Sunteți pe pagina 1din 16

TORCH-IT Etapa III – UMF Carol Davila/CO

ANEXA nr. 19C


la Raport Etapa III – conform contract inițial

Chestionar pentru gravide


CHESTIONAR

A. Informaţii Generale
Data completării acestui chestionar:   __/__/____
1.      Vârsta (în ani) :____
2.      În câte săptămâni sunteți însărcinată?______
3.      Aceasta este prima sarcină? __________
4.      De câte ori aţi fost însărcinată? _____
5.      Câţi copii aveţi? _______
6.      Studii finalizate:
A . Gimnaziale
B. Liceale
C. Post-liceale
D. Universitare
E. Post-universitare
F. Fără studii
7.      Ocupaţie:___________________________________
8.      Țara de provenienţă: _______________________
9.      Judeţul: __________________________
10.  Locuiţi în mediul:
A.    Rural
B.     Urban
11.  Etnia:
A. Română
B. Rromă
C. Altele_______
B.Informații generale TORCH.
1
1. Ati auzit de testul/ panelul TORCH?
A. da
B. nu
 2. De unde ați auzit de testul/ panelul TORCH?
 A. Medic de familie
B. Prieteni
C. Medic ginecolog
D. Internet
 E. Presă /reviste/ media
3. Când ați auzit prima dată de panelul/testul TORCH?
A. După ce am rămas insărcinată
B. Înainte de a concepe
C. Acum, la acest chestionar
4. Cunoașteti semnificația acronimului TORCH?
A. Da
 B. Nu
 C. Nu știu sigur
5. Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Toxoplasmoză?
     A. Da
     B. Nu
     C. Nu știu
 6. Aţi fost testată  vreodată pentru Toxoplasmoză?
A. Da
B. Nu
 C. Nu ştiu
7. Ce teste ați facut?
      A. Detecție anticorpi anti Toxoplasma gondii de tip IgG
      B. Detecti anticorpi anti Toxoplasma gondii de tip IgM
     C. Testul de aviditate
     D. Alte teste, va rog specificați
     E. Nu ştiu
8. Care a fost rezultatul?
 A. Anticorpi anti toxo IgM pozitiv
B. Anticorpi anti toxo IgG pozitiv

2
 C.Anticorpi anti toxo IgM negativ
 D. Anticorpi anti toxo IgG negativ
 E. Alte rezultate…..va rog specificați
9. Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Listerioză?
A. Da
B. Nu
C. Nu ştiu
10. Aţi fost testate vreodată pentru Listerioză?
A. Da
B. Nu
C. Nu stiu
11. Ce teste ați făcut?
    A. Detecție anticorpi anti Listeria de tip  IgG
    B. Detecție anticorpi anti Listeria de IgM
    C. Cultură din col pentru Listeria
    D. Alte teste…..va rog specificați
    E. Nu ştiu
12.Care a fost rezultatul?
     A. Anticorpi anti Listeria de tip IgM pozitiv
     B. Anticorpi anti Listeria de tip IgG pozitiv
     C. Anticorpi anti Listeria de tip IgM negativ
     D. Anticorpi anti Listeria de tip IgG negativ
     E.Nu știu
13. Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Rubeolă?        
A. Da
B. Nu
C. Nu ştiu
14. Aţi fost testată vreodată pentru Rubeolă?
A.Da
B. Nu
C. Nu ştiu
15.Ce teste ați facut?
     A. Detecție anticorpi anti Rubella de tip  IgG
     B. Detecție anticorpi anti Rubella de tip  IgM

3
     C. Alte teste…..va rog specificați
     D. Nu ştiu
16.Care a fost rezultatul?
    A. Anticorpi anti Rubella de tip  IgM pozitiv
    B. Anticorpi anti Rubella de tip  IgG pozitiv
    C. Anticorpi anti Rubella de tip  IgM negativ
    D. Anticorpi anti Rubella de tip  IgG negativ
     E.Nu știu
17. Aţi fost vaccinate vreodată împotriva Rubeolei?
A. Da, în copilărie sau adolescenţă
B. Da, înainte de sarcină
C. Nu
D. Nu ştiu
17. Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Hepatită B ?
A. Da
B. Nu
C. Nu stiu
18. Aţi fost testată vreodată pentru HepatitaB ?
A. Da
B. Nu
C. Nu ştiu
19. Ce testeați facut?
   A. Detecție antigen HBs
   B. Viremie
   C. Detecție anticorpi anti HBs
   E. Detecție anticorpi anti HBc
   F. Altele…..va rog specificati
    G. Nu ştiu
20. Care a fost rezultatul?
   A. Antigen HBs absent
   B. Antigen HBs prezent
   C. Antigen HBs prezent cu viremia nedetectabilă
  D. alte rezultate , va rog specificați
21. Aţi fost vaccinate vreodată împotriva Hepatitei  B ?

4
A. Da
B. Nu
C. Nu ştiu
22. Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Parvovirusul B19 ?
  A. Da
  B. Nu
  C. Nu ştiu
23.Aţi fost testată vreodată pentru Parvovirusul B19 ?
A.Da
B.Nu
      C.Nu ştiu
24.Ce teste ați făcut?   
     A.Detecție anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgG
     B.Detecție anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgM
     C.Alte teste…..va rog specificați
25.Care a fost rezultatul?
     A. Anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgM pozitiv
     B.Anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgG pozitiv
     C.Anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgM negativ
     D.Anticorpi anti parvovirus B19 de tip IgG negativ
     E.Alte rezultate…..va rog specificați
     F.Nu stiu
26.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii desprev virusul HIV ?
A.Da
B.Nu
C.Nu ştiu
27.Aţi fost testată vreodată pentru virusul HIV?
A.Da
B.Nu
C.Nu ştiu
28.Ce teste ați facut?
     A.Test screening rapid
     B.Test Elisa
     C.Test Western Bloot

5
     D.RT PCR
     E. Altele…..va rog  precizati
29.Care a fost rezultatul?
    A.Pozitiv pentru testul
    B.Negativ pentru testul
    C.nu stiu
30.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre CMV (cytomegalovirus) ?
A. Da      
B. Nu    
C.Nu ştiu
31.Aţi fost testată vreodată pentru CMV (cytomegalovirus) ?
      A.Da
      B.Nu.
      C.Nu stiu
32.Ce teste ați făcut?   
    A.Detecție anticorpi anti CMV de tip IgG
    B.Detecție anticorpi anti CMV de tip IgM
    C.Test de aviditate
    D. PCR
    E. Alte teste…..va rog specificați
    F.Nu stiu
 

33.Care a fost rezultatul?


     A.Anticorpi anti CMV de tip IgM pozitiv
     B. Anticorpi anti CMV de tip IgG pozitiv
    C. Anticorpi anti CMV de tip IgM negativ
    D. Anticorpi anti CMV de tip IgG negativ
    E.Alte rezultate…..va rog specificați
34.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre virusul Herpes Simplex ?
A.Da
B.Nu
C.Nu ştiu
35.Aţi fost testată vreodată pentru virusul Herpes Simplex ?

6
A.Da
B.Nu
C.Nu stiu
36.Ce testeați făcut?   
A.Detecție anticorpi anti HSV de tip IgG
B.Detecție anticorpi anti HSV de tip IgM
C.detecție antigen HSV
D.PCR
E. Alte teste…..va rog specificați
F. nu stiu
37.Care a fost rezultatul?
       A. Anticorpi anti HSV de tip IgM pozitiv
 B. Anticorpi anti HSV de tip IgG pozitiv
 C. Anticorpi anti HSV de tip IgM negativ
 D. Anticorpi anti HSV de tip IgG negativ
 E. Alte rezultate…..va rog specificați
 F. Nu stiu
38.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Streptococul de grup B ?
  A.Da
  B.Nu
  C.Nu ştiu
39.Aţi fost testată vreodată pentru Streptococul de grup B și cum?
 A.Da, prin cultură vaginalăși de col
 B.Nu
 C.Nu ştiu
40.Care a fost rezultatul?
      A.Pozitiv
      B.Negativ
      C.Nu stiu
41.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre VVZ ( virusulvaricelo-zosterian)  ?
 A.Da
 B.Nu
 C.Nu ştiu
42.Aţi fost testată vreodată pentru VVZ ( virusulvaricelo-zosterian)  ?

7
 A.Da
 B.Nu
       C.Nu stiu.
43.Ce teste ați făcut?   
A.Detecție anticorpi anti VVZ de tip  IgG
B.Detecție anticorpi anti VVZ de tip  IgM
C.Alte teste…..va rog specificați
44.Care a fost rezultatul?
      A.Anticorpi anti VVZ de tip  IgM pozitiv
B. Anticorpi anti VVZ de tip  IgG pozitiv
C. Anticorpi anti VVZ de tip  IgM negativ
D. Anticorpi anti VVZ de tip  IgG negativ
E.Alte rezultate…..va rog specificați

45.Aţi auzit/citit/văzut vreodată informaţii despre Sifilis ?


A.Da
B.Nu
C.Nu ştiu
46.Aţi fost testată vreodată pentru Sifilis?
A.Da
B.Nu
C.Nuştiu
47.Ce teste ati facut pentru Sifilis?
A.VDRL
B.TPHA
C.RPR
D. FTA (Imunofluorescenta)
E.Altele…..va rog specificati
F. Nu am facut nici un test
G. Nu ştiu
48.Care a fost rezultatul testelor pentru Sifilis?
A.Pozitiv pentru testul…
B.Negativ pentru testul…

8
C. Nu ştiu
49. De unde aţi aflat de Sifilis ?

Încercuiți toate opţiunile care se potrivesc.


A. Prieteni / Familie
B. Personal medical
C. Reviste saucărţi despre sarcinăsaunaştere
D. Cursuripentrufemeileînsărcinate
E. Cursuridespresănătate
F. Televizor
G. Internet, site-uridedicate femeilorînsărcinate
50. Ce este sifilisul?
A. O boală care are leziuni (semne) numai la organele genitale
B. O boală care nu are leziuni (semne)
C.O boală că poate să apară în urmă unui contact sexual cu o persoană infectata
D. O boală care nu mai există în Romania
E. O boală care se poate videca fără tratament
51. Sifilisul este cauzat de:
A Un virus
B O bacterie
C. Un parazit
D.Lipsa unor alimente din alimentație
E. Diferite alergii
F.  Intoxicații
G. Nu știu
52. Sifilisul se poate transmite astfel:
A.Prin contactul sexual de orice fel, cu o persoană infectată cu leziuni (răni)
B. Prin atingerea  leziunii (un semn că un disc) de pe pielea corpului a unei persoane infectate
C. Prinsărut, dacă persoană infectată prezintă o leziune (că orana) lanivelul buzelor
D. Folosirea acelor de seringă în comun
E. Dela mamă lafăt în timpul sarcinii
F.  Princontact sexual cu o persoană infectatăcarenu are simptome, semne, răni.
G.Nu știu
 53.Simptomele Sifilisului pot include:
A.Apare o rană rotundă cu margini tari și care nu doare la nivelul pielii organului genital
B.Apare o leziune(semn ca un disc) pe piele oriunde pe corp
C.Afecțiuni la nivelul creierului,demență
D.Febră
E.Dureri de cap

9
F.Nu știu
54. Care credeți că suntmetodele de prevenire ale Sifilisului?
A. Contact sexual protejat cu prezervativ
B. Cât mai puțini parteneri sexuali
C.  Vaccinarea
D. Evitarea contactului sexual cu personae infectate
E.  Folosirea altor metode contraceptive; pilule
F.  Nu știu
55. Ce manifestări clinice credeți că pot apărea la un copil infectat cu Sifilis în timpul sarcinii ?
A. Retard de creștereși dezvoltare, copil cu handicap
B.  Moartea fătului (copilului) la naștere
C.  Scurgeri de secreție apoasă din cavitatea nazală/anemie
D. Modificări ale oaselor și dintilor
E.  Mărirea în volum a ficatului și splinei
F.  Nu știu
56.Ce manifestări (semne ) credeți că pot apăreala o gravidă infectată cu Sifilis în timpul
sarcinii ?
A. Scurgeri vaginale
B. Apariția unei răni cumargini tari la nivel genital
C. Scurgeri de secreție apoasă din cavitatea nazală
D. Nici un semn
E. Apariția unor zone discoide roșii pe piele
F. Mărirea în volum a ficatului și splinei
G.Nu știu
57.Riscul de malformații fetale este mai mare dacă infecția cu Sifilis se produce în:
A.Primul trimestru de sarcină
B.În trimestrul al doilea de sarcină
C.În  trimestrul al treilea de sarcină
D.În orice trimestru
E.Nu știu
58.Sifilisul netratat se poate complica cu:
A.Leziuni viscerale; adică afectarea organelor
B.Neurosifilis, dementă
C.Nu se poate complica
D.Nu știu
 59.Screeningul (testarea) pentru Sifilis se face:
A.La toate gravidle care au pierdut o sarcină după 20 săptămâni de gestatie
B.La toate gravidele, pe parcursul sarcinii

10
C.La toți nou născuții din mame pozitive pentru sifilis
D. La toate femeiele care vor să conceapă (să facă un copil)
E.Nu știu
60.În cazul unui rezultat pozitiv pentru Sifilis al unei gravide,trebuie testate și investigate
pentru Sifilis:
A.Doar mama
B.Atât mama cât și partenerul/tatal
C.Doar nou nascutul
D.Nu știu
E. Mama, partenerul/tatălși copilul la nastere
61.Testele pentru diagnosticul sifilisului sunt:
A. V.D.R.L.
B. TestulWasserman
C. T.P.H.A.
D. teste obișnuite cum sunt transaminazele, hemoglobină, celulele albe
E.  Nu știu.
 62. Testele pentru Sifilis se pot face:
A.din sange
B.din rana de pe organul genital
C.din pată roșie de pe pielea corpului
D.din secreția, scurgerea din vagin sau penis
E. nu știu
63. Sifilisul se poate trata:
A. cu paracetamol
B.cu antibiotice
C.numai cu injecții cu penicilina
D. nusetratează,
E.nu știu
64. Pe o scară de la 1 la 5 (unde 1 este deloc important, iar 5 este foarte
important) cât deimportant credeți că este screeningul/ tesarea pentru sifilis la o femeie care
doreștesă rămână insarcinata?
 A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
65. Credeti că în România există  mulți oameni care au sifilis?
A.Da

11
B.Nu
C.Nu știu

C.Informaţii despre sarcina actuală , internare și nastere

1.De când ați rămas însărcinatăați fost la un medic?
A.da
B.nu
2. La ce medic ați fost?
A. Medic de familie
B. Medic ginecolog
 C. Alt medic, precizati……
3. Ce testeați făcut de când ați rămas insarcinată:
A. teste de sânge obisnuite
B. dublu test,triplu test
C .ecografii abdominale
E. ecografii3/4 D?
F.  alte teste, va rog precizati………………
4. De câte ori mergețila medic pentru monitorizarea sarcinii:
A. O dată pe luna
B. O data la 3 luni
 C. O data la 3 saptamani
D. La nevoie
E. Deloc
5.Pe parcursul sarcinii ați fost vreodată internată?
A.Da
B.Nu 
6.Daca da, care a fost motivul internarii?
A. Sângerare vaginala
 B. Dureri lombare
C. Polakiuri,disurie
 D. Grețuri,varsaturi
    E.Altele,precizați care…
7.Pe parcursul internăriiați fost tratată cu:

12
A.Vitamine
B.Antibiotice
 C.Antispastice
D.Preparate cu fier
 E.Nu stiu
8.La internarea de acum:
 A. Am venit că să nasc programat
 B. Am venit că s-a rupt apa
 C. Am venit că am contractii
 D. Am venit pentru că sangerez
    E.Am venit pentru că am pierdut dopul gelatinos
9.La internare vi s-au recoltat următoarele analize:
 A.Hemoleucograma
 B.Examen de urina
C.VDRL
  D.Test HIV
E.Examen secreție vaginala
F.Cultură din col/lichid amniotic
 G.Glicemie
H.Markeri virali
I.Alte analize
 J.Nu stiu
10.Cum ați nascut?
 A.Operație cezariană de urgentă
  B.Operație cezariană programată
C.Naștere spontană
 D.Naștere vaginală declansată
11.Operatia cezariană a fost pentru:
 A. A preveni transmiterea unei boli infecțioase de la mamala fat
 B. Datorită unor complicații obstetricale
 C. M-am temut să nasc natural
D.Datorită unei suferințe fetale
 E.Nu stiu
12. In legătură cu nasterea:

13
 A.Nou născutul a țipatși respirat imediat,a primit Apgar 9/10
B.Nou născutul a avut problem de adaptare,a primit Apgar 7/8
 C.Nou născutul  s-a adaptat foarte greu cu intervenție medicală,a primit Apgar  4/5/6
D.Nou născutul a necesitat reanimare neonatala
 E.Nou născut cu malformații datorită unei infecții materne
13.Ce analize i s-au recoltat nou nascutului?
 A.Hemoleucograma
B.VDRL
C.Ex. bacteriologic gât,tegumente,bont ombilical
D.Glicemie
E.Teste boli metabolice
F.Screening/testare auditiva
G .Bilirubinemie
14.Greutatea fătuluila naștere a fost:
 A.sub 2000g
 B.între 2000-2490g
 C.între 2500-2990g
D.între 3000-3990g
 E.peste 4000g
15.La naștere s-au practicat următoarele intervenții:
 A.Epiziotomie,epiziorafie
B.Perineotomie,perineorafie
C.sutură soluții continuitate pereți vaginali
D.sutură soluții continuitate col uterin
 E.sutură soluții continuitate labii
F.sutură rupturi perineu gr.1,2,3,4
16.Controlul hemostazei în post partum imediat s-a realizat prin:
 A.Control manual al cavitatii uterine
 B.Control instrumental al cavitatii uterine
 C.Administrare de uterotonice(ergomet,oxistin,pabal)
 D.Masaj uterin și urmărirea formării globului de siguranță Pinard
 E.Histerectomie
 F.Altele......(precizati)
17.Ruperea membranelor a fost:

14
 A.Prematură(înainte de declanșarea travaliului)
  B.Precoce(înainte de 5cm-în travaliu)
    C.Artificială(cu intervenția medicului ginecolog saual moasei)
D.Spontană(fără intervenție,în travaliu)
18.In legătură cu lichidul amniotic:
 A.A fost opalescent
 B. A fost verzui
C. A fost verde,cu aspect de piure de mazare
D.A fost sangvinolent
  E.A fost mirositor
19.In perioada de lehuzie:
 A.Involuție uterine ,lohii,sâni cu evoluție fiziologica
 B.Lohii modificate ,urât mirositoare
 C.Sâni angorjati,dureroși,alăptare dificilă
  D.Plagă operatorie dureroasă,mobilizare dificilă
20.In legătură cu alăptarea,ați fost sfătuită sa:
  A.Să alăptațiîn primele ore după nastere
 B.Să nu alaptati
    C.Nu am fost sfătuită

15
16