Str. Sitarului nr.

4, Ploieşti, Prahova
Telefon: 0734.092.481
www.smart-dent.ro

Subsemnatul(a) _______________________________________ născut la data de: ___/___/_____

domiciliat în _________________________________________, Telefon: ____________________
în calitate de:
c 1. Pacient
c 2. Reprezentant legal al pacientului: __________________________, declar următoarele date:

Urma
Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?

anestezicelor