ARBORELE CAUZELOR EVENIMENT E.M.

VULCAN

9.3. Dinamica fenomenelor de accidentare şi îmbolnăvire profesionala

Pentru producerea unui accident de muncă sau a unei îmbolnăviri

profesionale este „necesară” acţiunea simultană a doi factori de risc, unul
obiectiv şi celălalt subiectiv, deoarece numai astfel se poate produce
impactul dintre victimă şi agentul material care îi afectează organismul.
Factorul subiectiv, propriu executantului, constă cel puţin în simpla
prezenţă a acestuia într-o zonă periculoasă.
De regulă însă, aceste cauze potenţiale "minime" reprezintă ultima verigă a
unor adevărate înlănţuiri de manifestări ale diverşilor factori de risc
prezenţi într-un sistem de muncă.
În cazul accidentelor de muncă, dinamica fenomenului poate fi uşor
diferenţiată, ca o înlănţuire de cauze-efecte care se desfăşoară în cursul
efectuării procesului de muncă. În dinamica producerii accidentului,
cauzele se înlănţuie şi se îmbină din „amonte” în „aval”, distingându-se din
acest punct de vedere două modalităţi de legături:
 înlănţuirea lineară a cauzelor, astfel încât cauza din „aval” constituie
efectul cauzei din „amonte” şi, la rândul ei, cauza efectului care-i succede în
„aval”;
 îmbinarea a două sau mai multe cauze, care generează un anumit
efect, ce se constituie într-o cauză situată în „aval” faţă de acestea şi care
la rândul său poate determina un alt efect sau poate constitui cauza finală.
În orice situaţie, pentru producerea accidentului este necesară constituirea
lanţurilor lineare ale cauzelor; anihilarea unei singure secvenţe a acestora
este suficientă pentru evitarea vătămării (principiul dominoului).
Conform celor afirmate, se pot distinge alte două tipuri de cauze, principale

1
şi secundare. Cauzele principale sunt cele a căror anihilare întrerupe lanţul
cauzal, cele care constituie verigile obligatorii pentru producerea
accidentului. Cauzele secundare (favorizante) sunt cele care se îmbină cu
cauzele principale, contribuind la producerea altei cauze principale.
În dinamica producerii accidentului se disting trei faze posibile:
 FAZA 1: constituirea situaţiei de accidentare, care începe cu cauza
situatǎ cel mai departe de momentul leziunii, caracterizatǎ prin
următoarele:
 este aparent nediferenţiată faţă de situaţia normală, astfel
încât pericolul nu poate fi sesizat decât printr-o monitorizare
specială;
 apare o situaţie periculoasă sesizabilă, care este iniţiată de
factorul uman;
 de regulă, se poate interveni pentru prevenirea accidentului,
atât de către executant, cât şi de către factorii de decizie.
 FAZA 2: desfăşurarea situaţiei de accidentare, care constă în
înlănţuirea şi îmbinarea mai multor cauze, generând cauza finală;
caracteristicile fazei sunt:
 înlănţuirea şi îmbinarea mai multor cauze, într-un interval
scurt de timp;
 datorită crizei de timp, acţiunile de prevenire ale
executantului pot fi agravante;
 există totuşi posibilitatea, foarte limitată faţă de faza ante-
rioară, de a se interveni pentru prevenirea producerii leziunii.
 FAZA 3: producerea leziunii, fază în care acţionează cauza finală.
 este faza definitorie a accidentului;
 are loc impactul omului cu elemente ale mijloacelor de pro-
ducţie sau ale mediului fizic ambiant, care provocă leziunea prin

2
 îmbinarea celor două lanţuri de legături lineare;
 se produce într-un timp foarte scurt, astfel încât singurele po-
sibilităţi de a acţiona sunt reacţiile reflexe de autoapărare ale
executantului.
Cunoaşterea înlănţuirilor de factori de risc prezenţă/acţiune - efecte care
pot conduce la accident sau la boală oferă posibilităţi de intervenţie şi
stopare la timp a factorilor de risc proprii unui sistem de muncă.

9.4. Studiu de caz privind stabilirea genezei şi

dinamicii producerii accident colectiv datorat unei
explozii de praf de cărbune

Pentru o mai bună explicitare a celor prezentate, se analizează în

continuare geneza şi dinamica unui caz real de accident colectiv de muncă
care s-a produs la E.M.XXX, judeţul YY.
A. Descrierea accidentului. La începutul schimbului I din ziua de 18
septembrie 19XX, după efectuarea pontajului, 38 de muncitori au fost
repartizaţi să execute în zona lucrărilor de pregătire a panoului I din stratul
X , blocul " Y" , sectorul Z producţie, următoarele lucrări:
 amenajarea unui siloz de cărbune între cotele 379 şi 391;
 montarea unei instalaţii de monorai;
 reparaţia unei combine de înaintare;
 montarea şi branşarea unei instalaţii de aeraj parţial,
 aprovizionarea locurilor de muncă cu materialele necesare.
Lucrările trebuiau să se realizeze simultan în zona specificată. Dintre
muncitori, un sudor a fost distribuit pentru amenajarea gurii silozului,
lucrare pentru care a fost introdus în subteran şi branşat la reţeaua de

3
alimentare cu energie electrică un transformator de sudură, fără aprobările
necesare.
Datorită faptului că în tavanul lucrării miniere existau goluri neumplute, s-a
acumulat în zonă metan; de asemenea, pe tavanul, vatra şi pereţii galeriei
era depus praf fin de cărbune. În aceste condiţii la contactul flăcării de
sudura cu praful de cărbune, la ora 10,18 s-a produs o explozie, în urma
căreia toţi cei 38 de muncitori au fost accidentaţi, constatându-se 29 de
cazuri de deces și 9 cazuri de traumatisme, arsuri şi intoxicaţii cu monoxid
de carbon, ce au condus la incapacitate temporară de muncă.
Prin probele existente, comisia de cercetare a accidentului a concluzionat
cu certitudine că în momentul producerii exploziei se efectuau operaţii de
sudare în siloz; afirmaţia a fost susţinută şi de rezultatele încercărilor
realizate de "INSEMEX" Petroşani cu praf de cărbune rezultat din stratul X,
blocul "Y", încercări din care a reieşit că aceasta se aprinde în contact cu
flacăra de sudură la o concentraţie de 75 g/m3, în amestec cu metan în
volum de 2%.
După ce s-au obţinut toate informaţiile privind modul în care s-a produs
accidentul, se procedează la delimitarea şi fixarea lanţurilor cauzelor, în
succesiunea "din aval spre amonte". Deoarece înregistrarea şi evidenţa
accidentului de muncă se realizează pentru fiecare accidentat în parte,
vom analiza cazul sudorului.

B. Analiza cauzelor care au condus la accidentarea mortală a

sudorului.
Pornind de la faptul cǎ evenimentul final - leziunea - este decesul victimei,
se pune întrebarea "cum a avut loc'?", ajungându-se astfel la cauzele
finale: sudorul a decedat în urma impactului cu şocul exploziei provocate de
aprinderea amestecului exploziv de praf de cărbune. Abordând evenimentul

4
în logicǎ deductivǎ,ultima secvenţă a accidentului este cea redatǎ în fig.
9.2.:

Victima
(sudor) LEZIUNEA
(DECES)
II. Aprinderea cu explozie
a depunerilor de praf
de cărbune

Fig. 9.2.Studiu de caz. FAZA 3: Producerea leziunii

În consecinţă, există două lanţuri accidentogene, din care unul a condus la

prezenţa victimei la locul accidentului, iar cel de al doilea, la aprinderea
amestecului de praf de cărbune. Cauza finală "prezenţa sudorului" este
proprie executantului; cealaltă cauza finală este proprie mediului de
muncă.
Analizând primul lanţ cauzal (cf. fig. 9.3), următoarea secvenţă o
determinăm stabilind motivaţia prezenţei sudorului: de ce se afla sudorul
la locul accidentului? Deoarece executa o operaţie de amenajare a gurii
silozului, pentru care fusese repartizat, operaţie dispusă spre realizare, fără
a fi înscrisă în programul de lucru aprobat iniţial.

Dispunere executare operaţie de amenajare neinclusă în programul de lucru

Repartizare sudor pentru amenajarea

Execuţie operaţie
silozuluide sudare LEZIUNEA
Victima (DECES)
(sudor)

Fig. 9.3.Studiu de caz. FAZA 1: Constituirea situaţiei de

accidentare – lanţul accidentogen I

5
Orice întrebare s-ar pune, se constată că nu se poate identifica în interiorul
acestui sistem de muncă o cauză care să fi generat dispunerea executării
respectivei operaţii de amenajare. Prin urmare ne aflăm în faţa unei cauze
iniţiale, principală, indirectă, proprie sarcinii de muncă. Se continuă
investigarea cu analiza celui de al doilea lanţ (cf. fig. 9.4). Se pune
întrebarea „Care au fost cauzele aprinderii cu explozie a prafului de
cărbune?”. Prima cauză, logic, constă în existenta unui amestec exploziv de
praf de cărbune în mediul de muncǎ. Ea este strict necesară, deci o cauză
principalǎ, indirectă, proprie mediului de muncă. Dar nu este și suficientă.
Factorul declanşator, care a permis amorsarea exploziei, a fost flacăra
rezultată din sudare. A doua cauză o constituie astfel producerea unei
flăcări, rezultată din executarea operaţiei de sudare, fără dispoziţie avizată
şi aprobată - cauză principală, indirectă, proprie executantului.

Flacără produsă de sudură

LEZIUNEA
Aprindere cu explozie a prafului de cărbune (decesul)

Formare amestec exploziv

Fig. 9.4. Studiu de caz. FAZA 1: Constituirea situaţiei de

accidentare – lanţul accidentogen II

Ce a permis executarea operaţiei de sudură în condiţiile precizate ? În

primul rând, atribuirea sarcinii de muncă sudorului, fără ca operaţia să fie
prevăzută în programul de lucru şi, implicit, să aibă avizarea şi aprobările
necesare. Se pune problema dacă au existat şi alte cauze, eventual
favorizante. Se constată că era obligaţia atât a şefului de brigadă, cât şi a
maistrului minier, să verifice dacă lucrarea avea aprobarea necesară, în caz

6
contrar ei trebuind să o suspende. Pentru această secvenţă, derularea
poate fi prezentată astfel: repartizarea sarcinii de muncă neprevăzută în
programul de lucrări, combinat cu neefectuarea controlului de către şeful
de brigadă şi tolerarea executării sudurii de către maistrul miner, a permis
producerea flăcării care a iniţiat amestecul exploziv (cf. fig. 9.5).

Dispunere execuţie operaţie de amenajare neaprobată

Aprindere cu explozie a prafului de cărbune

Execuţie operaţie de sudare
Absenţă control Flacără sudură
şef brigadă
LEZIUNE

Acceptare maistru
minier

Fig. 9.5.Studiu de caz. FAZA 2: “Cauze primare de naturǎ

organizatoricǎ”

Următorul pas ne conduce la identificarea cauzelor formării amestecului

exploziv de praf de cărbune. Pentru ca el să se producă, înseamnă că au
existat simultan o depunere de praf de cărbune la locul de muncă şi o
acumulare de gaz metan. Ce a permis acest lucru? Praful de cărbune, după
cum rezultă din analiza procesului tehnologic, se putea depune numai dacă
nu se respectau următoarele :
 utilizarea instalaţiilor de desprăfuire la tăierea cu combinele;
 utilizarea dispozitivelor de împiedicare a formării depunerilor de
praf la punctele de deversare a cărbunelui;
 asigurarea şistificării şi crearea barajelor cu şist şi apă.
În urma anchetei s-a constatat că nici una din măsurile menţionate nu a
fost respectată, astfel încât ajungem la cauzele iniţiale ale formării
depunerilor de cărbune.

7
În ce priveşte acumularea de gaz metan, ea s-a datorat scoaterii din
funcţiune a instalaţiei de aeraj local şi a fost favorizată de existenţa unor
găuri în tavanul galeriei, rămase ca urmare a neasigurării integrale a
măsurilor de şistificare. Noua secvenţă rezultată este re prezentatǎ în fig.
9.6l :

LEZIUNE

Aprindere cu explozie a ameste-cului de praf de cărbune

Formare
Neasigurare amestec exploziv
şistificare

Goluri

Acumulare metan

Scoatere din funcţiune in-stalaţie aeraj

Fig. 9.6. Studiu de caz. FAZA 2: “Evenimente favorizante”

În fine, cercetările au demonstrat că, în condiţiile existenţei acestor cauze

potenţiale, accidentul nu s-ar fi produs dacă ar fi existat posibilitatea
controlului prezenţei metanului în zonă. Prin urmare, alte cauze ale formării

8
amestecului exploziv au fost: amplasarea greşită a capului de detecţie a
metanului în galeria de bază; nedotarea personalului care lucra în zona
respectivă cu aparatede detecţie sau neutilizarea acestora (vezi fig. 9.7):
Reunind toate secvenţele stabilite obţinem o înlănţuire de 19 cauze, toate
principale; care au condus la constituirea situaţiei de accidentare, la
desfăşurarea situaţiei de accidentare şi la declanşarea producerii leziunii.

LEZIUNE

Aprindere cu explozie a prafului de cărbune

Formare amestec exploziv

Amplasare greşită cap de detecţie

Absenţă control prezenţă metan

Nedotare cu detector de metan sau neutilizare

Fig. 9.7. Studiu de caz. FAZA 2: “Cauze primare ale formǎrii

amestecului exploziv”

Dinamica producerii acestui accident poate fi completată cu un non lanţ

cauzal, care a condus la acceptarea executării de către sudor a operaţiei
respective în condiţii neconforme cu normele. În amonte vom întâlni drept
cauze: atitudine necorespunzătoare faţă de pericol, instruire
necorespunzătoare în domeniul securităţii muncii, absenţa unei propagande
adecvate.

* * *

9
Factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională se caracterizează
cu ajutorul nivelului de risc. Acesta reprezintă un indicator convenţional, ce
exprimă sintetic şi cumulativ dimensiunea riscurilor de accidentare şi
îmbolnăvire profesională existente într-un sistem. El se determină în cadrul
activităţii de evaluare a riscurilor, pe baza combinaţiei dintre gravitatea si
probabilitatea consecinţelor maxim previzibile ale factorilor de risc existenţi
în sistemul respectiv asupra personalului (vezi Capitolul 10). Cu cât nivelul
de risc este mai mic, cu atât securitatea sistemului este mai mare.
Până la vătămarea efectivă a executantului, prezenţa şi acţiunea factorilor
de risc poate fi oricând anihilată prin măsuri corespunzătoare, evitându-se
accidentarea sau îmbolnăvirea. După accident/îmbolnăvire, factorii, care
potenţial puteau conduce la un asemenea rezultat, devin cauze reale,
efective, ale accidentului de muncă sau bolii profesionale.

10