Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Capitolul 1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA RINICHILOR
Anatomie
Descriere
Fiecare rinichi are forma unui bob de fasole având două fețe (anterioară și
posterioară), doi poli sau capete (superior și inferior), două margini (externă și
2
internă). Marginea interioară prezintă un hil, punctul de intrare și ieșire a
vaselor sanguine și a tractului urinar.
Are culoarea roșu închis, aspect neted, fiecare rinichi are o înălțime de 12 cm,
cu o greutate între 120 și 150 de grame, și un volum de 150 ml.
Localizare
Sunt situați în spatele ficatului la dreapta, și în spatele pancreasului și a polului
inferior al splinei la stânga. Vascularizația se realizează prin arterele renale care
isi au originea în aorta abdominală. Întoarcerea venoasă se face prin venele
renale dreaptă și stângă ce se varsă în vena cavă inferioară. Pot fi întâlnite mai
multe tipuri anatomice:
- Rinichi în poziție ectopică (pelvină)
- Rinichi sudați sau rinichi în potcoavă,
- Absența unui rinichi sau agenezie unilaterală
- Dublarea renală și ureterală (duplicitate) unilaterală sau bilaterală.
Parenchimul renal
Parenchimul renal este alcătuit dintr-o regiune periferică externă, cortexul și o
porțiune internă, medulară.
Fiecare rinichi conține aproximativ un milion de nefroni sau unități funcționale.
Fiecare nefron este alcătuit dintr-un glomerul, format dintr-un buchet de
capilare ce pornesc dintr-o arteriolă aferentă, fiind urmat de un sistem tubular.
Se poate distinge un pol vascular constituit din aparatul juxtaglomerular și un
pol urinar, punctul de plecare al tubilor renali ce cuprinde succesiv tubul contort
proximal, ansa Henle, tubul contort distal și tubul colector care se deschide la
nivelul papilei.
Cortexul conține glomeruli și tubi contorți proximali și distali, zona medulară,
ansele Henle și tubii colectori (fig. 1-2).
3
Fig. 1-2. Secțiune prin aparatul renal.
Fiziologie renală
Rinichiul este un organ complex care are numeroase funcţii. Contribuie la
elaborarea urinei care permite menținerea echilibrului hidro-electrolitic,
echilibrului acido-bazic și eliminarea toxinelor (produse ale catabolismului
proteic și medicamente) .
De asemenea, rinichiul are funcție endocrină producând renină ce are implicări
în reglarea tensiunii arteriale, prostaglandinelor, eritropoietinei permițând
maturarea celulelor roșii din sânge la nivelul măduvei osoase, a vitaminei D
implicată activ în metabolismul fosfo-calcic și osos.
Filtrarea glomerulară
Aceasta conduce la elaborarea urinei primare sau a ultrafiltratului plasmatic prin
membrana bazală glomerulară. Acest ultrafiltrat plasmatic are aceeași
compoziție cu a plasmei în ceea ce privește ureea, creatinina și electroliții.
4
Din contră, substanțele cu greutate moleculară egală sau mai mare decât cea a
albuminei nu trec membrana capilară glomerulară. Mecanismele de reabsorbție
semnificative vor avea loc pe parcursul tubilor renali, ceea ce determină
formarea a unul sau doi litri de urină finală pe zi de la aproximativ 180 de litri
de urină primară.
Dacă tensiunea arterială sistolică este mai mică de 70 mmHg, presiune capilară
se prăbușește și filtrare glomerulară este întreruptă, inducând anurie.
Rata de filtrare glomerulară, evaluată în practica de rutină prin clearance-ul
creatininei caracterizează funcția renală. Aceasta este de aproximativ 100 - 120
ml/min.
Funcțiile tubulare
Echilibrul hidro-electrolitic
La nivelul tubului contort proximal, sodiul se resoarbe (70% din sodiu se
filtrează) activ împotriva unui gradient de concentrație. Apa este reabsorbită
concomitent datorită gradientului osmotic stabilit prin reabsorbția de sodiu.
Reabsorbția tubulară proximală este deci izo-osmotică iar urina ajunsă la ieșirea
tubului contort proximal este izo-osmotică cu plasma (aproximativ 330
milliosmoli pe litru).
La nivelul părții descendente a ansei Henle, se reabsoarbe apă în interstițiul
renal în timp ce sodiul trece în interstițiul renal prin lumenul tubului renal.
Astfel osmolaritatea urinară crește până la 1200 de miliosmoli pe litru în
regiunea medulară profundă.
O caracteristică cheie a părții ascendente a ansei Henle este impermeabilitatea
pentru apă. Din contră, există o reabsorbție de sodiu la acest nivel cuplată cu cea
de clor (reabsorbție activă). Astfel, la ieșirea din ansa Henle, la nivelul
segmentului cortical al diluției, urina este hipo-osmotică față plasmă (220
miliosmoli pe litru).
Tubul contort distal este locul de acțiune al aldosteronului, hormon
5
mineralocorticoid de origine cortico-suprarenală. Aici are loc reabsorbția de
sodiu cu secreție fie de potasiu fie de protoni (H+), fără reabsorbție de apă.
Osmolaritatea urinară este neschimbată.
Permeabilitatea pentru apă a tubului colector este variabilă sub acțiunea
hormonului antidiuretic (ADH) sau vasopresina în funcție de starea de hidratare
a pacientului. În cazul deshidratării, apare o producție crescută de ADH, cu o
reabsorbție de apă și apariția de urină hipertonă (până la 1200 miliosmoli pe
litru). În cazul încărcării hidrice, secreția de ADH este redusă și tubul colector
este impermeabil pentru apă iar urina devine hipotonă (până la 50 milliosmoli
pe litru).
Echilibrul acido-bazic
Intervin două procese principale, și anume reabsorbția de bicarbonați în tubul
contort proximal și secreția de protoni (H+) la nivelul tubului distal. Acesta din
urmă este dependentă de secreția de amoniac (NH3), cu formarea de clorură de
amoniu (NH4Cl). Urina finală are un pH variabil între 5 și 8, dacă
bicarbonaturia este zero.
6
Prostaglandinele
Sunt produse în întregul parenchimul renal, dar mai ales la nivel medular. Cele
mai multe dintre ele sunt vasodilatatoare și antiagregante. Inițial, dacă rolul lor
este modest, în cazul unei ischemii renale, ele au un efect protector renal.
Eritropoietina
Produsă în parenchimul renal și stimulată de hipoxie, joacă un rol important în
maturizarea și producția hematiilor din măduva osoasă. Lipsa ei este principala
cauza de anemie la pacienţii cu boală cronică de rinichi.
Vitamina D
Pentru activare ea suferă o hidroxilare dublă la nivelul ficatului (25 OH) și
rinichilor (1 OH), pentru a duce la producerea de 1,25 dihidrocolecalciferol sau
calcitriol, favorizând absorbția intestinală a calciului. Deficitul de calcitriol din
boala renală cronică este responsabil pentru osteodistrofia renală
(hiperparatiroidism secundar).
7
Distrugerea anatomică a unui număr mare de nefroni reduce masa nefronică
activă provocând activare rezervei funcționale renale. Funcția renală reziduală
este asigurată de nefroni sănătoși. În ciuda unei insuficiențe renale uneori
avansate, un echilibru nou glomerulo-tubular al nefronilor rămași asigură
homeostazia mediului intern. Numeroase studii experimentale au permis
precizarea modificărilor în hemodinamica glomerulară. Potrivit lui Brenner, o
reducere nefronică obținută la șobolani prin nefrectomie subtotală 5/6 provoacă
insuficiență renală cu leziuni glomerulare de tip glomeruloscleroză și apoi
scleroză ceea ce duce la distrugerea lor.
Factori de progresie
Nefroprotecția
10
pacient, familie şi asistent este esenţială pentru menţinerea comunicării active
cu familia informându-i de starea pacientului în timp real precum si ajutându-i
să înţeleagă modul de administrare a tratamentului, furnizând astfel un real
sprijin psihologic.
11
Etiologia IRA
Stările de șoc
Ele pot fi hemoragice, infecțioase, hemodinamice (cardiogene).
Hipovolemie absolută
– De origine extra-renală
o Cutanată (arsuri, transpirație, insolație).
o Digestive (vărsături, aspirație digestivă gastrică, ocluzii, diaree
importante, tumori viloase, fistule digestive).
– De origine renală
12
Abuzul de diuretice, poliurie osmotică (diabet zaharat), nefropatie cu pierdere
de sare, supunerea la o restricție severă de sare, insuficiență suprarenală,
hipercalcemie.
Hipovolemie relativă
– Sindromul nefrotic.
– Ciroză hepatică (sindromul hepato-renal).
– Insuficiența cardiacă.
13
Necroza tubulară acută
Prin:
– Stare de șoc.
– Supradozaj medicamentos: antibiotice (aminoglicozide, amfotericină B),
substanțe de contrast iodate, chimioterapice, medicamente
antiinflamatoare nesteroidiene.
– Intoxicație cu metale grele, solvenți organici, derivați de glicol, erbicide.
– Hemoliza intravasculară de origine imunologică (erori de transfuzie),
infecțioasă (septicemie), parazitară (malaria), toxică.
– Rabdomioliză traumatică (compresia membrelor) sau netraumatică
(compresie musculară prelungită secundară comei, convulsii, efort
muscular intens, consumul de medicamente, hipertermie malignă,
hipokaliemie severă).
14
malignă, sclerodermie, contraceptivele orale, sarcina sau postpartum,
chimioterapie anticanceroasă, infecții Shigella, Escherichia coli
O157H7).
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Datorită riscului mare de deces în special la pacienţii cu IRA secundară
sepsiului se impune decelarea rapidă a cauzei de IRA şi instituirea tratamentului
adecvat. Prin urmare este vital rolul asistentului medical pentru sprijinirea
medicilor în vederea urmăririi şi administrării tratamentului adecvat la această
categorie particulară de pacienţi.
Astfel actualmente dezvoltarea de noi markeri terapeutici, ne permit
diagnosticarea precoce şi instituirea managementului adecvat acestei patologii.
Retenția azotată
Incapacitatea de excreție a deșeurilor azotate determină o creștere în sânge a
ureei, creatininei și acidului uric. Creșterea ureei este cu atât mai importantă cu
cât catabolismul proteinelor este mai intens sau atunci când există un element
funcțional.
Diagnosticul diferențial
Anamneză
Studiul antecedentelor personale și familiale, interviul pacientului și a
apropiaților, circumstanțele descoperirii.
Examenul clinic
Evaluarea unei eventuale nefropatii de orice cauză.
Bilanțul biologic
Anemie normocromă normocitară, hipocalcemie, hiperfosfatemie frecvent bine
tolerate.
Morfologie
Diminuarea dimensiunilor rinichilor (cu excepția cazurilor de boală polichistică
16
renală, diabet zaharat, amiloidoză, sindrom obstructiv).
În caz de anurie sau oligoanurie, trebuie eliminată retenția de urină printr-un
examen clinic, ecografic și eventual sondaj vezical explorator.
Diagnostic etiologic
Introducere
boala cronică de rinichi (BCR) se defineşte ca o alterare progresivă şi
permanentă a funcţiilor excretorie, homeostatică şi endocrină ale
parenchimului renal, rezultat al leziunilor anatomice ireversibile
BCR este un sindrom clinic care se manifestă atunci când funcţia renală este
amputată cu cca 75%
pe tot parcursul evoluţiei BCR, funcţiile de excreţie rămân adaptate nevoilor
homeostaziei, ceea ce explică de ce unii pacienţi sunt diagnosticaţi abia în
stadiile finale
17
diagnosticul precoce şi specific este cu atât mai important cu cât acesta
permite instituirea măsurilor efective de tratament chiar de la debut
simptomele şi manifestările clinice sunt non-specifice
pacienţii cu BCR prezintă un risc crescut atât pentru progresia către boala
renală cronică stadiul terminal (BRCT), cât şi pentru morbiditatea şi
mortalitatea cardiovasculară
- cei mai importanţi factori asociaţi cu riscul crescut de BCR:
diabetul zaharat
hipertensiunea arterială
- factori de risc adiţionali:
bolile autoimune,
infecţiile sistemice cronice,
infecţiile de tract urinar,
obstrucţia tractului urinar,
cancerul,
istoricul familial de boală renală,
greutatea mică la naştere,
consumul ridicat de medicamente,
vârsta înaintată,
factorul etnic,
fumatul,
sindromul metabolic,
obezitatea,
dislipidemia.
Etiologie
frecvenţa relativă a nefropatiilor ce duc către BCR este următoarea:
- nefropatii diabetice 25%
- nefropatii vasculare ateromatoase 25%
- glomerulonefrite cronice 14%
18
- maladii sistemice sau nefropatii inclasabile 14%
- nefropatii interstiţiale 10%
- nefropatii ereditare 12%.
Diagnostic
insuficienţa excreţiei renale se traduce printr-o acumulare a produşilor
catabolismului azotat, printre care ureea şi creatinina. Proporţional, se
poate adăuga o creştere a uricemiei (concentraţia acidului uric în ser)
dezechilibrul intrări-ieşiri antrenează o perturbare a echilibrului
hidrosodat, acidobazic şi fosfocalcic
diureza poate rămâne normală din punct de vedere cantitativ până în
stadiile foarte avansate ale bolii. De subliniat faptul că oliguria nu
reprezintă un semn de insuficienţă renală cronică
alterarea funcţiilor endocrine se traduce:
- printr-un defect de sinteză al eritropoietinei şi al formei active a vitaminei
D
- printr-o tendinţă la hipertensiune prin dublu mecanism, volemic şi
presional
- printr-o acumulare a unor polipeptide în mod normal catabolizate în tubul
contort proximal
BCR este de cele mai multe ori evidenţiată în practică prin teste precum
examenul biochimic al urinii (cel mai frecvent, prin prezenţa
proteinuriei), examenul microscopic al sedimentului urinar (de
exemplu, hematurie, leucociturie sau cilindrurie) sau explorări
imagistice (anomalii ecografice, urografice etc.)
Estimarea RFG se face cel mai frecvent prin formula MDRD-4, care
include 4 factori – creatinina serică, vârsta, sexul şi rasa:
eRFG (ml/min/1,73m2) = 186 × creatinina -1,154 ×
varsta-0,203 × 0,742 (pt. sexul feminin) × 1,210 (pentru rasa neagră)
19
BCR se clasifică în 5 stadii, în funcţie de rata de filtrare glomerulară:
20
- insuficienţă renală acută de tip obstructiv sau funcţional: anamneza,
antecedentele, examenul clinic, explorările morfologice permit în
general afirmarea caracterului acut
Manifestări clinice
21
- pancreatita - poate fi declanşată de hipercalcemie (hiper-paratiroidism
secundar)
- infecţia cu virusul hepatitic B cronicizează cel mai adesea la un pacient
uremic; în urma expunerii repetate la transfuzii sangvine, infecţia virală C este
mai frecventă la cei în stadiul final de boală renală.
- anemia – când Crs > 2-4 mg% sau un Cl cr sub 20 ml/min; normocromă,
normocitară, regenerativă cel mai adesea; rareori poate fi microcitară,
hipocromă, prin pierderi cronice de sânge. Cauză: alterarea eritropoiezei
- disfuncţia coagulării manifestată clinic prin: echimoze, epistaxis, hemoragii
profuze digestive, hemoragii în seroase (meninge, pericard, pleură etc.),
sângerări menstruale abundente, sângerări prelungite după traumatisme
- creştere a susceptibilităţii la infecţii, atât datorită modificării funcţiilor
leucocitare în uremie, cât şi coexistenţei acidozei, hipeglicemiei, malnutriţiei
proteo-calorice şi hiperosmolarităţii serului şi ţesutului
- hiperparatiroidismul secundar
- retenţia de fosfaţi şi acidoza metabolică - prezente de la o scădere a RFG sub
25 ml/min
- hiperfosfatemia - factor independent de morbi-mortalitate cardiovasculară la
pacienţii uremici
- hipocalcemie.
Mecanisme:
scăderea producţiei de testosteron, eritropoietină şi vitamina D activă
22
niveluri crescute de renină, angiotensină II şi aldosteron
creşterea parathormonului (PTH)
creşterea nivelurilor de insulină, glucagon, gastrină, prolactină
dintre mecanismele impotenţei sexuale la pacienţii cu BRCT mai fac
parte: depresia, neuropatia sistemului autonom şi medicaţia
antihipertensivă.
V. Manifestări neuro-musculare
23
- tulburările psihice (anxietatea şi depresia).
24
Pacientul cu BRCT
deteriorare a stării generale cu cca 6 luni anterior (relatată de anturaj)
manifestată prin dispnee, anorexie, prurit şi nicturie
aceşti pacienţi pot fi în comă, pot declanşa crize paroxistice sau pot
prezenta asterixis
tegumentele: escoriaţii datorită pruritului intens, purpură sau descuamare
furfuracee
presiunea arterială crescută
hemoragii sau exsudate papilare
şoc apexian deplasat lateral
frecătura pericardică deseori la auscultaţie
ralurile crepitante la bazele pulmonare
edeme generalizate – facial, presacrat, gambier
halena tipică uremică cu miros de amoniac.
Sindromul uremic îşi manifestă apariţia atunci când rata de filtrare glomerulară
scade sub 10 ml/min per 1,73 m2. Totuşi, unii pacienţi, în particular cei cu
comorbidităţi asociate, sunt mai susceptibili şi pot necesita iniţierea mai precoce
a dializei cronice (spre exemplu, atunci când RFG scade la 15 ml/min per 1,73
m2).
Tratament
25
- încetinirea reacţiilor paratiroidiene prin utilizarea hipo-fosforemiantelor şi a
vitaminei D
- interzicerea utilizării medicamentelor nefrotoxice
Prevenție
26
renale prin dializă sau transplant renal. Rezultatele activităţii de transplant sunt
cuantificate prin supravieţuirea grefei renale şi a pacientului transplantat.
Numeroşi factori influenţează această supravieţuire: vârsta, sexul, gradul de
histocompatibilitate, etiologia afectării renale, starea generală de sănătate pre-
transplant şi complicaţiile bolii cronice de rinichi survenite în cursul dializei,
complianţa pacientului, timpul de ischemie rece şi nu în ultimul rând, terapia
imunosupresoare.
Primul transplant renal a fost raportat în 1936, în Rusia, fiind efectuat de
la un donator cadaveric. Pacienţii prezentau incompatibiliate în sistemul ABO.
Evoluţia postransplant a fost dramatică atât donatorul cât şi primitorul au
decedat în primele 24 de ore de la intervenţie. Ulterior însă, au fost
perfectionate tehnicile şi protocoalele de transplant renal, ceea ce a îmbunătăţit
semnificativ supravieţuirea acestei categorii de pacienţi.
În prezent supravieţuirea grefei renale la 1 an este de 85-90% (transplant de
la donator cadaveric), respectiv 93-95% (transplantul de la donator viu). Durata
de supravieţuire a grefei renale depăşeste 14 ani la transplantul de la donator
cadaveric, respectiv 22 ani cel de la donator viu .
Mai mult decât în orice altă specialitate medicală, calitatea nursingului
contribuie la succesul transplantului renal, în toate etapele acestuia: de selecţie a
pacientului şi evaluare pre-transplant, de transplant propriu-zis, de îngrijire şi
educare imediat post-grefare şi de monitorizare pe termen lung a complicaţiilor
acute şi cronice ale transplantului renal (fig. 4-1.)
Obiective Acţiuni
27
grefonului primele 6 ore şi ulterior la fiecare oră în primele zile
postintervenţie
Evitarea Stimularea tusei şi tapotaj toracic
ancombrării
bronşice
Combaterea Evaluarea sistematică a nivelului durerii,
durerii administrarea de calmante şi stabilirea unor poziţii
antalgice
Prevenirea Supravegherea reluării tranzitului intestinal, şi iniţierea
distensiei progresivă a aportului alimentar postoperator
abdominale
Prevenirea Mobilizarea precoce a pacienţilor după intervenţie
trombozei venoase precum şi administrarea medicaţiei anticoagulante
Prevenirea Administrarea medicaţiei imunosupresoare si
rejetului acut instruirea adecvată a pacienţilor pentru respectarea cu
stricteţe a modului de administrare a medicaţiei
Evitarea apariţiei Respectarea măsurilor de asepsie la manipularea
infecţiilor cateterului venos central, a sondei urinare,
termometrirarea pacienţilor şi urmărirea şi raportarea
imediată a oricăror semne de infecţie( e.g. secreţie
plagă operatorie, careter venos central)
Educarea Explicarea riscurilor potenţiale şi instruirea în vederea
pacienţilor administrării corecte a medicaţiei precum şi
responsabilizarea acestora pentru a se adresa la spital
la orice modificare a stării clinice anterioare
Consilierea Pentru a accepta prezenţa unui organ strain şi a se
pacienţilor obişnui cu grefa renală.Deasemenea pentru a
recunoaste simptomele datorate efectelor secundare
ale medicaţiei imunosupresooare
Prevenirea alterării Implementarea unui program strict pentru a asigura un
funcţiei renale aport hidric optim, în relaţie cu diureza zilnică
Fig.4-1 Rolul asistentului medical în monitorizarea
28
pacienţilor postransplant renal
29
Transplantarea implică atât riscul intervenţiei chirurgicale în sine, cât şi a
tratamentului imunosupresor pe viaţă necesar post transplant.
Factorii care influenţează rezultatele transplantului sunt complecsi şi există
o interacţiune între două sisteme biologice diferite: al donatorului şi al
primitorului. De aceea, când cuantificăm riscurile transplantului trebuie luate în
considerare ambele. In fiecare caz, potenţialele beneficii ale transplantului ar
trebui să depăşească riscurile. Comunicarea transparentă a acestor riscuri este de
asemenea importantă.
Selecţia Donatorului
Donatorii vii de organe, ţesuturi şi celule vor fi supuşi atât testării pentru
stabilirea compatibilităţii, cât şi procedurii de prelevare a acestora.
Complicaţiile pot include probleme medicale, chirurgicale, sociale, financiare
sau psihologice, sau în cel mai rău caz pot afecta grav donatorul putând merge
până la deces. Deoarece donatorii sunt voluntari şi sănătosi, trebuie luate toate
măsurile pentru a minimaliza riscurile acestora. Donatorul trebuie să fie
informat corect despre potenţialele riscuri. În cele mai multe
cazuri nu există nici un risc adiţional pentru donator.
Selecţia Primitorului
În cele mai multe cazuri riscul major al primitorului este incapacitatea
efectuării transplantului.
Alte riscuri ale primitorului:
eşecul transplantului datorită grefei inadecvate, afectate sau incorect
conservate, care nu-şi poate relua funcţia şi determină insuficienţa
primară de grefă;
riscuri asociate intervenţiei chirurgicale pentru transplant;
rejetul acut al organelor, ţesuturilor şi celulelor, sau chiar pe termen lung
(rejet cronic);
transmiterea de infecţii sau malignităţi;
30
contaminarea sau afectarea grefei în alte moduri în timpul transportului,
procesării sau depozitării;
complicaţiile terapiei imunosupresoare sau al altor tratamente
concomitente;
recurenţa afecţiunii primare.
Pentru a minimaliza riscul bolilor transmisibile este esenţial screening-ul
adecvat al donatorilor.
Consimţământul informat trebuie obţinut de la toţi primitorii şi/sau
reprezentanţii lor legali. Acesta trebuie să documenteze riscurile relevante luând
în considerare circumstanţele individuale. Transplantul de la un donator cu risc
mare la un primitor cu o condiţie neameninţătoare de viaţă nu este justificat.
4.6. Prelevarea
31
Unul din obiectivele principale reprezintă cooperarea eficientă între diferite
echipe implicate în donare, prelevare şi implantare.
Spitalul trebuie dotat cu o sală de operaţie corespunzător utilată şi personal
calificat în prelevarea de organ. Echipa de anestezie, dotată corespunzător,
trebuie să fie disponibilă înainte de transportul donatorului, deoarece donatorul
poate deveni instabil în timpul transferului din unitatea de terapie intensivă în
sala de operaţie.
Etapele organizării prelevării:
Identificarea potenţialilor donatori, utilizând toate cunoştinţele ştiinţifice
disponibile, pentru a extinde la maxim numărul acestora;
Informarea familiilor potenţialilor donatori despre ce organe, ţesuturi şi
celule ar putea fi prelevate şi utilitatea lor;
Informarea familiilor că organele, ţesuturile şi celulule care se decelează
a fi inadecvate pentru transplant vor fi înlăturate sau pot fi folosite pentru
cercetare sau scopuri educaţionale însă numai cu acordul cert al acestora.
Obţinerea acordului şi autorizaţiei pentru donare conform reglementărilor
naţionale;
Obţinerea antecedentelor personale ale donatorului de la rudele apropiate
sau de la alte persoane;
Alocarea şi distribuţia organelor prelevate spre primitorii adecvaţi prin
intermediul organizaţiilor abilitate. Primitorii vor fi atent examinaţi, ,
tocmai pentru a stabili cu judiciozitate utilizarea donatorilor;
Coordonarea echipei de prelevare şi organizarea procedurii de prelevare;
Medicii şi asistenţii medicali trebuie să realizeze o comunicare activă cu
donatorii precum şi cu familiile acestora, pentru a explica siguranţa şi
transparenţa procedurilor ce urmează a fi efectuate, precum şi date despre
rezultatele donării.
32
Se consideră donator ideal, pacientul la care s-a declarat moartea cerebrală
cu: vârsta între 10-55 ani, cu traumatism cerebral sau AVC hemoragic fără
istoric de cancer, fără infecţii, Cl.cr > 60 ml/min.
33
Imunosupresia
Unităţile de transplant trebuie să aibă protocoale scrise pentru inducerea şi
menţinerea terapiei imunosupresoare, cât şi pentru managementul rejetului şi a
reacţiei grefă contra gazdă. Toate protocoalele sau modificările acestora trebuie
să fie bazate pe dovezi provenite din trialuri clinice bine conduse.
34
Inregistrearea corectă a primitorilor, cu respectarea legilor naţionale şi a
anonimatului;
Recurenţa bolii primare.
c) Reacţiile adverse
Trebuie înregistrate toate reacţiile adverse la orice tratament legat de
procedura de transplant. Deasemeni copii ale rapoartelor trebuie înaintate către
organizaţia de prelevare, băncile de ţesut şi centrele de transplant conform
legislaţiei în vigoare.
Efectele şi reacţiile adverse importante trebuie raportate imediat autorităţilor
competente.
HEMOFILTRARE ŞI HEMODIAFILTRARE
35
ultrafiltrare.
Hemodiafiltrarea (HDF) este o combinaţie între HD şi HF. Deşi eliminarea
solviţilor este mai puţin eficientă prin HF, prin folosirea unui volum de schimb
mai mare se epurează o cantitate mai mare de toxine. Astfel, odată cu adăugarea
componentei de difuzie se creşte şi eliminarea solviţilor cu greutate moleculară
mică.
Deşi difuzia şi convecţia au loc simultan, efectul lor nu este doar unul aditiv,
deoarece se influenţează reciproc. Difuzia reduce concentraţia solviţilor mici,
lăsând o cantitate mai mică pentru convecţie, iar convecţia reduce debitul
sanguin şi deci forţa conducătoare a difuziei. Deci, ultrafiltrarea are un efect
limitat asupra moleculelor mici, fiind de o importanţă din ce în ce mai mare
pentru eliminarea moleculelor cu greutate progresiv mai mare.
Postdiluţie
Prin această metodă, volumul de ultrafiltrare este limitat de hemoconcentraţia ce
rezultă, fiind necesar astfel un debit sanguin ridicat. Pentru a evita
hemoconcentrarea extremă, ce poate duce la coagularea sistemului, fracţia de
filtrare trebuie redusă la 50%. Fracţia de filtrare este egală cu volumul de
ultrafiltrare/apa plasmatică (apa plasmatică = debitul sanguin x (1 –
hematocrit)).
Altă limitare o reprezintă riscul de pierdere a albuminei, precum şi presiunea
transmembranară crescută ce este necesară pentru a ajunge la volumul de
ultrafiltrare dorit (risc de ruptură a fibrelor). Presiunea transmembranară trebuie
menţinută sub 400 mmHg.
36
De obicei, cu ajutorul acestei tehnici se pot elimina doar 20 – 25 de litri pe
parcursul unei şedinte de 4 ore.
Prediluţie
Principalul dezavantaj al acestei metode este o scădere a clearance-ului
toxinelor, datorită infuziei soluţiei de substituţie înainte dializorului şi scăderea
concentraţiei consecutivă a acestora. Deci la volume de ultrafiltrare egale,
postdiluţia este superioară prediluţiei în eliminarea solviţilor, în principal
moleculele mijlocii şi cu greutate moleculară mare. Volumul de ultrafiltrare
poate ajunge pe parcursul unei şedinte până la 60 – 100 litri.
Pentru a ajunge la un clearance echivalent, este necesară o cantitate de lichid de
substituţie dublă şi debite ale soluţiei de substituţie > 200 ml/min.
Dintre avantajele prediluţiei trebuie menţionate lipsa restricţiei volumului de
ultrafiltrare, evitarea unor presiuni transmembranare crescute şi a
hemoconcentraţiei.
Mid-dilution
Combinarea pre şi postdiluţiei valorifică avantajele şi evită dezavantajele celor
două metode. Se bazează pe un hemodiafiltru cu design special ce permite
infuzia soluţiei la jumătatea sa, între două mănunchiuri separate de fibre.
Alegerea metodei
O abordare generală este de a folosi prediluţia în HF şi a postdiluţiei în HDF. Se
încearcă astfel maximizarea volumelor de lichid schimbate în ambele cazuri.
37
Hemodiafiltrare
Pompa de sânge trebuie să poată atinge debite de pâna la 500 ml/min, în timp ce
dializatul, produs la un debit obişnuit de 500 ml/min, poate fi produs până la un
debit de 1000 ml/min. Debitele uzuale de infuzie ale lichidului de substituţie
sunt de 100 ml/min (24 litri la o sesiune de 4 ore) atunci când se foloseşte
postdiluţia şi de 200 ml/min (48 litri per sesiune) când se utilizează prediluţia. O
regulă simplă este de a seta debitul de infuzie la o treime din debitul sanguin
pentru postdiluţie şi la o jumătate din debitul sanguin pentru prediluţie.
Diferite forme de HDF
Există mai multe variante a acestei metode de epurare a sângelui.
HDF clasică
Este caracterizată de utilizarea unui fluid de substituţie extern furnizat ca o
soluţie sterilă în pungi de plastic (vezi figura 1). Poate fi efectuată pe aparate de
hemodializă echipate cu o pompă în plus şi un dispozitiv de măsurare a greutăţii
pentru echilibrarea fluidelor. Din motive practice şi economice, volumul infuzat
38
este limitat (se folosesc 8-10 litri per şedinţă).
HDF on-line
Această metodă foloseşte o soluţie de substituţie preparată ca parte integrală a
terapiei, la un volum de substituţie nelimitat. Lichidul de substituţie este extras
din lichidul de dializă ultrapur produs (vezi figura 1).
La acest moment reprezintă metoda preferată pentru HDF, înlocuind cu succes
HDF clasică. Se estimează că aproximativ 10% din pacienţii dializaţi în Europa
de Vest sunt trataţi prin această variantă.
Accesul vascular
Pentru o terapie adecvată este necesar un acces vascular ce permite un debit
39
sanguin prin circuitul extracorporeal de minim 350 ml/min.
Membrana de dializă
Pentru HDF sunt necesare membrane cu un coeficient de ultrafiltrare ridicat
(KUF > 50 ml/h/mmHg), permeabilitate crescută pentru solviţi (K0A uree > 600
ml/min, pentru β2-microglobulină > 60 ml/min) şi cu suprafaţă crescută de
schimb (1,5 – 2,10 m2).
Anticoagularea
Ambele metode au ca rezultat creşterea activităţii procoa-gulante comparativ cu
hemodializa standard. Administrarea heparinei nefracţionate sau cu greutate
moleculară mică la nivelul liniei arteriale are ca rezultat pierderea semnificativă
a heparinei, deoarece aceste metode epurează eficient aceste molecule.
Pierderea importantă a bolusului iniţial (> 50% pentru heparina nefracţionată şi
> 80% pentru heparina cu greutate moleculară mică) poate duce la o
anticoagulare ineficientă. Astfel, bolusul iniţial trebuie administrat pe linia
venoasă şi lăsat să se amestece cu sângele pacientului timp de 3-5 minute
înaintea iniţierii şedinţei.
Potenţialele riscuri
Contaminarea apei/dializatului Pasajul produşilor bacterieni (ex.
endotoxine, exotoxine, lipopolizaharide, lipidul A) din dializat în sângele
pacientului este un risc obişnuit al acestor terapii. Din cauza
dimensiunilor mai mari ale porilor, folosirea membranelor cu flux înalt
este asociată cu un risc teoretic mai mare de trecere a acestor compuşi
decât membranele cu flux redus. Pacienţii sunt expuşi la o varietate de
reacţii, acute şi cronice.
- Acute: sunt observate atunci când există un pasaj masiv prin
membrana de dializă a substanţelor pirogene (endotoxinele şi
fragmentele lor). Acest pasaj are ca rezultat o reacţie pirogenică
severă, putându-se ajunge până la şoc endotoxic. Este o reactie
exprimată clinic prin febră, hipotensiune severă, tahicardie, dispnee,
cianoză, stare generală alterată. Se pot asocia simptome legate de
stările comorbide ale pacientului (ex. angina pectorală). Febra dispare
în câteva ore. Se poate asocia cu leucopenie. Hemoculturile sunt
42
negative.
- Cronice: apar atunci când există un pasaj redus şi/sau repetat al
produşilor bacterieni prin membrana de dializă. Această reacţie nu are
expresie clinică, însă poate induce o stare de microinflamaţie cronică
ce poate contribui la complicaţiile cronice ce apar la pacienţii dializaţi
pe o perioadă îndelungată.
HEMODIALIZA NECONVENŢIONALĂ
43
Hemodializa 3-5 ore/sesiune, de
convenţională 3 ori/ săptămână
Hemodializa < 3 ore/sesiune, de
scurtă zilnică 6 ori/ săptămână
Hemodializa 3-5 ore/sesiune, de
standard zilnică 6 ori/ săptămână
Hemodializa > 5 ore/sesiune, de
lungă zilnică 6 ori/ săptămână
44
SDHD efectuată în centru este frecvent folosită la pacienţii cu multiple
comorbidităţi, cu scopul de a combate hipotensiunea intradialitică, încărcarea
volemică, malnutriţia, hipertensiunea şi edemele refractare. Date observaţionale
sugerează că această terapie este frecvent rezervată pacienţilor fragili, vârstnici,
pentru care terapia la domiciliu nu este fezabilă sau disponibilă. NHD este
efectuată în centru în mod obişnuit de trei ori pe săptămână din motive logistice,
fiind utilizată cu diverse indicaţii (control mai bun al volumului, fosforului,
preferinţa pacientului).
Dializa la domiciliu permite un program mai flexibil, fiecare din cele două
metode putând fi folosită. În mod tipic, aceşti pacienţi au mai puţine
comorbidităţi şi sunt mai tineri, deşi nici vârsta, nici patologia asociată nu
trebuie considerate contraindicaţii ale dializei la domiciliu. Printre contra-
indicaţiile relative se numără complianţa şi acuitatea vizuală scăzută, precum şi
lipsa unui asistent. Singura contra-indicaţie absolută pentru NHD este
reprezentată de imposibilitatea anticoagulării sistemice. SDHD poate fi
efectuată fără anticoagulare, dar devine mai laborioasă.
Monitorizarea la distanţă
Unele centre practică monitorizarea în timp real a pacienţilor dializaţi la
domiciliu, predominant la cei ce efectuează NHD. Toate informaţiile
disponibile pe aparatul de dializă sunt prezentate unui observator de la centru.
Pacientul care nu este trezit de alarmă este sunat. Această monitorizare prezintă
numeroase avantaje:
asigură o siguranţă pacientului;
asigură o complianţă mai bună;
ajută la colectarea datelor.
Catetere
Se poate folosi orice tip de cateter venos. Cateterele venoase centrale folosite la
NHD pot fi prevăzute cu căpăcele preperforate, dializa efectuându-se fără
desfacerea acestora (se reduce riscul de embolie gazoasă şi de infecţie).
Anticoagularea
NHD nu poate fi efectuată fără anticoagulare, în timp ce SDHD poate fi
efectuată fără, dacă este necesar. Protocoalele standard de administrare a
heparinei pot fi folosite pentru oricare din cele două metode
Compoziţia dializatului
SDHD
46
Compoziţia iniţială a dializatului este similară cu cea din hemodializa
convenţională
Sodiu: 135 – 140 mmol/l;
Potasiu: 2 – 3 mmol/l;
Bicarbonat: 35 – 40 mmol/l
Calciu: 1,25 – 1,75 mmol/l.
Un nivel mai mare al concentraţiei calciului este mai rar necesar, comparativ cu
NHD. Suplimentarea fosfatului este rareori necesară.
NHD
Compoziţia iniţială a dializatului pentru NHD este următoarea:
Sodiu: 140 mmol/l;
Potasiu: 2 – 2,5 mmol/l;
Bicarbonat: 28 – 35 mmol/l (în mod obişnuit 30 mmol/l);
Calciu: 1,25 – 2 mmol/l (în mod obişnuit 1,6 mmol/l);
Fosfat: 0 – 1,5 mmol/l (în mod obişnuit 0,4 mmol/l).
NHD necesită concentraţii mai reduse ale bicarbo-natului datorită perioadei mai
lungi a expunerii la dializat. Concentraţia calciului din dializat se ajustează
pentru a menţine nivelurile predialitice ale PTH-ului şi calciului seric în limitele
recomandate de ghiduri. NHD tinde să fie hipofosfatemică, permiţând astfel
întreruperea chelatorilor de fosfat şi liberalizarea dietei. Uneori este necesară
chiar adăugarea de fosfat în dializat pentru a putea menţine concentraţiile pre şi
postdialitice în limitele normale.
Eficienţa şi doza
SDHD
SDHD este în mod obişnuit efectuată 6 – 7 zile pe săptămână, fiecare şedinţă
având o durată între 1,5 şi 3 ore. Se folosesc dializoare cu o suprafaţă de schimb
47
mare (~ 2 m2), cu debite crescute ale dializatului şi sângelui.
Tabelul 7-2. Prescripţiile obişnuite pentru SDHD şi NHD.
NHD
NHD este efectuată 3 – 7 zile pe săptămână, fiecare şedinţă cu o durată între 6 şi
10 ore. Se folosesc dializoare cu o suprafaţă mai mică şi debite mai scăzute ale
dializatului şi sângelui.
Valoarea Kt/V este direct proporţională cu timpul de dializă, astfel încât numai
prin mărirea timpului de dializă de la 4 la 6 – 10 ore se poate obţine o creştere
importantă a acestei valori, chiar dacă se efectuează numai trei şedinţe pe
săptămână.
Monitorizarea terapiei
Pacienţii ce efectuează hemodializa la domiciliu necesită o urmărire mai
frecventă după perioada de pregătire iniţială. Se recomandă vizite săptămânale
pentru primele săptămâni de tratament, cu o creştere progresivă a acestui
interval odată ce este atinsă stabilitatea biochimică şi hemodinamică.
48
comparativ cu cea convenţională, se obţin mai puţine spitalizări, cu un cost mai
redus al spitalizărilor.
Utilizarea medicaţiei cardiovasculare şi a agenţilor stimulatori ai eritropoezei
(ASE) reprezintă un alt marker al impactului comorbidităţilor asupra costului.
S-a observat că prin utilizarea SDHD şi NHD se obţine o reducere a necesarului
medicamentaţiei şi ASE, determinând o scădere consecutivă a costurilor.
Prin reducerea costurilor fixe
Deşi determină o creştere a costurilor prin cantitatea de consumabile necesară
unei dialize mai frecvente şi a capitalului asociat cu hemodializa la domiciliu,
acestea sunt compensate prin scăderea costurilor în arii legate de terapie
(personal şi spaţiu) şi de pacient (medicaţie şi spitalizări).
Aparatul cardiovascular
Afectarea cardiovasculară continuă să fie cauza principală de morbiditate şi
mortalitate la pacientul cu boala cronică de rinichi. Până în prezent, creşteri
modeste ale dozei administrate prin hemodializa convenţională nu au redus
semnificativ impactul bolii cardiovasculare. Prin contrast, hemodializa
alternativă a demonstrat îmbunătăţirea parametrilor cardiovasculari. SDHD
scade tensiunea arterială prin îmbunătăţirea hidratării extracelulare, în timp ce
NHD poate ameliora tensiunea arterială şi prin alte mecanisme adiţionale
(epurarea mai bună sau scăderea produ-cerii anumitor substanţe
neurohormonale). Concomitent NHD pare să crească şi funcţia sistolică a
ventriculului stâng.
Anemia
Utilizarea NHD îmbunătăţeşte concentraţiile hemoglobinei cu scăderea
necesarului de ASE.
Nutriţia
49
Parametrii nutriţionali la pacienţii dializaţi se corelează cu mortalitatea şi
morbiditatea. Pacienţii dializaţi prin metodele alternative prezintă un apetit
crescut cu creşterea greutăţii corporeale. Utilizarea NHD permite liberalizarea
dietei, fără restricţie cu privire la sare, apă, potasiu, fosfaţi sau proteine. Un
aport proteic mare este chiar încurajat, deoarece NHD determină pierderi de 10
– 15 g de aminoacizi zilnic în dializat.
Metabolismul mineral
Deşi greutatea moleculară a fosfatului este mică, prin hemodializă este epurat
mai puţin eficient decât ureea datorită mobilizării reduse din compartimentul
intracelular. SDHD determină o scădere fosfatului doar dacă are o durată mai
mare de două ore, fără a avea un efect asupra nivelului PTH-ului. NHD, cum
am precizat deja, determină o scădere remarcabilă a nivelului seric al fosfatului,
cu normalizarea produsului calciu – fosfor. Acest fapt permite creşterea
concentraţiei calciului în dializat, având ca rezultat creşterea nivelului seric al
calciului şi scăderea nivelului seric al PTH-ului, fără a fi nevoie de utilizarea
analogilor de vitamină D.
Introducere
În stadiul de BRCT alegerea metodei de dializă (HD sau DPCA) impune
instituirea unei diete specifice adecvate; în ambele cazuri o nutriţie adaptată
este indispensabilă;
Sunt bine cunoscute consecinţele malnutriţiei proteo-calorice (MPC) la
pacienţii dializaţi; modificările nutriţionale apar în stadiul terminal al BCR;
Reducerea aportului alimentar (principala cauză) are un impact semnificativ
mai mare asupra aportului energetic faţă de cel proteic;
Regimul retrictiv în proteine utilizat în stadiul final al BCR (cu rol
50
nefroprotector) poate avea un impact negativ aupra statusului nutriţional al
pacienţilor dializaţi dacă nu sunt urmăriţi în mod regulat de un medic şi un
dietetician.
Epidemiologie
Studiul MDRD a arătat că reducerea RFG este asociată cu reducerea
aportului de proteine care a scăzut de la 1,07 g/kg/zi pentru o RFG de 70
ml/min la 0,80 g/kg/zi pentru o RFG de 9 ml/min
În acelaşi timp a fost remarcată o scădere a aportului caloric, a greutăţii, a
masei musculare, a ţesutului adipos, a creatininemiei, a albuminemiei şi a
transferinei
Pacienţii cu RFG sub 10 ml/min au avut un aport proteic mai redus cu 20%
faţă de cei cu RFG mai mare de 50 ml/min; semnele MPC pot apare precoce
în cursul BCR, devenind evidente când RFG scade sub 10 ml/min
Etiologie
- anorexia: se asociază cu reducerea aportului nutritiv, scăderea calităţii vieţii şi
creşterea ratei spitalizărilor şi a mortalităţii
- acidoza metabolică: efect catabolic proteic şi inhibitor al sintezei proteinelor
- insulinorezistenţa
- inflamaţia generalizată, determinată de: reducerea clearance-ului citokinelor
inflamatorii, acumularea produşilor de glicare avansată (AGE), ateroscleroza,
insuficienţa cardiacă, boli autoimune, infecţii cronice (Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, herpes virus, infecţii dentare şi gingivale etc)
I. ANAMNEZA
1) Modificarea greutăţii corporale
A. În ultimele 6 luni:______kg
B. În procent _____creştere/scădere < 5%
_______scădere între 5-10%
_______scădere > 10%
52
C. În ultimele 2 săptămâni ______creştere
______fără modificare
______scădere
2) Modificarea regimului alimentar
D. Global ________nemodificat
________modificat
E. Durata:_______săptămâni
F. Tip de modificare:___regim solid sub-optimal
___regim în întregime lichid
___regim lichid hipocaloric
___post
3) Simptome digestive (persistente > 2 săptămâni)
____nici un simptom; ____greaţă;____vărsături;____diaree;____anorexie
53
III. ESTIMAREA STăRII DE NUTRIţIE (se indică o singură categorie):
A. Stare de nutriţie bună
B. Malnutriţie uşoară/moderată
C. Malnutriţie severă
54
variaţiile stării de hidratare.
Tratamentul malnutriției
55
2. Suplimente alimentare orale: Administrarea unor astfel de suplimente
alimentare trebuie luată în considerare în scop preventiv, atunci când
survine o complicaţie intercurentă, care expune pacientul la riscul de
malnutriţie. Suplimentele standard folosite la pacienţii non-dializaţi
conţin un amestec de proteine şi/sau aminoacizi, polimeri de glucoză,
grăsimi, vitamine, minerale (inclusiv P) şi oligoelemente. Din păcate,
complianţa pacienţilor la suplimentele orale este destul de redusă, din
cauza a numeroase efecte adverse, precum: alterarea gustului alimentelor,
anorexie, greţuri şi diaree. De aceea, se va încerca diversificarea texturii,
a consistenţei produselor (lichide, creme, biscuiţi cu proteine, mâncăruri
mixte etc), a temperaturii şi a aromelor acestora, pentru a se evita
monotonia pe termen lung. Importanţa consumării acestor suplimente
trebuie explicată pacienţilor. Un alt dezavantaj important poate fi costul,
adesea ridicat.
3. Dializa: Eficienţa dializei şi starea de nutriţie sunt strâns legate.
Experienţa clinică a arătat că la pacienţii uremici anorexici, apetitul creşte
după iniţierea dializei.
4. Corecţia acidozei metabolice: prevenirea şi tratarea acidozei metabolice
poate diminua catabolismul proteic, creşte albuminemia şi reduce riscul
de morbiditate şi mortalitate. Se recomandă menţinerea HCO 3- seric la un
nivel > 20–22 mmol/l. La pacienţii la care acesta se situează constant <
20 mmol/l, se recomandă administrarea de suplimente orale de NaHCO3.
5. Terapia antiinflamatoare: nu a arătat efecte benefice pe termen lung.
56
57