Anexa nr.

1
la Regulamentul privind modul de
cercetare a accidentelor de muncă
 
APROB
Conducătorul unităţii
___________________________
(semnătura şi descifrarea semnăturii)
„____”_________________200_
 
Ştampila unităţii
 
  PROCES-VERBAL nr._________
privind cercetarea accidentului de muncă cu incapacitate temporară de muncă
 
1. Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) în care (la care)
s-a produs accidentul ___srl ssm
expert_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.1 Adresa unităţii (angajatorului - persoană fizică)_____str. Vasile alexandri
84______________________________________________
1.2 Forul superior ________-____________________________________________________________________
1.3 Activitatea economică ____servicii securitatea
muncii__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.4 Forma de proprietate______privata_________________________________________________________________
(publică, privată)
1.5 Numărul de angajaţi la unitate (angajator - persoană fizică) ___13_________ inclusiv ____4_____ femei
1.6 Secţia, sectorul, locul unde s-a produs accidentul___s.
administrativa______________________________________________
2.0 Denumirea unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului - persoană fizică) al cărei (cărui)
a fost / este accidentatul __________ srl ssm expert
_____________________________________________________________
2.1 Adresa unităţii (numele, prenumele, patronimicul angajatorului persoană fizică) _____ str. Vasile alexandri
84____________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3. Datele de identificare ale accidentatului:
3.1 Numele, prenumele, patronimicul __gutu
nicolae__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.2 Adresa de la domiciliu ______straseni,
sireti________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.3 Sexul __________________masculin_________________________________________________________________
(masculin, feminin)
3.4 Vîrsta (ani compleţi) ____25 ani____________________________________________________________________
3.5 Funcţia, profesia, meseria ___hamal________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.6 Vechimea în funcţia, profesia, meseria exercitată în timpul accidentării _______1 an 2 luni 10
zile_________________________
3.7 Instruirea în domeniul protecţiei muncii
___________01.10.2019_____________________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
3.7.1 Instruirea suplimentară în domeniul protecţiei muncii ________nu este
necesar____________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
3.7.2 Instructajul la locul de muncă sau periodic ________01.09.2021___________________________________________
(data, nu s-a efectuat)
3.8 Controlul medical
3.8.1 Controlul medical la încadrarea în muncă____________01.10.2019_________________________________________
(data, nu s-a efectuat)
 __________________________________________________________________________________________
3.8.2. Controlul medical periodic _________________01.10.2021_______________________________________________
(data, nu s-a efectuat, nu este necesar)
__________________________________________________________________________________________
4. Data şi ora producerii accidentului _______05.11.2021, ora
11.30______________________________________________________
5. Clasificarea accidentului _____individual_______________________________________________________________
(individual, colectiv)
6. Descrierea detaliată a locului şi a circumstanţelor în care s-a produs accidentulla 05.11.2021, ora 11.30, dl darii ion a dat
sarcina de munca pentru gutu nicolae si gazea Andrei sa scoata un list de pal de culoare rosie din gramada rezemata de perete, listul
de culoare rosie era al 7lea in gramada respective. Conform normelor ssm , trebuia cite unul inlaturate cele 6 listuri si luat al 7 lea,
inca dl gutu nicolae si gazea Andrei leau ridicat pe primele 6 si lau chemat pe vaile salt raga pe al 7 lea, in mometul cind a fost tras
al 7 lea list, cele 6 sau dezechilibrat si au cazut peste piciorul lui gutu nicolae. In timpul dat seful darii ion nu era la fata locului. Ca
urmare la ce sa intimplat a fost chemat seful darii ion, a fost acordat primul ajutor , si chemata ambulanta.
6.1 Clasificarea circumstanţelor care au condus la producerea accidentului _______________________________
___________________________lovire_______________________________________________________________
(cădere, prindere, lovire, strivire, explozii, incendii, atac criminal, contact cu curent electric etc.)
7. Cauzele producerii accidentului dependente de:
7.1 executant ______________________ încălcarea disciplinei de muncă şi a instrucţiunilor
_________________________________________________________
(încălcarea disciplinei de muncă şi a instrucţiunilor, nefolosirea echipamentului de protecţie etc.)
7.2 mijloace de producţie -
7.3 sarcina de muncă -
7.4 mediul de muncă -
Diagnoza vătămării organismului _____fractura piciorul
drept___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(se transcrie din certificatul eliberat de instituţia medicală)
 
8. Persoanele care au încălcat prevederile actelor legislative şi altor acte normative din domeniul muncii
__gutu nicolae – a incalcat instructiunea de Securitate si sanatate in munca nr. 7 pentru manipulant marfuri, capitolul 3 , pct.
15
(……………………)________________________________________________________________________________________
(numele, prenumele, articolele încălcate din actele normative)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
9. Măsurile de lichidare a cauzelor de producere a accidentului şi de prevenire a unor eventuale evenimente similare:
 
Nr. Denumirea măsurilor Termen de realizare Responsabil de realizare Note
d/o
Instruire SSM suplimentara a angajatilor din sectia producere 3 zile  Sef producer , darii ion
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
Procesul-verbal a fost întocmit la  „______”_____________________200_ de către comisia de cercetare:
 
Preşedintele comisiei ___________________________________ ______________________
(numele, prenumele) (semnătura)

membrul comisiei _____________________________________ ________________________

(numele, prenumele) (semnătura)

membrul comisiei _______________________________________ ________________________

(numele, prenumele) (semnătura)

membrul comisiei ______________________________________ ________________________

(numele, prenumele) (semnătura)