Internetul utilizat în tratarea anxietăţii generalizate: un

studiu randomizat, controlat, bazat pe compararea asistenţei clinicianului cu cea a tehnicianului

Abstract

Context: Terapia cognitiv-comportamentală bazată pe Internet (iCBT) în tratarea

tulburării de anxietate generalizată (DGA), s-a dovedit a fi eficientă atunci când a fost realizată
de către un clinician. Studiul de faţă a încercat să reproducă această constatare, şi să determine
dacă suportul oferit de un tehnician este la fel de eficace precum o îndrumare oferită de către un
clinician.

Metodă: Studiul randomizat, controlat de non-inferioritate presupune o comparaţie între

trei etape: tratamentul asistat de către clinician, tratamentul asistat de technician şi tratamentul
întârziat (decalat). Voluntarii au aplicat la programul de cercetare VirtualClinic
(www.virtualclinic.org.au) şi 150 de participanţi cu DGA au fost randomizaţi.

Participanţii din grupurile asistate de clinician, respectiv tehnician, au primit accesul la un

program iCBT pentru GAD care cuprinde şase lecţii online, teme săptămânale pentru acasă, şi
suport săptămânal pe o perioada de tratament de 10 săptămâni. Participanţii din grupul asistat de
către clinician au primit, de asemenea, accesul la un forum de discuţii moderat on-line.

Principalele instrumente utilizate au fost: Chestionarul Penn State Worry (PSWQ) şi

Chestionarul cu 7 itemi al anxietăţii generalizate (DGA-7). Gradele de completare au fost
ridicate, iar ambele grupuri de tratament au prezentat scoruri reduse la PSWQ (p<0,001) şi GAD-
7 (p< 0,001), comparativ cu grupul de tratament întârziat, dar nu au prezentat diferenţe, unul faţă
de celălalt. În cadrul grupului asistat de clinician, efectul înregistrat pe PSWQ a fost 1,16 şi 1,07
iar în cazul grupului asistat de technician, la testul DGA-7 au fost 1,55 şi 1,73. După 3 luni, în
faza de post-tratament, participanţii din ambele grupuri de tratament au obţinut câştiguri.
Participanţii din grupul asistat de clinician au prezentat rezultate suplimentare în ceea ce priveşte
PSWQ. În timpul celor 10 săptămâni de program de tratament, clinicianul a acordat aproximativ
81 de minute fiecărui participant, iar tehicianul 75 de minute.

Concluzii: În urmă tratamentului supervizat atât de clinician, cât şi de tehnician, s-au

constatat îmbunătăţiri semnificative din punct de vedere clinic, comparativ cu aplicarea
tratamentului faţă-în-faţă, în timp ce în urmă tratamentului întârziat, în cazul grupului de control
nu s-au înregistrat îmbunătăţiri. Aceste rezultate asigura suport pentru studii la scară largă care
au că scop determinarea eficacităţii clinice şi acceptabilitatea programelor iCBT asistate de
tehnician privind chestionarul GAD. Această formă de tratament are potenţialul de a creşte
capacitatea existenţei serviciilor de sănătate mentală.
Introducere

Tulburarea de anxietate generalizată (GAD) este o tulburare comună caracterizată printr-

o stare cronică, excesivă şi incontrolabilă de anxietate/îngrijorare. Prevalenţa de 12 luni a
tulburării în Australia şi SUA este de 2,7% şi 3,1%, respectiv, [1,2]. Tulburarea de anxietate
generalizată apare alături de alte tulburări de anxietate şi / sau depresie şi poate fi cauza unor
grade de dizabilitate comparabile cu depresia [3,4]. Deşi persoanele cu GAD folosesc în mod
frecvent facilităţile de îngrijire a sănătăţii, acestea raportează adesea simptome somatice mai
degrabă decât simptome psihologice, ceea ce face dificilă diagnosticarea [5].

Deşi există numeroase bariere în tratamentul acestei tulburări, cum ar fi costurile directe
şi indirecte, disponibilitatea limitată a profesioniştilor din domeniul sănătăţii mintale,
stigmatizarea, şi dificultatea pacienţilor de a participa la tratament în timpul orelor de program
[9,10], GAD poate fi tratată eficient cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale (CBT) [6-8].
O strategie promiţătoare pentru reducerea acestor bariere implică programele CBT care
utilizează Internetul (iCBT). Utilizarea programelor iCBT au rezultate în rândul pacienţilor prin
îmbunătăţirea semnificativă clinică în cazurile cu depresie [11-14], tulburări de panică [15-18],
fobie socială [19-26], si de asemenea, cu rezultate încurajatoare raportate recent de la primul
program de iCBT pentru tratarea GAD [27].

În acel studiu, participanţii la grupul supus tratamentului, au obţinut reduceri

semnificative clinic ale severităţii GAD comparativ cu un grup de control. Folosirea cu succes a
unui non-clinician (tehnician) pentru administrarea programelor ICBT, fără a compromite
rezultatele clinice, a fost raportată în programele iCBT pentru depresie şi fobie socială
[14,25,26]. Utilizarea tehnicienilor pentru a supraveghea administrarea programelor iCBT
prezintă implicaţii considerabile pentru rentabilitatea acestora. O întrebare importantă este dacă
pot exista efecte similare obţinute de la iCBT pentru GAD.

Actualul CONSORT - studiul controlat randomizat compliant revizuit (RCT) [28]

prezinta două obiective: să reproducă descoperirea recentă conform căreia persoanele cu
diagnostic DSM-IV [29] ar putea să fie trataţi utilizând programul Worry [27], un program
specific de diagnoză, iCBT dezvoltat pentru a trata GAD; să examineze acceptabilitatea şi
eficacitatea clinică relativă a tratamentului asistat atât de clinician, cât şi de tehnician folosind
programul Worry [27]. S-au testat 4 ipoteze:
- În primul rând, tratamentul asistat de clinician (CA) s-ar dovedi a fi eficace;
- În al doilea rând, participanţii la grupul asistat de technician (TA) ar arăta îmbunătăţiri
clinice similare privind măsurătorile tulburării de anxietate generalizată, depresie şi dizabilitate
fată de cei din grupul asistat de clinician (CA);
- În al treilea rând, ambele tratamente aplicate grupurilor ar avea rezultate mai bune decât
tratamentul întârziat în cazul grupului de control.
- Ultima ipoteza: Îmbunătăţirile ar fi remarcate pe parcursul desfăşurării tratamentului.

1.2. Metodă

1.2.1. Participanți

Participanții au fost recrutați din iulie până în septembrie 2009 prin intermediul unui
web-site (www.virtualclinic.org.au), care oferă informații despre tulburările psihice comune,
inclusiv tulburarea anxioasă generalizată (GAD), și un link de înscriere online pentru a se alătura
unei cercetări despre programul de tratament. Participanții au aplicat mai întâi online,
completând mai multe chestionare de screening cu privire la prezența și severitatea simptomelor
de anxietate și depresie, printre care Chestionarul de Sănătate a Pacientului - 9 itemi (PHQ-9),
Scala de Anxietate Generalizată cu 7 itemi (GAD-7) și Chestionarul de screening pentru Fobia
Socială (SPSQ). De asemenea, au fost adresate întrebări pentru a determina detalii demografice
despre participanți.

Au fost excluși din studiu cei care: (1) nu locuiesc în Australia; (2) au mai puțin de 18
ani; (3) nu au acces regulat la un computer, la Internet și la utilizarea unei imprimante; (4)
participă în prezent la terapie CBT; (5) folosesc droguri interzise sau consumă mai mult de trei
băuturi standard pe zi; (6) suferă de boli mentale psihotice (schizofrenie sau tulburarea bipolară)
sau de simptome severe de depresie (definite prin obținerea unui scor total mai mare de .23 sau
răspund cu scor mai mare de .2 la întrebarea 9 (ideație suicidară) din PHQ-9 și (7) dacă luând
medicamente, au luat aceeași doză timp de mai puțin de o lună sau intenționau să schimbe
această doză pe parcursul programului. Aplicanții excluși, au primit imediat un mesaj pe ecran și
un email, în care li s-a mulțumit pentru aplicare și erau încurajați să discute simptomele cu
medicii lor.

Participanții care au trecut de faza de screening au fost sunați pentru un interviu

diagnostic folosind Interviul Neuropsihiatric Mini Internațional, versiunea 5.0.0 (MINI), pentru a
determina dacă îndeplinesc criteriile DSM-IV pentru GAD (tulburarea anxioasă generalizată).
Participanții care au îndeplinit toate criteriile, au fost informați cu privire la design-ul studiului și
au fost invitați să trimită un formular de consimțământ completat, prin e-mail. Studiul a fost
aprobat de Comitetele de Cercetare în Domeniul Eticii Umane ale Spitalului St. Vincent, Sydney
și de la Universitatea din New South Wales.

1.2.2. Intervenții
 Grupurile de tratament au avut acces la programul Worry, un program iCBT care a
demonstrat eficacitate în reducerea simptomelor de GAD. Programul Worry este alcătuit din șase
lecții online, rezumate tipărite și teme pentru acasă, e-mailuri automate și documente
suplimentare de informare. Cele șase lecții online reprezintă principiile celor mai bune practici
utilizate în programele CBT pentru GAD, printre care și terapia cognitivă, contestarea meta-
convingerilor despre îngrijorare/ preocupare, expunere gradată, contestarea convingerilor de bază
și prevenirea recidivei. O parte din conținutul fiecărei lecții, este prezentată sub forma unei
povestiri ilustrate despre o femeie cu GAD care, cu ajutorul unui psiholog clinic, învață să obțină
control asupra simptomelor sale. E-mailurile automate sunt trimise pentru a felicita participanții
pentru completarea fiecărei lecții, pentru a le reaminti să completeze materialele și pentru a-i
notifica despre noi resurse. Pe măsură ce aceștia progresează cu fiecare lecție, obțin acces la
documente scrise suplimentare ce le oferă informații adiționale despre tehnici cum ar fi
gestionarea problemelor de somn, abilități de asertivitate și rezolvare de probleme, gestionarea
stării de spirit scăzute, panică și alte simptome comorbide frecvent întâlnite. De asemenea, li se
oferă acces la viniete scrise de participanții anteriori despre propria lor experiență în programul
Worry de gestionare a GAD. Participanții trebuie să-și finalizeze sarcinile pentru acasă înainte de
a termina următoarea lecție și să finalizeze toate lecțiile în termen de 10 săptămâni.

Toți participanții din grupurile de tratament au început programul de tratament de 10

săptămâni în același timp. Participanților li s-a recomandat să completeze o lecție la fiecare 7-10
zile și să completeze cele șase lecții în termen de 10 săptămâni de la începerea programului. Toți
participanții au primit e-mailuri automate care sa-i informeze când o lecție urma să fie finalizată
și e-mailurile de reamintire, pentru situația în care nu terminau o lecție în termen de 7 zile de la
notificare.

Trei angajați au efectuat studiul, fiind supravegheați NT. Tehnicianul, a fost angajat în rol
administrativ ca Manager Clinic, la Clinica de tulburări de anxietate, Serviciul de sănătate
mintală, Spitalul St. Vincent, Sydney. Aceasta nu a raportat nicio experiență anterioară cu
programe de cercetare, nicio calificare în domeniul îngrijirii medicale sau de consiliere și nu a
avut niciun fel de îndatoriri clinice în rolul ei curent. Clinicianul, a fost un psiholog clinician
calificat, angajat la aceeași unitate precum tehnicianul, iar al treilea membru al personalului, a
fost un asistent de cercetare, care a oferit suport administrativ tehnicianului și clinicianului.
Tratamentul Asistat de Tehnician (TA). În timpul tratamentului, tehnicianul a furnizat
participanților din acest grup, email săptămânal sau contact telefonic. Tehnicianului i s-a oferit
un ghid de orientare, care cuprindea subiectele abordate în fiecare lecție a programului și
activitățile pe care participanții ar trebui să le practice pentru fiecare lecție. Tehnicianul a fost
instruit să contacteze săptămânal fiecare participant la grupul TA pentru a oferi încurajare și
suport și, acolo unde este posibil, pentru a răspunde la întrebările generale ale participanților,
făcând referire la materialele din programul Worry. Tehnicianului nu i s-a permis să ofere sfaturi
clinice. Acesta a primit supraveghere de la clinician și a fost instruit să informeze clinicianul
despre orice deteriorare percepută a stării de sănătate mintală a participanților sau despre orice
preocupare privind starea de bine a acestora. În timpul desfășurării acestei cercetări, tehnicianul
și-a menținut rolul de Manager Clinic, cu normă întreagă.

Tratamentul Asistat de Clinician (CA). Participanții din acest grup au avut contact
săptămânal prin e-mail sau telefon cu clinicianul și acces la un forum de discuții online, unde au
putut pune întrebări acestuia despre conținutul programului. Informațiile afișate pe forumul de
discuții puteau fi citite de alți participanți ai grupului. Clinicianul a primit același ghid de
orientare ca și tehnicianul, dar a fost instruit, să răspundă, de asemenea, la întrebările
participanților prin intermediul forum-ului, al e-mail-ului sau al telefonului. Clinicianul a fost
instruit să se angajeze în mod activ cu fiecare participant la tratament, inclusiv în stabilirea
obiectivelor, rezolvarea de probleme și discutarea strategiilor de depășire a obstacolelor ce stau
în calea progresului. Din cauza naturii clinice a mesajelor de pe forum, grupul TA (asistat de
tehnician), nu a avut acces la un forum. Atât clinicianul, cât și tehnicianul, au fost instruiți să
încerce să petreacă nu mai mult de 10 minute, în contact cu fiecare participant, pe săptămână. A
fost înregistrat timpul total necesar și natura tuturor contactelor cu participanții în timpul
tratamentului.

Grupul de Control. Participanții acestui grupul, nu au primit niciun tratament timp de 11

săptămâni și apoi au primit programul Asistat de Clinician descris mai sus, începând tratamentul
la o săptămână după ce grupurile de intervenție au finalizat programul Worry.

1.2.3. Obiective

Acest studiu alcătuit din 3 grupuri randomizate controlate, reprezintă o încercare de a

determina dacă iCBT Asistat de Tehnician, a fost echivalent cu iCBT Asistat de Clinician, dar
superior față de Tratamentul Întârziat (Control).

Rezultate primare și secundare

Cu o săptămână înainte de începerea procesului, participanții au completat urmatoarele

chestionare online: Chestionarul stării de îngrijorare Penn (PSWQ); GAD-7; Chestionarul de
sănătate a pacientului (PHQ-9); Scalele de dizabilitate Sheehan (SDS), Kessler 10 (K-10) și
Chestionarul de așteptări sau credibilitate (CEQ). PSWQ este un instrument compus din 16 itemi
cu scoruri care pot varia între 16 și 80 de puncte. GAD-7 este o scala de măsurare cu 7 itemi la
care participanții pot obține scoruri între 0 și 27. Un scor de 10 la GAD-7 atinge un prag
important în stabilirea unui diagnostic prin raportare la DSM IV. PSWQ și GAD-7 sunt folosite
frecvent în măsurători clinice și în scop de cercetare. PHQ-9 este format dintr-un număr de 9
itemi, care identifică simptome despresive, având scoruri care pot fi cuprinse în intervalul 0-27.
SDS are 3 itemi prin care se măsoară dizabilitatea, participanții putând înregistra scoruri de la 0
la 30. Kessler 10 identifică distresul psihologic iar scorurile variază între 10 și 50 de puncte.
CEQ este un instrument utilizat frecvent pentru evaluarea așteptărilor sau a percepției asupra
credibilității tratamentului.

PSWQ, GAD-7; PHQ-9, SDS; K-10 și un chestionar care masoară satisfacția față de
tratament au fost reaplicate la o săptămână și la trei luni după tratament, în timp ce GAD-7 și
PHQ-9 au fost aplicate și în timpul tratamentului (în săptămâna 5). Toate aceste instrumente sunt
considerate fidele, valide și potrivite pentru scopuri clinice și de cercetare. Studii recente indică
faptul că administrarea online a chestionarelor asigură furnizarea de răspunsuri cu o fidelitate
acceptabilă.

Mărimea eșantionului și randomizarea

Prelucrările statistice au fost bazate pe un design în care au fost comparate grupuri
paralele. Numărul minim de participanți în fiecare grup a fost stabilit la 39, însă au fost recrutați
mai mulți subiecți pentru a se asigura eterogenitatea. Au fost acceptați 150 de persoane pentru a
lua parte la program și au fost repartizați aleatoriu prin intermediul unui proces, în condițiile de
control și în cele experimentale.

Analiza statistică

Diferențele între grupuri din punct de vedere al datelor demografice, al măsurătorilor

înainte de tratament și al așteptărilor anterioare tratamentului, au fost analizate prin intermediul
analizei de varianță (ANOVA) și testelor chi-pătrat, urmate de teste t. Schimbările în scorurile
participanților dinaintea tratamentului față de cele de după tratament au fost evaluate utilizându-
se analiza de covarianță repetat (ANCOVA). Această abordare este recomandată ca fiind o
strategie fidelă și validă pentru analizarea rezultatelor în urma procesului de randomizare
controlată.

Trei măsurători ale semnificației din punct de vedere clinic au fost efectuate. Scorurile la
GAD-7 dinainte și după tratament au fost comparate pentru a putea face o supoziție de diagnostic
și în scopul de a calcula indicele de ameliorare. Acest indice a fost conceptualizat ca fiind
procentul participanților care inițial au obținut scoruri peste pragul de semnificație clinic iar la a
doua măsurătoare au înregistrat punctaje sub acest prag. De asemenea, s-a realizat o estimare a
recuperării prin identificarea numărului de subiecți din fiecare grup care au demonstrat o
reducere semnificativă a simptomelor. Totodată, prin utilizarea instrumentului PSWQ, s-a
calculat procentul participanților din fiecare condiție care au atins criteriile pentru o schimbare
care poate fi considerată durabilă.

Rezultate

Fluxul participanților
206 persoane și-au exprimat dorința de a participa la studiu. Dintre ele, în final doar 150 au
întâlnit criteriile de eligibilitate și au fost puse în unul din cele trei grupe aleatoriu. 5 persoane
din cele 150 nu au completat chestionarele pre-tratament, motiv pentru care ele nu sunt eligibile
pentru analiză.

Caracteristicile de bază
(tabel 1)
În ceea ce privește caracteristicile grupurilor, nu s-a observat o diferență semnificativă în
ceea ce privește diferențele de gen, educația, slujbele deținute, discuțiile anterioare despre
simptome cu un specialist în sănătate, folosirea medicamentelor, cât de mult s-a utilizat
internetul săptămânal sau încrederea de sine în ceea ce privește folosirea calculatoarelor.
Grupurile de tratament au fost egale din punct de vedere al cronicității, 71% din participanți
având tulburare anxioasă generalizată până la 30 de ani.

S-a observat o diferență semnificativă între persoanele cu status marital diferit, dar după
înlăturarea grupului de control nu s-a observat nicio diferență între grupurile de tratament. Acest
lucru ar putea fi datorat diferenței de vârstă între grupuri, participanții din grupul de control fiind
mult mai în vârstă decât ceilalți.

Rata de completare

În grupul TA, tratamentul asistat de tehnician, 40 din 50 (80%) au completat toate cele 6
lecții, iar în grupul asistat de clinician (CA) doar 35/47 (74%). Nu au fost colectate date despre
motivele pentru care nu au fost completate toate lecțiile. Post-tratament au fost colectate date de
la 45 (90%) TA, 46 (98%) CA si 47(98%) participanți din grupul de control. La 3 luni după
tratament s-ar colectat date doar de la 76% TA (38/50) și 70% CA (33/47).

(Figure 1) (Figure 2)
Rezultatele după tratament (11 săptămâni)

Folosind ANCOVA univariată s-au observat efecte semnificative pentru PSWQ și GAD-
7 din punct de vedere al testării pre și post tratament. Între cele două grupuri TA și CA rezultatul
a fost similar înainte și după testare, dar în comparație cu grupul de control s-a observat o
diferență semnificativă, chiar și după repetarea calculelor cu scopul de a compensa pentru vârsta
mai mare.
În ceea ce privește PHQ-9, K-10 și SDS, ANCOVA univariată a arătat o situație similară,
cu efecte semnificative pozitive în timp.

Semnificația clinică
Înaintea tratamentului, majoritatea participanților au avut un scor GAD-7 de 10 sau mai
mult (74% TA, 68% CA, 75% grup de control). După tratament, doar 16% din TA, 17% din CA
și 60% din grupul de control au avut un scor de peste 9 la GAD-7. Conform criteriului de
recuperare (o reducere a scorului GAD-7 de cel puțin 50%), 56% din grupul TA, 70% din grupul
CA și 10% din grupul de control au fost clasificați ca fiind recuperați. Conform criteriilor PSWQ
post-tratament 48% din TA, 47% CA și 6% participanți din grupul de control au reușit să
producă o schimbare de durată.

Satisfacția tratamentului
Din acest punct de vedere majoritatea participanților au fost satisfăcuți de tratament, fără
a fi vreo existență mare între grupuri. În ceea ce privește calitatea tratamentului, folosind o scală
de la 1-10, în medie scorul a fost 9/10 atunci când participanții au fost întrebați dacă consideră
tratamentul ca fiind logic. De asemenea ei erau încrezători că tratamentul îi va învăța metode de
a face față anxietății (8/10) și că ar recomanda acest tratament unui prietent cu GAD (9/10).
După analizarea timpului/contactelor pe care fiecare participant le-a avut cu consilierul sau
tehnicianul, s-a observat că membrii grupului CA au primit mai multe contacte în timpul
tratamentului față de cei TA. Totuși, în ceea ce privește media timpului total petrecut cu
tehnicianul sau clinicianul, nu s-a descoperit nicio diferență.

Discuții

Acest studiu a comparat eficiența metodei de intervenție, dar și măsura în care

participanții erau deschiși (“acceptability”) către acest tip de tratament din partea tehnicienilor,
respectiv clinicienilor pentru terapia cognitiv-comportamentală asistată online, ca intervenție
asupra tulburării anxioase generalizate. La început, toți participanții au îndeplinit diagnosticul
din DSM-IV pentru tulburarea anxioasă generalizată. Înafară de a avea acces la componentele
programului de recuperare Worry, participantii din grupul asistați clinic au corespondat în fiecare
weekend prin e-mail sau telefonic cu clinicianul pentru a accesa forumul de discuții online.
Clinicianul s-a implicat activ în tratament în cadrul grupului asistat clinic. Asemănător cu acest
grup, grupul asistat de către tehnician au avut și ei acces la programul Worry, au păstrat
corespondența prin mail și telefonic, dar participanții nu au avut acces la forumul online.
Tehnicianul oferea suport și încurajări, dar nu oferea recomandări clinice, ci era instruit să
apeleze la clinician pentru aspectele sau problemele de natură clinică.

Prima ipoteză, potrivit căreia tratamentul asistat cu ajutorul unui clinician ar fi eficient,
utilizând programul Worry, a fost confirmată (suported). Mărimea efectului la intragrupuri a fosr
ridicată pentru măsurătorile obținute la grupul asistat de către clinician pentru tulburarea
anxioasă generalizată și tot ridicată s-a înregistrat și satisfacția participanților la tratament. Acest
rezultat este obținut devine o replică a unui studiu anterior utilizând programul de recuperare
Worry și extinde rezultatele mai departe prin confirmarea stabilității și ameliorării simptomelor
clinice într-un interval de 3 luni de la post-tratament.
 Cea de-a doua ipoteză potrivit căreia, participanții din grupul asistați de către clinician ar
arăta îmbunătățiri clinice similare asupra nivelului de GAD (tulburării anxioase generalizate) sau
a depresiei cu cei din grupul CA (asistați clinic), a fost de asemenea confirmată (suported). La
evaluările post-tratament pentru ambele grupuri, rezultatele au fost superioare comparativ cu
grupul de control, iar satisfacția participării la tratament a fost ridicată în ambele grupuri și nu s-
au înregistrat diferențe între grupuri în ceea ce privește concecințele de natură clinică. În faza de
post tratament, mai mult de 50% dintre participanții din grupurile de tratament au fost clasificați
drept recuperați comparativ cu 10% din participanții din grupul de control, în timp ce schimbări
clinice considerabile au fost observate la 50% dintre participanții care aderau la tratament, față
de 6% din cei aflați în grupul de control.

În cadrul ultimei ipoteze, la follow-up acest pattern de rezultate a fost menținut pentru
participanții din grupul TA, în timp ce la follow-up-ul pentru grupul CA, s-au obținut scoruri
semnificativ mai scăzute asupra măsurătorii PSWQ decât în faza de post-tratament, indicând că
participanții au dobândit întăriri (aditional gains).

În cadrul post-tratamentului și a procedurilor de follow-up, tratamentul grupurilor pentru

GAD, a înregistrat măsurători mai mari de 1.0, indicând că tratamentul a avut effect în mod
considerabil. Magnitudinea acestor măsurători poate fi comparată cu îmbunătăți raportate să de
către mai multe meta-analize cu rezultate față în față (“face to face”) a terapiei cognitive-
comportamentale pentru GAD. Aceste rezultate obținute au fost o valoare relativ scăzută,
comparativ cu resursa de timp investită pentru fiecare participant în cadrul studiului. Deci, se
estimează că, aproximativ 7 ore pe săptămâna au fost necesare din partea clinicianului sau
tehnicianului pentru a demara investigația pentru fiecare grup cu cate aproximativ 45 de
participanți.

Totuși, în timpul tratamentului, grupul CA a primit aproximativ 33 de notificări din

partea clinicianului, comparativ cu grupul TA, care a primit 31 de notificări, ceea ce autorii
studiului spun că poate fi o diferență statistică, dar mai puțin o diferență clinică. Interacțiunea la
fiecare sfârșit de sâptămâna la mai mult de jumătate dintre acești participanți a fost manageriată
de către sistemul automat via e-mail, iar rezultatele indică importanța corespondențelor regulate,
chiar dacă interlocutorul participantului la tratament este un sistem automat, iar interacțiunea este
de scurtă durată.

Generalizabilitate

Rezultatele obținute reproduc concluzile unui recent RCT (27) raportate la unele
rezultate preliminare ale programului Worry. În cazul de față, rezultatele indică faptul că
programul Worry poate avea efecte clinice bune care sunt susținute pentru cel puțin 3 luni după
tratament, iar procedura este acceptată de consumatorii cu GAD.
 Prin programul Worry s-a constatat costul redus implicat în acest caz fiind nevoie de
numai 80 de minute per participant față de 8 până la 16 ore de contact față în față cu un clinician
cum ar fi fost în mod normal. Mai mult decât atât, rezultatele susțin dovezi recente care implică
tratamentul prin programe bazate pe Internet prin prisma administrării lor de către un non-
clinician (14,25,26) dar cu supervizarea acestuia.

Dacă atenția unui tehnician din programul menționat față de un participant din grupul său
crește, putem observa trecerea acestuia din urmă în vizorul clinicianului. Astfel de cazuri au fost
doar în proporție de 10% ceea ce indică faptul că marea majoritate a pacienților au considerat
interventia tehnicianului ca fiind sufiecientă nevoilor lor și denotă un posibil model pentru
integrarea suportului atât din partea clinicianului cât și a tehnicianului în programele iCBT.

Limite

O primă limită a acestui studiu este mărimea eșantionului. Pe lângă aceasta, rata scăzută
de completarea a chestionarelor și a follow-upului este o altă limită regăsită, iar o analiză a
participanților care nu au finalizat programul arată faptul că aceștia au scoruri ridicate după
tratament la măsurarea depresiei și a stresului psihologic față de cei care au dus la bun sfârșit
programul. Din aceste rezultate putem observa faptul că rezultatele din follow-up trebuie
interpretate cu o atenție mărită.

O altă posibilă limitare o reprezintă folosirea cu întârziere a tratamentului în grupul de

control care ar fi putut fi înlocuită de un placebo pe controlul atenției. Explicația acestei alegeri
are de-a face cu interesul sporit vis-a-vis de impactul așteptărilor ridicate la înlăturarea
simptomei la participanții cu anxietate tratați cu placebo în starea de control al atenției.
Aceste preocupări au fost evidențiate prin poziționarea geografică a participanților pe toată
suprafața Australiei, care nu ar fi putut fi ajutați în caz că ar fi avut nevoie de ajutor suplimentar.

Concluzii

În urma acestui experiment controlat la întâmplare nu s-au găsit diferențe semnificative în

ceea ce privește tratamentul pentru GAD prin intermediul Internetului dintre un clinician și un
tehnician asistat.
Ambele condiții au avut rezultate cu un efect mare și cu o înbunătățire semnificatică la
nivel clinic, cu o rată mare de acceptabilitate, pe când tratamentul întârziat al grupului de control
nu a suferit îmbunătățiri. Rezultatele au fost menținute timp de 3 luni prin follow-up pentru
grupul asistat de tehnician, iar pentru cel asistat de clinician s-a demonstrat o îmbunătățire
continuă.

Constatările prezente se potrivesc cu dovezile recente care indică faptul că programele

tratament prin internet administrate de un non-clinician supervizat de un clinician, sunt eficiente.
Mai mult decât atât, modelul implementat nu necesită o prezență față în față atât de mare și este
preferată cu precădere de cei cu GAD.

Întrebarea ce ne rămâne nu se rezumă la a accepta sau nu acest model inovativ de livrare

a unui seviciu ci modalitatea prin care acesta poate fi folosit păstrând totuși standardul clinic
excelent într-o manieră competentă, etică și în siguranță pentru pacient.