Cap. 55.

Resuscitarea cardiopulmonara

Concepte cheie

1. Resuscitarea cardiopulmonara si ingrijirea cardiaca de urgenta trebuie intotdeauna luate in

considerare la indivizii care nu-si pot perfuza si oxigena adecvat organele vitale – nu numai dupa
stop cardiac sau respirator.
2. Indiferent de tipul de ventilatie utilizat, aceasta trebuie sa fie rapid la dispozitie, folosind o
tubulatura de complianta scazuta, cu securizarea ei.
3. Compresiile toracice si ventilatia ar trebui sa nu fie intarziate in asteptarea intubarii, daca daca
se stabileste calea aeriana a pacientului prin subluxatia mandibulei.
4. Tentativele de intubaite nu trebuie sa intrerupa ventilatia pentru mai mult de 10 s.
5. Compresiile toracice trebuie initiate imediat la pacientul fara puls.
6. Daca se face resuscitare la adult de catre unul sau doi salvatori, se administreaza doua ventilatii
la fiecare 30 compresii (30:2), lasandu-se un interval de 3-4 s pentru respiratii. Frecventa
compresiilor toracice ar trebui sa fie 100/min, indiferent de numarul salvatorilor.
7. Personalul medical care lucreaza in spitale si in unitati ambulatorii trebuie sa fie capabil sa
asigure defibrilarea precoce a pacientilor cazuti, cu FV, cat mai repede cu putinta. Socul trebui
administrat in 3 min (+/– 1 min) de la aparitia stopului.
8. Lidocaina, epinefrina, atropina, naloxona si vasopresina, dar nu si bicarbonatul de sodiu, pot fi
administrate printr-un cateter care se extinde dincolo de capatul sondei traheale. Dozele de 2-2,5
ori mai mari sunt recomandate fata de uzul i.v., diluate in 10 mL ser fiziologic normal sau apa
distilata, sunt reomandate la pacientii adulti.
9. Daca canularea i.v. este dificila, administrarea i.v. poate oferi un acces vascular de urgenta la
copii.
10. Deoarece dioxidul de carbon, dar nu si bicarbonatul, traverseaza cu usurinta membranele
celulare si BHE, hipercapnia arteriala care rezulta va produce acidoza tisulara intracelulara.
11. Un complex QRS larg dupa un impuls de pacing semnalizeaza captura electrica, dar captura
mecanica (ventriculara) trebuie confirmata prin imbunatatirea pulsului sau TA.

Unul din scopurile anestezistilor este mentinerea functiilor organelor vitale in timpul
interventiilor chirurgicale. Nu este deci surprinzator faptul ca anestezistii au jucat un rol
important in dezvoltarea tehnicilor de resuscitare cardiopulmonara in afara salii de operatie.
Resuscitarea cardiopulmonara si ingrijirea cardiaca de urgenta trebuie intotdeauna luate in
considerare la indivizii care nu-si pot perfuza si oxigena adecvat organele vitale – nu numai dupa
stop cardiac sau respirator.

Tabelul 55-1. Ingrijirea cardiaca de urgenta (ECC)

1. Recunoasterea unor evenimente iminente
2. Activarea sistemului de raspuns de urgenta
3. Basic Life Support
4. Defibrilare
5. Ventilatie
6. Farmacoterapie
Acest capitol prezinta o trecere in revista a recomandarilor AHA si ILCOR pe anul 2010
pentru stabilirea si mentinerea ABCD-ului resucitarii cardiopulmonare: Cai aeriene, Ventilatie,
Circulatie si Defibrilare (tabel 55-1, fig. 55-1 si 55-2). Ghidurile CPR-ECC 2010 au fost
reactualizate cu noi recomandari bazate pe dovezi. In continuare, este important ca populatia
1
civila sa nu verifice pulsul si faptul ca eficienta este egala pentru compresiile toracice cu sau fara
ventilatie. Daca un salvator laic nu vrea sa faca respiratie gura-la-gura, compresiile toracice si
atat sunt de preferat fata de nimic. Pentru personalul medical, cel mai bine functioneaza
defibrilarea cu un curent electric bifazic, iar plasarea sondei traheale trebuie confirmata prin
analiza cantitativa a undei de capnografie. Mai important, in noile ghiduri, se pune accentul pe
compresiile toracice adecvate, de calitate si pe pauza presoc (durata de la ultima compresie la
livrarea socului).
Secventa pasilor resuscitarii a fost schimbata in ghidul din 2010 de la ABC la CAB (intai se
fac compresii, apoi se trateaza caile aeriene si respiratia). Accentul s-a pus si pe metodele de
monitorizare fiziologica, necesare optimizarii calitatii CPR si restaurarii circulatiei spontane
(ROSC). Regula lui 10 si a multiplilor poate fi aplicata: mai putin de 10 s sa verificam pulsul,
mai putin de 10 s sa securizam caile aeriene, sa tintim punctul de compresiune astfel incat sa
mentinem presiunea end-tidal a CO2 mai mare de 10, iar TA diastolica sa fie mai mare de 20, iar
SVO2 la nivel central sa fie peste 30.
Modificarile recomandarilor administrarii de medicamente sunt cele mai importante in cazul
atropinei, care este exclusa mai nou in contextul activitatii electrice fara puls (AEP) si al asistolei,
in cazul perfuziei de medicamente cronotrope ca alternativa la pacing-ul bradicardiei
instabile/simptomatice, precum si in cazul recomandarilor utilizarii adenozinei in managementul
tahicardiei monomorfe cu complexe largi.
Acest capitol nu incearca sa substituie un curs formal in Suport Vital cu sau fara utilizarea
echipamentelor specifice (BLS si ALS). Recomandarile pentru sugari, copii si adulti, precum si
resuscitarea nou-nascutilor sunt discutate in cap. 42.

Caile aeriene

Desi litera A vine de la cai Aeriene, ar trebui sa vina si de la evAluarea initiala a pacientului
(in engleza, assessment). Inainte de initierea CPR, pacientii neresponsivi intra in ciclul de
tratament, care incepe cu activarea sistemului de raspuns de urgenta. In timpul starilor
hipovolemice, cum ar fi stopul cardiac, aportul de oxigen catre cord si creier este limitat mai
degraba de flux decat de continutul arterial in oxigen; deci, in noile ghiduri, se pune un accent
mai mare pe initierea imediata a compresiilor toracice, mai degraba decat pe ventilatie.
Pacientul este pozitionat in clinostatism, pe o suprafata dura. Dupa initierea compresiilor
toracice, calea aeriana este evaluata. Ea este cel mai frecvent obstruata prin deplasarea
posterioara a limbii sau epiglotei. Daca nu exista dovezi ale instabilitatii coloanei cervicale, initial
trebuie sa facem extensia capului si mobilizarea mandibulei (fig.. 55-3). O mana este plasata pe
fruntea pacientului cu aplicarea de presiune, pentru a face extensia capului, concomitent ridicand
barbia cu doua degete de la cealalta mana. Subluxatia mandibulei poate fi mai eficienta in
deschiderea cailor aeriene si este executata prin plasarea ambelor maini de cele doua parti ale
capului, apucarea unghiului mandibulei si ridicarea. Managementul de baza al cailor aeriene este
discutat in detaliu in cap. 19, iar pacientul traumatizat este discutat in cap. 39.
Orice urma de voma sau corp strain vizibila in gura unui pacient inconstient ar trebui
evacuat.Daca pacientul este constient sau daca materialul strain nu poate fi evacuat cu ajutorul
degetelor, se recomanda efectuarea manevrei Heimlich. Aceasta ridica diafragmul si impinge cu
putere o coloana de aer din plamani, deplasand corpul strain (fig.55-4). Complicatiile manevrei
Heimlich includ fractura de coaste, traumatismele interne si regurgitatia. O combinatie de loviri
in spate si de compresii toracice este indicata in cazul corpilor straini la sugari (tabel 55-2).

2
 \

Fig. 55-1. Algoritmul universal al BLS.

Stop cardiac la adult

Algoritm BLS (daca se
preteaza)
Lovitura precordial (daca
defibrilarea nu este rapid
disponibila)
Atasati
defibrilatorul/monitorul

3
 Evaluati ritmul
Verificati pulsul
FV/ TV non–FV/TV
Incercati defibrilarea In timpul CPR
–Verificati contactul si
pozitionarea
padelelor/electrozilor
–Incercati sa securizati caile
aeriene
–Incercati sa plasati si sa
verificati accesul i.v.
Pacientii cu TV/FV
refractare la socurile
initiale:
 epinefrina 1 mg i.v.,
la fiecare 3-5 min
sau
 vasopresin 40 U i.v.,
monodoza, o singura
data
Pacientii fara TV/FV:
 epinefrina 1 mg i.v.,
la fiecare 3-5 min
Luati in considerare
antiaritmicele.
Cautati si corectati
cauzele reversibile.
CPR 2 minute CPR 2 minute
Luati in considerare cauzele potential reversibile
– hipovolemia – tablete (supradoze, accidente)
– hipoxie – tamponada cardiaca
– acidoza (ioni hidrogen) – pneumotorax in tensiune
– hiper/hipopotasemia, alte tulb. metabolice – tromboza, accident
coronarian (ACS)
– hipotermia – tromboza, pulmonar
(embolie)

4
Fig. 55-2. Algoritmul ingrijirii cardiace de urgenta.

Se prabuseste.
Posibil stop cardiac.
Evaluati gradul de constienta
(neresponsiv)
Incepeti BLS.
Alertati sistemul de urgenta
Cautati un defibrilator.
(nu respira)
Evaluati pulsul (10 s).
Incepeti compresiile (30:2).
fara puls–verificati ritmul
FV/TV – soc x 1| AEP/asistola
CPR 2 A-plasarea unei cai aeriene. CPR 2 min
min B-ventilatia (se confirma prin unda de

5
 capnografie)
C–circulatie, acces i.v./i.o cu
antiaritmice
D–medicamente si diagnostic diferential
 adrenalina 1 mg, 3-5 min
 vasopresina 40 U monodoza
 amiodarona (FV/TV rezistent)
 cautati si tratati cauzele
reversibile

Fig. 55-3. Pierderea constientei este adesea insotita de pierderea tonusului musculaturii
submandibulare. (A) Ocluzia caii aeriene de catre limba poate fi reversata prin hiperextensia
capului (B) sau subluxatia mandibulei (C). La pacientii cu posibile leziuni cervicale, unghiul
mandibulei se ridica anterior, fara hiperextensia capului.

Daca dupa deschiderea cailor aeriene nu exista dovezi ale ventilatiei adecvate, salvatorul ar
trebui sa initieze ventilatia asistata, prin inflarea plamanilor victimei cu fiecare respiratie,
folosind respiratia de tip gura-la-gura, gura-la-nas, gura-la-stoma etc. Aerul este insuflat lent
(timpul inspirator este de 0.5-1 s), cu un volum tidal mai mic decat cel recomandat in trecut (700-
1000 mL, respectiv 400-600 mL daca se utilizeaza oxigen suplimentar).
In cazul ventilatiei cu presiune pozitiva, chiar si cu un VT mic, inflatia gastrica cu regurgitatia
ulterioara si cu aspiratie pot fi posibile. Deci, pe cat de repede cu putinta, calea aeriana trebuie
securizata cu o sonda, sau daca nu este posibil, prin inserarea unei cai alternative. Exista dovezi
inconsistente legate de sincronizarea optimala a plasarii caii aeriene; totusi, compresiile toracice
nu trebuie intrerupte pentru mai mult de 10 s, pentru plasarea unei cai. Caile aeriene alternative
includ dispozitivul Combitube, masca laringiana, calea faringotraheala cu lumen si calea
6
orofaringiana cu balonas. Combitubul si masca laringiana, alaturi de caile nazofaringiene,
mastile faciale, laringoscoapele si sondele endotraheale, sunt discutate in cap. 19. Dintre acestea,
masca laringiana castiga din ce in ce mai mult teren in stopul intraspitalicesc. Ghidurile CPR-
ECC din 2010 recomanda sondele endotraheale ca metoda de electie, daca exista personal
antrenat.

Fig. 55-4. Manevra Heimlich poate fi efectuata cu victima in orto- sau clinostatism (A,
respectiv B). Mainile sunt pozitionate usor deasupra ombilicului si sub procesul xifoid, si apoi
presam abdomenul cu o miscare rapida in sus. Manevra necesita uneori mai multe repetari.

Tabel 55-2. Sumar al tehnicilor BLS

Sugar (1-12 luni) Copil (>12 luni) Adult

Frecventa resp. 20/min 20/min 10-12/min
Pulsul Brahial Carotidian Carotidian
Frecv. compresiilor >100/min 100/min 100/min
Metoda de 2-3 degete Podul palmei Doua maini
compresie
Raportul 30:2 30:2 30:2
V/compresie
Obstructie corpi Lovituri in spate si Heimlich Heimlich
straini compresii pe torace

Indiferent de metoda folosite, ghidurile spuna ca salvatorul trebuie sa confirme plasarea

corect a sondelor folosind un detector al PETCO2 – un indicator, un capnograf sau un dispozitiv
capnometric. Cea mai buna alegere pentru confirmarea plasarii corecte este analiza undei
capnografice continue. Toate dispozitivele de confirmare sunt considerate ca fiind adjuvante
tehnicilor clinice (ex. auscultatia). Odata ce calea artificiala este plasata cu succes, ea trebuie
atent securizata, folosind o banda adeziva sau alta metoda similara (25% din aceste cai artificiale
se deplaseaza in timpul transportului).
Unele cauze de obstructie a cailor aeriene nu pot fi rezolvate prin metodele conventionale.
Mai mult, intubatia traheala poate fi tehnic imposibila de efectuat (Ex. traumatisme faciale
7
severe) sau tentativele repetate pot sa nu fie de dorit (Ex. leziuni ale coloanei cervicale). In aceste
circumstante, cricotirotomia sau traheotomia se pot dovedi necesare. Cricotirotomia implica
plasarea unui cateter i.v. mare sau a unei canule disponibile in comert in tragea prin mijlocul
membranei cricotiroidiene (fig. 55-5). Localizarea corecta este confirmata prin aspiratia de aer.
Un cateter de 12 sau de 14 necesita o presiune de 50 psi pentru a genera suficient flux gazos
(pentru ventilatia transtraheala in jet). Cateterul trebuie sa fie securizat adecvat la piele, deoarece
acest tip de ventilatie poate cu usurinta detasa cateterul.
Diverse sisteme sunt disponibile pentru a conecta sursa de presiune inalta de oxigen la cateter
(fig.. 55-6). Un injector operat manual sau o valva a aparatului de anestezie controleaza
ventilatia. Adaugarea unui reglator de presiune minimalizeaza riscul de barotrauma.
Indiferent de tipul de ventilatie utilizat, aceasta trebuie sa fie rapid la dispozitie, folosind o
tubulatura de complianta scazuta, cu securizarea ei. Conectarea directa a unui cateter i.v. de 12
sau 14 la sistemul de anestezie nu permite ventilatia adecvata dom caiza compliantei crescute a
tubulaturii si balonului de ventilatie. Nu putem deci administra un suport ventilator adecvat
printr-un cateter de 12 sau 14 cu un balon de resuscitare autogonflabil.
Ventilatia adecvata – mai ales expirul – este evaluata prin observarea deplasarii peretelui
toracic si auscultatia sunetelor respiratorii. Complicatiile acute includ pneumotoraxul, emfizemul
subcutanat, emfizemul mediastinal, hemoragia, perforarea esofagului, aspiratia si acidoza
respiratorie. Complicatiile pe termen lung includ traheomalacia, stenoza subglotica si leziunile de
corzi vocale. Cricotiroidotomia nu este in general recomandata copiilor sub 10 ani. Traheotomia
poate fi efectuata intr-un mediu ceva mai controlat dupa restaurarea oxigenarii prin
cricotiroidotomie. O descriere detaliata a traheotomiei nu face insa obiectul acestui text.

Ventilatia

Evaluarea ventilatiei spontane ar trebui sa urmeze imediat dupa deschiderea sau stabilirea
unei cai aeriene. Compresiile toracice si ventilatia nu trebuie intarziate pentru intubatie, daca se
stabileste o cale aeriana patenta prin subluxatia mandibulei. Apneea este confirmata prin lipsa
miscarilor toracice, absenta sunetelor respiratorii si lipsa fluxului aerian. Indiferent de calea
aeriana si de metodele utilizate, s-a propus un anumit regim pentru pacientul apneic. Initial, se
administreaza doua ventilatii lent (2 s per ventilatie la adult, 1-1.5 la sugari si copii). Daca aceste
ventilatii nu pot fi administrate, ori calea este inca obstruata si capul si gatul necesita
repozitionare, ori exista un corp strain care trebuie eliminat.
Respiratia gura-la-gura sau gura-la-masca ar trebui instituite la pacientul apneic, chiar si in
context de spital, daca trusa de urgenta este pe dru. Pensarea nasului permite formarea unui
mediu ermetic, care deplaseaza intr-o singura directie aerul. Ventilatia de urgenta cu succes (700-
1000 mL VT, 8-10 ori pe minut la un adult cu o cale aeriana securizata sau un raport 30:2 daca
calea aeriana nu este securizata) este confirmata prin deplasarile toracelui paralel cu respiratia si
prin zgomotele specifice facute de aerul care scapa in expir. Cea mai frecventa cauza de ventilatie
gura-la-gura insuficienta este controlul insuficient al caii aeriene. Ventilatia gura-la-gura&nas
este mai eficienta la sugari si la copiii mici, comparativ cu adultii.

8
 Aerul expirat de salvator are o concentratie a oxigenului de numai 16-17% si contine cantitati
semnificative de CO2. Oxigenul suplimentar, de preferat 100%, ar trebui utilizat daca este
disponibil. In acest caz, un VT mai mic, de 400-700 mL, este recomandabil.
Ventilatia gura-la-masca sau gura-la-dispozitiv are un avantaj de natura igienica asupra
respiratiei gura-la-gura. Dispozitivele care evita contactul gura-la-gura ar trebui sa fie rapid
disponibile oriunde in spital. Ventilatia cu masca poate fi efectuata mai usor la anumiti pacienti,
deoarece pacientul poate fi capabil sa isi ajusteze calea sau sa inchida ermetic calea mai eficient.
Mai mult, o serie de dispozitive gura-la-masca permit administrarea de oxigen suplimentar.
Un dispozitiv autogonflabil de tip balon-valva-masca este descris in cap. 3 (vezi sectiunea
legata de sistemele de resuscitare). Aceste dispozitive sunt mai putin eficiente decat dispozitivele
gura-la-masca sau balon-masca-IOT dein cauza dificultatilor intampinate de personalul
neexperimentat in mentinerea caii patente, inchizand-o ermetic cu o mana si ventiland adecvat cu
cealalta. Utilizarea manevrei Sellick pentru a preveni regurgitatia in timpul stopului cardiac poate
fi utila; totusi, nu exista date care sa ii sustina eficienta in aceasta circumstanta si utilizarea sa de
rutina nu este recomandata in ghidurile noi.

9
 Intubatia traheala trebuie incercata oricand devine practica. Tentativele de intubaite nu trebuie
sa intrerupa ventilatia pentru mai mult de 10 s. Dupa intubare, pacientul poate fi ventilat cu un
balon autogonflabil capabil sa livreze cantitati mari de oxigen. Din cauza faptului ca acum exista
doua maini disponibile sa comprime balonul, ventilatia ar trebui sa fie satisfacatoare. Un raport
de 8-10 ventilatii/min cu o cale aeriana securizata ar trebui mentinut, deoarece fluxurile
respiratorii mai mari pot impiedica debitul cardiac intr-o situatie de tip stop cardiac.
Raportul spatiu mort fiziologic / volum tidal, V D /VT, reflecta eficienta eliminarii CO2. VD/VT
creste in timpul CPR ca urmare a fluxului pulmonar scazut si a presiunii alveolare mari. Astfel,
poate fi necesar ca minut volumul ventilator sa creasca cu 50-100% odata ce circulatia este
restaurata, pe masura ce CO2 din periferie se intoarce la nivel pulmonar.

Circulatia

Circulatia este prioritara fata de caile aeriene si ventilatie in situatia stopului cardiac. In cadrul
acestui scenariu, dupa cum am notat mai devre,e compresiile toracice se incep inainte de
ventilatiile initiale. Actiunile ulterioare de evaluare a circulatiei pot varia in functie de
cunostintele medicale ale salvatorului. Salvatorii laici ar trebui sa considere intotdeauna ca un
pacient neresponsiv este in stop cardiac si deci nu ar trebui sa verifice pulsul; personalul medical
ar trebui sa evalueze prezenta/absenta pulsului.
Dupa administrarea cu succes a doua ventilatii initiale (fiecare cu o durata de 2 s), circulatia
este rapid evaluata. Daca pacientul are un puls adecvat (carotidele la adult sau copil, brahiala sau
femurala la sugari) sau o TA buna, se continua ventilatia cu un ritm de 10-12/min la adulti si
copii de peste 8 ani (tabel 55-2). Daca pacientul nu prezinta puls sau este hipotensiv sever,
sistemul circulator trebuie sustinut printr-o combinatie de compresii externe ale toracelui,
administrarea de medicamente i.v. si defibrilarea, in caz de necesitate. Initierea compresiilor
toracice este mandatata de perfuzia periferica inadecvata, iar alegerea medicamentelor si nivelul
necesar defibrilarii depind adesea de diagnosticarea EKG a aritmiilor.

10
 Compresiile externe ale toracelui

Compresiile externe forteaza circulatia sangelui, prin cresterea presiunii intratoracice (pompa
toracica) si prin compresia directa a cordului (pompa cardiaca). In timpul CPR de durata scurta,
fluxul sangvin este pus in miscare mai mult prin mecanismul de pompa cardiaca; pe masura ce
CPR continua, inima devine mai putin complianta si mecanismul de pompa toracica devine mai
important. Pentru mentinerea fluxului adecvat, forta compresiilor si frecventa lor sunt importante.
Perfuzia cordului si creierului cea mai eficienta are loc atunci cand compresia consuma 50% din
ciclu, iar restul de 50% sunt rezervati pentru faza de relaxare (care permite intoarcerea sangelui in
torace si cord).
Pentru a permite compresii toracice la pacientul neresponsiv sau fara puls, procesul xifoid
este localizat si podul palmei salvatorului este plasat peste jumatatea inferioara a sternului.
Cealalta mana este plasata peste mana de pe stern cu degetele intrepatrunse sau extinse, dar nu pe
torace. Umerii salvatorului ar trebui sa fie pozitionati direct peste maini cu coatele fixate in
extensie, astfel ca greutatea hemicorpului superior este utilizata pentru compresii. Daca
impingem direct in jos, sternul se deprima cu 1.5-2 inch la adulti si 2-4 cm la copii, iar apoi i se
permite intoarcerea la pozitia normala. La sugari, compresiile de 0.5-1 inch sunt efectuate cu
degetul mijlociu si inelar pe stern, la un deget inferior de linia mameloanelor. Timpii de
compresie si de relaxare trebuie sa fie egali. Daca se face resuscitare la adult de catre unul sau doi
salvatori, se administreaza doua ventilatii la fiecare 30 compresii (30:2), lasandu-se un interval
de 3-4 s pentru respiratii. Frecventa compresiilor toracice ar trebui sa fie 100/min, indiferent de
numarul salvatorilor. O frecventa usor mai mare de 100/min este recomandabila la sugari, cu un
raport de 30:2.

Evaluarea compresiilor toracice

Debitul cardiac poate fi estimat prin monitorizarea CO 2 end-tidal (PETCO2>10 mmHg, SCVO2
>30%) sau a pulsatiilor arteriale (cu o presiune arteriala diastolica de relaxare de peste 20
mmHg). Pulsatiile arteriale in timpul resuscitarii nu sunt o masura buna a compresiilor adecvate;
totusi, pulsatiile arteriale spontane reprezinta un semn al ROSC. Exista noi aspecte subliniate in
ghidul din 2010, cum ar fi PETCO2, SCVO2 si TA diastolica, pentru a evalua compresiile toracice.

1. PETCO2 – la pacientul intubat, un PETCO2 mai mare de 10 mmHg indica o serie de

compresii toracice de calitate; un P ETCO2 mai mic de 10 mmHg a fost asociat cu
prognostice negative ale CPR (scade sansa de ROSC). O crestere tranzitorie a P ETCO2
poate fi observata la administrarea de bicarbonat de sodiu; totusi, o crestere abrupta si
sustinuta reprezinta un indicator al ROSC.
2. Presiunea de perfuzie coronariana (CPP) – aceasta reprezinta diferenta dintre
presiunea diastolica din aorta si presiunea diastolica din atriul drept. Presiunea
arteriala diastolica din aa. radiala, brahiala sau femurala reprezinta un indicator bun al
CPP. Presiunea arteriala diastolica mai mare de 20 mmHg indica compresii toracice
adecvate.
3. SCVO2 – un SCVO2 mai mic de 30% in vv.jugulare este asociat cu un prognostic negativ.
Daca SCVO2 este mai mic de 30%, ar trebui sa luam in considerare metode de a
imbunatati calitatea CPR, prin imbunatatirea compresiilor sau prin administrarea de
medicamente.

11
Defibrilarea

Fibrilatia ventriculara apare cel mai frecvent la adultii care sufera un stop cardiac
netraumatic. Timpul de la colaps pana la defibrilare este cel mai important determinant al
supravietuirii. Sansele de supravietuire scad cu 7-10% pentru fiecare minut care trece fara
defibrilare (fig. 55-7). Deci, pacientii cu stop cardiac ar trebui defibrilati cat mai repede cu
putinta. Personalul medical care lucreaza in spitale si in unitati ambulatorii trebuie sa fie capabil
sa asigure defibrilarea precoce a pacientilor cazuti, cu FV, cat mai repede cu putinta. Socul trebui
administrat in 3 min (+/– 1 min) de la aparitia stopului.
Nu exista o relatie bine definita intre necesarul de energie al defibrilarii cu succes si
dimensiunile corporale. Un soc cu o energie prea mica nu va defibrila cu succes pacientul; invers,
daca energia este prea mare, poate duce la leziuni morfofunctionale. Defibrilatoarele
administreaza energie sub forma monofazica sau bifazica. Din ce in ce mai mult, energia bifazica
este recomandata pentru cardioversie, avand aceeasi rata de succes, cu mai putina energie insa si
teoretic cu leziuni miocardice mai reduse.

In multe institutii, defibrilatoarele automate externe sunt disponibile. Aceste dispozitive sunt
utilizate din ce in ce mai mult in comunitate de catre politisti, pompieri, personalul de securitate,
arbitri sportivi, insotitoare de zbor, etc. Ei sunt plasati in orice locatie prin care trec cel putin
20000 oameni zilnic. DAE sunt avansate tehnologic, au la baza un procesor, capabile de analiza
electrocardiografica cu o specificitate foarte mare si sensibilitate, capabile sa diferentieze intre
ritmurile socabile si cele nesocabile. Toate DAE produse astazi livreaza energia sub forma
bifazica. Comparativ cu socurile monofazice, cele bifazice administreaza energia in doua directii
cu eficacitate echivalenta la energii mai mici si posibil cu leziuni miocardice mai scazute. Aceste
dispozitive administreaza socuri cu compensarea impedantei folosind ori o morfologie
rectiliniara, ori un exponent bifazic trunchiat. Socurile bifazice care livreaza energii mai mici
pentru defibrilare (120-200 Joule) au fost la fel de efiienta ca socurile monofazice de tip MDS, cu
valori de 200-360 J. Atunci cand utilizam un DAE, o padela este plasata parasternal superior
drept, sub clavicula, iar cealalta lateral de mamelonul stang, marginea superioara a padelei fiind
situata la cativa inch sub axila.
O scadere a intarzierii intre ultima compresie si administrarea socului (pauza presoc) a fost
subliniata in mod special in ultimele ghiduri.Adunarea socurilor creste timpul pana la urmatoarea
compresie, astfel ca primul soc este de obicei asociat cu o eficienta de 90%. Astfel, acumularea

12
mai multor socuri a fost inlocuita cu recomandarea administrarii unui singur soc, urmat de
reinceperea imediata a compresiilor toracice.
Pentru cardioversia fibrilatiei atriale, 120-200 J pot fi utilizat initial, cu cresterea dozei, in caz
de necesitate. Pentru flutterul atrial sau TPSV, un nivel de 50-100 J este adesea adecvat. Toate
socurile monofazice incep initial cu 200 J.
Tahicardia ventriculara, in special cea monomorfa, raspunde bine la un nivel initial al energiei
de 100 J. Pentru tahicardia polimorfa si pentru FV, energia initiala poate fi setata la 120-200 J, in
functie de tipul de soc bifazic utilizat. Cresterile graduale ale nivelului energiei ar trebui utilizate
daca primul soc da gres, desi unele DAE utilizeaza un protocol fix al energiei de 150 J, cu o rata
mare de succes a cuparii FV (tabel 55-3).

Tabel 55-3. Necesarul de energie al cardioversiei

Indicatii Socuri (J)

FiA instabila 120-200
FlA instabil/tahicardie 50-100
TV monomorfa 100
TV polimorfa sau FV 120-200

Cardioversia trebuie sincronizata cu complexul QRS, fiind recomandata in cazul tahicardiei

cu complexe largi, hemodinamic stabila, care necesita cardioversie, in cazul TPSV, FiA si FlA.
TV polimorfa ar trebui tratata ca FV, prin socuri nesincronizate.

Resuscitarea cardiopulmonara invaziva

Toracotomia si masajul cardiac pe cord deschis nu se fac de rutina in CPR din cauza
incidentei crescute a complicatiilor severe. Totusi, aceste tehnici invazive pot fi utile in
circumstante specifice, amenintatoare de viata, care impiedica masajul cardiac extern. Posibilele
indicatii includ stopul cardiac asociat cu trauma perforanta sau nepenetranta, traumatismele
abdominale penetrante, deformitati masive ale toracelui, tamponada pericardica si TEP.

Accesul i.v.

O serie de compusi sunt bine absorbiti dupa administrare printr-o sonda IOT. Lidocaina,
epinefrina, atropina, naloxona si vasopresina, dar nu si bicarbonatul de sodiu, pot fi administrate
printr-un cateter care se extinde dincolo de capatul sondei traheale. Dozele de 2-2,5 ori mai mari
sunt recomandate fata de uzul i.v., diluate in 10 mL ser fiziologic normal sau apa distilata, sunt
reomandate la pacientii adulti. Chiar daca stabilirea unui acces i.v. este o prioritate inalta, nu ar
trebui sa fie mai importanta decat compresiile toracice initiale, managementul cailor sau
defibrilarea. O linie jugulara interna preexistenta sau una subclavica sunt ideale pentru accesul
venos in timpul resuscitarii. Daca nu exista acces venos central, trebuie sa incercam sa stabilim
accesul i.v. periferic la nivelul venei jugulare externe sau in zona antecubitala. Situsurile i.v.
periferice sunt asociate cu o intarziere semnificativa de 1-2 min intre administrare si ajungerea la
cord, deoarece fluxul sangvin periferic este redus drastic in timpul resuscitarii. Administrarea de
medicamente printr-o linie i.v. periferica ar trebui urmata de un bolus i.v. (ex. 20 mL lichide la
adulti) si de ridicarea extremitatii pentru 10-20 s. Stabilirea unui acces venos central poate
teoretic produce intreruperea CPR dar ar trebui luata in considerare daca raspunsul la
medicamentele administrate periferic este inadecvat.
13
 Daca canularea i.v. este dificila, administrarea i.v. poate oferi un acces vascular de urgenta la
copii. Rata de succes este mai mica la cei mai mari, dar chiar si la adulti canulele intraosoase au
fost plasate cu succes in tibie si in radiusul si ulna distale. Un ac spinal rigid de 18 cu un stilet sau
un ac mic de maduva osoasa pot fi inserate in femurul distal sau tibia proximala. Daca alegem
tibia, acul este inserat cu 2-3 cm mai jos de tuberozitatea tibiala la un unghi de 45 o fata de platoul
epifizar (fig. 55-8). Odata ce acul trece de cortex, ar trebui sa stea pe loc fara suport. Plasarea
corecta este confirmata de capacitatea de a aspira maduva prin ac si de cea de a administra cu
usurinta lichdele. O retea de sinusoide venoase in cavitatea medulara a oaselor lungi dreneaza in
circulatia sistemica pe calea venelor emisare sau a celor implicate in nutritie. Aceasta ruta este
foarte eficienta in administrarea medicamentelor, cristaloizilor, coloizilor si sangelui, iar cu
ajutorul gravitatiei se pot administra pana la 100 mL/ora. Rata de flux mult mai mari sunt posibile
daca lichidul este administrat sub presiune (ex. 300 mmHg) cu o punga de perfuzie. Debutul
actiunii poate fi usor intarziat comparativ cu administrarea traheala si i.v. Calea intraosoasa poate
necesita cresterea dozei unor medicamente (Ex. adrenalina) fata de administrarea i.v. Utilizarea
perfuziilor i.o. pentru inductie si mentinere a anesteziei generale, terapiei antibiotice, controlul
convulsiilor si suportul inotrop a fost descrisa in literatura. Sa notam ca mjoritatea studiilor
evaluau plasarea unui acces i.o. la pacientii cu stari hemodinamice intacte sau hipovolemici, nu in
situatii de stop cardiac. Din cauza riscului de osteomielita si sd. de compartiment, insa, perfuziile
i.o. ar trebui inlocuite prin calea i.v. conventionala pe cat de repede posibil. In plus, din cauza
riscului teoretic de embolii grasoase sau cu maduva, perfuziile i.o. ar trebui evitate pe cat posibil
la pacientii cu shunt dreapta-stanga, HTPu sau IPulm severa.

Recunoasterea aritmiilor

Tratamentul electric si farmacologic cu succes al stopului cardiac (fig. 55-9) depinde de

identificarea corecta a aritmiilor subiacente. Interpretarea ritmului in mijlocul unei situatii de
urgenta este complicata de artefactele si de variatiile tehnicilor de monitorizare.

Administrarea medicamentelor

Multe dintre medicamentele administrate in timpul CPR au fost descris in alta parte in acest
text. Tabelul 55-4 sumarizeaza actiunile cardiovasculare, indicatiile si dozajul medicamentelor
administrate frecvent in timpul resuscitrii.
14
 Atropina nu mai are indicati in AEP/asistola in noile ghiduri CPR-ECC. Totusi este utilizata
inca in bradicardia simptomatica. Perfuziile cu medicamente cronotrope (dopamina, epinefrina,
isoproterenol) pot fi administrate ca alternativa la pacing daca atropina este ineficienta in
contextul bradicardiei simptomatice. Clorura de calciu, bicarbonatul de sodiu si bretiliul sunt in
mod special absente din acest tabel. Calciul, 2-4 mg/kgc clorura de calciu, este util in tratamentul
hipocalcemiei documentate, hipopotasemiei, hipermagnezemiei sau a supradozelor de BCCa.
Atunci cand este utilizata, CaCl2 10% poate fi administrata in doze de 2-4 mg/kgc la fiecare 10
min. Bicarbonatul de sodiu 0.5-1 mEq/kgc nu este recomandat in ghiduri si ar trebui luat in
considerare doar in anumite situatii, cum ar fi acidoza metabolica preexistenta, hiperpotasemie,
etc., sau in tratamentul supradozelor de antidepresive triciclice sau barbiturice. Bicarbonatul de
sodiu creste pH-ul plasmatic prin combinarea cu ionii de hidrogen, pentru a forma acid carbonic,
acesta disociind rapid in CO2 si apa. Deoarece dioxidul de carbon, dar nu si bicarbonatul,
traverseaza cu usurinta membranele celulare si BHE, hipercapnia arteriala care rezulta va produce
acidoza tisulara intracelulara. Desi defibrilarea cu succes nu este legata de pH-ul arterial,
cresterea CO2 intramiocardic poate reduce neceistatea resuscitarii cardiace. Mai mult,
administrarea de bicarbonat poate duce la modificari daunatoare ale osmolalitatii si ale curbei de
disociere a Hb. Deci, ventilatia alveolara eficienta si perfuzia tisulara adecvata reprezinta
tratamentul de electie al acidozei respiratorii si metabolice care insotesc resuscitarea.
Terapia lichidiana i.v. cu solutii coloide sau cristaloide echilibrate este indicata la pacientii cu
depletie a volumului intravascular (ex. hemoragii acute, cetoacidoza diabetica, arsuri termice).
SOlutiile care contin dextroza pot duce la aparitia diurezei hiperosmotice si pot inrautati
prognosticul neurologic. Ele sunt de evitat, mai putin in cazul cand se suspecteaza hipoglicemia.
La fel, administrarea de apa libera (ex. D5W) poate duce la edem cerebral.

Terapia de urgenta cu un pacemaker

Pacingul cardiac transcutanat (TCP) este o metoda neinvaziva de tratament rapid al aritmiilor
cauzate de tulburarile de conducere sau de impulsurile anormale. TCP poate fi luat in considerare
in tratamentul asistolei, bradicardiei prin bloc cardiac sau a tahicardiei prin mecanism de
reintrare. Nu este recomandat in stopul cardiac. Daca exista ingrijorari legate de utilizarea
atropinei in blocurile de grad inalt, TCP este intotdeauna o solutie buna. Daca pacientul este
instabil, cu bradicardie marcata, TCP trebuie implementat imediat, asteptand in acelasi timp
raspunsul la tratamentul farmacologic. Dispozitivul de pacing a devenit o caracteristica
implementata din fabrica a unor modele de defibrilator. Electrozii de unica folosinta sunt de
obicei pozitionati pe pacient intr-o maniera anteroposterioara. Plasarea electrodului negativ
corespunde pozitiei electrocardiografice V2, in timp ce electrodul pozitiv este plasat la nivelul
posterior stang al toracelui, sub scapul si lateral de coloana. Sa notam ca aceasta pozitionare nu
interfera cu pozitionarea padelelor in timpul defibrilarii. Esecul de producere a capturii poate fi
cauzat de plasarea gresita a electrozilor, contactul defectuos cu pielea sau cresterea impedantei
toracice (ex. torace in butoi, efuziuni pericardice). Curentul creste ca intensitate pana cand
stimulii de pacing produc captura electrica si mecanica. Un complex QRS larg dupa un impuls de
pacing semnalizeaza captura electrica, dar captura mecanica (ventriculara) trebuie confirmata
prin imbunatatirea pulsului sau TA. Pacientii constienti necesita uneori sedare pentru a tolera
disconfortul provocat de contractiile musculaturii scheletale. Pacing-ul transcutanat poate
reprezenta o terapie eficienta de temporizare pana cand pacing-ul transvenos sau alt tip de
tratament definitiv poate fi initiat. TCP are mai multe avantaje, comparativ cu pacing-ul
transvenos, fiind folosit de aproape toti medicii cardiologi, si poate fi pornit rapid si convenabil la
patul pacientului.
15
 Lovitura precordiala

Este luata in considerare doar in cazul TV monitorizate, instabile, care s-a instalat sub ochii
medicului, atunci cand nu avem un defibrilator rapid la dispozitie.

Protocoalele recomandate pentru resuscitare

Liderul echipei de resuscitare integreaza evaluarea pacientului, inclusiv diagnosticul EKG, cu

terapia farmacologica si EKG (tabelul 55-5). Persoana trebuie sa cunoasca bine ghidurile ECC-
CPR pentru stopul cardiac (fig. 55-9 – 55-13).

Tabel 55-5. Pasii cardioversiei sincronizate

1. Luati in considerare sedarea.

2. Porniti defibrilatorul (mono- sau bifazic).
3. Atasati senzorii monitorului la pacient (alb-dreapta, rosu-coaste, ce ramane pe umarul
stang) si asigurati ca ritmul pacientului este corect pe monitor.
4. Porniti modulul sincronizare prin apasarea butonului de control “sync”.
5. Cautati markerii undelor R care indica modulul sincron.
6. Daca este necesar, ajustati monitorul pana cand markerii sync sunt concomitenti cu
undele R.
7. Selectati nivelul corect al energiei.
8. Pozitionati padelele conductoare pe pacient (aplicati daca este nevoie gel pe padele).
9. Anuntati membrii echipei ( “Incarcam defibrilatorul – La o parte!”).
10. Apasati butonul “Incarcare” (“Charge”) de pe padela apex (mana dreapta).
11. Atunci cand defibrilatorul este incarcat, eliberati zona. Cu o voce ferma, strigati
inainte de fiecare soc:
– “Voi da soc cand ajung la 3. 1 – LIBER!” (Verificati pentru a vedea ca nu exista contact
cu pacient, targa sau echipament.)
– “Doi – LIBER la voi!” (Verificati pentru a vedea ca nimeni nu atinge pacientul sau
targa. Mai ales, nu uitati sa verificati persoana care ventileaza. Mainile acelei persoane nu
trebuie sa atinga tubulatura ventilatorie, inclusiv sonda IOT)
– “Trei – toata lumea LIBER” (Verificati inca o data sa vedeti daca nu atingeti nimic
inainte de a elibera socul.)
12. Aplicati o presiune de 25 lb pe fiecare padela.
13. Apasati butonul “Discharge” concomitent pe ambele padele.
14. Verificati monitorul. Daca tahicardia persista, cresteti valoarea joulilor in functie de
algoritmul electric de cardioversie.
15. Resetati modulul sync dupa fiecare cardioversie sincronizata deoarece majoritatea
defibrilatoarelor se reseteaza la modulul nesincronizat dupa fiecare soc. Acest aspect
are rolul de a permite defibrilarea rapida daca cardioversia produce FV.

16
Fig. 55-9 (pag. urmatoare). Algoritmul de tratament al FV si TV fara puls. TV fara puls trebuie
tratata in acelasi fel ca FV. Nota: aceasta figura si fig. 55-1 si 55-2 pun accentul pe conceptul ca
salvatorii si personalul medical trebuie sa considere ca toate stopurile cardiace nemonitorizate
sunt cauzate de TV/FV. In fiecare figura, algoritmul considera faptul ca aritmia nu s-a remis.

Calitatea CPR

 Impingeti cu putere (peste 2 inch – 5 cm) si rapid (peste 100/min) si permiteti reculul
complet al toracelui.
 Minimalizati intreruperile compresiilor.
 Evitati ventilatia excesiva.
17
  Rotatie la fiecare 2 min.
 Daca nu exista suport ventilator avansat, raportul este 30:2..
 Capnografie cantitativa: daca PETCO2 < 10 mmHg, incercati sa imbunatatiti calitatea CPR.
 Presiunea intraarteriala: Daca presiunea diastolica este < 20 mmHg, incercati sa
imbunatatiti calitatea CPR

ROSC

 TA si pulsul
 Cresteri abrupte si sustinute ale PETCO2
 Unde de presiune arteriala spontana la monitorizarea intraarteriala

Energia socului

 Bifazic: recomandarile producatorului (ex. doza initiala 120-200 J); daca nu se cunosc,
utilizati maximul disponibil. Al doilea soc si cele ulterioare ar trebui sa fie echivalente,
uneori fiind necesare doze mai mari.
 Monofazic: 360 J

Terapia medicamentoasa

 Epinefrina i.v./i.o.: 1 mg la 3-5 minute

 Vasopresina i.v./i.o.: 40 unitati pot inlocui prima sau a doua doza de epinefrina
 Amiodarona i.v./i.o.: prima doza 300 mg bolus; a doua doza 150 mg.

Cai aeriene avansate

 Supraglotice sau IOT

 Unda de capnografie pentru a confirma si monitoriza intubatia
 8-10 ventilatii pe minut alaturi de compresii toracice continue

Cauze reversibile

 Hipoxie
 Hipovolemie
 Ioni Hidrogen (acidoza)
 Hipo/Hiperpotasemia
 Hipotermia
 Pneumotoraxul in Tensiune
 Tamponada cardiaca
 Toxinele
 Tromboza pulmonara sau coronariana.

18
Fig. 55-10. Algoritmul AEP.
Activitate electrica fara puls (alt ritm decat TV/FV, fara puls)
 verificati responsivitatea
 activati serviciile de urgenta
 incepeti compresiile
 deschideti caile aeriene
 raportul 30:2
Evaluare secundara
Cai aeriene: Protezare avansata (< 10 s)
Respiratie: Confirmati plasarea pe criterii clinice si dispozitive de confirmare; securizati
Circulatie:
 Stabiliti un acces i.v./i.o
 Administrati medicatie
 Monitorizati ritmul
 Verificati CPR eficient (PETCO2 > 10 mmHg, TAd>20 mmHg, SCVO2 > 20 mmHg)

19
Luati in considerare diagnosticul diferential
 Hipovolemie  Toxinele
 Hipoxie  Tamponada cardiaca
 Acidoza  Pneumotoraxul in tensiune
 Hiper/Hipopotasemia  Tromboza coronariana sau
 Hipotermia pulmonara
Epinefrina 1 mg i.v., repetata la 3-5 min Vasopresina, 40 U, o singura data

Fig. 55-11. Asistola: algoritmul inimii mute.

Asistola
 verificati responsivitatea
 activati serviciile de urgenta
 incepeti compresiile
 deschideti caile aeriene
 raportul 30:2
Evaluare secundara
Cai aeriene: Protezare avansata (< 10 s)
Respiratie: Confirmati plasarea pe criterii clinice si dispozitive de confirmare; securizati
Circulatie:
 Stabiliti un acces i.v./i.o
20
  Administrati medicatie
 Monitorizati ritmul
 Verificati CPR eficient (PETCO2 > 10 mmHg, TAd>20 mmHg, SCVO2 > 20 mmHg)
 cautati cauzele reversibile
Epinefrina 1 mg i.v., repetata la 3-5 min / Vasopresina, 40 U, o singura data
Daca asistola persista
 Intrerupem eforturile de resuscitare?
 Verificam calitatea resuscitarii?
 Caracteristici clinice atipice?

Fig. 55-13 si tabelul de mai jos. Algoritmul bradicardiei.

21
Bradicardie
 Lenta ( absoluta = < 60/min)
 Relativ lenta (mai putin decat ne-am astepta, la boala pe care o are pacientul)
Evaluare ABCD primara
 Evaluam ABC
 Securizam neinvaziv caile aeriene
 Ne asiguram ca exista un monitor/defibrilator
Evaluare ABCD secundara
 Evaluati ABC secundar ( este necesar managementul invaziv al cailor aeriene?)
 Oxigen – acces i.v. – lichide
 Semnele vitale, pulsoximetru, monitorizati TA
 EKG in 12 derivatii
 RX torace
 Anamneza orientata
 Examen clinic orientat
 Luati in considerare cauzele
Semne sau simptome (cauzate de bradicardie)?
Bloc AV de gradul II sau III? Secventa de interventie
 Atropina 0.5-1 mg
 TCP daca este disponibil
 Dopamina 5-20 μg/kgc/min
 Epinefrina 2-10 μg/min
Tineti sub observatie Ne pregatim pentru un pacer transvenos
Daca apar simptome, utilizati pacerul
transcutanat pana la instalarea unuia
transvenos

22
Evaluati conditia clinica. Tahiaritmie =
frecventa > 150/min
Identificati si tratati cauza subiacenta
 Mentineti calea aeriana patenta;
asistati ventilatia daca este nevoie
 Oxigenul (Hipoxemie)
 Monitorizarea cardiaca pentru
identificarea ritmului; monitorizati
TA si oximetria
Cauzeaza tahiaritmia persistenta: Cardioversie sincronizata
 Hipotensiune?
 Alterarea acuta a statusului mental?  Luati in considerare sedarea.
 Semne de soc?  Daca complexele sunt regulate si
 Disconfort ischemic? inguste, putem utiliza adenozina.
 IC acuta?
Complex QRS larg (>0.12 s)?  acces i.v. si EKG 12 derivatii
 adenozina daca complexele sunt
23
 regulate, monomorfe
 perfuzia cu antiaritmie
 consultarea unui cardiolog
 acces i.v. si EKG 12 derivatii daca
este disponibil
 adenozina (daca este regulat)
 beta-blocant sau BCCa
 consultam un expert

Doze si detalii

Cardioversia sincronizata
Dozele recomandate initial:

 Regulat ingust: 50-100 J

 Neregulat ingust: 120-200 J bifazic sau 200 J monofazic
 Regulat larg: 100 J
 Neregulat larg: doza de defibrilare (nu sincronizat)

Doza i.v. adenozina:

Prima doza 6 mg rapid i.v., urmata de spalare cu ser fiziologic;
A doua doza: 12 mg daca este necesar.

Perfuziile cu antiaritmice in tahicardia stabila cu complexe QRS largi

Doza i.v. procainamida:

20-50 mg/min pana cand este suprimata aritmia, apare hipotensiunea, durata QRS creste cu >
50% sau doza maxima de 17 mg/kg este atinsa.
Perfuzia de intretinere: 1-4 mg/min.
Evitati in cazul de QT prelungit sau de CHF.

Doza i.v. amiodarona:

Prima doza 150 mg in 10 min.

Repetati dupa nevoie daca TV reapare.
Urmata de o perfuzie de intretinere sau 1 mg/min in primele 6 ore.

Doza i.v. sotalol:

100 mg (1.5 mg/kgc) in 5 min.

Evitati in caz de QT prelungit.

24
Studiu de caz

Hipotensiune si stop cardiac intraoperator

Un baiat in varsta de 16 ani este adus in graba la sala de operatii pentru o laparotomie de
urgenta si toracotomie dupa ce a suferit multiple leziuni toracoabdominale prin injughiere.
La fata locului, paramedicii au intubat pacientul, au pornit doua linii i.v. mari, au inceput
resuscitarea lichidiana si au umflat un garou pneumatic antisoc. Pana la sosirea in sala de
operatii, TA a pacientului nu poate fi obtinuta, frecventa cardiaca este de 128/min
(tahicardie sinusala), iar ventilatiile sunt controlate printr-un balon cu valva.

Ce trebuie facut imediat?

CPR trebuie initiata imediat; compresiile toracice extenre trebuie incepute imediat ce TA
devine inadecvata pentru perfuzia organelor vitale. Din cauza faptului ca pacientul este deja
intubat, localizarea sondei endotraheale trebuie confirmata prin auscultatia toracelui si
capnografia cantitativa (daca este disponibila, pentru a asista atat la plasarea sondei, cat si la
evaluarea CPR), si trebuie administrat oxigen 100%.

Care este cea mai probabil cauza a hipotensiunii profunde la acest pacient?

Prezenta plagilor multiple sugereaza hipovolemie. Ultrasonografia abdominala poate

identifica rapid o vena cava colabata, semn patognomonic de hipovolemie. Lichidele, de
preferabil incalzite, ar trebui administrate imediat. Accesul venos aditional poate fi tentat pe
masura ce alti membri ai echipei administreaza lichide prin pompe de sange sau alte dispozitive
rapide de perfuzie. Albumina 5% sau Ringerul lactat sunt acceptabile pana cand produsele de
sange devin disponibile. Activarea unui protocol de transfuzii masive este adesea indicata.

Care sunt semnele pneumotoraxului in tensiune si ale tamponadei pericardice?

Semnele pneumotoraxului in tensiune – prezenta de aer sub presiune in cavitatea pleurala –

includ cresterea presiunii inspiratorii de varf, tahicardie si hipotensiune (scaderea intoarcerii
venoase), hipoxia (atelectazia), distensia venelor gatului, murmur vezicular inegal, deviatie a
traheei, deplasare mediastinala centrifug fata de locul de producere al pneumotoraxului.
Tamponada cardiaca – compresia cardiaca cauzata de continutul pericardului – trebuie
suspectata la toti pacientii cu presiunea diferentiala mica; pulsul paradoxal (scaderea cu > 10
mmHg a TA in inspir); cresterea PVC si distensia venelor gatului; egalizarea PVC, presiunilor
atriale si a presiunii end diastolice; zgomote cardiace distante; tahicardie; hipotensiune. Multe din
aceste semne pot fi mascate de socul hipovolemic coexistent.

25
 Administrarea de lichide si compresiile cardiace externe corect efectuate nu duc la aparitia
unor pulsatii carotidiene sau femurale satisfacatoare. Ce altceva trebuie facut?

Deoarece compresiile externe toracice sunt adesea ineficiente la pacientii traumatizati, o

toracotmie de urgenta ar trebui efectuata pe cat de repede posibil pentru a clampa aorta toracica,
elibera penumotoraxul si pentru a identifica posibilele hemoragii intratoracice, precum si pentru
efectuarea masajului cardiac invaziv. Cross-clamparea aortei toracice creste perfuzia coronariana
si cerebrala si scade hemoragia subdiafragmatica. Lipsa de raspuns la cross-clampare reprezinta
un predictor important al decesului.

Care este functia costumului pneumatic antisoc, si cum ar trebui scos acesta?

Inflatia balonaselor creste TA prin cresterea RVS. Functional, acest costum are acelasi efect
precum clamparea incrucisata a aortei toracice prin scaderea fluxului sangvin si a hemoragiilor in
hemicorpul inferior. Complicatiile includ disfunctia renala, modificarea volumelor pulmonare si
leziuni viscerale in timpul compresiilor externe toracice. Costumul trebuie dezumflat numai dupa
restaurarea parametrilor hemodinamici. Chiar si atunci, dezumflarea trebuie sa fie graduala,
deoarece poate fi acompaniata de hipotensiune marcata si acidoza metabolica, produse de
reperfuzia tesuturilor ischemiate.

26