SISTEMUL AUDITIV

LIMBAJUL ȘI AFAZIA
SISTEMUL AUDITIV

¡ Cohlea conține receptorul (organul lui Corti) si

ganglionul cohlear (spiral) unde își are originea
componenta cohleară a nervului VIII
¡ Ganglionul cohlear conține neuronii primari ai
sistemului auditiv
¡ Componentele cohleară și vestibulară a perechii
de nervi VIII trec prin canalul auditiv intern, alături
de nervul facial
¡ Perechile de nervi cranieni VII și VIII merg către
partea laterală a trunchiului cerebral,
¡ Cele 2 componente ale n. VIII pătrund în partea
dorsolaterală a punții (la nivelul șanțului bulbo-
pontin)
https://www.cram.com/flashcards/neuroanatomy-lecture-32-auditory-system-1481244
SISTEMUL AUDITIV

¡ La intrarea în trunchiul cerebral, axonii de la nivel cohlear fac

sinapsă la nivelul nucleilor acustici (dorsali – frecvențe înalte
și ventrali – frecvențe joase)
¡ Acești nuclei sunt localizați în apropierea pedunculului
cerebelos inferior
¡ La nivelul căii auditive, nucleii acustici conțin cel de-al II lea
neuron al căii
¡ După ce ajung la nivelul SNC și fac sinapsă la nivelul nucleilor
acustici, unii dintre axoni merg homolateral iar alții
heterolateral (strii acustice interne) având destinații diferite.
Din acest motiv, dacă un pacient prezintă hipoacuzie severă
unilaterală, leziunea este cel mai probabil localizată la nivleul
nervului auditiv
http://what-when-how.com/neuroscience/auditory-and-vestibular-systems-sensory-system-part-2/
SISTEMUL AUDITIV

¡ Fibrele homolaterale și heterolaterale (unele) formează un

tract ascendent denumit lemnisc lateral, prin care urcă
către principalele stații ale căii acustice. Majoritatea
axonilor fac sinapsă la nivelul coliculilor inferiori
¡ De la coliculii inferiori, fibrele ajung la nivel stației talamice
reprezentate de corpul geniculat medial (CGM) (unii axoni
ajung direct la CGM, ocolind coliculii inferiori)
¡ Axonii de la nivelul CGM se proiectează prin radiațiile
acustice în regiunea insulară (pe marginea inferioară a
insulei, in lobul temporal) unde se află aria primară de
percepție acustică (girii temporali transverși ai lui Heschl)
¡ O leziune temporală unilaterală nu va determina surditate
completă la nicio ureche https://www.cns.nyu.edu/~david/courses/perception/lecturenotes/localization/localization.html
SISTEMUL AUDITIV

¡ În acest traiect unii neuroni fac sinapsă în nucleii

atașați căii acustice cu rol în modularea impulsurilor
sonore
Ø 2 stații la nivelul punții: nucleul corpului trapezoid și
oliva pontină (complexul olivar superior)
Ø O stație în partea superioară a LL înainte de sinapsa cu
CCI – nucleul lemniscului lateral

https://www.cns.nyu.edu/~david/courses/perception/lecturenotes/localization/localization.html
 SISTEMUL AUDITIV

Aceste stații au următoarele roluri:

¡ Filtrează și facilitează transmiterea sunetelor (a unei
informații particulare)
¡ Există sisteme de reglaj care se realizează pe căi cu traiect
invers – pleacă de la nucleii de la nivelul punții și merg către
organul Corti, realizând filtrarea la poarta de intrare. Altele sunt
fibre motorii care se adresează unor mușchi (ex: mușchii
tensori ai scăriței)
¡ Localizarea sunetelor – oliva superioară (cele de la
urechea homolaterală timp mai scurt de conducere) –
compară sunetele în timp
https://emedicine.medscape.com/article/1948643-overview#a2
TRANSMITEREA SUNETULUI

Până la urechea internă (meat acustic extern –

organ Corti) sunetele sunt transmise mecanic
De la organul lui Corti transmiterea sunetului
este neurosenzorială (stimularea mecanică este
transformată în impulsuri nervoase)
Deci:
Ø Prima etapă din transmiterea sunetului este
mecanică (transmisie sau conducere)
Ø A doua etapă este senzorială – trasmiterea
unui semnal care corespunde unui sunet
(presupune transformarea energiei
mecanice în impuls electric)
http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
TRANSMITEREA SUNETULUI

Transmiterea sunetelor se face pe 2 căi:

¡ Aeriană
¡ Osoasă

Ø Viteza de transmitere este diferită fiind mai

mare pe cale osoasă, rezultând un defazaj la
nivelul organului Corti, pentru acel sunet apare
o stimulare rezultată din însumarea celor 2
tipuri de transmisie
Consecința: propria voce este auzită diferit față de
ce aud cei din jur

http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
 AȘADAR

¡ Sunetul ajuns la nivelul meatului acustic extern determină vibrația

membranei timpanice
¡ Vibrațiile sunt transmise prin intermediul celor 3 oscioare (ciocan,
scăriță și nicovală) către fereastra ovală
¡ Vibrațiile scăriței pe fereastra ovală determină apariția undelor de
presiune la nivelul perilimfei care se transmit la nivelul cohleei și
determină vibrația diafragmului ferestrei rotunde
¡ Canalul cohlear porțiune a labirintului membranos împarte canalul în
care se găsește în: rampa timpanică, rampa vestibulară și canalul
cohlear. Porțiunea canalului cohlear adiacentă rămpii vestibulare –
membrană vestibulară iar porțiunea adiacentă rămpii timpanice –
membrană bazilară
https://liceunet.ro/manual-biologie-anatomie/analizatorii/analizatorul-acustico-vestibular
 AȘADAR

¡ Când perilimfa de la nivelul rampei vestibulare și timpanice se mișcă

ca răspuns la sunet, o parte a membranei bazilare oscilează
determinând modificări la nivelul endolimfei
¡ Receptorii - celule păroase care se găsesc în canalul cohlear cu
suprafața bazală la nivelul membranei bazilare. Capetele apicale
prezintă cili care sunt înglobați într-un înveliș asemănător unui gel –
membrana tectoria. Fac sinapsă la nivelul ggl Corti (întreaga structură
organ Corti)
¡ Mișcările endolimfei ca răspuns al mișcărilor membranei bazilare
determină celulele păroase să se mobilizeze și cilii apicali să se
aplece, această deformare mecanică fiind tradusă în semnal electric
(închiderea și deschiderea unor canale ionice mediate mecanic care
determină modificări în eliberarea de mediatori determinând modificări
consecutive ale ratei de transmisie a impulsurilor aceasta fiind
interpretată ca o modificare în intensitate a sunetelor
L. Wilson-Pauwels. BC. Decker Inc, 2002
 FIBRE DESCENDENTE ÎN CĂILE AUDITIVE – REȚEAUA
AUDITIVĂ EFERENTĂ
Cuprinde proiecții descendente de la nivelul cortexului
auditiv către:
¡ Corpul geniculat medial
¡ Coliculii inferiori
Ipsi- & heterolateral
- nc. cochlear ¡ Nucleii cohleari
dorsal → cerebel ¡ Complexul olivar superior
- CCI → cerebel
Acestea formează multiple circuite de feedback:
¡ Coliculo-talamo-cortico-coliculare
¡ Cortico-coliculo-olivocohleare
¡ Cortico-coliculo-nuclei cohleari

Aceste conexiuni sunt probabil activate în timpul atenției selective și altor funcții cognitive, plasticității (prin învățare)
Efect inhibitor (feed-back negativ) – filtru selectiv pt. impulsurile permise sa se propage pe caile ascendente (de perceptie)
Terreros et al, Frontiers in Neuroscience, 2015; https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-the-auditory-efferent-network-Ascending-and-descending-pathways-are_fig2_282436992
FIBRE DESCENDENTE ÎN CĂILE AUDITIVE – REȚEAUA
AUDITIVĂ EFERENTĂ

Posedă câteva funcții distincte:

¡ Protecția față de zgomote a sistemului auditiv
¡ Reglarea fină percepției auditive prin:
Ipsi- & heterolateral ¡ Medierea atenției selective
- nc. cochlear
¡ Îmbunătățirea raportului semnal/zgomot
dorsal → cerebel
- CCI → cerebel ¡ Adaptarea și selecția frecvenței prin modificarea
proprietăților micromecanice ale celulelor păroase
externe
¡ Reprezintă baza pentru localizarea stimulului auditiv
Poate fi afectat de diferiți factori care acționează la nivelul
urechii interne precum medicamentele ototoxice și poate
avea rol în apariția tinnitusului
Ciuman et al. Int J Biomed Sci, 2010; https://www.researchgate.net/figure/Schematic-diagram-of-the-auditory-efferent-network-Ascending-and-descending-pathways-are_fig2_282436992
TRANSMITEREA SUNETULUI

Un număr mic de fibre de la nivelul complexului olivar

superior se proiectează bilateral către nucleul facialului
pentru asigurarea contracției reflexe a mușchiului tensor
al scăriței care modifică acuitatea sunetelor prin
tensionarea/relaxarea mușchiului scăriței
Prin intermediului n. trigemen este asigurată inervația
m. tensor al timpanului
Rol:
¡ Modulează contracția mușchilor peristafilini și
mușchiului tensor al scăriței
¡ Modulează funcția de percepție a sunetelor pe care
dorim să le auzim/selectăm
https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/acoustic-reflex
TRANSMITEREA SUNETULUI

Ø Leziunile la nivelul căilor aeriană sau

osoasă – la nivelul mediului lichidian, organului
Corti, la nivelul nervului sau nucleilor acustici
determină scăderea acuității acustice unilateral
Ø Având în vedere că de la nivelul nucleilor
acustici fibrele merg homo- și heterolateral – o
leziune unilaterală dincolo de nc acustici
nu produce tulburarea acuității auditive
Ø Leziuni bilaterale la nivelul LL, CGM, CCI
– determină surditate totală

http://www.tulane.edu/~h0Ward/BrLg/AuditoryTransduction.html
PUTEM ÎNTÂLNI ȘI ALTE TIPURI DE LEZIUNI

Leziuni corticale
¡ Produc false percepții auditive:
¡ Iluzii (unele pot fi fiziologice)
¡ Halucinații (percepții false fără obiect) – zgomote simple,
percepții complexe – voci, sunete, mesaje – apar în 2
categorii de boli
¡ Boli psihice – schizofrenia
¡ Leziuni organice de lob temporal (ex- tumori, encefalite) dau
episodic halucinații urmate de crize epileptice

https://shodhganga.inflibnet.ac.in/bitstream/10603/117722/10/10_chapter%201.pdf
PUTEM ÎNTÂLNI ȘI ALTE TIPURI DE LEZIUNI
Leziuni ale căilor acustice
¡ Percepții false simple: tinnitus, acufene – de obicei însoțesc o leziune
a căilor periferice, fie în sfera ORL sau pe calea nervului acustic
¡ Vasculară (tulburări circulatorii în urechea internă, artera auditivă
internă)
¡ Traumatică
¡ Boli degenerative ale SNC și SNP
¡ Toxică (antibiotice – aminoglicozide, salicilați)
¡ Boli inflamatorii
¡ Tumori de unghi pontocerebelos
EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ

Ce ne raportează pacientul?
¡ Iluzii
¡ Halucinații auditive (zgomote simple sau percepții complexe – sunete,
voci, mesaje)
¡ Percepții false simple: tinnitus, acufene
EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ
¡ Trebuie să ținem seama ca transmiterea mecanică a sunetului se efectuează pe 2 căi:
Ø În hipoacuzia senzorială – sunetul nu este perceput pe ambele căi
Ø În hipoacuzia de transmisie – sunetul este perceput mai ușor pe cale osoasă
¡ Cum evaluăm la planul patului?
Ø prin vorbirea cu tonalitate normală sau șoptită în dreptul fiecărei urechi
Ø prin frecarea degetelor în dreptul fiecărei urechi simultan (dacă zgomotul nu este
auzit se presupune un deficit de auz mai mare de 15-20 decibeli)
Dacă pacientul nu aude zgomotul produs de frecarea degetelor sau vocea șoptită se pot
efectua alte două teste înainte ca pacientul să fie trimis la audiometrie și potențiale
evocate auditive
 EXAMINAREA NERVULUI VESTIBULO-COHLEAR –
COMPONENTA COHLEARĂ
Proba Weber – diapazonul este plasat în vertex (testul nu este util pentru
hipoacuzia bilaterală)
ü Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii afectate –
hipoacuzie de transmisie/conducere (afectare ureche medie)
ü Dacă zgomotul este auzit mai bine de partea urechii sănătoase –
hipoacuzie neurosenzorială
Proba Rinne – diapazonul este plasat pe mastoidă
În momentul în care pacientul nu mai aude zgomotul diapazonul este plasat în
apropierea urechii externe
ü În mod normal acesta va fi auzit și după plasarea acestuia în apropierea
urechii
ü Dacă există hipoacuzie de transmisie zgomotul produs de diapazon nu va
mai fi auzit http://bodum.westernscandinavia.org/weber-and-rinne-test/weber-hearing-test-magdalene-project-org.html
LIMBAJUL

¡ Comunicarea între individul uman și semenii săi este realizată prin transfer și procesare
de informații
¡ Informația este utilizată sub formă de limbaj
¡ Există mai multe forme de limbaj interindividual (exofazie)
¡ Verbal (oral și scris)

¡ Gestual
¡ Muzical
¡ Utilizarea informațiilor de către creierul fiecărui individ este realizată tot prin limbaj
(intern=endofazie) ceea ce duce la dezvoltarea cogniției
LIMBAJUL

¡ Exofazia (discurs extern) – exprimarea gândurilor prin cuvinte scrise sau vorbite și
înțelegerea cuvintelor scrise sau vorbite de către alte persoane
¡ Este o activitate aproape continuă atunci când mai mulți oameni se adună

¡ Endofazia (discurs intern) – procesul silențios al gândirii și formularea în mintea

noastră a cuvintelor care nu sunt exprimate extern și de care depinde gândirea noastră
¡ Este un proces aproape continuu în timpul preocupărilor noastre (gândim mereu prin
intermediul cuvintelor)
¡ Gândirea și limbajul sunt astfel inseparabile
¡ În timpul procesului de învățare a gândirii, copilul vorbește cu voce tare mai întâi cu el însuși
și abia mai târziu învață să suprime vocalizarea
LIMBAJUL

¡ La om limbajul verbal este cea mai

complexă formă, care permite o utilizare
cu posibilități infinite a informațiilor –
capacitatea de a converti gânduri în
cuvinte
¡ Funcțiile limbajului sunt:
¡ De comunicare
¡ Funcție neurocognitivă (conform
DSM V)

Sachdev et al, nature Reviews, 2014

LIMBAJUL VERBAL – „VEHICUL”: CUVINTELE

Două procese:
¡ 1.Transmiterea informațiilor (cuprinde):
¡ A. Formularea informației sub formă de cuvinte (proces cortical)
¡ B. Exprimarea cuvintelor purtătoare de informație (proces neuro-motor)
¡ Oral prin vorbire (funcția mecanică a capacității unei persoane de a comunica prin limbaj oral)
¡ Presupune 2 tipuri de activități motorii realizate prin activitatea unor sisteme neuromusculare
diferite:
¡ Fonația (tulburări: disfonia/afonia – patologie neurologică sau non-neurologică)
¡ Articularea (tulburări: dizartria/anartria)
¡ Prin scris (tulburări: agrafie)
LIMBAJUL VERBAL IMPLICĂ:
¡ 1I. Recepționarea informației (cuprinde):
¡ A. Proces senzorial realizat pe cale:
¡ Auditivă (sistem auditiv): cuvintele sunt transmise prin vorbire (sau sunete pentru
limbajul muzical)
¡ Vizuală: citirea (lexia-alexia) cuvintelor scrise (sau alte simboluri specifice care
corespund altor tipuri de limbaj, inclusiv muzical, limbaj matematic)
¡ Gestual: particular limbajul surdo-muților
¡ tactilă (limbajul Braille la persoane cu ambliopie)
¡ B. Înțelegerea semnificației informațiilor recepționate prin limbaj și utilizarea
informațiilor în întreaga activitate mentală (proces cortical)
STRUCTURAREA ȘI DEZVOLTAREA LIMBAJULUI
¡ Există mai multe niveluri și etape succesive în dezvoltare, condiționate de apariția și dezvoltarea celor
anterioare
¡ Nivelul 1- FONEMIC (primul care apare în dezvoltarea neuropsihologică a copilului) – expresia cea
mai simplă de exprimare verbală: grupări de sunete purtătoare de informații
¡ Nivelul 2 – LEXICAL-SEMANTIC – grupări de sunete recunoscute ca purtătoare a unei
informații cu semnificație (semantică) bine definită într-o limbă care aparține unui grup populațional:
CUVINTELE (lexicul unei limbi)
¡ Nivelul 3 – SINTACTIC – cuvintele sunt utilizate în propoziții sau fraze după reguli gramaticale
sintactice și morfologice, pentru a crește (infinit) gradul de complexitate al informației vehiculate față
de nivelul lexical-semantic (care are o complexitate limitată)
¡ Nivelul 4 – PROZODIC – melodicitatea VORBIRII (utilizarea semnelor de punctuație în limbajul
scris) crește gradul de complexitate al informațiilor sau schimbă complet sensul informației transmise
al aceleiași formule verbale în nivelul sintactic
 ANATOMIA LIMBAJULUI
Ø Informația exprimată prin intermediul cuvintelor își are originea în
toate ariile creierului
Ø Aceste informații sunt incluse în formule verbale prin intermediul
unei rețele neuronale cortico-subcorticale complexe de la nivelul
emisferului dominant (cel mai frecvent cel stâng)
Ø Această rețea este localizată în jurul șanțului sylvian (fără granițe
bine definite) și cuprinde:
¡ Partea posterioară a girului temporal superior
¡ Operculul frontal rolandic
¡ Marginea inferioară a lobului parietal
¡ Aria de joncțiune temporo-parieto-occipitală
¡ Aria de asociație occipitală interconectată cu arii vizuale (pentru
citit)
¡ Partea posterioară a girului frontal mijlociu (pentru scris)
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
 THE ANATOMY OF LANGUAGE

Acest “modul neuronal” care controlează limbajul verbal primește și transmite

informații prin rețele interconectate către toate celelalte arii ale creierului de la nivelul
ambelor emisfere (cu destinație diferită în funcție de tipul informației)
 ANATOMIA LIMBAJULUI

Ø Este postulat faptul că există 4 arii principale ale

limbajului, localizate la nivelul emisferului dominant
Ø Întreaga zonă a limbajului care cuprinde aceste arii
este localizată perisylvian (înconjoară șanțul sylvian)
Ø Două arii ale limbajului au funcție receptivă și două
au funcție executivă (producerea limbajului)
Ø Principala arie receptivă, care deservește percepția
limbajului vorbit și probabil și cel intern, ocupă aria
temporală postero-superioară (partea posterioară a
ariei 22) și girii Heschl (aria 41 și 42)
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
ANATOMIA LIMBAJULUI
Ø Aria Wernicke– partea posterioară a ariei 22 în
planul temporal
Ø O a doua arie receptivă ocupă girul angular
(aria 39) din lobulul parietal inferior, anterior
de ariile receptive vizuale
Ø Următoarele sunt probabil arii ale limbajului
(unde sunt localizați centri integrativi pentru
funcțiile limbajului vizual si auditiv):
• Girul supramarginal (localizat între acești
“centri” ai limbajului auditiv si vizual)
• Regiunea temporală inferioară (anterior de
cortexul vizual de asociație) Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Principala aria executivă – aria Broca (responsabilă de

aspectele motorii ale limbajului)
¡ Localizată la nivelul capătului posterior al circumvoluțiunii frontale
inferioare (aria Brodmann 44 și 45)
¡ Imediat adiacentă ariei motorii faciale a girului precentral

¡ Există două sisteme paralele pentru înțelegerea cuvintelor

rostite și producerea discursului și pentru înțelegerea
cuvintelor scrise și producerea scrisului
¡ Ele se dezvoltă separat, dar sunt componentele integrale ale
sistemului semantic
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
https://thebrain.mcgill.ca/flash/i/i_10/i_10_cr/i_10_cr_lan/i_10_cr_lan.html
ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Aceste arii senzitive și motorii ale limbajului sunt

conectate intricat între ele printr-o rețea bogată de fibre
nervoase, o grupare importantă de fibre fiind reprezentată
de fasciculul arcuat care trece prin istmul lobului temporal
și în jurul capătului posterior al șanțului sylvian
¡ Alte conexiuni pot traversa capsula externă și extremă
(substanța albă subcorticală a insulei)
¡ Multe alte conexiuni cortico-corticale adiționale ajung în
zonele perisylviene și se proiectează de la aceste zone
către alte părți ale creierului
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
https://www.memorangapp.com/flashcards/151137/Neuro+51%3A+Cerebral+Function/
 ANATOMIA LIMBAJULUI
¡ Pentru a se efectua vorbirea există fibre scurte de asociație care leagă aria Broca de cortexul
rolandic inferior (gir precentral), care inervează mușchii buzelor, limbii, faringelui și laringelui
¡ Ariile perisylviene ale limbajului sunt, de asemenea, conectate cu striatul și talamusul și cu
ariile corespondente ale emisferului cerebral non-dominant prin intermediul corpului calos și
al comisurii anterioare

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

Friederici et al, Elsevier, 2015
 ANATOMIA LIMBAJULUI

¡ Imagistica prin rezonanță magnetică funcțională (fIRM) în

timp ce subiecții sunt angajați în producerea și înțelegerea
limbajului, oferă o perspectivă suplimentară pentru
înțelegerea procesului limbajului, dar până acum doar
regulile mari ale localizării au putut fi confirmate
¡ Evaluarea fluxului sanguin și a fiziologiei topografice în
timpul acțiunii de citit sau vorbit au arătat o activare
extinsă a ariilor Wernicke și Broca, precum și a ariilor
motorii suplimentare și ariilor din emisferul cerebral opus

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

http://mybrainnotes.com/memory-language-brain.html
LIMBAJUL SI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ În cazul celor mai mulți dintre indivizi emisferul

dominant pentru funcția limbajului este cel stâng
¡ Dominanța emisferelor este influențată de mâna
dominantă
¡ Dintre cei 90-95% de indivizi care sunt dreptaci,
mai mult de 95% au dominanța pentru limbaj în
emisferul stâng
¡ O proporție mai mică de indivizi stângaci, estimată
între 31 și 70% au dominanța limbajului de partea
stângă
Clark et al. Uptodate 2020
https://www.pngfuel.com/free-png/cicun
LIMBAJUL ȘI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ Pacienții cu dominanța limbajului în emisferul drept au tendința să prezinte afazie mai

puțin severă și cu durată mai scurtă în urma unei leziuni la nivelul emisferului drept,
sugerând că lateralizarea limbajului este incompletă la acești indivizi
¡ Prezența unei reprezentări bilaterale a funcției limbajului la anumiți indivizi este, de
asemenea, susținută de studiile neuroimagistice funcționale
¡ Astfel de studii indică faptul că rețelele limbajului nu sunt la fel de puternic
lateralizate la femei comparativ cu bărbații și la stângaci comparativ cu dreptacii

Clark et al. Uptodate 2020

LIMBAJUL ȘI DOMINANȚA CEREBRALĂ

¡ Anomalii ale emisferului cerebral stâng care apar în timpul dezvoltării pot duce la o
dominanță emisferică atipică
¡ O leziune importantă la nivelul emisferului stâng în copilărie (înaintea vârstei de 6
ani) este posibil să fie asociată cu o migrare a cel puțin câtorva funcții ale limbajului
către emisferul drept
¡ Dominanța atipică a limbajului este, de asemenea, mai frecventă la pacienți cu
epilepsie de lob temporal, în mod particular atunci când patologia este mai
proeminentă pe partea stângă

Clark et al. Uptodate 2020

AFAZIA ȘI TULBURĂRI AFAZICE

Perturbări în procesul de formulare a informației sub formă de cuvinte și de

întelegere a conținutului informațional al cuvintelor recepționate (presupune
doar procese neurale cerebrale cortico-subcorticale )
Afazia – incapacitatea de a înțelege sau de a exprima cuvinte pe post de simboluri
ale comunicării, chiar dacă căile primare senzitivo-motorii de recepționare și exprimare
ale limbajului precum și statusul mental sunt relativ intacte
Ar trebui diferențiată de:
¡ Dizartrie/anartrie
¡ Disfonie/afonie
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
DISFONIA ȘI DIZARTRIA

¡ Disfonia constă într-o perturbare a sau lipsa producerii sunetului la nivelul laringelui
¡ Dizartria reprezintă o tulburare în articularea cuvintelor
¡ Disprozia constă într-un discurs scandat/exploziv (cerebelos), în platou (patologie
ganglioni bazali/parkinsonian) și lipsa unei inflexiuni emoționale (cerebral)

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

CLASIFICARE AFAZIILOR

Afazia poate fi clasificată în două mari grupuri:

¡ Afazie fluentă – inabilitatea de a înțelege
limbajul altora și modificări ușoare ale
discursului
¡ Afazie non-fluentă – dificultate în
producerea unui discurs fluent

https://www.youtube.com/watch?v=ARDz3ANY5_o
AFAZIA BROCA

¡ Mai este cunoscută și ca:

¡ Afazie expresivă
¡ Afazie motorie
¡ Afazie non-fluentă
¡ A fost descoperită de chirurgul francez Paul Broca în 1861
¡ Broca a examinat pacienți care după AVC nu erau capabili să se exprime decât prin
intermediul câtorva cuvinte distanțate
¡ Cu toate că verbele și substantivele erau de obicei pronunțate, pacienții aveau
dificultăți în construirea unei propoziții corecte
AFAZIA BROCA

¡ Afazia Broca este caracterizată de un deficit

primar al limbajului exprimat și al producerii
discursului, cu o păstrare relativ în limite
normale a înțelegerii
¡ Există o variație largă a severității - de la un
disurs ușor sărac în cuvinte și dizartrie minimă
cu înțelegere intactă și capacitate de a scrie
păstrată (așa numita afazia motorie “mini-
Broca”), până la o pierdere completă a tuturor
modalităților de comunicare linguală, fonetică,
scrisă și gestuală
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
AFAZIA DE TIP BROCA

¡ În forma cea mai avansată, pacienții își pierd

complet abilitatea de a vorbi
¡ Niciun cuvânt nu poate fi rostit:
¡ în conversații
¡ în încercarea de a citi cu voce tare
¡ în încercarea de a repeta cuvinte auzite
¡ Uneori, cuvintele da și nu pot fi rostite, de
obicei în contextul potrivit
¡ Pacienții pot repeta la nesfârșit câteva expresii
stereotipe Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Câteva expresii uzuale, precum “bună”, “bine,

mulțumesc” sau “bună dimineața” pot fi cel mai ușor de
obținut
¡ Cuvintele cântecelor cunoscute pot fi cântate cu ezitare
¡ Număratul consecutiv poate rămâne simplu de efectuat
¡ Atunci când sunt nervoși sau entuziasmați, pot rosti o
înjurătură
¡ Pacientul își dă seama de greșelile sale în vorbire
¡ Eșecuri repetate în a vorbi pot determina exteriorizări
ale exasperării
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
http://www.strokecenter.org/patients/caregiver-and-patient-resources/aphasia-information/
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Impresia generală este de lipsă a fluenței verbale

¡ Vorbirea este rară (10 până la 15 cuvinte pe minut comparativ cu normalul de 100 până
la 115 cuvinte pe minut) și este alcătuită predominant din substantive, verbe tranzitive
sau adjective importante
¡ Dimensiunea frazelor este scurtată și multe dintre cuvintele mici (articole, prepoziții,
conjuncții) sunt omise, dând vorbirii un caracter abreviat, telegrafic (așa numitul
agramatism)
¡ Conținutul de substantive din limbajul pacientului permite comunicarea brută a ideilor,
uneori în ciuda dificultăților importante de exprimare
Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed
 AFAZIA DE TIP BROCA

¡ Repetiția unor propoziții este afectată

¡ Dacă un pacient cu afazie non-fluentă de tip Broca nu are dificultăți în a repeta,
afecțiunea este denumită afazie motorie transcorticală
¡ Deficitul de producere a limbajului este pus in evidență de alterarea conținutului
cuvintelor și propozițiilor scrise (agrafie)
¡ Întelegerea limbajului vorbit și scris, deși aparent integră în condiții normale, este de
obicei ușor alterată în sindromul complet al afaziei de tip Broca

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Pacienții nu înțeleg limbajul vorbit (surditate

verbală) sau scris (cecitate verbală)
¡ Vorbirea este relativ fluentă, cu un număr de
cuvinte normal sau chiar crescut, însă este
pierdută abilitatea de a înțelege semnificația
cuvintelor sau de a-și aminti înțelesul acestora
¡ Producerea vorbirii este lipsită de efort; lungimea
și prozodia propozițiilor și frazelor sunt normale
¡ Deși frazele sunt bogate, sunt lipsite de conținut
cu sens
¡ Pacientul aude în continuare și poate recunoaște
vocile, însă nu și cuvintele pe care acestea le
rostesc Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
https://www.slideshare.net/Rtoes/brain-and-aphasia
AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Erorile parafazice sunt frecvente, rezultând cuvinte incorecte sau neinteligibile, sunete
neconvenționale sau bolboroseli și combinații lipsite de sens
¡ Parafazia literală (fonemică)– o fonemă (cea mai mică unitate sonoră
interpretabilă ca limbaj) sau o silabă pot fi înlocuite în cadrul unui cuvânt
¡ Înlocuirea unui cuvânt cu un altul fără nici o legătură se numește parafazie verbală
sau substituție semantică și este mult mai caracteristică afaziei de tip Wernicke
¡ Pacientul prezintă dificultăți în găsirea cuvântului potrivit - anomie

Adams and Victor’s Principles of Neurology 11th Ed

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Vorbirea este bogată în neologisme

¡ Neologisme – silabe sau cuvinte care nu fac parte din limbaj
¡ Pot fi prezente perifraze și un exces de cuvinte scurte de umplutură
¡ În forma cea mai ușoară, sunt prezente parafazii ușoare și o minimă dificultate în
înțelegerea materialului gramatical complex (mini-Wernicke)
¡ Dacă pacientul poate repeta – afazie senzorială transcorticală

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012

AFAZIA DE TIP WERNICKE

¡ Vorbirea poate fi fluentă, dar pacientul nu își poate înțelege propriul discurs; nu este
conștient de greșelile pe care le face și nu este capabil să le corecteze
¡ Parafaziile frecvente și neologismele, combinate cu agramatism, alături de numărul
crescut de cuvinte, pot determina bolboroseli complet neinteligibile, denumite
jargonafazie sau salată de cuvinte (pacientul vorbește într-o limbă doar de el
înțeleasă)
¡ De obicei este prezentă și alexia (inabilitatea de a citi)

Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012

AFAZIA GLOBALĂ
¡ Un tip mixt, complet de afazie – vorbirea non-fluentă
este combinată cu un deficit sever de înțelegere și
incapacitatea de a denumi sau repeta
¡ Vorbirea este deseori redusă la cuvinte de
umplutură sau monofazie
¡ Se asociază cu hemiplegie și hemianopsie
¡ Frecvent secundară ocluziei la nivelul ACI sau la
originea ACM
¡ În unele cazuri, capacitatea de înțelegere se
ameliorează, persistând un deficit care seamănă cu
afazia de tip Broca
Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/global-aphasia
AFAZIA DE CONDUCERE
¡ Leziuni la nivelul fasciculului arcuat
¡ Caracterizată de alterarea repetiției, cu păstrarea
relativă a altor funcții lingvistice
¡ Fluența verbală este relativ păstrată, dar apar multe
parafazii (mai ales literale, cu foneme incorecte)
¡ Capacitatea de a denumi este variabilă
¡ Capacitatea de înțelegere este frecvent alterată, însă nu
la fel de sever ca în afazia de tip Wernicke
¡ Pacienții au dificultăți la citirea cu voce tare și scrierea
după dictare
Campbell et al. DeJong’s Neurological Examination, 2012
http://www.healthcaretip.com/2017/03/Conduction-Aphasia-Definition-Symptoms-Causes-Treatment.html
CARACTERISTICI ALE DIFERITELOR TIPURI DE AFAZIE

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

AFAZIA
Afazia este întotdeauna mixtă!
Afazia mixtă poate fi:
1. Totală
2. Parțială
• Predominant expresivă (non-fluentă/motorie)
• trebuie diferentiata de apraxia oro-linguala: apraxia nu are nici
o tulburare de intelegere a limbajului, afazia are intotdeauna si
elemente de tulburare a receptiei limbajului
• Predominant receptivă (fluentă, senzorială)
Întotdeauna afectează limbajul scris și vorbit
CELE MAI FRECVENTE ASPECTE CLINICE ALE
AFAZIEI

¡ Anomia ¡ „Intoxicația” prin ordin

¡ Parafazia literală ¡ Construcțiile verbale aparent normale
¡ Parafazia verbală dar fără un conținut informațional
consistent din cauza multiplelor anomii
¡ Perifrazele (boala Alzheimer)
¡ Jargonafazia ¡ Vorbirea telegrafică
¡ Repetarea la nesfârșit a unui singur ¡ Agramatismele
cuvânt sau a unei foneme
¡ Pierderea prozodiei
¡ „Intoxicația” prin cuvânt
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Mutismul akinetic descrie o stare de aparentă vigilență însoțită de pierderea

tuturor funcțiilor motorii inclusiv vorbirea, gesturile și expresiile faciale cu excepția
mișcărilor oculare
¡ Mutismul akinetic apare ca urmare a leziunilor în regiunea frontală mezială
¡ Pacienții nu vorbesc și răspund inconstant la comenzi, ceea ce poate sugera afazie
¡ Constatarea răspunsurilor motorii diminuate bilateral, care nu sunt limitate doar la
vorbire, ajută la identificarea mutismului akinetic
¡ Trebuie menționat că și afazia non-fluentă poate apărea în leziunile de la nivelul
lobului frontal
Cairns et al, Brain. 1941
Clark et al. Uptodate 2020
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Apraxia vorbirii – termenul a fost introdus de Darley în 1969, fiind definit ca “o tulburare a
procesării motorii a vorbirii, manifestată în special prin greșeli de pronunție”
¡ O tulburare de pronunție – apare datorită inabilității de a programa poziționarea și
secvențierea mișcărilor musculaturii pentru producerea voluntară a fonemelor, fără a exista o
slăbiciune, încetinire sau lipsă de coordonare semnificative în acțiunile reflexe și automate
¡ Rar este prezentă forma pură
¡ De obicei coexistă cu și este greu de diferențiat de afazia de tip Broca și de dizatrie
¡ Trăsăturile sugestive pentru apraxia vorbirii sunt greșeli de pronunție neregulate, încercări de
auto-corectare și anomalii prozodice persistente

Patidar et al. Ann Ind Neurol. 2013

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Depresia poate mima afazia

¡ Pacienții depresivi pot refuza să comunice cu alte persoane sau să fie examinați și,
drept urmare, pot părea să aibă dificultăți în a înțelege sau a denumi
¡ Afectul aplatizat, lipsa contactului vizual sau alte semne de retragere trebuie
observate în aceste cazuri
¡ Ceea ce contribuie la potențiale dificultăți de diagnostic este faptul că mulți pacienți
cu afazie cronică sunt depresivi – deci clinicienii ar trebui să ia în considerare faptul
că ambele afecțiuni pot contribui la tabloul clinic

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Pacienții cu schizofrenie pot avea episoade în care folosesc neologisme, care pot fi
dificil de diferențiat de afazia fluentă
¡ De obicei este identificabilă o temă sau preocupare cu un anumit substrat în discursul
dezorganizat al unui pacient schizofrenic, care lipsește în cazul pacienților cu afazie
¡ Greșelile parafazice semantice sau fonemice sunt frecvente în afazie, dar sunt rar
întâlnite în schizofrenie
¡ Examinarea repetată a pacientului evidențiază de obicei o capacitate intactă de
înțelegere a limbajului în cazul pacienților cu schizofrenie

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

¡ Pacienții cu encefalopatie metabolică sau delirium pot avea dificultăți în a denumi sau
executa ordine
¡ Greșelile parafazice, deși relativ rare, pot apărea în cazul pacienților agitați cu
delirium
¡ Această afecțiune poate fi recunoscută după prezența fluctuațiilor de atenție și
conștiență, însoțite de agitație, halucinații și/sau asterixis
¡ Celelalte semne neurologice de focar care pot însoți afazia fluentă (ex. deficitele de
câmp vizual) sunt în general absente la pacienții cu encefalopatie metabolică

Clark et al. Uptodate 2020

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Anartria/dizartria
¡ pacientul înțelege ordine, se poate exprima, însă nu poate articula cuvintele
¡ Structura cuvintelor este păstrată – pacientul reușește să bată din palme corect
pentru a silabisi (silabisirea este corectă la pacienții cu anartrie spre deosebire de
pacienții cu afazie)
¡ Pacientul poate să scrie
Afonia /disfonia
¡ incapacitatea individului de a emite sunete/de a fona. În forma incomplete – disfonie
(leziuni de nerv vag, paralizie de nerv laringeu recurrent)
Clark et al. Uptodate 2020
EXAMINAREA AFAZIEI

Identificarea afaziei în timpul anamnezei

¡ Examinarea afaziei începe cu anamneza
¡ Alterarea severă a exprimării sau înțelegerii poate fi identificată cu ușurință
¡ Pacienții cu afazie ușoară prezintă de limbaj vorbit sau scris sărac
¡ Vorbirea poate degenera în perifraze și clișee provenite mai degrabă din
memorie decât alcătuite din combinații de cuvinte în mod voluntar

De Mayer’s, McGrawHill. 2001

 EXAMINAREA AFAZIEI

¡ Pacientul se poate exprima în foarte multe cuvinte, fără a fi concis, ca și cum preluarea
conversației poate preveni interlocutorul din a spune ceva ce el nu poate înțelege sau
pacientul poate prezenta o preocupare excesivă pentru căutarea cuvintelor potrivite
¡ Există câteva indicii:
Ø a. Căutarea cuvintelor, pauzele și ezitările
Ø b. Înlocuirea greșită a cuvintelor sau fonemelor
Ø c. Limbaj sărac sau dimpotrivă, un exces de sunete care se aseamănă cu cuvinte dar nu
transmit nimic
Ø d. Nedumerire și ezitare ca răspuns la afirmații obișnuite făcute în timpul conversației
Ø e. Pierderea intonației și prozodiei
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
EXAMINAREA AFAZIEI
Etapele operaționale obișnuite utilizate în examinarea pacientului cu afazie:
¡ a. În timpul anamnezei vom observa modul de alegere a cuvintelor, mai ales înlocuirea
acestora, căutarea cuvintelor, pronunția, prezența ezitărilor, prozodia și fluența verbală
¡ b.Vom testa capacitatea de a repeta cuvinte
¡ c.Vom testa capacitatea de a înțelege cuvintele punând întrebări și dând ordine
¡ d.Vom ruga pacientul să denumească obiecte comune
¡ e.Vom ruga pacientul să scrie o propoziție după dictare
¡ f.Vom ruga pacientul să citească și să interpreteze o propoziție, un paragraf sau
simboluri
De Mayer’s, McGrawHill. 2001
EXAMINAREA LIMBAJULUI

¡ Discursul spontan: analizăm fluența, prozodia, gramatica, articularea corectă a cuvintelor.

(intrebări: De ce ați venit la spital? Cu ce vă ocupați?)
¡ Limbajul automat: zilele săptămânii, lunile anului, recitatul poeziilor (interferența cu limbajul
afectiv)
¡ Denumirea: rugăm pacientul să denumească obiecte din jur, inițial uzuale apoi mai dificile, fie
prin confruntare vizuală fie prin a-i da o definiție.
¡ Înțelegerea: analizăm capacitatea de a ințelege comenzi simple, ulterior complexe; se pot
folosi întrebări cu răspuns de tip da/nu; îl punem să ne arate anumite obiecte.
¡ Proba celor 3 bilete (Pierre Marie) – 3 bilete de dimensiuni diferite și rugăm să pună
fiecare bilet într-un anumit loc
EXAMINAREA LIMBAJULUI

¡ Repetarea: rugăm pacientul să repete cuvinte simple, ulterior propoziții simple, apoi
propoziții complexe (ex: 33 de cocostârci pe casa lui Kogălniceanu/Capra neagră
calcă piatra – astfel testăm dacă există și tulburare de pronunție)
¡ Cititul: citește cu voce tare o propoziție și apoi execută un ordin scris
¡ Scrisul: rugăm pacientul să își scrie numele, să copieze o propoziție sau să o scrie
după dictare, apoi să producă singur o propoziție
EXAMINAREA PACIENTULUI CU AFAZIE

Ce trebuie să notăm în foaia de observație:

¡ Tipul afaziei - ex: afazie mixtă predominant expresivă/receptivă, globală
¡ Descriere: fluența verbală (discurs fragmentat, vorbește mult nu spune nimic –
diagnostic diferențial cu logoreea - debit verbal crescut (boli psihice), repetiția
afectată sau nu, prezența anomiei (incapacitatea de a denumi un obiect), a parafaziilor
fonemice (înlocuiește litere) sau verbale (înlocuiește un cuvânt cu un alt cuvânt), a
perifrazelor (înlocuiește un cuvânt cu funcția lui)
¡ Prezența agrafiei și alexiei
TESTE DE LABORATOR
¡ Diagnosticul afaziei se bazează pe examinarea clinică și examinarea în detaliu a statusului
mental
¡ Afazia este atât un semn cât și o problemă clinică. Diagnosticul se bazează pe:
Ø asocierea cu alte semne neurologice
Ø tipul debutului (acut, subacut, progresiv)
Ø prezența recurențelor și a remisiunilor spontante (AIT, epilepsie)
¡ În consecință, testele de laborator necesare depind de contextul etiologic:
Ø Electroencefalograma
Ø Puncția lombară
Ø Testarea neurocognitivă

https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
 NEUROIMAGISTICA
¡ Neuroimagistica este necesară pentru a identifica și localiza cauza
afaziei
¡ CT-ul și IRM-ul sunt investigațiile de bază
¡ CT-ul identifică hemoragiile acute și majoritatea AVC-urilor
ischemice mai vechi de 48 de ore; poate rata AVC-urile ischemice în
primele 48 de ore
¡ IRM-ul cu secvență de difuzie detectează AVC-urile ischemice la o
oră de la debut. Secvențe noi cum ar fi T2* sau echo de gradient
sunt sensibile în identificarea hemoragiilor
¡ Administrarea de substanță de contrast poate fi necesară pentru a
pune în evidență tumori atât prin CT cât și IRM https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.sciencephoto.com/media/777945/view/broca-s-aphasia-ct-scan
 NEUROIMAGISTICA
¡ Secțiuni fine la nivelul lobilor temporali pot evidenția atrofie sau scleroză la nivelul
hipocampului, frecvente în tulburarea neurocognitivă, respectiv în epilepsie
¡ Secțiunile coronale sunt utile în identificarea asimetriei atrofiei la nivelul hipocampilor
¡ În stadiile incipiente ale atrofiei, PET și SPECT pot fi utilizate pentru detectarea
hipometabolismului și respectiv a fluxului sanguin cerebral redus în tulburările
neurocognitive. Aceste tehnici sunt utile și în localizarea focarelor epileptice

https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.researchgate.net/figure/fMRI-activation-maps-for-all-words-nouns-and-verbs-for-three-aphasic-patients-with_fig4_26762735
NEUROIMAGISTICA
¡ IRM-ul funcțional este din ce în ce mai folosit în
studierea activării normale a structurilor implicate în
limbaj la subiecți sănătoși
¡ În studii recente, aceste tehnici s-au dovedit utile și
în elucidarea modelelor de recuperare după afecțiuni
precum AVC-ul ischemic cu afazie
¡ Dacă studiile inițiale indicau faptul că arii omologe
ale emisferului drept ar servi la recuperarea
limbajului, studiile recente arată că activarea
cortexului adiacent de la nivelul emisferului stâng
este asociată cu o recuperare mai importantă a
limbajului https://emedicine.medscape.com/article/1135944-workup#c6
https://www.researchgate.net/figure/fMRI-activation-maps-for-all-words-nouns-and-verbs-for-three-aphasic-patients-with_fig4_26762735
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

¡ Stabilirea etiologiei și prognosticului

¡ Dacă leziunea nu este evolutivă: stabilirea prognosticului de recuperare logopedică
¡ Tratament:
¡ Etiologic
¡ Reabilitare
¡ Neuromotorie
¡ Logopedică
¡ Neurocognitivă