Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Timothy A. Brown
David H. Barlow 0
OXFORD
Schema de Interviu pentru Diagnoza
Anxietății și a Tulburărilor Asociate
DSM – 5® (ADIS-5)
Versiunea pentru Vârsta Adultă
Timothy A. Brown
David H. Barlow
OXFORD
UNIVERSITY PRESS
OXFORD
UNIVERSITY PRESS
Oxford University Press este un departament al Universității din Oxford. Promovează
obiectivul de excelență în cercetare și educație al universității prin publicarea la nivel
mondial.
Cu birouri în
Argentina Austria Brazilia Chile Republica Cehă Franța Grecia
Guatemala Ungaria Italia Japonia Polonia Portugalia Singapore
Coreea de Sud Elveția Tailanda Turcia Ucraina Vietnam
Oxford este marcă înregistrată a Editurii Universității din Oxford (Oxford University Press) în
Marea Britanie și în alte țări.
Versiunea în limba engleză publicată în Statele Unite ale Americii de către Editura
Universității din Oxford (Oxford University Press)
198 Madison Avenue, New York, NY 10016
© versiunea în limba engleză Editura Universității din Oxford (Oxford University Press) 2014
ISBN 978-0-19-938222-4
ISBN 978-0-19-932516-0 (set)
Timothy A. Brown este doctor în psihologie din anul 1988, absolvind psihologia în
cadrul Virginia Consortium for Professional Psychology. A publicat numeroase articole
științifice și capitole în aria tulburărilor anxioase și a tulburărilor afective, precum și a
metodelor de cercetare calitativă. În prezent este profesor la Departamentul de Psihologie,
Boston University și director responsabil cu cercetarea si administrarea cercetării al Centrului
pentru Anxietate și Tulburări Asociate din cadrul aceleași universități. A câștigat numeroase
granturi de cercetare cu privire la clasificarea și psihopatologia tulburărilor emoționale și a
fost investigator statistician, dar și consultant în alte numeroase proiecte de cercetare cu
finanțare federală. A fost membru al Comitetului de planificare a cercetării DSM-5 și a fost
consultant al grupului de lucru asupra tulburărilor anxioase DSM-5. În prezent, cercetările sale
se focalizează pe abordarea dimensională a clasificării tulburărilor emoționale și pe modelele
diateză-stres ale tulburărilor emoționale (interacțiunea dintre genele-candidat noi și stresorii
vieții asupra evoluției temporale a tulburărilor emoționale).
David H. Barlow a obținut titlul de doctor în anul 1969 la University of Vermont și a
publicat peste 500 de articole și capitole, peste 60 de cărți și manuale pentru clinicieni, cele
mai multe în aria tulburărilor emoționale și a metodologiei cercetării clinice. Cărțile și
manualele sale au fost traduse în peste 20 de limbi, inclusiv în Arabă, Chineză, Hindi și Rusă.
A lucrat ca și profesor de psihiatrie la University of Mississippi Medical Center și ca profesor
de psihiatrie și psihologie la Brown University, fondând programe de stagiu (internship) în
psihologie clinică în ambele universități. A fost de asemenea Distins profesor al
Departamentului de Psihologie din University at Albany, State University of New York. În
prezent este profesor de psihologie și psihiatrie, fondator și director emerit al Centrului
pentru Anxietate și Tulburări Asociate, Boston University. În anul 2000, Dr. Barlow a primit
din partea Asociației Psihologilor Americani (APA) distincția Distinguished Scientific Award for
Psychological Science și din partea Asociației pentru Știința Psihologiei distincția James
McKeen Cattell Fellow Award, ambele fiind un semn de respect pentru personalitățile care și-
au dedicat viața cercetării aplicative în psihologie. În anul 2008 a primit Career/Lifetime
Achievement Award din partea Asociației de Terapii Comportamentale și Cognitive (ABCT), în
2000 i s-a acordat distincția de Distinguished Scientific Contribution Award din partea
Societății de Psihologie Clinică a APA. General Hospital of the Chinese People’s
Liberation Army din Beijing îi oferă titlul de Honorary Visiting Professor în Psihologie Clinică,
drept apreciere pentru realizările sale remarcabile. În anul academic 1997 – 1998 a fost
membru Fritz Redlich Fellow la Centrul de Studii Avansate în Științe Comportamentale în Palo
Alto, California. Distincții din categoria Career Contribution Awards i-au fost acordate de către
Asociațiile Psihologilor din Massachusetts, California și Connecticut. În 2004 primește premiul
C.Charles Burlingame Award din partea Institutului Vieții din Hartford, Connecticut. Alte
premii și distincții obținute ar fi: First Graduate Alumni Scholar Award din partea Graduate
College, University of Vermont; Masters and Johnson Award din partea Societății de Terapie
și Cercetare a Sexului; certificat de apreciere a contribuțiilor aduse în domeniul psihologiei
clinice feminine oferit de Societatea de Psihologie Clinică, Secțiunea IV: Psihologia Clinică a
Femeilor; MERIT Award din partea Institutului Național pentru Sănătate Mentală pentru
eforturile depuse și contribuțiile aduse pe termen lung în cercetarea clinică. În ultimii 40 de
ani, cercetările sale au fot continuu finanțate de către Institutul Național pentru Sănătate
Mentală (SUA). În 2004 a obținut Honorary Doctorate in Humane Letters la Massachusetts
School of Professional Psychology, iar în 2006 Comisia Americană de Certificare în Profesia de
Psiholog îi oferă distincția Distinguished Service Award pentru profesia de psiholog. A fost
președintele Societății de Psihologie Clinică a APA și al Asociației de Terapii Comportamentale
și Cognitive. A fost editor al numeroase reviste de specialitate, incluzând Clinical Psychology:
Science and Practice and Behavior Therapy. În prezent este editor șef al seriei ”Tratamente ce
funcționează”, editura Oxford University Press. A fost membru al grupului de lucru DSM-IV
(DSM-IV Task Force) al Asociației Psihiatrilor Americani și co-director al grupului de lucru
pentru revizuirea categoriilor tulburărilor anxioase. Este diplomat în psihologie clinică al
Comisiei Americane de Certificare în Profesia de Psiholog și desfășoară activitate de practică
privată.
DATE DEMOGRAFICE
Nume: ______________________________ Data interviului: ___________
Adresa: ______________________________ Intervievator: _____________
______________________________ Venitul familiei: ___________
Telefon (acasă): ________________________ Numărul de persoane aflate în
(serviciu): ________________________ întreținere: ________
(celular):________________________ Asigurat: D N
*Indicați numărul de contact preferat cu un asterisc
Email: __________________________________
1
Copii:
3
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sănătate proprie? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sănătatea persoanelor dragi? _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Pierderea unei persoane iubite? _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Chestiuni legale/Poliția/Accidente? _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4
ISTORICUL MEDICAL/ AL TRATAMENTULUI
I. ISTORICUL TRATAMENTULUI PSIHOLOGIC/PSIHIATRIC
1.a. Ați fost vreodată spitalizat(ă) pe motiv de anxietate, depresie, consum de substanțe
sau altă problemă emoțională?
DA________NU_______
DA________NU_______
2.a. Luați în prezent vreun medicament pentru anxietate, depresie sau altă problemă
emoțională? (inclusiv somnifere)
DA________NU_______
b. Ați luat vreodată vreun medicament pentru anxietate, depresie sau altă problemă
emoțională? (inclusiv somnifere)
DA________NU_______
5
Dacă există un istoric de consum de medicație pentru probleme psihice în PREZENT sau
TRECUT, răspundeți la următoarele întrebări:
c. Ați avut vreodată probleme din cauza acestor medicamente, cum ar fi reacții adverse,
sevraj etc.?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, specificați: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
2.a. Mergeți regulat la medic/clinică pentru a primi îngrijiri medicale, sau pentru a fi
examinat(ă) etc.?
DA________NU_______
Numele/adresa medicului sau clinicii:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.a. Ați avut vreo operație sau ați fost sfătuit(ă) să vă operați?
DA________NU_______
6
b. A trebuit să fiți vreodată spitalizat(ă) pentru vreo boală fizică?
DA________NU_______
q. A mai suferit cineva de această boală/aceste boli în familia dumneavoastră (ex. tată,
mamă, frați)?
DA________NU_______
7
Dacă ați răspuns cu DA, specificați: ________________________________________
________________________________________________________________
6. Aveți vreo alergie (rinită alergică, la penicilină, medicamente etc.)?
DA________NU_______
9. FEMEI:
a. Data ultimei menstruații: ______________________
b. Există vreun motiv să credeți că ați fi însărcinată?
DA________NU_______
c. Ați avut probleme ginecologice, pierderi de sarcină etc.?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA la b. sau c., specificați: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Acum vă vom pune mai multe întrebări despre anumite tipuri de probleme emoționale
specifice cu care v-ați putea confrunta. Am atins pe scurt câteva din acestea, dar de acum
încolo vă vom adresa mai multe întrebări cu privire la detalii.
8
TULBURARE DE PANICĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, aveți momente în care simțiți brusc frică intensă sau disconfort?
DA________NU_______
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
___________________________________________________________________________
***************************************************************************
Dacă DA fie la 1.a. fie la 1.b., sau sunteți nesigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrat, treceți direct la AGORAFOBIA
***************************************************************************
2.a. In ce fel de situație/situații aveți aceste sentimente?; Unde este cel mai probabil să le
simțiți?
În prezent: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Ați avut vreodată aceste sentimente ”ca venind de nicăieri”, fără să existe vreun motiv
aparent, sau în situații în care nu vă așteptați ca ele să apară?
DA________NU_______
Dacă se indică prezența unor simptome de panică neașteptate, este necesar să continuăm
evaluarea pentru a determina dacă aceste simptome apar într-un număr de contexte
situaționale sau dacă simptomele sunt limitate la un tip specific de situații (cum pot apărea în
Tulburarea de Anxietate socială sau Fobia specifică).
3. De obicei, cât timp a durat/durează până ce frica sau disconfortul să atingă nivelul
maxim?
_______ minute
4. De obicei, cât timp a durat/durează frica sau disconfortul la nivelul de vârf?
_______ minute
***************************************************************************
Dacă nu se evidențiază atacuri de panică,
Treceți direct la AGORAFOBIA
***************************************************************************
9
II. EVALUAREA SIMPTOMELOR
Evaluați severitatea fiecărui simptom care este tipic pentru cea mai recentă perioadă în care
ați avut atacuri și, dacă se potrivește, ce anume a caracterizat un atac tipic într-un episod
separat de tulburare de panică din trecut. Dacă un simptom este resimțit doar în timpul unor
atacuri (nu este tipic unui atac), puneți evaluarea în paranteză.
DSM-5 definește un atac de panică ca o perioadă distinctă de frică intensă sau disconfort
crescut, în care cel puțin 4 din simptomele enumerate mai jos apar brusc și ating un nivel de
vârf (apogeul) în câteva minute. Dacă atacurile tipice nu includ 4 simptome, menționați dacă
a existat vreun atac ce a inclus 4 simptome.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
10
7. Greață sau detresă abdominală
8. Amețeală, senzație de
dezechilibru, vertij sau leșin
9. Senzații de căldură sau frisoane
10. Senzații de amorțeală sau
furnicături
11. Senzația de derealizare sau
depersonalizare
12. Frica de a pierde controlul
13. Frica de a înnebuni
14. Frica de a muri
Dacă ați raportat 4 sau mai multe simptoame per atac tipic, răspundeți la:
Ați avut vreodată atacuri în care ați simțit brusc frică sau disconfort care să fi fost însoțite
doar de unul sau de două dintre aceste simptome?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, repetați evaluarea simptomelor prezente în timpul unui atac tipic,
limitat în simptome.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
11
11. Senzația de derealizare sau
depersonalizare
12. Frica de a pierde controlul
13. Frica de a înnebuni
14. Frica de a muri
Dacă ați raportat mai puțin de 4 simptome per atac tipic, răspundeți:
Ați avut vreodată atacuri în care ați simțit brusc frică sau disconfort care să fi fost însoțite
de patru sau mai multe din aceste simptome?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, și ați evaluat mai sus simptomele unui atac limitat în
simptomatologie, repetați evaluarea pentru a determina posibila prezență (și severitatea)
unor simptome adiționale care ar putea caracteriza un atac de panică deplin.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
12
III. EPISODUL ACTUAL
Acum am dori să vă adresăm câteva întrebări despre atacurile de panică pe care le simțiți
în prezent.
0----------1----------2---------3-----------4---------5----------6----------7------------8
Nici o Rar Ocazional Frecvent Constant
grijă îngrijorat(ă) îngrijorat(ă) îngrijorat(ă) îngrijorat(ă)
Dacă nu ați fost îngrijorat(ă) /preocupat(ă) în mod persistent în legătură cu panica în ultima
lună, răspundeți la: De la primul atac, a fost vreodată o perioadă de o lună sau mai mult
când ați fost îngrijorat(ă) că ați putea avea mai multe atacuri?
DA________NU_______
b. În mod specific, ce fel de lucruri anticipați că s-ar putea întâmpla ca urmare a atacurilor
de panică? (consecințe imediate și pe termen lung.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c. Aceste atacuri au schimbat comportamentul sau stilul dumneavoastră de viață în vreun
fel?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Cum așa? ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați următoarele arii ale schimbării comportamentale sau stilului de viață. Evaluați apoi
severitatea utilizând scala de jos.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
13
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Distragerea (muzică tare, televizor pornit, a rămâne implicat in activități): Evaluare: _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. În ce fel v-a afectat/a interferat cu viața dumneavoastră aceste atacuri de panică (rutina
zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)?; Cât de mult sunteți deranjat(ă) de faptul că aveți
aceste atacuri?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat? ____________ Luna __________ Anul________
DA________NU_______
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
14
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Ați luat vreun medicament sau ați consumat anumite substanțe în perioada în care ați
avut primul atac? (inclusiv alcool/cafeină)
DA________NU_______
15
AGORAFOBIA
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, vă simțiți panicat(ă) în anumite de situații sau le evitați pentru că v-ați
putea simți panicat(ă)?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Care sunt unele dintre situații de care vă e frică sau pe care le
evitați?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Treceți la 1.c.
b. Dacă ați răspuns cu NU, V-ați simțit vreodată panicat(ă) în legătură cu a vă afla în
diferite situații sau le-ați evitat din cauza panicii?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA, Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost frică sau pe care
le-ați evitat?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Treceți la 1.c.
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.d.
Dacă ați răspuns cu DA, Ce simptome vă e teamă că ar putea să apară în aceste situații?
___________________________________________________________________________
Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost teamă sau pe care le-ați evitat din cauza
acestor simptome? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16
d. Ați fost vreodată îngrijorat(ă) în legătură cu a vă afla în anumite situații pentru că vă
era frică de faptul că ați putea avea simptome neplăcute sau jenante cum ar fi diaree,
vomă, amețeală sau incontinență?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Ce simptome vă era teamă că ar fi putut să apară în aceste situații?
___________________________________________________________________________
Care au fost unele dintre situațiile de care v-a fost teamă sau pe care le-ați evitat din cauza
acestor simptome? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru? ___________________________________
___________________________________________________________________________
0------------1--------------2-----------3-------------4-----------5-------------6------------7-------------8
Nu evit, nu fug Ocazional Moderat Rareori Niciodată
niciodată de evit, fug de evit, fug de intru in nu intru în
situație/ situație/ situație/ situație singur(ă) situație, nici
Trebuie să fiu măcar
însoțit(ă)/ însoțit(ă)/
Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare Îngrijorare
deloc ușoară moderată puternică foarte puternică
17
INGR EV COMENTARII
Transport
1. Să conduceți local
2. Să conduceți distanțe lungi; să conduceți pe
autostradă; să conduceți interstatal
3. Să fiți pasager(ă) în mașină
4. Să folosiți transportul public (autobuze,
trenuri, vapoare)
5. Să călătoriți cu avionul
Spații deschise
6. Poduri
7. Parcări; parcuri
8. Arene, stadioane
Locuri închise
9. Magazine alimentare
10. Mall-uri
11. Teatre/Cinema-uri
12. Restaurante
13. Magazine mici
14. Lăcașuri de cult
15. Cabinete medicale/stomatologice
16. Coafor/frizerie
17. Lift
18. Încăperi mici/tuneluri
Rânduri/mulțimi
19. A sta la rând
20. A fi în mulțime
A fi în afara casei singur(ă)
21. Să mergeți din oraș
22. Să mergeți la plimbare
23. Să ieșiți din casă.
Alte situații
24. Să fiți singur(ă) acasă
25. La serviciu/la școală
26. Alta:
27. Alta:
***************************************************************************
Dacă în oricare dintre situațiile enumerate nu este evidențiată teama sau evitarea
Treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ
***************************************************************************
18
III. EPISODUL ACTUAL
Acum vă vom pune o serie de întrebări despre episodul actual în care simțiți îngrijorare față
de anumite situații sau le evitați.
1. Vă simțiți anxios (anxioasă) aproape de fiecare dată în care vă aflați în aceste situații sau
când vă confruntați cu posibilitatea de a fi in aceste situații?
DA________NU_______
2. Purtați cu dumneavoastră anumite obiecte sau faceți anumite lucruri înainte de a pleca
afară, care vă ajută să vă simțiți mai confortabil? (Enumerați obiectele de siguranță precum
cutii de medicamente, telefon celular, accesul la mașina personală, cărți/fotocopii cu
instrucțiuni, băuturi, lucruri necesare dacă vi se face rău în public (prosoape de hârtie).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. În ce fel frica de aceste situații și evitarea lor vă afectează viața (rutina zilnică, locul de
muncă, activitățile sociale)? Cât de mult vă deranjează să vă fie frică sau să evitați aceste
situații?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
5. Ați luat în mod regulat vreun fel de medicație în timpul acestei perioade actuale în care
simțiți teamă față de anumite situații și le evitați?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea, perioada de utilizare): __________________________________
___________________________________________________________________________
19
6. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați avut o altă
problemă medicală cum ar fi probleme cu urechea internă, probleme cardiologice, boli
inflamatorii ale intestinelor, boala Parkinson?
DA________NU_______
Specificați (tipul, data de debut/remisiune): ________________________________________
___________________________________________________________________________
7.a. În afară de perioada actuală, au existat înainte alte perioade distincte de timp când ați
avut simptome de acest fel (evaluați episoadele anterioare distincte de agorafobie care au
fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când a/au avut loc acest/aceste episoade de teamă și evitare a
situațiilor?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
20
TULBURAREA DE ANXIETATE SOCIALĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, în situații sociale unde ați putea fi observat(ă) și evaluat(ă) de către alte
persoane sau când întâlniți persoane noi, simțiți teamă, anxietate sau agitație?
DA________NU_______
b. În prezent, sunteți excesiv de îngrijorat(ă) că ați putea face și/sau că ați putea spune
ceva care ar duce la situația în care să simțiți jenă sau umilință în fața celorlalți sau în care
ceilalți să gândească ceva rău despre dumneavoastră?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a. și1.b, vă rugăm să continuați cu 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA la oricare dintre întrebările 1.a. sau 1.b., vă rugăm să treceți direct la
EVALUAREA SITUAȚIILOR
c. Ați fost vreodată anxios (anxioasă) în situații sociale sau ați fost extrem de îngrijorat(ă)
că v-ați putea face de rușine (să simțiți jenă sau umilință) în fața celorlalți?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA,
Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
__________________________________________________________________________
Vă rugăm să continuați cu EVALUAREA SITUAȚIILOR
0------------1--------------2-----------3-------------4-----------5-------------6------------7-------------8
Frică Frică Frică Frică Frică
deloc/ ușoară/ moderată/ puternică/ foarte puternică/
Nu evit Evit Evit Evit Evit
niciodată rareori uneori deseori întotdeauna
În prezent sunteți anxios (anxioasă) în sau evitați situația în care:
21
4. Să scrieți în fața altora (să semnați un
cec, să depuneți formulare, acte)
5. Să mâncați în public
6. Să folosiți toaletele publice
Interacțiune socială
7. Să participați la o petrecere
8. Să participații la întâlniri/ la ore
9. Să vorbiți cu oameni necunoscuți
10. Să vorbiți la telefon
11. Să mergeți la întâlnire
12. Să vorbiți cu persoane care dețin funcții
de conducere/autorități
13. Să fiți asertiv:
Refuzând
Cerându-le celorlalți să își schimbe
comportamentul
14. Să inițiați o conversație
15. Să întrețineți o conversație
Altele
16.
17.
***************************************************************************
Dacă în niciuna dintre situațiile enumerate nu este evidențiată teama/evitarea
Treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE DE SEPARARE
***************************************************************************
3.a. Sunteți anxios (anxioasă) în aceste situații deoarece vă este frică că ați putea avea un
atac de panică?
22
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA,
b. Altădată, în afară de situațiile în care ați fost expus(ă) la _________________(specificați
situația socială), ați simțit brusc frică/anxietate?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat acest lucru?______________________________
___________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA la 3.a sau 3.b, luați în considerare faptul că frica ar putea fi inclusă la
Tulburarea de panică/Agorafobie. De asemenea putem lua în considerare specificația ”cu
atacuri de panică” pentru diagnosticul de Tulburare de anxietate socială (completați
EVALUAREA SIMPTOMELOR din secțiunea Tulburarea de panică, rubrica Altă tulburare)
4.a. Locul dumneavoastră actual de muncă sau sarcinile educaționale prezente au fost
influențate de aceste frici?
DA________NU_______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. În ce alte feluri vi-au afectat aceste frici viața? (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile
sociale)? Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste frici?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
5.a. Când frica și evitarea situațiilor sociale au devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(Determinați momentul în care Tulburarea de anxietate socială a atins pragul impus de DSM-
5; când frica și evitarea situațiilor sociale au devenit suficient de puternice încât vi-au afectat
semnificativ viața și au creat distres)
Data debutului tulburării: ______________ Lună ________________ An __________
b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția anxietății de
situații sociale?
DA________NU_______
23
6. Ați luat în mod regulat vreun fel de medicație în timpul acestei perioade actuale de
teamă și evitare socială?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea, perioada de utilizare):__________________________________
___________________________________________________________________________
7. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați avut vreo
problemă medicală precum bâlbâială, tulburări neurologice, sau o tulburare care a dus
la o schimbare a aspectului dumneavoastră fizic sau a modului dumneavoastră de
funcționare?
DA________NU_______
Specificați (tipul, data de debut/remisiune): ________________________________________
___________________________________________________________________________
8.a. În afară de perioada actuală de teamă și evitare socială, au fost alte perioade distincte,
înainte de aceasta, când ați avut aceste simptome? (evaluați episoadele anterioare distincte
de Tulburare de anxietate socială care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au avut loc aceste episoade de teamă și evitare socială?
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
24
TULBURAREA DE ANXIETATE DE SEPARARE
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, simțiți anxietate sau supărare când vă confruntați cu perspectiva de a fi
separat(ă) de casă și/sau de persoanele de care sunteți apropiat(ă)? (părinți, persoanele
care vă îngrijesc, membrii familiei)
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți direct la 1.c.
Dacă ați răspuns cu DA vă rugăm să specificați principalele persoane de care sunteți atașat(ă):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dacă aveți un istoric de atacuri de panică sau agorafobie, răspundeți la următoarele întrebări:
b. Este această anxietate de a fi departe de casă și/sau de cei dragi, datorată în primul
rând îngrijorării ca ați putea avea un atac de panică sau alte simptome fiziologice neplăcute?
DA ________ NU ________
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR.
c. A existat vreodată un moment în care v-ați simțit anxios (anxioasă) sau supărat(ă)
atunci când v-ați confruntat cu perspectiva de a fi separat(ă) de casă și /sau de persoanele
de care sunteți apropiat(ă)? (părinți, persoanele care vă îngrijesc, membrii familiei)
DA ________ NU ________
Dacă ați răspuns cu DA vă rugăm să specificați principalele persoane de care sunteți
atașat(ă):___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Când s- a întâmplat acest lucru cel mai recent?
_____________________________________________________________________
Dacă aveți în istoric atacuri de panică sau agorafobie, răspundeți la:
d. A fost această anxietate de a fi departe de casă și/sau de cei dragi, datorată în primul
rând îngrijorării ca ați putea avea un atac de panică sau alte simptome fiziologice neplăcute?
DA ________ NU ________
***************************************************************************
Dacă există anxietatea de separare, sau nu sunteți sigur(ă) continuați evaluarea;
În caz contrar, treceți direct la TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
***************************************************************************
25
II. EVALUAREA SIMPTOMELOR
Evaluați persistența/severitatea fiecărui simptom utilizând scala de mai jos. Dacă simptomul
este prezent oferiți informații suplimentare dacă sunt necesare. Dacă stabiliți că un simptom
poate fi încadrat unei alte tulburări, evaluați-l cu ”0”.
0----------1----------2---------3----------4----------5----------6----------7------------8
Niciodată/ Rar/ Uneori/ Deseori/ Întotdeauna/
Deloc Severitate ușoară Severitate medie Severitate puternică Severitate foarte
puternică
PERSISTENȚĂ /SEVERITATE
1. Distres când sunteți departe sau când anticipați că veți fi
departe de casă sau persoanele principale de care sunteți
atașat(ă)
26
*********************************************************************
Dacă nu există simptome evidente de anxietate de separare treceți direct la TULBURAREA
DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
*********************************************************************
III. EPISODUL ACTUAL
1. Care sunt principalele lucruri de care vă este teamă că s-ar putea întâmpla dacă sunteți
departe de casă sau sunteți separat(ă) de cei dragi?
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. În ce fel v-au afectat viața îngrijorările legate de a fi departe de casă/ de cei dragi (rutina
zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)?; Cât de mult vă deranjează aceste îngrijorări?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
3.a. Când îngrijorările legate de a fi departe de casă/de cei dragi au devenit o problemă
pentru dumneavoastră? (Determinați momentul în care Tulburarea de anxietate de separare
a atins pragul impus de DSM-5; când ați avut suficiente simptome ale Tulburării de anxietate
de separare care au fost însoțite de distres și care v-au afectat semnificativ viața)
Data debutului tulburării: ______________ Lună ________________ An __________
b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția acestei
probleme?
DA________NU_______
c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?
DA________NU_______
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.a. În afară de perioada actuală, au existat înainte alte perioade distincte de timp când ați
avut îngrijorări persistente cu privire la faptul de a fi departe de casă/de cei dragi (evaluați
episoade distincte anterioare de Tulburare de anxietate de separare care au fost urmate de
perioade de remisiune)?
27
DA ________ NU ________
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când a apărut această perioadă/ au apărut aceste perioade de
îngrijorare legate de separare?
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
28
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În decursul ultimelor luni, ați fost continuu îngrijorat(ă)/neliniștit(ă) sau anxios
(anxioasă) privitor la o serie de evenimente sau activități în viața de zi cu zi?
DA________NU_______
29
jos. Pentru fiecare arie, evaluați dacă sunteți deranjat(ă) de îngrijorarea respectivă mai multe
zile da decât nu, timp de 6 luni.
CARACTER EXCESIV:
0---------------1-------------2------------3------------4----------5-----------6------------7------------8
Niciodată Rareori Ocazional Frecvent Constant
îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/ îngrijorat(ă)/
Lipsa tensiunii Tensiune Tensiune Tensiune Tensiune
ușoară medie puternică foarte puternică
CARACTER INCONTROLABIL:
0---------------1-------------2------------3------------4----------5-----------6------------7------------8
Niciodată/ Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Lipsa dificultății Dificultate Dificultate Dificultate Dificultate
ușoară medie puternică foarte puternică
2. Serviciu/ Școală DN
3. Sănătate (proprie) DN
30
4. Sănătate (persoane importante, animale de DN
companie)
5. Familie DN
6. Relații interpersonale DN
7. Resurse financiare DN
9. Altele DN
10. Altele DN
0----------1----------2---------3----------4----------5----------6----------7------------8
Niciodată/ Rar/ Uneori/ Deseori/ Întotdeauna/
Deloc Severitate ușoară Severitate medie Severitate puternică Severitate foarte
puternică
În ce măsură îngrijorările vă afectează activitățile în următoarele moduri:
SEVERITATE
1. Evitați activitățile/ evenimentele cu posibile rezultate negative
(figuri autoritare, situațiile financiare)
31
4. Căutați asigurări din partea celorlalți.
***************************************************************************
Dacă nu se evidențiază îngrijorare excesivă/incontrolabilă
Treceți direct la TULBURAREA OBSESIV- COMPULSIVĂ
***************************************************************************
III. EPISODUL ACTUAL
Acum vă vom adresa o serie de întrebări cu privire la perioada actuală de îngrijorare.
Vă rugăm să enumerați motivele principalele de îngrijorare: ___________________________
___________________________________________________________________________
1. În decursul ultimelor 6 luni, ați fost deranjat(ă) de aceste îngrijorări mai multe zile da
decât nu?
DA________NU_______
2. Într-o zi obișnuită din ultima lună, care este procentul zilnic în care v-ați simțit
îngrijorat(ă)?
________%
3. În mod specific, în legătură cu ce fel de lucruri vă îngrijorați că s-ar putea întâmpla în ceea
ce privește _____________________ ?(evaluați fiecare arie principală de îngrijorare)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. În decursul ultimelor 6 luni, s-a întâmplat deseori să trăiți__________________ când ați
fost îngrijorat(ă)?; În ultimele 6 luni ________________ a fost prezent(ă) mai multe zile da
decât nu? (Nu evaluați simptome care sunt asociate cu alte condiții precum panică, anxietate
socială, etc)
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
32
d. Iritabilitate D N
e. Tensiune musculară D N
f. Dificultate de a adormi/a dormi; D N
oboseală/somn neodihnitor
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
33
___________________________________________________________________________
8. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut ați avut vreo
problemă medicală, precum probleme cu tiroida?
DA _________ NU __________
Specificați (tipul, data de debut/remisiune): ________________________________________
___________________________________________________________________________
9.a. Înainte de perioada actuală de îngrijorare și tensiune/anxietate, ați avut alte perioade
distincte de timp, când ați manifestat aceste simptome? (evaluați prezența episoadelor
anterioare, distincte ale Tulburării de anxietate generalizată care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
DA _________ NU __________
Dacă ați răspuns cu DA,
b. Când au avut loc aceste episoade trecute de îngrijorare și tensiune/anxietate?
________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
34
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent sunteți deranjat(ă) de gânduri, imagini sau impulsuri care vă vin în minte
repetat, care par a fi nepotrivite sau fără sens dar pe care nu le puteți opri să vă vină în
minte?
DA________NU_______
c. Ați fost vreodată deranjat(ă) de gânduri, imagini sau impulsuri care vă vin în minte
repetat, care par a fi nepotrivite sau fără sens?
DA________NU_______
Când a fost momentul cel mai recent când vi s-a întâmplat asta?
35
II. EVALUAREA OBSESIILOR ȘI A COMPULSIILOR
Vă rugăm să evaluați conținutul specific și natura obsesiilor și compulsiilor (inclusiv
informația obținută anterior la întrebările 1 a-d). Dacă veți da un scor de 0, vom considera că
aceste manifestări sunt caracteristice altor probleme emoționale. Folosiți rubrica Comentarii
pentru a înregistra orice informație importantă (date cu privire la diferențierea episoadelor,
coexistența unei alte tulburări cu care simptomul poate fi relaționat).
A. OBSESIILE
Pentru fiecare obsesie evaluați Persistență/ Distres și Rezistență, folosind scalele și întrebările
de mai jos
36
6. Gânduri sau imagini religioase/ gânduri
satanice (gânduri/ impulsuri de blasfemie)
10. Altele
11. Altele
B. COMPULSIILE
Pentru fiecare compulsie, evaluați frecvența cu care apare, folosind scala și întrebările
de mai jos.
FRECVENȚĂ (FRECV)
0----------1----------2---------3----------4----------5----------6----------7------------8
Niciodată Rar Ocazional Frecvent Constant
FRECV COMENTARII
1. Verificatul (ex. încuiatul ușilor, aparate, lucrări
importante, coșuri de gunoi)
37
6. Altele
7. Altele
************************************************************************
Dacă nu sunt prezente semne ale obsesiile și compulsiilor, continuați cu rubrica
TULBURARE DISMORFICĂ CORPORALĂ
************************************************************************
38
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați: _____________________________________
B. Compulsiile
Dacă nu sunt prezente, treceți la rubrica C. Episod Curent (Obsesii și /sau Compulsii)
Dacă sunt prezente, vă rugăm să răspundeți la întrebările de mai jos, având în minte
episodul prezent în care comportamentele sau acțiunile mentale repetitive au început
să apară în data____________( scrieți data)
1.a. Într-o zi obișnuită din lună, care ar fi procentul zilnic în care ați realizat
comportamentele sau actele mentale repetitive ______________________________?
# 1: ______________ # 2: ______________ Global: ______________
b. Dacă nu sunteți sigur(ă): De obicei, petreceți cel puțin o oră pe zi făcând
comportamentele/actele mentale respective?
DA________NU_______
2. Simțiți că nu are sens să repetați aceste comportamente/acte mentale sau că vă consumă
mai mult timp decât ar fi necesar?
DA________NU_______
Specificați:
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu NU La un moment dat, în acest episod, când ați fost deranjat(ă) de aceste
comportamente sau acte mentale, ați realizat că ele nu au sens sau că vă consumă mai mult
timp decât ar fi necesar?
DA________NU_______
Specificați:__________________________________________________________________
3.a. Cât de mult rezistați să nu realizați aceste comportamente sau acte mentale?
___________________________________________________________________________
b. Cât de anxios (anxioasă) vă simțiți când nu puteți realiza sau nu realizați aceste
comportamente sau acte mentale?
___________________________________________________________________________
39
c. Ce anume vă îngrijorează că s-ar putea întâmpla dacă nu puteți realiza sau nu realizați
aceste comportamente sau acte mentale?
___________________________________________________________________________
40
DA________NU_______
41
TULBURAREA DISMORFICĂ CORPORALĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.b. Ați fost vreodată îngrijorat(ă) sau preocupat(ă) în legătură cu anumite aspecte
legate de înfățișarea dumneavoastră fizică?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, În legătură cu care aspecte ale înfățișării dumneavoastră fizice
ați fost îngrijorat(ă)?
***************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a., fie la 1.b. sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea.
În caz contrar, treceți direct la secțiune FOBIA SPECIFICĂ
***************************************************************************
42
2.a. Sunt anumite acțiuni pe care le faceți în mod regulat drept răspuns la îngrijorarea
dumneavoastră legată de _______________________________ (de exemplu, verificatul în
oglindă, aranjare excesivă, mascarea unor părți, descuamarea pielii, căutarea asigurărilor din
partea celorlalți)?
DA________NU_______
Specificați:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA,
2.b. În medie pe zi, cât la sută din timpul zilei îl petreceți făcând aceste comportamente /
acțiuni?
__________%
3. În ce fel vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale) aceste
preocupări legate de ____________________? Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste
preocupări?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
43
c. Celelalte persoane au remarcat sau vi-au făcut observații în ceea de privește anumite
aspecte legate de înfățișarea dumneavoastră fizică?
DA________NU_______
Specificați: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.a. Când preocupările dumneavoastră legate de __________________________ au devenit
o problemă? (Determinați momentul în care preocupările dumneavoastră în legătură cu
aspectul fizic au devenit suficient de puternice pentru a vă afecta semnificativ viața sau pentru
a crea distres (deranj) emoțional; Acesta este momentul în care simptomele dismorfice
corporale au atins pragul impus de DSM – 5).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Data debutului tulburării: __________Luna _______________Anul____________
b. Puteți să vă amintiți dacă a existat ceva anume care să fi dus la apariția acestei
probleme?
DA________NU_______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.a. În afară de această perioadă actuală de preocupări cu privire la
______________________, ați mai avut și alte perioade separate de timp înainte de aceasta
în care ați fost îngrijorat(ă) persistent în legătură cu acest aspect sau cu alte aspecte legate
de înfățișarea dumneavoastră fizică (evaluați prezența episoadelor anterioare, distincte ale
Tulburării Dismorfice Corporale care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au apărut aceste perioade anterioare legate de
îngrijorarea cu privire la înfățișarea fizică?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
44
FOBIA SPECIFICĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
Evaluați pentru fiecare situație nivelul fricii și gardul de evitare, folosind scala de mai jos:
0------------1--------------2-----------3-------------4-----------5-------------6------------7-------------8
Frică Frică Frică Frică Frică
Deloc ușoară/ moderată/ puternică/ foarte
puternică/
Nu evit Evit Evit Evit Evit
niciodată rareori uneori deseori întotdeauna
Evaluați pentru fiecare situație atât episoadele actuale cât și cele trecute:
În prezent, vă este frică sau evitați (folosiți spațiile pentru a nota informații utile cum ar fi
frecvența cu care apare situația de care vă este frică):
45
***************************************************************************
Dacă nu se înregistrează frică sau evitare
Treceți direct la TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC
***************************************************************************
46
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
47
3. Anxietatea apare de îndată ce ați intrat sau urmează să intrați în situație, sau anxietatea
uneori este întârziată sau neașteptată?
IMEDIATĂ________AMÂNATĂ_______
4.a. Vă este frică de această situație pentru că vă temeți că veți avea un atac de panică?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA,
b. Alteori când ați fost expus(ă) la _________________________(specificați situația
fobică), ați simțit o stare neașteptată de frică/anxietate?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Unde s-a întâmplat? _______________________________________
Dacă a răspuns cu DA la 4.a. sau 4.b., luați în considerare faptul că frica ar fi mai degrabă
componentă a tabloului clinic al Tulburării de panică sau Agorafobiei. De asemenea ați putea
lua în considerare specificația ”cu atacuri de panică” pentru diagnosticul de Fobie Specifică
(administrați evaluarea simptomelor atacului de panică de la secțiunea Tulburare de Panică,
pentru Altă Tulburare).
5. În ce fel vă afectează viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de mult
vă deranjează această frică?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
48
___________________________________________________________________________
7.a. În afară de această perioadă actuală, ați mai avut și alte perioade separate de timp
înainte de aceasta în care ați fost deranjat(ă) de această frică (evaluați prezența episoadelor
anterioare, distincte ale Fobiei Specifice pentru acest stimul, care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au apărut aceste perioade anterioare de frică?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
49
TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC / TULBURAREA DE STRES ACUT
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
Vom descrie un număr de experiențe traumatizante sau evenimente amenințătoare pentru
viață și vă vom întreba dacă ați trăit astfel de evenimente sau ați fost martori unor astfel de
situații pe parcursul vieții.
Înregistrați data și detaliile pentru fiecare eveniment ales în spațiul de sub descrierea
evenimentului. Pentru fiecare eveniment, indicați dacă ați trăit evenimentul personal sau ați
fost martor (martoră) atunci când evenimentul a fost trăit de către altcineva (sau ambele,
cum ar fi abuzul în copilărie asupra dumneavoastră dar și asupra fraților/surorilor). În plus,
indicați dacă evenimentul a fost asociat cu moartea, cu amenințarea cu moartea, cu rănire
gravă și/sau cu violare sexuală. Folosiți scala de mai jos pentru a evalua severitatea
evenimentului (dacă evenimentul nu există în istoricul dumneavoastră, evaluați cu 0). În
evaluarea severității evenimentelor care revin, reapar, luați în considerare frecvența și timpul
petrecut în cadrul fiecăruia dintre ele. Dacă alegeți mai multe evenimente din cadrul aceleași
categorii (de exemplu accidente rutiere multiple), evaluați evenimentul cel mai sever (cel ce
este asociat cu cea mai intensă amenințare cu moartea, cea mai gravă rănire, cel mai
deranjant sau însoțit de distresul cel mai puternic).
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușoară Medie Puternică Foarte puternică
50
7. Luptă/expunerea la o zonă de război
11. Altele
Dacă nu sunteți sigur(ă) când a început sau când s-a întâmplat evenimentul traumatic,
răspundeți la următoarele întrebări:
12. a. Vă aduceți aminte data începerii sau desfășurării evenimentului/evenimentelor?
(încercați să legați acest moment de evenimente specifice din viață).
Data evenimentului: __________Luna _______________Anul____________
Pentru evenimentele care aveau loc în mod constant, dar care au încetat.
b. Vă aduceți aminte când a încetat evenimentul sau au încetat evenimentele?
Data evenimentului: __________Luna _______________Anul____________
Notă: Dacă trauma e încă în desfășurare, se mai întâmplă încă, specificați asta.
___________________________________________________________________________
***************************************************************************
Dacă nu ați fost expus(ă) la situații traumatizante,
Treceți direct la TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ
***************************************************************************
51
b. De când s-a întâmplat evenimentul, ați fost deranjat(ă) de amintiri, gânduri sau vise
recurente (care revin) sau dureroase despre eveniment, sau ați suferit atunci când ați auzit
sau ați văzut lucruri care vă aminteau de eveniment?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a. și la 1.b., vă rugăm să treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR
INTRUZIUNII
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a. și la 1.b. vă rugăm să oferiți răspunsuri pentru întrebările de
mai jos:
2. La cât timp după apariția/debutul evenimentului ați început să aveți aceste simptome?
________________________________________________________________________
Continuați cu EVALUAREA SIMPTOMELOR INTRUZIUNII
A. EVALUAREA SIMPTOMELOR INTRUZIUNII
Folosiți spațiul de sub fiecare simptom pentru a înregistra natura specifică a simptomului (de
exemplu, indicii care activează durerea asociată cu trauma). Dacă simptomul se potrivește
mai bine unei alte probleme emoționale, evaluați cu 0. Utilizați rubrica de comentarii pentru
a oferi informație importantă și utilă (de exemplu, date referitoare la episoadele distincte,
durata simptomelor asociate mai mult cu Tulburarea de stres acut). Nu uitați că evaluarea
simptomelor poate fi făcută în legătură cu evenimente traumatice multiple, dacă este cazul.
0------------1------------2-----------3-----------4-----------5-------------6--------------7---------------8
Niciodată/ Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Fără distres Distres ușor Distres moderat Distres puternic Distres foarte
puternic
SEVERITATE COMENTARII
1. Amintiri recurente și intruzive ale
evenimentului (imagini, gânduri, percepții)
2. Vise recurente dureroase sau coșmaruri
legate de eveniment
3. Acționând și simțind ca și cum evenimentul
s-ar repeta (flashback-uri, halucinații, iluzii,
retrăirea traumei)
4. Suferință emoțională la expunerea la stimuli
interni sau externi ce amintesc de
eveniment
5. Reacții fiziologice la stimuli interni sau
externi ce amintesc de eveniment
52
***************************************************************************
Dacă nu este evident unul sau nu sunt evidente mai multe simptome
Treceți direct la TULBURARE DEPRESIVĂ MAJORĂ
***************************************************************************
III. EPISODUL ACTUAL
Acum, vă vom pune o serie de întrebări despre episodul actual în care ați avut amintiri, vise,
gânduri recurente și dureroase legate de eveniment (evenimente).
Vă rugăm specificați evenimentul traumatic (evenimentele traumatice): _________________
___________________________________________________________________________
A. EVALUAREA SIMPTOMELOR
SEVERITATEA: De când evenimentul a avut loc sau a început, cât de des ați avut ___________
___________________________? Cât de deranjant/sever a fost acest simptom pentru
dumneavoastră? (Nu înregistrați simptome care se potrivesc mai bine altor tulburări
emoționale cum ar tulburarea de panică, depresia, tulburarea de anxietate generalizată).
0------------1------------2-----------3-----------4-----------5-------------6--------------7---------------8
Niciodată/ Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Fără distres Distres ușor Distres moderat Distres puternic Distres foarte
puternic
APARIȚIE / ÎNRĂUTĂȚIREA (A/ÎNRĂU): A apărut sau s-a înrăutățit simptomul după
începerea/apariția evenimentului?
SEVERITATE A/ÎNRĂU
Evitarea stimulilor asociați
1. Evitarea sau depunerea de efort pentru a evita
amintirile, gândurile sau emoțiile dureroase
asociate cu evenimentul (evenimentele)
53
5. Învinovățirea proprie sau a celorlalți în legătură cu
cauza sau consecințele evenimentului
(evenimentelor)
Depersonalizare/Derealizare/(Simptome disociative)
16. Sentimentul de detașare de ceilalți și de propriile
gânduri (senzația de a fi ca într-o stare de visare,
sau de a fi propriul observator extern, sau că timpul
se mișcă încet)
B. INTERFERENȚĂ / DEBUT
1. În ce fel aceste amintiri, gânduri, vise recurente și supărătoare și simptomele asociate
lor v-au afectat viața (rutina zilnică, locul de muncă, activitățile sociale)? Cât de mult
sunteți deranjat(ă) de aceste simptome?
54
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
55
________________________________________________________________________
5.a. În afară de această perioadă actuală, ați mai avut și alte perioade separate de timp
înainte de aceasta în care ați avut probleme similare, fie relaționate cu acest eveniment
(aceste evenimente) sau cu un altul (altele) (evaluați alte episoade anterioare, distincte de
Tulburare de stres posttraumatic care au fost urmate de perioade de remisiune)?
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când au fost aceste perioade trecute în care au apărut
amintirile, gândurile, visele recurente și supărătoare?
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
56
TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ
I. EVALUARE INIȚILĂ
1a. În prezent ați simțit depresie, tristețe, lipsă de speranță sau sentimentul de a fi gol
(goală) pe dinăuntru?
DA________NU_______
b. În prezent vi-ați pierdut interesul sau plăcerea față de aproape toate activitățile pe care
le făceați de obicei?
DA________NU_______
c. În prezent, ați primit observații din partea celorlalți cum că păreți doborât(ă) sau că
aveți lacrimi în ochi sau că păreți mai puțin interesat(ă) de activitățile pe care de obicei le
făceați înainte?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a., fie 1.b. sau 1.c., vă rugăm să treceți la 2.a.
Dacă ați răspuns cu NU la 1.a., 1.b. și 1.c., vă rugăm să continuați cu 1.d.
d. Ați avut vreodată o perioadă de două săptămâni sau mai mult în care ați simțit
depresie, tristețe, lipsă de speranță sau sentimentul de a fi gol (goală) pe dinăuntru sau vi-
ați pierdut interesul sau plăcerea față de activitățile pe care le făceați de obicei?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU de la 1.a. până la 1.d. vă rugăm să treceți la EVALUAREA
SIMPTOMELOR
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a., 1.b.,1.c. sau 1.d., vă rugăm să treceți la următoarele întrebări:
2.a. Când au apărut prima dată simptomele dumneavoastră? ______________________
________________________________________________________________________
b. După debutul acestor simptome, le-ați trăit continuu sau au existat perioade de timp
în care nu ați fost deranjat(ă) de ele? (pentru a veni în sprijinul evaluării, încercați să stabiliți
datele debutului, perioadelor de remisiune și prezența a mai mult de un episod distinct de
suferință).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dacă se evidențiază mai mult de un episod depresiv, răspundeți la următoarea întrebare:
57
c. Ce perioadă de timp puteți identifica în care sentimentele de depresie și pierderea
interesului pentru activitățile obișnuite au atins nivelul cel mai sever?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluarea simptomelor actuale trebuie făcută dacă: a) nu simțiți depresie sau nu vi-ați pierdut
interesul; și b) dacă raportați doar sentimente de depresie dar fără lipsa interesului. Dacă
raportați faptul că ați simțit depresie doar în trecut, evaluați mai întâi simptomele trecute.
Prin urmare, faceți evaluarea simptomelor actuale doar după ce ați evaluat fie: a) un
diagnostic de Tulburare depresivă majoră trecut completând rubrica EPISOD TRECUT
(menționați și remisiunea parțială sau totală) sau b) absența unui diagnostic trecut de
Tulburare depresivă majoră completând rubrica EPISOD TRECUT sau determinarea absenței
simptomelor depresive semnificative după evaluarea simptomelor TRECUTE. Dacă există
episoade separate, evaluați dacă au existat episoade distincte de suferință (De când au
început aceste simptome, au existat momente în care nu ați fost deranjat(ă) de ele?). Dacă
ați manifestat atât episoade trecute cât și episoade actuale, completați mai întâi Evaluarea
simptomelor ACTUALE completând partea EPISOD ACTUAL și apoi evaluarea simptomelor
TRECUTE. Dacă simptomele caracterizează o altă tulburare, evaluați cu 0. Evaluați doar
simptomele care sunt prezente pe o perioadă întreagă de două săptămâni și care determină
o schimbare în modul în care ați funcționat până atunci.
59
Dacă ați răspuns cu DA la 9, evaluați ideația suicidală și intenția de suicid (încercări
anterioare, prezența sau existența unui plan în prezent, accesarea modalităților de a pune
planul în aplicare, rațiuni pentru a trăi):
ACTUAL: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRECUT # 1: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRECUT # 2: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
************************************************************************
Dacă nu există simptome ale unui episod depresiv major
Treceți direct la TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ
************************************************************************
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
60
Notă: Se ia în considerare diagnosticul de Tulburare depresivă persistentă dacă durata a fost
mai mare de 2 ani.
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme?
DA________NU_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?
DA________NU_______
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acestei perioade
actuale de depresie (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ________________________________
___________________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau, de când au apărut aceste simptome, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): ____________________________________
___________________________________________________________________________
5.a. În afară de perioada actuală de timp în care simțiți depresie și/sau pierderea interesului
față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte perioade separate de
timp când ați avut aceste simptome (evaluați episoadele anterioare, distincte de Tulburare
depresivă majoră care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie/pierdere a
interesului?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
61
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
62
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acelei perioade de
depresie (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ___________________________
_____________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau de când au apărut simptomele, ați suferit de vreo
boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): _____________________________
_____________________________________________________________________
5.a. Când depresia și simptomele asociate ei nu au mai fost o problemă pentru
dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai fost deranjat(ă)
de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
Data remiterii: ______________Luna _________________Anul ___________
Notă: Se ia în considerare diagnosticul de Tulburare depresivă persistentă dacă durata a fost
mai mare de 2 ani.
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care depresia nu a mai fost o problemă pentru
dumneavoastră?
DA________NU_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.a. În afară de această perioadă trecută de timp în care ați simțit depresie și/sau pierderea
interesului față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte perioade
separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am menționat (evaluați
alte episoade distincte de Tulburare depresivă majoră care au fost urmate de perioade de
remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, TRECUT
63
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR,
ACTUAL; apoi completați rubrica SPECIFICAȚII; apoi treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
64
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acelei perioade de
depresie (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ___________________________
_____________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau de când au apărut simptomele, ați suferit de vreo
boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): _____________________________
_____________________________________________________________________
5.a. Când depresia și simptomele asociate ei nu au mai fost o problemă pentru
dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai fost deranjat(ă)
de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
Data remiterii: ______________Luna _________________Anul ___________
Notă: Se ia în considerare diagnosticul de Tulburare depresivă persistentă dacă durata a fost
mai mare de 2 ani.
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care depresia nu a mai fost o problemă pentru
dumneavoastră?
DA________NU_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.a. În afară de această perioadă trecută de timp în care ați simțit depresie și/sau pierderea
interesului față de activitățile pe care obișnuiați să le faceți, au mai existat alte perioade
separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am menționat (evaluați
alte episoade distincte de Tulburare depresivă majoră care au fost urmate de perioade de
remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, TRECUT
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR,
ACTUAL; apoi completați rubrica SPECIFICAȚII; apoi treceți la TULBURAREA DEPRESIVĂ
PERSISTENTĂ
65
VI. SPECIFICAȚII
Notă: Folosiți această rubrică pentru a evalua specificațiile diagnosticului de Tulburare
depresivă pentru simptomele care nu sunt evaluate în secțiunile dedicate Tulburării depresive
majore, Tulburării depresive persistente și Tulburării bipolare/Ciclotimiei.
Este/A fost această perioadă de depresie însoțită de vreunul din următoarele simptome?
În această perioadă de depresie, ați avut aceste simptome majoritatea zilelor ?
SEVERITATE (SEV):
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
66
TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ (DISTIMIA)
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1. a. În ultimii 2 ani, ați avut frecvent zile în care v-ați simțit doborât(ă), trist(ă) sau
deprimat(ă) în cea mai mare parte a zilei ?
DA________NU_______
b. În ultimii 2 ani, ați primit observații din partea celorlalți cum că deseori păreți
doborât(ă), trist(ă) sau deprimat(ă)?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA la fie la 1.a. fie la 1.b., vă rugăm să treceți direct la EVALUAREA
SIMPTOMELOR
Dacă ați răspuns cu NU pentru 1.a. sau 1.b., vă rugăm să continuați cu 1.c.
c. Ai avut vreodată o perioadă în care v-ați simțit doborât(ă), trist(ă) sau deprimat(ă)
mai multe zile da decât nu, pentru un timp de 2 ani sau mai mult?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
***************************************************************************
Dacă răspunsul este DA la oricare dintre 1.a. sau 1.b. sau 1.c., ori sunteți nesigur(ă),
continuați evaluarea
În caz contrar, treceți direct la TULBURAREA BIPOLARĂ/CICLOTIMIE
***************************************************************************
II. EVALUAREA SIMPTOMELOR
Dacă constatați că un simptom poate fi inclus altei tulburări, evaluați-l cu „0”.
În ultimii 2 ani, ați manifestat ___________________?;
În ultimii 2 ani, ați manifestat ____________________ mai multe zile da decât nu?
A existat o perioada de 2 luni sau mai mult în acest timp când ați avut aceste simptome ?
SEVERITATE (SEV):
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
SEV PER
1. Dispoziție depresivă DN
67
2. Modificări ale apetitului ( fie a. sau b.)
a. apetit scăzut DN
b. apetit crescut DN
3. Tulburări ale somnului
a. Insomnie; Ați avut probleme să dormiți sau ... DN
b. Hipersomnie …dormiți prea mult? DN
4. Energie scăzută și fatigabilitate (stare de oboseală); Obosit(ă) tot DN
timpul?
5. Stimă scăzută de sine; Vă judecați, vă simțiți un/o ratat(ă)? DN
6. Capacitate de concentrare scăzută, dificultate în luarea deciziilor DN
7. Lipsă de speranță; Sunteți pesimist(ă) în ceea ce privește viitorul? DN
***************************************************************************
Dacă nu sunt evidente simptome depresive cronice și semnificative
Treceți direct la TULBURAREA BIPOLARĂ/CICLOTIMIE
***************************************************************************
3. În ce fel vi-au afectat viața aceste simptome de depresie (rutina zilnică, locul de muncă,
activitățile sociale)?; Cât de mult sunteți deranjat(ă) de aceste simptome?
68
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
69
4. În momentul când au început, sau de când aceste simptome au apărut, ați suferit de vreo
boală fizică (hipertiroidism, hipoglicemie, altele) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): ____________________________________
___________________________________________________________________________
5.a. În afară de perioada actuală de timp în care simțiți depresie au mai existat alte perioade
separate de timp când v-ați simțit dărâmat(ă) sau depresiv(ă) mai multe zile da decât nu
pentru o perioadă de 2 ani sau mai mult (evaluați episoadele anterioare, distincte de
Tulburare depresivă persistentă care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această/aceste perioadă /perioade de depresie?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
IV. SPECIFICAȚII
ACTUAL TRECUT
SEV ZI SEV ZI
Stare anxioasă
1. Tensionat(ă) DN DN
70
4. Frica de faptul că ceva groaznic
se poate întâmpla DN DN
5. Frica de pierdere a controlului
DN DN
Trăsături melancolice / atipice
6. Non (reactiv) la stimuli plăcuți (vă DN DN
simțiți/nu vă simțiți bine când
ceva bun se întâmplă)
Indicați dacă dispoziția RN RN
este reactivă sau non(reactivă)
7. Depresia mai severă dimineața
DN DN
8. Deșteptarea devreme dimineața
(cu cel puțin 2 ore înainte de ora
dorită) DN DN
9. În general sensibil(ă) la
respingerea celorlalți (rezultă în
deteriorare la nivel DN DN
social/ocupațional)
71
TULBURAREA BIPOLARĂ/ CICLOTIMIA
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1. Ați avut vreodată o perioada de câteva zile sau mai mult, când v-ați simțit euforic(ă) sau
iritabil(ă)? Acest lucru este foarte diferit față de a fi într-o stare de dispoziție bună sau sub
efectul unor substanțe. Ne referim la o perioadă când v-ați simțit persistent sau anormal de
euforic(ă) sau iritabil(ă), probabil în același timp cu o nevoie scăzută de somn, cu o gândire
accelerată, cu distragere rapidă a atenție, și o creștere neobișnuită a numărului de activități
în care v-ați implicat.
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
___________________________________________________________________________
Cât timp a durat această perioadă?
___________________________________________________________________________
***************************************************************************
Dacă răspunsul este DA pentru 1 sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar treceți direct la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
***************************************************************************
2a. Când au apărut prima dată aceste simptome? ___________________________________
b. După ce aceste simptome au apărut, s-au manifestat ele continuu, sau au existat
perioade de timp după apariția simptomelor când nu ați fost deranjat(ă) de ele?
(Înainte de a trece la următoarele întrebări, încercați să stabiliți datele de
debut/remisiune și prezența mai multor episoade distincte ale tulburării).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Evaluarea simptomelor ACTUALE trebuie efectuată numai dacă manifestați doar simptome
actuale de maniei. Dacă raportați numai simptome trecute de manie, prima dată evaluați
simptomele trecute. În aceste caz, evaluarea simptomelor actuale ar trebui realizată după
stabilirea existenței unui diagnostic anterior de Tulburare bipolară/ciclotimie, descris în
secțiunea EPISODUL ANTERIOR (pentru a determina remisiunea parțială/completă). Dacă
există dovezi de episoade separate, evaluați prezența episoadelor distincte (”De când au
apărut aceste simptome, au existat perioade de timp când nu ați fost deranjat(ă) de ele?”).
Dacă manifestați atât episoadele curente cât și anterioare, trebuie să completați mai întâi
secțiunea EPISODUL ACTUAL, iar apoi să evaluați simptomele episodului anterior.
Consemnați simptomele care sunt prezente în decursul unei perioade de o săptămână și
reprezintă o schimbare vizibilă față de funcționarea anterioară. Pentru simptome care
72
îndeplinesc criteriile pentru hipomanie, dar nu pentru manie (adică, prezente pentru 4 zile
dar mai puțin de o săptămână) încercuiți gradul de severitate.
TRECUT # 1 TRECUT # 2
ACTUAL PRIMUL AL DOILEA/
CEL MAI
SEVER
SEV ZI SEV ZI SEV ZI
1. Iritabilitate
DN DN DN
73
6. Fugă de idei sau senzația că DN DN DN
gândirea este accelerată
7. Distragerea rapidă a atenției
DN DN DN
8. Intensificarea activității
direcționate spre scop sau
agitație/neliniște DN DN DN
9. Implicarea în activități cu un
potențial ridicat de consecințe
dureroase (cheltuirea banilor,
investiții nechibzuite, sex
imprudență) DN DN DN
10. Iluzii sau halucinații
Conținut: ___________________
___________________________ DN DN DN
11. Gânduri despre moarte sau
sinucidere DN DN DN
Dacă ați răspuns cu DA la 11, evaluați ideația suicidală și intenția de suicid (încercări
anterioare, prezența sau existența unui plan în prezent, accesarea modalităților de a pune
planul în aplicare, rațiuni pentru a trăi):
ACTUAL: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRECUT # 1: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRECUT # 2: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
************************************************************************
Dacă nu există simptome (hipo) maniacale
Treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
************************************************************************
74
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
75
Notă: Diagnosticul de Tulburare ciclotimică va fi luat în considerare dacă în situația în
care sunt prezente numeroase perioade de simptome hipomaniacale (care nu
întrunesc criteriile pentru episod hipomaniacal) și numeroase perioade de depresie
(care nu întrunesc criteriile pentru depresie majoră), simptomele sunt prezente cel
puțin jumătate din timp pe o perioadă de 2 ani sau mai mult și simptomele nu au lipsit
mai mult de 2 luni în acest timp.
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acestei perioade
actuale de în care aveți simptomele (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ________________________________
___________________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau, de când au apărut aceste simptome, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): ____________________________________
___________________________________________________________________________
5.a. În afară de perioada actuală de entuziasm/ iritabilitate exagerată și simptome asociate
au mai existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste manifestări (evaluați
episoadele anterioare, distincte (hipo)maniacale care au fost urmate de perioade de
remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această perioadă/ aceste perioade?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
76
gândirea (judecata) sau au necesitat spitalizarea/supravegherea dumneavoastră pentru
a vă împiedica să vă faceți rău sau să faceți rău celorlalți?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
2.a. În acea perioadă, când aceste simptome au devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(determinați momentul în care simptomele (hipo) maniacale au atins pragul impus de DSM –
5, momentul în care ele au devenit suficient de puternice în număr și severitate astfel încât
să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).
DA________NU_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?
DA________NU_______
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d. Au fost aceste sentimente imediat precedate sau urmate de o perioadă de depresie?
[Episodul (hipo)maniacal trebuie plasat în context temporal față de orice episod actual
sau trecut de depresie].
DA________NU_______
77
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm specificați: ________________________________
e. Dacă se potrivește, În ultimii doi ani, ați avut o perioadă de două luni sau mai mult
în care să nu vă fi simțit neobișnuit de exuberant(ă)/iritabil(ă) sau dărâmat(ă)/
depresiv(ă)?
DA________NU_______
Specificați: ____________________________________________________________
Notă: Diagnosticul de Tulburare ciclotimică va fi luat în considerare dacă în situația în
care sunt prezente numeroase perioade de simptome hipomaniacale (care nu
întrunesc criteriile pentru episod hipomaniacal) și numeroase perioade de depresie
(care nu întrunesc criteriile pentru depresie majoră), simptomele sunt prezente cel
puțin jumătate din timp pe o perioadă de 2 ani sau mai mult și simptomele nu au lipsit
mai mult de 2 luni în acest timp.
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acelei perioade
trecute în care aveați simptomele (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ________________________________
___________________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau, de când au apărut aceste simptome, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism) sau ați fost însărcinată?
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): ____________________________________
__________________________________________________________________________
5.a. Când exuberanța /iritabilitatea exagerată și simptomele asociate ei nu au mai fost o
problemă pentru dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai
fost deranjat(ă) de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
Data remiterii: ______________Luna _________________Anul ___________
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care aceste simptome nu au mai fost o problemă
pentru dumneavoastră?
DA________NU_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.a. Înainte sau după această perioadă trecută de exuberanță/iritabilitate exagerată, au mai
existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am
menționat (evaluați alte episoade distincte de (hipo)manie care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
78
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR , TRECUT
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, ACTUAL;
apoi treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
2.a. În acea perioadă, când aceste simptome au devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(determinați momentul în care simptomele (hipo) maniacale au atins pragul impus de DSM –
5, momentul în care ele au devenit suficient de puternice în număr și severitate astfel încât
să vă afecteze semnificativ viața și să vă creeze distres).
79
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme? (determinați de
asemenea dacă simptomele au fost precipitate de tratamentul antidepresiv prin
medicație, terapie electro-convulsivă, sau terapie cu ajutorul luminii puternice)
DA________NU_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
c. Ați avut o perioadă de stres în acest timp?
DA________NU_______
Ce se întâmpla în viața dumneavoastră?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
d. Au fost aceste sentimente imediat precedate sau urmate de o perioadă de depresie?
[Episodul (hipo)maniacal trebuie plasat în context temporal față de orice episod actual
sau trecut de depresie].
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm specificați: ________________________________
e. Dacă se potrivește, În acelei perioade, ați avut două luni sau mai mult în care să nu
vă fi simțit neobișnuit de exuberant(ă)/iritabil(ă) sau dărâmat(ă)/depresiv(ă)?
DA________NU_______
Specificați: ____________________________________________________________
Notă: Diagnosticul de Tulburare ciclotimică va fi luat în considerare dacă în situația în
care sunt prezente numeroase perioade de simptome hipomaniacale (care nu
întrunesc criteriile pentru episod hipomaniacal) și numeroase perioade de depresie
(care nu întrunesc criteriile pentru depresie majoră), simptomele sunt prezente cel
puțin jumătate din timp pe o perioadă de 2 ani sau mai mult și simptomele nu au lipsit
mai mult de 2 luni în acest timp.
3. Ați luat în mod regulat orice fel de droguri sau medicamente în timpul acelei perioade
trecute în care aveați simptomele (incluzând aici consumul de droguri, medicamente)?
DA________NU_______
Specificați (tipul, cantitatea și perioada de utilizare): ________________________________
___________________________________________________________________________
4. În momentul în care au început sau, de când au apărut aceste simptome, ați suferit de
vreo boală fizică (hipertiroidism) sau ați fost însărcinată?
80
DA________NU_______
Specificați (tipul, datele debutului și remiterii): ____________________________________
__________________________________________________________________________
5.a. Când exuberanța/iritabilitatea exagerată și simptomele asociate ei nu au mai fost o
problemă pentru dumneavoastră, în sensul că nu s-au mai manifestat persistent, nu ați mai
fost deranjat(ă) de aceste simptome și ele nu vi-au afectat viața?
Data remiterii: ______________Luna _________________Anul ___________
b. Vă aduceți aminte vreun motiv pentru care aceste simptome nu au mai fost o problemă
pentru dumneavoastră?
DA________NU_______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6.a. Înainte sau după această perioadă trecută de exuberanță/iritabilitate exagerată, au mai
existat alte perioade separate de timp când ați avut aceste simptome, dar pe care nu le-am
menționat (evaluați alte episoade distincte de (hipo)manie care au fost urmate de perioade
de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade de depresie?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR , TRECUT și
să evaluați episoadele anterioare
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să vă întoarceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR, ACTUAL;
apoi treceți la TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
81
TULBURAREA ANXIETĂȚII DE BOALĂ
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În ultimele luni, v-ați îngrijorat sau v-ați gândit continuu că ați putea avea sau că ați
putea contacta o boală serioasă (cancer, boli cardiace, SIDA)?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu NU, treceți la 1.b.
Ce fel de boală/ tulburare vă îngrijorați că ați putea avea sau că ați putea dobândi în viitor?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Ați avut vreodată o perioadă de câteva luni în care v-ați îngrijorat continuu sau ați crezut
continuu că ați putea avea sau că ați putea contacta o boală sau o tulburare serioasă?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA
Ce fel de boală/ tulburare v-ați îngrijorați că ați putea avea sau că cu care v-ați putea alege?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Când s-a întâmplat cel mai recent acest lucru?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
***************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA fie la 1.a, fie la 1.b, sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar, treceți la TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE
***************************************************************************
82
c. Cât de des apar aceste simptome? _________________________________________
2.a. Aveți sau ați avut vreo boală ce ar putea fi asociată cu frica sau gândul că ați putea avea
sau ați putea dobândi _________________ (specificați boala/tulburare)?
DA________NU_______
Specificați: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Există în familia dumneavoastră un istoric al bolilor sau există factori de risc de care
sunteți conștient(ă), ce ar putea fi asociați cu frica sau cu gândul că ați putea avea
sau ați putea dobândi _________________ (specificați boala/tulburare)?
DA________NU_______
Specificați: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. În ce măsură aceste preocupări legate de sănătate vă fac să simțiți anxietate zi de zi?
Deveniți anxios (anxioasă) când auziți despre altcineva care s-a îmbolnăvit sau când
auziți povești legate de sănătate la știri, sau citiți despre ele în presă, pe internet, etc.?
Specificați: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
4.a. Realizați anumite acțiuni în mod regulat pentru a verifica dacă aveți vreo boală sau
tulburare (verificarea corporală pentru a descoperi semne ale bolii, căutare de informații
despre boala respectivă) ?
DA________NU_______
Specificați: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Realizați anumite acțiuni sau evitați anumite situații/activități pentru a încerca să
reduceți îngrijorarea legată de a avea sau a dobândi _____________ (căutarea
asigurărilor din partea celorlalți, evitarea controlului medical de rutină, evitarea
contactelor posibile cu persoane care sunt bolnave)?
DA________NU_______
Specificați: _______________________________________________________________
83
5.a. Ați fost la un medica sau ați făcut investigații medicale pentru a determina dacă aveți
___________________ sau oricare altă boală?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA
b. După ce au apărut îngrijorările dumneavoastră cu privire la a avea/a dobândi
_________________, de câte ori ați fost la medic și /sau ați făcut investigații
medicale pentru a depista această boală?
___________________________________________________________________
c. Care au fost rezultatele acestor investigații?
____________________________________________________________________
d. Dacă doctorul vi-a spus că nu aveți nimic, v-ați simțit liniștit(ă) că nu aveți o
boală/tulburare fizică?
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, Cât a durat această liniștire? _________________________
6.a. În prezent, cât de mult credeți că aveți sau că veți dobândi ___________________ (0-
100, 0=defel iar 100= în totalitate) ?
____________ %
b. Aveți vreo dovadă la care vă puteți gândi și care ar putea indica faptul că nu aveți
sau că nu veți dobândi __________________________ ?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm specificați: ________________________________
c. În această perioadă de timp, ați fost doar îngrijorat(ă) în legătură cu a avea sau a
dobândi _________________ sau ați fost de asemenea preocupat(ă) de faptul că ați
putea avea sau dobândi alte boli sau tulburări?
84
DA________NU_______
Specificați: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.a. În afară de această perioadă actuală de îngrijorări legate de sănătate, au mai existat
alte perioade distincte de timp în care ați manifestat în mod persistent preocupări legate
de a avea sau a dobândi boli/tulburări grave (evaluați alte episoade distincte de Tulburare
anxietății de boală care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut această perioadă/ aceste perioade în care au
apărut preocupările legate de sănătate?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
85
TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, ați manifestat una sau mai multe probleme fizice sau unul sau mai multe
simptome fizice care vi-au cauzat distres semnificativ sau deteriorare semnificativă în viața
de zi cu zi (durere, durere de cap, amețeală, probleme gastro-intestinale, oboseală cronică)?
Dacă ați răspuns cu NU, vă rugăm să treceți la 1.b.
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați: __________________________________
________________________________________________________________________
Evaluați severitatea simptomelor fizice: ______________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
************************************************************************
Dacă ați răspuns cu DA la 1.a. sau 1.b.sau nu sunteți sigur(ă), continuați evaluarea
În caz contrar, treceți la TULBURAREA UZULUI DE ALCOOL
************************************************************************
86
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
1. În ce măsură prezența acestor probleme/simptome fizice sau preocupări legate de
sănătate sunt asociate cu următoarele …… (pentru fiecare aspect asociat identificat de
dumneavoastră, menționați simptomul și evaluați severitatea lui)
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
87
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Evaluați gradul de afectare/interferență:_________ distres (deranj) emoțional:
______________.
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
88
e. În această perioadă de timp, aceste simptome au fost prezente în mod statornic sau
ați avut și alte simptome în locul lor sau în plus față de ele?
DA________NU_______
Specificați: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
6.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care ați
manifestat în mod persistent aceste simptome sau altele (evaluați alte episoade distincte de
Tulburare cu simptome somatice care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
c. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care au apărut
problemele/simptomele fizice?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
89
TULBURAREA UZULUI DE ALCOOL
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
1.a. În prezent, cât de mult alcool beți de obicei? (Specificați numărul, tipul și cantitatea
de băuturi alcoolice folosite și indicați perioada/numărul de băuturi pe ocazii: de exemplu
3 beri la doză de 0,5l pe săptămână)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dacă există un consum de alcool excesiv, treceți la EVALUAREA SIMPTOMELOR.
Dacă nu există un consum de alcool excesiv, răspundeți la următoarele întrebări:
b. Ați avut vreo perioadă de timp în trecut în care ați băut considerabil mai mult
decât beți acum?
DA________NU_______
Dacă ați răspuns cu DA,
Când de mult alcool beți în mod obișnuit? (Specificați numărul, tipul și cantitatea de
băuturi alcoolice folosite și indicați perioada/numărul de băuturi pe ocazii: de exemplu
3 beri la doză de 0,5l pe săptămână)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Când a fost cel mai recent când ați băut la acest nivel?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
*********************************************************************
Dacă există un consum de alcool excesiv, sau nu sunteți sigur(ă) continuați
evaluarea;
În caz contrar, treceți la TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
*********************************************************************
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Niciodată Rareori/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Deloc Ușor Mediu Sever Foarte sever
90
În timpul ultimului an, consumul de alcool a fost asociat cu următoarele:
FRECV / SEV
1. Ați băut cantități mai mari sau pe parcursul unei perioade de timp mai
îndelungate decât intenționați să o faceți?
___________________________________________________ _________
2. Ați avut o dorință continuă sau vă era dificil să controlați sau să opriți consumul
de alcool?
___________________________________________________ _________
3. Ați petrecut foarte mult timp pentru obținerea sau utilizarea alcoolului sau
pentru recuperarea din efectele sale?
___________________________________________________ _________
4. Ați simțit o dorință sau un impuls puternic de a consuma alcool (poftă
puternică)?
___________________________________________________ _________
5. V-a afectat capacitatea de a vă îndeplini obligațiile de la serviciu, de la școală sau
de acasă?
___________________________________________________ _________
6. A cauzat sau a înrăutățit problemele de relaționare din familie, societate sau loc
de muncă?
___________________________________________________ _________
7. Din cauza alcoolului, ați renunțat sau ați fost dat afară de la locul de muncă,
activități recreative, relații sociale?
___________________________________________________ _________
8. Ați băut în situații în care erați în pericol din punct de vedere fizic (la volan, în
timp de erați sub tratament medicamentos)?
___________________________________________________ _________
9. Ați continuat să beți, știind că aveți probleme medicale sau emoționale care ar
putea să se agraveze din cauza consumului de alcool?
___________________________________________________ _________
10. Toleranță (ori a. ori b.)
a. A trebuit să beți mult mai mult pentru a obține efectul dorit sau pentru a
fi în stare de ebrietate?
___________________________________________________ _________
b. Efectele consumului de alcool au scăzut notabil pentru aceeași cantitate
de alcool?
91
___________________________________________________ _________
11. Sevraj (ori a. ori b.)
a. Simptome neplăcute atunci când ați stopat consumul de alcool cum ar fi:
transpirații, creșterea bătăilor inimii, tremur, dificultăți de somn,
tulburări stomacale, halucinații, agitație, anxietate, atacuri de apoplexie
(două sau mai multe)?
___________________________________________________ _________
b. Consumul de alcool sau folosirea altei substanțe (medicație anxiolitică)
pentru a reduce sau pentru a evita simptomele de sevraj?
___________________________________________________ _________
***************************************************************************
Dacă nu există simptome evidente, semnificative clinic ale consumului de alcool,
Treceți la TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
*********************************************************************
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
2.a. Când consumul de alcool a devenit o problemă pentru dumneavoastră? (determinați
momentul în care Tulburarea uzului de alcool a atins pragul impus de DSM – 5, momentul
în care simptomele vi-au afectat semnificativ viața și să vi-au creat distres semnificativ).
________________________________________________________________________
Data debutului tulburării: __________Luna _______________Anul____________
b. Vă puteți aduce aminte ce anume a dus la apariția acestei probleme?
DA________NU_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
92
c. Ați avut vreo perioadă stresantă în viață în acea perioadă?
DA________NU_______
Ce se petrecea în viața dumneavoastră în acea perioadă de timp?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care
ați manifestat probleme cu alcoolul (evaluați alte episoade distincte de Tulburare a uzului
de alcool care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care ați manifestat
problemele cu alcoolul?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
93
TULBURAREA UZULUI DE SUBSTANȚE
I. EVALUAREA INIȚIALĂ
CONSUM ÎN ULTIMUL AN
a. Marijuana, hașiș DN
_____________________________________________
b. Cocaină DN
_____________________________________________
c. Amfetamine/stimulante (”ice”, droguri ADHD) DN
_____________________________________________
d. Halucinogene (LSD, PCP, ecstasy) DN
_____________________________________________
e. Inhalanți (lipici, combustibil, vopsele, alcool) DN
_____________________________________________
f. Opioide (heroină, opioide analgezice) DN
_____________________________________________
g. Sedative (barbiturice) DN
_____________________________________________
h. Anxiolitice (benzodiazepine) DN
_____________________________________________
i. Hipnotice (medicație pentru somn) DN
_____________________________________________
j. Tutun DN
_____________________________________________
k. Altele DN
94
*********************************************************************
Dacă se evidențiază consum de substanțe problematic sau sunteți nesigur(ă),
continuați evaluarea
În caz contrar treceți la EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
*********************************************************************
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Niciodată/ Rar/ Ocazional/ Frecvent/ Constant/
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
FRECV/SEV
S1 S2
1. Ați consumat o cantitate mai mare de
___________sau pe o perioadă mai îndelungată de
timp decât ați intenționat?
95
6. A cauzat sau a înrăutățit problemele de relaționare din
familie, societate sau loc de muncă?
***************************************************************************
Dacă nu există simptome evidente, semnificative clinic ale consumului de substanțe,
Treceți la EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
***************************************************************************
96
III. EPISODUL ACTUAL
Indicați substanțele evaluate: # 1._______________________
# 2. _______________________
0----------1----------2---------3---------4---------5----------6----------7------------8
Deloc Ușor Mediu Puternic Foarte puternic
2.a. Când consumul de _______________ a devenit o problemă pentru dumneavoastră?
(determinați momentul în care Tulburarea uzului de substanțe a atins pragul impus de DSM –
5, momentul în care simptomele vi-au afectat semnificativ viața și să vi-au creat distres
semnificativ).
________________________________________________________________________
# 1. Data debutului tulburării: ______________Luna __________Anul______________
# 2. Data debutului tulburării: ______________Luna __________Anul______________
97
Ce se petrecea în viața dumneavoastră în acea perioadă de timp?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.a. În afară de această perioadă, au mai existat alte perioade distincte de timp în care ați
manifestat probleme cu consumul acestei substanțe sau al alteia (evaluați alte episoade
distincte de Tulburare a uzului de alcool care au fost urmate de perioade de remisiune)?
DA________NU_______
b. Dacă ați răspuns cu DA, Când ați avut aceste perioade în care ați manifestat
problemele cu consumul de substanțe?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Dacă ați răspuns cu DA, clinicianul va putea investiga aceste episoade trecute, în special dacă
această analiză oferă informație importantă pentru diagnosticul clinic.
98
EVALUAREA ALTOR TULBURĂRI
Acum vă rugăm să răspundeți la câteva întrebări despre anumite tipuri de simptome și
probleme pe care nu le-am analizat încă.
Indicați dacă simptomul este prezent acum sau a fost în trecut. Dacă simptomul este
prezent, oferiți informația necesară (natura simptomului, data apariției, perioada de timp).
Ați avut vreunul din următoarele simptome?
ACTUAL TRECUT
1. Dificultate în a arunca sau a renunța la diferite lucruri,
indiferent de valoarea lor.
D N D N
99
D N D N
100
ISTORIC DE FAMILIE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE TULBURĂRILE PSIHICE
1. A fost cineva din familia dumneavoastră (mamă, tată, frați, surori etc.) tratat(ă) sau
spitalizat(ă) pentru probleme de anxietate, depresie, consum de substanțe sau alte
probleme asemănătoare, sau a avut cineva din familie aceste probleme dar nu a
urmat vreun tratament?
Dacă ați răspuns cu DA, vă rugăm să specificați: _________________________________
2. Menționați pentru fiecare dintre membrii familiei tulburarea și tratamentul:
Tulburare Tratament
a. Mamă: _______________________________________________________________
b. Tată: _________________________________________________________________
c. Soră (surori): __________________________________________________________
d. Frate (frați): ___________________________________________________________
e. Bunici maternali: _______________________________________________________
f. Bunici paternali: _______________________________________________________
g. Alții (unchi, mătuși): ____________________________________________________
101
SUMAR
Care este principală problemă în legătură cu care doriți să fiți ajutat? Ce schimbare
majoră ați dori să faceți?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Ar mai exista ceva ce ar mai fi important de evaluat, ceva ce nu am investigat
suficient de mult?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
102
RUBRICA PSIHOLOGULUI
STATUT MINTAL
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
COMPORTAMENTUL ÎN TIMPUL INTERVIULUI
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
OBSERVAȚII
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
103
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
104
EVALUĂRILE ȘI DIAGNOSTICUL CLINICIANULUI
105