PL-PC-F05

CERERE
în vederea încheierii Contractului Financiar pentru mobilitati de
studiu sau plasament in cadrul Programului ERASMUS+, actiunea
cheie 1 (VĂ RUGĂM SĂ COMPLETAŢI CU MAJUSCULE!)
Numele şi prenumele:………………………………………………………….
CNP:...............................................
Naţionalitatea:…………………………………………………………
Data naşterii:………….......
C.I. seria:……..nr.:………………..eliberată de ………………........la data de:…………..
Domiciliul stabil: loc:…………………………..,
Judeţul:…………… strada……......................…………… nr………bl............ ap:.........
Telefon fix:…...................…………telefon mobil: …………......................……
e-mail:………………………
Facultatea :…………….................................……………………
Nivelul de studii (Licenta,Masterat,Doctorat)……........
Specializarea…………………………………anul de studiu:………. (in 2015/2016)
Perioada deplasării (conform datelor de pe biletele de calatorie):…………………………...
Perioada de studiu/plasament(conform scrisorii de accept/structurii de an universitar/:
……….........……. Număr de zile:………
Institutia de destinaţie:………………………………………............................………...
Plata sumelor destinate finanţării mobilităţii se face prin transfer bancar în valută (EUR) în:
Cod IBAN:…………………………………….
Banca:……………………………………….Filiala:………………………………………
Adresa completă a băncii:………………………….
Numele titularului contului bancar:…………………………………
Ma incadrez in categoria de caz social: DA / NU
Pentru semnarea Contractului Financiar trebuie să prezentaţi următoarele
documente:
- copie bilet de transport;
- copie acte de identitate (paşaport - pagina cu date personale şi C.I);
- copie după numărul de cont şi codul IBAN.
- documente pentru dosar de bursa sociala, daca e cazul de incadrare la categoria caz social
Atentie : pentru incheierea contractului se utilizeaza Procedura de contractare si veti
primi detalii legate de incheierea contractului financiar prin e-mail.
Data:………………….. Semnătura:…………………..