancer
patients. BMC Nursing, 11:27
Cleary, P.D., McNeil, B.J. (1988). Patient satisfaction as an indicator of quality care. Inquiry, 25(1): 25-36.
Cleary, P.D., Edgman-Levitan, S. (1997). Health care quality: incorporating consumer perspectives. Journal
of the American Medical Association; 278(19): 1608-1612.
Cohen, G. (1996). Age and health status in a patient satisfaction survey. Social Science & Medicine, 42(7):
1085-93.
Cohen, G., Forbes, J., Garraway, M. (1996). Can different patient satisfaction survey methods yield
consistent results? Comparison of three suveys. British Medical Journal. 313(7061): 841-844.
Covinsky, K.E., Rosenthal, G.E., Chren, M.M., Justice, A.C., Fortinsky, R.H., Palmer, R.M., Landefeld, S.
(1988). The relation between health status changes and patient satisfaction in older hospitalized
medical patients. Journal of General Internal Medicine; 13: 223-229.

65
Cowan, J., Anthony, S. (2008). Problems with complaint handing: expectations and outcomes. Clinical
Governance: An International Journal, 13(2): 164-68.
Coyle, J., Willams, B. (1999). Seeing the wood for the trees: defining the forgotten concept of patient
dissatisfaction in the light of patient satisfaction research. Leadership in Health Services, 12(4): i-ix.
Crow, R., Gage, H., Hampson, S., Hart, J., Kimber, A., Storey, L. & Thomas, H. (2002). The measurement of
satisfaction with healthcare: implications for practice from a systematic review of the literature,
Health Technology Assessment, 6(32): 1-244.
Davidow, W., Uttal, B. (1989). Service companies: focus or falter. Harvard Bussines Review (July-August):
77–85.
Davies, E., Shaller, D., Edgman-Levitan, S., Safran, D.G., Oftendahl, G., Sakowski, J., Cleary, P.D. (2008).
Evaluating the use of a modified CAHPS survey to support improvements in patient-centered care:
lessons from a quality improvement collaborative. Health Expectations; 11(2): 160-176.
Davis, K. & Schoen, C. (1997). Managed Care, Choice, and Patient Satisfaction. The Commonwealth Fund.
Davis, B.A, Kiesel, C.K., McFarland, J., Collard, A., Coston, K., Keeton, A. (2005). Evaluating instruments
for quality: testing convergent validity of the consumer emergency care satisfaction scale. Journal of
Nursing Care Quality. 20(4): 364-8.
Dawn, A.G., Lee, P.P. (2003). Patient satisfaction instruments used at academic medical centers: results of a
survey. American Journal of Medical Quality. 18(6): 265-269.
de Vries, H., Elliott, M.N., Hepner, K.A., Keller, S.D., Hays, R.D. (2005). Equivalence of mail and telephone
responses to the CAHPS Hospital Survey. Health Services Research; 40(6 Pt 2): 2120-2139.
Deyo, R.A., Inui, T.S. (1980). Dropouts and broken appointments. A literature rview and agenta for future
research. Medical Care, 18: 1146-1157.
Donabedian, A. (1980). The definition of quality and approaches to its assessment. Explorations in Quality
Assessment and Monitoring, Vol. 1. Health Administration Press, Ann Arbor, MI.
Doyle, B.J., & Ware, J.E.,Jr. (1977). Physician conduct and other factors that affect consumer satisfaction
with medical care, 52(10): 793-801.
Edgman-Levitan, S., Cleary, P.D. (1996). What information do consumers want and need?. Health
Affairs.15(4):42-56.
Ehnfors, M., Samedby, B. (1995). Patient satisfaction surveys subsequent to hospital care: problems of
sampling, non-response and other losses. Quality Assurance in Health Care; 5(1): 19-32.
Fenton, J.J., Jerant, J.A., Bertakis, K.D., Franks, P. (2012). The Cost of Satisfaction: A National Study of
Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality. Arhives of Internal
Medicine; 172(5): 405-411.
Festinger L. (1957). A theory of cognitive dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press.
Fishbein, M. & Ajzen, I. (1975). Belief, Attitude, Intention, and Behavior: An Introduction to Theory and
Research. Reading, MA: Addison-Wesley.
Fitzpatrick, R. & Hopkins, A. (1983). Problems in the Conceptual Framework of Patient Satisfaction
Research: An Empirical Exploration. Social Health Illness, 5(3), 297.
Fox, J.G. & Storms, D.M. (1981). A Different Approach to Socio-demographic Predictors of Satisfaction
with Health Care. Social Science and Medicine, 15: 557-64.
Gasquet, I., Villeminot, S., Estaquio, C., Durieux, P., Ravaud, P., Falissard, B. (2004). Construction of a
questionnaire measuring outpatients’ opinion of quality of hospital consultation departments. Health
and Quality of Life Outcomes, 2: 43.
Gill, L., & White, L. (2009). A critical review of patient satisfaction. Leadership in Health Services, 22(1): 8-
19.
Gotlieb, J.B., Grewal, D., Brown, S.W. (1994). Consumer satisfaction and perceived quality: complimentary
or divergent constructs. Journal of Applied Psychology; 79(6): 875-885.
Greenley,J.R., Young, T.B., Schoenherr, R.A. (1982). Psychological distress and patient satisfaction. Medical
Care; 20: 373-385.
Hall, J., Dorman, M.C. (1990). Patient sociodemographic characteristics as predictors of satisfaction with
mdical care: a meta-analysis. Social Science and Medicine, 30(7): 811-8.
Hall, J.A., Milburn, M.A. (1998). Why are sicker patients less satisfied with their medical care ? Tests for two
explanatory models. Health Psychology, 17(1): 70-75.
Hardy, G., West, M., & Hill, F. (1996). Components and predictors of patient satisfaction, British Journal of
Health Psychology, 1:65-85.
Hargraves, J.L., Wilson, I.B., Zaslavsky, A., James, C., Walker, J.D., Rogers, G., Cleary, P. (2001).
Adjusting for patient characteristics when analyizing reports from patients about hospital care.
Medical Care. 39(6): 635-641.
Harris, L.E., Swindle, R.W., Mungai, S.M., Weinberger, M., Tierney, W.M. (1999). Measuring patient
satisfaction for quality improvement. Medical Care. 37(12): 1207-1213.
Hawthorne, G. (2006). Review of Patient Satisfaction Measures. Australian Government Department of
Health and Ageing, Canberra.
Hays, R.D., Eastwood J-A., Kotlerman, J., Spritzer, K.L., Ettner, S.L., Cowan, M. (2006). Health-related
quality of life and patient reports about care outcomes in a multidisciplinary hospital intervention.
Annals of Behavioral Medicine; 31(2): 173-178.
Heidegger, T., Saal, D. & Nuebling, M. (2006). Patient satisfaction with anaesthesia care: what is patient
satisfaction, how should it be measured, and what is the evidence for assuring high patient satisfaction.
Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology, 20(2):331-46.
Hendriks, A.A.J., Oort, F.J., Vrielink, M.R., Smets E.M.A. (2002). Reliability and validity of the Satisfaction
with Hospital Care Questionnaire. International Journal for Quality in Health Care. 14(6): 471-482.
Henley, B., Davis, M.S. (1967). Satisfaction and dissatisfaction: a study of chronically ill aged patients.
Journal of Health and Social Behavior; 8: 65-84.
Hermann, R.C., Ettner, S.L., Dorwart, R.A. (1998). The influence of psychiaric disorders on patients rating of
satisfaction with health care. Medical Care; 36: 720-727.
Howard J, Sheth J. (1969). The theory of buyer behaviour. New York: Wiley.
Hueston, W.J., Mainous, A.G., Schilling, R. (1996). Patients with personality disorders: functional status,
health care utilization and satisfaction with care. Journal of Family Practice; 42: 54-60.
Hulka, B. Zyzanski, S., Cassel, J. & Thompson, J. (1970). Scale for the Measurement of Attitudes Toward
Physicians and Medical Care, Medical Care, 8: 429-435.
Inui, T.S & Carter, W.B. (1985). Problems and Prospects of Health Services Research on Provider-Patient
Communication, Medical Care, 23:521-530.
Jackson, J.L., Kroenke, K. (1999). The difficult patient: clinical predictors and outcomes. Archives of
Internal Medicine; 159: 1069-1075.
Jenkinson, C., Coulter, A., Bruster, S. (2002). The Picker Patient Experience Questionnaire: development and
validation using data from in-patient surveys in five countries. International Journal for Quality in
Health Care. 14(5): 353-358.
Kane, R.L., Maciejewski, M., Finch, M. (1997). The relationship of patient satisfaction with care and clinical
outcomes. Medical Care; 35: 714-730.
Kelley, H. & Thibaut, J. (1978). Interpersonal relations: A Theory of Interdependence. New York, Wiley.
Kleinsorge, L.K., Koenig, H.F. (1991). The silent customers: measuring consumer satisfaction in nursing
homes. Journal of Health Care Marketing; 11(4): 2-13.
Kravitz, R.L., Bell, R.A., Azari, R., Krupat, E., Kelly-Reif, S., Thom, D. (2002). Request fulfillment in ofice
practice: antecedents and relationship to outcomes. Medical Care; 40(1): 38-51.
Kravitz, R.L., Epstein, R.M., Feldman, M.D., Franz, C.E., Azari, R., Wilkes, M.S, Hinton, L., Franks, P.
(2005). Influence of patients’ requests for direct-to-consumer advertised antidepressants: a randomized
controlled trial. Journal of the American Medical Association, 293(16): 1995-2002.
Larsen, D.E., Rootman, I. (1976). Physician role performance and patient satisfaction. Social Science and
Medicine; 10:29-32.

67
Larsson, B.W., Larsson, G. (2002). Development of a short form of the Quality from the Patient’s Perspective
(QPP) questionnaire. Journal of Clinical Nursing. 11(5): 681-687.
Lee, P.M., Khong, P., Ghista, D.N. (2006). Impact of deficient healthcare service quality. The TQM
Magazine; 18(6): 563-571.
Lengnick-Hall, C.A. (1995). The patient as the pivot point for quality in health care delivery. Hospital &
Health Services Administration; 40(1): 25-39.
Linder-Pelz, S. (1982a). Toward a theory of patient satisfaction. Social Science & Medicine, 16(5): 577-82.
Linder-Pelz S. (1982b). Social psychological determinants of patient satisfaction: a test of five hypotheses.
Social Science & Medicine, 16: 583–589.
Macfarlane, J., Holmes, W., Macfarlane, R., Britten, N. (1997). Influence on patients’ expectations on
antibiotic management of acute lower respiratory tract ilness in general practice: questionnaire study.
British Medical Journal; 315(7117): 1211-1214.
Mahon, P.Y. (1996). An analysis of the concept ‘patient satisfaction’ as it relates to contemporary nursing
care. Journal of Advanced Nursing, 24(6): 1241-8.
Marquis, S.M., Davies, A.R., Ware, J.E. (1983). Patient Satisfaction and Chance in Medical Care Provider: A
Longitudinal Study, Medical Care, 21, 8: 821-829.
Marple, R., Lucey, C., Kroenke, K., Wilder, J., Lucas, C. (1997). A prospective study of concerns and
expectations in patients presenting with common symptoms. Archive of Internal Medicine; 157: 1482-
1488.
McCartan, D., McAleer, E., & Naqvi, I. (1996). Service Quality: a satisfaction survey f the elderly.
International Journal of Healthcare Quality Assurance, 9(3): 4-10.
McGee,H. (1998). Patient Satisfaction Surveys: Are they useful as indicators of quality of care ? Journal of
Health Gain, June, 5-7.
Mercer, L.M., Tanabe, P., Pang, P.S., Gisondi, M.A., Courtney, D.M., Engel, K.G., Donlan, S.M., Adams,
J.G. & Markoul, G. (2008). Patient perspectives on communication with the medical team: pilot study
using the communication assessment tool-team (CAT-T), Patient Education and Counseling, 72: 220-
3.
Meredith, J. & Wood, N. (1995). The development of he Royal College of Surgeons of England’s patient
satisfaction audit service. Journal Quality in Clinical Practice, 15:67-74.
Merkouris, A. (2008). Nursing Management. Ellin, Athens.
Meterko, M., Nelson, E.C., Rubin, H.R., Batalden, P., Berwick, D.M., Hays, R.D., Ware, J.E. Jr. (1990).
Patient judgements of hospital quality: report of a pilot study. Medical Care, Vol. 28 (9): S1-S56.
Newsome, P.R. & Wright, G.H. (1999). A Review of Patient Satisfaction: 1. Concepts of Satisfaction. British
Dental Journal, 186: 161-165.
Nguyen, T.D., Attkisson, C.C. & Stegner, B.L. (1983). Assessment of patient satisfaction: development and
refinement of a service evaluation questionnaire. Evaluation and Program Planning, 6(3-4): 299-313.
Nguyen, T.P.L., Briancon, S., Empereur, F., Guillemin, F. (2002). Factors determining inpatient satisfaction
with care. Social Science & Medicine; 54(4): 493-504.
O’Connor, S.J., Shewchuk, R. (2003). Commentary – patient satisfaction: what is the point? Health Care
Management Review; 28(1): 21-24.
O’Connor, S.J., Trinh, H.Q., & Shewchuck, R.M. (2002). Perceptual Gaps in Understanding Patient
Expectations for Health Care Service Quality. Health Care Management Review, 25(2): 7-23.
Oliver R.L. (1980) A cognitive model of the antecedents and consequences of satisfaction decisions. Journal
of Marketing Research, 17: 460–469.
Oliver, R.L. (1981). Measurement and Evaluation of Satisfaction Processes in Retail Settings, Journal of
Retailing, 57:25-48.
Oliver, R.L. (1993). Cognitive, affective, and attribute bases of the satisfaction response. Journal of
Consumer Research. 20, 418-430.
Olson, J., Dover, P. (1979). Disconfirmation of consumer expectations through product trial. Journal of
Applied Psychology, 64: 179–189.
Ownes, D., Batchelor, C. (1996). Patient Satisfaction and the Elderly. Social Science & Medicine,
42(11):1483-1491.
Palgi, Y., Shmotkin, D. (2010). The predicament of time near the end of life: Time perspective trajectories of
life satisfaction among the old-old. Aging & Mental Health, 14(5), 577-86.
Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., Berry, L.L. (1985). A Conceptual Model of Service Quality and its
Implications for Future Research. Journal of Marketing, 49: 41-50.
Parasuraman, A., Zeithaml, V.A., Berry, L.L. (1988). SERVQUAL: a multiple-item scale for measuring
consumer perceptions of service quality. Journal of Retailing. Vol. 64 (1): 12-40.
Pascoe, G.C. (1983). Patient satisfaction in primary health care. Evaluation and Programme Planning, 6(3-4):
185-203.
Pettersen, K.I., Veenstra, M., Guldvo, B., Kolstad, A. (2004). The Patient Experiences Questionnaire:
development, validity and reliability. International Journal for Quality in Health Care, 16(6): 453-
463.
Pope,C., Mays, N. (1993). Opening the black box: an encounter in the corridors of health services research.
British Medical Journal, 306:315-318.
Potiriadis, M., Chondros, P., Gilchrist, G., Hegarty, K., Blashki, G., Gunn, J.M. (2008). How do Australian
patients rate their general practitioner? A descriptive study using the General Practice Assessment
Questionnaire. Medical Journal of Australia. 189(4): 215-219.
Quintana, J.M., Gonzalez, N., Bilbao, A., Aizpuru, F., Escobar, A., Esteban, C., San-Sebastian, J.A., de-la-
Sierra, E., Thompson, A. (2006). Predictors of patient satisfaction with hospital health care. BMC
Health Services Resources, 16; 6:102.
Ramqvist, M. (2001). Patient satisfaction in relation to age, health status and other background factors: a
model for comparison of care units, International Journal for Quality in Health Care, 2001, 13(5):
385-390.
Ramqvist, M., Bara, A. (2010). Patient characteristics and quality dimensions related to patient satisfaction.
International Journal of Health Care; 22(2): 86-92.
Roloff, M. (1981). Interpersonal communication: The social exchange approach. Beverly Hills.
Ross, C., Frommelt, G., Hazelwood, L. & Chang, R. (1987). The Role of Expectations in Patient Satisfaction
with Medical Care, Journal of Health Care Marketing, 7: 16-26.
Saila, T., Mattila, E., Kaila, M., Aalto, P., Kaunonen, M. (2008). Measuring patient assessments of the quality
of outpatient care: a systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice; 14(1): 148-154.
Saxton, J.W. (2001). How to Increase Economic Returns and Reduce Liability Exposure: Part 1-Patient
Satisfacion as an Economic Tool. The Journal of Medical Management Practice, 3: 142-144.
Schmittdiel, J., Selby, J.V., Grumbach, K. & Quesenberry, C.P. (1997). Choice of a Personal Physician and
Patient Satisfaction in Health Maintenance Organization. The Journal of the American Medical
Association, 19, 1596-1599.
Shaw I. (1984). Literature review. Consumer evaluations of the personal social services. British Journal of
Social Work; 14: 277–284.
Shore, B. & Franks, P. (1986). Phisician Satisfaction with Patient Encounters, Medical Care, 24: 580-589.
Sitzia, J (1999). How valid and reliable are patient satisfaction data ? An analysis of 195 studies.
International Journal for Quality in Health Care, 11(4):319-28.
Solberg, L., Asche, S., Averbeck, B., Hayek, A., Schmitt, K., Lindquist T., Carlson, R.R. (2008). Can patient
safety be measured by surveys of patient experiences? The Joint Commission Journal on Quality and
Patient Safety; 34: 266-274.
Spreng, R., MacKenzie, S., Olshavsky, R. (1996). A reexamination of the determinants of consumer
satisfaction. Journal of Marketing, 60: 15–32.

69
Stamps, P.L., Finkelstein, J.B. (1981). Statistical analysis of an attitude scale to measure patient satisfaction
with medical care. Medical Care; 19(11): 1108-1135.
Staniszewska, S., Ahmed, L. (1999). The concepts of expectation and satisfaction: do they capture the way
patients evaluate their care ? Journal of Advanced Nursing, 29(2): 364-372.
Steiber, S.R., Krowinski, W.J. (1990). Measuring and managing patient satisfaction. Chicago, III: American
Hospital Pub.
Stone, A., Schwartz, J., Broderkick, J. & Deaton, A. (2010). A snapshot of the age distribution of
psychological well-being in the United States. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107:
9985-9990.
Strasser, S., Aharony, L. & Greenberger, D. (1993). The patient satisfaction proces: moving toward a
comprehensive model. Medical Care Review, 50(2):219-45.
Swaine, B.R., Dutil, E., Demers, L., Gervais, M. (2003). Evaluating clients’ perceptions of the qualitz of head
injury rehabilitation services: development and validation of a questionnaire. Brain Injury. 17(7): 575-
587.
Swan, J. (1985). Deepening the Understanding of Hospital Patient Satisfaction: Fulfillment and Equity
Effects. Journal of Healthcare Marketing, 13:1-18.
Tasso, K., Behar-Horenstein, L.S., Aumiller, A., Gamble, K., Grimaudo, N., Guin, P., Mandell, T., Ramey,
B. (2002). Assessing patient satisfaction and quality of care through observation and interview.
Hospital Topics; 80(3): 4-10.
Taylor, D.M., Wolfe, R., Cameron, P.A. (2002). Complaints from emergency department patients largely
result from treatment and communication problems. Emergency Medicine. 14(1):43-49.
Thibaut, J.W. & Kelley, H.H. (1959). The Social Psychology of Groups. Wiley, New York.
Turris, S.A. (2005). Unpacking the concept of patient satisfaction: a feminist analysis. Journal of Advanced
Nursing; 50(3): 293-298.
Ware, J.E., Jr., Snyder, M.K. (1975). Dimensions of patient attitudes regarding doctors and medical care
services. Medical Care, Vol. 13(8): 669-682.
Ware, J.E., Snyder, M.K., Wright, W.R. & Davies, A.R. (1983). Defining and measuring patient satisfaction
with medical care. Evaluation and Program Planning, 6 (3-4):247-63.
Wensing, M., Vingerhoets, E., Grol, R. (2003). Feedback based on patient evaluations: a tool for quality
improvement? Patient Education & Counseling; 51(2): 149-153
Williams, B. (1994). Patient satisfaction: a valid concept ? Social Science & Medicine, 38: 509-516.
Woods, S.E., Bivins, R., Oteng, K., Engel, A. (2005). The influence of ethnicity on patient satisfaction.
Ethnicity and Health; 10(3): 235-242.
Wyshak, G., Barsky, A. (1995). Satisfaction with and effectiveness of medical care in relatio to anxiety and
depression. Patient and physician ratings compared. General Hospital Psychiatry; 17(2): 108-114.
Zastowny, T.R., Roghman, K.J., Hengst, A. (1983). Satisfaction with medical care: replications and theoretic
reevaluation. Medical Care; 21: 294-322.
Zeithaml, V., Bitner, M. (1996). Services marketing. New York: McGraw-Hill.
Zelthaml, V., Parasuraman, A., Berry, L. (1990). Delivering quality service. New York: The Free Press.
 DEPENDENȚA DE NICOTINĂ
- REACTIVITATEA PSIHOFIZIOLOGICĂ
LA INDICI ÎN RÂNDUL CONSUMATORILOR

Sebastian Vlăsceanu

1. Fumatul și reactivitatea la indici

Fumatul este asociat cu numeroase boli. Fumatul provoacă cancer și este o cauză a
decesului prematur. Aceasta epidemie împovărează sistemul medical și are efecte
substanțiale în plan economic, putând determina scăderea productivității economice a
statului (CDC, 2008).
Nicotina, principala substanță psihoactivă prezentă în produsele de tutun are efecte
complexe asupra sistemului nervos central. Aceste efecte sunt vizibile la nivel molecular și
neurofiziologic și pot fi observate totodată și în registrul motivațional și comportamental al
consumatorului. Tegumentul ventral și sistemul dopaminergic, principali mediatori ai
stărilor motivaționale, determină prin interacțiunea lor vulnerabilitatea psihologică la
nicotină (Laviolette & Van Der Kooy, 2004). Nicotina dereglează receptorii nicotinici
(nAChR) și alterează funcțiile acestora (Dani, Ji & Zhou, 2001). Nicotina are ca efect
desensibilizarea receptorilor nicotinici și totodată saturarea acestora (Brody și colaboratori,
2006). Aceste date ne determină să privim fumatul și dependența de nicotină ca o boală
cronică.
Fumatul are un caracter pandemic. Modelul de dezvoltare epidemic al fumatului
indică faptul că mortalitatea asociată fumatului este influențată direct de numărul de
persoane care fumează în mod regulat și obiceiurile acestora de consum. Politicile publice
împotriva fumatului structurate la nivel național și internațional trebuie să țină cont de
stadiul actual al epidemiei pentru a calibra tipul de intervenție. Scăderea prevalenței
fumatului este însoțită în timp de scăderea mortalității asociate fumatului (Lopez,
Collishaw, Piha, 1994). Pentru a răspunde eficient la această pandemie, trebuie utilizate
politici publice mai puțin moralizatoare și mai pragmatice care să țină cont de principiile
reducerii spectrului de risc (Sweanor, Alcabes & Drucker, 2007).
Renunțarea la fumat, are ca efect creșterea speranței de viață. În cazul persoanelor
care nu renunță la fumat crește probabilitatea decesului dintr-o cauză asociată fumatului
(Doll, Peto, Boreham & Sutherland, 2004; Taylor, Hasselblad, Henley, Thun, & Sloan,
2002).
Pentru a facilita renunțarea la fumat trebuie să înțelegem rolul indicilor asociați
fumatului asupra consumatorilor. Stimulii asociați fumatului, indiferent de natura lor
extrinsecă sau intrinsecă, devin prin comportamentul de consum (utilizarea repetată a unui

71
drog) și învățarea asociativă indici ai comportamentului de inițiere. Toți stimuli care au
dobândit prin experimentarea drogului un potențial asociativ activator, declanșează un
răspuns specific din partea consumatorului, care se concretizează în comportamentul de
consum. Expunerea la stimulii asociați fumatului are ca efect creșterea dorinței de a fuma
(Mucha, 2010).
Consumatorul fără a fi conștient, este expus în fiecare zi la o serie de stimuli asociați
fumatului, iar toți acești stimuli care pot acționa ca indici au ca efect întreținerea și
dezvoltarea adicției de nicotină. Pachetul de țigări, bricheta, țigara, scrumiera, fumul de
țigară, clasicele puncte de vânzare a pachetelor de țigări, locurile pentru fumat, asocierea
unui spațiu sau a unei stări afective cu fumatul, referirile la fumat sau simpla prezența a
unei persoane sau a unor persoane care fumează, precum și imaginarea unor situații în care
se fumează intră în categoria indicilor asociați fumatului. Toată cercetarea care face referire
la acești indici intră sub cupola reactivității la indici (engl., cue reactivity).
Cercetarea reactivității la indici vine în sprijinul consumatorului și al politicilor
publice. Dacă la nivel individual conștientizarea efectelor pe care îl pot avea stimulii
asociați fumatului asupra comportamentului de consum, îl poate determina pe consumator
să adopte strategii prin care să aibă control asupra acestui comportament, la nivelul
politicilor publice împotriva fumatului, înțelegerea mecanismelor reactivității la indici
poate aduce îmbunătățiri în lupta împotriva fumatului. Iată numai câteva măsuri derivate
din cunoașterea acestui domeniu:
i. Îmbunătățirea modalității de comunicare a anunțurilor publice (engl., Public Service
Announcement), prin restricționarea indicilor care pot submina argumentele împotriva
fumatului (Lee, Cappella, Lerman, Strasser, 2011).
ii. Restricționarea fumatului în filme și implicit reducerea expunerii la indici asociați
fumatului prin intermediul filmelor (WHO, 2009).
iii. Utilizarea unor avertismente grafice pe pachetele de țigări cu puternic impact
emoțional capabile să reducă răspuns neuronal la indicii asociați fumatului (Wang și
colaboratorii, 2015).
iv. Reducerea impactului contextual și comunicațional pe care îl au punctele de
comercializare a pachetelor de țigări (Donovan, Jancey & Jones, 2002; Paris și
colaboratorii, 2011; Paynter, Edwards, 2009).
v. Limitarea expunerii fumătorilor și nefumătorilor la indici enviromentali asociați
fumatului prin elaborarea unor politici publice menite să limiteze fumatul în spațiile
publice (Brownson, Erikesn, Davis & Warner, 1997).

2. Măsurarea reactivității la indici la nivel fiziologic și psihologic

Reactivitatea la indici (engl., cue reactivity), poate fi tradusă în cazul fumătorilor, ca

răspunsul de ordin psihologic și fiziologic al consumatorului la stimulii care fac referire la
fumat care determină inițierea comportamentului de consum. Reactivitatea la indici este
înscrisă în două registre, cel fiziologic și cel psihologic.
 În cazul registrului fiziologic, atunci când vorbim de măsurarea reactivității la
stimulii care fac referire la fumat, în cadrul literaturii de specialitate se poate constata
prezența mai multor metode și indicatori, printre care menționăm:
a. Răspunsul electrodermal (vezi Bailey, Goedeker, Tiffany, 2010; Field, Duka,
2004; LaRowe, Saladin, Carpenter, Upadhyaya, 2007)
b. Înregistrările specifice sistemului nervos autonom precum ritmului cardiac și
presiunea arterială (vezi Erblich, Bovbjerg, Sloan, 2011; Miranda, Rohsenow, Monti,
Tidey, Ray, 2008; Payne, Smith, Sturges, Holleran, 1996).
c. Electroencefalograful. Componente ERP precum P2 și P300, pot fi folosite ca
indicatori ai reactivității (vezi Bloom, Potts, Evans, Drobes, 2013; Warren & McDonough,
1999).
d. Electromiografia (EMG), care permite înregistrarea reacțiilor faciale care apar în
urma expunerii la stimuli (vezi Griffin & Sayette, 2008; Winkler et al., 2011),
e. Magnitudinea reflexului de clipire la stimuli acustici în urma expunerii la stimulii
asociați fumatului (vezi Cui și colaboratorii, 2012; Muñoz, Idrissi, Sánchez-Barrera,
Fernández, Vila, 2011).
f. Rezonanța magnetică nucleară (RMNf), prin intermediul căreia sunt înregistrate
răspunsurile neuronale (Engelmann et al., 2012; Franklin et al., 2007; Goudriaan, De
Ruiter, Van Den Brink, Oosterlaan, Veltman, 2010; Janes et al., 2010).

În cazul registrului psihologic, atunci când vorbim de reactivitatea psihologică la

indici, trebuie să avem în vederea că aceasta poate fi generată de abstinență sau generată de
stimulii care fac referire la fumat. Este măsurată de obicei prin intermediul:
a. Chestionarelor de tipul self-report. Unul dintre cele mai utilizate instrumente de
măsurare a poftei (engl., craving) este QSU-B (Questionnaire of smoking urges; Cox et al.
2001). Prin intermediul acestui chestionar sunt măsurate două tipuri de dorințe asociate cu
fumatul.
b. Scalei Vizuale Analoge (vezi Carter și Tiffany, 1999).
c. Evaluării cu un singur item pe scala Likert (vezi Carter și Tiffany, 1999).

Se constată diferențe între cele două tipuri de măsurători ale reactivității. În cadrul
unei meta-analize întreprinse de Carter și Tiffany (1999) s-a demonstrat faptul că există o
diferență între mărimea efectului în cazul răspunsurilor fiziologice și mărimea efectului
măsurătorilor subiective ale poftei de a fuma. Mărimea efectului pentru indicatorii
fiziologici în cazul fumatului a avut o magnitudine scăzută spre deosebire de mărimea
efectului pentru măsurătorile legate de pofta de a fuma. Totuși, trebuie precizat faptul că în
cadrul acestei meta-analize, scorul compozit pentru mărimea efectului în cazul reactivității
fiziologice a inclus indicatori precum ritmul cardiac, temperatura pielii și activitatea
glandelor sudoripare.

73
 3. Modalități de prezentare și tipuri de indici folosiți în cercetarea actuală.

În cadrul studiilor care au vizat reactivitatea la indici în cazul fumatului, se poate

constata prezența mai multor modalități de prezentare a stimulilor printre care enumerăm
stimulii:
a. InVivo (LaRowe, Saladin, Carpenter, Upadhyaya, 2007; Wray, Godleski, Tiffany,
2011),
b. Fotografici (Cui și colaboratorii, 2012; Wray, Godleski, Tiffany, 2011),
c. Dinamici (Upadhyaya, Drobes, Thomas, 2004),
d. Generați prin imagerie ghidată (Erblich, Bovbjerg, Sloan,2011)
e. Stimuli prezentați în sisteme imersive de realitate virtuală (vezi Acker &
MacKillop, 2013; Paris et al., 2011).

În prezent, sunt puține cercetări în care reactivitatea la indici în cazul fumatului a

fost investigată prin intermediul unor stimuli deja validați ale căror proprietăți psihometrice
se cunosc. Aceste seturi de poze sunt rar întâlnite. O primă încercare de a verifica
proprietățile psihometrice ale unor stimuli folosiți într-un studiu anterior, a fost realizată de
(Carter et al., 2006). Rezultatele studiului au indicat faptul că stimulii pictoriali care făceau
referire la fumat au calități psihometrice bune.
Stritzke, Breiner, Curtin și Lang (2004) au validat un sistem de poze în care imaginile
au fost evaluate în funcție de potențialul excitator (engl., arousal) și de capacitatea de a
discrimina între reacțiile de apropiere și evitare. Acest sistem poartă numele de NAPS
(Normative Appetitive Picture System), și cuprinde pe lângă stimulii asociați fumatului și
cei neutri și stimuli care fac referire la alcool. Un alt studiu este cel al lui Khazaal, Zullino
și Billieux (2012), în care autorii au creat și validat GSP (Geneva Smoking Picture), în
funcție de potențialul excitator, dominanță și valență emoțională. Cu toate acestea, trebuie
să amintim faptul că deși stimulii care fac referire la fumat sunt prezentați de cele mai
multe ori sub formă pictorială, există și alte modalități de prezentarea a stimulilor. Pentru
celelalte modalități de prezentare, cum ar fi în cazul stimulilor InVivo, acest demers nu este
la fel de util.
Un alt aspect care merită menționat este legat de contrabalansarea stimulilor în cadrul
studiilor care investighează reactivitatea la indici. Studiul întreprins de Sayette, Griffin și
Sayers (2010) atrage atenția asupra contrabalansării stimulilor care fac referire la fumat în
studiile care privesc expunerea la indici. Pentru a se evita efectul de tipul carry-over, autorii
recomandă verificarea interacțiunii dintre tipul de stimul și ordinea prezentării.

4. Modele care explică reactivitatea consumatorului la indici

Reactivitatea la indici în cazul fumatului poate fi explicată prin intermediul a două

dintre cele mai cunoscute modele ale comportamentului adictiv. Modelul cognitiv propus
de Tiffany (1990) explică comportamentul de utilizare a drogului (engl. drug use behavior)
prin prisma unei scheme de acțiune automatizată (engl. automatized action schemata), în
care este stocată informația, memorată și integrată prin utilizarea repetată a drogului.
Conform modelului, odată cu stocarea și integrarea informației, se poate declanșa
comportamentul automatizat de consum. Stimulii care fac referire la fumat, acționează
asupra consumatorului ca niște declanșatori (engl., triggers) și au drept consecință
realizarea unui comportament inconștient.
Un alt model care ne oferă explicații cu privire la rolul pe care îl joacă acești indici
asupra consumatorului este modelul propus de Robinson și Berridge (1993). În cadrul
acestei teorii, autorii au pus accentul pe dezvoltarea graduală a adicției. Odată cu utilizarea
repetată a drogului, au loc noi adaptări neuronale. Practic, stimulii asociați fumatului
sensibilizează sistemul neuronal dopaminergic din sistemul mesolimbic dopaminergic.
Stimulii capătă în timp pentru consumator proeminență (engl., incentive salience) la nivel
perceptiv și au ca efect întreținerea comportamentului adictiv.

5. Factorii care influențează reactivitatea la indici

Putem spune că există numeroși factori care pot influența reactivitatea la indici în
cazul fumatului. Printre acești factori enumerăm:

a. Percepția consumatorului asupra oportunității de a fuma (vezi Bailey, Goedeker,

Tiffany, 2010; Droungas, Ehrman, Childress, O'Brien, 1995; Field, Duka, 2004),
b. Diferențele de gen și emoțiile negative (vezi Collins, Nair, Komaroff, 2011;
Doran, 2014; Niaura și colaboratorii, 1998),
c. Impulsivitatea (vezi Doran, Spring și McChargue, 2007; Doran, Cook,
McChargue și Spring, 2009),
d. Privarea de nicotină și nivelul de dependență de nicotină (vezi Payne, Smith,
Sturges, Holleran, 1996).
e. Strategiile de evitare cognitivă (vezi Shadel, Niaura, Goldstein, Abrams, 2001)
f. Urmarea unei terapii farmacologice (vezi Brandon et al., 2011; Santa Ana et al.,
2009).

Se constată că stimulii asociați fumatului și așteptările consumatorilor privind

posibilitatea de a fuma, luate împreună au ca efect creșterea poftei de a fuma. Acest lucru a
fost demonstrat într-un studiu în care Droungas, Ehrman, Childress și O'Brien (1995) au
manipulat așteptările cu privire la posibilitatea de a fuma. S-a constat că impactul
stimulilor asociați fumatului este mai mare în cazul celor care au așteptări cu privire la
posibilitatea de a fuma. Acest impact a fost tradus printr-o dorința mai mare de a fuma și
totodată prin inițierea mai rapidă a fumatului de către consumatori. Trebuie precizat însă
faptul că în cazul acestui studiu, reactivitatea la stimulii asociați fumatului nu a fost
măsurată la nivel fiziologic.

75
 Field și Duka (2004) s-au înscris în același registru și au subliniat un aspect
interesant. Efectele percepției consumatorului cu privire la posibilitatea de a fuma sunt
influențate de caracteristicile fumătorilor. Dacă Droungas, Ehrman, Childress și O'Brien
(1995) au identificat faptul că posibilitatea de a fuma poate avea ca efect creșterea
reactivității psihologice, Field și Duka (2004) au subliniat rolul pe care îl joacă nivelul de
dependență și lipsa privării de nicotină. Astfel, după cum au indicat rezultatele studiului,
fumătorii cu un nivel scăzut de nicotină care s-au aflat în condiția în care nu au fost privați
de nicotină, nu au fost afectați de percepția asupra posibilității de fuma în răspunsul
subiectiv pe care l-au oferit cu privire la pofta de a fuma și în răspunsul fiziologic al
reactivității electrodermale. S-a mai putut constata totodată, că există diferențe de gen
privind reactivitatea psihologică la stimulii asociați fumatului în cazul poftei de a fuma
(engl., craving) și că nu există diferențe de gen reactivității electrodermale.
Un alt studiu în care au fost constatate diferențe de gen, este studiul lui Doran (2014).
Acesta a explorat diferențele de gen în ceea ce privește reactivitatea la stimulii asociați
fumatului. Principalele diferențe de gen care au apărut după expunerea la stimulii referitori
la fumat au fost legate de pofta de a fuma auto-raportată măsurată prin QSU-B, de emoțiile
negative măsurate prin PANAS și de preferința mai mare de a fuma la încheierea sesiunii
de expunere la indicii asociați fumatului. Femeile spre deosebire de bărbați au raportat o
creștere mai mare a poftei de a fuma cât și a emoțiilor negative după expunerea la acești
stimuli. Mai mult, la încheierea expunerii s-a constat o preferință mai mare de a fuma decât
în cazul bărbaților. S-a constatat o reactivitate la stimulii asociați fumatului mai mare în
rândul femeilor. Înscrise în același registru al diferențelor de gen sunt și rezultatele obținute
de Niaura și colaboratorii (1998).
Carpenter și colaboratorii (2006) au constatat faptul că nu doar stimulii care se referă
la fumat pot induce pofta de fuma, ci și imaginarea unor situații stresante poate acționa ca
un stimul care provoacă pofta de a fuma. Stimulii care se referă la fumat, influențează pofta
de a fuma, însă într-o măsură mai mică decât imaginarea unor situații stresante. Astfel,
pofta de a fuma indusă de scripturile personalizate menite să inducă o stare afectivă
negativă a prezis mai bine comportamentul fumătorilor după experiment decât pofta
generată de stimulii referitori la fumat. Însă trebuie precizat faptul că măsurătorile
reactivității la de tip fiziologic (ritmul cardiac și reactivitatea electrodermală) au avut o
putere de predicție mai mică decât măsurarea subiectivă a poftei de a fuma prin intermediul
QSU-B.
Studiul lui Collins, Nair și Komaroff (2011) se încadrează tot în zona stimulilor
meniți să inducă afecte negative, precum studiul lui Carpenter și colaboratorii (2006), însă
aduce în discuție și diferențele de gen. Rezultatele acestui studiu au indicat faptul că
emoțiile negative influențează într-o manieră diferită reactivitatea la indici reprezentată de
impulsul de a fuma în funcție de gen. În schimb, se pare că emoțiile pozitive și stimulii
pozitivi, după cum sugerează și Shiffman și colaboratorii (2013) au ca efect diminuare
poftei de a fuma. Acest rezultat, este susținut parțial și de studiul întreprins de (XU et al.,
2012). Autorii au constatat faptul că stimulii plăcuți pot avea ca efect diminuarea la nivel
neuronal a răspunsului la stimulii care fac referire la fumat. Se pare că recompensa asociată
cu fumatul poate fi înlocuită cu alta recompensă.
Payne, Smith, Adams și Diefenbach (2006) au pus în relație reactivitatea la stimulii
asociați fumatului cu un program de renunțare la fumat. Concluzia studiului indică faptul
că media pulsului obținută în urma expunerii la indici poate avea o utilitate practică în
monitorizarea tratamentului. Nivelul de carbon expirat împreună cu rata fumatului au putut
fi prezise de aceasta la finalul ultimei sesiuni de tratament. LaRowe, Saladin, Carpenter și
Upadhyaya (2007) au demonstrat faptul că evaluarea subiectivă a poftei măsurată prin
QSU, scade ca intensitate însă rămâne stabilă pe parcursul ședințelor de expunere în rândul
fumătorilor care nu au inițiat un tratament pentru renunțarea la fumat. Trebuie însă
precizat faptul că deși pofta a scăzut la expunerea la stimulii asociați fumatului InVivo pe
parcursul celor 4 sesiuni, reactivitatea de ordin psihologic la acești stimuli a rămas stabilă.
În cazul măsurătorilor fiziologice datele obținute au indicat lipsa unor variații în ceea ce
privește ritmului cardiac și o creștere modestă a reactivității electrodermale.
La fel ca în cazul ultimelor două studii menționate, Miranda, Rohsenow, Monti,
Tidey și Ray (2008) au evaluat răspunsurile fiziologice și subiective pe parcursul mai
multor sesiuni de expunere pentru două categorii de fumători, și anume pentru fumători cu
un nivel moderat de dependență de nicotină și pentru fumători cu un nivel de dependență
crescut. Rezultatele au indicat o stabilitate a ratei ritmului cardiac și a tensiunii arteriale pe
parcursul sesiunilor în care fumătorii au fost expuși la acești stimuli. Fumătorii au raportat
totodată un impuls mai puternic de a fuma după expunerea la indicii referitori la fumat, pe
parcursul celor 3 sesiuni care au avut loc în zile diferite.
Erblich, Bovbjerg, Sloan (2011) au investigat efectele de ordin fiziologic la nivel
cardiovascular, care apar în urma expunerii la indicii asociați fumatului. Autorii au făcut
această expunere pentru ambele categorii de stimuli, neutri și referitori la fumat prin
intermediul tehnicii imageriei ghidate. Au fost observate modificări la nivelul tensiunii
arteriale sistolice și diastolice, în cadrul imageriei ghidate cu situații care fac referire la
fumat. Aceste modificări au fost traduse prin valori crescute ale tensiunii arteriale.
Studiul lui Upadhyaya, Drobes și Thomas (2004) a demonstrat faptul că reactivitatea
la stimulii asociați fumatului atât la nivel fiziologic cât și la nivel psihologic este prezentă
și în cazul adolescenților. Expunerea acestora la secvențe video cu stimuli care făceau
referire la fumat a determinat creșterea poftei de a fuma și totodată creșterea pulsului.
Rezultatelor lor sunt susținute și de (Bidwell et al., 2013).
Un rol important în reactivitatea fumătorilor la stimulii asociați fumatului îl joacă și
impulsivitatea. Doran, Spring și McChargue (2007) au observat că fumătorii care au
obținut un scor mai mare la BIS-11 (engl., Barratt Impulsiveness Scale) au o reactivitatea
mai mare la indicii asociați fumatului în ceea ce privește pofta de a fuma și recompensa
imediată tradusă prin preferința de fuma, după expunerea la indicii asociați fumatului.
Doran, Cook, McChargue și Spring (2009) au mers mai departe și au investigat și alte
fațete ale impulsivității care apar în relația cu pofta de a fuma. Astfel, autorii au investigat
relația dintre impulsivitate și pofta indusă de expunerea la stimulii asociați fumatului
77
folosind chestionarele QSU-B și UPPS. Au constatat faptul că efectele impulsivității asupra
poftei în urma expunerii la indicii asociați fumatului variază în funcție de tipul de
dorință/poftă măsurat și de fațetele impulsivității măsurate prin UPSS. S-a raportat o
creștere a poftei de a fuma măsurată cu itemii din factorul II al QSU-b care fac referire la
dorința de a fuma pentru a scăpa de stările emoționale negative în cazul fumătorilor cu
scoruri mai mari la subtipurile impulsivității: lipsa de perseverență (engl., lack of
perseverance) și urgență (engl., urgency) din chestionarul UPPS. Pentru fumătorii care au
avut scoruri mai mari la căutarea de senzații (engl., sensation seeking) s-a raportat o
creștere mai mare a poftei măsurate prin itemii din factorul I al QSU-b care măsoară
dorința de a fuma ca pe o așteptare plăcută.
Potrivit rezultatelor lui Watson, Carpenter, Saladin, Gray și Upadhyaya (2010),
reactivitatea la stimulii asociați fumatului este mai mare în rândul fumătorilor cu un nivel
de dependență de nicotină scăzut. Aceste rezultate se încadrează în aceeași linie cu
rezultatele subliniate de Carpenter și colaboratorii (2006). Nivelul de dependență de
nicotină acționează ca un moderator al relației dintre reactivitatea la indici și
comportamentul fumătorului. Expunerea la indicii asociați fumatului în rândul persoanelor
private de nicotină are ca efect creșterea ritmului cardiac. Acest tendință este cu atât mai
prezentă cu cât durata privării este mai mare. Totodată se constantă că în condiții de
privare, această expunere are ca efect și creșterea dorinței de a fuma (Payne, Smith,
Sturges, Holleran, 1996).
Răspunsul la indici în cazul fumatului este așadar mediat de nivelul de dependență de
nicotină și durata privării de nicotină (Payne, Smith, Sturges, Holleran, 1996). Printre
principalii predictiori ai comportamentului fumătorilor, după cum indică și rezultatele
studiului întreprins de Carpenter și colaboratorii (2009), sunt reactivitatea la stimulii
asociați fumatului și nivelul poftei de a fuma. Mai mult, se pare că scăderea reactivității la
stimulii care fac referire la fumat, poate oferi repere în aplicarea tratamentului pentru
renunțarea la fumat, putând fi de asemenea folosită ca principal predictor al renunțării la
fumat (Payne, Smith, Adams, Diefenbach, 2006).
Rezultatele obținute de Santa Ana și colaboratorii (2009) sprijină ideea de utilizare a
unui tratament psihologic și farmacologic pentru atenuarea reactivității fiziologice și a
impulsului de a fuma (engl., smoking urge). Pentru a obține aceste rezultate autorii au
folosit DCS (d-cyloserine) împreună cu terapia de expunere la stimuli (engl., cue exposure
therapy). Tot încadrată în zona efectelor farmacoterapiei asupra poftei de a fuma s-a
înscris și studiul elaborat de Brandon și colaboratorii (2011). Au fost observate câteva
efecte importante ale vareniclinei. Aceasta a redus pofta indusă de abstinență cât și pofta
indusă în urma expunerii la indici. Totodată, substanța a redus în cadrul evaluării prin self-
report a percepției asupra fumatului ca recompensă.

6. Metode și direcții în cercetarea reactivității la indici

 Sunt studii care au extins ideea de reactivitate fiziologică la stimulii asociați
fumatului, la care vom face referire. Spre exemplu studiul realizat de Griffin, Sayette
(2008) în care autorii au corelat rezultatele faciale cu cele măsurate prin intermediul unui
self-report. În cadrul acestui studiu, autorii au folosit sistemul de codare al expresiilor
faciale FACS (engl., Facial Action Coding System; vezi Ekman & Friesen, 1978) pentru a
examina răspunsurile faciale ambivalente ale fumătorilor privați de nicotină atunci când
aceștia au fost expuși la stimuli care fac referire la fumat InVivo. S-a constat faptul
fumătorii care au avut o expresie facială ambivalentă față de fumat au avut și o atitudine
ambivalentă față de fumat atunci când aceasta a fost măsurată prin intermediul unui self-
report.
Tot în registrul studiilor care au extins ideea de reactivitate fiziologică la stimulii care
fac referire la fumat s-a înscris și studiul elaborat de Bloom, Potts, Evans și Drobes
(2013). Autorii au folosit un electroencefalograf prin intermediul măsurat amplitudinea a
două componente ERP numite P300 și P2. Cele două componente ERP, au avut o
amplitudine mai mare în cazul stimulilor care făceau referire la fumat în comparație cu cei
neutri, lucru care denotă o procesare părtinitoare. Fumătorii au răspuns totodată la stimulii
asociați fumatului și atunci când aceștia nu erau stimuli țintă, fapt ce dovedește o implicare
atențională mai mare din parte acestora. Aceste rezultate pot fi explicate prin faptul că
acești stimuli sunt relevanți și asociați cu recompensa.
Cui și colaboratorii (2012) au investigat reflexului de clipire (engl., reflexive
eyeblink responses) la stimuli acustici, prin intermediul unei proceduri prin care se plasează
doi electrozi pe mușchiul orbicular, numită EMG. Autorii au constatat că spre deosebire de
alte categorii de stimuli precum stimulii neplăcuți și cei neutri, stimulii referitori la fumat
reduc magnitudinea tresăririi. Aceasta este influențată de nivelul de dependență de nicotină.
Fumătorii înrăiți prezintă o atenuare a răspunsului de tresărire față de alte categorii de
fumători, fapt care indică că stimulii care fac referire la fumat au proprietăți motivaționale
pentru consumator, proprietăți care cresc odată cu creșterea nivelului de dependență de
nicotină.
Winkler și colaboratorii (2011) au folosit în cadrul studiului stimuli condiționați
reprezentați de imagini pictografice abstracte și stimuli necondiționați reprezentați de
acțiunea de a pufăi din țigară. În cadrul categoriei de stimuli condiționați au existat atât
stimuli condiționați (CS+) asociați cu indicele referitor la fumat cât și stimuli condiționați
neasociați (CS-). Autorii au înregistrat reactivitatea electrodermală a participanților privați
de nicotină cu 2 ore înainte de experiment și prin intermediul electromiografiei faciale,
mușchiul mare zigomatic, mușchiul corrugator supercili și mușchiul oribicular al ochiului.
Rezultatele au indicat pentru CS+ în comparație cu CS-, răspunsuri mai mari la nivelul
reactivității electrodermale. Tot în cazul CS+ s-a constatat o creștere a activității
mușchiului zigomatic și a mușchiului orbicular și lipsa vreunui efect în cazul mușchiului
corrugator supercili. Așadar, la nivel fiziologic se pot observa atunci când stimulii neutri
sunt asociați cu cei care țin de fumat răspunsuri de pregătire din partea consumatorului.

79
 Într-un alt studiu în care a fost investigat reflexul de clipire la stimuli acustici tot prin
intermediul electromiografiei, Muñoz, Idrissi, Sánchez-Barrera, Fernández și Vila (2011)
au folosit un sistem imersiv pentru prezentarea stimulilor și au constatat în rândul femeilor
cu o motivație mai mare de a renunța la fumat o magnitudine mai mare a tresăririi la
imaginile care erau asociate fumatului. În rândul femeilor care nu erau motivate să renunțe
la fumat s-a constatat un efect invers. Sisteme imersive de realitate virtuală prin
intermediul cărora au fost prezentați stimuli care făceau referire la fumat au mai fost
folosite și în alte studii (vezi Acker & MacKillop, 2013; Paris et al., 2011). Motivul este
lesne de înțeles. Acești stimuli au o validitate ecologică mai mare. În cadrul
experimentului realizat de Paris și colaboratorii (2011), participanții la cercetare au fost
expuși prin intermediul unui magazin virtual la stimuli neutri și stimuli care fac referire la
fumat. Deși după expunerea la stimulii asociați fumatului, aceștia au raportat o creștere mai
mare a poftei de a fuma decât în cazul expunerii la stimuli neutri, s-a putut observa o
creștere a poftei și după expunerea la stimuli neutri. Acest lucru subliniază un fapt
interesant care poate fi tradus prin ideea de obișnuință sau de context, dat fiind faptul că
cele două sesiuni de expunere s-au desfășurat în cadrul unui magazin virtual.
Contextul este important întrucât se transformă într-o situație de expunere. Acesta
acționează totodată ca un stimul distal care cuprinde elementele specifice mediului și
situației care poate declanșa comportamentul de consum. În context se încadrează toate
tiparele stabile și obiceiurile de consum (Van Gucht, Van den Bergh, Beckers și
Vansteenwegen, 2010).
Acker și MacKillop (2013), au realizat un studiu în care au combinat domeniul
reactivității la indici cu domeniul studiului comportamentului economic (engl., behavioral
economic). Autorii au observat folosindu-se tot de un sistem imersiv de realitate virtuală,
faptul că odată cu creșterea poftei de a fuma generată de stimulii asociați fumatului, au
crescut și doi indici ai comportamentului economic de cerere: Omax și BreakPoint, indici
care fac referire la cheltuielile maxime făcute pentru țigări și la prețul care reprimă
consumul.
În cadrul unui studiu de dată relativ recentă, Warthen și Tiffany (2009) au folosit un
asistent digital personal prin care participanții la cercetare au fost luat parte la 32 de sesiuni
de expunere la indici pe parcursul a 8 zile. Toată această evaluare a putut fi realizată prin
intermediul procedurii CREMA, soft care a permis expunerea participanților la studiu la
stimuli specifici fumatului în mediul lor natural. Prin intermediul acestei platforme, reacția
participanților la indici a fost evaluată în timp real. Atunci când au fost comparate cele
două categorii de stimuli utilizate în studiu, s-a relevat faptul că stimulii fotografici au un
efect mai puternic asupra poftei de a fuma în comparație cu cei InVivo.
Cercetări cu mare impact în înțelegerea reactivității fiziologice la stimulii asociați
fumatului, au fost realizate prin intermediul rezonanței magnetice nucleare. Kang și
colaboratorii (2012) au arătat că printre ariile corticale activate de stimulii care făceau
referire la fumat, asociate cu pofta indusă de vizualizarea acestora, se numără cortexul
orbitofrontal, girusul temporar și insula. Pentru a ajunge la aceste rezultate, autorii au
folosit un fMRI pentru a investiga răspunsurile neuronale ale consumatorilor la stimulii
care fac referire la fumat după 36 de ore de abstinență. Trebuie precizat însă faptul că în
cadrul acestui studiu, modalitatea de prezentarea a stimulilor a fost vizuală. Astfel, acest
studiu se poate supune observației făcute de Yalachkov, Kaiser și Naumer (2012).
Conform autorilor, cele mai multe studii de neuroimagistică care au investigat reactivitatea
la stimulii asociați fumatului, au pus accentul pe o singură modalitate de prezentare
senzorială, și anume cea vizuală, lucru care poate avea consecințe privind validitatea
ecologice. Mai mult, autorii au constat faptul că reactivitatea neuronală indusă de indici are
un circuit neuronal vast care include atât zone care răspund de executarea răspunsului
motor, cât și zone care răspund de memorare și de motivația de a consuma.
Așadar, modalitatea de prezentare a stimulilor care fac referire la fumat induce
răspunsuri neuronale diferite și modulează reactivitatea la indici. Yalachkov, Kaiser,
Görres, Seehaus și Naumer (2013) au constat în urma unui studiu în care au folosit
aparatură de tipul fMRI, faptul că stimuli haptici legați de fumat au indus o reactivitate mai
mare neuronală mai mare în zona striatului dorsal stâng în comparație cu stimuli vizuali
referitori la fumat și totodată au generat o poftă mai mare de fuma.
Mai mult, după cum sugerează rezultatele obținute de Yalachkov, Kaiser, Görres,
Seehaus și Naumer (2012), odată cu folosirea repetată a stimulilor legați de fumat, are loc o
integrare multisenzorială a acestor stimuli. Această integrare este vizibilă la nivel neuronal
în regiunea complexului lateral occipital stâng și este cu atât mai profundă cu cât nivelul de
dependență de nicotină este mai mare.
Yalachkov, Kaiser, Naumer, (2009) mai relevă un aspect. Stimulii asociați fumatului,
duc la o activitatea neuronală crescută în regiuni ale creierului care sunt responsabile cu
căutarea și inițierea comportamentul de consum. Diferențe se pot observa prin intermediul
fMRI atât în regiuni care țin de învățarea obiceiurilor cât și în regiuni care țin de învățarea
unor deprinderi de utilizare, cum ar fi cortexul premotor bilateral. Mai mult, se pare că
aceste răspunsuri sunt cu atât mai puternice cu cât nivelul de dependență de nicotină este
mai crescut. Acest fapt sugerează integrarea profundă a unei scheme de acțiune
automatizată. După cum au afirmat și Yalachkov, Kaiser, Naumer (2010), acești indici
activează două tipuri de regiuni ale creierului: senzoriale și motorii. Aceste regiuni au un
grad de activare proporțional cu nivelul de dependență de nicotină.

7. Concluzii

Cercetarea reactivității la indici în cazul fumatului a înregistrat progrese. Se constată

prezența unei noi direcții de cercetare specifică neuroștiinței. În sens larg, pentru
specialiștii din domeniul sănătății, reactivitatea indici în cazul fumatului, poate fi un
indicator al stadiului de dezvoltare a comportamentului adictiv. De asemeni, aceasta poate
fi privită ca indicator atât în cazul succesului procesului de renunțare la fumat cât și în
prevenirea recăderii. În lupta împotriva fumatului, înțelegerea reactivității la indici joacă
de asemeni un loc central care depășește granițele psihologiei clinice și psihoterapiei,
81
devenind deosebit de utilă domeniului psihologiei sănătății și domeniului politicilor publice
de sănătate.
În contextul dezvoltării terapiei de expunere la indici și a unor tehnologi imersive
precum sistemele de realitate virtuală (VR), dar și a unor aplicații, rezultatele cercetării din
această arie vor veni în întâmpinarea unui număr tot mai mare de beneficiari.

Bibliografie

Acker, J., & MacKillop, J. (2013). Behavioral Economic Analysis of Cue-Elicited Craving for Tobacco: A
Virtual Reality Study. Nicotine & Tobacco Research, 15(8), 1409-1416.
Bailey, S. R., Goedeker, K. C., & Tiffany, S. T. (2010). The impact of cigarette deprivation and cigarette
availability on cue–reactivity in smokers. Addiction,105(2), 364-372.
Bidwell, L. C., Leventhal, A. M., Tidey, J. W., Brazil, L., Niaura, R. S., & Colby, S. M. (2013). Effects of
abstinence in adolescent tobacco smokers: Withdrawal symptoms, urge, affect, and cue
reactivity. Nicotine & Tobacco Research,15(2), 457-464.
Bloom, E. L., Potts, G. F., Evans, D. E., & Drobes, D. J. (2013). Cue reactivity in smokers: an event-related
potential study. International Journal of Psychophysiology, 90(2), 258-264.
Brandon, T. H., Drobes, D. J., Unrod, M., Heckman, B. W., Oliver, J. A., Roetzheim, R. C., & Small, B. J.
(2011). Varenicline effects on craving, cue reactivity, and smoking
reward. Psychopharmacology, 218(2), 391-403.
Brody, A. L., Mandelkern, M. A., London, E. D., Olmstead, R. E., Farahi, J., Scheibal, D., & Koren, A. O.
(2006). Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Archives of general
psychiatry, 63(8), 907-914.
Brownson, R. C., Eriksen, M. P., Davis, R. M., & Warner, K. E. (1997). Enviromental tabacco smoke: Health
Effects and Policies to Reduce Exposure 1. Annual review of public health, 18(1), 163-185.
Carpenter, M. J., Saladin, M. E., DeSantis, S., Gray, K. M., LaRowe, S. D., & Upadhyaya, H. P. (2009).
Laboratory-based, cue-elicited craving and cue reactivity as predictors of naturally occurring smoking
behavior. Addictive behaviors, 34(6), 536-541.
Carter, B. L., & Tiffany, S. T. (1999). Meta‐analysis of cue‐reactivity in addiction research. Addiction, 94(3),
327-340.
Carter, B. L., Robinson, J. D., Lam, C. Y., Wetter, D. W., Tsan, J. Y., Day, S. X., & Cinciripini, P. M. (2006).
A psychometric evaluation of cigarette stimuli used in a cue reactivity study. Nicotine & Tobacco
Research, 8(3), 361-369.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2008). Smoking-attributable mortality, years of potential
life lost, and productivity losses--United States, 2000-2004. MMWR. Morbidity and mortality weekly
report, 57(45), 1226.
Collins, B. N., Nair, U. S., & Komaroff, E. (2011). Smoking cue reactivity across massed extinction trials:
negative affect and gender effects. Addictive behaviors, 36(4), 308-314.
Cox, L. S., Tiffany, S. T., & Christen, A. G. (2001). Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges
(QSU-brief) in laboratory and clinical settings. Nicotine & Tobacco Research, 3(1), 7-16.
Cui, Y., Robinson, J. D., Versace, F., Lam, C. Y., Minnix, J. A., Karam-Hage, M., ... & Cinciripini, P. M.
(2012). Differential cigarette-related startle cue reactivity among light, moderate, and heavy
smokers. Addictive behaviors,37(8), 885-889.
Dani, J. A., Ji, D., & Zhou, F. M. (2001). Synaptic plasticity and nicotine addiction. Neuron, 31(3), 349-352.
Doll, R., Peto, R., Boreham, J., & Sutherland, I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years’
observations on male British doctors. Journal of Epidemiology and Community Health, 58(11), 930-
930.
Donovan, R. J., Jancey, J., & Jones, S. (2002). Tobacco point of sale advertising increases positive brand user
imagery. Tobacco Control, 11(3), 191-194.
Doran, N. (2014). Sex differences in smoking cue reactivity: craving, negative affect, and preference for
immediate smoking. The American Journal on Addictions, 23(3), 211-217.
Doran, N., Cook, J., McChargue, D., & Spring, B. (2009). Impulsivity and cigarette craving: differences
across subtypes. Psychopharmacology, 207(3), 365-373.
Doran, N., Spring, B., & McChargue, D. (2007). Effect of impulsivity on craving and behavioral reactivity to
smoking cues. Psychopharmacology, 194(2), 279-288.
Droungas, A., Ehrman, R. N., Childress, A. R., & O'Brien, C. P. (1995). Effect of smoking cues and cigarette
availability on craving and smoking behavior. Addictive behaviors, 20(5), 657-673.
Ekman, P., & Friesen, W. V. (1978). Facial action coding system: A new tehnique for the measurement of
facial movement. Palo Alto, Calif.: Consulting Psychologists Press.
Engelmann, J. M., Versace, F., Robinson, J. D., Minnix, J. A., Lam, C. Y., Cui, Y., ... & Cinciripini, P. M.
(2012). Neural substrates of smoking cue reactivity: a meta-analysis of fMRI studies. Neuroimage,
60(1), 252-262.
Erblich, J., Bovbjerg, D. H., & Sloan, R. P. (2011). Exposure to smoking cues: Cardiovascular and autonomic
effects. Addictive behaviors, 36(7), 737-742.
Field, M., & Duka, T. (2004). Cue reactivity in smokers: the effects of perceived cigarette availability and
gender. Pharmacology Biochemistry and Behavior, 78(3), 647-652.
Franklin, T. R., Wang, J., Sciortino, N., Harper, D., Li, Y., Ehrman, R., ... & Childress, A. R. (2007). Limbic
activation to cigarette smoking cues independent of nicotine withdrawal: a perfusion fMRI study.
Neuropsychopharmacology, 32(11), 2301-2309.
Goudriaan, A. E., De Ruiter, M. B., Van Den Brink, W., Oosterlaan, J., & Veltman, D. J. (2010). Brain
activation patterns associated with cue reactivity and craving in abstinent problem gamblers, heavy
smokers and healthy controls: an fMRI study. Addiction biology, 15(4), 491-503.
Griffin, K. M., & Sayette, M. A. (2008). Facial reactions to smoking cues relate to ambivalence about
smoking. Psychology of Addictive Behaviors, 22(4), 551-556.
Janes, A. C., Pizzagalli, D. A., Richardt, S., Chuzi, S., Pachas, G., Culhane, M. A., ... & Kaufman, M. J.
(2010). Brain reactivity to smoking cues prior to smoking cessation predicts ability to maintain
tobacco abstinence. Biological psychiatry, 67(8), 722-729.
Kang, O. S., Chang, D. S., Jahng, G. H., Kim, S. Y., Kim, H., Kim, J. W., ... & Chae, Y. (2012). Individual
differences in smoking-related cue reactivity in smokers: an eye-tracking and fMRI study. Progress in
Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 38(2), 285-293.
Khazaal, Y., Zullino, D., & Billieux, J. (2012). The Geneva Smoking Pictures: development and preliminary
validation. European addiction research, 18(3), 103-109.
LaRowe, S. D., Saladin, M. E., Carpenter, M. J., & Upadhyaya, H. P. (2007). Reactivity to nicotine cues over
repeated cue reactivity sessions. Addictive behaviors, 32(12), 2888-2899.
Laviolette, S. R., & Van Der Kooy, D. (2004). The neurobiology of nicotine addiction: bridging the gap from
molecules to behaviour. Nature reviews neuroscience, 5(1), 55-65.
Lee, S., Cappella, J. N., Lerman, C., & Strasser, A. A. (2011). Smoking Cues, Argument Strength, and
Perceived Effectiveness of Antismoking PSAs. Nicotine & Tobacco Research, 13(4), 282-290.
Lopez, A. D., Collishaw, N. E., & Piha, T. (1994). A descriptive model of the cigarette epidemic in developed
countries. Tobacco Control, 3, 242-247.
Miranda, R., Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Tidey, J., & Ray, L. (2008). Effects of repeated days of smoking
cue exposure on urge to smoke and physiological reactivity. Addictive behaviors, 33(2), 347-353.
Mucha, R. F. (2010). Drug Cues. In Encyclopedia of Psychopharmacology (pp. 425-426). Springer Berlin
Heidelberg.

83
Muñoz, M. A., Idrissi, S., Sánchez-Barrera, M. B., Fernández, M. C., & Vila, J. (2011). Motivation to quit
smoking and startle modulation in female smokers: context specificity of smoking cue
reactivity. Psychopharmacology, 218(3), 525-532.
Niaura, R., Shadel, W. G., Abrams, D. B., Monti, P. M., Rohsenow, D. J., & Sirota, A. (1998). Individual
differences in cue reactivity among smokers trying to quit: effects of gender and cue type. Addictive
behaviors, 23(2), 209-224.
Paris, M. M., Carter, B. L., Traylor, A. C., Bordnick, P. S., Day, S. X., Armsworth, M. W., & Cinciripini, P.
M. (2011). Cue reactivity in virtual reality: The role of context. Addictive behaviors, 36(7), 696-699.
Payne, T. J., Smith, P. O., Adams, S. G., & Diefenbach, L. (2006). Pretreatment cue reactivity predicts end-
of-treatment smoking. Addictive behaviors, 31(4), 702-710.
Payne, T. J., Smith, P. O., Sturges, L. V., & Holleran, S. A. (1996). Reactivity to smoking cues: mediating
roles of nicotine dependence and duration of deprivation. Addictive Behaviors, 21(2), 139-154.
Paynter, J., & Edwards, R. (2009). The impact of tobacco promotion at the point of sale: a systematic review.
Nicotine & Tobacco Research, 11(1), 25-35.
Robinson, T. E., & Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory
of addiction. Brain research reviews, 18(3), 247-291.
Santa Ana, E. J., Rounsaville, B. J., Frankforter, T. L., Nich, C., Babuscio, T., Poling, J., ... & Carroll, K. M.
(2009). D-Cycloserine attenuates reactivity to smoking cues in nicotine dependent smokers: a pilot
investigation. Drug and alcohol dependence, 104(3), 220-227.
Sayette, M. A., Griffin, K. M., & Sayers, W. M. (2010). Counterbalancing in Smoking Cue Research: A
Critical Analysis. Nicotine & Tobacco Research, 12(11), 1068-1079.
Shadel, W. G., Niaura, R., Goldstein, M. G., & Abrams, D. B. (2001). Cognitive avoidance as a method of
coping with a provocative smoking cue: The moderating effect of nicotine dependence. Journal of
behavioral medicine,24(2), 169-182.
Shiffman, S., Dunbar, M., Kirchner, T., Li, X., Tindle, H., Anderson, S., & Scholl, S. (2013). Smoker
reactivity to cues: Effects on craving and on smoking behavior. Journal of abnormal
psychology, 122(1), 264-280.
Stritzke, W. G., Breiner, M. J., Curtin, J. J., & Lang, A. R. (2004). Assessment of substance cue reactivity:
advances in reliability, specificity, and validity. Psychology of Addictive Behaviors, 18(2), 148-159.
Sweanor, D., Alcabes, P., & Drucker, E. (2007). Tobacco harm reduction: how rational public policy could
transform a pandemic. International Journal of Drug Policy, 18(2), 70-74.
Taylor Jr, D. H., Hasselblad, V., Henley, S. J., Thun, M. J., & Sloan, F. A. (2002). Benefits of smoking
cessation for longevity. American journal of public health, 92(6), 990-996
Tiffany, S. T. (1990). A cognitive model of drug urges and drug-use behavior: role of automatic and
nonautomatic processes. Psychological review, 97(2), 147-168.
Upadhyaya, H. P., Drobes, D. J., & Thomas, S. E. (2004). Reactivity to smoking cues in adolescent cigarette
smokers. Addictive Behaviors, 29(5), 849-856.
Van Gucht, D., Van den Bergh, O., Beckers, T., & Vansteenwegen, D. (2010). Smoking behavior in context:
where and when do people smoke?. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 41(2),
172-177.
Wang, A. L., Romer, D., Elman, I., Turetsky, B. I., Gur, R. C., & Langleben, D. D. (2015). Emotional
graphic cigarette warning labels reduce the electrophysiological brain response to smoking cues.
Addiction biology, 20(2), 368-37
Warren, C. A., & McDonough, B. E. (1999). Event-related brain potentials as indicators of smoking cue-
reactivity. Clinical Neurophysiology, 110(9), 1570-1584.
Warthen, M. W., & Tiffany, S. T. (2009). Evaluation of cue reactivity in the natural environment of smokers
using ecological momentary assessment. Experimental and clinical psychopharmacology, 17(2), 70-
77.
Watson, N. L., Carpenter, M. J., Saladin, M. E., Gray, K. M., & Upadhyaya, H. P. (2010). Evidence for
greater cue reactivity among low-dependent vs. high-dependent smokers. Addictive behaviors, 35(7),
673-677.
Winkler, M. H., Weyers, P., Mucha, R. F., Stippekohl, B., Stark, R., & Pauli, P. (2011). Conditioned cues for
smoking elicit preparatory responses in healthy smokers. Psychopharmacology, 213(4), 781-789.
World Health Organization. (2009). Smoke-free movies: from evidence to action. Geneva: World Health
Organization.
Wray, J. M., Godleski, S. A., & Tiffany, S. T. (2011). Cue-reactivity in the natural environment of cigarette
smokers: the impact of photographic and in vivo smoking stimuli. Psychology of Addictive
Behaviors, 25(4), 733-737.
Xu, X., Wang, J., Aron, A., Lei, W., Westmaas, J. L., & Weng, X. (2012). Intense Passionate Love
Attenuates Cigarette Cue-Reactivity in Nicotine-Deprived Smokers: An fMRI Study. PLoS
ONE, 7(7), e42235-e42235.
Yalachkov, Y., Kaiser, J., & Naumer, M. J. (2009). Brain regions related to tool use and action knowledge
reflect nicotine dependence. The Journal of Neuroscience, 29(15), 4922-4929.
Yalachkov, Y., Kaiser, J., & Naumer, M. J. (2010). Sensory and motor aspects of addiction. Behavioural
brain research, 207(2), 215-222.
Yalachkov, Y., Kaiser, J., & Naumer, M. J. (2012). Functional neuroimaging studies in addiction:
multisensory drug stimuli and neural cue reactivity. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 36(2),
825-835.
Yalachkov, Y., Kaiser, J., Görres, A., Seehaus, A., & Naumer, M. J. (2013). Sensory modality of smoking
cues modulates neural cue reactivity. Psychopharmacology, 225(2), 461-471.
Yalachkov, Y., Kaiser, J., Görres, A., Seehaus, A., & Naumer, M. J. (2012). Smoking experience modulates
the cortical integration of vision and haptics. NeuroImage, 59(1), 547-555.

PREDISPOZIȚIA CONDUCĂTORULUI AUTO

LA COMPORTAMENTE AGRESIVE
ÎN TRAFIC

Smaranda R. Bogdan

1. Introducere

85
 Creşterea globală a populaţiei, a numărului de servicii oferite și a opţiunilor
profesionale a adus cu sine şi diversificarea paletei mijloacelor de transport, precum și
creşterea numărului de participanţi la trafic – atât conducători auto cât şi pietoni. Aceste
aspecte au determinat apariția unui număr mare de cercetări sociologice, psihologice şi
tehnologice în vederea realizării unei imagini de ansamblu asupra conducătorilor auto, a
şofatului şi a riscurilor asociate acestora.
Implicarea în accidente rutiere datorate comportamentelor agresive, precum și
încălcarea agresivă a normelor rutiere sunt două elemente care nu pot fi explicate doar din
prisma unui singur factor, ele fiind produsul unei interacțiuni complexe între factorii
cognitivi, emoționali, de personalitate și cei situaționali.

2. Manifestarea agresivității la volan

2.1. Considerații generale

Agresivitatea poate fi definită ca orice formă de comportament îndreptată către

rănirea fizică sau psihică a unei persoane (Baron și Richardson, 1994 apud. Lajunen
et al., 1998). În mod similar, agresivitatea la volan poate fi conceptualizată ca orice
formă de comportament la volan îndreptat spre rănirea unui alt participant la trafic.
În funcție de această definiție putem afirma dacă un comportament în trafic a fost
intenționat agresiv sau a fost doar o neatenție a unui șofer. De exemplu, un șofer
poate conduce foarte aproape față de mașina din față din două motive: fie că se
pregătește să se angajeze în depășire, fie pentru că vrea să-l enerveze pe șoferul din
fața sa. În mod asemănător, în funcție de intenția șoferului, diverse alte
comportamente la volan pot ajunge să fie considerate agresive: viteza excesivă,
angajarea în depășiri riscante, etc (Lajunen et al., 1998).
Similar fenomenului general de agresivitate, nu există o definiție clară a
agresivității la volan. Martinez (1997) susține că Administrația pentru Siguranța
Traficului (NHTSA) a definit agresivitatea la volan ca fiind un comportament al
șoferului care pune în pericol sau poate pune în pericol persoane sau bunuri. Aceste
comportamente variază de la a conduce cu o viteză superioară limitei legale, slalom
printre mașini, depășiri riscante, trecerea pe culoarea roșie a semaforului, nepăstrarea
distanței regulamentare dintre autovehicule și până la semne obscene, țipete, injurii,
claxonat excesiv și confruntări violente.
Această problemă nu apare doar la Administrația pentru Siguranța Traficului
(NHTSA), ci poate fi observată încă de la primele cercetări în domeniul psihologiei
tranporturilor (Chase și Mills, 1973; Doob și Gross, 1968) și până la studiile mai
recente care au afirmat că durata dintre producerea incidentului deranjant și claxon
reprezintă o manieră de a măsura reacțiile agresive ale șoferilor (Shinar, 1998).
Analizând definițiile existente din literatura de specialitate a conceptului de
agresivitate la volan (Hauber, 1980; Mizell, 1997; Martinez, 1997; Shinar, 1998),
Tasca (2000) a ajuns la concluzia că agresivitatea la volan ar putea fi definită ca fiind
un act intențional, care poate crește riscul unei coliziuni, și care este motivat de
nerăbdare, ignoranță, ostilitate și presiunea timpului.
Tendințele de a conduce agresiv sunt recunoscute ca fiind o cauză majoră a
accidentelor rutiere peste tot în lume (Blanchard, Barton și Malta, 2000). Hennessy și
Wiesenthal (2001) au definit tendințele de a conduce agresiv ca fiind orice
comportament îndreptat către rănirea fizică, emoțională sau psihică a unei alte
persoane aflate într-un context rutier.
Agresivitatea în trafic se poate manifesta la nivel verbal (țipete, injurii aduse
celorlalți participanți la trafic sau organelor de control), non-verbal (diverse semne
arătate celorlalți participanți la trafic, claxonatul excesiv, flash-urile, etc) și fizic prin
agresarea celorlați șoferi sau organelor de control. Stilul de conducere agresiv este
reprezentat de comportamente riscante atât pentru executant cât și pentru șoferii din
jurul său: neacordarea de prioritate, ignorarea indicatoarelor rutiere și a semafoarelor,
viteza excesivă, slalom-ul printre mașini, etc, iar consecințele agresivității la volan
sunt asociate cu afișarea agresivă a furiei (Deffenbacher et al.,1996), condusul
agresiv, încălcarea normelor rutiere și accidentele (Wells-Parker et al., 2002), iar în
unele cazuri poate duce la agresiuni fizice sau moarte.
Joint (1995) a concluzionat în urma unei cercetări care sunt cele mai comune
manevre ale șoferilor care sunt considerate agresive:
- nepăstrarea distanței regulamentare (62%),
- flash-urile (59%),
- gesturile obscene (48%),
-agresare fizică: 1% dintre șoferii chestionați au afirmat că au fost agresați fizic
de către alți participanți la trafic,
-pierderea controlului: 60% dintre persoanele chestionate au recunoscut că și-
au pierdut controlul atunci când conduceau.
Studiul realizat de Tasca (2000) desemna drept comportamente agresive în
trafic următoarele: nerespectarea distanței regulamentare între autovehicule, slalom-
ul, depășiri necorespunzătoare, schimbarea necorespunzătoare a benzilor, a-i
împiedica pe ceilalți participanți la trafic să depășească, nerespectarea semnelor de
circulație, nerespectarea culorilor semaforului și depășirea vitezei regulamentare
Tasca (2000) a întocmit o listă a comportamentelor ostile care nu au ca scop
rănirea unui alt participant la trafic, dar îi pot intimida, irita sau enerva. Printre aceste
comportamente se numără: flash-urile, claxonatul excesiv, țipetele și gesticularea în
exces. Aceste comportamente, în funcție de motivația care stă în spatele lor, pot
ajunge să fie considerate comportamente agresive în trafic. De asemenea, Tasca
(2000) susține că șoferii tind să manifeste astfel de comportamente atunci când sunt:
relativ tineri, bărbați, în situații din trafic care le conferă un anumit grad de
anonimitate, nervoși (posibil din cauza unor evenimente care nu au legătură cu
traficul rutier) și consideră că au foarte multă experiență.

87
 2.2. Agresivitatea instrumentală vs. agresivitatea ostilă

Agresivitatea a fost clasificată în multe feluri (activă/pasivă, directă/indirectă),

însă cea mai cunoscută clasificare a agresivității face distincția între agresivitatea
instrumentală și cea emoțională sau ostilă, în funcție de scopul lor (Berkowitz și
Harmon-Jones, 2004).
Agresivitatea instrumentală se referă la comportamentul agresiv care este
folosit ca un mijloc pentru atingerea unui scop mai degrabă decât un scop în sine.
Această formă de agresiune vizează numai eliminarea situaţiei frustrante.
Comportamentul agresiv se opreşte, când sursa de frustrare a fost eliminată. Un
exemplu de agresivitate instrumentală ar putea fi comportamentul unui conducător
auto care decide să ”penduleze” de pe o bandă pe alta, deoarece întârzie la o
întâlnire. Furie sa nu este îndreptată spre un anumit individ. Comportamentul este
explicat doar de situaţia cu care el se confruntă. Este puţin probabil ca cele mai multe
comportamente agresive de conducere să fie exclusiv ostile sau exclusiv
instrumentale, ele conţinând ambele elemente. Cu toate acestea, distincţia este utilă,
deoarece nu putem stabili exact care comportamente agresive sunt mai ostile decât
instrumentale şi vice-versa. Printre exemplele de agresivitate instrumentală la volan
se numără și nepăstrarea distanței regulamentare față de autoturismul din față, flash-
urile, claxonatul prelung, neacordările de prioritate, blocarea unui alt participant la
trafic, slalom-ul printre mașini (Shinar, 1998).
Agresivitatea ostilă este caracterizată prin emoţie puternică şi implică un
comportament care să-l facă pe agresor să se simtă bine. Un exemplu de agresivitate
ostilă ar putea fi un conducător auto care decide să urmărească un vehicul care i-a tăit
brusc calea. În acest caz se vizează doar descărcarea tensiunii acumulate fară a fi
preocupat de eventualele consecinţe (Shinar, 1998). Se consideră ca agresivitatea
ostilă poate fi indusă de stimuli care produc furie, precum insultele (Baron, 1991;
Berkowitz, 1993), și deobicei implică emoții extrem de puternice.
Diferența dintre agresivitatea emoțională și cea ostilă nu este întotdeauna foarte
clară. De exemplu, claxonarea prelungă poate fi încadrată în ambele tipuri de
agresivitate, în funcție de intenția din spatele comportamentului.
Este foarte important să studiem, să înțelegem și să clasificăm situațiile
generatoare de agresivitate pentru a putea propune și testa un model de intervenție
adaptat situațiilor.

2.3. Statistici – agresivitatea la volan în lume și în România

2.3.1. Agresivitatea la volan la nivel mondial

Conform cercetărilor realizate de NHTSA (National Highway Traffic

Administration, 2015) în anul 2012, două treimi din decesele de la nivel mondial sunt
implicate comportamente asociate cu șofatul agresiv. Conform aceleiași instituții
66% dintre decesele anuale cauzate de accidente au la bază comportamentele
agresive ale șoferilor pe drumurile publice.
De asemenea, AAA (American Automobile Asociation, 2008) a analizat
frecvența cu care comportamentele agresive sunt responsabile pentru accidentele
rutiere între 2003-2007. Rezultatele acestei analize au arătat că în 56% dintre
accidentele soldate cu morți au fost implicate și elemente ale conduitei agresive în
trafic.

Figura 2. Rata de mortalitate pe drumurile publice in anul 2008.

(Sursa: Transport Canada Motor Vehicle Safety, 2008).

Conform cercetării realizate de NHTSA (1998) în Statele Unite ale Americii au

loc anual 6.800.000 de accidente, dintre care un număr substanțial reprezintă
accidentele cauzate de agresivitatea în trafic. Rezultatele cercetării au fost
următoarele:
- 30% dintre respondenți au afirmat că s-au simțit amenințați de șoferi care
conduceau cu o viteză superioară celei legale, șoferi distrați, șoferi care nu respectau
distanța regulamentară sau schimbau benzile fără să se asigure corespunzător.
- peste 50% dintre respondenți au recunoscut că, ocazional, conduc agresiv.
- numai 14% dintre respondenți au susținut că este periculos să conduci cu 10
km/h în plus peste limita legală/
- 52% dintre șoferi au afirmat că autoritățile trebuie să ia măsuri cu privire la
șoferii care conduc cu viteză excesivă.
Conform cercetării realizate de AAA (2008) în Statele Unite ale Americii între
2003-2007 au avut loc 192.069 accidente rutiere care au dus la moartea a 212.997 de
indivizi. În 456 dintre aceste cazuri nu au fost găsite informații despre șoferii
implicați și, prin urmare, au fost excluse din cercetare. Prin urmare, informațiile din

89
figura 3 se bazează pe 191.611 accidente în care au fost implicați 289.659 de șoferi și
care au dus la moartea a 212.427 de persoane.

Figura 3. Accidente cauzate de agresivitatea la volan

în Statele Unite ale Americii – sursa AAA (2008)

În Anglia în anul 2012 s-au produs 195.723 de accidente rutiere raportate

poliției, cu 4% mai puține față de 2011. Numărul persoanelor decedate a fost de
1.754, cu 8% mai puține decât în 2011.

2.3.2. Agresivitatea la volan în România

Întrucât prevenirea accidentelor rutiere este una dintre priorităţile naţionale

asumate de Poliţia Română, iar programele şi proiectele de prevenire în acest
domeniu necesită o mare varietate de infomaţii care să le fundamenteze direcţiile de
acţiune, Institutul pentru Cercetarea şi Prevenirea Criminalităţii şi-a propus să
realizeze un studiu asupra atitudinilor în trafic ale conducătorilor auto, utilizând
chestionare, ce s-a desfăşurat în perioada 1-15 februarie 2008.
Acest studiu completează informaţiile din baza de date a poliţiei referitoare la
dinamica accidentelor, a condiţiilor favorizante şi a comportamentelor de risc ale
şoferilor şi pietonilor care au produs acele accidente.
În funcţie de anumite caracteristici, conducătorii auto chestionaţi se grupează
în categorii definite de atitudini şi comportamente în trafic diferite. Astfel, tinerii,
mai ales sub 25 de ani, demonstrează o abordare mai puţin prudentă a conducerii
autovehiculului:
- au tendinţa de a subaprecia periculozitatea anumitor factori de risc, precum
comportamentul agresiv al şoferilor, depăşirea neregulamentară, viteza excesivă sau
neverificarea periodică a stării tehnice a autovehiculului.
- procentul celor care afirmă că respectă viteza legală indiferent de viteza
celorlalte maşini este mai redus în cazul grupei de vârstă 18-35 ani comparativ cu
restul şoferilor (52% faţă de 60-65%);
 - procentul celor sub 25 de ani care admit că depăşesc uneori viteza legală (atât
în localitate cât şi între localităţi) este mai mare cu 10-20% comparativ cu celelalte
categorii de vârstă.
Revenind la studiul lui Tasca (2000) asupra comportamentelor agresive în
trafic, putem observa din tabelele următoare că aceste situații sunt întâlnite și în
România. Mai jos am sintetizat statisticile poliției la nivel național din perioada
2005-2013. Acestea arată o oarecare preocupare pentru problematica agresivității,
având în vedere că una dintre cauzele producerii accidentelor este conducerea
agresivă. Studiile de acest tip asigură o bază pe care se poate aprofunda și prin
urmare, în cadrul acestei lucrări vom încerca să sistematizăm și să interpretăm aceste
statistici realizate de Poliția Română (Tabel 2).
În România, după cum se poate observa din Tabelul 2, problema agresivității în
trafic este evidentă. Deși ”agresivitatea la volan” a apărut abia în 2011 ca o categorie
independentă, putem observa că toate celelalte categorii reprezintă tot
comportamente pe care studiile de specialitate le consideră exprimări ale agresivității
în trafic: viteza excesivă, nerespectarea distanței regulamentare, neacordare de
prioritate, nerespectarea culorilor semaforului etc.
*Perioada analizată este cuprinsă între 01.2006 – 31.07.2013
*Perioada de comparație este cuprinsă între 01.2005 – 31.07.2012
*Diferențele negative reprezintă o creștere a acelui comportament în rândul
șoferilor din România.

91
 Tabelul 2. Rezultatele studiului realizat de Inspectoratul General al Poliției Române – Direcția rutieră.

Comportament la volan Accidente Morți Răniți grav Răniți ușor

Perioadă Perioadă Dif. P.A. P.C. Dif. P.A. P.C. Dif. P.A. P.C. Dif.
Analizată Comparație (=P.C-
(P.A.) (P.C.) P.A)
Conducere imprudentă 5301 4490 -811 1868 1470 -398 4544 3933 -611 2148 1879 -269
(Reckless driving)
Conducere agresivă 3 21 -18 14 1 -13 3 20 17 1 7 6
01.2010 – 07.2013
Depășire neregulamentară 3103 3055 48 1184 1091 -93 3260 3273 13 1850 2221 371

Neacordarea de prioritate 3976 4289 -313 586 615 29 3502 3790 -288 262 299 37
pietonilor
Neacordarea de prioritate 5316 5613 297 887 837 -50 5227 5705 478 2773 3014 241
vehiculelor
Nerespectarea distanței 1917 2121 204 320 329 9 1953 2178 225 1168 1338 170
regulamentare
Nerespectare semafor și 488 474 -14 180 48 -132 477 468 -9 230 215 -15
indicatoare rutiere
Viteză neregulamentară 11689 12903 1214 4401 4315 -86 12116 12817 701 7415 7942 527
 De asemenea, putem observa că numărul persoanelor decedate în
accidente rutiere este în continuă creștere, indiferent de comportamentul
agresiv care l-a cauzat.
Prin urmare este extrem de important să înțelegem mecanismele care
stau la baza acestor comportamente și factorii care favorizează apariția lor,
pentru a putea găsi soluții de diminuare sau chiar de eliminare a
comportamentelor agresive de pe drumurile publice.

3. Determinanți ai abaterilor comportamentale la volan

3.1. Erorile cognitive

Reason et al. (1990) a împărţit comportamentele nesigure în două

categorii (vezi figura 4):
(1) Erori (scăpări, lapsusuri şi greşeli) -Scăpările şi lapsusurile
sunt definite ca şi comportamente legate de deficienţe atenţionale sau ale
memoriei care pot avea impact asupra siguranţei (Wickens, Toplak şi
Wiesenthal, 2008 apud Oppenheim şi Shinar, 2011). Scăpările se referă la
evenimente în care acţiunile planificate sunt incorect executate (de exemplu:
un şofer care vrea să apese pedala de frână pentru a încetini, apasă în schimb
pedala de acceleraţie; intenţia a fost corectă, însă execuţia greşită). Pe de
altă parte, lapsusurile reprezintă eşecul de a duce la bun capăt orice
comportament (de exemplu: un şofer uită să închidă farurile când se dă jos
din maşină, deşi intenţiona să facăacest lucru). Greşelile apar atunci când un
şofer în mod intenţionat executa un comportament care este eronat ca
rezultat a limitărilor în percepţie, memorie şi cogniție (de exemplu: şoferul
decide să accelereze când acţiunea corectă ar fi fost să încetinească; Reason
et al., 1990).
 Figura 4. Taxonomia erorilor (Reason, 1990)

(2) Abateri - implică deviaţii deliberate de la practicile menite să

ofere siguranţa traficului (Reason et al., 1990). În cazul şofatului, acestea
iau forma deviaţiilor de la procedurile, standardele şi regulile acceptate (de
exemplu: viteza excesivă). Cercetările au demonstrat că abaterile corelează
pozitiv cu implicarea în accidente rutiere (Oppenheim şi Shinar, 2011).

3.2. Percepția agresivității de către participanții la trafic (agresor,

agresat, pietoni)

Legăturile dintre intenția percepută, ostilitate și agresivitate au fost

demonstrate empiric în cercetările anterioare (Epstein, 1967 apud. Matthews
și Norris, 2002; Nickel, 1974 apud. Matthews și Norris, 2002). Atunci când
există o discrepanță între intenția percepută și agresivitatea primită,
răspunsurile indivizilor coincid mai mult cu intenția percepută, decât cu
nivelul de agresivitate.
Într-un studiu s-a observat că indivizii deveneau extrem de nervoși și
se răzbunau într-o măsură mai mare atunci când credeau că partenerul lor a
avut intenția de a-i răni.
Reason, Manstead, Stradling, Baxter și Campbell (1990) susțineau că
încălcările normelor rutiere sunt intenționate, deși intenția lor nu este de a
răni pe cineva. Deși acest aspect poate fi adevărat din punct de vedere al
agresorului, este puțin probabil ca victimele accidentelor rutiere să fie de
aceeași părere (Matthews și Norris, 2002). Mizell (1997) a realizat o trecere
în revistă a reacțiilor de răzbunare și a actelor agresive pe drumurile publice
și a observat că majoritatea motivelor care stau la baza răzbunării sunt
reprezentate de percepția că celălalt conducător auto dorea să-i rănească.
Anderson, Krulll și Weiner (1996) susțin că până și indivizii non-agresivi
susțin că reacțiile lor agresive sunt justificate în momentul în care ei cred că
o altă persoană este ostilă și intenționează să-i rănească.
Într-un alt studiu longitudinal realizat de Mizell intre 1990-1996 s-a
constatat că printre victimele violenței și agresivității în trafic se numără și
copiii, care, de cele mai multe ori, nu sunt țintele propriu-zise, ci doar
victime colaterale. În perioada în care a fost realizat studiul, 94 de copii cu
vârste sub 15 ani au fost răniți sau omorâți în incidente agresive pe

2
drumurile publice. Unii au fost răniți/omorâți în schimburile de focuri dintre
șoferi, iar alții au fost răniți/omorâți atunci când șoferul agresiv, de obicei o
rudă, a încercat să scoată o alta mașina în afara carosabilului (AAA
Foundation, 1999).

3.3. Factorii de personalitate

Factorii de personalitatea pot fi definiți ca dimensiuni ale diferențelor

individuale care sunt formate din pattern-uri comportamentale, cognitive sau
pattern-uri cu privire la sentimente (Costa și McCrae, 1990). Nu toți
indivizii devin agresivi în situații de trafic provocatoare. Prin urmare este
important să investigăm variabilele individuale care pot fi corelate cu
agresivitatea în trafic. Psihologii și-au concentrat atenția asupra câtorva
întrebări: ”Cine sunt șoferii agresivi?”, ”De ce se comportă ei într-un anumit
fel?”, ”Și cum este acest comportament legat de personalitatea șoferilor,
extinsă la mai multe domenii, și nu doar la trafic?”. Evident, nu toți șoferii
reacționează la evenimentele frustrante în același mod, iar diferențele de
comportament sunt atribuite diferențelor de personalitate.
Agresivitatea la volan, încălcările normelor rutiere și accidentele au
fost atribuite multor trăsături de personalitate. Înainte de a apărea conceptul
de agresivitate la volan, Schuman și colaboratorii săi (1967) au descoperit
faptul că majoritatea accidentelor și încălcărilor normelor rutiere în rândul
șoferilor de gen masculin sunt asociate cu un nivel crescut de impulsivitate.

Modelul Big-Five

Personalitatea este în general definită ca modalitatea stabilă și unică

de comportament, gândire și afișare a emoțiilor a fiecărui individ. Se pare că
psihologii au ajuns la un numitor comun încă de pe la începuturile anilor ’90
în ceea ce privește factorii care influențează personalitatea șoferilor și
anume: neuroticismul, conștiinciozitatea, extraversiunea, deschiderea și
agreabilitatea (Matthews, Deary și Whiteman 2003; Chamorro-Premuzic,
Swami, Furnham și Maakip, 2009).
Extraversiunea este o trăsătură de personalitate care reflectă relațiile
sociale, nevoia de stimulare și capacitatea de a experimenta emoții pozitive.
Persoanele extraverte sunt pozitive, optimiste, vorbărețe, înclinate spre a-și

3
asuma riscuri și a se aventura.Conform studiului realizat de Clarke și
Robertson (2005) extraversiunea corelează cu implicarea în accidente
rutiere, iar Lajunen (2001 apud. Havârneanu, 2011) relatează că
extraversiunea este asociată cu accidentele de circulație fatale și cu
agresivitatea fizică față de alți conducători auto (Benfield, Szlemko și Bell,
2007).
Conștiinciozitatea este una din trăsăturile de personalitate care au fost
studiate cel mai des în relație cu comportamentul în trafic, și este definită de
organizare, persistență și motivare pentru atingerea unui obiectiv
(Jovanović, Lipovac, Stanojević și Stanojević, 2011). După Clarke și
Robertson (2005), conștiinciozitatea este un predictor semnificativ în raport
cu accidentele rutiere, însă corelează negativ cu agresivitatea în trafic (Bone
și Mowen, 2006).
Agreabilitatea este o trăsătură de personalitate care reflectă relațiile
sociale ale indivizilor precum și atitudinile acestora față de alte persoane
(Jovanović, Lipovac, Stanojević și Stanojević, 2011). Dahlen, Edwards,
Tubré, Zyphur și Warren (2012) au descoperit, de asemenea, o legătură
negativă între agreabilitate și șofatul agresiv.
Neuroticismul este o trăsătură de personalitate care reprezintă
înclinația individului de a resimți emoții negative și dificultatea acestuia de
a le face față. Indivizii instabili emoționali sunt ineficienți în încercările lor
de a face față stresului și sunt predispuși la cogniții iraționale. Cercetările
anterioare au dovedit faptul că neuroticismul corelează cu agresivitatea la
volan (Bone și Mowen, 2006; Matthews et al., 1991). Indivizii cu un grad
ridicat de neuroticism sunt nesiguri, supărați, nervoși și agresivi.
Deschiderea către nou este definită ca o nevoie activă de experiențe
noi și toleranță ridicată față de necunoscut. Arthur și Graziano (1996) au
găsit puține dovezi care să evidențieze relația dintre deschidere și accidente,
concluzia studiului a fost că deschiderea către nou a corelat pozitiv cu
accidentele rutiere datorate agresivității în trafic. Hatfield (2007 apud.
Jovanović, Lipovac, Stanojević și Stanojević, 2011) a concluzionat în urma
unui studiu că deschiderea către nou și câteva atitudini specifice față de
șofatul agresiv au fost cei mai buni predictori pentru agresivitatea la volan.
Benfield et al. (2007) a afirmat că majoritatea comportamentelor agresive la
volan au fost asociate scorurilor mici la deschiderea către nou, agreabilitate
și conștiinciozitate.

4
 Agresivitatea ca trăsătură de personalitate

Agresivitatea este considerată un factor de personalitate sau o

trăsătură care implică predispoziția de acționa agresiv. În literatura de
specialitate, există un consens conform căruia tendințele agresive sunt
dimensiuni de personalitate relativ stabile. Prin urmare, nu este deloc
surprinzător faptul că aceste comportamente agresive ale indivizilor pot fi
observate într-o multitudine de activități cotidiene (Baron și Richardson,
1994; Berkowitz, 1993). Lajunen și Parker (2001) au adus argumente solide
pentru ideea conform căreia aceste predispoziții agresive se pot manifesta și
în contextul rutier. Acești autori susțin că indivizii care manifestă frecvent
comportamente agresive în viața de zi cu zi, le vor manifesta și la volan.
S-a demonstrat că agresivitatea în trafic este asociată cu
personalitatea (Benfield, Szlemko și Bell, 2007; Bone și Mowen, 2006), cu
furia și agresivitatea ca trăsături (Deffenbacher, Huff, Lynch, Oetting și
Salvatore, 2000; Lajunen și Parker, 2001).

Personalitatea de tip A

Agresivitatea în trafic este asociată cu personalitatea de tip A (de

exemplu persoanele care sunt tot timpul grăbite, ostile, competitive, ușor de
enervat, agresive; Perry și Baldwin, 2000).
Yagil (2001) a concluzionat în urma unei cercetări că indivizii anxioși
și competitivi sunt mai predispuși să manifeste comportamente agresive în
momentul în care sunt frustrați. Doi cardiologi, Friedman și Rosenman
(1959 apud McLeod, 2011), în urma unui demers investigativ, au ajuns la
concluzia că indivizii care au personalitate de tip A sunt: agresivi, ostili,
competitivi și mereu presați de timp.
Perry, Perry și Rasmussen (1986) au studiat legătura dintre
personalitatea de tip A și performanța la volan, rezultatele cercetării au
arătat că șoferii cu personalitate de tip A tind să fie nerăbdători, raportând
mai multe accidente și primind mai multe amenzi pentru încălcarea
normelor rutiere.
Șoferii cu personalitate de tip A sunt mai predispuși să fie implicați în
accidente rutiere și să se angajeze în comportamente riscante în trafic cum ar

5
fi utilizarea telefonului mobil și depășirea limitelor de viteză (Hermann,
Silla, Jean-Francoi, Mireille, Lafont și Lagarde, 2005).
Într-un studiu realizat de Magnavita, Narda, Sani, Carbone,
DeLorenzo și Sacco (1997) s-a demonstrat că șoferii cu personalitate de tip
A sunt de 4,2 ori mai predispuși să fie implicați într-un accident rutier față
de ceilalți șoferi.
Agresivitatea la volan a fost asociată cu un stil de conducere
indisciplinat, cu pierderea capacității de concentrare și cu pierderea
controlului autovehiculului (Deffenbacher et al., 2003).

Impulsivitatea și căutarea de senzații

Impulsivitatea se referă la gradul de control pe care individul îl are

asupra propriilor gânduri și comportamente (Patton, Stanford și Barrat,
1995), ea fiind identificată ca una din principalele cauze ale șofatului
agresiv (Xu, Li și Jiang, 2014). Impulsivitatea este un construct psihologic
care are mai multe fațete și a fost definit în numeroase feluri (Barrat, 1972;
Zuckerman et al., 1993; Zuckerman, 1994). De exemplu, Zuckerman și
colaboratorii săi (1993) au definit-o ca pe o lipsă de planificare, o tendință
de a acționa impulsiv și o căutare de experiențe intense. În general,
impulsivitatea este definită ca o dimensiune a personalității. Recent, pentru a
clarifica natura multi-dimensională a acestui construct, Whiteside și Lynam
(2001) au dezvoltat scala denumită UPPS Impulsive Behavior Scale care
diferențiază între patru dimensiuni ale impulsivității: urgența , lipsa
premeditării, lipsa perseverenței și căutarea de senzații tari.
În ceea ce privește legătura dintre impulsivitate și șofatul agresiv,
studiile din această arie au avut următoarele rezultate: Lajunen și Parker
(2001) susțin ca impulsivitatea poate fi legată de condusul agresiv în situații
care instigă la aceste aspecte. Acești autori susțin că persoanele impulsive
tind să interpreteze comportamentul celor din jurul lor ca pe o provocare și
răspund la comportamentele acestor în concordanță cu interpretarea dată.
În urma cercetării realizate, bazându-se pe General Aggressive Model
(GAM), Lin (2009) a concluzionat că:
- impulsivitatea este o trăsătură de personalitate care, prin intermediul
relației sale cu conscințele imediate ale comportamentului șoferului,
corelează cu agresivitatea la volan și cu personalitatea agresivă.

6
 - efectele căutării de senzații asupra comportamentului agresiv la
volan sunt mediate de personalitatea agresivă. De asemenea, indivizii care
caută senzații tari se confruntă mai des cu situații care incită la
comportamente agresive la volan, față de șoferii care nu caută senzații tari.
După Zuckerman (1994) căutarea de senzații este o trăsătură
caracterizată prin căutarea unor senzații noi, variate, intense și complexe și
prin disponibilitatea individului de a-și asuma riscuri fizice, sociale, legale
și financiare. Căutarea de senzații a fost identificată ca fiind unul din factorii
de risc asociați cu șofatul sub influența băuturilor alcoolice, viteză excesivă
și agresivitate la volan (Arnett, 1994,1996; Greene, Krcmar, Walters, Rubin
și Hale, 2000). Jonah, Thiessen și Au-Yeung (2001) au studiat relația dintre
căutarea de senzații și comportamentele riscante și agresive precum și
adaptarea comportamentală. Subiecții au completat instrumentul lui
Zuckerman (1978) ”Sensations seeking scale (SSS)” și au fost împărțiți în
două categorii căutătorii de senzații (scoruri mari) și non-căutătorii de
senzații (scoruri mici). Subiecții care au obținut scoruri mari la SSS erau
mai predispuși să circule cu o viteză peste limita legală, să nu folosească
centura de siguranță, să se urce la volan după ce au consumat băuturi
alcoolice. De asemenea, în ceea ce privește comportamentele agresive,
subiecții care au obținut scoruri mari la SSS, erau mai predispuși să utilizeze
un limbaj obscen în trafic, să se ia la întrecere cu alte autoturisme, să facă
slalom în trafic, să considere că șofatul cu viteză mare este incitant și să-și
iasă mai des din fire la volan.
Dahlen, Martin, Ragan și Kuhlman (2005) au realizat o cercetare
utilizând Arnett inventory of sensations seeking (Arnett, 1994) pentru a
măsura predispoziția către căutarea de senzații. După ce au controlat genul,
vârsta și furia – ca trăsătură de personalitate -, cercetătorii au concluzionat
că sensation seeking a prezis lapsusurile, scăpările minore de sub control a
autoturismelor, condusul agresiv, condusul riscant, agresivitatea fizică și
verbală, utilizarea autotursimului pentru exprimarea furiei.

Anxietatea

Șoferii anxioși tind să se angajeze într-o varietate de comportamente

asociate fricii care pot fi considerate neadecvate sau periculoase (Matthews
et al., 1998; Taylor, Deane și Podd, 2007).

7
 Shahar (2009) a studiat anxietatea ca trăsătură de personalitate într-un
eșantion de 120 de șoferi israelieni și a descoperit că indivizii cu nivele
ridicate de anxietate sunt mai predispuși să se angajeze în comportamente
riscante la volan.
Teoria neurofiziologică a anxietății propusă de Gray și McNaughton
(2000) susține că anxietatea apare atunci când sunt activate simultan
obiective contradictorii. Modelul obiectivelor contradictorii (MOC)
(Schmitd-Daffy, 2012) transferă această teorie în câmpul traficului rutier.
Un exemplu de obiective contradictorii ar fi cel de viteză – siguranță:
șoferul își dorește să nu petreacă foarte mult timp la volan, utilizând o viteză
de deplasare ridicată, însă se gândește și la siguranța sa. Cu cât șoferul își
dorește mai mult să conducă atât în siguranță cât și cu o viteză ridicată, cu
atât devine mai evident conflictul menționat anterior. MOC susține că
amplificarea conflictelor ce țin de obiective duce la inhibarea
comportamentului șoferului, prin apariția anxietății (Schmitd-Daffy, 2013).

Furia ca stare emoțională

Berkowitz și Harmon-Jones (2004) consideră că furia este un amestec

relativ stabil de emoții, cogniții și reacții fiziologice, care sunt asociate
intenției de a pedepsi persoana care a determinat apariția acestei stări.
Furia ca stare este definită drept o condiție emoțională apărută ca
reacție la un eveniment specific și caracterizată de sentimente subiective și
pasagere de furie, care variază în intensitate de la forme ușoare de iritare și
până la accese de furie (Spielberger, 1999, p.1).
În cercetările din domeniul transporturilor există dovezi conform
cărora furia ca stare influențează comportamentul la volan. De exemplu,
într-o cercetare realizată de Arnett, Offer și Fine (1997) s-a demonstrat că pe
măsura ce șoferii deveneau mai iritați de anumite aspecte situaționale, erau
mai predispuși să claxoneze sau să-și mărească viteza de deplasare. Pe
lângă acest aspect Nesbit et al. (2007) a concluzionat în urma unei cercetări
că furia (atât ca stare, cât și ca trăsătură) prezice agresivitatea la volan.
Abdu, Shinar și Meiran (2012) au concluzionat în urma cercetării
efectuate că furia ca stare afectează comportamentul la volan prin creșterea
riscului asumat de șoferi, însă fără a compromite abilitățile acestora. Aceiași
autori au afirmat că în situațiile din trafic în care riscul mai mare asumat de

8
șoferi se combină cu un impact iminent, furia (ca stare) va influența acel
impact.
Furia resimțită în timpul șofatului este o experiență destul de des
întâlnită în rândul șoferilor. Există o multitudine de motive pentru care
șoferii devin furioși și agresivi în contextele rutiere. Șofatul reprezintă o
situație potențial periculoasă, care implică interacțiunea cu străini într-un
mediu în care nu există nici un mijloc de comunicare (Joint, 1995). Nu
există posibilitatea să își explice propriile acțiuni și cu atât mai puțin să
ceară explicații celorlalți participanți la trafic, nu există oportunitatea pentru
negociere sau compromisuri (Parkinson, 2001). Există foarte puține
informații în contextele rutiere de care șoferii să se poată folosi pentru a lua
decizii raționale și este foarte ușor să îi acuze pe ceilalți sau să perceapă
ostilitate din partea celorlalți șoferi, în special atunci când această ostilitate
percepută nu există (Fong, Frost și Stansfeld, 2001; James și Nahl, 2000;
Walters, 2000).

Furia ca trăsătură

Spielberger (1999) a definit furia (ca trăsătură) ca dispoziție de a

percepe diverse situații drept enervante sau frustrante. Cei care au un nivel
ridicat de furie, au tendința de a interpreta cele mai multe situații cu care se
întâlnesc zilnic, drept frustrante si provocatoare. Deffenbacher et al. (2003)
susținea că furia la volan reprezintă predispoziția generală a șoferilor de a
deveni des furioși în timp ce conduc.
Studiile din domeniu au evidențiat corelații puternice între furie și
anumite comportamente din trafic: creșterea vitezei de deplasare
(Deffenbacher, Lynch, Oetting și Yingling, 2001; Matthews, Dorn, Hoyes
Davies, Glendon și Taylor, 1998; Underwood et al., 1999), încălcări ale
normelor rutiere (Maxwell, Grant și Lipkin, 2005), condusul neglijent
(Deffenbacher et al., 2001). Toate aceste comportamente se regăsesc sub
denumirea de comportamente agresive în trafic.
Conform cercetărilor de specialitate, există comportamente pe care
șoferii le percep ca fiind ostile, precum: nepăstrarea distanței regulamentare,
claxonatul, flash-urile și care îi determină să se înfurie și apoi să se
comporte agresiv (Joint, 1995; Parker et al., 2002). Aceste comportamente
pot avea semnificații diferite pentru indivizi diferiți, și există posibilitatea ca

9
ele să fie interpretate greșit. De exemplu, claxonatul și flash-urile pot fi
utilizate pentru a evita un accident, pentru a-i avertiza pe ceilalți șoferi că pe
drum se află un radar, sau pentru a exprima dezaprobarea față de
comportamentul unui alt șofer (King și Parker, 2008).
Underwood, Chapman, Wright și Crundall (1999) au raportat că pe
parcursul a două săptămâni 85% dintre șoferii intervievați au devenit furioși
în timp ce erau în trafic. În mod similar, Neighbors, Vietor și Knee (2002)
au concluzionat că șoferii raportează că resimt furie în trafic, cel puțin o dată
pe zi. Joint (1995) a decoperit că 60% dintre șoferii chestionați au raportat
că au devenit furioși în timp ce se aflau la volan. Furia este mai comună în
timpul șofatului, decât în timpul oricărei alte activități (Parkinson, 2001).
Există o serie de factori situaționali și de personalitate care ar putea explica
nivelele ridicate de furie. De exemplu, contextul rutier poate produce
frustrare, deoarece condusul este, în general, un comportament orientat către
un scop/obiectiv, care uneori poate fi blocat (Novaco, Stokols și Milanesi,
1990). În general, șoferii încearcă să ajungă rapid la destinație, iar de multe
ori condițiile de drum sau alți participanți la trafic îi împiedică să-și atingă
acest obiectiv. Blocarea acestor obiective duce de cele mai multe ori la
frustrare și apoi la furie (Hennessy și Wiesenthal, 1999; Shinar, 1998).
Lajunen și colaboratorii săi (1998) susțin că nu există diferențe între
bărbați și femei în ceea ce privește resimțirea furiei la volan, iar vârsta
șoferilor și experiența corelează negativ cu furia. Cercetătorii au
concluzionat în urma unui studiu realizat în Anglia că furia resimțită la
volan a fost corelată cu drumuri blocate, condus neglijent și comportamentul
ostil.

Stresul

Conform lui Lazarus (1966) un eveniment care este interpretat ca fiind

indezirabil poate cauza stres. Majoritatea stresului resimțit de indivizi este
produsul unui continuu bombardament de sarcini zilnice, presiunea timpului,
probleme la locul de muncă și probleme financiare (Kanner et al., 1981).
Numărul de mașini care rulează zilnic a crescut încetul cu încetul, însă
numărul drumurilor și al autostrăzilor în unele cazuri a crescut foarte puțin,
iar în altele a stagnat. În consecință a apărut traficul aglomerat și competiția
pentru spațiu, ambele ducând la nivele ridicate de iritabilitate, frustrare și

10
stres. Șoferii intervievați în condiții de trafic aglomerat au prezentat nivele
ridicate de stres, și inclusiv de frustrare, iritabilitate și dispoziție negativă
(Hennessy și Wiesenthal, 1997).
Cercetătorii au analizat dispoziția care ar putea contribui la condusul
agresiv. Un nivel ridicat de stres, în timpul manevrării autovehiculului, este
un factor potențial de risc care-i poate determina pe indivizi să devină
agresivi și să conducă asemenea. Într-un studiu realizat de Henessey și
Wisenthal (2001) șoferii care sunt predispuși să vadă condusul ca pe o
situație stresantă au raportat că se angajează mai des într-o manieră agresivă
de a conduce. Șoferii care sunt foarte stresați pot ajunge să-i privească pe
ceilalți participanți la trafic ca fiind o sursa de frustrare, întărindu-le astfel
comportamentul agresiv (Gulian et al., 1989b).
Majoritatea cercetărilor din aria stresului l-au privit ca pe un rezultat
al cognițiilor negative asupra șofatului (Glendon et al., 1993; Hennesy și
Wiesenthal, 1997). Însă stresul apare numai atunci când șofatul este
interpretat drept solicitant și periculos și se manfiestă prin anxietate și griji
(Gulian et al., 1989b), răspunsuri fiziologice precum intensificarea bătăilor
inimii (Robertson, 1988 apud Hennesy și Wiesenthal, 1999).
Deși nu există un singur factor care să fie interpretat identic de toți
șoferii, au fost identificați o parte din factorii care în mod frecvent duc la
apariția stresului la volan și la interpretări negative. Unul dintre cei mai
importanți factori care contribuie la apariția stresului este reprezentat de
traficul aglomerat (Gullian et al., 1989b; Hennesy și Wiesenthal, 1999;
Stokols, Novaco, Stokols și Campbell, 1978).
După părerea lui Novaco, Stokols și Milanesi (1990) majoritatea
șoferilor intră în contact cu traficul aglomerat. Acesta este de cele mai multe
ori interpretat ca un eveniment negativ pentru că tinde să blocheze sau să
încetinească atingerea scopurilor cum ar fi condusul cu o anumită viteză, sau
respectarea unui program. Cei care sunt forțați să conducă cu o viteză sub
cea dorită de ei, în special pe distanțe lungi, tind să raporteze nivele mai
ridicate de stres. Gulian și colaboratorii săi (1989b) au descoperit că 50%
din șoferii care conduceau zilnic pe auto-străzile din Anglia resimțeau iritare
în condiții de trafic aglomerat, indiferent dacă erau sau nu presați de timp.
Alte scenarii din trafic care sunt adesea percepute ca indezirabile sunt legate
de eșecul de a depăși un anumit autovehicul, condițiile meteo nefavorabile și
condițiile proaste de drum (Gullian et al., 1989b).

11
 O altă cercetare care a avut drept scop reducerea stresului resimțit la
volan și prin urmare și a agresivității, a demonstrat faptul că peisajul joacă
un rol important în diminuarea stresului: șoferii care conduceau pe drumuri
unde exista verdeață, pomi și peisajul în sine era frumos, resimțeau
considerabil mai puțin stres. (Cackowsky și Nasar, 2003; Parsons,
Tassinary, Ulrich, Hebl și Grossman-Alexander, 1998).

3.4. Factori demografici (gen, vârstă, experiență)

Genul reprezintă una din variabilele inter-individuale care

interacționează cu agresivitatea la volan. În ceea ce privește diferențele
individuale, mai multe studii au reliefat faptul că șoferii de gen masculin
sunt mult mai agresivi decât femeile, iar șoferii tineri sunt mai predispuși la
comportamente agresive față de șoferii mai în vârstă (Blanchard, Barton și
Malta, 2000; Krahe și Fenske, 2002; Wiesenthal, Hennessy și Gibson,
2000).
Cu toate acestea, rezultatele cercetărilor asupra diferențelor de gen și
agresivității trebuie tratate cu precauție deoarece sunt subiectul unor limitări.
În primul rând, genul individului precum și cel a celorlalte persoane din
jurul său influențează percepția agresivității (Bukowski, 1990; Campbell,
1999). Prin urmare între bărbați și femei pot apărea diferențe semnificative
în raportarea agresivității. În al doilea rând, agresivitatea este considerată ca
un stereotip masculin, și, prin urmare, a fost investigată mai mult în rândul
masculilor din diverse specii, pentru că s-a subestimat frecvența apariției
acestui comportament în rândul femeilor (Brain, 1999). În al treilea rând,
bărbații și femeile diferă în ”preferințele” de manifestare ale agresivității:
bărbații pot prefera violența fizică, pe când femeile violența verbală (Crick,
1996).
Statisticile oficiale susțin că bărbații le întrec pe femei în statistici în
ceea ce privește implicarea în accidente rutiere și o serie întreagă de
încălcări ale normelor rutiere (de exemplu: nepăstrarea distanței
regulamentare, viteza exagerată, etc.). Accidentele rutiere și încălcările
normelor rutiere sunt cu 60% mai numeroase în rândul bărbaților decât în
rândul femeilor (Kweon și Kockelman, 2003).
O analiză a accidentelor din Germania pe anul 1996 a arătat că 69%
dintre șoferii implicați în accidente rutiere au fost bărbați, aceștia cauzând

12
accidente mult mai serioase și cu mai multe victime și răniți decât femeile
(Statistisches Bundesamt, 1998 apud. Krahe, 2005). Totodată, agresivitatea
la volan a fost identificată ca un factor atitudinal care a contribuit la
accidentele rutiere cu 7.1% în cazul bărbaților și 1.7% în cazul femeilor
(Clarke et al., 2002, apud Krahe, 2005).
Frodi, Macaulay și Thome (1977) au sugerat faptul că femeile pot
deveni la fel de agresive ca bărbații în anumite situații, în funcție de gradul
de anonimitate, intimitate sau de justificarea pe care le-o oferă situația. Un
studiu realizat în Statele Unite ale Americii a demonstrat faptul că 21%
dintre șoferii adulți apelează la comportamente agresive în trafic, iar 53%
dintre aceștia erau femei (Sarpolus, 1997 apud. Matthews & Norris, 2002).
În studiile care vizează furia la volan, diferențele între grupurile de
femei și bărbați au fost luate în considerare. De exemplu, bărbații au
raportat un nivel mai ridicat de furie, decât femeile, în momentul în care le-a
fost blocat drumul către obiectivul pe care și l-au propus (Deffenbacher et
al., 1994), pe când femeile au devenit mai furioase în momentul în care
observau pe drum șoferi care conduceau indisciplinat.
Pe de altă parte, Lawton și Nutter (2002) au concluzionat în urma unei
cercetări că nu există diferențe cu privire la agresivitate între bărbați și
femei, atâta timp cât se controlează variabila vârstă. Un studiu danez a
concluzionat, de asemenea, că nu există diferențe între femei și bărbați în
ceea ce privește manifestarea agresivității în trafic, însă există diferențe de
vârstă: 31% dintre șoferii tineri (18-25 de ani) se comportă agresiv în trafic
spre deosebire de șoferii adulți la care doar 20.7% se manifestă agresiv în
trafic (Tasca, 2000).
Bărbații tind să fie mai nervoși și mai agresivi în trafic decât femeile
(Shinar, 1998). Femeile și bărbații diferă în exprimarea agresivității: dacă
femeile preferă să-și exprime agresivitatea prin înjurături sau insulte șoptite
(Anderson și Bushman, 2002), agresivitatea bărbaților este mai explicită,
mai directă și mai ușor de observat (Galovski și Blanchard, 2004). Deși în
anumite contexte de trafic femeile sunt la fel sau chiar mai nervoase decât
bărbații, ele nu manifestă mereu un comportament agresiv ca răspuns la
situația frustrantă. De asemenea, femeile conduc mai des având copii drept
pasageri și prin urmare trebuie să conducă atent și să evite manifestări
externe de agresivitate (Lonczak, Neighbors și Donovan, 2007).

13
 Aceste diferențe de gen pot deriva din diferențele deja stabilite cu
privire la frică de răni sau accidente (Campbell, 1999, 2006). La vârstă
copilăriei, fetele sunt mai fricoase decât băieții (Else-Quest, Hyde,
Goldsmith și Van Hulle, 2006). La vârsta adultă, studiile fiziologice
(McManis, Bradley, Berg, Cuthbert și Lang, 2001) și anchetele
internaționale (Brebner, 2003) susțin că femeile experimentează mai intens
sentimentul de frică decât bărbații. Femeile iau decizii mai puțin riscante
decât bărbații, în special în situațiile în care există riscul de a se răni fizic
sau pericol de moarte (Byrnes, Miller și Schafer, 1999). Frica moderează
diferențele de gen în agresivitate: femeile au tendința de a evalua anumite
situații ca fiind mult mai periculoase decât bărbații (Bettencourt și Miller,
1996).
Rezultatele meta-analizei realizate de Bettencourt și Miller (1996)
indică faptul că bărbații sunt, în general, mai agresivi fizic decât femeile, dar
că nu apar diferențe între bărbați și femei în ceea ce privește agresivitatea
verbală sau scrisă. În condiții neutre, bărbații sunt mai predispuși să se
manifeste agresiv, însă în condiții agresive, diferențele de gen au fost
atenuate.
Deși accidentele rutiere omoară oameni din toate categoriile de vârstă,
se pare că tinerii sunt supra-reprezentați în acest caz peste tot în lume. Pe
lângă acest aspect, s-a demonstrat că tinerii sunt mai predispuși să-și asume
riscuri în trafic (Deery, 1999), să nu folosească centura de siguranță, să se
angajeze mai des în comportamente agresive la volan, să conducă cu viteză
exagerat de mare și să încalce mai des normele de circulație (Jonah, 1990).
Mai multe studii au sugerat că vârsta reprezintă un factor moderator al
relației dintre agresivitatea la volan și genul indivizilor. Există dovezi în
statisticile oficiale că agresivitatea la volan descrește o dată cu vârsta (Åberg
și Rimmö, 1998; Blockley și Hartley, 1995; Lajunen și Parker, 2001). În
general, bărbații tineri sunt mai predispuși să conducă agresivi și să fie
implicați în accidente rutiere (Lajunen și Parker, 2001).
S-a demonstrat că vârsta este corelată negativ cu furia în trafic
(Forward, 1998; Lajunen et al., 1998; Parker et al., 2002). Însă șoferii mai în
vârstă au raportat un grad mai ridicat de furie la volan față de cei tineri, în
situațiile în care alți șoferi încălcau legile de circulație (Forward, 1998;
Parker et al., 2002). Pe de altă parte, Maxwell et al. (2005) a descoperit că
tinerii raportează un nivel mai ridicat de furie decât vârstnicii în momentul

14
în care le este blocat drumul către obiectiv sau în momentul în care sunt
ținta ostilității directe.
Conform lui Bjørnskau (1993) și lui Lajunen cu Parker (2001) șoferii
cu experiență devin mai puțin iritați decât șoferii novici. Șoferii cu
experiență au deja un istoric de posibile situații care pot apărea în trafic și
cunosc maniera în care se comportă ceilalți șoferi în trafic, pe când cei tineri
sunt la început și abia acum acumulează și asimilează informațiile din trafic
(Bjørnskau, 1993). Șoferii tineri sunt reprezentați în număr foarte mare în
statisticile cu privire la accidentele rutiere peste tot în lume. În China, spre
exemplu, șoferii cu o experiență mai mică de 3 ani în șofat, sunt considerați
”criminali ai drumurilor” (road killers) pentru ca sunt implicați mai frecvent
în accidente. Prin urmare numărul tot mai mare de șoferi novici a devenit o
provocare pentru siguranța în trafic (Zhang et al., 2006).
Șoferii neexperimentați au o capacitate mentală reziduală limitată,
pentru că mare parte din această capacitate este axată pe controlul
autovehiculului (Underwood et al., 2002, 2003). Din acest motiv, șoferii
începători își axează căutările în câmpul vizual pe o arie mult mai mică, pe
care nici măcar nu o explorează îndeajuns de mult, astfel încât să identifice
factorii de risc (Scialfa et al., 2012; Xu et al., 2014). Prin contrast, șoferii
experimentați dau dovadă de o sensibilitate crescută în momentul în care
analizează câmpul vizual și situațional pentru a identifica factorii de risc
(Underwood et al., 2003) și nici nu ar încălca normele de circulație, decât
dacă ar fi siguri că au situația sub control (Cestac et al., 2010).

3.5. Factori socio-culturali și economici

Din punctul de vedere al învățării sociale, agresivitatea este un

răspuns învățat prin observarea sau imitarea socială a persoanelor
importante. Prin urmare, agresivitatea este rezultatul normelor,
recompenselor, pedepselor și modelelor la care indivizii au fost expuși
(Grey, Triggs și Haworth, 1989). Lajunen și colaboratorii săi (1998) au
concluzionat în urma unei cercetări, că persoanele care manifestă
comportamente agresive în trafic sunt convinse de faptul că persoanele
importante din viața lor nu ar avea nimic de obiectat cu privire la
comportamentul lor.

15
 Expunerea cotidiană la comportamente sau acte agresive crește
probabilitatea ca această agresivitate să fie afișată în context rutier. Hauber
(1980) a realizat 124 de interviuri semi-structurate cu șoferi care au
manifestat comportamente agresive la o trecere de pietoni. Pe baza
comportamentului afișat pe parcursul discuției cu cercetătorul, doar 11,3%
din șoferi au fost considerați agresivi. Pe lângă acest interviu, cercetătorul
le-a cerut șoferilor să completeze un mini-chestionar cu privire la stilul de
viață și mediul înconjurător. Analiza factorială a răspunsurilor șoferilor a
relevat faptul că un factor denumit ”agresivitate dobândită” a explicat 16%
din varianța scorurilor la agresivitate. Alți itemi care au explicat proporții
importante din varianța agresivității au fost următorii: pedepse corporale în
copilărie, nivelul scăzut de educație, stilul parental autoritar și utilizarea
pedepselor corporale în prezent, în cadrul familiei.
Șoferii care observă comportamente agresive în trafic, ce nu sunt
pedepsite, sunt mai predispuși la a afișa comportamente similare celor
observate (Novaco, 1998).
Dacă șoferii sunt expuși în mod frecvent la comportamente obscene,
deplasări cu viteze peste limita legală, nepăstrarea distanței regulamentare,
slalom, etc., ei vor începe să nu le mai perceapă ca fiind deviante, ci
normale.
Doob și Gross (1968) au realizat o cercetare în care au verificat în ce
măsura agresivitatea șoferilor în intersecții (prin utilizarea claxonului) este
influențată de statutul social al șoferului care inițiază astfel de
comportamente. . În acest experiment, două mașini (una de lux și una mai
veche) erau conduse până la o intersecție semaforizată. Șoferii complici,
care urmau să conducă cele două mașini erau instruiți să întârzie 15
secunde pronirea, după afișarea culorii verde. Rezultatele au arătat că numai
50% dintre șoferii – subiecți au claxonat mașina de lux, în timp ce 84% au
claxonat mașina mai veche. Genul participanților a fost de asemenea un bun
predictor pentru claxonat, bărbații claxonând mai repede decât femeile atât
atunci când în fața lor se afla autovehiculul de lux, cât și atunci când mașina
mai veche era în fața lor.
Comportamentele agresive în trafic sunt în continuă creștere, tocmai
pentru că sunt comportamente învățate, transmise din generație în generație
și întărite de mass-media. James și colaboratorii săi (2000) au încercat să

16
identifice care sunt comportamentele agresive la volan care pot fi învățate
de la o vârstă fragedă.Autorii au alcătuit următoarea listă:
Condusul sub influența alcoolului, drogurilor sau medicamentelor care
pot afecta comportamentul la volan, pe parcursul resimțirii unor dureri
puternice, sau depresiei – astfel de șoferi au o percepție distorsionată asupra
șofatului în sine, au un grad scăzut de auto-control și reacționează lent în
cazul unei probleme apărute în trafic.
Condusul în condițiile în care șoferul este nervos sau are accese de
furie – promovează lipsa de inhibiții, indignarea și încurajează actele de
răzbunare în trafic.
Șofatul în condiții de frică sau panică – promovează gândirea
irațională și interpretarea greșită a manevrelor celorlalți participanți la trafic,
determinându-l pe șofer să perceapă o amenințare acolo unde aceasta nu
există.
Șofatul în condiții de stres – crește iritabilitatea și reacțiile expozive,
reducând gradul de auto-control al șoferului.
Condusul cu o viteză peste limita legală – reprezintă un risc atât
pentru șofer cât și pentru ceilalți participanți la trafic și poate fi interpretat
adesea ca un comportament agresiv de către ceilalți participanți la trafic.
Șofatul sub influența presiunii timpului, a reacțiilor impulsive – acest
tip de comportament reduce gradul de auto-control și pune în pericol
siguranța celorlalți prin executarea unor manevre impulsive.
Șofatul neatent – este agresiv, pentru că pune în pericol siguranța
celorlalți participanți la trafic datorită faptului că șoferul nu acordă atenția
cuvenită manevrelor pe care le execută.
Răzbunarea la volan – aspect ce poate duce la încălcarea unei serii
întregi de norme rutiere și, de asemenea, poate pune în pericol atât viața
șoferului care inițiază acest comportament, cât și pe cea a pasagerilor săi, a
conducătorului auto vizat și a celorlalți participanți la trafic.
Nerespectarea frecventă a regulilor de circulație – prin ignorarea
semnelor de circulație și prin ostilitatea afișată față de organele de control.
Nerecunoașterea propriilor greșeli – limitează posibilitățile șoferului
de a vedea unde a greșit și de a învăța din greșeala sa.
Șofatul este o provocare din punct de vedere emoțional, deoarece
constant se întâmplă lucruri neașteptate care îl scot pe șofer din rutină.
Majoritatea șoferilor consideră aceste evenimente neașteptate ca fiind o

17
provocare din punct de vedere emoțional și le este greu să le facă față
(James et al., 2000).
Un alt factor social este reprezentat de stilul de viață, care face referire
la o serie de comportamente afișate de indivizi cu anumite tipuri de
personalitate. Stilul de viață este influențat de factori precum: vârsta, genul,
etnia, dar dupa Weber (1978) este în principal determinat de statutul socio-
economic al individului. Bineînțeles, că există mai multe aspecte care sunt
implicate în alegerea stilului de viață pe lângă statutul social, aspect extrem
de evident în stilurile de viață sănătoase. Dietele, exercițiile, consumul de
alcool sau tutun sunt caracteristicile mai multor grupuri, indiferent de
poziția lor socială. Majoritatea studiilor care au vizat legătura dintre stilul de
viață și sănătate sunt bazate pe teoria ”Problem – behavior theory”, care
susține ideea că oamenii care adoptă un stil de viață riscant sunt mai
predispuși să manifeste astfel de comportamente riscante, inclusiv în trafic
(Donovan, Jessor și Coat, 1991). Interesul acordat stilului de viață în cultura
traficului rutier, își are rădăcinile într-un aspect care devine din ce în ce mai
evident: comportamentul la volan este influențat de factori motivaționali și
atitudinali care sunt guvernați de factori individuali, situaționali și culturali
din afara traficului rutier (Møller, 2004).
Stilul de viață poate avea o influență directă sau indirectă asupra
comportamentului la volan. Indirect poate duce la manifestarea unor
comportamente riscante (consumul de alcool, droguri, medicamente care
afectează capacitatea de a conduce), iar direct poate conduce către
încălcarea normelor rutiere și de siguranță. Pe de altă parte, o persoană
atletică care apreciază valoarea sănătății corporale, poate avea un
comportament la volan care promovează normele de siguranță
(Chalioutakis, Koukouli, Lajunen și Tzamalouka, 2005).
În al doilea rând, stilul de viață poate avea o influență indirectă asupra
șoferului prin medierea relației dintre personalitatea acestuia și șofatul în
sine. Prin urmare, alegerea unui anumit stil de viață se poate datora unor
trăsături specifice de personalitate care au un impact negativ și asupra
condusului: o personalitate agresivă, care utilizează sportul pentru
exprimarea agresivității, sau o personalitate narcisistă care este foarte
preocupată de aspectul fizic, sau o personalitate aventurieră căreia îi place
să-și asume riscuri și prin urmare conduce riscant (Chalioutakis, Koukouli,
Lajunen și Tzamalouka, 2005).

18
 Simpson și Beirness (1992) au demonstrat că anumiți factori ce țin de
stilul de viață (consumul de alcool, numărul redus de ore de somn) cresc
riscul de apariție al accidentelor rutiere. Pe de altă parte, Begg și
colaboratorii săi (1992), luând în considerare severitatea accidentelor
rutiere, au concluzionat că foarte puțini factori ai stilului de viață adoptat de
indivizi sunt predictori importanți ai accidenteleor rutiere soldate cu răniți.
Beirness (1996) a realizat o trecere în revistă a cercetărilor care au
avut ca puncte comune șoferii tineri, stilul de viață, performanța la volan și
riscul de coliziune. Studiile care au investigat șoferii tineri au concluzionat
că riscul apariției comportamentelor riscante la volan și implicarea în
accidente este mai mare la indivizii care au un stil de viață caracterizat de
atitudini favorabile asumării riscurilor, impulsivitate și afișarea frecventă de
comportamente agresive.
Un studiu longitudinal realizat de Traffic Injury Research Foundation
pe un eșantion de 2400 de studenți, a susținut importanța factorilor ce țin de
stilul de viață propuși de Beirness (1996). Subiecții au completat
chestionarul ”Life-Style Questionnaire”. Rezultatele cercetării din primul an
au arătat că: 40% dintre studenți erau ”căutători de senzații tari” fiind
toleranți la comportamente deviante și ușor de influnțat de către indivizi cu
vârste apropriate de a lor. 39% au fost ”Convenționali” și afișau un
atașament puternic față de valorile tradiționale, nivele ridicate de încredere
în forțele proprii și erau mai greu de influențat de prieteni. Restul studenților
au fost ”Inadecvați” având dificultăți în a-și stăpâni furia și frustrarea, nivele
scăzute de încredere în propriile forțe, atașament scăzut față de valorile
tradiționale și o performanță școlară scăzută. În al doilea an, primul grup de
studenți ”Căutătorii de senzații tari”, a obținut scoruri mai mari decât
celelalte două grupuri, la scala de adoptare a comportamentelor ricante.
Până la finalul celui de-al treilea an al cercetării 27% din ”Căutătorii de
senzații tari”, 14% din ”Convenționali” și 9% din ”Inadecvați” au fost
implicați în accidente rutiere.

3.6. Factori situaționali (traficul aglomerat, condițiile de

anonimitate) și environmentali (stimulii agresivi)

19
 Este recunoscut peste tot în lume faptul că anumite variabile
environmentale, în anumite situații, pot fie să provoace apariția agresivității
la volan, fie să crească nivelul de agresivitate resimțit de șofer.
Hennessy și Wiesenthal (1997) au identificat în urma unei cercetări o
serie de factori situaționali care pot duce la creșterea comportamentelor
agresive în trafic: traficul aglomerat, stresul la volan, zgomotul și
temperaturile ridicate. Alte studii au demonstrat că există și alți predictori ai
șofatului agresiv, printre care se numără și consumul de alcool și droguri,
fumatul, stresul datorat unor situați diverse și statutul marital: indivizii
necăsătoriți fiind mai predispuși să conducă agresiv față de cei căsătoriți
(Miller et al., 2002).
Cercetările sugerează că zgomotul este un factor environmental mai
puțin obișnuit în relație cu agresivitatea, pentru că el influențează
intensitatea agresivității care deja a fost provocată de alți stimuli (Kenrick et
al., 1986).
Incidența crimelor violente crește în perioada lunilor de vară. Deși se
presupune frecvent că există o legătură cauzală între temperatură și nivelul
de agresivitate, dovezile științifice sunt sporadice, iar comparațiile între
experimentele pe teren și cele din laboratoare sunt dificile de realizat. Însă
Kenrick și MacFarlane (1986) au reușit să realizeze un experiment pe teren
și să demonstreze faptul că există o legătură directă între temperatură și
nivelul de agresivitate.
Șofatul zilnic, în special, în condiții de trafic aglomerat poate fi o
sursă de stres și enervare. Traficul aglomerat și întârzierile produse de acesta
sunt cele mai citate cauze, în literatura de specialitate, ale comportamentului
agresiv la volan. Însă, nu toate studiile confirmă această ipoteză. De
exemplu studiul realizat de Lajunen, Parker și Summala (1999) a demonstrat
că: șofatul în perioada orelor de vârf nu a corelat cu agresivitatea la volan și
că nu au existat diferențe semnificative între țările cu trafic extreme de
aglomerat și cele cu un trafic ușor aglomerat.
Însă trebuie să ținem cont de faptul că șoferii care sunt obișnuiți cu un
trafic aglomerat nu conduc mai agresiv în astfel de situații, tocmai pentru
faptul că știu la ce să se aștepte. În schimb dacă îngreunarea traficului nu
este un aspect la care șoferul să se aștepte, ci reprezintă un aspect
imprevizibil, șansele ca șoferul să devină agresiv cresc.

20
 Unele studii (Hennessy și Wiesenthal, 1999; Shinar, 1998) au
demonstrat faptul că furia la volan și agresivitatea sunt corelate pozitiv cu
traficul aglomerat. Shinar și Compton (2004) susțineau că frecvența
comportamentelor agresive a corelat cu densitatea autoturismelor, subliniind
că agresivitatea creștea direct proporțional cu numărul de mașini.
Pe de altă parte, relația dintre presiunea timpului și comportamentele
agresive a rămas constantă chiar și în momentul în care numărul de mașini
de pe drum a fost controlat. Presiunea timpului nu prezice comportamentele
agresive în condiții de trafic neaglomerat (Hennessy și Wiesenthal, 1999),
lucru care evidențiază faptul că efectele presiunii timpului asupra
condusului agresiv sunt moderate de trafic. Există și alte variabile care
interacționează cu traficul aglomerat și presiunea timpului, mărind nivelul
de agresivitate la volan, cum ar fi contextul, comportamentul celorlalți
participanți la trafic, semafoarele (Shinar, 1998; Shinar și Compton, 2004).
În contextul rutier, situațiile frustrante (așa cum sunt traficul aglomerat,
întârzierile, urgențele, etc.) pot crește sentimentul de presiune a timpului
resimțit de șoferi (O’Brien, Tay și Watson, 2004), făcându-i pe aceștia să
ignore riscurile asociate vitezei excesive și să ia în considerare doar
beneficiile de a ajunge la timp la destinație (Adams-Guppy și Guppy, 1995).
Ca în cazul altor forme de agresivitate, agresivitatea la volan apare
extrem de des în condiții de anonimitate. Anonimitatea reprezintă un alt
factor care influențează condusul agresiv: cu cât mașina pe care individul o
conduce îi oferă un grad mai mare de anonimitate (mașinile nedecapotate,
geamurile fumurii, etc.) cu atât cresc șansele de apariție a comportamentelor
agresive (Laagland, 2005). Anonimitatea a fost conceptualizată ca o
variabilă centrală a dezindividualizării individului, fapt ce tinde să crească
riscul apariției unui comportament agresiv (Diener, 1976; Rehm,
Steinleitner și Kelem, 1976). Un individ devine anonim, în momentul în
care nu poate fi identificat de ceilalți și prin urmare nu poate fi evaluat,
criticat, judecat sau pedepsit (Zimbardo, 1969). Anonimitatea poate fi legată
de comportamentul agresiv la volan în mai multe moduri. Spre exemplu,
mașina în sine poate prezenta pentru șofer un mediu anonim.
Paradigma lui Doob și Gross (1986) a fost utilizată pentru a testa
efectele anonimității șoferilor asupra comportamentului la volan. În această
direcție, Ellison și colaboratorii săi (1995) au realizat o cercetare în care au
implicat șoferi care dețineau mașini decapotabile: jumătate din ei fiind cu

21
mașina nedecapotată (condiția de anonimitate), iar cealaltă jumătate cu
mașina decapotată (condiția de identificare). Procedura implica un șofer
complice care să se plaseze în fața șoferilor-subiecți la un semafor și să nu
plece de pe loc la imediat ce semaforul afișa culoarea verde. Șoferii care se
aflau în condiția de anonimitate claxonau un timp mai îndelungat decât cei
în condiția de identificare. Aceste rezultate ne pot duce la ideea conform
căreia spațiul închis al mașini dă un sentiment de anonimitate șoferilor și
este un mediu propice de manifestare al agresivității.
Ellison-Potter et al. (2001) a realizat un studiu în care a distribuit
șoferii aleatoriu, cu ajutorul unui computer, în condiții de anonimitate sau de
identificare. Cei din condiția de anonimitate au fost rugați să-și imagineze că
se află la volanul unei mașini nedecapotabile, iar cei din coniția de
identificare au fost rugați să-și imagineze că se află la volanul unei mașini
decapotabile. Șoferii din ambele condiții trebuiau să conducă cu ajutorul
unui simulator. Comparativ cu șoferii din condiția de identificare, cei din
condiția de anonimitate au trecut de mai multe ori pe culoarea roșie a
semaforului, au condus cu viteze mult mai ridicate, au înregistrat un număr
mult mai mare de coliziuni și au accidentat semnificativ mai mulți pietoni.
Un alt mod prin care anonimitatea poate fi legată de agresivitatea la
volan face referire la aluziile agresive care pot declanșa răspunsuri de
același calibru. Turner și colaboratorii săi (1975) au descoperit că șoferii
sunt mai predispuși să claxoneze excesiv în momentul în care semaforul
arată culoarea verde și mașina din față nu se mișcă, în momentul în care
mașina din față este un camion care are lipit pe spate un afiș cu mesaje de
tipul ”Nu te enerva, răzbună-te!” (Don’t get mad, get even!).
Și astfel ajungem la un alt factor environmental care a fost examinat
ca un potențial facilitator al agesivității la volan și anume stimulii agresivi,
care a fost studiat tot din prisma paradigmei lui Doob și Groos (1986).
Ellison-Potter și colaboratorii săi (2001) au manipulat stimulii agresivi
într-un program de simulare al condusului. În condiția ”stimuli agresivi”
participanții au fost expuși la mesaje agresive în fața unui computer, pe când
cei din condiția de control au fost expuși la mesaje neutre. Cercetătorii au
observat un stil de conducere mai agresiv la participanții care au fost expuși
la stimulii agresivi.
McGarva și colaboratorii săi (2006) au descoperit că rapiditatea cu
care șoferii de gen masculin claxonează un alt participant la trafic diferă:

22
șoferii claxonează mai rapid un participant la trafic dacă acesta utilizează
telefonul mobil la volan.
Kenrick și MacFarlane (1986) au descoperit o creștere a duratei
claxonului direct proporțională cu cea a temperaturii ambientale. Alți factori
corelați cu claxonatul au fost: timpul foarte scurt în care semaforul afișează
culoarea verde, șoferii neatenți și șoferii din medii economice sărace
(Shinar, 1998).
Shinar (1998) raportează o asociere puternică între condițiile
environmentale și manifestarea comportamentelor agresive la volan. El a
observat că șoferii fie încearcă să accelereze în momentul în care semaforul
se schimbă pe culoarea roșie, fie încep să claxoneze în momentul în care
semaforul indică verde, iar cei din fața lor nu înaintează.
Hennessy și Wiesenthal (1997) au concluzionat în urma unei cercetări
că în condiții de trafic aglomerat comportamentele raportate cel mai des au
fost cele de coping (găsirea unor rute alternative pentru atingerea destinației;
ascultarea emisiunilor de la radio cu privire la rapoartele din trafic),
comportamente care să facă scurgerea timpului mai plăcută (ascultarea
muzicii, ascultarea radioului) și comportamente agresive (nerespectarea
distanței regulamentare, gesturi și vocabular obscen, claxonatul excesiv).
Deși comportamentele agresive în condiții de trafic aglomerat sunt în
creștere ele s-au clasat pe locul III după comportamentele de coping și cele
care ajută la scurgerea timpului într-un mod mai plăcut.

4. Concluzii

După cum se poate observa există o multitudine de factori (sociali,

culturali, economici, demografici și de personalitate) care predispun
conducătorul auto la manifestarea furiei prin comportamente agresive în
trafic. Mai sus am încercat să sistematizăm factorii și aspectele cele mai des
întalnite în cultura traficului, însă cu siguranță există și alte variabile care
pot interveni în alegerea unui conducător auto de a se manifesta sau nu
agresiv când se află la volan.
Sistematizarea acestor factori îi poate ajuta pe specialiștii din
domeniul psihologiei, dar nu numai, să elaboreze planuri de intervenție
dedicate diminuării sau chiar stopării comportamentelor agresive în trafic,
intervenții care să se focuseze pe factorii menționați mai sus. De asemenea,

23
acești factori le pot veni în ajutor și psihologilor care evaluează viitorii
șoferi, pentru că pot urmări dacă persoanele care își doresc obținerea unui
permis de conducere prezintă unul sau mai mulți din factorii care îi
predispun la comportamente agresive și astfel le pot recomanda urmarea
unui training dedicat șoferilor cu tendințe agresive, sau eventual câteva
ședințe de terapie înainte de a le oferi avizul necesar obținerii permisului.

Bibliografie

AAA Foundation for Traffic Safety. (1999). "Road rage" on the rise, AAA Foundation
reports. Washington, DC: American Automobile Association.
AAA Foundation for Traffic Safety. (2008). 2008 Traffic Safety Culture Index.
Washington, DC: AAA Foundation for Traffic Safety:
http://www.aaafoundation.org/pdf/2008TSCIndexFinalReport.pdf
Abdu, R., Shinar, D., Meiran, N. (2012). Situational (state) anger and driving.
Transportation Research Part F,15, 575-580.
Åberg , L., Rimmo, P.A. (1998). Dimensions of aberrant driver behaviour. Ergonomics,41,
39–56.
Adams-Guppy, J.R., Guppy, A. (1995). Speeding in relation to perceptions of risk, utility,
and driving style by British company car drivers. Ergonomics, 38, 2525–2535.
Anderson, C.A., Bushman, B.J., (2002). Human Agggression. Annual review of
Psychology., 53, 27–51.
Anderson, C. A., Krull, D. S., Weiner, B. (1996). Explanations: Processes and
consequences. In E. T. Higgins, A. W. Kruglanski (Eds.), Social psychology:
Handbook of basic principles (pp. 271-296). New York, NY Guilford.
Arnett, J. (1994). Sensation seeking: A new conceptualization and a new scale. Personality
and Individual Differences, 16(2), 289-296.
Arnett, J. (1996). Sensation seeking, aggressiveness, and adolescent reckless behavior.
Personality and Individual Differences, 20(6), 693-702.
Arthur, W., Graziano, W.G. (1996). The five-factor model, conscientiousness, and driving
accident involvement. Journal of personality, 64, 73-80.
Baron, R.A., Richardson, D.R. (1994). Human Aggression: Naturalistic Approaches.
Routledge, Londres, Great Britain, pp. 25–41.
Baron, R. M. (1991). Social psychology. Fort Worth, TX: Holt, Rinehart, and Winston.
Barratt, E. S. (1972). Anxiety and impulsiveness: Toward a neuropsychological. In C.
Spielberger (Ed.), Current Trends in Theory and Research (Vol. 1, pp. 195–222).
New York: Academic Press.
Begg, D. J., Langley, J. D., Williams, S. M. (1999). A longitudinal study of lifestyle factors
as predictors of injuries and crashes among young adults. Accident Analysis and
Prevention, 31, 1–11.

24
Beirness, D., (1996) The relationship between lifestyle factors and collisions involving
young drivers, in (H. Simpson, Editor) New To The Road: Reducing The Risks For
Young Motorists, Regents of the University of California, pp. 71-77.
Benfield, J. A., Szlemko, W. J., & Bell, P. A. (2007). Driver personality and
anthropomorphic attributions of vehicle personality relate to reported aggressive
driving tendencies. Personalityand Individual Differences, 42(2), 247-258.
Berkowitz, L., (1993). Aggression: Its Causes, Consequences, and Control. McGraw Hill,
New York, USA.
Berkowitz, L., Harmon-Jones, E. (2004). Toward an understanding of the determinants of
anger. Emotion, 4(2), 107–130
Bettencourt, B. A., & Miller, N. (1996). Gender differences in aggression as a function of
provocation: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 119, 422-447.
Bjørnskau, T. (1993). Spillteori, trafikk og ulykker: En teori om interaksjon i trafikken
[Game theory, road traffic, and accidents: A theory of road user interaction].
Doctoral Dissertation, University of Oslo, Norway.
Blanchard, E. B., Barton, K. A., Malta, L. (2000). Psychometric properties of a measure of
aggressive driving: The Larson driver’s stress profile. Psychological Reports, 87,
881–892.
Blockley, P.N., Hartley, L.R. 1995. Aberrant driving behaviour: Errors and violations.
Ergonomics 38:1759–1771.
Bone, S. A., & Mowen, J. C. (2006). Identifying the traits of aggressive and distracted
drivers: A hierarchical trait model approach. Journal of Consumer Behaviour, 5(5),
454-464.
Brain, F. (1999). Aggression in female mammals: Is it really rare? Commentary on
Campbell. Behavioral and Brain Sciences, 22.
Brebner, J. (2003). Gender and emotions. Personality and Individual Differences, 34, 387–
394.
Bukowski, W. M. (1990). Age differences in children’s memory of information about
aggressive, socially withdrawn, and prosociable boys and girls. Child Development,
61, 1326-1334.
Byrnes, J. P., Miller, D. C., & Schafer, W. D. (1999). Gender differences in risk taking: A
meta-analysis. Psychological Bulletin, 125, 367–383.
Cackowsky, J. M., & Nasar, J. L. (2003). The restorative effects of roadside vegetation:
Implications for automobile driver anger and frustration. Environment and Behavior,
35, 736–751.
Campbell, A. (1999). Staying alive: Evolution, culture, and women’s intrasexual
aggression. Behavioral and Brain Sciences, 22, 203-2 14.
Campbell, A. (2006). Sex differences in direct aggression: What are the psychological
mediators? Aggression and Violent Behavior, 11, 237–264.
Cestac, J., Paran, F., Delhomme, P. (2010). Young drivers’ sensation seeking, subjective
norms, and perceived behavioral control and their roles in predicting speeding
intention: how risk taking motivations evolve with gender and driving experience.
Safety Science49, 424-432.

25
Chalioutakis, J.E., Koukouli, S., Lajunen, T., Tzamalouka, G.(2005). Lifestyle traits as
predictors of driving behaviour in urban areas of Greece. Transporation Research
Part F, 8, pp. 413-428.
Chamorro-Premuzic, T., Swami, V., Furnham, A., Maakip, A. (2009). The big five
personality traits and uses of music, Individual differencesJournal, 30(1) , pp. 20-27.
Chase, L. J., Mills, N. H. (1973). Status of frustrator as a facilitator of aggression: A brief
note. Journal of Psychology: Interdisciplinary and Applied, 84(2), 225-226.
Clarke, S.G., Robertson, I.T. (2005). A meta-analytic review of the big five eprdonality
factors and accident involvement in occupational and non-occupational settings.
Journal of Occupational and Organizational Psychology, 78, 335-376.
Costa, P. T., McCrae, R. R., & Dembroski, T. M. (1989). Agreeableness versus
antagonism: Explication of a potential risk factor for CHD. In A. W. Siegman&T.
M. Dembroski (Eds.), In search of coronary prone behavior (pp. 41–63). Hillsdale,
NJ: Erlbaum.
Crick, N. R. (1996). The role of overt aggression, relational aggression, and prosocial
behavior in the prediction of children’s future social adjustment. Child
Development, 67 (23).
Dahlen, E.R., Edwards, B.D., Tubré, T., Zyphur, M.J., Warren, C.R. (2012). Taking a look
behind the wheel: An investigation into the personality predictors of aggressive
driving. Accident Analysis and Prevention, 45, pp.1-9.
Dahlen, E. R., Martin, R. C., Ragan, K., & Kuhlman, M. M. (2005). Driving anger,
sensation seeking, impulsiveness, and boredom proneness in the prediction of unsafe
driving. Accident Analysis & Prevention, 37(2), 341-348.
Deery, H. A. (1999). Hazard and risk perception among young novice drivers. Journal of
Safety Research, 30(4), 225–236.
Deffenbacher, J. L., Oetting, E. R., & Lynch, R. S. (1994). Development of a driving anger
scale. Psychological Reports, 74, 83-91.
Deffenbacher, J.L., Oetting, E.R., Lynch, R.S., Morris, C.D. (1996). The expression of
anger and its consequences. Elsevier Science Ltd., 575 – 590.
Deffenbacher, J. L., Huff, M. E., Lynch, R. S., Oetting, E. R., & Salvatore, N. F. (2000).
Characteristics and treatment of high-anger drivers. Journal of Counseling
Psychology, 47, 5-1
Deffenbacher, J. L., Lynch, R. S., Oetting, E. R., Yingling, D. A. (2001). Driving anger:
Correlates and a test of state-trait theory. Personality and Individual Differences, 31,
1321–1331.
Deffenbacher, J.L., Lynch, R.S., Deffenbacher, D.M., Oetting, E.R.(2001). Further evidenc
e of reliability and validity for driving anger expression inventory. Psychology
Reports, 89, 535-540
Deffenbacher, J. L., Lynch, R. S., Filetti, L. B., Dahlen, E. R., & Oetting, E. R. (2003).
Anger, aggression, risky behaviour, and crash-related outcomes in three groups of
drivers. Behaviour Research and Therapy,41, 333–349.

26
Deffenbacher, J. L., Deffenbacher, D. M., Lynch, R. S., & Richards, T. L. (2003). Anger,
aggression, and risky behavior: a comparison of high and low anger
drivers. Behaviour research and therapy, 41(6), 701-718.
Diener, E., Beaman, A. L., Fraser, S. C., Kelem, R. T. (1976). Effects of deindividuation
variables on stealing among Halloween trick-or-treaters. Journal of Personality and
Social Psychology, 33, 178-183.
Donovan, J. E., Jessor, R., Cosat, F. M. (1991). Adolescent health behaviour and
conventionality–unconventionality: an extension of problem-behaviour theory.
Health Psychology, 10, 52–61.
Doob, A. N., Gross, A. E. (1968). Status of frustrator as an inhibitor of horn-honking
responses. Journal of Social Psychology, 76(2), 213-218.
Ellison, P. A., Govern, J. M, Petri, H. L., Figler, M. H. (1995). Anonymity and aggressive
driving behavior: a field study. Journal of Social Behavior and Personality, 10, 265-
270.
Ellison-Potter, P., Bell, F., Deffenbacher, J. (2001). The effects of trait driving anger,
anonymity, and aggressive stimuli on aggressive driving behavior. Journal of
Applied Social Psychology, 31, 431-443.
Else-Quest, N. M., Hyde, J. S., Goldsmith, H. H., & Van Hulle, C. A. (2006).
Genderdifferences in temperament: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 132,
33–72.
Fong, G., Frost, D., Stansfeld, S., 2001. Road rage: a psychiatric phenomenon? Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,36, 277–286.
Forward, S. E. (1998). A link between risk taking and aggression among young drivers—
fact or fiction? In: Paper Presented at the 24th International Congress of Applied
Psychology, August 9–14, 1998, San Francisco, California, USA.
Frodi, A., Macaulay, J., & Thome, P. R. (1977). Are women always less aggressive than
men? A review of the experimental literature. Psychological Bulletin, 84, 634-660.
Galovski, T.E., Blanchard, E.B. (2004). Road rage: A domain for psychological
intervention? Aggression and Violent Behavior, 9, 105–127.
Glendon, A. I., Dorn, L., Matthews, G., Gulian, E., Davies, D. R., & Debney, L. M. (1993).
Reliability of the driving behaviour inventory. Ergonomics, 36(6), 719-726.
Gray, J. A., & McNaughton, N. (2000). The neuropsychology of anxiety. New York:
Oxford University Press.
Greene, K., Krcmar, M., Walters, L. H., Rubin, D. L., & Hale, J. L. (2000). Targeting
adolescent risk-taking behaviors: The contributions of egocentrism and sensation-
seeking. Journal of Adolescence, 23(4), 439-461.
Grey, E.M., Triggs, T.J., and Haworth, N.L. (1989) Driver Aggression: The Role of
Personality, Social Characteristics, Risk and Motivation, Australian Transport
Safety Bureau - CR-81
Gulian, E., Matthews, G., Glendon, A. I., Davies, D. R. (1989b). Dimensions of driver
stress. Ergonomics, 32, 585-602

27
Hauber, A. R. (1980). The social psychology of driving behaviour and the traffic
environment: research on aggressive behaviour in traffic. Applied Psychology, 29(4),
461-474.
Havârneanu, C.E. (2011). Evaluarea psihologică a conducătorului auto. Editura
Universității ”Alexandru Ioan Cuza”, Iași.
Hennessy, D. A., Wiesenthal, D. L., (1997) The relationship between traffic congestion,
driver stress and direct versus indirect coping behaviours, Ergonomics, Vol. 40, No.
3, pp. 348-36
Hennessy, D., Wiesenthal, D. (1999). Traffic congestion, driver stress, and driver
aggression. Aggressive Behavior, 25, 409–423.
Hennessy, D. A., Wiesenthal, D. L. (2001). Gender, driver aggression, and driver
violence:An applied evaluation. Sex Roles, 44, 661–676.
Hennessy, D. A., Wiesenthal, D. L. (2001a). Further validation of the driving vengeance
questionnaire. Violence and Victims, 16, 565-573.
Hennessy, D. A., Wiesenthal, D. L. (2002). The relationship between driver aggression,
vengeance, and violence. Violence and Victims, 17, 707-718.
Inspectoratul General al Poliției Române – Direcția Rutieră (2014). Relațiile privind
dinamica și cauzele producerii accidentelor de circulație soldate cu victime,
înregistrate în perioada 01.01.2000 – 31.12.2013 (Nr. 89.248/23.12.2014 –
Document Nesecret).
James, L., Nahl, D. (2000). Road Rage and Aggressive Driving. Prometheus Books, New
York.
Joint, M. (1995). Road rage. London: Automobile Association.
Jonah, B. A. (1990). Age differences in aggressive driving. Health and Educational
Research, 5(2), 139–149.
Jonah, B. A., Thiessen, R., & Au-Yeung, E. (2001). Sensation seeking, risky driving and
behavioral adaptation. Accident Analysis & Prevention, 33(5), 679-684.
Jovanović, D., Lipovac, K., Stanojević, P., Stanojević, D. (2011). The effects of personality
traits on driving related anger and aggressive behaviour in traffic among Serbian
driver. Transportation Research Part F, 14, pp. 43-53.
Kanner, A.D., Coyne, J.C., Schaefer, C., Lazarus, R.S. (1981). Comparison of two modes
of stress measurement: daily hassles and uplifts versus major life events. Journal of
Behavioural Medicine, 4:1–3
Kenrick, D. T., MacFarlane, S. W. (1986). Ambient temperature and horn honking: A field
study of the heat/aggression relationship. Environment and Behavior, 18, pp.179-
191.
King,Y., Parker, D. (2008). Driving violations, aggression and perceived consensus.
European Review of Applied Psychology, 58, 43-49.
Kontogiannis, T. (2006). Patterns of driver stress and coping strategies in a Greek sample
and their relationship to aberrant behaviors and traffic accidents. Accident Analysis
and Prevention, 38, 913-924.
Krahe, B. (2005). Predictors of Women’s aggressive driving behavior. Aggressive
Behavior, 31, 537-546.

28
Krahé, B., & Fenske, I. (2002). Predicting aggressive driving behavior: The role of macho
personality, age, and power of car. Aggressive Behavior, 28(1), 21-29.
Kweon, Y. J., & Kockelman, K. M. (2003). Overall injury risk to different drivers:
Combining exposure frequency, and severity models. Accident Analysis and
Prevention, 35, 441–450.
Laagland, J. (2005). How to model aggressive behavior in traffic situations. Faculty of
Electrical Engineering, Mathematics and Computer Science.
Lajunen, T., Parker, D., (2001). Are aggressive people aggressive drivers? A study of the
relationship between self-reported general aggressiveness, driver anger and
aggressive driving. Accident Analysis and Prevention 33, 243–255.
Lajunen, T., Parker, D., Stradling, S.G. (1998). Dimensions of driver anger, aggressive and
Highway Code violations and their mediation by safety orientation in UK drivers.
Transportation Research Part F 1, 107-121.
Lajunen, T., Parker, D., & Summala, H. (1999). Does traffic congestion increase driver
aggression? Transportation Research Part F: Traffic Psychology and Behaviour,
2(4), 225-236.
Lawton, R., Nutter A. (2002). A Comparison ofReported Levels and Expression of Anger
in Everydayand Driving Situations.British Journal of Psychology 93, 407–423.
Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York, NY, US:
McGraw-Hill.
Lin, Y. S. (2009). Modeling aggressive driving: Assessing low Self-Control Theory with
the General Aggression Model (Doctoral dissertation, Washington State University).
Lonczak, H. S., Neighbors, C., & Donovan, D. M. (2007). Predicting risky and angry
driving as a function of gender. Accident Analysis and Prevention, 39, 536–545.
Magnavita, N., Narda, R., Sani, L., Carbone, A., DeLorenzo, G., Sacco, A. (1997). Type A
behaviour pattern and traffic accidents. British journla of Medical Psychology, 70,
pp. 103-107.
Martinez, R. (1997). The statement of the Honorable Recardo Martinez, M. D.,
Administrator, National Highway Traffic Safety Administration before the Sub-
Committee on Surface Transportation, Committee on Transportation and
Infrastructure, U.S. House of Representatives.
Matthews, G., Deary, I.J., Whiteman, M.C. (2003). Personality traits , 2nd ed. Journal of
Individual Differences, 30(1), pp.20-27.
Matthews, G., Dorn, L., Glendon, A. I. (1991). Personality-correlates of driver stress.
Personality and Individual Differences, 12, 535-549.
Matthews, G., Dorn, L., Hoyes, T. W., Davies, D. R., Glendon, A. I., & Taylor, R. G.
(1998). Driver stress and performance on a driving simulator. Human Factors, 40,
136–149.
Matthews, B., A., Norris, F.,H. (2002). When is believing ”seeing”? Hostile attribution bias
as a function of self-reported aggression. Journal of Applied Social Psychology,
32(1), pp. 1-32.
Maxwell, J. P., Grant, S., Lipkin, S. (2005). Further validation of the propensity for angry
driving scale in British drivers. Personal and Individual Differences, 38,213–224.

29
McGarva, A. R., Ramsey, M., Shear, S. A. (2006). Effects of driver cell-phone use on
driver aggression. Journal of Social Psychology, 146(2), 133-146.
McLeod, S. A. (2011). Type A Personality - Simply Psychology. Retrieved
from http://www.simplypsychology.org/personality-a.html
McManis, M. H., Bradley, M. M., Berg, W. K., Cuthbert, B. N., & Lang, P. J. (2001).
Emotional reactions in children: Verbal, physiological and behavioral responses to
affective pictures. Psychophysiology, 38, 222–231.
Miller, M., Azrael, D., Hemenway, D., Solop, F.I. (2002). ‘Road Rage’ in Arizona: armed
and dangerous. Accident Analysis and Prevention 34: 807–814.
Mizell, L. (1997). Aggressive driving.Aggressive Driving: Three Studies. Washington, DC:
AAA Foundation for Traffic Safety.
Møller, M. (2004). An explorative study of the relationship between lifestyle and driving
behaviour among young drivers. Accident Analysis and Prevention, 36, 1081–1088.
Nabi, H., Consoli, S. M., Chastang, J. F., Chiron, M., Lafont, S., & Lagarde, E. (2005).
Type A behavior pattern, risky driving behaviors, and serious road traffic accidents:
a prospective study of the GAZEL cohort. American journal of
epidemiology, 161(9), 864-870.
National Highway Traffic Safety Administration (1998). National survey of speeding and
other unsafe driver actions. Volume II: Driver attitudes and behavior. Retrieved
July 21, 2008 from http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/aggressive/unsafe/att-
beh/cov-toc.html.
National Highway Traffic Safety Administration. (2015). Traffic Safety Facts, 2012 Data:
Pedestrians. Annals of Emergency Medicine, 65(4), 452.
Neighbors, C., Vietor, N. A., Knee, C. (2002). A motivational model of driving anger and
aggression. Personality and Social Psychology Bulletin, 28, 324–335.
Nesbit, S., Conger, J., & Conger, A. (2007). A quantitative review of the relationship
between anger and aggressive driving. Aggression and Violent Behavior, 12,156–
176.
Novaco, R. (1998). Roadway aggression, Institute of Transportation Studies Review,
University of California, Vol. 21, No. 4, pp. 1-4.
Novaco, R., Stokols, D., Milanesi, L. (1990). Objective and subjective dimensions of travel
impedance as determinants of commuting stress. American Journal of Community
Psychology, 18, 231–257.
O’Brien, S., Tay, R., Watson, B. (2004). Situational factors contributing to the expression
of aggression on the roads. IATSS Research 28, 101–107.
Oppenheim I., Shinar D. (2011). A context-sensitive model of driving behavior and its
implications for in-vehicle safety systems. Springer-Verlag London Limited.
Parker, D., Lajunen, T., Summala, H. (2002). Anger and aggression among drivers in three
European countries. Accident Analysis and Prevention 34, 229–235.
Parkinson, B. (2001). Anger on and off the road. British Journal of Psychology 92, 507–
526.

30
Parsons, R., Tassinary, L. G., Ulrich, R. S., Hebl, M. R., Grossman- Alexander, M. (1998).
The view from the road: Implications for stress recovery and immunization. Journal
of Environmental Psychology, 18, 113–140
Patton, J.H., Stanford, M.S., Barratt, E.S. (1995). Factor structure of the Barratt
impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology 51 (6), 768–
774. doi:10.1002/1097-4679(199511)51:6<768::AID-JCLP2270510607>3.0.CO;2-
1.
Perry, A. R., & Baldwin, D. A. (2000). Further evidence of associations of type A
personality scores and driving-related attitudes and behaviors. Perceptual and
Motor Skills, 91(1), 147-154.
Perry, D.G., Perry, L.C., Rasmussen, P. (1986). Cognitive social learning mediators of
aggression. Child Development, 57, pp.700-711.
Reason, J. T., Manstead, A. S. R., Stradling, S. G., Baxter, J. S., Campbell, K. (1990).
Errors and violations on the roads: A real distinction?Ergonomics, 33, 1315-1332.
Rehm, J., Steinleitner, M., Lilli, W. (1987). Wearing uniforms and aggression: A field
experiment. European Journal of Social Psychology, 17,357-360.
Schmidt-Daffy, M. (2013). Fear and anxiety while driving: Differential impact of task
demands, speed and motivation. Transportation Research Part F, 16, pp. 14-28.
Schmidt-Daffy, M. (2012). Velocity versus safety: Impact of goal conflict and task
difficulty on drivers’ behaviour, feelings of anxiety, and electrodermal responses.
Transportation Research Part F: Traffic Psychology and Behaviour, 15, 319–332.
Schuman, S. H., Pelz, D. C., Ehrlich, N. J., & Selzer, M. L. (1967). Young male drivers:
Impulse expression, accidents, and violations. Jama, 200(12), 1026-1030.
Scialfa, C.T., Borkenhagena, D., Lyona, J., Deschênesa, M. (2012). The effects of driving
experience on responses to a static hazard perception test. Accident Analysis and
Prevention 45, 547–553.
Shahar, A., 2009. Self-reported driving behaviors as a function of trait anxiety. Accident
Analysis and Prevention 41, 241–245.
Shinar, D. (1998). Aggressive driving: The contribution of the drivers and the situation.
Transportation Research Part F: Traffic Psychology and Behaviour, 1F(2), 137-
159.
Shinar, D., & Compton, R. (2004). Aggressive driving: an observational study of driver,
vehicle, and situational variables. Accident Analysis & Prevention, 36(3), 429-437.
Simpson, H. M., Beirness, D. J. (1992). Young drivers_ alcohol- and drug-impairment:
magnitude, characteristics and significance of the problem. In Conference of the
alcoholic beverage medical research foundation. A decade of progress: 1982–
1991/prospects for the decade: 1992–2001. Baltimore, MA.
Spielberger, C. (1999). State-trait anger expression inventory – 2. Odessa, FL:
Psychological Assessment Resources Inc.
Stokols, D., Novaco, R.W., Stokols, J., Campbell, J. (1978). Traffic congestion, Type A
behavior, and stress. Journal of Applied Psychology, 63:467–480

31
Tasca, L. (2000). A review of the literature on aggressive driving research. Paper presented
at the Aggressive Driving Issues Conference. Retrieved January 22, 2009, from
http://www.aggressive.drivers.com/papers/tasca/tasca-paper.html.
Taylor, J., Deane, F. P., & Podd, J. (2007). Driving fear and driving skills: comparison
between fearful and control samples using standardised on-road assessment.
Behaviour Research and Therapy, 45, 805-818.
Turner, C. W., Layton, J. F., & Simons, L. S. (1975). Naturalistic studies of aggressive
behavior: Aggressive stimuli, victim visibility, and horn honking. Journal of
Personality and Social Psychology, 31, 1098 – 1107.
Underwood, G., Chapman, P., Wright, S., Crundall, D. (1999). Anger while driving.
Transportation Research Part F, 2, 55–68.
Underwood, G., Chapman, P., Bowden, K., Crundall, D. (2002). Visual search while
driving: skill and awareness during inspection of the scene. Transportation
Research Part F: Traffic Psychology and Behaviour 5, 87–97.
Underwood, G., Chapman, P., Brocklehurst, N., Underwood, J., Crundall, D. (2003).Visual
attention while driving: sequences of eye fixations made by experienced and novice
drivers. Ergonomics 46, 629–646.
Walters, G.D. (2000). Disposed to aggress? In search of the violence-prone personality.
Aggressive and Violent Behaviour 5, 177–190.
Weber, M. (1978). In G. Roth C. Wittich (Eds.). Economy and society (Vol. 2). Berkeley:
University of California Press.
Wells-Parker, E., Ceminsky, J., Hallberg, V., Snow, R. W., Dunaway, G., Guiling, S., et al.
(2002). An exploratory study of the relationship between road rage and crash
experience in a representative sample of U.S. drivers. Accident Analysis and
Prevention, 34, 271-278.
Whiteside, S.P., Lynam, D.R. (2001). The Five Factor Model and Impulsivity: using a
structural model of personality to understand impulsivity. Personality and
Individual Differences, 30(4), 669-689.
Wiesenthal, D. L., Hennessy, D., & Gibson, P. M. (2000). The Driving Vengeance
Questionnaire (DVQ): The development of a scale to measure deviant drivers’
attitudes. Violence and Victims,15(2), 115-136
Xu, Y., Li, Y., Jiang, L. (2014). The effects of situational factors and impulsiveness on
driverțs intention to violate traffic rules: difference of driving experience. Accident
analysis and prevention, 62, pp.54-62.
Yagil, D. (2001). Interpersonal antecedents of drivers’ aggression. Transportation
Research Part F, 4, 119–131.
Zimbardo, P. G. (1969). The human choice: Individuation, reason, and order versus
deindividuation, impulse, and chaos. In W. J. Arnold, D., LeVine. (Eds.), Nebraska
Symposium on Motivation. Current Theory and Research in Motivation, Volume I7
(pp. 237-307). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.
Zhang, W., Huang, Y., Roetting, M., Wang, Y., Wei, H. (2006). Driver’s views and
behaviors about safety in China—what do they not know about driving? Accident
Analysis and Prevention 38, 22–27.

32
Zuckerman, M., Eysenck, S.B.J, Eysenck, H.J. (1978). Sensation seeking in England and
America: Cross-cultural, age and sex comparisons. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 46(1), 139-149.
Zuckerman, M., Kuhlman, D. M., Joireman, J. A., Teta, P., & Kraft, M. (1993). A
comparison of three structural models for personality: The big three, the big five,
and the alternative five. Journal of Personality and Social Psychology, 65(4), 757-
768.
Zuckerman, M. (1994). Behavioral Expressions and Biosocial Bases of Sensation Seeking.
New York: Cambridge University Press.

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ

33
 Claudia I. Drăgănescu

1. Introducere

1.1. Scurt istoric și diagnostic

Tulburarea de personalitate histrionică (HPD) a fost inițial denumită

”isterie”. Celebre sunt descrierile de ” nevroză isterică” ale lui S. Freud,
descrieri care astăzi ar fi numite tulburare somatoformă. În DSM-I nu a
existat categoria de personalitate isterică, iar în DSM-II personalitatea
isterică este sinonimă cu tulburarea de personalitate histrionică. Abia în
DSM-III apare ca entitate separată, făcându-se comparații cu tulburarea de
personalitate borderline. Cu toate acestea, clinicienii de orientare
psihodinamică, preferă să folosească termenul de ”tulburare isterică” pentru
persoanele cu nivel bun de funcționare și pe cel de ”tulburare de
personalitate histrionică” pentru persoanele cu nivel scăzut de funcționare,
care îndeplinesc și criteriile din DSM-IV (Gabbard, 1994).
Conform ediției revizuite a DSM-IV, HPD este diagnosticată la
persoanele care prezintă un pattern pervaziv de emoționalitate excesivă și de
căutare a atenției, începând precoce în perioada adultă și prezent într-o
varietate de contexte, după cum este indicat de minim cinci din următoarele:
1. este incomodat în situaţiile în care nu se află în centrul atenţiei;
2. interacţiunea cu alţii este caracterizată adesea printr-un
comportament seducător sau provocator, sexual inadecvat;
3. prezintă o schimbare rapidă şi o expresie superficială a emoţiilor;
4. uzează în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenţia
asupra sa;
5. are un stil de a vorbi extrem de impresionabil şi lipsit de detalii;
6. manifestă autodramatizare, teatralism, şi o expresie exagerată a
emoţiilor
7. este sugestionabil, adică uşor de influenţat de alţii sau de
circumstanţe;
8. consideră relaţiile a fi mai intime decât sunt în realitate.

34
 Această tulburare apare mai frecvent la femei decât la bărbați. Date
circumscrise la studiile pe populația generală sugerează o prevalenţă a HPD
de aproximativ 2-3%, iar la pacienţii internaţi şi ambulatori au fost raportate
rate de aproximativ 10-15% în urma utilizării evaluărilor structurate (DSM-
IV-TR, 2003).
Persoanele cu HPD pot avea dificultăţi în obţtinerea intimităţii
emoţionale în relaţiile romantice sau sexuale. Fără a fi conştiente de aceasta,
ele joacă adesea un rol (de ex. rol al unei “victime” sau “prinţese”) în
relaţiile cu alţii. Pot incerca să-şi controleze partenerii prin manipulare
emoţională. Au adesea relaţii deteriorate cu amicii de acelaşi sex din cauza
stilului lor interpersonal provocator, sexual care pare o ameninţare pentru
ceilalți. Pacienții cu HPD devin adesea depresivi şi iritaţi când nu sunt
centrul atenţiei. Sunt intoleranţi ori frustraţi în situaţiile care implică
întârzierea gratificării, acţiunile lor fiind îndreptate adesea spre obţinerea
imediată a satisfacţiei (DSM-IV-TR, 2003).
Riscul de suicid nu este cunoscut, dar experienţa clinică sugerează că
indivizii cu această tulburare prezintă un risc crescut de gesturi si ameninţări
de suicid pentru a atrage atenţia şi a impune o asistenţă medicală mai bună.
HPD a fost asociată cu rate mai mari de tulburare de somatizare, de
tulburare de conversie si de tulburare depresivă majoră. Tulburările de
personalitate borderline, narcisistică, antisocială şi dependentă apar adesea
concomitent cu HPD.
Înainte de a lua in consideraţie diversele trăsături (gen:
emoţionalitatea, seductivitatea, stilul interpersonal dramatic, căutarea
noutăţii, sociabilitatea, farmecul, impresionabilitatea şi tendinţa de
somatizare) spre a evidenţia HPD, este important să se aprecieze dacă ele
cauzează deteriorare sau detresă semnificativă clinic.
Expresia comportamentală a HPD poate fi influenţată de stereotipurile
rolului de gen. De exemplu, un bărbat cu această tulburare se poate îmbrăca
şi comporta ca un „macho” (=mascul) şi poate căuta să fie centrul atenţiei
prin a face paradă de aptitudini atletice, în timp ce o femeie poate alege o
îmbrăcăminte seducătoare.
În ICD-10, HPD este caracterizată de:
a) auto-dramatizare, expresie teatrală, exagerată a emoțiilor;
b) sugestibilitate, pacientul este ușor de influențat de către alții sau
de circumstanțe;

35
 c) afectivitate labilă și superficială;
d) căutarea continuă a senzațiilor puternice, a admirației celorlalți și
a activităților în care pacientul este în centrul atenției,
e) seducție inadecvată în comportament sau înfățișare;
f) atenție exagerată acordată atracției fizice.

1.2. Diagnostic diferențial

Cu HPD pot fi confundate și alte tulburări de personalitate (TP)

deoarece ele au anumite elemente în comun, motiv pentru care este necesar
să se facă distincţie între aceste tulburări pe baza diferenţelor dintre
elementele lor caracteristice. Dacă însă, un individ are elemente de
personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de
personalitate, pe lângă HPD, pot fi diagnosticate și acestea.
Tulburarea de personalitate borderline este, de asemenea
caracterizată prin căutarea atenţiei, comportament manipulativ şi emoţii
rapid schimbătoare, însă ea se distinge de HPD prin:
- autodistructivitate;
- întreruperi coleroase ale unor relaţii strânse;
- sentimente cronice de insatisfacţie profundă;
- perturbare a identităţii.
Tulburarea de personalitate antisocială și HPD au în comun: tendinţa
de a fi impulsivi; superficialitatea; căutarea aventurilor; imprudența;
comportamentul seducător; manipularea celorlalți (pentru a obţine profit,
putere sau o gratificaţie materială). Însă persoanele cu HPD tind a fi mai
exgerate în exprimarea emoţiile lor şi de regulă nu se angajează în
comportamente antisocial. De asemenea, sunt manipulative, dar pentru a
obţine protecţie.
În tulburarea de personalitate nascisistă indivizii doresc de asemenea,
atenţie din partea altora (ei vor de regulă să fie lăudaţi pentru
„superioritatea”lor), pe când indivizii cu HPD doresc să fie văzuţi ca fragili
şi dependenţi, dacă aceasta le este util în a atrage atenţia. Cei cu tulburare de
personalitate narcisistă pot exagera intimitatea relaţiilor cu alte persoane
(însă ei sunt mai inclinaţi să accentueze statutul de „VIP” sau bogăția
amicilor).

36
 În tulburarea de personalitate dependentă, persoana este excesiv de
dependentă de alţii pentru îndrumare şi laudă, dar nu prezintă elemente
emoţionale exagerate, stridente.
HPD trebuie distinsă de modificarea de personalitate datorată unei
condiţii medicale generale (în care manifestările sunt efectele directe ale
unei afecțiuni medicale asupra sistemului nervos central) și de simptomele
care apar în asociere cu uzul cronic de substanţă (ex. tulburarea în legătură
cu cocaina fără altă specificaţie).

2. Teorii ale tulburării de personalitate histrionică

2.1. Perspectiva biologică

Din punct de vedere biologic, se consideră că factorii fizici sunt

deseori puternic asociaţi cu diverse trăsături de personalitate, însă este
dificil de crezut că biologia este suficientă în încercarea de a descoperi
originile tulburărilor de personalitate care, prin definiţie, sunt
constelaţii de trăsături co-ocurente, nu dimensiuni izolate, aşa cum se
studiază de cele mai multe ori (Millon şi co., 2004).
Cercetările de genetică studiază heritabilitatea tulburărilor de
personalitate, dar, deocamdată, căile exacte prin care se ajunge la o
anumită personalitate sunt speculative. Dacă tulburarea de
personalitate histrionică este considerată o caricatură dramatică a
femeii, iar personalitatea antisocială corespondentul masculin, s-a
lansat ipoteza originii comune a acestor două tulburări. Hamburger et
al. (1996) au evaluat trăsăturile de personalitate antisociale, psihopate
şi histrionice în conjuncţie cu rolurile de gen tradiţionale. Relaţia
dintre psihopatie şi trăsăturile antisociale şi histrionice a fost moderată
de sexul biologic, nu de rolul de gen. Aşadar, s-a argumentat că
tulburările antisocială şi histrionică sunt o singură entitate a cărei
expresie depinde de gen.
În anul 2002, Cale şi Lilienfeld au vrut să demonstreze că acele
comportamente care dau diferenţele de gen între tulburările de
personalitate histrionică şi antisocială sunt doar variante de gen ale
psihopatologiei. Adică, femeile au trăsături psihopate asociate cu
tulburarea histrionică, iar bărbaţii au trăsături asociate cu tulburarea

37
antisocială. Într-adevăr, au găsit dovezi că femeile psihopate au
trăsături histrionice, iar partenerii lor bărbaţi au trăsături antisociale,
dar rezultatele nu au fost consistente statistic pentru a confirma
ipoteza.
Asocierea dintre antisocial şi histrionic poate fi înţeleasă şi ca un
exemplu de împerechere asortativă: histrionicul este atras de
antisocialul hipermasculinizat ale cărui putere, încredere în sine şi
asumare a riscurilor sunt atractive în mod natural. De asemenea,
antisocialul este atras de comportamentul hipersexualizat, copilăros,
impulsiv şi sensation seeking al histrionicului (Millon et al., 2004).

2.2. Perspectiva psihodinamică

Kernberg (1996) a încercat să clasifice tulburările de

personalitate folosind concepte psihanalitice. Tulburările de
personalitate se află în relaţie unele cu celelalte, aşa încât ele pot fi
vazute ca fiind situate pe un continuum: de la uşor la sever. Kernberg
consideră că tulburările obsesiv-compulsivă şi depresivă ca fiind
"uşoare" şi caracteristice organizării nevrotice a personalităţii.
Tulburările de personalitate dependentă, histrionică şi narcisistă
(persoanele mai funcţionale) se situează în partea de sus a limitei
organizării personalităţii. După Kernberg, tulburările de personalitate
paranoidă, schizoidă, schizotipală, borderline, antisocială şi narcisică
(persoanele puţin funcţionale) se află în partea de jos a limitei
organizării personalităţii. Prin organizare înaltă a personalităţii se
înţelege că persoana atinge un nivel satisfăcător de adaptare socială şi
ocupaţională, iar prin organizare scăzută că persoana se află sub acest
nivel.
În abordarea psihodinamică modernă se discută despre
diferenţele dintre isteria de caracter şi tulburarea histrionică în termeni
de severitate a manifestărilor. După Kernberg (1992), personalitatea
isterică se află la un nivel mai înalt de funcţionare decât cea
histrionică, întrucât persoanele histrionice au un comportament florid,
mai labil, mai impulsiv şi sexualizat, seducător. În timp ce
personalităţile isterice pot avea succese sociale şi profesionale,

38
histrionicii eşuează frecvent din cauz lipsei de scopuri, a neajutorării
şi a dependenţei (Gabbard, 1994).
Persoanele cu tulburare de personalitate histrionică folosesc
foarte des represia ca mecanism de apărare. Contrar obsesiv-
compulsivilor, care se centrează pe detalii, pe asemănări şi diferenţe,
histrionicii se focalizează pe tonul emoţional general – prelucrează
mult informaţiile prin filtre emoţionale şi răspund în acelaşi registru.
Ceea ce este factual, detaliat şi precis este "dat la o parte" de
conştienţa lor (Shapiro, 1965). Pe lângă represie, personalităţile
histrionice fac apel la sexualizare, disociere şi proiecţie. Paradoxal,
comportamentul hipersexualizat nu este concordant cu imaginea de
sine a histrionicilor, care se consideră inocenţi. Mai mult, este foarte
probabil să proiecteze interesul sexual pe partener, să-l acuze pe el de
comportamente indecente şi să se simtă foarte ofensaţi când li se
atrage atenţia asupra comportamentului neadecvat(Millon şi co.,
2004).
Din punct de vedere psihanalitic, dezvoltarea unei tulburări
histrionice survine la copiii care au mame reci şi insensibile. Ca
urmare a comportamentului matern, copilul se simte neapreciat, izolat,
în nesiguranţă, îi este frică şi caută o altă sursă hrănitoare. Adesea,
copila se întoarce către tată, încearcă să-l "seducă" , îşi devalorizează
mama şi, drept urmare, când creşte, adoptă acele comportamente care
o fac dorită de către bărbaţi (McWilliams, 1994).
După cum se observă, teoria psihanalitică nu oferă o explicaţie
şi pentru bărbaţii care dezvoltă o tulburare de personalitate histrionică,
fapt care pune la îndoială puterea de generalizare a teoriei, aşa cum se
întâmplă de cele mai multe ori în cazul explicaţiilor de sorginte
psihanalitică.

2.3. Perspectiva interpersonală

Această perspectivă propune o viziune holistă asupra

personalităţii, văzută ca produs social al interacţiunilor cu ceilalţi.
Unul dintre adepţii perspectivei interpersonale, Timothy Leary, a
conceptualizat personalitatea în termeni de nivele. Primul nivel,
comunicarea publică, se referă la ceea ce este observabil şi obiectiv în

39
comportamentul interpersonal. Al doilea, descriere conştientă,
cuprinde afirmaţiile făcute despre sine sau despre alţii. Al treilea,
nivel, simbolizarea intimă, se referă la atribuirile preconştiente şi
inconştiente, exprimate cu ajutorul probelor proiective. Inconştientul
neexprimat este al patrulea nivel şi cuprinde informaţii cenzurate,
conţinuturi care sunt evitate de subiect. Cel de-al cincilea nivel,
valorile, este dat de eul ideal şi de standardele prin care omul se critică
pe sine şi îi critică pe alţii (Leary, 1957, apud Millon et al., 2004).
Leary a fost şi unul dintre cei care au contribuit la elaborarea
modelului circumplex al personalităţii, alături de Freedman, Ossorio şi
Coffey (1951). Cercul interpersonal, aşa cum mai este numit modelul,
este alcătuit din două dimensiuni: dominanţă şi afiliere (Kiesler,
1996). Fiecare personalitate este o combinaţie de trăsături de
dominanţă şi afiliere.
În ceea ce priveşte personalitatea histrionică, la nivelul relativ
normal, aceste persoane apar ca fiind dezinhibate, dramatice,
abordabile, interesate, mândre. La extrema patologică, ele devin
neînfrânate, melodramatice, flamboiante, intruzive şi mereu
disponibile. Cel puţin la nivel conştient, histrionicii se văd ca fiind
atractivi, prietenoşi şi distractivi. Uşurinţa cu care leagă prietenii,
spiritul vivace şi senzaţia că sunt persoane "vii" îi face să fie plăcuţi de
către ceilalţi. Histrionicii severi devin inevitavil provocatori, teatrali şi
capricioşi – trăsături care nu îi fac agreabili, motiv pentru care încep
să fie respinşi de către partener în ciuda eforturilor histrionicului de a-i
acapara atenţia (ţinute foarte provocatoare şi ieşite din comun,
atitudine seducătoare, dar şi naivă etc.).
Dezvoltarea unui stil interpersonal histrionic poate fi înţeleasă
din perspectiva învăţării sociale. Contrar teoriilor psihanalitice,
părinţii unui viitor histrionic folosesc rareori critica sau pedeapsa, în
schimb, întăresc nesistematic şi inconsistent doar acele
comportamente care li se par lor dezirabile. Întrucât copiii nu pot
extrage regularităţi din comportamentul părinţilor, ei încearcă să
obţină atenţia acestora exagerând comportamentele. Din moment ce
un comportament este uneori observat şi alteori ignorat, copilul începe
să se comporte tot mai extravagant, iar pragul la care părinţii oferă
copilului atenţia de care are nevoie creşte treptat. Histrionicii intră în

40
adolescenţă cu o sete uimitoare de dragoste şi aprobare, lucruri care
sunt uşor de obţinut în această etapă de vârstă prin comportamente
sexualizate, ţinute excentrice, sociabilitate etc.(Millon, 1981).

2.4. Perspectiva cognitivă

Aaron Beck este printre puţinii teoreticieni care oferă atât o

explicaţie evoluţionistă a tulburărilor de personalitate, cât şi strategii
terapeutice pentru ameliorarea lor. Beck consideră că la originea
multor tulburări de personalitate stau anumite comportamente care
erau adaptative în mediul ancestral şi care au devenit dezadaptative în
mediul actual (Beck, 1992). El numeşte aceste comportamente
strategii primitive. Persoanele cu tulburare de personalitate histrionică
(HPD) folosesc drept strategie primitivă exhibiţionismul. Asemănător,
Beck spune că persoanele cu tulburare de personalitate antisocială
adoptă strategia prădării. O astfel de abordare pune în evidenţă şi o
potenţială utilitate a acestor comportamente care în prezent sunt
disfuncţionale.
Luând în considerare distorsiunile şi schemele cognitive, o
persoană cu HPD interpretează o situaţie minoră ca fiind un pericol
real (maximizare, etichetare) şi se vede pe sine incapabilă de a face
faţă acelei situaţii(evaluare globală negativă cu privire la propria
persoană). Aşadar, în terapie, un terapeut cognitiv va investiga la
pacient distorsiunile cognitive, asumpţiile, atitudinile, schemele şi
strategiile interpersonale, folosind diferite strategii de intervenţie, în
funcţie de tipul de tulburare de personalitate (Beck, Freeman şi co.,
2003).
Caracteristicile cognitive ale histrionicilor pot fi observate cu
uşurinţă în viaţa de zi cu zi şi uneori apar în testele convenţionale de
inteligenţă. Cei mai mulţi dintre noi, când ne confruntăm cu o
problemă relativ nouă, formulăm diferite strategii de rezolvare şi
învăţăm ceva din fiecare eşec, până reuşim să rezolvăm problema.
Histrionicii renunţă foarte uşor şi spun "E prea greu!"; pot deveni
iritaţi sau obosiţi. Concentrarea este o sarcină dificilă pentru ei şi
văzută ca ceva plictisitor, obositor sau incongruent cu imaginea lor de
sine. Din punct de vedere evoluţionist, rezolvarea de probleme nu a

41
fost necesară pentru histrionici. Un alt motiv pentru care ei renunţă cu
uşurinţă este lipsa cunoştinţelor necesare. Având în vedere stilul lor
cognitiv impresionabil, emoţional, persoanele histrionice nu reuşesc să
acumuleze informaţiile necesare (au o procesare informaţională
superficială).
O altă consecinţă a acestui stil cognitiv este lipsa de cunoştinţe
despre propria identitate – histrionicii nu pot oferi detalii despre
propria persoană, despre ce-i deosebeşte sau îi aseamănă cu cineva
apropiat, despre scopurile sau planurile lor de viaţă (Beck şi co.,
2003).

2.5. Perspectiva evoluţionistă şi neurodevelopmentală

Conform teoriei evoluţioniste, personalitatea histrionică este

activă şi orientată către ceilalţi, adică persoanele histrionice caută să se
apropie tot mai mult de celălalt, agasându-l; totuşi, schimbă partenerii
şi caută în toate mediile cât mai mulţi pretendenţi (Millon et al.,
2004).
Cum reuşeşte personalitatea histrionică să evolueze, să se
menţină ca pattern de trăsături de-a lungul istoriei? O explicaţie este
oferită de neurofiziologie: substratul neural şi chimic al stării de alertă
senzorială şi al reactivităţii emoţionale sau autonome oferă
caracteristicile pe care se grefează experienţele personale. Astfel,
bebeluşul foarte alert şi responsiv recepţionează stimulările din mediu
ca fiind mai intense şi diverse. Drept urmare, apare o tendinţă de a
căuta recompense în lumea externă. Se pare că histrionicii au fost
expuşi unui număr mai mare de caretakers, ceea ce înseamnă că au
fost suprastimulaţi şi au primit întăriri neregulate. Asemenea
experienţe au condus nu numai la o capacitate senzorială crescută care
trebuie hrănită constant, ci şi la expectanţa primirii întăririlor într-o
manieră concentrată, scurtă şi de la surse diferite (Millon şi co., 2004).

42
 3. Conceptualizarea cognitiv-comportamentală a tulburării
de personalitate histrionică

În literatura de specialitate, se face diferenţierea între mai multe

tipuri de personalitate histrionică (HPD). Astfel, în această categorie
putem întâlni:
 Stilul teatral - pacientul este cameleonic, transformându-se
pe sine pentru a se potrivi situaţiei;
 Stilul infantil - caracterizat prin emoţii care se schimbă rapid,
această emoţionalitate instabilă ducându-ne cu gândul la un element al
personalităţii de tip borderline (BPD);
 Stilul vivace - la aceste persoane vedem un nivel foarte ridicat
de energie şi mai multe trăsături de tip narcisist;
 Stilul împăciuitor - tipul de persoană „siropoasă” şi excesiv
de bună, cu unele caracteristici care amintesc de tulburarea de
personalitate dependentă (DPD) şi de cea de tip obsesiv-compulsiv
(OCPD);
 Stilul furtunos - se remarcă prin dispoziţii intense şi prin cel
mai redus sentiment al identităţii de sine dintre toate tipurile de HPD,
semănând din acest punct de vedere cu BPD;
 Stilul lipsit de ingenuitate - acest tip se evidenţiază prin
trăsături antisociale, este manipulativ şi răzbunător (Millon și co.,
2004).
Indiferent de tipul HPD avut în vedere, aceste persoane se
evidenţiază printr-un comportament bazat pe căutarea şarmului, a
excitaţiei, sunt capricioase, labile şi superficiale.
La nivel interpersonal doresc mereu să atragă atenţia asupra lor,
să manipuleze, folosindu-se uneori de exhibiţionism şi de flirt.
Stilul afectiv este caracterizat de exprimarea exagerată a
emoţiilor.
La nivelul temperamentului întâlnim un pattern infantil,
hiperresponsiv, orientat spre exterior pentru gratificare. Pacienţii
histrionici caută perpetuu atenţia şi aprobarea celorlalţi, fiind convinşi
că au nevoie de grijă şi atenţie speciale din partea acestora. Ca urmare,
se preocupă excesiv de opinia pe care o au alții despre ei, simţindu-se
inconfortabil de fiecare dată când nu se află în centrul atenţiei.

43
 Situaţiile problematice pentru pacienţii histrionici sunt acelea
care au legătură cu persoanele de sex opus. Când histrionicul se
angajează, se gândeşte sau discută despre o relaţie şi devine distresat
se activează întregul pattern comportamental disfuncţional. Astfel, în
relaţiile cu sexul opus, histrionicii caută ajutor, seduc sau folosesc
comportamente de atragere a atenţiei. În schimb, în relaţiile cu
persoane de acelaşi sex se angajează mai degrabă în conflicte de
putere.
La nivelul schemelor cognitive, în cazul HPD observăm
centrarea pe sine (nevoia excesivă de a fi remarcaţi de alţii,
considerând că li se cuvine acest lucru şi privindu-i pe ceilalţi ca pe
nişte persoane care pot şi trebuie să le dea tot ceea ce au ei nevoie,
respectiv ceea ce consideră că li se cuvine) şi deprivarea emoţională
(convingerea că nevoia de îngrijire şi suport emoţional nu va fi
niciodată satisfăcută de ceilalţi).
Caracteristicile de temperament trebuie luate în considerare la
nivel afectiv, comportamental, relaţional şi cognitiv. Din punct de
vedere cognitiv, vedem un stil de gândire global, impresionabil,
însoţit de o imaginaţie bogată, vie. În acelaşi timp însă au dificultăţi
majore în a se focaliza pe lucruri specifice şi pe detalii.
Comportamental, tind să fie nefocalizaţi şi inconsistenţi,
relaţionându-se doar superficial şi într-o manieră manipulativă. Au
deficite la nivel de automanagement, problem solving, managementul
timpului şi al banilor, precum şi la nivel empatic.
Nu în ultimul rând, din punct de vedere afectiv, persoanele cu
HPD tind spre superficialitate şi hipermodularitate.
Trebuie avut în vedere şi faptul că prezenţa, la unii dintre ei a
impulsivităţii exacerbează celelalte dereglări ale temperamentului.
În acord cu cele două scheme cognitive principale, respectiv
„Sunt incapabil să mă descurc singur în viaţă” şi „Trebuie să fiu iubit
de toată lumea pentru toate lucrurile pe care le fac”, histrionicii caută
în mod activ atenţia şi aprobarea celorlalţi cu scopul de a se asigura că
nevoile lor sunt satisfăcute suficient.
Au o mare teamă de respingere şi orice indicator al acesteia este
devastator pentru ei, chiar şi în cazul în care persoana care îi respinge
nu este chiar atât de importantă în viaţa lor. Evident, această presiune

44
constantă de căutare a atenţiei se exprimă comportamental prin
folosirea acelor strategii pe care persoanele histrionice le-au testat în
cursul dezvoltării lor ontogenetice şi le-au găsit ca fiind eficiente.Una
dintre aceste strategii se referă la exagerarea stereotipurilor legate de
rolul lor sexual.
Astfel, unele femei histrionice, dar şi unii dintre bărbaţi par a fi
fost recompensaţi de la o vârstă fragedă pentru drăgălăşenia,
atractivitatea fizică şi şarmul lor, mai degrabă decât pentru competenţă
sau pentru vreun alt aspect care presupune gândire şi planificare
sistematică. La polul opus, bărbaţii histrionici „macho” au învăţat să
joace un rol masculin extrem, fiind recompensaţi pentru virilitate,
putere sau pentru că nu stau pe gânduri, dar neprimind suficiente
întăriri pentru competenţa interpersonală ori pentru abilitatea de a
rezolva probleme. Nu este de mirare atunci că atât bărbaţii cât şi
femeile cu HPD învaţă să-şi focalizeze atenţia pe faptul de a-şi „juca
rolul” şi a „performa” pentru alţii (Beck și co., 2004).
Persoanele histrionice se văd pe sine ca prietenoase, agreabile,
sociabile şi, de fapt, aşa sunt percepute şi de către ceilalţi la începutul
relaţiei. Dar, pe măsură ce relaţia continuă, ei devin tot mai pretențioși
și caută permanent reasigurări, obosindu-i pe parteneri cu cererile lor.
La început folosesc metode mai subtile (de pildă, manipularea) în
încercarea de a obţine atenţia celorlalţi, însă vor recurge la modalităţi
mai directe (cu ar fi ameninţările cu sinuciderea) de îndată ce vor
constata că cele indirecte nu dau rezultatele dorite.
Pacienţii histrionici sunt atât de preocupaţi de aprobarea
celorlalţi încât ajung să valorizeze evenimentele externe în detrimentul
experienţei lor interioare. Din această cauză, în lipsa raportării la cum
îi văd ceilalţi, rămân fără un sentiment clar al propriei identităţi.
Aceşti oameni se văd primordial în relaţie cu alţii. Drept urmare,
propria lor experienţă interioară poate părea străină şi neconfortabilă.
Acest lucru îi determină uneori să evite în mod activ autocunoaşterea,
neştiind cum să se raporteze la ea. Tot de teama de a nu fi descoperiţi,
fug de adevărata intimitate relaţională.

4. Relația terapeutică

45
 Intervievarea unei persoane cu tulburare de personalitate
histrionică este o adevărată provocare pentru orice clinician deoarece
aceşti pacienţi sunt mai degrabă preocupaţi de a face impresie bună
decât de stabilirea relaţiei terapeutice. Prin urmare, clinicianul se poate
aştepta la reacţii emoţionale exagerate şi la răspunsuri superficiale în
timpul interviului. Pentru a contracara aceste manifestări este bine să
se înlocuiască întrebările deschise cu cele închise, ţintite, mergându-se
după o structură clară. De exemplu, dacă hotărâți să întrebați pacientul
despre conflictele la locul de muncă, atunci discutaţi numai despre
această categorie, nu şi despre altele.
Este bine să se aibă în vedere, pe lângă empatia şi înţelegerea
valabile în relaţia cu orice client, că HPD tind să spună că emoţiile şi
gândurile lor vin de undeva dinafară. Aşadar, terapeutul, folosindu-se
de repetiţie şi de întrebările structurate, ajută clientul să-şi clarifice şi
să-şi accepte experienţa ca venind din interiorul său (Beck și co.,
2004).
Pacienţii histrionici seamănă într-o oarecare măsură cu cei
dependenţi (DPD), în sensul că privesc clinicianul ca pe o persoană
care ştie dinainte, fără prea mult insight ce au ei nevoie şi poate să le
dea toate acele lucruri pe care le cer. În consecinţă, este important
pentru terapeut să întărească, încă de la începutul terapiei, acele
comportamente prin care clientul dovedeşte competenţă şi asertivitate,
mai degrabă decât cele de cerere a ajutorului.
Pentru ilustrarea acestei idei, Beck şi colaboratorii (2004)
descriu cazul unei paciente cu HPD care insista să planifice întâlnirile
numai o dată la două săptămâni, sub pretextul că nu putea plăti
tratamentul. Această pacientă a fost surprinsă şi chiar furioasă când
terapeutul , în loc să facă o excepţie pentru ca ea să poată veni
săptămânal, a acceptat propunerea. După ce o perioadă a mers la
terapie potrivit noului program, femeia s-a întors de bunăvoie la
programul săptămânal, întrucât nu vedea nicio speranţă de a obţine
consideraţie specială din partea terapeutului. În schimb, cu o altă
ocazie, când aceeaşi pacientă a discutat în mod asertiv despre
posibilitatea de a face modificări întrucât apăruseră într-adevăr nişte
schimbări în veniturile ei, asertivitatea sa a fost întărită pozitiv şi s-au
făcut ajustările necesare privind onorariul.

46
 Descoperirea ghidată, prin care pacienţii sunt învăţaţi să
identifice conexiunile situaţie-gânduri(imagini)-emoţii-comportament
este un pas înainte în facilitarea colaborării cu HPD. În acest mod
sunt învăţaţi să se implice activ în terapie nelăsându-i terapeutului
întreaga responsabilitate în a descoperi totul despre ei şi a-i ajuta.
O strategie de motivare a acestor pacienţi pentru terapie este a-i
conştientiza că modul disfuncţional în care se comportă este în
realitate un semn al disperării pe care o resimt. Această conştientizare
poate fi suficient de egodistonică încât să-i menţină şi să-i motiveze
pentru terapie.
După cum se ştie, HPD tind să facă totul pentru a-i plăcea
terapeutului. Aşadar, este important ca scopurile stabilite să fie ale lor,
nu ale clinicianului (Millon,2004). Ne putem asigura că aşa este
punând o serie de întrebări:
 Cum crezi că s-ar schimba viaţa ta dacă ai face acest lucru?
 De ce ai ales acest scop şi nu altul?
 Ce ai vrea tu să faci (scopuri suficient de operaţionale)?
Evident, în această primă etapă, dar şi după aceea, este foarte
important să se ţină cont de ambivalenţa şi uneori chiar rezistenţa la
schimbare a acestor pacienţi. Aceşti oameni se comportă de o viaţă
într-un anume fel şi, până acum au primit o serie întreagă de
recompense pentru comportamentul lor dezadaptativ. Aşadar, pentru
stabilirea unei bune relaţii terapeutice pe fondul căreia să se poată
realiza schimbarea, este necesar să lucrăm cu ambivalenţa şi/sau
rezistenţa (roll with ambivalence/resistance) şi nu împotriva acestora.
De exemplu, îi putem spune pacientului: „ Pe de o parte, ai vrea să
schimbi acest comportament la tine şi, în acelaşi timp, ţi-e teamă că
făcând schimbarea vei pierde sprijinul celorlalţi”, iar apoi, printr-o
întrebare evocativă de tipul: „Cum altfel crezi că te-ai putea comporta
în situaţia respectivă şi totuşi să primeşti sprijinul celorlalţi?”, putem
face trecerea spre o nouă etapă în motivarea pacientului pentru
schimbare (Rosengren, 2009).
Întrebările pot şi trebuie să fie folosite pentru a ajuta omul să
ajungă nu numai la definirea scopurilor sale, ci şi la propriile soluţii la
probleme. Astfel, după stabilirea scopurilor generale, ne concentrăm
asupra problemelor specifice, ajutând pacientul să găsească mai multe

47
soluţii, iar din acest buchet să o aleagă pe cea mai potrivită pentru el.
Bineînţeles, facem aceasta luând în considerare contextul vieţii
clientului, de primă importanţă fiind aici ascultarea empatică. Această
sortare a opţiunilor este de fapt a doua componentă din ceea ce în
interviul motivaţional (MI) se cunoaşte ca S (et) goals-Sort O (ptions)-
A (rrive) at a plan-R (eaffirm) commitment.
A treia etapă, stabilirea planului, este de fapt un proces de
negociere între terapeut şi pacient. După ce pacientul alege o soluţie
dintre cele posibile, se ajunge la etapa în care se stabilesc în mod
concret paşii necesari implementării acesteia. În acest scop, putem
întreba:
 Ce vei face prima dată?
 Care este planul tău?
 Ce paşi specifici trebuie făcuţi?
În momentul următor stabilim împreună paşii concreţi şi,
eventual, îl putem ruga pe clientul nostru să-i noteze pe foaie,
explicându-i de ce este util acest lucru: ajută memoria, creşte nivelul
angajamentului faţă de plan, clarifică ( lucru deosebit de important în
cazul pacienţilor cu HPD , ei având nevoie să înveţe să fie mai
structuraţi şi mai profunzi în gândire).
În etapa de reafirmare a angajamentului se recomandă să
sumarizăm planul anterior stabilit şi să încheiem printr-o întrebare
închisă de genul: „Asta plănuieşti să faci?”.
Atunci când relaţia terapeutică este suficient de solidă, ne putem
folosi de fenomenele transferenţiale şi contratransferenţiale,
inevitabile în interacţiunea cu aceşti pacienţi, pentru a-i ajuta să obţină
mai mult insight.
Transferul se referă în principal la dorinţele de natură sexuală pe
care pacienţii le nutresc în relaţie cu clinicienii. Aceştia, la rândul lor,
ca parte a contratransferului, se pot simţi furioşi, manipulaţi şi pot
încerca, fără să-şi dea seama, să preia controlul asupra vieţii
pacientului, impunându-i reguli, dându-i sfaturi. Procedând astfel, nu
face altceva decât să întărească sentimentele de inadecvare ale
pacientului. O strategie mult mai bună pentru a evita asemenea situaţii
este refocalizarea/redirecţionarea clientului. Este recomandat, de
asemenea, ca histrionicii să aibă terapeut de acelaşi sex

48
 5. Intervenția cognitiv-comportamentală

5.1. Terapia individuală

Modificarea patternului de personalitate în cazul pacienţilor cu

HPD se referă la a-i ajuta să treacă de la dependenţa de părerile
celorlalţi spre interdependenţă. Aceste persoane trebuie să înţeleagă că
o relaţie înseamnă şi a da, nu numai a primi. Pentru atingerea acestui
obiectiv este nevoie de modificarea cogniţiilor dezadaptative cum ar fi
aceea că sunt speciali şi că trebuie să li se dea o atenţie deosebită. De
asemenea, este necesar să înveţe modalităţi de automanagement
(Sperry, 2006).
Secvenţa de intervenţie se desfăşoară în felul următor:
1. modificarea temperamentului
2. abordarea deficitelor în abilităţi
3. schimbarea/ flexibilizarea schemelor cognitive.
Câteva strategii eficiente în modificarea temperamentului şi a
deficitelor la nivelul abilităţilor sunt: experimentele comportamentale
dramatice, problem solving, trainingul asertiv, trainingul empatiei,
training pentru controlul impulsului, activităţi care promoveză
intimitatea, listă pro-contra, stabilirea de scopuri specifice pentru
tratament.
Unul dintre cele mai grele aspecte în lucrul cu HPD este faptul
de a stabili şi a urmări o agendă clară. Din cauza temperamentului
lor impulsiv, aceşti pacienţi tind să povestească toate dramele şi
evenimentele prin care au trecut în cursul săptămânii. În loc să lupţi
împotriva acestei tendinţe, este util să planifici o parte a şedinţei (de
exemplu, 10 minute) special pentru acest scop.
În anticiparea faptului că HPD vor pleca din terapie în căutarea
a ceva mai incitant pentru ei, este bine să avem în vedere scopuri pline
de sens pentru ei, scopuri care, pe lângă beneficiile pe termen lung, să
le aducă şi câştiguri imediate. Bineînţeles, aceste scopuri trebuie să fie
specifice şi concrete, nu doar o imagine de ansamblu asupra a ceea ce
ei se gândesc că s-ar putea să-şi dorească. În acest sens, aşa cum am
mai spus, ne ajută foarte mult întrebările: „Cum crezi că ar fi diferită

49
viaţa ta dacă ai atinge acest scop?” „De ce doreşti să îl atingi?” Este
bine să lăsăm pacienţii să aibă anumite fantezii cu privire la
schimbarea în bine a vieţii lor, astfel ei reuşind să aibă un model
anticipat al vieţii lor după terapie. Este recomandat, cum spuneam, să
punem scopurile pe foaie pentru a-i oferi clientului o structură mai
clară. Oricum, în momentul în care vedem că acesta face divagări
repetate de la subiect ne putem folosi din nou de întrebări („Ce
legătură există între ceea ce-mi spui şi ceeea ce discutam înainte?”)
pentru a sprijini refocalizarea.
Monitorizarea gândurilor automate este o modalitate eficientă
de a-i ajuta să-şi conştientizeze şi să-şi modifice cogniţiile
disfuncţionale. Datorită faptului că pacienţii cu HPD tind să uite
repede scopul monitorizării, făcând mai degrabă o poveste lungă
despre situaţiile cu care s-au confruntat, ar putea fi necesar să
petrecem mai mult timp explicându-le de ce este utilă această tehnică
şi învăţându-i să folosească primele trei coloane din formular. Totuşi,
unii histrionici vor dori foarte mult să-i povestească detaliat
terapeutului toată situaţia, emoţiile şi gândurile lor. Acestora li se
poate sugera, tot ca temă, să aducă separat, pe o foaie, o descriere
detaliată. În momentul în care se trece la următoarele trei coloane şi în
special la varianta raţională, pacienţii pot fi încurajaţi să o formuleze
în mod dramatic, astfel răspunsul raţional dobândind mai multă putere
decât gândul automat.
Tot pentru exersarea formulărilor raţionale poate fi folosit şi
jocul de rol. Pentru histrionici poate fi convingător atunci când
terapeutul joacă rolul lor, formulând gânduri iraţionale, iar ei trebuie
să răspundă la acestea printr-o variantă mai adaptativă.
Utilă pentru testarea gândurilor automate este şi tehnica
experimentelor comportamentale dramatice. Astfel, de exemplu, în
cazul unui pacient care se teme că va ameţi, va cădea şi se va face de
râs, un asemenea experiment ar presupune să-i cerem să se învârtă în
faţa altora de un număr de ori (creştem progresiv acest număr dacă
pacientul este de acord) pentru ca el să vadă că nu ameţeşte aşa repede
şi nu i se întâmplă nimic catastrofal. Ne înţelegem cu el să practice
zilnic acest exerciţiu.

50
 Pentru decatastrofarea unei posibile pierderi a anumitor relaţii se
pot utiliza diverse tehnici. Lăsarea pacientului să-şi imagineze cum ar
arăta realitatea dacă acea relaţie ar lua sfârşit cu adevărat şi
reamintirea vieţii înainte de începerea acelei relaţii sunt două
modalităţi de a-l ajuta să decatastrofeze ideea respingerii. Şi
experimentele comportamentale pot fi construite în aşa fel încât să
ducă la mici respingeri (ex. din partea străinilor), pacientul practicând
astfel posibilitatea de a fi respins fără a fi însă devastat în urma acestui
fapt.
Tehnica listării avantajelor şi dezavantajelor (pro-contra) este
utilă încă de la începutul terapiei, atunci când pacientul refuză să se
focalizeze pe problema stabilită. O putem folosi şi „clasic” pentru a-l
ghida în decizia între două sau mai multe opţiuni, în acest fel tehnica
devenind un important prerechizit pentru învăţarea rezolvării active a
problemelor.
Pe lângă tehnicile cognitive, aceşti pacienţi pot trage foloase din
învăţarea deprinderilor de rezolvare de probleme. Întrucât ei foarte rar
iau în considersare consecinţele unei acţiuni înainte de a o face, este
de ajutor introducerea „gândirii mijloace-scop”. Această procedură din
categoria rezolvării de probleme presupune învăţarea pacientului să
genereze o varietate de soluţii la o problemă şi apoi să evalueze acurat
posibilele consecinţe ale fiecăreia.
Şi abilităţile lor de relaţionare interpersonală trebuie antrenate
corespunzător. Dar pentru a reuşi acest lucru este necesar pentru
pacient să-şi clarifice dorinţele. El se poate întreba: „ce-mi doresc de
fapt acum?”. În acest mod poate descoperi că dorește reasigurări şi
atenţie. După aceea se pot aplica proceduri de problem solving pentru
a-l susţine în a găsi modalităţi adecvate de a obţine ceea ce îşi doreşte.
Terapeutul poate sugera scurte experimente comportamentale pentru a
testa care metode sunt cele mai eficiente şi presupun cele mai mici
costuri pe termen lung.
Tot în acest domeniu, clienţii histrionici sunt învăţaţi să fie
asertivi, inclusiv noţiunile în legătură cu propriile drepturi şi nevoi.
Sunt învăţaţi să fie atenţi la ceea ce îşi doresc şi încep să-şi dezvolte
sentimentul propriei identităţi. De pildă, histrionicii pot fi
recompensaţi atunci când identifică şi exprimă în mod asertiv ceea ce

51
au gândit şi au simţit într-o situaţie anume („m-am simţit presată de
situaţie, iar tema mi s-a părut prea grea”).
În scopul dezvoltării identităţii pacientul poate primi ca temă, pe
tot parcursul terapiei, să scrie lucrurile care îi plac şi cele care nu-i
plac, într-o succesiune de la simplu (ex. mâncarea/culoarea preferată)
la complex (valorile mele). Chiar în terapie atunci când el spune:
„Urăsc să fiu lăsat să aştept”, terapeutul poate scoate în evidenţă
această exprimare şi îl poate ruga pe client să o noteze pe listă la
categoria „lucruri care nu îmi plac”.
Pentru a putea efectua modificări la nivelul schemelor cognitive
trebuie întâi să înţelegem rutele de dezvoltare ale acestora. Aici apare
necesitatea de a explora trecutul pacientului şi de a-i cere mai multe
exemple de situaţii concrete în care s-a manifestat schema. De
exemplu, în cazul schemei de inadecvare: „ De când ai început să crezi
că nu te poţi descurca fără ceilalţi? Ce s-a întâmplat atunci?”
Folosindu-ne de imagerie şi joc de rol îl putem pune să
reexperienţieze cât mai viu episoadele traumatice relevante pentru
schemă. Următorul pas este să-i motivăm să observe şi/sau să-şi
amintească datele incongruente cu schema sinelui sau cu cea
referitoare la experienţele lor sociale (ex. pe parcursul unei săptămâni,
să scrie pe o foaie situaţii în care s-a descurcat singur, fără ajutorul
celorlalţi). Strategiile anterior menţionate, ca de pildă experimentele
comportamentale, pot fi şi ele folosite când lucrăm cu scheme
cognitive.

5.2. Terapia de grup

Terapia de grup are o serie de avantaje în raport cu cea

individuală:
 histrionicul nu mai primeşte atenţie exclusivă din partea
terapeutului;
 este mult mai puţin probabil să se producă transferul de tip
erotic;
 dinamica de grup pune la încercare căutarea excesivă a
aprobării ;

52
  stilul cognitiv şi defensele histrionicului sunt sancţionate de
grup şi, în consecinţă, pot fi modificate mai uşor în grup decât
individual;
 transferul de tip maternal este mult mai puţin probabil să se
producă în grup (Sperry, 2006).
Sunt indicaţi pentru terapia de grup histrionicii cu un grad înalt
de funcţionare. Cei cu o funcţionare mai slabă pot fi incluşi numai
dacă terapia de grup se combină cu cea individuală. Pentru aceştia din
urmă, sunt recomandate mai ales grupurile care merg pe training de
abilităţi. De pildă, în astfel de grupuri pacientul îşi poate clarifica
sursa îngrijorărilor (de exemplu, exprimându-şi îngrijorările în mod
asertiv, o pacientă poate descoperi că de fapt gândurile care i-au
provocat disconfortul aveau legătură cu teama privitoare la posibila
reacţie negativă a liderului masculin al grupului).

5.3. Strategii terapeutice pentru cuplu și familie

Scopul unui astfel de tratament este schimbarea patternurilor

disfuncţionale de interacțiune: de obicei, partenerul histrionic joacă
rolul neajutoratului și iresponsabilului, obligându-l pe celălalt să-și
assume responsabilitățile. Terapia de cuplu poate fi în mod special
utilă deoarece ambii parteneri pot fi ajutaţi să recunoască patternurile
dezadaptative din relaţie şi felul în care fiecare dintre ei facilitează
menţinerea acestor patternuri. Se doreşte redirecţionarea energiei
ambilor parteneri, iată de ce, de regulă, amândoi sunt în tratament, nu
numai unul. Studiile făcute până acum pe această temă evidenţiază
rezultatele obţinute în terapia cuplului şi a familiei în condiţiile în care
ambii soţi aveau patologie pe axa II, ea fiind histrionică, iar el
obsesiv-compulsiv (Sperry și Maniacci, 1998).
Pentru histrionicii cu funcţionare medie şi înaltă se poate
combina terapia individuală cu cea de cuplu/familie, dar şi cu
includerea lor într-un grup eterogen.Pentru cei cu funcţionare slabă se
recomandă terapia individuală plus includerea într-un grup focalizat
pe training de abilităţi (Sperry, 2006).

5.4. Încheierea psihoterapiei și menținerea progreselor

53
 Odată achiziţionate, cogniţiile raţionale şi comportamentele
adaptative trebuie menţinute. Iată de ce este foarte important să
identificăm împreună cu pacientul posibilele situaţii problematice şi să
întocmim un plan pentru depăşirea acestora. Putem să-i propunem
pacientului să se gândească şi să vorbească despre următoarele
întrebări:
 Ce pot face dacă mă surprind dorind să-i impresionez pe
alţii? Aici se poate folosi ca şi strategie ceea ce se numeşte
„planificarea traumei”, adică îi dai voie pacientului să dea frâu liber
emoţiilor sale exagerate şi comportamentelor dezadaptative, însă
numai pentru o perioadă restrânsă, prestabilită din zi. În restul zilei, el
trebuie să folosească tehnicile învăţate în terapie (inclusiv cele de
distragere) pentru a reacţiona adaptativ. Prin această tehnică a traumei
ei învaţă să nu mai fie copleşiţi de emoţiile lor, ci mai degrabă să
amâne exprimarea lor pentru momentul oportun şi să le menţină într-
un interval orar prestabilit. Acest lucru poate avea ca efect paradoxal
reducerea emoţionalităţii inadecvate.
 Dar dacă încep să am cerinţe nerezonabile în relaţiile
importante?
 Ce să fac dacă încep să cred în vechile mele gânduri mai mult
decât în cele noi?
 Cum să acţionez în caz de recădere?
Alte strategii utile pentru menţinerea patternului funcțional
dobândit în terapie includ:
 implicarea în teatru şi dramaturgie;
 participarea la activităţi incitante pentru ei;
 implicarea în sporturi competitive;
 evadare ocazională în literatura dramatică, filme şi
televiziune.
Planul de prevenire a recăderilor ar trebui să includă de
asemenea creşterea şi menţinerea intimităţii şi angajamentului în
relaţia de cuplu.
Întrucât pacienţii histrionici ar vrea să continue terapia la
nesfârşit, pe măsură ce terminarea se apropie este posibil să reapară

54
 comportamentele disfuncţionale, în mod special cele care au fost
menţinute prin beneficii secundare. Astfel de comportamente trebuie
recunoscute ca atare şi abordate cu pacientul, dar într-o manieră în
care să nu se simtă judecat. De asemenea, se recomandă spaţiera
treptată a şedinţelor (Sperry, 2006).

5.5. Tratamentul medicamentos

Medicamentele se dau în funcţie de simptomele apărute pe Axa

I. Astfel, în cazul depresiei şi al anxietăţii se prescriu antidepresive,
respectiv anxiolitice.Când observă tulburări atenţionale, senzitivitate
accentuată la respingere şi hipersomnie, medicul poate da inhibitori ai
monoaminooxidazei (IMAO).
Chiar şi în absenţa unor probleme evidente pe Axa I se pot
prescrie inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), precum
Sertralina şi Fluoxetina. Aceştia sunt utili în cazul instabilităţii
afective şi al impulsivităţii (Kavoussi, Liu și Chaucer, 1994).

Bibliografie

Beck, A. T. (1992). Personality disorders and their relationship to syndromal disorders.

Across-Species Comparisons and PsychiatryNewsletter, 5, 3–13.
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates.(2004). Cognitive therapy of personality disorders
(2nd ed.). New York: Guilford Press.
Cale, E. M., & Lilienfeld, S. O. (2002). Histrionic personality manifestations of
psychopathy? Journal of Personality Disorders, 16(1), 52–72.
Freedman, M. B., Leary, T., Ossorio, A. G., & Coffey, H. S. (1951). The interpersonal
dimension of personality. Journal of Personality, 20, 143–161.
Gabbard, O. G. (1994). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Washington, DC:
American Psychiatric Press.
Hamburger, M. E., Lilienfeld, S. O., & Hogben, M. (1996). Psychopathy, gender, and
gender roles: Implications for antisocial and histrionic personality disorders. Journal
of Personality Disorders, 10(1), 41–55.
Kavoussi, R., Liu, J., & Chaucer, E. (1994). An open trial of sertraline in personality
disordered patients with impulsive aggression. Journal of Clinical Psychiatry, 55,
137–141.
Kernberg, O. F. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. New Haven,
CT: Yale University Press.

55
Kernberg, O. F. (1996). A psychoanalytic theory of personality disorders. In J. F. Clarkin &
M. F. Lenzenweger (Eds.), Major theories of personality disorders (pp. 106–140).
New York: Guilford Press.
Kiesler, D. J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research: Personality,
psychopathology and psychotherapy. New York: Wiley.
McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis. New York: Guilford Press.
Millon, T. (1981). Disorders of personality: DSM-III Axis II. New York: Wiley.
Millon, Th., Grossman S., Millon Carrie, Meagher, Sarah şi Ramnath, Rowena. (2004).
Personality disorders in modern life (2nd ed.). New Jersey: John Wiley & Sons.
Rosengren, D.B. (2009). Building Motivational Interviewing Skills – A Practitioner
Workbook. U.K.: Guilford Press.
Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. New York: Basic Books.
Sperry, L. (2006). Cognitive Behavior Therapy of DSM IV-TR Personality Disorders:
highly effective interventions for the most common personality disorders (2nd ed.).
New York: Routledge.
Sperry, L., & Maniacci, M. (1998). The histrionic-obsessive couple. In J. Carlson & L.
Sperry (Eds.), The disordered couple. New York: Brunner/Mazel.

AFAZIA PRIMARĂ PROGRESIVĂ

56
 Florentina I. Lincă

1. Introducere

Afazia primară progresivă (PPA) este un sindrom clinic definit de un

debut insidios și de dizolvarea progresivă a competențelor lingvistice
(Mesulam 1982, 2001, 2003). Deși simptomele cognitive suplimentare pot
apărea mai târziu în cursul bolii, deficitele trebuie să se limiteze în mod
grosier la zona de limbă pentru cel puțin 2 ani pentru a îndeplini criteriile
pentru un diagnostic de PPA (Wilson și Henry, 2010).
Prima descriere a sindromului este atribuită lui Mesulam (1982), dar
rapoartele de constatări clinice similare au fost în literatura de specialitate
pentru peste 100 de ani (Mesulam și Weintraub 1992).
În studiul lor, Wilson, Besbris, Ogar, Dronkers, Jarrold, Miller și
Gorno-Tempini(2010), apărut în revista Brain, au avut drept scop, pe de o
parte, identificarea trăsăturilor specifice a trei forme de afazie primară
progresivă, iar pe de altă parte, corelarea acestor trăsături cu atrofia
diferitelor zone din creier.
Wilson și colab. (2010) au pornit de la clasificarea clasică a afaziilor
(fluente și non-fluente) și au ajuns la concluzia că termenul de vorbire
fluentă cuprinde foarte multe caracteristici ale vorbirii și că ar trebui făcută
o diferențiere mai clară a afaziilor, prin descoperirea mai multor forme cu
trăsături specifice. Astfel, s-a ajuns la trei tipuri de afazie primară progresivă
(non-fluentă, logopenică și semantică).
Pentru atingerea scopului propus, autorii mai sus menționați au format
cinci grupuri dintre care unul era alcătuit doar din persoane sănătoase, unul
din persoane cu forma comportamentală a demenței fronto-temporale
(bvFTD), iar celelalte trei din persoane cu cele trei forme de afazie primară
progresivă/ PPA. În total au participat 70 de persoane la acest studiu, iar
criteriile de includere au fost: 1. disponibilitatea de a descrie o imagine din
bateria de teste the Western Aphasia Battery (Kertesz, 1982) și de a
răspunde la Mini-Mental State Examination; 2. limba engleză fluentă; 3.
lipsa mutismului; 4. vorbirea suficient de intelibibilă pentru majoritatea
cuvintelor.

57
 Pacienții au fost diagnosticați cu PPA cu ajutorul ghidului realizat de
the World Federation of Neurology Research Group on Aphasia and
Cognitive Disorders în Buenos Aires în august 2006 și a criteriilor de
diagnostic propuse de Neary și colab.(1998) pentru bvFTD. Au fost testate:
1. producția verbală care a vizat fluența fonetică, semantică, verbală și
repetițiile, structura și complexitatea frazei;
2. existența unor tulburări motorii care au legătură cu vorbirea -
disartria și apraxia vorbirii;
3. înțelegerea vorbirii, care cuprinde înțelegere sintactică,
recunoașterea cuvintelor;
4. citirea;
5. memoria spațială;
6. memoria verbală;
7. funcțiile executive.
În final, autorii prezintă criteriile de diagnostic, lăsând deschisă
preocuparea pentru clasificarea trăsăturilor fiecărui tip de PPA.
Bazele neuropatologice ale PPA sunt variate, dar cea mai frecventă
etiologie este dată de unul dintre procesele patologice care conduc la
degenerarea lobară frontotemporală (FTLD). Așa cum este definită de
Neary și colab (1998), FTLD poate prezenta simptome clinice, fie ca o
tulburare de comportament, numită demență frontotemporală (FTD) sau
variantă temporară de comportament FTD (bv-FTD) sau una dintre cele
două sau, așa numitele, tulburări de limbaj: demență semantică (SD ) și
afazie non-fluentă progresivă (PNFA).

2. Diagnostic

PPA poate fi, de obicei, diferențiată de sindromul clinic al bolii

Alzheimer probabil (PRAD), de păstrarea relativă a memoriei și de FTD
prin păstrarea relativă a funcțiilor lobului frontal și prin adecvarea
comportamentului.
Deși tulburarea de limbaj în PPA poate interfera cu capacitatea de a
memora liste de cuvinte sau de a rezolva sarcini de raționament, pacientul
nu are de obicei nicio dificultate în a-și aminti sarcinile de zi cu zi sau în a
deține o judecată bună, indicând faptul că memoria explicită, funcțiile
executive și abilitățile sociale rămân intacte (Leger și Johnson, 2007).

58
 Mesulam și Rogalski (2014) susțin că PPA poate fi diagnosticată prin
prezența a 3 elemente:
1. reducerea progresivă a funcțiilor limbajului - apar pauze în
vorbire, iar atunci când vorbirea e fluentă, frazele sunt viciate de cuvinte
substitut (precum "chestie") sau poate apărea neînțelegerea unor cuvinte
precum ”frunze”, ”borcan” etc.
2. etiologia neurodegenerativă - neuroimagistica cerebrală poate
determina etiologia neurodegenerativă a PPA și poate exclude accidentul
vascular cerebral, neoplasmul sau alte cauze posibile ale unei tulburări
lingvistice dobândite.
3. proeminenta disproporție a afaziei - pentru a îndeplini acest
criteriu, este necesar să se stabilească (prin fișe medicale sau examen clinic)
că memoria episodică, abilitățile vizuo-spațiale, funcțiile executive,
capacitatea de a recunoaște fețe și obiecte și funcția motorie au fost, în mare
parte, păstrate pe o perioadă inițială de 1-2 ani de la debutul simptomelor.
De preferință, teste standardizate nonverbale ar trebui folosite pentru a
evalua alte domenii cognitive și comportamentale, cum ar fi Visual Verbal
Test pentru funcții executive.
Primele două criterii se pot identifica ușor prin teste de limbaj, însă pe
ultimul, chiar și medici cu experiență îl identifică foarte greu, deoarece nu se
poate spune cu exactitate dacă o afazie e cu adevărat progresivă sau nu.
Acest aspect se observă în timp.

3. Prezentare clinică și evoluție

Prin definiție, tulburările de limbaj sunt caracteristica cea mai

proeminentă în tabloul clinic precoce al PPA. De fapt, criteriile de
diagnostic au nevoie de cel puțin doi ani de insuficientă folosire a
limbajului, care poate apărea izolat, cu funcționare în general intactă în alte
abilitati cognitive, cum ar fi memoria episodică, abilități vizual-spațiale și
raționament (Mesulam și Weintraub 1992). Poate fi, de multe ori, dificilă
confirmarea unei funcționalități normale cognitive, atunci când deficitele de
limbaj semnificative sunt prezente. Modificarea paradigmei de testare
standard pentru a reduce dependența de competențe lingvistice poate fi utilă
(Wicklund și colab., 2004). Deficitele din alte domenii cognitive pot să se

59
ivească după primii câțiva ani, dar disfuncția de la nivelul limbajului rămâne
mai izbitoare și avansează rapid pe tot parcursul bolii (Mesulam, 2003).
Afazia primară progresivă este diferită de stări ale disartriei pur
progresive sau de dezintegrarea fonologică. Pacientii cu PPA pot prezenta,
de asemenea, apraxia, discalculie, dezinhibiție și deficite de construcție
(Joshi și colab, 2003). Aceste simptome suplimentare indică o progresie sau
o răspândire a disfuncției cortexului prefrontal și parietal în imediata
vecinătate a rețelei de limbaj. Termenul de PPA-Plus a fost propus pentru a
desemna această stare avansată (Mesulam, 2001).
PPA poate fi considerată o entitate sindromică, ce rezultă din oricare
dintre procesele neuropatologice inițiale focale, începând din rețeaua
limbajului (Kertesz și colab., 1994). Pe parcurs, aceste procese duc la o mult
mai generalizată implicație clinică ce rezultă în boli cum ar fi cele de
comportament, de degenerare ale lobilor frontali si temporali, de degenerare
cortico-bazală (CBD) (Kertesz și colab., 1994; Ikeda și colab., 1996; Gorno-
Tempini, Murray și colab., 2004; McMonagle și colab. 2006) și chiar
scleroza amiotrofică laterală (ALS) (Bak și colab, 2001; Caselli și colab,
1993).
Ocazional, se pune diagnosticul boala Alzheimer sau boala
Creutzfeldt-Jakob (Ghorayeb și colab, 1998). Deși examenul neurologic
poate fi complet normal în primele etape, prezența tonusului muscular
crescut, apraxia sau semnele subtile de parkinsonism pot fi mesagerii a ceea
ce va urma.
Pe măsură ce PPA progresează, apare și simptomatologia FTD, CBD
sau ALS; dreptu urmare, apar dizartria, reflexele primitive (în special din
emisfera dominantă), hemipareză, tremor, rigiditate, bradikinezie sau
akinezie. Indiferent de etiologia de bază, caracteristica predominantă a PPA
este deficitul inițial de limbaj și selectivitatea inițială corespunzătoare
neurodegenerării rețelei de limbaj.

4. Subtipuri de PPA

Studiile din ultimii ani au concluzionat că în cazul PPA, neuronii nu

se distrug complet, ei se atrofiză, participând la îndeplinirea funcției lor
specifice. Aceste perturbări parțiale și progresive ale rețelei neuronale, care
stau la baza inducerii disocierii subtile a funcției limbajului, sunt mai puțin

60
probabile la pacienții cu boală cerebro-vasculară. În plus, PPA poate fi
asociată cu neurodegenerescența selectivă a creierului, cum ar fi cea a
regiunii anterioare a lobului temporal (ATL) - nu este vulnerabilă la
accidente vasculare cerebrale izolate. Din aceste motive, modelele
perturbatoare de limbă identificate în cadrul PPA nu se încadrează în
afaziile sindromice induse de accidente vasculare cerebrale, necesitând,
astfel, dezvoltarea unui sistem de nomenclatură și clasificare adecvat.
Clasificarea PPA este dificilă datorită diferențelor individuale
prezente încă de la începutul bolii și evoluează în funcție de o variabilă cu o
traiectorie progresivă (Masulam, 2001).
Gorno-Tempini, Dronkers și colab (2004) au descris trei subtipuri de
PPA - logopenic, agramatic și semantic - ce corespund modelelor
distinctive ale atrofiei creierului.
Varianta logopenică/APL se caracterizează prin dificultăți în găsirea
cuvântului potrivit discursului, dar sintaxa, gramatica și înțelegere vorbirii
sunt relativ conservate.
APL a fost caracterizată de vorbire lentă, repetiția frazelor și de
deficite în înțelegere (Gorno-Tempini, Brambati și Miller, 2006) . O atrofie
semnificativă a fost gasită în regiunea temporo-parietală posterioară stângă
(Vallar, DiBetta, Silveri, 1997).
Subtipul agramatic este similar cu criteriile lui Neary și colab. (1998)
pentru subtipul PNFA/ afazie progresivă nonfluentă de FTLD. Acesta este
caracterizat prin agramatism în producția verbală și / sau înțelegere, grade
variabile de anomie și parafazie fonematică, în prezența înțelegerii relativ
normale a cuvântului.
Varianta semantică este caracterizată de fluență, discurs corect
gramatical, pierderea de cuvinte și a sensului obiectelor, dislexie de
suprafață; abilitățile de înțelegere sintactică sunt relativ conservate.
Pierderile de memorie semantică și deficitele non-verbale din afaziile
progresive au fost recunoscute inițial de Warrington (1975). Deficitele de
acest tip se găsesc la pacienții cu SD (Snowden și colab., 1989; Hodges și
colab., 1992, apud. Leger, Johnson, 2007).
Dezbaterea cu privire la capacitatea de a confirma astfel de deficite la
pacienții cu insuficiență lingvistică a generat paradigme experimentale care
se bazează mai mult pe imagini, cum ar fi testul "Piramidele și palmierii"
(Howard și Patterson 1992, apud Leger, Johnson, 2007), care evaluează

61
asocierile semantice non-verbale, sarcini care implică colorarea unui desen
alb-negru desen (Bozeat și colab., 2000).
Pe baza literaturii de specialitate, Grossman și Ash (2004), Knibb și
colab. (2006) ajung la concluzia că nu există dovezi suficiente pentru a
sprijini ideea că PPA poate, de fapt, fi împărțită în PNFA și SD (fără
agnozie vizuală). Concluziile lor se bazează pe o analiză a ambelor profiluri
lingvistice și caracteristicile imagistice ale acestor variante de afazie.
Faptul că PPA se poate prezenta în forme fluente sau non-fluente este
clar. Cu toate acestea, Mesulam (2001) a susținut că utilizarea termenului
SD, pentru a indica forma fluentă a PPA nu este în întregime corectă,
deoarece ar trebui, astfel cum sunt definite de Neary (1998), să includă o
agnozie asociativ vizuală, și, prin urmare, nu est strict o tulburare a vorbirii
(Weintraub și colab. 1990; Mesulam 2001, 2003). El a susținut utilizarea
termenului de SD numai în contextul agnoziei demonstrabile și a sugerat că
trebuie să fie reprezentată de cel puțin două sisteme separate (Mesulam,
2001). Ca răspuns, Adlam și colab. (2006) au descris șapte pacienți care au
indeplinit criteriile lui Mesulam (2001, 2003) pentru diagnosticul de PPA,
dar în plus, au inregistrat deficite non-verbale subtile în memoria semantică.
Deși mai rămân încă multe dezbateri cu privire la utilizarea termenului
de SD pentru a descrie ceea ce este inițial percepută ca o tulburare a vorbirii
"pure", impactul său istoric și utilizarea banală a făcut-o un subiect
important de discutat.
Gorno-Tempini (2011), Wilson și colab. (2010), Mesulam, Wieneke,
Thompson, Rogalski, Weintraub(2012), Mesulam, Rogalski(2014) vorbesc
despre patru tipuri de PPA, mai ales ultimii autori; ceilalți descriau doar trei
tipuri de PPA.
1. agramatică/ non-fluentă - perturbarea producerii de fraze, abuz de
morfeme, structură săracă a frazei. Pacientul poate spune ceea ce doreșe în
propoziții simple, negramaticale. Vocabularul poate conține mai multe
substantive decât verbe. Deși pierderea de fluență verbală poate apărea în
absența anomaliilor articulatorii, pacientii pot arăta, de asemenea, grade
variabile de dizartrie, dezintegrare fonologică și apraxie de vorbire.
Înțelegerea în cazul pacienților cu astfel de tulburare este de obicei bine
conservată pentru cuvinte unice, dar nu și pentru fraze gramaticale
complexe; acest lucru indică faptul că disfuncția neurologică cuprinde
decodarea, precum și codarea de structură gramaticală. În acest caz, atrofia

62
creierului ar putea cuprinde mai multe parți dorsale ale lobului frontal
posterior, precum și patch-urile joncțiunii temporo-parietală (TPJ) și lobul
temporal lateral.
2. semantică - PPA-S - caracteristicile de bază includ deficiențe
profunde în denumirea obiectului și înțelegerea verbală. De multe ori,
pacienții susțin că ei stiu cuvântul care denumește un obiect, însă nu îl pot
rosti. Inițial, pacienții cu PPA-S par să înțeleagă cuvinte, la un nivel generic
(de exemplu, că termenul "struguri" se referă la ceva comestibil), dar nu la
nivelul specific (cuvântul "struguri" se referă la un tip de fruct distinct de
"capșune", de exemplu). Această neclaritate intra-categorică în utilizarea
cuvântului și interpretarea lui (cunoscută sub numele de interferență
taxonomică), oferă un mecanism potențial pentru producția verbală vagă.
Regiunile creierului care sunt cele mai atrofiate la pacienții cu PPA-S sunt
concentrate în interiorul zonei anterioare și polare corticale ale lobului
temporal stâng.
3. logopenică - repetiția anormală, un indicator al disfuncției buclei
fonologice, a fost inclusă ca un criteriu necesar pentru diagnosticul variantei
logopenice de PPA. Site-urile cu cea mai mare atrofie includ aproape
întotdeauna cortexul temporal posterior și TPJ. De exemplu, zona
Brodmann 37, care este implicată în denumire, iar girusul temporal superior
posterior, care este implicat în repetare, sunt în mod frecvent atrofiate.
4. mixtă - o combinașie între primele trei forme de afazie.

Figura 1. Hărți ale atrofiei creierului în cazul unor

pacienți cu cele patru tipuri de PPA.

63
 Figura 1a a fost obținută cu ajutorul analizei RMN pe bază de
densitate de la un pacient de 59 de ani, la 3 ani de la debutul PPA-G, de gen
masculin, dreptaci.
Figura 1b a fost obținută cu ajutorul analizei RMN pe bază de
densitate de la un pacient de 60 de ani, la 5 ani de la debutul PPA-L, de gen
feminin, dreptace.
Figura 1c a fost obținută cu ajutorul analizei RMN pe bază de
densitate de la un pacient de 72 de ani, la 4 ani de la debutul PPA-L, de gen
feminin, dreptace.
Figura 1d a fost obținută cu ajutorul analizei RMN pe bază de
densitate de la un pacient de 59 de ani, la 2 ani de la debutul PPA-S, de gen
feminin, dreptace.
Abrevieri: 37, zona Brodmann 37; AG, girusul agular; ATL, lob
temporal anterior; IFG, girusul frontal inferior; MTG, girusul temporal de
mijloc; PPA, afazia progresivă primară; PPA-G, afazia progresivă primară
agramatică; PPA-L, afazia progresivă primară logopenică; PPA-M, afazia
progresivă primară mixtă; PPA-S, afazia progresivă primară semantică;
SMG, girusul supramarginal; STG, girusul temporal superior; TP, cortexul
temporopolar; TPJ, joncțiunea temporo-parietală (Mesulam și Rogalski,
2014).

5. Comportamentul, emoțiile și starea de spirit ale pacientului cu

PPA

Deși nu este o trăsătură proeminentă a PPA în faza incipientă

(Weintraub și colab, 1990, apud Leger și Johnson, 2007), apariția
modificărilor de comportament semnalează în general progresia bolii.
Modificările comportamentale pot fi cuantificate folosind diverse
măsurători, inclusiv "Frontal Behavioral Inventory (FBI) (Kertesz și colab
1997; Marczinski și colab, 2004, apud Leger și Johnson, 2007) și NPI-Q
(Kaufer și colab. 2000, apud Leger și Johnson, 2007).
În acest fel, pacienții cu SD au dezvoltat apatie și schimbări în
preferintele alimentare, în timp ce pacienții cu o formă non-fluentă apărută
mai târziu au dezvoltat un grad ridicat de iritabilitate la debut (Snowden și
colab. ,1992, apud Wilson, Henry și Miller, 2010).

64
 Comportament stereotip, schimbări în preferințele pentru mâncare,
dezinhibiția și sensibilizarea socială redusă pot fi demonstrate, de asemenea,
ca fiind caracteristici anterioare ale SD (Bozeat și colab., 2000, apud Leger
și Johnson, 2007).
Depresia în PPA este recunoscută, probabil ca o reacție la pierderile în
curs de desfășurare și la înțelegerea situției prezente (Eslinger și colab.,
2005, apud Leger și Johnson, 2007). Simptome depresive, cum ar fi
iritabilitatea par să rămână prezente pentru perioade mai lungi (Kertesz și
colab. 2000, apud Leger și Johnson, 2007).

6. Rezultatele investigațiilor cu ajutorul RMN

Pacienții cu PPA arată de obicei atrofie de emisfera stangă ce implică

unele componente frontale, temporale, insulare și parietale ale rețelei
limbajului (Mesulam și Weintraub 1992; Rosen, Kramer și colab., 2002,
apud Leger și Johnson, 2007).
În PPA, anomaliile metabolice tind către disfuncții de limbaj
predominant paralele, la care pacienții non-fluenți au redus metabolismul în
zonele frontale în partea stângă, inclusiv insula, în timp ce pacienții fluenți
cu deficiențe în înțelegerea limbajului au prezentat un metabolism redus în
lobul temporal în partea stângă (Abe și colab., 1997; Rosen, Gorno-Tempini
și colab., 2002; Nestor și colaboratorii 2003, apud Leger și Johnson, 2007;
Wilson și colab., 2010).
În ceea ce privește subtipurile specifice, Gorno-Tempini, Dronkers și
colab. (2004) și Wilson și colab. (2010) au utilizat morfometria pe bază de
volum (VBM) pentru a demonstra implicarea diferențială a unor regiuni
distincte ale creierului în cele trei variante pe care le definesc clinic. În
PNFA, atrofia implicată este în zona frontală inferioară stângă și în zona
cortexului insular.
În varianta lor semantică, regiunile temporale anterioare au fost
afectate preferențial, în timp ce la pacienții logopenici, zonele implicate au
fost cele posterioare temporale în stânga și inferioare corticale parietale.
Același grup a demonstrat, de asemenea, o relație între apariția mutismului
în PNFA și a atrofiei continue a pars opercularis (Gorno-Tempini și colab.
2006).

65
 Atrofa lobului temporal bilateral, în stânga mai mare decât în dreapta,
de asemenea, a fost anterior demonstrată în SD de Mummery și colab.
(2000) și de Rosen, Gorno-Tempini și colab. (2002).
În raportul lor, Mummery și colab. (2000) au demonstrat, de
asemenea, o relație între gradul de afectare semantică și gradul de atrofiere a
lobului temporal anterior stâng.

7. Neuropatologie și genetică

Rezultatele neuropatologice sunt o funcție a unui număr de posibile

etiologii subiacente. La autopsie, constatarea cea mai uniformă este aceea de
degenerare focală, care se găsește de obicei în mod preferențial în zonele
limbajului din emisfera stângă la subiecții dreptaci și este caracterizată prin
pierderea neuronală, glială și prin modificări spongiforme, care implică
straturile corticale superficiale. Cortexul poate conține, de asemenea, celule
Pick.
PPA este transmisă genetic într-un procent de 38 până la 50% în
familiile în care un membru are PPA. S-a constatat faptul că apariția PPA
este strâns legată de existența unei mutații a genei care codifică proteina tau
(găsită în cromozomul 17q21) (Mesulam și colab, 2007; Mesulam, 2013;
Mesulam și colab, 2014).

8. Tratament

Tratamentul poate urma trei căi:

1. tratament medicamentos/farmacologic, care vizează tratarea
depresiei cu antidepresive și administrarea de medicamente pentru a reduce
deficitele produse de mutația genei care codifică proteina tau.
2. tratament non-medicamentos sau terapeutic, care cuprinde
evaluări periodice ale limbajului. Este important impactul pe care îl are
deficitul de limbaj asupra personalității individului, dar și a vieții lui sociale.
3. susținerea pacienților și a aparținătorilor/ a celor care îngrijesc
aceste persoane prin terapie, unde se pune accentul pe complianța la
tratament, dar și pe modul adecvat de îngrijire a unor astfel de pacienți
(Mesulam și colab., 2014).

66
 9. Concluzii

Cu toate că frecvența diagnosticului este în creștere, PPA rămâne un

sindrom relativ rar, despre care nu se cunosc foarte multe informații. De
aceea, pacienții, medicii și familiile pacienților ar putea avea acces limitat la
informații și asistență corespunzătoare.
Deși în literatura de specialitate nu se găsesc tipuri de PPA universal
valabile, considerăm necesar ca în aplicarea terapiei logopedice la acești
pacienți, logopedul să cunoască o gamă cât mai largă de astfel de tulburari,
tocmai pentru a particulariza terapia la problemele pacientului. Psihologul
clinician, pe de altă parte, are un rol important în ceea ce privește
complianța la tratament și în asistența aparținătorilor.

Bibliografie

Bak, T., H., O’donovan, D., G., Xuereb, J., H. (2001). Selective impairment of verb
processing associated with pathological changes in Brodmann areas 44 and 45 in the
motor neurone disease-dementia-aphasia syndrome. Brain, 124, 103–120.
Bozeat, S., Lambon Ralph, M., A., Patterson, K. (2000). Non-verbal semantic impairment
in semantic dementia. Neuropsychologia, 38, 1207–1215.
Caselli, R., J., Windebank, A., J., Petersen, R.,C. (1993). Rapidly progressive aphasic
dementia and motor neuron disease. Ann Neurol, 33, 200–207.
Ghorayeb, I., Series, C., Parchi, P. (1998). Creutzfeldt-Jakob disease with long duration and
panencephalopathic lesions: molecular analysis of one case. Neurology,51, 271–274.
Gorno-Tempini, M.,L. (2011). Classification of primary progressive aphasia and its
variants. Neurology,76, 1006–1014.
Gorno-Tempini, M., L., Dronkers, N., F., Rankin, K., P. (2004). Cognition and anatomy in
three variants of primary progressive aphasia. Ann Neurol, 55, 335–346.
Gorno-Tempini, M., L., Ogar, J.,M., Brambati, S., M.(2006). Anatomical correlates of early
mutism in progressive nonfluent aphasia. Neurology, 67, 1849–1851.
Grossman, M., Ash, S.(2004). Primary progressive aphasia: a review. Neurocase, 10, 3–18.
Ikeda, K., Akiyama, H., Iritani, S.(1996). Corticobasal degeneration with primary
progressive aphasia and accentuated cortical lesion in superior temporal gyrus: case
report and review. Acta Neuropathol (Berl), 92, 534–539.
Joshi ,A., Roy. E., A., Black, S., E. (2003). Patterns of limb apraxia in primary progressive
aphasia. Brain Cogn, 53, 403–407.
Kertesz, A., Hudson, L., Mackenzie, I., R. (1994). The pathology and nosology of primary
progressive aphasia. Neurology, 44, 2065–2072.
Knibb, J., A., Xuereb, J.,H., Patterson, K. (2006). Clinical and pathological characterization
of progressive aphasia. Ann Neurol, 59, 156–165.

67
McMonagle, P., Blair, M., Kertesz, A. (2006). Corticobasal degeneration and progressive
aphasia. Neurology, 67, 1444–1451.
Mesulam, M., M. (1982). Slowly progressive aphasia without generalized dementia. Ann
Neurol, 11, 592-598.
Mesulam, M., M., Weintraub, S. (1992). Spectrum of primary progressive aphasia.
Baillieres Clin Neurol, 1, 583–609.
Mesulam, M., M. (2001). Primary progressive aphasia. Ann Neurol, 49, 425–32.
Mesulam, M., M.(2003). Primary progressive aphasia – a language-based dementia. N Engl
J Med , 349,1535–1542.
Mesulam, M.,M., Johnson, N., Krefft, T.,A. (2007). Progranulin mutations in primary
progressive aphasia: the PPA1 and PPA3 families. Arch Neurol, 64, 43–47.
Mesulam, M., M., Rogalski, E., J., Wieneke, C. (2014). Primary progressive aphasia and
the evolving neurology of the language network. Nat Rev Neurol, 10(10), 554–569.
Mesulam, M., M. (2013). Primary progressive aphasia.A dementia of the language network.
Dement Neuropsychol, 7(1), 2–9.
Mummery, C., J., Patterson, K., Price, C., J. (2000). A voxel-based morphometry study of
semantic dementia: relationship between temporal lobe atrophy and semantic
memory. Ann Neurol, 47, 36–45.
Neary, D., Snowden, J.,S., Gustafson, L. (1998). Frontotemporal lobar degeneration: a
consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology, 51, 1546–54.
Rosen, H., J., Gorno-Tempini, M., L., Goldman, W., P. (2002). Patterns of brain atrophy in
frontotemporal dementia and semantic dementia. Neurology, 58, 198–208.
Wicklund, A., H., Johnson, N., Weintraub, S. (2004). Preservation of reasoning in primary
progressive aphasia: further differentiation from Alzheimer’s disease and the
behavioral presentation of frontotemporal dementia. J Clin Exp Neuropsychol, 26,
347–355.
Wilson, M., S., Henry, M., L., Miller, J. (2010). Connected speech production in three
variants of primary progressive aphasia. Brain, 133(7), 2069–2088.

68
 REABILITAREA
TULBURĂRILOR DE LIMBAJ
PE FOND CEREBRAL

Mădălina Andrei

1. Introducere

În majoritatea țărilor accidentul vascular cerebral este cea de-a doua

sau a treia cauză de deces și principala cauză care duce la dizabilitate.
Accidentul vascular cerebral este clasificat conform Organizației Mondiale a
Sănătății după: patologie (boală sau diagnostic), depreciere (simptome sau
semne), limitări de activitate (invaliditate), participare cu restricție
(handicap) (WHO: International Classification of Functioning, Disability
and Health –ICF-, 2001).
Reabilitarea în cazul accidentului vascular cerebral ocupă unul dintre
cele mai importante aspecte. Este nevoie de tehnologie și produse pentru uz
personal, profesioniști în domeniul sănătății, servicii de sănătate, sisteme și
politici, comunicare, servicii de casă, suport și relații. Aceasta pentru că o
persoană odată ce suferă un accident vascular cerebral poate fi afectată atât
în ceea ce privește structura corpului, cât și funcționalitatea acestuia, la care
se adaugă limitări ale activitățiilor și restricții de participare.
Pe lângă disfuncții executive, de memorie sau atenție, pacientul este
afectat și în ceea ce privește activități cum sunt cele de comunicare, vorbire,
citire, scriere și calcul, menținerea poziției corpului, mersul pe jos, toaleta
zilnică, alimentație, prepararea meselor, utilizarea transportului, realizarea
treburilor casnice, recreere și petrecere a timpului liber.
O strategie de reabilitare pentru a fi eficientă trebuie să cuprindă
următoarele elemente: evaluarea (care se folosește pentru a identifica si

69
cuantifica nevoile pacientului), stabilirea obiectivelor (pentru a defini
obiective realiste și realizabile prin care să se îmbunătățească starea
pacientului), intervenția (care ajută la realizarea obiectivelor), reevaluarea
(pentru a înregistra progresele și pentru a aduce îmbunătățiri acolo unde încă
există lipsuri) (Langhorne et al., 2009).
Reabilitarea ar trebui să înceapă cât mai curând posibil după
accidentul vascular cerebral prin intervenții complexe. Pe lângă intervenții
de abordare a deficitelor cognitive, întâlnim intervenții de terapie
ocupațională, fizioterapie, fitness, practica mintală cu imagini motorii,
terapia prin muzică, formarea sarcinilor repetitive și nu în ultimul rând,
intervenții pentru vorbire și terapia limbajului, care vizează îmbunătățirea
limbajului, comunicarea sau capacitatea de deglutiție (ibidem.).
Reabilitarea după accidentul vascular cerebral permite pacienților să
se adapteze la limitările lor, mediul, nivelul personal de sprijin, ajută ca
aceștia să-și recapete independența, să trăiască o viață productivă și
semnificativă (Wade, 1991).

2. Tulburările de limbaj

Vorbirea este definită ca un mijloc de comunicare orală a limbajului și

este realizată cu ajutorul respirației și a celorlalte mișcari compexe. Limba
include reprezentarea simbolică a vorbirii, scrisul, informațiile non-verbale
și achiziționarea mesajelor auditive, verbale și non-verbale. Problemele care
intervin în aceste domenii pot duce la deficite de comunicare (Sharp &
Hillenbrand, 2008).
Între limbaj și cogniție există o interacțiune dinamică, deficitele
cognitive producând adesea deficite de comunicare.
Deficitele de limbă după accidentul vascular cerebral sau dupa
suferirea unei leziuni ale creierului din diverse cauze includ: tulburări
funcționale, tulburări de limbaj specifice (de exemplu: afazia, disartria),
ințelegerea deficitară a unui text scris și vorbit, pecum și deficite în
comunicarea pragmatică, toate acestea în diferite grade (American Speech,
1987).
Pe lânga dificultățile de utilizare a elementelor pragmatice sau
contextuale, stau deficite în discurs sau organizare, reduceri ale conținutului
sau a cantității de informații furnizate, deficite în formularea limbajului de

70
ansamblu, utilizarea a mai puține cuvinte și la mai mici nivele de
complexitate (Brookshire et al., 2000).
În ceea ce privește limba scrisă, au fost înregistrate deficite similare în
ceea ce privește eficiența și caracterul complet. Alte deficite pot include
anomie și dificultăți în fluența verbală. (Levin & Eisenberg, 1979) Aceste
deficite sunt considerate a fi asociate cu deficite subiacente în procesele
cognitive cum ar fi: memoria, atenția și funcționarea executivă (Chadwick et
al., 1981).
Afazia este definită în mod obișnuit ca depreciere sau pierdere de
limbaj. Afazia determină afectarea producției limbajului oral, înțelegerea
limbajului, precum și alte abilități de comunicare lingvistică asociate cu
potențialul de modalitate (auditiv, oral, vizual, gestual), nivelul de
prelucrare (fonologic, morfologic, sintactic și semantic) sau cu afectarea
altor domenii cognitive de comunicare funcțională relevante (comunicarea
emoțională, pragmatică, auto-monitorizare, estetică, umor). Indiferent de
clasificarea utilizată pentru persoanele cu afazie, unele sau toate aspectele
legate de competența lingvistică sunt depreciate (Damasio, A. & Damasio,
H., 2000).
Dacă repetiția este deteriorată localizarea anatomică este în zona
perysilvienă a emisferei cerebrale dominante. Afaziile anterioare au
caracteristicie perturbărilor de limbaj Broca, în timp ce afaziile poterioare au
caracteristicile degradării Wernicke. Persoanele cu afazie indusă și globală
au dat dovadă, de asemenea, de degradare a repetiției. Pe de altă parte dacă
pacientul poate repeta fraze impuse afazia este în afara zonei peri-silviene și
se numește afazie anemică transcorticală sau afazie de degradare
subcorticală.
Afazia subcorticală poate fi un element al sindromului TBI și implică
în special trunchiul cerebral. Afazia transcorticală nu se poate vedea în TBI,
dar se poate găsi în sindromul creierului hipotoxic, afectând zonele
vasculare ale emisferelor cerebrale (Naeser & Hayward, 1978).
Disartria, pe de altă parte este o deteriorare a articulației cauzată de
leziunile traumatice ale creierului și, în general este produsă de slăbiciunea
sau necoordonarea limbii sau mușchiului faringelui (Mase et al., 2001).
Structura deficitului depinde de locația daunei în creier. Pacienții care
au avut traume la cap, în principal daune ale trunchiului cerebral, complexe
faciale sau al doisprezecelea nerv afectat, au manifestat slăbiciune

71
unilaterală a limbii și dificultate în articularea consoanelor: „t“, „d“, „l“, „r“,
„n“.
Daunele cerebrale cauzează vorbirea aritmică cu neregularități în
înălțime și intensitate. Daunele la baza ganglionilor pot avea ca efect o
vorbire aritmică, sacadată și sunt deseori asociate cu deficite de motricitate,
pierderea prozodiei, coreoatetoză și caracteristici specifice Parkinsoniene.
Disprozodia este o întrerupere a voririi melodice, iar deficitele
prozodice deseori rezultă din avariile emisferei. Emisfera cerebrală stângă
mai întâi prcepe, iar apoi primește simboluri lingvistice în paralel cu
emisfera dreaptă care este non-dominantă.
Componentele non-verbale expresive ale vorbirii sunt produse
simultan în emisfera non-dominantă, în timp ce partea dominantă a
emisferei produce fonemele simbolice ale limbajului.
Pe scurt deficitele articulatorii cuprind: disartria - distorsionarea
vorbirii sunetelor, leziuni ale nervului 12 care afectează consoanele amintite
mai sus, slăbiciunile faciale care afectează consoanele labiale „p“, „b“, „m“,
„w“, „f“ și „v“, leziunile cerebrale care generează neregularități în înălțime
și neregularități generale, precum și daunele ganglionilor care cauzează
aritmicitatea vorbirii sunetelor și mișcări coreoatetozice (Thulborn, 1973).
Există trei condiții importante ce se stabilesc între trei domenii de
funcționare: funcțiile corpului și strutura, activitatea, participarea. Toate
aceste condiții țin însă cont de factori personali, contextuali și de mediu.
Tratamentul de recuperare a cuvântului este un element cheie în ceea
ce privește tulburările de limbaj. Cu toate acestea înainte de concentrarea pe
regăsirea cuvântului este necesar să se afle dacă regăsirea cuvântului este
necesară, dacă aceasta este o dificultate de bază sau o depreciere fonologică,
semantică.
Astfel dacă identificarea tulburărilor de limbaj se poate face de către
un medic clinician, medic neurolog sau psihiatrist, remedierea cognitvă a
tulburărilor de limbaj se poate realiza de către un terapeut de vorbire,
terapeut ocupațional sau profesor care are o perspectivă asupra punctelor
forte și a celor slabe, cu condiția de a se pune accentul asupra strategiilor
compensatorii și pe transferul de competențe pentru a facilita tratamentul și
a-l impune în situațiile reale de viață (Cicerone et al., 2000).

3. Cazuri clasice în neuropsihologie

72
 La sfârșitul anilor 1970 s-a discutat în psihologia cognitivă dacă la
informațiile conținute în sistemul semantic ar putea fi organizată
independența compartimentelor (informațiile obținute printr-o modalitate
senzorială să rămână independente de informațiile dobândite printr-o
modalitate senzorială diferită). În general există un grad nesemnificativ de
consistență pentru compararea răspunsurilor între modalitați. Astfel, în cazul
în care, de exemplu, este prezentată unui pacient o imaginea cu un câine, iar
acesta nu identifică imaginea, el poate să prezinte cuvântul și să îl descrie.
Studiile de caz au evidențiat faptul că lucrurile care au viață și cele
care nu au, ocupă un spațiu diferit în sistemul semantic. Lucrurile care sunt
vii sunt cel mai bine descrise de caracteristicile lor senzoriale, în timp ce
obiectele neînsuflețite se pretează mai bine la o descriere în termeni de
atribute funcționale (Warrington & McCarthy, 1983).
Există anumite categorii specifice afaziei. În JBR, pacientul nu poate
să identifice lucrurile vii din cauza unui deficit care privește caracteristicile
senzoriale. Sarcina este calitatea esențială în distincțiile senzoriale sau
funcționale, astfel se face o categorie suficient de diferită pentru a necesita
procesare separată sau spațiu în sistemul cognitiv.
O a doua chestiune este posibila existență a două sau mai multe
sisteme semantice, stocare versus accesul la informații.
Warrington și Shallice au ajuns la concluzia că deficitul JBR este
explicat mai bine ca o pierdere permanentă mai degrabă, decât o dificultate
în accesarea informațiilor stocate. Au existat cinci criterii experimentale
care au dus la această concluzie: eșuarea, în mod constant, pe aceleași
elemente de-a lungul administrării succinte ale aceluiași test, nici un efect de
pregătire sau provocare și semantică, pierderea informațiilor este sensibilă la
o ierarhie, deficitele de stocare sunt de așteptat să fie mai sensibile la efectul
de frecvență, creșterea intervalului între sesiunile de testare ar influența
performanța în deficitele de stocare (Warrington, 1975).
Teoria fost criticată intens, autorii care au contestat-o susținând rigid
că organizarea ierarhică a modelului memoriei semantice nu este tentabil și
poate conduce la concluzii greșite. Teoria nu ia în considerare posibilitatea
ca pierderea permanentă a informațiilor cu privire la un element ar putea fi
doar parțială, de asemenea nu se poate presupune că eficiența canalelor de
acces este independentă de frecvență.

73
 Procedura metodologică principală în studiul de caz JBR este
utilizarea setului de asociații și disocieri din întreaga sarcină. Dacă un
pacient prezintă o asociere între două tipuri de deficite și, în al doilea rând
arată o disociere cu una dintre abilitățile păstrate, apoi simpla explicație a
modelului global există.
Erorile semantice se pot face pe diferite tipuri de sarcini de procesare
lexicală (citire, scriere, numire și înțelegere, peste modalități deinterpretare
ca dovadă a daunelor selective la un sistem semantic comun pentru toate
procesele lexicale (Warrington & Shallice, 1984).
Sindromul accentului străin. Există în literatura de specialitate o serie
de descrieri specifice pacienților afazici, care nu se potrivesc modelului
general. Discursul lor cu caracteristici normale este asociat cu un dialect
care nu este propriu lor, ori seamănă cu performanța unui vorbitor non-nativ
de limbă (Moen, 1990).
Whitaker a propus apelarea acestui tip de abordare drept sindromul
accentului străin și i-a atribuit patru caracteristici:
- Accentul este considerat de către cunoscuți și de către investgator un
sunet străin.
- Pacientul este deosebit de vorbitorul nativ.
- Accentul este în mod clar legat de leziuni ale sistemului nervos
central.
- Nu există nici o dovadă că pacientul ar fi vorbitor al limbii străine
(Whitaker, 1982).
Sindromul accentului străin este de obicei rezultatul unui accident
vascular cerebral, iar pacienții tind să aibe simptome asociate cu afazie
Broca. Caracteristicile prozodice anormale sunt menționate în toate cazurile
raportate.
Distincția accentului fonematic poate fi folosită pentru a identifica
între perechile de cuvinte care constau în același șir fonologic segmentar.
Melodia limbajului nu este o expresie specific muzicală ci se leagă de
factori propoziționali în vorbire. Este evident că multe persoane cu totul
lipsite de orice facultate muzicală atât apreciativă cât și expresivă pot avea
bine dezvoltată „melodia limbii“ în discursul lor.
Sistemul limbii este un sistem cu reguli și reprezentări care sunt
transmise de către alte componente cognitive. Sistemul de limbă este
considerat ca fiind format dintr-un set de subcomponente independente, dar

74
care interacționează. Printre aceste componente sunt: o componentă
fonologică, un lexicon, o sintaxă și o semantică. Elementele fonologice sunt,
așadar, organizate pe niveluri separate, nivel de ton, silabă, nivel scheletic,
niveluri segmentale precum și un set de niveluri articulatorii care precizează
conținutul fonetic al segmentului, la toate aceste niveluri putând avea loc
destructurări (Goldsmith, 1990).

4. Practica bazată pe dovezi

Exprimarea verbală dezorganizată, discursul disfuent, probleme de

gasire a cuvântului, probleme cu planificarea, rezolvarea problemelor,
judecata și luarea deciziilor, toate acestea sunt dificultăți care afectează
comunicarea socială, dar cel mai important, împiedcă exprimarea nevoilor și
părerilor persoanei afectate (Cherney et al., 2010).
Practica bazată pe dovezi integrează mai multe elemente la un loc:
cele mai bune dovezi curente disponibile, experitiza clinică, pacientul și
familia (care preferă servicii care au scopul de a reflecta, interesele, nevoile
specifice categoriei dizabilitate) și, nu în ultimul rând, judecata clinică
(American Speech, 2005).
Planul de tratament trebuie să fie centrat pe pacient și trebuie să
includă rezultatele evaluărilor cuprinzătoare la fiecare disciplină, cu
obiective de tratament formulate în colaborare cu pacientul și/sau cu familia
sa.
O echipă multidisciplinară reduce riscul de a se pierde potențialul și
elimină factorii care ar putea complica sau influența negativ rezultatele de
reabilitare (American Speech, 1995).
Evaluarea cognitiv-comunicațională ar trebui să se bazeze pe: istoricul
complet, pacient și/sau familie, rapoartele de simptome și efectul
simptomelor asupra funcției, evaluări care includ instrumente standardizate
și nonstandardizate pentru atenție, memorie, limbaj, viteza de procesare,
funcții executive și comunicare socială. Este important ca informațiile
referitoare la abilitățile cognitive de comunicare să fie colectate de la sarcini
individuale care testează limitele superioare ale resurselor pacientului
(Tombaugh et al., 2007).

75
 Rezultatele testelor ar trebui să fie referințe încrucișate cu rezultatele
de la alți membrii ai echipei de reabilitare (de exemplu: neuropsiholog,
audiolog, specialist viziune).
Reabilitarea cognitivă este un program de tratament sistematic,
orientat funcțional care se bazează pe înțelegerea creierului și a deficitelor
comportamentale ale unui pacient. Acesta ia în calcul dovezi științifice,
inclusiv fundamentale, teoretice ale cunoașterii, comunicării, relației dintre
creier și comportament, neuroplasticitate, teoriii ale învățării, modificare
comportamentală și consiliere (Cicerone et al., 2000).
Evaluarea globală asigură baza pentru determinarea naturii, severității
și caracteristicilor tulburării cognitiv-comunicative și este de condiție
prealabilă pentru proiectarea și punerea în aplicare a unui program eficient
de tratament, cu obiective funcționale și suporturi necesare.
Reabilitarea cognitiv-comunicativă trebuie să implice o relație de
colaborare între pacient și clinician. Strategiile de tratament includ: educarea
pacienților cu privire la unde și când au loc căderi sau apar ineficiențe;
identificarea barierelor și suportului de dezvoltare a unor strategii
compensatorii pentru a îmbunătății performanța; promovarea, generalizarea
strategiilor și a abilităților pentru a compensa ineficiențele cognitive în
contexte variate de activități, pentru a atinge cel mai înalt nivel de
participare în viața de zi cu zi, precum și o calitate optimă a vieții (Malia et
al., 2004).
Obiectivele, strategiile, domeniul de aplicare, intensitatea, durata și
intervalul de reabilitare trebuie să se bazeze pe un diagnostic, prognostic,
nevoile funcționale individuale și așteptările rezonabile ale progresului
continuării cu un tratament.
În timpul intevenției sunt abordați următorii factori pentru a facilita
succesul:
1. Scopurile și obiectivele de intervenție corespunzătoare sunt
specificate.
2. Este furnizat suficient timp de instruire.
3. Sunt utilizate metode și materiale actuale și adecvate intervenției.
4. Sunt colectate și analizate date semnificative, funcționale de
performanță, pentru a monitoriza și evalua în mod continuu progresele
înregistrate.

76
 5. Tehnologia de asistență corespunzătoare sau alte suporturi sunt
furnizate atunci cand este necesar.
6. Este conceput un plan și pus în aplicare după cum este necesar,
pentru a răspunde nevoilor și procupăriilor.
7. Criterii relevante și exacte sunt folosite pentru a evalua rezultatele
de intervenție.
8. Sunt furnizate informații relevante pentru intervenție, despre
mediul de sănătat, educațional, familial, sau altele (Katz et al., 2006).
Înt-o eră de accet pe practica bazată pe dovezi clinice, angajarea
măsurilor de rezultat este esențială pentru validarea eficacității intervențiilor
cocnitiv-comunicative. Zonele funcționale care ar trebui abordate în
măsurătorile de rezultat includ: nevoia de loc de muncă, performanța la
locul de muncă, diferența dintre performanță după traumă și stare
funcțională actuală, performanța de stimulare, încercări de lucru,
participarea în comunitate și calitatea vieții.

4. Evaluarea tulburărilor de limbaj

Pentru evaluarea tulburărilor de limbaj și comunicare este folosit

screening-ul. Acesta indentifică persoanele cu simptome potențiale de
comunicare, în timp ce evaluarea globală ajută la determinarea naturii
problemei, stabilirea indicațiilor clinice pentru reabilitare și dezvoltarea unui
plan de tratament. Un screening poate ajuta și la identificarea persoanelor
care au nevoie de o evaluare suplimentară (Tombaugh et al., 2007).
Informațiile acumulate la screening includ: simptome de comunicare
cognitive; istoricul evenimntului care a adus prejudiciul, durata,
mecanismul, severitatea, simptome imediate, tratamentul anterior;
funcționarea intelectuală, nivelul de educație primit, diagnostic, servicii
anterioare, limba de vorbire primită și alți factori neuropsihologici,
psihiatrici sau sociali care pot afecta funcționarea curentă (Frencham et al.
2005).
Reorganizarea funcțională a limbii în ceea ce privește persoanele cu
afazie se poate realiza prin interacțiuni atât intra cât și interemisferic. Studii
imagistice funcționale au furnizat informații cu privire la mecanismele
creierului în timpul recuperării afaziei.

77
 Neuroplasticitatea se crede a fi mecanismul prin care creierul intact
codifică experiența și învață un nou comportament, astfel creierul deteriorat
poate reînvăța comportamentul pierdut ca răspuns la cerințele de mediu și
reabilitare. Înțelegerea naturii neuroplasticității poate îmbunătăți strategiile
de reabilitare pentru a obține rezultate funcționale (Kleim & Jones, 2008).
Screening-ul poate avea ca rezultat recomandări pentru un nou
screening, evaluarea comprehnsivă de comunicare cognitivă sau trimiterea
către alte servicii.
În ceea ce privește evaluarea tulburărilor de limbaj ale pacientului cu
daune ale creierului este abordată examinarea mentală care este diferită de
cea neurologică. Examinările mentale iau în considerare sindromuri
specifice care au la bază disfuncții neuropsihiatrice.
Aceste deficite neuropsihiatrice includ: deficite ale lobului frontal,
deficite ale lobului temporal, deficite ale trunchiului cerebral, deficite de
limbaj și exprimare, deficite vizuale de procesare, deficite ale funcțiilor
motorii și de mișcare, sindromul negării și neglijării.
În general, examinarea neuropsihiatrică este folosită pentru a
determina rămășițele disfuncțiilor cognitive și comportamentale și crearea
unui tratament după traume. În timp ce examinările neurologice folosesc la
localizarea și măsurarea daunelor creierului la pacienții acuți, examinarea
pacienților postacuți încearcă să identifice deficitele fizice, neurologice,
cognitive și psihiatrice care pot limita funcțiile pacientului.
În cele mai multe cazuri examinarea mentală neuropsihiatrică și
neurologică a pacienților cu daune ale creierului se face în faza postacută
(Granacher, 2003).
Funcția limbajului este evaluată printr-o examinare a statutului
mental de tip fată în față prin ascultarea fluenței, verbalizării, evaluării
înțelegerii, determinând dacă persoana poate să producă sau să repete, dacă
poate obține abilitatea de a numi obiecte, de a găsi cuvinte, de a citi, a scrie
și a rosti.
Mai mult, în timp ce se ascultă vorbirea spontană examinatorul
trebuie să determine dacă vorbirea este disartrică, disprozodică sau fluentă și
să identifice elementele specifice afaziei, erori de sintaxă, parafazie, pauze
pentru găsirea cuvintelor sau inserarea unor cuvinte noi și fără legătură.
Abilitatea de a gândi simbolic este fundamentală omului. Evident o
daună traumatică a creierului poate afecta această abilitate de a gândi din

78
cauza schimbărilor structurale și funcționale în procesarea gândirii. În
examinarea clasică a statutului mental gândirea este evaluată concret prin
interpretarea probelor.
Înțelegerea și judecata sunt deduse prin procesul de intervievare și
chestionare. Mai multe evaluri formale a acestor abilități sunt descrise prin
evaluări cognitive și comportamentale. Permițând pacientului să vorbească
într-o manieră deschisă examinatorul poate determina stilul gândirii,
procesul gândirii și aspectele gândirii (Granacher, 2003).
Reabilitarea proceslor cognitive și formarea abilităților funcționale ar
trebui să fie combinate pentru a faclita aplicarea unor strategii compensatorii
pentru situațiile reale de viață.

5. Reabilitarea tulburărilor de limbaj

După cum s-a mai spus, reabilitarea tulburărilor de limbaj după

accidentul vascular cerebral sau leziuni traumatice ale creierului, se face în
diferite moduri, în funcție de severitatea deficienței. Oricât de ușoară sau
severă ar fi tulburarea aceasta trebuie supusă reabilitării pentru a face noi
achiziții și a umple lipsurile.
Drumul de la o tulburare de limbaj severă la una ușoară, trebuie
parcurs pas cu pas, iar fiecare pas are la bază niște metode diferite, care
aplicate corespunzător, dau roade în cea mai mare parte a cazurilor.
Profilul cognitiv la pacienții cu leziuni cerebrale, non-comunicativi, ar
trebui să fie evaluat cu atenție înainte de a se identifica selecta și pune în
aplicare soluțiile tehnologice.
Pentru remedierea deficitelor de comunicare și limbă sunt
recomandate:
1. Terapii cognitiv-lingvistice în timpul reabilitării acute și postacute
2. Intervenții specifice pentru deficite funcționale de comunicare
inclusiv abilități de conversație pragmatice și sociale.
3. Intrvenții cognitive pentru deficiențe specifice cum ar fi citirea și
înțelegerea limbii.
4. Intensitatea tratamentului, care este un factor cheie în reabilitarea
competențelor lingvistice.
5. Intervențiile pe bază de grup pot fi luate în considerare pentru
remedierea deficitelor de limbă și pentru deficite sociale.

79
 6. Intervenții bazate pe computer ca adjuvant la tratamentul ghidat de
clinician (Cicerone et al., 2011).
Evaluarea citirii, scrisului și vorbirii este destul de accentuată în
examinarea față în față. Înțelegerea cititului și abilitatea de a citi cu voce
tare trebuie testate. Celor mai mulți pacienți cu afazie de obicei le lipsesc
sceste abilități. Acei pacienți care manifestă îndemânare într-o arie și un
deficit în cealaltă sunt cel mai probabil găsiți printre oamenii cu tumoare sau
pacienții cu daune craniene non-traumatice.
Scrisul este testat într-o manieră similară cu cea a cititului. Dacă
pacientul dă dovadă de afazie se vor arăta fără discuție deficite în abilitatea
de a scrie. Cu toate acestea tipul erorilor de limbaj pe care cineva le aude în
limbajul vorbit sunt reprezentate ca fiind aceleași erori din limbajul scris.
Punerea pacientului să își scrie numele nu este recomandată deoarece
această abilitate poate fi reținută și de către persoana cu afazie severă. Așa
cum abilitatea de a citi este influențată direct de experiența educațională la
fel este și abilitatea de a rosti, vorbi.
În examinarea statutului mental rostirea poate fi evaluată punând
pacientul să rostească (să silabisească) cuvinte dictate sau fraze. Evaluări
adecvate de limbaj presupun ascultarea și testarea fluenței, înțelegerii,
repetiției, numirii, cititului, scrisului și rostirii.
În contextul examinării neuropsihiatrice, fluența, înțelegerea și
repetiția sunt testate față în față, în timp ce numirea, citirea, scrisul și
rostirea sunt evaluate într-un context neuropsihologic. (Granacher, 2002)
Scopul principal al examinatorului în evaluarea pacienților cu daune
craniene este acela de a recunoaște dacă producerea limbajului este de fapt
afazică. O evaluare a limbajului mult mai formală poate fi cel mai bine
realizată de un logoped dacă este nevoie. Totuși examinaorul neuropsihiatric
cu experiență poate recunoaște cu acuratețe tiparul afaziei și să localizeze
daunele craniene după acel tipar.
Vorbirea afazică fuentă este ușor de recunoscut la limbaj. Pacientul nu
o să fie capabil să producă sau sa numească obiectele simple, în timpul unei
examinări de tip față în față sau în timpul unei evaluări mai formale de tipul
testului (Boston Naming Test). Clinicienii cu experiență pot determina
fluența unui pacient prin ascultarea vorbirii spontane a acestuia.
Abilitatea de a denumi obiecte este achiziționată de timpuriu în
dezvoltarea noastră și este o funcție de bază a limbajului. Această abilitatea

80
este incredibil de stabilă peste decenii, un om cu vârsta de 80 de ani putând
vorbi la fel de bine ca unul la 25 (Tombaugh, 1997).
Anomia poate fi testată față în față punând pacientul să denumească
obiecte sau poze pe care examinatorul i le arată.
Evaluarea limbajului față în față se bazează pe un set de întrebări la
care trebuie sa li se găsească răspuns:
 Vorbirea sună disartrică sau disprozodică.
 Limbajele specifice sunt deteriorări de sintaxă expresii sintactice și
fonetice.
 Debitul limbajului este fluent sau nonfluent.
 Ințelegerea de către pacient a întrebărilor, comenzilor la care
trebuie să se răspundă cu da sau nu.
 Persoana poate să repete cuvinte sau propoziții.
 Pacientul poate să citească, să scrie sau să rostească (Granacher,
2003).
Interviul psihiatric al copilului este mult mai complex decât cel al
adultului. Examinatorul trebuie să țină cont de vârstă, nivelul de dezvoltare
cognitiv și dorința de a discuta problemele. În timp ce unii experți
examinează copiii cu vârste de sub 3 ani pentru a detecta capacitatea
cognitivă examinările sunt dificile, aproape imposibile de realizat, cu date
obiective. Examinarea mentală a unui copil foarte tânăr este în esență o
examinare neurodezvolatoare.
Examinatorul trebuie să asculte articularea, inflexiunile, ritmul și
fluența vorbirii copilului. Analizele limbajului verifică dacă copilul poate să
vorbească cu aspecte idiosincretice sau dacă vocabularul și sintaxa sunt
corecte.
La un copil tânăr este important de notat dacă există deficite ale
folosirii pronumelui și genului. O judecată poate fi facută despre ansamblul
total al inteligenței copilului bazată pe cum se produce limbajul și dacă
acesta este apropiat vârstei lui.
Aspectele nonverbale ale limbajului sunt evaluatela copil în același
mod ca și la adulți. Dacă copilul are un deficit de limbaj formal este necesar
să se consulte cu un logoped.
Pentru copiii cu vârste între 3 și 7 ani se pot folosi instrumente pentru
examinare, cele mai multe informații pot fi obținute doar prin observarea

81
copilului jucându-se sau interacționând cu părinții. Cel mai bine este să nu
se poarte halat alb, deoarece copiii asociază aceast lucru cu injecțiile și
imunizările.
O analiză a limbii vorbite relevă următoarele elemente necesare, atât
la copil cât și la adult:
- Alegerea cuvintelor corecte și articulatea corectă a acestora.
- Inflexiunile corecte ale cuvintelor.
- Plasarea corectă a cuvintelor în propoziții.
- Plasarea corectă a accentului asupra unei silabe și a unui cuvânt în
cadrul unei propoziții.
- Ritm natural.
- Pauze.
- Rata vorbirii (ritm și fluență).
- Trecerea de la silabă la silabă și de la cuvânt la cuvânt.
- Acompanierea prin mimică și gesture (Granacher, 2003).

6. Comunicarea augmentativă și alternativă

AAC (comunicarea augmentativă și alternativă) este termenul utilizat

pentru a face referință la diversele modalități folosite pentru a satisface
nevoile de comunicare expresive ale oamenilor cu dificultăți semnificative
de vorbire. După cum spune și numele termenul „augmentativ“ se referă la
posibilitatea de a îmbunătăți abilitățile de comunicare ale pacientului, în
timp ce „alternativ“ se referă la utilizarea modurilor alternative de
comunicare (Hill, 2006).
În timpul vieții, unui individ îi pot fi recomandate mai multe sisteme
AAC pentru a optimiza comunicarea și pentru a se realiza cea mai mare
posibilitate de a îmbnătății calitatea vieții. Pacientul trebuie să capete
capacitatea de a exprima exact ceea ce vrea, în modul în care acesta vrea
(Hill & Romich, 2007).
Atingerea nivelului cel mai eficient de comunicare depinde de mai
multe elemente cum ar fi: gradul de invaliditate al pacientului, evaluarea
corectă a profilului său neuropsihologic, selectarea unei metode adecvate,
adaptarea abilităților sale reziduale (Johnson et al., 2006).
Sindromul LIS (Locked-in) oferă cel mai bun exemplu în ceea ce
privește pierderile limbajului productiv și mișcările voluntare ale corpului.

82
Pacienții afectați cu LIS, forma clasică, sunt conștienți, dar complet
paralizați și pot efectua doar mișcările ochilor pe verticală și/sau clipi. Prin
urmare aceste persoane depind în totalitate de îngrijitorii lor, dar au o voință
puternică de a participa și de a obține tot ce pot de la viața lor (Wilhelm et
al., 2006).
Pacienții cu leziuni cerebrale severe sunt de multe ori marcați și de
dizabilitate motorie de stânga, iar acest lucru are un impact puternic asupra
calității vieții, aflându-se în imposibilitatea de a interacționa cu alte
persoane sau cu mediul (Plotkin et al., 1010).
Un sondaj subliniază că 14% dintre pacienți au probleme de auto-
raportare și 19% au probleme de memorie, iar supunerea la teste adaptative
arată că pot fi identificate mai multe deficite cognitive. În mod evident,
evaluarea sistematică a abilităților cognitive este singurul mijloc de a stabili
dacă pacienții non-comunicativi cu deteriorare de creier pot să beneficieze
de utilizarea sistemelor comunicării augmentative și posibilitatea ca
dispozitivul să fie potrivit pentru pacient (Rousseaux et al., 2009).
Evaluarea cognitivă este, desigur, grav împiedicată de prezența
tulburărilor motorii și de vorbire, ca urmare deficitele neuropsihologice trec
adesea neobservate la pacienții afectați. Mulțumită progeselor tehnologice
este posibil acum să se obțină semnale de creier fără a recurge la mișcări
fizice prin intermediul așa numitelor sisteme de interfață creier-calculator
(Pistarini & Molteni, 2009).
Metodele AAC au fost aplicate pe scară largă la pacienții cu
deteriorare de creier și variază de la metode non-tehnologice (gesturi,
mimică, semne) pentru comunicarea analogică, până la sisteme și tabele
informatice software complexe.
Principalii factori care duc la abandonarea programului AAC sunt
legați de lipsa de sprijin și de formare, precum și o contradicție între
persoane și tehnologie. În unele cazuri abordarea de selecție a sistemlui este
nesistematică sau indiosincretică (Hill, 2010).
Procesul de evaluare a AAC trebuie să integreze informații despre
pacient cu privire la: mediul familiar, condiții clinice, informații cu caracter
personal, istoric, mediul social, intr-o manieră centrată pe pacient și bazată
pe date.
Pacienții non-comunicativi nu pot utiliza funcțiile verbale sau pe cele
motorii, prin urmare comunicarea se bazează pe codurile elementare, date de

83
mișcările ochilor (de exemplu: căutarea în sus semnifică un răspun
afirmativ, „da“, în timp ce închiderea ochilor semnifică „nu“ (Schnakerset
al., 2008).
În ceea ce privește pacienții cu LIS, la nivelul competențelor
lingvistice, mai multe sarcini pot fi concepute pentru a evalua diferitele
aspecte de prelucrare a limbajului. Înțelegerea orală poate să fie testată prin
întrebări cu privire la identitatea personală sau prin prezentarea unor
declarații simple care necesită răspunsuri cu da sau nu (Rousseaux et al.,
2009).
Competențele fonologice și semantice pot fi evaluate prin intermediul
imaginilor auditiv-vizuale. Prin intermediul cuvintelor-imagine este posibil
să se verifice diferite aspecte auditive în procesarea libajului (pacientul
primește sarcina să identifice dacă imaginea prezentată se potrivește cu
cuvântul/ sau propoziția, pronunțată de examinator).
Procedurile de potrivire sunt folosite pentru a investiga inteligența
verbală (prin intermediul unor versiuni adaptate de teste de vocabular),
capacitatea de a identifica dezacorduri, nepotriviri, precum și înțelegerea
informațiilor implicite (Schnakerset al., 2008).
Calculul mental și abilitățile simple de rezolvare a problemelor pot fi
evaluate prin selectarea corectă da/nu a răspunsurilor sau alte opțiuni
prezentate oral sau vizual.

7. Sistemul computerizat de urmărire a ochilor

Un sistem de formare a înțelegerii vorbirii constă într-un dispozitiv

fizic, cum ar fi un computer. Progresele tehnologice au jucat un rol
important în dezvoltarea acestor sisteme, precum și revizuirea acestora:
preelectronice, electronice, digitale (Kathleen & Levitt, 2012).
Nitchie (1912) a dezvoltat o metodă „lipreading“, folosind ochii ca
substitut pentru urechile surde. Metode de formare au fost dezvoltate de-a
lungul anilor. Aceste metode diferă atât în ceea ce privește accentul pus pe
învățarea modelelor faciale ale sunetelor individuale (formarea de jos în
sus), cât și vorbirea în context (formarea de sus în jos).
Progresele tehnologice au condus la dezvoltarea de dispozitive
speciale de intrare, precum sistemele computerizate de urmarire a
răspunsurilor pacienților. Prin intermediul acestui sistem, de exemplu,

84
pacienții reușesc să utilizeze comunicarea cu ochii, deschizând larg ochii
pentru a indica răspunsurile pozitive și închizându-i pentru răspunsurile
negative.
Având în vedere ca sistemul de urmărire a ochilor nu a permis
pacienților să comunice sentimentele sau nevoile lor s-a decis începerea unei
forme de reabilitare pentru a îmbunătății performanța sa (Cappa et al.,
2005).
Primul pas spre utilizarea comunicării augmentative a reprezentat
evaluarea capacității pacientului de a interacționa cu un sistem deurmărire a
ochilor (My Tobii, P1750, Tobii Tehnology, Danderyd, Sweden). A fost
implementat un training tradițional de scanare vizuală, au fost concepute
exerciții progresive de scanare în timpul cărora pacientul a fost instruit să
caute și să fixeze obiectivele, de asemenea, a fost folosită încurajarea
verbală în caz de eșec.
Mai multe sarcini de urmărire vizuală și explorare au fost repetate de
mai multe ori și au demonstrat că pacientul ar putea respeta instrucțiunile și
că este potențial capabil să interacționeze cu sistemul.
Deși, în prima zi încercările pacientului de a urmări și fixa erau foarte
sărace, în următoarele zile perfomanța pacientului s-a îmbunătățit. Astfel, s-
a continuat programul de reabilitare pentru a preda pacientului metode de
utilizare a unui software simplu de scriere prin comanda ochilor, pentru a
utiliza autonom sistemul, adică să deschidă și să închidă software-ul dorit
precum și comutarea programelor de calculator disponibile.
Pacientul a devenit autonom în utilizarea instrumentului de urmărire
pentru a lansa sistemul spontan, pentru a naviga prin directoare, pentru a
găsi produsul dorit software precum și pentru a comuta între diferitele
programe. Cel mai important, la finalul sesiunii de formare s-au îmbunătățit
sarcinile de scriere și s-a observat o modificare relevantă în erorile de timp
(Trojano et al., 2011).
Sunt recomandate intervențiile bazate pe computer care pun accentul
pe regăsirea cuvântului. Atunci când există și un terapeut implicat,
intervențiile bazate pe computer sunt considerate ca ajutătoare. Dependența
exclusivă privind expunerea repetată și practică cu privire la sarcinile bazate
pe calculator, fără o anumită implicare și intervenție a unui terapeut nu este
recomandată (Fink et al., 2002).

85
 8. Învățarea fără erori vs. recuperarea bazată pe teste

Penru că persoanele cu tulburări lingvistice dobândite sunt în mod

frecvent în imposibilitatea de a avea acces în mod fiabil la numele obiectelor
cotidiene comune (depreciere de denumire), eforturile dereabilitare se
concentreaza adesea pe îmbunătățirea denumirii (Erica et al., 2014).
Regăsirea rapidă și precisă a cuvântului este esențială pentru vorbirea
eficientă. Cu toate acestea deprecierea (dificultatea de a numi obiecte de zi
cu zi) este omniprezentă în tulburările lingvistice. Pentru a reabilita ceastă
problemă două metode sunt relevante, iar literatura de specialitate străbate
în acest sens două căi diseparate, una concentrându-se pe reabilitarea
cognitivă bazată pe învățarea fără erori, iar cea de-a doua pe învățarea
bazată pe teste de consolidare a învățării (Fillingham et al., 2003).
Utilizarea strategiei învățării fără erori se bazează pe principiul că
erorile făcute în timpul unei sarcini de învățare interferează cu stabilirea
răspunsurilor corecte. Ca atare o strategie care previne erorile apărute, va
conduce la o învățare mai eficientă decât tratamentul obișnuit, pacientului
permițându-i-se să facă erori care mai apoi sunt corectate (Donaghey &
McMillan, 2010).
În ceea ce privește învățarea pe bază de teste sespune că acestea pot
potența învățarea promovând codificarea mai profundă a informațiilor
corecte prezentate ca feedback. Preluarea informațiilor corecte din memoria
pe termen lung îmbunătățește semnificativ menținerea acestora (Rawson &
Dunlosky, 2011).
În tratarea afaziei ca și în alte domenii ale neuroreabilitării este nevoie
pe scară largă de cercetare care să stabilească eficacitatea tratamentelor
disponibile. Persoanele cu afazie pot varia în capacitatea lor de a filtra
erorile și în ceea ce privește feedback-ul. În unele cazuri o abordare hibridă
poate fi de dorit, de exemplu, cuplarea inițială de învățare fără erori cu
sesiuni de instruire dedicate regăsirii practice.

9. Alte metode de reabilitare

Remedierea deficitelor de limbă și comunicare este o zonă activă de

cercetare. Se poate folosi și terapia de circulație indusă de constrângere
(CIMT) pentru a îmbunătății abilitățile lingvistice după un accident vascular

86
cerebral care afectează emisfera stângă. Rezultatele au demonstrat un
beneficiu semnificativ alfolosirii CIMT în comparație cu terapia
convențională a afaziei (Kerkhoff et al., 1992).
CILT – este o abordare comportamentală pentru tratamentul afaziei
are își are bazele teoretice în cunoștințele cu privire la mecanismul
creierului. Această metodă încurajează utilizarea forțată a mâinii și a
brațului hemiparetic în scopul de a promova schimbarea neuroplasticității în
emisfera cerebrală lezată, având ca obiectiv îmbunătățirea mișcării precum
și calitatea și cantitatea producției lingvistice la persoanele cu afazie.
Kirmess și Maher au studiat efectele CILT la persoanele cu afazie care
aveau reședința într-un centru de reabilitare în primele unu - trei luni după
accidentul vascular cerebral. Îmbunătățirile funcțiilor limbii și satisfacerea
pacienților, cu acest tratament, au fost ridicate (Kirmess & Maher, 2010).
Nu în mod surprinzător îmbunătățirile lingvistice expresive sunt mai
mari decât limbajul receptiv, persoana cu afazie fiind obligată să comunice
verbal cu o altă persoană și constrânsă să utilizeze descrieri verbale. În mod
specific pacienții care nu pot utiliza gesturile sau scrierea, trebuie să producă
expresia verbal orală a limbii fără sprijinul strategiilor compensatorii.
Întrebare majoră care este încă fără răspuns în ceea ce priveșt CILT
este dacă metodele de constrângere, intensitatea tratamentului sau
combinația ambelor sunt responsabile pentru rezultatele și modificările
mecanismelor complexe ale neuroplasticității creierului (Galletta & Barrett,
2014).
Stimularea creierului. Promovarea activării neuroplasticității
mecanismului cerebral sau reactivarea emisferei cerebrale stângi sunt
considerate a fi aspecte foarte importante care contribuie la îmbunătățirea
funcției limbajului după accidentul vascular cerebral. Stimularea
transcraniană cu curent continuu (tDCS), modulează excitabilitatea corticală
prin aplicarea constantă a curentului electric de joasă intensitate, prin
electrozi aplicați pe suprafața scalpului.
Studiile au investigat că deși acest tratament are rezultate promițătoare
în cazul afaziei nu au fost încă administrate metode de administrare, deși în
viitor acesta poate fi utilizat în asociere cu tratamentul comportamental de
afazie standard (Weiduschat et al., 2014).
Tratamentul prin comunicare de grup axat pe inițiera conversațiilor
și transmiterea unui mesaj ajută pacienții să înțeleagă tulburările de

87
comunicare, să fie conștiente de obiectivele personale și progresul
înregistrat și să se considere ființe capabile să comunice în situații relevante.
Comunicarea emoțională sprește implicarea și înțelegerea, de
asemenea în integrarea și activitatatea de participare este foarte important să
se obțină beneficiul optim din activitățile de grup, activități orientate spre a
conduce către expresii spontane ale sentimentelor. Acest lucru nu numai că
vizează un limbaj care poate fi mai relevant și util pentru un individ cu
afazie, dar poate permite și o mai bună reținere a materialelor prezentate.
În ceea ce privește tratamentul, intensitatea este considerată un factor
cheie în reabilitarea competențelor lingvistice (Cicerone et al., 2005).
Ergoterapia o altă metodă, se bazează pe activități care sunt orientate
în mod specific pentru a promova acest proces de reeducare și pentru a
încuraja dezvoltarea abilităților pierdute, precum și dezvoltarea funcțiilor
fizice, cognitive sau afective. Reabilitare se bazează pe conceptul de
plasticitate a creierului ceea ce înseamnă că este posibil să se moduleze sau
să se faciliteze reorganizarea cerebrală prin intrări externe (Govender &
Kalra, 2007).
Ergoterapeuții joacă un rol central în reabilitare, ei formând o echipă
multidisciplinară. Terapia ocupațională este o profesie centrată pe client care
utilizează activități semnificative în spectrul fizic și domenii mentale pentru
a reduce limitările cauzate de accidentul vascular cerebral. În cazul în care
remedierea nu este posibilă ergoterapeuții pun în aplicare strategii
compensatorii pentru promovarea independenței (ibidem.).
Principiul care stă la baza tuturor tehnicilor de reabilitare intreprinse
de ergoterapeuți este faptul că, creierul are o capacitate inerentă pentru a
recupera funcția pierdută după accidentul vascular cerebral (Kalra, 2005).
Recuperare este de două tipuri: intrinsecă - care implică un grad de
reabilitare a controlului neuronal și adaptabile - schimbări de comportament,
de obicei.
Participarea la viață (The Life Participation). Este o abordare
orientată spre un punct de vedere funcțional care se concentrează pe
îmbuătățirea capacității de a desfășura activități de comunicare de zi cu zi
(Kirmess & Maher, 2010).
Această abordare promovează ideea că o concentrare pe obiectivele
din viața reală a persoanelor cu afazie le permite acestora reangajarea în

88
viață. Scopul principal al tratamentului este reangajarea în activitățile de
comunicare care se referă la experiențele din viața reală.

10. Recomandări pentru cercetări viitoare

Având în vedere ansamblul de dovezi care susțin eficacitatea

intervențiilor lingvistice după accidentul vascular cerebral, cercetări
suplimentare ar trebui să fie îndreptate spre parametrii specifici ai
tratamentului legat de eficacitate.
Mai multe studii sugerează că un tratament mai intens, inclusiv
practica comasată, produce beneficii semnificative. Remedierea țintă trebuie
să se concentreze pe încetinirea evoluției specifică deficitelor de vorbire și
limbaj, cum ar fi deficitele de denumire, disgrafie, agramatism și apraxie de
vorbire, întrucât acestea se bazează pe comunicarea funcțională inclusiv
modificările de mediu, strategii compensatorii sau creșterea nivelului de
participare la comunicarea acticvităților.
Este esențial să se analizeze în mod critic cunoștințele acumulate în
acest domeniu pentru a oferi linii directoare pentru viitoarele cercetări, care
ar putea crește nivelul de dovezi cu privire la aceste intervenții și opțiuni de
tratament de sprijin intr-un context clinic.
Variabilele care trebuie respectate în remedierea tulburărilor țin de:
diagnostic, durată bolii de la identificare, vârsta de intervenție, sex, nivel de
instruire, design de studiu, tipul de intervenție, caracteristici de intervenție
(proceduri obiective, sesiuni individuale/de grup de limbaj, durata de
intervenție, frecvența și durata sesiunilor, practica de acasă, implicarea unui
îngrijitor, materiale), rezultate, menținerea câștigurilor, generalizarea,
follow-up, compararea măsurilor de activitate cerebrală înainte și după
tratament.
Începând cu anul 2009 strategiile cu imagini au început să se extindă,
de la prezentarea de cărți și hărți, la folosirea computerului. În ceea ce
privește mecanismele de învățare, studiile au arătat că pacienții reînvață
semnificativ mai multe elemente, atunci când aceștia păstrează cunoștințele
semantice reziduale despre acestea și sunt capabili de a lega experiența
personală și contextul.
Cele mai multe studii realizate s-au desfășurat în domenii ca:
denumirea și regăsirea lexicului, denumirea obiectelor folosite, denumire,

89
reînvățarea conceptelor și atributelor semantice, eficacitatea comunicării -
întreținerea aptitudinilor de comunicare, agramatism, abilități fonologice,
denumirea substantivelor și verbelor, producerea vorbirii, abilități auditive
și de citire, abilități de comunicare, ortografie, regăsirea semantică lexicală,
silabisire, comnicare/ înțelegere/ exprimare, sporirea accesului
participanților la conținutul TV, comunicarea verbală în situații de zi cu zi.
Intervențiile s-au desfășurat fie prin practică, muncă zilnică acasă, fie în
instituții specializate în intervenție combinata, de grup sau individuală si au
presupus monitorizarea continuă pentru a evidenția punctele tari, respectiv
punctele slabe ale tratamentului.
Materialele folosite au fost de tipul: listă cu cuvinte și pictoriale
enciclopedice, cărți ilustrate, obiecte și recipiente casnice, cărți cu nume și
definiții pe spate, fotografii cu nume, prezentări power point, notebook-uri
cu numele scis al tuturor elementelor organizate pe categorii, cărți cu
imagini prezentate pe un ecran de computer, cărți cu imagini frecvent
utilizate (5 categorii semantice), imagini digitale ale obiectelor de uz caznic,
liste cu nume, definiții ale obiectelor, înregistrări ale definițiilor și
denumirilor furnizate de către pacient, articole din ziare, fotografii
personale, programul de calculator Sem Assist, CD audio cu exerciții de
silabisire și segmentare fonematică, poze digitale, Moss Talk Words,
paragrafe cu cuvinte multisilabice incluse, cărți cu fotografii care descriu
activități zilnice, lista de cuvinte grupate ca antonime și sinonime, imagini
organizate tematic și așa mai departe.
În regăsirea cuvântului se pune accent pe repetiție, citirea numelui sau
ghicirea acestuia și feedbeck-ul asociat răspunsului, numirea și
generalizarea de atribute semantice, ascultarea descrierii cuvântului și
repetarea acestuia, potrivirea cuvintelor cu imaginile, afișarea unei imagini
și punerea de întrebări cu privire la aceasta, oferirea unor indicii până când
pacientul trebuie să menționeze numele fără a repeta și fără a avea indicii
incluse, utilizarea combinată a modurilor verbale și nonverbale de exprimare
și a funcțiilor de comunicare, demonstrația video a unui gest și producerea
unei propoziții combinate cu gesturi, citirea orală structurală a testelor,
rostirea fiecărui cuvânt după dictare, încercare și eroare, descrierea acțiunii
dintr-o imagine, citire și scriere.
S-a demonstrat că terapiile mai lungi sunt mai eficiente în menținerea
câstigurilor decât cele mai scurte, este mai eficientă învățarea fără erori, iar

90
aceleași câștiguri sunt realizate și pentru a activa învățarea pasivă. Repetiția
simplă a etichetei verbale duce la câștiguri similare precum și potrivirea prin
teste de tipul imagine-cuvânt.

*
* *

Concluziile actuale sugerează că mecanismul de plasticitate al

creierului implicat în terapie este reactivat și pacienții angajează zone
corticale.
După cum bine știm deficitele de limbă afectează grav persoanele în
cauză. În afara faptului că aceste persoane nu își pot exprima optim nevoile
și trăirile, nici nu se pot dezvolta în mod normal pe plan social și personal.
Structura de personalitate a acestora este și ea grav afectată din cauza
imposibilității de a face ceea ce toate personele din jurul lor fac și din cauza
greutății de a obține ceea ce vor.
Așadar, un plan de intervenție bine structurat, care are la bază
intrumentele necesare pentru a obține performanța, va reduce riscul ca
persoanele cu tulburări de limbaj să se confrunte cu tote aceste dificultăți.
Pentru aceasta este necesar ca în mod continuu să se relizeze studii de caz,
să se analizeze rezultatele acestora, precum și progresia sau regresia
pacienților, în vederea obținerii unei formule optime de reabilitare.

Bibliografie

American Speech, Language and Hearing Association, (1987). The role of speech-language
pathologists in the habilitation and rehabilitation of cognitively impaired individuals.
ASHA News, 53-5.
American Speech-Language-Hearing Association, (2005). Knowledge and skills needed by
speech-language pathologists providing services to individuals with cognitive-
communication disorders [knowledge and skills]. Rockville (MD): American
Speech-Language-Hearing Association. http://www.asha.org/docs/html/KS2005-
00081.html.
Brookshire, B.L., Chapman, S.B., Song, J., et al. (2000). Cognitive and linguistic correlates
of children’s discourse after closed head injury: a three-year follow-up. J Int
Neuropsychol Soc, 6, 741–751.
Cappa, S.F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., van Heugten, C.M., (2005).
Task Force on Cognitive Rehabilitation; European Federation of Neurological

91
 Societies. EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task
force. Eur J Neurol, 12, 665-680.
Chadwick, O., Rutter, M., Shaffer, D., et al. (1981). A prospective study of children with
head injuries. IV. Specific cognitive deficits. J Clin Neuropsychol, 3, 101–120.
Cherney, L.R., Gardner, P., Logemann, J.A., et al., (2010). Communication Sciences and
Disorders Clinical Trials Research. The role of speech-language pathology and
audiology in the optimal management of the service member returning from Iraq or
Afghanistan with a blast-related head injury: Position of the Communica-tion
Sciences and Disorders Clinical Trials Research Group. J Head Trauma Rehabil, 25,
219–24.
Cicerone, K.D., Dahlberg, C., Kalmar, K., Langenbahn, D.M., Malec, J.F., Bergquist, T.F.,
Felicetti, T., Giacino, J.T., Harley, J.P., Harrington, D.E., Herzog, J., Kneipp, S.,
Laatsch, L., Morse, P.A, (2000). Evidence-based cognitive rehabilitation:
recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil, 81, 1596–1615.
Cicerone, K.D., Langenbahn, D.M., Braden, C., Malec, J.F., Kalmar, K., Fraas, M.,
Felicetti, T., Laatsch, L., Harley, J.P., Bergquist, T., Azulay, J., Cantor, J., Ashman,
T., (2011). Evidence based cognitive rehabilitation: updated review of the literature
from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil, 92, 519-30.
Damasio, A.R. and Damasio, H., (2000). Aphasia and the neural basis of language.
Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, 294.
Donaghey, C.L., McMillan, T.M., (2010). Errorless learning is superior to trial and error
when learning a practical skill in rehabilitation: a randomized controlled trial.
Clinical Rehabilitation, 24, 195–201.
Erica, L., Schwartz, F., Katherine, A., Garvey, K.,(2014). Test-Enhanced Learning Versus
Errorless Learning in Aphasia Rehabilitation: Testing Competing Psychological
Principles. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition.
Fillingham, J. K., Hodgson, C., Sage, K., Ralph, M.A., (2003). The application of errorless
learning to aphasic disorders: A review of theory and practice. Neuropsychological
Rehabilitation, 13, 337–363.
Fink, R.B., Brecher, A., Schwartz, M.F, Robey, R.R., (2002). A computerimplemented
protocol for treatment of naming disorders: evaluation of clinician-guided and
partially self-guided instruction. Aphasiology, 16, 1061-86.
Frencham, K.A., Fox, A.M., Maybery, M.T., (2005). Neuropsy-chological studies of mild
traumatic brain injury: a meta-analytic review of research since 1995. J Clin Exp
Neuropsychol, 27, 334-51.
Galletta, E., Barrett, A.M., (2014). Impairment and Functional Interventions for Aphasia:
Having it All. Curr Phys Med Rehabil Rep. 114–120.
Goldsmith, J.A. (1990). Autosegmental and metrical phonology. Oxford: Basil Blackwell.
Govender, P., Kalra, L., (2007). Benefits of occupational therapy in stroke rehabilitation.
Expert Rev. Neurotherapeutics, 7, 1013–1019.
Granacher, R.P., (2002). Traumatic Brain Injury: Neuropsychiatric Assessment. American
Psychiatric Association.

92
Granacher, R.P., (2003). Traumatic brain injury: methods for clinical and forensic
neuropsychiatric assessment. CRC Press.
Guidelines for the structure and function of an inter-disciplinary team for persons with
brain injury. Joint Committee on Interprofessional Relations between Division 40
(Clinical Neuropsychology) of the American Psychological Association and the
Ameri-can Speech-Language-Hearing Association, (1995). ASHA Suppl., 37, 23–25.
Hill, K., (2006). Augmentative and alternative communication (AAC) research and
development: the challenge of evidencebased practice. International Journal of
Computer Processing of Oriental Languages, 19, 249-262.
Hill, K., Romich, B., (2007). AAC Evidence-based Practice: Four Steps to Optimized
Communication. Pittsburgh (PA); AAC Institute Press.
Hill, K., (2010). Advances in augmentative and alternative communication as quality-of-
life technology. Phys Med Rehabil Clin N Am, 21, 43-58.
Johnson, J.M., Inglebret, E., Jones, C., Ray, J., (2006). Perspectives of speech language
pathologists regarding success versus abandonment of AAC. Augment Altern
Commun, 22, 85-99.
Kalra, L., (2005). Stroke rehabilitation. Principles and Practice of Geriatric Medicine, 4,
849–858.
Kathleen, M., Levitt, H., (2012). Speech Comprehension Training and Auditory and
Cognitive Processing in Older Adults. American Journal of Audiology, 21, 351-357.
Katz, D.I., Ashley, M.J., O’Shanick, G.J., Connors, S.H., (2006). Cognitive rehabilitation:
the evidence, funding and case for advocacy in brain injury. McLean (VA): Brain
Injury Association of America.
Keith, D., Cicerone, D., Dahlberg, M.A., James, F., et al., (2005). Evidence-Based
Cognitive Rehabilitation: Updated Review of the Literature From 1998 Through
2002. Arch Phys Med Rehabil, 86, 1681-92.
Kerkhoff, G., Munbinger, U., Eberle-Strauss, G., Stogerer, E., (1992). Rehabilitation of
hemianopsic alexia in patients with postgeniculate visual field disorders.
Neuropsychol Rehabil, 2, 21-42.
Kirmess, M., Maher, L.M., (2010). Constraint induced language therapy in early aphasia
rehabilitation. Aphasiology, 725–736.
Kleim, J.A., Jones, T.A., (2008). Principles of experience-dependent neural plasticity:
implications for reha-bilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res., 51,
225-39.
Langhorne, P., Coupar, F., Pollock, A., (2009). Motor recovery after stroke: a systematic
review. Lancet Neurol, 8, 741–54.
Levin, H.S., Eisenberg, H.M., (1979). Neuropsychological outcome of closed head injury in
children and adolescents. Childs Brain, 5, 281–292.
Luigi, T., Moretta, P., Cozzolino, A., Saltalamacchia, A., Estraneo, A., (2011). Cognitive
rehabilitation in non-communicative brain-damaged patients. Functional Neurology,
26, 55-59.
Malia, K., Law, P., Sidebottom, L., Bewick, K., Danziger, S., Schold-Davis, E., Martin-
Scull, R., Murphy, K., Vaidya, A,. (2004). Recommendations for best practice in

93
 cog-nitive rehabilitation therapy: acquired brain injury [Internet]. The Society for
Cognitive Rehabilitation. http://www.societyforcognitiverehab.org/membership-and
certification/documents/EditedRecsBestPrac.pdf.
Mase, M., Yamada, K., Matsumoto, T., et al., (2001). PET study in patients with
neuropsychological impairments in the chronic state after traumatic diffuse brain
injury. Physiological Imaging of the Brain with PET, 353.
Moen, I. (1990). A case of the “foreign-accent syndrome”. Clinical Linguistics and
Phonetics, 4(4), 295–302.
Naeser, M.A. and Hayward, R.W., (1978). Lesion localization in aphasia with cranial
computed tomography and the Boston Diagnostic Aphasia Exam, Neurology, 28,
545.
Pistarini, C., Molteni, F., (2009). New technologies and high specialization rehabilitation.
Funct Neurol, 24, 169-171.
Plotkin, A., Sela, L., Weissbrod, A. et al., (2010). Sniffing enables communication and
environmental control for the severely disabled. Proc Natl Acad Sci USA, 107,
14413-14418.
Rawson, K. A., Dunlosky, J., (2011). Optimizing schedules of retrieval practice for durable
and efficient learning: How much is enough?. Journal of Experimental Psychology:
General, 140, 283–302.
Rousseaux, M., Castelnot, E., Rigaux, P., Kozlowski, O., Danzé, F., (2009). Evidence of
persisting cognitive impairment in a case series of patients with locked-in syndrome.
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 80, 166-170.
Schnakers, C., Majerus, S., Goldman, S., et al., (2008). Cognitive function in the locked-in
syndrome. J Neurol, 255, 323-330.
Sharp, H.M., Hillenbrand, K., (2008). Speech and language development and disorders in
children. Pediatr Clin North Am, 55, 1159-1173.
Thulborn, K.R., (2002). Clinical functional MR imaging. Magnetic Resonance Imaging of
the Brain and Spine, p. 1973.
Tombaugh, T.N., Hubley, A.M., (1997). The 60-item Boston Naming Test: norms for
cognitively intact adults aged 25 to 80 years, J. Clin. Exp. Neuropsychol., 19, 922,
1997)
Tombaugh, T.N., Rees, L., Stormer, P., Harrison, A.G., Smith, A., (2007). The effects of
mild and severe traumatic brain injury on speed of information processing as
measured by the computerized tests of information processing (CTIP). Arch Clin
Neuropsychol, 22, 25–36.
Wade, D.T., (1991). Stroke: rehabilitation and long-term care. Lancet, 339(8796), 791–793.
Warrington, E.K. (1975). The selective impairment of semantic memory. Quarterly
Journal of Experimental Psychology, 635–657.
Warrington, E.K., McCarthy, R. (1983). Category specific access dysphasia. Brain, 859–
878.
Warrington, E.K., Shallice, T., (1984). Categoryspecific Aphasic J.B.R., Classic cases in
neuropsychology, 198-208.

94
Weiduschat N, Thiel A, Rubi-Fessen I, et al. (2014). Effects of repetitive transcranial
magnetic stimulation in aphasic stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke,
409–415.
Whitaker, H. (1982). Levels of impairment in disorders of speech. Neuropsychology and
cognition.
WHO. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). 2001.
http://www.who.int/classifi cation/icf/en/.
Wilhelm, B., Jordan, M., Birbaumer, N., (2006). Communication in locked-in syndrome:
effects of imagery on salivary pH. Neurology, 67, 534-535.

95