ATITUDINI PARTICULARE

Leziuni ale sistemului piramidal vechi de peste 2 saptamani: in AVC sechelar – apare hemiplegia
spastica cu:
1. Contractura in flexie la nivelul membrului superior
2. Contractura in extensie la membrul inferior - mers cosit

Leziunile sistemului extrapiramidal - boala Parkinson - aspect in “semn de întrebare”, faciesul

amimic, membrele superioare in flexie.

Leziuni ale nervilor periferici:

1. Mana in gat de lebădă - pareza nerv radial
2. Grifa cubitala sau mana in gheara - pareza nerv cubital → paralizia m. interososi si a ultimilor 2
lombilicali + extensia primei falange a degetelor 2, 3, 4, 5 + flexia celorlalte 2 falange
3. Limba de clopot - pareza completa de plex brachial → membrul superior este hipoton si balant,
ROT – absente, tulburari de sensibilitate in teritoriul cutanat afectat;

In boli musculare
1. Buza de tapir – atrofia m. fetei + hipertrofia buzei superioare;
2. Scapule alatae – departarea marginii interne si a varfului omoplatului de torace, prin atrofia m.
trapez, mare dintat si romboid
3. Talie de viespe – accentuarea severa a lordozei lombare

Meningite
1. Opistotonus – cap si trunchi in hiperextensie, coapsele in continuarea bazinului si gambele in
continuarea coapselor.
2. Cocos de puşca - cap si trunchi in extensie, membrele inferioare flectate in tripla flexie, pe bazin

La bolnavii comatosi = apar deficite motorii si hipotonie musculara + membrul inferior paralizat este
hipoton si rotat extern
1. Semnul pipei – aerul expirat iese prin coltul gurii, de partea paralizata
2. Semnul pânzei de corabie – in expir, se umfla obrazul de partea paralizata;

Rigiditate
1. Prin decorticare – cu trunchiul in extensie, membrele superioare in flexie, cele inferioare in extensie
si rotatie interna (in traumatisme cranio-cerebrale severe);
2. Prin decerebrare – trunchiul in extensie, membrele superioare in extensie, adductie si rotate intern,
membrele inferioare – extensie si rotatie interna. Cauze: tumori, infectii traumatisme, AVC.

Torticolis – atitudine particulara a extremitatii cefalice: capul inclinat lateral si rotat spre partea opusa,
contracture m. sternocleidomastoidian si trapez. Poate fi: congenital, secundar unor malformatii
craniene/vertebrale sau determinat – mioza locala, radiculita cervicala. Apare in leziuni vertebrale
cervicale sau ale gl. tiroide.
MIŞCĂRI INVOLUNTARE
1. Convulsiile:
- miscari involuntare date de alterarea brusca si brutala a activitatii electrice intr-un grup de
neuroni.
- clinic: contractii musculare bruste, neregulate, violente, durabile care deplaseaza segmentele,
insotite sau nu de pierderea constientei.
- Ex: convulsii focale intr-un hemicorp, fara pierderea constientei = crize jacksoniene motorii sau
crize convulsive, tonico-clonice generalizate, cu pierderea starii de constienta
- Clasificare: clonice, tonice, tonico-clonice;
- Etiologie: epilepsia, tumorile, intoxicatii, traumatisme, tulburari metabolice;
2. Fasciculatii:
- Contractii limitate la fibrele musculare aferente unei unitati motorii afectate;
- “ I se zbat muschii”, spontan/la percutia muschiului cu ciocanul de reflexe;
- Etiologie: scleroza laterala amiotrofica, poliomelita anterioara acuta, siringomielita.
3. Tremorul
a) Fiziologic: emotii, frig, effort fizic, abuz de cafea;
b) Patologic:
- Tremorul extrapiramidal parkinsonian: ritmic, aspect de numarare a banilor la mana,
miscare involuntara complexa, in 3 planuri: flexie-extensie a degetelor , adductie-abductie a
policelui si pronatie-supinatie a mainii. La membrul inferior: aspect de “batere a tactului”.
Dispare in somn si in timpul miscarilor voluntare. Pe masura ce avanseaza boala, sunt
prezente in miscarile voluntare si accentuate la emotii.
- Tremorul cerebelos: proba indice-nas, amplitudinea creste pe masura ce indexul se apropie
de tinta. Dispare in repaus. Localizat la 1 membru sau generalizat. Determinat de leziuni ale
cerebelului sau ale cailor lui de conexiune cu alte structuri.
- Tremorul cerebelo-extrapiramidal: in leziuni ale cerebelului, sist. extrapiramidal sau ale
conexiunilor lor. Combina aspectul clinic al tremorului cerebelos cu cel extrapiramidal. Este
de postura sau intentional + spasm opozitional.
- Tremorul aterosclerotic: aplitudine crescuta + alte semne de ateroscleroza cerebrala,
frecventa mica, interesand capul, maxilarul superior si mainile;
- Tremorul esenţial (familial): la tineri care au in AHC, etiologia – necunoscuta. Predomina
la: extremitatea cefalica, accentuare la emotii. Amplitudinea creste cu inaintarea in varsta.
- Tremorul din nevroze: fin, la extremitati, se atenueaza in repaus, accentuat in prezenta
anturajului.
- Tremorul din alcoolism:
 Alcoolismul cronic: tremuraturi ale degetelor mainii, amplitudine mica si frecventa
mare, prezenta in mentinerea unei posturi cat si in anumite miscari, pe care le altereaza.
Se amelioreaza in ingestia de alcool.
 Sevraj etanolic: delir, agitatie, tremor postural la member si/sau trunchi cand se mentine
o postura. Dispare in repaus.
- Tremorul hipertiroidian: de postura, frecventa crescuta, fin, la nivelul degetelor mainii +
semne de hipertiroidie: tahicardie, tegumente umede.
4. Mişcări coreice:
- Involuntare bruste, dezordonate, neregulate, care se diminueaza in repaus si dispar in somn; Se
agraveaza in miscarile active si starile emotionale.
- Altereaza ortostatismul si mersul = dansant;
- Pot fi localizate sau generalizate – acuta/cronica;
- Apar in: encefalite, encefalopatii infantile cu afectarea nucleilor bazali;
- Asociat cu hipotonie musculara si ROT pendulare.
5. Hemibalismul:
- Miscari bruste, involuntare, ilogice, amplitudine mare ce afecteaza radacina membrelor cu
deplasare violenta a segmentelor;
- Etiologie: leziuni ale nucleului Luys;
- Localizat la un membru sau hemicorp;
6. Mişcări atetozice:
- Aspect vermicular, aritmice la degetele mainilor si picioarelor, impiedicand mentinerea unei
pozitii;
- Localizata, generalizata, asociate cu miscari coreice – coreo-atetoza.
- Apar in: encefalopatii infantile, boli congenitale, leziuni talamice, boala Little.
7. Mioclonii:
- Contractii musculare involuntare, bruste, de scurta durata, ritmice/aritmice, limitate la un singur
muschi sau grup muscular, deplasand segmental respectiv.
- Persista in somn;
- Etiologie: encefalite, scleroza multipla, epilepsia mioclonica juvenila si partiala continua;
8. Crampele funcţionale: Contractie tonica, tranzitorie, intr-un grup muscular ce participa la un act
professional (scriitor, pianisti, inotatori), oricare alta miscare este normala; Ex: crampa scriitorului;
9. Ticurile: miscari involuntare, caracter semiconstient, ce imita un gest, accentuare in somn si la
emotii. Pot fi controlate, inhibate. Ex: clipit, de ridicare a umarului, grimase ale fetei, de deglutitie.
10. Fibrilatiile: contractii localizate, vizibile, la nivelul unei fibre musculare, fara deplasarea
segementului.
11. Distonia:
- miscare involuntara, lenta, prelungita, sustinuta, rasucirea/torsiunea segmentului afectat
(trunchi, extremitate cefalica).
- Predomina la radacina membrelor, trunchi – pozitie anormala, mentinuta timp indelungat.
- Etiologie: leziunile sistemului extrapiramidal sau iodopatic.
12. Miokimiile: frecvente la nivelul fetei, date de descarcari spontare cu vrecventa crescuta ale
neuronilor motori pontini. Debuteaza si se opresc brusc.
13. Sinceneiile: apar intr-un membru paralizat, cand se efectueaza o miscare voluntara in membrul
sanatos.

SEMNELE MENINGEALE
1. Redoare de ceafa:
- Contractura musculara ce determina aparitia durerii in flexia capului pe trunchi – imposibila
flectarea capului;
- Contraindicate in traumatismele coloanei cervicale + fracture ale vertebrelor cervicale.
2. Semnul Brudzinski I: pacienul in decubit dorsal, se flecteaza capul pe torace, ducand la flectarea
gambelor pe coapse si a coapselor pe bazin = iritatia meningelui
3. Semnul Brudzinski II: contraloteral – pacientul in decubitul dorsal, la un membru inferior se
flecteaza pasiv gamba de coapsa si coapsa pe bazin, ce duce la flexia acestora si la membrul inferior
controlateral;
4. Semnul Kernig I: decubit dorsal, flexia coapsei pe abdomen cu membrul inferior in extensie,
determina antalgic flexia gambei pe coapsa.
5. Semnul Kernig II: decubit dorsal, corpul in flexie la 90° pe abdomen; extinderea gambei pe coapsa
determina limitarea antaligica a miscarii;
6. Semnul Kernig al trunchiului;
7. Examen LCR;
 NERVII CRANIENI

Originea: in trunchiul cerebral;

Exceptie:
 bulb: n. glosofaringian IX, vag X, spinal XI si hipoglos XII;
 punte: n. trigemen V, oculomotor extern VI, facial VII si acustico-vestibular VIII;
 mezencefal: n. oculomotor comun III, patetic IV;

NERVUL OLFACTIV (I): acuitatea olfactiva, accentuata inainte de masa – apetit si satietate;
Practic: bolnavul, cu ochii inchisi, obstrueaza o nara prin apasarea acesteia cu indexul, iar in dreptul
narii de examinat se plaseaza alcool, tutun, sapun, arome alimentare. Se repeat si la cealalta nara.
1. Anosmia – pierderea simtului olfactiv. Cauze: rinogene, tumori orbito-frontale,meningite, TBC,
viroze, diabet, ateroscleroza. Semnificatie clinica cand e unilaterala si apare progresiv;
2. Hipoosmia – diminuarea cantitativa a mirosului. Poate fi fiziologica (a2-a parte a sarcinii, varstnici)
sau pathologica (etiologia anosmiei);
3. Hiperosmia – exagerarea mirosului, in migrene, alergii, prima parte a sarcinii si menstra;
4. Parosmia – perceptia eronata a unui miros;
5. Cacosmia – perceptia eronata a tutror mirosurilor, percepute dezagreabile. Cauze: viroze, boli
psihice, consum de droguri, intoxicatii;
6. Halucinaţiile olfactive – episoade in care pacientul percepe mirosuri, care in realitate nu exista,
mirosurile sunt descries dezagreabile. Etiologie: epilepsie temporala, boli psihice.

NERVUL OPTIC (II): acuitate vizuala, campul vizual si examenul fundului de ochi
A. Acuitatea vizuala: Clinic: cu ajutorul optotipului sau invitand pacientul sa numere cate degete
are examinatorul, examinandu-se fiecare ochi in parte.
In alterari severe: daca se sesizeaza miscarea mainii, lumina sau conturul obiectelor.
La pacientii necooperati: reflexul de clipire la amenintare.
La pacientii cu ochelari se vor examina purtandu-i;
1. Ambliopie: scaderea acutitatii vizuale;
2. Cecitate: pierderea AV;
3. Nictalopia: scaderea AV la lumina scazuta – hipovitaminoza A, tabagism, alcoolism;
4. Hemeralopia: scaderea AV in timpul zilei - deficient de acomodare a conurilor;
5. Cecitate corticala: pierderea vederii prin leziunea bilaterala a cortexului vizual primar, cu pastrarea
indemna a nervului optic, reflex fotomotor intact, fundul de sac normal.
6. Discromatopsiile – daltonism: tulburare in perceperea vederii colorate, rosu si verde.
B. Campul vizual: Se determina cu ajutorul: campimetrului sau miscand un obiect sau degetele
in cele 4 planuri: sus-jos, dreapta-stanga, pentru fiecare ochi in parte, apoi simultan pentru
ambii, bolnavul privind inainte. La pacientii necooperanti: reflexul de clipire la amenintare;
1. Hemianopsiile: pierderea vedereii intr-o jumatate de camp vizual (lez. de chiasma optica)
a. Heteronima bitemporal: leziune in reg. mediana a chiasmei (tumori ale hipofizei, meningite
bazale);
b. Heteronima binazal: pierderea vederii in jumatatea interna a campului vizual (meningite bazale,
arahnoidite, anevrisme de artera carotida);
c. Laterala homonima: leziune la nivelul tractului optic cu pierderea vederii in jumatatea
dreapta/stanga a ambelor campuri vizuale; Reflexul fotomotor – abolit.
d. Qvadranopsia: pierderea vederii intr-un singur cadran al campului vizual, invers fata de sediul
leziunii;
e. Inatenţia vizuala: pacientul este invitat sa priveasca inainte si examinatorul verifica integritatea
campurilor vizuale laterale, miscand pe rand, degetele in dreptul celor 2 campuri – stang/drept;
f. Cecitatea monoculara: afectare unilaterala a nervului optic – abolirea reflexului fotomotor de
partea afectatata;
2. Scotom: reprezinta o pata oarba in campul vizual, situate central – scotom central sau periferic –
scotom periferic. Scotomul scintilant – aparitia unei scilintati intr-un Cv, perceput ca un aspect de
dinti de roata dintata (migrene, urmata de cefalee)

C. Examen fund de ochi – cu ajutorul oftalmoscopului;

1. Edem si staza papilara: hiperemia papilei, margini estompate, vene dilatate, papila bombata cu
hemoragii (in HTA din tumori, abcese, hematoame). Vederea se diminueaza progresiv, apoi apare
ingustarea concentrica a CV, in final – cecitatea.
2. Papilita: inflamatia portiunii anterioare a n. optic – papilla rosie, vase dilatate, hemoragii, marginile
sterse, edem retinian (in nevrita optica primitive, scleroza multipla, sifilis, encefalite, sinuzita
etmoidala si sfenoidala). Scaderea AV este precoce. Prezente dureri ale globului ocular.
3. Atrofie optica:
a. Primitiva: leziuni in portiunea posterioara a n. optic;
b. Secundara: stadiul final al stazei papilare sau papilitei.

NERVII OCULOMOTORI (III, IV, VI)

Clinic: pacientul mentine capul drept in pozitie fixa si urmareste indexul examinatorului, deplasat
orizontal, vertical

NERVUL III – oculomotor comun:

Originea: mezencefal
Motor inerveaza – m. ridicatori ai pleoapei superioare, dreptul superior, intern si inferior, micul oblic
1. Ptoza palpebrala: Caderea partial/totala a pleoapei superioare, cu acoperirea globului ocular prin
paralizia m. ridicator al pleoapei superioare. Bolnavul nu poate deschide ochiul voluntar
2. Strabism divergent: Paralizia m. drept intern, globul ocular este deviat spre exterior = dublarea
vederii in directia m. paralizat: diplopie
3. Diplopie: Vederea dubla a unui obiect, in directia m. paralizat, cand bolnavul priveste cu ambii ochi
= strabism, datorita ochiului deviat axele nemaifiind paralele → 2 imagini: una reala si una falsa,
lateral de cea reala.
4. Midriaza paralitica: dilatarea permanenta si accentuate a pupilei → paralizia m. constrictor al
pupilei

NERVUL IV – trohlear, patetic:

Origine: mezencefal;
Inerveaza motor: m. oblicul mare superior – deplaseaza gl. ocular in jos si in afara.
NU are strabism.
Diplopie la privirea in jos si inafara, in directia n. paralizat (ex: coboratul scarilor). Imaginea falsa se
creaza sub cea reala.
Aplecarea extremităţii cefalice spre partea opusa – compensarea diplopiei

NERVUL VI – oculomotor extern, abducens:

Originea: calota pontina;
Inerveaza motor: m. drept extern, ce deplaseaza ochiul spre unghiul lateral al fantei palpebrale.
Semne clinice:
1. Strabism convergent: gl. ocular deviaza in unghiul intern al orbitei, datorita n. III antagonist.
2. Diplopie: omonima, imaginea falsa de aceeasi parte cu ochiul afectat si medial de imaginea reala.
Compensator – capul rotit spre ochiul paralizat.
PUPILE
1. Anizocoria – pupile inegale, cu reactivitate normala;
2. Mioza – dimensiunea pupilei < 2 mm, unilaterala (sdr. Claude Bernard) sau bilaterala (tabes,
intoxicatii exogene/endogene);
3. Midriaza – dimensiunea pupilei > 5 mm, unilaterala (HT intracraniana) sau bilaterala (botulism)
4. Semnul Argyll Robertson – mioza, absenta reflexului fotomotor, cu pastrarea reflexului de
convergenta si de acomodare la distanta – lues
5. Semnul Argyll Robertson inversat – prezinta reflex fotomotor, reflexul de acomodare si de
convergenta – absente. In come, encefalite, meningite.
6. Semnul Adie – midriaza, reflex fotomotor absent. Etiologie necunoscuta.

Examenul clinic al oculomotricitatii:

- Examinarea simultana a celor 3 nervi cranieni;
- Se urmaresc: reflexul fotomotor, de convergenta si de acomodare;
- Se evalueaza: fantele palpebrale simetrice sau nu, proza palpebrala (partial/totala) –
prezenta/absenta; forma pupilei, dimensiunea si reactivitatea;
- Examinarea clinica: pacientul efectueaza miscari voluntare verticale si orizontale (strabism si forme
de diplopie);
- Miscarile conjugate: pacientul urmareste degetul examinatorului care se deplaseaza in cele 4
directii;
- Convergenta: se apropie progresiv de la 50 cm de nasul bolnavului, un obiect, iar bolnavul
urmareste permanent obiecul respective, pana la 8-10 cm = convergenta gl. ocular + mioza.
- Reflexul vestibule-ocular: semnul ochilor de papusa → bolnavul fixeaza un obiect aflat in fata sa,
iar examinatorul rasuceste capul acestuia in cele 4 directii, ochii deplasanduse in orbita, in sens
invers extremitatii cefalice
- Nistagmusul = miscarea involuntara a gl. ocular din o secusa lenta si una rapida.

NERVUL TRIGEMEN – senzitiv, motor si vegetativ;

Originea: punte.
1. Examenul sensibilităţii se evalueaza:
- Teritoriul cutanat pt. sensibilitatea tactila, termica, dureroasa;
- Terirotiul mucoaselor;
- Modificari de sensibilitate:
 Subiective: dureri, parestezii, nevralgie;
 Obiective: hipo/anestezie la nivelul hemifetei sau localizat;
 Puncte de emergent trigeminala dureroase la palpare (supra-, suborbitar si mentonier);
2. Examenul funcţiei motorii se evalueaza:
- motilitatea la nivelul musculaturii mandibulare;
- troficitatea musculara a musculaturii aferente inervatiei trigeminale;
- clinic: pacientul strange din dinti, examinatorul palpand m. maseter si temporal, urmarind
contractia musculara (simetrica sau nu);
- motilitatea activa a mandibulei: pacientul face miscari de lateralitate si de proiectie anterioara;
- in leziunea trigeminala unilaterala = la deschiderea gurii, barbia deviaza de partea bolnava iar in
cele bilaterale = mandibula este cazuta + tulburari de masticatie;
3. Examenul reflexelor trigeminale
a) Cornean: pacientul priveste in sus si lateral, iar examinatorul atinge suprafata corneei cu vata, in
unghiul extern al gl. ocular, ce va determina reactia de clipire.
b) Maseterin: pacientul tine gura intredeschisa, se plaseaza un deget pe barbia acestuia si se
percuteaza degetul cu ciocanul de reflexe, determinand inchiderea gurii. Reflex exagerat in sdr.
Pseudobulbar;
4. Examenul funcţiilor vegetative:
a. Tulb. trofice si vegetative:
o Keratita neuroparalitica: ulceratii corneene;
o Hemiatrofia facial progresiva;
o Tulburari secretorii lacrimale si salivare
b. Tulburarile vasomotorii: paloare sau congestia fetei
5. Nevralgia de trigemen
a) Esenţiala:
- paroxisme dureroase, de la cateva secunde pana la 2 min, cu perioade de acalmie, pe traiectul
trigemenului respective fara a depasi linia mediana a fetei;
- durerea este violenta, spontana sau provocata de factori mecanici, termici;
- zone trigger, menajate de bolnav;
- hemispasm facial, secuse clonice la m. orbiculari si hiperemie a tegumenteleor si conjuctivei,
hiperlacrimatie;
- nu sunt modificari obiective ale sensibilitatii fetei sau ale reflexelor trigeminale.
- Dd: simpatalgia fetei, hiperpatia talamica si psihalgia facial;
b) Secundara:
- Durere mai putin intensa, continua;
- Prezenta modificarilor obiective: hipo/anestezie, disparitia reflexului cornean;
- Afectarea fibrelor motorii cu amiotrofii;

NERVUL FACIAL - mixt

Originea: punte
Asigura:
- Inervatia teg. CAE, fata ext a timpanului, o portiune a teg. retroauriculare;
- Sensibilitatea gustativa in cele 2/3 anterioare ale limbii pentru dulce, sarat si acru
Examinarea functiei motorii a n. facial: in paralizie avem:
- Panta palpebrala largita pe partea paralizata – lagoftalmie, imposibilitatea inchiderii ochiului;
- Lacrimile se scurg pe obraz pe partea paralizata – epifora;
- Clipitul lipseste;
- Santul nazo-genian este sters;
- Pleapa inferioara este rasfranta – ectropion;
- Nu poate inchide izolat, ochiul paralizat, genele sunt mai lungi;
- La inchiderea ochilor, pleoapele pe partea bonava nu se inched (semnul Charles Bell);
- Nu este prezenta incretirea fruntii, pliurile sunt sterse;
- Comisura bucala este coborata, iar la zambet, gura pare deviata spre partea sanatoasa;
- Nu poate fluiera si sa pronunte b,p,m;
- In masticatie, alimentele pot cadea din CB prin paralizia comisurii;
- Poate fi uni-/bilaterala: displegie/dispareza faciala;
1. Pareza faciala centrala – intereseaza ramul cervico-facial. Ex: AVC
2. Pareza faciala periferica
3. Reflexe
a. Nazopalpebral: percutia radacinii nasului, duce la clipit unilateral, abolirea pe partea paralizata;
b. Opticopalpebral: apropierea brusca a gl. ocular a unui obiect, determina inchiderea ochiului
doar pe partea sanatoasa.
c. Cohleopalpebral: inchiderea doar pe partea sanatoasa a ochiului la un stimul acustic;
d. Cornean: atingerea corneei de partea afectata nu duce la inchiderea ochiului.

Modificări gust
1. Aguezia – pierderea gustului
2. Hipoguezia – diminuarea gustului
3. Disguezia – confundarea senzatiilor gustative
NERVUL ACUSTICOVESTIBULAR

A. NERVUL ACUSTIC
1. Hipoacuzia – scaderea auzului
2. Surditatea – pierderea auzului
a. De perceptie: leziuni ale urechii interne si medii
b. De transmisie: leziuni ale n. acustico-vestivular sau alte structure nervoase;
c. Mixta
Examinare:
- Pronuntarea cu voce soptita dela 6 m, bolnavul trebuie sa reproduca sau frecand degetele
examinatorului in dreptul urechilor, acesta trebuie sa spuna daca aude bilateral si egal.
- Obiectiv:
 Diapazon;
 proba weber (se aplica pe vertex piciorul diapazonului aflat in vibratie)
 proba rinne (piciorul diapazonului se aseaza pe mastoid pana cand bolnavul nu mai percepe
zgomotul, apoi este asezat in fata urechii, in mod normal sunetul se mai aude 20-30 secunde;

B. NERVUL VESTIBULAR
Sindromul vestibuiar se caracterizează prin 3 manifestări importante
1. Vertij – senzatie perceputa ca o rotatie in spatiu sau a obiectelor din jur. Poate fi permanent sau in
crize;
2. Tulburări de echilibru static si dinamic;
3. Nistagmus - orizontal, vertical, rotator;
SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC – armonic:
a. Proba Romberg pozitiva, pozitie verticala cu picioarele lipite si bratele pe langa corp, ochii
inchisi → cădere spre partea labirintului lezat la 10-20 de secunde dupa inchiderea ochilor;
b. Proba braţelor întinse, ochii inchisi, bratele intinse, paralele, examinatorul sta in fata
pacientului, marcand pozitia degetelor cu propriile degete fixate in prelungirea bratelor pac. fara
a le atinge → laterodeviere in direcţia labirintului lezat
c. Mers in stea – mersul cu ochii inchisi, inainte si inapoi, fara intoarcere → devierea traseului: la
mersul inainte – devierea pe partea lezata, iar la mersul inapoi – partea opusa.
d. Nistagmus orizontal sau orizonto-girator, cu secusa lent ape partea labirintului lezat si secusa
rapida, pe partea sanatoasa;
SINDROM VESTIBULAR CENTRAL – dizarmonic:
- Vertij trenant fara fenomene vegetative
- Exista semne neurologice care atesta afectarea cerebeloasa, altor nervi cranieni
- Nistagmusul poate fi in orice directie, nistagmusul vertical fiind patognomonic pentru sindromul
vestibuiar central,
- Proba Romberg nesistematizata

NERVUL GLOSOFARINGIAN - mixt

- Sensibilitatea gustativa din 1/3 posterioara a limbii
- Inerveaza: m. ridicatori ai faringelui, cu rol in deglutitia solidelor.
1. Leziuni unilaterale determina
a. Disfagie pentru solide
b. Hipoestezie sau anestezie in regiunea faringiana si 1/3 posterioara a limbii, cu modificarea
gustului la acest nivel
c. Reflexul faringian este diminuat sau abolit
d. Reflexul sinusului carotidian: comprimarea determina bradicardie, hTA si vasodilatatie
periferica;
 e. Semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sanatoasa cand pronunta “e”
sau “a”
2. Leziunile iritative - Nevralgia glosofaringiana: crize paroxistice, dureri faringiene, baza limbii sau
regiunea amigdaliana, cu iradiere spre ureche, unghiul mandibulei sau reg. submandibulara;
a. Esenţiala:
- debut brutal, dureri in crize, localizate unilateral, paroxistica, incepe de la baza limbii sau zona
amigdaliana, cu intensitate maxima in zona faringiana si linguala.
- Iradiere spre ureche, mandibular sau arcada dentara; caracter fulgurant;
- intensa, ca o lovitura de cutit, de 20-30 de secunde, ce se mareste ulterior;
- spontana sau provocata de masticatie, deglutitie, stranut, suflatul nasului, miscari ale limbii;
- zone trigger: atingerea faringelui;
- fenomene vegetative: inrosirea hemifaciesului, uscaciunea faringelui,
hiposalivatie/hipersalivatie dupa criza, bradicardie;
- pozitia bolnavului: involuntar tine mana la fata sau ureche, capul aplecat pt relaxarea
musculaturii latero-cervicale;
b. Secundara:
- Durere continua, paroxisme de durere violenta;
- Intensitate mai mica ca cea esentiala;
- Localizata in regiunile profunde ale gatului;
- Iradiere spre mandibula + hipoanestezie in loja amigdaliana;
- Evolutie progresiva;
- Etiologie: tumori buco-faringiene, de unghi pontocerebelos, infectii, anevrisme;

NERVUL VAG - mixt

Origine: bulb;
Rol in fonatie si deglutitie pentru lichide;

1. Leziunile unilaterale apar in:

a. Hemiparalizia valului palatin, cu caderea valului si devierea luetei spre partea sanatoasa.
b. Tulburări de deglutitie pentru lichide (reflueaza pe nas la tentative de înghiţire)
c. Vocea este răguşită, bitonala, nazonata
d. Reflex velopalatin - diminuat sau abolit
e. Hipoanestezie sau anestezie in zonele inervate de vag
2. Leziuni bilaterale:
a. Tulburări de deglutitie si fonatie grave, cu afonie
b. Tulburări vegetative cu tahicardie sau bradicardie;
c. tulburări respiratorii grave cu bronhoplegie, paralizia activitatii intestinle
d. lichidele intra direct in trahee;
e. Lipseşte reflexul de tuse

Examenul clinic al nervului vag urmăreşte

- Lueta sa fie pe linia mediana
- Valul palatin sa se ridice ridice simetric
- Deglutitia pentru lichide sa fie pastrata
- Fonatia sa fie normala
- Sensibilitatea normala a mucoasei de la baza luetei, a valului palatin, faringelui si a zonelor
cutanate aferente
NERVUL ACCESOR/SPINAL – motor;
Origine: bulbo-spinala;

1. Examenul componentei interne - inervează muşchii laringelui – coarda vocala

a. Leziune unilaterala
- Vocea bitonala
- Pacientul nu poate canta
- Reflexul de tuse este present
b. Leziunea bilaterala
- Vocea este răguşită, apare afonia
- Dispnee
- Reflexul de tuse este absent
- Lichidele reflueaza pe nas
- Este necesara traheotomia
2. Examenul componentei externe - inervează muşchii sternocleidomastoidieni si trapez
Clinic: pacientul indeparteaza bratele de torace si flecteaza dorsal capul, examinatorul opunandu-se
flexiei – se apreciaza contractia trapezului.

In paralizia muşchiului trapez:

- Umărul este căzut, pacientul nu poate ridica umărul de partea leziunii
- Relieful muşchiului este modificat
- Omoplatul este depărtat de linia mediana
- Muşchiul este hipoton, atrofiat
Clinic m.sternocleidomastoidian: pacientul roteste si inclina capul de partea opusa leziunii,
examinatorul opunandu-se acestei miscari.

Paralizia muşchiului sternocleidomastoidian

a. Unilaterala
- relieful muşchiului este redus
- Nu mai apare coarda SCM
- Muşchi hipoton, atrofiat
b. Bilaterala:
- flexia capului nu este posibila, apare o poziţie de extensie a capului;
- torticolis;

NERVUL HIPOGLOS – motor

Origine: bulb;
Inerveaza muschii unei hemilimbi: genioglos, stiloglos, hioglos;
1. Leziuni unilaterale
- Atrofia hemilimbii, limba devine incretita si are fasciculatii musculare
- Tulburare de masticaţie, deglutitie si in pronunţia consoanelor;
- Devierea limbii
 In situ (in CB) – spre partea sanatoasa
 In protruzia limbii de partea leziuniui - limba in protruzie indica sediul leziunii
2. Leziuni bilaterale
- Tulburări de masticaţie si deglutitie accentuate
- Dizartrie la pronunţarea consoanelor lingual
PROBE DE PAREZA
A. MEMBRELE INFERIOARE
1. Proba Barre: pac. in decubit ventral, gambele flectate in unghi de 50-60 pe coapse – pe partea
afectata, gamba incepe sa oscileze, apoi cade, treptat pe planul patului;
2. Proba Vasilescu: pac. in decubit dorsal, flecteaza simultan membrele inferioare pe planul
patului, cu calcaiele lipite pe pat – membrul cu deficit motor ramane in urma;
3. Proba Mingazzini: pac. in decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapsa si coapsele pe bazin –
pe partea afectata, se observa o cadere treptata a membrului inferior pe planul patului.
B. MEMBRELE SUPERIOARE
1. Proba Fischer: mentinerea membrelot intinse inainte, cu bratele in supinatie – de partea afectata,
membrul se roteste in pronatie si incepe sa se deplaseze in jos.
C. PENTRU PACIENTUL COMATOS - examinatorul ridica ambele membre superioare deasupra
planului patului si ulterior le da drumul simultan
Definitii:
- Deficit motor usor –moderat = pareza (ex. Hemipareza, parapareza);
- Deficit motor grav, complet = plegie (ex. Hemiplegie, tetraplegia);
In raport cu segmentele afectate:
- Monoplegie/monopareza: pareza/plegia unui singur membru;
- Hemiplegia/hermipareza: jumate de corp
- Paraplegie/parapareza: ambele member inferioare;
- Tetraplegie/tetrapareza: toate cele 4 membre
- Diplegia/dipareza brahiala: ambele member superioare
- Hemiplegia cruciate - leziune strict la nivelul decusatiei piramidale;

Gradul de deficit motor - 5 grade:

0: nici un vel de mişcare voluntara nu este posibila
1: exista doar contracţii voluntare vizibile sau evidentiabile ia palparea muşchiului, care insa nu pot
deplansa segmentele
2: se poate efectua o mişcare voluntara pe planul patului, dar aceasta nu poate învinge gravitaţia
3: se poate efectua o mişcare voluntara si împotriva gravitaţiei, dar nu împotriva unei rezistente din
partea examinatorului
4: se poate efectua o mişcare voluntara si împotriva gravitaţiei, si împotriva unei rezistente moderate
impuse de examinator
5: forţa musculara normal

COORDONAREA MIŞCĂRILOR
Tulburarea de coordonare se numeşte - ataxie
Clasificare in funcţie de calea afectata:
1. Ataxia tabetica – afectarea caii sensibilitatii profunde constiente.
a. Ataxia tabetica statica - imposibilitatea de a menţine o anumita atitudine cu ochii inchisi
(alterarea probei Romberg, pozitiva imediat dupa inchiderea ochilor, cu caderea in orice
parte). Asociata cu: hipotonie musculara si abolirea ROT.
b. Ataxia tabetica dinamica - este tulburarea de coordonare care se evidenţiază cu ocazia
efectuării unor mişcări:
 Demararea mersului sau oprirea lui la comanda
 întoarcerea brusca in mers
 Coborarea/urcarea scărilor
 Mersul este talonat, cu baza larga, bolavul privindu-si permanent membrele inferioare
2. Ataxia cerebeloasa - se caracterizează prin:
a) Dismetrie cu hipermetrie:
- proba indice – nas: bolnavul este rugat sa isi atinga nasul cu indexul. Daca nu nimereste
tinta – dismetrie, iar daca il depaseste, atingand obrazul opus – hipermetrie;
- calcai-genunchi: bolnavul in decubit dorsal trebuie sa atinga cu calcaiul, genunchiul opus,
acesta depasind genunchiul;
- proba sticlei Grigorescu – pacientul introduce un deget in gatul unei sticle;
- proba liniilor orizontale – pacientul deseneaza 2 linii orizontale, intre 2 linii vertical paralele
pretrasate: in afectiune deseneaza 2 linii neregulate, care depasesc tinta;
- proba Stewart-Holmes – bolnavul face flexia antebratului pe brat, examinatorul opunandu-
se acestei miscari si elibereaza brusc antebratul: in leziunile cerebeloase – pumbul atinge
umarul de aceeasi parte;
- proba state-Draganescu – pac. in ortostatism, ridica brusc ambele membre superioare intinse
si le opreste cand au ajuns in pozitia orizontala. Pe partea afectata – bratul se ridica mai sus;
3. Asinergie - deficit in coordonarea unor mişcări simultane complexe. Semne:
- Partea superioara a corpului ramane in urma in mers, fara a urma pasii;
- Proba aplecarii pe spate;
- Imposibilitatea de ridicare in decubit dorsal in pozitia sezanda, avand bratele incrucisate,
miscarea se face cu ridicarea membrelor inferioare de pe planul patului
4. Adiadococinezie- imposibilitatea de a realiza mişcări rapide si successive, dar de sens contrar. Se
evidentiaza prin:
- Proba marionetelor: miscari rapide de pronatie si supinatie ale mainii, repetate, sunt alterate
pe partea afectata;
- Proba închiderii si deschiderii pumnului;
- Proba moristii:invartirea rapida a unui index in jurul celuilalt – incetinirea miscarii pe partea
afectata;
5. Tremorul cerebelos – prezent in miscarile voluntare (indice-nas, calcai-genunchi). Este static si
dinamic.
a. Tremorul intentional - apare cu ocazia mişc. voluntare, se agraveaza spre sfârşitul mişcării,
iar amplitudinera lui creste cand indexul/calcaiul se apropie de tinta;
b. Tremorul static – evident in mers si ortostatism, predomina in extremit. cefalica si dispare in
decubit.
6. Tonusul muscular – apare hipotonia musculara care determina:
a. Apariţia reflexelor pendulare
b. Amplitudine crescută la mişcări passive

REFLEXELE OSTEOTENDINOASE
1. Membrul superior:
a. Bicipital (C5-C6): percutia pe tendonul inferior al bicepsului, prin intermediul policelui
examinatorului = flexia usoara a antebratului pe brat;
b. Tricipital (C7-C8): antebratul in flexie in unghi drept din articulatia cotului, se percuteaza
tendonul tricepsului = extensia antebratului pe brat;
c. Stilo-radial (C5-C6): antebratul in usoara flexie si pronatie pe brat, mana sustinuta de
examinator, la percutia apofizei stiloide radiale = flexia antebratului pe brat;
d. Cubito-pronator (C7-C8-D1): percutia fetei posterioare a apofizei stiloide a cubitusului =
pronatia usoara a antebratului
2. Membrul inferior
a. Rotulian (L2-L3-L4): percutia tendonului m. qvatriceps, sub rotula = extensia gambei pe
coapsa;
b. Ahilean (L5-S1-S2): percutia tendonului ahilian = flexia plantara a piciorului
 c. Medioplantar (L5-S1-S2): percutia mijlocului plantei = flexia plantara a piciorului si degetelor
2-3-4-5;
REFLEXE CUTANATE
1. Abdominale: contractile musculaturii peretelui abdominal la stimularea tegumentelor prin
zgarietura usoara;
a. Reflexul abdominal superior: prin exercitarea teg. abdominale, paralel cu rebordul costal =
contractia m. superioare a abdomenului + deplasare in sus si in afara a ombilicului;
b. Reflexul abdominal mijlociu: la exercitarea teg. abdominale ale et. mijlociu, la nivelul obilicului
= contractia m. et. mijlociu abdominal si zonei supraombilicale + deplasarea in afara a
ombilicului;
c. Reflexul abdominal inferior: la exercitarea teg. abdominale ale et. inferior, paralel cu linia
inghinala = contractia din zona subombilicala a m. abdominale + deplasarea ombilicului in jos
si in afara;
2. Reflexul cremasterian: stimularea triunghiului Scarpa – ridicarea testuculului de aceeasi parte;
3. Reflexul cutanat plantar: stimularea cutanata pe marginea externa plantara, de la calcai spre degete
= flexia plantara a degetelor – semn Babinski.
4. Reflexul anal: stimularea tegumentelor perianale = contractia sfincterului anal

SENSIBILITATEA
Modificari subiective: paresteziile, durerea, nevralgia, cauzalgia, durerea radiculara si talamica;
1. Sensibilitatea superficiala
a. Tactila: capacitatea pac. de a percepe atingerea tegumentelor cu un stimul;
- Topognozia: capacitatea de localizare a unui stimul (ex: antebrat, coapsa);
- Discriminarea tactila: capacitatea de a percepe separate, diferit, 2 stimuli tactili aplicati
simultan si la o anumita distanta de tegument;
- Dermolexia: capacitatea de a recunoaste cifre/litere desenate pe piele;
- Sensibilitatea termica - capacitatea de a aprecia temperature unui obiect aplicat pe tegument.
Afectiuni: Hiperestezie, Hipoestezie, Anestezie, Izotermognozie (excitanţii sunt percepuţi ca
avand aceeaşi temperatura),
b. Dureroasa – capacitatea de recunoastere a excitantilor cutanati care produc durerea - cu ajutorul
unui obiect ascutit, varf bont, care nu determina leziuni tegumentare = hipoestezie/anestezie sau
hiperestezie.
2. Sensibilitatea profunda conştienta – sensibilitatea vibratorie si mio-artro-chinetice;
a. Vibratorie: cu diapazonul, aplicat la nivelul unei structure osoase (creasta iliaca, stern, apofiza
stiloida radial), iar pac. relateaza daca si cat timp percepe vibratiile.
b. Mioartrokinetica: se urmareste simtul atitudinilor si pozitiei, recunoasterea deplasarii
segmentelor corpului in spatiu, cu ochii inchisi. Ex: pac. cu ochii inchisi, examinatorul ii
pozitioneaza halucele intr-o anumita directie si trebuie sa recunoasca directia;
c. Simtul barestezic: perceperea presiunii exercitata de un obiect pe piele (piciorul cu risc la
diabetici);
3. Sensibilitatea viscerala – senzatia perceputa la nivelul org. interne: distensie, deplasare, durere;
4. Sensibilitatea obiectiva sintetica, la bolnavul relaxat, cu ochii inchisi. La cei comatosi – dificila; Se
examineaza:
- Stereoanestezia: nerecunoasterea unui obiect ptin simt tactil;
- Topognozia: simtul localizarii tactile – atopognozie;
- Stomatognozie: recunoasterea segmentelor corpului – astomatognozie;
- Asimbolia tactila: recunoasterea formei si dimensiunii obiectului, dar nu il poate denumi;
- Dermolexia: recunoasterea un symbol graphic: cifre, litere – adermolexia;
- Inatentia tactila: bolnavul nu sesizeaza stimulul pe partea afectata, atunci cand se aplica 2
stimuli simultan pe ambele jumatati ale corpului;
- Nosognozia: recunoasterea existentei bolii – anosognozie;
- Iluzii kinetice: pac. afirma ca are un membru in plus, fara constientizarea ca e membrul sau.
 - Discriminarea tactila: perceperea diferita a 2 stimuli aplicati simultan pe tegumente, la o
anumita distanta;
5. Disociaţiile de sensibilitate
a. Disociaţia de tip siringomielic - sindromul de substanţa cenuşie:
- Pierderea sensibilităţii termice si dureroase, contralateral, cu caracter suspendat
- Pastrarea sensibilităţii profunde proprioceptive, vibratorii si tactile
b. Disociaţia de tip tabetic - sindromul de cordoane posterioare
- Pierderea sensibilităţii profunde conştiente si vibratorie
- Pastrarea sensibilităţii superficiale

LIMBAJUL
1. Afazia:
a. Afazia senzoriala Wernicke – bolnavul nu înţelege limbajul vorbit, nu înţelege ceea ce i se
spune de către examinator, nu executa ordine - surditate verbala;
b. Afazie motorie Broca - bolnavul intelege limbajul interlocutorului, executa ordinele pe care i le
da examinatorul, dar nu se poate exprima prin cuvinte;
c. Afazia mixta (globala) - pacientul nici nu vorbeşte nici nu intelege limbajul vorbit Afazia
amnestica anomica;
2. Alte sindroame care implica alterarea limbajului:
a. Afazia amnestica anomica – incapacitatea bolnavului de a reaminti denumirea obiectelor;
b. Ecolalia – repetarea unor cuvinte/fraze auzite la examinator;
c. Palilalia – repetarea unor cuvinte/fraze cu modificarea intensitatii vocii;
3. APRAXIA – dezordine a activitatii gestuale-voluntare sau comandate, care impiedica realizarea
corecta a unui act (dementa). Poate fi: globala sau particulara;
4. AGNOSIA – o tulburare de recunoaştere a unei informaţii venita printr-un canal sensorial (gust,
miros, vaz, auz, tactil), in absenta oricărei leziuni ale sistemului sensorial respectiv. Poate fi: tactila,
vizuala, auditiva, spatiala sau corporala.