ANCHETA EPIDEMIOLOGICA FOCAR DE FAMILIE

FORMULAR de stabilire a contacţilor direcţi ai cazului confirmat

Direcţia de Sănătate Publică Dambovita

Data:........................................

CAZUL NR 1.

Date personale ale cazului:

Numele şi prenumele....................................................................................................
Ocupaţia ....................., locul de muncă ............................................
CNP .............................................. telefon ...................................... WhatsApp,adresa e-mail
Adresa de domiciliu din C.I. str. ................................. nr. ......, bl. ......, sc. ..... ap. ......,
localitatea ................................................, judeţul ......................

ADRESA de IZOLARE.....................................................sat...............................,comuna ...........................

judeţul ...................................................
Vaccinat da/nu Doza I- data.............................. doza II - data ........................
Medic de familie ...........................................................................
Se impune izolarea din data .......................................................
Simptome cu debut.......................................................................
Ultima zi la locul de munca…………
SURSA DE INFECTARE: judetul............................. localitatea........

CAZUL NR 2.

Date personale ale cazului:

Numele şi prenumele .................................................................................................
Ocupaţia ........................................, locul de muncă .....................................................................................
CNP .........................................., telefon ........................................WhatsApp, adresa e-mail
Adresa de domiciliu din C.I. str. ................................. nr. ......, bl. ......, sc. ..... ap. ......,
localitatea ......................................................................, judeţul ......................

ADRESA de IZOLARE: str. ...................................... nr.......... sat.....................,comuna....................................

judeţul .......................................
Vaccinat da/nu Doza I- data.............................. doza II - data ........................
Medic de familie ...........................................................
Se impune izolarea din data ....................................................
Simptome cu debut.....................................................................

Ultima zi la locul de munca....................................................

SURSA DE INFECTARE

CAZUL NR 3.

Date personale ale cazului:

Numele şi prenumele ....................................................................................................
Ocupaţia ........................................, locul de muncă ...................................................... .
CNP .............................................................. telefon .........................................WhatsApp, adresa e-mail
Adresa de domiciliu din C.I. str. ................................. nr. ......, bl. ......, sc. ..... ap. ......,
localitatea ........................................................, judeţul ......................

ADRESA de IZOLARE str. ......................................................... nr........., sat................................................,

comuna......................................... judeţul ...............................
Vaccinat da/nu Doza I- data.............................. doza II - data ........................
Medic de familie..................................................................
Se impune izolarea din data ............................................................
Simptome cu debut............................................................................
Ultima zi la locul de munca................................................

SURSA DE INFECTARE:

Nr. Perioada cât

crt. Nume şi prenume Telefon Unde a avut loc Data Măsura se aplică
si CNP contact contact/adresa contactul?denumirea şi ultimului dispusă măsura
carantina adresa/numele contact de la până
la
1

Alte cazuri la locul de muncă în ultimele 14 zile: Da/Nu, Dacă da, atunci când? Descrieti;

Completat de: Data:

Semnătura

Se iau contacţii cu 3 zile înainte de debutul simptomelor/data recoltării probei pentru asimptomatici.

*
Locul contactului (MS = medico-sanitară; CR = centru rezidenţial pentru copii sau vârstnici; EDU = unitate de învăţământ;
IND = unitate industrială/de producţie, INS = instituţie publică; FAM = familie; COM = comunitate, ALTA – care

*masura dispusa CD=carantina domiciliu ; CI=carantina institutionalizata