Teza Doctorat Maria Marcu

Digitally
Dana
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCADana Po
Date: 20
08:36:40
ŞCOALA DOCTORALĂ Pop
CLUJ-NAPOCA 2020
2 Maria Marcu
Studiu epidemiologic privind iradierea la copii în radiodiagnosticul din medicina dentară 3
TEZĂ DE DOCTORAT
Studiu epidemiologic privind

iradierea la copii în
radiodiagnosticul din medicina
dentară
Doctorand Maria Marcu
Conducător de doctorat Prof.dr. Mihaela Hedeșiu

4 Maria Marcu
Pentru mama, tata și Petru

6 Maria Marcu
LISTA DE PUBLICAŢII
Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale
Articole publicate in extenso- prim autor
1. Marcu M, Hedesiu M, Salmon B, Pauwels R, Stratis A, Oenning ACC, Cohen ME,

Jacobs R, Baciut M, Roman R, Dinu C, Rotaru H, Barbur I, DIMITRA Research
Group. Estimation of the radiation dose for pediatric CBCT indications: a
prospective study on ProMax3D. Int J Paediatr Dent. 2018 May;28(3):300-
309. ISI Factor de impact =2,075 (studiu cuprins în capitolul 3).
2. Marcu M, Hedesiu M, Bogdan L, Armencea G, Manea A, Roman R, Vacaras S,
Haba D, Porumb A, Baciut M, Crisan S. Financial efficiency estimation for a
dental radiology laboratory. Med Pharm Rep. 2020 Apr;93(2):200-209. - BDI
(studiu cuprins în capitolul 5).
Articole publicate in extenso- autor cu contribuție egală
3. Hedesiu M, Marcu M, Salmon B, Pauwels R, Oenning AC, Almasan O, Roman R,

Baciut M, Jacobs R; DIMITRA Research Group. Irradiation provided by dental
radiological procedures in a pediatric population. Eur J Radiol. 2018
Jun;103:112-117. ISI Factor de impact= 2, 948 (studiu cuprins în capitolul 4).
8 Maria Marcu
CUPRINS
INTRODUCERE 13
1. Noțiuni de dozimetrie în radiologia dentară 17
2. Radioprotecția în radiologia dentară 21
2.1. Noțiuni introductive 21
2.2. Principiile radioprotecție 22
2.2.1. Justificarea 22
2.2.2. Optimizarea 23
2.2.3. Limitarea dozei de iradiere 25
3.Radiobiologia radiațiilor ionizante 29
4. Efectul biologic al radiațiilor ionizante la copii 33
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
1. Ipoteza de lucru 37
2. Metodologie generală 39
3. Studiul 1.Estimarea dozei de radiații în examinările CBCT efectuate cu

aparatul ProMax 3D la copii 41
3.1. Introducere 41
3.2. Ipoteza de lucru 42
3.3. Material şi metodă 42
3.4. Rezultate 45
10 Maria Marcu
3.5. Discuţii 51
3.6. Concluzii 54
4. Studiu 2. Iradierea produsă de examinările radiologice dentare la

copii și adolescenți 55
4.1. Introducere 55
4.4. Rezultate 59
4.1. Discuţii 62
4.2. Concluzii 66
5. Studiu 3. Estimarea eficienței financiare a unui laborator de

radiologie dentară 69
5.1. Introducere 67
5.3.1. Previziuni cu privire la venituri 69
5.3.2. Previziuni cu privire la cheltuieli 69
5.3.3. Buget, capital de lucru și previziuni cu privire la investiția de capital 72
5.3.4. Previziuni cu privire la fluxul de numerar 70
5.4. Rezultate 70
5.5. Discuții 79
5.6. Concluzii 81
6. Concluzii generale 83
7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 85
REFERINȚE 87
ABREVIERI UTILIZATE ÎN TEXT
CBCT Cone beam computer tomografia

Sv Sievert
mSv Milisiervt
UNSCEAR Comitetul Național Științific a efectelor radiațiilor
atomice
ICRP Comisia Internațională de Radioprotecție
NRD Nivele de referință în diagnostic
Gy Gray
DIMITRA Imagistică dento-maxilofacială: o investigație cu privire la

riscurile induse de o doză redusă de radiații
mGy MiliGray
kV Kilovoltaj
mA Miliamperaj
mAs Miliamperaj per secundă
Raport privind riscurile induse de radiația ionizantă în
BEIR VII
doze mici
ADN Acid dezoxiribonucleic
CT Computer tomografie
2D Bidimensional
3D Tridimensional
NRR Nivel relativ de radiație
Riscul de carcinogeneză indus de radiații atribuit pe toată
LAR
durata vieții
BERT Timpul echivalent de radiație cadru
FOV Câmp de vizualizare
TLD Dozimetrele termoluminiscente tradiționale
MOSFET Câmp tip metal-oxid-semiconductor
MC Simulare Monte Carlo
μSv Microsievert
DE Doză efectivă
LNT Model liniar fără prag
12 Maria Marcu
DDREF Factorul ratei de eficiență al dozei

ROI Rentabilitatea investiției
IRR Rată internă a rentabilității
NPV Valoarea netă prezentă a investiției
TVA Taxă pe valoare adăugată
EUR Euro
m2 Metru pătrat
CAPEX Cheltuieli de capital
CAPM Model de preț pentru activele de capital
INTRODUCERE
Radiodiagnosticul dentar este o parte esențială și importantă a practicii curente

stomatologice. Deși dozele de iradiere au scăzut semnificativ odată cu apariția și
implementarea tehnicilor digitale, investigațiile radiologice din medicina dentară
rămân unele din cele mai frecvente tipuri de examinări radiologice efectuate, în
special în clinici private de radiologie.
Există două tipuri de echipamente radiologice utilizate în radiologia orală:
echipament intraoral și extraoral. Echipamentele intraorale folosesc un film care se
plasează în cavitatea orală, imaginea rezultată oferind informații despre dinți, rădacină
dentară, procesele alveolare, tratamentele odontale existente, leziuni carioase.
Echipamentul extraoral foloșeste un receptor de imagine care este situat în exteriorul
cavității orale iar imaginea rezultată oferă informații bidimensionale despre dinți,
maxilare și craniu. Există mai multe tipuri de radiografii extraorale, cele mai utilizate în
medicina dentară fiind radiografia cefalometrică și panoramică. Tot din cadrul
echipamentelor radiologice extraorale face parte și cone-beam-computer-tomograful,
care oferă o imagine tridimensională a elementelor anatomice incluse în câmpul de
vizualizare.
Cone beam computer tomografia este o tehnică radiologică care utilizează
radiații X și care are numeroase aplicații în imagistica dento-maxilo-facială.
Posibilitatea de a oferi imagini tridimensionale ,cu rezoluții înalte, a dus la utilizarea
CBCT-ului pe scară largă, în special în medicina dentară. Însă utilizarea cea mai
eficientă și frecvent folosită a CBCT-ul este în împlantologia orală precum și chirurgia
orală și maxilo-facială 1 .
Fiecare examinare radiologică utilizată în medicina dentară presupune o
anumită doză de iradiere. Valoarea dozelor rezultate din investigațiile radiologice
dentare este considerată scăzută, dar având în vedere frecvența crescută a numărului
de radiografii dentare a unei persoane pe parcursul vieții, valoarea dozei cumulative
per pacient poate avea o valoare crescută 2 .
Frecvența crescută a numărului de examinări radiologice dentare, precum și
utilizarea CBCT-ul în toate ariile stomatologiei atrage după sine expunerea pacienților
la doze repetate de iradiere, crescând riscurile induse de iradiere cum ar fi
carcinogeneza 3.
14 Maria Marcu
Un grup populațional foarte sensibil la iradiere crescută îl reprezintă copiii.

Creșterea numărului de cancere de tiroidă, osoase, inclusiv apariția leucemiei asociată
cu expunerea la radiații ionizante a fost demostrată la supraviețuitorii atacurilor
nucleare și la pacienții supuși radioterapei 4 . Folosirea investigațiilor imagistice
precum computer tomografia, cone beam computer tomografia, la populația pediatrică,
a crescut simțitor în ultimele decenii. Acestă creștere a frecvenței este evident asociată
și cu creșterea dozei cumulative, repectiv creșterea probabilității apariției diverselor
tipuri de cancere. Numeroase organizații mondiale au elaborat ghiduri de practică
clinică pentru CBCT, chiar și pentru radiografia convențională dentară 5,6 .
Până în acest moment, nu s-au implementat protocoale de optimizare a
expunerilor CBCT orientate în funcție de diagnosticul clinic, pentru copii și
adolescenți. În încercarea de a elabora ghiduri de utilizare și optimizare a CBCT-ului la
copii, proiectul european DIMITRA are ca scop cuantificarea, optimizarea și reducerea
dozelor de iradiere la copii în radiodiagnosticul din medicina dentară. DIMITRA face
parte din platforma de cercetare OPERRA (Open Project for European Radiation
Research Area) având număr de grant 604984 fiind un proiect multicentric desfășurat
în Belgia, la Universitatea Catolică din Leuven, în Franța la Universitatea Paris
Descartes Sorbonne-Paris Cité cât și în România la Universitatea de Medicină și
Farmacie ”Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca.
Studii epidemiologice retrospective și prospective au fost conduse în
cadrul proiectului DIMITRA, din care autorul acestei cercetări doctorale face parte.
Obiectivele studiilor au fost calcularea cu acuratețe a dozelor efective și a dozelor
absorbite de organ în timpul examinărilor CBCT, precum și estimarea riscului de
carcinogeneză indus de radiații, la copii și adolescenți.
STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAŞTERII
16 Maria Marcu
1. Noțiuni de dozimetrie în radiologia dentară

Energia eliberată de radiația X la trecerea prin organismul uman este denumită
doză absorbită și se exprimă în Gray (Gy). Un Gray este doza absorbită de un joule de
energie per kilogram corp de țesut iradiat 7 .
Doza absorbită este independentă de tipul radiației. Particulele alpha, de
exemplu, pot fi mai nocive decât radiația X. Pentru a putea folosi valoarea absorbită în
a evalua efectele produse de radiații, doza absorbită trebuie înmulțită cu un coeficient
de absorție. Pentru radiațiile X valoarea acestui coeficient este 1, iar unitatea de
măsură a acestuia este sievertul (Sv) 8 .
Radiosensibilitatea depinde de fiecare organ în parte. Astfel, pentru a calcula
efectele produse de radiația X în țesutului iradiat este necesară calcularea dozei
efective, care se obține prin adăugarea la doza absorbită a fiecărui organ, a unui factor
tisular 9.
Factorul tisular utilizat în determinarea dozei efective a fost determinat de
Comisia Internațională de Radioprotecție, în urma unor numeroase studii
epidemiologice. Studiile cu cea mai mare putere statistică în evaluarea riscurilor
induse de iradiere la dozele mici, sunt cele efectuate pe cohorte ale supraviețuitorilor
accidentelor nucleare. Aceste cohorte conțin numeroși subiecți, perioada de urmărire
este foarte îndelungată, supraviețuitorii fiind supuși unor diferite doze de iradiere,
cunoscute destul de precis. Incidența cancerului, mortalitatea indusă de cancer sau
mortalitatea neindusă de cancer a fost studiată pe aproximativ jumătate din populația
expusă. Un număr mare al pacienților din cohortă erau copii în momentul expunerii și
sunt în viată și în momentul actual 10 .
Doza efectivă nu poate fi măsurată în mod direct. Pentru determinarea acesteia
se utilizează așa numitele fantoame. Un fantom este un schelet uman acoperit de un
material care mimează perfect țesuturile moi, având același factor tisular de organ. De
regulă, fantoamele sunt împărțite în câteva secțiuni, corespunzătoare celor mai
sensibile organe.11
18 Maria Marcu
Figura 1. Fantom cap-gât antropomorfic adult-femeie 12
Doza de radiație poate fi măsurată utilizând dozimetre termoluminescente poziționate

în dreptul organelor cunoscute ca fiind cele mai radiosensibile. După expunerea la
radiații X a fantomului, dozimetrele se citesc și astfel se poate calcula doza efectivă,
cunoscând factorul tisular al țesutului iradiat 11 .
Dozimetrele se plasează la nivelul organelor țintă unde se dorește estimarea
dozei efective. Există mai multe tipuri de dozimetre care pot fi utilizate pentru
determinarea dozelor efective, cum ar fii : dozimetre termoluminescente,
fotoluminescente sau optice 11.
Figura 2 . Dozimetru de tip TLD
Valorile citite de pe dozimetre sunt comparate cu kerma din aer măsurată de o cameră
ionizantă. Valoarea obținută este convertită în doză absorbită în aer folosind un factor
de corecție. Din doza absorbită în aer, doza absorbită de organ se calculează prin
multiplicarea cu un factor tisular. Acest factor tisular reprezintă raportul dintre
coeficienții de absorbție a energiei generate de radiația X în aer și în țesuturi.
Cunoscând factorul tisular, doza efectivă pentru fiecare examinare poate fi calculată.
Comisia internațională de radioprotecție a publicat în 2007 o listă cu valorile factorilor
tisulari 9.
Tabelul I. Factori tisular conform ICRP 9
Țesut Factor tisular (wT)
RBM, colon, plămâni, stomac, sân, rest 0.12
Gonade 0.08
Vezică urinară, esofag, ficat, tiroidă 0.04
Os, creier, glande salivare, piele 0.01
Acestă tehnică de calculare a dozei efective este una tradițională, deși frecvent
utilizată, prezintă unele dezavantaje. Un prim dezavantaj foarte important este faptul
că aceste fantoame mimează dimesiunile medii ale unui adult sau a unui copil, fără să
țină cont de variațiile de înălțime și greutate a indivizilor. În plus, datorită rotațiilor
parțiale ale sistemul tub cu raze ionizante –sistem detector în jurul câmpului de
vizualizare, precum și datorită geometrei de scanare, există o distribuție neomogenă a
dozei de iradiere în expunerile cone beam computer tomografice 13.
O altă metodă de calcul a dozei efective, menită să contracareze dezavantajele
tehnicii tradiționale, o reprezintă simularea Monte Carlo. Prin acestă metodă se
simulează practic interacțiunea radiației cu materia pe un fantom virtual,
computerizat, care poate avea caracteristici morfologice specifice (înalțime, greutate,
dimensiuni ale craniului). Această metodă folosea inițial ecuații matematice de ordin
patru pentru calcului dozelor efective și absorbite de organ , iar pe măsură ce domeniul
electronicii și metodele de stocare a imaginilor radiologice au evoluat, a fost posibilă
realizarea unor fantoame computerizate care respectă mai fidel anatomia 14 .
Măsurarea dozelor efective a diferitelor tipuri de examinări radiologice permite
de asemenea și cuantificarea riscului biologic indus de radiația absorbită în urma
expunerii. În radiologia diagnostică , estimarea dozelor efective se face în funcție de
tipul de examinare. Numeroși factori influențează valoarea dozei efective cum ar fi :
tipul filmului radiologic, senzorul digital utilizat, colimatarea, kilovoltajul și, nu în
ultimul rând, dimensiunile regiunii expuse la radiația X. Astfel că, pentru o radiografie
intraorală, valorile dozei efective se situează între 1 și 20 mSv conform datelor
raportate în literatură. Dozele efective raportate pentru radiografia panoramică sunt
mai mari decât cele pentru radiografiile intraorale și variază între 4 și 30 mSv. Valoare
de 15 mSv este considerată cea mai potrivită, în cazul în care se folosește un
20 Maria Marcu
echipament modern panoramic, care utilizează un senzor digital. Această valoare este
echivalentul a 2-3 zile de iradiere naturală 15,16 .
Pentru cone beam computer tomografie (CBCT), dozele efective variază foarte
mult și depind în special de tipul echipamentului utilzat și de dimensiunea câmpului de
vizualizare. Dacă zona de expunere este mai limitată, doza efectivă poate fi sub
valoarea de 100 mSV 17,18 . În cazul unei examinări CBCT a întregului masiv facial, doza
efectivă poate varia între 500-700 mSv. Această valoare a dozei este echivalentă cu o
examinare computer tomografia convențională a capului19,20 .
2. Radioprotecția în radiologia dentară
2.1. Noțiuni introductive

Radioprotecția reprezintă o problemă fundamentală discutată de numeroase
organizații mondiale și pentru care s-au introdus ghiduri de practică, printre cele mai
recente se află ghidul european și ghidul internațional al standardelor de bază în
siguranța radiologică 21,22. Ambele documente sunt bazate pe rezultatele celor mai
recente cercetări științifice asupra efectului radiațiilor ionizante și au ca scop protecția
fata de consecințele iradierii a pacientului și a personalului medical (asistentă, medic,
technician).
Radiologia dentară foloșește tehnologia radiației X pentru a evalua mai
amănunțit diferite situații clinice, care nu pot fi evaluate eficient doar prin examenul
clinic. În prezent medicii stomatologi, chirugii specializați în chirurgia orală și maxilo-
facială, precum și medicii ortodonții, au la dispoziție o gamă largă de sisteme
radiologice, cu diferite caracteristici, pe care le pot utiliza în funcție de cerințele cazului
clinic, pornind de la cea mai puțin iradiantă investigație, radiografia periapicală, bite-
wing până la radiografii panoramice, cefalometrice sau cone beam computer
tomografia 23,24 .
În concordanță cu rezultatele Raportului 2008 al UNSCEAR (Comitetul Științific
Național al Efectelor Radiațiilor Atomice) frecvența anuală a examinărilor radiologice
dentare a rămas constantă în țările nivel I al sistemului de sănătate și prevenție ,însă
pentru țările de nivel II, din care face parte și România, numărul acestora a crescut
simțitor , ajungând până la valoarea globală de aproximativ 74 de examinări per 1000
de oameni. În România, numărul investigațiilor radiologice a crescut anual, de la
342.943 radiografii dentare înregistrate în 2008 la o valoare dublă, 750.445 de
examinări dentare în anul 2014 25 . Tot în raportul UNSCEAR este subliniat faptul că
480 de milioane de examinări radiologice dentare sunt efectuate anual la nivel
mondial. Deși contribuția la doza colectivă anuală per cap de locuitor este foarte mică,
sub 1% , numărul mare de examinări radiologice dentare precum și faptul că nu în
toate țările raportările se fac corespunzător, atrage după sine creșterea și
imbunătățirea măsurilor de protecție împotriva radiațiilor 25 .
Cu scopul de a îmbunătăți domeniul radioprotecției, o serie de organizații
naționale au elaborat ghiduri privind utilizarea în siguranță a radiațiilor în radiologia
dentară. Un raport european intitulat „ Ghid European privind protecția împotriva
22 Maria Marcu
radiațiilor în radiologia dentară”, conține instrucțiuni practice referitoare la protecția

împotriva radiațiilor pentru grupuri profesionale alcătuite din medici stomatologi și
personal auxiliar anume, tehnicianul radiolog 16 . Documentul ia în considerare toate
datele relevante din literatura de specialitate, tehnologia disponibilă și oferă
îndrumare în aplicarea normelor de radioprotecție din radiologia dentară. Deși
informațiile oferite sunt clare și cuprinzătoare , ghidul are mai mult de un deceniu și
face referire la directive europene mai vechi 26 .
Datorită creșterii numărului de examinări radiologice dentare și utilizarea tot
mai frecventă a cone beam computer tomografiei la nivel mondial, Asociația
Europeană de Radiologie Dento-Maxilo-Facială a condus în anul 2012 proiectul
SEDENTEXCT. Scopul acestui proiect îl reprezintă siguranța sporită și eficacitatea
utilizării tomografiei computerizate cu fascicul de con în radiologia stomatologică și
maxilo-facială, urmând ca raportul final să cuprindă reguli de utilizare a CBCTul în
stomatologie, în concordanță cu directivele europene în ceea ce privește radioprotecția
5.
2.2. Principiile radioprotecției

Comisia internațională de radioprotecție definește principiile generale ale
radioprotecției și anume: justificarea, optimizarea și doza limită. Expunerea medicală
are anumite considerații speciale, din acest motiv nu este recomandat să se aplice
constrângeri de doze sau, mai bine zis, așa numitele doze limită. Aceste limitări de doze
nu sunt relevante, întrucît radiația ionizantă folosită la doză adecvată, pentru o
anumită investigație imagistică, produce mai mult bine decat rău 27.
2.2.1. Justificarea
Justificarea ca principiu al radioprotecției reprezintă, în linii mari, faptul că
aceeași persoană beneficiază de avantajele unei expuneri, dar totodată și de riscurile
generate de iradierea produsă. Toate examinările cu raze X trebuie să fie justificate
pentru fiecare pacient individual, demonstrând că beneficiile pentru pacient depășesc
potențialele efecte negative. Beneficiile așteptate sunt informațiile noi aduse de
examinarea radiologică, care îmbunătățește managementul cazului clinic. Nici o
expunere medicală nu trebuie indicată, decât după ce s-a efectuat un examen clinic și o
anamneză minuțioasă a pacientului 28.
In medicină, există trei nivele a principiului justificării explorarilor radiologice
1. Utilizarea radiațiilor ionizante în medicină este acceptată numai dacă aduce
un plus de beneficiu pacienților.
2. O anumită procedură radiologică trebuie să fie definită. Scopul acestui
principiu este să cântărească dacă procedura radiologică va aduce
informații suplimentare care să îmbunătățescă diagnosticul și planul de

tratament.
3. Aplicarea procedurii la un anume individ trebuie sa fie justificată. Toate
expunerile medicale trebuie justificate, luându-se în considerare și
caracteristicile particulare ale fiecărui individ (diagnostic, istoric radiologic)
28 . Atunci când situația clinică face posibilă alegerea unei investigații
imagistice neionizante, cum este ecografia sau rezonanța magnetică, acestea

sunt de preferat, în special, în cazul copiilor și a femeilor însărcinate. De
asemenea, posibilitatea temporizării examinării trebuie luată în considerare
dacă starea clinică a pacientului permite aceasta. Decizia finală este
influențată de asemenea și de cost, expertiză și disponibilitatea resurselor29.
Principiul justificării în radioprotecția din medicina dentară a fost bine descris și
detaliat în numeroase ghiduri europene și americane. Printre recomandările principale
de care trebuie ținut cont se regăsesc:
 Toate examinările trebuie justificate pentru fiecare pacient , punând în balanță
informațiile noi aduse de metoda folosită și îmbunătățirea adusă în managementul
cazului clinic;
 Radiografiile de rutină reprezintă o practică neacceptată, indicația unei
examinări radiologice trebuie să fie precedată de un examen obiectiv și o anamneză
detaliată;
 Medicul dentist trebuie să ofere suficiente informații despre cazul clinic, să
susțină diagnosticul de trimitere și indicația tipului de examinare și să respecte
principiul justificării 27 .
2.2.2. Optimizarea
De asemenea, principiul optimizării este unic și se aplică pentru fiecare pacient
în parte. Optimizarea în expunerile medicale nu reprezintă neapărat reducerea dozelor
ci utilizarea unei doze cât mai scăzute, ținând cont de factorii diagnostici precum și de
cei economico-sociali. Cea mai potrivită definiție pentru optimizarea expunerilor
radiologice ar fi utilizarea radiațiilor ionizante în doze cât mai mici , proporționale cu
scopul medical 29 .
Pornind de la principiul justificării corect implementat, optimizarea va fi
puternic dependentă de tipul de investigație radiologică folosită. În acest fel, măsurile
care trebuiesc luate în considerare implică atât pacientul, personalul auxiliar cât și
echipamentul de radiologie care trebuie să respecte anumite reglementări naționale și
internaționale. În acestă direcție multiple organizații mondiale au derulat proiecte de
cercetare în vederea îmbunătățirii optimizării, în special la echipamentele mai noi ,
24 Maria Marcu
cum ar fi mașinăriile CBCT. Publicația 129 a Comitetului Internațional al

Radioprotecției oferă recomandări de utilizare în sigurantă a echipamentelor CBCT 30.
Procesul de optimizare implică :
 alegerea echipamentului radiologic intraoral, panoramic sau CBCT;
 optimizarea protocolului de expunere (parametrii expunere, dimensiune
fascicol X, receptor imagine);
 obținerea unor informații diagnostice adecvate ;
 utilizarea echipamentelor individuale de radioprotecție;
 asigurarea calitatii în expunerea medicală radiologică, care include:
◦ controlul calitășii și evaluarea dozelor pacientului, în raport cu calitatea
imaginii radiologice;
◦ stabilirea și utilizarea nivelelor de referință în diagnostic (NRD).
Sub responsabilitatea titularului de autorizație trebuie stabilit și implementat un
program de acceptare a instalațiilor radiologice care să cuprindă : teste de acceptare,
teste de calitate, teste de constanță, teste de stare, teste efectuate după reparații
majore. În expunerea medicală, optimizarea reprezintă alegerea unei investigații
radiologice care generează o cantitate cât mai mică de radiație, dar care să fie utilă
pentru diagnostic și tratament. În acest sens, titularul de autorizație trebuie să se
asigure că: medicii și tehnicienii radiologi să utilizeze echipament specific de protecție
iar iradierea la care este expus pacientul este la minimul acceptabil necesar pentru a
atinge obiectivul de diagnostic stabilit, ținând seama de criteriile de calitate a imaginii,
și iau în considerare informațiile relevante din alte examinări, în scopul de a evita
expunerea suplimentară inutilă 31.
Optimizarea în expunerile pediatrice este importantă și trebuie să țină cont de
numeroși factori. În primul rând este necesară o pregătire corespunzătoare din partea
personalului medical pentru utilizarea unor dispozitive de imobilizare specifice
pediatriei, care minimizează doza persoanelor care susțin pacienții copii. De asemenea,
folosirea unor protocoale de expunere pediatrice, echipamente cu grilaje speciale și
filtre speciale , colimarea precisă a fasciculului primar și protecția gonadelor facilitează
implementarea optimizării 31.
Există numeroase metode de a reduce dozele de iradiere în expunerile la copii.
Colaborarea interdisciplinară, dacă există, poate aduce reale beneficii în optimizarea
dozelor. Descrierea detaliată a unui diagnostic de trimitere, alegerea corectă a tipului
de examinare și transmiterea acestor informații către medicul radiolog și tehnicianul
radiolog vor permite ajustarea parametrilor de expunere și folosirea protocoalelor
pentru copii. Astfel se obține o calitate a imaginii radiologică adecvată pentru

diagnostic, la cea mai mică doză de iradiere 32 .
Un alt aspect al optimizării expunerilor radiologice pediatrice îl reprezintă
reducerea examinărilor repetate. Mai mult de o treime din copiii care au efectuat deja
un computer tomograf, au mai făcut minim trei expuneri 33. Doza efectivă individuală
crește cu numărul de expuneri, putând depăși pragul de 100 mSv 34. Există totuși o
categorie de pacienți la care examinările radiologice repetate sunt necesare. Este vorba
despre nou-născuți cu displazie de șold, copiii cu afecțiuni cronice (afecțiuni cardiace
congenitale, cancere). În aceste situații particulare trebuie să se ia în considerare
folosirea mijloacelor imagiste neiradiante, cum sunt ultrasonografia și rezonanța
magnetică nucleară 35,36 .
2.2.3. Limitarea dozei de iradiere

Nivelele de referință în diagnostic aplicate în expunerea medicală reprezintă o
formă suplimentară de investigație a nivelului de iradiere. Acestea sunt folosite în
raționamentului medical, dar nu pot oferi o linie directorie între bine și rău în
medicină, contribuind mai degrabă la îmbunătățirea practicii radiologice. Nivele de
referință în diagnostic pot îmbunătați rezultatele obținute prin expuneri radiologice la
nivel național sau chiar local, reducând în acest fel frecvența utilizării unor doze de
iradiare crescute 28 .
Nivelele de referință în diagnostic pot fi definite ca valori ale dozelor de iradiere
folosite de clinicieni, pentru a vedea dacă pacienții sunt expuși la o iradiere prea mare,
periculoasă pentru ei. NRD este un termen definit ca a treia cvartilă din valoarea unei
doze de iradiere specifică unei anumite examinări radiologice. Acestă valoare este
obținută în urma unor studii dozimetrice efectuate pe mai multe tipuri de echipamente
radiologice în diferite țări, continente, respectiv regiuni geografice 37. Doza la suprafața
de intrare a pacientului, doza arie, doza lărgime fascicul, sunt frecvent utilizate în
estimarea nivelelor de referință în diagnostic în radiologia dentară 38.
Factorii tehnici care contribuie la reducerea dozelor de radiații la pacienți sunt:
1. Generatorul de radiatii X și kilovoltajul tubului roentgen :
 pentru instalații dentare intraorale se recomandă valori de 65-70 kV pentru
generatori de potențial curent alternativ și 60 kV pentru generatori de potențial
constant;
 pentru echipamentele noi, mai ales atunci când acestea utilizează receptori de
imagine digitali, se recomandă generatori de potențial constant ;
 pentru echipamentele CBCT, tensiunea tubului și produsul curent timp de
expunere (mAs) ar trebui să fie: reglabile și optimizate în timpul utilizării în funcție de
scopul clinic al examinării, în mod ideal prin stabilirea de protocoale specifice de către
un expert în fizică medicală 31 .
26 Maria Marcu
2. Filtrarea.
Filtrarea de aluminiu este o metodă cheie de reducere a dozei la piele a
pacientului. Pentru CBCT sunt necesare studii de cercetare privind rolul filtrării în
optimizare 31.
Figura 3. Filtru de aluminiu pentru aparat de radiografii intraorale
3. Colimarea sau ajustarea dimensiunii câmpului de radiații

Limitarea ariei fasciculului X la suprafața pielii limitează și aceasta, volumul de
țesut iradiat. Din cauza divergenței fasciculului de raze X, creșterea distanței de la
sursa de raze X la piele reduce divergența în corpul pacientului și, prin urmare, reduce
volumul iradiat. Pentru aparatele de radiografie intraorală colimarea rectangulară este
un mijloc extrem de eficient de reducere a dozei. Pentru echipamentul de radiografie
panoramică, limitarea dimensiunii câmpului de radiații la zona anatomică de interes
pentru diagnostic ar trebui utilizată, dacă această opțiune este disponibilă. În
cefalometrie, când este posibil, pentru cefalogramele laterale ar trebui limitat câmpul
de radiații la zona de interes clinic. Pentru CBCT, echipamentul multifuncțional oferă
diferite dimensiuni ale câmpului de vizualizare, și în cadrul examinării trebuie să se
folosească cea mai mică dimensiune a FOV, compatibilă cu situația clinică, dacă aceasta
implică o doza mai mică de radiație pentru pacient 31 .
Figura 4. Colimator rotund pentru aparatul de radiografii intraorale
4. Alegerea receptorului de imagine

În radiografia intraorală trebuie folosit filmul disponibil care are cea mai mare
viteză (Grup E sau mai rapid) pentru a reduce semnificativ doza la pacient. În
radiografia extraorală trebuie utilizată combinația film/ecran intensificator cea mai
rapidă disponibilă, compatibilă cu rezultatul satisfăcător pentru diagnostic 31 .
Receptorii digitali folosiți în radiografia intraorală digitală au potențialul de a
reducere substanțial doza de iradiere. Cât despre radiografiile digitale panoramice sau
cefalometrice, este puțin probabil să ofere o reducere semnificativă a dozei de iradiere
comparativ cu sistemul convențional ecran/film. Echipamentele CBCT dotate cu
detectoare flat panel sau intensificatoare de imagine trebuie să fie optimizate în ceea
ce privește reducerea dozei înainte de utilizare. Echipamentul multifuncțional CBCT
dentar ar trebui să ofere o gamă largă de dimensiuni a voxelilor. Fiecare examinare ar
trebui să utilizeze cea mai mare dimensiune a voxelului (cea mai mică doză) în
concordanță cu precizia de diagnosticare acceptabilă 31 .
28 Maria Marcu
Figura 5. Receptori digitali de imagine pentru aparatura intraorală

3. Radiobiologia radiațiilor ionizante

Potrivit celor mai recente descoperiri din domeniul radiobiologiei, înțelegerea
mecanismului biologic de acțiune al radiației ionizate poate fi folosit pentru a
îmbunătăți evaluarea riscurilor induse de dozele mici de radiații. O înțelegere
incompletă a mecanismului de acțiune a dozelor scăzute de iradiere aduce o
contribuție majoră la incertitudinea estimării riscurilor generate de acestea, în timp ce
cunoșterea exactă a acestor mecanisme, nu elimină în totalitate incertitudinea, dar
crește încrederea în estimările riscurilor la doze de radiații scăzute. Conform BEIR VII,
în categoria dozelor scăzute se regăsesc dozele sub 100 de milisieverți, doze care se
ating în investigațiile imagistice din medicina dentară 4.
Efectele biologice ale dozelor mici de iradiere sunt reprezentate de
carcinogeneză și modificări genetice ereditare. Radiația X acționează inițial inducând
distrugeri la nivelul ADNului celulelor somatice. Aceste leziuni se transformă în
energie și rămân cantonate la nivelul ADNului său, prin mecanism indirect, și se
transformă în radicali liberi. Desfacerea legăturilor duble, precum și multiple leziuni
situate în proximitatea ADNului, sunt cel mai probabil vinovate de apariția unor
mutații genetice. Există și sisteme de reparare a leziunilor ADNului, însă nici o
reparație nu este completă, chiar mai mult, unele sisteme de reparație tind să fie mai
susceptibile la erori, cum ar fi reparația legăturilor duble din structura ADNului.
Așadar și cea mai mică doză de radiație poate induce mutații la nivelul ADNului 39.
Carcinogeneza este cel mai corect descrisă ca un proces care apare de la o
singură celulă care a suferit distrucții la nivelul ADNului celular, acestea ducând la
apariția mutației genetice. Fie direct, sau prin acumularea de mutații ori modificări
epigenetice, aceste celule au ca și caracteristici proliferarea și creșterea necontrolată și
în final, transformarea în tumoră malignă 39.
Radiația ionizantă acționează mai mult prin inițierea mutațiilor
protooncogenelor sau a genelor supresoare tumorale. Atât protooncogenele cât și
genele supresoare tumorale au funcții normale de creștere celulară, dezvoltare și
reglare. Totodată radiația poate induce apoptoză celulară și influențarea unor puncte
cheie din ciclul celular. Așadar, delețiile produse la nivelul ADNului de către radiația
ionizantă au cea mai mare contribuție în carcinogeneză 39.
30 Maria Marcu
Figura 6. Modelul convențional al carcinogenezei induse de radiație, unde R este raza X 40
Expunerea medicală la radiații X reprezintă aproximativ 48 % din iradierea

individuală. Mai mult, computer tomografia este cea mai largă sursă de iradiere
medicală utilizată 41. În carcinogeneza celulor somatice, modificarea inițială produsă
de radiația X reprezintă doar unul din evenimentele necesare formării unei tumori
maligne. În schimb, apariția mutațiilor se face direct în linia celulor germinative, acolo
unde se pune problema viabilitații, astfel că radiația X contribuie direct la apariția
mutațiilor ereditare și a unei posibile boli ereditare. Mecanismele de apariție a
efectelor ereditare induse de radiații ionizante cu doze mici sunt mai puțin incerte
decât cele ale carcinogenezei, însă estimarea riscului se bazează pe un model liniar,
fără prag, destul de criticat în literatura de specialitate 4 . Acest model este recomandat
și utilizat în raportul BEIR VII pentru a estima riscul biologic produs de iradiere.
Figura 7. Modelul sistemic al carcinogenezei induse de radiațiile la doze scăzute, unde R este
raza X 40
Doza efectivă este folosită pentru a putea cuantifica iradierea la diferite organe.
Deși doza efectivă nu este un parametru fizic care poate fi direct măsurat, reprezintă
totuși parametrul care cuantifică cel mai fidel expunerea la radiații 4.
Numeroase studii epidemiologice efectuate pe supraviețuitorii accidentelor
nucleare oferă date necesare îmbunătățirii estimării riscului iradierii. Calculul
estimărilor riscului de iradiere este completat și de rezultatele studiilor asupra
populațiilor iradiate în scopuri medicale, profesionale sau de mediu. Din acest motiv,
modelul folosit în raportul BEIR VII este mai precis decât cele propuse în rapoartele
anterioare, întrucât folosește rezultatele unor studii epidemiologice valoroase 42 .
32 Maria Marcu
4. Efectul biologic al radiațiilor ionizante la copii

Perioada de creștere a unui individ se încheie în jurul vârstei de 18-19 ani , deși
dezvoltarea neurocognitivă continuă și după vârsta de 20 de ani. Cele mai multe studii
epidemiologice pe cohorte pediatrice înclud copii sub vârsta de 16 ani. În raportul
UNCEAR 2013, precum și în prezenta teză de doctorat, termenul de copil include,
pacienți expuși cu vârste cuprinse între 0 și 22 de ani 43.
Date despre riscurile expunerii la radiații ionizante în perioada copilăriei,
precum și diferențele dintre riscurile la copiii și la adulții expusi, au fost studiate în
numeroase studii epidemiologice desfășurate pe supraviețuitorii atacurilor nucleare.
Toate aceste studii au și unele limitări. Unul din marile dezavantaje este faptul că
pentru estimarea cât mai precisă a riscurilor induse de iradiere ale copiilor, perioada
de urmărire trebuie să fie suficient de lungă, de câteva decenii 43 .
Expunerea la radiații ionizante în copilărie crește de două-trei ori riscul de
apariție a cancerului. Acest lucru este valabil doar în linii mari, deoarece este o
suprageneralizare. Pentru unele tipuri de cancer, riscul este mai mare dacă expunerea
are loc în copilărie decât la vârsta adultă însă, pentru alte tipuri de cancer , riscul este
egal sau chiar mai mic. Creșterea riscului de carcinogeneză al copiilor expuși la radiații
ionizante este pus pe seama faptului că expectanța de viață a acestora este mai lungă, și
pe lângă iradierea rezultată din expuneri medicale mai acționează și iradierea naturală,
o perioadă mai îndelungată de timp. Pe de altă parte, radiosensibilitatea celulară este
mai crescută la copii, față de adulți. Astfel iradierea la vârste fragede produce un
impact negativ pe termen lung asupra calității vieții și poate atrage, de asemenea, alte
efecte secundare cum ar fi: deficiențe cognitive, cataractă, noduli tiroidieni 43 .
Efectele iradierii asupra sănătății copiilor sunt dependente și de anumiți factori
fizici. Copiii au un diametru mai mic al corpului, astfel șorțul de protecție are
dimensiuni mai mici , protejând o parte mai mică din corp, doza absorbită de organele
interne va fi mai mare decât doza pentru un adult care efectuează aceiași investigație
radiologică. Copiii au înălțimea mai mică decât adulții, astfel vor primi o doză mai mare
din radioactivitatea distribuită și depozitată pe sol. Acest lucru are o importanță
majoră, în special în acele regiuni geografice cunoscute cu un nivel mare de
radionucleotide la nivelul solului și în pământ 43.
34 Maria Marcu
În radiodiagnosticul medical se utilizează foarte frecvent computer tomografia

datorită multiplelor avantaje ale acesteia. În studii anterioare din literatura de
specialitate, s-a estimat că aproximativ un milion de examinari CT au fost făcute anual
la copii de aproximativ 5 ani, în Statele Unite. Conform datelor unor studii
observaționale epidemiologice, aproximativ 11 % din pacienții care efectuează un CT
în scop diagnostic au vârsta sub 15 ani 33,44 . Astfel încât frecvența utilizării computer
tomografiei la copii a început să crească simțitor. Deși uneori beneficiile acestor
investigații depășesc riscurile iradierii, trebuie să existe o îngrijorare privind cantitatea
de iradiere, doza examinărilor CT fiind mult mai mare decât cea din investigațiile
radiologice convenționale. Studiile epidemiologice care au ca scop cuantificarea
efectelor iradierii produse de computer tomografia la copii, relevă un dezavantaj major
și anume: perioada de urmărire a cohortelor este scurtă de aproximativ zece ani,
putându-se observa doar apariția tumorilor care au o perioadă de latență scurtă. Este
absolut necesară o perioadă mai lungă de urmarire a cohortei de copii ,pentru a estima
cât mai precis apariția unei tumori maligne induse de iradiere 45.
Un alt mare neajuns care duce la o iradiere suplimentară a copiilor se
datorează faptului că, în cele mai multe țări, examinările CT respectiv, CBCT, se
realizează în spitale de adulți sau clinici private de radiologie, unde nu sunt ajustați
parametrii de expunere pentru pacientul copil și nici nu se folosesc protocoale
pediatrice specifice în expunere. În acest fel, copilul- va fi iradiat cu o doză de adult,
crescând foarte multe doza absorbită de organe, implicit și riscurile iradierii 46,47 .
O altă preocupare importantă este determinarea riscului de carcinogeneză indus
de radiația X la populația pediatrică. S-a comparat riscul de a dezvolta o patologie
oncologică indusă de iradiere la copii care au efectuat computer tomografii ale capului
comparativ cu adulții care au efectuat același tip de investigație imagistică. Rezultatele
relevă un risc crescut la copiii iradiați, precum și o creștere crescută a riscul de
mortalitate datorită cancerului, aproximativ de 0,07 % la copii de 1 an, care au efectuat
un CT de cap 48,49 . Totodată a fost demostrat faptul că o doză organică de aproximativ
60 mGy rezultată în urma unei examinări computer tomograf la copii, triplează riscul
de apariție al tumorilor maligne cerebrale 49 . Creșteri similare ale riscului apariției de
leucemie, tumori maligne cerebrale sau alte forme de cancere solide au fost raportate
și în alte studii , conduse tot pe copii și adolescenți din diferite regiuni geografice 50,51.
Riscul cumulativ absolut este întradevar mic, dar nu este de ignorat. Apariția
cancerului indus de radiația X la populația expusă apare după 20-40 de ani de la
expunere. În ceea ce privește leucemia indusă de iradiere, se pare că nu apare în primii
zece ani de la expunere, dar totuși, aproximativ 90 % din tumorile maligne ale
creierului produse de iradiere apar în acestă perioadă de timp 52,53 .
CONTRIBUŢIA
PERSONALĂ
36 Maria Marcu
1. Ipoteza de lucru
Variabilitatea mare a dozelor determinată de variația geometriei de expunere și
a protocoalelor utilizate în expunerile medicale CBCT, face dificilă aprecierea dozelor
cumulative și estimarea riscului de iradiere în radiodiagnosticul dentar. Informația
despre valorile dozelor disponibilă în literatura de specialitate cu privire la expunerile
CBCT în medicina dentară este lacunară, neexistâ nd la ora actuală, estimări ale dozei
efective decât pentru un număr restrâns de aparate CBCT și protocoale de expunere.
Totodată, măsurătorile dozimetrice efectuate pe fantoame antropomorfice sunt
costisitoare și implică metode laborioase. Simularea Monte Carlo de estimare a dozelor
oferă posibilitatea simulării distribuirii complete 3D a dozelor în imagini voxel care
imită anatomia pacientului și poate constitui o alternativă viabilă pentru estimarea în
vitro a dozelor efective de iradiere. În plus, dozele de iradiere generate de expunerile
CBCT la copii și adolecenți nu au fost încă raportate în literatură, iar estimarea dozelor
la copii efectuate prin măsurători dozimetrice poate să nu reflecte realitatea datorită
variației taliei acestor pacienți. Până în prezent, nu există un studiu epidemiologic pe o
populație pediatrică privitor la iradierile medicale prin CBCT și riscul relaționat al
expunerii în diferite patologii dento-maxilofaciale.
Prezenta cercetare doctorală își propune caracterizarea și cuantificarea dozelor
efective rezultate în urma examinărilor radiologice dentare efectuate la copii și
adolescenți.
38 Maria Marcu
2. Metodologie generală
În vederea îndeplinirii obiectivului acestei cercetări doctorale și anume, calculul
cât mai precis al dozelor efective și al dozele absorbite de organ la copiiilor expuși
investigaților imagistice specifice medicinei dentare, s-au efectuat două studii
epidemiologice .
Un prim studiu, cu design prospectiv , multicentric, conține o cohortă de copii cu
vârste între 0 și 18 ani care au efectuat cel puțin o investigație de tip CBCT, timp de doi
ani de zile. Calculul dozelor efective precum și a dozelor absorbite de organe s-a făcut
utilizând simularea Monte Carlo. Acestă simulare se face pe un fantom computerizat de
copil, special conceput pentru echipamentele CBCT . Pentru fiecare categorie de vârstă,
fantomul de copil standard a fost realizat ținând cont de distribuția formei, volumul și
dimensiunile craniului, precum și de organele radiosensibile, realizându-se astfel un
model voxel standard pentru fiecare categorie de vârstă. După calculul dozelor
efective, au fost calculate dozele cumulative per pacient și estimat riscul de
carcinogeneză indus de iradiere, utilizând modelul liniar fără prag, propus de BEIR VII.
Al doilea studiu, cu design retrospectiv, multicentric, cuprinde o cohortă de copii
cu vârste sub 22 de ani, care au efectuat pe parcusul a doi ani de zile cel puțin o
investigație radiologică bi sau tridimensională dentară. Pentru fiecare pacient a fost
estimată retrospectiv doza efectivă , în funcție de tipul investigației, vârsta pacientului,
sex, tipul echipamentului și parametrii de expunere. De asemenea, a fost estimat riscul
biologic al iradierii folosind trei parametri diferiti: nivelul relativ de radiație (NRR),
estimarea riscului de apariție a cancerului indus de iradiere (LAR) și timpul echivalent
al radiației cadru/ fundal (BERT).
40 Maria Marcu
3. Studiul 1. Estimarea dozei de radiații în

examinările CBCT efectuate cu aparatul ProMax
3D la copii
3.1. Introducere
Un număr crescut de echipamente CBCT și o mare variabilitate a dozelor de
radiații au fost raportate în ultimul timp în stomatologie 54 . Rezultatele proiectului
SEDENTEXCT au arătat că doza efectivă la copii expuși la CBCT poate fi mai mare decât
doza radiografiilor convenționale 13 . Dozele de radiații din radiodiagnosticul dentar
sunt însă mult mai mici comparativ cu cele rezultate din alte tipuri de expuneri
medicale 5 . Din păcate, informația despre valorile dozelor disponibilă în literatura de
specialitate cu privire la expunerile copiilor în radiodiagnosticul dentar, poate să nu
reflecte realitatea datorită folosirii pe scară largă a examinărilor CBCT pentru
diagnosticul și planificarea tratamentului malocluziei dentare și scheletale. De
asemenea, dozele absorbite la copii pot fi mai mari decât la adulți în condiții de
expunere identice, datorită dimensiunii mai mici a pacienților 55 .
Utilizarea CBCTului în ortopedia dentară poate influența planificarea
tratamentului și capacitățile de diagnostic, deși nu există dovezi clare care să arate
vreo asociere a folosirii tehnicilor de imagistică 3D și îmbunătățirea rezultatului
tratamentelor la acești pacienți 56,57. Examinarea CBCT este indicată în diagnosticul
anomaliilor dentare în condiții clinice care necesită evaluarea tridimensională a
morfologiei dentare și osoase și a cărei beneficiu depășește riscul potențial al
expunerii6 .
Folosirea protocoalelor de reducere a dozei, prin ajustarea câmpului de
vizualizare și a parametrilor de expunere, în conformitate cu patologia pentru care se
face investigația radiologică , alături de o justificare certă a necesității examinării
CBCT, permit scăderea dozei de radiații la copii 58 .
Dozele de iradiere generate de expunerile CBCT la copii și adolecenți, nu au fost
încă raportate extensiv și nu există un studiu epidemiologic pe o populație de copii
care să estimeze dozele CBCT și riscul relaționat al expunerii în diferite afecțiuni
clinice. Estimarea dozelor cumulate pentru diferite vârste și afecțiuni patologice poate
fi de importanță majoră în optimizarea protocoalelor de expunere CBCT la copii,
42 Maria Marcu
asigurându-se că principiile radioprotecției sunt aplicate într-o manieră specifică,

îndeplinind necesitățile clinice și specifice ale pacienților copii 59 .
Pentru a estima riscul indus de radiații în termenii unor doze efective, trebuie
măsurate dozele absorbite de organe. Dozimetrele termoluminiscente tradiționale și
alte tipuri de dozimetre, ca de exemplu camera optică, de ionizare sau dozimetrele de
tipul tranzistorului cu efect de câmp tip metal-oxid-semiconductor (MOSFET) pot fi
folosiți pentru a calcula dozele de iradiere ale examinărilor CBCT. Doza efectivă poate
varia mult în funcție de echipamentul CBCT și setările folosite 60 . Diversele geometrii
de scanare, tipul detectorului și forma complexă a razelor X pot de asemenea, să
influențeze nivelul expunerii CBCT. Distribuții mari neuniforme de doze și gradiente de
doze au fost raportate la CBCTul dentar. Prin urmare, imaginile antropomorfice pentru
măsurători dozimetrice necesită un număr mare de locații specifice pe organe pentru
amplasarea dozimetrelor, iar doza absorbită trebuie să fie măsurată în zone diferite
pentru a explica distribuția complexă 3D a dozelor 60,61 .
Simularea Monte Carlo poate înlocui metodele dozimetrice tradiționale,
deoarece ea oferă posibilitatea simulării distribuirii complete 3D a dozelor în imagini
voxel, care imită anatomia pacientului 62 . Simularea Monte Carlo este o metodă
dozimetrică extrem de precisă pentru calculul dozelor absorbite de organe conform
particularităților tehnice și caracteristicile specifice ale pacientului. Folosirea acestei
simulări în imagini voxel a fost strict recomandată de îndrumările din ghidul
SEDENTEXCT5 pentru calculul dozelor efective ale expunerilor CBCT, deoarece ea
permite calculul distribuției complete a dozelor, în timp ce măsurătorile tradiționale cu
TLD permit numai colectarea unor doze din anumite puncte 5, 14 .
3.2. Ipoteza de lucru

Scopul acestui studiu a fost de a estima, utilizând simularea Monte Carlo, dozele
efective, cumulate și doza absorbită de organe, la copii expuși la CBCT pentru diverse
afecțiuni clinice.
3.3. Material şi metodă

Cohorta de copii
Un studiu prospectiv tip cohortă a fost realizat în cadrul a două departamente
radiologice din două țări europene (Universitatea Descartes din Paris, Franța și
Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu din Cluj-Napoca, România). Au
fost incluși în studiu copii sub 18 ani, care au efectuat cel puțin o examinare CBCT între
anii 2015 și 2016. Toți copiii au fost expuși la examinări CBCT pe echipament CBCT
ProMax 3D (Planmeca, Helsinki, Finlanda). Au fost colectate pentru fiecare examinare
diagnosticul de trimitere pentru examinarea CBCT, protocolul de expunere
(miliamperaj – mA, timp de expunere – s, kilovoltaj – kV, câmp vizual – FOV și mărimea
voxel) și vârsta în momentul expunerii. Cazurile au fost divizate în șapte grupuri, în
funcție de patologie, după cum urmează: (1) anomalii dentare, (2) dinți incluși, (3)
despicături orofaciale, (4) chirurgie ortognatică, (5) patolgie endodontică, (6)
patologie osoasă și (7) traumă dentoalveolară.
Grupul anomaliilor dentare a inclus copiii care au efectuat cel puțin un CBCT
pentru monitorizarea erupției dinților, planificarea tratamentului și urmărirea
acestuia în cursul terapiei ortodontice, precum și alte anomalii dentare decât dinți
incluși. Dinții incluși au fost considerați un grup separat, care a inclus toți dinții
normali ca formă incluși intraosos la mai mult de un an după vârsta normală a erupției
lor. Copii cu despicături orofaciale, cu sau fără alte anomalii asociate, au fost incluși în
grupul despicăturilor. Toate leziunile traumatice dentare, cu sau fără implicarea osului
alveolar precum și traume maxilofaciale mai complexe inclusiv fracturi ale articulației
temporo-mandibulare, au fost incluse în grupul traumelor dentoalveolare. Grupul de
patologie a osului a inclus leziuni osoase chistice și tumorale, leziuni osoase
inflamatorii, modificări osoase în boli sistemice, boli ale sinusului maxilar și afecțiuni
inflamatorii ale articulației temporo-mandibulare. Examinările CBCT preoperatorii și
postoperatorii au fost considerate parte a grupului de intervenții ortognatice. Pacienții
cu o examinare CBCT realizată în cadrul tratamentului endodontic au fost incluși în
grupul endodontic. În cazul în care diagnosticul de trimitere nu a fost cunoscut,
imaginile CBCT au fost evaluate de doi examinatori (un medic radiolog și un chirurg cu
specialitatea în chirurgie orală și maxilofacială) care au decis de comun acord în ce
grup să fie inclus cazul.
Estimarea Monte Carlo a dozelor CBCT pe imagini virtuale
Doza efectivă CBCT și dozele absorbite de organe au fost calculate folosind
simularea Monte Carlo prin utilizarea instrumentului proiectat de Stratis et al. 14 care
se bazează pe un cod electron gama shower. Simularea Monte Carlo se poate
personaliza în întregime prin adaptarea spectrumului energiei , filtrarea și geomtria de
scanare în conformitate cu echipamentele specifice CBCT, în acest caz ProMax 3D. Cu
ajutorul acestei simulării se calculează energia transmisă voxelilor în cadrul imaginilor
virtuale, determinând astfel doza absorbită. Au fost realizate simulări pe fantoame
virtuale de sex feminin de 5 și 8 ani 63 .
Dozele pentru fantoamele de copii de 5 și 8 ani au fost calculate pentru FOVuri
diferite, protocoale de scanare (XS – mărime foarte redusă, S – mărime redusă, M –
mărime medie, L – mărime mare, XL – mărime extra mare ) și diferite protocoale de
expunere (LD – doză redusă, ND – normodoză și HD – doză mare și HR – rezoluție
mare) disponibile pe ProMax 3D, folosind un kilovoltaj (kV) stabilit la valoarea de
96kV la toate expunerile CBCT (tabelele II a,b).
44 Maria Marcu
Estimarea dozei pentru expunerea CBCT

Dozele absorbite de organe și dozele efective estimate cu ajutorul simulărilor
MC și modelelor voxel au fost extrapolate grupului de copii care fac parte din cohorta
selecționată și s-au aplicat factorii de corecție pentru normalizarea dozei în funcție de
vârstă și protocolul de expunere (FOV și mAs). Numai kilovoltajul a fost fixat la 96 kV
în ambele centre radiologice. Dozele efective estimate MC pentru FOVuri mici și mari la
fantoamele de 5 și 8 ani au fost utilizate pentru interpolarea dozelor. Ecuațiile
logaritmice de potrivire pentru normalizarea dozelor în funcție de FOV și vârstă la
expunerea la CBCT sunt următoarele:
Pentru copii sub 6 ani y = 0,1998ln(x) + 0,5452
Pentru copii 6-18 ani y = 0,2293ln(x) + 0,2076
Pentru copii 19-22 ani Y = 0.0216*ln(x)+1.2147
unde x este FOVul folosit în expunerea CBCT, calculat ca și diametru înmulțit cu
înălțimea la pătrat, iar Y este doza efectivă corectată pentru FOV, obținută la o
expunere de 1 mAs. Dozele efective la copii au fost calculate prin multiplicarea dozelor
normalizate cu curentul tubului (mA) și timpul de expunere (s) utlizate în condiții
clinice date.
Dozele absorbite de organe obținute pentru fantoamele copii de 5 și 8 ani au fost
normalizate pentru vârsta și protocolul de scanare folosind ecuații logaritmice
specifice pentru fiecare tip de FOV (FOV mic a fost <10 cm înălțime, FOV mediu 10-15
cm înălțime și FOV mare >15 înălțime). Dozele la nivelul organelor per mAs au fost
extrapolate la condiții clinice prin multiplicarea cu mAs protocolului de expunere
folosit la copii. Doza cumulată reprezintă radiația totală CBCT primită de fiecare
individ, pe o perioadă de 2 ani.
Analiză statistică
Analiza statistică a fost realizată folosind statistica R (https://www.r-
project.org). Au fost calculate numerele și procentajele variabilelor. Parametrii
statistici ai distribuției dozelor la populația de copii au fost calculați în conformitate cu
grupul de recomandări clinice pentru examinarea CBCT și protocolul de expunere.
Analiza statistică a diferențelor dintre grupuri a fost realizată utilizând testul Mann-
Whitney U non-parametric, valorile P < 0.05 au fost considerate semnificative din
punct de vedere statistic.
3.4. Rezultate
Un total de 561 de copii (vârsta medie de 12.9 ± 3.04 ani) care au fost supuși la
cel puțin o examinare CBCT au fost incluși în studiu. Un număr de 875 examinări CBCT
pe parcursul a 2 ani au fost realizate pentru populația de copii selecționată. Dozele
efective estimate prin simulare Monte Carlo și dozele absorbite de organe la protocoale
de expunere CBCT diferite, utilizând fantoame de copii în vârstă de 5 și 8 ani sunt
prezentate în tabelul IIa respectiv IIb. Distribuția cazurilor în funcție de indicația
pentru CBCT, vârsta medie la expunere, protocolul CBCT de scanare și dozele sunt
indicate în Tabelul 3.
Cel mai mare număr de examinări CBCT au fost identificate pentru anomaliile
dentare. Frecvența relativă a examinărilor CBCT repetate pe parcursul întregii
perioade de urmărire, 2 ani, a fost mai mare la grupurile de anomalii dentare (37%) și
chirurgie ortognatică (40%), comparativ cu celelalte grupuri de patologii (6-13%).
Protocoalele de expunere care utilizează un FOV mic (<10 cm înălțime) au fost
utilizate predominant la copii cu dinți incluși sau cu afecțiuni endodontice, în timp ce
FOVul mare a fost mai des ales pentru evaluarea anomaliilor dentare, la pacienții cu
despicături orofaciale sau pentru planificarea operațiilor ortognatice.
Variația dozelor la copii cu diverse afecțiuni dentare patologice este prezentată
în Tabelul III (doze efective și cumulate) și în diagramele Boxplot și Whiskers (doze la
nivelul organelor.
Tabelul III demonstrează că doza efectivă a variat foarte mult la toate grupurile
de patologii investigate utilizând CBCTul, valoarea ei variind între 17.4 și 352.5 μSv.
Analiza globală a expunerilor CBCT la copii a arătat o doză medie de expunere de 137.9
μSv. Expunerea a fost semnificativ mai mare la grupul de anomalii dentare (quartila a
treia a dozei efective a fost de 176.2 μSv) în comparație cu alte grupuri (P < 0.001).
Doza cumulativă la copii cu anomalii dentare a fost de asemenea mai mare decât
la alte grupuri de copii expuși la CBCT (P < 0.001). Per ansamblu, doza cumulativă a
variat între 24 și 3079 μSv, cea mai mică valoare a dozei fiind la grupul patologiei
endodontice și cea mai mare valoare a dozei, la copii cu anomalii dentare. Doza medie
cumulativă la copii selecționați a fost de 231.4 μSv. Distribuția dozelor efective și a
dozelor absorbite de organe obținute în condiții clinice specifice, în funcție de mărimea
FOVului este prezentată în Tabelul IV. Doza efectivă a crescut odată cu dimensiunea
FOVului (cea medie a fost 121 μSv pentru FOV mic, 139 μSv pentru mediu și 155.8 μSv
pentru FOV mare).
Valoarea dozelor absorbite la nivelul creierului, glandei tiroide și la măduva
osoasă hematoformatoare (RBM) a variat în funcție de dimensiunea FOVului (P <
0.001), în timp ce dozele pentru glandele salivare au fost mai puțin influențate de
46 Maria Marcu
mărimea acestuia. Cele mai mari doze pe organe la copii expuși la CBCT au fost
identificate la glandele salivare (a treia quartilă a fost de 4.5 mGy), urmată de creier
(2.4 mGy), tiroidă (1.0 mGy) și RBM (0.2 mGy).
Diagramele Boxplot și Whiskers descriu distribuția dozelor la RBM, creier,
tiroidă și glande salivare în cadrul grupurilor de patologii din studiul curent. Dozele la
nivelul creierului, tiroidei și RBM au fost mai mici la copiii cu dinți incluși, și la cei
expuși pentru evaluare endodontică comparativ cu copii care au fost supuși la
examinări CBCT pentru anomalii dentare și despicături orofaciale (P < 0.001). În
comparație, dozele la nivelul glandelor salivare au variat mai puțin în funcție de
patologie.
Tabel IIa. Dozele efective simulate (μSv) și dozele absorbite de organe (μGy) la diferite FOV și
protocoale de expunere CBCT la fantom de copil de 5 ani
FOV Protocol Doză BM Os Piele Esofag Creier Tiroidă Glande Rest
(mm) de scanare efectivă salivare
42x55 XS/LD 20.3 30 140 23 13 23 32 538 64
canin 96kV, 14.5
mAs
XS/ND/HR 134.9 200 929 155 86 152 214 3558 425
96kV, 96mAs
XS/HD 168.6 250 1160 194 107 191 267 4448 531
96kV, 120mAs
42x55 XS/LD 23.5 33 156 21 16 26 39 657 73
molar 96kV,14.5 mAs
XS/ND/HR 155.9 222 1031 140 103 170 256 4352 483
96kV, 96mAs
XS/HD 194.9 278 1289 175 128 213 320 5440 604
96kV, 120mAs
50x55 96kV, 16mAs 20.2 23.8 110.4 31.2 11.4 15.8 67.9 336.3 77
100x90 96kV, 16mAs 68.6 77.7 360.4 90.7 106.3 62.7 315.3 1400.6 194
100x55 96kV, 16mAs 55.7 45 209.0 58.3 50.8 28.6 308.8 1211.0 174
130x160 96kV, 16mAs 75.6 149.6 694.3 138.9 38.9 948.2 206.6 1453.6 129
230x260 XS/LD 178.4 273 1267 272 402 1922 1190 1596 262
96kV, 72mAs
S/LD 222.5 341 1583 340 502 2402 1487 1995 324
96kV, 90mAs
M/LD 267.1 410 1900 408 602 2882 1785 2395 388
96kV, 108mAs
L/LD 311.6 478 2217 476 702 3363 2082 2794 453
96kV,126mAs
XL/LD 356.1 546 2533 544 803 3843 2380 3193 518
96kV, 144mAs
S/ND 400.6 614 2850 611 903 4324 2677 3592 583
96kV, 162mAs
FOV – camp de vizualizare; RBM – maduvă roșie osoasă; XS, S, M, L., XL – dimensiuni ale FOV; LD – doză
scazută, ND – doză normală, HD – doză crescută.
Tabel IIb. Dozele efective simulate (μSv) și dozele absorbite de organe (μGy) la diferite Fov și
protocoale de expunere CBCT fantom de copil de 8 ani și fantom adult
FOV Protocol Doza RBM Os Piele Esofag Creier Tiroidă Glande Rest
(mm) de scanare efectivă salivare
42x55 XS/LD 18.8 13 60 9 19 19 24 465 83
canin 96kV,14.5 mAs
XS/ND/HR 124.6 85 397 60 122 126 157 3080 555
96kV, 96mAs
XS/HD 155.8 107 496 75 153 157 196 3850 694
96kV, 120mAs
42x55 XS/LD 19.4 14 65 9 23 21 29 522 79
molar 96kV,14.5 mAs
XS/ND/HR 128.7 93 429 56 150 141 187 3458 527
96kV,96mAs
XS/HD 160.8 116 537 70 188 177 234 4322 658
96kV,120mAs
50x55 96kV, 16mAs 17.1 15.2 70.7 25.7 10.3 14.4 38.6 419 67
100x90 96kV, 16mAs 60.8 54.3 251.8 70.1 104.4 48.7 290.9 1389 174
100x55 96kV, 16mAs 47.9 31.7 147.2 45.6 74.4 21.9 270.6 1028 149
130x16 96kV, 16mAs 64.7 104.7 485.7 99.0 76.7 772.2 202.6 1319.1 118
230x260 XS/LD 174.3 230 1069 114 350 1888 1292 1781 271
96kV,72mAs
S/LD 217.9 288 1336 143 438 2359 1615 2226 338
96kV,90mAs
M/LD 261.5 346 1604 172 526 2831 1938 2671 405
96kV,108mAs
L/LD 305 403 1871 200 613 3333 2261 3116 471
96kV,126mAs
XL/LD 348.6 461 2138 229 701 3775 2585 3562 540
96kV,144mAs
S/ND 392.2 518 2405 257 788 4247 2908 4007 609
96kV,162mAs
230x260 M/ND 256.1 362.8 1683.6 298 349 4653 294 4378 639
α 96kV, 180mAs
α – fantom adult de referință conform ICRP ; FOV – camp de vizualizare; RBM –maduvă roșie osoasă;
XS, S, M, L., XL – dimensiuni ale FOV; LD –doză scazută, ND – doză normală, HD – doză crescută
Tabel III. Protocolul de expunere și distribuția dozelor efective (μSv) conform indicațiilor pentru
examinarea CBCT a copiilor
Patologia N Vârstă Multiple CBCT protocol Doză efectivă Doză cumulativă

(ani) CBCTuri (FOV) (µSv) (µSv)
(%) (%)
Media S M L Median Q3 Min Max Median Q3 IQR
Anomalii 436 13.4 37.0 17.4 11.9 70.6 151.5 176.2 22 353 471.5 730.0 509.7
dentare
48 Maria Marcu
Dinți 230 12.8 13.4 62.1 29.1 20.8 125.3 141.2 18 218 193.1 246.7 78.7
impactati
Despicături 24 13.1 11.5 8.3 16.6 75.0 146 184.7 60 307 251.2 353.0 168.0
Chirurgie 28 16.5 40.0 - - 100.0 102.6 145.5 71 212 443.5 623.7 278.2
ortognată
Endodonție 62 12.6 15.5 88.7 9.6 1.6 127.8 131.4 26 183 207.4 255.5 91.5
Patologie 54 13.0 6.7 35.1 29.6 35.1 129.5 151.7 30 252 231.6 310.8 132.7
osoasă
Trauma 41 11.0 8.2 34.1 36.5 53.6 123.4 149.5 27 262 191.1 259.0 90.0
Dento-
alveolară
Total 875 12.9 25.1 35 17 47 137.9 158.6 17.4 352.5 231.4 403.6 224.3
N- numărul examinărilor CBCT; vârsta medie la expunerea CBCT; frecvența

relativă a expunerilor multiple CBCT; S – FOV mic (înălțime <10 cm); M- FOV mediu
(înălțime 10-15 cm); L- FOV mare (înălțime >15 cm); Min - valoarea minimă a dozei
efective; Max – valoarea maximă a dozei efective; Q3 – quartila a treia din doza efectivă;
IQR – gama interquartilă a dozei cumulate.
Tabel IV. Dozele absorbite de organe (μGy) și efective (μSv) pentru expunerile CBCT în condiții
clinice în funcție de FOV
Organe Mic FOV Mediu FOV Larg FOV
Q2 Q3 min max Q2 Q3 min max Q2 Q3 min max
RBM 93 100 12 267 133 155 24 393 196 231 48 536
os 432 463 57 1244 621 719 110 1825 908 1073 222 2488
Piele 58 62 8 194 75 84 14 346 100 116 24 512
Esofag 143 153 19 331 204 235 36 422 298 3350 73 712
Creier 75 80 6 134 190 241 33 3148 2517 3294 592 7616
Tiroida 243 260 23 887 511 696 88 1257 1057 1261 254 2094
Glande 4029 4296 591 7000 4358 4773 839 6346 4005 4859 455 7349
salivare
Rest 547 583 86 863 505 547 101 761 318 405 78 757
Doză 121 129 17 223 139 152 26 262 155 183 38 352
efectivă
FOV- câmp vizual: FOV mic <10 cm înălțime; FOV mediu între 10 și 15 cm înălțime;
FOV mare > 15 cm înălțime; Q2 reprezintă valoarea medie a dozelor; Q3 reprezintă
quartila a treia de doze; min, valoarea minimă a dozelor; max, valoarea maximă a
dozelor; RBM, măduvă osoasă roșie.
Figura 8. Diagrame Boxplot și Whiskers a variației dozelor CBCT pentru măduva roșie
hematoformatoare, pe grupe de patologii (DA – anomalii dentare; I – dinți impactați; C –
despicătură orofacială; E – endodontică; BP – patologie osoasă; T – trauma dentoalveolară; OS –
intervenții ortognatice)
Figura 9. Diagrame Boxplot și Whiskers a variației dozelor CBCT pentru creier pe grupe de
patologii (DA – anomalii dentare; I – dinți impactați; C – despicătură orofacială; E – endodontică;
BP – patologie osoasă; T – trauma dentoalveolară; OS – intervenții ortognatice)
50 Maria Marcu
Figura 10. Diagrame Boxplot și Whiskers a variației dozelor CBCT pentru tiroidă, pe grupe de
patologii (DA – anomalii dentare; I – dinți impactați; C – despicătură orofacială; E – endodontică;
BP – patologie osoasă; T – trauma dentoalveolară; OS intervenții ortognatice)
Figura 11. Diagrame Boxplot și Whiskers a variației dozelor CBCT pentru glandele salivare, pe
grupe de patologii (DA – anomalii dentare; I – dinți impactați; C – despicătură orofacială; E –
endodontică; BP – patologie osoasă; T – trauma dentoalveolară; OS – intervenții ortognatice)
3.5. Discuţii
În studiul de față, cea mai frecventă indicație a examinării CBCT a fost evaluarea
anomaliilor dentare. Cu excepția pacienților care au fost supuși intervențiilor de
chirurgie ortognatică, vârsta medie a copiilor în momentul examinării CBCT a fost sub
14 ani. Alte studii epidemiologice realizate pe populații pediatrice au evidențiat faptul
că, examinările CBCT în scop ortodontic au fost recomandate în special pentru copii cu
vârste între 12 și 15 ani 64,65 .
Mai multe studii au arătat că secțiunile oferite de CBCT sunt mai potrivite
pentru evaluarea 3D a complexului dento-alveolar, acestea permit măsurarea cu
precizie a ofertei osoase, în cazul fenotipurilor de os alveolar subțire 56 ,66 . Evaluarea
caninilor incluși și relația lor cu structurile anatomice învecinate, precum și prezența
resorbțiilor radiculare este necesară înainte de începerea oricărui tratament
ortodontic 1 .
Pe de altă parte, nu există dovezi cu privire la vreun impact al examinării CBCT
asupra managementului cazurilor ortodontice 67 . Deși folosirea CBCTului pentru
anomaliile dentare se poate justifica în anumite cazuri clinice, nu s-a putut observa
vreo îmbunătățire a rezultatelor. Prin urmare, estimarea dozelor de radiații pe diferite
patologii poate fi de ajutor pentru a evalua riscurile și beneficiile utilizării CBCT la
copii. Rezultatele generale ale studiului de față au demonstrat marea variabilitate a
dozelor CBCT în funcție de vârstă, indicația clinică de CBCT și protocolul de expunere
59. O doză mai mare de radiații a fost observată în cazurile copiilor cu anomalii dentare
comparativ cu alte grupuri de patologie în populația selectată. Aceste concluzii pot fi

explicate de faptul că FOVului mare a fost folosit în mai mult de 70% din cazurile de
anomalii dentare. Numărul examinărilor CBCT și expunerile multiple în cazul
anomaliior dentare a fost de asemenea crescut, comparativ cu alte afecțiuni patologice.
În comparație, o doză efectivă și cumulativă mai mică a fost obținută pentru dinți
incluși și patologia endodontică care necesitau utilizarea unui FOV mic 59 .
Aceste constatări precum și alte rapoarte cu privire la imagini antropomorfice
de copii și adulți au accentuat importanța selectării FOVului pentru reducerea dozei în
cadrul examinărilor CBCT 68 . În studiul de față, doza efectivă la FOVuri mari a ajuns la
352.5 μSv, comparativ cu FOV mic, la care dozele au rămas sub 223 μSv. Doze similare
pentru expuneri ale craniului au fost raportate la o fantom antropomorf de copil de 10
ani folosind măsurători dozimetrice in vitro 69 .
De asemenea, dozele estimate la copii în condiții clinice specifice, au fost
influențate de vârsta la expunere. Dozele efective de CBCT au fost corectate în funcție
de vârstă, în cercetarea curentă. Se știe că dezvoltarea craniului are loc, în special, în
copilăria timpurie. Circumferința capului crește exponențial de la naștere până la 5 ani
(de la 34 cm la aproape 51 cm în jurului vârstei de 5 ani); apoi, aceasta crește cu 1-2
52 Maria Marcu
cm între vârsta de 5 ani și 8 ani și în jurul vârstei de 12 ani, ea se mărește încet, cu doar
câțiva milimetri până la vârsta de 16 ani. Având în vedere modelul de creștere al
craniului și faptul că, la vârsta copilăriei timpurii, copiii au radiosensibilitate crescută,
fantoame virtuale de copii de 5 și 8 ani au fost folosite pentru interpolarea adecvată a
dozelor la populația pediatrică 70 . Dozele efective și cumulative la copiii expuși pentru
planificarea intervențiilor de chirurgie ortognatică au fost mai mici decât dozele la
anomalii dentare. Chiar dacă un FOV mare a fost utilizat mai des pentru planificarea
chirurgiei ortognatice, copiii au fost supuși la o examinare CBCT numai după vârsta de
16 ani, doză absorbită fiind relativ mică 59 .
Doza cumulativă din studiul de față, a fost estimată pe o perioadă limitată de
timp, pe parcursul a doi ani. Prin urmare, dozele cumulative, pe parcusul vieții, pot fi
mai mari în cazul anumitor afecțiuni patologice care necesită multiple expuneri în
cadrul diagnostic radiologic realizat la vârste timpurii. Un calcul precis al dozelor
cumulative la copii este în continuare dificil de realizat datorită variabilități
echipamentelor CBCT și a protocoalelor de expunere, precum și lipsei standardizării
metodelor de măsurare dozimetrică la copii 59 .
În studiul de față, influența protocolului de scanare asupra dozele absorbite de
organe a fost, de asemenea, evaluată. Când pacienții au fost expuși la FOV mare,
glandele salivare, creierul și RBM au fost incluse în cadrul razei primare, în timp ce la
FOV mic și mediu, creierul este expus radiației difuze. Astfel, rezultatele obținute au
subliniat influența dimensiunii FOVului asupra dozelor de iradiere CBCT 59 .
Cea mai mare doză absorbită de organ a fost identificată pentru glandele
salivare la toate protocoalele de scanare CBCT, fără diferențe semnificative între
FOVuri. O explicație ar putea fi faptul că cea mai mare dintre glandele salivare,parotida,
și partea superioară a cavității orale sunt întotdeauna amplasate în raza primară a
CBCTului 71 . În studiul lor, Pernot et al.72 au discutat biomarkerii potențiali ai expunerii
la radiație. Mostrele de salivă care conțineau celule bucale au indicat un număr crescut
de micronuclotide și inducție gH2AX după expunere in vitro. Cea mai mare doză pe
glandele salivare după expunerea la CBCT, întărește faptul că saliva ar putea fi un
marker potrivit pentru un studiu al proteinomului salivar 72 .
Dozele pentru tiroidă și RBM comparativ cu glandele salivare au fost mai mici.
De asemenea, tiroida a fost mai puțin expusă la radiație, în patologiile care implicau
dimensiuni mici ale FOVului, ca de exemplu dinți incluși și evaluările endodontice 59 .
Este general acceptat că investigațiile dentare radiologice reprezintă o sursă de
radiație pentru glanda tiroidă, în special la copii. Un risc redus, însă semnificativ
crescut, de cancer tiroidian asociat cu expunerea la radiațiile în timpul examinărilor CT
a fost recent raportat pe baza modelului de calcul linear al riscului, fara prag. Însă
dovezile epidemiologice ale legăturii directe între expunerea medicală dentară la
radiația în doză redusă și riscul crescut de cancer lipsesc. Cantitatea de radiație

necesară unei incidențe semnificativ mărite de cancer tiroidian nu este clar definită 73 .
Studii recente au arătat că folosirea gulerului de protecție tiroidiană la
expunerea cu FOV mare a copiilor poate contribui la reducerea dozei asupra glandei
tiroide 74 .
Doza la nivelul creierului a crescut semnificativ în cadrul examinărilor care au
implicat întreaga extremitate cefalică. Un număr mare de expuneri radiologice dentare
poate crește riscul de meningiom 75 și ar putea fi o conexiune directă între radiația în
doză mare și tumorile benigne ale creierului 49, gliom și tumori maligne ale creierului
76. Similar altor efecte stocastice, în continuare există incertitudine cu privire la
prezența și natura relației dintre expunerea în doze mici și tumorile creierului.

Doza la nivelul creierului a fost crescută la grupurile de anomalii dentare,
despicături și intervenții de chirurgie ortognatică la care au fost necesare expuneri cu
FOV mare și în cadrul cărora creierul a fost în interiorul razei primare. La expunerile
pentru patologie endodontică și dinți incluși, creierul a fost iradiat numai prin radiație
difuză și au fost observate doze semnificativ mai mici pe organe. Aceste constatări
atrag atenția asupra importanței colimatării pentru reducerea dozei 59.
Îndrumările din prezent cu privire la utilizarea CBCT în ortodonție au subliniat
importanța unei justificări mai serioase pentru utilizarea CBCT la copii 6 . În studiul
nostru, afecțiunile care au dus la indicația de CBCT la copii au fost divizate în șapte
grupuri care au fost evaluate cu privire la cantitatea dozelor de radiații. Un studiu
epidemiologic de mari dimensiuni care să estimeze doza de radiații la copiii expuși la
CBCT reprezintă o provocare, pe de-o parte datorită marii variabilități a geometriei
razei și a parametrilor de expunere între echipamentele CBCT disponibile pe piață.
Marea variabilitate a dozelor CBCT și diversitatea factorilor care influențează
expunerea va face estimarea dozelor de expunere în condiții clinice o sarcină dificilă
care trebuie să fie limitată la o populație selecționată 59.
Prin urmare, studiul de față s-a limitat la numai un tip de echipament CBCT, însă
rezultatele se bazează pe simularea Monte Carlo, o metodă care este mai precisă decât
determinările tradiționale ale dozelor de iradiere 13, 69 . De asemenea, dozele efective și
dozele absorbite de organe au fost corectate pentru vârsta la expunere din moment ce,
există foarte puține studii în literatura de specialitate care au măsurat dozele CBCT la
copii. Rezultatele studiului de față sunt însă limitate având în vedere faptul că dozele
raportate sunt valabile numai pentru echipamentul ProMax 3D, iar doze mai mici sau
mai mari se pot atinge folosind alte sisteme CBCT. Un studiu mai extins la nivel multi-
centru trebuie realizat utilizând mai multe tipuri de echipamente CBCT 59.
54 Maria Marcu
3.6. Concluzii
În concluzie, rezultatele noastre au subliniat variația protocoalelor de scanare și
a vârstei la expunere pentru afecțiuni dentare examinate cu ajutorul CBCTului, care au
influențat în mod semnificativ doza de radiații la copii. Clinicienii ar trebui să fie
preveniți asupra importanței utilizării unui protocol de scanare corespunzător pentru
afecțiuni patologice specifice când este vorba despre examinări radiologice la copii.
Aceste rezultate subliniază necesitatea reducerii câmpului vizual cât de mult posibil și
dezvoltarea unor protocoale pediatriace de expunere CBCT în funcție de afecțiunea
clinică care să justifice examinarea.
4. Studiu 2. Iradierea produsă de examinările

radiologice dentare la copii și adolescenți
4.1. Introducere
Deși examinările radiologice dentare produc doze reduse de radiații, ele
reprezintă o treime din numărul total al examinărilor radiologice în Europa 77.
Utilizarea CBCTului la populația de copii a crescut recent și prin urmare este necesară
o atenție specială în ceea ce privește protecția împotriva radiației 78.
Ghidul SedentexCT a arătat că examinările CBCT trebuie recomandate în situații
clinice în care informația furnizată de imagistica 3D poate modifica diagnosticul sau
poate îmbunătăți planul de tratament 5 . Cu toate acestea, eficiența CBCTului în
identificarea morfologiei tridimensionale a structurii osului în sfera maxilo-facială a
dus la creșterea numărului de examinări radiologice în multe domenii ale
stomatologiei, în special, în ortodonție 79.
Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilofacială (AAOMFR) a
demonstrat eficacitatea utilizării CBCT-ului pentru diagnosticul anomaliilor dentare și
planificarea tratamentului în anomaliile scheletice moderate și grave, iar vârsta medie
a copiilor expuși la CBCT fiind 12 ani 6.
În literatura de specialitate s-a raportat o scară largă a dozelor la pacienți expuși
la CBCTuri dentare 19 . CBCT a fost descris ca o metodă radiologică care produce o doză
redusă, însă, de fapt, se pot atinge doze similare cu cele ale unui CT medical prin
utilizarea unui câmp vizual mare și a unor protocoale de rezoluție mare. În lumina
necesității de a evalua beneficiile și riscurile expunerii radiologice din perspectivă
pacienților copii, proiectul DIMITRA își propune să caracterizeze dozele și efectele
biologice potențiale ale expunerilor radiologice în stomatologia pediatrică 1 .
Estimarea dozelor și a riscului indus de radiații la copii cu ajutorul studiilor
epidemiologice poate duce la creșterea eficacității folosirii unor protocoale CBCT în
stomatologie orientate pe pacient. Totuși, evaluarea dozelor generate de CBCT în
condiții clinice specifice rămâne în continuare o chestiune problematică datorită
variabilității protocoalelor de scanare și a numeroase echipamente CBCT 69 .
Majoritatea dozelor CBCT estimate în prezent în literatură, au presupus măsurători
56 Maria Marcu
dozimetrice pe fantoame antropomorfice. Cu toate acestea, s-a observat o discrepanță

mare între măsurătorile obținute pe fantoame, în special la copii, datorită țesuturilor
imature ale acestora, potențialului de creștere și stadiului de dezvoltare 65 .
De asemenea, și măsurătorile dozimetrice au demonstrat faptul că dozele
generate de CBCT sunt mai crescute, comparativ cu alte examinări radiologice dentare.
Întrebarea care se pune este dacă CBCTul influențează în mod semnificativ riscul de
iradiere, ținând cont de vârsta și frecvența utilizării acestei metode, la copii 54 .
Mai multe studii au demonstrat că riscul incidenței cancerului poate fi, teoretic,
mai ridicat după proceduri radiologice repetate în timpul copilăriei și adolescenței, în
urma diverselor expuneri medicale, ca de exemplu radiologie intervențională 80 , CTuri
multiple pentru situații de urgență 79 sau radiologia imagistică cardiacă 81 . Cu toate
acestea, până acum nu există vreo dovadă a potențialului efect oncologic al
examinărilor radiologice care generează doză redusă. Mai mult, extrapolarea
modelului liniar, fără prag, care stabilește riscul de cancer estimat în cazul expunerilor
cu doză ridicată este foarte controversată și este considerat a nu avea relevanță la doze
mai mici de 100 mSV 55 .
Indiferent de dificultățile tehnice de estimare a dozelor CBCT efective în condiții
clinice specifice, estimarea generală a contribuției CBCT la expunerile radiologice
dentare la copii de vârste diferite rămâne în continuare de mare interes.

Scopul studiului de față a fost de a estima diferențele dintre un grup de pacienți
expuși la CBCT comparativ cu un grup expus numai la investigații radiologice dentare
2D, în ceea ce privește variația dozei cumulative și evaluarea riscului de iradiere, la
copii.

Includerea pacienților și colectarea datelor
Un studiu retrospectiv tip cohortă a fost realizat în cinci departamente de
radiologie orală din două țări europene (România și Franța), cu o experiență
îndelungată în radiologia orală și maxilo-facială. Populația selectată a inclus copii și
adulți tineri, cu vârste cuprinse între 0 și 22 ani, care au fost supuși la cel puțin o
examinare radiologică dentară (CBCT sau radiografie dentară 2D) pe parcursul a doi
ani (din 1 ianuarie 2014 până în 31 decembrie 2015).
Populația selectată a inclus copii sănătoși care au fost supuși la radiografie
pentru screeningul leziunilor dentare (de exemplu, radiografie bite-wing pentru
detectarea cariilor), precum și copii cu diverse patologii dentare sau maxilo-faciale. Au
fost colectate următoarele date cu privire la expunere din unitățile radiologice: date
personale (vârsta și sex), examinarea radiologică (tipul examinării și echipamentul
folosit) și protocolul de expunere (FOV, kV, mAs). Numai pacienții cu toate informațiile
referitoare la expunere disponibile au fost incluși în studiu. Lipsa datelor clinice pentru
care pacienții au fost îndrumați spre examinări radiologice dentare nu a fost
considerată criteriu de excludere în studiul de față.
Populația pediatrică a fost împărțită în două grupuri: copii care au efectuat o
examinare radiologică dentară CBCT ± 2D pe parcursul a doi ani (grupul CBCT) și copii
care au efectuat numai examinări radiologice dentare 2D (grupul 2D). Fiecare grup a
fost clasificat în funcție de vârsta la momentul examinării.
Estimarea dozelor de radiații
Echipamentele CBCT și 2D utilizate în cadrul procedurilor radiologice dentare în
centrele selectate sunt prezentate în tabelul V 69,54,7,61,83,84,85. La aceste tipuri de
echipamente CBCT, cele mai potrivite doze efective (DE) raportate în literatură au fost
luate în considerare, în funcție de tipul examinării radiologice și protocolul de
expunere folosit la copii. Dozele efective prezentate în tabelul V au fost calculate pe
fantoame antropomorfice dozimetrice de copil și adult și au fost luate în considerare,
în estimarea dozelor de radiații la copii. Testele de control al calității la expunerile
radiografice și CBCT au arătat că toate echipamentele radiologice funcționau la nivelul
de performanță tehnică în toate centrele radiologice incluse pe durata perioadei de
studiu.
Dozele CBCT efective raportate în literatură au fost apoi corectate în funcție de
mAs și FOVurile utilizate în expunerea radiologică a populației selectate. S-a folosit un
model volum-doză pentru CBCT publicat anterior, prin care DE/mAs au fost exprimate
în funcție de diametrul FOVului și înălțime, pe baza unui set de măsurători obținute
folosind diverse FOVuri. S-a obținut un factor de corecție al DE/mAs dependent de
CBCT prin folosirea a cel puțin două valori de doze efective măsurate pe imagini
antropomorfice cu FOV diferite și ecuația logaritmică de ajustare a parametrului de
volum (diametru x înălțime2). Ecuațiile logaritmice de ajustare a corecției dozei din
punct de vedere al FOV sunt prezentate în cele ce urmează. Dozele efective la
expunerile CBCT au fost mai apoi calculatate pe baza timpului de expunere a tubului
folosit în condiții clinice, la populația pediatrică selecționată.
Coeficientul de ajustare a dozelor CBCT la vârsta cohortei pediatrice a fost
obținut prin utilizarea interpolării lineare a parametrului DE/mAs estimat la un
fantom de copil de 10 ani și fantoame de adulți prin folosirea unității CBCT ProMax 3D,
cu o scanare largă FOV (16 x 16 cm) și kilovoltaj de 90 kV. Toate ecuațiile de
extrapolare liniară a dozelor în funcție de vârstă și ecuațiile logaritmice de ajustare a
FOV sunt următoarele:
58 Maria Marcu
Eq 1:y = -2.358ln(x) + 27.88 (NewTom 3G),

Eq 2 :y = -0.031ln(x) + 1.3503 (ProMax 3D),
Eq 3: y = -0.086ln(x) + 2.0957 (Scanora),
unde „x” este câmpul de vizualizare al CBCTului.
Ecuația de extrapolare logaritmică a vârstei este următoarea:
Eq 4: y = -0.0531x + 1.7763
unde „x” este doza efectivă/ miliamperaj per secundă, utilizate pentru fiecare expunere
radiologică dentară și obținută din interpolarea liniară a dozelor efective estimate în
vitro pe echipamentul CBCT ProMax folosind un fantom de copil în vârstă de 10 ani și
un fantom de adult la 90 kilovolți și o expunere cu FOV mare ( 16x16cm).
Dozele efective la expunerile radiologice convenționale a populației pediatrice
au fost corectate în ceea ce privește timpul de expunere și s-a aplicat o interpolare
liniară pe vârstă. Kilovoltajul a fost fix la 92% din cazurile examinate cu ajutorul
CBCTului și nu s-a aplicat nicio corecție a dozelor în funcție de kV în studiul de față.
Doza totală individuală cumulată la expunerile radiologice dentare reprezintă
cantitatea totală de radiație la care este supus un pacient, având în vedere un decalaj
de un an în cazul expunerilor multiple. Doza individuală cumulată pentru grupul CBCT
de pacienți a fost calculată la toate expunerile dentare inclusiv CBCT și radiografii
dentare convenționale. Au fost calculate media (Q2), gama interquartilă (IQR) și
valoarea maximă a dozelor cumulative și efective, la diferite grupuri de vârste, în
cadrul grupului CBCT și grupului 2D de pacienți (tabelul VI).
Doza efectivă colectivă la populația selectată reprezintă doza totală de radiație a
populației selecționată în urma expunerilor radiologice dentare. Doza colectivă per
caput a fost estimată prin împărțirea dozelor colective la numărul pacienților incluși în
studiu (tabelul VII).
Estimarea riscului de radiații
Riscul de radiații a fost estimat folosind trei metode diferite: nivelul relativ de
radiație (NRR), estimarea riscului de incidență a cancerului pe durata vieții (LAR) și
timpul echivalent al radiației de cadru (BERT) (tabelele VI și VII respectiv) .
LARul individual de incidență a cancerului a fost estimat la vârste diferite, la
femei și bărbați, folosind modelul din raportul BEIR VII tabelul 12D-14 și reprezintă
numărul de cazuri de cancer la 100.000 persoane care au fost expuse la o singură doză
de 0,1 Gy. LARul individual la fiecare copil a fost calculat folosind interpolarea liniară a
riscului în cadrul unui interval de vârstă și doza efectivă pentru fiecare expunere.
Riscul de radiație a fost exprimat numai în funcție de examinările radiologice dentare

și riscul total individual la expuneri multiple reprezintă suma riscurilor la fiecare
expunere.
Timpul echivalent de radiație cadru (BERT) reprezintă cantitatea de radiație
primită în cadrul unei proceduri radiologice exprimată în număr de zile de radiație de
fundal. Acesta a fost calculat la grupurile studiate având în vedere doza per caput a
unei anumite examinări radiologice și radiația de fundal de 3 mSv/an (tabelul VII) 86 .
RRLul a fost utilizat pentru a compara cantitatea de radiație produsă de
examinările radiologice cu o doză efectivă variabilă, după cum urmează: (☢) doza de
radiație < 30 μSv pentru vârste sub 18 ani sau doza de radiație < 100 μSv pentru vârste
peste 18 ani; (☢☢) doza de radiație între 30 – 300 μSv pentru vârste sub 18 ani 87,
Analiza datelor și statistică

Pentru a calcula doza individuală cumulativă a examinărilor radiologice dentare
a fost folosit LabVIEW Professional pentru Windows v.2017 (NI, Austin, Texas, SUA)
pentru a cumula dozele efective a procedurilor radiologice bazate pe numele
pacientului și data nașterii. Valoarea medie, gama interquartilelor și valorile maxime
au fost calculate pentru dozele efective și cumulative. Analiza statistică a diferențelor
dintre grupul CBCT și cel 2D de pacienți a fost realizată folosind testul Mann-Whitney
U pentru datele neuniform distribuite și valorile p < 0,05 au fost considerate
semnificative din punct de vedere statistic.
4.4. Rezultate
Epidemiologie descriptivă
Cohorta a inclus 7150 de copii și adulți tineri cu vârste cuprinse între 0 și 22 de
ani. Un număr de 12252 examinări radiologice dentare (4220 intraorale, 1324
cefalometrice, 5284 radiografii panoramice și 1424 CBCT) au fost efectuate de
populația pediatrică selectată. Tabelul VI rezumă distribuția pe cazuri în funcție de
vârsta la expunere și grupul studiat, variația dozei efective la examinări CBCT și la
radiografiile dentare precum și dozele totale individuale cumulate pentru fiecare grup.
Grupul CBCT a inclus 1009 de copii, cu o singură expunere CBCT (71,4%) sau
CBCT multiple (28,5%) din care numai 2% au fost supuși și la o examinare radiologică
2D pe parcursul intervalului de doi ani.
Dozele de radiații la cohorta de copii
Media dozelor efective la expunerile radiologice dentare 2D a fost mai redusă
decât 20 μSv ceea ce reprezintă cea mai redusă valoare pe scala RRL, în timp ce un
60 Maria Marcu
nivel mai ridicat de radiație a fost identificat în cadrul examinărilor CBCT realizate la
vârste mai mici de 18 ani (tabelul VI).
Doza individuală cumulativă la grupul CBCT a fost semnificativ mai mare la
copiii cu vârste cuprinse între 11 și14 ani decât la alte grupuri de vârstă (p<0,0001).
Doza cumulată la CBCTuri repetate a fost semnificativ mai mare decât la o singură
examinare CBCT (media este 121,2± IQR118,2 μSV și 309,4±IQR 222.1 μSv respectiv)
(p<0,05) și a depășit 1 mSv la copiii cu expuneri multiple.
Doza colectivă per caput a fost mai ridicată la copiii expuși la CBCT comparativ
cu grupul 2D și a fost statistic semnificativ mai mare la copiii expuși la CBCT cu vârste
cuprinse între 11 și 15 ani (p<0,0001) (tabelul VII).
Contribuția globală a examinărilor CBCT la doza colectivă a fost de 70% în doi
ani, deși numărul expunerilor CBCT a fost mai mic decât la alte examinări radiologice
dentare.
Riscul de radiații la cohorta pediatrică
Un LAR mai ridicat a fost identificat în grupul CBCT în comparație cu grupul 2D
la populația pediatrică, pentru toate grupurile de vârstă. Variația generală a LARului a
indicat un risc crescut la copii expuși la CBCT la vârste sub 15 ani (p<0,05), iar cel mai
ridicat LAR individual a fost identificat, la fete, la vârsta de 11-15 ani (tabelul VII).
BERT la pacienții expuși la CBCT a fost mai ridicat decât la grupul 2D. Cantitatea
de radiații atrasă de o singură investigație CBCT a echivalat cu 14,5 zile de radiație
naturală în medie și de 42,1 zile la CBCT multiple. BERT la examinarea CBCT în cohorta
pediatrică a variat în funcție de vârstă, iar timpul echivalent al celei mai mari expuneri
a fost identificat la vârste între 11-15 ani. Copiii expuși numai la examinări radiologice
dentare convenționale au înregistrat un timp echivalent de expunere mai redus decât
la copiii expuși la CBCT (1,5 zile de radiație naturală în medie), fără o variație foarte
mare a timpului echivalent în funcție de vârstă (tabelul VII).
Tabel V. Dozele efective și metodele dozimetrice raportate în literatură pentru examinările CBCT și
2D pe unități radiologice utilizate în studiul de față
Echipament Producător Fantom kV mAs WxH (cm2) Doză efectivă Referințe
(µSv)
NewTom 3G Cefla Dental 10-years- 110 9 15x15 94 Ludlow et
Group old child al.54
(Imola, Italy)
110 9 20x20 56 Ludlow et al.54
adult 110 9.1 15x15 57 Loubele et

al.7
110 9 30x30 30 Loubele et
al.7
10-years- 84 19.6 8x8 24
ProMax 3D Max Planmeca
(Finland) old child
84 19.9 8x8 28 Pauwels R.
et al. 69
90 217 16x16 277 Ludlow et al.54
a
8x5
adult 84 192 171 Qu et al.83
84 192 b 131 Qu et al.83
8x5
84 169 8x8 122 Pauwels et
al.69
84 168 8x8 272 Qu et al. 83
90 325 16x16 283 Ludlow et al.54
90 271 16x16 223 Ludlow et al.54
Scanora 3D Soredex, adult 85 48 14.5x13.5 68 Pauwels et

Tuusula, al.69
Finland Pauwels et
85 30 b 46
10x7.5
a al. 67
10x7.5
85 3 47 Pauwels et
al. 67
CranexTome(CCD) Soredex, 70 64 Panoramic 8.1 Gijbels et
Finland al.85
ProMax 3D (SPP) Planmeca, 66 144 Panoramic 8 Al-Okshi et
Finland al.61
Intraoral, indirect 70 25.6 Bitewing 0.55 Ludlow et
digital exposure , Periapical 1.89 al.84
round collimation occlusal 7
kV-kilovoltaj, mAs-miliamperaj per secondă, volum de scanare – W x H – lățime
x înălțime, μSv – microsievert, a – pentru expunere mandibulară, b – pentru expunere
maxilară;
Tabel VI. Distribuția pacienților iradiați, dozele efective și dozele individuale cumulate în funcție
de vârstă și grupurile studiate
Grupuri 2D Grup CBCT Grup
vârstă
(ani)
N Efectivă Cumulativă N Doză Efectivă Doză Cumulativă
Doză (µSv) Doză (µSv) (µSv) (µSv)
Q2 IQR Q2 IQR Max Q2 IQR Q2 IQR Max
0-6 114 7.6☢ 10.1 11.4 14.5 114.9 26 51.5☢☢ 97.6 67.4 111.3 336.7
7-8 315 5.8☢ 10.5 11.4 13.9 92.1 44 137.6☢☢ 90.2 135.1 102.7 433.9
9-10 534 5.4☢ 10.5 11.4 16.4 182.3 91 132.2☢☢ 49.1 136.7 44.9 722.0
11-12 522 3.2☢ 9.9 11.2 17.3 105.5 155 204.8☢☢ 66.5 214.9* 145.7 1251
13-14 543 2.6☢ 9.6 9.0 17.9 173.3 157 170.8☢☢ 63.1 211.9 * 216.2 1514
15-16 608 1.8☢ 7.1 8.6 17.5 176.2 132 173.8☢☢ 66.8 180.1 110.3 1412
17-18 745 3.2☢ 9.5 7.5 14.7 177.6 98 141.1☢☢ 88.0 119.2 138.2 678.1
19-20 956 2.1☢ 9.5 5.7 12.1 167.2 125 78.9☢ 56.4 91.7 90.7 542.9
21-22 1804 4.8☢ 10.5 8.9 16.9 195.8 181 72.5☢ 56.7 88.2 99.3 428.7
62 Maria Marcu
Total 6141 3.3 10.1 8.8 15.8 195.8 1009 127.2 98.5 156.5 144.8 1514
N – numărul de pacienți; doza efectivă – doza derivată din măsurătorile
dozimetrice pe imagini cu factori de gradare aplicați la vârstă și protocolul de expunere;
doza cumulată – reprezintă doza individuală totală furnizată de razele x convenționale și
CBCT considerând un defazaj de 1 an; Q2 - doza medie efectivă, IQR – gama interquartilă;
Max – valoarea maximă a dozei de radiație, μSv – microsievert; Nivelul relativ de radiație
și simbolurile au fost aplicate după cum urmează: ☢ pentru doze <30 μSv la copii sub 18
ani și doze <100 μSv la adulți;. ☢☢ pentru dozele la copii sub 18 ani care au variat între
30-300 μSv; testul Mann Whitney U p<0,05.
Tabel VII. Doza efectivă colectivă (μSv) și riscul iradierii la grupurile studiate
Grupuri Per-caput doză colectivă (µSv) LAR al incidenței cancerului BERT (zile)
de vârstă
(ani)
2D Grup CBCT CBCT 2D Grup CBCT Grup 2D Grup CBCT
Grup Contribuția Grup
(%) Female Male Female Male

<6 11.29 131.82 71 0.43 0.20 6.31 1.91 1.37 16.07
6-10 13.82 145.08 59 0.46 0.23 5.13 2.81 1.68 17.69
11-15 14.57 279.84* 84 0.33 0.12 7.02 2.82 1.77 34.12*
16-20 11.53 159.14 64 0.18 0.12 3.83 1.78 1.40 19.40
21-22 13.08 108.79 44 0.24 0.12 2.87 1.04 1.59 13.26
Total 12.67 184.01 70% 0.44 0.23 6.15 2.91 1.46 22.38
Doza colectivă per caput – reprezintă doza totală de radiații atrasă de copii în urma
expunerilor radiologice dentare micșorată la un defazaj de 1 an împărțită la numărul
copiilor expuși; contribuția CBCT – reprezintă procentul de doze oferit de CBCT la totalul
dozei colective ale grupurilor de vârstă; LAR – număr mediu de cancer la 100.000
persoane expuse la examinări radiologice dentare în condiții clinice; BERT – număr
mediu de zile de expunere la radiația naturală ambientală (3mSv/an) echivalentul unei
doze individuale cumulate atrase în urma expunerilor radiologice dentare micșorate la
un defazaj de 1 an; testul Mann Whitney U p <0,05.
4.1. Discuţii
Dozele de radiații la expunerile radiologice dentare
Un studiu epidemiologic cu privire la doza de radiații în urma expunerii la CBCT
reprezintă o provocare datorită heterogenității generate de diversitatea
echipamentelor radiologice, multiplele combinații ale parametrilor expunerii,
indicațiile și caracteristicile specifice ale pacientului. În prezent, mai mult de 20 de
producători oferă mai mult de 50 de mașinării CBCT cu geometrii diferite de scanare,
colimatoare, filtre și o gamă largă de doză de radiații per scanare. Mai mult, majoritatea
acestor echipamente CBCT oferă protocoale diverse de expunere, ceea ce afectează
considerabil expunerea la radiații, inclusiv FOVul, miliamperi secundă și kilovoltaj, ce
pot fi controlați de către tehnician, în funcție de dimensiunea pacientului și cerințele cu
privire la calitatea imaginii 88 .
Prin urmare, orice estimare a iradierii produsă de CBCT la un număr crescut de
persoane, exprimată în termeni de doză efectivă poate oferi numai aproximări de
medie ale valorii acesteia. Limitările măsurării dozei efective la expunerile medicale,
incertitudinea metodologiei de măsurare, discrepanța dintre factorii de evaluare a
țesuturilor și efectele induse de radiații, precum și aproximarea vârstei și a factorilor
de evaluare a țesuturilor, se aplică toate în studiul de față. Totuși, doza efectivă poate fi
considerată în continuare drept cel mai potrivit index de evaluare a riscului la nivelul
unei populații, în special când se compară diferite modalități imagistice. La data la care
a fost scris acest studiu, discuția cu privire la cel mai potrivit index al dozelor generate
de CBCT și conversia acestuia în doza per pacient încă nu era elucidată. Indicii
disponibili pentru CBCT (de exemplu, produsul doză-zonă) servesc la numeroase
estimări, însă nu pot fi folosiți pentru a compara direct riscul de iradiere între dozele
generate de diferite echipamente CBCT sau de diferite protocoale de scanare. În
schimb, rezultatele acestei cercetări au fost derivate din măsurători directe ale dozelor
efective din literatură și au scos în evidență, diferențele dîntre pacienții care au fost
supuși la o examinare CBCT și cei iradiați numai cu ajutorul tehnicilor radiologice
dentare 2D și, de asemenea, a subliniat cantitatea de doze cumulative la o singură
expunere CBCT sau mai multe, pentru pacienții copii 55.
Studiul de față este prima cercetare care compară dozele la copii și adolescenți
expuși la CBCT sau la radiografii dentare 2D în practica dentară curentă și care ia și
vârsta în considerare. Rezultatele au indicat clar creșterea dozei individuală cumulată
în cadrul expunerii radiologice dentare CBCT la copii. Totuși, doza efectivă medie a
CBCT a fost mai redusă decât 0,3 mSv, valori similare cu dozele generate de
mamografii și radiografii pelviene 87 . De asemenea, dozele CBCT efective au fost mult
mai reduse decât doza medie efectivă observată la copiii expuși la CT (7,38 mSv) 89 .
Pe de altă parte, a fost observată o variație a dozelor individuale cumulative în
funcție de vârstă, la copiii incluși în grupul CBCT în comparație cu dozele cumulative la
grupul 2D, care nu diferă semnificativ în funcție de parametru. Doza individuală
cumulată a fost semnificativ mai mare la copiii expuși la CBCT cu vârsta cuprinsă între
11 și 14 ani comparativ cu alte vârste (testul Mann Whitney U p<0,05). Una din
explicații ar putea fi variabilitatea mare a protocoalelor de expunere și frecvența
examinărilor CBCT la copii cu anomalii dentare sau cu anomalii de creștere ale
maxilarelor care pot să necesite CBCTuri repetate. Examinarea CBCT la pacienții cu
despicături este utilizată pentru evaluarea dinților pe durata dentiției mixte și
64 Maria Marcu
permanente. Mai mult, la această vârstă, evaluarea CBCT a volumului defectului osos
oferă detalii importante necesare procedurilor de adiție cum ar fi dimensiunea grefelor
și este de asemenea folositoare în stabilirea densității osoase și a posibilității sau
limitelor mișcărilor ortodontice ale dinților. Adolescenții cu vârste cuprinse între 19 și
22 ani au fost incluși în cohorta pentru a include și expunerile CBCT folosite în
planificarea intervențiilor ortognatice. Cu toate acestea, studiul de față a fost
retrospectiv, prin urmare justificarea pentru examinările radiologice dentare nu a fost
luată în considerare 55.
Recent, Comisia Europeană responsabilă cu protecția radiologică susține faptul
că estimarea dozei colective la o populație nu reprezentă un bun indicator al
consecințelor iradierii asupra sănătății pacienților datorită diferențelor de distribuție
a acesteia pe vârste 90. Studiul prezent a confirmat importanța raportării dozelor în
funcție de vârstă, ținând cont de contribuția semnificativă a expunerilor CBCT la doza
colectivă, pentru toate grupurile de vârstă incluse 55.
Comisia Europeană de Protecție Radiologică recomandă separarea dozelor
colective în componente diverse, iar estimarea dozelor la grupuri diferite să reflecte
vârsta și caracteristicile expunerii ca tip de examinări și număr de examinări ale
populației selecționate, într-o anumită perioadă de timp 90 . În lumina acestor noi
tendințe, rezultatele noastre au subliniat diferențele dozelor cumulative între
grupurile CBCT și 2D și doza semnificativ crescută în expunerile CBCT repetate.
Riscul de radiații la o cohortă pediatrică
Copiii pot avea un risc potențial crescut de apariție a cancerului indus de radiații
datorită duratei de viață mai mare și radiosensibilității crescute în comparație cu
adulții 91 . Până acum, au fost dezvoltate mai multe modele de risc pentru a estima
riscul de incidență al cancerului după expuneri la doză mică de iradiere 92. Estimările
riscului din acest studiu se bazează pe modelul liniar fără prag, care sublinează, în mod
conservator, că riscul expunerilor la doze ridicate poate fi extrapolat liniar la 0, având
în vedere valoarea dozei și a factorului ratei de eficiență al dozei (DDREF). Atât
valabilitatea modelului LNT și valoarea DDREF utilizate la dozele scăzute au fost
analizate, deoarece se bazează pe date epidemiologice cu un grad crescut de
incertitudine 4 .
LAR-ul individual la expuneri radiologice dentare a fost semnificativ mai ridicat
la grupul de pacienți care au efectuat un CBCT, cel mai ridicat LAR a fost identificat la
fete de 11-15 ani. Totuși, este în continuare rămîne incertitudinea dacă există la copii o
asociere de cauzalitate între expunerea CBCT și un risc ridicat de incidență al
cancerului. Numeroase cercetări sunt în desfășurare asupra efectelor radiobiologice a
dozelor reduse și posibil rezultatul lor va conduce la reconsiderarea LNT, și chiar la
înlocuirea cu un alt model doză-efect, care va remodela complet conceptul de protecție

împotriva radiațiilor în urma expunerilor medicale 93.
Un alt mod de estimare a riscului de radiații la expunerile de doză redusă este
de a compara expunerea medicală radiologică cu radiația de fundal/cadru care
reprezintă nivelul de radiație la care este expusă zilnic întreaga populație emisă de
substanțele naturale radioactive (3 mSv/an) numită BERT 86. Aceasta este o abordare
simplă folosită pentru a exprima riscul potențial al investigațiilor radiologice.
Rezultatele noastre au arătat că expunerile CBCT cresc timpul echivalent de radiație în
comparație cu grupul 2D de pacienți, dar acest risc echivalent rămâne mai mic pentru
grupul radiografiile 2D decât grupul CBCT și totodată, mult mai mic comparativ cu
computer tomografia convențională (0,5 ani pentru un CT cap). BERT generat de
expunerile CBCT a fost semnificativ mai ridicat la copiii expuși la CBCTuri multiple cu
vârste între 11 și 15 ani, aceasta fiind categoria de vârstă cu cea mai mare doză per
caput din grupul CBCT (timp mediu echivalent de zile de 55,1).
Colegiul American de Radiologie a stabilit îndrumări pentru a defini doza de
radiații drept riscul relativ pe baza expunerii medicale a populației. Clasificarea
nivelului relativ de radiație permite compararea dozelor efective ale expunerilor
medicale, însă doza individuală cumulativă poate fi mai ridicată la copiii cu examinări
radiologice multiple 87. Dozele generate de radiografiile dentare sunt echivalente cu
nivelul de radiație a radiografiilor toracice și ale mâinii, în timp ce examinările CBCT
sunt plasate în categoria dozelor rezultate din mamografii și radiografii pelviene. Cu
toate acestea, în mai multe cazuri de expuneri la CBCTuri multiple la vârste sub 16 ani,
dozele cumulative sunt mult mai ridicate și pot depăși 1mSv. Sunt necesare cercetări
ulterioare care să descrie efectele potențiale moleculare ale expunerii la doze
reduse 94.
Limitele studiului
Limitele studiului de față sunt în special legate de mărimea redusă a cohortei
epidemiologice, estimarea dozelor CBCT la vârste diferite ale copiilor și incertitudinea
modelului liniar fără prag în estimarea riscului de cancer la expunerile cu doze scăzute
de radiații. Studiul nostru include numai un număr limitat de copii, ceea ce oferă un
grad redus de însemnătate statistică a estimărilor cu privire la doză și risc 55. În această
analiză retrospectivă a iradierii, în urma expunerii radiologice dentare, au fost luate în
considerare măsurătorile dozimetrice raportate în literatură. Studii prospective
ulterioare pe un număr mai mare de CBCTuri și protocoale de expunere sunt în
continuare necesare pentru a descrie dozele de radiație și riscul la copiii expuși. O
justificare clară a examinărilor CBCT pe baza unor criterii de selecție poate reduce
numărul expunerilor radiologice dentare la copii. Optimizarea protocoalelor prin
66 Maria Marcu
minimizarea câmpului vizual poate îmbunătăți siguranța împotriva radiațiilor generate

de expunerile CBCT 55.
Limitele modelelor de risc pentru doze reduse și prezența nivelului de referință
al riscului de incidență al cancerului îngreunează stabilirea unei legături directe
asociative între dozele crescute la grupul de copii expuși la CBCT și riscul crescut de
incidență a cancerului. Totuși, rezultatele noastre au arătat că dozele la expunerile
CBCT în condițiile clinice din prezent sunt mai mari decât la alte expuneri radiologice
dentare, plasând examinarea CBCT în cadrul unui nivel mai mare al riscului relativ de
radiație decât s-a considerat anterior în medicina dentară pediatrică 55.
4.2. Concluzii
În concluzie, rezultatele au relevat o variabilitate largă a dozelor și riscurilor
expunerilor la CBCT a copiilor, care trebuie avută în vedere în raportarea modelului
doză-risc în radiologia din stomatologie. Medicii dentiști ar trebui să evalueze
beneficiile expunerii în funcție de vârstă și afecțiunea patologică, atunci când iau în
considerare indicația de CBCT sau radiografie convențională 2D.
5. Studiu 3. Estimarea eficienței financiare a unui

laborator de radiologie dentară
5.1. Introducere
Examinările radiologice sunt indispensabile în stabilirea diagnosticului medical
și reprezintă una din principalele metode de planificare a tratamentului, utilizate în
toate domeniile medicinii. Alături de beneficiile aduse de radiografii, o altă chestiune
importantă este reprezentată de faptul că o anumită cantitate de radiație este
inevitabil transmisă pacienților. În prezent, utilizarea radiografiilor digitale oferă o
potențială reducere a dozei 95. În stomatologie, radiografiile 2D (intraorale,
panoramice și cefalometrice) și tomografia computerizată cu fascicul conic sunt
considerate punctul de plecare în urgențele endodontice, și pentru analiza anomaliilor
dentare, malocluziilor și ale traumatismelor maxilofaciale. Utilizarea crescută a
CBCTului în medicina dentară este un punct important, datorită dozelor de radiații
implicate, în special la pacienții pediatrici. Astfel, în anumite condiții patologice,
imagistica 3D la copii este justificată. Folosirea CBCT joacă un rol important în
planificarea și tratamentul dinților impactați, a despicăturilor orofaciale, traumei
dentoalveolare și anomaliilor dentare 1 .
Conform raportului UNSCEAR, examinările dentare sunt cele mai frecvente
tipuri de proceduri radiologice. Numărul radiografiilor dentare în România este în
creștere în fiecare an. În 2008, numărul total al examinărilor dentare a fost de 342.943
pe an, în timp ce în 2014 acesta s-a dublat, ajungând la 750.445 77. În România, există
un interes crescut pentru domeniul radiologiei dentare 4 . Din punctul de vedere al unui
cabinet stomatologic, centrul de radiologie orală aparține domeniului privat de
sănătate. Tendința actuală este ca, pe lângă clinica privată, medicul stomatolog trebuie
să aibă și un centru radiologic. Beneficiile nu numai că îmbunătățesc diagnosticul,
câștigă timp și cresc prestigiul clincii, crescînd, de asemenea și profitul afacerii.
Investițiile în astfel de cabinete sunt însă complexe, costisitoare și chiar riscante dacă
nu sunt bine documentate și etapizate corespunzător 96.

Având în vedere interesul prezent și tendința medicilor stomatologi de a înființa
un laborator de radiologie alături de cabinetul lor curent, acest studiu investighează
68 Maria Marcu
chestiunea eficienței financiare a unei astfel de investiții pentru a estima pragul de

rentabilitate, eficiența financiară preconizată și descrie un model financiar pentru
evaluarea riscului financiar al investiției într-un laborator de radiologie orală care
poate fi extins și în alte regiuni ale Europei.

Analiza de față a luat în considerare două alternative: (A) investiția într-un
laborator de radiologie simplu alături de un cabinet dentar curent, compus numai din
echipament intraoral, denumit în continuare “radiologie intraorală” și (B) investiția
într-o clinică de radiologie, compusă din echipament intraoral și echipament
panoramic-CBCT, denumită în acest studiu “centru de radiologie”.
Fezabilitatea unei astfel de investiții a fost analizată cu ajutorul beneficiului care
se poate obține în urma acestei investiții. Rentabilitatea investiței (ROI) a fost studiată
cu ajutorul ratei interne a rentabilității (IRR) și valoarea netă prezentă a investiției
(NPV). NPV reprezintă valoarea prezentă a fluxului de numerar prezent și viitor.
Investiția este suma de plătit la îndeplinirea planului de investiții și reprezintă un flux
de numerar prezent negativ. Fluxurile de numerar viitoare derivate din implementarea
unei astfel de investiții au fost actualizate folosind o rată de actualizare care să reflecte
valoarea monetară pe parcursul timpului. Suma tuturor acestor fluxuri de numerar
actualizate reprezintă valoarea netă prezentă a investiției. IRR reprezintă rata de
actualizare la care o investiție este egală cu valoarea prezentă a beneficiilor viitoare
preconizate (fluxuri de numerar) sau rata de actualizare la care valoarea prezentă a
beneficiilor viitoare preconizate este egală cu investiția (la pragul de rentabilitate).
Investiția a fost considerată atractivă, dacă IRR a fost mai mare decât rata de
actualizare.
Analiza fezabilității financiare a luat în considerare următorii pași, pentru
fiecare alternativă menționată anterior: (1) estimarea investiției necesare; (2)
previziuni cu privire la venituri; (3) previziuni cu privire la cheltuieli; (4) buget, capital
de lucru și previziuni cu privire la investiții de capital; (5) previziuni cu privire la fluxul
de numerar.
Analiza a fost realizată pe o perioadă estimată de 10 ani, ținând cont și de faptul
că aceasta reprezintă perioada minimă de viață a echipamentului achiziționat. S-a luat
în considerare un nivel mediu de investiție în cazul radiologiei intraorale, în timp ce în
cazul centrului de radiologie, analiza a luat în considerare un nivel maxim de investiție.
Radiologia intraorală este condusă de un medic stomatolog, prin urmare
investiția trebuie realizată sub forma unei persoane juridice plătitoare de impozit pe
venit, similar tuturor celorlalte persoane juridice din România. În România, impozitul
pe venit este de 16 %. În ceea ce privește locația, radiologia intraorală se presupune a

fi un spațiu auxiliar cabinetului stomatologic.
În acest studiu, costurile, onorariile și prețurile implicate nu includ TVA, toate
prețurile fiind estimate în euro (EUR).
5.3.1. Previziuni cu privire la venituri
Previziunea cu privire la venituri a fost estimată pe baza următoarelor: numărul
mediu de radiografii care se vor realiza și onorariul pe radiografie, numărul mediu de
radiografii care se vor realiza a fost estimat pe luni pentru primul an, considerăndu-se
o creștere lunară în acest prim an. Creșterea lunară se bazează pe previziunea că
numărul clienților va crește pe măsură ce centrul de radiologie devine mai cunoscut,
realizând la finalul anului un număr de radiografii pe zi similar previziunilor de piață
curente. În cel de-al doilea an, numărul radiografiilor se consideră a rămâne identic cu
nivelul lunii a 12 a primului an . Începând cu cel de-al treilea an, s-a luat în considerare
o creștere mică de 1% în fiecare an. Onorariile radiografiilor sunt în funcție de
onorariile curente pe piață. Începând cu cel de-al doilea an, s-a luat în considerare o
creștere mică de 1% pe an 96.
5.3.2. Previziuni cu privire la cheltuieli
Previziunea cu privire la cheltuieli s-a bazat pe chestiunile rezumate în tabelul 8
pentru radiologia intraorală și tabelul 9 pentru centrul de radiologie. S-au analizat
cheltuielile legate de echipament, autorizări, personal medical și locație. Costurile
consumabilelor pe tip de radiografie au fost estimate pe baza numărului de radiografii
care urmează a fi realizate, pentru fiecare tip de echipament radiologic și tip de
cabinet. Costurile de mentenanță și costurile determinate de autorizări includ costuri
necesare cu acreditarea și întreținerea echipamentului și materialele dezinfectante.
Pentru primul an, în investiția inițială au fost incluse aceste cheltuieli, cu excepția celor
cu materialele de dezinfecție. Alte tipuri de cheltuieli au fost estimate ca 10% din
veniturile totale. Acestea includ cheltuieli neplanificate, în special administrative
(curățenie, materiale, telefonie, materiale promoționale etc.) 96. Cheltuielile cu
personalul sunt legate de salarii și costul salariilor și se bazează pe numărul
angajaților, salariul net mediu al unui radiolog și cheltuielile cu salariile. Personalul
include numai radiologi, iar numărul acestora crește la doi, în urma creșterii numărului
de radiografii realizate zilnic. Costurile de instruire medicală: se bazează pe
certificările necesare și sunt calculate pe baza numărului de angajați, costurile de
certificare și frecvență 96.
Chiria este estimată în funcție de suprafața considerată necesară (radiologie
intraorală: 20 m2; centrul de radiologie: 40 m2). Nivelul chiriei este estimat pe baza
costurilor curente din piață și presupunerilor cu privire la locație. Costul cu utilitățile
70 Maria Marcu
este estimat pe baza suprafeței și prețurilor de piață actuale și sunt prezentate în

funcție de nivelul mediu lunar 96.
Deprecierea este estimată pe baza costurilor investiției și duratei de depreciere
luate în calcul (5 ani pentru computere și 10 ani pentru echipamentul de radiologie).
Se presupune că aceste costurile vor crește cu 1% anual cu o creștere moderată, în
timp ce prețul utilităților este estimat să crească cu 5% anual 96.
5.3.3. Buget, capital de lucru și previziuni cu privire la investiția de

capital
Bugetele sunt estimate pe baza cheltuielilor și veniturilor prezentate mai sus. Nu
au fost considerate venituri financiare și cheltuieli.
5.3.4. Previziuni cu privire la fluxul de numerar
Fluxul de numerar în cadrul ambelor alternative a fost elaborat pe baza fluxului
de numerar al modelului capitalului propriu. Deoarece nu au fost luate în considerare
fluxuri financiare, fluxul de numerar include fluxul de numerar din operațiuni și cash
flow-ul din investiție. Elementele folosite sunt prezentate în tabelele XVII și XVIII.
Fluxurile operaționale includ profitul net și modificarea capitalului de lucru. Profitul
net a fost luat din tabelele XVIII și XIX. Capitalul de lucru pentru fiecare an a fost
estimat pe baza unei perioade de 30 de zile de rotație a inventarului și a datoriilor. În
ceea ce privește creanțele, s-a luat în considerare o perioadă de 1 la 5 zile de rotație
(de regulă, aceste servicii se achită în avans). Fluxurile de investiție includ deprecierea
ca și aport, și cheltuieli cu capitalul de investiții (CAPEX) ca și cheltuieli. Deprecierea a
fost luată din tabelele XVIII și XIX. Capex a fost estimată la un nivel de la 10 până la
25%, începând cu cel de-al treilea an, considerând că numai înlocuiri accidentale ar
putea fi necesare. În anul cinci, este programată achiziția unui nou computer. De
asemenea, pentru estimarea valorii nete prezente a investițiilor și ratei interne a
rentabilității, s-a estimat o rată de actualizare, ca măsură a riscului perceput, folosită
pentru a actualiza beneficiile viitoare preconizate la o valoare prezentă, reflectând
astfel valoarea în timp a banilor. Estimarea ratei de actualizare s-a realizat pe baza
modelului CAPM 96.
5.4. Rezultate
Investiția estimată este prezentată în tabelul XVIII pentru radiologia intraorală,
respectiv tabelul IX pentru centrul de radiologie. Tabelul VIII prezintă estimările
minime și maxime și medii, care reprezintă scenariul selectat. Tabelul IX prezintă
numai investiția minimă și maximă estimată, scenariul selectat reprezentând investiția
maximă.
Previziunile cu privire la venituri la ambele tipuri de afaceri sunt prezentate

lunar pentru anul I (tabelul X și tabelul XII) și anual pentru întreaga perioadă de
previziune (tabelul XI și tabelul XIII). Costurile estimate sunt prezentate lunar pentru
primul an (tabelul XIV și tabelul XV) și anual pentru întreaga perioada de previziune
(tabelul XVI și tabelul XVII).
Tabel VIII. Estimarea investiției pentru radiologia intraorală
Investiția estimate – Intraoral Radiology
No Investment Item Estimated cost
EUR Min Max Average
1 Equipment
Intraoral equipment 1,800 2,300 2,050
Digital detector for intra-oral 3,000 4,000 3,500
Printer dry film 5,000 6,000 5,500
Radiosafety equipment 320 370 345
Computer 700 1,200 950
Total equipment 10,820 13,870 12,345
2 Location related costs
Rent for the set-up duration 400 600 250
Radiology cabinet fitting 1,500 2,000 1,750
Total location related costs 1,900 2,600 2,000
3 X-Ray Laboratory Accreditation
Radiological expertise 200 300 250
Public health Authority 100 100 100
National Authority for 600 600 600
Radioprotection
Total Accreditation costs 900 1,000 950
4 Staff training costs
Health certificate 20 30 25
Individual dosimetry 25 35 30
Total staff training costs 45 65 55
5 Marketing 100 150 125
6 Miscelleanous 693 1,769 774
Total 14,458 19,454 16,249
Total investment (rounded) 14,500 19,500 16,200
Tabel IX. Estimarea investiției pentru centrul de radiologie

Investment estimate – Radiology Center
No Investment Item Estimated cost
EUR Min Max
1 Equipment
Intraoral equipment 2,300 2,300
Digital detector for intra-oral 10,000 10,000
CBCT + Panoramic 120,000 200,000
Printer dry film 5,000 6,000
Radiosafety equipment 320 370
Computer 700 1,200
Total equipment 138,320 219,870
2 Location related costs
Rent for the set-up duration 600 1,000
Radiology cabinet fitting 2,000 3,000
72 Maria Marcu
Total location related costs 2,600 4,000

3 X-Ray Laboratory Accreditation
Radiological expertise 400 600
Public health Authority 200 200
National Authority for Radioprotection 1,000 1,000
Total Accreditation costs 1,600 1,800
4 Staff training costs
Health certificate 20 30
Individual dosimetry 25 35
Total staff training costs 45 65
5 Marketing 100 150
6 Miscelleanous 7,148 11,247
Total Investment 149,813 237,159
Grand Total 150,000 237,000
Tabel X. Venituri estimate lunar, în primul an, pentru radiologia intraorală

Estimated revenue for the first year
Description MU Month Total
Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Year 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Number of Pcs/ 400 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 888 7,820
radiographies month
No. Increase factor 0% 10% 10% 10% 10% 10% 8% 5% 5% 5% 5%
Unit fee Eur/ 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25
Pcs
Revenue intraoral EUR 1,300 1,430 1,573 1,729 1,901 2,093 2,262 2,376 2,496 2,620 2,750 2,886 25,415
radiography
Tabel XI. Venituri estimate anual pentru radiologia intraorală

Estimated revenues – Intraoral Radiology
Description MU Year
Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9 Year 10
Number of radiographies Pcs/ 7,820 10,656 10,763 10,871 10,980 11,090 11,201 11,313 11,426 11,540
year
No. Increase factor 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
Unit fee Eur/ 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25 3,25
Pcs
Fee increase factor 0 0 0 0 0 0 0 0 1%
Revenue intraoral EUR 25,415 34,978 35,683 36,401 37,134 37,881 38,643 39,419 40,211 41,019
radiography
Tabel XII. Venituri estimate lunar, în primul an, pentru centrul de radiologie
Estimated revenues for the first year – Radiology Center
Description MU Month Total
Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Month Year
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Number of Pos/ 600 660 726 799 879 967 1.044 1.096 1.151 1.209 1.209 1332 11,732
intraoral month
radiographies
No. Increase 10% 10% 10% 10% 10% 10% 8% 5% 5% 5% 5%
factor
Unit fee EUR/ 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20 3.20
Pcs
Revenue EUR 1920 2,112 2,323 2,557 2,813 3,094 3,341 3,507 3,683 3,869 4,061 4,262 37,542
intraoral
radiology
Number of 400 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 888 7,820
panoramic
radiographies
No. Increase 10% 10% 10% 10% 10% 10% 8% 5% 5% 5% 5%
factor
Unit fee EUR/ 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00
Pcs
Revenue EUR 2,800 3,080 3,388 3,724 4,095 4,508 4,872 5,117 5,376 5,642 5,922 6,216 54,740
panoramic
radiology
Number of 100 104 109 113 116 118 119 120 121 122 123 124 1,389
CBCT
No. Increase 4% 5% 4% 3% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Unit fee EUR/ 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00 45.00
Pcs
Revenue CBCT EUR 4,500 4,680 5,085 5,085 5,220 5,310 5,355 5,400 5.445 5,490 5,535 5,580 62,505
Total revenues EUR 9,220 9,872 11,366 12,128 12,912 12,912 13,568 14,024 14.504 15,001 15,518 16,058 154,787
Tabel XIII. Venituri estimate anual pentru centrul de radiologie

Estimated revenues – Radiology Center
Description MU Years
Number of Pos/ 11,732 15,984 16,144 16,305 16,468 16,633 16,799 17,967 17,137 17.308
intraoral month
radiographies
No. Increase 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Unit fee EUR/ 3.20 3.23 3.26 3.30 3.33 3.36 3.40 3.43 3.47 3.5
Pcs
Fee increased 0% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Revenue EUR 37,542 51,660 52,699 53,757 54,837 55,941 57,064 58,211 59,382 60,574
intraoral
radiology
Number of 7820 10,656 10,763 10,871 585 644 696 731 768 11,540
panoramic
radiographies
No. Increase 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Unit fee EUR/ 7.00 7.07 7.14 7.21 7.28 7.36 7.43 7.50 7.58 7.66
Pcs
Fee increased 0% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Revenue EUR 54,740 75,338 76,855 78,403 79,981 81,590 83,231 84,903 86,609 88,348
panoramic
radiology
Number of CBCT Pcs/ 1,389 1,488 1,503 1,518 1,533 1,548 1,563 1,579 1,595 1,611
year
No. Increase 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
74 Maria Marcu
Unit fee EUR/ 45.00 45.45 45.90 46.36 46.83 47.30 47.77 48.25 48.73 49.22
Pcs
Fee increased 0% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
factor
Revenue CBCT EUR 62,505 67,630 68,994 70,380 71,786 73,213 74,662 76,181 77,722 79,287
Total revenues EUR 154,787 194,628 198,549 202,540 206,604 210,744 214,957 219,295 223,713 228,209
Tabel XIV. Costuri estimate prezentate lunar în primul an pentru radiologia intraorală
Estimated costs for the first year – Intraoral Radiology
Description MU Unit Month Total
cost
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Number of Pcs/ 400 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 888 7,820
radiographies month
Consumables EUR 410 451 496 545 600 660 713 749 787 826 867 910 8,016
Consumables EUR/ 1000 400 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 888 7,820
prices Pcs
Tonner EUR/ 0.025 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 196
Pcs
Maintenance EUR - - - - - - - - - - - - 600
and certificate
costs
Annual EUR/ 1000 - - - - - - - - - - - - -
techical year
certifcate and
service
OTDM X Ray EUR/2 500 - - - - - - - - - - - - -
equipments years
certificate
Radiosafety EUR/2 350 - - - - - - - - - - - - -
equipments years
certificate
Desinfection EUR/ 600 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
materialis year
Other EUR 130 143 157 173 1,213 1,291 1.357 1,402 1,450 1,500 1,552 1,606 2,542
expenses
Staff expences EUR 495 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 8,415
Number of EUR 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
persons
Wages and EUR 495 495 495 495 495 495 495 495 495 495 495 495 495 5,940
wages /person
expenses
Medical EUR - - - - - - - 45 - - - - 45
training costs
Health EUR/5 20 - - - - - - - 20 - - - - 20
certificate years
Individual EUR/5 25 - - - - - - - 25 - - - - 25
dosimetry years
RENT EUR/ 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,200
month
Utilities EUR/ 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
month
Depreciation EUR/ 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 1,330
month
Radiology EUR 1139,5 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 1,140
equipment
Computer EUR 190.0 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 190
Total costs EUR 1,166 1,207 1,252 1,301 1,355 1,416 1,469 2,045 2,038 2,077 2,118 2,161 22,747
Tabel XV. Costuri estimate prezentate lunar în primul an pentru centrul de radiologie
Estimated costs for the first year – Radiology Center
Description MU Unit Month Total
cost
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Number of Pcs/ 1100 1,204 1,319 1,444 1,580 1,729 1,859 1,947 2,040 2,137 2,238 2,344 20,941
radiographies month
intraoral Pcs/ 600 660 726 799 879 967 1,044 1,098 1,151 1,209 1,2069 1,332 11,732
month
panoramic Pcs/ 400 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 888 7,820
month
CBCT Pcs/ 1,050 1,154 1,268 1,393 1,530 1,681 1,813 1,903 1,997 2,096 2,199 124 1,389
month
Consumables EUR 1,050 1,154 1,268 1,393 1,530 1,681 1,813 1,903 1,997 2,096 2,199 2,307 20,388
Consumables EUR/Pcs 1000 1,000 440 484 532 585 644 696 731 768 806 846 2,220 19,552
prices
Tonner EUR/pcs 0.025 25 28 30 33 37 40 44 46 48 50 53 56 489
CD price 0.250 25 26 27 28 29 30 30 30 30 31 31 31 347

Maintenance EUR 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 2,100 3,200
and certificate 100
costs
Annual techical EUR/yea 2000 - - - - - - - - - - - 2,000 2,000
certifcate and r
service
OTDM X Ray EUR/2 1000 - - - - - - - - - - - - -
equipments years
certificate
Radiosafety EUR/2 350 - 3,080 3,388 3,724 4,095 4,508 4,872 5,117 5,376 5,642 5,922 6,216 -
equipments years
certificate
Desinfection EUR/ 1,200 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1,200
materialis year
Other expenses EUR 922 987 1,062 1,137 1,213 1,291 1.357 1,402 1,450 1,500 1,552 1,606 15,479
Staff expences EUR 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 1,890 22,680
Number of EUR 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
persons
Wages and EUR 630 630 630 630 630 630 630 630 630 630 630 630 630 7,560
wages expenses /person
Medical EUR - - - - - - - 45 - - - - 45
training costs
Health EUR/5 20 - - - - - - - 20 - - - - 20
certificate years
Individual EUR/5 25 - - - - - - - 25 - - - - 25
dosimetry years
RENT EUR/ 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 6,000
month
Utilities EUR/ 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 840
month
Depreciation EUR/ 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 1,842 22,107
month
Radiology EUR 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 1,822 21,867
equipment
Computer EUR 240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 240
76 Maria Marcu
Total costs EUR 6,374 6,543 6,731 7,145 7,374 7,572 7,572 7,707 7,850 7,998 8,153 10,315 22,747
Tabel XVI. Costuri estimate prezentate anual pentru radiologia intraorală

Estimated costs – Intraoral Radiology
Description MU Year
Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9 Year
10
Number of radiographies Pcs/month 7,820 10,656 10,763 10,871 10,980 11,090 11,201 11,313 11,426 11,540
Consumables EUR 8,016 11,032 11,251 11,475 11,703 11,936 12,173 12,415 12,661 12,913
Consummable price EUR/pcs 7,820 10,763 10,979 11,200 11,426 11,656 11,890 12,129 12,373 12,621
Tonner EUR/pcs 196 269 272 274 277 280 283 286 289 291
Maintenance and EUR 600 1,859 1,020 1,936 1,051 2,034 1,173 2,254 1,361 2,579
certification costs
Annual technical certificate EUR/year - 1,000 1,020 1,051 1,051 1,105 1,173 1,257 1,361 1,489
and service
OTDM X Ray equipments EUR/2 - 505 - 520 - 547 - 586 - 641
certificate years
Radiosafety equipments EUR/2 - 354 - 364 - 383 - 410 - 449
certificate years
Desinfection materials EUR/year 600 606 618 637 663 697 739 793 858 939
Other expenses EUR 2,542 3,496 3,568 3,640 3,713 3,788 3,864 3,942 4,021 4,102
Staff expenses EUR 8,415 11,999 12,119 12,240 12,362 12,486 12,611 12,737 12,864 12,993
Number of persons EUR 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Wages and wages expenses EUR/person 5,940 5,999 6,059 6,120 6,181 6,243 6,305 6,368 6,432 6,496
Medical training costs EUR 45 - - - 47 47 - - 48 -
Health certificate EUR/5 20 - - - 21 21 - - 21 -
years
Individual dosimetry EUR/5 25 - - - 26 26 - - 27 -
years
Rent EUR/mont 1,200 1,212 1,224 1,236 1,249 1,261 1,274 1,287 1,299 1,312
h
Utilities EUR/mont 600 630 662 695 729 766 804 844 886 931
h
Deprectiation EUR 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330
-radiology equipment EUR 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140 1,140
-computer EUR 190 190 190 190 190 190 190 190 190 190
Total costs EUR 22,747 32,164 31,792 33,188 32,847 34,344 33,967 35,601 35,330 37,098
Tabel XVII. Costuri estimate prezentate anual pentru centrul de radiologie

Estimated costs – Radiology Center
Description MU Year
Number of radiographies, Pcs/ 20,941 28,128 28,410 28,649 28,981 29,271 29,563 29,859 30,158 30,459
of which month
-intraoral Pcs/ 11,732 15,984 16,144 16,305 16,468 16,633 16,799 16,967 17,137 17,308
month
-panoramic Pcs/ 7,820 10,656 10,763 10,871 10,980 11,090 11,201 11,313 11,426 11,540
month
-CBCT Pcs/ 1,389 1,488 1,503 1,518 1,533 1,548 1,563 1,579 1,595 1,611
month
Consumables EUR 20,388 27,955 28,235 28,517 28,803 29,091 29,382 29,676 29,973 30,272
Consummable price EUR/ 19,552 26,906 27,176 27,448 27,722 28,000 28,280 28,563 28,849 19,136
pcs
Tonner EUR/ 489 673 679 686 693 700 707 714 721 728
pcs
CD price (for CBCT) EUR/ 347 376 380 383 387 391 395 399 403 407
pcs
Maintenance and EUR 3,200 3,384 2,040 3,465 2,081 3,578 2,123 3,727 2,166 3,919
certification costs
Annual technical EUR/ 2,000 2,020 2,040 2,061 2,081 2,102 2,123 2,144 2,166 2,187
certificate and service year
OTDM X Ray equipments EUR/ - 1,010 - 1,041 - 1,094 - 1,173 - 1,282
certificate 2 years
Radiosafety equipments EUR/ - 354 - 364 - 383 - 410 - 449
certificate 2 years
Desinfection materials EUR/ 1,200 1,212 1,236 1,274 1,326 1,393 1,479 1,586 1,717 1,878
year
Other expenses EUR 15,479 19,463 19,855 20,254 20,660 21,074 21,496 21,929 22,371 22,821
Staff expenses EUR 22,680 22,907 23,136 23,367 23,601 23,837 24,075 24,316 24,559 24,805
Number of persons EUR 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Wages and wages EUR/ 7,560 7,636 7,712 7,789 7,867 7,946 8,025 8,105 8,186 8,268
expenses person
Medical training costs EUR - - - - 142 - - - - 149
Health certificate EUR/ - - - - 21 - - - - 22
5 years
Individual dosimetry EUR/ - - - - 26 - - - - 28
5 years
Rent EUR/ 6,000 6,060 6,121 6,182 6,244 6,306 6,369 6,433 6,497 6,562
month
Utilities EUR/ 840 882 926 972 1,021 1,072 1,126 1,182 1,241 1,303
month
Deprectiation EUR 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107 22,107
-radiology equipment EUR 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867 22,867
-computer EUR 240 240 240 240 240 240 240 240 240 240
Total costs EUR 90,694 103,969 103,656 106,139 105,984 108,459 108,156 110,956 11,631 113,815
78 Maria Marcu
Tabel XVIII. Bugete estimate anual pentru radiologia intraorală

Estimated Budget – Intraoral Radiology
EUR Year
Description Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8 Year 9 Year 10
Total Revenues 25,415 34,978 35,683 36,401 37,134 37,881 38,643 39,419 40,211 41,019
Total costs (21,417) (30,835) (30,462) (31,858) (31,517) (33,014) (32,638) (34,271) (33,999) (35,768)
Consumables (8,016) (11,032) (11,251) (11,475) (11,703) (11,936) (12,173) (12,415) (12,661) (12,913)
Maintenance and certification (600) (2,465) (1,638) (2,572) (1,714) (2,731) (1,912) (3,047) (2,220) (3,518)
costs
Other expenses (2,542) (3,498) (3,568) (3,640) (3,713) (3,788) (3,864) (3,942) (4,021) (4,102)
Staff expenses (8,415) (11,999) (12,119) (12,240) (12,362) (12,486) (12,611) (12,737) (12,864) (12,993)
Medical training costs (45) - - - (47) (47) - - (47) -
Rent (1,200) (1,212) (1,224) (1,236) (1,249) (1,261) (1,274) (1,287) (1,299) (1,312)
Utilities (600) (630) (662) (695) (729) (766) (804) (844) (886) (931)
EBIT DA 3,998 4,144 5,221 4,543 5,616 4,867 6,005 5,148 6,212 5,250
Deprectiation (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330) (1,330)
EBIT 2,669 2,814 3,891 3,213 4,287 3,537 4,675 3,819 4,883 3,921
Corporate Tax (427) (450) (623) (514) (686) (566) (3,587) (611) (781) (627)
Net Profit 2,242 2,364 3,269 2,699 3,601 2,971 1,088 3,208 4,101 3,293
Tabel XIX. Bugete anuale estimate pentru centrul de radiologie

Estimated Budget – Radiology Center
EUR Year
Total Revenues 154,787 194,628 198,549 202,540 206,604 210,774 214,957 219,295 223,713 228,209
Total costs (68,587) (81,862) (81,549) (84,032) (83,877) (86,352) (86,049) (88,849) (88,524) (91,708)
Consumables (20,388) (27,955) (28,235) (28,517) (28,803) (29,901) (29,382) (29,676) (29,973) (30,272)
Maintenance and certification (3,200) (4,596) (3,277) (4,739) (3,407) (4,972) (3,602) (5,313) (3,883) (5,796)
costs
Other expenses (15,479) (19,463) (19,855) (20,254) (20,660) (21,074) (21,496) (21,929) (22,371) (22,821)
Staff expenses (22,680) (22,907) (23,136) (23,367) (23,601) (23,837) (24,075) (24,316) (24,559) (24,805)
Medical training costs - - - - (142) - - - - (149)
Rent (6,000) (6,060) (6,121) (6,182) (6,244) (6,306) (6,369) (6,433) (6,497) (6,562)
Utilities (840) (882) (926) (972) (1,021) (1,072) (1,126) (1,182) (1,241) (1,303)
EBIT DA 86,201 112,766 117,000 118,508 122,727 124,392 128,907 130,446 135,189 136,501
Deprectiation (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701) (22,701)
EBIT 64,094 90,659 94,893 96,401 100,260 102,285 106,800 108,339 113,082 114,394
Corporate Tax (10,255) (14,505) (15,183) (15,424) (16,099) (16,366) (17,088) (17,334) (18,093) (18,303)
Net Profit 53,839 76,154 79,710 80,977 84,521 85,919 89,712 91,005 94,989 96,091
Tabel XX. Fluxuri de numerar pentru radiologia intraorală

EUR Year
Net profit 2,242 2,364 3,269 2,699 3,601 2,971 1,088 3,208 4,101 3,293
Depreciation 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330
Wacc change (71) (124) (103) (6) (6) (6) (6) (6) (7) (7)
CAPEX - - (130) (130) (130) (680) (330) (330) (330) (330)
Total cash flow (16,200) 3,500 3,570 4,365 3,893 4,794 3,614 2,082 4,201 5,094 4,286
Discount rate 8.25%
Investment 16,200
NPV 8,949
IRR 20.0%
Tabel XXI. Fluxuri de numerar pentru centrul de radiologie

EUR Year
Net profit 2,242 2,364 3,269 2,699 3,601 2,971 1,088 3,208 4,101 3,293
Depreciation 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330 1,330
Wacc change (71) (124) (103) (6) (6) (6) (6) (6) (7) (7)
CAPEX - - (130) (130) (130) (680) (330) (330) (330) (330)
Total cash flow (16,200) 3,500 3,570 4,365 3,893 4,794 3,614 2,082 4,201 5,094 4,286
Discount rate 8.25%
Investment 16,200
NPV 8,949
IRR 20.0%
Bugetele anuale pentru laboratorul de radiologie intraorală și centrul de

radiologie sunt prezentate în tabelul XVIII și respectiv tabelul XIX.
Tabelele XX și XXI prezintă fluxurile de numerar, rata de actualizare, NPV și IRR
în cazul fiecărei alternative luate în considerare. La ambele alternative, valorile nete
prezente și rata internă a rentabilității certifică fezabilitatea investiției este și faptul
că, într-un termen de 10 ani, există venituri pozitive substanțiale.
5.5. Discuții
În zilele noastre, există numeroase modalități imagistice intraorale și extraorale
disponibile care însoțesc examinarea radiologică în medicina dentară, un motiv
important pentru medicii stomatologi de a avea și un asemenea centru de radiologie.
Modalitățile bidimensionale utilizate în mod obișnuit, care includ radiografii bite-wing,
periapicale și panoramice sunt utile, deoarece sunt ușor de realizat, cost redus și oferă
imagini cu rezoluție mare, cu toate acestea, niciuna din ele nu este fără limitări cum ar
fi: structurile anatomice care se suprapun, dificultate în standardizare, înțelegerea
mărimii și a defectelor la nivel osos 97 .
Tehnica imagistică 3D, ca de exemplu, tomografia computerizată cu fascicul
conic, a început să fie utilizată destul de des de stomatologi, deoarece are o valoare
informativă crescută. Folosirea CBCTului în cabinetul de medicină dentară oferă mai
multe avantaje comparativ cu tomografia convențională și tehnicile 2D dentare,
inclusiv achiziția mai ușoară a imaginilor, acuratețea ridicată a acestora, artefacte
reduse și doze efective de radiație mai reduse 98.
Prin urmare, pentru a spori activitatea profesională a unui cabinet dentar,
studiul de față a luat în considerare două tipuri de investiție, prima fiind un centru de
radiologie intraorală și al doilea tip de investiție propus, un centru de radiologie.
80 Maria Marcu
În ceea ce privește costul estimativ al celor două tipuri de investiție, acesta

variază în mod substanțial. Costul estimativ pentru centrul de radiologie este de
aproape zece ori mai mare, decât cel pentru centrul intraoral. Această diferență reiese
din prețul echipamentului CBCT, care este de șase ori mai mare decât prețul aparaturii
de radiografii intraorale. O altă diferență importantă este reprezentată de faptul că, în
cazul centrului de radiologie, pe lângă echipamentul CBCT, este necesar și echipament
radiologic intraoral și panoramic 98.
Modelul de risc utilizat în acest studiu, modelul de stabilire a rentabilității
activului (CAPM) oferă posibilitatea de a compara versiuni diferite de plasament pe
piețele financiare. Pe de altă parte, acesta justifică estimarea realizată pe baze
științifice a valorii preconizate a profiturilor generate de un instrument financiar.
Astfel, utilizând modelul CAPM s-a aproximat cu acuratețe diferențele dintre cele două
modele de investiție propuse în această lucrare 99.
Studiul de față a anticipat diferența de cost dintre metodele de imagistică CBCT
și cele convenționale. O anumită patologie a pacientului poate necesita un număr
crescut de examinări CBCT sau utilizarea unor mărimi diferite ale câmpului vizual.
Volumul și dimensiunea câmpului de vizualizare mai mare permit utilizarea CBCTului
într-o gamă largă de patologii 100. Astfel, în cazul a multor condiții clinice precum
anomaliile dentare, implantologie, chirurgie ortognatică, evaluări endodontice,
examinarea CBCT este necesară, chiar dacă este mai costisitoare, aproape dublu decât
prețul unei radiografii intraorale 101.
Acest studiu examinează un model financiar de estimare a riscului financiar,
care poate fi extins la nivel european. Riscul financiar apare datorită instabilității și
pierderilor de pe piața financiară cauzate de mișcările prețurilor acțiunilor și a ratei de
schimb valutar, și este inerent în orice investiție, administrarea corectă a acestuia fiind
esențială într-o afacere de succes 102 . Modelul de risc utilizat în cele două tipuri de
investiții prezentate și anume modelul CAPM, este utilizat pe scară largă în estimarea
riscului financiar. CAPM este menit să stabilească o legătură între riscul unui activ și
venitul preconizat al acestuia și este frecvent utilizat datorită simplității metodei și de
asemenea, pentru că oferă posibilitatea unor comparații ușoare între alternativele de
investiție 103.
În ceea ce privește estimarea riscului financiar, există mai mulți factori care
trebuie avuți în vedere: valoarea crescută a piețelor financiare; progresele tehnologice;
număr crescut și modelul echipamentelor radiologice, reglementările guvernamentale,
lichidități și flux de numerar 104.
Pornind de la ideea că riscul financiar influențează direct și indirect profitul unei
afaceri în zilele noastre, anumite companii din Europa au înființat comitete de risc, a
căror sarcină principală este cea de a identifica, monitoriza și manageria riscul

companiei 104.
Centrul de radiologie și radiologia intraorală prezentate în acest studiu sunt
manageriate de medicul stomatolog. Scopul major al medicului stomatolog ar trebui să
fie reducerea vătămării și lezării atât a pacientului cât și a tehnicianului, și de a
îmbunătății rezultatele centrului de radiologie 105 . Prin urmare, anumite riscuri se pot
controla în mod direct, în timp ce altele depind de factori care nu au legătură cu
abilitățile de antreprenor ale medicului stomatolog. În aceste condiții managerul poate
să prevadă riscurile potențiale controlabile, să analizeze impactul potențial asupra
afacerii și să fie pregătit cu un plan de rezervă pentru a acționa 106 .
În ceea ce privește investiția în radiologie intraorală, aceasta este în mod
evident un caz aparte. Veniturile, în cazul în care este ales nivelul maxim de investiție,
sunt mult mai mici, decât în cazul mediu și de două ori mai mici în termeni NPV. De
asemenea, investiția se recuperează într-o periodadă de 5 la 6 ani 96 . În consecință,
investiția într-un centru de radiologie este mult mai profitabilă, iar veniturile mult mai
mari. Investiția poate fi recâștigată în 3 - 4 ani, iar IRR este mult mai mare. Cu o rată
internă a rentabilității mult mai mare, centrul de radiologie oferă șanse mult mai bune
de o puternică dezvoltare. Prin urmare, este necesar să ținem cont de faptul că
valoarea investiției inițiale este suficient de ridicată. Aceasta implică de obicei o cotă de
capital de împrumut, ceea ce înseamnă plata unor dobânzi, deci o IRR mai scăzută 96 .
Studiul de față are anumite limitări. Acestea privesc faptul că modelul CAMP
constă din determinarea unei relații liniare dintre profitabilitare și riscul de piață
financiară asumat de investitor, în acest caz, medicul stomatolog. În realitate, există
anumiți factori externi care influențează estimarea modelului financiar, ca de exemplu
modificările ratei dobânzilor, inflația, recesiunea și modificarea cererii pe piață 104 .
5.6. Concluzii
Acest studiu aduce un aport important în evaluarea economică comparativă a
costului și profitului în cazul celor două tipuri de investiții, radiologia intraorală și
centrul de radiolgie. Conform acestei cercetări, centrul de radiologie reprezintă o
investiție mai profitabilă, datorită unei rate a profitului mai mare, chiar dacă bugetul
inițial estimat este substanțial mai mare decât pentru radiologia intraorală.
82 Maria Marcu
6. Concluzii generale
Cercetările din acestă teză de doctorat permit formularea, caracterizarea și

calcularea dozelor de radiații și a riscul indus de acesta, la copii, datorat expunerii la
investigații radiologice specifice domeniului medicină dentară și permit, în mod
particular, următoarele concluzii:
 Cel mai mare număr de examinări CBCT a fost efectuat la copii cu

anomalii dentare.
 Expunerile CBCT la copii au dus la creșterea dozei individuale cumulative,

aceasta fiind semnificativ mai mare la cei cu vârste cuprinse între 11 și 14
ani.
 Contribuția globală a examinărilor CBCT la doza colectivă a fost de 70%

în doi ani, deși numărul expunerilor la CBCT a fost mai mic decât al altor
examinări radiologice dentare.
 Doza cumulativă are cea mai mică valoare la grupul de copii cu patologie
endodontică și cea mai mare valoare la copiii cu anomalii dentare.
 Dozele cumulative individuale ale pacienților copii expuși la examinări de

tip CBCT sunt mai mari la acele grupuri de patologii care necesită
expuneri repetate , cum ar fi copii cu despicaturi labio-palatine.
 Există diferențe între dozele de organ care sunt infuențate de

dimensiunile câmpului de vizualizare. Astfel, doza absorbită de organ a
avut cea mai mare valoare pentru glandele salivare, indiferent de
dimensiunea câmpului de vizualizare. Pentru tiroidă și măduva roșie
hematoformatoare, dozele absorbite de organ au valori foarte mici, în
special la câmpuri de vizualizare de dimensiuni reduse. Doza absorbită de
creier atinge valori ridicate la dimensiuni mari ale câmpului de
vizualizare.
84 Maria Marcu
 Doza la nivelul creierului a fost crescută la grupurile de copii cu anomalii

dentare, despicături sau copii care au suferit o intervenție de chirurgie
ortognatică, la care au fost necesare protocoale de scanare cu dimensiuni
mari ale câmpului de vizualizare, și în cadrul cărora creierul a fost în
interiorul razei primare.
 Riscul de carcinogeneză indusă de radiații este semnificativ mai crescut la

copii care au efectuat CBCT, comparativ cu cei care au efectuat doar
examinări 2D, atingând valoarea maximă, la sexul feminin, grupul de
vârstă 11 -15 ani.
 Estimarea riscului de iradiere folosind timpul echivalent al radiației

cadru, care compară expunerea medicală cu radiația de fundal dată de
substanțele naturale radioactive demostrează că doza de iradiere la copii
expuși la examinări CBCT ajunge la 55,1 zile de radiație naturală.
 Dozele de iradiere rezultate în urma radiografiile dentare 2D sunt

echivalente cu nivelul de radiație raportat în literatură pentru
radiografiile toracice și ale mâinii, în timp ce examinările CBCT sunt
plasate la nivelul dozelor produse de mamografii și radiografiile pelviene.
7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei

Un prim element inovativ al acestei cercetări doctorale este reprezentat de
estimarea riscului de iradiere al copiilor în timpul examinărilor radiologice specifice
domeniului de medicină dentară, pe plan național neexistând preocupări de cercetare
în acestă direcție, până în acest moment. Riscul de iradiere a fost caracterizat prin
studii epidemiologice multicentrice în care au fost incluși un număr crescut de copii.
Progresul tehnologic al echipamentelor radiologice și apariția mașinăriilor CBCT
a dus la folosirea pe scară largă a acestui tip de investigație imagistică, în ciuda
faptului că, sunt multe incertituni în ceea ce priveste riscul de iradiere generat de
acestea. Dozele rezultate de investigațiile CBCT sunt dependente de numeroși factori
cum ar fi: designul echipamentului, sensibilitatea senzorului, parametrii de expunere si
protocoalele de expunere folosite. Astfel, dozele efective, precum și dozele absorbite de
organe au valori variabile, la diferite categorii de vârstă. Utilizarea frecventă la nivel
mondial a CBCTului la copii, duce la necesitatea cuantificarii dozelor și a riscului de
iradiere.
Până la momentul actual, literatura de specialitate citează studii dozimetrice
efectuate pe fantoame antropomorfice de copil de 10 ani și adolescent, la care au fost
plasate dozimetre termoluminescente. Dozele calculate prin metode tradiționale
variază foarte mult. În acestă cercetare doctorală, cuantificarea dozelor absorbite de
organ și doza efectivă generată de expunerea la CBCT a fost făcută utilizând un fantom
pediatric computerizat, realizat prin simularea Monte Carlo, proiectat special pentru
investigații CBCT dentare, ajustat la geometria spațială a acestor tipuri de echipamente
și care conține numeroși voxeli specifici pentru pacientul-copil.
O atenție deosebită a fost îndreptată, în cercetarea de față, către copii cu
malformații oro-maxilo-faciale, despicături labio-palatine, anomalii scheletice,
deoarece acest grup de copii are nevoie de investigații CBCT repetate în cursul
tratamentul chirurgical, care începe încă din primele luni de la naștere și se continuă
pe toată perioada adolescenței.
Odată cu utilizarea tot mai frecventă a imagisticii 3D în medicina dentară, se
atrage atenția asupra faptului că, deși dozele de iradiere sunt relativi mici , riscul de
carcinogeneză nu este de neglijat. Astfel, pentru a cuantifica riscul de carcinogeneză
generat de dozele efective ale expunerii CBCT al copiilor, în lucrarea de față s-a utilizat
modelul LNT, care asumă faptul că probabilitatea de carcinogeneză indusă de radiație
86 Maria Marcu
crește proporțional cu doza de iradiere, fără a exista un anumit interval, numit interval
de siguranță. Un alt parametru utilizat pentru estimarea riscului de iradiere în această
cercetare, este timpul echivalent al radiației cadru, timp care înseamnă numărul de zile
de radiație naturală echivalent dozei de iradiere primită în urma investigației
radiologice. Acest parametru este un mijloc util folosit de medici și fizicieni pentru a
explica mai ușor pacienților riscurile iradierii.
În concluzie, lucrarea de față oferă, în contextul internațional, în care numărul
copiilor expuși la investigații imagistice dentare 3D a crescut considerabil în ultimii
ani, prin designul și scopul său unic, o legătură între doza de iradiere și riscul indus de
acesta, la diferite categorii de vârstă.
REFERINŢE
1. Oenning AC, Jacobs R, Pauwels R, Stratis A, Hedesiu M, Salmon B; DIMITRA Research

Group. Cone-beam CT in paediatric dentistry: DIMITRA project position statement.
Pediatr Radiol. 2018 Mar;48(3):308-316.
2. Crane GD, Abbott PV. Radiation shielding in dentistry: an update. Aust Dent
J. 2016;61(3):277–281.
3. Hall EJ, Brenner DJ. Cancer risks from diagnostic radiology. Br J
Radiol. 2008;81(965):362–378.)
4. National Research Council of the National Academies. Health Risks from Exposure to Low
Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII- Phase 2, The National Academy press 2006.
Available from http://dels.nas.edu/resources/static-assets/materials-based-on-
reports/reports-in-brief/beir_vii_final.pdf
5. European Commission. Radiation Protection 172. SEDENTEXTCT. Cone Beam CT for
dental and maxillofacial radiology: evidenced-based guidelines. Luxemburg: Office for
Publications of the European Communities 2012.
http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf
6. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Clinical recommendations
regarding the use of cone beam computed tomography in orthodontics. [corrected].
Position statement by the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Aug;116(2):238-5.
7. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S, Suetens P, Marchal G,
Sanderink G, Jacobs R. Loubele M, Bogaerts R, Van Dijck E, Pauwels R, Vanheusden S,
Suetens P, Marchal G, Sanderink G, Jacobs R. Eur J Radiol. 2009 Sep;71(3):461-8.
8. Suetens P. Fundamentals of Medical Imaging. Cambridge University Press. 2002-01.
9. International Commission on Radiological Protection: The 2007 Recommendations of the
International Commission on RadiologicalProtection. Ann ICRP. Publication 103.
Amsterdam: Elsevier;2007 Available from:
http://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%20103
10. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, Hall EJ, Land CE, Little JB, Lubin JH, Preston DL, Preston
RJ, Puskin JS, Ron E, Sachs RK, Samet JM, Setlow RB, Zaider M. Cancer risks attributable to
low doses of ionizing radiation: assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci U S
A. 2003 Nov 25;100(24):13761-6.
88 Maria Marcu
11. Frame PW. A history of radiation detection instrumentation. Health Phys 2005;88:613—
37.
12. Soares MR, Batista WO, Antonio P de L, Caldas LV, Maia AF. Study of effective dose of
various protocols in equipment cone beam CT. Appl Radiat Isot. 2015 Jun;100:21-6.
13. Theodorakou C, Walker A, Horner K, Pauwels R, Bogaerts R, Jacobs R. Estimation of
paediatric organ and effective doses from dental cone beam CT using anthropomorphic
phantoms. Br J Radiol 2012; 85:153–60.
14. Stratis A, Zhang G, Lopez-Rendon X, Jacobs R, Bogaerts R, Bosmans H. Customisation of a
Monte Carlo dosimetry tool for dental cone beam CT systems. Radiat Prot Dosimetry
2016; 169: 378–85.
15. Iwai K, Nishizawa K, Maruyama T, Satomi C, Kawashima S, Hashimoto K. Nationwide
survey of dental radiographic examination and estimation of collective effective dose in
Japan, 1999. Dent Radiol 2005;45:132—42
16. European Commission. Radiation Protection 136. European guidelines on radiation
protection in dental radiology. Luxembourg: Office for Official Publications of the EC;
2004. https://ec.europa.eu/energy/sites/ener/files/documents/136.pdf
17. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V,Hourdakis CJ. Dose
reduction in maxillofacial imaging using lowdose cone beam CT. Eur J Radiol
2005;56:413—7.
18. Hirsch E, Wolf U, Heinicke, Silva MAG. Dosimetry of the conebeam computed tomography
veraviewepocs 3D compared with the 3D Accuitomo in different fields of view.
DentomaxillofacRadiol 2008;37:2680-73.
19. Ludlow JB, Ivanovic M, Hill C. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64 slice
CT for oral and maxillofacial radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod2008;106:106—14.
20. Okano T, Harata Y, Sugihara Y, Sakaino R, Tsuchida R, Iwai K, et al. Absorbed and effective
doses from cone beam volumetric imaging for implant planning. Dentomaxillofac Radiol
2009;38:79—85.
21. Council of the European Union (2014) Council Directive 2013/59/EURATOM of 5
December 2013 Laying Down Basic Safety Standards for Protection against the Dangers
Arising from Exposure to Ionising Radiation. Off. J. Eur. Union L 13, Brussels, 1e73.
22. International Atomic Energy Agency, Radiation Protection and Safety of Radiation
Sources: International Basic Safety Standards, IAEA Safety Standards Series No. GSR Part
3 (Interim), IAEA, Vienna (2011).
23. Kiljunen T, Kaasalainen T, Suomalainen A, Kortesniemi M. Dental cone beam CT: a review.
Phys Med 2015;31(8):844–60.
24. Vandenberghe B, Jacobs R, Bosmans H. Modern dental imaging: a review of the current
technology and clinical applications in dental practice. Eur Radiol 2010;20(11):2637–55.
25. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) 2008
Report to the General Assembly, Volume I: (Sources) Report to the General Assembly,
Scientific Annex A, United Nations, New York, 2010.
26. Directive 96/29/Euratom, laying down the basic safety standards for the protection of the
health of workers and the general public against the dangers arising from ionising
radiation (European Basic Safety Standards), 13 May1996.
27. International Commission on Radiological Protection. Radiological pro¬tection in
medicine. ICRP Publication 105. Ann ICRP 2007; 37: 1-63.
28. Do KH. Radiation Protection in Diagnostic Medical Exposure. Korean Med Sci. 2016
Feb;31 Suppl 1:S6-9.
29. Communicating radiation risks in paediatric imaging Information to support healthcare
discussions about benefit and risk. WHO, World Health Organization , 2006.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205033/9789241510349_eng.pdf;js
essionid=663D46F9D4E4E43A4D653BBD1B9954C8?sequence=1.
30. ICRP, 2015. Radiological Protection in Cone Beam Computed Tomography (CBCT). ICRP
Publication 129. Ann. ICRP 44(1).
31. Hedeșiu M, Fildan F. Radiologie stomatologica. Noțiuni de fizică și tehnică radiologică.
Editura Medicală Iuliu Hațieganu. 2002.
32. Linton OW, Mettler FA Jr; National Council on Radiation Protection and Measurements.
National conference on dose reduction in CT, with an emphasis on pediatric patients. AJR
Am J Roentgenol. 2003 Aug;181(2):321-9.
33. Mettler FA Jr, Wiest PW, Locken JA, Kelsey CA. CT scanning: patterns of use and dose. J
Radiol Prot. 2000 Dec;20(4):353-9.
34. Rehani MM, Frush DP, Berris T, and Einstein AJ. Patient Radiation Exposure Tracking:
Worldwide Programs and Needs—Results from the First IAEA Survey. Eur J Radiol. 2012
Oct; 81(10): e968–e976.
35. Seuri R, Rehani MM, Kortesniemi M. How Tracking Radiologic Procedures and Dose Helps:
Experience From Finland. Am J Roentgenol. 2013 Aprilie; 200(4):771-5.
36. Riccabona M. Imaging neonates--special paediatric edition 2006. Eur J Radiol. 2006
Nov;60(2):131-2. Epub 2006 Sep 7.
37. ICRP, 2017. Diagnostic reference levels in medical imaging. ICRP Publication 135. Ann.
ICRP 46(1).
38. Poppe B, Looe HK, Pfaffenberger A, Eenboom F, Chofor N, Sering M, et al. Radiation
exposure and dose evaluation in intraoral dental radiology. Radiat Prot Dosimetry
2007;123:262.
39. United Nations. Sources and Effects of Ionizing Radiation. Volume I: Sources; Volume II:
Effects. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation, 2000
Report to the General Assembly, with scientific annexes. United Nations sales publication
E.00.IX.3 and E.00.IX.4. United Nations, New York, 2000.
https://www.unscear.org/docs/publications/2000/UNSCEAR_2000_Report_Vol.
II.pdf
40. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation.
Biological mechanisms of radiation action of low doses. 2012. New York, NY:
United Nations.
90 Maria Marcu
41. Schauer DA, Linton OW. National Council on Radiation Protection and Measurements
report shows substantial medical exposure increase. Radiology. 2009 Nov;253(2):293-6.
42. Royal HD. Effects of low level radiation-what's new?. Semin Nucl Med. 2008
Sep;38(5):392-402.
43. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. SOURCES,
EFFECTS AND RISKS OF IONIZING RADIATION-UNSCEAR 2013. Report to the General
Assembly with Scientific Annexes. VOLUME II Scientific Annex B.
https://www.unscear.org/docs/publications/2013/UNSCEAR_2013_Report_Vol.II.pdf
44. Chodick G, Ronckers C, Ron E, Shalev V. The utilization of pediatric computed tomography
in a large Israeli Health Maintenance Organization. Pediatr. Radiol. 2006, 36, 485–490.
45. Kutanzi K, Lumen A, Koturbash I, Miousse RI. Pediatric Exposures to Ionizing Radiation:
Carcinogenic Considerations. Int. J. Environ. 2006 Oct;(12):1057.
46. Larson DB, Johnson LW, Schnell BM, Salisbury SR, Forman HP. National trends in CT use
in the emergency department. Radiology 2011, 258, 164–173.
47. Goske MJ, Applegate KE, Bulas D, Butler PF, Callahan MJ, Coley BD, Don S, Frush DP,
Hernanz-Schulman M, Kaste SC, et al. Alliance for Radiation Safety in Pediatric Imaging
Image Gently: Progress and challenges in CT education and advocacy. Pediatr. Radiol.
2011, 41 (Suppl. 2), 461–466.
48. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer
from pediatric CT. AJR Am. J. Roentgenol. 2001, 176, 289–296.
49. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM,
Rajaraman P, Sir Craft AW, et al. Radiation exposure from CT scans in childhood and
subsequent risk of leukaemia and brain tumours: A retrospective cohort study. Lancet
2012, 380, 499–505.
50. Miglioretti DL, Johnson E, Williams A, Greenlee RT, Weinmann S, Solberg LI, Feigelson HS,
Roblin D, Flynn MJ, Vanneman N, et al. The use of computed tomography in pediatrics and
the associated radiation exposure and estimated cancer risk. JAMA Pediatr. 2013, 167,
700–707.
51. Huang WY, Muo CH, Lin CY, Jen YM, Yang MH, Lin JC, Sung FC, Kao CH. Paediatric head CT
scan and subsequent risk of malignancy and benign brain tumour: A nation-wide
population-based cohort study. Br. J. Cancer 2014, 110, 2354–2360.
52. Ron E, Modan B, Boice JD, Alfandary E, Stovall M, Chetrit A, Katz L. Tumors of the brain
and nervous system after radiotherapy in childhood. N. Engl. J. Med. 1988, 319, 1033–
1039.
53. Preston DL, Kusumi S, Tomonaga M, Izumi S, Ron E, Kuramoto A, Kamada N, Dohy H,
Matsuo T, Matsuo T. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part III: Leukemia,
lymphoma and multiple myeloma, 1950–1987. Radiat Res. 1994 Feb;137(2 Suppl):S68-
97.
54. Ludlow JB, Timothy R, Walker C, Hunter R, Benavides E, Samuelson DB, Scheske MJ.
Effective dose of dental CBCT-a meta analysis of published data and additional data for
nine CBCT units. Dentomaxillofac Radiol 2015;44(1):20140197.
55. Hedesiu M, Marcu M, Salmon B, Pauwels R, Oenning AC, Almasan O, Roman R, Baciut M,
Jacobs R; DIMITRA Research Group. Irradiation provided by dental radiological
procedures in a pediatric population. Eur J Radiol. 2018 Jun;103:112-117.
56. Kapila S, Conley RS, Harrell WE. The current status of cone beam computed tomography
imaging in orthodontics. Dentomaxillofacial Radiol 2011; 40:24–34.
57. Eslami E, Barkhordar H, Abramovitch K, Kim J, Masoud MI. Cone-beam computed
tomography vs conventional radiography in visualization of maxillary impacted-canine
localization: A systematic review of comparative studies. Am J Orthod Dentofac Orthop
2017; 151: 248–58.
58. Hidalgo-Rivas JA, Horner K, Thiruvenkatachari B, Davies J, Theodorakou C. Development
of a low-dose protocol for cone beam CT examinations of the anterior maxilla in children.
Br J Radiol .The British Institute of Radiology 2015; 88: 20150559.
59. Marcu M, Hedesiu M, Salmon B, Pauwels R, Stratis A, Oenning ACC, Cohen ME, Jacobs R,
Baciut M, Roman R, Dinu C, Rotaru H, Barbur I, DIMITRA Research Group. Estimation of
the radiation dose for pediatric CBCT indications: a prospective study on ProMax3D. Int J
Paediatr Dent. 2018 May;28(3):300-309.
60. Pauwels R, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H, Jacobs R, Horner K, et al. Dose
distribution for dental cone beam CT and its implication for defining a dose index.
Dentomaxillofacial Radiol 2012; 41: 583–93.
61. Al-Okshi A, Lindh C, Salé H, Gunnarsson M, Rohlin M. Effective dose of cone beam CT
(CBCT) of the facial skeleton: a systematic review. Br J Radiol 2015; 88: 20140658.
62. Marchant TE, Joshi KD .Comprehensive Monte Carlo study of patient doses from cone-
beam CT imaging in radiotherapy. J Radiol Prot 2017; 37: 13-17.
63. ICRP, 2009. Adult Reference Computational Phantoms. ICRP Publication 110. Ann. ICRP
39 (2).
64. Useyin HH, Aktan ALIM, Us B. Indications for cone beam computed tomography in
children and young patients in a Turkish subpopulation. Int J Paediatr Den 2016; 3: 1–8.
65. Hidalgo-Rivas JA, Theodorakou C, Carmichael F, Murray B, Payne M, Horner K. Use of cone
beam CT in children and young people in three United Kingdom dental hospitals. Int J
Paediatr Den 2013; 5: 1–13.
66. Baysal A, Ucar FI, Buyuk SK, Ozer T, Uysal T. Alveolar bone thickness and lower incisor
position in skeletal Class I and Class II malocclusions assessed with cone-beam computed
tomography. Korean J Orthod. Korean Association of Orthodontists 2013; 43: 134–40.
67. Christell H, Birch S.,Bondemark L, Horner K, Lindh C; SEDENTEXCT consortium. The
impact of Cone Beam CT on financial costs and orthodontists' treatment decisions in the
management of maxillary canines with eruption disturbance. Eur J Orthod. 2017; Jun 24:
1-9.
68. Pauwels R, Zhang G, Theodorakou C, Walker A, Bosmans H. Effective radiation dose and
eye lens dose in dental cone beam CT : effect of field of view and angle of rotation. Br J
Radiol. October 2014; 87: 20130654.
92 Maria Marcu
69. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A, et al. Effective

dose range for dental cone beam computed tomography scanners. Eur J Radiol 2012; 81:
267–71.
70. The WHO Child Growth Standards
https://www.who.int/childgrowth/standards/hc_for_age/en/
71. Stratis A, Zhang G, Lopez-Rendon X, Politis C, Hermans R, Jacobs R, et al. Two examples of
indication specific radiation dose calculations in dental CBCT and Multidetector CT
scanners. Phys Medica 2017; 41: 71-77.
72. Pernot E, Cardis E, Badie C. Usefulness of saliva samples for biomarker studies in
radiation research. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014; Dec 23(12):2673-80.
73. Sinnott B, Ron E, Schneider AB. Exposing the Thyroid to Radiation: A Review of Its
Current Extent, Risks, and Implications. Endocr Rev 2010; 31: 756–73.
74. Hidalgo A, Davies J, Horner K, Theodorakou C. Effectiveness of thyroid gland shielding in
dental CBCT using a paediatric anthropomorphic phantom. Dentomaxillofacial Radiol
2015; 44: 20140285.
75. Claus EB, Calvocoressi L, Bondy ML, Schildkraut JM, Wiemels JL, Wrensch M. Dental X-rays
and Risk of Meningioma. Cancer 2012; 118: 4530–7.
76. Salvati M, Frati A, Russo N, Caroli E, Polli FM, Minniti G, et al. Radiation-induced gliomas:
Report of 10 cases and review of the literature. Surgical neurology 2003; 60: 7.
77. European Commission. Radiation Protection 180, Medical radiation exposure for the
European population, Luxembourg: Office for Official Publications of the European
Communities 2014. Available from: https://ec.europa.eu/energy/en/radiation-
protection-publications.
78. Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Sadrameli M, Alshehri MA. Applications of CBCT
in dental practice: a review of the literature. Gen Dent 2012; 60(5):390-400.
79. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K, De Foer B, Swennen G.
Cone beam CT: non-dental applications. JBR-BTR 2013; 96(6):333-53.
80. Raelson CA, Kanal KM, Vavilala MS, Rivara FP, Kim LJ, Stewart BK, Cohen WA. Radiation
dose and excess risk of cancer in children undergoing neuroangiography. AJR Am J
Roentgenol 2009; 193(6):1621-8.
81. Griffey RT, Sodickson A. Cumulative radiation exposure and cancer risk estimates in
emergency department patients undergoing repeat or multiple CT. AJR Am J Roentgenol
2009;192(4):887-92.
82. Huang B, Li J, Law MW, Zhang J, Shen Y, Khong PL. Radiation dose and cancer risk in
retrospectively and prospectively ECG-gated coronary angiography using 64-slice
multidetector CT. Br J Radiol 2010; 83(986):152-8.
83. Qu XM, Li G, Ludlow JB, Zhang JB, Ma XC. Effective radiation dose of ProMax 3D cone-
beam computerized tomography scanner with different dental protocols. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110: 770–6.
84. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Patient risk related to common dental
radiographic examinations: the impact of 2007 International Commission on Radiological
Protection recommendations regarding dose calculation. J Am Dent Assoc

2008;139(9):1237-43.
85. Gijbels F, Jacobs R, Bogaerts R, Debaveye D, Verlinden S, Sanderink G. Dosimetry of
digital panoramic imaging. Part I: Patient exposure. Dentomaxillofac Radiol 2005;
34(3):145-9.
86. Zeng W. Communicating radiation exposure: a simple approach. J Nucl Med Technol 2001;
29(3):156-8.
87. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiation Dose Assessment
Introduction; 2011. Available at https://www.acr.org/-
/media/ACR/Files/Appropriateness-Criteria/RadiationDoseAssessmentIntro.pdf.
88. Pauwels R. Cone beam CT for dental and maxillofacial imaging; dose matters. Radiat Prot
Dosimetry 2015;165(1-4):156-61.
89. Aw-Zoretic J, Seth D, Katzman G, Sammet S. Estimation of effective dose and lifetime
attributable risk from multiple head CT scans in ventriculoperitoneal shunted children.
Eur J Radiol 2014; 83(10):1920-4.
90. European Commision. European guidance on estimating population doses from medical
X-ray procedures. Radiation protection No 154. Brussels:EC. 2008.
91. Kutanzi KR, Lumen A, Koturbash I, Miousse IR. Pediatric Exposures to Ionizing Radiation:
Carcinogenic Considerations. Int J Environ Res Public Health 2016;13(11) pii: E1057.
92. Little MP, Wakeford R, Tawn EJ, Bouffler SD, Berrington de Gonzalez A. Risks associated
with low doses and low dose rates of ionizing radiation: why linearity may be (almost)
the best we can do. Radiology 2009; 251(1):6–12.
93. Siegel JA, Charles W, Pennington CW, Sacks B. Subjecting Radiologic Imaging to the Linear
No-Threshold Hypothesis: A Non Sequitur of Non-Trivial Proportion. J Nucl Med 2017;
58:1–6.
94. Okano T, Sur J. Radiation dose and protection in dentistry. Japanese Dental Science
Review. 2010;46:112—121.
95. Sorop I, Mossang D, Iacob MR, Dadulescu E, Iacob O. Update of diagnostic medical and
dental x-ray exposures in Romania. J Radiol Prot. 2008;28(4):563-71.
96. Marcu M, Hedesiu M, Bogdan L, Armencea G, Manea A, Roman R, Vacaras S, Haba D,
Porumb A, Baciut M, Crisan S. Financial efficiency estimation for a dental radiology
laboratory. Med Pharm Rep. 2020 Apr;93(2):200-209.
97. Mol A. Imaging methods in periodontology. Periodontol 2000. 2004;34:34–48.
98. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed
tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006;72:75–80.
99. Anghel MG, Paschia L. Using the CAMP model to estimate the profitability of a financial
instrument portfolio. Annales Universitatis Apulensis Series Oeconomica.
2013;15(2):541-551.
94 Maria Marcu
100. Christell H, Birch S, Hedesiu M, Horner K, Ivanauskaite D, Nackaerts O, Rohlin M, Lindh C,

SEDENTEXCT consortium. Variation in cost of cone beam CT examinations among
healthcare systems. Dentomaxillofacial Radiology. 2012;41:571–577.
101. Christell H, Birch S, Horner K, Rohlin M, Lindh C. A framework for costing diagnostic
methods in oral health care. An application comparing a new imaging technology with a
conventional approach for maxillary canines with eruption disturbances. Community
Dent Oral Epidemiol. 2012;40: 351–36.
102. https://www.simplilearn.com/financial-risk-and-types-rar131-article
103. https://www.investopedia.com/terms/c/capm.asp
104. Vasilescu L. Financial Risk Management – Influence Factors and New Trends. 42th ed.
Craiova: Annals of University of Craiova - Economic Sciences Series; 2014: pp. 69-75.
105. Craciun H, Mankad K, Lynch J. Risk management in radiology departments. World J
Radiol. 2015;76:134–138.
106. Birch S, Gafni A. Economics and the evaluation of health care programmes:
Generalisability of methods and implications for generalisability of results. Health Policy.
2003; 64: 207–19.

Teza Doctorat Maria Marcu

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Teza Doctorat Maria Marcu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Digitally

Studiu epidemiologic privind

Conducător de doctorat Prof.dr. Mihaela Hedeșiu

Pentru mama, tata și Petru

Articole publicate in extenso- prim autor

1. Marcu M, Hedesiu M, Salmon B, Pauwels R, Stratis A, Oenning ACC, Cohen ME,

Articole publicate in extenso- autor cu contribuție egală

3. Hedesiu M, Marcu M, Salmon B, Pauwels R, Oenning AC, Almasan O, Roman R,

1. Noțiuni de dozimetrie în radiologia dentară 17

2. Radioprotecția în radiologia dentară 21

2.1. Noțiuni introductive 21

2.2. Principiile radioprotecție 22

2.2.3. Limitarea dozei de iradiere 25

3.Radiobiologia radiațiilor ionizante 29

4. Efectul biologic al radiațiilor ionizante la copii 33

3. Studiul 1.Estimarea dozei de radiații în examinările CBCT efectuate cu

3.2. Ipoteza de lucru 42

3.3. Material şi metodă 42

4. Studiu 2. Iradierea produsă de examinările radiologice dentare la

4.2. Ipoteza de lucru 56

4.3. Material şi metodă 56

5. Studiu 3. Estimarea eficienței financiare a unui laborator de

5.2. Ipoteza de lucru 67

5.3. Material şi metodă 68

5.3.1. Previziuni cu privire la venituri 69

5.3.2. Previziuni cu privire la cheltuieli 69

5.3.3. Buget, capital de lucru și previziuni cu privire la investiția de capital 72

5.3.4. Previziuni cu privire la fluxul de numerar 70

7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei 85

ABREVIERI UTILIZATE ÎN TEXT

CBCT Cone beam computer tomografia

DIMITRA Imagistică dento-maxilofacială: o investigație cu privire la

DDREF Factorul ratei de eficiență al dozei

Radiodiagnosticul dentar este o parte esențială și importantă a practicii curente

Un grup populațional foarte sensibil la iradiere crescută îl reprezintă copiii.

1. Noțiuni de dozimetrie în radiologia dentară

Figura 1. Fantom cap-gât antropomorfic adult-femeie 12

Doza de radiație poate fi măsurată utilizând dozimetre termoluminescente poziționate

Figura 2 . Dozimetru de tip TLD

RBM, colon, plămâni, stomac, sân, rest 0.12

Vezică urinară, esofag, ficat, tiroidă 0.04

Os, creier, glande salivare, piele 0.01

2. Radioprotecția în radiologia dentară

2.1. Noțiuni introductive

radiațiilor în radiologia dentară”, conține instrucțiuni practice referitoare la protecția

2.2. Principiile radioprotecției

informații suplimentare care să îmbunătățescă diagnosticul și planul de

imagistice neionizante, cum este ecografia sau rezonanța magnetică, acestea

cum ar fi mașinăriile CBCT. Publicația 129 a Comitetului Internațional al

pentru copii. Astfel se obține o calitate a imaginii radiologică adecvată pentru

2.2.3. Limitarea dozei de iradiere

Figura 3. Filtru de aluminiu pentru aparat de radiografii intraorale

3. Colimarea sau ajustarea dimensiunii câmpului de radiații

Figura 4. Colimator rotund pentru aparatul de radiografii intraorale

4. Alegerea receptorului de imagine

Figura 5. Receptori digitali de imagine pentru aparatura intraorală

3. Radiobiologia radiațiilor ionizante

Figura 6. Modelul convențional al carcinogenezei induse de radiație, unde R este raza X 40

Expunerea medicală la radiații X reprezintă aproximativ 48 % din iradierea

4. Efectul biologic al radiațiilor ionizante la copii

În radiodiagnosticul medical se utilizează foarte frecvent computer tomografia

3. Studiul 1. Estimarea dozei de radiații în

asigurându-se că principiile radioprotecției sunt aplicate într-o manieră specifică,

3.2. Ipoteza de lucru