UNIVERSITATEA TRANSILVANIA DIN BRA^OV

FACULTATEA ME DICNA

CERERE DEÎNSCRIERE LA EXAMENUL DEICENT

LDatepersonalealecandidatului/ candidateicomunicateînscopulprelucrrii necesare pentru
organizareaexamenuluide finalizare studi
1.Date privind identitatea persoanei
Numele de na_tere: DRAGOMIR Numele (dac este cazul):_.

Prenumele:_j044AclisTiuA CNP-29202/81S2479.
2. Sexul: E Feminin OMasculin
3. Data _i locul na_teri:
Ziua/luna/anul __/_TEBRUARie /-1ADE.
Locul /__PoMAIA
(localitate, judet,tara)TAEOViSTE_-/_-DMMboxiT4_
4. Prenumele prinilor
Tata: Mama:HIARIA_IOUI CH_
5. Domiciliul stabil: Localitatea whLEA 2YNGA--- jud. BoNLLA. Cod po_tal _13142
nr.2, bloc--, sc.- et. ,ap._
str.. HMOSA 40P----
cem
Telefon t2711260 mail Cisinaitene.22s8@maie,
L Date privind_colarizarea
6. Sunt absolventfä) promotia:_2olb_/ _2ol2_ lanul înmatriculäri / anul absolviri)
7. Meniuni privind _colarizarea:.

8. Programul de studii.
9. Durata studilor ANI
10. Forma de învmânt absolvit: IF OIFR DID

Fr tax Cu tax
11. Solicitînscrierea la examenul de _4icEKA__ sesiunea_siEH BLE_anul2022
12. Lucrarea/ Preiectutde _eicEATA-_ pe care o susin are urmtorul titlu:oLy iMA6IS7ie
ELEÉLLEAEvOLTEi__BLO GOPUEVM0PFTEI_eloaicE_osS72yCTuE-
RENIEbuy_LiTELATUL

13. Conductor _tiinific:$LT ICLARI_DR. MES 2oSANA_MHAE A MBHEA

14. Sustin examenul de_LicEATÁ.-_ (pentru prima oar, a doua oar - dupä raz) PEATRY RMIAL OARH
15. Menionez c sunt de acord cu afi_area rezultatelor examenului conformart.15 alin.9/art.18 alin.9
din OMENCS nr.6125/2016 modificat prin OMEN nr.5643/2017.

SEMNTURA, VERIFICAT,
Secretar facultate

numele _/ prenumele, semntura)

FO5-PS 7.6-01/ed.2,rev.2