Curs 9 Medicină internă

Endocarditele. Pericarditele

Definiție. Endocardita (E) este o afecțiune infecțioasă severă, cu mortalitate ridicată,

caracterizată printr-o leziune caracteristică vegetaţia = masă amorfă conţinând trombocite, fibrină,
microorganisme şi celule inflamatorii.
• localizare la nivelul:
• valvelor cardiace (frecvent),
• altor structuri cardiace normale/patologice
• protezelor şi dispozitivelor intracardiace.
Epidemiologie
Incidenţa creşte peste vârsta de 30 de ani şi este maximă în decadele 7-8 de viaţă. Bărbaţii
sunt afectaţi mai frecvent decât femeile - raportul = 2:1.
Afecţiuni predispozante:
• malformaţii cardiace congenitale,
• valvulopatie,
• hipertrofie ventriculară stângă predominant septală,
• proteze
precoce (<1 an de la intervenţia chirurgicală)
tardivă (>1 an de la intevenţia chirurgicală)
• dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) (E cord drept),
• cateter venos,
• consum de droguri intravenos (E cord drept).
Etiologia:
• Endocardita infecţioasă (EI) cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri):
frecvent - streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
• Endocardita infecţioasă cu hemoculturi negative:
• pacienţii trataţi anterior cu antibiotice pentru sindromul infecţios - hemoculturile rămân
negative mai multe zile sau
• EI det. de microorganisme fastidioase (anumiţi streptococi, bacili Gram negativi din grupul
HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia).
• FIZIOPATOLOGIE
1. lezarea endocardului
2. denudarea ţesutului conjunctiv subjacent conţinând fibre de colagen
3. agregare plachetară cu formare de trombi plachetari microscopici
4. depunere de fibrină cu formare de vegetaţii sterile (= endocardita trombotică non-
bacteriană)
5. infecţii supraadăugate
6. emboli sterili cu infarctizări (viscerale, periferice)
7. formare de noi vegetaţii prin adăugare de noi straturi de fibrina care protejează germenii de
fagocitoza
8. Disfuncții valvulare + destabilizare hemodinamică
9. Embolii septice
TABLOU CLINIC
• Sindrom infecţios - febră: hectică, asociată cu frisoane - în forma acută - sau ondulantă - în
forma subacută (rareori astăzi) sau subfebrilitate
1
 • + alterarea stării generale:
• cefalee, artromialgii, astenie, inapetenţă, scădere ponderală, transpiraţii nocturne
• ± hipocratism digital (în forma subacută).
• simptomele determinate de disfuncţia valvulară cu diferite grade de severitate.
• simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea
vederii), renale ( colică renală), ischemie acută a membrelor inferioare.
Examen obiectiv:
• Paloare + semne cutaneo-mucoase cauzate de vasculită (consecutiv hiperpermeabilizării
capilare şi microemboliilor):
peteşii (în spaţiul supraclavicular, pe mucoasa jugală şi conjunctivală);
hemoragii subunghiale (splinters);
noduli Osler (roşii, de dimensiunile unui bob de mazăre, situate la nivelul membrelor şi
degetelor);
leziuni Janeway (noduli hemoragici nedureroşi care apar la nivelul palmelor şi plantelor).
• Semne cardiace - sufluri cauzate de cardiopatia preexistentă sau de remanierile valvulare
endocarditice; apariţia de sufluri noi sau modificarea celor preexistente sunt sugestive.
• Semne extracardiace
– splenomegalie moderată, moale, sensibilă;
– manifestări oculare (pete Roth, nevrită optică).
– semne asociate accidentelor embolice: splenomegalie, deficite neurologice, hematurie,
Explorări paraclinice
• 1. Datele de laborator
– VSH accelerată; PCR crescut,
– Anemie normocromă, normocitară;
– leucocitoză ± neutrofilie ± monocitoză;
– sediment urinar patologic (microhematurie ± proteinurie ± cilindrurie);
– disproteinemie + hiper-gamma-globulinemie
– complexe imune circulante, factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline,
• Evidenţierea germenului cauzal prin hemoculturi
– Hemoculturile sunt esenţiale pentru diagnostic, fiind pozitive în 85% din cazuri.
– hemoculturii seriate (minim 3 hemoculturi, recoltate în interval de 24 de ore) şi antibiogramă.
– Dezinfectarea atentă a tegumentelor previne contaminarea probei.
– Culturile vor fi incubate min. 3 săptămâni
Hemocultura negativă:
– Tratament antibiotic recent / în curs
– Microorganisme care nu cultivă pe medii obişnuite
– Deficit de tehnică microbiologică
– Diagnostic alternativ (endocardită noninfecţioasă, mixom atrial, vasculită)
Investigații complementare:
– Examene serologice (Coxiella, Chlamydia, Brucella)
– Culturi din materialul valvular / embolic prelevat chirurgical
– Tehnici moleculare de identificare a ADN bacterian
2. Ecocardiografia transtoracică - metoda diagnostică de primă linie;
se repetă după 7 zile dacă rezultatul este negativ;
vegetaţii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme valvulare, pseudoanevrisme, dehiscenţe de
proteze;
Monitorizează evoluția pacientului după începerea tratamentului.
2
 3. Ecocardiografia transesofagiană - necesară când există înaltă suspiciune clinică şi
echografia transtoracică este negativă;
– informaţii mai precise despre dimensiunea vegetaţiilor şi apariţia complicaţiilor.
4. Imagistica prin rezonanţa magnetică şi tomografia computerizată nu se folosesc de
rutină.
5. Ecografia abdominală - pentru diagnosticul determinărilor viscerale secundare.â
6. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecţie chirurgicală.
Diagnosticul EI - criteriile Duke modificate. Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare:
• 2 criterii majore sau
• 1 criteriu major și 3 criterii minore sau
• 5 criterii minore.
• Criterii majore:
– două hemoculturi pozitive;
– dovezi ecocardiografice de injurie endocardică (vegetaţii, abcese, dehiscenţă parţială
de proteză, regurgitări valvulare nou apărute).
• Criterii minore:
– condiţii predispozante;
– febră >38° C,
– fenomene vasculare (emboli septici arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme
micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjunctivale, hemoragii Janeway),
– fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
prezent);
– o hemocultură pozitivă.
Complicaţii:
• insuficienţă cardiacă (distrucţii valvulare importante),
• accidente embolice,
• abces splenic,
• insuficienţă renală,
• miocardită,
• pericardită.
Tratament
• Antibioterapie – scop - eradicarea agentului etiologic.
– preferabil - antibioterapia ţintită conform antibiogramei
– 2-6 săptămâni în E pe valve native
– 4 - 6 săptămâni în E pe proteze valvulare și se adaugă obligatoriu rifampicină 1200 mg/zi,
minim 6 săptămâni.
– dacă agentul etiologic nu este identificat – antibioterapie empirică cu spectru larg.
• Tratamentul chirurgical - preferabil la distanţă de evenimentul acut, după eradicarea infecţiei
– îndepărtarea vegetaţiilor şi înlocuirea valvelor afectate.
– Tratamentul chirurgical în timpul fazei acute - mortalitate ridicată.
– Tratament chirurgical de urgenţă:
 infecţia este necontrolată de tratamentul antibiotic,
 apar distrucţii valvulare importante şi insuficienţă cardiacă,
 pentru prevenirea evenimentelor embolice în cazul vegetaţiilor mari de peste 10 mm.
Profilaxia EI
• igiena orală bună,
• controalele stomatologice regulate,
3
 • asepsia din timpul procedurilor invazive
• trebuie făcută exclusiv pentru pacienţii cu risc înalt de endocardită
• recomandată numai pentru procedurile cu risc crescut.
Pacienţii cu risc înalt pentru EI:
– proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvulară,
– endocardită infecţioasă în antecedente,
– boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale după
corecţia chirurgicală, cu şunturi sau conducturi paleative,
– boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic
pe cale intervenţională sau chirurgicală.
• Profilaxia EI nu mai este recomandată pentru alte boli valvulare sau congenitale.
• proceduri cu risc crescut: manevrele stomatologice care implică manipulare gingivală sau a
regiunii periapicale a dinţilor, ori perforarea mucoasei orale.
• Nu se mai recomandă profilaxia EI la pacienţii supuşi unor examinări endoscopice de căi
respiratorii, digestive sau urinare.
• Administrarea antibioticului - cu 30-60 de minute înaintea procedurii.
– se administra amoxicilină sau ampicilină 2 g oral sau intravenos,
– la persoanele alergice la amoxicilină/ampicilină → clindamicină 600 mg oral sau i.v.

PERICARDITA

Definiție. Pericardita (P) este o afecţiune inflamatorie a pericardului. În funcţie de evoluţia

clinică:
• P acută (forma uscată/fibrinoasă/exsudativă)
• P cronică (exsudativă/adezivă constrictivă).

Pericardita acută exsudativă (PA) este caracterizată prin:

• durere toracică,
• frecătură pericardică,
• prezenţa revărsatului pericardic
• anomalii electrocardiografice evolutive.
Inflamaţia persistentă determină acumularea lichidului pericardic, cu creşterea presiunii
intrapericardice care poate comprima cordul, având ca rezultat instabilitatea hemodinamică şi
tamponada cardiacă.
Epidemiologie: În studii PA a fost identificată la 1% din autopsii și la 5% din pacienţii cu
durere toracică non-ischemică.
Etiologie
• infecții virale: virus Coxsackie, Epstein-Barr, Echo 8, rujeolic, rubeolic, varicelo-zosterian,
citomegalovirus, HIV
• infecții bacteriene: pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus, bacil Koch
• Infecții fungice sau parazitare;
• boli autoimune: lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, spondilită ankilozantă,
scleroză sistemică etc.
• boli inflamatorii;
• postmiocardic acut precoce sau tardiv - pericardita epistenocardică;
• patologia structurilor vecine (miocardită, anevrism/disecţie de aortă, pneumonie);
• boli metabolice (insuficienţă renală, mixedem, cetoacidoză diabetică);
4
 • traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie sau implantare de
pacemaker;
• neoplazii (tumori primare pericardice/metastatice - pulmonare, mamare, leucemii,
limfoame);
Tablou clinic
• debutul cu febră ( <39°C), mialgii,
• apare durere toracică (iritativă, ameliorată de aplecarea toracelui în faţă, accentuată de
decubitul dorsal, iradiere tipică spre trapez, variabilă cu mişcările respiratorii),
• dispnee,
• tuse neproductivă.
Examen obiectiv:
– zgomote cardiace asurzite,
– frecătură pericardică,
– șoc apexian, slab palpabil,
– creşterea ariei matităţii cardiace.
Tamponada cardiacă prin acumularea unei cantităţi mari de lichid pericardic sau şi la cantităţi
mici acumulate rapid care comprimă cordul afectând umplerea diastolică şi determinând reducerea
debitului cardiac şi creşterea presiunii venoase.
– tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente.
– impune pericardiocenteză de urgenţă în scop evacuator.
Explorări paraclinice
l. Electrocardiograma
– tahicardie sinusală, tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică;
– microvoltaj,
– alternanţă electrică
– anomalii evolutive de segment ST /undă T difuze, fără sistematizare specifică unui teritoriu
coronarian.
• Stadiul I: supradenivelare de segment ST concavă superior; deviaţia segmentului PR în
direcţia opusă polarităţii undei.
• Stadiul II: revenirea ST la linia izoelectrică şi aplatizarea progresivă a undelor T;
• Stadiul III: negativarea difuză a undelor T;
• Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalării pericarditei.
2. Ecocardiografia
• vizualizarea şi cuantificarea colecţiei pericardice;
• evidenţierea semnelor de compresie cardiacă - colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept,
distensia venei cave inferioare şi dispariţia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant
("swinging heart")
3. Probe biologice:
– sindrom inflamator: creşterea VSH, proteinei C reactive, LDH, leucocitoză;
– pentru diagnosticul bolii de bază - teste de injurie miocardică: troponina I, CK-MB
– teste imunologice
– markeri tumorali.
4. Radiografia toracică: aspectul de "cord în carafă"; anomalii pulmonare/mediastinale
5. Puncţia pericardică (pericardiocenteza)
• examen biochimic, citologic, bacteriologic, imunologic al lichidului evacuat;
• pentru stabilirea etiologiei (dacă nu a fost posibilă prin metodele prezentate anterior)
• pentru evacuare de urgenţă în tamponada cardiacă.
5
 6. Alte explorări: - dacă rezultatele testelor anterioare sunt neconcludente.
– CT, IRM torace,
– scintigrafie cu anticorpi antimiozină marcaţi cu Indiu 111,
– pericardioscopie,
– biopsie pericardică.
• Complicaţiile PA:
– tamponada cardiacă recurenţa,
– cronicizarea
– evoluţia spre pericardita constrictivă.
Tratament
Medical
• antiinflamatoare nesteroidiene:
– ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore ( de elecţie) în asociere cu protecţie gastrică.
– zile săptămâni, cel mai bine până dispare colecţia lichidiană.
• Colchicină 0,5 mg de 20/zi în monoterapie sau asociat cu ibuprofen
– la primul episod sau pentru prevenirea recurenţelor.
• Antiinflamatoarele steroidiene
– în boli de colagen/autoimune
– pericardita uremică.
• Pericardiocenteza terapeutică
– de urgenţă în tamponada cardiacă
– electiv atunci când există revărsate pericardice mari la pacienţi simptomatici, care persistă
mai mult de o săptămână sub tratament corect condus.
– se efectuează sub control fluoroscopic sau ecocardiografic
– este absolut contraindicată în disecţia de aortă.
Chirurgical
• Drenajul chirugical preferat în hemopericardul post-traumatic şi în pericarditele purulente.
• Pericardiectomia
– revărsat persistent, ciuda tratamentului corect condus
– dacă apar fenomene de constricţie.

PERICARDITA CRONICĂ (exsudativă, adezivă, constrictivă)

DEFINIȚIE: Pancreatita cronică reprezintă o inflamaţie cronică a pericardului peste 3 luni,
cu fibroză retractilă ± impregnare calcară a sacului pericardic, ceea ce determină limitarea
permanentă a expansiunii diastolice a cordului.
• 3 forme anatomo-patologice:
I. fibro-adezivă (concretio + acretio cordis);
II. fibro-calcară (impregnare calcară a sacului pericardic = "Panzerherz" + leziuni
inflamatorii şi degenerative ale miocardului subiacent);
III. lichidiană non-simfizată.
Etiologie
– idiopatică
– postradică
– postoperatorie (postpericardiotomie)
– boli sistemice (PCE, PAN, LES);
– infecţii bacteriene (în special TBC)
TABLOU CLINIC
6
 • datorită învelişului fibro-calcar, inextensibil, care comprimă inima şi în special cavităţile
drepte, ventriculii, îndeosebi cel drept, nu se pot umple suficient; rezultă o stază sanguină în venele
cave, cu creşterea presiunii venoase şi micşorarea debitului cardiac. Datorită mecanismului său de
producere (micşorare a umplerii diastolice), insuficienţa cardiacă consecutivă este numită
insuficienţă hipodiastolică.
Tabloul clinic - tamponada cardiacă, stângă sau dreaptă,
– palpitații, durere toracică;
– manifestări mai reduse, în tamponada stângă, predomină semnele stazei pulmonare (dispnee
de efort, ortopnee, raluri de stază, edem pulmonar acut);
– în cea dreaptă turgescenţa venelor jugulare, hepatomegalia, ascita.
• auscultaţia - uneori asurzirea zgomotelor cardiace, apariţia unui suflu sistolic la vârf, prezenţa
fibrilaţiei atriale sau a unor zgomote supraadăugate, datorită mobilizării plăcilor calcare.
• cianoza apare în formele avansate.
• ritmul este tahicardic.
INVESTIGAȚII PARACLINICE
• Examenul radiologic - precizează diagnosticul, evidenţiază calcifierile pericardice.
– cord cu dimensiuni normale sau scăzute;
– lizereu calcar + calcificări ale şanţurilor atrioventricular şi interventricular;
– eventual epanşament pleural
• Electrocardiograma
– microvoltaj;
– FbA sau RS ± "P mitral" (prin tulburări de conducere intraatrială);
– ± tulburări de repolarizare;
– ± tulburări de conducere atrio-ventriculară şi intraventriculară.
• Ecocardiografia - pericard dens, imobil, îngroşat; dilatarea VCI şi a venei hepatice.
• Cateterismul cardiac
• Laborator - uneori, hipoproteinemie + alterarea probelor hepatice.
• CT şi RMN → îngroşarea pericardică.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
1. Afecţiuni edematoase
– ciroză hepatică;
– sindroame nefrotice;
– sindrom cav superior.
2. Valvulopatii extrinseci:
– stenoza mitrală;
– stenoza aortică;
– stenoza pulmonară;
– stenoza tricuspidiană (de obicei asociată cu SM).
3. Cardiomiopatii restrictive infiltrative (cardiomegalie, IVS cu galop şi dispnee cu ortopnee):
– amiloidoză;
– hemocromatoză;
– sarcoidoză;
– fibroelastoză endocardică.
TRATAMENT
1. TRATAMENTUL MEDICAL (simptomatic)
• Indicaţii:
– de aşteptare (înaintea tratamentului chirurgical);
7
 – în contraindicaţiile tratamentului chirurgical:
o consecinţe hemodinamice minore;
o coafectare miocardică severă şi ireductibilă;
o speranţă de viaţă limitată (vârstă avansată, tare organice majore: insuficienţă hepatică,
insuficienţă renală).
• Măsuri:
– repaus;
– dietă hiposodată şi hiperproteică (în caz de evacuări repetate);
– diuretice;
– + anticoagulante;
– perfuzii cu plasmă, albumină umană în caz de hipoproteinemie ± hipoalbuminemie sau
evacuarea epanşamentului pleural şi peritoneal (parţial şi prudent, deoarece există risc de
deproteinizare);
– digitalizarea este justificată doar cu scop antiaritmic sau pentru coafectare miocardică majoră
2. Tratamentul chirurgical
– fenestrare pleuro-pericardică şi pericardiotomia percutană cu balon - când apar recurente
frecvente;
– Pericardectomia chirurgicală (decorticarea pericardică) - (vindecare)
 în revărsatele persistente/recurente mari refractare la celelalte mijloace terapeutice
 pericardită constrictivă.