ANEXA nr.

CERERE PENTRU DESCHIDEREA DOSARULUI DE DAUNĂ (model)

Subsemnatul(a) ……….............................................. domiciliat(ă) în ..................................,

str. ............................................................. nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. .........,
judeţul/sectorul ........................................., legitimat(ă) cu ......... seria ......... nr. ................,
eliberat(ă) de .................................. la data de ...................., CNP …….........…....................,
telefon........................................., e-mail ......................................

(în cazul persoanelor juridice / deținerii unei procuri/cesiuni de creanță)

reprezentant al
Societăţii/D-lui(nei) ………………………................………………, cu sediul/domiciliul în
………………………., str. ……....…...…........……… nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ......, ap.
........., judeţul/sectorul....…….………….., CUI /CNP ………………………………….,
telefon/fax …………………………................,

în baza Contractului de asigurare obligatorie (auto vinovat) / facultativă seria ...…........, nr.
........…......................, încheiat cu societatea de asigurare ……………......…………..., cu
valabilitate de la …….....…..........… până la...............……....., solicit deschiderea dosarului de
daună ca urmare a producerii riscului asigurat ( avarie auto,  vătămare corporală,  daună
locuință,  daună bunuri,  garanții de bună execuție, aviație, maritime, ...............................)
în data de .............................................;

Solicit constatarea daunelor în localitatea............................, județul/sector....................

Date de contact: (telefon/email) ................................................................

În cazul daunelor auto se precizează dacă autovehiculul este deplasabil : DA / NU

Atașez prezentei (dacă există):

 Copie împuternicire / Procură/ Cesiune;
 Copie act identitate;
 Copie Constatare amiabilă / Proces-verbal întocmit de organele abilitate;
 Copie contract de asigurare.

Data ........................... Petent,

.....................................................
(nume, prenume)

.....................................................
(semnătură/stampilă)