Cap. 51.

Managementul lichidelor si terapia cu produse de sange

Concepte cheie

1. Desi timpul de injumatatire intravascular al solutiilor cristaloide este de 20-30 min,

majoritatea solutiilor coloide au un timp de injumatatire intravascular intre 3 si 6 ore.
2. Pacientii cu un hematocrit normal ar trebui in general sa fie transfuzati doar daca
pierderile depasesc 10-20% din volumul vascular. Punctul exact este bazat pe statusul medical
al pacientului si pe tipul interventiei chirurgicale.
3. Cele mai severe reactii transfuzionale sunt cauzate de incompatibilitatea AB0.
Anticorpii dobanditi pe cale naturalareactioneaza impotriva antigenilor straini, activeaza
complementul si duc la hemoliza intravasculara.
4. La pacientii anesteziati, o reactie hemolitica acuta se manifesta prin cresterea temp.,
tahicardie neexplicata, hipotensiune, hemoglobinurie si sangerari difuze in campul
chirurgical.
5. Transfuziile alogenice de produse de sange pot diminua imunoresponsivitatea si pot
promova inflamatia.
6. Pacientii imunocompromisi si cei imunosupresati (ex. prematurii, transplantatii,
neoplazicii) sunt in mod special susceptibili la infectia citomegalica legata de transfuzie. In
mod ideal, acesti pacienti trebuie sa primeasca exclusiv unitati CMV (–).
7. Cea mai frecventa cauza de hemoragie nechirurgicala dupa transfuziile masive este
trombocitopenia de dilutie.
8. Hipocalcemia importanta clinic, care cauzeaza depresie miocardica, nu va aparea la
majoritatea pacientilor normali, daca viteza de transfuzie nu depaseste o unitate la 5 minute,
iar in absenta unei hipocalcemii manifeste, este rareori necesara administrarea de saruri de
calciu i.v.
9. Odata ce perfuzia tisulara adecvata este restabilita, cea mai frecventa tulburare
acidobazica dupa transfuziile masive este alcaloza metabolica, cauzata de metabolizarea
hepatica rapida a citratului si lactatului, cu formare de bicarbonat.

Aproape toti pacientii care sufera interventii chirurgicale necesita acces venos pentru
administrarea lichidelor i.v. si unii necesita transfuzii cu produse de sange. Anestezistul
trebuie sa fie capabil a evalueze volumul intravascular cu suficienta precizie pentru a corecta
deficitele de lichide sau electroliti existente si sa inlocuiasca orice pierdere. Erorile pot duce la
morbiditate sau chiar deces.

Evaluarea volumului intravascular

Estimarea clinica a volumului intravascular trebuie sa fie una de increderea, deoarece in

context clinic, masurarea obiectiva a compartimentelor lichidiene nu este practica. Volumul
intravascular poate fi estimat folosind istoricul pacientului, examenul fizic, testele de
laborator, adesea folosind tehnici sofisticate de monitorizare hemodinamica. Indiferent de
metoda utilizata, evaluarile inseriate sunt necesare pentru a confirma estimarile initiale si
pentru a ghida terapia. Modalitati multiple ar trebui sa se completeze una pe cealalta, din
cauza ca toti parametrii sunt indirecti si nespecifici; daca ne bazam prea mult pe un singur
parametru, concluziile pot fi eronate.

Istoricul pacientului

Istoricul este o unealta importanta in evaluarea preoperatorie a volumului. Factorii

importanti includ aportul oral recent, voma persistenta sau diareea, aspirarea gastrica,
1
hemoragiile semnificative, administrarea i.v. de lichide si sange, hemodializa recenta
(pacientii cu IRen).

Examenul fizic

Indiciile legate de hipovolemie sunt reprezentate de turgorul anormal, deshidratarea

membranelor mucoase, pulsul periferic filiform, cresterea frecventei cardiace de repaus si
scaderea TA, frecventa cardiaca si TA care se modifica din clino- in ortostatism, precum si
scaderea diurezei (tabel 51-1). Din nefericire, multe medicamente administrate in timpul
anesteziei, precum si raspunsul neuroendocrin de stress, modifica acesti parametri si le scade
acuratetea in perioada postoperatorie imediata. Intraoperator, pulsul periferic, diureza si
semnele indirecte, cum este cazul raspunsului TA la ventilatia cu presiune pozitiva sau la
efectele inotrope negative sau vasodilatatoare ale anestezicelor sunt cele mai importante
unelte utilizate.
Edemul decliv – presacrat la pacientul la pat sau pretibial la pacientul care se mobilizeaza
– precum si cresterea debitului urinar reprezinta semne ale apei extracelulare in exces si cel
mai probabil ale hipervolemiei la pacientii cu functie hepatica, cardiaca, renala normala.
Semnele tardive de hipervolemie in contextul IC pot include tahicardia, cresterea presiunii
pulsului la nivel jugular, raluri pulmonare, wheezing, cianoza si secretii pulmonare rozate,
aerate.

Testele de laborator

O serie de teste de laborator pot fi utilizate ca surogate ale volumului intravascular si al

perfuziei tisulare adecvate, cum ar fi hematocritul inseriat, pH-ul arterial, osmolalitatea si
gravimetria urinara specifica, concentratia urinra a sodiului si clorului, natremia, raportul
BUN / creatinina. Totusi, aceste valori sunt indicatori indirecti ai volumului intravascular si
adesea nu sunt de incredere intraoperator, deoarece sunt afectati de mult factori perioperatori
si din cauza ca testele de laborator sunt adesea intarziate. Semnele de laborator ale
deshidratarii includ cresterea hematocritului si a Hb, acidoza metabolica progresiva (inclusiv
acidoza lactica), gravimetrie urinara specifica mai mare de 1.010, concentratie urinara a
sodiului mai mica de 10 mEq/L, osmolalitate urinara de peste 450 mOsm/L, hipernatremia,
raport BUN / Cr > 10:1. Hb si hematocritul sunt de obicei nemodificate la pacientul cu
hipovolemie acuta, secundara hemoragiilor acute, deoarece timpul pentru ca lichidul
extravascular sa se deplaseze in spatiul intravascular este insuficient. Indicatorii radiografici
ai supraincarcarii de volum includ accentuarea desenului pulmonar vascular si interstitial
(Kerling B), precum si aparitia unor infiltrate alveolare difuze.
Tabel 51-1. Semnele pierderii de lichide (hipovolemiei)

2
 (parched – aspect foarte uscat, pergamentos; obtunded – obnubilat)

Testele hemodinamice

Monitorizarea hemodinamica este discutata in cap. 5. Monitorizarea PVC a fost utilizata

la pacientii cu functie cardiaca si pulmonara normala, atunci cand statusul volumic este greu
de evaluat prin alte metode, sau atunci cand ne asteptam la modificari rapide sau majore.
Totusi, valorile statice ale PVC nu reprezinta un indicator de incredere sau precis al statusului
volumic.
Monitorizarea presiunii in a. pulmonara a fost utilizata in contextul in care PVC nu se
coreleaza cu evaluarea clinica, sau atunci cand pacientul are disfunctie ventriculara primara
sau secundara; aceasta din urma este de obicei cauzata de boli ale plamanului, respectiv
ventriculului stang. Presiunea de ocluzie a a. pulmonare (PAOP) mai mica de 8 mmHg indica
hipovolemie in prezenta unor semne clinice care confirma acest diagnostic; totusi, valorile
mai mici de 15 mmHg pot fi asociate cu hipovolemie relativa la pacientii cu o complianta
ventriculara scazuta. Valorile PAOP de peste 18 mmHg sunt considerate mari si implica
supraincarcare ventriculara stanga. Relatia normala dintre PAOP si volum end-diastolic
ventricular stang este modificata de prezenta unei patologii mitrale (in special stenoza),
stenoza aortica severa, mixomul / trombul atrial sever, precum si de cresterea presiunii
intratoracice sau a cailor aeriene intrapulmonare (vezi cap. 5, 20, 21, 22). Toate masuratorile
PAOP ar trebui obtinute la sfarsitul expirului si interpretate in context clinic. In final, trebuie
sa recunoastem ca exista mai multe studii care nu au demonstrat ca monitorizarea presiunii in
a. pulmonara duce la imbunatatirea prognosticului la pacientii critici si ca ecografia cardiaca
este un instrument mult mai precis si mai putin invaziv al umplerii si functiei cardiace.
Statusul volumului intravascular este adesea greu de evaluat, iar terapia hemodinamica
orientata catre scop si terapia lichidiana care utilizeaza analiza conturului undei de puls
arteriale si estimarea variatiei volumului bataie (LIDCOrapid, Vigileo FloTrak), Dopplerul
esofagian sau ETE ar trebui luate in considerare atunci cand determinarile precise ale
statusului hemodinamic sunt importante. Variatia volumului bataie (SVV) este calculata din
formula:

SVV = SVmax – (SVmin / SVmediu).

3
 SV maxim, minim si mediu sunt calculate intr-o perioada prestabilita, folosind o serie de
dispozitive de masurat. In timpul ventilatiei spontane, TA scade in inspir. In timpul ventilatiei
cu presiune pozitiva, apare fenomenul invers. SVV normal este cu 10-15% mai mic la
pacientii cu ventilatie controlata. Pacientii cu un grad mai mare de SVV sunt foarte probabil
susceptibili la terapia lichidiana. In plus fata de cresterea preciziei evaluarii volumului
pacientului si a statusului hemodinamic, comparativ cu monitorizarea PVC, aceste modalitati
evita multiplele riscuri asociate cu cateterele venoase centrale sau arteriale pulmonare.

Lichidele i.v.

Terapia lichidiana i.v. poate fi alcatuita din perfuzii cu lichide cristaloide, coloide, sau o
combinatie din ambele. Solutiile cristaloide sunt solutii apoase de ioni (saruri) cu sau fara
glucoza, intim pce solutiile coloide contin de asemenea substante cu masa moleculara mare
cum ar fi proteinele sau polimerii glucidici mari. Solutiile coloide ajuta la mentinerea
presiunii oncotice a plasmei (cap. 49), si raman in mare parte intravasculare, in timp ce
solutiile cristaloide se echilibreaza rapid si se distribuie in intreg spatiul extracelular.
Exista controverse legate de utilizarea coloizilor versus a cristaloizilor, la pacientii
chrirugicali. Sustinatorii coloizilor noteaza in mod justificat faptul ca prin mentinerea
presiunii oncotice a plasmei, coloizii sunt mai eficienti (adica un volum mai mic de coloizi
este necesar pentru a produce acelasi efect) pentru restabilirea volumului intravascular normal
si a debitului cardiac. Sustinatorii cristaloizilor, pe de alta parte, sustin faptul ca solutiile
cristaloide sunt la fel de eficiente, atunci cand sunt administrate in cantitati suficiente.
Ingrijorarile legate de faptul ca solutiile coloide pot potenta formarea de lichid de edem la
nivel pulmonar, la pacientii cu permeabilitate pulmonara crescuta, par a fi nefondate (vezi
cap. 23). Se pot trage cateva concluzii:

1. Cristaloizii, atunci cand sunt administrati in cantitati suficiente, sunt la fel de

eficienti ca si coloizii in restaurarea volumului intravascular.
2. Inlocuirea unui deficit al volumului intravascular cu cristaloizi necesita in general
de 3-4 ori mai mult decat volumul de coloizi echivalent.
3. Pacientii chirurgicali pot avea un deficit de lichide extracelulare care depaseste
deficitul de lichide intravasculare.
4. Deficitele severe ale lichidelor intravasculare pot fi mai rapid corectate folosind
coloizi.
5. Administrarea rapida a unor cantitati mari de cristaloizi (>4-5 L) este mai frecvent
asociata cu edem tisular.

Unele dovezi sugereaza ca edemul tisular marcat poate tulbura transportul oxigenului,
vindecarea tisulara si restaurarea functiei intestinale normale, dupa interventiile chirurgicale
majore.

4
 Tabel 51-2. Compozitia solutiilor cristaloide

Solutiile cristaloide

Cristaloizii sunt de obicei considerati ca lichidul initial de resuscitare la pacientii cu soc

septic sau hemoragic, la arsi, la pacientii cu traumatism craniocerebral (pentru a mentine
PPC), precum si la pacientii care sufera proceduri de rezectie hepatica sau plasmafereza.
Coloizii pot fi inclusi in procedurile de resuscitare dupa administrarea initiala de solutii
cristaloide, in functie de protocolul institutional sau de preferintele anestezistului.
Un mare numar de solutii sunt disponibile (tabelul 51-2), iar alegerea dintre ele depinde de
tipul de pierdere lichidiana pe care dorim sa o inlocuim. In cazul lichidelor care includ in
principal apa, inlocuirea se face in principal cu solutii hipotone, denumite si solutii de tip
intretinere. Daca pierderile implica atat apa, cat si electroliti, solutiile sunt de tip inlocuire si
sunt izotone, continand electroliti. Glucoza este administrata in unele solutii, pentru a mentine
tonicitatea sa pentru a preveni cetoza si hipoglicemia cauzate de post, precum si din ratiuni
care tin de traditie. Copiii sunt susceptibili la hipoglicemie ( <50 mg/dL) dupa 4-8 ore de post.
Deoarece majoritatea pierderilor intraoperatorii de lichide sunt izotone, in general se
folosesc solutii de tip inlocuire. Cele mai utilizate sunt solutiile Ringer lactat. Desi este usor
hipotona, aducand un plus de 100mL apa libera la fiecare litru si avand tendinta de a scadea
natremia, solutia Ringer lactat are in general cel mai mic efect asupra compozitiei LEC si pare
a fi cea mai “fiziologica” solutie atunci cand este nevoie de volume mari. Lactatul din aceasta
solutie este convertit hepatic la bicarbonat. Atunci cand este administrata in cantitati mari,
serul fiziologic normal produce o acidoza hipercloremica de dilutie, din cauza
continutului sau crescut in sodiu si clor (154 mEq/L); bicarbonatul plasmatic scade pe
masura ce clorul creste. Serul fiziologic normal este solutia de preferat in alcaloza
metabolica hipocloremica si pentru dilutia concentratului hematic, inainte de transfuzie.
Dextroza 5% in apa (D5W) este utilizata pentru inlocuirea deficitelor de apa pura si ca lichid
de mentinere la pacientii cu restrictie de sodiu. Solutia hipertona 3% NaCl este utilizata in
terapia hiponatremiei severe simptomatice (vezi cap. 49). Solutiile hipotone trebui
administrate lent, pentru evitarea hemolizei.
5
 Solutiile coloide

Activitatea osmotica a substantelor cu masa moleculara mare din coloizi tinde a mentine
aceste solutii intravascular. Desi timpul de injumatatire intravascular al solutiilor cristaloide
este de 20-30 min, majoritatea solutiilor coloide au un timp de injumatatire intravascular intre
3 si 6 ore. Costul mai mare si complicatiile ocazionale asociate cu acesti coloizi le pot limita
utilizarea. Indicatiile general acceptate ale coloizilor includ (1) resuscitarea lichidiana la
pacientii cu deficite majore de lichide intravasculare (ex. soc hemoragic), inainte de de
administrarea sangelui pentru transfuzie; (2) resuscitarea lichidiana in prezenta
hipoalbuminemiei severe sau a patologiilor asociate cu pierderi masive de proteine, cum este
cazul arsurilor. La pacientii arsi, coloizii nu sunt inclusi in majoritatea protocoalelor initiale
(si recomandam ca anestezistii si chirurgii de arsi sa dezvolte si sa respecte un asemenea
protocol), dar pot fi luati in considerare dupa resuscitarea initiala, cu leziuni de tip arsura in
timpul procedurilor operatorii ulterioare.
Multi clinicieni utilizeaza de asemenea coloizii complementar cu cristaloizii atunci cand
necesitatile depasesc 3-4 L inainte de transfuzie. Trebuie sa notam ca solutiile coloide sunt
preparate in ser fiziologic normal (Cl 145-154 mEq/L) si astfel pot produce acidoza
metabolica hipercloremica (vezi mai sus). Unii clinicieni sugereaza ca in timpul anesteziei,
necesarul de lichide de mentinere poate fi acoperit cu solutii cristaloide, iar pierderile de
lichide pot fi inlocuite mililitru la mililitru cu solutii coloide (inclusiv produse de sange).
Exista mai multe solutii coloide disponibile. Toate sunt derivate din proteinele plasmatice
sau polimerii glucidici, fiind administrate in solutii electrolitice izotone.
Coloizii derivati din sange includ albumina (solutia 5% sau 25%) si fractiunea de proteine
plasmatice (5%). Ambele sunt incalzite la 60o C pentru cel putin 10 ore pentru a minimaliza
riscul de transmitere a hepatitei si a altor boli virale. Fractiunea proteinelor plasmatice contine
α- si β- globuline pe langa albumina si a produs ocazional reactii hipotensive. Aceste reactii
sunt de natura alergica si pot implica activatorii prekalicreinei.
Coloizii sintetici includ amidonurile care contin dextroza si gelatinele. Gelatinele sunt
asociate cu reactii alergice mediate de histamina si nu sunt disponibile in SUA. Dextran este
disponibil sub forma de dextran 70 (Macrodex) si dextran 40 (Rheomacrodex), care au
greutati moleculare de 70000, respectiv 40000. Desi dextran 70 este un volum expander mai
bun decat dextran 40, aceste din urma imbunatateste fluxul sangvin in microcirculatie,
probabil prin scaderea vascozitatii sangelui, fiind adesea administrat pentru a profita de aceste
proprietati, mai degraba decat pentru asigura “necesarul de lichide”. Efectele antiplachetare
sunt de asemenea descrise in cazul dextranilor. Perfuziile care depasesc 20 mL/kgc pe zi pot
interfera cu tiparea sangelui, pot prelungi timpul de sangerare si au fost asociate cu IRen.
Dextranii pot fi de asemenea antigenici, iar reactiile anafilactice/anafilactoide usoare sau
severe au fost descrise. Dextran 1 (Promit) poate fi administrat inainte de dextra 40 sau 70
pentru a preveni reactiile anafilactice severe; actioneaza ca haptena si leaga toti anticorpii
circulanti la dextran.
Hetastarch (hidroxietil amidon) este disponibil in mai multe forme, diferite din punctul de
vedere al concentratiei, masei moleculare, gradul de substitutie al amidonului si raportul
hidroxilarii intre pozitiile C2 si C6. Astfel, in anumite tari exista mai multe formule,
concentratiile variind intre 6 si 10%, masele moleculare intre 200 si 670, iar gradul de
substituie molara intre 0.4 si 0.7. Un raport al substitutiei C2 versus C6 mai mare duce la
cresterea duratei de viata in plasma. Moleculele de amidon sunt derivate din plante.
Moleculele mai mici sunt eliminate renal, iar cele mai mari sunt mai intai degradate de
amilaze. Hetastarch este foarte eficient ca plasma expander si este mai ieftin decat albumina.
Mai mult, hetastarch nu este antigenic, iar reactiile anafilactoide sunt rare. Testele de
coagulare si timpii de sangerare nu sunt in general afectati semnificativ dupa administrarea

6
unor solutii de tip mai vechi, cu greutate moleculara mai mare, daca volumul nu depaseste 1.0
L. Solutiile mai noi, cu masa moleculara mai mica, pot fi administrati in cantitati mai mari.

Terapia lichidiana perioperatorie

Aceasta terapie include inlocuirea pierderilor normale (necesarul de mentinere), a

deficitului preexistent si a pierderilor prin plaga chirurgicala.

Necesarul normal de mentinere

In absenta aportului oral, deficitul hidroelectrolitic poate aparea rapid ca urmare a formarii
urinii, secretiilor GI, diaforezei si pierderilor insensibile prin piele si plamani. Necesarul
normal de mentinere poate fi estimat din tabelul 51-3.

Tabel 51-3. Estimarea necesarului de intretinere

Deficitele preexistente

Pacientii care se prezinta pentru interventii chirurgicale dupa o noapte de post fara aport
de lichide vor avea un deficit preexistent proportional cu durata postului. Deficitul poate fi
estimat multiplicand rata normala de mentinere cu durata postului. La o persoana cu greutate
medie de 70 kg care posteste pentru 8 ore, aceasta cantitate este de (40+20+50) mL/ora x 8
ore, adica 880 mL. De fapt, deficitul real este mai mic, ca urmare a conservarii renale. (La
urma urmei, cati dintre noi simt nevoia sa consume aproape 1 L de lichide dupa 8 ore de
somn?)
Pierderile anormale de lichide contribuie la deficitul preoperator. Hemoragia
preoperatorie, voma, diureza si diareea contribuie de asemenea frecvent. Pierderile oculte (de
fapt redistributie, vezi mai jos) prin sechestrarea lichidelor de catre tesuturile traumatizate sau
infectate sau prin ascita pot fi de asemenea substantiale. Cresterea pierderilor insensibile prin
hiperventilatie, febra si diaforeza este adesea trecuta cu vederea.
La modul ideal, deficitele ar trebui inlocuite preoperator la pacientii chirurgicali. Lichidele
utilizate ar trebui sa fie similare ca si compozitie lichidelor pierdute (tabel 51-4).

7
 Tabel 51-4. Continutul in electroliti al fluidelor corporale

Pierderile lichidiene chirurgicale

Pierderile de sange

Una dintre cele mai importante, desi dificile, sarcini ale anestezistului este monitorizarea
si estimarea pierderilor de sange. Desi estimarile sunt complicate de hemoragiile oculte prin
plaga si la nivelul altor situsuri chirurgicale, este foarte important ca estimarile sa fie precise.
Cea mai frecvent utilizata metoda pentru estimarea hemoragiilor este masurarea sangelui
din recipientul aspiratorului si estimarea vizuala a sangelui din compresele de laparotomie sau
din compresele chirurgicale. O astfel de compresa umpluta bine contine cam 10 mL sange, in
timp ce o compresa mare de laparotomie poate contine pana la 100-150 mL de sange.
Estimarile mai precise sunt obtinute daca toate aceste comprese se cantaresc inainte si dupa
utilizare, lucru in special important in procedurile pediatrice. Utilizarea solutiilor de irigare
complica estimarile, dar aceste lichide trebuie bine cantarite si trebuie sa facem toate
eforturile pentru a compensa corect pierderile. Masurarea inseriata a hematocritului si a [Hb]
reflecta raportul dintre hematii si plasma, si nu neaparat pierderile de sange, iar deplasarile
lichidiene rapide si inlocuirea i.v. afecteaza masuratorile.

Alte pierderi lichidiene

Multe proceduri chirurgicale sunt asociate cu pierderi obligatorii de lichide, altele decat
sangele. Aceste pierderi sunt provocate in principal de evaporare si redistributie interna a
fluidelor corporale. Pierderile prin evaporare sunt semnificative in cazul plagilor mari si sunt
proportionale cu suprafata corporala expusa si cu durata procedurii chirurgicale.
Redistributia interna a lichidelor – adesea numita pierderile in spatiul 3 – poate produce
deplasari lichidiene masive si depletie intravasculara severa. Toate studiile legate de spatiul 3
sunt controversate, inclusiv intrebarea daca exista, la alti pacienti cu exceptia celor cu
peritonita, arsuri si situatii similare, caracterizate prin tesuturi inflamate sau infectate. Tesutul
inflamat, traumatizat sau infectat poate sechestra cantitati mari de lichid in spatiul itnerstitial
si poate transloca lichide de-a lungul suprafetelor seroase (ascita) sau in lumenul intestinal.
Deplasarea lichidului intravascular in spatiul interstitial este in special importanta; deplasarea
de lichid lipsit de proteine de-a lungul unei bariere vasculare intacte in spatiul interstitial este
exacerbata de hipervolemie, iar modificarea patologica a barierei vasculare permite deplasarea
lichidelor bogate in proteine.

Inlocuirea intraoperatorie a lichidelor

Terapia intraoperatorie lichidiana ar trebui sa includ asigurarea necesarului bazal de

lcihide si inlocuirea pierderilor preoperatorii reziduale, precum si a celor intraoperatorii
8
 (redistributie, hemoragie, evaporare). Selectarea tipului de solutie i.v. depinde de procedura si
de hemoragia asteptata. Pentru procedurile minore care implica hemoragii minimale, solutiile
diluate de mentinere pot fi utilizate. Pentru toate celelalte proceduri, solutia Ringer lactat sau
cea de tip Plasmalyte este in general utilizata pentru necesarul de mentinere.

Inlocuirea pierderilor sangvine

Ideal, hemoragiile ar trebui inlocuite cu solutii cristaloide sau coloide pentru a mentine
normovolemia, pana cand riscurile anemiei depasesc riscurile transfuziei. In acel moment,
hemoragiile suplimentare sunt inlocuite cu hematii pentru a mentine stabil hematocritul si
nivelul Hb. Nu exista evenimente obligatorii care sa indice transfuzia. Punctul in care
beneficiul transfuziei este mai mare decat riscurile trebuie stabilit in functie de necesitatile
pacientului.
Sub o valoare [Hb] de 7 g/dL, debitul cardiac de repaus creste pentru a mentine aportul
normal de oxigen. Cresterea concentratiei Hb poate fi potrivita in cazul pacientilor mai in
varsta sau bolnavi, cu boala pulmonara sau cardiaca, mai ales cand exista dovezi clinice ca
transfuziile pot fi utile (ex. reducerea saturatiei venoase a oxigenului si tahicardia persistenta).
In contexte diferite de traumatismele masive, majoritatea clinicienilor administreaza
solutia Ringer lactat sau Plasmalyte intr-un raport de aprox. 3-4 :1 fata de volumul de sange
pierdut, sau solutii coloide in raport 1 :1, pana cand se atinge punctul de transfuzie. In acel
moment, sangele este inlocuit unitate-la-unitate, cu concentrate de hematii.
Punctul de transfuzie poate fi determinat preoperator din hematocrit si estimand volumul
sangvin (tabel 51-5). Pacientii cu un hematocrit normal ar trebui in general sa fie transfuzati
doar daca pierderile depasesc 10-20% din volumul vascular. Punctul exact este bazat pe
statusul medical al pacientului si pe tipul interventiei chirurgicale. Cantitatea de sange
necesara pentru ca hematocritul sa scada la 30% poate fi calculata astfel:

1. Estimati volumul sangvin din tabelul 51-5.

2. Estimati volumul hematiilor, raportat la hematocritul preoperator.
3. Estimati volumul hematiilor la un hematocrit de 30%, presupunand ca volumul
sangvin este mentinut.
4. Calculat volumul de hematii pierdut cand hematocritul este la 30 % (diferenta
dintre cel preoperator si cel de la hematocrit 30%).
5. Pierderea de sange permisa = volumul de hematii pierdut x 3.

Tabel 51-5. Volumele sangvine medii

Exemplu

O femeie cu o greutate de 85 kg are un hematocrit preoperator de 35%. Care va trebui sa fie

cantitatea de sange pierdut pentru ca hematocritul sa scada la 30%?

9
Volumul sangvin estimat = 65 mL/kg x 85 kg = 5525 mL
VH35% = 1934 mL
VH30% = 1658 mL
Pierderea de hematii la 30% = 1934 – 1658 = 276 mL
Pierderea de sange permisa = 3 x 276 mL = 828 mL

Deci, transfuziile vor fi luate in considerare atunci cand hemoragia depaseste 800 mL. Din
ce in ce mai mult, transfuziile nu sunt recomandate pana cand hematocritul nu atinge 24% sau
mai putin (Hb < 8.0 g/dL), dar este necesar sa luam in calcul rata de pierdere a hemoragiei si
comorbiditatile pacientului (ex. boala cardiaca, caz in care se instituie transfuzii daca se pierd
doar 800 mL sange).
Ghidurile clinice utilizate frecvent statueaza ca: (1) o unitate de sange va creste Hb cu 1
g/dL si hematocritul cu 2-3%; o transfuzie de 10 mL/kg de hematii va creste [Hb] cu 3 g/dL si
hematocritul cu 10%.

Inlocuirea pierderilor redistributive si prin evaporare

Din cauza faptului ca pierderile evaporative si redistributive sunt in principal legate de

dimensiunea plagii si de extensia disectiilor chirurgicale si a manipularilor, procedurile pot fi
clasificate in functie de gradul traumatismului tisular. Aceste pierderi aditionale de lichide pot
fi inlocuite, dupa cum putem vedea in tabelul 51-6, in functie de gradul de leziuni tisulare
(minimale, moderate, severe). Aceste valori au doar caracter orientativ, nevoile pot varia in
functie de pacient.

Tabel 51-6. Pierderile chirurgicale redistributive si evaporative

Transfuziile

Grupele sangvine

Membranele hematiilor umane contin cel putin 300 determinanti antigenici, si se cunosc
cel putin 20 de sisteme antigenice ale grupurilor sangvine. Din fericire, doar sistemele AB0 si
Rh sunt importante in mare parte din transfuzii. Indivizii produc adesea anticorpi
(alloanticorpi) pentru alelele care le lipsesc din cadrul fiecarui sistem. Asemenea anticorpi
sunt responsabili de majoritatea reactiilor importante la transfuzii. Anticorpii pot aparea
natural sau ca raspuns la sensibilizarea cauzata de transfuziile din antecedente sau de sarcina.

Sistemul AB0

Tiparea AB0 este determinata de prezenta antigenelor de suprafata A sau B pe suprafata

hematiilor. Tipul A prezinta antigenul A pe hematii, tipul B prezinta antigenul B pe hematii,
tipul AB are atat antigenul A, cat si B pe hematii, iar tipul 0 nu are nici antigenul A, nici
antigenul B. Aproape toti indivizii care nu prezinta antigenul A sau B “natural” produc

10
anticorpi, in principal imunoglobuline (Ig) M, impotriva antigenelor care le lipsesc, in primul
an de viata.

Sistemul Rh

Exista aprox. 46 de antigene de suprafata care apartin grupului Rh, iar pacientii cu antigen
Rhesus D sunt considerati Rh-pozitivi. Aprox. 85% din populatia alba si 92% din populatia
neagra prezinta antigenul D, iar indivizii carora le lipsesc acest antigen sunt denumiti Rh-
negativi. Spre deosebire de grupula AB0, pacientii Rh negativi dezvolta de obicei anticorpi
impotriva antigenului D doar dupa o transfuzie Rh pozitiva sau dupa o sarcina, in cazul unei
mame Rh negativ, cu un copil Rh pozitiv.

Alte sisteme antigenice ale hematiilor

Alte antigene sunt reprezentate de sistemele Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell, Lutheran, Xg,
Sid, Cartright, YK si Chido Rodgers. Din fericire, cu anumite exceptii (Kell, Kidd, Duffy si
Ss), alloanticorpii impotriva acestor antigeni cauzeaza rareori reactii hemolitice severe.

Testarea pentru compatibilitate

Scopul testarii compatibilitatii este sa prezica si sa previna reactiile antigen-anticorpi ca

urmare a transfuziilor cu hematii.

Testarea AB0-Rh

Cele mai severe reactii transfuzionale sunt cauzate de incompatibilitatea AB0; anticorpii
care apar natural pot reactiona impotriva antigenelor transfuzate, activeaza complementul si
duc la hemoliza intravasculara. Hematiile pacientului sunt testate cu ser cunoscut a avea
anticorpi impotriva antigenelor A sau B, pentru a determina grupul sangvin. Din cauza
prevalentei aproape universale a anticorpilor anti-AB0, confirmarea grupului sangvin este
realizata apoi prin testarea serului pacientului alaturi de hematii cu antigene cunoscute.
Hematiile pacientului sunt de asemenea testate cu anticorpii anti D pentru a determina
statusul Rh. Daca pacientul este Rh negativ, prezenta anticorpilor anti D este verificata prin
amestecarea serului pacientului cu hematii Rh pozitive. Probabilitatea de a dezvolta anticorpi
anti D dupa o singura expunere la antigenul Rh este 50-70%.

Screening-ul pentru anticorpi

Scopul acestui test este sa detecteze prezenta in ser a anticorpilor care sunt cel mai
frecvent asociati cu reactiile hemolitice non AB0. Testul, denumit si testul Coombs indirect,
are nevoie de 45 minute si implica amestecarea serului pacientului cu hematii cu antigene
cunoscute; daca anticorpii specifici sunt prezenti, ei vor tapeta membrana hematiilor si
adaugarea ulterioara a unui anticorp antiglobulina duce la aglutinarea celulelor. Aceste teste
sunt realizate de rutina pe sangele donorilor.

Testele de tip crossmatch

Un acest test mimeaza transfuzia: hematiile donorului sunt amestecate cu serul

primitorului. Functiile acestui test sunt:

11
 1. confirma tiparea AB0 si Rh
2. detecteaza anticorpii la alte sisteme
3. detecteaza anticorpii cu titru mic care nu se aglutineaza cu usurinta.

Tipare si crossmatch versus tipare si screening

In situatia unui screening negativ fara crossmatching, incidenta reactiilor hemolitice

severe la transfuziile AB0 – si Rh – compatibile este sub 1:10000. Crossmatching-ul, insa,
asigura siguranta optima si detecteaza prezenta unor anticorpi mai rari care nu sunt testati in
mod obisnuit. Din cauza costurilor si timpului mare (45 min), crossmatchingul este facut doar
cand testele de screening sunt pozitive, atunci cand transfuzia este foarte probabila sau cand
pacientul este considerat la risc de alloimunizare.

Transfuziile de urgenta

Atunci cand un pacient se exsanguineaza, necesitatea urgenta de transfuzie poate aparea

inainte de incheierea testului de crossmatching, screening sau chiar tipare. Daca se cunoaste
grupa pacientului, un test scurtat de crossmatching, care va dura sub 5 min, va confirma
compatibilitatea AB0. Daca grupul primitorului si statusul Rh nu sunt cunoscute, se pot
utiliza hematii 0 Rh –, iar transfuzia trebuie inceputa inainte de incheierea
determinarilor.

Practicile bancilor de sange

Donorii de sange sunt testati pentru a exclude bolile care pot afecta negativ donorul sau
primitorul. Odata ce sangele este colectat, el este tipat, se cauta anticorpi, si apoi testat pentru
hep.B, hep. C, sifilis si HIV. Se adauga o solutie de conservare anticoagulanta. Cea mai
frecvent utilizata este CPDA-1, care contine citrat ca anticoagulant (leaga calciul), fosfat ca
sistem tampon, dextroza ca sursa de energie a hematiilor si adenozina ca precursor al ATP-
ului. Sangele prezervat cu CPDA-1 poate fi stocat 35 zile, dupa care viabilitatea hematiilor
scade rapid. Alternativ, utilizarea AS-1 (Adsol) sau AS-3 (Nutrice) extinde viabilitatea la 6
saptamani.
Aproape toate unitatile de sange colectate sunt separate in partile lor componente
(plachete, plasma si hematii). Cu alte cuvinte, in practica civila curenta, rareori intalnim
sangele integral. Atunci cand este centrifugat, o unitate de sange integral este formata din
aprox. 250 mL hematii (PRBC) cu un hematocrit de 70%; dupa adaugarea unui conservant pe
baza de solutie salina, volumul PRBC ajunge la 350 mL. Hematiile sunt in mod normal
stocate la 1-6 o C, dar pot fi inghetate in solutii hipertonice de glicerol pana la 10 ani. Aceasta
tehnica din urma este de obicei rezervata stocarii sangelui cu fenotip rar.
Supernatantul este centrifugat pentru a extrage plachetele si plasma. Unitatea de plachete
obtinuta contine in general 50-70 mL plasma si poate fi stocata la 20-24 o C pentru 5 zile.
Supernatantul ramas este procesat suplimentar si inghetat, formandu-se plasma proaspat
congelata. Inghetarea rapida ajuta la prevenirea inactivarii factorilor de coagulare labili (V si
VIII). Dezghetarea lenta a PPC duce la formarea unui precipitat gelatinos (crioprecipitat) care
contine concentratii mari de factor VIII si fibrinogen. Odata separat, crioprecipitatul poate fi
reinghetat pentru stocare. O unitate de sange contine aprox. 200 mL plasma, care este
inghetata pentru stocare; odata dezghetata, trebuie transfuzata in max 24 ore. Majoritatea
plachetelor sunt acum obtinute de la donor prin afereza, si o singura unitate de afereza este
echivalenta cu numarul de plachete obtinut de la 6-8 unitati de sange integral.
Utilizarea produselor de sange cu numar redus de leucocite (leucoreductie) a fost rapid
adoptata in multe tari, inclusiv SUA, pentru a scadea riscul de reactii febrile, infectii si
imunosupresie.
12
 Practicile de transfuzie intraoperatorii

PRBC

Transfuziile de sange ar trebui administrate sub forma de PRBC, ceea ce permite

utilizarea optimala a resurselor bancilor de sange. Pacientii chirurgicali necesita volum pe
langa hematii, astfel ca solutiile coloide sau cristaloide pot fi transfuzate laolalta printr-o linie
i.v. secundara pentru inlocuirea de volum.
Inainte de transfuzie, fiecare unitate trebuie verificata cu atentie. Tubulatura de transfuzie
trebuie sa contina filtre de 170 μm pentru a impiedica patrunderea cheagurilor sau
reziduurilor. Sangele necesar transfuziilor intraoperatorii ar trebui incalzit la 37 o C in timpul
perfuziei, mai ales cand se transfuzeaza mai mult de 2-3 unitati; esecul poate duce la aparitia
unei hipotermii profunde. Efectul aditiv al hipotermiei si al cantitatilor relativ mici de 2,3 –
DPG din sangele stocat poate deplasa marcat la stanga curba de disociere a Hb (cap. 23) si,
cel putin teoretic, promova hipoxia tisulara.

Plasma proaspat congelata

PPC contine toate proteinele plasmatice, inclusiv majoritatea factorilor de coagulare.

TRansfuziile de PPC sunt indicate in tratamentul deficitelor izolate ale factorilor de coagulare,
inversarea warfarinoterapiei si corectarea coagulopatiilor asociate cu boala hepatica. Fiecare
unitate de PPC creste in general nivelul fiecarui factor de coagulare cu 2-3%, la adulti. Doza
terapeutica initiala este de obicei 10-15 mL/kgc. Scopul este sa atingem o valoare de 30% din
nivelul normal al concentratiei factorilor de coagulare.
PPC poate fi de asemenea utilizata la pacientii care au primit transfuzii masive (vezi mai
jos) si care continua sa sangereze dupa transfuzia de plachete. Pacientii cu deficit de
antitrombina III sau cu purpura trombotica trombocitopenica pot beneficia similar de
transfuziile cu PPC.
Fiecare unitate de PPC are acelasi risc de infectie ca sangele integral. In plus, pacientii
ocazionali pot fi sensibilizati la proteinele plasmatice. Unitatile AB0 compatibile ar trebui
administrate in general, dar nu sunt obligatorii. La fel ca la hematii, PPC ar trebui in general
incalzita la 37o C inainte de transfuzie.

Plachetele

Transfuzia de plachete ar trebui administrata pacientilor cu trombocitopenie sau disfunctie

plachetara, in prezenta hemoragiei. Transfuziile profilactice sunt de asemenea indicate la
pacientii cu sub 10000-20000/mm3 din cauza riscului crescut de hemoragie spontana.
Numarul mai mic de 50000/mm3 este asociat cu hemoragie crescuta in timpul interventiei
chirurgicale. Pacientii trombocitopenici primesc adesea transfuzii profilactice cu plachete
inainte de interventiile chirurgicale sau procedurile invazive. Expulzia pe cale vaginala si
interventiile minore pot fi efectuate la pacientii cu functie plachetara normala si un numar de
peste 50 mii/mm3 al plachetelor. ADministrarea unei singure unitati plachetare creste numarul
plachetelor cu 5-10 mm/mm3, iar administrarea unei unitati concentrate prin afereza, cu 30-60
mm/mm3. Transfuziile AB0 compatibile sunt de dorit dar nu necesare. Plachetele transfuzate
supravietuiesc in general doar 1-7 zile posttransfuzie. Compatibilitatea AB0 poate creste
supravietuirea plachetelor. Sensibilizarea Rh poate aparea la pacientii Rh negativi din cauza
prezentei unor celule Rh pozitive. Mai mult anticorpii antiA sau antiB in cei 70 mL de plasma
din unitatea de plachete pot cauza o reactie hemolitica impotriva hematiilor primitorului,
atunci cand se administreaza un numar mare de plachete AB0 incompatibile. Administrarea

13
imunoglobulinelor Rh unui individ Rh negativ poate proteja impotriva sensibilizarii Rh dupa
transfuziile Rh pozitive.

Transfuziile granulocitare

Transfuziile granulocitare, preparate prin leucafereza, pot avea indicatie la pacientii

neutropenici cu infectii bacteriene care nu raspund la antibiotice. Granulocitele transfuzate
poate avea un timp de viata foarte scazut in circulatie, astfel ca putem avea nevoie de pana la
1010 granulocite pe zi. Iradierea acestor unitati scade riscul reactiilor grefa-vs-gazda, leziunile
pulmonare endoteliale si alte probleme asociate cu transfuzia de leucocite (vezi mai jos), dar
poate afecta negativ functia leucocitara. Aparitia G-CSF si GM-CSF a redus foarte mult
utilizarea transfuziilor granulocitare.

Indicatiile transfuziilor de procoagulant

Produsele de sange pot fi utilizate incorect in contextul interventiilor chirurgicale.

Utilizarea unui algoritm de transfuzie mai ales pentru plasma, plachete si crioprecipitat, si mai
ales ghidarea acestui algoritm in functie de testele de laborator va reduce numarul de
transfuzii inutile (cap. 22). Derivat din experienta militara, exista un trend in traumatismele
majore catre transfuzarea produselor de sange in ratii egale precoce in resuscitare, pentru a
corecta sau preveni coaguloptia indusa de trauma. Aceasta abordare echilibrata (1:1:1 PPC:
plachete: PRBC) este denumita resuscitare cu controlul leziunilor (cap. 39).

Complicatiile transfuziilro de sange

Complicatiile imune

Complicatiile imune dupa transfuziile de sange sunt cauzate in principal de sensibilizarea

primitorului la hematiile donorului, leucocite, plachete, proteinele plasmatice etc. Mai rar,
celulele transfuzate sau serul pot potenta un raspuns imun impotriva primitorului.

1. Reactiile hemolitice

Reactiile hemolitice implica de obicei distrugerea specifica a hematiilor transfuzate de

catre anticorpii primitorului. Mai rar, hemoliza celulelor primitorului poate aparea, prin
transfuzarea unor anticorpi anti aceste celule. Unitatile incompatibile de concentrate
plachetare, PPC, concentrate de factori de coagulare sau de crioprecipitat pot contine cantitati
mici de plasma cu alloanticorpi anti-A sau anti-B. Transfuziile unor volumme mari din aceste
unitati pot duce la aparitia hemolizei intravasculare. Reactiile hemolitice sunt clasificate
frecvent ca fiind acute (intravasculare) sau intarziate (extravasculare).

Reactiile hemolitice acute

Hemoliza intravasculara acuta este cauzata de incompatibilitatea AB0, iar frecventa

raportata este de aprox. 1:38000. Cea mai frecventa cauza este identificarea gresita a
pacientului, sangelui sau unitatii de transfuzat. Aceste reactii sunt adesea severe si pot aparea
dupa administrarea unei cantitati de 10-15 mL de sange AB0 incompatibil. Riscul unei reactii
hemolitice fatale este de 1:100000. La pacientii in stare de veghe, simptomele includ
frisoanele, febra, greata si dureri in piept si flanc. La pacientii anesteziati, o reactie hemolitica
acuta se manifesta prin cresterea temp., tahicardie neexplicata, hipotensiune, hemoglobinurie
si sangerari difuze in campul chirurgical. CID, socul si IRen pot aparea rapid. Severitatea
reactiei depinde adesea de volumul de sange incompatibil administrat.
14
 Managementul reactiilor hemolitice poate fi sumarizat astfel:

1. Daca se suspecteaza o reactie hemolitica, transfuzia se intrerupe imediat si se

anunta banca de sange.
2. Unitatea de sange trebuie reverificata.
3. Trebuie prelevat sange pentru a identifica Hb plasmatica, pentru a repeta testele de
compatibilitate si pentru a se face o serie de teste de coagulare si o numaratoare a plachetelor.
4. Se insera un cateter urinar, iar urina trebuie verificata (culoarea Hb).
5. Se initiaza diureza osmotica cu manitol si lichide i.v.

Reactii hemolitice intarziate

Reactiile hemolitice intarziate – denumite si hemoliza intravasculara – sunt in general

usoare si sunt cauzate de anticorpii non-D ai sistemului Rh sau de alelele straine ale unor
sisteme de tipul Kell, Duffy sau Kidd. Dupa o transfuzie AB0 si Rh D compatibila, pacientii
prezinta o sansa de 1-1.6% de formare a unor anticorpi impotriva antigenelor straine din
aceste sisteme. Pana la momentul cand se formeaza cantitati semnificative din acesti anticorpi
(saptamani-luni), hematiile transfuzate sunt eliminate din circulatie. Mai mult, titrul acestor
anticorpi scade ulterior si poate deveni nedetectabil. Reexpunerea la acelasi antigen strain
dupa o transfuzie ulterioara, insa, declanseaza un raspuns al organismului, prin anticorpi, la
antigenul strain. Reactia hemolitica este deci intarziata 2-21 zile dupa transfuzie, iar
simptomele sunt in general usoare, formate din stare generala proasta, icter si febra.
Hematocritul pacientului nu creste, sau creste doar tranzitor, in ciuda transfuziei si in absenta
hemoragiei. Bilirubina neconjugata serica creste ca urmare a degradarii Hb.
Diagnosticul unei reactii hemolitice intarziate mediate de anticorpi poate facilitata de
testul antiglobulinic (Coombs). Testul Coombs direct detecteaza prezenta anticorpilor de pe
membrana hematiilor. In acest context, insa, testul nu poate distinge intre anticorpii
primitorului care tapeteaza celulele donorului si anticorpii donorului care tapeteaza hematiile
primitorului. Aceasta din urma necesita o reexaminare mai atenta a mostrelor pretransfuzie de
la pacient si de la donor.
Tratamentul reactiilor hemolitice intarziate este in principal suportiv. Frecventa acestor
reactii este estimata a fi 1:12000. Sarcina (expunerea la hematiile fatului) poate fi de
asemenea responsabila de formarea alloanticorpilor.

2. Reactii imune nehemolitice

Reactiile imune nehemolitice sunt cauzate de sensibilizarea primitorului la hematiile

donorului, plachete, sau proteinele plasmatice; riscul acestor reactii poate fi minimalizat prin
utilizarea produselor de sange leucoreduse.

Reactiile febrile

Sensibilizarea la plachete sau leucocite se manifesta tipic ca o reactie febrila. Astfel de

reactii sunt relativ frecvente (1-3% din episoadele de transfuzie) si sunt caracterizate de o
crestere a temp. fara dovezile hemolizei. Pacientii cu un istoric de reactii febrile repetate ar
trebui sa primeasca doar transfuzii leucoreduse.

15
 Reactiile de urticarie

Aceste reactii se caracterizeaza de obicei prin eritem, eruptii si mancarimi, fara febra. Ele
sunt relativ frecvente (1% din transfuzii) si sunt considerate a fi cauzate de sensibilizarea
pacientului la proteinele plasmatice transfuzate. Reactiile urticariene pot fi tratate cu
medicamente antihistaminice (H1 si poate si H2 blocante) si steroizi.
Reactiile anafilactice

Sunt rare (1:150000). Aceste reactii, severe, pot aparea dupa administrarea a numai cativa
ml de sange, mai ales la pacientii cu deficit de IgA cu anticorpi antiIgA care primesc
transfuzii cu sange continand IgA. Prevalenta deficitului de IgA este 1:600-800 in populatia
generala. Aceste reactii necesita tratament cu epinefrina, lichide, corticosteroizi, blocanti H1 si
H2. Pacientii cu deficit IgA ar trebui sa primeasca concentrat eritrocitar bine spalat, hematii
inghetate deglicerolizate sau unitati de sange fara IgA.

Leziunile pulmonare acute legate de transfuzii (TRALI)

TRALI se prezinta sub forma hipoxiei acute si a edemului pulmonar necardiac care apare
in 6 ore de la administrarea unui produs de sange. Poate avea o frecventa de 1:5000 unitati
transfuzate, in transfuziile oricarui component, dar mai ales in cazul plachetelor si PPC. Se
considera ca transfuzia de anticorpi antileucocitari sau antiHLA duce la lezarea membranei
alveolocapilare. Tratamentul este similar celui din ARDS, cu diferenta importanta ca TRALI
se poate resorbi in cateva zile cu terapie suportiva.

Boala grefa-versus-gazda

Acest tip de reactie poate fi observata la pacientii imunocompromisi. Produsele celulare

de sange contin limfocite, capabile sa dezvolte un raspuns imun impotriva gazdei
compromise. Utilizarea unor filtre speciale pentru leucocite nu rezolva 100% aceasta
problema; iradierea (1500-3000 cGy) a hematiilor, granulocitelor si plachetelor transfuzate
elimina eficient limfocitele fara a altera viabilitatea transfuziilor.

Purpura posttransfuzie

Rareori, trombocitopenia profunda poate aparea dupa transfuziile de sange. Aceasta

purpura duce la dezvoltarea unor alloanticorpi antiplachetari. Din motive necunoscute, acesti
anticorpi distrug si plachetele primitorului. Numarul plachetelor scade abrupt la 5-10 zile
dupa transfuzie. Tratamentul include IgG i.v. si plasmafereza.

Imunomodularea legata de transfuzie

Transfuziile alogenice de produse de sange pot diminua imunoresponsivitatea si pot

promova inflamatia. Imunosupresia posttransfuzie este evidenta la transplantatii renal, la care
transfuziile preoperatorii imbunatatesc supravietuirea graftului. Studiile recente sugereaza ca
transfuziile perioperatorii pot creste riscul de infectii bacteriene postop, de recurenta a
cancerului si de mortalitate; toate acestea subliniaza necesitatea evitarii transfuziilor inutile.

16
 Complicatii infectioase

Infectii virale

A. Hepatita

Incidenta hepatitei virale posttransfuzie variaza mult, de la 1:200000 (hep. B) la

1:1900000 (hep. C). Majoritatea cazurilor acute sunt anicterice. Hep. C este o infectie mai
grava; majoritatea cazurilor progreseaza catre hepatita cronica, cu ciroza care apare la 20%
din purtatorii cronici si carcinom hepatocelular la pana la 5% din purtatorii cronici.

B. SIDA

Virusul responsabil pentru SIDA, HIV-1, se transmite doar prin transfuzii. HIV-2 este
similar, dar mai putin virulent. Tot sangele este testat pentru prezenta anticorpilor HIV-1 si
HIV-2. Impunerea testarii acizilor nucleici de catre FDA a scazut riscul transmiterii HIV la
1:1900000.

C. Alte infectii virale

CMV, EBV etc. cauzeaza de obicei boli sistemice usoare. Unii indivizi afectati devin
purtatori asimptomatii, iar unitatile de sange donate sunt capabile sa transmita virusul.
Pacientii imunocompromisi si cei imunosupresati (ex. prematurii, transplantatii, neoplazicii)
sunt in mod special susceptibili la infectia citomegalica legata de transfuzie. In mod ideal,
acesti pacienti trebuie sa primeasca exclusiv unitati CMV (–). Totusi, studii recente indica
faptul ca riscul de transmitere a CMV din unitatile leucoreduse este echivalent cu cel al
unitatilor CMV (–). HTLV-1 si HTLV-2 sunt virusurile responsabile de leucemie si limfom,
care au fost raportate ca fiind susceptibile de transmitere prin transfuzie; primul a fost asociat
cu mielopatiile. Transmiterea parvovirusului a fost observata dupa transfuziile de concentrat
de factor de coagulare si poate duce la crize aplastice tranzitorii la pacientii
imunocompromisi. Infectia cu virusul West Nile poate duce la encefalita cu o rata a
mortalitatii de pana la 10%, iar transmiterea prin transfuzie a fost raportata.

Infectiile parazitare

Bolile parazitare pot fi transmise prin transfuzie. Dintre ele, amintim malaria,
toxoplasmoza si boala Chagas. Cazurile sunt insa foarte rare.

Infectiile bacteriene

Contaminarea bacteriana a produselor de sange este a doua cauza de mortalitate legata de

transfuzii. Prevalenta culturilor bacteriene pozitive in produsele de sange variaza intre 1:2000
la plachete si 1:7000 la PRBC si poate fi cauzata de bacteremia tranzitorie a donorului sau de
antisepsia inadecvata in timpul flebotomiei. Prevalenta sepsisului cauzat de transfuziile de
sange variaza intre 1:25000 la plachete si 1:250000 la PRBC. Atat bacteriile gram pozitive
(Staph.) cat si cele gram negative (Yersinia, Citrobacter) pot contamina produsele de sange si
transmite boala. Pentru a evita posibilitatea contaminarii semnificative, produsele de sange ar
trebui administrate la mai putin de 4 ore dupa prelevare. Bolile bacteriene specifice, cu o rata
mica de transmitere prin sange, includ sifilisul, bruceloza, salmoneloza, yersinioza si diverse
rickettsioze.

17
 Transfuziile masive de sange

Transfuziile masive de sange sunt cel mai adesea definite ca necesitatea de a transfuza 1-
2 x volumul sangvin al pacientului. La majoritatea pacientilor adulti, aceasta valoare este
echivalenta cu 10-20 unitati de sange. Abordarea in cazul transfuziilor masive (si intr-o
anumita masura in toate transfuziile) dupa traumatisme a fost influentata foarte mult de
experienta militara acumulata in conflictele din Asia Centrala (Afghanistan) si Orientul
Mijlociu (Iraq), in care prognosticul a fost imbunatatit prin transfuzia concomitenta a
concentratelor eritrocitare, plasma si plachete, pentru a evita coagulopatia de dilutie (vezi cap.
39).

Coagulopatia

Cea mai frecventa cauza de hemoragie nechirurgicala dupa transfuziile masive este
trombocitopenia de dilutie. Testele de coagulare, numaratoarea plachetelor, daca sunt rapid
disponibile, ar trebui sa ghideze transfuziile de PPC si plachete. Desi majoritatea clinicienilor
sunt la curent cu testele de coagulare “de rutina” (ex. timpul de protrombina, aPTT, INR, nr.
plachete, fibrinogen), mai multe studii arata ca analiza viscoelastica a coagularii sangelui
integral (tromboelastografia, tromboelastometria de rotatie si analiza Sonoclot) pot fi mai utile
in resuscitare, transplantul de ficat si in contextul interventiilor cardiace.

Toxicitatea citratului

Legarea calciului de catre citrat poate creste ca importanta dupa transfuzia unor volume
mari de sange sau produse de sange. Hipocalcemia importanta clinic, care cauzeaza depresie
miocardica, nu va aparea la majoritatea pacientilor normali, daca viteza de transfuzie nu
depaseste o unitate la 5 minute, iar in absenta unei hipocalcemii manifeste, este rareori
necesara administrarea de saruri de calciu i.v. Din cauza faptului ca metabolismul citratului
este predominant hepatic, pacientii cu boala hepatica sau cu disfunctie (si posibil si pacientii
hipotermici) pot prezenta hipocalcemie si necesita perfuzii cu calciu in timpul transfuziilor
masive, la fel ca si copiii mici si alti pacienti cu o functie PTH-vit. D modificata.

Hipotermia

Transfuziile masive de sange reprezinta o indicatie absoluta a incalzirii produselor de

sange si a lichidelor i.v., pana la temp. normala. Aritmiile ventriculare care progreseaza catre
fibrilatie ventriculara apar frecvent la temperaturi apropiate de 30 o C, iar hipotermia poate
impiedica resuscitarea cardiaca. Utilizarea dispozitivelor de perfuzie rapida cu un transfer
eficient al caldurii a scazut incidenta hipotermiei produse de transfuzie.

EAB

Desi stangele stocat este acid din cauza acidului citric si acumularii metabolitilor hematici
(CO2 si lactat), acidoza metabolica produsa de transfuzie este rara din cauza faptului ca acidul
citric si cel lactic sunt rapid metabolizati la bicarbonat in ficatul normal. In situatia
transfuziilor masive, EAB depinde foarte mult de perfuzia tisulara, rata de transfuzie a
sangelui si metabolismul citratului. Odata ce se restaureaza perfuzia tisulara normala, orice
acidoza metabolica se rezolva de obicei rapid, iar alcaloza metabolica apare frecvent, prin
convertirea citratului si a lactatului in bicarbonat, de catre ficat.

18
 Potasemia serica

Concentratia potasiului extracelular din sangele stocat creste cu timpul. Cantitatea de

potasiu extracelular transfuzata cu fiecare unitate este de obicei mai mica de 4 mEq per
unitate. Hiperpotasemia poate aparea, indiferent de varsta, atunci cand rata de transfuzie
depaseste 100 mL/min. Tratamentul hiperpotasemiei este discutat in cap. 49. Hipopotasemia
este frecvent intalnita postoperator, mai ales in asociere cu alcaloza metabolica (cap. 49 si 50).

Strategii alternative ale managementului hemoragiilor in timpul interventiilor

chirurgicale

Transfuzia autologa

Pacientii care sufera interventii de electie cu o probabilitate crescuta de transfuzii pot dona
sange pentru autoutilizare in timpul interventiei. Colectarea incepe de obicei cu 4-5 sapt.
inainte de procedura. Pacientului ii este permis sa doneze o unitate, atata timp cat
hematocritul este 34% sau Hb este 11 g/dL. Un minimum de 72 ore este necesar intre donari
pentru a ne asigura ca volumul plasmatic revine la normal. In cazul suplimentarii cu fier si a
terapiei cu eritropoietina, cel putin 3-4 unit. pot fi colectate inainte de operatie. Unele studii
sugereaza ca transfuziile autologe nu afecteaza negativ supravietuirea la pacientii care sufera
interventii pentru canccer. Desi transfuziile autologe reduc cel mai probabil riscul de infectie
si de reactie transfuzionala, ele nu sunt lipsite de risc. Riscurile includ reactiile imunologice
cuazate de erorile de prelevare, administrare si etichetare; contaminarea bacteriana si stocarea
nepotrivita. Reactiile alergice pot aparea din cauza alergenilor (ex. etilen oxid) care se dizolva
in sange din echipamentul de stocare si colectare.

Crutarea sangelui si reperfuzarea

Aceasta tehnica este utilizata pe scara larga in timpul interventiilor chirurgicale cardiace,
vasculare majore sau ortopedice. Sangele pierdut este aspirat intraoperator intr+-un rezervor si
amestecat cu heparina. Dupa ce s-a colectat o cantitate suficienta de sange, hematiile sunt
concentrate si spalate pentru indepartarea reziduurilor si anticoagulantului, apoi reperfuzate.
Concentratul astfel obtinut are de obicei un hematocrit de 50-60%. Pentru a fi utilizata
eficient, aceasta tehnica necesita pierderi de peste 1000-1500 mL. Contraindicatiile includ
contaminarea septica a plagii si poate si malignitatea. Sistemele mai noi si mai simple permit
readministrarea sangelui fara centrifugare.

Hemodilutia normovolemica

Hemodilutia normovolemica acuta se bazeaza pe premiza ca daca concentratia hematiilor

scade, pierderea totala de hematii este redusa, atunci cand se pierd cantitati mari de sange; mai
mult, debitul cardiac ramane normal deoarece se mentine volumul intravascular. Una sau
doua unitati de sange sunt de obicei prelevate fix inainte de interventie si inlocuite cu solutii
cristaloide sau coloide, astfel incat pacientul sa ramana normovolemic., cu un hematocrit insa
de 20-25%. Sangele extras este stocat intr-o punga CPD la temperatura camerei (pana la 6
ore) pentru a prezerva functia plachetara; sangele este retrimis in circulatie dupa hemoragie,
sau chiar mai inainte, daca este necesar.

Transfuziile directionate catre donor

Pacientii pot cere sange donat de catre membrii familiei sau prietenii cunoscuti ca fiind
AB0 compatibili. Majoritatea bancilor de sange descurajeaza aceasta practica si cer ca donatia
19
sa se faca cu cel putin 7 zile inainte de interventie pentru a procesa sangele donat si a
confirma compatibilitatea. Studiile care compara siguranta unitatilor directionate catre donor
fata de cele aleatorii nu au gasit diferente majore.

Studiu de caz

Pacient cu siclemie

O femeie in varsta de 24 de ani cu un istoric de siclemie se prezinta cu dureri

abdominale si este programata pentru colecistectomie.

Ce este siclemia?

Siclemia este o anemie hemolitica ereditara care apare prin formarea unei Hb anormale
(HbS). HbS difera structural de Hb adulta normala (HbA) numai prin substitutia valinei cu
acidul glutamic in pozitia 6 a lantului β. Functional, Hb are o afinitate mai mica pentru oxigen
(P50 = 31 mmHg), precum si o solubilitate scazuta. Pana la deoxigenare, HbS se polimerizeaza
cu usurinta si precipita in interiorul hematiilor, acestea capatand o forma de secera. Acesti
pacienti produc cantitati variabile de Hb fetala (HbF). Este posibil ca aceste celule, cu
cantitati mari de HbF, sa fie intr-un fel protejate de procesul de modificare a formei.
Distrugerea continua a celulelor modificate ireversibil duce la anemie, iar hematocritul este in
medie 18-30%, prin hemoliza extravasculara. Supravietuirea hematiilor este redusa la 10-15
zile, comparativ cu 120 zile la indivizii normali.

Care este diferenta dintre anemia falciforma si trasaturile siclemiei?

Atunci cand exista un defect genetic al Hb adulte atat la nivel matern, cat si la nivel patern
(cromozomul 11), pacientul este homozigot pentru HbS si are anemie falciforma (HbSS).
Atunci cand doar un cromozom prezinta gena siclemiei, pacientul este heterozigot si are
trasatura siclemiei (HbAS). Pacientii cu trasatura siclemiei produc cantitati variabile de HbA
(55-60%) si in rest HbS (35-40%). Spre deosebire de cei cu HbSS, acestia nu sunt de obicei
anemici, sunt asimptomatici si au o durata a vietii mai mare. In hipoxemia severa sau in sd.
hipovolemice, apare modificare caracteristica a formei. Aceasta modificare apare cel mai
frecvent in medulara renala; intr-adevar, multi pacienti cu trasatura siclemiei prezinta o
capacitate disfunctionala de concentrare a urinii. Unii pacienti cu HbAS au prezentat infarcte
splenice, pulmonare sau medulare renale.

Care este prevalenta genei siclemiei la afroamericani?

Siclemia este in principal o boala a pacientilor cu descendenta centrafricana. Aprox. 0.2-

0.5% din afroamericani sunt homozigoti si aprox. 8-10% sunt heterozigoti. Siclemia este
intalnita mai rar in cazul pacientilor cu descendenta mediteraneana.

Care este fiziopatologia?

Conditiile care favorizeaza formarea deoxiHb (ex. hipoxemia, acidoza, hipertonicitatea

intracelulara, deshidratarea, cresterea nivelului 2,3 – DPG sau cresterea temperaturii) pot
precipita modificarile de forma la pacientii cu HbSS. Hipotermia poate fi de asemenea
dunatoare din cauza vasoconstrictiei asociate. Polimerizarea intracelulara a HbS
distorsioneaza hematiile, le face mai putin pliabile si mai “lipicioase”, crescand viscozitatea
sangelui. Aceste modificari sunt initial reversibile dar devin ulterior ireversibile in anumite
celule. Formarea unor agregate hematice in capilare poate obstructiona microcirculatia. Se
20
 stabileste un cerc vicios in care staza circulatorie duce la hipoxie localizata, care creste gradul
modificarilor morfologice.

Ce simptome prezinta cel mai frecvent pacientii cu siclemie?

Pacientii cu HbSS dezvolta initial simptome in perioada de sugar, atunci cand HbF incepe
sa scada. Boala este caracterizata prin crize acute, cat si prin caracteristici cronice si
progresive (tabel 51-7). Copiii prezinta modificarea cresterii si infectii recurente. Infarctele
splenice recurente duc la atrofie splenica si asplenism functionala pana in adolescenta.
Pacientii mor cel mai adesea din cauza infectiilor recurente sau a IRen. Crizele sunt adesea
precipitate de infectii, vremea rece, deshidratare sau alte forme de stress. Crizele se impart in
trei categorii:

1. Crize vasoocluzive: in functie de vasele implicate, aceste episoade acute pot duce
la micro- si macroinfarcte. Majoritatea crizelor dureroase sunt considerate a fi cauzate de
microinfarcte in diverse tesuturi. Clinic, ele se prezinta sub forma unor dureri acute
abdominale, toracice, dorsale sau articulare. Diferentierea intre cauzele chirurgicale si
nechirurgicale a durerilor abdominale este dificila. Majoritatea pacientilor formeaza pietre
pigmentate pana in viata de adult si se pot prezenta cu colecistita acuta. Fenomenul
vasoocluziv in vasele mai mari poate duce la tromboze, cu aparitia unor infarcte cerebrale,
pulmonare, hepatice, renale, si (mai rar) miocardice.
2. Crize aplastice: anemia profunda (Hb 2-3 g/dL) poate aparea rapid atunci cand
productia de hematii in maduva este epuizata sau suprimata. Infectiile si deficitul de folati pot
juca un rol important. Unii pacienti dezvolta de asemenea leucopenie.
3. Criza de sechestrare splenica: acumularea brusca a sangelui in splina poate
aparea la sugari si la copiii mici si poate produce hipotensiune potential fata la. Mecanismul
este considerat a fi ocluzia partiala sau completa a drenajului venos in splina.

Tabel 51-7. Manifestarile siclemiei

Neurologice Oculare
`AVC hemoragie vitroasa
hemoragie subarahnoidiana infarcte retiniene
coma retinopatie proliferativa
convulsii detasare de retina
Pulmonare Cardiovasculare
cresterea shuntului intrapulmonar IC congestiva
pleurita cor pulmonale
infectii pulmonare recurente pericardita
infarcte pulmonare IMA
Gastrointestinale Hematologice
colelitiaza (calculi pigmentati) anemie
colecistita anemie aplastica
infarcte hepatice infectii recurente
abcese hepatice infarct splenic
fibroza hepatica sechestrare splenica
asplenie functionala
Genitourinare Scheletale
hematurie sinovita
necroza papilara renala artrita
izostenurie necroza aseptica de cap femural
sd. nefrotic infarcte in oasele mici ale mainii si
21
IRen picioarelor (dactilita)
priapism vertebre biconcave (gura de peste)
osteomielita
Piele
ulcere cronice

Cum diagnosticam siclemia?

Hematiile pacientilor cu siclemie isi schimba rapid forma dupa adaugarea unui reactant
care consuma oxigenul (metabisulfit) sau a unei solutii ionice hipertonice. Confirmarea
necesite electroforeza Hb.

Care ar fi cea mai buna metoda de a pregati pacientii cu siclemie pentru interventii
chirurgicale?

Pregatirea preoperatorie optimala este de dorit in cazul tuturor pacientilor care sufera
interventii chirurgicale. Pacientii trebuie hidratati, infectiile trebuie controlate, iar [Hb] trebuie
sa aiba o valoare acceptabila. Terapia transfuzionala preoperatorie trebuie individualizata
pentru pacient si pentru procedura. Transfuziile cu schimb partial inainte de interventiile
majore sunt de dorit, deoarece scad vascozitatea sangelui, cresc capacitatea de transport a
oxigenului si scad riscul de “siclemizare”. Scopul acestor transfuzii este in general atingerea
unui hematocrit de 35-40% cu 40-50% HbA.

Exista consideratii intraoperatorii speciale?

Conditiile care ar putea promova desaturarea Hb si starile hipovolemice ar trebui evitate.

Trebuie facute toate eforturile pentru a evita hipotermia, hipertermia, acidoza si gradele chiar
minore de hipoxemie, hipotensiune si hipovolemie. Hidratarea abundenta si o presiune
partiala mare a oxigenului inspirator (>50%) sunt de dorit. Principalul mecanism compensator
al eliberarii disfunctionale a oxigenului la nivel tisular la acesti pacienti este debitul cardiac
crescut, care ar trebui mentinut intraoperator. Monitorizarea hemodinamica orientata catre
scop si terapia lichidiana utilizand analiza undei de puls arteriala, Dopplerul esofagian sau
ETE , cu monitorizarea PVC si a presiunii in a. pulmonara si a S VO2 sunt de dorit. Alcaloza
usoara poate preveni “siclemizarea”, dar chiar si gradele moderate de alcaloza pot avea un
efect negativ asupra fluxului sangvin cerebral. Multi clinicieni evita utilizarea garourilor.

Exista consideratii postoperatorii speciale?

Majoritatea deceselor perioperatorii apar in postop, si aceleasi principii de management

aplicate intraoperator ar trebui utilizate in postop. Hipoxemia si complicatiile pulmonare sunt
factori majori de risc. Oxigenul suplimentar, managementul optimal al durerii, simptomelor si
al hemodinamicii ajuta la minimalizarea acestor riscuri, la fel ca si mobilizarea precoce si
fizioterapia pulmonara.

Care este importanta coexistentei talasemiei si a siclemiei la acelasi pacient?

Combinatia dintre HbS si talasemie, cel mai frecvent talasemia β falciforma, are un efect
variabil si impredictibil asupra severitatii bolii. Aceasta combinatie este de obicei mai blanda
la pacientii afroamericani, fata de cei de descendenta mediteraneana.

22
 Care este fiziopatologia talasemiei?

Talasemia este un defect ereditar de productie a uneia sau a mai multor subunitati normale
ale Hb. Pacientii cu talasemie pot fi capabili sa produca HbA normala, dar au cantitati reduse
de lanturi α sau β; severitatea defectului depinde de subunitatea afectata si de gradul de
afectare a productiei de Hb. Simptomele variaza de la absente pana la severe. Pacientii cu α
talasemie produc cantitati reduse de subunitate α; cei cu β talasemie produc cantitati reduse de
subunitate β. Formarea Hb cu o compozitie anormala poate modifica membrana celulara si
poate duce la grade variate de hemoliza si la hematopoieza ineficienta. Aceasta poate duce la
hipertrofia maduvei rosii si la dezvoltarea unui schelet anormal. Hipertrofia de maxilar poate
ingreuna intubatia traheala. Talasemia este cea mai frecventa la pacientii cu origini in Asia de
SE, Africa, India sau zona mediteraneana.

Ce este boala hemoglobinei C?

Substitutia acidul glutamic cu lizina in pozitia 6 a subunitatii β duce la formarea HbC.

Aprox. 0.05% din pacientii afroamericani poarta aceasta gena. Pacientii homozigoti au in
general o anemie hemolitica usoara, cu splenomegalie. Complicatiile severa apar rar. Tendinta
HbC de a cristaliza in medii hipertone este probabil responsabila de hemoliza si produce
caracteristic celulele in tinta pe frotiul de sange periferic.

Care este semnificatia fenotipului Hb5C?

Aproape 0.1% din populatia afroamericana este simultan heterozigota pentru HbS si HbC
(HbSC). Acesti pacienti au in general o anemie hemolitica usoara-moderata. Unii pacienti au
ocazional crize dureroase, infarcte splenice si disfunctie hepatica. Manifestarile oculare
similare celor asociate cu HbSS sunt in mod special prezente. Femeile cu HbSC au o rata
mare a complicatiilor in timpul trimestrului III de sarcina si la nastere.

Ce este Hb E?

Hb E este rezultatul unei substitutii unice pe lantul β si este a doua cea mai frecventa
varianta de Hb din lume. Este intalnita la pacientii din Asia de SE. Desi afinitatea Hb pentru
oxigen este normala, substitutia perturba productia de lanturi β (similara β-talasemiei).
Pacientii homozigoti au microcitoza marcata si celule in tinta proeminente, dar nu sunt de
obicei anemici si nu au alte manifestari.

Care este semnificatia hematologica a deficitului de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza?

Hematiile sunt in mod normal bine protejate impotriva agentilor oxidanti. Gruparile
sulfhidril de pe Hb sunt protejate de glutationul redus. Acesta din urma este regenerat de
NADPH, care la randul lui este regenerat de metabolismul glucozei, in cadrul shuntului
hexozo monofosfatilor. G6PD este o enzima cruciala a acestei cai metabolice. Un defect al ei
duce la scaderea cantitatii normale de glutation si poate duce la oxidarea si precipitarea Hb in
hematii (corpii Heinz) si la hemoliza.
Anomaliile G6PD sunt relativ frecvente, fiind descrise peste 400 variante. Manifestarile
clinice sunt de asemenea variabile, in functie de semnificatia functionala a anomaliilor
enzimatice. Pana la 15% din afroamericani prezinta varianta comuna, semnificativa clinic, A –.
O a doua varianta este frecventa la indivizii cu descendenta mediteraneana estica, si la o
treime din cei cu strabuni chinezi. Din cauza faptului ca locusul enzimatic este pe
cromozomul X, anomaliile sunt X-linkate, principalii afectati fiind baietii. ACtivitatea G6PD
scade pe masura ce hematiile imbatranesc; deci hematiile imbatranite sunt mai susceptibile la
23
oxidare. Aceasta degradare este accelerata marcat la pacientii cu varianta mediteraneana, si
doar moderat acelerata la pacientii cu varianta A–.
Majoritatea pacientilor cu deficit de G6PD nu sunt anemici dar pot dezvolta hemoliza
dupa momente stressante cum ar fi o infectie virala sau bacteriana, sau dupa administrarea
anumitor compusi (tabel 51-8). Episoadele hemolitice pot fi precipitate de acidoza metabolica
(cetoacidoza diabetica) si se pot prezenta sub forma hemoglobinuriei si a hipotensiunii. Astfel
de episoade sunt in general autolimitate deoarece doar populatia de hematii imbatranite este
distrusa. Variantele mediteraneene pot fi asociate cu anemie hemolitica cronica cu grade
diverse de severitate si poate include caracteristica clasica a sensibilitatii marcate la semintele
de fava.
Managementul deficitului de G6PD este in principal preventi, evitand factorii cunoscuti a
promova / exacerba hemoliza. Masurile pentru prezervarea functiei renale (vezi mai sus) sunt
indicate la pacientii care dezvolta hemoglobinurie.

Tabel 51-8. Medicamente de evitat la pacientii cu deficit de G6PD

24