1.

Plan d ingrijire asociat diagnosticului ,,risc de cadere’’ - foaia de nursing

Evaluați capacitatea funcțională a pacientului pentru mobilitate și notați

schimbarile.

Evaluarea gradului de afectare cognitivă al pacientului și capacitatea de a respecta

comenzile și adaptarea intervențiilor după cum este necesar.

Acordați pacienților suficient timp pentru a efectua o sarcină legată de mobilitate.

Folosiți instrucțiuni simple.

Oferiți exercitii ale razei de miscare la fiecare schimbare de tura. Încurajați exerciții
de stimulare activa a razei de miscare.

Schimbati pozitia pacientului la fiecare 2 ore

Aplicați rulouri pentru trohanter și / sau perne pentru a menține alinierea

articulațiilor.

Dacă este posibil, ajutați pacientul să meargă, folosind suficient ajutor. Un

transfer-pivot format dintr-una sau două persoane care utilizează o centură de transfer
poate fi utilizat dacă pacientul are capacitatea de a suporta greutatea.

Utilizarea unui lift mecanic pentru pacienții care nu suportă greutatea și ajutarea
lor să iasă din pat, cel puțin zilnic.

Evitarea chingilor/metodelor de contentie pe cat posibil.

Evitarea utilizarii de umblători și bastoane

Instruirea familiei cu privire la exercițiile ROM (raza de miscare), metodele de

transferare a pacienților de la pat la scaunul cu rotile și modificarea pozitiei acestora
la intervale de rutină.

2. Simptome depresive

-dispoziţie depresivă

-pierderea interesului şi a plăcerii

-scădere / creştere ponderală semnificativă

-nsomnie / hipersomnie

-agitaţie / inhibiţie psihomotorie

-oboseală / pierderea energiei

-sentimente de inutilitate sau vinovăţie excesivă

-dificultăţi de concentrare
-idei suicidare

3. Criterii diagnostice in sintroamele depresive

-dispoziţie depresivă sau pierderea interesului şi a plăcerii

-cel puţin 2 săptămâni

-cel puţin 5 simptome depresive

-afectare subiectivă şi funcţională

-nu este cauzat de consum de substanţe sau o afecţiune somatică

4.Interventii de nursing la un pacient depresiv

- stabilirea unui dialog cu pacienta observând mecanismele de interacţiune socială şi

participarea ei la diferite activităţi

- susţinerea pacientei cu ajutorul cuvintelor şi a prezenţei mele în timpul activităţilor

- asigur baia şi îmbrăcămintea curată pacientei în fiecare zi

- determin pacienta ( şi familia ) de a se conforma planului de tratament, explic

pacientei importanţa respectării medicaţiei

- dezvoltarea capacităţii de a se ajuta pe sine, de a stabili raporturi sociale

- o fac să se simtă în centrul preocupărilor sale

- îi ofer accesul la toate mijloacele de recuperare

- încerc să cunosc problemele care au facut-o pe pacientă să dorească ajutorul

- evit atitudinea atotştiutoare

- încurajez pacienta să urmărească situaţiile sociale în care ea se simte bine

- monitorizare T.A., puls, temperatură

- administrarea medicaţiei prescrisă de medic

5.Etapele dementei

-Forma usoara MMSE 24-20pct

Modificari ușoare dar măsurabile, ce nu afectează abilitatea individuală de a putea

desfășura activitățile uzuale
-Forma moderata MMSE=19-10pct

Autonomia persoanei scade treptat;

Grade variabile de dependenta fata de alte persone;

Incapacitatea de a efectua activitati cotidiene cu niveluri diferite de complexitate (de

la a-si face cumparaturile, a gati pana la a se spala, a se imbraca).

-Forma severa MMSE=0-9pct

Persoana este complet dependenta de ingrjirea altora (membrii familiei, persoane

special desemnate, asistenta in centre de ingrijire paliativa).

Apare imobilizarea la pat, incontinenta sfincteriana, pierderea limbajului.

6.Tablou clinic in dementa

-Modificarile comportamentale

Modificările comportamentului diferă în intensitate de la pacient la pacient

Reprezintă cel mai împovărător simptom pentru familie sau îngrijitori

Pot reprezenta reacții la anumite situații sau încercări de comunicare sau de efectuare
a unor activități

Cele mai frecvente modificări comportamentale

 Dromomanie
 Acțiuni repetate
 Ascunderea obiectelor
 Căutarea constantă a unor obiecte în casă
 Dezbrăcarea
 Tulburări hipnice
 Comportament agresiv
 Neliniște, Agitație psihomotorie
 Limbaj licențios
 Agresivitate verbală și fizică
 Comportament sexual inadecvat
 Comportament delirant-halucinator

-Tulburari afective

 Depresie
 Anxietate
 Apatie
  Stări maniacale
 Labilitate emoțională

-Tulburari ale functiei efectorii

 Agitație/Retard psihomotor
 Dromomania
 Tulburări hipnice
 Tulburări alimentare
 Tulburări ale comportamentului sexual

-Simptome psihotice

 Iluzii și halucinații
 Ideatie deliranta

7. Diagnostice de nursing in dementa-enumerare

 Tulburari cognitive (de gandire)

 Hainele si preocuparea pentru aspect
 Tulburari senzoriale
 Confuzia /dezorientarea
 Folosirea toaletei
 Izolarea sociala
 Dificultati de adaptare a familiei
 Tulburari de comunicarea verbala
 Mobilitatea fizica afectata
Ratacirea/ dromomania
 Igiena deficitara
 Tulburari hipnice
 Riscul de ranire

8. Interventiil de nursing in tulburarile de comunicare verbala la pacientii

cu dementa

 Evaluați capacitatea pacientului de a vorbi, deficitele de limbaj (daca exista),

tulburări cognitive sau senzoriale, -prezența afaziei, disartriei, afoniei, dislaliei
sau apraxiei; prezența psihozei și/sau a altor tulburări neurologice care
afectează vorbirea.

 Evaluati efectele deficitului de comunicare.

  Monitorizați pacientul pentru comunicare nonverbală, ar fi grimase faciale,
zâmbete, indicarea cu degetul (pointing), plansete; încurajati utilizarea
vorbirii atunci când este posibil.
 Incercati sa anticipati nevoiile pacientului.

 Cand comunicati cu pacientul stati fata in fata cu acesta si mentineti contactul

vizual, vorbiti rar si clar pe un ton moderat sau chiar scazut.

 Eliminați stimulii care pot interfera și oferiți o atmosferă calmă și fara graba
pentru comunicare.

Utilizați întrebări simple, directe, care necesită răspunsuri cu un singur cuvânt.
Repetați și reformulați întrebările dacă apare o neînțelegere.

 Folositi un creion si hartie pentru mesaje scrise.

 Evaluați pacientul pentru deficitele de auz și, dacă este necesar, verificati
daca dispositivele adaptive sunt utilizate in mod adecvat. Diminuati
luminele obositoare, puternice din cameră, vorbiti normal, clar, și folositi
fraze scurte.

 Încurajați pacientul să respire înainte de a vorbi, să facă o pauză între

cuvinte și să folosească limba, buzele și maxilarul pentru a vorbi

 Evitați sa grabiti pacientului atunci când se luptă să-și exprime sentimentele

și gândurile.

 Încurajați pacientul să ia parte la activități sociale.

 Instruiti pacientul sa efectueze exerciții musculare faciale, cum ar fi

zambirea, încruntarea, scoaterea limbei afară, miscarea limbei dintr-o parte
în alta și în sus și în jos.
 Instruiți pacientul cu privire la necesitatea de a utiliza ochelari, proteze
auditive, proteze dentare.

9. Etapele schizofreniei

Faza prodromală

-Apare înainte de spitalizare.

Caracterizată de un declin clar față de nivelul său anterior de funcționare.

Izolare față de prieteni și familie, pierderea interesului față de hobby-uri Prezintă

un comportament aparte și o deteriorare a performanței muncii și a performanței
școlare.
 Faza activă

-În mod obișnuit declanșat de un eveniment stresant

Caracterizată prin prezența simptomelor psihotice acute (de exemplu, halucinații,

idei delirante, incoerență și comportamente catatonice). Prognosticul se agravează cu
fiecare episod acut.

Faza reziduală

-Acesta este momentul în care se stabilește tipul de boală, nivelul de dizabilitate

poate fi stabilizat și pot apărea îmbunătățiri tardive.

10. Tabloul clinic in schizofrenie-semne si simptome

Simptomele pozitive

Halucinațiile:Halucinațiile sunt cea mai comună caracteristică a schizofreniei.

Acestea implică auzul, văzutul, mirosul, gustul și senzația tactilă în absența stimulilor.
Un exemplu este auzul vocilor care îi comandă pacientului să facă anumite lucruri, de
obicei abuzive și autodistructive.

Ideile delirante:Ideile delirante sunt credințe false fixe. Nu pot fi schimbate prin
logică sau convingere.

Idei delirante de persecuție. Pacientul crede că este chinuit, urmărit, păcălit sau
spionat.

Idei delirante de referință. Pacientul crede că pasaje din cărți, muzică, emisiuni
TV și alte surse sunt îndreptate către el.

Idei delirante ale furtului / inserării gândirii. Pacientul crede că alții îi pot citi
mintea, gândurile sale sunt transmise altora sau forțele exterioare îi impun gândurile
sau impulsurile.

Simptomele negative

Simptome de deficit. Aceste simptome reflectă absența caracteristicilor normale.

Apatia este lipsa de interes față de oameni, lucruri și activități.

Anhedonia este o capacitate redusă sau absența capacității de a simți plăcere.

Tocirea afectiva se caracterizează prin faptul că fața pacientului apare imobilă și

inexpresivă; aceasta reprezintă aplatizarea emoțiilor și devine mai pronunțată pe
măsură ce boala progresează.
 Alogia sau Sărăcia limbajlui se manifestă printr-un discurs scurt și lipsit de
conținut.

Abulia reprezintă lipsa de inițiativă și de angajare a pacientului în diverse activități

Simptomele cognitive

Reflectați gândirea anormală a pacientului, abilitățile slabe de luare a deciziilor,

abilitățile slabe de rezolvare a problemelor, de a comunica și comportamentul său
ciudat.

Tulburarea gândirii se caracterizează prin gândire și vorbire confuze (de exemplu,

divagări incoerente, asociere fără sens, salată de cuvinte).

Comportamentul bizar include o atitudine copilărească, râsete sau chicotiri,

agitație, aspect nepotrivit, igienă și conduită deficitară.

Comportamentul catatonic se referă la simptomele motorii ale pacientului, care

pot fi de natură agitată sau inhibată și sunt mai frecvent întâlnite în tipul cataonic.

11. Evaluarea necsitatii de ingrijire medicala in schizofrenie

Recunoașteți Schizofrenia

Observați semnele și simptomele caracteristice ale schizofreniei (de exemplu,

anomalii ale vorbirii, distorsiuni ale gândirii, interacțiuni sociale slabe).

Stabiliți încredere și raporturi.

Nu tachinați și nu glumiți cu pacienții. Așteptați-vă că pacientul vă va trece prin

perioade de testare riguroase. Prezintă-te și explică-ți scopul.

Maximizați nivelul de funcționare

Evaluează capacitatea pacientului de a desfășura activități din viața de zi cu zi

Evaluați simptomele pozitive

Evaluează prezența halucinațiilor imperative. Evaluează dacă pacientul are

gândirea fragmentată, slab organizată, bine organizată, sistematizată sau credințe
care nu sunt susținute de realitate. Evaluează suspiciunea omniprezentă cu privire la
toată lumea și la acțiunile lor (de exemplu, vigilenți, învinovățește pe alții pentru
consecințele propriului comportament, argumentativ, amenințător).

Evaluați simptomele negative

Evaluează capacitatea pacientului de socializare, afectul pacientului, congruența

afectivă față de situație
 Sistemul de sprijin

Determinați dacă familia este bine informată cu privire la boală. Înțelege familia
necesitatea respectării tratamentlui medicamentos?

12. Interventii de nursing la un pacient cu schizofrenie care prezinta

functionalitate familiala redusa

Evaluează nivelul actual de cunoștințe al membrilor familiei despre boală și

despre medicamentele utilizate pentru tratarea bolii.

Informați familia clientului în termeni clari și simpli despre terapia

psihofarmacologică: doză, durată, indicație, efecte secundare și efecte toxice.
Informațiile scrise ar trebui să fie date și clientului și membrilor familiei.

Identificați capacitatea familiei de a face față (de exemplu, experiența pierderii,

sarcina îngrijitorului, sprijinul necesar).

Învățați clientul și familia simptomele de avertizare ale recăderii

Oferiți informații cu privire la strategiile de boală și tratament la nivelul de

înțelegere al familiei.

Oferiți familiei o oportunitate de a discuta despre sentimentele legate de un

membru al familiei bolnave și de a identifica preocupările lor imediate.

Identificați capacitatea familiei de a face față (de exemplu, experiența pierderii,

sarcina îngrijitorului, sprijinul necesar).

Oferiți informații despre resursele comunitare pentru client și familie după

externare: spitale de zi, grupuri de sprijin, organizații, programe psihoeducaționale,
centre de răgaz comunitar (case mici) etc.

13.Clsificarea sevrajului etanolic in functie de intensitatea simptomatologiei

 Minor (tremor)
 Sevraj major (halucinații)
 Stadiul convulsiv
 Delirul

Pentru a încadra o persoană în diagnosticul de sevraj este necesar un istoric zilnic

al consumului abuziv de alcool, pe o perioadă îndelungată, urmată brusc de
întreruperea acestuia. În funcție de severitatea simptomelor și momentul apariției lor
se pot distinge patru categorii de sevraj etanolic:

Minor: apare în 6-12 ore de la ultimul consum și se manifestă prin tremor al

extremităților, anxietate, grețuri, vărsături și insomnii.

Major: apare în 10-72 ore și este caracterizat prin halucinații tactile, auditive și
vizuale, transpirație, tremor generalizat, hipertensiune, dezorientare, iritabilitate,
toleranță redusă la frustrări, impulsivitate necenzurată, auto și hetero agresivitate.

Stadiul convulsiv: apare în 6-48 ore la pacienții care în mod normal nu au

convulsii; EEG normal.

Delirium tremens: apare în 48-96 ore cu semne clinice similare sevrajului

necomplicat, dar mult mai severe, acestea fiind agitație psihomotorie, halucinații
complexe, tahicardie, febră, stare confuzională.

14.Planul de ingrijire pentru anxietate la un pacient cu sevraj etanolic

 Gasiti impreuna cu pacientul cauza fricii sale, explicandu-i ca alcoolul creste

anxietatea si nelinistea;

 Dezvoltati o relație de încredere prin contactul frecvent, fiind onesti și fără

judecată;

 Mențineti un mediu calm, minimizând zgomotul;

 Informati pacientul despre ce intenționati să faceti și de ce. Includeti pacientul

în procesul de planificare și oferiti-i opțiuni atunci când este posibil;

 Ajutati-l sa se reorienteze temporo-spatial;

 Ancorati-l in realitate!

 Urmariti-i schimbarile dispozitionale cu tenta depresiva;

 Administrati medicatia indicata;

 Aranjati o ”confruntare directa” cu familia pacientului si incurajati-l sa

urmeze un program de reabilitare;

 Oferiți informatii pentru trimiterea la detoxifiere, psihoterapie și inscrierea

intr-un grup suportiv, imediat ce este stabil din punct de vedere medical