ROMÂNIA Ex. nr.

____ *)
JUDEŢUL _____________________________
SERVICIUL VOLUNTAR PENTRU SITUAŢII DE URGENŢĂ AL
(municipiului, orașului, comunei) _____________________________

AV IZAT:
PREȘEDINTELE C.L.S.U. ,

(nume, prenume și semnătură)

L.S.

RAPORT DE INTERVENŢIE
Nr. ________ din ________ 202__ .

Încheiat în temeiul prevederilor art. 14, lit ,,l” din Legea nr. 307 din
12.07.2006, republicată privind apărarea împotriva incendiilor, precum și anexei nr.
2, punctul IV din Ordinul Ministrului Afacerilor Interne nr. 75 din 27 iunie 2019
pentru aprobarea Criteriilor de performanţă privind constituirea, încadrarea şi
dotarea serviciilor voluntare şi a serviciilor private pentru situaţii de urgenţă.

I. INDENTIFICAREA LOCULUI INCENDIULUI :

1. Denumire obiectiv (nume prenume proprietar, op. economic/instituție etc.) _____
___________________________________________________________________________;
2. Domeniul de activitate __________________________________________________;
3. Destinația locului producerii incendiului ___________________________________;
4. Localitatea ____________________________________________________________;
5. Distanța în km față de S.V.S.U. al localității ________________________________;
6. Autospeciale și mijloace utilizate __________________________________________
___________________________________________________________________________;
7. Forțele folosite__________________________________________________________
__________________________________________________________________________ ;
8. Modul de alertate (observare directă, verbal, telefonic etc.) ___________________ ;
9. Momentul anunțării evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora _____
minutul _______;
10. Momentul sosirii la locul intervenției: evenimentului: ziua ___ luna ___ anul
_______ ora _____ minutul _____ ;
11. Momentul localizării evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______ ora _____
minutul _____ ;
12. Momentul lichidării consecințelor evenimentului: ziua ___ luna ___ anul _______
ora _____ minutul _______ ;
13. Momentul retragerii forțelor de locul evenimentului: ziua ___ luna ___ anul_____
ora _____ minutul _____ ;

II. SITUAŢIA CONSTATATĂ LA MOMENTUL SOSIRII LA LOCUL

INTERVENŢIEI _________________________________________________________
Pagina 1 din 2
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________;

III. DUPĂ ÎNCHEIEREA INTERVENŢIEI S-AU CONSTATAT

URMĂTOARELE:
1. Consecinţele evenimentului
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Victime:
3. Au fost salvate:
a. persoane adulte: _________________________________________________________;
b. copii:___________________________________________________________________;
c. animale:________________________________________________________________;
d. păsări:__________________________________________________________________;
4. Bunurile salvate au fost estimate la _____________________ RON;

5. Bunurile distruse au fost estimate la _____________________ RON;

IV. ELEMENTE PRIVIND STABILIREA CAUZEI PROBABILE A

EVENIMENTULUI

1. locul (focarului) _______________________________________________________ ;

2. sursa probabilă de aprindere (la incendiu) _________________________________;
3. mijlocul care putea produce aprinderea ___________________________________;
4. primul material care s-a aprins ___________________________________________;
5. împrejurarea determinantă_______________________________________________
___________________________________________________________________________;
6. condiţii care au favorizat dezvoltarea şi propagarea incendiului (evenimentului)
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_

*) Raportul de intervenție se întocmește în 3 exemplare și se distribuie astfel:

- ex. nr. 1 la SVSU;
- ex. nr. 2 la Proprietar;
- ex. nr. 3 la Inspectoratul pentru Situații de Urgență
„_____________________________” al județului ___________________________ .

ÎNTOCMIT :
Șef Serviciu Voluntar pentru Situații de Urgență,
(nume, prenume și semnătură)
__________________________________

Pagina 2 din 2