FP SP 2011 Final Print

Coordonator
Magda BĂDESCU
Veronica MOCANU
Manuela CIOCOIU
Mihaela CHICU
Raluca HALIGA
Oana BĂDULESCU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIALĂ
Editura „Gr.T. Popa” U.M.F. Iaşi

- 2011 -
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Fiziopatologie specială / coord.: Magda Bădescu - Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-055-5
I. Bădescu, Magda (coord.)
616-092
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION

Şef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureşti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN

Şef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babeş" Timişoara
Prof. Univ. Dr. Alexandru ŞCHIOPU

Şef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Târgu Mureş
Coperta: Asistent universitar Dr. Laurenţiu BĂDESCU
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
LISTA AUTORILOR
Dr. Magda Bădescu

Profesor Universitar şi Şef Disciplina Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi
Medic Primar Medicină Internă
Doctor în Ştiinţe Medicale
Conducător doctorat specialitatea Fiziologie Normală şi Patologică
Dr. Veronica Mocanu Dr. Manuela Ciocoiu

Conferenţiar Universitar Conferenţiar Universitar
Fiziopatologie Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Universitatea de Medicină şi
Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi
Medic Primar Endocrinologie Medic Primar Medicină Internă
Doctor în Ştiinţe Medicale Doctor în Ştiinţe Medicale
Dr. Mihaela Chicu

Şef de lucrări Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi
Medic Primar Recuperare Medicală şi Reumatologie
Doctor în Ştiinţe Medicale
Dr. Raluca Haliga Dr. Oana Bădulescu

Asistent Universitar Fiziopatologie Asistent Universitar Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Universitatea de Medicină şi
Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi Farmacie “Gr.T.Popa” Iaşi
Medic Specialist Medicină Internă Medic Specialist Hematologie Clinică
Doctor în Ştiinţe Medicale Doctor în Ştiinţe Medicale
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Fiziopatologie specială / coord.: Magda Bădescu - Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-055-5
I. Bădescu, Magda (coord.)
616-092
Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION

Şef Disciplina de Fiziopatologie II, U.M.F. "Carol Davila", Bucureşti
Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN

Şef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. "Victor Babeş" Timişoara
Prof. Univ. Dr. Alexandru ŞCHIOPU

Şef Disciplina de Fiziopatologie, U.M.F. Târgu Mureş
Coperta: Asistent universitar Dr. Laurenţiu BĂDESCU
Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorilor şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS
of
O
west
w
9
our
„Trebuie să încerci necontenit să urci foarte sus,
dacă vrei să poţi să vezi foarte departe...“
Constantin Brâncuşi
PREFAŢĂ
Este ştiut că fiinţa umană este constituită din corp, minte şi

imaginaţie. În timp ce corpul este imperfect şi vulnerabil, imaginaţia a
transformat viaţa de pe această planetă. Folosind intens toate resursele
de energie, mintea omului trebuie să aibă toate cunoştinţele necesare
să vindece trupul. Consider că fiziopatologia reprezintă, în medicină,
calea principală a cunoaşterii.
În volumul de faţă sunt prezentate noţiuni actuale de
fiziopatologie specială, indispensabile pregătirii viitorului medic,
specialiştilor în medicina practică şi de laborator. Şi în medicină se
poate aplica aforismul lui William Shakespeare, cunoscut de secole,
conform căruia „orice de ce, are un pentru că al lui”. În speranţa
elucidării unora dintre mecanismele esenţiale implicate în patologia
umană, lucrarea se adresează în principal studenţilor facultăţii de
medicină, care au luat contact cu activitatea clinică, dar şi tuturor celor
interesaţi de problemele actuale ale fiziopatologiei speciale,
aducându-le un plus de cunoaştere.
Astăzi ştim cu toţii că medicina se bazează pe „fapte” dar şi pe
„reguli” şi „principii”. Goethe afirma, într-unul dintre cele mai cunoscute
aforisme ale sale, că: „auzim, vedem şi percepem numai ceea ce ştim,
ceea ce cunoaştem”. Prin urmare, un medic nu va „vedea” o boală,
chiar cu semne patognomonice, dacă „nu ştie”, dacă nu cunoaşte,
maladia respectivă.
Îmi vin acum în minte, după două decenii şi jumătate, anii
studenţiei mele, în timpul căreia am avut prilejul de a fi în vecinătatea
spirituală şi profesională a unor dascăli de excepţie. Nu pot uita
niciodată înţelepciunea profesorilor mei şi nici sfaturile primite atât de la
catedră, cât şi în discuţiile de la patul bolnavului sau din laboratoare
precum: „medicul este un student etern” sau „e o mare fericire să
lărgeşti hotarele cunoaşterii personale”. După zeci de ani am realizat
veridicitatea acestor cuvinte, deoarece între timp au apărut boli noi,
medicamente şi scheme terapeutice noi, specialităţi medicale şi
competenţe noi.
De aceea, consider că pentru noi, dascălii de astăzi, în general
şi pentru mine personal, reprezintă o datorie de onoare elaborarea unor
manuale clare şi eficiente pentru formarea medicilor de mâine.
În acest spirit, m-am străduit (împreună cu ceilalţi autori şi
colaboratori) să realizez o lucrare didactică în care experienţa câştigată
în practica medicală şi la catedră, să completeze noţiunile actuale de
fiziopatologie, din literatura de specialitate. De asemeni, testele de
autoevaluare, situate la finele fiecărui capitol, dau posibilitatea celor
interesaţi să-şi testeze cunoştinţele asimilate.
Suntem conştienţi atât de faptul că numărul temelor tratate este
insuficient precum şi că progresul ştiinţei şi în special datele de biologie
celulară ori moleculară vor face ca unele din interpretările pe care le
redăm astăzi să devină perimate; această lucrare este necesar a fi
completată de alte apariţii mult mai complete, ulterioare.
În speranţa unei perfectări viitoare, rămân recunoscătoare
tuturor celor care, prin observaţiile şi sugestiile făcute asupra formei sau
conţinutului acestui manual de curs, vor contribui la creşterea calităţii
actualelor şi viitoarelor teme prezentate.
Mulţumesc mult domnului Raoul Lupuşoru, doctorand la
disciplina noastră şi harnic colaborator, care a contribuit la redactarea
datelor, realizarea cuprinsului şi în general a desăvârşit toată munca
finală, necesară editării unui manual de curs.
Prof. Dr. Magda Bădescu,

Şef al disciplinei de fiziopatologie
Medic primar de Medicină Internă
Iaşi, mai 2011
Paradoxul vremurilor noastre

de OCTAVIAN PALER
Paradoxul vremurilor noastre în istorie este că avem
clădiri mai mari dar suflete mai mici;
autostrăzi mai largi dar minţi mai înguste.
Avem case mai mari dar familii mai mici,
Avem mai multe cunoştinţe dar mai puţină judecată;
mai mulţi experţi şi totuşi mai multe probleme,
mai multă medicină dar mai puţină sănătate.
Fiziopatologia respiraţiei
FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR

Respiraţia include un ansamblu de procese prin care în final se
D2asigură oxigenul necesar celulelor. Acestea sunt reprezentate de:
 Respiraţia pulmonară, care constă în preluarea oxigenului
din aerul atmosferic şi eliminarea dioxidului de carbon (CO2). Respiraţia
pulmonară poate fi divizată în 3 procese principale:
- ventilaţia, sau mişcarea aerului între atmosferă şi porţiunea
respiratorie a plămânilor;
- perfuzia, sau fluxul de sânge de la nivelul plămânilor şi
- difuzia, sau transferul de gaze între alveole şi sânge.
Sistemul nervos controlează mişcarea muşchilor respiratori şi
reglează frecvenţa respiraţiilor astfel încât să satisfacă diferitele nevoi
ale organismului.
 Transportul gazelor respiratorii de către sânge, respectiv a
oxigenului de la plămân la ţesuturi şi a CO2 de la ţesuturi la plămân;
 Respiraţia tisulară, care cuprinde toate procesele de oxidare
de la nivelul celulelor unde este consumat oxigenul şi se produce CO2.
Funcţia respiratorie poate fi tulburată prin afectarea diverselor
niveluri de funcţionare: activitatea centrilor respiratori, schimbul de gaze
la nivel pulmonar, transportul gazelor prin sânge sau schimbul tisular.
REGLAREA RESPIRAŢIEI
Centrii respiratori
Alternanţa inspir-expir este asigurată prin comanda motorie
ciclică plecată de la o populaţie neuronală situată în regiunea
bulbo-protuberenţială. Aceşti neuroni prezintă o activitate spontană,
puternic modulată de aferenţele provenite din teritoriul senzitiv vagal şi
din zonele chemoreceptoare centrale sau periferice. Neuronii respiratori
bulbari sunt incapabili să asigure singuri un regim ventilator normal.
După supresia lor selectivă de către formaţiunile nervoase suprabulbare
şi de aferenţele vagale, acţiunea lor se limitează la întreţinerea unei
ventilaţii neregulate, întreruptă de pauze şi de mişcări inspiratorii bruşte
şi ample (gasp-uri). Stimulii care controlează respiraţia pot fi clasificaţi
în chimici şi comportamentali. Mecanismul controlului chimic este mult
mai bine cunoscut decât cel comportamental. Controlul chimic a evoluat
pentru a satisface următoarele caracteristici:
1. să asigure furnizarea oxigenului necesar metabolismului tisular;
2. să elimine CO2 rezultat şi
3. să contribuie la menţinerea echilibrului acido-bazic.
- 11 -
Reglarea debitului ventilator

Aceasta se bazează pe integrarea permanentă a mesajelor
venite de la receptorii sensibili la modificările fizico-chimice din mediul
intern şi, în mod ocazional, pe acţiunea aferenţelor venite de la
mecanoreceptorii musculari şi articulari.
1. Chemoreceptorii centrali, situaţi pe faţa ventrală a
trunchiului cerebral, în apropierea neuronilor respiratori bulbari, răspund
la două feluri de stimuli:
- creşterea presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial, care
perfuzează trunchiul cerebral (stimul hipercapnic). Răspunsul la stimulul FEELpivic
hipercapnic este caracterizat printr-o declanşare precoce şi prin
reajustarea sensibilităţii receptorilor, în prezenţa unei tulburări cronice a
valorii CO2 din mediul intern ca: hipercapnie (în insuficienţa respiratorie
cronică) sau hipocapnie (în condiţii de altitudine);
- creşterea concentraţiei ionilor de H+ în lichidul cefalorahidian şi
interstiţial din ţesutul cerebral. Acest al doilea parametru poate fi direct
corelat cu tulburările care survin în balanţa acido-bazică (acidoza
respiratorie şi metabolică). La orice scădere a pH-ului sangvin, se
produce o creştere a ventilaţiei, mai importantă în acidoza respiratorie
decât în acidoza metabolică.
2. Chemoreceptorii periferici
- Glomusul carotidian şi aortic sunt formaţiuni extrem de
sensibile la diminuarea presiunii parţiale a oxigenului din sângele
arterial (stimulul hipoxic). Studiul răspunsului ventilator la stimulul Hipoxic
hipoxic permite observarea unei evoluţii în 2 faze: la o valoare prag de
Nod PaO2 situată între 60-70 mm Hg, ventilaţia este puţin influenţată, pe
când la valori inferioare pragului, răspunsul ventilator creşte rapid.
Al doilea aspect fundamental al stimulului hipoxic rezidă în
absenţa acomodării ventilaţiei la hipoxia de durată. Această păstrare a
sensibilităţii la hipoxie joacă un rol important în insuficienţa respiratorie
cronică şi în adaptarea pe termen lung la cei care trăiesc la altitudine.
- Receptorii juxta-capilari (receptorii J) sunt consideraţi a fi
terminaţii vagale dendritice situate în interstiţiul pulmonar, în contact
strâns cu endoteliul capilar.
3. Mecanoreceptorii musculari şi articulari
Receptorii musculari şi articulari stau la baza creşterii în mod
foarte rapid a ventilaţiei pulmonare, observate în timpul efortului
muscular. Fusurile neuromusculare ale muşchilor intercostali participă la
bucla de retrocontrol care conduce la ajustarea comenzii ventilatorii în
condiţii de executare. Mesajele lor, în caz de împiedicare a acestei
execuţii contribuie la geneza senzaţiei de dispnee.
DISPNEE
- 12 -
Schimbul de gaze la nivel pulmonar
Menţinerea gazelor alveolare (în principal a oxigenului şi a

dioxidului de carbon) la o valoare relativ constantă, este rezultatul unei
ventilaţii alveolare normale (dependentă la rândul ei de permeabilitatea
căilor aeriene şi de mişcările cutiei toracice, comandate prin muşchii
respiratori: diafragmatici, intercostali şi accesori) şi a unei perfuzii
normale în capilarele pulmonare.
Ventilaţia
Sunt două tipuri de ventilaţie: pulmonară şi alveolară. Ventilaţia
pulmonară se referă la schimbul total de gaze între atmosferă şi
plămâni. Ventilaţia alveolară este schimbul de gaze la nivelul zonei
destinate schimbului de gaze din plămâni. Ventilaţia necesită un sistem
de căi aeriene deschise şi o diferenţă de presiune care mişcă aerul
înăuntrul şi în afara plămânilor.
Distribuţia ventilaţiei. Distribuţia ventilaţiei în pulmon, între vârf şi
baze, variază în funcţie de poziţia corpului şi este afectată de gravitate.
În ortostatism, ca urmare a forţei de gravitaţie, presiunea intrapleurală
este mai negativă la nivelul apexului decât la nivelul bazelor plămânului.
Prin urmare, alveolele de la nivelul apexului sunt mai bine aerate decât
cele de la nivelul bazelor.
mmHg
Perfuzia 228
PULM
Termenul de perfuzie este utilizat pentru a descrie circulaţia Hg
120170mm
sângelui la nivelul patului capilar. Vasele pulmonare sunt mai subţiri,sist
mai compliante şi opun mai puţină rezistenţă la curgere decât vasele
din circulaţia sistemică. Presiunile din circulaţia pulmonară sunt mai
scăzute decât cele din circulaţia sistemică (22/8 mm Hg, faţă de 120/70
mm Hg). Presiunea şi rezistenţa scăzute la nivelul circulaţiei pulmonare
permit adaptarea la variate cantităţi de sânge din circulaţia sistemică.
Distribuţia perfuziei. Ca şi în cazul ventilaţiei, distribuţia fluxului
de sânge este afectat de poziţia corpului şi de gravitate. În ortostatism,
fluxul de sânge în porţiunea superioară a plămânilor este mai mic decât
la bazele plămânilor.
Reglarea vaselor pulmonare la hipoxie. Vasele de sânge din
circulaţia pulmonară suferă o marcată vasoconstricţie atunci când sunt
expuse la hipoxie. Când O2 alveolar scade sub 60 mm Hg, se poate
produce o vasoconstricţie marcată, iar la valori foarte scăzute ale O2,
fluxul local de sânge poate fi complet abolit. În hipoxia regională, cum
se întâmplă în atelectazie, vasoconstricţia este localizată la o regiune
determinată a plămânului. Vasoconstricţia are ca efect direcţionarea
ATELECTAZIE
02160MmHg - 13 -
fluxului de sânge dinspre regiunile hipoxice spre cele mai bine aerate.
Dacă hipoxia alveolară dispare, fluxul de sânge revine la normal.
Difuzia gazelor respiratorii
Difuzia se defineşte ca fiind mişcarea gazelor de-a lungul

membranei alveolo-capilare. Difuzia gazelor prin membrana
alveolo-capilară variază direct proporţional cu gradientul de presiune,
suprafaţa de schimb şi coeficientul de difuziune şi invers proporţional cu
grosimea membranei.
După trecerea membranei alveolo-capilare, o mică parte din
oxigen se dizolvă fizic în plasmă, iar cea mai mare parte se leagă de
Yb
hemoglobina din eritrocit. Dioxidul de carbon difuzează prin membrană
în direcţia opusă oxigenului, după ce se eliberează din legăturile sale
On
chimice. Rezistenţa plămânului opusă difuziei CO2 este cu mult mai
mică decât pentru oxigen, fiind necesară o diferenţă mică de presiune
parţială pentru trecerea gazului dintr-un sector în altul. Eritrocitele din
capilarele pulmonare vin pentru un timp foarte scurt (cca 0,3 s) în
contact cu spaţiul alveolar, contact suficient pentru un schimb de difuzie
normal între gazele din capilarele sanguine şi alveolare.
La baza plămânilor, ventilaţia şi perfuzia sunt de 3 şi, respectiv,
de 10 ori mai mari decât la vârful plămânului. Această distribuţie
neuniformă este dependentă de gravitaţie şi de gradientul presiunii
pleurale (mare în zona bazală a plămânului). Ventilaţia alveolară
menţine constant nivelul de oxigen şi de dioxid de carbon în alveolă, iar
perfuzia pulmonară este implicată major în transportul oxigenului spre
V Q ţesuturi şi a dioxidului de carbon spre plămân.

În menţinerea valorii normale a presiunii parţiale a gazelor din
sângele arterial intervine şi raportul ventilaţie alveolară/perfuzie
pulmonară: (V/Q). La un plămân sănătos, acest raport are valoarea de
0,81,095
981 0,8-1,0 (ventilaţia alveolară este evaluată la 4 l aer/min, iar perfuzia
capilarelor la 5 l sânge/min). În aceste condiţii, saturaţia sângelui
Sa02 t's
90mm arterial în oxigen (SaO2) este de 95–98 %; presiunea parţială a
PaOz oxigenului (PaO2) de peste 90 mm Hg, iar a dioxidului de carbon
40mm HE
(PaCO 2) de 40 mm Hg.
Pacoz Transportul gazelor
Transportul O2
O2 este transportat în două forme: în combinaţie chimică cu
hemoglobina (Hb) şi în formă dizolvată (numai 1%). Hb leagă O2 în
capilarele pulmonare şi îl eliberează în capilarele tisulare.
- 14 -
Presiunea parţială a O2 (PO2) reprezintă nivelul O2 dizolvat din

plasmă. Cantitatea de gaz care poate fi dizolvată într-un lichid depinde
de solubilitatea şi de presiunea gazului. Solubilitatea O2 în plasmă este
foarte scăzută. Astfel, la o presiune normală a O2 alveolar de 100 mm
Hg, sângele transportă doar 0,3 ml de O2 dizolvat pentru fiecare 100 ml.
Hb este un cărăuş al O2 foarte eficient. Hb legată de O2 se
numeşte oxihemoglobină, iar dacă O2 este eliberat, se numeşte
hemoglobină deoxigenată sau redusă. Fiecare gram de Hb poate
transporta circa 1,34 ml de O2 atunci când este total saturată. Aceasta
înseamnă că o persoană cu Hb de 14 g/100 ml conţine 18,8 ml O2 per
100 ml sânge. Într-un plămân normal, hemoglobina este aproape
complet saturată cu oxigen, în timpul trecerii prin capilarele alveolare.
Hb oxigenată ajunge în capilarele tisulare, unde O2 este eliberat şi
furnizat celulelor. Odată cu ieşirea O2 din capilare, saturaţia Hb, care
este de 95-97% în partea arterială a circulaţiei, scade la 75% pe
măsură ce sângele venos se întoarce în partea dreaptă a inimii.
O2 legat de Hb nu poate participa la metabolismul celular.
Eficienţa sistemului de disociere Hb-O2 depinde de abilitatea moleculei
de Hb de a lega O2 în plămâni şi de a-l elibera la ţesuturi, în funcţie de
cerinţele metabolice. Afinitatea Hb reprezintă capacitatea de a lega O2.
Molecula de Hb conţine 4 grupări hem, conţinând fier. Deoarece, O2 se
leagă la fier, fiecare moleculă de Hb poate lega patru molecule de O2.
Când O2 este legat la toate cele patru grupări hem, molecula de Hb este
total saturată. Afinitatea pentru oxigen a moleculei fără oxigen este
scăzută, iar afinitatea creşte pe măsură ce oxigenul începe să se lege
de hem. Pe măsură ce se fixează oxigen, se elimină 2,3-difosfoglicerat
(2,3-DPG) şi CO2. Punţile saline sunt rupte şi fiecare din moleculele de
globină îşi modifică conformaţia, pentru a facilita fixarea oxigenului.
Eliberarea oxigenului la nivelul ţesuturilor este un fenomen invers,
formându-se punţi saline şi fixând 2,3-DPG şi CO2. Deoxihemoglobina
nu fixează oxigen în mod eficient, până când celula revine la un pH
normal, acesta fiind cel mai important modulator al afinităţii pentru O2
(efectul Bohr). Când se produce acid în ţesuturi, curba de disociere se
deplasează spre dreapta, facilitând eliberarea oxigenului şi fixarea de
CO2. Alcaloza are un efect opus, reducând eliberarea de oxigen.
Relaţia dintre O2 transportat în combinaţie cu Hb şi PO2 este
descrisă prin curba de disociere Hb-O2 (fig. 1). Aspectul de “S” al curbei
de disociere reflectă efectul pe care saturaţia Hb îl are asupra afinităţii
Hb pentru O2. La circa 100 mm Hg PO2, apare un platou, punct la care
Hb este aproximativ 98% saturată. Creşterea PO2 alveolare peste acest
nivel nu creşte saturaţia Hb. Porţiunea abruptă a curbei între 40 şi 60
- 15 -
mm Hg reprezintă cedarea O2 de către Hb atunci când aceasta

parcurge capilarele tisulare.
Fig. 1: Curba de disociere a oxihemoglobinei
Această porţiune a curbei reflectă faptul că există un transfer

considerabil de O2 dinspre Hb spre ţesuturi numai la o uşoară scădere a
PO2, ceea ce asigură gradientul necesar pentru trecerea O2 în celule. În
această porţiune a curbei (saturaţia < 75%), rata cu care O2 este
eliberat din Hb este mult determinată de necesităţile metabolice. Astfel,
afinitatea Hb trebuie să se schimbe în funcţie de metabolismul celular.
Această schimbare este reprezentată printr-o deviere la dreapta sau la
stânga a curbei de disociere. O deviere la dreapta arată că PO2 tisulară
este mai mare pentru oricare din valorile de saturaţie ale Hb. Acesta
reprezintă reducerea afinităţii Hb pentru O2 la orice valoare dată a PO2,
care se produce în condiţii de acidoză, creşterea CO2 sau febră.
Devierea curbei spre stânga reprezintă o creştere a afinităţii Hb pentru
- 16 -
O2 şi apare în situaţii asociate cu o scădere a metabolismului tisular,

cum ar fi alcaloza, scăderea CO2 şi scăderea temperaturii corpului.
Transportul CO2
CO2 este prezent în sânge în trei forme: dizolvat (10%), legat de
Hb (30%) şi sub formă de bicarbonat (60%). Echilibrul acido-bazic este
influenţat de cantitatea de CO2 dizolvat şi de nivelul bicarbonatului din
sânge. CO2 format în urma proceselor metabolice difuzează în afara
celulelor şi, apoi, în spaţiul intercelular şi trece în capilare. CO2 este de
20 ori mai solubil decât O2 în plasmă. Astfel, fracţia dizolvată joacă un
rol mai important pentru CO2 decât pentru O2.
O mare parte din CO2 difuzează în globulele roşii, unde fie
formează acid carbonic, fie se leagă de Hb. Formarea acidului carbonic,
din CO2 şi apă, este accelerată de o enzimă, prezentă în cantităţi mari
în globulele roşii, anhidraza carbonică. Acidul carbonic disociază dând
naştere la H+ şi HCO3-. H+ se leagă de Hb, care este un sistem tampon
puternic, iar bicarbonatul difuzează în plasmă la schimb cu ionul de clor.
CO2 se combină cu Hb direct formând carbaminohemoglobina.
Combinaţia CO2 cu Hb este o reacţie reversibilă, care permite
transportul CO2 de la ţesuturi la plămân, unde este eliberat în alveole.
Legarea CO2 de Hb este determinată de caracteristica acidă a Hb. La
nivelul plămânilor, Hb puternic acidă are o capacitate mai scăzută de a
lega CO2, iar CO2 este eliberat din Hb şi trece în alveole.
ALTE FUNCŢII ALE PULMONULUI
Pulmonul, pe lângă asigurarea schimburilor gazoase, intervine şi

în numeroase procese vitale:
 în mecanismul termoreglării, prin pierderea de căldură (la
t
fiecare grad Celsius în plus, de temperatură corporală, se elimină prin
respiraţie câte 500 ml de apă pentru termoliză)
 rol metabolic - în metabolismul lipidic şi în sinteza de
substanţe biologic active. Pulmonul participă activ la sinteza de
fosfolipide, iar prin lipoprotein-lipază la hidroliza trigliceridelor. Este
bogat în histamină, metaboliţi ai acidului arahidonic (prostaglandine,
leucotriene) şi serotonină. Pulmonul poate sintetiza catecolamine,
intervine în inactivarea prostaglandinelor, a bradikininei, precum şi în
transformarea angiotensinei I în angiotensină II.
 în coagulare - ţesutul pulmonar reprezintă o sursă importantă
de tromboplastină (alături de ţesutul cerebral) dar şi un activator care
transformă plasminogenul circulant în plasmină. De asemenea,
mastocitele pulmonare eliberează heparină, substanţă cu rol
antitrombinic.
- 17 -
 în echilibrul acido-bazic şi hidric intervine prin eliminarea

vaporilor de apă şi a CO2 (în acidoza metabolică, prin polipnee se
elimină o cantitate suplimentară de acid carbonic, iar în alcaloza
metabolică se produce reflex bradipnee).
Patologia aparatului respirator este deosebit de bogată şi de
frecventă. Acest fenomen se datorează în mare măsură structurii şi
condiţiilor funcţionale deosebite ale acestui aparat.
MECANISMELE DE PROTECŢIE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
Parenchimul pulmonar este singurul ţesut al corpului omenesc în

min
care mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete
(membrana alveolo-capilară) subţire de 0,35-2,5 m. 4,2Laer
În condiţii de repaus pătrund în plămân câte 4,2 litri aer/min.
Aerul respirat conţine în suspensie bacterii, virusuri, pulberi, uneori
vapori şi gaze nocive. Studiile bacteriologice demonstrează că în 24 ore
pătrund în căile aeriene peste 6 milioane de bacterii. În interiorul
alveolelor pulmonare (câte 300 milioane alveole pentru fiecare plămân
realizând o suprafaţă totală de aproximativ 80 m2) există condiţii optime
pentru dezvoltarea florei microbiene: aerul este saturat în vapori,
temperatura este de 37°C. Din fericire, în condiţii de normalitate,
aparatul respirator beneficiază de unele mecanisme de protecţie ce
trebuie bine cunoscute, protejate şi chiar stimulate. Acestea sunt:
 Apneea reflexă de deglutiţie constă în oprirea respiraţiei, ca
mijloc de apărare împotriva pătrunderii în căile aeriene a lichidelor sau
solidelor în momentul deglutiţiei. Când acest reflex diminuă sau este
abolit, aşa cum se întâmplă în stările de ebrietate, în stări comatoase
men
sau în timpul anesteziei generale, se poate produce sindromul
Mendelsohn (aspiraţie de conţinut bucal sau gastric consecutiv
vărsăturii) sau chiar moartea subită.
Un exemplu de apnee reflexă, nelegată de deglutiţie, este
apneea reflexă produsă de inhalarea unor substanţe iritante ale
mucoasei traheo-bronşice şi însoţită de spasm glotic sau bronşic.
 Strănutul este un reflex de apărare declanşat prin excitarea
receptorilor din căile respiratorii superioare. Impulsurile aferente pornite
de la nivelul mucoasei rino-faringiene ajung la bulb pe calea
trigemenului determinând expulzia sub presiune a aerului (blocat la
nivelul vălului palatului) în vederea îndepărtării corpului străin care a
declanşat reflexul.
- 18 -
 Reflexul de tuse constă într-un expir forţat după un inspir

profund. Inspirul este urmat de apropierea corzilor vocale, închiderea
glotei şi contracţia bruscă a muşchilor expiratori. Ca urmare, corzile
vocale şi epiglota se deschid, curentul de aer este expulzat puternic
spre exterior, cu viteza de până la 280 m/s, şi astfel este aruncat afară
din bronhii excesul de mucus sau orice alt corp străin din bronhii sau
trahee. Acest reflex este inhibat de opiu şi antitusive şi stimulat de
expectorante. Prin urmare nu se recomandă tratamentul simultan cu
cele două medicamente (antitusive şi expectorante).
Tusea, deşi reflex de apărare, poate fi cauza unor complicaţii
respiratorii sau circulatorii. Creşterea presiunii intratoracice, din timpul
tusei, poate împiedica întoarcerea sângelui spre cord prin comprimarea
venelor cave, determinând creşterea bruscă a presiunii venoase
centrale, care poate provoca o serie de tulburări hemodinamice şi chiar
sincopă. Sincopa tusigenă se caracterizează prin pierderea conştienţei
la un acces de tuse cu revenire după regularizarea respiraţiei. Această
sincopă se produce la pacienţii cu emfizem sau alte pneumopatii
obstructive şi este consecinţa unei ischemii cerebrale temporare.
 Mişcarea cililor. Epiteliul bronşic mişcă spre exterior (cu viteza
de 20 mm/min) ca un covor rulant, stratul subţire de mucus ce îl
acoperă. Sicitatea (uscăciunea) excesivă a aerului inspirat, fumul de
tutun, atropina scad efectul de curăţire bronşică al mişcării cililor prin
reducerea secreţiei seroase şi creşterea vâscozităţii mucusului
(mucoviscidoză) sau prin acţiunea directă asupra cililor.
 Stratul de mucus ce tapetează interiorul bronhiilor fixează
corpii străini de dimensiuni foarte mici, aerosolii, bacteriile şi virusurile
din aerul inspirat. Modificările calitative sau cantitative ale secreţiei de
mucus favorizează infecţiile, obstrucţia bronşică sau atelectazia
teritoriilor alveolare subiacente.
 Surfactantul, secretat de pneumocitele alveolare, reprezintă
un material activ care tapetează suprafaţa alveolară, reduce tensiunea
de suprafaţă pe măsură ce diminuă dimensiunile bulelor (alveole cu
aer) şi se opune transsudării de lichid în alveolă. Surfactantul are o
structură chimică complexă, principala componentă fiind
alfa-dipalmitoil-lecitina. Deficienţa de surfactant determină atelectazie,
transsudare de lichid şi formarea de membrane hialine.
 Imunoglobulina A, anticorp ce se găseşte în stratul de mucus,
inhibă activitatea bacteriilor sau a virusurilor.
- 19 -
 Macrofagele, celule ce se găsesc în interiorul alveolelor,

realizează fagocitoza bacteriilor sau a pulberilor fine ajunse în alveole.
Prezenţa bacteriilor şi fumatul stimulează diapedeza macrofagelor în
timp ce alcoolul şi frigul (prin vasoconstricţie) o inhibă. Se explică astfel
rolul favorizant al acestor factori în producerea infecţiilor respiratorii,
precum şi implicarea tabagismului (fumatul cronic) în etiopatogenia
emfizemului pulmonar.
INSUFICIENŢA RESPIRATORIE
Afectarea gravă a funcţiei pulmonare, de cauze multiple poate

duce la insuficienţă respiratorie (IR) acută ce se poate instala brusc pe
un plămân normal sau pe fondul unei suferinţe respiratorii cronice. IR
cronică se manifestă treptat şi este produsă prin leziuni pulmonare
preexistente-evolutive.
Insuficienţa respiratorie poate fi definită în termeni generali ca
incapacitatea aparatului respirator de a satisface nevoile de oxigen ale
organismului. În termeni fiziopatologici insuficienţa respiratorie este
definită ca anomalia presiunii gazelor (O2 şi CO2) din sângele arterial
care rezultă dintr-o disfuncţie respiratorie severă şi, care are drept
consecinţă, hipoxemia (scăderea PaO2 din sângele arterial) şi
hipercapnia (creşterea PaCO2) cu afectarea importantă a funcţiei
organelor vitale.
Sindromul de insuficienţă respiratorie se clasifică după:
A. - prezenţa sau absenţa principalelor semne umorale care-l
definesc (hipoxemia, hipercapnia);
B. - pH-ul sanguin,
C. - timpul necesar instalării hipoxemiei şi hipercapniei.
A. După primul criteriu, de importanţă clinică, sunt două forme de
manifestare:
 Insuficienţă respiratorie de tip I atunci când PaO2 este mai
mică de 60 mm Hg şi PaCO2 este normală (40 mm Hg)  hipoxemie cu
normocapnie şi mm
 Insuficienţă respiratorie de tip II atunci când PaO2 este mai
mică de 60 mm Hg şi PaCO2 este mai mare de 50 mm Hg  hipoxemie
cu hipercapnie. mm
Prin urmare, componenta definitorie a insuficienţei respiratorii
este hipoxemia care poate fi însoţită sau nu de hipercapnie.
B. După pH-ul sanguin, IR de tip II se împarte în două categorii:

 IR compensată:
– hipoxemie moderată (PaO2 = 50-60 mmHg) t
– saturaţia hemoglobinei moderat scăzută (Sa = 85-90 %)
to
- 20 -
Insuficienţa respiratorie
– pH sangvin normal sau la limita inferioară a normalului

(pH = 7,40)
– presiunea arterială pulmonară medie uşor crescută
M (PAPm = 20 mmHg , faţă de 15 mmHg în mod normal)
 IR decompensată: caracterizată prin acidoza respiratorie:
– hipoxemie moderată sau severă (PaO2 < 50 mmHg)
– hipercapnie medie sau gravă (PaCO2 > 60-70 mmHg)
– pH sangvin sugerând acidemie (pH < 7,35)
t
T
– presiunea arterială pulmonară medie crescută (PAPm >
25 mmHg)
a
După ultimul criteriu, bolnavii se împart în două categorii: bolnavi
cu insuficienţă respiratorie acută (cu debut recent, ore sau zile) şi
bolnavi cu insuficienţă respiratorie cronică, care se dezvoltă în luni sau
ani.
TULBURĂRI ASOCIATE INSUFICIENŢEI RESPIRATORII
Retenţia de sodiu şi apă

T Hipoxemia moderată fără hipercapnie nu determină tulburări în
metabolismul Na+ şi H2O. Hipoxemia severă şi, mai ales, hipercapnia
duc la retenţie de Na+ şi H2O, acţionând asupra:
– fluxului sangvin renal
ta
– reabsorbţiei tubulare de Na+ şi bicarbonat
– creşterii activităţii reninei plasmatice (cu eliberare de
aldosteron).
Prezenţa edemelor asociată cu hipoxemia şi hipercapnia indică
un prognostic sever.
Tulburările echilibrului acido-bazic

Alcaloza metabolică. Este indicată de creşterea concentraţiei
t
bicarbonatului neconcordantă cu creşterea PaCO2. Apare la bolnavii cu
IR cronică, la care sub tratament, se produce scăderea rapidă a PaCO2,
deoarece există o retenţie renală de bicarbonat.
t
Acidoza metabolică. Este sugerată de scăderea marcată a
t
HCO3- faţă de PaCO2. Se întâlneşte când la un pacient cu IR
hipercapnică cronică şi acidoză respiratorie acută se asociază şi o
cauză de acidoză metabolică (de exemplu, diaree).
Alcaloza respiratorie. Se caracterizează prin scăderea PaCO2 şi
t
creşterea pH-ului sangvin (alcalemie). Apare prin eliminarea excesivă a
o
CO2 prin plămâni în caz de: IR tip I cu hiperventilaţie (emfizem
panacinar sever, BPOC, astm bronşic sever), sau afecţiuni
- 21 -
bronhopulmonare cu tahipnee (embolii pulmonare, pneumonii întinse,

fibroză pulmonară difuză).
Acidoza respiratorie. Se întâlneşte la pacienţii cu IR
hipercapnică.
TI
IR reprezintă situaţia în care activitatea pulmonară nu mai este
suficientă pentru a asigura oxigenarea sângelui în mod satisfăcător,
rezultând diferite grade de hipoxemie şi hipercapnie.
În funcţie de etapa primitiv afectată, insuficienţa respiratorie se
clasifică astfel în:
A. Insuficienţă respiratorie prin tulburări ale aportului de oxigen
– hipoxia hipoxică şi
– hipoxia hipoxemică – insuficienţa pulmonară;
B. Insuficienţa respiratorie prin tulburări ale transportului de
gaze în sânge
– hipoxia de transport;
C. Insuficienţa respiratorie prin tulburarea procesului de utilizare
a oxigenului de către ţesuturi
– hipoxia histotoxică.
HIPOXIA HIPOXICĂ
Acest tip de hipoxie este consecinţa unui deficit de aport de

oxigen de origine externă datorat scăderii presiunii parţiale a oxigenului
din aerul atmosferic prin modificări cantitative şi/sau calitative ale
compoziţiei aerului respirat. Scăderea presiunii parţiale a oxigenului în
aerul alveolar poate fi consecinţa ascensiunilor montane (lente sau
rapide) sau a înlocuirii parţiale a oxigenului cu un alt gaz (CO, CO2),
gaze industriale, de motoare.
Concentraţia normală de CO2 în aerul atmosferic este de
0,03-0,3 %. La concentraţia de 10-12 % CO2 (mină, submarin, încăperi
închise ermetic) CO2 devine toxic: blochează Hb şi deprimă SNC.
La altitudini de aproximativ 3000 m, presiunea O2 din aerul
alveolar scade la 60 mm Hg, provocând o insuficientă oxigenare a
sângelui (hipoxemie secundară).
HIPOXIA RESPIRATORIE (HIPOXIA HIPOXEMICĂ)
Hipoxia hipoxemică se produce prin hipoventilaţie alveolară,

tulburarea raportului ventilaţie/perfuzie, alterarea difuziei gazelor şi/sau
contaminarea intrapulmonară a sângelui arterial cu sânge venos.
- 22 -
 Hipoventilaţia alveolară determină scăderea presiunii

parţiale a O2 şi creşterea PaCO2 în alveolă; după echilibrarea gazelor
de o parte şi alta a membranei alveolo-capilare, se ajunge la hipoxemie
arterială şi la creşterea de PaCO2 (hipercapnie).
Fig. 2: Reprezentarea grafică a volumelor pulmonare
Pentru aprecierea ventilaţiei pulmonare şi depistarea disfuncţiilor

ventilatorii, se înregistrează următorii parametri (fig. 2):
 VC, CV,
 VIR, VER,
 VR, CRF, CPT;
 VEMS, Vmx (ventilaţia maximă).
Capacitatea vitală, VEMS-ul şi ventilaţia maximă constituie
testele ventilatorii de rutină (fig. 3). Modificările acestor trei teste permit
diferenţierea tipurilor de disfuncţie ventilatorie.
- 23 -
Fig. 3: Aspectul unei spirograme normale
Forma cea mai gravă a sindromului este consecinţa

hipoventilaţiei majorităţii sau a totalităţii unităţilor funcţionale pulmonare.
Cu toate că ventilaţia alveolară este redusă, schimburile gazoase se
menţin mult timp la nivelul necesar metabolismului general, datorită, pe
de o parte scăderii presiunii parţiale a O2 în sângele venos prin
creşterea cantităţii de O2 cedat ţesuturilor şi, pe de altă parte, prin
eliminarea crescută de CO2.
În ceea ce priveşte creşterea PaCO2, această modificare
determină, la concentraţii înalte, un efect inhibitor asupra centrilor
respiratori. În această situaţie activitatea centrilor respiratori este
menţinută de aferenţele de la nivelul zonelor sino-carotidiene şi aortice,
ca urmare a stimulării lor prin scăderea PaO2 sanguin. Administrarea de
O2 în aceste condiţii poate fi fatală, întrucât saturaţia în O2 a sângelui
arterial creşte la 100 % şi, astfel, se suprimă aferenţele sino-carotidiene
şi aortice şi, consecutiv, se accentuează hipoventilaţia alveolară şi
acidoza respiratorie, ajungându-se la comă şi exitus. Corectarea
hipoxemiei în acest stadiu evolutiv de insuficienţă respiratorie devine o
cauză agravantă a sindromului dacă nu este asociată cu asistarea
mecanică sau electrică a ventilaţiei.
În disfuncţiile ventilatorii obstructive se constată o scădere
marcată a VEMS şi a debitului ventilator maxim, în timp ce capacitatea
vitală este de cele mai multe ori normală sau puţin scăzută; de
asemenea există o scădere a raportului VEMS x 100/CV, însoţită de
creşterea VR şi a CRF, evidenţiind o evacuare incompletă a aerului
- 24 -
expirat. Dacă VR creşte marcat şi toracele este fixat în poziţie

inspiratorie, CV se reduce considerabil, deşi CPT se măreşte.
Tulburările de tip obstructiv au drept etiologie:
 inflamaţiile căilor aeriene:
- superioare: rinite acute sau cronice; laringo-traheite
(viroze, infecţii microbiene banale, difterie, vapori
toxici: fosgen, iperită);
- inferioare: bronşite, bronşiolite.
 obstacole mecanice:
- la copii frecvent prin inhalare de corpi străini
(monede, nasturi, fasole);
- la adult: prin scăderea sensibilităţii mucoasei
epiglotei sau prin paralizia epiglotei caracteristică
unor afecţiuni neurologice, come, narcoză;
 compresiuni din exterior: adenoidite cronice, guşă plonjantă,
tumori mediastinale, boala Hodgkin, anevrism de aortă;
 boala membranelor hialine caracterizată anatomic prin
îngustarea canalelor şi alveolelor printr-o substanţă acidofilă
bogată în proteine.
 patologie mixtă (alergic – inflamatorie);
- bronşită cronică;
- astmul bronşic;
- emfizemul pulmonar.
În această ultimă categorie fiziopatologică, hipoventilaţia
alveolară se datorează creşterii excesive a rezistenţelor
toraco-pulmonare şi a travaliului depus pentru a le învinge. Creşte în
special rezistenţa la flux datorită îngustării lumenului bronşiolelor, ceea
ce produce o turbulenţă crescută a curentului de aer şi o creştere
considerabilă a consumului de O2 al muşchilor respiratori. În efortul
chiar de mică intensitate, aportul suplimentar de O2, realizat prin
creşterea ventilaţiei este consumat în întregime de muşchii respiratori,
în dauna celorlalte ţesuturi în activitate, situaţie în care ventilaţia nu mai
dă randament. Organismul se adaptează scăzând ventilaţia sub nivelul
la care consumul de O2 al muşchilor respiratori egalează aportul
suplimentar şi astfel se realizează o economie de travaliu ventilator, dar
şi hipoventilaţie alveolară, având ca efecte hipoxemia şi hipercapnia.
Mai mult, hipercapnia se poate accentua şi prin CO2 produs în cantităţi
excesive datorită travaliului mărit al musculaturii respiratorii. Într-o fază
mai avansată, dificultăţile de dinamică bronşică se evidenţiază şi în
repaus.
În disfuncţiile ventilatorii restrictive elementul caracteristic este
reducerea marcată a amplitudinii mişcărilor ventilatorii. VC scade uneori
- 25 -
atât de mult încât ventilaţia se limitează la spaţiul mort. Gradul restricţiei

se apreciază prin variaţiile raportului (CV reală / CV teoretică) x 100;
între 60-80 % restricţia este medie, iar sub 50 % restricţia este severă.
Numai scăderi foarte marcate ale CV (sub 50 %) duc la reduceri ale
DRM şi ale rezervelor ventilatorii, ceea ce limitează capacitatea de
adaptare la efort. Fenomenele se datorează cel mai frecvent scăderii
distensibilităţii plămânilor, a complianţei, în timp ce rezistenţa la flux a
căilor aeriene este normală.
Etiologia disfuncţiilor ventilatorii restrictive poate fi:
 pulmonară (parenchim pulmonar, pleură);
 extrapulmonară - cauze nervos-centrale, boli
neuromusculare, afecţiuni ale cutiei toracice.
- Boli ale parenchimului pulmonar:
 pneumonie, bronhopneumonie,
 TBC pulmonar, micoze pulmonare,
 silicoză şi alte pneumoconioze, fibroză,
 tumori pulmonare.
- Afecţiuni pleurale:
 pleurită,
 revărsate pleurale,
 pahipleurită,
 pneumotorax.
- Afecţiuni ale cutiei toracice:
 fracturi costale, sternale,
 cifoscolioze,
 toracoplastii.
- Tulburări în conducerea neuromusculară a stimulului respirator
şi afecţiuni ale musculaturii respiratorii:
 poliomielită, nevrită,
 intoxicaţia cu nicotină,
 miozită, miastenie.
- Alterări funcţionale ale centrilor nervoşi care coordonează
respiraţia:
 intoxicaţia cu barbiturice şi opiacee,
 anestezia generală,
 leziuni cerebrale din cursul traumatismelor,
trombozelor, tumorilor şi hemoragiilor.
- 26 -
Fig. 4: Stări patologice caracterizate prin alterarea ventilaţiei
- 27 -
 Tulburarea raportului ventilaţie/perfuzie
În menţinerea constantă a raportului V/Q (ajustarea ventilaţiei la

perfuzie sau invers) intervin următoarele mecanisme:
- mecanismul alveolo-capilar (mecanismul Euler-Liljestrand)
declanşat de scăderea PaO2 în alveolele hipoventilate, ce induce
arteriolo-constricţie şi scăderea fluxului sanguin la nivelul alveolelor
afectate;
- bronhiolo-constricţia (declanşată de scăderea PaCO2) din
alveolele hipoperfuzate, tradusă prin scăderea ventilaţiei alveolare.
În teritoriile pulmonare hipoventilate cu raport V/Q < 0,8, gazele
alveolare şi arteriale se comportă astfel: PaO2, PaCO2, pe când în
teritoriile pulmonare hiperventilate cu raport V/Q > 0,8, gazele se
comportă astfel: PaO2, PaCO2. Deci sângele care părăseşte
plămânul este constituit din fracţiuni mai bine sau mai puţin oxigenate.
În numeroase boli pulmonare, afectarea V şi/sau Q (P) este neuniformă.
Ventilaţia este preponderent tulburată în: emfizemul pulmonar,
astmul bronşic, bronşita cronică, bronhopneumonie, silicoză, tumorile
pulmonare, pahipleurita, TBC, supuraţiile bronhopulmonare, fibroza
pulmonară, paralizia diafragmului.
Perfuzia apare preponderent tulburată în: endarterită,
panarterită, embolii pulmonare în care se produce stenozarea sau
obstrucţia vaselor pulmonare mici şi foarte mici, hemangiomul
intrapulmonar în care se formează un scurt-circuit veno-arterial care
şuntează teritoriul capilar, tumori, procese pulmonare fibrozante care
prin compresiune sau retracţie cicatricială îngustează arteriolele.
Când V alveolară nu este uniformă şi Q se adaptează
modificându-se în acelaşi sens cu V, raportul V/Q se menţine în limite
normale (0,8). Dacă însă P nu se adaptează variaţiilor locale (fig. 5) ale
V vor apare teritorii cu un raport V/Q scăzut (< 0,8) alături de altele cu
raportul V/Q mărit (> 0,8, de regulă > 1).
Transportul gazelor respiratorii între aerul alveolar şi plasma
sanguină din capilarele pulmonare se face la nivelul membranei
alveolo-capilare printr-un proces de difuziune care depinde de
proprietăţile fizico-chimice ale gazului, caracteristicile membranei
alveolo-capilare, mărimea gradientului de presiune de la nivelul
membranei şi timpul de contact dintre aerul alveolar şi sângele capilar.
Moleculele de gaz, în drumul lor din aerul alveolar la molecula
de hemoglobină, trebuie să străbată: pelicula de surfactant, celulele
epiteliului alveolar, membrana bazală a epiteliului alveolar, membrana
bazală endotelială, celulele endoteliale capilare, stratul de plasmă
intracapilar, membrana eritrocitului.
- 28 -
Fig. 5: Etiopatogenia ventilaţiei neuniforme
 Tulburările de difuzie la nivelul

membranei alveolo-capilare
Rata de difuziune este direct proporţională cu mărimea

suprafeţei “funcţionale” a membranei alveolo-capilare şi invers
proporţională cu lungimea căii pe care o străbate gazul din aerul
alveolar la molecula de Hb.
Diferenţa medie dintre presiunile parţiale ale gazului în aerul
alveolar şi în sângele din capilarele pulmonare (gradientul) influenţează
direct proporţional volumul de gaz care difuzează prin membrana
alveolo-capilară în unitatea de timp.
Transferul de gaze prin membrana alveolo-capilară este un
proces rapid, dar diferit pentru O2 şi CO2. Rata de transfer a acestuia
prin membrana alveolo-capilară depinde de coeficientul de solubilitate
al gazului în faza lichidă a membranei (coeficientul Bunsen).
- 29 -
Solubilitatea CO2 este mai mare decât a O2 (de 20 ori) aşa încât,
dacă celelalte condiţii ale transferului prin membrană sunt egale,
difuziunea O2 este afectată mai precoce şi mai sever decât cea a CO2.
Difuziunea este de asemenea influenţată de timpul de circulaţie
al eritrocitelor la nivelul capilarelor pulmonare. La individul normal, în
repaus, eritrocitul străbate capilarul pulmonar în aproximativ 0,7
secunde, ceea ce reprezintă de 2 ori timpul necesar ca presiunea
parţială a O2 din sânge să ajungă la nivelul celei alveolare.
Insuficienţa respiratorie este generată de modificările calitative
sau/şi cantitative ale membranei alveolare, locul schimburilor gazoase.
Prima situaţie se întâlneşte în îngroşarea membranei
alveolo-capilare cu alterări structurale ale acesteia:
 fibroze pulmonare,
 pneumonii interstiţiale,
 boli de colagen,
 sarcoidioză,
 EPA.
Modificările cantitative se referă la reducerea suprafeţei de
schimb gazos (reducerea patului capilar determină şi scăderea timpului
de contact dintre aerul alveolar şi sângele capilar sub valoarea critică
de 0,35 s), situaţii întâlnite în:
 pneumectomii,
 embolii pulmonare,
 emfizem,
 fibroze.
Scăderea PaO2 determină hiperventilaţie cu scăderea PaCO2 şi
normalizarea presiunii alveolare a O2 (PaO2). Gradientul alveolo-capilar
de O2 este crescut (PaO2 normală şi PaCO2 scăzută), iar administrarea
de O2 pur ridică saturaţia în O2 a Hb pentru că măreşte acest gradient.
Insuficienţa respiratorie prin tulburare de difuziune (situaţia cea
mai frecventă în clinică) se caracterizează prin scăderea PaO2, dar cu
PaCO2 normală sau chiar uşor scăzută. În anumite situaţii,
îmbunătăţirea ventilaţiei teritoriilor afectate prin creşterea amplitudinii
ventilatorii şi prin diminuarea spasmului musculaturii bronşice, poate
realiza ameliorarea sau chiar normalizarea saturaţiei în O2.
Hipoxemia din IR prin tulburări de difuziune se accentuează la
efort deoarece timpul de contact dintre aerul alveolar şi sângele capilar,
deja scăzut, se reduce progresiv; pe de altă parte este o hipoxie care
dispare prin administrarea de O2 şi nu se asociază cu hipercapnie. Ca
urmare a reducerii patului vascular şi a vasoconstricţiei reflexe se
instalează o hipertensiune arterială pulmonară şi în evoluţie cord
- 30 -
pulmonar cronic, stadii în care administrarea de O2 nu mai modifică

hipoxemia.
Această formă de IR este ilustrată cel mai bine de edemul
pulmonar acut (EPA). Tulburările de difuziune secundare creşterii
presiunii hidrostatice şi alterărilor calitative de la nivelul membranei
alveolo-capilare determină invadarea bruscă a alveolelor pulmonare cu
o cantitate de lichid seros, bogat în proteine şi hematii, care se
interpune între aerul alveolar şi capilarele pulmonare. Consecinţele
acestei invadări sunt:
 incapacitatea oxigenării sângelui arterial,
 reducerea capacităţii de mişcare a plămânului,
 reflexul tahipneizant Hering-Breuer.
Tulburările de difuziune deţin un rol secundar în geneza
insuficienţei pulmonare, ele fiind aproape întotdeauna asociate şi
subordonate inegalităţii raportului V/Q.
Principalii factori (şi condiţiile de apariţie) ce pot modifica
capacitatea de difuzie a gazelor la nivel pulmonar sunt prezentaţi în
tabelul I.
Tabel I: Factorii ce afectează schimbul de gaze alveolo-capilar
Factori ce modifică difuzia Exemple

Boli pulmonare ce evoluează cu distrugere
Scăderea suprafeţei de de ţesut pulmonar (emfizem, bronşită
difuzie (de schimb) cronică) sau tulbură ventilaţia şi perfuzia.
Boli pulmonare în care grosimea
Îngroşarea membranei membranei alveolo-capilare creşte: edem
alveolo-capilare pulmonar, pneumonie, boli pulmonare
interstiţiale,
La altitudine (PaO2 din aerul atmosferic
Modificarea presiunii este scăzută) sau în condiţiile în care PaO2
gazelor alveolare din aerul inspirat este crescută (după O2
terapie).
Solubilitatea şi greutatea CO2 mai solubil decât O2 va difuza mai
moleculară a gazelor rapid prin membrana alveolo-capilară.
În boli pulmonare (emfizem, embolie
pulmonară) ce evoluează cu scăderea
Scăderea timpului de
patului vascular, viteza de circulaţie a
contact dintre sânge şi faza
sângelui creşte, ceea ce conduce la
gazoasă (sub 0,2-0,3
scăderea timpului de contact între sânge şi
secunde)
alveolă (PaO2, iar PaCO2 poate fi
normală)
- 31 -
 Insuficienţa respiratorie prin contaminare venoasă

crescută a sângelui arterial
În mod normal se produce o contaminare venoasă a sângelui

arterial de numai 1-2 % realizată prin trecerea sângelui venos
neoxigenat din venele Thebesius şi o parte din sângele venelor
bronşice direct în marea circulaţie (se varsă în atriul stâng). De aceea,
saturaţia în O2 a sângelui arterial pulmonar este de aproximativ 98 %. O
contaminare venoasă mai mare de 2,5 % se produce prin dezvoltarea
excesivă a unor şunturi arterio-venoase normale sau patologice.
În unele afecţiuni: pneumonie, atelectazie, infarct pulmonar,
pneumotorax, teritorii pulmonare întinse nu mai sunt ventilate, dar îşi
păstrează un timp perfuzia. În procese patologice care distrug o parte
însemnată din parenchim: TBC pulmonară, silicoză, emfizem se
deschid o serie de anastomoze vasculare prin care circulă sângele din
teritoriile pulmonare afectate.
Mai grave sunt anevrismele arterio-venoase pulmonare care pot
şunta până la 60 % din debitul cardiac. Caracteristic pentru această
formă de insuficienţă respiratorie este faptul că prin oxigenoterapie,
saturaţia cu O2 a sângelui arterial nu se modifică.
HIPOXIA DE TRANSPORT
Hipoxia circulatorie sau de transport se poate produce prin

anemie sau stază circulatorie.
Hipoxia anemică se datorează scăderii cantităţii de hemoglobină
funcţională:
A. fie prin reducerea cantităţii de Hb totală din sânge (anemii);
B. fie prin alterarea Hb, împiedicând combinarea sa cu O2
(transformarea în carboxihemoglobină în intoxicaţia cu CO ori în
methemoglobină în intoxicaţia cu nitriţi).
Hipoxia prin stază circulatorie
Stagnarea sau încetinirea circulaţiei sanguine reduce cantitatea
de oxihemoglobină destinată ţesuturilor pe unitatea de timp (şoc,
colaps). Scăderea presiunii O2 în ţesuturi permite acestora să preleve
pentru fiecare gram de Hb o cantitate de O2 superioară normalului.
Desaturaţia Hb în sângele capilar venos creşte. Apare cianoza şi
creşterea presiunii CO2 în sângele venos, dar nu şi în cel arterial.
Diferenţa arterio-venoasă creşte. În acidoză (consecutivă stazei) scade
afinitatea Hb pentru O2.
- 32 -
HIPOXIA HISTOTOXICĂ
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O2 de către ţesuturi)
Se datorează incapacităţii ţesuturilor de a utiliza O2 din cauza
deficitului sau inhibiţiei enzimelor respiratorii. Saturaţia în O2 a sângelui
arterial este normală. Saturaţia în O2 a sângelui venos este crescută; nu
există cianoză. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaţie cu cianuri. Hipotermia provoacă acelaşi fenomen (prin
inhibiţia fermenţilor) dacă fluxul sanguin este încetinit.
Tulburările de utilizare a O2 la nivel tisular se reflectă în plasmă
prin creşterea concentraţiei lactatului. Dar această creştere poate fi şi
consecinţa metabolizării deficitare a lactatului de către ficat sau a
eliminării scăzute prin rinichi. Cu această rezervă, măsurarea
concentraţiei lactatului în sânge este indicatorul unei diminuări (şoc,
insuficienţă cardiacă avansată) sau a incapacităţii ţesuturilor de utilizare
a O2 (inhibiţia fermenţilor celulari).
MANIFESTĂRILE CLINICE ALE IR

Insuficienţa respiratorie (indiferent de mecanismul prin care se
produce) se manifestă polimorf, dar constant apar: dispneea şi cianoza.
DISPNEEA
Dispneea presupune conştientizarea unui efort respirator,
datorită nevoii crescute de O2. Respiraţia dispneică se traduce subiectiv
prin senzaţia de sufocare, de lipsă de aer sau de apăsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu mişcări respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraţie cu ritm neregulat
(Cheyne-Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispneea fiziologică este cel mai frecvent tip de dispnee,
fiind asociată cu exerciţiul fizic. Ventilaţia este crescută şi menţinută la
un ritm crescut prin stimuli metabolici şi de altă natură. Dispneea este,
de asemenea, frecventă în timpul hipoxiei acute, la înălţimi mari, unde
stimularea centrului respirator este datorată hipoxemiei, care excită
corpusculii carotidieni. Dispneea poate să apară prin inspirarea unor
concentraţii mari de CO2 acumulate în spaţii închise. Dispneea în
aceste condiţii este rezultatul conştientizării creşterii muncii muşchilor
respiratori pentru realizarea ventilaţiei.
2. Dispneea pulmonară. Cele mai importante cauze pulmonare
care conduc la dispnee sunt disfuncţiile ventilatorii restrictive, care
determină scăderea complianţei pulmonare, şi cele obstructive, care
cresc rezistenţa la fluxul de aer. Pacienţii cu dispnee produsă prin
- 33 -
afecţiuni restrictive (fibroză pulmonară, deformări ale cutiei toracice etc.)

au, de obicei, o senzaţie de confort în condiţii de repus, dar devin
dispneici în cursul exerciţiului fizic, atunci când ventilaţia trebuie să
crească foarte mult datorită capacităţii lor respiratorii reduse. În
dispneea obstructivă (emfizem sau astm bronşic), creşterea efortului
ventilator induce dispneea chiar şi în condiţii de repaus, respiraţia este
laborioasă şi întârziată, mai ales în expir. Cum expirul este un fenomen
pasiv, mobilizarea muşchilor respiratori se face cu greutate şi astfel se
generează senzaţia de efort, de dispnee.
Dispneea întâlnită în afecţiunile pulmonare se caracterizează
prin mişcări respiratorii superficiale şi, eventual rapide, ca urmare a
afectării diverselor componente ale aparatului respirator (parenchim,
pleură, căi respiratorii); este intensificată de efortul fizic, dar aproape
deloc de modificările poziţiei.
3. Dispneea cardiacă reprezintă un simptom capital în
insuficienţa cardiacă stângă. Cauza dispneei este rigiditatea pulmonară,
secundară stazei care diminuă CV, tulbură difuziunea gazelor şi
determină o hipoxie cu senzaţie subiectivă de lipsă de O2.
În dispneea cardiacă respiraţia este:
 superficială deoarece datorită rigidităţii pulmonare alveolele
nu sunt destinse suficient în cursul inspirului;
 frecventă pentru a face posibil prin acest mod de
compensare un schimb gazos în limite suficiente.
Condiţiile de apariţie ale dispneei cardiace pot fi asemănătoare
cu cele ale dispneei pulmonare. Spre deosebire de dispneea
pulmonară, cea cardiacă se intensifică în decubit şi deseori în timpul
nopţii. În etiologia insuficienţei cardiace pot fi implicate: hipertensiunea
arterială, valvulopatiile, cardiopatia ischemică, miocardiopatia, iar
dispneea este considerată a fi un semn foarte precoce. În ordinea
gravităţii se pot enumera:
 dispneea de efort,
 ortopneea,
 dispneea paroxistică nocturnă,
 edemul pulmonar acut,
 respiraţia Cheyne-Stokes.
 Dispneea de efort. Importanţa sa este legată de gradul
insuficienţei cardiace; ea este cuantificată în funcţie de intensitatea
efortului la care aceasta se manifestă (număr de waţi efectuaţi, numărul
de etaje sau de metri la care se manifestă), ţinându-se cont de
capacitatea fizică a pacientului legată de vârstă, dar mai ales evaluarea
toleranţei la efort prin raportare la starea anterioară. Uniformizarea
- 34 -
evaluării gradului de jenă funcţională la efort (tabelul II) se face prin

utilizarea criteriilor de clasificare NYHA (New York Heart Association).
Tabel II: Clasificarea NYHA a dispneei cardiace
Condiţiile de apariţie a dispneei

Stadiul I Fără limitare a activităţii fizice.
Stadiul II Dispnee la eforturi intense, prestate în activitatea
cotidiană.
Stadiul III Dispnee la eforturi uşoare, cu limitarea importantă
a activităţii fizice.
Stadiul IV Dispnee la cel mai mic efort (pieptănare, bărbierit),
eventual asociată cu dispneea de repaus.
 Ortopneea este un tip de dispnee declanşată de poziţia culcat

(redusă prin ridicarea trunchiului sau de poziţia şezândă) şi poate
constitui prima manifestare a unei insuficienţe cardiace stângi.
 Dispneea paroxistică nocturnă.
Crizele de dispnee nu sunt exagerate de poziţia de clinostatism
şi mai puţin calmate de poziţia şezândă sau de ortostatism. Edemul
mucoasei bronşice poate fi la originea unui bronhospam asociat
(ascultaţia pulmonară relevă prezenţa ralurilor sibilante expiratorii, de
unde şi denumirea de astm cardiac).
 Edemul pulmonar acut
Este un proces fiziopatologic de mare gravitate ce semnifică
prezenţa edemului alveolar; debutează adesea în cursul nopţii, prin
senzaţia unei presiuni toracice ce determină în câteva minute un tablou
asfixic cu ortopnee şi polipnee intensă.
 Respiraţia Cheyne-Stokes (fig. 6)
Acest tip de respiraţie se caracterizează printr-o succesiune
regulată de perioade de polipnee de tip crescendo-descrescendo şi de
perioade de apnee care poate dura 1 minut. În timpul fazei de apnee,
pacientul poate prezenta pierderea conştienţei, cianoză, presiune
arterială scăzută şi puls scăzut. Acest tip de respiraţie este prezent în
insuficienţa cardiacă severă, în particular la subiectul vârstnic, cu
insuficienţă circulatorie cerebrală şi semnifică existenţa unui debit
sanguin scăzut la nivelul centrilor respiratori.
 Dispneea din embolia pulmonară
Tipic pentru acest fel de suferinţă este apariţia polipneei
asociată unei dureri laterotoracice violente (asemănătoare unei lovituri
de pumnal). Suferinţa poate evoca existenţa unei tromboze venoase
periferice, o operaţie recentă sau o naştere recentă.
- 35 -
Fig. 6: Tipuri de dispnee
4. Dispneea circulatorie. Setea de aer (dispnee acută care

apare în stadiu terminal al unei hemoragii masive) este un semn grav
care impune transfuzia imediată. Dispneea se produce şi în cursul
anemiilor cronice, mai ales asociată cu efortul fizic.
5. Dispneea metabolică este caracteristică stărilor de acidoză
care determină o stimulare puternică a centrului respirator. Se
manifestă clinic printr-o respiraţie profundă, amplă, uneori şi accelerată,
- 36 -
de tip “Küssmaul” (fig. 6). Cel mai frecvent apare în coma diabetică,
cetoacidozică şi insuficienţa renală cronică (stadiul uremic).
6. Dispneea neurogenă poate fi de natură psihogenă (sindrom
Da Costa) ce apare în stări anxioase patente sau mascate, în care
activitatea respiratorie este stimulată printr-o acţiune psihică directă.
Sindromul Da Costa poate determina tetanie hiperventilatorie.
O altă formă este exclusiv cerebrală, apare numai în stările
grave din tumori cerebrale, encefalite, cu aspect tip Biot (inspir, pauză,
expir, pauză), care este semnul morţii iminente, mai ales în faza
terminală a meningitelor. Leziunile cerebrale (hemoragii) sunt frecvent
asociate cu o hiperventilaţie intensă, care este uneori zgomotoasă şi
stertoroasă.
CIANOZA
Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscută ca fiind coloraţia
bleu-violacee a pielii şi a mucoaselor, în raport de prezenţa la nivelul
capilarelor a unei cantităţi crescute de hemoglobină redusă (mai mare
decât 5 g /dl sânge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie să deosebim cianoza propriu-zisă de pseudocianoză
dată de coloraţia anormală a pielii însăşi (pigmentări, depuneri de
substanţe străine organismului).
Orice pigmentare intensă poate fi confundată cu cianoza. Dintre
substanţele exogene care se depun în piele şi mucoase menţionăm în
special argintul şi aurul care provoacă arginoza (culoare
albăstruie-cenuşie) şi respectiv crisiaza, precum şi arsenicul (melanoza
arsenicală).
Cianoza adevărată, în sensul cel mai strict al cuvântului, este
produsă printr-o creştere a Hb reduse. La un conţinut normal de Hb de
15 g/100 ml sânge, capacitatea de a fixa O2 este de 20 vol. %, ceea ce
corespunde unei saturări cu O2 de 100 %. În condiţii normale, după
trecerea prin capilarele pulmonare, se găseşte o saturare cu O2 a
sângelui arterial de 96 %, în timp ce saturarea sângelui venos cu O2
este de 72 – 75 %; diferenţa de aproximativ 22 % corespunde O2
eliberat la nivelul ţesuturilor.
Conţinutul în O2 al sângelui arterial este de 19 vol. %, iar cel al
sângelui venos de 14-15 vol. %; diferenţa faţă de capacitatea de
saturare completă de 20 vol. % reprezintă conţinutul în hemoglobină
redusă şi este pentru sângele arterial de 1 vol. % şi pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit că cianoza apare clinic numai atunci când
sângele circulant conţine mai mult de 5 g de Hb redusă la 100 ml,
indiferent de cantitatea totală de Hb a pacientului. Astfel se explică
unele observaţii clinice, aparent greu de înţeles, de exemplu lipsa unei
- 37 -
cianoze la bolnavii anemici şi aspectul cianotic deosebit de intens la

policitemicii uşor decompensaţi.
În cazul unei anemii cu 10 g Hb la 100 ml sânge cianoza apare
abia în cazul când mai mult de ½ din Hb se găseşte sub formă redusă.
În cazul unei anemii foarte grave de 5 g Hb la 100 ml de sânge nu mai
este posibilă cianoza. Pe de altă parte, în policitemie se îndeplinesc mai
uşor condiţiile de formare a mai mult de 5 g Hb redusă necesare
apariţiei cianozei. Cianoza apare atunci când saturaţia în oxigen a
sângelui arterial scade sub 85% (PaO2 sub 50-60 mmHg, 7-8 KPa).
Hipoxia cronică este un stimul puternic pentru secreţia de eritropoetină,
ducând astfel la policitemie şi la accentuarea cianozei. O concentraţie
mai mare de hemoglobină redusă de 5% face cianoza uşor vizibilă. Cel
mai bine vizualizată este la nivel sublingual.
După mecanismele care stau la baza producerii cianozei, se
descriu mai multe tipuri:
 cianoze centrale, de origine pulmonară care comportă o
desaturare arterială în raport cu tulburarea hematozei
pulmonare, fără şunt anatomic sau cu şunt dreapta-stânga
(cardiopatii congenitale cianogene);
 cianoze periferice, care comportă o saturaţie arterială
normală, dar cu tulburare de extracţie a O2 la periferie
(tulburările vasomotorii ale extremităţilor); în general,
cianozele centrale se accentuează în timpul efortului fizic, în
timp ce cianozele periferice sunt puţin influenţate de acesta;
 cianoze prin hemoglobine anormale (methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie), câştigată sau congenitală.
Fenomene asociate cianozei

Cianozele severe şi/sau prelungite se acompaniază de
manifestări generale cum ar fi:
Dispneea de efort
Acest tip de dispnee este prezentă în efort, odată cu
accentuarea cianozei (legată de creşterea nevoilor tisulare de oxigen)
şi în cursul şuntului dreapta-stânga, la augmentarea şuntului (prin
scăderea rezistenţelor arteriale periferice). Dispneea şi cianoza se pot
accentua în timpul crizelor hipoxice, indicând un prognostic sever în
cursul cardiopatiilor congenitale, tip tetralogie Fallot.
Poliglobulia este în raport cu creşterea activităţii eritropoiezei
medulare (hipoxia renală determină creşterea sintezei şi eliberării de
eritropoietină); ea poate atinge valori foarte înalte (de > 7 milioane
globule roşii/mm3 şi un hematocrit de > 80 %), fiind o reflectare fidelă a
hipoxiei. Consecinţele sale fiziopatologice sunt favorabile, prin creşterea
- 38 -
capacităţii de oxigenare a sângelui, mecanism compensator şi eficace.

Astfel, pentru o saturaţie arterială de 60 % este necesar ca procentul de
hemoglobină să fie de 18 g/dl sânge pentru a asigura o oxigenare
tisulară normală. Consecinţele fiziopatologice defavorabile sunt legate
de creşterea vâscozităţii sângelui, crescând astfel riscul de tromboză
intravasculară.
Vâscozitatea sângelui variază cu hematocritul în mod
exponenţial. Aceasta se dublează atunci când hematocritul creşte de la
50 la 70 %. Creşterea vâscozităţii sângelui determină şi o creştere a
travaliului cardiac şi/sau o diminuare a debitului anihilând beneficiul de
creştere a capacităţii oxiforetice, conducând la apariţia tulburărilor
legate de poliglobulie (astenie, cefalee, iritabilitate, tulburări de
cunoştinţă) necesitând o terapie de urgenţă.
Accidentele vasculare (în special cerebrale) pot apare frecvent
în cursul cianozelor severe. Mecanismul lor relevă fie o tromboză
intravasculară arterială, fie una venoasă. Ele survin în cursul
poliglobuliilor severe, favorizate fiind de episoadele febrile şi de starea
de deshidratare a subiectului. Riscul de apariţie a acestor tulburări este
major, în cursul marilor cianoze din cardiopatiile congenitale ale
copilului (tetralogia Fallot sau transpoziţia marilor vase).
Accidentele hemoragice sunt prezente la instalarea CID
(coagulopatiei intravasculare diseminate). Acestea pot fi latente şi
reclamă o evaluare exactă a procesului de coagulare.
Hipocratismul digital (nedureros) poate fi pus în evidenţă la
degetele de la mâini şi picioare. Este posibil ca hiperdezvoltarea tisulară
distală a falangelor să fie în raport cu hiperplazia capilară şi cu
creşterea fluxului sanguin în extremităţile distale.
Guta poate fi prezentă în cursul cianozelor cronice prin
hiperproducerea şi hiperdistrucţia celulelor sanguine.
Consecinţele hipoxiei la nivel celular şi tisular

La nivel celular oxigenul este utilizat la nivel mitocondrial, în
scopul producerii de energie prin citocromoxidază sau citocromul a3 din
lanţul respirator. Acest ultim schimb depinde în ansamblu de reacţiile în
lanţ care le precede şi care sunt denumite aerobice (ciclul lui Krebs,
lanţul respirator, beta-oxidarea acizilor graşi).
La scăderea oxigenului tisular, se declanşează mecanisme
locale de adaptare (creşterea extracţiei de oxigen, a numărului de
capilare deschise şi vasodilataţie). La nivel celular, metabolismul
respirator mitocondrial este primar afectat, în sensul unui blocaj al
fosforilării oxidative astfel că energia produsă rămâne insuficientă
pentru asigurarea resintezei de ATP. Rezervele de compuşi bogaţi în
- 39 -
energie dispar rapid şi numeroase reacţii enzimatice celulare sunt

afectate, în special procesele de la nivelul membranelor celulare.
Răspunsul celular implică creşterea glicogenolizei, mobilizarea
glicogenului celular şi stimularea glicolizei anaerobe, cu acumularea de
lactat şi de H+. Acest nou echilibru metabolic poate reprezenta o
adaptare la hipoxie fără alterări structurale profunde, iar restabilirea
aportului de oxigen poate conduce la reversibilitatea acestor modificări.
Modificările ce pot fi observate în acest stadiu sunt mai ales
biochimice şi constau în:
 creşterea activităţii fosforilazice;
 creşterea raportului lactat/piruvat;
 creşterea concentraţiei de H+;
 diminuarea glicogenului celular;
 scăderea progresivă a rezervelor de ATP (mai ales).
Primele modificări morfologice celulare nu sunt observabile
decât la microscopul electronic. Astfel, mitocondriile care sunt foarte
sensibile la modificările de permeabilitate membranară se gonflează
(sweeling) şi îşi pierd crestele, iar modificările citoplasmatice includ:
tumefierea, aspectul granular sau steatoza micro-vacuolară.
Dintre reacţiile enzimatice care sunt perturbate se pot enumera:
diminuarea enzimelor mitocondriale ale ciclului Krebs şi din lanţul
transportorilor. Pierderea controlului permeabilităţii membranare se
acompaniază de o scurgere masivă în spaţiul extracelular a
macromoleculelor, în particular de proteinenzime, a căror prezenţă se
va putea constata la suprafaţa celulei (lacticdehidrogenaza – LDH,
creatinfosfokinaza – CPK, glutamo-oxalacetic transaminaza – GOT). În
această fază se instalează leziunile definitive ale diverşilor constituenţi
celulari, rezultând în final moartea celulei; leziunile pot fi observate la
microscopul optic.
Sensibilitatea la hipoxie a diferitelor populaţii neuronale este
variabilă. Astfel, celulele corticale pot fi distruse după 6 minute de
hipoxie, în timp ce celulele din nucleii (cenuşii) centrali, tolerează
hipoxia până la 30 minute. Celulele miocardice mor după 30-40 minute
de anoxie. Alte sisteme celulare au o toleranţă şi mai ridicată la hipoxie.
FENOMENE DE ADAPTARE LA HIPOXIE
Reacţii respiratorii – hiperpnee. Datorită hipoxemiei sunt
stimulate zonele chemosensibile ale sinusului carotidian şi crosei
aortice. În aceste cazuri nu se produce hipercapnie.
Reacţii cardio-vasculare: tahicardie cu creşterea debitului
cardiac; HTA cu creşterea vitezei de circulaţie a sângelui; modificări ale
- 40 -
rezistenţei vasculare: cerebrale, miocardice, pulmonare cu redistribuţia

sanguină.
Reacţii sanguine: poliglobulie discretă în hipoxia acută şi netă
în cea cronică. Concomitent are loc devierea la stânga a curbei de
disociere a oxihemoglobinei asociată cu creşterea indicelui de utilizare
a O2 la nivelul ţesuturilor. Numai după depăşirea acestor mecanisme de
compensare se instalează fenomenele manifeste ale insuficienţei de O2.
În hipoxie, datorită scăderii PO2 la nivel tisular, are loc reducerea
sintezei de ATP, acumularea de produşi ai metabolismului anaerob
(acid lactic) cu scăderea pH-ului, edem şi tulburări ale funcţionalităţii
celulare. Rezistenţa la hipoxie variază de la un ţesut la altul.
Anomaliile dependente de lipsa de O2 se manifestă clinic prin
diverse tulburări la nivelul diferitelor organe.
Manifestări nervoase
SNC este cel mai sensibil la hipoxie, consumul său de O2 fiind
de aproximativ 3 ml/100g/min, ceea ce reprezintă 20 % din consumul
bazal de O2. Scăderea aportului de oxigen determină tulburări
cerebrale:
- reacţii psihice: somnolenţă, iritabilitate;
- tulburări vizuale (precoce);
- tulburări auditive (tardiv);
- pierderea conştienţei survine la o saturare cu O2 < 50 %.
Manifestări miocardice
Consumul bazal de O2 al inimii este de aproximativ
10 ml/100g/min, ceea ce reprezintă 15 % din consumul de O2. Hipoxia
miocardică cronică poate produce alterări structurale severe, inclusiv
dilatarea, hipertrofia şi fibroza care pot limita şi mai mult aprovizionarea
cu O2. Clinic apar manifestări de angină pectorală.
Manifestări renale
Consumul de O2 este în medie de 6 ml/100g/min (8 % din
consumul bazal). În condiţiile tulburării aportului de O2 rezultă ischemia
renală acută care determină anomalii funcţionale şi structurale
caracteristice insuficienţei renale acute. Clinic apare oligurie, atribuită
vasoconstricţiei renale.
Manifestări digestive
Ficatul are dublă aprovizionare cu sânge: majoritatea
parenchimului hepatic se aprovizionează din vena portă cu sânge
având o presiune parţială a O2 relativ scăzută. Celulele periferice ale
lobului hepatic primesc sânge înaintea celulelor din centru şi ca urmare,
celulele centrolobulare primesc, chiar în condiţii normale, o cantitate
minimă de O2. Deci în condiţiile scăderii aprovizionării ficatului cu O2 se
- 41 -
va produce necroză şi fibroză centrolobulară. Bolnavul prezintă

inapetenţă cu scăderea secreţiilor digestive, hiperglicemie.
FORME PARTICULARE DE INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE


Acestea sunt reprezentate de sindromul de detresă respiratorie
acută la adult şi de sindromul de apnee în somn.
Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) la adult
Este o formă de IR acută ce se manifestă prin dispnee severă,
tahipnee, cianoză şi hipoxemie refractară la oxigenoterapie.
Fiziopatologic, SDRA este o formă specială de edem pulmonar acut
necardiogen, la care se asociază multiple suferinţe viscerale datorate
unui proces inflamator difuz care afectează celulele endoteliale capilare
din toate organele.
Sinonime: atelectazie congestivă, atelectazie hemoragică,
insuficienţă pulmonară posttraumatică, plămânul de şoc.
Cel mai frecvent, SDRA apare la bolnavii cu sepsis la care s-au
asociat traumatisme pulmonare, aspirarea de conţinut gastric, şi/sau
transfuzii multiple. Toate formele de şoc produc SDRA, de aceea se
mai numeşte şi “plămânul de şoc”.
Condiţiile etiologice care produc SDRA pot leza membrana
alveolo-capilară fie pe cale inhalatorie (aspirare de conţinut gastric,
gaze toxice, diverse microorganisme), fie pe cale hematogenă
(diseminare septică, pancreatită acută, transfuzii repetate, embolii).
Afectarea pulmonară (endoteliul capilar şi epiteliul alveolar) face parte
dintr-un proces inflamator difuz în care sunt implicate celulele
endoteliale capilare din toate organele. De aici manifestările sindromului
care constau în IR progresivă cu caracter acut şi insuficienţe viscerale
multiple.
Suferinţa endoteliului capilar şi epiteliului alveolar se traduce prin
congestie capilară, creşterea permeabilităţii capilare şi trecerea apei şi
proteinelor în interstiţiul pulmonar (edem interstiţial). Se produc rupturi
capilare şi extravazare masivă de lichid, fibrină, hematii şi leucocite în
interstiţiu, ce depăşesc capacitatea de drenaj limfatic. Alveolele se
umplu cu lichid bogat în proteine, ce se revarsă apoi în jurul spaţiilor
aeriene, luând aspectul de membrane hialine.
Fibroza interstiţială şi intraalveolară care urmează sindromului
de hiperpermeabilizare capilară se datorează: endotoxinemiei,
macrofagelor alveolare şi limfocitelor activate care stimulează sinteza
ţesutului conjunctiv şi proliferarea fibroblaştilor. Afectarea difuză
- 42 -
endotelială poate fi agravată prin sindromul de coagulare intravasculară

diseminată (CID), care complică SDRA în 25% din cazuri.
Sindromul de apnee în somn

Somnul produce la oamenii sănătoşi două modificări ventilatorii:
hipoventilaţia alveolară şi episoade apneice care nu depăşesc numărul
de 30 pe noapte şi o durată de 10 secunde fiecare. Sindromul de apnee
în somn (SAS) este o tulburare respiratorie ce se caracterizează prin
pauze respiratorii repetate, frecvente şi prelungite în timpul somnului.
SAS de tip obstructiv apare datorită colapsului căilor aeriene
superioare la nivelul faringelui. Spre deosebire de trahee şi bronşiile
mari care se menţin deschise datorită suportului cartilaginos şi de căile
aeriene mici, ce se deschid datorită reculului elastic al parenchimului
pulmonar, diametrul căilor aeriene superioare depinde de contracţia
muşchilor dilatatori faringieni. Somnul predispune la îngustarea şi chiar
la colapsul căilor superioare prin reducerea tonusului acestor muşchi.
Colapsul complet al căilor aeriene superioare, în cursul
somnului, este precedat cu ani de îngustarea acestor căi, ceea ce
produce sforăitul. Când se produce apneea obstructivă în somn,
sforăitul se întrerupe constatându-se o perioadă de tăcere care durează
15-90 secunde. În timpul acestui episod de apnee, continuă eforturile
respiratorii inutile şi se produce hipoxemie severă. Întreruperea apneei
coincide cu o scurtă trezire. După câteva respiraţii profunde, bolnavul
readoarme. Ciclul se repetă de 200-400 ori în timpul unui somn de
6-7 ore. Consecinţele SAS sunt: somnolenţa excesivă, pierderea
memoriei, tulburări emoţionale, risc crescut de HTA, angor, IMA şi
accidente vasculare cerebrale.
FIZIOPATOLOGIA BOLILOR APARATULUI RESPIRATOR
Fiziopatologia astmului bronşic (AB)
Definiţie: Astmul bronşic (AB) este o boală inflamatorie cronică

a căilor aeriene caracterizată prin bronhospasm episodic şi reversibil
produs ca urmare a unui răspuns bronhoconstrictor exagerat la diverşi
stimuli. AB este produs datorită inflamaţiei căilor aeriene şi afectează
sensibilitatea terminaţiilor nervoase ale căilor respiratorii, ceea ce duce
la hiperreactivitate bronşică. În criza de astm, mucoasa căilor aeriene
se îngroaşă determinând îngustarea căilor respiratorii şi reducerea
fluxului de aer în şi dinspre plămâni.
- 43 -
Astmul bronşic
Etiologia AB: Astmul este o boală cronică a căilor aeriene care

se caracterizează printr-o obstrucţie reversibilă a căilor aeriene şi
inflamaţia căilor aeriene, hiperreactivitatea căilor aeriene şi remodelarea
căilor aeriene. Etiologia AB este complexă şi multifactorială. Ea implică
interacţiunea dintre factorii genetici şi factorii de mediu. Cele mai multe
date privind AB se concentrează asupra astmului atopic şi a tulburării
echilibrului dintre fenotipurile Th1 (imunitatea celulară) şi Th2
(imunitatea umorală). Totuşi, AB se poate produce şi prin mecanismele
non-alergice ale inflamaţiei.
Etiologia astmului bronşic
A. Factorii ENDOGENI
Factorii genetici
Deşi modelul mendelian clasic nu se aplică în cazul AB, nu este
nici o îndoială că predispoziţia genetică joacă un rol în această
afecţiune. Pe baza studiilor pe gemeni, ereditatea a fost estimată ca
având o pondere între 35 şi 75% în patogenia AB. Studii largi
populaţionale au dovedit că atopia este cel mai puternic factor
predispozant identificat în AB. Prin atopie se înţelege capacitatea
organismului de a răspunde prin sinteză crescută de IgE faţă de
structuri antigenice din mediu.
Stresul psihologic
Emoţiile, supările, stările de tensiune pot determina iniţierea unui
atac de astm.
Influenţele hormonale
În copilărie, prevalenţa astmului este mai mare în rândul
băieţilor, apoi aceasta este identică pe sexe la pubertate, devenind mai
mare în rândul femeilor în perioada adultă. Din punct de vedere
fiziopatologic, rolul hormonilor sexuali este probabil, dar încă
nedemonstrat. Din punct de vedere clinic, perioada premenstruală este
o perioadă de risc. Există un alt vârf de prevalenţă pentru astm şi
anume momentul menopauzei la femei.
B. Factorii de mediu
Alergenii
Alergenii precum praful de casă au fost dovediţi ca fiind factori
importanţi în prevalenţa astmului. Prezenţa alergenilor este asociată cu
sensibilizarea alergică şi dezvoltarea astmului. Există dovezi privind
relaţia dependentă de doză între expunerea la alergeni şi sensibilizare,
eventual astm. Dacă subiecţii sensibilizaţi trăiesc într-un mediu lipsit de
- 44 -
Astmul bronşic
alergenul specific, severitatea astmului scade. Odată cu reintroducerea

alergenului în mediu, simptomele reapar rapid. Astfel, alergenii sunt
factori de risc pentru dezvoltarea astmului şi importanţi provocatori ai
procesului inflamator.
Fig. 7. Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu în AB

(modificat dupa Maddox si Schwartz, 2002).
Infecţiile respiratorii sunt cea mai frecventă cauză a

exacerbărilor astmatice. A fost demonstrat că infecţiile virale, cum ar fi
cele cu rinovirus, virusul sinciţial respirator sunt cele care provoacă
astmul şi nu infecţiile bacteriene. De asemenea, s-a observat că
infecţiile virale cresc hiperreactivitatea căilor aeriene; astfel, virusurile
respiratorii afectează reactivitatea căilor aeriene prin creşterea
inflamaţiei bronşice. Diferite experimente au arătat că rinovirusurile
induc astm deoarece:
– cresc reactivitatea bronşică;
– promovează dezvoltarea răspunsului astmatic tardiv la
antigenele inhalate;
– cresc recrutarea de eozinofile în căile aeriene;
– promovează inflamaţia mucoasei căilor aeriene (cresc
limfocitele şi eozinofilele) în timpul infecţiilor acute.
Aceste mecanisme par a fi legate de faptul că virusurile
stimulează celulele şi secretă o varietate de citokine care amplifică
inflamaţia deja existentă.
- 45 -
Astmul bronşic
S-a observat că alte infecţii respiratorii pot avea un rol protectiv

pentru dezvoltarea astmului (de exemplu, rujeola). Acestea sugerează
că unele infecţii respiratorii pot stimula profilul de citokine Th1 (de
exemplu, IFN-) şi creşterea acestor citokine înlătură reacţia alergică.
Dezvoltarea intrauterină
Expunerea la factorii de mediu începe odată cu concepţia.
Deoarece, fătul conţine antigene paterne, ar fi de aşteptat să fie
rejectat. O ipoteză, rezultată din studii pe modele experimentale, este
că limfocitele Th1 sunt responsabile de respingerea grefei, iar
limfocitele Th2 de menţinerea toleranţei. În timpul sarcinii, interfaţa
materno-fetală este un loc imunologic activ, care produce multe
citokine. Există o preponderenţă a citokinelor de tip Th2. De asemenea,
la naştere sistemul imun al fătului este puternic deviat spre profilul de tip
Th2. La mamele cu atopie, acest efect poate fi exgerat. Persistenţa
dezechilibrului Th1/Th2 poate predispune la atopie şi AB.
TIPURI DE ASTM
Astmul bronşic se clasifică clasic în două tipuri: extrinsec şi

intrinsec.
– Astmul extrinsec (alergic) este mediat de IgE (reagine);
– Astmul intrinsec nonalergic este idiopatic sau precipitat
de diverşi factori.
Astmul extrinsec este cel mai frecvent un fenomen imunologic şi
apare ca răspuns la alergenii inhalaţi. Este asociat cu teste de
reactivitate alergică pozitive şi este, de obicei, întâlnit la copii.
Prognosticul este bun.
Astmul intrinsec este o boala a adultului şi prognosticul său este
semnificativ mai puţin bun, prin diminuarea funcţiilor respiratorii. Factorii
cauzali nu sunt evidenţiabili şi testele de reactivitate alergică pozitive
sunt mai puţin frecvente.
Obstrucţia bronşică
Îngustarea căilor bronşice se poate produce prin:
1. Bronhoconstricţia musculaturii netede:
Bronhospasmul căilor respiratorii de intensitate variabilă,
reversibilă, fie spontan, fie sub influenţa medicamentelor
(cum ar fi medicamentele beta-agoniste - cele mai
eficiente, vagoliticele, teofilina şi derivaţii acesteia).
- 46 -
Astmul bronşic
2. Edemul mucoasei:
– Componenta vasculară: vasodilataţia capilarelor
submucoase poate apare şi dispare rapid;
– Infiltrat celular polimorf.
3. Secreţiile endobronşice:
Sunt reprezentate de extravazarea vasculară şi
hipersecreţia glandelor mucoase.
Mecanismele obstrucţiei bronşice

În AB, obstrucţia căilor aeriene este consecinţa a două
mecanisme:
– inflamaţia;
– hiperreactivitatea bronşică.
I. Inflamaţia afectează epiteliul, submucoasa bronşică şi lumenul
căilor aeriene. La nivelul epiteliului, se produce o pierdere a barierei de
protecţie mecanică, expunerea terminaţiilor nervoase intraepiteliale la
alergeni sau iritanţii inhalaţi, pierderea protecţiei asigurate de
substanţele bronhodilatatoare produse de epiteliul bronşic (PGE2, NO).
Submucoasa este sediul infiltrării celulare (eozinofile, limfocite,
neutrofile) şi acumulării de mediatori (proteina bazică majoră, MBP,
proteina cationică a eozinofilelor, ECP, leucotriene, factorul de activare
plachetară, PAF etc). Lumenul căilor aeriene este obstruat de mucus
vâscos şi de lambouri epiteliale descuamate.
II. Hiperrreactivitatea este o carcateristică fundamnetală a AB. Se
defineşte ca un răspuns bronhoconstrictor la diferiţi stimuli care aplicaţi
cu aceeaşi intensitate la individul normal nu induc acelaşi efect –
bronhoconstricţia nu apare sau are o amplitudine mult mai redusă.
INFLAMAŢIE
Hiperreactivitate Obstrucţie
bronşică bronşică
SIMPTOME
Fig. 8. Interelaţia dintre inflamaţie şi simptome în AB
- 47 -
Astmul bronşic
Reacţia inflamatorie locală şi mecanismul alergic
Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, în care

sunt implicate multe celule şi elemente celulare, în special limfocitele T,
mastocitele, eozinofilele, neutrofilele, macrofagele şi celulele epiteliale.
Limfocitele
Acestea sunt în principal limfocite T helper (CD4+), subpopulaţia
Th2. La oameni, există dovezi că astmul ar putea fi o boală Th2-like.
Subpopulaţiile Th1 generează citokine a căror acţiune este
importantă pentru apărarea organismului împotriva virusurilor şi fungilor,
în transplant şi ca o componentă a apărării imune. Din contra, citokinele
derivate din subpopulaţia Th2, de exemplu, IL-4 şi IL-5, sunt importante
pentru dezvoltarea reacţiilor alergice. IL-4, împreună cu IL-13, reglează
sinteza de IgE; IL-5 este implicată în acumularea de eozinofile
(inflamaţia eozinofilică).
LT
helper
Th1 TH2
Interferon  IL- 4
IL-2 IL- 5
Imunitate celulară Inflamaţie alergică
Fig. 9. Rolul subpopulaţiilor LT helper în astmul bronşic
Infiltratul celular în astm include, în principal, eozinofile şi

limfocite activate. Deoarece celulele T au o viaţă lungă şi o “memorie
imună”, implicarea lor în AB a fost sugerată a fi importantă în
- 48 -
Astmul bronşic
menţinerea inflamaţiei în AB. Astfel, a fost sugerat că astmul atopic este

asociat cu o activare predominantă a subpopulaţiilor de tip Th2.
Limfocitele Th2 secretă citokine care controlează: a) sinteza de IgE
(IL-4, IL-13), b) chemotaxia şi proliferarea şi/sau diferenţierea, precum
şi alte activităţi locale ale celulelor implicate în astm, cum ar fi
eozinofilele (IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF), bazofilele şi mastocitele (IL-3,
IL-4, IL-5, GM-CSF). Unele citokine, de asemenea, sunt implicate în
inducerea de molecule de adeziune la nivelul epiteliului bronşic şi
endoteliului vascular. Aceste molecule de adeziune joacă un rol esenţial
în fenomenele de migrare a celulelor. Cele mai importante celule
recrutate în căile aeriene, ca urmare a provocării alergenice sunt
eozinofilele şi limfocitele T helper (CD4+). Intervenţia cu terapie
antiinflamatorie, în special corticosteroizi, a redus infiltratul eozinofilic şi
expresia citokinelor Th2-like. Astfel, se pare că reglarea limfocitelor de
către corticosteroizi poate duce la regresia expresiei genetice a
citokinelor proinflamatorii şi, în consecinţă, la reducerea leziunilor căilor
aeriene.
Mastocitele
Activarea mastocitelor, prin cuplarea antigenelor de IgE legate de
mastocite, conduce la eliberarea de mediatori. Compuşii mastocitari
eliberaţi pot fi preformaţi, cum ar fi histamina, factorul chemotactic pentru
eozinofile (ECF-A), factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF-A) sau
sintetizaţi de novo, leucotrienele şi citokinele. Activarea mastocitelor
conduce la un răspuns umoral şi la unul celular (fig. 10).
Reacţia umorală (faza imediată a răspunsului astmatic) a
răspunsului mastocitar este consecinţa eliberării acute de mediatori şi
acţiunii acestor factori asupra permeabilităţii vasculare şi tonusului
muşchilor netezi. În contrast, mediatori puternici, cum ar fi factorii
chemotactici ai eozinofilelor (ECF-A) şi ai neutrofilelor (NCF-A) au fost
propuşi pentru reglarea mişcării celulare spre locul răspunsului alergic.
Astfel, mastocitele sunt implicate atât în răspunsul imediat al reacţiei
alergice, cât şi în tranziţia spre răspunsul inflamator celular.
Mediatorii derivaţi din mastocite pot influenţa circulaţia celulelor,
în special a neutrofilelor şi eozinofilelor. Această acumulare de celule,
care urmează activării mastocitare, constituie faza tardivă a răspunsului
mastocitar. Iniţial, apare o creştere a numărului de neutrofile care este
urmată de o creştere a numărului de eozinofile. Leucotrinele, LTC4,
LTD4 şi LTE4, sunt mediatorii principali ai reacţiei tardive, producând
bronhoconstricţie, creşterea permeabilităţii vasculare şi chemotaxie.
Mastocitele sunt de asemenea, o sursă de citokine (IL-3, IL-4,
IL-5, GM-CSF) care au fost implicate în creşterea reactivităţii bronşice.
- 49 -
Astmul bronşic
Fig. 10. Fenomenele imunologice şi inflamatorii care se produc în

faza precoce şi tardivă a crizei de astm: Th2 – limfocitele T helper
Th2, IL – interleukine, GM-CSF – Granulocyte Colony Macrophage -
Stimulating Factor, HT – histamina, LT – leucotriene,
PG – prostaglandine, MBP – proteina bazica majora, ECP – proteina
cationică a eozinofilelor, TGF-b – transforming growth factor b,
ET-2 – endotelina 2 (modificat după Ferreira, 2004).
- 50 -
Astmul bronşic
Tabel III. Mediatorii şi celulele implicate în reacţiile imediată şi tardivă

dependente de IgE
Reacţie imediată (15 min după inhalarea alergenului)

– Fără modificări celulare
– Secreţia mediatorilor mastocitari: histamină, triptază, leucotriene,
citokine etc
– Proteine plasmatice: permeabiliitate endotelială crescută
(expresia moleculelor de adeziune)
Reacţie tradivă (4-6 ore după inhalarea alergenului) - aflux celular
masiv:
– Eozinofile activate (ECP, MBP, citokine)
– Limfocite T activate (Th2): citokine (IL-4, IL-5)
– Macrofage activate (citokine, IL-6, TNF-α)
– Neutrofile
Tabel IV. Principalii mediatori mastocitari şi funcţiile lor
Mediatori Funcţii
Mediatori preformaţi
– Histamina Contracţia muşchiului neted
Creşterea permeabilităţii
vasculare, vasodilataţie, secreţie
– ECF-A de mucus
– NCF-A Chemotaxie pentru leucocite
– Triptaza Chemotaxie pentru eozinofile
– Chimaza Chemotaxie pentru neutrofile
Contracţia muşchiului neted
Leziunea epiteliului bronşic
Mediatori neoformaţi
– Prostaglandine Vasodilataţie
– LTC4, D4, E4 Contracţia muşchiului neted,
creşterea permeabilităţii
vasculare, vasodilataţie,
– LTB4 hipersecreţie de mucus
– PAF Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate,
hipersecreţie de mucus,
– Specii reactive de oxigen chemotaxie pentru eozinofile şi
neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epit.
- 51 -
Astmul bronşic
Eozinofilele
Unele citokine eliberate de celulele epiteliale, cum ar fi GM-CSF,
au proprietatea de a atrage, a activa şi prelungi supravieţuirea
eozinofilelor. Eozinofilele eliberează mediatori lipidici bronhoconstrictori
(LTC4, PAF) şi proteine citotoxice (ECP, proteina cationică a
eozinofilelor, MBP, proteina bazică majoră). Aceste proteine bazice au o
activitate directă citotoxică asupra celulelor mucoasei pulmonare. Astfel,
s-a dovedit că eozinofilele au un rol important în lezarea căilor aeriene.
Neutrofilele
O componentă importantă a obstrucţiei căilor aeriene este
hipersecreţia de mucus. Elastaza neutrofilelor este un secretagog foarte
puternic a glandelor submucoase din căile aeriene şi celulelor
caliciforme, pe când histamina, leucotrienele şi serotonina sunt
secretagogi slabi. Neutrofilele au un rol direct inflamator prin
producerea de ioni superoxid şi un rol indirect, prin recrutarea altor
celule (în special, prin producţia de LTB4).
Macrofagele
Macrofagele infiltrează mucoasa bronşică şi joacă, probabil, un
rol în amplificarea şi perpetuarea crizei de astm. Au rol de prezentare a
antigenului limfocitelor, eliberează mediatori LTB4, IL-5 (rol
chemotactic), LTC4-D4-E4 (bronhoconstricţie), PAF (bronhospasm
tardiv).
Celulele dendritice
Sunt celule tisulare şi funcţionează ca celulele prezentatoare de
antigen care interacţionează cu alergenii, migrează în ganglionii limfatici
şi stimulează producţia de limfocite Th2.
Celulele epiteliale
Mai multe modificări au loc în epiteliu ca o consecinţă a
hiperreactivităţii la alergeni:
– pierderea NO (monoxidul de azot) cu rol în bronhodilataţie;
– lezarea epiteliului iniţiază producerea de numeroase citokine care
promovează modificările inflamatorii: GM-CSF, TNF-α, IL-8;
– distrugerea celulelor epiteliale cauzează permeabilitatea crescută la
alergeni şi expunerea terminaţiilor nervoase aferente;
– expunerea terminaţiilor nervoase de tip fibre senzitive C eliberează
neuropeptidele senzoriale, substanţa P, neurokinine şi peptida
legată de gena calcitoninei (calcitonin gene-related peptide, CGRP),
care contribuie la bronhoconstricţie, edem şi secreţie de mucus.
- 52 -
Astmul bronşic
Fig. 11. Mecanismele inflamatorii în AB (modificat

după Anderson şi Morisson, 1998)
II. Hiperreactivitatea bronşică

Pacienţii cu astm au o reactivitatea extremă a căilor aeriene şi
această caracteristică a fost inclusă în criteriile de definiţie ale astmului
bronşic. Deşi mulţi factori au fost incriminaţi în producerea
hiperreactivităţii bronşice, incluzând geometria căilor aeriene şi controlul
- 53 -
Astmul bronşic
autonomic al muşchilor netezi în prezent direcţia se concentrează

asupra evenimentelor care produc şi reglează inflamaţia căilor aeriene.
Iniţiatorii hiperreactivităţii bronşice

Hiperreactivitatea bronşică poate fi specifică şi nespecifică.
Hiperreactivitatea nespecifică poate fi demonstrată prin creşterea
bronhomotricităţii la substanţe bronhoconstrictoare (histamina şi
metacolina), iritanţi (aerul rece, pulberi anorganice, fumul de ţigară,
parfumuri, vopsele etc). Acestea determină răspunsuri
bronhoconstrictoare nonalergice.
Tabel V. Factori ce declanşează hiperreactivitatea bronşică
Iniţiatorii hiperreactivităţii bronşice

Bronhoconstrictori Inflamatori
Agenţi farmacologici: Alergeni:
– histamina – praful de casă
– metacolina – blana animalelor
Factori fizici: – polen
– exerciţiul fizic Chimicale ocupaţionale:
– hiperventilaţia – toluen
– aerul rece Infecţii:
Iritanţi: – virusuri
– fumul de ţigară – bacterii
– gaze toxice
Stresul emoţional
Pe lângă creşterea hiperreactivităţii nespecifice, mulţi pacienţi cu

AB prezintă reacţii de hipersensibilitate la alergeni (polen, praf, păr de
animale etc). Această hiperreactivitate bronşică specifică este produsă
prin prezenţa anticorpilor de tip IgE îndreptaţi împotriva alergenilor.
Atunci când pacienţii astmatici sensibilizaţi sunt expuşi la alergeni,
bronhoconstricţia apare în circa 5-10 minute. În general, faza alergică
imediată va prezenta un vârf la 15-20 minute după expunerea la
alergen şi va dispare după aproximativ 1-2 ore. Mai departe, o parte din
pacienţi vor dezvolta fază alergică tardivă, cu recurenţa
bronhoconstricţiei, între 3 şi 9 ore după expunerea la alergen. Faza
alergică tardivă evoluează lent şi poate dura mai multe ore sau chiar
zile.
Expunerea la alergen conduce la recrutarea de limfocite Th2 la
nivelul submucoasei căilor aeriene. Acumularea de eozinofile şi
eliberarea de către acestea a proteinelor bazice sunt implicate în
- 54 -
Astmul bronşic
lezarea epiteliului bronşic, ceea ce facilitează pătrunderea alergenilor în

organism. Hiperreactivitatea bronşică poate fi declanşată de stimuli care
au o acţiune bronhospastică directă sau care acţionează indirect, prin
intermediul reacţiilor inflamatorii.
Mecanismele hiperreactivităţii bronşice

Cel puţin două mecansime ar putea fi implicate în creşterea
reactivităţii bronşice:
– inflamaţia (eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori);
– tulburarea controlului nervos autonom.
Controlul nervos al contracţiei bronşice

Se realizează prin intervenţia a trei sisteme:
– sistemul colinergic;
– sistemul adrenergic;
– sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC).
Sistemul colinergic
Mediatorul său este acetilcolina, care acţionează asupra
receptorilor muscarinici, M. Efectul său este bronhoconstrictor. Este cel
mai important sistem de control al tonusului bronşic şi secreţiilor
bronşice. Fibrele eferente merg cu nervul vag la releul ganglionar situat
în peretele bronşic. Fibrele scurte postganglionare ajung la celulele
musculare netede şi la glandele mucoase. La nivel ganglionar
eliberarea de acetilcolină este modulată de către fibrele adrenergice şi,
de asemenea, de sistemul NANC.
Căile aferente ale reflexelor colinergice provin de la terminaţiile
situate sub joncţiunile strânse ale epiteliului bronşic şi, de asemenea,
de la receptorii din nas şi laringe.
Exagerarea reflexelor colinergice ar putea fi responsabilă pentru
un răspuns anormal bronşic la astmatici, cunoscut sub numele de
hiperreactivitate bronşică.
Mecanisme implicate în AB:
– modificările epiteliului favorizează accesul iritanţilor
potenţiali la terminaţiile colinergice (stimuli fizici sau
substanţe chimice inhalate, mediatori inflamatori sau
mediatori neurogeni);
– creşterea activităţii receptorilor din cauza unui exces de
mediatori locali;
– creşterea sensibilităţii celulelor musculare la acetilcolină;
– creşterea eliberării de acetilcolină şi lipsa modulării
negative prin celelalte sisteme nervoase de control;
– creşterea numărului şi afinităţii receptorilor muscarinici.
- 55 -
Astmul bronşic
Sistemul adrenergic
Mediatorul său este adrenalina şi acţionează asupra receptorilor
beta2, de la nivelul muşchilor netezi bronşici. Efectul său este
bronhodilatator. Scăderea activităţii sistemului adrenergic în AB este
probabilă, dar joacă un rol secundar.
Sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC)

Sistemul NANC inhibitor. Are ca mediatori VIP (peptidul
vasoactiv intestinal) şi NO (oxidul nitric). Aceste două substanţe sunt
bronhodilatatoare.
Sistemul NANC excitator. Este activat prin stimularea fibrelor
sezitive C. Se observă o bronhoconstricţie, o creştere a permeabilităţii
vasculare care conduce la edem, fenomene de vasodilataţie,
hipersecreţie de mucus, de mobilizare şi activare celulară. Mediatorii
sistemului NANC excitator sunt substanţa P, neurokininele A şi B,
calcitonin gene-related peptide (CGRP). Efectele stimulării acestui
sistem sunt cunoscute sub numele de inflamaţie neurogenă.
Mecanisme implicate în AB:
– scăderea activităţii sistemului NANC inhibitor;
– scăderea afinităţii receptorilor pentru VIP;
– reflexe de axon cu eliberare de neuropeptide ca răspuns
la diferiţi stimuli şi, în special, la mediatorii inflamatori,
favorizate de lezarea epiteliului;
– creşterea sensibilităţii musculaturii netede la
neurokininele bronchoconstrictoare.
În concluzie, tulburările sistemului nervos autonom implicate în

astm sunt:
– creşterea activităţii sistemului excitator (colinergic,
α-adrenergic, NANC excitator);
– scăderea activităţii sistemului inhibitor (β-adrenergic,
NANC inhibitor).
Remodelarea căilor aeriene

Definiţia tradiţională a AB include conceptul de reversibilitate a
obstrucţiei căilor aeriene. Recent, mai multe studii au demonstrat că
pacienţii cu AB prezintă o rată accelerată de declin funcţional respirator.
În condiţiile inflamaţiei cronice, se produce o remodelare a căilor
aeriene, ca urmare a proceselor de leziune şi reparare. Repararea
ţesuturilor lezate implică două procese: 1. regenerarea componentelor
parenchimului şi restaurarea structurii şi funcţiei şi 2. înlocuirea
ţesuturilor lezate cu ţesut conjunctiv. Modificările de la nivelul căilor
- 56 -
Astmul bronşic
aeriene includ îngroşarea peretelui bronşic, fibroză subepitelială,

creşterea producţiei de mucus şi a masei celulelor caliciforme,
hiperplazia şi hipertrofia miocitelor şi hipertrofia celulelor epiteliale.
Aceste leziuni par să rezulte prin acţiunea diferitelor citokine de a
diminua inflamaţia tisulară. Cele mai importante citokine implicate în
procesul remodelării căilor aeriene în AB sunt: transforming growth
factor (TGF-B), metaloproteinazele matriceale, IL-6 şi IL-11.
Mecanismul interacţiunilor genetice şi de mediu în

patogeneza AB
Dezvoltarea astmului clinic rezultă prin interacţiunea complexă a

mai multor produse ale genelor (una sau mai multe variaţii genetice
care cresc susceptibilitatea) şi cel puţin o toxină de mediu. Un individ
poate fi predispus la efectul unui iritant sau alergen prin mai multe
mecanisme posibile:
1. Antigenele de clasa II ale complexului major de
histocompatibilitate (MHC) pot permite alergenilor specifici
inhalaţi să fie prezentaţi mai eficient limfocitelor T de către
monocite şi celulele dendritice.
2. Tipuri de receptori specifici ai limfocitelor T pot permite
răspunsul mai eficient al limfocitelor T la combinaţia specifică
de antigeni MHC de clasă II şi alergeni.
3. O producţie mai mare de IL-4, sau IL-4 mai activă, poate
conduce la o producţie exagerată de Ig E.
4. Receptori pentru IgE mastocitari mai eficienţi pot determina
un răspuns exagerat la interacţiunea IgE-alergen, eliberând
mai mulţi mediatori inflamatori care pot produce o creştere şi
mai mare a IgE.
5. Răspunsul musculaturii netede la agoniştii contractili eliberaţi
de celulele efectoare poate fi amplificat printr-un defect de
reglare a tonusului vagal.
6. Datorită modificărilor receptorilor specifici, individul poate să
răspundă mai eficient la o toxină inhalată.
Funcţia ventilatorie în AB
Tulburarea fiziopatologică în AB o reprezintă reducerea variabilă
a diametrului căilor respiratorii (obstrucţie bronşică) produsă prin
bronhoconstricţie (mediată imunologic sau neural), congestie vasculară,
edem al peretelui bronşic, secreţie bronşică şi remodelare bronşică; toţi
aceşti factori sunt corelaţi cu procesul inflamator şi hiperreactivitatea
bronşică. Rezultatul net al obstrucţiei bronşice este creşterea rezistenţei
- 57 -
Astmul bronşic
în căile aeriene, având drept consecinţă alterări ale volumelor şi

mecanicii pulmonare.
Fig. 12. Mecanisme implicate în patogenia AB
Volumele şi capacităţile pulmonare. Capacitatea vitală este

normală sau puţin scăzută. Volumul rezidual şi capacitatea reziduală
funcţională cresc cu peste 50% faţă de normal. Capacitatea pulmonară
totală este crescută.
Debitele expiratorii. Parametrii de referinţă pentru obstrucţia
bronşică şi creşterea rezistenţei în căile aeriene sunt reprezentaţi de
volumul expirator maxim pe secundă (VEMS, scăzut cu peste 20% faţă
de normal) şi debitul expirator de vârf (peak expiratory flow, PEF, sub
150 l/sec). Într-un sindrom obstructiv pur amplitudinea cu care scade
CV este întotdeauna mai redusă decât a VEMS, de aceea indicele
Tiffeneau (VEMS/CVx100) va fi subunitar. Caracteristicile definitorii ale
obstrucţiei în AB sunt caracterul său variabil şi reversibil (spontan sau
după administrarea unui medicament bronhodilatator).
Mecanica pulmonară. Cea mai importantă alterare pulmonară
funcţională o constituie creşterea rezistenţei la flux (Raw).
Perfuzia pulmonară şi difuzia gazelor. Sunt nemodificate în
AB uşor sau moderat.
- 58 -
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
FIZIOPATOLOGIA BPOC
Definiţie
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) se
caracterizează printr-o obstrucţie a căilor aeriene care nu este pe deplin
reversibilă. Obstrucţia căilor bronşice este, de obicei, progresivă şi
asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule
nocive şi gaze. Această definiţie subliniază ideea că BPOC este o boală
inflamatorie cronică, în care obstrucţia bronşică, contrar celei din astmul
bronşic, este progresivă şi puţin reversibilă.
BPOC include două entităţi clinice: a. bronşita cronică
obstructivă, cu fibroză şi obstrucţie a căilor aeriene mici şi
b. emfizemul pulmonar, cu lărgirea spaţiilor aeriene şi distrugerea
parenchimului pulmonar, pierderea elesticităţii şi colabarea căilor
aeriene mici.
Deşi BPOC şi astmul bronşic au la bază inflamaţia tractului
respirator, procesul inflamator diferă în mod semnificativ, fiind diferite
celulele inflamatorii, mediatorii, răspunsul la inflamaţie, distribuţia
anatomică şi răspunsul la terapia antiinflamatoare. Totuşi, unii pacienţi
prezintă caracteristici comune atât BPOC, cât şi astmului bronşic.
Aceasta sugerează un spectru gradat al bolii, dar este posibil ca aceşti
pacienţi să prezinte ambele afecţiuni în acelaşi timp.
Există mai puţine date despre inflamaţia bronşică din BPOC,
decât despre cea din astm. În BPOC, contrar astmului, se pare că
celulele cele mai importante sunt macrofagele şi limfocitele CD8+ .
Etiologia BPOC
Cauzele BPOC nu sunt clar înţelese, dar unii factori au fost

demonstraţi de studiile epidemiologice.
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumători, rata
mortalităţii fiind, de asemenea, mai crescută la fumători decât la
nefumători. Fumatul exercită o serie de efecte toxice asupra căilor
aeriene care includ o creştere imediată a rezistenţei căilor aeriene,
inhibarea mişcării cililor, recrutarea de neutrofile în căile aeriene şi
eliberarea de enzime proteolitice de către neutrofile.
Poluarea. Există dovezi că poluarea atmosferică ar fi un factor
etiologic în BPOC, dar nu se poate stabili relaţia exactă dintre poluare şi
mortalitatea prin BPOC.
- 59 -
Profesia. Rata mortalităţii prin BPOC creşte la pacienţii care

lucrează într-un mediu cu pulberi. Se pare că leziunea plămânilor se
produce lent pe o perioadă de 20-30 ani. Cauza leziunilor ar putea fi
inhalarea particulelor străine de praf sau gaze industriale.
Infecţiile. Studiile epidemiologice au arătat că infecţiile căilor
respiratorii nu sunt responsabile de dezvoltarea BPOC. Totuşi, unele
infecţii respiratorii în copilărie pot creşte susceptibilitatea la leziunea
indusă de fumul de ţigară.
Factorii genetici
Deficitul de alfa1-antitripsină. Alfa1-antitripsina (α1-AT) este
un inhibitor al enzimelor proteolitice, care protejează plămânul împotriva
elastazei eliberate de neutrofile. În mod normal, producţia hepatică de
α1-AT este crescută în condiţii inflamatorii, dar la pacienţii cu deficit
sever de α1-AT, elastaza neutrofilelor determină distrugerea
parenchimului pulmonar elastic producând emfizemul pulmonar.
Cantitatea de α1-AT în ser este determinată genetic de o serie
de gene cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din
populaţie are fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de α1-AT
în ser. Fenotipurile MS şi MZ se caracterizează printr-o uşoară scădere
a nivelelor α1-AT. Aproximativ 0,03% din populaţie are fenotipul ZZ, la
aceşti indivizi nivelele de α1-AT fiind doar de 10-20% din normal şi
riscul de dezvoltare a emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Mecanismul inflamator în BPOC
Neutrofilele
În lichidul de lavaj bronşic al pacienţilor cu BPOC a fost găsit un
număr crescut de neutrofile activate. Neutrofilele secretă proteaze,
inclusiv elastaza, şi catepsina G, care contribuie la distrugerea
alveolară. Recrutarea neutrofilelor în căile aeriene implică moleculele
de adeziune, selectinele E fiind supraexprimate la nivel endotelial.
Neutrofilele aderate migrează în tractul respirator direcţionate de factori
chemotactici, cum ar fi IL-8 şi LTB4. Supravieţuirea neutrofilelor în
tractul respirator poate fi crescută de citokine, cum ar fi
granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF).
Macrofagele
În BPOC s-a observat o creştere marcată a macrofagelor în
căile aeriene, parenchimul pulmonar şi lichidul de lavaj bronşic. Mai
mult, macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din
- 60 -
peretele alveolar la pacienţii cu emfizem pulmonar. Macrofagele pot fi

activate de fumul de ţigară şi eliberează mediatori inflamatori, cum ar fi
factorul de necroză tumorală (TNF-α), IL-8, LTB4 şi specii reactive de
oxigen. Astfel, se realizează legătura fiziopatologică dintre fumat şi
inflamaţia din BPOC. Recrutarea macrofagelor în parenchimul pulmonar
se datorează unor chemokine specifice. Supravieţuirea îndelungată a
macrofagelor în parenchimul pacienţilor cu BPOC este bănuită a fi
datorată creşterii unei proteine antiapoptotice Bcl-XL.
MEDIATORI
LTB4, IL-8, MCP1,
GM-CSF, NO,
specii reactive de
CELULE oxigen, TGF-β EFECTE
Macrofage Hipersecreţie de mucus
Neutrofile Fibroza căilor aeriene
Limfocite CD8+ Distrugerea pereţilor
Celule epiteliale PROTEAZE alveolari
Elastaza
neutrofilelor
Metaloproteinaze
Catepsine
Fig. 13. Celule inflamatorii implicate în patogenia BPOC
Limfocitele T
În BPOC, există un număr crescut de limfocite T în parenchimul
pulmonar şi căile aeriene centrale, cu predominanţa limfocitelor CD8+.
Limfocitelor CD8+ pot produce citoliza şi apoptoza celulelor epiteliale
alveolare prin eliberarea de perforine, granzima-B şi TNF-α.
Celulele epiteliale
Sunt importante surse de mediatori inflamatori. Celulele
epiteliale, activate de fumul de ţigară, produc mediatori, cum ar fi TNF-α
şi IL-8. De asemenea, celulele epiteliale din căile aeriene mici pot fi
surse importante de transforming growth factor-beta (TGF-β), care
induce fibroza.
- 61 -
FIZIOPATOLOGIA BRONŞITEI CRONICE OBSTRUCTIVE
Definiţie
Bronşita cronică se caracterizează prin tuse productivă cu o
durată de mai mult de trei luni, timp de cel puţin doi ani consecutiv. În
bronşita cronică, simptomele sunt tusea şi expectoraţia, care sunt
indisociabile în măsura în care participă împreună la eliminarea
secreţiilor. Aceste simptome sunt datorate remodelării căilor aeriene,
metaplaziei şi hipersecreţiei glandulare.
Mecanismul bronşitei cronice
Hipersecreţia mucoasă. Apariţia hipersecreţiei bronşice se

realizează prin două mecanisme. În mod normal, epiteliul căilor aeriene
inferioare este sărac în celule caliciforme. În bronşita cronică are loc un
fenomen de hiperplazie a celulelor caliciforme şi de metaplazie a
celulele ciliate şi bazale, care se transformă în celule caliciforme. Al
doilea eveniment necesar apariţiei unei hipersecreţii bronşice este
degranularea celulelor mucosecretante, fie că ele sunt intraepiteliale
sau glandulare. Studii recente au dovedit că cel mai important stimul
secretor este elastaza neutrofilelor. Elastaza neutrofilelor este un agent
secretagog foarte puternic, mai puternic decât serotonina, PAF sau
leucotrienele.
Obstrucţia căilor aeriene în bronşita cronică. Hipersecreţia

joacă un rol important în bronşita cronică. Obstrucţia căilor aeriene
periferice cu dopuri de mucus este principala cauză de deces în
această afecţiune. Astfel, în mod normal, sunt puţine celule caliciforme
în căile aeriene centrale şi aproape deloc în căile aeriene periferice. Din
contra, la un pacient cu astm bronşic sau bronşită cronică, se observă o
creştere masivă a numărului de celule caliciforme în căile aeriene
periferice, al căror lumen poate fi complet obstruat de secreţiile
mucoase rezultate din degranularea acestor celule.
Reflexul de tuse în bronşitele cronice. Terminaţiile nervoase

implicate în reflexele colinergice care conduc la tuse sunt situate în
principal la nivelul laringelui, traheei şi bronşiilor mari. La aceste niveluri
se găsesc în mod normal celule caliciforme, care sunt absente în
porţiunile distale ale arborelui bronşic. Deoarece metaplazia glandulară
apare în aceste porţiuni distale, tusea nu va fi declanşată, datorită
absenţei terminaţiilor senzitive specifice.
- 62 -
FIZIOPATOLOGIA EMFIZEMULUI
Definiţie
Emfizemul pulmonar este definit morfopatologic ca o creştere a
spaţiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Emfizemul pulmonar se
caracterizează pin scăderea elasticităţii pulmonare, prin distrugerea
septurilor interalveolare. Lărgirea spaţiilor aeriene conduce la
hiperinflaţie, creşterea volumului rezidual şi a capacităţii pulmonare
totale.
Emfizem Normal
Fig. 14. Microscopia electronică a ţesutului pulmonar
Mecanismul emfizemului pulmonar

Ipoteza elastază/antielastază a fost emisă după ce a fost
descoperită insuficienţa în alfa1-antitripsină în 1963. Paul Gross, în
Statele Unite, s-a gândit că există în plămâni un dezechilibru între
antielastaze – în special prin deficit de α1AT – şi elastaza neutrofilelor;
în absenţa opoziţiei, elastaza digeră fibrele elastice, ceea ce provoacă
emfizem.
Alfa1 antitripsina (α1AT) este sintetizată în ficat şi este prezentă
în ser şi în fluidele ţesuturilor, unde acţionează ca un inhibitor al
proteazelor, în special al elastezei. Funcţia sa principală este să
neutralizeze elastaza eliberată de neutrofile în timpul răspunsului
inflamator. Astfel, în deficienţa de α1AT, orice stimul care activează
neutrofilele în plămân poate să conducă la distrugerea ţesuturilor
dependentă de elastază. Rolul fumatului în patogeneza emfizemului
- 63 -
poate să implice, de asemenea, dezechilibrul în activitatea

proteaze-antiproteaze. Fumul de ţigară produce acumularea de
neutrofile şi macrofage în jurul bronşiolelor respiratorii şi, prin alterarea
lizozomilor, se produce eliberarea elastazei. Nu numai că α1AT poate
să nu inhibe elastaza, dar oxidanţii din fumul de ţigară, de asemenea,
determină o inhibare a acţiunii α1AT. Rezultatul net este o creştere a
acţiunii elastazei, cu scăderea activităţii antielastazei în regiunea
bronşiolelor respiratorii, iniţiind distrugerea ţesuturilor şi, astfel, emfizem
centrilobular.
Fumat Acumulare de
celule
inflamatorii
Eliberarea
elastazei
Acţiune inhibată
de
α1-antitripsină
Scăderea activităţii Deficit ereditar de

α1-antitripsinei α1-antitripsină
Distrugerea fibrelor
elastice din plămân
EMFIZEM
Fig. 15. Mecanismele emfizemului pulmonar
Se ştie acum că elastaza neutrofilelor nu este singura enzimă

implicată.
- 64 -
Neutrofilele reprezintă 1-3% din celulele inflamatorii pulmonare.

Ele prezintă un turnover rapid şi un timp de înjumătăţire scurt. Ele
produc multă elastază şi sunt un factor esenţial de luptă a plămânului
contra agresiunilor bacteriene.
Macrofagele reprezintă aproape 90% din celulele fagocitare din
plămân. Ele au un turnover foarte lent şi un timp de înjumătăţire lung. Şi
ele reprezintă un factor major de luptă împotriva particulelor şi
bacteriilor, producând enzime precum metaloelastaze şi catepsină, care
digeră fibrele elastice.
Contrar elastazei neutrofilelor, această elastază a macrofagelor
trebuie să fie în contact cu fibra elastică pentru ca să o poată digera.
La fumători, cantitatea de celule fagocitare creşte de 4-5 ori,
ceea ce duce la o puternică creştere a încărcăturii de elastază. În plus,
α1AT este inactivată de către oxidanţii provenind, fie de la celulele
pulmonare, fie din fumul de ţigară. Acest fenomen antrenează un
dezechilibru elastază/antielastază cu distrugerea fibrelor elastice şi
apariţia emfizemului. În caz de deficit în α1AT la un nefumător, există
un echilibru foarte precar între elastaza neutrofilelor şi α1AT, echilibru
pe care fumatul poate să-l tulbure. Din contră, la persoanele normale
care fumează, α1AT depăşeşte uşor elastaza neutrofilelor; procesul de
distrucţie este deci mult mai lent decât la pacienţii suferind de deficit de
α1AT.
Tipuri de emfizem pulmonar
Frecvent, emfizemul pulmonar este clasificat în două tipuri:

centriacinar şi panacinar (fig. 16). Tipul centriacinar afectează
bronşiolele în partea centrală a lobulului respirator, cu păstrarea iniţială
a ductelor şi sacilor alveolari. Este cel mai frecvent tip de emfizem şi
este observat predominant la fumători. Tipul panacinar produce iniţial
distrugerea alveolelor periferice şi, mai târziu, se extinde la bronşiolele
centrale. Acest tip de emfizem este mai frecvent la persoanele cu deficit
de α1AT.
Funcţia respiratorie în BPOC

Emfizemul şi bronşita cronică se produc concomitent, deşi
extinderea fiecărui proces patologic diferă mult în funcţie de individ.
Îngustarea şi obstrucţia căilor aeriene tulbură distribuţia gazelor
inspirate, pe când distrugerea zonei de schimb alveolare determină
scăderea perfuziei pulmonare. Aceste modificări conduc la alterarea
raportului ventilaţie/perfuzie. Creşterea rezistenţei căilor aeriene
determină o creştere a muncii ventilatorii şi a necesarului de oxigen în
- 65 -
muşchii respiratori. Tulburarea schimbului de gaze conduce la

hipoxemie şi retenţie de dioxid de carbon.
Fig. 16. Emfizem centriacinar şi panacinar (BT, bronşiole

terminale, BR, bronşiole respiratorii, A, alveole)
Hipoxemia cronică determină hipertensiunea pulmonară şi

cordul pulmonar cronic. Hipertensiunea pulmonară este produsă prin
constricţia vaselor pulmonare ca răspuns la hipoxia alveolară. Iniţial
vasoconstricţia este reversibilă, dar în condiţiile hipoxiei cronice se
produce hipertrofia musculaturii netede vasculare şi fibroza peretelui
arterial, ceea ce conduce la hipertensiune pulmonară permanentă.
Creşterea postsarcinii ventriculului drept, prin creşterea presiunii în
circulaţia pulmonară, va determina hipertrofia ventriculului drept (cordul
pulmonar cronic). Alţi factori care participă la insuficienţa ventriculară
dreaptă sunt creşterea vâscozităţii sângelui şi creşterea presarcinii.
Creşterea vâscozităţii sângelui este datorată poliglobuliei, ce apare ca
răspuns la hipoxie. Acidoza respiratorie, ce caracterizează bronşita
cronică, se asociază cu o retenţie crescută de bicarbonat, prin
mecanisme de compensare renală. Reabsorbţia de bicarbonat se
realizează împreună cu sodiul, ceea ce conduce la creşterea volemiei
şi, astfel, a presarcinii.
- 66 -
Edemul pulmonar acut
FIZIOPATOLOGIA EDEMULUI PULMONAR ACUT (EPA)
Definiţie
EPA este una dintre cele mai comune urgenţe medicale ce
ameninţă viaţa. Intervenţia terapeutică trebuie efectuată imediat ce se
suspectează acest diagnostic. EPA reprezintă acumularea unui exces
de fluid în interstiţiul pulmonar sau chiar în alveole. În esenţă, EPA
implică acumularea de fluid în parenchimul pulmonar.
Clasificare
Edemul pulmonar este cauzat de obicei de insuficienţa cardiacă
ce determină creşterea presiunii în sistemul venos al micii circulaţii.
Insuficienţa funcţionării cordului determină creşterea presiunii în venele
pulmonare, ceea ce favorizează trecerea fluidului din spaţiul
intravascular în alveole. Fluidul devine apoi o barieră pentru schimburile
normale de oxigen. Pe de altă parte, patologia proprie pulmonară poate,
de asemenea, să determine acumularea de fluid în pulmoni. Astfel,
edemul pulmonar poate fi cauzat de injuria directă a plămânilor de către
toxine, gaze fierbinţi sau otrăvitoare, infecţii severe sau un exces de
fluide corporale (insuficienţa renală).
Edemul pulmonar poate fi împărţit în următoarele categorii:
cardiac şi noncardiac.
Edemul pulmonar cardiac
– insuficienţa cardiacă;
– infarctul miocardic;
– cardiomiopatia;
– afecţiunile valvulare severe.
Edemul pulmonar noncardiac
– supraîncărcarea lichidiană;
– edemul neurogenic;
– insuficienţa renală;
– sindromul de detresă respiratorie;
– drogurile şi narcoticele (heroina);
– inhalarea de substanţe toxice;
– iminenţa de înec etc.
Mecanisme fiziopatologice în EPA

Fiziopatologia EPA este similară aceleia în care sunt implicate
ţesuturile subcutanate; un dezechilibru în forţele Starling reprezintă
punctul cheie pentru acumularea de fluid în interstiţiu şi alveole.
- 67 -
Principalele mecanisme care explică producerea EPA sunt:

– dezechilibrul forţelor Starling;
– creşterea permeabilităţii capilarelor.
1. Dezechilibrul forţelor Starling

Mecanismele responsabile de menţinerea interstiţiului şi
alveolelor în “stare uscată” sunt în număr de trei:
– presiunea oncotică plasmatică (25 mmHg) mai mare
decât presiunea hidrostatică în capilarele pulmonare
(7-12 mmHg);
– ţesutul conjunctiv şi barierele celulare relativ
impermeabile pentru proteinele plasmatice;
– sistemul limfatic bine reprezentat.
Forţele aflate în opoziţie, care cel mai probabil sunt responsabile
pentru transferul fluidului in interstiţiu, sunt reprezentate de:
– presiunea capilară pulmonară (PCP);
– presiunea oncotică plasmatică.
Când mecanismele normal răspunzătoare de menţinerea “în
stare uscată” a plămânului fie funcţionează deficitar, fie sunt copleşite
de excesul de fluid, edemul tinde să se acumuleze într-o secvenţă
predictibilă de etape. Acest proces a fost împărţit in trei stadii:
Stadiul 1 – transferul de fluid este crescut în interstiţiul
pulmonar; datorită creşterii concomitente a fluxului limfatic nu apare o
creştere netă a volumului interstiţial.
Stadiul 2 – capacitatea sistemului limfatic de a drena excesul de
fluid este depăşită şi lichidul începe să se acumuleze în spaţiul
interstiţial din jurul bronhiolelor şi a vascularizaţiei pulmonare.
Stadiul 3 – pe măsură ce fluidul continuă să se constituie,
creşterea presiunii acestuia face ca el să treacă în spaţiul interstiţial
perialveolar şi în final să forţeze joncţiunile strânse ale membranelor
alveolare. Fluidul invadează mai întâi periferia membranelor capilare
alveolare şi, în final, se revarsă în alveole. În timpul acestui al treilea
stadiu se constată alterarea schimburilor gazoase. Adiţional procesului
desfăşurat la nivelul fiecărei alveole, gravitaţia exercită, de asemenea, o
influenţă importantă asupra mecanicii fluidului pulmonar. Deoarece
sângele este mult mai dens decât aerul şi ţesuturile ce conţin aer,
efectul gravitaţiei asupra sa este mult mai pronunţat. În condiţii normale,
perfuzia bazelor pulmonare este mult mai bine reprezentată decât cea a
vârfurilor pulmonilor; însa când presiunea venoasă pulmonară creşte şi
când fluidul începe să se acumuleze la bazele plămânilor, fluxul sangvin
este redistribuit către apexuri.
- 68 -
2. Creşterea permeabilităţii capilarelor

Edemul pulmonar poate fi produs şi prin lezarea capilarelor
pulmonare. Aceasta este produsă de infecţiile bacteriene, cum ar fi
pneumoniile, sau prin gaze iritante cum ar fi dioxidul de sulf, clorul,
gazele de luptă. Aceşti factori lezează direct epiteliul alveolar şi
endoteliul capilar, permiţând transsudarea rapidă atât a lichidelor cât şi
a proteinelor în alveole şi spaţiul interstiţial.
Tabel VI. Principalele cauze de EPA
I. Alterarea permeabilităţii capilare

Edem pulmonar infecţios (viral sau bacterian)
Inhalarea de toxine
Toxine circulante
Substanţe vasoactive (histamina, kinine)
Coagularea intravasculară diseminată
Reacţii imunologice
Pneumonia de iradiere
Uremia
II. Creşterea presiunii capilare pulmonare
A. Cauze cardiace:
Insuficienţa ventriculară stângă de orice cauză
Stenoza mitrală
Endocardita bacteriană subacută
B. Cauze noncardiace:
Fibroza venoasă pulmonară
Stenoza congenitală a originii venelor pulmonare
Boala venoocluzivă pulmonară
C. Perfuzia exagerată de fluide
III. Scăderea presiunii oncotice
Hipoalbuminemia de orice cauză (renală, hepatică, nutriţională,
enteropatii cu pierderi proteice)
IV. Insuficienţa limfatică

V. Mecanisme complexe sau necunoscute
Edemul pulmonar de altitudine
Edemul pulmonar neurogenic (traume SNC, hemoragii
subarahnoidiene)
Medicamente (Meprobamat, opiacee, Fenobarbital)
- 69 -
În concluzie, EPA poate să apară în contextul unei afectări

cardiace (edemul cardiac) sau prin lezarea directă a pulmonilor de
diferite cauze, ceea ce determină alterarea permeabilităţii barierei
alveolo-capilare. Condiţia necesară apariţiei EPA este dezechilibrul
între presiunea capilară pulmonară (PCP) şi presiunea oncotică
plasmatică, la care se adaugă modificarea de permeabilitate
alveolo-capilară.
Etiologie
Cele mai comune cauze de EPA sunt cele cardiace. Principalele
cauze de edem pulmonar sunt prezentate în tabelul VI.
Manifestări clinice
Pacienţii prezintă: dispnee (“setea de aer”), tahipnee cu
reducerea amplitudinii respiraţiilor, ortopnee, tahicardie, hipertensiune,
opresiune toracică, extremităţi reci cu cianoză sau nu, tuse cu spută
spumoasă sau rozie, utilizarea excesivă a muşchilor accesori
respiratori, raluri umede cu sau fără wheezing, zgomote cardiace
anormale. Mai pot prezenta: anxietate, nelinişte, transpiraţii excesive,
paloare tegumentară.
La începutul procesului, când edemul este limitat doar la
interstiţiu, pacienţii pot prezenta doar tahipnee, dispnee si tuse seacă.
Pentru ca să se instaleze ralurile, este necesar ca fluidul pulmonar să
atingă o valoare de trei ori mai mare faţă de normal. Când acumularea
fluidului pulmonar este foarte intensă şi rapid instalată, pacienţii prezintă
o intensă dispnee, cianoză şi eliminarea unei cantităţi mari de spută
rozie şi spumoasă.
Tabel VII. Manifestări de laborator
EPA cardiogen EPA noncardiogen

ECG Screening toxicologic
– Unde T gigante Lipaza/amilaza
– Unde T negative generalizate Alterarea analizei gazelor
– Prelungirea intervalului QT Markeri de sepsis (procalcitonina)
– Hipertrofia ventriculului stâng PCPB < 18 mmHg
Creşterea troponinei
Alterarea analizei gazelor
Markeri inflamatori (CRP)
PCPB  18 mmHg
- 70 -
Patologia pleurei
PATOLOGIA PLEUREI
Afecţiunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plămânul explică frecvenţa participării secundare pleurale în
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecventă a patologiei pleurale este
apariţia de lichid în interiorul seroasei. În condiţii normale, în spaţiul
pleural se află o cantitate mică de lichid 5-10 ml, care este consecinţa
unui echilibru dinamic între condiţiile care determină formarea lichidului
şi cele care determină absorbţia lui. Acest lichid asigură adeziunea
pleurei viscerale de cea parietală şi permite expansiunea plămânilor în
cursul ciclului respirator. În această entitate sunt cuprinse:
 pleurita (inflamaţia pleurei),
 pleurodinia (durerea toracică de cauză pleurală),
 pleurezia (exsudat pleural) para- sau meta-pneumonică,
 hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficienţa cardiacă,
 hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleurală,
 piotorace (piotorax),
 hidropneumotorace (hidropneumotorax),
 pahipleurită (îngroşarea pleurei).
Revărsatele pleurale
Clasic, revărsatele pleurale au fost clasificate în transsudate şi

exsudate.
Transsudatul apare când factorii hemodinamici care influenţează
formarea şi absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi: scăderea presiunii
coloidosmotice a plasmei, creşterea presiunii hidrostatice în circulaţia
sistemică sau pulmonară şi scăderea presiunii intrapleurale.
Exsudatul apare prin următoarele mecanisme:
- Creşterea permeabilităţii capilarelor pentru proteine (în
afecţiunile inflamatorii ale pleurei);
- Scăderea drenajului limfatic pleural (prin inflamaţia sau
îngroşarea pleurei parietale) şi prin
- Infiltrarea neoplazică a limfaticelor.
După aspectul macroscopic, lichidele pleurale sunt:
serofibrinoase, hemoragice, purulente şi chiloase.
Lichidul pleural extras prin toracocenteză va fi analizat
biochimic, citologic şi bacteriologic.
- 71 -
Patologia pleurei
Examenul biochimic al lichidului pleural
Clasic, lichidul pleural este considerat exsudat, atunci când

nivelul proteinelor depăşeşte 3 g la 100 de ml sau atunci când
densitatea lichidului este superioară valorii de 1016. Pentru reducerea
rezultatelor fals pozitive s-au folosit şi alte criterii de diferenţiere.
Determinarea simultană a proteinelor şi a LDH (lacticodehidrogenaza)
în lichidul pleural şi în ser, creşte posibilitatea diferenţierii celor 2 tipuri
de lichide pleurale. Exsudatele au cel puţin una din următoarele
caracteristici (criteriile Light):
 raportul proteine pleurale - proteine serice mai mare decât 0,5;
 raportul LDH pleural şi LDH seric mai mare decât 0,6;
 LDH din lichidul pleural are o valoare de peste 2/3 din LDH seric.
În ultimul timp s-au folosit şi alte criterii pentru diferenţierea
exsudatelor pleurale:
- colesterolul pleural mai mare de 45 mg/dl sau raportul
colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3;
- diferenţa albumină serică – pleurală sub 1,2 mg/dl;
- raportul bilirubină pleurală/bilirubină serică peste 0,6.
Aceste ultime criterii sunt utile pentru diferenţierea exsudatelor
de transsudatele din insuficienţa cardiacă, când după administrarea
diureticelor concentraţia proteinelor din transsudat poate atinge 3 g/dl.
Determinarea proteinelor şi a LDH în lichidele pleurale, în
general sunt utile pentru diferenţierea etiologică a exsudatelor pleurale.
Toate exsudatele tind să conţină cantităţi crescute ale celor două
componente. Dacă însă LDH este crescută disproporţional faţă de
proteine, exsudatul este probabil malign. Situaţia inversă, în care
proteinele pleurale depăşesc 6 g % sugerează o etiologie bacilară sau
parapneumonică.
Determinarea amilazelor trebuie efectuată în examenul oricărui
lichid pleural. Pancreatita acută se complică cu pleurezie în aproximativ
10 % din cazuri. În pleureziile secundare bolilor pancreatice, creşterea
amilazelor este prima dovadă diagnostică.
Acumularea transsudatului în cavitatea pleurală poartă numele
de hidrotorax.
- 72 -
Patologia pleurei
Transsudatele pleurale
Principalele cauze de transsudate (hidrotorax) sunt :

 Insuficienţa cardiacă globală este cea mai frecventă cauză de
transsudat. De obicei revărsatul pleural este unilateral, situat la nivelul
cavităţii pleurale drepte, dar pe măsura agravării suferinţei cardiace
devine bilateral.
 Hipoproteinemia se însoţeşte de creşterea patologică a
lichidului interstiţial, ceea ce determină apariţia edemelor periferice,
ascitei şi transsudatelor pleurale. Cele mai frecvente afecţiuni însoţite
de hipoproteinemie sunt reprezentate de: sindromul nefrotic, ciroza
hepatică, anemia severă, pericardita constrictivă: în acest caz,
hidrotoraxul apare prin combinarea efectului insuficienţei cardiace şi a
hipoproteinemiei secundare hipoxiei hepatice, sindromul Meigs –
tumorile ovariene benigne sau maligne, pot determina ascită şi
hidrotorax, care dispar odată cu rezecţia tumorii, atelectazia pulmonară
determină hidrotorax prin scăderea presiunii intrapleurale.
Exsudatele pleurale
Exsudatele pleurale apar prin inflamaţia pleurei urmată de

acumularea de lichid în spaţiul pleural.
Tabel VIII: Corelaţia exsudatelor pleurale cu factorii etiologici

Teste Afecţiuni
Empiem, neoplasm, ruptură
pH < 7,2 esofagiană, pleurezia reumatoidă,
lupică, tuberculoasă
Glucoza < 60 mg/dl Infecţii, pleurezia reumatoidă,
lupică, tuberculoasă, ruptură
esofagiană
Amilaze > 200 g/dl Boli pancreatice, neoplasm,
ruptură esofagiană, sarcină
ectopică ruptă
Factor reumatoid, celule lupice Boli de colagen
Complement scăzut LED, artrită reumatoidă
Hematii > 5000/dl Traumatisme, neoplasm, embolie
pulmonară
Revărsat chilos (trigliceride> 110 Afecţiunile canalului toracic
mg/dl) (traumatisme, neoplasm)
Biopsie + Neoplasm, tuberculoză
- 73 -
Patologia pleurei
Pleurezia purulentă (Empiem)
Empiemul pleural este definit prin prezenţa lichidului purulent în

cavitatea pleurală datorită infecţiei. În prezent, frecvenţa empiemului a
scăzut prin folosirea chimioterapiei antimicrobiene.
Cauzele cele mai frecvente ale pleureziei purulente sunt:
infecţiile parenchimului pulmonar, intervenţiile chirurgicale complicate
cu abcese intraabdominale (abces subfrenic) şi iatrogen (prin
introducerea germenilor în cavitatea pleurală cu ocazia diverselor
investigaţii). Infecţiile parenchimului pulmonar pot fi reprezentate de:
pneumonii, abcese pulmonare, bronşiectazii infectate, neoplasm
pulmonar infectat. Mai rar, pătrunderea germenilor în cavitatea pleurală
poate fi hematogenă, prin emboliile septice din cursul septicemiilor, în
urma perforaţiei esofagului, sau prin perforarea intrapleurală a unui
focar septic pulmonar cu formarea piopneumotoraxului.
Pleurezia neoplazică
Pleurezia este considerată neoplazică atunci când apar celule

neoplazice în lichidul pleural sau în ţesutul pleural recoltat prin biopsie
pleurală. Neoplasmele pleurale primare sunt rare comparativ cu formele
secundare produse prin metastaze pleurale. Teoretic, toate
neoplasmele primitive, indiferent de sediul iniţial pot metastaza la nivelul
pleurei. Revărsatele maligne secundare apar mai ales în neoplasmul
pulmonar (35%), neoplasmul mamar (25%) şi limfoame (10%).
Chilotoraxul
Chilotoraxul reprezintă acumularea limfei în cavitatea pleurală.

Cantitatea zilnică de limfă produsă este de aproximativ 2,5 litri. Cauza
cea mai frecventă a chilotoraxului o reprezintă traumatismele
chirurgicale din operaţiile intratoracice. Alte cauze posttraumatice sunt
reprezentate de: hiperextensia bruscă a corpului, lovituri ale toracelui şi
abdomenului, fracturi costale şi mai rar eforturile de tuse şi vărsătură. În
cursul acestor traumatisme, chilotoraxul se produce prin leziuni ale
căilor limfatice principale. La copii chilotoraxul apare prin malformaţii
congenitale ale canalului toracic, care are multiple fistule.
Cea mai frecventă cauză netraumatică a chilotoraxului este
reprezentată de invazia neoplazică a canalului toracic sau a venei
subclaviculare stângi. În acest caz, sunt implicate tumori primitive
multiple precum şi metastazele secundare neoplasmului gastric şi a
- 74 -
Patologia pleurei
limfoamelor (limfa poate trece în mediastin prin orificiul esofagian şi

ulterior pătrunde în cavitatea pleurală).
În general există o perioadă de latenţă între ruptura canalului
toracic şi acumularea chilotoraxului; aceasta variază între 2 şi 10 zile.
Iniţial, limfa se acumulează în pleura mediastinală posterioară, de obicei
în partea dreaptă, la baza ligamentului pulmonar. După aspirare, lichidul
pleural se reface rapid, necesitând toracocenteze repetate, care au
drept consecinţă hipoproteinemia şi limfopenia. Analiza biochimică a
lichidului pleural arată un nivel crescut al trigliceridelor, de obicei peste
110 mg/dl.
Pacienţii cu chilotorax, fără traumatisme în antecedente vor
efectua limfangiografia pentru malformaţii ale căilor limfatice şi
tomografia computerizată pentru a explora ganglionii mediastinali.
Hemotoraxul
Dacă toracocenteza extrage lichid pleural hemoragic este

necesară efectuarea hematocritului acestuia. Atunci când hematocritul
lichidului hemoragic pleural depăşeşte 50 % din cel al sângelui periferic,
pacientul are hemotorax. Cauzele hemotoraxului sunt reprezentate de
traumatisme, tulburări hematologice sau neoplasme pleurale.
Hemotoraxul situat în partea stângă, însoţit de lărgirea mediastinului,
indică ruptura de aortă. Sângele din pleură nu coagulează şi, dacă este
în cantitate mică, poate fi resorbit de limfatice.
PNEUMOTORAXUL
Pneumotoraxul se caracterizează printr-o acumulare de aer între

foiţele pleurale, cu colabarea consecutivă a plămânului.
Clasificare etiologică:
 Pneumotorax terapeutic (pentru a pune în repaus funcţional
parenchimul pulmonar, în caverna TBC sau pentru diagnosticul
tumorilor),
 Pneumotorax traumatic (după puncţii pleurale sau
traumatisme care realizează soluţii de continuitate la nivelul cuştii
toracice),
 Pneumotorax spontan (aerul pătrunde din interiorul
pulmonului, prin ruperea foiţei parietale, aşa cum apare în TBC,
emfizem, bronşiectazie, efort fizic intens).
- 75 -
Patologia pleurei
Clasificare fiziopatologică:
 Pneumotorax deschis – în care comunicarea cu exteriorul
este permanentă printr-o fistulă care permite intrarea aerului în inspir în
cavitatea pleurală şi ieşirea lui în expir.
- Dacă mediastinul nu este bine fixat (la copii şi tineri) se
produce o pendulare a acestuia sincronă cu fazele respiratorii, ceea ce
determină atât tulburări ventilatorii, cât şi circulatorii.
- Dacă mediastinul este rigid, plămânul de partea lezată se
colabează; funcţia plămânului controlateral este mai puţin afectată.
 Pneumotorax închis – apare după puncţii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se închide definitiv după ce aerul a pătruns în
cavitate. Plămânul se retractă iniţial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorită activităţii compensatorii a plămânului de partea opusă.
 Pneumotorax cu supapă – în care aerul pătrunde în pleură în
inspir, dar nu poate ieşi din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaţiei. Acumularea progresivă a aerului în cavitatea pleurală
deplasează mediastinul spre partea sănătoasă, reducând astfel
capacitatea ventilatorie a plămânului controlateral, deci sănătos. Prin
compresiunea venelor cave şi a atriilor se produce exitusul.
Când pneumotoraxul se asociază cu exsudate pleurale care
declanşează durere toracică, pot să apară tulburări marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limitează şi mai mult capacitatea de
compensare a plămânului sănătos.
- 76 -
Teste de autoevaluare
INSTRUCŢIUNI PENTRU REZOLVAREA TESTELOR
Au fost elaborate variate tipuri de teste, după modelele de evaluare a

cunoştinţelor standardizate în prezent, astfel:
Întrebări tip complement simplu

Constau dintr-o întrebare la care trebuie ales răspunsul corect dintr-o
serie de mai multe alternative. Răspunsul este notat prin litera corespunzătoare
respectivă.
Întrebări de tip complement multiplu:

Constau dintr-o întrebare la care trebuie alese răspunsurile corecte
dintr-o serie de mai multe alternative. Sunt două sau mai multe răspunsuri
corecte. Răspunsurile sunt notate prin literele corespunzătoare.
Întrebări tip complement grupat:

Au un grad de dificultate mai mare, deoarece implică o concentrare
pentru realizarea asocierilor cerute. Răspunsul se formează prin notarea cu
litere, conform următoarelor evaluări:
A - dacă sunt corecte doar complementele 1, 3
B - dacă sunt corecte doar complementele 2, 4
C - dacă sunt corecte doar complementele 1, 2, 3
D - dacă sunt corecte doar complementele 2, 3, 4
E - dacă toate complementele sunt corecte sau incorecte
Întrebări tip asociere simplă:

Se cere ca prin alăturarea enunţurilor A, B, C, D, E cu noţiunile 1, 2, 3,
4, 5 să se precizeze raportul corect.
Relaţie de tip cauză-efect:

Textul enunţă două propoziţii legate între ele printr-un raport cauzal.
Se cere să se analizeze mai întâi fiecare propoziţie în parte, apreciindu-se
dacă este adevărată sau falsă. În al doilea rând se va preciza dacă există o
relaţie cauză-efect între ele. Notarea răspunsurilor se va face astfel:
A - dacă ambele propoziţii sunt adevărate şi au relaţie cauză-efect,
B - dacă ambele propoziţii sunt adevărate, dar fără relaţie cauză-efect,
C - dacă prima propoziţie este adevărată şi a doua falsă,
D - dacă prima propoziţie este falsă şi a doua adevărată,
E - dacă ambele propoziţii sunt false.
Caz clinic
Textul este complex şi se referă la cauze, mecanisme patogenice şi
etape de diagnostic. Răspunsul corect se notează cu litere.
- 77 -
I. TESTE DE AUTOEVALUARE
Întrebări tip complement simplu:
1. Următoarele afirmaţii referitoare la astmul bronşic sunt adevărate cu o

EXCEPŢIE:
A. este un proces inflamator cronic
B. obstrucţia este reversibilă
C. există hiperreactivitate bronşică
D. se manifestă întotdeauna în urma unui contact cu un alergen
E. participă mecanisme neurogene
2. Următoarele afirmaţii referitoare la astmul bronşic nonalergic sunt adevărate

cu o EXCEPŢIE:
A. poate fi declanşat de polenul florilor
B. IgE sunt normale
C. mecanismele neurogene sunt implicate
D. poate fi declanşat de infecţii virale
E. reacţiile cutanate sunt negative
3. Următoarele procese patologice au loc în astmul bronşic cu o EXCEPŢIE:

A. alterarea celulelor epiteliale
B. infiltrat inflamator în submucoasă
C. vasoconstricţie
D. secreţie crescută de mucus
E. hipertrofia glandelor submucoase
4. Cel mai fidel indicator al diferenţierii transsudatului de exsudatul pleural este:

A. Proteinemia sub 30 g/L
B. Reacţia Rivalta
C. Densitatea lichidului pleural
D. Raportul dintre proteinele pleurale şi proteinele serice
E. Raportul dintre glucoza pleurală şi glucoza serică.
5. Toate situaţiile următoare se însoţesc de eozinofilie cu EXCEPŢIA:

A. Infecţii parazitare
B. Dermita de contact
C. Astm bronşic alergic
D. Boala Addison
E. Leucemie acută promieloblastică
6. Cea mai frecventă cauză de pneumotorax secundar este:

A. TBC
B. Pneumonia bacteriană
C. Vezicule apicale
D. Astm bronşic
E. BPOC
- 78 -
7. Următoarele modificări paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de astm

bronşic de intensitate uşoară sau medie cu o EXCEPŢIE:
A. VEMS/CV 
B. CRF 
C. capacitate de difuziune scăzută
D. hipoxemie
E. alcaloză respiratorie
8. Care dintre reacţiile imune (după clasificarea Gell şi Coombs) este cel mai
frecvent întâlnită în patogeneza astmului bronşic extrinsec
A. tip I
B. tip II
C. tip III
D. tip IV
E. toate reacţiile pot fi întâlnite în proporţii egale
9. Testul de bronhoconstricţie cu acetilcolină este considerat pozitiv când:

A. VEMS scade cu 10 % faţă de cel iniţial
B. VEMS scade cu 15 % faţă de cel iniţial
C. VEMS scade cu 20 % faţă de cel iniţial
D. VEMS Scade cu 25 % faţă de cel iniţial
E. VEMS scade cu 30 % faţă de cel iniţial
10. Următoarele modificări paraclinice sunt caracteristice pentru un atac de

astm bronşic de intensitate gravă cu o EXCEPŢIE:
A. hipoxemie
B. hipercapnie
C. alcaloză respiratorie
D. VEMS
E. hipocapnie
11. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la starea de rău astmatic (astm
sever însoţit de insuficienţă respiratorie) este CORECT?
A. imaginea radiologică pulmonară este normală
B. acidoză respiratorie
C. alcaloză respiratorie
D. hipoxie cu normocapnie
E. hipoxie cu hipocapnie
12. Care dintre următoarele mecanisme este responsabil în cea mai mare măsură
pentru producerea ortopneei:
A. Creşterea presiunii arteriale medii în clinostatism
B. Retenţia urinară
C. Disfuncţia ventilatorie obstructivă
D. Redistribuţia sângelui venos
E. Excitarea baroreceptorilor carotidieni
- 79 -
13. Următoarele afirmaţii referitoare la hipertensiunea arterială pulmonară sunt

adevărate cu o EXCEPŢIE:
A. se datorează discordanţei dintre ventilaţie şi perfuzie în anumite
teritorii
B. în timp determină HVD şi CPC
C. poate fi cauzată de IVS sau stenoza mitrală
D. dacă este determinată de o afecţiune pulmonară este întotdeauna
reversibilă la administrare de oxigen
E. se datorează reducerii patului vascular pulmonar
14. Diagnosticul de insuficienţă respiratorie se face:

A. Clinic
B. Gazometric
C. Radiologic
D. Spirometric
E. Anamnestic
15. Cel mai important stimul iniţial pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare în BPOC este:
A. obliterarea patului vascular pulmonar
B. lezarea membranei alveolare
C. insuficienţa cardiacă stângă
D. Hipoxia
E. Acidoza
16. Următoarele afirmaţii referitoare la CPC sunt adevărate cu EXCEPŢIA:

A. PaCO2 
B. dispnee cu ortopnee
C. reflux hepato-jugular
D. bloc de ram drept
E. poliglobulie
17. Astmul bronşic indus de aspirină are următoarele caracteristici cu

EXCEPŢIA:
A. Are mecanism mediat prin IgE
B. Este rar la copii
C. Apare şi la alte antiinflamatorii nesteroidiene
D. Se însoţeşte de criza de astm bronşic
E. Tratamentul cu Prednison este nesatisfăcător
18. Cunoscând mecanismele fiziopatologice ale cianozei, unde căutaţi

instalarea cianozei centrale?
A. La nivelul sclerelor
B. La nivelul tegumentelor feţei
C. La nivelul tegumentelor mâinilor
D. Sublingual
E. La nivelul patului unghial
- 80 -
19. Mecanismul fiziopatologic principal de producere al EPA cardiogen este:

A. Scăderea presiunii coloid-osmotice
B. Creşterea permeabilităţii membranei endotelio-capilare
C. Scăderea drenajului limfatic
D. Creşterea presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar
E. Nici unul din mecanismele enumerate mai sus
20. Următorul tablou paraclinic: pH = 7,4, PaCO2 = 43 mm Hg, HCO3- = 24

mEq/l vă sugerează:
A. Acidoză respiratorie acută
B. Alcaloză respiratorie acută
C. Normal
D. Alcaloză respiratorie cronică
E. Alcaloză posthipercapnică
21. Alegeţi din înşiruirea de mai jos acele boli bronho-pulmonare care apar mai
frecvent până la vârsta de 30 ani:
A. Fibroza chistică, E. Sarcoidoză;
B. Astmul intrinsec; F. Bronşită cronică;
C. Emfizemul pulmonar; G. Pneumotorax spontan.
D. Pneumoconioze;
22. Care din următoarele antecedente heredo-colaterale au semnificaţie pentru

afecţiunile bronho-pulmonare ?
A. Silicoza; D. Sarcoidoza;
B. Tuberculoza pulmonară; E. Emfizemul pulmonar.
C. Astmul bronşic; F. Pneumonia
23. Alegeţi din enumerarea de mai jos, care consideraţi că sunt maladiile în
care se poate întâlni respiraţia Cheyne- Stokes:
A. Ateroscleroza cerebrală. D. Uremie.
B. Intoxicaţia cu morfină. E. Embolie pulmonară.
C. Pneumotorax spontan. F. Insuficienţă cardiacă stângă.
24. Care din entităţile patologice de mai jos evoluează cu tahipnee ?

A. Edemul pulmonar acut. D. Pneumotorax.
B. Astmul bronşic. E. Intoxicaţie cu oxid de carbon.
C. Emfizem pulmonar.
25. În sputa unui astm bronşic alergic se pot întâlni:

A. Polimorfonucleare neutrofile intacte E. Eozinofile
B. Macrofage F. Fibre elasice
C. Spirale Curschmann
D. Cristale Charcot- Leyden
- 81 -
26. Cunoscând mecanismele fiziopatologice ale ortopneei, menţionaţi în care

din afecţiunile respiratorii de mai jos, bolnavii sunt siliţi să adopte această
poziţie:
A. Status astmaticus D. Bronşiectazie
B. Pneumotorax spontan E. Nevroză respiratorie
C. Pleurezie exsudativă
27. Apreciaţi care din frazele de mai jos sunt adevărate:

A. Capacitatea pulmonară totală este formată din volumul curent,
volumul de rezervă inspirator şi volumul de rezervă expirator.
B. Capacitatea vitală este volumul de aer conţinut în plămâni la
sfârşitul unui inspir maxim.
C. Volumul curent are o valoare de 500 cc
D. Creşterea ventilaţiei în repaus la 8 litri traduce o disfuncţie
ventilatorie.
E. Scăderea debitului ventilator maxim semnifică incapacitatea de a
asigura concentraţia de oxigen la nivelul arteriolelor pulmonare.
F. Volumul rezidual creşte în emfizemul pulmonar.
28. Care sunt mecanismele implicate în producerea hipertensiunii în mica

circulaţie?
A. Hipovolemia
B. Reducerea anatomică/ funcţională a patului vascular pulmonar
C. Infarctizări ale VD
D. Poliglobulia
E. Toate mecanismele de mai sus
29. Care din afecţiunile de mai jos pot duce la instalarea cordului pulmonar cronic?
A. HTA D. Astmul morarilor
B. Plămân polichistic E. Edemul pulmonar acut
C. Bronşita cronică tabagică
30. Care dintre următoarele modificări sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronică:
A. tensiunea în artera pulmonară > 25 mmHg
B. edeme
C. tahicardie
D. poliglobulie şi hipocratism digital
E. cianoza buzelor
31. Calea lipooxigenazei este răspunzătoare de care din următorii mediatori ai

inflamaţiei:
1. 5-HETE 4. Factor de activare plachetară (PAF)
2. Tromboxan A2 5. Prostacicline
3. Leucotriena B
- 82 -
32. Calea ciclooxigenazei este răspunzătoare de sinteza cărora dintre

mediatorii inflamaţiei:
1. Integrine 4. Tromboxanul A2
2. Prostaglandina I2 5. TNF
3. Leucotriene 6. Chemochine
33. Care dintre următoarele modificări sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronică:
1. Tensiunea în artera pulmonară > 25 mmHg
2. Cianoza buzelor 4. Poliglobulie şi hipocratism digital
3. Tahicardie 5. Edeme
34. Care dintre următoarele mecanisme sunt responsabile pentru producerea

ortopneei:
1. Creşterea presiunii arteriale medii în clinostatism
2. Retenţia urinară
3. Disfuncţia ventilatorie restrictivă
4. Redistribuţia sângelui arterial
5. Excitarea baroreceptorilor carotidieni
35. Următoarele mecanisme pot fi implicate în producerea EPA cardiogen:

1. reducerea contractilităţii în IMA
2. scăderea umplerii diastolice în tamponada pericardică
3. reducerea intervalului diastolic în tahiaritmii
4. rărirea ritmului cardiac în bradiaritmii
5. pierderea aportului sistolei atriale în fibrilaţia atrială
36. În care dintre următoarele situaţii clinice nu se administrează morfină:

1. EPA cu bronhoplegie 4. EPA interstiţial
2. EPA cu HTA 5. EPA din IMA
3. EPA cu hipotensiune arterială sau colaps.
37. Următoarele afirmaţii referitoare la EPA sunt adevărate:

1. Se produce când presiunea hidrostatică din capilarul pulmonar o
depăşeşte pe cea oncotică (coloid-osmotică),
2. Apariţia insuficienţei cardiace drepte face ca EPA să se producă mai
greu,
3. EPA determină scăderea complianţei pulmonare,
4. Diminuarea drenajului limfatic contribuie la producerea EPA
5. Hipoalbuminemia poate determina EPA în anumite condiţii.
38. La un fumător pot apare următoarele modificări pulmonare:

1. Bronşită astmatiformă
2. Amplitudinea scăzută a mişcării ciliare
3. Scăderea rezistenţei la infecţii
4. Enzime proteolitice crescute
5. Hipoplazia glandelor mucoase
- 83 -
39. Următoarele efecte sunt atribuite mediatorilor inflamaţiei căilor aeriene în

astmul bronşic:
1. Creşterea secreţiei de mucus
2. Distrucţii ale epiteliului căilor aeriene
3. Chemotaxie pentru o largă categorie de celule
4. Relaxarea fibrelor musculaturii netede
5. Subţierea membranei bazale cu creşterea permeabilităţii
microvaselor
40. Astmul bronşic este diagnosticat paraclinic urmărindu-se mai ales:

1. Capacitatea pulmonară totală
2. Volumul expirator maxim pe secundă
3. Volumul inspirator de rezervă
4. Indicele de permeabilitate bronşică
5. Capacitatea vitală
41. Care sunt mecanismele secretorii de apărare pulmonară:

1. IgA 4. Strănutul
2. Surfactantul 5. Macrofagele alveolare
3. Mucusul
42. Care dintre următoarele afirmaţii nu sunt efecte ale tahikininelor în astmul
bronşic:
1. Bronhodilataţie 4. Edem
2. Hipersecreţie de mucus 5. Bronhoconstricţie
3. Vasoconstricţie bronşică
43. În BPOC cu predominanţă bronşitică nu apar:

1. Hipocapnie
2. Hiperventilaţie
3. Pierderi mari de pat capilar pulmonar
4. Cianoză
5. Hipoventilaţie
44. Afecţiunile care pot determina insuficienţă respiratorie de tip I pot fi:
1. Sindromul de detresă respiratorie acută
2. Pneumonia stafilococică
3. Edemul pulmonar acut
4. Poliomielita
5. Accidentul vascular cerebral
45. Printre efectele stimulării β receptorilor în astmul bronşic se numără:

1. Creşte AMPc
2. Creşte cantitatea de mucus secretată
3. Relaxarea muşchilor netezi bronşici
4. Bronhoconstricţie
5. Degranulare mastocitară
- 84 -
46. Diagnosticul pozitiv de pneumotorax este indicat de:

1. Vibraţii vocale abolite
2. Durere toracică cu caracter de junghi
3. Plămân colabat în hil la radiografie toracică
4. Murmur vezicular aspru
5. Matitate la percuţie
47. Următoarele modificări fiziopatologice sunt întâlnite în edemul pulmonar

acut:
1. Creşterea rezistenţei la flux
2. Scăderea complianţei pulmonare
3. Şunt dreapta- stânga
4. Creşterea complianţei pulmonare
5. Creşterea permeabilităţii membranei capilare
48. La un pacient dispneic, cu sindrom de hiperinflaţie pulmonară putem găsi

următoarele modificări paraclinice:
1. CRF crescută
2. VEMS scăzut
3. Indicele Tiffeneau scăzut
4. Volum rezidual scăzut
5. CV crescută
49. Alcaloza respiratorie cronică presupune următoarele modificări:

1. HCO3- = 14 mEq/l
2. HCO3- = 20 mEq/l
3. pH = 7,46
4. PaCO2 = 60 mm Hg
5. pH = 7,54
50. Care dintre următoarele simptome pot fi asociate cu hipoxemia cronică?

1. Cianoză 4. Poliglobulie
2. Cord pulmonar cronic 5. Edem papilar
3. Apatie
Întrebări de tip asociere simplă:
51. Faceţi corelaţiile dintre principalele medicamente administrate în astmul

bronşic şi mecanismul lor de acţiune:
A. metilxantice (miofilin) 1. Stimulează adenilat-ciclaza

B. cromoglicat disodic 2. Antiinflamator, antiexsudativ şi
activator al adenilat-ciclazei
C. corticosteroizi 3. Inhibă fosfodiesteraza
D. beta-simpaticomimetice 4. Blocant degranulare mastocite
- 85 -
52. Corelaţi următoarele afecţiuni cu mecanismul predominant de producere a

insuficienţei respiratorii:
1. Edem pulmonar acut A. hipoxie circulatorie

2. Bronşită cronică B. alterarea raportului V/P
3. Anemie C. disf. ventilatorie obstructivă
4. Intoxicaţie cu cianuri D. hipoxie histotoxică
5. Microembolii în mica circulaţie E. tulburări în difuzia gazelor
53. Stabiliţi corespondenţa dintre tipul de dispnee şi afecţiunea pe care o

reprezintă cel mai frecvent:
A. Respiraţie Kussmaul 1. Status asmaticus.

B. Bradipnee predominant expiratorie 2. Obstrucţie laringo-traheală
C. Polipnee cu wheezing 3. Asm bronşic - criză medie
D. Bradipnee predominant inspiratorie 4. Diabet zaharat - comă.
E. Respiraţie Biot 5. Stări agonice terminale.
Întrebări de tip cauză-efect:

54. Insuficienţa respiratorie cronică evoluează cu cianoză caldă a feţei şi
extremităţilor, DEOARECE retenţia de bioxid de carbon produce vasodilataţie
cu creşterea vitezei de circulaţie a sângelui.
55. Cordul pulmonar cronic poate evolua cu poliglobulie, DEOARECE în cursul

evoluţiei bolii se poate produce acidoză cu retenţie de bicarbonaţi.
56. Absenţa refluxului hepato-jugular orientează către alt diagnostic decât cel
de cord pulmonar cronic, DEOARECE acest semn are semnificaţia prezenţei
stazei în circulaţia sistemică.
57. Cianoza nu este un indicator sensibil al hipoxiei DEOARECE concentraţia

Hb reduse trebuie să fie mai mare de 5 g% pentru ce cianoza să fie clinic
sesizabilă.
58. Hipoxemia nu este în mod necesar acompaniată de hipoxie tisulară

DEOARECE saturaţia în oxigen a hemoglobinei nu scade semnificativ dacă
PaO2 este mai mare de 50 mmHg.
59. În edemul pulmonar acut cardiogen se produce acumularea de lichid în

interstiţiul pulmonar şi alveole DEOARECE permeabilitatea endotelio-capilară
creşte.
60. Tulburarea de difuziune alveolo-capilară se însoţeşte de obicei de

hipercapnie DEOARECE difuziunea CO2 prin membrana alveolo-capilară este
diminuată.
- 86 -
61. SaO2 este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisulară decât PaO2
DEOARECE curba de disociere a HbO2 depinde mai mult de saturaţie decât de
presiune.
62. Wheezing-ul apare numai în astmul bronşic, DEOARECE în această boală

se produce bronhoplasm.
63. În bronşita cronică este prezentată tusea matinală, DEOARECE

hipersecreţia de mucus stagnant în bronhii din cursul nopţii trebuie eliminată.
64. Spiralele Curshman apar în sputa provenită dintr-un abces pulmonar

DEOARECE are loc o necroză a parenchimului pulmonar.
65. Hipocratismul digital apare frecvent în emfizemul pulmonar DEOARECE

boala evoluează de regulă cu alterarea gazelor sanguine.
66. Extremităţile sunt calde în bronşita cronică cu tulburări de ventilaţie,

DEOARECE se produce o scădere a CO2 sanguin.
67. Testul farmacologic cu acetilcolină este pozitiv în astmul bronşic

DEOARECE traduce o hiperreactivitate bronşică.
68. Apneea reflexă de degluţie reprezintă un mecanism de protecţie al

aparatului respirator DEOARECE previne producerea sindromului Mendelsohn.
69. Capacitatea reziduală funcţională este redusă în fibrozele pulmonare

DEOARECE se produce o îngustare difuză a tuturor bronşiolelor.
70. Scăderea pH-ul tisular determină o eliberare crescută de oxigen la nivel

tisular DEOARECE acidoza determină devierea la stânga a curbei de disociere
a hemoglobinei.
- 87 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE CARDIO-VASCULAR|

În cadrul acestui capitol, vor fi abordate numai câteva aspecte
din patologia cardio-vasculară şi anume:
- fiziopatologia homeostaziei tensionale,
- fiziopatologia cardiopatiei ischemice şi
- fiziopatologia insuficienţei cardiace.
FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Deoarece cordul pompează sângele pulsatil, presiunea arterială
fluctuează între un nivel sistolic de 120 mmHg şi un nivel diastolic de
80 mmHg. Presiunea din aortă este cea mai mare, ea scăzând
progresiv aproape de 0, la vărsarea venelor cave în atriul drept. Deşi în
arterele pulmonare, nivelul presional este mult mai scăzut, debitul
sanguin pulmonar în fiecare minut este egal cu cel din circulaţia
sistemică.
Prin tensiune arterială (TA) se înţelege, din punct de vedere
hemodinamic, forţa exercitată de masa sanguină pe unitatea de
suprafaţă vasculară. TA este condiţionată de patru factori primordiali
care sunt supuşi unui control nervos şi umoral permanent.
 Debitul cardiac (volumul sistolic înmulţit cu frecvenţa
cardiacă) influenţează TA sistolică.
 Rezistenţa periferică: arterele mici şi mijlocii sunt dotate cu
musculatură netedă al căror tonus este controlat nervos şi umoral.
 Elasticitatea vaselor mari denumită “impedanţă aortică”
(proprietăţile vâsco-elastice ale cârjei aortice) care scade cu vârsta şi
creează rezistenţă la golire (hipertensiune arterială sistolică întâlnită la
vârstnici).
 Vâscozitatea sângelui este un factor secundar, întâlnit în
poliglobulii, element ce facilitează mărirea tensiunii arteriale şi apariţia
hipertensiunii arteriale (HTA) diastolice.
HTA este una din cele mai răspândite boli cardiovasculare.
Prezenţa bolii oscilează între 5 şi 7 % în ţările slab dezvoltate şi
10-20 % în ţările industrializate. De cele mai multe ori HTA este
descoperită întâmplător sau la unele examinări active de depistare, la
examinări periodice, la examinări pentru angajare etc. HTA reprezintă
un sindrom clinic caracterizat prin creşterea de durată a valorilor
tensiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice ce apare în circumstanţe
variate.
La persoanele de vârstă medie, forma cea mai obişnuită de
hipertensiune arterială este sistolo-diastolică; hipertensiunea arterială
sistolică izolată este frecvent întâlnită la vârstnici, iar hipertensiunea
- 88 -
arterială diastolică izolată este rară şi uniform distribuită la toate

vârstele. Hipertensiunea sistolică izolată se defineşte ca o tensiune
arterială sistolică mai mare sau egală cu 140 mmHg, însoţită de o
tensiune arterială diastolică sub 90 mmHg.
Tabel IX. Clasificarea tensiunii arteriale la adulţii cu

vârsta peste 18 ani
Tensiune Tensiune
Categoria tensională sistolică diastolică
mmHg mmHg
Optimă < 120 şi < 80
Normală < 130 şi < 85
Înalt normală 130-139 sau 85-89
Hipertensiune:
Gradul 1 (uşoară) 140-159 sau 90-99
subgrup „de graniţă” 140-149 sau 90-94
Gradul 2 (medie) 160-179 sau 100-109
Gradul 3 (severă) 180 sau 110
Sistolică izolată 140 şi < 90
Subgrup „de graniţă” 140-149 şi <90
Se apreciază că 50 % din hipertensivi nu ştiu că au valori

crescute ale TA, boala fiind asimptomatică şi că jumătate din bolnavii
trataţi, datorită lipsei de simptome nu-şi iau boala în serios şi nu
respectă recomandările medicale.
HTA, apare de regulă, după vârsta de 30 de ani, frecvenţa ei
creşte în general cu vârsta, este asemănătoare la cele două sexe între
40 şi 60 de ani şi devine mai frecventă la femei după 60 de ani. Din
aceste motive, aprecierea valorilor presiunii arteriale ca normale sau
patologice se face în funcţie de numeroşi parametri: vârsta, sexul,
constituţia. Prin frecvenţa mare, prin manifestările şi prin complicaţiile
pe care le produce, HTA reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi
de invaliditate a populaţiei adulte.
HTA reprezintă totodată un factor de risc pentru diferite boli:
numeroase studii au arătat că ea participă în mare măsură la
producerea aterosclerozei coronariene, insuficienţei cardiace,
accidentelor vasculare cerebrale, insuficienţei renale. HTA este o cauză
importantă de deces. Peste 50 % din infarctele miocardice şi peste
75 % din accidentele vasculare cerebrale au la bază HTA.
Deşi HTA este o boală de mult cunoscută şi deşi frecvenţa ei
este mare în populaţie, în marea majoritate a cazurilor, nu i se cunoaşte
etiologia. Sunt cunoscuţi însă numeroşi factori care participă
- 89 -
interindividual şi în măsură variabilă la patogenia HTA: diametrul şi

elasticitatea vaselor, reologia sângelui, contractilitatea miocardului,
vârsta, sexul, rasa, obezitatea, aportul în exces de sare, dereglări ale
sistemelor hormonale, hormoni tisulari cu funcţie auto- şi paracrină,
substanţe endoteliale, factori de creştere etc.
Tabel X. Clasificarea etiologică a HTA secundare
Forme de HTA Cauze

I. HTA primară Incomplet cunoscute (80-90 %)
II. HTA secundară Secundară altei afecţiuni (10-20 %)
1. Renală:
Leziuni intrinseci (ATS arterei renale, displazie
- renovasculară (boala fibromusculară, anevrism, embolie, trombi,
arterei renale) arterite, angioame, leziuni traumatice)
Leziuni extrinseci (tumori renale, hematom
perirenal sau subcapsular, fibroză retroperito-
neală, disecţie de arteră renală sau aortă)
Glomerulonefrita acută, insuficienţa renală acută,

- renoparenchimatoasă obstrucţia acută a tractului urinar, transplantul
renal, rinichiul polichistic, tumorile renale,
nefropatia diabetică şi gravidică, pielonefritele.
Feocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
2. HTA endocrină Cushing, prin steroizi exogeni, hipertiroidism,
hiperparatiroidism, acromegalii
Coarctaţia de aortă, sindromul hiperkinetic,
3. HTA cardiovasculară blocul atrio-ventricular complet.
Tumori cerebrale, leziuni cerebrale severe, atrofii
cerebrale (talamice), insuficienţa sistemului
4. HTA neurogenă nervos autonom cu hipotensiune ortostatică şi
hipertensiune în clinostatism.
Stresul acut, creşterea volumului intravascular
(prin exces de eritropoietină, policitemia
primară), după administrarea unor agenţi chimici
5. Alte forme (inhibitori de monoaminoxidază, anestezice,
intoxicaţii cu metale grele, substanţe utilizate în
diagnostic, agenţi terapeutici).
Numai într-o mică parte a cazurilor, etiologia este

binecunoscută. Aceste hipertensiuni poartă numele de hipertensiuni
secundare, spre deosebire de hipertensiunea fără cauză cunoscută,
care poartă numele de hipertensiune esenţială (primară sau idiopatică).
Factorii în prezenţa cărora se produce HTA esenţială poartă numele de
factori de risc.
- 90 -
Hipertensiunea mai poate fi clasificată în complicată şi

necomplicată, în funcţie de prezenţa sau absenţa leziunilor din
organele „ţintă", respectiv cord, sistem vascular cerebral, artere
periferice, rinichi şi retină. Leziunile organelor „ţintă" sunt în acelaşi timp
atât complicaţii ale HTA, cât şi noi factori de risc pentru alte complicaţii
vasculare generate de creşterea tensiunii arteriale.
Hipertensiunea arterială malignă se caracterizează prin
creşterea peste 120-140 mmHg a tensiunii arteriale diastolice, asociată
cu edemul papilei nervului optic.
Hipertensiunea arterială accelerată este definită de asocierea
unei creşteri importante a tensiunii arteriale diastolice cu prezenţa
hemoragiilor şi exsudatelor retiniene. Fără tratament, hipertensiunea
accelerată evoluează către forma malignă.
Atât forma malignă, cât şi cea accelerată de hipertensiune
arterială au un debut relativ brusc, o evoluţie rapidă, cu leziuni de
necroză fibrinoidă în pereţii arteriali şi un tablou clinic dominat de
encefalopatia hipertensivă, de edemul pulmonar acut şi de insuficienţa
renală precoce. Netratată, hipertensiunea arterială malignă este fatală.
Hipertensiunea „de halat alb" este situaţia în care tensiunea
arterială măsurată în cabinetul medical are valori anormale, în contrast
cu măsurătorile efectuate de către pacient la domiciliu sau cu valorile
normale constatate prin monitorizarea ambulatorie de 24 ore a tensiunii
arteriale. La monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale,
normotensivii prezintă valori ale tensiunii sub 135/85 mmHg în timpul
zilei şi sub 120/75 mmHg în timpul nopţii, frecvent sub 130/80 mmHg pe
parcursul a 24 ore de observaţie. Cu această metodă, hipertensiunea
arterială este definită de valori ale tensiunii egale sau mai mari cu
140/90 mmHg în timpul zilei şi egale sau mai mari cu 125/80 mmHg în
timpul nopţii, cărora le corespunde o medie a valorilor măsurate în 24
ore mai mare sau egală cu 135/85 mm Hg. Persoanele cu hipertensiune
„de halat alb" şi cele cu valori înalt normale ale tensiunii arteriale
constituie un grup populaţional din rândul căruia, odată cu înaintarea în
vârstă, se recrutează un număr mai mare de pacienţi cu hipertensiune
decât din populaţia normotensivă.
ETIOLOGIA HTA PRIMARE

Factorii de risc principali ai HTA esenţiale, discutaţi în literatura
de specialitate sunt clasificaţi în factori endogeni (ereditatea, stările de
încordare nervoasă, inclusiv tipul de comportament, vârsta, sexul,
obezitatea) şi factori exogeni – de mediu (conţinutul de sodiu din
alimentaţie, consumul de alcool, fumatul, etc).
- 91 -
 Ereditatea. Rolul jucat de factorul ereditar în relaţia cu alţi

factori în geneza hipertensiunii arteriale esenţiale, este şi în prezent
încă mult discutat. În general, contribuţia factorului genetic, a fost
apreciată între 60 % la gemeni şi 30 % în studiile pe familii de
hipertensivi. Faptul că se obţin date mai concludente între valorile
presiunii arteriale ale părinţilor (pacienţilor) cu ale copiilor naturali decât
cu ale copiilor adoptivi pledează în favoarea intervenţiei unui factor
genetic mai mult decât a unor factori din mediul extern.
În familiile cu ambii părinţi hipertensivi, hipertensiunea arterială
apare cu 10 ani mai devreme decât în familiile cu un singur părinte
afectat şi cu 20 de ani mai devreme decât în familiile neafectate.
Dintre factorii endogeni ereditari cu posibil rol în geneza
hipertensiunii arteriale esenţiale sunt de subliniat:
 grupa sanguină: în general, hipertensiunea arterială este mai
frecventă la grupele 0, A şi B şi mai rară la grupul AB;
 un deficit genetic funcţional renal, în sensul că rinichiul este
incapabil să excrete în mod suficient Na+; acest deficit determină
creşterea aşa numitului “al treilea factor”, factor inhibitor al transportului
Na+ prin membranele celulare (inhibitor al Na+ - K+ - ATP-azei). Factorul
inhibitor de transport a fost găsit crescut la hipertensivi. Prin acumularea
de Na+ şi Ca2+ intracelular, în celulele musculare netede, creşte tonusul
şi excitabilitatea acestor celule.
 unele cercetări sugerează prezenţa unui anumit tip de HTA la
bolnavii hipertensivi la care boala are o evoluţie malignă;
 date relativ recente demonstrează că există persoane
sensibile la ingestia, respectiv restricţia de sodiu din alimentaţie, ce
influenţează valorile presiunii arteriale. În aceste condiţii este de
presupus că s-ar moşteni o sensibilitate la sodiu a celulelor musculare
netede din peretele vascular. Datele semnalate par să se coreleze cu
cele privind inhibitorul transportului de sodiu transmembranar.
 Rolul cortexului în producerea HTA. Sunt tipuri
psihosomatice de hipertensivi, care se caracterizează prin impulsivitate,
ambiţie şi agresivitate, trăsături de caracter reprimate şi controlate prin
voinţă, vioiciune, atenţie, eficienţă, agerime. Aceşti indivizi se găsesc
într-o stare cronică de tensiune psihologică. Ţinând seama de aceste
caracteristici, s-a afirmat că „hipertensivii fac istoria”.
Este posibilă diagnosticarea hipertensivilor, într-un procent ce
atinge semnificaţia statistică, numai prin interviu psihologic, fără
cunoaşterea valorilor tensionale (prin individualizarea tipului psihologic).
 Vârsta. Valorile TA au o creştere de-a lungul vieţii cu rate
diferite de variaţie: o primă creştere rapidă se constată la trecerea de la
nou-născut la valorile mai mari ale copilului şi adolescentului. Creşterea
fiziologică a valorilor tinde să fie minimă între 20 şi 40 ani atât la bărbaţi
- 92 -
cât şi la femei, pentru ca între 60 şi 70 ani, să se constate o creştere

anuală cu 0,5-1 mmHg a TA sistolice.
 Sexul. În general HTA esenţială este mai frecventă la bărbaţi
în populaţia sub 40 de ani, devine egal răspândită între cele două sexe
între 40 şi 60 de ani şi apare mai des la femei după vârsta de 60 de ani.
În fapt, femeile prezintă creşteri ale TA mult mai mici decât ale
bărbaţilor în decadele 3-4 de viaţă, pentru ca apoi aceste creşteri să
devină mai mari şi mai frecvente decât ale bărbaţilor.
La toate vârstele şi în toate populaţiile, HTA esenţială la femei
evoluează mai lent şi este mai uşor de controlat decât la bărbaţi. În ţara
noastră, studii epidemiologice prospective au demonstrat că, în mediul
rural, spre deosebire de cel urban, HTA este mai frecventă la femei
decât la bărbaţi.
 Rasa. Creşterea valorilor TA este variabilă cu rasa şi aria
geografică. Populaţia neagră urbană din SUA are o rată a prevalenţei
HTA de două ori mai mare decât populaţia albă din aceeaşi zonă, iar
riscul complicaţiilor cardiovasculare secundare HTA este de 4 ori mai
mare la această populaţie neagră faţă de semenii lor albi. Incidenţa şi
prevalenţa HTA pare mult redusă faţă de populaţia albă de tip
caucazian, la populaţiile din subcontinentul indian.
 Asociaţii morbide. HTA este de 2-3 ori mai frecventă la
persoane cu diabet zaharat, obezitate, ateroscleroză şi diateză urică
decât la persoanele fără aceste boli. Deşi este greu de diferenţiat cât
aparţine mediului ambiant şi cât factorilor endogeni, prezenţa acestor
boli în antecedentele personale patologice sau în cele heredocolaterale,
constituie factori de risc pentru apariţia HTA.
Dintre factorii de mediu implicaţi în etiologia HTA esenţiale,
amintim:
 Aportul alimentar de sare
Ingestia unor cantităţi mari de sare este considerată ca un factor
de risc important pentru dezvoltarea HTA; pentru apariţia HTA esenţiale
este necesară însă şi prezenţa unei susceptibilităţi genetice pentru
hipertensiune. Persoanele care nu sunt susceptibile la hipertensiune nu
prezintă valori tensionale crescute chiar şi atunci când se administrează
cantităţi mari de sodiu, timp îndelungat. Studiile epidemiologice au
arătat rolul important al sodiului ca factor de risc.
Se defineşte drept consum crescut de sare, consumul a peste
10 g/zi. Un argument al rolului ingestiei crescute de sodiu în producerea
HTA este şi faptul că restricţia în ingestia de NaCl la bolnavii
hipertensivi duce la scăderea valorilor TA. Această sensibilitate la
restricţia de sare este mai evidentă la tineri decât la vârstnici. De aici,
concluzia că, regimul hiposodat are indicaţii profilactice/terapeutice mai
ales la persoanele tinere. Modalităţile prin care ingestia crescută de
- 93 -
sare intervine în producerea HTA esenţiale sunt prezentate în capitolul

de patogenie. Faptul că numai un procent redus de hipertensivi (în jur
de 20 %) reacţionează semnificativ prin scăderea, respectiv creşterea
TA la reducerea, respectiv sporirea aportului de sare, face să se
presupună existenţa la aceştia a unei “sensibilităţi” la sare. În ce
priveşte datele referitoare la un eventual rol al ionilor de potasiu, calciu
şi magneziu în etiologia HTA, ele sunt considerate ca insuficiente, atât
pentru a susţine un atare rol, cât şi pentru recomandări de ordin
preventiv şi terapeutic.
 Excesul alimentar. În general, studiile populaţionale arată o
relaţie între nivelul presiunii arteriale şi greutatea corporală. Excesul
alimentar şi obezitatea se însoţesc frecvent de HTA, iar scăderea în
greutate este urmată de scăderea valorilor tensiunii arteriale. Există
numeroase cercetări care arată că între excesul alimentar, obezitate şi
HTA, există interrelaţii complexe care interesează verigile nervoase
centrale de reglare vasculo-metabolică.
 Observaţii din numeroase ţări arată că există o corelaţie
inversă între duritatea apei potabile şi morbiditatea prin HTA. Au fost
aduse, de asemenea, argumente pentru relaţia dintre HTA şi conţinutul
în anumite oligoelemente din apă şi sol. Excesul de cadmiu şi/sau
plumb în apă, precum şi creşterea raportului Cd/Zn în rinichi ar favoriza
apariţia HTA.
 Consumul de alcool. Consumatorii de peste 60 ml etanol/zi
au, în general, valori tensionale mai mari şi o incidenţă crescută a HTA,
decât cei cu consum mai mic de alcool. Studii efectuate pe alcoolici
dependenţi, au arătat că circa 50 % au valori tensionale crescute, care
se normalizează după dezalcoolizare. Creşterea tensiunii arteriale este
datorată în mare măsură, factorilor asociaţi, psihoemoţionali, vârstă,
fumat, consum de cafea, etc. Efectul cel mai intens îl are berea, urmată
de vin şi de băuturile tari. Hipertensiunea indusă de alcool este repede
reversibilă după abstinenţa de alcool.
 Tutunul produce prin nicotină o creştere de scurtă durată a
TA, dar nu există dovezi sigure că ar fi o cauză a HTA. Nicotina are
importanţă însă în ceea ce priveşte apariţia de complicaţii la
hipertensivi. Ea intervine în metabolismul adrenalinei/noradrenalinei,
crescând eliberarea de noradrenalină şi este cunoscut faptul că
hipertensivii fumători necesită doze mai mari de propranolol pentru
scăderea TA. Numeroase studii au arătat că hipertensivii fumători au un
risc mai mare de apariţie a unei hipertensiuni maligne şi de hemoragii
subarahnoidiene şi că au o mortalitate mai crescută în comparaţie cu
hipertensivii nefumători. Renunţarea la fumat nu duce la foştii fumători
la reducerea TA, dar le scade în mare măsură riscul cardiovascular.
- 94 -
Menţinerea HTA la cei care au renunţat la fumat pare a fi datorată

creşterii în greutate a acestor persoane.
 Factorii psihoprofesionali. HTA este mai frecventă la
categoriile profesionale caracterizate prin sedentarism şi muncă
predominant intelectuală decât la categoriile profesionale fizic active.
Diferenţele de frecvenţă sunt determinate, în mare parte de alimentaţie,
predispoziţie ereditară şi de factori psihologici (stres, mod de viaţă).
Rolul conflictelor psihice, al stresului în geneza HTA în afara
predispoziţiei ereditare, este încă controversat, nu însă şi rolul acestora
în determinarea puseelor de hipertensiune şi a complicaţiilor bolii.
PATOGENIA HTA ESENŢIALE
În HTA, problemele fiziopatologice sunt strâns legate de cele ale

hemodinamicii. Din punct de vedere hemodinamic, se ştie că presiunea
arterială (PA) este determinată, pe de o parte de debitul cardiac (DC) şi,
pe de altă parte, de rezistenţa totală periferică (RTP).
PA = DC x RTP.
HTA poate rezulta din creşterea debitului cardiac (hipertensiune
de tip sistolic, de debit, de volum), din creşterea rezistenţei totale
periferice (hipertensiune de tip diastolic, de rezistenţă) sau prin
creşterea atât de DC cât şi a RTP. În formula PA = DC x RTP, PA se
referă la presiunea arterială medie care poate fi determinată din
formula:
Ps - Pd
PA (medie) = Pd +
3
în care Ps = presiunea sistolică şi Pd = presiunea diastolică.
Reglarea TA se face prin mai multe mecanisme de control
corelate, fiecare îndeplinind funcţii specifice. În funcţie de modalitatea
de a intra în acţiune sunt descrise două sisteme de control: sistemul cu
acţiune rapidă şi sistemul cu acţiune prelungită. Sistemul de reglare cu
acţiune rapidă acţionează prin intermediul sistemului nervos şi
hormonal. Receptorii din peretele arterial (baroreceptori localizaţi în
peretele arterelor mari din regiunea toracică şi a gâtului, îndeosebi în
sinusul carotidian şi arcul aortei) detectează modificările TA pe care le
transmit sistemului nervos central care reacţionează în câteva secunde
prin creşterea sau scăderea frecvenţei cardiace, respectiv
vasoconstricţia sau vasodilatarea arteriolelor şi venulelor din periferie.
Mecanismul hormonal de control cu acţiune rapidă, se bazează
în principal pe aldosteron şi intervine de la câteva minute la câteva ore.
Deşi reglarea nervoasă cu acţiune rapidă este efectivă şi corectează
- 95 -
rapid anomaliile TA, îşi pierde capacitatea de control în câteva ore

(maximum zile), deoarece baroreceptorii se adaptează la noul regim
presional. Pentru continuarea acţiunii reglatoare intervin mecanisme cu
acţiune de durată, în cadrul cărora rinichiul joacă un rol fundamental
prin capacitatea de a creşte sau scădea volumul circulant prin
reabsorbţia sau respectiv creşterea eliminării de apă şi săruri; asocierea
funcţiei renale cu activitatea unor hormoni ca renina sau aldosteronul
permit reglarea în timp a TA.
De importanţă terapeutică este cunoaşterea evoluţiei
modificărilor hemodinamice din HTA în raport cu vârsta. Astfel, la
persoanele tinere, HTA începe prin creşterea debitului cardiac cu
rezistenţă periferică normală sau uşor crescută la efort. În cursul
evoluţiei, la vârsta de 30-39 ani, debitul cardiac se normalizează, iar
rezistenţa periferică creşte, pentru ca după 50 ani, debitul cardiac să
scadă iar rezistenţa periferică totală să crească foarte mult.
Rolul sistemelor presoare în producerea HTA
Cercetările experimentale au permis identificarea unor zone din
sistemul nervos central şi periferic cu rol în reglarea tensiunii arteriale:
 centrul vasomotor medular (centrul integrator principal al
sistemului nervos simpatic, influenţat de hipotalamus şi cortex);
 nucleul tractului solitar localizat bilateral pe partea dorsală a
bulbului rahidian (inhibă activitatea centrului vasomotor medular);
 aria postremă – situată lângă nucleul tractului solitar –
stimulează activitatea centrului vasomotor medular;
 hipotalamusul (nucleul supraoptic şi paraventricular) împreună
cu sistemul limbic (mai ales centrii subcorticali) şi cortexul au acţiune
stimulatoare asupra centrului vasomotor medular; stimularea
receptorilor α-adrenergici centrali duce la activarea sistemului inhibitor
bulbo-spinal, reducerea tonusului nervos periferic şi hipotensiune, iar
stimularea receptorilor β-adrenergici duce la descărcări simpatice şi
HTA;
 neurotransmiţătorii: norepinefrina, epinefrina, dopamina,
serotonina, GABA, acetilcolina şi unele peptide endogene.
1. Sistemul simpato-adrenergic stimulat prin stări emoţionale sau

stări de încordare nervoasă acţionează pe calea hipotalamusului, a
formaţiunii reticulate, a centrilor presori medulari şi apoi pe calea fibrelor
simpatice şi/sau a descărcării de catecolamine (dopamină,
noradrenalină şi adrenalină) în circulaţie, cu următoarele efecte:
- asupra cordului – creşterea debitului cardiac prin
amplificarea frecvenţei, a contracţiilor cardiace şi prin
creşterea întoarcerii venoase;
- 96 -
- asupra arterelor şi arteriolelor intra- şi extrarenale a căror

vasoconstricţie determină eliberarea crescută de renină de
către celulele aparatului juxtaglomerular;
- asupra medulosuprarenalei – eliberarea crescută de
catecolamine în circulaţie;
- asupra arterelor şi arteriolelor viscerale şi periferice a căror
tonus muscular face să crească rezistenţa periferică.
2. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (R-A-A)

Renina, o enzimă proteolitică secretată de către celulele
aparatului juxtaglomerular – atunci când se produce scăderea presiunii
în sistemul arterial-arteriolar renal, acţionează asupra
angiotensinogenului (alfa2-globulină) sintetizat de către ficat şi-l
transformă în angiotensină I (formă inactivă). Enzima de conversie a
angiotensinei transformă angiotensina I (decapeptid) în angiotensină II
(octopeptid) care este foarte activă şi determină (fig. 17):
- vasoconstricţie arteriolară (de 10 ori mai puternică decât
noradrenalina) prin:
- contracţia muşchiului neted,
- stimularea centrului vasomotor,
- creşterea secreţiei de catecolamine;
- expansiune volemică sanguină prin:
- stimularea secreţiei de aldosteron (cu rol în creşterea
resorbţiei tubulare de sodiu şi de apă),
- stimularea setei.
Enzima de conversie a angiotensinei numită şi kininază
inactivează şi bradikinina care este un antagonist al angiotensinei II şi
un puternic vasodilatator. Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
intervine ca un reglator al rezistenţei periferice (prin angiotensină) şi a
debitului cardiac (prin aldosteron).
În funcţie de nivelul reninei plasmatice s-au descris hipertensiuni
arteriale cu valori crescute (formă hiperreninemică - 25 % din cazuri), cu
valori scăzute (formă hiporeninemică - 23 %) şi cu valori normale (formă
normoreninemică - 52 %).
3. Rinichiul intervine la realizarea HTA prin rolul său important în

reglarea hidroelectrolitică (retenţia de apă şi sare hipervolemie
debit cardiac crescut HTA) şi a vasomotricităţii (renină – angiotensină
– unele prostaglandine). În formele cronice de HTA, indiferent de
etiologie, există întotdeauna o participare renală la întreţinerea bolii.
- 97 -
Fig. 17: Rolul sistemului renină-angiotensină-aldosteron (R-A-A)

în reglarea tensiunii arteriale
Transportul Na în HTA esenţială. Studii experimentale au

demonstrat prezenţa unei cantităţi crescute de Na în celulele arterelor,
la hipertensivi comparativ cu normotensivi. Se ştie că influxul de Na se
realizează prin canalele din membrană.
Transportul Na în afara celulei se face prin intermediul pompei
de Na, la o rată care este proporţională cu concentraţia intracelulară.
În afară de transportul sodiului prin intermediul pompei de Na,
s-a mai descris un sistem de transport concomitent al Na (în afara
celulei) şi al K (în interiorul celulei) depinzând de gradientele de
concentraţie. Acest fenomen este denumit “cotransportul Na/K” şi poate
fi inhibat de furosemid. Alt mecanism este reprezentat de schimbul de
litiu intracelular pentru Na extracelular (sistem denumit “contratransport
Na/Li”). Serul pacienţilor hipertensivi conţine un factor cu rol în inhibarea
pompei de Na. Se consideră astfel că în condiţiile unei diete bogate în
sare, unele persoane (posibil prin mecanisme determinate genetic) au
- 98 -
dificultăţi în menţinerea balanţei de Na, ceea ce inhibă parţial pompa de

Na, ducând la creşterea rezistenţei vasculare periferice.
Rolul sistemelor depresoare în producerea HTA
În menţinerea unei TA normale, intervin şi mecanismele
depresoare, care atunci când sunt inhibate, reprezintă un mecanism
important prin care se generează HTA.
1. Factorul natriuretic atrial (ANF)
Peptidele natriuretice sunt sintetizate şi secretate la nivelul
atriilor, ventriculilor şi SNC atunci când se produce dilatarea cavităţilor
cordului, tahicardie sau/şi creşterea acţiunii sistemului R-A-A.
Mecanismele prin care ANF este antihipertensiv sunt:
 Efect vasodilatator realizat prin creşterea cGMP în celulele
endoteliale şi în musculatura netedă a vaselor.
 Efect natriuretic şi diuretic:
- creşte filtrarea glomerulară (constricţia arteriolei eferente),
- creşte permeabilitatea membranei glomerulare (bogată în
receptori pentru ANF),
- scade permeabilitatea pentru Na a tubului distal,
- scade secreţia de aldosteron,
- scade efectul ADH asupra tubului colector.
 Hipotensiv (la persoane cu HTA şi renină serică crescută):
- scade debitul cardiac (DC),
- scade funcţia inotropă a miocardului,
- scade volemia,
- scade sinteza de catecolamine,
- diminuă stimularea baroreceptorilor sino-carotidieni şi aortici.
 Scade secreţia de aldosteron:
- diminuă eliberarea de ACTH,
- scade efectul stimulant al hiperpotasemiei asupra eliberării
de aldosteron,
- inhibă sistemul R-A-A.
ANF opreşte totodată eliberarea de norepinefrină din terminaţiile
nervoase simpatice din pereţii vaselor. El devine astfel important în
controlul balanţei sodiului în organism şi a TA, fiind implicat în patogenia
HTA esenţiale.
2. Serotonina posedă şi ea proprietăţi vasoactive ce se exercită

prin intermediul unor receptori specifici de pe celulele endoteliale şi
miocitele peretelui vascular.
Când serotonina se fixează pe receptorul S1 de pe celula
endotelială, aceasta produce o substanţă care duce la vasorelaxare şi
- 99 -
vasodilataţie. Pe miocitele vasculare serotonina induce, prin intermediul

receptorului S2, o constricţie a arterelor şi venelor.
3. Sistemul kalikreină-kinine-prostaglandine.
Sistemul kalikreină-kinine împreună cu prostaglandinele duce la
vasodilataţie intrarenală cu creşterea excreţiei de sodiu şi apă.
Fig. 18: Rolul sistemului kalikreină-kinine-prostaglandine

în reglarea tensiunii arteriale
Kalikreina are rolul de a transforma bradikininogenul în
bradikinină, un mediator al inflamaţiei ce duce la vasodilataţie şi
creşterea permeabilităţii vasculare. Stimulul esenţial pentru kalikreină
este creşterea volumului sanguin sau a TA, dar şi creşterea
angiotensinei şi aldosteronului. Formarea de kinine, sub acţiunea
kalikreinei, produce vasodilataţie la nivelul vaselor renale şi creşterea
fluxului renal, ceea ce scade eliberarea de renină. Kininele cresc, de
asemenea, excreţia de apă, iar efectul asupra eliminării de Na este
- 100 -
variabil. În concluzie, sistemul kalikreină-kinine protejează rinichiul de

efectul angiotensinei şi aldosteronului asupra TA şi volumului sanguin.
Vasodilataţia şi creşterea excreţiei apei determinate de kinine sunt
amplificate şi mediate de prostaglandine (fig.18). Cea mai importantă
prostaglandină din rinichi este PGE2.
Efectul puternic vasodilatator al PGE2 accentuează vasodilataţia
produsă de kinine. Alte prostaglandine cu rol în reglarea tonusului
vascular sunt PGI2 (prostaciclina) care relaxează peretele vascular şi
TxA2, produs de trombocite, cu efect vasoconstrictor. Prostaciclina pare
să aibă o importanţă deosebită în reglarea TA, ea fiind una din cele mai
potente vasodilatatoare din organism. Recent s-a constatat că nivelul
kalikreinei urinare este scăzut cu 50 % la pacienţii cu HTA esenţială faţă
de lotul martor.
Reactivitatea vasculară în HTA esenţială
Numeroase cercetări acordă un rol de mecanism patogenic
principal în HTA în general, creşterii rezistenţei periferice, expresie a
unei hiperactivităţi vasculare, a fibrei musculare netede a vaselor. Ea
s-ar datora fie unui răspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normali
neurogeni, umorali sau miogeni, fie unui răspuns normal faţă de factori
anormali din mediul ambiant (mecanisme de autoreglare arteriolară,
factori endoteliali şi de creştere, protooncogene, hormoni tisulari cu
funcţii autocrine şi paracrine).
Unii din aceştia acţionează prin vasodilatare:
- prostaciclina,
- adenozina şi
- EDRF (endothelium derived relaxing factor).
Ultimul este un vasodilatator activ, care prin activarea
guanilatciclazei din muşchiul neted arteriolar, duce la acumularea GMP
ciclic ce inhibă procesul contractil şi induce relaxarea peretelui vascular
(identificat cu oxidul de azot care este mediatorul final al acţiunii
nitraţilor organici). EDRF este antagonist al acţiunii vasoconstrictoare a
serotoninei şi participă totodată la activităţile anticoagulante ale
endoteliului împiedicând acumularea, adezivitatea şi agregarea
trombocitelor şi menţinând vasul deschis. Când sinteza sau eliberarea
de EDRF este inhibată, arteriolele şi arterele reacţionează mai intens la
substanţele vasopresoare circulante putând astfel contribui la geneza
HTA.
Deşi în multe situaţii relaxarea produsă de endoteliu poate fi
explicată satisfăcător prin producerea de EDRF, celulele endoteliului
mai produc o substanţă dilatatoare care hiperpolarizează fibrele netede
musculare din vase, identificată recent şi denumită EDHF (endothelium
derived hyperpolarizant factor).
- 101 -
Alţi factori endoteliali produc vasoconstricţie: angiotensina II,

endotelina (peptid constituit din 21 aminoacizi recent identificat) - EDCF
(endothelium derived contracting factor).
Când TA începe să crească, ea activează aşa numiţi factori de
creştere din miocitele arteriale şi miocardice, care stimulează sinteza de
proteine şi sunt responsabili de procese hipertrofice şi hiperplazice în
peretele vascular şi în miocard. Unii dintre aceşti factori de creştere au
fost identificaţi: PDGF (platelet derived growth factor), EGF (endothelial
growth factor); ILGF (insulin-like growth factor), BTGF (β-transforming
growth factor).
În acelaşi mod intervin şi alţi factori, aşa numitele protooncogene
din miocite, activate de diverse substanţe vasoactive circulante. Astfel a
fost izolat un protooncogen denumit C-myc, care iniţiază sinteza de
proteine ce stă la baza hipertrofiei miocitelor.
De asemenea, s-a arătat recent că modificările de tonus şi
contracţie ale peretelui arteriolar sunt influenţate de sisteme hormonale
vasoactive, ce iau naştere în pereţii arteriolari. A fost identificat un
sistem renină-angiotensină local, “în miniatură” (Froehlich): secreţia
proprie a miocitelor de Ang II poate modifica tonusul peretelui vascular
prin stimularea de receptori proprii (funcţie autocrină) sau când sunt
stimulate alte miocite din media arterială (funcţie paracrină).
Lista substanţelor umorale şi celulare cu potenţe vasoactive şi
implicaţii posibile în patogenia HTA mai cuprinde: leucotriene,
enkefaline, polipeptide intestinale, substanţa P, neuropeptidul Y etc.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ
Hipertensiunea arterială secundară este consecinţa îmbolnăvirii

unui organ sau sistem. Pe primul loc se situează cauzele renale şi
endocrine. Deşi întâlnită cu o frecvenţă mai mică (10-20% din cazurile
de HTA), HTA secundară prezintă un interes deosebit deoarece unele
forme sunt curabile, îndeosebi prin tratament chirurgical. De aceea, se
impune efectuarea unui bilanţ etiologic.
1. HTA SECUNDARĂ RENALĂ

Rinichiul este cunoscut a fi implicat în cele mai multe forme de
hipertensiune secundară; pacienţii cu suferinţă renală cronică de
diverse etiologii dezvoltă HTA într-un procent de până la 85 %.
Hipertensiunea renovasculară
Pentru prima oară în condiţii experimentale (la câine), Goldblatt
şi colab. induc hipertensiune prin ocluzia parţială a arterei renale care
determină hipoperfuzie renală cu retenţie de Na şi creşterea eliberării
- 102 -
de renină. Stimularea excesivă a sistemului R-A-A reprezintă principalul

mecanism de producere a HTA renovasculare.
Retenţie de Na
vol. plasmatic şi vol. extracelular
Debitul cardiac TA
Rezistenţa periferică
producerea de vasodepresoare
Fig. 19: Reprezentarea schematică a mecanismului

de creştere presională prin retenţie de sodiu
La pacienţii cu ischemie renală cronică, eliberarea de renină

este excesivă, volumul extracelular crescut (fig. 19), iar rezistenţa
periferică, de asemenea crescută.
Cauzele principale de HTA renovasculară sunt: stenoza
ateromatoasă a arterei renale, displazia fibro-musculară a arterei
renale, compresia extrinsecă a arterei renale, embolii şi tromboze ale
vaselor renale, tumori secretante de renină.
HTA renovasculară prin ateroscleroză sau displazii ale arterelor
renale, diagnosticată pe baza semnelor clinice (sufluri abdominale),
anomaliilor UIV minutate şi confirmată prin arteriografie renală,
ecografie şi dozarea activităţii reninei plasmatice (crescută întotdeauna)
este tratată chirurgical de cele mai multe ori.
Hipertensiunea renoparenchimatoasă
Mecanismele prin care afectarea renală poate conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
 creşterea producerii de substanţe vasopresoare
(renină-angiotensină, endotelină);
 scăderea producerii de substanţe vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de către parenchimul renal suferind;
 retenţia de sodiu şi creşterea volumului plasmatic prin
deficit renal de eliminare a excesului de sare.
- 103 -
În esenţă se disting două mecanisme principale în geneza HTA

renale:
- în forma de debut, se eliberează substanţe cu efecte
vasopresoare, iar
- în forma tardivă, mecanismul principal este retenţia
hidro-salină.
Cauzele de HTA renoparenchimatoasă sunt: glomerulonefrita
difuză acută, glomerulonefrita cronică primitivă sau secundară,
pielonefrita cronică, colagenozele, nefropatia diabetică, rinichiul
polichistic, rinichiul mic unilateral, hidronefroza, TBC renală, HTA din
IRC sau la pacienţii hemodializaţi, HTA după transplantul renal.
Hipertensiunea endocrină prin hipersecreţia medulosuprarenalei

(MSR)
Feocromocitomul (tumoră cu celule cromafine) se dezvoltă din
celulele stem primordiale (fig. 20). Localizarea feocromocitomului este
de regulă intraabdominală, în procent de 97-99 % (ca tumoră: adrenală
izolată, adrenală bilaterală, extraadrenală izolată sau multiplă) sau
extraabdominală 1-3 % (intratoracic sau o altă localizare).
Celulele cromafine secretante, sintetizează catecolamine
plecând de la tirozină (din dietă); produsul final este noradrenalina,
excepţie făcând medulosuprarenala, unde peste 75 % din noradrenalină
este metilată la adrenalină. Când catecolaminele sunt eliberate (prin
exocitoză), din veziculele de stocare, se eliberează şi dopamin
β-hidroxilaza şi apar episoade de HTA paroxistică.
Testele screening utilizate în laborator pentru confirmarea
feocromocitomului, sunt cele biochimice:
 NA plasmatică >2000 pg/ml;
 A plasmatică > 4000 pg/ml;
 NA din urină > 1,5 – 2 ori mai mare ca la normal;
 Acidul vanilmandelic (nivel normal < 11 mg/24 ore) creşte în
feocromocitom > 1,5 – 10 ori mai mult ca la normal.
Severitatea manifestărilor funcţionale (hipertensiunea
paroxistică, transpiraţia, paloarea, cefaleea, palpitaţiile, tahicardia), ce
sugerează existenţa feocromocitomului, este legată de starea de
activitate a tumorii secretante (de a secreta catecolamine active).
Astfel noradrenalina produce mai mult vasoconstricţie α-mediată
cu hipertensiune diastolică şi adrenalina determină mai mult stimulare
cardiacă β-mediată, cu predominanţa hipertensiunii sistolice, a
tahicardiei, transpiraţiei cu eritem al feţei şi cu tremurături.
De menţionat, asocierea – în formele familiale – cu alte tipuri de
tumori endocrine (hipofizare, paratiroidiene, tiroidiene, pancreatice, etc)
- 104 -
ce poartă numele de MEA („adenomatoză endocrină multiplă”). Cel mai

frecvent (90% din cazuri) se vindecă după ablaţia tumorii / tumorilor.
Creasta neurală
Tumori Celule stem primordiale ce migrează Tumoră

în afara SNC şi se plasează înapoia aortei
Neuroblastom Simpatoblast Feocromoblast
Ganglioneurom Celulă cromafină Feocromocitom

simpatică
Fig. 20: Reprezentarea schematică a căii de dezvoltare a

feocromocitomului
HTA PRIN HIPERSECREŢIA CORTICOSUPRARENALEI:

1. Hiperaldosteronismul primar
În hiperaldosteronismul primar (70% din cazuri) este vorba de un
mic adenom cortical în zona glomerulară a glandei corticosuprarenale
(CSR), numit sindrom Conn şi mai rar o hiperplazie bilaterală a CSR.
HTA este caracterizată hemodinamic prin creşterea volumului
plasmatic, a greutăţii corporale, conţinutului de sodiu şi a rezistenţei
periferice. Acţiunea presoare a aldosteronului este legată de efectele
acestuia pe retenţia de sodiu (prin intermediul receptorilor renali, pentru
mineralocorticoizi). În prezenţa excesului de mineralocorticoizi,
reabsorbţia sodiului în tubul distal este crescută. Alte acţiuni ale
aldosteronului includ:
- creşterea numărului canalelor de calciu în celulele cardiace;
- fibroza miocardică;
- fibroza vasculară şi renală;
- influx de sodiu crescut în muşchiul neted vascular.
Ca o consecinţă a expansiunii iniţiale a volumului vascular şi a
creşterii presiunii sângelui, mecanismul baroreceptor din pereţii
arteriolelor aferente conduce la supresia secreţiei de renină.
- 105 -
2. Hipercorticismul (Sindromul Cushing)

Acest tip de hipertensiune este indusă prin exces de cortizol
(sindrom Cushing) sau prin creşterea legării la receptorii
mineralocorticoizi (exces de mineralocorticoizi prin ingestie de
medicamente) sau prin deoxicorticosteron (hiperplazia adrenală
congenitală).
Sindromul Cushing este cauzat prin exces de glucocorticoizi
(cortizol endogen formă idiopatică; steroizi exogeni formă iatrogenă).
Hipertensiunea în sindromul Cushing este prezentă în proporţie de
peste 80 % şi are ca mecanisme de producere:
 reţinerea de Na la niveluri crescute de cortizol (prin legarea la
receptorii mineralocorticoizi sau prin mecanisme non-receptoare);
 creşterea producţiei de mineralocorticoizi (la pacienţii cu
tumori adrenale);
 creşterea nivelului de renină şi scăderea activităţii diferitelor
mecanisme vasodepresoare (kinin-kalikreina, prostaglandine şi de NO);
 hiperinsulinemia.
Efectele majore ale hipertensiunii arteriale:

 Supraîncărcarea activităţii cordului ce se finalizează prin
hipertrofia ventriculului stâng şi ischemie miocardică.
 Accelerează procesul de scleroză la nivelul diferitelor teritorii
vasculare: cardiac, renal, cerebral.
Severitatea hipertensiunii arteriale este condiţionată de factorii
adiţionali de risc cardiovascular, de leziunile organelor „ţintă" şi de
patologia cardiovasculară, cerebrală sau oculară coexistentă.
Factorii de risc major care agravează prognosticul
hipertensiunii arteriale sunt nivelul valorilor tensionale, vârsta peste 55
de ani a bărbaţilor şi peste 65 de ani a femeilor, fumatul,
hipercolesterolemia (> 250 mg%), diabetul zaharat şi prezenţa
antecedentelor familiale de boli cardiovasculare (la femeile cu vârsta
sub 65 de ani şi la bărbaţii cu vârsta sub 55 de ani).
Factorii de risc minor care agravează prognosticul
hipertensiunii arteriale sunt scăderea HDL, asociată sau nu cu creşterea
LDL, reducerea toleranţei la glucoză/micro-albuminuria diabetică,
obezitatea (cu un indice de masă corporală mai mare de 27,8 kg/m2 la
bărbaţi şi 27,3 kg/m2 la femei) sau apartenenţa la anumite grupuri
etnice, socio-economice sau geografice.
Leziunile de organe „ţintă" care concură la definirea severităţii
hipertensiunii arteriale şi la stratificarea prognostică a hipertensivilor
sunt hipertrofia ventriculară stângă, proteinuria (cu sau fără valori ale
creatininei serice de 1,2-2 mg%), prezenţa plăcilor aterosclerotice pe
- 106 -
arterele mari (carotide, iliace sau femurale) şi îngustarea focală sau

generalizată a arterelor retinei.
Condiţiile clinice asociate, implicate în prognosticul hipertensiunii
arteriale sunt: cerebrovasculare (tromboza, hemoragia, atacul ischemic
tranzitor), cardiace (infarctul miocardic, angina pectorală, intervenţiile
percutanate sau chirurgicale de revascularizare miocardică, insuficienţa
cardiacă congestivă), renale (nefropatia diabetică, insuficienţa renală cu
creatinină serică, peste 2 mg%), vasculare (anevrismul disecant,
arteriopatia periferică) şi suferinţa retinei (hemoragiile, exsudatele sau
edemul papilar).
REMODELAREA VASCULARĂ ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Noţiunea de remodelare vasculară presupune modificări ale

structurii şi ale geometriei vasculare, asemănătoare cu remodelarea
ventriculară postinfarct miocardic.
Fig. 21: Remodelarea ventriculară ( erban R, 2006)
Remodelarea vasculară din HTA este cea mai veche formă

cunoscută. Ea a fost observată iniţial la examinarea fundului de ochi
(FO) la pacienţii hipertensivi. Studiile clasice au relevat o corelaţie
importantă între modificările FO la hipertensivi şi istoria naturală a bolii.
Din punct de vedere biologic, termenul de remodelare vasculară
este utilizat pentru a defini orice fenomen survenit la nivelul peretelui
arterial, care implică cel puţin 4 procese celulare: creşterea, apoptoza,
migrarea celulară şi modificări ale matricei extracelulare. Aceste
procese depind de interacţiunile dinamice dintre factorii de creştere
produşi local, substanţele vasoactive şi stimulul hemodinamic.
- 107 -
Fig. 22: Rolul arteriolelor în remodelarea arterială din HTA

( erban R, 2006)
Remodelarea vasculară, în sens larg, se întâlneşte în diverse
boli cardiovasculare cum ar fi: ateroscleroza, anevrismele,
hipertensiunea arterială sistemică, fistulele arteriovenoase,
hipertensiunea arterială pulmonară, formarea colateralelor,
restenozarea după angioplastie coronariană transluminală percutană
(PTCA), neovascularizaţia, restenoză după grefă vasculară, arteriopatia
posttransplant.
Fiecare dintre aceste stări patologice presupune existenţa unor
procese morfologice şi biologice specifice, produse prin stimuli comuni
sau/şi specifici.
Remodelarea hipertensivă reprezintă un răspuns vascular pe
termen lung la modificările cronice ale condiţiilor hemodinamice şi/sau
ale factorilor umorali, spre deosebire de răspunsurile vasculare de
scurtă durată ce presupun numai modificări ale tonusului.
- 108 -
În HTA apar următoarele tipuri de remodelare vasculară (M. J.

Mulvany, 1996):
1. Remodelare “internă” (inward remodeling) – lumenul vasului
redus,
2. Remodelare “externă” (outward remodeling) – lumen crescut,
3. Remodelare “eutrofică” când raportul secţiune medie-lumen este
modificat (redus sau crescut) fără schimbări ale cantităţii
materialului parietal,
4. Remodelare “hipertrofică” – cantitatea de material parietal este
crescută şi lumenul micşorat,
5. Remodelare “hipotrofică” – materialul parietal este scăzut şi
lumenul crescut.
Fig. 23: Mecanisme fiziopatologice şi tipuri de remodelare

vasculară(Baumbach şi Heistad): a) Hipertrofie vasculară – hipertrofia
mediei şi expansiunea matricei extracelulare; b) Reducerea lumenului
vascular fără hipertrofia mediei; c) Rarefacţia microvasculară cu
reducerea masei şi lumenului; d) Creşterea dimensiunilor lumenului;
e)Remodelare aterosclerotică.; f) Hiperplazie neointimală ca răspuns la
injuria vasculară.
Modificările vaselor de rezistenţă, în evoluţia HTA, constau în:
creşterea grosimii mediei, îngustarea lumenului vascular şi creşterea
consecutivă a raportului perete-lumen.
Folkow şi colab. au fost primii care au atras atenţia asupra
faptului că reducerea diametrului lumenului produce o creştere
semnificativă a rezistenţei vasculare (rezistenţa vasculară este invers
- 109 -
proporţională cu pătratul razei vasului). Creşterea presiunii arteriale

determină hipertrofie vasculară.
Modul prin care remodelarea vasculară potenţează şi
accentuează ATS este parţial cunoscut. Hipertrofia parietală ar încetini
transportul transmural al substanţelor circulante care ajung în structurile
parietale, permiţând astfel acumularea lor. Clearance-ul transmural al
lipidelor se reduce favorizând aterogeneza.
În plus, anomaliile hemodinamice din HTA favorizează
“instabilitatea” plăcilor de aterom, cu toate consecinţele acestui proces:
denudare endotelială, fisură-ruptură a plăcii şi tromboză.
În ansamblu, evoluţia şi prognosticul bolnavilor hipertensivi sunt
dependente atât de tipul şi de gradul remodelării vasculare hipertensive
cât şi de localizarea şi severitatea leziunilor aterosclerotice, ambele
procese contribuind hotărâtor la morbiditatea hipertensivă.
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
Valorile limită ale tensiunii arteriale sistolice ar fi de

100-105 mmHg, iar valorile inferioare acestei limite ar caracteriza
hipotensiunile arteriale patologice. Constatarea că unii subiecţi cu
tensiuni arteriale obişnuit de 90/60 mmHg nu prezintă nici o manifestare
clinică atribuabilă hipotensiunii, a dus la recomandarea să se considere
ca hipotensiuni arteriale patologice numai acelea caracterizate prin
diminuări tensionale cu 30-40 mmHg sub nivelul tensional de bază al
bolnavului – hipotensiunea arterială relativă.
S-au propus numeroase clasificări ale hipotensiunilor arteriale:
pe baza etiologiei (esenţială şi secundară) şi în funcţie de durată
(paroxistice, tranzitorii, permanente).
Pe criterii etiopatogenice hipotensiunea se clasifică în:
- esenţială, asimptomatică (permanentă) şi
- secundară, care în funcţie de durata manifestării şi de
mecanismele patogenice poate fi:
- paroxistică (supraacută);
- tranzitorie (acută);
- persistentă (cronică).
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNILE ARTERIALE

ESENŢIALE PERMANENTE

Sunt acelea în care prin metodologia curentă de investigaţie nu
se descoperă nici o cauză generatoare. Apreciate a avea o frecvenţă de
2-4 % din totalul populaţiei, hipotensiunile esenţiale apar obişnuit la
- 110 -
subiecţi de tip constituţional leptosom – astenic, la care există o

predominanţă parasimpatică şi sunt caracterizate prin diminuări ale
debitului sistolic şi ale tonusului venomotor, cu scăderi consecutive atât
ale presiunii sistolice, cât şi ale celei diastolice şi cu diferenţială
normală; perfuzia tisulară care se realizează la o presiune scăzută nu
este influenţată, subiecţii respectivi ducând o viaţă normală şi, de
aceea, unii autori nici nu consideră hipotensiunea esenţială ca o boală,
ci ca o trăsătură constituţională. La eforturi mici şi moderate valorile
tensiunii arteriale nu se modifică, subiectul rămâne hipotensiv, dar
frecvenţa cardiacă creşte uşor, iar la eforturi puternice se produce o
accentuare a hipotensiunii.
Mecanismele patogenice ale hipotensiunii esenţiale sunt încă
neelucidate şi, deoarece reflexele adaptative circulatorii sunt normale,
s-a susţinut că nivelul obişnuit de reglare al tensiunii arteriale la aceşti
subiecţi ar fi mai coborât faţă de normal – “sfigmostatul” ar fi reglat la un
nivel inferior celui normal. Pentru explicarea patogeniei hipotensiunii
esenţiale s-au incriminat, succesiv, tulburări ale tuturor factorilor care
contribuie, în condiţii fiziologice, la reglarea tensiunii arteriale. Astfel:
 s-a susţinut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezultat al
unei dereglări primare a centrilor vegetativi hipotalamici, în sensul
predominanţei tonusului vagal şi al diminuării tonusului simpatic;
 s-a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare
sino-carotidiene, caracterizată prin creşterea sensibilităţii lor, cu
stimulare consecutivă a descărcărilor de impulsuri depresoare;
 alţi autori au susţinut că hipotensiunea esenţială ar fi consecinţa
scăderii rezistenţei periferice, datorită unei elasticităţi anormale a
pereţilor arteriali şi/sau a prezenţei în circulaţie de mari cantităţi de
substanţe vasodilatatoare;
 ar fi consecinţa hipovolemiei determinată de creşterea cantităţilor
de sânge din sectoarele rezervor;
 s-a enunţat şi posibilitatea participării unor dereglări endocrine,
fiind dovedită în acest sens o hipoplazie adenohipofizară şi o
hipofuncţie corticosuprarenaliană.
Numeroasele ipoteze patogenice emise nu exclud posibilitatea
ca hipotensiunile arteriale idiopatice să fie consecinţa intervenţiei
concomitente sau succesive a mai multor mecanisme, al căror rezultat
final este hipotensiunea cronică.
- 111 -
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

SECUNDARE (simptomatice)
Sunt acelea care însoţesc o anumită afecţiune cunoscută,

semnificaţia lor patologică depinzând de aceea a afecţiunii cauzale. În
funcţie de modul de instalare şi de mecanismele de producere se pot
diferenţia următoarele tipuri:
A. Hipotensiunile paroxistice (supraacute)
Sunt caracterizate prin diminuarea brutală a debitului cardiac şi,
consecutiv, a irigaţiei cerebrale, care se manifestă clinic prin sincopă,
lipotimie sau chiar prin moarte clinică. Pe baza mecanismului patogenic
primar sincopele sunt de origine nervoasă sau cardiacă.
Sincopele de origine nervoasă sunt consecinţa unor mecanisme
neuro-reflexe şi se datorează în special diminuării active a rezistenţei
periferice. Menţionăm câteva tipuri etiopatologice de sincope nervoase:
 sincopa emoţională, ce poate să apară în ortostatism, dar şi în
clinostatism, cu ocazia unor emoţii puternice negative, a unor dureri
foarte intense, la o injecţie subcutanată sau o puncţie venoasă etc;
 sincopa micţională, apare predominant la bărbaţii tineri la
sfârşitul micţiunii, se instalează brutal, dar revenirea este rapidă şi
completă şi are ca mecanism o vasodilataţie bruscă şi masivă;
 sincopa tusigenă, apare la copiii cu tuse convulsivă precum şi
la adulţii tuşitori cu ocazia chintelor de tuse care provoacă creşteri ale
presiunii intratoracice asemănătoare celor produse prin manevra
Valsalva, împiedicând întoarcerea venoasă şi diminuând tensiunea
arterială prin scăderea debitului sistolic şi a celui cardiac;
 sincopa prin hiperventilaţie se datorează hipocapniei, care
produce atât diminuarea sensibilităţii centrului respirator la CO2 cât şi
hipotensiune arterială din cauză că determină creşterea afinităţii Hb
pentru O2 şi astfel scade cantitatea de O2 care se eliberează neuronilor
corticali;
 sincopa prin reflexe intracardiace este mediată vagal şi se
produce ca urmare a stimulării baroreceptorilor prin creşterea presiunii
în atriul drept şi ventriculul stâng în insuficienţa cardiacă, hipertensiunea
arterială, edemul pulmonar şi hipertensiunea pulmonară.
Sincopele de origine cardiacă se datorează diminuării bruşte a
debitului cardiac, intervenită ca un accident acut în cursul unor afectări
cardiace funcţionale sau organice. În funcţie de mecanismul lor de
producere se diferenţiază două variante şi anume:
 sincope cardiace, provocate reflex prin stimulare intensă a
vagului, ce pot fi declanşate de stimuli proveniţi din oricare organ care
- 112 -
posedă terminaţii receptoare vagale, mai frecvent fiind observate cu

ocazia unor explorări instrumentale ale tubului digestiv
(esofago-gastroscopie, recto-sigmoidoscopie) sau ale căilor respiratorii
superioare (bronhoscopie), puncţie pleurală, dar apărând şi după
comprimarea bilaterală a globilor oculari, excitarea brutală a sinusului
carotidian, deglutiţie (în cazul prezenţei de diverticuli esofagieni) etc.
Mecanismul este reflex, atât aferenţa cât şi eferenţa fiind vagale (reflexe
vago-vagale) şi consecinţele constau într-o bradicardie gravă care
poate merge până la oprirea cordului;
 sincope cardiace din afecţiuni organice ale cordului care
alterează generarea şi transmiterea stimulilor de contracţie, ca de pildă
sindromul Adam-Stokes în care se instalează un bloc total
atrio-ventricular şi sincopa apare atunci când frecvenţa ventriculară
scade foarte mult, sau în intervalul dintre încetarea activităţii centrului
atrioventricular şi preluarea comenzilor de către centrii ventriculari.
B. Hipotensiunile tranzitorii (acute)
Sunt consecinţa depăşirii capacităţilor funcţionale ale
mecanismelor neuroreflexe de reglare a tensiunii arteriale şi se produc
ca urmare a hipovolemiei sau a diminuării acute a debitului sistolic.
 Hipovolemiile acute sunt uneori absolute, instalate consecutiv
pierderilor extravasculare de:
- sânge (hemoragii interne sau externe de diverse etiologii),
- plasmă (arsuri întinse, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite acute necrotice şi hemoragice) sau de
- lichide electrolitice (ocluzie intestinală, dilataţie gastrică
acută, diaree profuză, vărsături incoercibile, diureze mari de
diverse cauze, transpiraţie excesivă).
Alteori hipovolemiile sunt relative, fiind consecinţa sechestrării
intravasculare a unor cantităţi crescute de sânge (stările de şoc prin
peritonite, traumatisme, anafilaxie, sindrom de strivire în care
sechestrarea sanguină are loc în special în sectorul microcirculaţiei).
 Diminuarea acută a debitului sistolic poate fi datorată scăderii
forţei de contracţie a cordului sau unor obstacole în umplerea sau
evacuarea ventriculară.
Scăderea forţei de contracţie a miocardului poate fi produsă de
miocardite acute (gripală, pneumonică, reumatică, septică), infarctul
miocardic acut, stenoze aortice (valvulare, subvalvulare, supravalvulare)
şi mitrale, miocardiopatii secundare (lupus eritematos diseminat,
poliarterită nodoasă, sarcoidoză, hemocromatoză).
Hipotensiunile arteriale sistemice datorate scăderii forţei de
contracţie a miocardului au mecanisme variate de producere în
- 113 -
miocarditele infecţioase sau toxice şi sunt consecinţa degenerării

fibrelor miocardice sau a unor alterări profunde în metabolismul lor. În
infarctul miocardic şi în diversele afectări cronice miocardice sunt
consecinţa distrugerilor miocardice şi scăderii numărului de fibre active.
Hipotensiunile instalate acut (miocardite infecţioase, infarct
miocardic acut) sunt obişnuit severe, uneori însoţite de şoc cardiogen,
în timp ce hipotensiunile consecutive unor afectări miocardice cronice
sunt de obicei moderate sau chiar uşoare, din cauza intervenţiei
mecanismelor compensatoare (tahicardie, vasoconstricţie periferică).
Scăderea debitului sistolic prin obstacole în umplerea diastolică
(stenoză mitrală, pericardită, tamponadă pericardică) sau în evacuarea
ventriculară (stenoză sau coarctaţie aortică) este condiţionată de gradul
lezării valvulare şi de timpul de când evoluează. La cei cu obstacole în
umplerea ventriculară (stenoze), consecinţele se fac simţite în special
asupra valorii tensiunii sistolice (hipotensiune de debit) şi se agravează
progresiv prin progresia stenozei, iar la cei cu pericardită exsudativă
hipotensiunea, care face parte din sindromul de tamponadă pericardică,
se manifestă atunci când acumularea rapidă a exsudatului depăşeşte
250 ml şi afectează predominant presiunea sistolică.
C. Hipotensiunile cronice
Însoţesc o serie de afecţiuni endocrine, cardiace sau
neurologice cronice, care interferă la diverse niveluri cu mecanismele
de reglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundare
cronice nu sunt prea severe deoarece prin acţiunea mecanismelor
baroreceptoare este contracarată mai mult sau mai puţin tendinţa de
scădere a tensiunii arteriale, excepţie făcând hipotensiunile de origine
nervoasă în care sunt lezate mecanismele de control şi, ca urmare,
adaptările hemodinamice la solicitări crescute se fac defectuos, în
special adaptările la efort şi cele posturale – hipotensiunea ortostatică.
Hipotensiunea arterială din insuficienţele unor glande endocrine
(adenohipofiză, corticosuprarenală, tiroidă, gonade) este datorată
deficitului unor hormoni care deţin roluri importante în homeostazia
tensională. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de obicei moderate şi uneori se manifestă numai cu
ocazia solicitărilor hemodinamice intense.
 Insuficienţa adenohipofizară, caracterizată prin deficitul tuturor
hormonilor tropi, este consecinţa fie a extirpării chirurgicale a glandei,
fie a unor afecţiuni distructive (necroză postpartum), tumori de
vecinătate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare
(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezentă, are un
caracter în special sistolic şi este agravată de ortostatism şi efortul fizic.
- 114 -
 Insuficienţa corticosuprarenaliană cronică se însoţeşte

aproape constant de hipotensiune sistolo-diastolică. Patogenia
hipotensiunii este complexă: diminuarea forţei de contracţie a inimii –
cordul este atrofic la fel ca în insuficienţele adenohipofizare – precum şi
diminuarea volemiei şi a rezistenţei vasculare periferice. Frecvent există
şi tulburări de ritm datorită hiperkaliemiei.
 Insuficienţa tiroidiană provoacă de asemenea uneori
hipotensiune arterială, din cauza creşterii rezistenţei vasculare şi a
diminuării întoarcerii venoase, contractilităţii şi tonicităţii miocardului.
 Miocarditele cronice, sechele ale unor miocardite acute sau
consecinţe ale unor boli cronice infecţioase (tuberculoză, lues), se
însoţesc frecvent de hipotensiuni, de obicei moderate, ca urmare a
diminuării forţei de contracţie a cordului, fibrele miocardice lezate fiind
înlocuite cu ţesut cicatriceal şi astfel scăzând forţa globală de contracţie.
Hipotensiunea este sistolică (hipotensiune de debit).
 Valvulopatiile cronice, atât cele care creează obstacole la
evacuarea ventriculului stâng (stenozele aortice), cât şi cele care
diminuă umplerea ventriculară (stenoza mitrală), pot provoca
hipotensiuni arteriale prin tulburări ale hemodinamicii intracardiace.
Astfel în stenozele aortice strânse, mai ales, în cele calcificate,
presiunea sistolică este normală. Dificultăţile hemodinamice apar mai
ales cu ocazia necesităţilor de adaptare rapidă, când contractilitatea
ventriculului stâng suprasolicitat nu poate creşte corespunzător
necesităţilor şi apar manifestări ale deficitului irigaţiei centrale.
 Pericarditele constrictive evoluează obişnuit cu hipotensiune
uşoară (presiunea sistolică cuprinsă între 90-110 mmHg, presiunea
diastolică normală şi diferenţiala scăzută), prin diminuarea moderată a
debitului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor în
diastolă; de asemenea, aderenţele pericardului cu ţesuturile vecine
tulbură eficienţa sistolei, ceea ce are ca urmare creşterea volumului
rezidual, care contribuie suplimentar la accentuarea hipotensiunii.
 Medicaţia antihipertensivă dezorganizează temporar reflexele
circulatorii, prin mecanisme variate, acţionând la diverse niveluri ale
arcului reflex simpatico-adrenergic. Acţiunea antihipertensivă a acestor
diverse medicamente poate uneori să depăşească scopul urmărit şi să
determine alterarea reflexelor circulatorii, manifestată mai ales prin
hipotensiune ortostatică. Asemenea incidente apar uneori din cauza
supradozării, dar alteori se pot produce şi după doze terapeutice, în
special la vârstnici, la cei cu boli cerebro-vasculare sau cu neuropatii
periferice, la care circulaţia este controlată defectuos.
- 115 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
FIZIOPATOLOGIA CARDIOPATIEI ISCHEMICE
Cardiopatia ischemică reprezintă un ansamblu de tulburări

cardiace acute şi cronice al căror substrat funcţional este reprezentat de
un proces de insuficienţă coronariană. Noţiunea fiziopatologică de
insuficienţă coronariană defineşte situaţiile în care se produce o
discordanţă între necesităţile de oxigen ale miocardului şi posibilităţile
reţelei arteriale coronariene de a le satisface. Alte sinonime ale acestei
stări patologice sunt: insuficienţă coronariană, cardiopatie coronariană
aterosclerotică ori boală coronariană. Se preferă termenul de
cardiopatie ischemică (C.I.).
Definiţia (OMS): cardiopatia ischemică este o afecţiune cardiacă
acută sau/şi cronică, ce rezultă din reducerea sau întreruperea aportului
sanguin la miocard, în asociere cu procesele patologice din sistemul
coronarian. Cardiopatia ischemică reprezintă peste 50% din cauzele de
mortalitate, iar frecvenţa sa este într-o continuă creştere începând cu al
doilea deceniu al secolului 20, ca urmare a:
 unei creşteri “aparente” prin folosirea de rutină a înregistrării
EKG, dar şi printr-o
 creştere “reală” în legătură directă cu factorii de mediu,
alimentaţia rafinată şi concentrată (creşterea caloriilor), stresul psihic şi
ritmul vieţii moderne.
Insuficienţa coronariană se poate produce prin leziuni ale
arterelor coronariene care diminuă irigarea miocardului, prin modificări
ale metabolismului miocardic care necesită un consum crescut de
oxigen sau prin combinaţia acestor două mecanisme principale.
Se pot diferenţia două mari categorii de cardiopatii ischemice
(1962):
 Cardiopatia ischemică dureroasă care se manifestă prin:
 angină pectorală,
 infarct miocardic acut,
 sindroame intermediare;
 Cardiopatia ischemică nedureroasă care se manifestă prin:
 forme clinice asimptomatice (numai cu modificări EKG),
 forme clinice nespecifice (moarte subită, tulburări de ritm
şi conducere, insuficienţă cardiacă).
Manifestările nedureroase ale cardiopatiei ischemice realizează
de fapt o miocardiopatie ischemică, în timp ce formele dureroase
prezintă o manifestare clinică caracteristică: durerea precordială de tip
anginos care conferă un caracter specific bolilor coronariene; de aceea,
frecvent sub termenul de cardiopatie ischemică se înţeleg formele
dureroase de manifestare.
- 116 -
În prezent, este operaţională, în clinică, clasificarea O.M.S.

1979, după care C.I. prezintă 5 forme de manifestare:
 Moarte subită (naturală, cu excepţia accidentelor, sinuciderilor
şi omuciderilor) – “medically unattended deaths”. Este moartea produsă
instantaneu sau într-un interval de sub 24 ore de la debutul simptomelor
sau semnelor acute. Infarctul miocardic acut ocupă 3/5-3/4 dintre
cauzele morţii subite.
 Angină pectorală (forma dureroasă cel mai frecvent întâlnită):
 angina pectorală de efort (de novo, stabilă, agravată),
 angina pectorală spontană (de repaus, de decubit, de
tip Prinzmetal),
 angina pectorală instabilă,
 angina pectorală intricată (cu boala ulceroasă, litiaza
biliară, hernia diafragmatică).
 Infarctul miocardic (fără undă Q şi/sau supradenivelare de
segment ST sau "clasic", acut sau vechi – sechelă, cicatrice),
 Insuficienţa cardiacă şi
 Tulburările de ritm şi de conducere.
După cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie
ischemică este numai un diagnostic de etapă, după care urmează
stabilirea tipului şi formei clinice.
Bazele fiziopatologice ale diagnosticului
Factori determinanţi majori ai consumului miocardic de oxigen
Cordul reprezintă 0,5% din greutatea corpului, iar debitul

coronarian reprezintă 4% din debitul ventriculului stâng. Prin urmare,
irigaţia miocardului este de 8 ori mai bogată pe unitatea de ţesut decât
în restul organismului. În condiţii de repaus, consumul de oxigen al
inimii normale este de 27 ml O2/minut, ceea ce echivalează cu o
cantitate de 0,08-0,10 ml O2 pentru fiecare gram de ţesut muscular
cardiac. Oxigenul este consumat aproape în totalitate de către
miocardul ventriculului stâng, cantitatea cu care este aprovizionat
muşchiul atrial şi peretele liber al ventriculului drept fiind neglijabilă. Cea
mai mare parte a consumului de O2 are loc în timpul fazei de contracţie
izometrică a ventriculului stâng, în timpul ejecţiei ventriculare, iar în
diastolă cantitatea de O2 consumată este neglijabilă. Astfel, 75% din
oxigenul consumat de către inimă în timpul repausului fizic serveşte la
asigurarea contracţiei cardiace propriu-zise şi a mişcărilor ionice de
care depinde generarea potenţialului de acţiune şi contracţia
miofibrilelor. Restul de 25% din cantitatea de O2 reprezintă consumul
"bazal", necesar pentru menţinerea integrităţii ţesuturilor cardiace.
- 117 -
După muşchiul scheletic aflat în condiţii de efort maximal,

miocardul este al doilea mare consumator de oxigen al organismului
uman, extracţia sa de oxigen fiind în mod constant de 12-14 ml/100 ml
sânge, ceea ce echivalează cu 65-75 % din conţinutul în oxigen al
sângelui arterial. Datorită acestui fapt, saturaţia în oxigen a sângelui
venos coronarian este de doar 20-25 %, fiind cea mai redusă din
întregul sistem venos. Această extracţie importantă de oxigen din
sângele coronarian este justificată de faptul că, dintre toate organele,
cordul are cele mai mari necesităţi energetice, metabolismul său fiind
aproape în exclusivitate aerob.
Ischemia cardiacă este expresia unui dezechilibru între aportul şi
consumul de oxigen, la nivelul miocardului. Extracţia de oxigen la nivel
miocardic este practic maximală în repaus şi dependentă de fluxul
coronarian, care permite modularea aportului. O modificare a acestui
flux, secundară unor stenoze sau spasme coronariene generează
ischemie. Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controlează
consumul miocardic de oxigen sunt:
- frecvenţa cardiacă;
- contractilitatea miocardică;
- tensiunea parietală (wall stress-ul sistolic).
Frecvenţa cardiacă creşte direct proporţional consumul
miocardic de oxigen (MVO2) prin creşterea numărului de cicluri
cardiace/unitatea de timp, dar şi prin creşterea contractilităţii, secundară
creşterii frecvenţei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO2, definită în
practică prin variaţia presiunii intraventriculare în unitatea de timp. Este
influenţată de stimularea catecolaminică, de mărimea întoarcerii
venoase şi de postsarcină.
Tensiunea parietală (wall stress-ul sistolic) se exprimă ca forţa
pe unitatea de suprafaţă (g/cm2), fiind direct proporţională cu grosimea
pereţilor ventriculari (legea lui Laplace). Astfel, tensiunea parietală
necesară pentru a genera o presiune sistolică dată în aortă va fi mai
mare dacă are loc o dilatare ventriculară acută, decât în ventriculul cu
rază normală. Diminuarea razei ventriculare prin manevre terapeutice
sau prin instalarea hipertrofiei ventriculare va reduce atât tensiunea
parietală, cât şi consumul miocardic de O2.
În condiţii normale, presiunea sistolică aortică este egală cu
presiunea sistolică intraventriculară, astfel încât presiunea arterială
sistolică este utilizată ca index al wall stresului ventricular sistolic.
Presiunea intraventriculară în sistolă este direct proporţională cu
postsarcina, iar raza ventriculară este direct proporţională cu
presarcina, astfel încât tensiunea parietală depinde atât de postsarcină
cât şi de presarcină, rolul dominant revenind însă postsarcinii.
- 118 -
DETERMINANŢII MAJORI
Contractilitatea Frecvenţa
cardiacă Tensiunea parietală cardiacă
(inotropism)
Necesarul de O2
la nivelul miocardului
Scurtarea fibrelor Energia de activare Metabolismul bazal
DETERMINANŢII MINORI
Fig. 24: Factorii de care depinde necesarul de oxigen al miocardului
Fluxul sangvin coronarian în condiţii normale şi patologice
Fluxul sangvin coronarian are un caracter intermitent, umplerea

coronarelor producându-se mai ales în timpul diastolei. Irigarea
miocardului subendocardic este asigurată de un flux sangvin cu 10 %
mai mare decât cel din zonele subepicardice. În ciuda acestui fapt,
muşchiul subendocardic, având un consum local de O2 mai mare decât
cel subepicardic şi fiind plasat mai distal faţă de originea sistemului
arterial coronarian, este mai vulnerabil la hipoxie şi ischemie decât
straturile superficiale ale miocardului.
În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul
coronarian în condiţii bazale şi fluxul coronarian în condiţiile unor
necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa dintre aceste două
valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care
rezerva coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este
adecvat numai pentru necesităţile miocardice obişnuite, orice creştere a
- 119 -
consumului de oxigen provoacă hipoxie sau anoxie miocardică cu

răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.
Cauza cea mai importantă şi obişnuită a ischemiei miocardice
este stenoza coronariană. Când severitatea stenozei este mai mică de
50 %, debitul coronarian este normal în repaus şi creşte satisfăcător la
efort. Stenozele care ocupă 50-80 % din aria vasului permit un debit
coronarian adecvat în stare de repaus, dar limitează creşterea debitului
coronarian la efort, situaţie în care apare ischemia miocardică. La
bolnavii cu hipertrofie ventriculară stângă sau cu anemie, stenoze chiar
mai puţin severe sunt capabile de a genera ischemie de efort.
Stenozele care ocupă mai mult de 80-90 % din aria unei artere coronare
reduc însuşi debitul coronarian bazal şi produc ischemie miocardică de
repaus.
Angorul nocturn poate fi produs de creşterea întoarcerii venoase
care duce la creşterea presarcinei, la creşterea presiunii intramurale. De
asemenea, noaptea, scade tensiunea arterială, scade debitul
coronarian, apar vise, coşmaruri, care prin intermediul unor factori
umorali declanşează criza anginoasă.
Consecinţele ischemiei miocardice

Ischemia miocardică determină trecerea metabolismului
miocardic de la aerobioză la anaerobioză, urmată de depleţia rezervelor
de fosfaţi macroergici, de tulburări ale funcţiilor mecanice şi electrice ale
cordului şi de apariţia durerii anginoase, deşi unele episoade ischemice
sunt lipsite de durere, realizând aşa-numita ischemie silenţioasă.
Durata şi intensitatea durerii sunt proporţionale cu durata şi
intensitatea hipoxiei miocardice. Gravitatea hipoxiei miocardice depinde
de amploarea leziunii coronariene, de rapiditatea cu care se instalează,
de sediu şi de prezenţa unei circulaţii colaterale coronariene (dată fiind
existenţa numeroaselor scurtcircuite arterio-venoase şi arterio-arteriale).
Circulaţia arterială coronariană normală este de tip terminal.
Deşi prezente la inima normală încă din perioada embrionară,
colateralele arteriale coronariene sunt nefuncţionale, datorită
diametrului lor redus, de numai 50 m. Ca răspuns la stimularea prin
ischemie cronică progresivă, produsă în urma îngustării arterelor
coronare mari subepicardice, mugurii vasculari embrionari se
transformă în canale vasculare cu medie proprie şi cu diametru de
200-1000 m, sau chiar mai mare, dând naştere circulaţiei coronariene
colaterale. Acestea devin funcţionale şi transportă o cantitate
semnificativă de sânge din arterele coronare normale spre zonele
ischemice ale miocardului, anastomozându-se cu ramurile coronariene
situate distal faţă de stenoze.
- 120 -
Microscopia electronică relevă alterări mitocondriale în cursul

primelor minute de anoxie, însă modificările biochimice şi anatomice nu
devin ireversibile decât după un timp mai lung (20 minute).
Caracterul oxidativ al metabolismului miocardic explică
intoleranţa acestuia la hipoxia prelungită. Sistarea fluxului sanguin într-o
anumită zonă miocardică are ca urmare încetarea rapidă a
metabolismului oxidativ mitocondrial şi a fosforilării oxidative, miocardul
ischemic menţinându-şi numai câteva secunde contractilitatea prin
metabolizarea anaerobă a rezervelor locale.
Consecutiv instalării metabolismului anaerob, scad rezervele
miocardice de ATP, CF, glicogen, citocromi şi se acumulează acid
lactic, ADP, AMP, creatinină, fosfor anorganic, NADH, NADPH,
concomitent apărând semne ECG de ischemie, leziune şi necroză.
După 30-60 minute de la debutul ischemiei, miocardul încetează să se
mai contracte atât din cauza epuizării rezervelor energetice celulare, cât
şi din cauza faptului că acidul lactic acumulat intracelular inhibă anumite
reacţii ale glicolizei şi tulbură capacitatea Ca2+ de a activa contracţia
fibrelor miocardice.
Menţinerea echilibrului ionic intracelular depinde de energia
eliberată de ATP a cărui sinteză necesită un aport permanent de oxigen
şi substanţe energogenetice; de aceea anoxia celulară instalată rapid
după sistarea fluxului coronarian are ca rezultat o carenţă energetică
care alterează “pompa de Na+ - K+”. Consecutiv K+ şi Mg2+ ies din celule
în lichidul interstiţial şi, în schimb, intră în celule Na+ şi apă.
Prin intensificarea acestor leziuni biochimice celulare se ajunge
la leziuni morfopatologice ireversibile şi se constituie zona de necroză
miocardică. Distrugerea celulelor miocardice este urmată de apariţia în
sângele venos în cantitate crescută, a unor enzime celulare ca:
transaminaza-glutamic-oxalacetică (GOT), creatin fosfokinaza (CPK),
lacticodehidrogenaza (LDH), β-dehidroxibutiric dehidrogenaza (SHED).
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice
ale ventriculului stâng, urmate de zona septului interventricular. Ca o
consecinţă a tulburărilor metabolice, aproape întotdeauna există
modificări ECG. În cursul unui acces anginos apar semne de “ischemie
subendocardică”, de “leziune subendocardică”, de „ischemie
subepicardică” şi „leziune subepicardică”, iar în cursul unui infarct de
miocard se asociază şi semne ECG caracteristice de “necroză”.
Consecinţele cascadei ischemice cu relevanţă clinică sunt:
- durerea anginoasă;
- reducerea complianţei diastolice a ventriculului stâng, urmată
de creşterea presiunii telediastolice ventriculare stângi, ceea ce
determină dispnee şi galop atrial;
- 121 -
- diminuarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng, consecutivă

hipokineziei, akineziei sau diskineziei segmentare ori globale, ceea ce
determină insuficienţă cardiacă, galop ventricular sau regurgitare mitrală
prin disfuncţie de muşchi papilari. Alterarea contractilităţii poate interesa
numai porţiunea ischemică a miocardului, antrenând o asimetrie de
contracţie şi scăzând eficacitatea sistolei ventriculare;
- modificări electrocardiografice ale repolarizării ventriculare
şi/sau instabilitate electrică generatoare de tulburări de ritm şi de
conducere. Una din consecinţele ischemiei miocardice este
hiperexcitabilitatea ventriculară care stă la originea extrasistolelor, a
tahicardiilor paroxistice, a flutterului atrial, a fibrilaţiei ventriculare;
- creşterea acidităţii sângelui venos coronarian, în care apar
concentraţii anormal crescute ale lactatului, potasiului, adenozinei şi
ionilor de H+, ca produşi de metabolism anaerob.
Aceste manifestări au un caracter pasager, ele dispar la scurt
timp după încetarea spontană sau terapeutică a episodului ischemic.
Durerea anginoasă, consecinţa anoxiei, se aseamănă ca
patogenie cu cea din claudicaţia intermitentă. În angina pectorală,
durerea apare în cursul anoxiei din timpul efortului muscular, dar
dispare repede în repaus.
Mecanismele de producere a durerii anginoase
Scăderea fluxului coronarian (normal 250 ml/min) se reflectă

asupra metabolismului cardiac (anaerobioză). Acidoza + PPS (pain
producing substances) = metaboliţi patologici (catecolamine, histamină,
bradikinină, TxA2, ROS, citokine) reprezintă stimulul chimic al durerii
anginoase. Fibrele nervilor cardiaci aferenţi, iritaţi în cursul ischemiei
miocardice, parcurg reţelele simpatice şi ajung în cea mai mare parte,
prin ganglionul stelat, la segmentele medulare C8-D4. Proiecţia durerii
viscerale în dermatoamele inervate din aceleaşi segmente medulare ca
şi organul dureros, face ca durerea coronariană să fie resimţită mai
frecvent în jumătatea superioară stângă toracică decât în cea dreaptă şi
de-a lungul marginii interne (cubitale) a antebraţului stâng. Acidoza şi
PPS stimulează algoreceptorii miocardici, situaţi perivascular
subepicardic la nivelul plexului coronarian.
Excitaţia dureroasă plecată din miocard se transmite prin
ramurile comunicante albe la rădăcinile spinale posterioare ale
segmentelor C8+(D1–D4) ajungând la coarnele posterioare ale măduvei:
- generează reflexe viscero-senzitive – exprimate prin iradierea
durerii în regiunea cervicală, sternală, maxilară (dermatoamele
HEAD) conform teoriei durerii reflectate a lui Mackenzie;
- 122 -
- iradierea transmisă în coarnele anterioare produce reflexul

viscero-motor – generându-se senzaţia de constricţie cardiacă;
- iradierea în tractul lateral declanşează reflexul viscero-simpatic –
exprimat prin transpiraţii, tulburări vasomotorii;
- prin tractul spino-talamic excitaţia este transmisă la talamus şi
sistemul limbic, iar de aici la cortex, generând percepţia psihică a
durerii.
În afara anoxiei, mecanismul care declanşează criza anginoasă
mai depinde şi de alţi factori, a căror participare este dovedită de o serie
de observaţii clinice şi de studii experimentale. Printre aceşti factori pe
primul plan se situează spasmul coronarian, confirmat de arteriografia
coronariană. Este cunoscut faptul că o serie de factori spasmogeni ca
frigul, emoţiile etc, pot provoca constricţia coronariană temporară. Prin
spasm coronarian se încearcă să se explice morţile subite din angor în
care la nivelul coronarelor nu se găsesc leziuni evidente, precum şi
apariţia crizelor anginoase în repaus. S-a demonstrat şi existenţa unei
secreţii crescute de catecolamine, care măreşte necesităţile de oxigen
ale miocardului, antrenând sau accentuând o hipoxie preexistentă. S-au
descris şi unele forme de “angor metabolic”, printr-un defect de utilizare
a substratului (anemii, deficit de LDH).
ETIOPATOGENEZA ISCHEMIEI MIOCARDICE
Ischemia miocardică se dezvoltă atunci când fluxul sangvin

coronarian devine inadecvat şi nu mai asigură cantitatea de oxigen şi de
substraturi metabolice necesare pentru menţinerea unei funcţionări
normale a cordului. Ea rezultă ca urmare:
- a unei creşteri a lucrului mecanic cardiac în prezenţa unei
stenoze de arteră coronară mare, care limitează creşterea fluxului
sangvin coronarian,
- a unei reduceri a fluxului coronarian cauzate de spasmul unei
artere coronare epicardice,
- a unei vasoconstricţii a arteriolelor coronare intramurale,
- a unei ocluzii arteriale aterotrombotice.
Ischemia miocardică se instalează la subiecţii cu cardiopatie
ischemică consecutiv dezechilibrului dintre aportul de oxigen şi
necesităţi, prin reducerea aportului şi/sau creşterea necesităţilor.
Factorii determinanţi sunt:
 Factorii care scad aportul de oxigen la miocard (scăderea
perfuziei coronariene prin):
- modificări anatomice ale vaselor coronariene;
- factori funcţionali şi asocierea lor.
- 123 -
Modificări anatomice ale vaselor coronare:

 Ateroscleroza coronariană (ATS) reprezintă 95 % dintre
cauzele de cardiopatie ischemică (la nivelul trunchiurilor principale
subepicardice), dar s-au descris cazuri cu coronare “permeabile”.
Fenomenul de furt arterial (devierea fluxului sanguin din zona ischemică
către zone normale), ce apare la administrarea de coronarodilatatoare,
agravează ischemia din teritoriul afectat. Disfuncţia endotelială pare a fi
implicată major în producerea aterosclerozei, prin tulburările apărute în
funcţia celulelor endoteliale şi în bolile cardiovasculare.
Tabelul XI. Principalele funcţii ale celulelor endoteliale
- Barieră fizică (sau poartă de intrare);

- Unitate centrală pentru semnalele fiziologice;
- Menţinerea hemostazei;
- Procesarea particulelor bogate în lipide;
- Sinteza moleculelor de adeziune celulară şi a factorilor de creştere;
- Reglarea tonusului vascular.
De regulă, stenoza sau obstrucţia (în ateroscleroză) interesează

anumite ramuri ale arterelor coronare, rezultând apariţia unei ischemii
miocardice segmentare, o caracteristică a cardiopatiei ischemice.
Patul arterial situat distal faţă de stenoză reacţionează printr-o
vasodilataţie maximală, al cărei scop este "aspiraţia" transstenotică a
sângelui în aria ischemică. Datorită marii rezerve coronariene,
stenozele care reduc diametrul coronarian cu mai puţin de 50 % permit
un debit de repaus normal şi o creştere normală a debitului coronarian
în cursul efortului, iar ischemia miocardică este absentă. Când gradul
stenozei atinge 50-80 %, debitul coronarian de repaus este menţinut,
dar la niveluri submaximale de efort apare ischemia miocardică.
Când gradul stenozei este de peste 80 %, rezerva coronariană
este aproape complet epuizată. La o reducere însemnată a lumenului
coronarian (circa 90-95 %) ischemia miocardică este prezentă şi în
repaus, ajungându-se de cele mai multe ori la apariţia necrozei
miocardice. Majoritatea stenozelor coronariene sunt excentrice,
prezentând intactă o porţiune a circumferinţei arteriale, zonă supusă
unor influenţe vasodilatatoare sau vasoconstrictoare cu vasospasm
coronarian şi cu agravarea consecutivă a gradului stenozei şi a
ischemiei în teritoriul arondat.
Alţi factori care scad aportul de oxigen la miocard:
 coronaritele infecţioase din scarlatină, difterie, febră tifoidă,
gripă, endocardite bacteriene;
 embolii coronariene: tromboze, endocardite bacteriene;
- 124 -
 procese lezionale variate: trombangeită obliterantă (boala

Burger), periarterită nodoasă (prin îngroşarea pereţilor vasculari sau
trombi);
 anevrism disecant coronarian;
 anomalii coronariene: comunicări anormale cu zone în care
presiunea este mai joasă (sinusul coronarian, artera pulmonară);
 obliterarea ostiilor coronariene (sifilis şi ATS aortică);
 afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice;
 participarea arteriolelor în producerea necrozei miocardice
( =0,1-1 mm).
Consecinţa perturbării microcirculaţiei sunt modificările reologice
cu sludge patologic (agregarea intraarteriolară a hematiilor) cu rol
trombogen. Aceeaşi zonă de ischemie miocardică poate fi produsă
printr-o ocluzie unică a unei artere coronare mari sau a ramificaţiilor
sale periferice după o “ploaie” de microembolii sau tromboze.
În peretele liber al ventriculului stâng în distribuţia arteriolelor se
ţine seama de trei regiuni: epicardică, endocardică şi intramurală.
Epicardul este străpuns de puţine arteriole, dar ele reprezintă sursa
majoră a circulaţiei colaterale prin anastomoze intercoronariene.
Numai arteriolele desprinse în unghi drept din ramurile mai mari
epicardice străbat regiunea intramurală în întregime şi ajung în număr
mic în regiunea endocardică. Distribuţia anatomică clarifică modul în
care mecanica ventriculară alterează fluxul sanguin coronarian. Sunt
foarte mult afectate prin compresie ramurile subendocardice, apoi cele
intramurale şi numai într-o mică măsură arteriolele subepicardice.
Deoarece în timpul sistolei există obligatoriu o compresiune a
două din cele trei zone de distribuţie a arteriolelor în peretele
ventriculului stâng, substanţele sau cauzele care influenţează
inotropismul (HTA, hipercatecolaminemie) pot influenţa semnificativ
volumul şi viteza fluxului în arteriole. Afectarea acestui flux poate deveni
un factor critic în transformarea ischemiei miocardice în infarct sau a
unei micronecroze într-un infarct larg, transmural.
Arteriolele septului interventricular sunt situate subendocardic pe
partea dreaptă a septului şi trimit doar ramuri terminale care străpung
oblic miocardul septal; nu există reţea anastomotică subendocardică pe
partea stângă a septului. Majoritatea traiectului arteriolar se desfăşoară
deci intramural, ceea ce explică consecinţele serioase ale compresiunii
sistolice.
Există şi afecţiuni specifice ale vaselor arteriale cu calibru mic
din circulaţia coronariană = medionecroza arteriolară (boală ereditară).
Leziunea histologică primară este necroza mediei – procese reparatorii
secundare – proliferare endotelială, hiperplazie intimală sau medie
anarhică – micşorarea lumenului arteriolar.
- 125 -
Aceste date cu privire la structura arteriolelor şi relaţia dintre

modificările acestora şi necroza miocardică clarifică noţiuni precum:
- “coronarieni cu coronare sănătoase”;
- coronarografia normală la un individ cu IMA;
- ischemia subendotelială a întregului ventricul (diferită de ischemiile
locale, focale, mărturii ale ATS coronare).
Factori funcţionali (acţionează în mod tranzitoriu sau

permanent):
 spasmul coronarian (mecanismul nu este bine cunoscut):
- stimularea α-receptorilor adrenergici;
- vasoconstricţie coronariană;
- în repaus, tonusul vagal crescut confirmă ipoteza conform
căreia spasmul ar declanşa crizele de AP Prinzmetal;
- spasmul ar fi implicat şi în AP de efort, infarct, moarte subită;
- de cele mai multe ori spasmul apare pe o coronară ATS
(obstrucţie coronariană fixă) şi mai rar pe coronare indemne
(obstrucţie coronariană dinamică). Deci, cele două mecanisme
de obstrucţie fixă şi dinamică pot acţiona izolat, dar de cele mai
multe ori asociat.
 s-a emis ipoteza unei activităţi anormale a α-receptorilor sau a
unei susceptibilităţi individuale faţă de diverşi mediatori umorali (hipoxie,
eliberare de adenozină, serotonină, prostaglandine, histamină);
 valvulopatiile:
a) stenoze aortice - prin:
- creşterea timpului de ejecţie ventriculară,
- scăderea timpului de scurgere în vasele coronariene,
- hipertrofia VS,
- scăderea debitului cardiac (DC),
- embolii calcare,
b) insuficienţă aortică - prin:
- scurgerea retrogradă a sângelui coronarian în timpul
diastolei,
- creşterea consumului de O2 prin creşterea presiunii
intraparietale miocardice,
c) stenoză mitrală - prin:
- scăderea DC,
- creşterea volumului telediastolic.
 hipotensiunea arterială sistemică: colaps, şoc.
 hipertensiunea arterială pulmonară:
- distensia arterei pulmonare – dureri toracice,
- debit cardiac scăzut.
- 126 -
 modificări ale conţinutul în O2 al sângelui:

- anemii severe:  frecvenţa cardiacă şi  fluxul coronarian,
- creşte cantitatea de CO2 legat de hemoglobină (fumat),
- hipoxia de altitudine.
 Factori care cresc necesităţile miocardului în oxigen:

- creşterea tensiunii intramiocardice: volum crescut de sânge, masă
crescută miocardică, presiune intraventriculară;
- factori care cresc postsarcina (HTA);
- factori care  / starea de contractilitate a miocardului:
- cu acţiune inotropă (+): adrenalina, digitalina;
- cu acţiune inotropă (-): propranololul, procainamida.
- frecvenţa cardiacă  ( consumul de oxigen prin mărirea contracţiei,
şi prin scăderea diastolei) – angină pectorală.
În afara acestor factori cauzali, ce conduc la instalarea

cardiopatiei ischemice, sunt luaţi în considerare şi factorii de risc pentru
această boală.
 Nemodificabili: vârsta, sexul, antecedentele familiale (de
boală coronariană sau cardiovasculară);
 Modificabili: fumatul de ţigarete, dislipidemia, diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, obezitatea, inactivitatea fizică, factorii
psihosociali (depresia, anxietatea, personalitatea de tip A – competiţie,
ostilitate, angajare exagerată în muncă şi trăsăturile de caracter,
izolarea socială şi stresul cronic). Această categorie de factori
psihosociali contribuie semnificativ la patogeneza bolii arterelor
coronare prin mecanisme fiziopatologice indirecte (dietă inadecvată,
fumat) sau directe (neuroendocrine, activare plachetară).
Sindroamele coronariene dureroase (angina pectorală) pot fi
clasificate în următoarele entităţi clinice:
1. Angina pectorală stabilă de efort:
Acest sindrom clinic episodic se datorează ischemiei miocardice
tranzitorii. Episoadele de angină pectorală sunt, de obicei, cauzate de
efort (exerciţiu fizic, activitate sexuală) sau de emoţii (stres, furie, frică
sau frustrare) şi dispar în repaus.
Pragul de dezvoltare a anginei pectorale variază de la persoană
la persoană şi poate varia în funcţie de momentul zilei sau de starea
emoţională. Pacientul poate prezenta simptome la un efort minor în
cursul dimineţii (la o scurtă plimbare sau la bărbierit), însă la prânz
poate fi capabil de efort mult mai mare, fără simptome. Angina pectorală
poate fi precipitată de diferiţi factori, cum ar fi o masă mai copioasă, sau
expunerea la frig.
- 127 -
Patogenia anginei pectorale de efort:

- fluxul coronarian este adecvat în repaus, dar nu poate creşte în
condiţiile creşterii necesităţilor metabolice;
- scade capacitatea de vasodilataţie;
- atacul ischemic se remite odată cu restabilirea echilibrului dintre
aportul şi consumul de oxigen;
- tulburările sunt reversibile (metabolice, funcţionale, hemodinamice şi
electrocardiografice).
2. Angina pectorală spontană
 angină de decubit
Crizele anginoase pot să apară, de asemenea, la odihnă sau pe
timp de noapte, în timp ce pacientul este culcat (angină pectorală de
decubit), putând fi trezit de senzaţia de disconfort toracic şi dispnee.
Fiziopatologia anginei nocturne este analoagă cu cea a dispneei
paroxistice nocturne, şi anume, creşterea întoarcerii venoase
intratoracice care apare în clinostatism provoacă o creştere a cererii de
oxigen miocardic, conducând la ischemie tranzitorie şi insuficienţă
ventriculară stângă.
 angină de tip Prinzmetal
Este o formă particulară de angină pectorală, descrisă de Myron
Prinzmetal în 1959, caracterizată prin apariţia în repaus a durerii, în
afara unui efort sau stres emoţional, fără o creştere a frecvenţei
cardiace şi/sau a tensiunii arteriale înainte de apariţia durerii.
Cauza obişnuită a anginei este reducerea brutală, dar reversibilă
a fluxului sangvin coronarian, ca urmare a ocluziei vasospastice totale
sau subtotale a unei artere coronare mari, spasmul coronarian având
caracter focal sau extinzându-se pe toată lungimea traiectului arterial. El
poate surveni atât pe o arteră coronară normală, cât şi pe o arteră cu
stenoză semnificativă sau nesemnificativă.
Clinic, criza de angină apare în repaus, deseori "cu orar fix",
între orele 0 şi 8, în timpul somnului; este intensă şi poate fi prelungită
sau repetitivă, dar cedează la administrarea sublinguală de
nitroglicerină 0,5 mg sau nifedipină 10 mg. Bolnavul este adesea mare
fumător, cu manifestări spastice multiple: astm bronşic, fenomen
Raynaud, migrenă.
3. Angina pectorală instabilă (altădată numită şi preinfarct,
angină crescendo, insuficienţă coronariană acută) are importanţă clinică
majoră atât din cauza caracterului invalidant al durerii, cât şi pentru
faptul că schimbarea sau agravarea caracterului, ritmului şi intensităţii
crizelor dureroase este adeseori urmată, în următoarele 6-8 săptămâni,
de un infarct miocardic acut.
Substratul anatomic obişnuit al anginei pectorale instabile este
placa de aterom "complicată", cu ulceraţie, depozite tranzitorii de
- 128 -
agregate plachetare şi/sau trombi neocluzivi, pe care se pot suprapune

vasospasme coronariene intermitente, la un bolnav care are de regulă
stenoze coronariene semnificative pe mai multe vase coronare mari.
Clinic, angina pectorală instabilă se poate prezenta sub 3 forme:
Angina pectorală de novo – apărută în ultimele 4-8
săptămâni, ca prima criză de angină din viaţa pacientului sau
ca o recurenţă după o perioadă îndelungată, de luni sau ani,
de absenţă a durerilor.
Angina pectorală crescendo – mai intensă, cu durată mai
mare a crizei sau cu crize din ce în ce mai frecvente, care
apar la eforturi din ce în ce mai mici, şi care obligă la o
creştere substanţială a consumului de nitroglicerină, la un
pacient care avea anterior angină pectorală stabilă de efort.
Angina pectorală severă de repaus sau declanşată de
eforturi minime, sau cu crize care durează mai mult de 20
minute.
4. Angina pectorală intricată (în cadrul unor afecţiuni
extracardiace):
- ulcer gastric sau ulcer duodenal (boala ulceroasă),
- litiaza biliară cu colecistită cronică,
- hernia diafragmatică.
Patogenia anginei pectorale intricate:
- boli ale aparatului digestiv declanşează criza la cei cu ATS;
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puţin la
nitroglicerină;
- intervenţia chirurgicală reduce crizele de angor.
Sindroamele coronariene acute (angina instabilă, infarctul
miocardic acut, cu undă Q sau non Q, cu sau fără supradenivelare de
ST) au în comun acelaşi substrat fiziopatologic, în principal un proces
evolutiv aterosclerotic la nivel coronarian, urmat de ruptura unei plăci
vulnerabile pe care se suprapune formarea trombusului. Aproximativ
10 % din pacienţii cu angină instabilă dezvoltă IM în timpul primei luni,
dar riscul acesta poate fi îndepărtat printr-un tratament adecvat care
scade riscul sub 4 %. La o obstrucţie coronariană completă rezultă un
infarct miocardic cu undă Q, care este asociat cu un risc crescut de
moarte.
Episoadele spontane de ischemie la pacienţii cu angină instabilă
rezultă în mod predominant de la o reducere episodică a fluxului de
sânge în coronare. Această reducere este cauzată prin efecte
combinate fixe (placă aterosclerotică) şi dinamice (tromboză şi
vasoconstricţie). Aceste episoade de ischemie miocardică şi reperfuzie
din angina instabilă conduc la generarea:
- radicalilor liberi şi a speciilor de oxigen toxice;
- 129 -
- depresiei activităţii antioxidante endogene (stres oxidativ), cu efect

asupra funcţiei contractile a miocardului, a stabilităţii electrice, a
vasodilataţiei mediate endotelial şi iniţierii coagulării.
Diagnosticul se pune pe bazele furnizate de anamneză cu

privire la prezenţa durerii cardiace (descrisă magistral încă din 1768 de
către W. Heberden) caracterizată prin: localizare, iradiere, intensitate,
caracterul afectiv, circumstanţele de apariţie şi dispariţie, durată. Aceste
caracteristici diferă cu forma clinică a bolii.
 Localizarea durerii: retrosternal în partea inferioară medie sau
superioară a sternului. De aici ea se poate extinde în toată regiunea
toracică anterioară sau numai în regiunea precordială sau pe faţa
anterioară a hemitoracelui drept. Numai rareori localizarea durerii este
exclusiv precordială, ignorarea acestui fapt generând numeroase
diagnostice false de angină pectorală. Durerea este indicată de pacient
întotdeauna cu întreaga palmă sau cu ambele palme, niciodată cu un
singur deget. De obicei, bolnavii aplică una sau ambele mâini pe stern,
mişcându-le în axul vertical al acestuia sau în sens lateral. Uneori,
sediul durerii este arătat cu pumnul strâns şi aplicat pe stern. Acest
ansamblu de gesturi constituie aşa-numitul "diagnostic non-verbal" al
durerii coronariene.
 Iradierea spre regiunea precordială cuprinzând difuz regiunea
toracică anterioară indicată de bolnavi cu întreaga palmă. Sediul durerii
poate fi şi în dreptul manubriului sternal, în regiunea superioară
epigastrică, foarte rar în axila stângă. Uneori durerea este absentă în
regiunea toracică şi este prezentă în una din zonele de iradiere.
Caracteristica durerii anginoase este iradierea din zona retrosternală
spre extremitatea cefalică (mandibulă, maxilar), regiunea superioară a
membrelor, regiunea abdominală superioară. Ea diferă de la individ la
individ. Cel mai adesea iradiază în umărul stâng, braţul stâng,
antebraţul şi ultimele două degete ale mâinii stângi. Deci are caracter
centrifug.
 Intensitatea şi caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este
insuportabilă. Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii
de la bolnav la bolnav, descrisă ca o senzaţie de gheară, de arsură
retrosternală, de presiune toracică etc. De cele mai multe ori ca o
strângere, apăsare, rareori ca o sfâşiere sau rupere de torace. Alteori
ca jenă retrosternală, disconfort, senzaţie de amorţeală, de slăbiciune.
 Condiţiile de declanşare a durerii:
- Efort de o anumită intensitate cu sau fără purtarea unei greutăţi.
- Emoţie negativă sau mai puţin pozitivă. Se produc descărcări de
catecolamine cu creşterea frecvenţei, a TA şi a activităţii inimii.
- 130 -
- Expunere la frig, mai ales iarna când se iese de la cald la frig:

vasoconstricţie generalizată, creşterea activităţii inimii.
- Digestiile laborioase, după mese copioase.
- Hipoglicemia, foamea, administrarea de insulină,
– prin scăderea substratului energetic
– prin mecanisme metabolice şi vegetative corelate.
- Tahicardiile sinusale (efort, emoţii, exces de cafea, unele
medicamente) prin creşterea activităţii inimii, prin reducerea diastolei şi
a fluxului coronarian.
- Creşterea bruscă a TA.
- Fumatul prin vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vasculare şi prin
tahicardie.
- Efort de defecare la constipaţi, efort de micţiune la prostatici, act
sexual, prin reflexe condiţionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoasă să fie mai
frecventă, mai intensă, mai prelungită.
 Durata şi evoluţia durerii:
1-15 minute. În timpul crizei durerea este în platou, fără oscilaţii,
fără caracter pulsatil. Când depăşeşte 20 minute se poate instala o AP
instabilă sau un infarct. În AP stabilă este tipic caracterul paroxistic
intermitent al durerii. Accesul durează cât ţine efortul. Crizele pot fi
zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvenţa este
dependentă de severitatea leziunilor, numărul vaselor lezate şi modul
de viaţă al bolnavului.
 Condiţii de dispariţie a durerii (toate condiţiile care scad
munca inimii):
- repausul fizic;
- repausul la pat, când crizele sunt persistente;
- administrarea de nitroglicerină (în 1-3 minute).
 Caractere negative ale durerii în AP:
- durerea nu se instalează deodată cu toată intensitatea;
- durerea nu este pulsatilă;
- durerea nu este însoţită de palpitaţii;
- durerea nu se accentuează la palpare;
- durerea nu este influenţată de mişcare, tuse, strănut;
- durerea nu este influenţată de deglutiţie.
Interes deosebit pentru diagnostic prezintă electrocardiograma

(în criză, între crize, de efort) şi coronarografia (arteriografia selectivă a
arterelor coronare).
- 131 -
 Între crize, EKG poate fi normală până la 50% din cazuri.

Restul bolnavilor pot prezenta aspecte EKG variate:
- modificări ale segmentului ST şi undei T (subdenivelarea ST de tip
rectiliniu sau descendent, unde T turtite sau negative în DI, aVL şi
precordialele stângi),
- tulburări de conducere, mai ales blocuri intraventriculare,
- semne electrice de hipertrofie ventriculară stângă.
 În criză, EKG poate fi normală până la 20% din cazuri. Pot
apare:
- aspect de „leziune” subendocardică şi „ischemie” subepicardică (ST
subdenivelat de tip rectiliniu şi T negativ),
- aspect de „leziune” şi „ischemie” subendocardică (ST subdenivelat
de tip rectiliniu şi T pozitiv, simetric, înalt),
- reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
- alungirea tranzitorie a intervalului Q-T,
- tulburări de conducere tranzitorii (intraventriculare sau/şi
atrioventriculare,
- pozitivarea undelor T care erau negative în afara crizei anginoase.
 În timpul efortului, modificările electrice apar, de regulă, în
derivaţiile DII şi V4, V5, V6 şi se interpretează ca pozitive:
- supra sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontală, de cel puţin 2 mm în derivaţiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
- negativarea undei T,
- creşterea în amplitudine a undei R,
- tulburări de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, în salve sau tahicardie paroxistică ventriculară).
Examenul ecocardiografic a cunoscut, în ultimii 10 ani, o
extensie deosebită în explorarea bolnavilor coronarieni. Ecocardiografia
bidimensională (2D), Eco-Doppler, Eco-transesofagiană (TEE) şi
ecocardiografia intravasculară (intracoronariană) sunt metode utile în
investigarea bolnavilor coronarieni.
Ecocardiografia 2D explorează aproape tot peretele liber al VS
şi septul interventricular permiţând vizualizarea anomaliilor de cinetică
regională caracteristice ischemiei miocardice. În cazul în care o zonă
dissinergică (hipokinezie-akinezie), detectată în repaus nu se modifică
în condiţii de efort, dar îşi ameliorează motilitatea la proba cu
dobutamină, atunci acea zonă de miocard este total sau parţial viabilă
(miocard hibernant sau/şi siderat).
Ecocardiografia transesofagiană permite aprecierea prin
Doppler, a fluxului sanguin prin trunchiul coronarei stângi (90% din
cazuri) sau/şi prin porţiunea proximală a coronarei drepte. Pot fi
- 132 -
diagnosticate numai stenoze > 50% (cu mare sensibilitate şi

specificitate).
Explorarea cu ultrasunete intracoronar poate măsura cu precizie
diametrul luminal coronarian, se pot aprecia sediul şi morfologia plăcilor
precum şi rezultatele procedurilor de revascularizare. Prin această
metodă pot fi identificate leziuni aterosclerotice chiar în segmentele
coronariene normale angiografic.
Coronarografia (metodă invazivă de explorare) reprezintă
metoda cea mai bună pentru aprecierea extensiei şi severităţii bolii
coronariene, mai ales când informaţiile sale sunt asociate cu cele
furnizate de ventriculografia stângă. Informaţiile obţinute sunt
indispensabile pentru aprecierea oportunităţii unei intervenţii de
revascularizare miocardică (PTCA sau CABG) şi pentru evaluare
prognostică.
Explorările izotopice sunt variate, neinvazive şi utile deseori.
Scintigrama pe perfuzie miocardică cu Taliu-201, efectuată la
efort, constituie cea mai bună metodă neinvazivă de identificare a
ischemiei miocardice. Taliul este un analog al potasiului şi este extras
rapid din sânge de către toate celulele viabile. La nivelul miocardului,
extracţia (85% la prima trecere) este strâns corelată cu masa
miocardului viabil şi cu magnitudinea fluxului sanguin coronarian.
Tomografia computerizată prin emisiune de fotoni (SPECT =
single photon emission computed tomography) oferă imagini
tridimensionale şi creşte sensibilitatea la 92%. Proba este foarte
concludentă mai ales după administrare de dipiridamol (i.v.), care
produce vasodilataţie în coronarele normale şi furt sanguin din vasele
stenotice, generând ischemie miocardică regională.
Tomografia miocardică prin emisiune de pozitroni (PET) poate
estima fluxul sanguin coronarian, consumul miocardic de oxigen,
viabilitatea miocardului într-o zonă ischemică şi chiar formarea unui
trombus. Sensibilitatea acestei probe este limitată de costul ridicat.
Având în vedere relativa diversitate clinică şi fiziopatologică a
bolii, evoluţia afecţiunii este extrem de variabilă. În cazul AP recente,
accesele dureroase se pot spaţia foarte mult şi chiar remite complet.
Dacă angina este veche, şansa de progresie a simptomelor şi a
aterosclerozei coronariene subiacente este semnificativă, mai ales în
condiţiile persistenţei factorilor de risc.
- 133 -
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Infarctul de miocard acut (IMA) reprezintă una dintre cele mai
frecvente manifestări ale ATS coronariene şi cardiopatiei ischemice. Se
caracterizează prin producerea în miocard a unei necroze ischemice, ca
urmare a scăderii bruşte a fluxului sanguin coronarian sau a unei
creşteri bruşte a necesităţii de oxigen peste posibilităţile de aport
coronarian.
Cauza cea mai frecventă a cardiopatiei ischemice (90-95 %)
este reprezentată de ateroscleroza arterelor coronare care produce
rigiditatea, îngustarea şi ocluzia vaselor mari. Ischemia miocardică
poate fi consecinţa şi a altor leziuni obstructive ale coronarelor (arterite
sau embolii) sau a alterărilor hemodinamice din cursul unor valvulopatii
aortice, a hipertensiunii arteriale ori a unor anomalii congenitale ale
circulaţiei coronariene.
FIZIOPATOLOGIA INFARCTULUI DE MIOCARD

IMA se caracterizează prin modificări ale funcţiei sistolice şi
diastolice ale unor segmente miocardice (ventricul stâng şi mai puţin
ventricul drept).
1. Modificarea funcţiei sistolice:
După întreruperea fluxului anterograd într-o coronară epicardică,
zona din miocard vascularizată anterior de coronara respectivă îşi
pierde abilitatea de a se scurta şi de a exercita activitate contractilă. Se
dezvoltă succesiv 4 anomalii de contractilitate:
- dissincronism – reprezentând disocierea în timp a contracţiei
segmentelor adiacente;
- hipokinezie – reducerea capacităţii de scurtare, deci scăderea
amplitudinii sistolei;
- akinezie – absenţa sau dispariţia capacităţii de scurtare a fibrelor
miocardice, deci de contracţie;
- diskinezie – mişcare sistolică paradoxală sau expansiune sistolică.
Segmentele de miocard învecinate celor infarctizate pot avea
mişcări mai ample (hiperkinezie). Hiperkinezia precoce a zonelor
neinfarctate pare a fi rezultatul mecanismelor compensatorii acute,
reprezentate de creşterea activităţii sistemului nervos simpatic şi de
mecanismul Frank-Starling. Dacă aceste arii au un grad semnificativ de
lezare ischemică, supraîncărcarea hemodinamică poate duce la
progresia leziunilor ischemice şi astfel creşte zona de necroză
(extinderea infarctului).
- 134 -
Scăderea globală a funcţiei sistolice ventriculare stângi apare

atunci când cantitatea totală de miocard nefuncţional este semnificativă.
Se manifestă prin:
- scăderea fracţiei de ejecţie,
- scăderea indexului cardiac şi
- creşterea presiunii telediastolice (de umplere) a ventriculului stâng.
2. Perturbarea funcţiei diastolice a zonei infarctizate apare ca
urmare a edemului, a infiltraţiei celulare şi apoi a fibrozei parietale.
Aceasta se exprimă prin reducerea distensibilităţii (complianţei)
segmentului infarctizat. Între anumite limite, această modificare de
complianţă este utilă, reducând expansiunea sistolică a zonei
ventriculare infarctizate. Dar, scăderea complianţei ventriculare pe o
zonă extinsă de miocard poate contribui la creşterea presiunii de
umplere (telediastolice) a ventriculului stâng şi producerea de
anevrisme ale peretelui ventricular anterior sau ale septului
interventricular.
3. Funcţia globală a ventriculului stâng depinde de mărimea
masei de miocard devenit nefuncţional: necrozat, lezat sever (siderat,
hibernant), cicatrizat în urma altor infarcte precedente, degradat prin
leziuni ischemice cronice, etc. Există o corespondenţă lineară între
mărimea masei de miocard nefuncţional şi simptomatologia clinică.
Astfel, când masa miocardului nefuncţional cuprinde:
- 8% din masa ventriculului stâng reducerea distensibilităţii în
timpul diastolei,
- peste 10% scade fracţia de ejecţie,
- peste 15% scade fracţia de ejecţie şi cresc presiunea şi volumul
telediastolic,
- peste 25% apar fenomene de insuficienţă ventriculară stângă
(dispnee, tuse seacă, edem pulmonar acut),
- peste 40% şoc cardiogen, adesea fatal.
La periferia zonei de necroză se găseşte o cantitate variabilă de
miocard „siderat” („stunned miocardum”), care este nefuncţional, dar
viabil. Fibrele miocardice siderate, deşi viabile, şi-au pierdut majoritatea
surselor energetice intracelulare în cursul ischemiei acute. Sursele de
energie reziduale permit doar supravieţuirea celulară. Din punct de
vedere hemodinamic, miocardul siderat realizează o disfuncţie
ventriculară regională tranzitorie, postischemică. Evoluţia miocardului
siderat se face spre necroză sau spre recuperare.
În timp, în cursul vindecării infarctului miocardic, o parte din
miocardul lezat dar nu şi necrozat, se poate recupera.
IMA poate fi considerat un amestec în grade variabile de
miocard necrozat, hibernant şi siderat. Salvarea acestora din urmă
- 135 -
constituie un obiectiv principal al terapiei, prin metode de reperfuzie sau

de reducere a necesităţilor de oxigen în faza acută a infarctului.
Miocardul siderat („stunned myocardium”) poate fi definit (după
Braunwald şi Kloner) ca o disfuncţie ventriculară stângă tranzitorie
postischemică, în absenţa unor modificări morfologice ireversibile şi cu
flux coronarian normal. Definiţia implică:
- miocardul siderat este o anomalie complet reversibilă, într-o
perioadă variabilă de timp (ore-zile);
- miocardul siderat are un flux coronarian normal sau aproape
normal.
Această condiţie fiziopatologică cu flux coronarian normal şi
funcţie mecanică tranzitoriu anormală se întâlneşte adesea după angina
instabilă, în apropierea zonelor de necroză din IMA, în majoritatea
procedurilor de chirurgie vasculară, după transplant cardiac, precum şi
în unele infarcte incipiente întrerupte printr-o tromboliză eficace.
Mecanismele implicate în producerea „miocardului siderat” sunt:
- supraîncărcarea celulară cu Ca2+,
- descreşterea sensibilităţii miofilamentelor la calciu,
- radicalii liberi,
- depresia resintezei fosfaţilor macroergici (în special ATP),
- perfuzia regională heterogenă,
- injuria matricei de colagen şi
- activarea leucocitelor.
Administrarea de antioxidanţi sau „scavangers” de tipul
superoxid dismutazei (SOD), desferoxaminei, imediat înaintea
reperfuziei, atenuează procesul de generare a „miocardului siderat”, iar
administrarea antagoniştilor de calciu (în timpul ischemiei sau chiar în
timpul reperfuziei) poate reduce disfuncţia postischemică.
Miocardul hibernant („hibernating myocardium”) reprezintă o
disfuncţie ventriculară stângă de repaus, datorată unei reduceri cronice
de flux coronarian. Această condiţie fiziopatologică poate fi parţial sau
total corectată dacă raportul dintre aportul de oxigen şi necesităţi se
modifică favorabil. Conceptul de miocard hibernant presupune:
- anomalii de motilitate cronică parietală (segmentară sau
difuză);
- prezenţa unei hipoperfuzii cronice;
- evidenţierea recuperării funcţionale după reperfuzie.
Miocardul hibernant reprezintă o zonă de miocard viabil cu flux
coronarian de rezervă şi contractilitate reziduală, spre deosebire de
miocardul siderat în care există o disfuncţie miocardică segmentară
tranzitorie cu flux coronarian normal. Disfuncţia ventriculară produsă
prin hibernare se ameliorează sau dispare după revascularizarea
miocardică. Fără tratament, evoluţia este către necroză miocitară.
- 136 -
Mecanismele moleculare şi biochimice responsabile de

„hibernare” şi de depresia cronică a funcţiei contractile sunt parţial
cunoscute. Generarea de forţă este determinată de 2 factori majori
intracelulari:
- amplitudinea tranzitului de Ca2+ şi
- răspunsul miofilamentelor la Ca2+.
În miocardul hibernant, indus de stenozele coronariene,
insuficienţa contractilă reflectă reglarea la un nivel inferior a tranzitului
de calciu. Amplitudinea tranzitului de Ca2+ este strâns corelată cu
presiunea de perfuzie coronariană (o scădere a acesteia induce o
contracţie ineficientă). În plus, progresia stenozei generează hipoxie,
creşterea intracelulară de fosfaţi anorganici (Pi) şi ioni de hidrogen,
produşi ce reduc răspunsul miofilamentelor la Ca2+ şi descresc şi mai
mult forţa de contracţie. În miocardul siderat, tranzitul de calciu este
crescut, nu se generează Pi şi H+ deoarece miocardul este complet
reperfuzat.
La supravieţuitorii de infarct, mărimea masei ventriculare
reziduale şi calitatea acesteia sunt determinanţii majori ai funcţiei
ventriculare.
Topografia infarctului depinde de coronara principală obstruată,
de circulaţia colaterală şi de variantele anatomice ale circulaţiei
coronariene. Localizarea infarctului în ventriculul drept este foarte rară
(15-20%) deoarece necesarul de oxigen al VD este mult mai scăzut
decât cel al VS, iar circulaţia colaterală intercoronariană este mai
bogată (prin raportare la grosimea peretelui).
În ultimii ani, clarificarea unora dintre mecanismele
fiziopatologice a condus la o nouă încadrare a fenomenelor ischemice,
cu deplasarea accentului asupra entităţii “sindroamelor coronariene
acute” (SCA). În acest termen sunt cuprinse angina instabilă, infarctul
miocardic cu, respectiv fără, supradenivelare de ST. Prognosticul
acestor bolnavi rămâne o problemă serioasă. Riscul cumulat pentru un
eveniment ischemic în timpul fazei acute şi al următoarelor 3 luni este
de aproximativ 50 %, datorită timpului lung necesar “stabilizării” plăcii.
Pentru o stratificare optimă a riscului şi un tratament patogenic
eficient este necesară o foarte bună cunoaştere a mecanismelor subtile
care stau la baza instabilizării plăcii aterosclerotice înaintea momentului
declanşării fenomenului coronarian acut. În acest mod, atitudinea
medicală va fi nu numai una terapeutică, ci şi una profilactică, de
pasivizare a plăcii prin acţionarea directă asupra trigger-ilor
vulnerabilităţii plăcii de aterom.
- 137 -
SCA
Spontane Induse de metode invazive
Angină IMA IMA Moarte Ocluzie IMA

instabilă fărăST cuST subită coronară
Fig. 25: Etiopatogenia sindroamelor coronariene acute
Sindroamele se pot dezvolta şi în cazul unor leziuni minore

asociate cu vasospasm. Pe măsură ce aceasta devine severă,
simptomatologia avansează, datorită necorelării restricţiei fluxului
coronarian cu dezvoltarea circulaţiei colaterale. Ocluzia coronariană
poate fi “fixă”, dar este vorba cel mai frecvent despre o ocluzie
dinamică, în care formarea trombusului se asociază cu o vasoconstricţie
anormală.
Ultimul deceniu a fost martorul unor evoluţii remarcabile în
înţelegerea fiziopatologiei aterosclerozei coronariene. S-au aprofundat
în mod special studiile privind mecanismele celulare fundamentale,
responsabile pentru vulnerabilitatea şi ruptura plăcii, precum şi pentru
formarea trombusului. S-a emis astfel teoria “plăcii active”, asociată cu o
reacţie inflamatoare intensă şi cu o trombogenicitate importantă.
Există 3 procese fundamentale în evoluţia de la o placă
aterosclerotică stabilă la una activă, la nivelul căreia procesele celulare
se succed pentru a conduce la ocluzia coronariană. Acestea sunt:
- ruptura plăcii,
- tromboza şi
- vasoconstricţia.
Numeroase observaţii fiziopatologice au condus la formularea
ipotezei de ateroscleroză ca răspuns la injurie. Aceasta pornea de la
observaţia experimentală că denudarea epitelială ar reprezenta primul
pas în ateroscleroză. Cea mai recentă formulare a ipotezei înlocuieşte
conceptul de denudare cu cel de disfuncţie endotelială. Dar, oricare ar fi
procesul de iniţiere, fiecare leziune caracteristică aterosclerotică
reprezintă un anumit stadiu al unui proces inflamator arterial, ceea ce îl
îndreptăţea pe Russel Ross să noteze în 1999: “Ateroscleroza este o
boală inflamatoare”.
Evidenţele clinice legate de acest proces sunt reprezentate de
creşterea nivelurilor circulante ale markerilor inflamatori în cadrul bolii
vasculare aterosclerotice, cu precădere în condiţii de instabilitate (de
- 138 -
exemplu, fibrinogen, proteină C reactivă, amiloid seric A, interleukina-6,

TNF-α, proteină plasmatică asociată sarcinii – PAPP-A, moleculele de
adeziune leucocitară ICAM-1, VCAM, selectine etc.). Această teorie
este sprijinită şi de studii epidemiologice care au demonstrat implicaţiile
prognostice ale creşterii markerilor inflamatori circulanţi, în corelaţie cu
studiile fiziopatologice descrise anterior.
Astfel, s-a demonstrat că interleukina-6 (IL-6) este un marker
local şi circulant util al inflamaţiei plăcii aterosclerotice. Este o citokină
de 26 kDa, produsă în diverse celule ale organismului, inclusiv limfocite,
monocite, fibroblaşti, celule musculare netede vasculare şi celule
endoteliale. IL-6 stimulează expresia de factor tisular, proteină
chemotactică monocitară-1, MMP, receptori macrofagici pentru LDL.
Stimulează de asemenea agregarea plachetară, proliferarea celulelor
musculare netede vasculare şi sinteza de proteină C reactivă (CRP) şi
fibrinogen la nivel hepatic. Are rolul de a regla expresia moleculelor de
adeziune şi a altor citokine la nivelul celulelor endoteliale (de exemplu,
IL-1β, TNF-α), care la rândul lor amplifică reacţia inflamatorie.
Nivelul circulant de IL-6 este crescut în infarctul miocardic acut,
cu o bună corelaţie cu nivelul seric al CRP, dar nu şi cu cel al enzimelor
de necroză miocardică (CK), deci fără corelaţie cu mărimea infarctului.
Creşterea IL-6 începe la aproximativ 36 de ore (max 28-250 U/ml, valori
normale < 10 U/ml). Nivelul seric al IL-6 este crescut şi la pacienţii cu
angină pectorală, cu valori semnificativ mai importante la cazurile de
angină instabilă faţă de cele de angină stabilă. Studiile care au arătat că
un nivel crescut al IL-6 conferă un prognostic cardiovascular negativ
atât la persoane aparent sănătoase, cât şi la pacienţi cu angină
instabilă, ridică şi ipoteza unui rol terapeutic potenţial pentru inhibiţia
IL-6 în prevenirea apariţiei unui IMA.
Factorul de necroză tumorală-α (TNF-α) este o citokină
pleiotropă produsă de diverse celule implicate în procesul aterosclerotic,
incluzând macrofagele, celulele endoteliale şi celulele musculare
netede. TNF-α stimulează sinteza endotelială de E-selectină, iar la
nivelul macrofagelor şi al celulelor endoteliale stimulează sinteza de
ICAM-1. O analiză recentă pe o cohortă de bărbaţi în fază stabilă a
infarctului miocardic a demonstrat că nivelurile crescute de TNF-α se
asociază cu un risc crescut de recurenţă a evenimentelor coronariene.
Proteina C reactivă este un reactant clasic de fază acută, iar
concentraţia sa plasmatică poate creşte până la 10 000 ori ca răspuns
la injuria tisulară sau la infecţii. În ultimii ani, ea a fost studiată ca
marker potenţial al unor alterări sistemice mai subtile şi persistente,
care pot fi numite generic “inflamaţie de mică intensitate”. Un aspect
interesant îl reprezintă puterea predictivă a CRP pentru evenimente
cardiovasculare la pacienţi aparent sănătoşi (un prim IMA, AVC
- 139 -
ischemic). Valoarea predictivă a CRP este independentă de prezenţa

factorilor de risc aterogenici lipidici şi non-lipidici. Mecanismul care
corelează nivelul CRP de aterotromboză este neclar. Sursa inflamaţiei
cronice reflectate de creşterea CRP ar putea fi reprezentată de infecţia
preexistentă cu Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul
herpes simplex sau citomegalic. Este de asemenea posibil ca valoarea
CRP să fie doar o reflectare a creşterii IL-6, citokină cu rol în recrutarea
celulelor inflamatorii la nivelul plăcii aterosclerotice. În plus, CRP poate
induce expresia la nivelul macrofagelor de factor tisular, o glicoproteină
membranară importantă în iniţierea coagulării. Alte mecanisme propuse
pentru participarea CRP la inducerea vulnerabilităţii plăcii de aterom
sunt:
- recrutarea de monocite în peretele arterial,
- activarea complementului,
- inducţia de molecule de adeziune endotelială,
- diminuarea vasoreactivităţii endoteliale sistemice,
- preluarea LDL de către macrofage şi
- sinteza crescută de proteine de chemoatracţie
monocitară.
Recent s-a lansat ipoteza importanţei ca marker al instabilităţii

plăcii a proteinei plasmatice A asociate cu sarcina
(pregnancy-associated plasma protein A – PAPP-A). Această moleculă
mare este o metaloproteinază, iar măsurarea ei se face în mod clasic în
timpul sarcinii. Astfel, niveluri crescute de PAPP-A sunt utilizate în
diagnosticul fetal al sindromului Down. Activitatea sa de
metaloproteinază o transformă însă şi într-o substanţă potenţial
proaterogenă. S-a mai dovedit că PAPP-A activează specific factorul de
creştere insulin-like I (IGF-I), un mediator al aterosclerozei. De
asemenea, Bayes-Genis şi colab. au găsit dovezi histologice ale
asocierii dintre PAPP-A şi plăcile aterosclerotice active (erodate sau
rupte), fiind doar minim exprimată în plăcile stabile. Aşadar, măsurarea
concentraţiei serice a PAPP-A a condus la concluzia că valori peste
10 mIU/l identifică cu acurateţe pacienţii cu sindroame coronariene
acute. În plus, creşterea serică este precoce, ceea ce demonstrează că
nivelul circulant de PAPP-A poate identifica mai devreme procesul de
instabilitate a plăcii, făcând posibilă intervenţia imediată în procesul de
ischemie miocardică.
- 140 -
Interleukina-6
Ficat Macrofage Trombocite Endoteliu CMN
fibrinogen fact tisular agregare VCAM, ICAM proliferare

CRP MMP, MCP plachetară IL-1 , TNF-
Sindroame coronariene acute
Fig. 26: Rolul IL-6 în patogeneza sindroamelor coronariene acute
O importanţă crescută trebuie acordată implicaţiilor terapeutice

ale studiilor care corelează inflamaţia şi fenomenele de instabilitate a
plăcii de aterom. Dacă până acum tratamentul se adresa în special
trombozei coronariene şi scăderii lipidelor circulante, în prezent viziunea
este mult mai complexă. Astfel, se consideră că placa aterosclerotică
trebuie pasivizată şi că acest lucru poate fi efectuat atât din exteriorul
plăcii (pasivizarea endoteliului, scăderea reactivităţii plachetare,
scăderea statusului procoagulant umoral), cât şi din interior (reducerea
LDL şi a LDL-oxidat precum şi – foarte important – reducerea
inflamaţiei).
Deşi majoritatea episoadelor de angină instabilă şi infarct
miocardic se datorează rupturii şi eroziunii plăcii de aterom cu tromboză
suprapusă, trebuie luate în discuţie şi alte mecanisme de alterare a
aprovizionării cu oxigen a miocardului. Studii ale grupului Maseri şi
colab. au arătat că vasoconstricţia are un rol important în apariţia
sindroamelor coronariene acute. Trombul bogat în plachete activate
eliberează substanţe vasoconstrictoare cum ar fi serotonina şi
tromboxanul A2, care induc vasoconstricţie la nivelul plăcii rupte sau în
microcirculaţia adiacentă. Acest mecanism vasoconstrictor este factorul
dominant în angina varianta Prinzmetal (cu supradenivelare de ST), în
celelalte tipuri de SCA fiind vorba despre o vasoconstricţie tranzitorie,
cu efect redus asupra fluxului sanguin.
Pacienţii cu IMA fără supradenivelare de ST prezintă leziuni mai
severe ale plăcii aterosclerotice, care conduc la tromboză
intracoronariană mai persistentă, cu durată de până la 1 oră. La circa
25 % din cei cu IMA fără supradenivelare de ST ocluzia coronariană
- 141 -
poate persista peste 1 oră, dar în acest caz lipsa necrozei se datorează
faptului că teritoriul subiacent este bine vascularizat prin colaterale.
CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN INFARCTUL DE MIOCARD

Infarctul de miocard prezintă o gamă întreagă de manifestări
clinice şi bioumorale caracteristice, precum şi o serie de semne
electrocardiografice.
Simptome şi semne clinice
1. Durerea anginoasă prelungită reprezintă semnul caracteristic.
- Sediul şi iradierea durerii sunt, în general, ca în angina pectorală,
dar mai extinse şi mai difuze. Pot apare şi localizări atipice
(epigastru, umăr, interscapulovertebral, etc).
- Condiţii de apariţie: în plin repaus, în afara oricărei suprasolicitări
imediate a cordului – „ca un trăsnet din cer senin”. Rareori apare la
câteva ore după un efort fizic mai intens şi mult mai rar, apare chiar
în timpul unui efort fizic mare şi prelungit sau în cursul unei emoţii
puternice, după o masă copioasă (mai ales seara), după abuz de
tutun (la reluarea fumatului) sau cafea.
- Durata durerii este de peste 30 minute, 2-3 ore. Durerea este în
platou şi dispare lent. Când durează 1-3 zile, este o complicaţie
pericardică acută.
- Condiţiile de dispariţie: numai la cele mai puternice sedative şi
antialgice (morfină).
- Caracterul afectiv şi intensitatea durerii: foarte puternică, uneori
atroce. Este descrisă ca o senzaţie de strivire, sfâşiere, lovitură,
presiune, arsură. Intensitatea mare a durerii determină o stare de
anxietate, nelinişte, agitaţie psihomotorie, de „angor mortis”.
2. Simptomele şi semnele de şoc sunt generate de scăderea
bruscă a tensiunii arteriale (scade performanţa cardiacă) şi de
eliberarea de substanţe vasodilatatorii din zona necrozată.
3. Alte simptome clinice:
- febră moderată, din primele ore ce durează câteva zile (inflamaţie),
- la ascultaţie se poate percepe un suflu sistolic mezocardial, ritm de
galop protodiastolic, frecătură pericardiacă,
- fenomene de insuficienţă circulatorie cerebrală acută cu: ameţeli,
lipotimie, pierderea conştienţei, uneori delir, agitaţie, confuzie,
agresivitate,
- insuficienţă circulatorie în teritoriul splanhnic: greaţă şi vărsături,
sughiţ, distensie abdominală.
- 142 -
Teste biochimice
Produsele de citoliză miocardică apar în ser într-o concentraţie
direct proporţională cu gradul necrozei, în timp ce alte constante
biologice se modifică în raport cu reacţia catecolaminică şi cu răspunsul
inflamator. În urma necrozei miocardice se eliberează din celule şi se
pot izola în ser o multitudine de enzime de citoliză, dar şi mioglobină,
fragmente de miozină, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinică creatinfosfokinaza (CPK) şi lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor şi, atunci când acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetică (TGO) şi mioglobina serică. Cinetica
apariţiei în ser a acestor produşi de citoliză este prezentată în tabelul
XII.
Tabel XII: Cinetica principalelor modificări enzimatice în IMA
Enzima Debut Val. Max. Normalizare

CPK-MB 3 – 6 ore 24 ore 3 – 4 zile
TGO 8 – 12 ore 24 – 36 ore 4 – 6 zile
LDH1 24 – 48 ore 3 – 6 zile 8 – 14 zile
În mod clasic, se consideră că o creştere enzimatică este

semnificativă pentru necroza miocardică dacă se atinge cel puţin dublul
valorilor normale pentru acea enzimă.
Diagnosticul şi tratamentul IMA a suferit numeroase modificări în
ultimii ani. Conform ghidului Societăţii Europene de Cardiologie din
1996 şi reactualizat în 2000, algoritmul de diagnostic biologic este:
1. Troponina cardiacă (I sau T) are o specificitate tisulară
miocardică foarte bună şi o sensibilitate înaltă, reflectând şi necrozele
miocardice microscopice.
Troponinele reprezintă un complex de proteine cu rol important
în reglarea contracţiei muşchilor scheletici şi a miocardului. Au 3
subunităţi, reprezentate de troponina I (TnI), troponina T (TnT) şi
troponina C (TnC).
Fiecare subunitate este responsabilă de câte o parte din
activitatea complexului troponinelor. De exemplu, TnI inhibă activitatea
ATP-azei acto-miozinei. TnT şi TnI sunt prezente în miocard în forme
diferite faţă de muşchiul scheletic. Numai o izoformă tisulară specifică a
TnI este descrisă pentru ţesutul miocardic (cTnI).
cTnI este considerată a fi un marker mai sensibil şi semnificativ
mai specific în diagnosticul infarctului miocardic decât "standardul de
aur" al ultimelor decade – CK-MB. cTnI poate fi detectat în sângele
pacienţilor la 3-6 ore după debutul durerii anginoase, atingând nivelul
- 143 -
maxim în 16-30 ore. cTnI este de asemenea utilă în diagnosticul tardiv

al IMA, deoarece concentraţiile crescute pot fi detectate în sânge chiar
şi la 5-8 zile după debut.
Deoarece valorile troponinei cardiace pot rămâne crescute mai
multe zile după necroza miocardică, ele trebuie interpretate în context
clinic.
2. Creşterea CPK (izoenzima MB) este mai puţin specifică tisular
decât troponina cardiacă, dar este specifică leziunii miocardice
ireversibile. Enzima atinge nivelul maxim la 24 ore de la producerea
infarctului şi de obicei revine la normal în aproximativ 48-72 ore.
Nu creşte în afecţiuni pulmonare sau hepatice, dar poate creşte
în afecţiuni musculare (MM) şi cerebrale (BB). Izoforma
specific-cardiacă (CK-MB) poate fi măsurată, permiţând o mai mare
acurateţe a diagnosticului de laborator. Nivelul de creştere a
concentraţiei enzimei este proporţional cu mărimea infarctului.
3. Mioglobina plasmatică este un produs de citoliză ce apare în
ser în primele 3 ore de la debut şi atinge maximum la 10-18 ore (cel mai
repede), se elimină rapid prin rinichi şi se normalizează în 2-3 zile. Este
un marker foarte sensibil la necroză dar nespecific (este eliberată şi în
traumatisme musculare, şoc). Determinarea mioglobinei trebuie făcută
simultan cu CPK sau cu troponina pentru a avea valoare de diagnostic.
4. TGO (denumită şi ASAT-aspartat aminotransferaza) creşte
după 6-12 ore de la debut (dublu faţă de normal). Este o enzimă
nespecifică, rar utilizată actual pentru diagnosticul IMA.
5. LDH1,2 au o bună sensibilitate pentru IMA şi sunt relativ
specifice pentru necroza miocardică. Creşterea raportului LDH1/LDH2
peste 0,75 are o sensibilitate şi o specificitate de peste 90% pentru
necroza miocardică. Evaluarea LDH şi a izoenzimelor ei nu trebuie
aplicată de rutină, ci numai pentru un diagnostic retroactiv, deoarece
creşte mai tardiv. LDH atinge nivelul maxim în 3-4 zile şi rămâne
crescută până la 10 zile, putând astfel fi utilizată pentru confirmarea
infarctului miocardic la pacienţii care se prezintă la câteva zile după un
episod de durere anginoasă.
6. High sensitivity C-reactive protein (hsCRP)
Proteina C reactivă (CRP), o proteină de fază acută, este
cunoscută de câteva decenii ca un marker inflamator nespecific.
Concentraţii crescute de CRP sunt detectate în serul uman în cursul
infecţiilor bacteriene, virale sau de altă natură, ca şi în afecţiuni
neinfecţioase, reumatismale sau neoplazice. Printre alţi markeri de
inflamaţie, CRP şi interleukina-6 (IL-6) prezintă cea mai puternică
asociere cu evenimentele cardiovasculare. În sindroamele coronariene
acute, concentraţiile crescute de CRP pot reprezenta răspunsul
organismului la necroza miocardică. Doar CRP de înaltă sensibilitate
- 144 -
(high-sensitivity - hsCRP) sau teste ultra-sensibile pentru CRP sunt utile

pentru a arăta riscul apariţiei unui eveniment coronarian acut.
7. Alte modificări biologice sunt nespecifice şi sunt determinate
de hipercatecolaminemie şi de reacţia inflamatorie:
- hiperglicemia de stres apare în primele 24-48 ore,
- leucocitoza apare în prima zi şi dispare după o săptămână,
- VSH accelerat retrocedează în 2-3 săptămâni,
- creşte fibrinogenul şi proteina C reactivă,
- modificări de coagulare şi ale lipidelor serice.
Manifestări ECG
ECG dă informaţii cu privire la existenţa IMA (60% din cazuri),
topografia, întinderea şi stadiul de evoluţie (fig. 27).
Fig. 27: Evoluţia tipică ECG a

complexului ventricular în derivaţiile
planului frontal, în infarctul de miocard:
a-d = stadiu acut:

a,b - manifestări iniţiale fugace;
c - marea undă monofazică;
d - trecerea spre stadiul intermediar:
apare unda Q;
e-g = stadiu subacut

e - stadiul intermediar,
undă coronariană Pardee
h = stadiu final sau cronic

(sechelă; persistă unda Q)
- 145 -
Clasic, modificările ECG induse de oprirea fluxului coronarian

sunt asociate cu cele trei tipuri de modificări: ischemia, leziunea şi
necroza:
- ischemia reprezintă modificarea repolarizării (inversată) şi unda T se
negativează,
- leziunea presupune o injurie celulară mai severă dar încă reversibilă
şi ea afectează depolarizarea tardivă (segmentul ST),
- necroza afectează depolarizarea cu dispariţia undei R şi
transmiterea undei de potenţial endocavitar (unda Q). Aspectul QS
arată că necroza este transmurală.
Persistenţa îndelungată a supradenivelării segmentului ST
(“aspect îngheţat”) la un bolnav după un infarct miocardic acut indică
producerea unui anevrism ventricular.
Criterii de definire a infarctului miocardic

IMA în curs de instalare sau recent, în primele 6-7 zile de
evoluţie, se bazează pe criteriile enunţate în cele ce urmează:
1. Creşterea nivelului seric al troponinei I sau T, sau a
creatinfosfokinazei MB, ca markeri biochimici ai necrozei miocardice,
asociată cu cel puţin una din următoarele modificări:
- simptome ischemice;
- apariţia de unde Q patologice pe electrocardiogramă;
- subdenivelarea sau supradenivelarea "ischemică" a
segmentului ST pe ECG;
- o intervenţie recentă pe coronare.
2. Evidenţierea de leziuni caracteristice prin coronarografie sau
prin examenul anatomopatologic.
Infarctul miocardic vechi, în curs de vindecare (zilele 7-28)
sau cicatrizat (după a 29-a zi) se defineşte prin cel puţin una din
următoarele modificări:
- apariţia de unde Q patologice noi pe electrocardiograme
repetate;
- constatarea anatomică a cicatricei imature de infarct sau a
unei zone de necroză miocardică în curs de cicatrizare
avansată.
Complicaţiile IMA
Şocul cardiogen complică infarctele de miocard cu o frecvenţă
de 10-20 % din cazuri, având o mortalitate de 85-95 %.
Distrugerea unui număr mic de celule miocardice nu are răsunet
negativ asupra hemodinamicii, iar după ce necroza s-a transformat
într-o mică cicatrice traseul ECG se normalizează şi funcţia cardiacă se
- 146 -
restabileşte. Când în cursul infarctului este interesat şi septul

interventricular se constituie blocurile de ramură. Dacă este distrusă o
mare parte din miocard sau ca urmare a unor infarcte repetate, se
instalează insuficienţa cardiacă.
O importanţă deosebită se acordă tulburărilor electrolitice care
rezultă din creşterea permeabilităţii membranei celulare cu fuga de
potasiu în spaţiul extracelular.
Şocul cardiogen prin infarct este în primul rând consecinţa
prăbuşirii acute a activităţii contractile a miocardului, care antrenează
diminuarea profundă şi rapidă a debitului cardiac, cu scăderea
consecutivă a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar
desfăşurării normale a metabolismului celular. Scăderea presiunii
arteriale şi, în consecinţă a debitului coronarian, contribuie la agravarea
şi extinderea zonei infarctizate, realizându-se un prim cerc vicios, la
care se adaugă şi alţi factori agravanţi (aritmiile, acidoza).
Factorul determinant principal al şocului în infarctul de miocard
este reprezentat de dimensiunile zonei de necroză ischemică a
miocardului, care atunci când depăşesc un anumit punct critic,
determină prăbuşirea brutală a funcţiei contractile. Experimental se
apreciază că atunci când 40 % din masa ventriculului stâng este lezată
apare şocul. Aceasta ţine însă şi de starea funcţională a miocardului
anterior infarctului.
La agravarea tulburărilor hemodinamice participă şi alţi factori
cardiaci şi extracardiaci:
 disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvenţă rapidă
(tahicardia ventriculară, fibrilaţia sau flutterul atrial), blocurile
atrio-ventriculare sau sino-atriale determină alterări suplimentare,
diminuând debitul cardiac şi coronarian, agravând ischemia şi,
respectiv, extinderea necrozei. Disritmiile pot fi însă şi consecinţa
şocului, ca urmare a alterării fluxului coronarian şi a metabolismului
miocardic, consecutiv descărcărilor de catecolamine şi a eliberării de K+
cu creşterea excitabilităţii miocardice;
 asincronismul contracţiei ventriculare este rezultatul
participării inegale a diverselor fibre miocardice la realizarea unei sistole
ventriculare coordonate şi eficiente, din cauză că zona infarctizată este
hipo- sau akinetică. Această alterare exercită efecte nefavorabile
asupra contractilităţii miocardice;
 disfuncţia muşchilor papilari sau dilataţia inelului mitral
determină o insuficienţă funcţională mitrală, care contribuie la
diminuarea DC şi a fluxului coronarian, favorizând extinderea necrozei;
 durerea intensă, spaima, anxietatea stimulează descărcările
de catecolamine, diminuă întoarcerea venoasă şi, respectiv, debitele
cardiac şi coronarian;
- 147 -
 hipovolemia determinată de vărsături, diaree, infecţii,

hemoragii digestive, diverse acţiuni terapeutice (flebotomie, morfină sau
diuretice), precum şi sechestrarea sângelui în sectorul microcirculaţiei,
pot de asemenea diminua debitul cardiac;
 debitul cardiac este influenţat şi de reflexe depresoare
declanşate de impulsuri din zona necrozată şi de hipoventilaţia care
agravează suplimentar carenţa de oxigen la nivelul ţesuturilor, iar la
nivelul cordului favorizează disritmiile şi extinderea necrozei.
În şoc, hiperproducţia de acid lactic agravează metabolismul
fibrei miocardice şi îngrădeşte acţiunea mecanismelor de reglare.
Acidoza lactică din şoc acţionează ca un coeficient patogenic secundar,
favorizând evoluţia spre ireversibilitate, deoarece inhibă efectele
catecolaminelor, diminuă debitul cardiac şi presiunea arterială sistemică
şi stimulează apariţia aritmiilor – în special a fibrilaţiei ventriculare.
Alte complicaţii majore ale IMA sunt:

 Tulburări de ritm cardiac (atriale şi ventriculare)
Bradicardia sinusală din primele minute sau ore de la
instalarea infarctului este expresia hipertoniei vagale şi poate fi însoţită
de hipotensiune. Se întâlneşte în aproximativ 50% din cazurile de infarct
miocardic inferior, având ca suport anatomo-funcţional arcul reflexului
Bezold-Jarisch (fibre aferente plecate de la baroreceptorii din coronara
dreaptă către nucleul central al vagului şi fibre eferente vagale la
organele efectorii, vase etc.).
Tahicardia sinusală apare în 35% dintre cazurile de infarct
miocardic în prima oră şi se însoţeşte adeseori de hipertensiune
arterială sistolică moderată. Ambele manifestări sunt expresia
hiperactivităţii simpatice, frecvent întâlnită în cazurile de infarct
miocardic anterior. Tahicardia sinusală din IMA, în afara stimulării
adrenergice produse de durere şi anxietate, mai poate fi cauzată şi de
insuficienţa cardiacă, hipoxemie, febră, hipovolemie sau de efectele
adverse ale unor droguri.
Extrasistolia ventriculară este obişnuit întâlnită în IMA, dar
caracterul ei de "aritmie de alarmă", care ar anunţa eventualitatea
tahicardiei sau fibrilaţiei ventriculare, nu mai este actualmente acceptat.
Fibrilaţia ventriculară din IMA poate fi precoce, tardivă sau
secundară. Fibrilaţia ventriculară precoce apare la 5% din cazurile
ajunse în spital; 80% dintre acestea apar în primele 4 ore de la debutul
infarctului, fiind resuscitate în peste 90% din cazuri, fără a avea tendinţa
la recidivă. Fibrilaţia ventriculară tardivă apare la 1-6 săptămâni de la
debutul IMA, în context de IMA întins sau infarct al ventriculului drept,
cu bloc de ramură stângă sau cu tahicardie sinusală persistentă.
- 148 -
Fibrilaţia ventriculară secundară este evenimentul final al agravării

insuficienţei ventriculare stângi sau a şocului cardiogen.
 Tulburări de conducere (atrio-ventriculare, intraventriculare)
Alungirea intervalului PR şi blocurile atrioventriculare (AV) de
gradul II tip Mobitz I sau Luciani Wenckebach pot apare în evoluţia IMA
şi sunt de obicei asimptomatice. Blocul atrioventricular de gradul II tip
Mobitz II poate progresa spre bloc de grad III sau spre asistolă.
Blocul AV total din IMA anterior este cauzat de necroza
sistemului de conducere în cadrul unui infarct întins, care de regulă se
complică cu şoc cardiogen sau cu insuficienţă cardiacă severă.
Tulburarea de conducere este permanentă, ireversibilă. Dimpotrivă,
blocul AV total din IMA inferior, cu o întindere mult mai limitată a zonei
de necroză, este cauzat de ischemia reversibilă şi temporară a
sistemului de conducere, cu o durată de 5-7 zile.
 Alte disfuncţii de pompă (în afară de şocul cardiogen):
insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut, sindrom de debit
mic.
 Complicaţii mecanice: ruptură de perete liber, ruptură de
sept, rupturi de pilieri cu disfuncţie de valve mitrale, anevrism
ventricular.
Expansiunea infarctului – reducerea grosimii şi mărirea
suprafeţei zonei de infarct are loc de obicei atunci când necroza
interesează apexul ventriculului stâng, aceste modificări dezvoltându-se
progresiv în prima săptămână de la debutul bolii. Consecinţele lor sunt
modificarea geometriei ventriculului stâng şi a funcţiei acestuia, prin
creşterea tensiunii parietale şi a consumului de O2 în miocardul normal,
concomitent cu reducerea debitului sistolic şi cu favorizarea dezvoltării
anevrismului sau pseudoanevrismului ventricular.
Ruptura de perete liber atrial sau ventricular este o
complicaţie catastrofică a IMA, cu maxim de incidenţă în primele 14 zile
de la debut. După această perioadă, ruptura se datorează mai ales
extinderii infarctului sau decolării unui pseudoanevrism.
Anevrismul ventricular rezultă din transformarea zonei de
expansiune, care devine subţire, fibrotică şi proemină în afara conturului
cardiac, fiind animată de mişcări diskinetice. Punga anevrismală astfel
formată poate fi ocupată de un tromb proaspăt, protruziv şi cu potenţial
emboligen. Cu timpul, trombul se organizează prin proliferare de ţesut
conjunctiv, iar uneori obturează cavitatea anevrismală şi se
endotelizează, realizând o "vindecare" naturală a leziunii şi o imagine
de supradenivelare persistentă sau "îngheţată" a segmentului ST.
Pseudoanevrismul ventricular este o ruptură incompletă de
ventricul stâng, deschisă în pericardul simfizat. Cura chirurgicală
urgentă este motivată de riscul mare de ruptură.
- 149 -
 Complicaţii tromboembolice: sistemice, pulmonare.

Emboliile pulmonare au ca surse de plecare trombozele
venoase profunde ale membrelor inferioare şi trombii din ventriculul
drept, apăruţi după infarctizarea acestuia. Riscul trombozei venoase
profunde este mai mare în infarctele miocardice anterioare sau întinse,
complicate cu insuficienţă cardiacă sau cu alte evenimente care obligă
pacientul la repaus prelungit în clinostatism.
Emboliile sistemice, cu o prevalenţă de 0,6-6%, provin din
trombii ventriculari stângi, prezenţi la apexul ventriculului în 20-40% din
cazurile de infarct miocardic anterior, excepţional de rar fiind asociaţi cu
infarctele inferioare. Apariţia trombilor este condiţionată de disrupţia
endoteliului zonei de infarct şi de fluxul sangvin lent din vecinătatea
segmentelor de miocard cu tulburări de contractilitate. Localizările
obişnuite ale emboliilor sunt în circulaţia cerebrală, mezenterică, renală
sau iliofemurală.
 Pericardita postinfarct: precoce, tardivă.
Pericarditele asociate cu infarctul miocardic îmbracă două forme
clinice distincte:
- pericardita precoce – apare din primele zile de evoluţie a IMA,
fiind determinată de inflamaţia pericardului visceral vecin cu
zona de necroză. Ea însoţeşte de obicei infarcte întinse, cu
fracţie de ejecţie mai deprimată, şi cu prevalenţă mai mare a
insuficienţei cardiace congestive.
- pericardita tardivă sau sindromul postinfarct miocardic
Dressler – apare ca o reacţie autoimună întârziată, după cel
puţin o săptămână, uneori chiar luni, de la instalarea infarctului.
Are ca expresie clinică febra, durerea toracică, poliserozita
(pericardită, pleurită sau pleurezie exudativă, adeseori bilaterală)
şi tendinţa la recurenţă. Paraclinic se caracterizează prin
sindrom biologic de inflamaţie acută, însoţit de un titru crescut al
anticorpilor antimiocardici.
ETIOPATOGENIA TULBURĂRILOR DE RITM
Tulburările ritmului cardiac au fost studiate de la sfârşitul secolul

al XIX-lea, de către Mackenzie în Anglia şi de către Vaquez şi
colaboratorii în Franţa, cardiologi care au elaborat o primă analiză şi
descriere completă a acestora.
O contribuţie deosebită au adus, apoi, şcoala engleză a lui
Lewis şi cea vieneză a lui Wenckebach, în ceea ce priveşte
mecanismul, clasificarea şi tratamentul tulburărilor de ritm. Ulterior,
s-au înregistrat progrese prin adăugarea la electrocardiografia
- 150 -
convenţională a înregistrărilor endocavitare (inclusiv cele hisiene) şi

înregistrarea în sistem Holter.
Merită menţionate contribuţiile lui:
- Frey şi Mautz ce introduc antiaritmicele în terapia tulburărilor de ritm şi
- Prinzmetal, Zoll şi Lown ce introduc electroterapia (electroconversia).
Etiologia tulburărilor de ritm

1. Vasculară: ATS coronariană (IMA, cardiopatia ischemică)
2. Inflamatorie: reumatismul articular acut, endocardite infecţioase,
miocardite virale sau/şi microbiene.
3. Toxice: exogene (cafea, tutun, alcool), medicamente (digitala,
chinidina, propranololul) şi toxice endogene (tireotoxicoză,
feocromocitom).
4. Diselectrolitemii: hipo sau/şi hiperpotasemie, hipocalcemie.
5. Boli sistemice: colagenoze.
6. Intervenţii pe cord deschis, cateterism cardiac, etc.
7. Congenitale: W.P.W., Sindrom PQ scurt (Lown-Ganong-Levine sau
Clarq-Levy-Cristesco).
Mecanismele electrofiziologice ale aritmiilor cardiace

Principalele mecanisme implicate sunt tulburările în formarea
impulsurilor şi/sau tulburări în conducerea excitaţiei.
A. Tulburări în formarea impulsurilor
1. Modificarea automatismului (teoria focală) cunoaşte două
mecanisme posibile: modificarea automatismului în celulele sistemului
specific dotat cu proprietatea de a elabora stimuli sau dezvoltarea unui
automatism anormal în fibrele miocardice de lucru.
- Scăderea automatismului sinusal sub 40-50/min. Determină
instalarea unui ritm atrio-ventricular joncţional de evadare, deoarece
automatismul acestui centru îl depăşeşte pe cel al nodulului sinusal
(tulburare de ritm de necesitate).
- În cazul creşterii automatismului la nivelul sistemului de conducere
specializat determină tahicardii paroxistice sau neparoxistice
(sinusale, joncţionale sau ventriculare).
- Apariţia unui automatism anormal în fibrele miocardice de lucru
(care nu prezintă depolarizare diastolică spontană) poate surveni
mai ales în prezenţa unui proces ischemic care determină o
depolarizare parţială a membranei celulare sau apropierea
potenţialului de repaus de potenţialul prag (tulburare de ritm prin
uzurpare).
- 151 -
2. Fenomenul de reintrare a excitaţiei presupune reexcitarea

ţesutului miocardic de către impulsul care a parcurs anterior acest ţesut,
după ce zona respectivă şi-a recăpătat excitabilitatea. Reintrarea
excitaţiei se poate manifesta sub două forme:
- Reintrarea în cadrul unei mişcări circulare. În 1925, Th. Lewis
postulează condiţiile necesare pentru desfăşurarea mişcării
circulare: bloc unidirecţional, conducere lentă a excitaţiei, scurtarea
perioadei refractare. Mişcarea circulară se poate desfăşura în cadrul
unor circuite largi (flutter atrial, tahicardia paroxistică din W.P.W.).
De asemenea, circuitul de reintrare a excitaţiei se poate produce în
nodul sinusal, miocardul atrial, zona A-V joncţională, sistemul de
conducere intraventriculară (extrasistole, tahicardie paroxistică).
- Reexcitaţia focală se produce ca urmare a prezenţei unor curenţi de
graniţă ce sunt generaţi atunci când există o diferenţă semnificativă
între potenţialele de membrană ale fibrelor miocardice adiacente.
Aceşti curenţi de depolarizare produc reexcitaţia fibrelor miocardice
care sunt mai bine polarizate, deci reexcitabile.
B. Tulburări în conducerea excitaţiei

Principalele mecanisme care determină o tulburare a conducerii
excitaţiei se produc în blocurile A-V şi intraventriculare. Aceste
mecanisme sunt:
1. Conducerea decremenţială: descreşterea progresivă a
eficienţei excitaţiei şi a gradului de răspuns, de-a lungul unei căi de
conducere, într-un ţesut uniform din punct de vedere anatomic, dar
deprimat din punct de vedere funcţional. Amplitudinea potenţialului de
acţiune scade progresiv până în momentul în care conducerea
încetează.
2. Conducerea lentă (deprimată) constă în reducerea egală a
amplitudinii potenţialului de acţiune de-a lungul întregii căi afectate.
Conducerea este deprimată în mod omogen şi devine normală imediat
ce ţesutul nedeprimat este atins. Propagarea excitaţiei nu este blocată,
ci numai încetinită.
3. Conducerea neomogenă apare în prezenţa unei conduceri
decremenţiale care se dezvoltă neuniform în fibrele miocardice
învecinate. Frontul de depolarizare se fragmentează şi eficienţa
excitaţiei descreşte. Conducerea este încetinită în mod progresiv, încât
se produce o întârziere sau chiar blocare a propagării excitaţiei.
4. Blocul unidirecţional: când excitaţia trece dintr-o zonă normală
în una cu lezare maximă. Transmiterea inversă nu este modificată.
- 152 -
Consecinţele hemodinamice ale aritmiilor cardiace

Factorii care influenţează gravitatea consecinţelor
hemodinamice ale aritmiilor cardiace sunt: frecvenţa cardiacă,
neregularitatea ritmului, relaţia dintre contracţia atrială şi cea
ventriculară, absenţa contracţiei atriale, desincronizarea contracţiei
ventriculare, prezenţa unei cardiopatii organice.
În general, la persoanele normale, tulburările hemodinamice nu
apar decât dacă frecvenţa cardiacă este peste 180/min sau sub 40/min.
La pacienţii cu boli cardio-vasculare (nu posedă rezerve compensatorii),
leziunile ischemice ale „organelor ţintă” apar între limite mult mai
restrânse. Manifestările ischemice apar mai ales la nivel cerebral,
coronarian, renal şi mezenteric.
Circulaţia cerebrală este afectată într-o manieră direct
proporţională cu gradul aritmiei. Fluxul sanguin cerebral scade cu
8-25% în extrasistolia frecventă. În tahicardia paroxistică
supraventriculară, fibrilaţia şi flutterul atrial, fluxul cerebral scade cu
25-40% în funcţie de frecvenţa ventriculară. Apar simptome şi semne
neurologice variate. Reducerea este mult mai mare la pacienţii la care
tulburările de ritm apar pe fondul unei ateroscleroze cerebrale
preexistente.
Circulaţia coronariană scade cu 40% în tahicardiile şi
tahiaritmiile ce durează mai multe ore. Pe EKG apare subdenivelarea
segmentului ST şi inversarea undei T, modificări ce persistă câteva zile
după încetarea paroxismului tahicardic.
Afectarea circulaţiei renale se manifestă prin proteinurie, oligurie
şi hiperazotemie tranzitorii.
La nivelul circulaţiei mezenterice, o reducere de peste 34%
determină angiospasm pentru menţinerea tensiunii normale. Apare
sindromul de insuficienţă vasculară mezenterică acută cu durere,
distensie abdominală, diaree, ileus paralitic, ulceraţii peptice.
Diminuarea circulaţiei musculo-cutanate se manifestă prin
cianoză, tegumente reci şi umede.
- 153 -
Fiziopatologia insuficienţei cardiace
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI CARDIACE
În ultimii 10 ani s-au făcut progrese considerabile privind

înţelegerea etiopatogeniei insuficienţei cardiace, în scopul îmbunătăţirii
tratamentului acestei afecţiuni. Descoperirea cât mai precoce (şi o
terapie adecvată) a celor mai comune cauze de insuficienţă cardiacă
(HTA, ateroscleroza, miocardite, valvulopatii), oferă speranţe pentru
reducerea morbidităţii şi mortalităţii prin insuficienţă cardiacă.
Insuficienţa cardiacă este considerată, în unele ţări dezvoltate
industrial, o problemă majoră de sănătate. Actualmente, se susţine că
înaintarea în vârstă a subiecţilor conduce la moartea progresivă şi
individuală a unor celule cardiace. Prin miocitele eliminate se ajunge la
o încărcare funcţională a celulelor rămase, iar când această încărcare
devine excesivă, se poate instala insuficienţa cardiacă. Aceste date
explică de ce persoanele în vârstă au o prevalenţă crescută în a
dezvolta insuficienţă cardiacă. Insuficienţa cardiacă este o stare
patologică progresivă, uneori reversibilă dar cu evoluţie finală fatală. În
perioada în care se instalează insuficienţa cardiacă, multe miocite au
murit sau sunt ireversibil deteriorate, iar compromiterea funcţională a
acestor celule conduce la un prognostic nefavorabil pentru organism.
Cercetarea fundamentală continuă să fie absolut necesară în
înţelegerea mecanismelor de bază ce privesc insuficienţa cardiacă; este
încurajată dezvoltarea tehnicilor care stimulează diviziunea ordonată a
miocitelor normale (diviziunea miocitelor se opreşte în inima foetusului,
imediat după naştere) sau neoformarea vaselor coronare de calibru mic
(angiogeneza) care ar putea interveni decisiv în prevenirea şi tratarea
insuficienţei cardiace. La a 70-a Sesiune Ştiinţifică AHA (American
Heart Association Orlando, 1997) cercetătorii au prezentat pentru prima
oară utilizarea genelor la producerea angiogenezei. Dintre factorii
posibili implicaţi în dezvoltarea circulaţiei colaterale sau a angiogenezei
la om se pot enumera: adenozina, factorul de creştere derivat din
plachete, factorul de creştere pentru fibroblaşti, factorul de creştere
transformat şi factorul de creştere al endoteliului vascular.
SUBSTRATUL MORFOFUNCŢIONAL AL
INSUFICIENŢEI CARDIACE
La baza contracţiei fibrei miocardice stau procesele biochimice

de producere, înmagazinare şi utilizare a energiei. Fibrele miocardice
sunt unităţi morfofuncţionale la nivelul cărora se transformă energia
chimică în energie mecanică. Procesul de transformare în energie
mecanică, raportat la totalitatea energiei chimice consumate
- 154 -
(randamentul), este de 65 %. Orice scădere în randamentul activităţii

cardiace denotă o tulburare în metabolismul cardiac.
Celulele musculare cardiace au o membrană (sarcolemă),
protoplasmă (sarcoplasmă), un nucleu situat central, un sistem de
miofibrile şi un reticul sarcoplasmic. La capetele de juxtapunere a
celulelor, sarcolema îmbracă un aspect special, devenind disc
intercalar, limita celulară ultraspecializată în vederea transmiterii
impulsului de la o celulă la alta.
Elementul contractil al celulei miocardice îl constituie miofibrilele.
Fiecare miofibrilă este divizată transversal în unităţi structurale, numite
sarcomere, iar acestea sunt separate între ele prin benzile Z. Lungimea
sarcomerului variază, în raport cu gradul contracţiei sau întinderea fibrei
musculare (fig. 28).
Fig. 28: Aspectul sarcomerului

Fiecare miofibrilă este constituită dintr-un mănunchi de
miofilamente (aproximativ 100-200), care sunt de două tipuri: groase
(miozină), cu diametru 100 Å şi lungimea de 1  şi subţiri (actină), cu
diametrul 50 Å şi lungimea de 1,5 . În fiecare sarcomer, filamentele
subţiri pleacă de la benzile Z spre centru, în timp ce filamentele groase
ocupă centrul, fără a ajunge până la capătul sarcomerului, adică în
benzile Z. La locul de întâlnire, filamentele se întrepătrund pe o anumită
distanţă, din această aşezare rezultând acţiunile sarcomerului. Spaţiile
de lângă benzile Z sunt constituite numai din filamente subţiri (banda I
isotropă, luminoasă-clară), centrul sarcomerului (banda H) cuprinde
numai filamentele groase, iar în zonele intermediare (A) (anisotrope) se
- 155 -
întrepătrund ambele tipuri de filamente. Filamentele groase sunt

alcătuite din miozină, iar cele subţiri din actină. Filamentele groase emit
din loc în loc, la intervale de către 400 Å mici punţi transversale, în
formă de gheare. Fiecare filament subţire este conectat cu trei filamente
groase adiacente, printr-un număr de 53 punţi de miozină, prin care se
realizează o interacţiune mecanică şi chimică. În repaus, punţile de
miozină sunt libere şi muşchiul este relaxat. Când muşchiul intră în
activitate, filamentele groase de miozină se agaţă de cele subţiri prin
punţile respective, realizând complexul actinomiozinic (fig. 29).
Fig. 29: Scurtarea sarcomerului în timpul contracţiei musculare

Filamentele groase trag filamentele subţiri spre centrul
sarcomerului, determinând astfel o mişcare de alunecare a acestora şi
în consecinţă scurtarea sarcomerului. Cu cât se formează mai multe
punţi, cu atât contracţia este mai puternică. Aceasta ţine de lungimea
optimă a sarcomerului, care permite intrarea în contact a actinei cu mai
multe zone active din miozină. În timpul contracţiei, benzile I se
scurtează, în timp ce benzile A nu-şi modifică dimensiunile (lungimea);
membranele Z se apropie una de alta. Forţa de contracţie depinde de
lungimea iniţială a sarcomerului. Lungimea sarcomerului la care lucrul
mecanic este maxim este de 2,2 . Forţa de contracţie scade cu atât
mai mult cu cât lungimea sarcomerului se depărtează mai mult de cea
optimă, fie în sensul întinderii lui excesive, fie în sensul unei insuficiente
alungiri – în ambele cazuri relaţia lungime – forţă fiind anormală.
Relaţia tensiune-lungime, stabilită pe fibra cardiacă izolată,
constituie baza ultrastructurală a legii Starling.
Sarcozomii (mitocondriile) – sediul procesului de fosforilare
oxidativă sunt organite celulare bine individualizate care se află în
contact strâns cu miofilamentele. În fibra miocardică mitocondrille tind
- 156 -
să formeze coloane prin aşezare cap la cap, ceea ce le conferă o

suprafaţă largă de contact cu miofibrilele adiacente. Bogăţia celulei în
sarcozomi, rapiditatea refacerii materialelor necesare contracţiei în fibra
miocardică şi, respectiv infatigabilitatea relativă a muşchiului cardiac
sunt caracteristici ale miocardului normal.
Reticulul sarcoplasmic este un sistem de canale anastomozate
înglobând în ochiurile sale miofibrilele. Figura 30 ilustrează câteva
miofibrile înconjurate de sistemul tubi transversali - reticul sarcoplasmic.
Fig. 30: Sistemul tubilor transversali-reticul endoplasmic. Tubii

transversali comunică cu exteriorul membranei celulare şi se termină
prin cisterne dilatate (după Fawcett, Textbook of Histology, 1986)
- 157 -
Reticulul prezintă două componente distincte:

 Prima longitudinală, constituită dintr-un sistem tubular
membranos, în contact strâns cu suprafaţa sarcomerului, dispus paralel
cu miofibrilele şi care se termină în nişte formaţiuni dilatate numite
cisterne terminale, ce sunt alipite de tubii T.
 Tubii transversali sunt foarte înguşti şi merg către miofibrile. Ei
încep la nivelul membranei celulare şi penetrează complet fibra
musculară dintr-o parte până în partea opusă. Având originile la nivelul
membranei celulare, tubii T se deschid la exterior (sunt plini cu lichid
extracelular). Cu alte cuvinte, tubii T reprezintă prelungiri interne ale
membranei celulare externe. Aşa se explică răspândirea potenţialului de
acţiune, atât pe suprafaţa membranei cât şi în profunzimea fibrei
musculare, prin tubii T. Una dintre particularităţile deosebite ale
reticulului sarcoplasmic constă în concentrarea foarte mare a ionilor de
calciu a acestuia şi că eliberarea acestor ioni se realizează atunci când
tubul T adiacent este excitat (fig. 31).
Fig. 31: Cuplajul excitaţie-contracţie în muşchi arată cum

potenţialul de acţiune determină eliberarea ionilor de calciu din reticulul
endoplasmatic şi apoi cum are loc recaptarea ionilor de calciu de către
o pompă de calciu (după Guyton A, Fiziologie, ediţia a 5-a, 1997)
Semnalul produce deschiderea bruscă a unui mare număr de

canale de calciu existente în membranele cisternelor terminale şi ale
tubilor longitudinali adiacenţi. Aceste canale rămân deschise numai
- 158 -
câteva milisecunde. În acest interval, ionii de calciu responsabili pentru

contracţia musculară, sunt eliberaţi în sarcoplasma ce înconjoară
miofibrilele (citosol).
Ca2+ este depozitat sub membrana reticulului sarcoplasmic,
proces facilitat de prezenţa ATP-azei în anumite zone ale membranei,
în prezenţa unei concentraţii de fosfolipide care îi conferă o activitate
enzimatică optimă. Fiecare moleculă de ATP-ază necesită 30 molecule
de fosfolipide pentru a-şi exercita activitatea optimă. Fiecare moleculă
de ATP-ază hidrolizată facilitează pătrunderea şi depozitarea a doi
atomi de Ca. În cursul insuficienţei cardiace, reticulul sarcoplasmic îşi
pierde proprietatea de a capta şi stoca Ca2+, ceea ce duce la o
contracţie defectuoasă. La nivelul sarcoplasmei bogate în granule de
glicogen, se desfăşoară procesele de glicoliză anaerobă.
În ultimă analiză, contracţia musculară se realizează prin
modificarea bruscă a formei macromoleculelor proteice care alcătuiesc
fibrila miocardică (miozina şi actina).
Miozina este o macromoleculă fibroasă, combinată cu Mg2+,
posedând totodată o mare capacitate de a capta şi alţi ioni (K+ şi Ca2+).
Actina se găseşte sub formă globulară (actina G), cu greutate
moleculă mică, de ea fiind legată majoritatea calciului muscular.
Această formă este instabilă, polimerizându-se în timpul contracţiei, în
prezenţa Mg2+ şi ATP, în actina “F”(fibroasă). Actina este constituită din
două helixuri între care se găsesc în asociaţie intimă, două proteine
modulatoare: tropomiozina şi troponina. Troponina conţine un receptor
proteic pentru legarea specifică a calciului, formând un complex
troponină-Ca2+, care activează procesul contractil. Sub influenţa acestui
complex, troponină-Ca2+, în prezenţa Mg2+, se activează ATP-aza din
molecula de miozină, care scindează ATP în ADP şi fosfat, cu eliberare
de energie. Eliberarea explozivă de energie duce la unirea actinei cu
miozina prin formarea unor punţi reversibile, rezultând forţe mecanice
care provoacă scurtarea sarcomerului. Cu cât se formează mai multe
punţi, cu atât contracţia este mai puternică. Aceasta depinde de
lungimea optimă a sarcomerului care permite intrarea în contact a
actinei cu mai multe zone active din miozină.
Decontracţia se caracterizează prin reacţii inverse: complexul
troponină-Ca2+ se disociază, troponina se uneşte cu tropomiozina,
formând un sistem tropomiozină-troponină cu rol inhibitor asupra
contracţiei. Ionii de Ca2+ sunt captaţi şi acumulaţi în reticulul
sarcoplasmic, punţile dintre actină şi miozină se desfac, actomiozina se
disociază, iar ADP este retransformat în ATP, proces însoţit de consum
de energie.
La nivelul muşchiului cardiac predomină procesele aerobe, în
muşchiul scheletic cele anaerobe (glicolitice). Dependenţa inimii de O2
- 159 -
şi marea sa capacitate de a consuma O2 o dovedeşte concentraţia mică

în O2 a sângelui venos din sinusul coronarian (5-7 % faţă de 14 % în
sângele venos sistemic). Miocardul, spre deosebire de muşchiul
scheletic, nu poate contracta datorie de oxigen şi de aceea obstrucţia
unei ramuri a arterelor coronare are grave repercursiuni asupra
activităţii miocardice. Deşi ca masă inima nu reprezintă decât 0,4 % din
greutatea corporală, ea primeşte prin arterele coronare 5 % din
totalitatea debitului cardiac.
Adaptarea inimii la nevoile de oxigen se face prin:
- vascularizaţia excepţional de bogată (fiecare fibră fiind
adiacentă uneia sau mai multor capilare);
- miofibrilele nu sunt complet separate de capilare prin
sarcolemă;
- fibrele miocardice conţin un bogat echipament enzimatic
oxidativ (citocromi, succinicdehidraze);
- mitocondriile prezintă un număr mai mare de creste pe
unitatea de suprafaţă şi la nivelul lor se găsesc enzimele
ciclului Krebs, care catalizează procesele de fosforilare
oxidativă.
În condiţii bazale, combustibilul major pentru producerea
energiei necesare contracţiei cardiace este glicogenul provenit din
glucoza sanguină; dar miocardul foloseşte şi alte substraturi şi, în
special, acizii graşi. În efortul intens s-a constatat o utilizare crescută a
lactatului şi piruvatului în timp ce în inaniţie şi acidoză se utilizează
corpii cetonici.
Glucoza, acizii graşi, piruvaţii, lactaţii, aminoacizii sunt mai întâi
catabolizaţi pe căile intermediare obişnuite până la acetilCoA. Gruparea
acetil se condensează cu o moleculă de acid oxalacetic pentru a forma
acidul citric, care este degradat în ciclul Krebs. Funcţionarea ciclului
Krebs este răspunzătoare pentru 90 % din energia pe care o utilizează
miocardul.
Energia rezultată din procesele oxidative, înmagazinată sub
formă de legături fosfat macroergice, este ulterior eliberată în funcţie de
nevoile energodinamice ale miocardului, sub acţiunea ATP-azei, de la
mitocondrii către fibrilele de actomiozină în timpul contracţiei – moment
în care energia chimică se transformă în lucru mecanic.
În fibra musculară, sistemul fosfatmacroergic este reprezentat
de acidul adenozintrifosforic (ATP) şi acidul adenozinmonofosforic.
Stimulul transformării ATP-ului în ADP şi al eliberării de energie
îl constituie acetilcolina, eliberată în cursul depolarizării membranei
celulare.
Un important sistem reglator intracelular în muşchiul cardiac îl
constituie cAMP (3,5-adenozinmonofosfat), sintetizat în sarcoplasmă
- 160 -
din ATP, prin stimularea enzimei adenilciclază din sarcolemă şi

membranele transtubulare. Activitatea adenilciclazei este crescută sub
influenţa catecolaminelor şi a glucagonului, care acţionează prin
intermediul stimulării β-receptorilor, precum şi a hormonilor tiroidieni
care acţionează direct asupra adenilciclazei. cAMP intervine în
modularea contracţiei cardiace, pe de o parte, influenţând transportul
calciului la nivelul structurilor intracelulare prin activarea enzimei
protein-kinază şi, pe de altă parte, stimulând glicoliza aerobă.
Hipoxia miocardului provoacă o scădere rapidă a capacităţii
funcţionale a muşchiului cardiac, în primul rând prin efectul pe care-l are
asupra fosfatului macroergic. Cantitatea de ATP scade, iniţial cu
creşterea ADP şi a AMP, pentru ca odată cu prelungirea anoxiei să
diminueze şi aceşti produşi. Ca urmare a scindării ATP-ului sporeşte
concentraţia fosfatului anorganic. Glicogenul dispare rapid din muşchiul
anoxic, paralel cu activarea enzimelor glicolitice. Eficienţa muşchiului
cardiac scade. Concomitent creşte concentraţia acidului lactic, care,
împreună cu alţi produşi intermediari ai glicolizei, se acumulează în fibra
miocardică. La acestea se asociază modificări ale pH-ului şi astfel
posibilitatea de supravieţuire a inimii anoxice scade. Alterarea oricărei
verigi a sistemului de enzime care catalizează producerea de energie
poate provoca o diminuare a ei.
Marea majoritate a insuficienţelor cardiace se caracterizează din
punct de vedere metabolic printr-o insuficientă utilizare a energiei.
Aceasta poate fi consecinţa unei alterări ipotetice a proteinei contractile,
fie primară (în orice leziune miocardică anatomică sau biochimică), fie
secundară unei suprasolicitări a fibrei miocardice, ca în insuficienţa
cardiacă hemodinamică.
În insuficienţele cardiace hemodinamice, care au la bază un
deficit de eliberare şi utilizare a energiei, s-a constatat că energia totală
eliberată (calculată după consumul de oxigen) este normală, însă
travaliul mecanic efectuat este mai mic, deci, scade transformarea
energiei în travaliu util.
Faza utilizării energetice include mecanismul prin care legăturile
macroergice ale ATP furnizează energia pentru procesul contractil şi
pentru procesele de sinteză a proteinelor structurale cardiace.
Activitatea contractilă a miocardului depinde şi de mediul
electrolitic, care poate afecta fie reacţiile enzimatice de la nivelul
membranelor, fie distribuţia încărcării electrice la suprafaţa coloizilor.
Dezechilibre ionice (creşterea intracelulară a Na+ şi scăderea
K+) ar putea explica în unele cazuri slaba utilizare a energiei de către
proteina contractilă. K+ intervine în fenomenele de depolarizare şi
repolarizare a membranei celulare, favorizând transmiterea excitaţiei de
la membrana celulară până la nivelul miofibrilelor cu o viteză maximă şi
- 161 -
creează un gradient de cele două părţi ale membranei celulare; de

asemenea K+ favorizează polimerizarea actinei şi unirea ei cu miozina,
creând un mediu optim pentru acţiunea ATP-azei. Concentraţia
intracelulară de K+ are rol important în fosforilarea creatinei şi a acidului
adenozin trifosforic, verigi importante în transferul energiei contracţiei. În
consecinţă, perturbările echilibrului K+ pot compromite activitatea
fibrelor miocardice.
Ca2+ acţionează asupra excitabilităţii neuromusculare favorizând
sistola, fiind implicat şi în procesul de cuplare excitaţie-contracţie, după
eliberarea lui din membranele reticulului sarcoplasmic. Forţa de
contracţie se măreşte odată cu creşterea concentraţiei Ca2+ extracelular
şi prin prelungirea duratei fazei de depolarizare, factor ce permite ca
mai mult Ca2+ să intre în celulă. Relaxarea este dependentă de
prezenţa unui sistem activ de transport în membranele celulare pentru
restabilirea Ca2+ extracelular. Semnalul activator reprezentat de
potenţialul de acţiune şi de curenţii ionici se propagă de-a lungul
sarcolemei excitabile şi se răspândeşte în interiorul fibrei prin sistemul
“T” al reticulului sarcoplasmic. Ca2+ eliberat din membranele şi
cisternele reticulului sarcoplasmic traversează membranele sub forma
unui complex solubil şi se depune în vecinătatea miofibrilelor.
Diametrul crescut al fibrelor şi îngroşarea miofibrilelor pot
îngreuna cuplarea excitaţie-contracţie fie reducând cantitatea de Ca2+
disponibil pentru sistemul contractil, fie alungind distanţa peste care
trebuie să acţioneze Ca2+. Se presupune că efectul inotrop al
noradrenalinei şi al glucagonului s-ar datora creşterii depozitelor de
Ca2+ din sistemul sarcotubular prin activarea unei adenilciclaze locale.
Cum în insuficienţa cardiacă conţinutul miocardic de noradrenalină este
redus este posibil ca şi acest mecanism să intervină cu o pondere în
diminuarea contractilităţii fibrei miocardice.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Definiţie. Principalele funcţii ale inimii sunt cele de preluare a

sângelui din sistemul venos, de trimitere a acestuia în plămâni pentru
oxigenare şi apoi prin pompare (sânge oxigenat) spre toate ţesuturile
din organism. Când aceste funcţii sunt modificate substanţial, se ajunge
la insuficienţă cardiacă considerată calea comună finală pentru toate
formele de boală cardiacă.
Prin urmare, insuficienţa cardiacă (IC) este, conform definiţiei din
Braunwald's Heart Disease, ediţia a 7-a, un sindrom clinic complex,
care poate fi consecinţa oricărei afectări cardiace structurale sau
funcţionale, şi care alterează capacitatea ventriculară de a se umple
- 162 -
sau de a ejecta sânge. Manifestările cardinale ale IC sunt dispneea şi

fatigabilitatea, care pot limita toleranţa la efort, şi retenţia de fluide, care
poate conduce la congestie pulmonară şi edeme periferice.
În condiţii de solicitare extremă, când necesităţile tisulare nu pot
fi acoperite (la sportivi în competiţie), chiar şi o inimă sănătoasă poate
deveni insuficientă.
Insuficienţa cardiacă se poate datora alterării funcţiei:
 sistolice, prin
 scăderea contractilităţii miocardului,
 solicitare hemodinamică de volum sau rezistenţă,
 tulburări funcţionale cardiace (bradicardie extremă);
 diastolice prin umplere ventriculară deficitară datorată
 tulburărilor funcţionale cardiace – tahicardie extremă sau
 prin modificări structurale cardiace – complianţă scăzută.
Activitatea de pompă a inimii este definită prin: performanţa
cardică.
PERFORMANŢA CARDIACĂ
Performanţa cardiacă este un raport între debitul cardiac actual,

pompat efectiv de către inimă în fiecare minut şi debitul cardiac necesar
organismului în acel minut: P = DC(a) / DC (n)
Determinanţii fundamentali ai performanţei cardiace sunt:
 Contractilitatea (inotropismul). Este proprietatea fibrei
miocardice de a transforma energia chimică a unor compuşi proprii în
forţă. Poate varia ca urmare a acţiunii unor substanţe care o măresc
sau o scad (efect inotrop pozitiv sau negativ). Contractilitatea se află
sub influenţa tonusului simpatic, a substanţelor inotrope, a calciului
intracelular, angiotensină II, endotelină, adrenalină, noradrenalină
(factori ce stimulează) şi EDRF (NO), ANF (peptide natriuretice),
prostacicline (factori ce scad contractilitatea).
 Frecvenţa cardiacă (cronotropismul) reprezintă modul cel
mai rapid de creştere a DC (DC = DS x ).
Eficienţa acestei modalităţi de creştere sau menţinere a DC este
însă limitată şi frecvenţa crescută antrenează o creştere importantă a
consumului de oxigen miocardic (frecvenţa cardiacă mare scade
diastola umplerea coronariană scade).
S-a demonstrat că forţa sistolică poate să crească atunci când
de stimulare a cordului creşte. Aceasta înseamnă că în tahicardie, DC
creşte nu numai prin creşterea numărului de sistole ci şi prin creşterea
volumului sistolic ejectat ca urmare a creşterii forţei ventriculului.
- 163 -
 Presarcina (preîncărcare = preload) reprezintă sarcina

volumică ventriculară la început de sistolă.
Se măsoară ca volum telediastolic ventricular (VTD) şi este
corelată direct cu alungirea diastolică a fibrelor miocardice. Se poate
exprima şi în presiune telediastolică (PTD) dar în acest caz există riscul
unor erori, ca în cazul ventriculului hipocompliant, când PTD poate
creşte mult la umpleri ventriculare relativ reduse.
Tensiunea parietală telediastolică determină lungimea
sarcomerului înainte de contracţie (lungimea optimă este 2,3 m). Pe
muşchi izolat creşterea presarcinii (respectiv alungirea precontractilă a
fibrei duce la creşterea forţei de contracţie până la atingerea unui
maxim determinat de alungirea optimă). Orice încărcare suplimentară
scade forţa de contracţie. Acest fenomen este cunoscut sub numele de
mecanism Frank-Starling.
Pe cordul in situ intervin (în determinarea presarcinii) următorii
factori:
-complianţa ventriculară 
-volumul sanguin  cresc forţa de contracţie deci DC
-tonusul venos 
-mecanismul Frank-Starling
 Postsarcina sau post-încărcarea (afterload) reprezintă
presiunea aortică, (mai corect impedanţa sistemului arterial) împotriva
căreia ventriculul stâng este obligat să pompeze.
Se măsoară prin tensiunea parietală sistolică dezvoltată de
contracţia ventriculară. Postsarcina este determinată de:
 impedanţa aortică (care depinde de complianţă=distensibilitate) şi
de rezistenţa arteriolară;
 volumul sanguin;
 vâscozitatea sângelui.
Scăderea postsarcinii uşurează ejecţia ventriculară, scade
consumul de oxigen miocardic şi creşte performanţa cardiacă.
Creşterea postsarcinii creşte consumul de oxigen miocardic şi
poate scădea performanţa cardiacă.
MECANISME COMPENSATORII
(REZERVE CARDIACE)
Leziunile inimii pot fi mult timp compensate pe baza rezervelor

cardiace. Debitul cardiac poate fi menţinut normal cu uşurinţă în condiţii
de efort moderat. Odată cu diminuarea rezervelor, toleranţa la efort
devine din ce în ce mai redusă, debitul cardiac rămâne adecvat numai
în repaus, cordul s-a decompensat. Există patru modalităţi de exprimare
- 164 -
a rezervei cardiace, care depind în mare măsură de o reacţie

adrenergică adecvată.
1. Forţa de contracţie a miocardului
În ciuda legii “totul sau nimic” cordul poate totuşi să se contracte
mai puternic pentru a compensa o sarcină suplimentară. Starea
intrinsecă a miocardului se poate modifica de la o contracţie la alta.
Astfel, creşterea tonusului simpatic intensifică forţa de contracţie pe
când tonusul vagal crescut determină slăbirea forţei de contracţie
cardiacă. Activarea adrenergică este prima formă de rezervă ce intră în
joc imediat pentru a creşte forţa de golire ventriculară. Totodată
vasoconstricţia periferică, selectivă (cutanată, renală) favorizează un
aport mai bun de oxigen organelor vitale şi foarte solicitate, în special
cordului şi creierului, concomitent creşte reîntoarcerea de sânge la cord
şi astfel, creşte frecvenţa şi capacitatea contractilă a cordului. În IC
sinteza catecolaminelor, factor esenţial pentru reglarea contractilităţii şi
ritmului cardiac, a tonusului vascular periferic, este serios deprimată.
2. Creşterea frecvenţei cardiace
Debitul cardiac creşte odată cu frecvenţa. Frecvenţa critică pare
a fi 180/minut. Întrucât umplerea ventriculară se desfăşoară în cea mai
mare parte la începutul diastolei, o tahicardie moderată nu modifică mult
volumul. Frecvenţa ridicată şi scurtarea diastolei interferă totuşi cu
umplerea ventriculară, scade astfel presiunea în coronare, nutriţia
miocardului fiind compromisă. Tahicardia compensatorie, în mod
obişnuit este un mecanism reglator tranzitoriu, neeconomicos, care
intervine mai ales când nevoile organismului cresc brusc. Accelerarea
bătăilor inimii este rezultatul acţiunii diferiţilor factori mecanici, chimici
care excită centrii cardioacceleratori şi stimulează sistemul nervos
simpatic. Eficacitatea tahicardiei compensatorii este limitată de
scăderea duratei diastolei şi, consecutiv a umplerii ventriculare. Când
frecvenţa depăşeşte 180/minut apar manifestări ale tulburărilor de
irigaţie periferică: vertije, crize anginoase, oligurie.
3. Creşterea presiunii de umplere (diastolice) şi dilataţia cordului
Conform legii inimii a lui Frank-Starling, forţa de contracţie este
proporţională cu lungimea iniţială a fibrei produsă de umplerea
diastolică, “dilataţie tonogenă”. Deci, creşterea debitului bătaie este în
raport cu creşterea presiunii de umplere şi depinde de gradul distensiei
cavităţii ventriculare la sfârşitul diastolei. Există un punct critic peste
care alungirea în continuare a fibrelor miocardice (dilatare ventriculară)
scade forţa de contracţie (dilataţie miogenă), deci va scade şi debitul
cardiac. Un miocard normal răspunde în limite mai largi legii inimii.
Se numeşte “dilataţie tonogenă” deoarece alungirea fibrei se
însoţeşte de creşterea tonusului miocardic şi a forţei de contracţie.
- 165 -
Eficacitatea crescută a travaliului unei fibre alungite se datorează măririi

prin alungire a suprafeţei sale de contact şi, deci, a schimburilor
metabolice. Există a relaţie liniară între presiunea de umplere
ventriculară şi valoarea debitului sistolic. Astfel, în condiţii de repaus,
creşterea PVC cu numai 2 mmHg produce mărirea debitului sistolic cu
40 % faţă de valoarea iniţială. Cordul dilatat global, sau doar la nivelul
cavităţilor suprasolicitate, poate să menţină mult timp o funcţie
circulatorie satisfăcătoare.
Trebuie subliniat faptul că o creştere a presiunii parietale
determină creşterea consumului de oxigen miocardic, ceea ce
reprezintă a limitare a mecanismului compensator. În ceea ce priveşte
modul de producere al dilataţiei (atât acute cât şi cronice) mecanismul
principal este nu alungirea sarcomerelor ci reaşezarea lor prin
alunecare pe planurile histologice de clivaj.
În dilatarea cronică se produce şi o alungire a fibrelor, nu pe
seama alungirii sarcomerelor, ci prin apariţia de noi sarcomere dispuse
în serie – hipertrofie excentrică. Acest mecanism (creşterea tensiunii
parietale) reprezintă un stimul pentru hipertrofie.
4. Hipertrofia cardiacă se produce atunci când cauzele care au
dus la dilataţia cardiacă nu retrocedează şi cordul este supus unor
solicitări crescute prelungite spre deosebire de dilataţie, în care volumul
inimii este crescut dar greutatea şi volumul fibrelor nu sunt modificate.
Hipertrofia se caracterizează prin îngroşarea stratului miocardic
şi a volumului fibrelor musculare miocardice fără creşterea numărului
lor. Dilataţia tonogenă = răspuns imediat. Hipertrofia = un răspuns ce se
instalează în timp. Se admite că în cursul hipertrofiei cardiace creşte
diametrul şi volumul fibrelor miocardice nu însă şi numărul lor. Dar
cercetările electronomicroscopice au demonstrat că această afirmaţie
este valabilă numai pentru cordurile hipertrofiate, a căror greutate nu
depăşeşte 500 g, în timp ce în cordurile a căror greutate este mai mare,
fibrele hipertrofiate şi îngroşate se pot cliva longitudinal şi astfel creşte
numărul lor. Prin ruperea discurilor intercalare creşte numărul de
miofibrile dar relaţia geometrică între fibrele groase şi cele fine (actină şi
miozină) rămâne aceeaşi.
Stimulul hipertrofiei îl constituie tensiunea circumferenţială a
fibrei sau forţa aplicată pe unitatea de suprafaţă, cunoscută sub
denumirea de “wall stress” (WS). Această forţă este în relaţie directă cu
presiunea intracavitară şi cu raza diametrului mic al elipsoidei
ventriculare şi în relaţii inverse cu grosimea peretelui ventricular. Astfel,
reacţia hipertrofică contracarează WS şi asigură o mai bună toleranţă a
cardiopatiei pe o perioadă mare de timp – uneori zeci de ani.
- 166 -
Creşterea WS se corelează cu scăderea fracţiei de ejecţie şi

intrarea în acţiune a mecanismului Starling care cu preţul dilatării poate
menţine pentru un timp limitat debitul cardiac.
În măsura în care forţa (WS) se dispersează uniform pe
suprafaţa miocardului hipertrofiat, hipertrofia miocardului este
compensatorie. În ce priveşte legea lui Starling, aceasta nu mai este
aplicabilă (ca în cazul miocardului normal) miocardului hipertrofiat, ale
cărui sarcomere nu se mai alungesc. Trebuie precizat că hipertrofia
creşte consumul energetic şi în final reduce rezerva funcţională a
miocardului. Creşterea masei miocardice are un efect pozitiv
compensator, deoarece masa contractilă fiind mai mare, creşte şi lucrul
mecanic global cardiac. Pe unitate de miocard, însă, forţa de contracţie
şi scurtarea fibrei sunt deficitare. Deficitul creşte progresiv cu agravarea
insuficienţei cardiace. Acest fel de compensare se face cu un consum
crescut de energie şi cu un randament sub valori normale (hipertrofia
miocardului ventricular stâng este considerată la bărbaţi: 134 g/m2 şi la
femei: 110 g/m2).
La un moment dat, acţiunea compensatoare a hipertrofiei
cardiace este limitată de dezechilibrul care se produce între cerinţele şi
posibilităţile de nutriţie ale miocardului:
 intensitatea metabolismului fibrei miocardice este condiţionată de
volumul acesteia (deci creşte în raport cu valoarea cubică) în timp ce
posibilităţile de nutriţie sunt satisfăcute în funcţie de suprafaţa fibrei
(deci creşte în raport cu valoarea pătratului).
 difuziunea tisulară a oxigenului este inves proporţională cu
pătratul distanţei pe care oxigenul îl are de parcurs, deci mult îngreuiat
în fibra hipertrofiată.
 în fibra mult hipertrofiată se crează o discrepanţă între materialul
contractil (multe miofibrile contractile) şi substratul activ biologic
(numărul mitocondriilor rămâne constant).
Hipertrofia devine astfel punctul de răscruce în succesiunea
fenomenelor care duc la instalarea I.C.
După dilataţie hipertrofie tonogenă dilataţie miogenă în
care miocardul îşi pierde forţa de contracţie.
Când mecanismele compensatoare cardiace nu mai reuşesc să
asigure un DC necesar unei bune funcţionări a ţesuturilor, intră în
funcţie mecanismele extracardiace şi apar semnele clinice ale
insuficienţei cardiace (“insuficienţă cardiacă decompensată”).
- 167 -
Mecanisme compensatorii periferice
 Redistribuţia sângelui printr-o vasoconstricţie selectivă

Acest mecanism compensator este prezent atât la subiectul
sănătos în timpul efortului fizic, cât şi la cel cu insuficienţă cardiacă. În
insuficienţa cardiacă redistribuţia sângelui apare iniţial la efort, apoi şi în
repaus, în scopul asigurării unui flux sanguin adecvat organelor vitale
(inimă, creier), în detrimentul altor teritorii (cutanat, renal, muscular,
splahnic). Astfel:
- fluxul sanguin cutanat scade de la 9 % din DC 1,7 %;
- fluxul renal: 19 % 12 %;
- debitul cerebral: 13 % 17 %;
- debitul coronar: 5 % 10 %.
Considerând că debitul cardiac, în cifre absolute, scade în
insuficienţa cardiacă, rezultă în fapt o menţinere a debitului circulaţiei
coronare, o scădere minoră a debitului circulaţiei cerebrale şi o scădere
importantă a circulaţiei cutanate sau renale.
Consecinţele clinice ale redistribuirii DC sunt:
- răcirea tegumentelor (în special la extremităţi),
- tulburări de termoliză,
- scăderea toleranţei musculare la efort (fatigabilitate).
Vasoconstricţia selectivă este de origine simpatică şi
dependentă de numărul α-receptorilor din vasele respective. La
accentuarea vasoconstricţiei contribuie şi alţi factori neuroumorali
(angiotensina II, vasopresina, renina, aldosteronul şi endotelina).
Bolnavii cu I.C. cronică prezintă nivele crescute de endotelină
(peptid vasoconstrictor, secretat de celulele endoteliale), în corelaţie cu
presiunea din artera pulmonară şi cu rezistenţa vasculară. Actualmente
este larg acceptat că severitatea IC este paralelă cu nivelul crescut de
endotelină circulantă. În insuficienţa cardiacă severă vasoconstricţia
este prezentă şi în repaus, ceea ce determină creşterea postsarcinii şi
scăderea contractilităţii miocardului; în acest mod vasoconstricţia se
transformă dintr-un mecanism compensator într-un factor agravant al
insuficienţei cardiace.
Vasoconstricţia cutanată explică de ce persoanele cu
insuficienţă cardiacă nu dezvoltă vasodilataţie cutanată nici secundar
unui efort fizic şi de ce tolerează greu căldura (din cauza
vasoconstricţiei termoliza nu se poate desfăşura satisfăcător).
 Retenţia de sare şi apă
În insuficienţa cardiacă scăderea debitului cardiac şi a perfuziei
renale determină o reacţie renală similară cu cea din hipovolemie.
Receptorii principali care sesizează scăderea debitului cardiac la
- 168 -
pacienţii cu insuficienţă cardiacă sunt: baro- şi chemoreceptorii (din

artere, cord, plămâni, muşchi), iar eferenţele sunt reprezentate de nervii
simpatici (fig. 32). În insuficienţa cardiacă scăderea debitului cardiac
conduce la stimulare neuroumorală: renină-angiotensină şi
simpatic-adrenergică, care prin creşterea postsarcinii şi scăderea
inotropismului va conduce în final la moartea miocitelor. Multe din
manifestările clinice din IC, ca dispneea şi edemul, sunt secundare
retenţiei excesive de lichide în organism.
Aferenţă Eferenţă
Chemo- şi
baroreceptorii Cord - NA cu alterarea
arteriali: aortă reglării simpatice reflexe
şi carotide
Rinichi -  rezistenţa
vasculară renală;
Baroreceptorii
cardio- SNC Simpatică- NA  renina;
pulmonari  reabsorbţia de Na
Metaboreceptorii din Vase periferice -

muşchi  rezistenţa
Fig. 32: Reprezentarea mecanismului de activare simpatică în IC

(Elena Gligor, Fiziopatologie, Ed. Casa Cărţii de ştiinţă, 2000, Cluj)
 Creşterea extracţiei de oxigen la nivel capilar

În insuficienţa cardiacă are loc o extracţie crescută de oxigen pe
unitatea de volum sanguin. Această desaturare a oxihemoglobinei
reprezintă un mecanism compensator periferic limitat, dar important
care se datorează:
 încetinirii circulaţiei sanguine;
 creşterii conţinutului eritrocitar în 2,3-difosfoglicerat (DPG);
 acidozei tisulare (rezultatul instalării unui metabolism
muscular anaerob).
- 169 -
Extracţia crescută de oxigen la nivelul ţesuturilor face ca

diferenţa arterio-venoasă a oxigenului să crească în insuficienţa
cardiacă. La aceasta, pe lângă o scădere marcată a debitului cardiac,
este prezentă şi o slabă difuzie a oxigenului din alveolă spre capilarul
pulmonar şi de la nivelul capilarelor sanguine din ţesuturi spre celule
(datorită prezenţei edemului interstiţial). Scăderea oxigenului la nivel
celular favorizează instalarea metabolismului anaerob, a acidozei
metabolice care, deşi favorizează disocierea oxihemoglobinei, deprimă
contractilitatea miocardului.
 Modificări hematologice: hipoxia tisulară augmentează
secreţia de eritropoietină creşte numărul de hematii (poliglobulie)
creşte transportul de oxigen. Poliglobulia creşte însă vâscozitatea
sanguină, şi indirect munca inimii, cu agravarea fenomenelor de IC.
Cauzele insuficienţei cardiace
Sunt cauze determinante şi condiţii favorizante

Determinante
1. Cardiopatiile valvulare
2. Cardiopatia ischemică
3. HTA
4. Cardiopatii distiroidiene (hipertiroidie şi mixedem)
5. Cardiomiopatii (hipertrofică, dilatativă)
6. Miocardite
7. Pericardite
8. Cardiopatii congenitale
Precipitante (decompensarea bolilor menţionate)
1. Infecţiile (prin febră şi creşterea activităţii metabolice)
2. Aritmiile
3. Anemii
4. Embolii pulmonare
5. Excese ale activităţii fizice, ingestii de alimente, de sare
6. Întreruperea tratamentului
7. Sarcina şi naşterea
8. Suprasolicitări psihice
9. Crize hipertensive
- 170 -
Mecanismele de producere ale I.C.

- Teoria I.C. retrograde (backward failure)
- Teoria I.C. anterograde (forward failure)
Teoria retrogradă consideră apariţia simptomelor I.C. ca o

consecinţă a stazei venoase care se produce înapoia (în amonte)
cavităţii deficiente.
Când ventriculul stâng (stenoză aortică, HTA) expulzează mai
puţin sânge decât primeşte, se produce stază în atriul stâng şi venele
pulmonare. În timp se produce hipertensiune în circulaţia pulmonară
creşte regimul de muncă al ventriculului drept. Consecutiv se ajunge la
creşterea presiunii telediastolice şi dilatarea ventriculului drept care se
va repercuta şi asupra atriului drept şi apoi se va transmite întregului
sistem cav. Staza venoasă se manifestă clinic prin: turgescenţa venelor
jugulare, hepatomegalie, ascită, cianoză, hipervolemie.
Când ventriculul drept este primitiv afectat: staza venoasă este
primitivă. Edemul produce cu timpul creşterea regimului tensional din
circulaţia sistemică, îngreuează munca inimii stângi IVS
 Studiile anatomopatologice au pus în evidenţă presiuni crescute în
cavităţile dinapoia obstacolului.
 Cateterismul cardiac a confirmat existenţa presiunii crescute în
cavităţile dinapoia obstacolului.
Teoria anterogradă admite ca factor primordial în producerea

I.C. scăderea absolută sau relativă a debitului cardiac. Suferinţa tisulară
consecutivă irigaţiei insuficiente este condiţionată de: importanţa
deficitului circulator şi sediul organului afectat. Astfel, insuficienta irigaţie
a centrului respirator generează dispnee iar insuficienta irigare a
tegumentelor duce la cianoză. Tulburarea cea mai importantă, cu
acţiune majoră în evoluţia ulterioară a insuficienţei
cardiace este scăderea fluxului renal, activarea sistemului
renină-angiotensină-aldosteron şi creşterea masei sanguine circulante.
Deosebirea dintre cele două teorii constă în stabilirea
momentului apariţiei şi cauzei care produce creşterea presiunii
venoase. Conform teoriei anterograde, creşterea presiunii venoase se
produce tardiv, secundar hipervolemiei declanşate de retenţie
hidrosalină în timp ce, conform teoriei retrograde, creşterea presiunii
venoase apare precoce, ca primă manifestare a stazei deasupra
cavităţii insuficiente.
Nici una din aceste teorii luate separat nu poate explica
mecanismul IC, ambele mecanisme reflectând o realitate şi operând la
majoritatea pacienţilor cu IC. Tulburările se combină şi se produc atât
- 171 -
îndărătul ventriculului insuficient cât şi înaintea lui, fenomenele comune

fiind staza pronunţată şi scăderea debitului cardiac.
Forme clinice de insuficienţă cardiacă

Fiziopatologia formelor clinice de insuficienţă cardiacă:
I. În funcţie de mecanismul de producere: sistolică şi diastolică
II. În funcţie de sediu: stângă – dreaptă – globală
III. După evoluţie: acută şi cronică.
I. Insuficienţa cardiacă sistolică versus diastolică

Substratul IC este reprezentat de disfuncţia sistolică sau
diastolică a ventriculului stâng. Manifestările de disfuncţie ventriculară
sistolică sau diastolică apar înaintea semnelor şi simptomelor IC, şi pot
fi de regulă detectate prin ecocardiografie sau prin studii hemodinamice
invazive.
IC poate fi cauzată de afectarea funcţiei sistolice, conducând la
alterarea capacităţii de expulzie a sângelui (IC sistolică) sau de
afectarea funcţiei diastolice, conducând la alterarea umplerii
ventriculare (IC diastolică).
1. Prima este forma clasică a IC, asociată cu diminuarea
inotropismului, cauzată de scăderea numărului fibrelor miocardice şi a
capacităţii lor de contracţie. Caracteristice sunt scăderea fracţiei de
ejecţie sub 45 %, concomitent cu creşterea volumului de sânge rezidual
şi a volumului telediastolic ventricular. Principalele manifestări clinice
ale IC sistolice sunt determinate de un debit cardiac inadecvat sau de
retenţia de sare şi apă sau de ambele mecanisme.
Există numeroase exemple de IC izolată sistolică, reprezentate,
de exemplu, de pacienţi cu IMA foarte întins sau embolie pulmonară
masivă.
2. La fel de importantă este însă şi IC diastolică, numită şi IC cu
funcţie sistolică normală sau cu fracţie de ejecţie prezervată, în care
este afectată capacitatea ventriculului sau ventriculilor de a prelua
sângele, capacitatea lor de golire fiind păstrată. Aceasta se poate
datora unei relaxări ventriculare reduse sau incomplete, care poate fi:
A. tranzitorie - aşa cum se întâmplă în cursul ischemiei
acute, sau
B. susţinută - aşa cum se întâmplă în hipertrofia miocardică
sau în cardiomiopatia restrictivă secundară unor procese
infiltrative (de exemplu, amiloidoza).
Consecinţele majore ale IC diastolice sunt determinate de
creşterea presiunii de umplere ventriculară, conducând la congestie
pulmonară, congestie venoasă sistemică sau ambele.
- 172 -
Există numeroase exemple de IC izolată diastolică,

reprezentate, de exemplu, de pacienţi cu cardiomiopatie hipertrofică sau
restrictivă. Studii epidemiologice au demonstrat că IC diastolică este
mai frecventă la vârstnici, la femei şi la pacienţii cu istoric de
hipertensiune arterială.
Totuşi, la mulţi pacienţi, IC sistolică şi diastolică coexistă. Astfel,
cea mai comună formă de IC, cea cauzată de cardiopatia ischemică
cronică, este un exemplu de IC combinată sistolică şi diastolică. În
acest caz, componenta sistolică a IC este cauzată atât de pierderea
cronică, ireversibilă, a miocardului contractil, secundar unui infarct
miocardic anterior, cât şi de pierderea acută a contractilităţii miocardice,
indusă de ischemia tranzitorie. Componenta diastolică se datorează atât
complianţei ventriculare reduse cauzate de înlocuirea miocardului
normal, distensibil cu un ţesut fibros nedistensibil, rigid, cât şi reducerii
acute a distensibilităţii diastolice în cursul ischemiei.
II. Insuficienţa ventriculară stângă

Se caracterizează prin totalitatea tulburărilor clinice care apar
consecutiv incapacităţii ventriculului stâng de a expulza întreaga masă
de sânge pe care o primeşte în diastolă (sau insuficienţă cardiacă
stângă în stenoza mitrală deoarece ventriculul stâng nu primeşte destul
sânge). Deficitul funcţional al ventriculului stâng antrenează:
A. diminuarea debitului sistolic sub cerinţele periferice şi
B. stază în mica circulaţie.
Insuficienţa ventriculară stângă este de 3 ori mai frecventă decât
cea a inimii drepte, datorită unor condiţii anatomice şi funcţionale
specifice:
 rezistenţa mai mare de învins;
 localizarea mai frecventă a valvulopatiilor la cordul stâng
(orificiul mitral şi aortic);
 frecvenţa crescută a infarctelor la nivelul ventriculului stâng.
Semnele clinice ale insuficienţei ventriculare stângi sunt:
dispnee, constricţie toracică, tuse nocturnă, hemoptizii, disritmii.
Simptomatologia insuficienţei ventriculare stângi este în primul
rând aceea a tulburărilor respiratorii consecutive creşterii tensiunii din
mica circulaţie:
A. Insuficienţa ventriculară stângă cronică se manifestă prin:
dispnee de efort şi de decubit (ortopneea) iar
B. Insuficienţa ventriculară stângă acută prin: astm cardiac
(dispnee paroxistică) şi E.P.A.
- 173 -
Dispneea din cursul insuficienţei ventriculare stângi este

consecinţa intervenţiei a 3 mecanisme:
 Staza pulmonară de intensitate variabilă. Staza pulmonară
determină turgescenţa reţelei vasculare (venoase şi capilare), reducând
distensibilitatea (complianţa) pulmonară, ceea ce va avea ca urmare
scăderea amplitudinii respiratorii, cu apariţia unei respiraţii superficiale
şi puţin eficiente.
 Creşterea presiunii vasculare pulmonare declanşează reflexe
respiratorii anormale. Ca urmare a hipertensiunii de la nivelul
baroreceptorilor venelor pulmonare şi a atriului drept, se descarcă
impulsuri cu acţiune tahipneizantă.
 Tulburarea de irigaţie a centrului respirator agravată de
hipoxemie prin hipoventilaţie şi prin alterarea difuziei gazelor la nivelul
membranei alveolo-capilare reprezintă un mecanism principal.
Dispneea de efort
Primul simptom al insuficienţei ventriculare stângi cronice este
dispneea determinată de efort (proporţională cu intensitatea efortului) şi
care cedează la repaus.
În timpul efortului fizic, întoarcerea venoasă la inima dreaptă
este crescută prin mobilizarea sângelui din muşchi şi rezervoare (ficat,
vene ale membrelor inferioare). Se produce destinderea atriului drept
care iniţiază un reflex tahicardizant. De asemenea, creşte cantitatea de
acid lactic din sânge. Deficitul de O2 este mult mai mare decât la
individul sănătos, ceea ce va necesita un timp mai lung pentru a fi
recuperat – explicându-se astfel prezenţa dispneei după efort muscular.
După activitatea fizică ce induce apariţia unor tulburări
respiratorii (dispnee), insuficienţa cardiacă se clasifică în patru clase
funcţionale (I – IV); clasificarea a fost impusă de “New York Heart
Association” NYHA – 1964, astfel:
- NYHA I – lipsa simptomelor clinice la o activitate fizică
obişnuită dar apariţia lor la efort moderat;
- NYHA II – simptome clinice la o activitate fizică obişnuită;
- NYHA III – simptome la o activitate fizică mai scăzută decât
cea obişnuită;
- NYHA IV – simptome prezente în repaus.
Dispneea de decubit (ortopneea)

Disfuncţia respiratorie se accentuează în decubit dorsal, motiv
care obligă bolnavul să se ridice în ortostatism. Cauze:
 decubitul măreşte volumul stazei pulmonare. Fenomenul este
mai accentuat la bolnavul cu insuficienţă ventriculară stângă. Astfel, la
individul normal, decubitul dorsal scade capacitatea vitală (prin stază
- 174 -
pulmonară) cu 5 %, iar la cei cu insuficienţă ventriculară stângă cu

25 %. În poziţie orizontală creşte afluxul de sânge venos din abdomen
şi membrele inferioare ceea ce determină creşterea debitului ventricular
drept şi deci a stazei pulmonare deoarece ventriculul stâng este
insuficient;
 în plus, în decubit, diafragmul este împins spre torace de
către organele abdominale, fenomen care reduce amplitudinea
excursiilor respiratorii şi scade şi mai mult capacitatea vitală.
Insuficienţa ventriculară stângă acută se manifestă prin accese
de dispnee paroxistică nocturnă (astm cardiac) şi edem pulmonar acut
(EPA).
Astmul cardiac
Mecanismele de producere ar fi:
A. accentuarea stazei în timpul somnului şi
B. scăderea excitabilităţii centrului respirator.
Aceşti bolnavi au în permanenţă un grad de stază pulmonară, iar
în timpul somnului (când centrii nervoşi sunt mai puţin excitabili),
secreţiile bronşice se acumulează într-o cantitate mai mare şi
declanşează reflexul de tuse, care trezeşte bolnavul din somn şi
constituie un efort brusc şi intens. Contracţia muşchilor respiratori în
timpul tusei măreşte nevoia de O2, se declanşează tahipnee cu
scăderea capacităţii vitale. În plus, acumularea de CO2 datorată scăderii
pragului de excitabilitate a centrului respirator, creşte ventilaţia
pulmonară cu accentuarea dispneei.

Creşterea presiunii de filtrare prin membrana alveolo-capilară
are ca rezultat apariţia unui transsudat în interiorul alveolelor. Deşi
staza constituie factorul esenţial, intervin în plus şi alţi factori: scăderea
presiunii oncotice, insuficienţă limfatică şi o componentă nervoasă
centrală. Dacă accesele ar fi declanşate numai de insuficienţa
ventriculară stângă, ar trebui să se producă hipotensiune arterială. Ori,
dimpotrivă, în cursul accesului creşte atât tensiunea arterială sistolică
cât şi cea diastolică. De aceea este incriminată şi disfuncţia centrului
respirator. În acest sens pledează:
A. crizele de EPA au debut brusc, spre deosebire de stază care
se instalează treptat;
B. morfina, care scade excitabilitatea centrului respirator, are
efect favorabil;
C. în timpul zilei, centrul respirator este ţinut sub influenţa
centrilor corticali, noaptea însă scăpând de sub influenţa
- 175 -
corticală, poate declanşa apariţia dispneei, cu atât mai mult

cu cât irigaţia centrilor scade şi se produce acidoză;
D. tonusul parasimpatic este mai crescut noaptea. Hipertonia
vagală provoacă vasoconstricţie coronariană cu scăderea
debitului coronarian, rezultând hipoxie miocardică şi
intensificarea fenomenelor de insuficienţă ventriculară
stângă;
E. dispneea se însoţeşte de o serie de manifestări care arată
intervenţia sistemului nervos; spaimă, transpiraţii, tuse, oftat,
paloare.
Din punct de vedere etiologic, patru grupe principale de boli sunt
incriminate în producerea insuficienţei ventriculare stângi (IVS) acute
sau cronice:
 Leziunile valvulare
 stenoza aortică (valvulară sau subvalvulară, congenitală sau
dobândită) constituie un adevărat baraj pentru activitatea ventriculului
stâng determinând: creşterea volumului sistolic rezidual, creşterea
volumului telediastolic, creşterea forţei de ejecţie ventriculară prin
alungirea fibrelor miocardice care reuşeşte să menţină multă vreme un
debit cardiac normal, dar aceasta se face neeconomic ceea ce duce la
hipertrofie ventriculară;
 insuficienţa aortică caracterizată prin incapacitatea de
închidere a sigmoidelor aortice permite regurgitarea unei cantităţi de
sânge în timpul diastolei. În sistola următoare, cantitatea de sânge
trimisă în aortă va fi mai crescută, ceea ce determină şi creşterea
presiunii sistolice. Debitul sistolic astfel crescut, reuşeşte să menţină un
debit normal în restul organismului, dar pentru aceasta inima depune o
muncă suplimentară în condiţiile în care volumul diastolic este crescut,
ceea ce provoacă distensia şi hipertrofia ventriculului stâng pentru ca în
final să se ajungă la dilataţia miogenă. Alte afecţiuni aortice: coarctacţia
de aortă, anevrisme, ectazii, aortite ateromatoase sunt de asemeni
cauze de apariţie ale IVS.
 stenoza mitrală creează un adevărat baraj atrio-ventricular cu
ridicarea presiunii în atriul stâng, în circulaţia pulmonară. Insuficienţa
atrială stângă a stenozei mitrale duce deseori la edem pulmonar apărut
la efort, iar la femei, premenstrual, în timpul sarcinii sau al naşterii.
 insuficienţa mitrală prin refluxul ventriculo-atrial din timpul
sistolei creează o încărcare a atriului stâng, o creştere a presiunii la
nivelul său şi o creştere a presiunii telediastolice în ventriculul stâng. În
general, dacă regurgitarea nu este prea mare, atriul stâng se dilată
progresiv şi fenomenele de stază veno-capilară pulmonară apar tardiv;
când regurgitarea este mare, atriul stâng nu mai are timp să se dilate şi
manifestările clinice de IVS apar precoce.
- 176 -
 HTA esenţială sau secundară (renală, endocrină) determină

tulburări cardiace prin creşterea de durată a postsarcinii. Ţinând seama
de asocierea HTA cu ateroscleroza ne dăm seama de ce se consideră
că 3/4 din bolnavii cu valori tensionale crescute persistente prezintă
semne de IVS.
 Ateroscleroza coronariană, de la angina pectorală până la
infarctul miocardic, poate fi cauza unei IVS care apare ca o complicaţie
sau ca o manifestare obişnuită a bolii de fond.
 Miocardiopatiile realizează de obicei o IVS progresivă. Se
reduce capacitatea cordului de a utiliza AGL ca sursă de energie şi a
ATP-azei de a elibera energia în cursul proceselor contractile. Foarte
importantă este perturbarea gradientelor ionice a sodiului, potasiului şi
mai ales a calciului.
În absenţa unor alterări miocardice, manifestările IVS apar foarte
rar, dar IVS apare şi în caz de pericardită constrictivă, tulburări de ritm
(în special cele de origine ventriculară ), bloc A-V parţial sau complet,
cord senil cu fibrilaţie, miocardită acută reumatismală. Succesiunea
fenomenelor de decompensare în IVS cronică este următoarea:
Stadiul I
 scade volumul bătaie şi
 creşte volumul postsistolic rezidual şi cel telediastolic.
Concomitent se descarcă catecolamine care determină
creşterea contractilităţii şi a frecvenţei cardiace. Fibrele miocardice se
alungesc, se hipertrofiază, creşte forţa de contracţie ceea ce face ca
volumul sistolic să crească şi de asemenea şi debitul cardiac. Toate
acestea se realizează pe baza forţei de rezervă a miocardului care se
micşorează.
Stadiul II alungirea fibrelor miocardice peste punctul critic va
avea numeroase consecinţe:
 scăderea forţei de contracţie şi scăderea debitului sistolic,
 creşterea volumului de umplere atât prin creşterea presiunii
venoase cât şi prin creşterea volumului de sânge circulant,
acesta din urmă prin golirea rezervoarelor şi prin retenţia
hidrosalină. Se produce stază în spatele ventriculului
insuficient, iar simptomele clinice ale IC sunt pe de o parte
caracteristice afecţiunii care a provocat insuficienţa, iar pe de
altă parte sunt şi simptome proprii insuficienţei ventriculului,
indiferent de modul de constituire a IVS.
- 177 -
Insuficienţa ventriculară dreaptă (IVD)

Este caracterizată prin ansamblul tulburărilor clinice care apar
consecutiv incapacităţii ventriculului drept de a expulza în întregime
masa de sânge pe care o primeşte în diastolă, ceea ce are ca urmare
producerea retrogradă a stazei în circulaţia cavă şi organele tributare.
Concomitent scade perfuzia pulmonară (prin efect anterograd).
Instalarea fenomenelor de insuficienţă ventriculară dreaptă se
poate face insidios sau acut.
Simptomatologia este reprezentată de:
A. hepatomegalie cu jugulare turgescente şi reflux
hepato-jugular;
B. edeme cu ascită, hidrotorax, anasarcă;
C. cianoză a extremităţilor datorată circulaţiei periferice
încetinite cu stază în plexurile venoase subpapilare şi prin
hematoză insuficientă;
D. dispnee cu tahipnee fără anxietate.
Cauzele IVD pot fi:
 pneumopatiile cronice, stenozele pulmonare sau
tromboemboliile pulmonare care reprezintă un baraj în faţa ventriculului
drept;
 cardiopatiile congenitale care se însoţesc de hipertensiune
pulmonară prin comunicare stânga-dreapta (defect septal atrial,
comunicare interventriculară);
 succede şi/sau se asociază unei insuficienţe cardiace stângi
(mai ales în stenoza mitrală).
În prezent se consideră că hipoxemia şi hipoxia alveolară,
consecutive hipoventilaţiei alveolare, sunt principalii factori determinanţi
ai vasoconstricţiei arterei pulmonare care complicată şi cu reducerea
patului vascular (factor organic ireversibil), la care se adaugă şi
hipervâscozitatea sângelui, provoacă HTP şi în final IVD sau cordul
pulmonar cronic.
IVD cronică este asemănătoare din punct de vedere
fiziopatologic cu IVS apărută în cursul bolii hipertensive – de care se
deosebeşte prin unele caractere hemodinamice. Astfel, circulaţia
pulmonară normală reprezintă:
A. un sistem de joasă presiune: 1/5-1/7 din presiunea
sistemică;
B. un sistem de rezistenţă vasculară scăzută datorită
distensibilităţii mari a reţelei arteriale pulmonare bogată în
ţesut elastic;
C. sistem cu rezervă mare vasculară datorată posibilităţii
deschiderii de noi teritorii funcţionale şi capilare.
- 178 -
În timp ce ventriculul stâng începe să se decompenseze în faţa

unei presiuni arteriale sistemice dublă faţă de normal, ventriculul drept
poate suporta fără să se decompenseze creşteri ale tensiunii pulmonare
de până la 5 ori valoarea normală. Spre deosebire de circulaţia
pulmonară, rezervorul venos al marii circulaţii este incomplet umplut şi
cu un regim tensional scăzut – el putând acumula, fără să apară
tulburări serioase, o importantă masă de sânge. Datorită acestor
particularităţi, faza compensată a cordului pulmonar cronic este
prelungită şi are o evoluţie puţin zgomotoasă, fiind multă vreme
mascată de simptomatologia bolii primare.
Cordul pulmonar cronic este definit ca o hipertrofie ventriculară
dreaptă cu sau fără insuficienţă cardiacă, care apare consecutiv unor
afecţiuni pulmonare sau ale arborelui bronşic.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
A. emfizemul pulmonar,
B. astmul bronşic,
C. TBC pulmonară,
D. pneumoconiozele,
E. sarcoidoza,
F. maladiile vasculare pulmonare.
Cordul pulmonar acut se caracterizează prin dilatarea bruscă a
inimii drepte consecutiv unei obstrucţii brutale prin trombus al trunchiului
arterei pulmonare sau a uneia din ramurile sale.
Obstrucţia trombotică în teritoriul pulmonar determină:
A. HTA paroxistică (prin reflexe de axon loco-regionale şi la
distanţă);
B. încărcare circulatorie în amonte de obstacolul mecanic
(embolic) exprimată prin IVD şi insuficienţă coronariană
brutală;
C. insuficienţă circulatorie pulmonară cu scăderea brutală a
fluxului de sânge după obstacolul embolic;
D. scăderea presiunii din venele pulmonare, atriul stâng,
ventriculul stâng cu colaps periferic;
E. insuficienţă respiratorie acută dependentă de mărimea
zonelor excluse din circulaţia pulmonară.
Perturbările hemodinamice survin numai dacă se suprimă mai
mult de 65 % din patul arterial pulmonar. Apariţia pe cale reflexă a
vasoconstricţiei în teritoriul arterei pulmonare determină creşterea
presiunii în artera pulmonară; concomitent se produce şi vasoconstricţie
în coronara dreaptă. Impunerea unui efort mare, asociată cu o nutriţie
redusă face ca VD să slăbească subit.
- 179 -
Emboliile pulmonare apar ca urmare a migrării unor cheaguri de

sânge care s-au desprins dintr-un trombus situat în:
A. venele sistemice sau în
B. cavităţile drepte ale cordului.
Cauzele tromboemboliilor pulmonare sunt:
A. imobilizarea la pat cu tromboze venoase;
B. cardiopatii decompensate (stenoză mitrală cu fibrilaţie
atrială);
C. hemopatii (poliglobulii, leucemie mieloidă cronică);
D. obezitatea;
E. vârsta mai mare de 50 ani;
F. varicele şi traumatismele membrelor inferioare
Insuficienţa cardiacă congestivă este un termen utilizat în
literatura anglosaxonă, pentru a defini forma de insuficienţă cardiacă,
care determină o congestie anormală în sistemul circulator (cu edem).
După răspunsul la tratament, insuficienţa cardiacă poate fi:
 refractară sau ireductibilă prin tratament;
 reductibilă prin tratament.
Patogenia edemului cardiac, manifestare caracteristică IVD dar
şi IC globale sau IC congestive. Insuficienţa cardiacă globală este
caracterizată prin deficitul funcţional al tuturor cavităţilor inimii, fiind faza
evolutivă finală a majorităţii bolilor cardiace cronice. Edemul din IC
congestivă era explicat mai mult prin creşterea presiunii venoase (teoria
retrogradă), care, determinând o creştere excesivă a presiunii
hidrostatice, duce la hiperhidratarea compartimentului extracelular.
Ulterior, o deosebită atenţie s-a acordat teoriei anterograde după
care, prin reducerea debitului cardiac şi hipoxia tisulară secundară, se
produce o creştere a permeabilităţii capilare prin hipoxie şi acumulare
de metaboliţi. În prezent, în geneza edemului cardiac, pe lângă factorii
menţionaţi, un rol important este atribuit scăderii fluxului sanguin renal
care punând în joc sistemul renină-angiotensină-aldosteron şi respectiv
eliberarea de ADH, determină retenţie crescută de sodiu şi apă, ceea ce
provoacă hipervolemie şi hiperhidratare extracelulară – edem
(insuficienţă cardiacă congestivă).
Schematic, la producerea edemului cardiac participă
următoarele mecanisme:
 Scăderea debitului sanguin renal (de la 20-25 % din DC la 7-8 %
dintr-un DC şi aşa diminuat R-A-A,
A. Ag II spasmul arteriolei aferente
B. Aldosteronul se secretă într-un ritm constant mărit
 capacitate scăzută de inactivare a aldosteronului de către ficatul
congestiv şi hipoxic;
- 180 -
 sensibilitate crescută a celulelor renale la acţiunea aldosteronului.

 DC scăzut determină hipoxie celulară creşte capacitatea de
hidratare a coloizilor celulari, ceea ce atrage apa din vase
(hemoconcentraţie). Este stimulată astfel eliberarea de hormon ADH.
 Hipertensiune venoasă, cu stază.
 Creşterea permeabilităţii capilare (ca o consecinţă a hipoxiei
endoteliale şi HT venoase).
 Reducerea presiunii coloid osmotice datorată scăderii sintezei de
albumine de către ficatul hipoirigat şi congestiv.
 Tulburarea circulaţiei limfatice (din cauza creşterii presiunii venoase).
 ADH ca factor secundar.
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ
presiune venoasă debit cardiac
activitatea renină filtrarea irigarea

presiunea baroreceptori glomerulară ficatului
hidrostatică
în capilare ang.I
centri sinteza
hipotalamici de albumine
ang.II
sete ADH
aldosteron presiunea
coloid-osmotică
ingestie eliminare
de apă de apă
reabsorbţie apa fuge
renală de Na din vase
acumulare
crescută
de apă acumulare
deplasare netă de SODIU
de apă din vase
spre interstiţiu lichidul
extracelular (I.V.)
EDEM
Fig. 33: Mecanismele implicate în patogeneza edemului cardiac

(după Kleinman şi Lorenz - modificat)
- 181 -
Alte manifestări clinice în insuficienţa cardiacă

Cianoza se datorează creşterii cantităţii de hemoglobină redusă
peste 5 g/100 ml sânge. În afecţiunile cardiace cianoza apare prin:
 insuficienta saturaţie în oxigen a sângelui la nivelul
plămânilor prin scăderea ventilaţiei şi a alterărilor
structurilor membranei alveolo-capilare ce tulbură
difuziunea;
 încetinirea circulaţiei periferice – astfel o mare cantitate
de oxigen este extrasă din sângele arterial, iar sângele
venos va conţine mai multă hemoglobină redusă;
 hipoxia ca factor secundar, datorită căreia apare
poliglobulia secundară de adaptare, fenomen ce creşte
cantitatea de hemoglobină redusă.
Efectele cerebrale: oboseală, slăbirea capacităţii de concentrare
şi fenomene confuzionale (simptom terminal ca urmare a reducerii
circulaţiei cerebrale); psihic modificat.
Efecte renale: oligurie moderată (fără semnificaţie atâta timp cât
puterea de concentrare este normală) cu inversarea ritmului nictemeral
(nicturie), hematurie, proteinurie uşoară.
Tromboza: complicaţie obişnuită a IC.
Efecte metabolice: nivelul metabolismului bazal creşte cu 20 % .
Unii pacienţi cu afecţiuni cardiace cronice dezvoltă “caşexie” ca
urmare a creşterii metabolismului bazal asociat cu anorexie şi cu
scăderea secreţiilor digestive.
ACTUALITĂŢI CU PRIVIRE LA MECANISMELE

MOLECULARE I ACTIVAREA NEUROHORMONALĂ ÎN
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Activarea mecanismelor neurohormonale în IC a fost iniţial

studiată de fiziologi în legătură cu procesele de remodelare cardiacă:
hipertrofia şi dilataţia. De la începutul anilor ’90 activarea
neurohormonală a devenit conceptul dominant al fiziopatologiei acestui
sindrom. În insuficienţa cardiacă survin o serie de modificări
neuro-hormonale complexe, consecutive celor două modificări
hemodinamice principale: scăderea DC şi a presiunii arteriale cu
diminuarea volumului arterial efectiv, caracteristice IC prin mecanism
sistolic. În aceste condiţii activarea neurohormonală este produsă şi
favorizată de către hipoperfuzia renală indusă şi/sau întreţinută de
tratamentul diuretic. Se descriu două tipuri de sisteme neurohormonale
activate în insuficienţa cardiacă: vasoconstrictor şi vasodilatator, primul
fiind dominant.
- 182 -
 Din grupul vasoconstrictor fac parte: sistemul nervos simpatic,

sistemul R-A-A, arginin-vasopresina şi endotelinele, iar din
 cel vasodilatator: prostaglandinele, sistemele peptidelor
natriuretice, EDRF/NO, adrenomedulina şi altele aflate în studiu.
Aceste sisteme au efect compensator iniţial, dar relativ rapid în
evoluţia IC ele se dovedesc a fi “săbii cu două tăişuri”, devenind
decompensatorii şi ducând la vasoconstricţie excesivă cu creşterea
postsarcinii, cu retenţie hidrosalină, cu diselectrolitemii şi cu aritmii,
mergând până la moarte subită.
Sistemele vasodilatatoare tind să se opună celor
vasoconstrictoare, având efect protector. La nivel tisular şi celular ele
au, în cele din urmă, efecte protectoare insuficiente.
Astăzi este bine cunoscut faptul că stimularea hormonală este la
originea progresiei IC, activând la nivel celular proto-oncogenele ce
induc apoptoza. Conceptul neurohormonal explică modificările
structurale ale miocardului şi ale vaselor survenite în insuficienţa
cardiacă: hipertrofie, fibroză, moarte celulară, disfuncţie endotelială,
alterarea contractilităţii, modificări genetice.
Activarea neurohormonală constituie azi nu numai aspectul cel
mai modern şi mai intens studiat în relaţie cu IC, ci şi ţinta principală a
unor noi intervenţii terapeutice, unele aflate deja în faza clinică.
Sistemul nervos autonom – simpatic şi parasimpatic – este
adânc implicat în procesele fiziopatologice care au loc în IC şi, foarte
probabil, activarea sa contribuie la permanentizarea şi la progresia
acesteia. Rolul principal îl are sistemul nervos simpatic.
 Sistemul nervos simpatic

S-a constatat că activarea simpaticului are loc încă înaintea
apariţiei modificărilor hemodinamice, în etapa disfuncţiei ventriculare
asimptomatice, şi că există o disfuncţie atât a baroreceptorilor de
presiune înaltă, cât şi a celor de presiune joasă, care le precede.
Semnalul declanşării acestei activări ar putea fi disfuncţia sistolică a
ventriculului stâng, respectiv scăderea fracţiei de ejecţie a acestuia,
urmată de mărirea volumelor telesistolic şi telediastolic şi de creşterea
presiunii telediastolice, încă fără consecinţe hemodinamice.
Sistemul nervos simpatic îşi exercită acţiunile prin intermediul
unor receptori membranari specifici, la nivelul cărora se fixează
mediatorii săi, după care se declanşează răspunsul celular.
Se cunosc mai bine şase subtipuri de receptori adrenergici
cardiovasculari: α1, α2, 1, 2, dopaminergic-1 şi dopaminergic-2
(vezi cap. Fiziopatologia şocului din volumul Fiziopatologia generală).
În miocardul normal, densitatea receptorilor adrenergici β1 este
cea mai mare, ei reprezentând peste 80 % din totalul receptorilor şi sunt
- 183 -
distribuiţi mai ales în ventriculi şi de-a lungul sistemului de conducere.

Receptorii β2 se găsesc mai ales la nivelul nodulului sinoatrial şi al
sistemului de conducere.
În IC, raportul dintre densităţile subtipurilor de receptori
adrenergici din miocard se modifică apreciabil în favoarea receptorilor
α1 şi β2, care ajung să reprezinte jumătate din populaţia de receptori.
Mediatori simpatici în insuficienţa cardiacă
Noradrenalina, în doze terapeutice, provoacă vasoconstricţie
arterială şi venoasă în special periferică, creşterea postsarcinii şi
presarcinii, dar nu şi vasoconstricţie coronariană, fluxul coronarian
crescând chiar ca urmare a vasodilataţiei reflexe induse de creşterea
muncii inimii.
Efectele inotrop şi cronotrop pozitive şi cele vasoconstrictoare
ale stimulării simpatice se produc în câteva secunde de la stimularea
receptorilor, permiţând organismului sănătos să-şi crească imediat
debitul cardiac (cu până la de 10 ori cel bazal) şi să-l dirijeze spre
muşchii în activitate, fără suferinţa organelor vitale sau a creierului. În IC
efectele stimulării sunt mai reduse, dar mecanismul este acelaşi.
Efectul mitogen, independent de cel exercitat indirect prin
creşterea rezistenţei vasculare, necesită însă timp. Stimularea
simpaticului are şi numeroase efecte extracardiovasculare, receptorii
adrenergici fiind răspândiţi în mai toate organele şi ţesuturile.
La efort se constată adesea o concentraţie mai mare decât cea
normală a adrenalinemiei. Odată cu progresia IC, concentraţia
noradrenalinei plasmatice în repaus depăşeşte limita superioară a
normalului şi creşte progresiv, ea fiind un indicator sensibil al gradului
disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng şi al prognosticului IC.
Creşterea concentraţiei plasmatice a noradrenalinei pare a se
datora secreţiei crescute din medulosuprarenale, sintezei crescute la
nivelul neuronilor simpatici cardiaci şi extracardiaci şi captării reduse la
nivel neuronal şi extraneuronal.
Densitatea receptorilor β1 este diminuată la nivelul miocardului
în mare parte din cauza concentraţiilor crescute ale catecolaminelor
circulante. În unele forme de IC, în special în cardiopatia ischemică, se
produce şi decuplarea parţială a receptorilor β1 de răspunsul
farmacologic. Deşi în IC mai avansată noradrenalina este crescută,
cantitatea de noradrenalină din miocard este scăzută. Faptul se
datorează mai multor cauze
A. sinteză proporţional diminuată;
B. epuizare prin stimulare prelungită şi intensă (turnover-ul până la de
20 de ori mai mare decât cel normal);
C. diminuarea numărului receptorilor specifici β1 (down-regulation)
întreţinută de concentraţia crescută a noradrenalinei circulante.
- 184 -
În IC variabilitatea ritmului sinusal, rezultantă a echilibrului dintre

mecanismele cardioaccelerator (în special simpatic) şi cardioinhibitor
(parasimpatic) este perturbată. Diminuarea variabilităţii ritmului sinusal
evoluează paralel cu progresia insuficienţei cardiace.
În afara faptului că în IC există o incompetenţă cronotropă
relativă, inima bolnavă nu poate folosi mecanismul intrinsec de creştere
a contractilităţii concomitent cu creşterea frecvenţei cardiace. Astfel, la
bolnavii cu IC refractară, accelerarea frecvenţei cardiace de la 80/min la
140/min cu ajutorul unei stimulări electrice temporare duce la scăderea
indexului sistolic şi a indexului cardiac, în timp ce la persoanele normale
aceasta se însoţeşte de creşterea fracţiei de ejecţie a VS şi a DC.
Simpaticul şi circulaţia coronară
Stimularea nervilor simpatici cardiaci provoacă direct dilataţia
vaselor coronare de rezistenţă, mărind astfel fluxul sanguin miocardic,
la care se adaugă creşterea secundară a fluxului ca urmare a măririi
muncii inimii.
Consecinţele stimulării simpatice excesive
Stimularea simpatică excesivă din IC congestivă are numeroase
consecinţe negative asupra miocardului, vaselor, circulaţiei regionale şi
hemodinamicii. Unele sunt efecte directe ale nivelurilor plasmatice
crescute ale catecolaminelor, altele rezultă din interacţiunea dintre
activarea simpatică şi activarea altor sisteme hormonale (sistemul
renină-angiotensină sau sistemul endotelinic). Astfel, când sistemul
nervos simpatic este activat, se activează şi sistemul
renină-angiotensină, ducând la hipersecreţia angiotensinei II şi a
aldosteronului, cu toate consecinţele lor hemodinamice: vasoconstricţie,
expansiune de volum etc. Acţiunea simpatică pare a conduce şi la
secreţia excesivă a endotelinei-1. Efectele negative (fig. 34) ale
stimulării simpatice excesive din insuficienţa cardiacă se exprimă, în
mod predominant, la nivelul miocardului astfel: norepinefrina produce
disfuncţia cardiomiocitelor şi necroza in vitro (cardiotoxicitate).
În studii celulare, creşterea concentraţiei adrenalinei conduce la
o descreştere progresivă a sintezei proteice din cardiomiocite, la
reducerea numărului de miofibrile şi la depresia contractilităţii.
Cardiotoxicitatea catecolaminelor s-ar produce astfel prin două
mecanisme: unul mediat de receptori şi altul direct asupra
cardiomiocitului. Acest ultim mecanism ar fi asociat şi cu oxidarea
catecolaminelor şi cu formarea ulterioară a produşilor toxici, inclusiv a
radicalilor liberi reactivi.
Epuizarea depozitelor miocardice de noradrenalină
(down-regulation a β1 receptorilor) conduce la descreşterea funcţiei
miocardice în repaus şi la efort.
- 185 -
Acţiunile cronotrop şi inotrop pozitive ale catecolaminelor şi

creşterea rezistenţei periferice şi a postsarcinii conduc la creşterea
necesarului de oxigen a miocardului şi la ischemia acestuia. Scurtarea
diastolei compromite fluxul sanguin subendocardic şi determină
suplimentar ischemia, mai ales în prezenţa unei cardiopatii ischemice
sau a unei disfuncţii endoteliale.
Scăderea DC
Catecolamine
cardiace şi exces local de
adrenale catecolamine
crescute
Activarea canalelor de Ca2+
Supraîncărcarea celulei cu Ca2+
Supraîncărcarea mitocondriilor cu Ca2+
Activarea de fosfolipaze,
proteaze şi endonucleaze
APOPTOZĂ NECROZĂ
Fig. 34: Mecanismele cardiotoxicităţii mediate prin catecolamine

DC = debit cardiac (după Mann D., 1997)
Combinaţia frecvenţă cardiacă crescută cu dilataţie cardiacă,
existentă în disfuncţia sistolică, duce la creşterea tensiunii parietale şi la
creşterea metabolismului cordului insuficient. Stimularea simpatică
excesivă din IC duce de asemenea, la o metabolizare excesivă a
acizilor graşi liberi, cu un consum mai mare de oxigen. În plus,
intensifică glicoliza anaerobă pentru a acoperi necesarul mai mare de
energie şi măreşte producţia de lactat. Producerea acidozei celulare
prin glicoliza anaerobă crescută deprimă suplimentar contractilitatea
miocardică, desensibilizând miofibrilele la acţiunea calciului.
Activarea simpatică cronică poate produce aritmii, frecvent
întâlnite în IC, ele fiind cauza deceselor subite şi a agravării stării
- 186 -
hemodinamice. Aritmiile sunt corelate cu ischemia miocardică,

hipokaliemie şi creşterea automatismului cardiomiocitelor.
 Sistemul nervos parasimpatic

În IC există o scădere absolută a activităţii vagale, mecanismul
principal părând a fi reprezentat de disfuncţia căilor aferente.
Întrucât stimularea parasimpaticului are efecte contrare celei a
simpaticului, s-ar putea ca inhibiţia parasimpaticului să constituie un
mecanism compensator indirect, mărind efectele cronotrop şi inotrop
pozitive ale simpaticului. În schimb, difuncţia vagală ar putea mări
efectul batmotrop simpatic, favorizând astfel aritmiile ventriculare letale
din insuficienţa cardiacă.
 Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
În IC scăderea fluxului sanguin renal, prin scăderea debitului
cardiac şi prin vasoconstricţie arteriolară simpatică, constituie semnalul
principal al activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Cât timp
fluxul sanguin renal este normal, cu toată disfuncţia sistolică a
ventriculului stâng, sistemul R-A-A circulant nu este activat, dar
administrarea unui diuretic îl activează. Activarea poate înceta dacă
fluxul sanguin renal revine la normal. În IC mai avansată, activarea
sistemului este constantă şi paralelă cu gradul insuficienţei ventriculare
stângi, ceea ce constituie un mecanism de susţinere întrucât contribuie
la restabilirea condiţiilor hemodinamice favorabile. Ca şi în cazul
activării simpatice, în timp, şi mai ales dacă este excesivă, activarea
devine defavorabilă, contribuind la progresia IC.
Aldosteronul
În IC creşterea secreţiei de aldosteron provocată de
angiotensina II duce la creşterea reabsorbţiei de sodiu şi la pierderi de
potasiu şi magneziu. Creşte astfel volemia şi sunt favorizate formarea
edemelor şi producerea spasmului coronarian şi a aritmiilor ventriculare
maligne. Producerea aldosteronului este dependentă în principal de
stimularea angiotensinică; sunt implicate şi alte substanţe endogene,
printre care şi K (hiperK stimulează secreţia şi hipoK o inhibă).
În sinteză, activarea sistemului R-A-A circulant şi local în IC are
numeroase consecinţe directe fiziopatologice şi clinice. Dintre acestea
următoarele sunt mai importante:
- vasoconstricţie sistemică şi creşterea consecutivă a postsarcinii;
- creşterea secreţiei de aldosteron cu retenţie de sodiu şi apă,
creşterea presarcinii şi eventual edeme;
- stimularea indirectă a sistemului nervos simpatic cu efecte inotrop
pozitive, dar însoţite de creşterea consumului de oxigen al
miocardului, cardiotoxicitate şi vasoconstricţie sistemică;
- 187 -
- stimularea creşterii celulare la nivelul inimii şi al vaselor, având drept

urmare remodelarea cardiacă şi vasculară;
- scăderea performanţei ventriculare şi progresia disfuncţiei
ventriculare.
 Hormonul antidiuretic
În IC se constată creşterea durabilă a concentraţiilor plasmatice
ale hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresinei (AVP),
datorate foarte probabil disfuncţiei osmo- şi baroreceptorilor şi secreţiei
crescute de angiotensină II. Iniţial, scăderea volumului arterial efectiv
stimulează secreţia de ADH, care are două acţiuni distincte: creşterea
reabsorbţiei apei libere în canalele colectoare şi vasoconstricţie
periferică şi renală. Consecinţa reabsorbţiei crescute de apă liberă este
creşterea volumului plasmatic cu hemodiluţie, factori care în mod
normal ar trebui să suprime secreţia crescută de ADH. Concentraţia
redusă a sodiului din urina finală se datorează reabsorbţiei crescute a
acestuia proximal, împreună cu apa. Aceasta este o particularitate a IC
care face ca în canalele colectoare să ajungă prea puţină apă.
 Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat şi eliberat sub formă inactivă
de către celulele endoteliale şi de către unele celule nonendoteliale. El
este cel mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro
fiind de 10 ori mai activă decât angiotensina II. Vasoconstricţia
interesează toate vasele musculare, arterele şi arteriolele renale,
coronare, pulmonare şi cerebrale.
În IC, nivelul plasmatic al endotelinei şi al proendotelinelor este
crescut de 2-4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se corelează cu
gravitatea insuficienţei de pompă şi constituie un indicator de prognostic
quo ad vitam mai sensibil decât fracţia de ejecţie a VS, activitatea
reninei plasmatice, concentraţia peptidelor natriuretice atriale sau
rezistenţele vasculare sistemice.
 Peptidele natriuretice
Atriile şi ventriculii conţin celule granulate, secretorii, care la
distensie (creşterea volumului sau a presiunii intracamerale) eliberează
peptide cu efecte natriuretice şi vasodilatatoare, denumite peptide
natriuretice. În IC, secreţia crescută de peptide natriuretice este
prezentă încă înainte de apariţia simptomelor şi a semnelor clinice şi
evoluează paralel cu gradul IC. Stimulul iniţial pare a fi creşterea
presiunilor de umplere cardiacă.
- 188 -
- 189 -
Fig. 35: Caracteristicile biochimice ale insuficienţei cardiace congestive (Braunwald, 1999)
Creşterea ANP la valori de peste 125 pg/ml se însoţeşte de o

mortalitate crescută semnificativ şi este cel mai sensibil indicator
neuroumoral al supravieţuirii în IC. În IC, deşi peptidele natriuretice sunt
crescute, efectul lor este redus comparativ cu cel manifestat la indivizii
sănătoşi. Bolnavii continuă să aibă rezistenţele vasculare periferice
renale şi splanhnice crescute. Faptul pare a se datora, în special,
reducerii densităţii receptorilor specifici (down-regulation). O pierdere
parţială a sensibilităţii la distensie a receptorilor atriali şi ventriculari ar
putea conduce la o sinteză şi eliberare insuficientă de peptide
natriuretice pentru situaţia hemodinamică respectivă.
Creşterea eliberării de peptide atriale natriuretice în IC constituie
un mecanism de protecţie insuficient, care tinde să se opună efectelor
negative ale vasoconstricţiei şi ale hipervolemiei.
În IC există o dereglare a echilibrului dintre mecanismele
vasoconstrictoare şi cele vasodilatatoare în favoarea primelor. În afara
activării sistemelor simpatic şi sistemului R-A-A precum şi a secreţiei
crescute de endotelină, s-au găsit şi creşteri ale altor substanţe
vasoconstrictoare, cea mai semnificativă fiind a neuropeptidului Y.
Producerea de către endoteliul vascular a substanţelor
vasodilatatoare, în special a oxidului nitric, anterior denumit factorul de
relaxare endotelială (EDRF) este diminuată în IC.
Activarea neurohormonală şi progresia IC
Este acceptată astăzi ipoteza după care activarea
neurohormonală excesivă şi de durată ar antrena inima într-o spirală
vicioasă, având ca rezultat agravarea progresivă a situaţiei
hemodinamice independent de evoluţia, şi ea progresivă, mai lentă sau
mai rapidă a bolii de bază. Odată activate, mecanismele se autoîntreţin
şi se opresc spontan numai în cazuri de excepţie.
 Aspecte celular-moleculare privind disfuncţia contractilă în IC

Modificări celular-moleculare survin în IC în: miocite, nonmiocite
şi în ţesutul interstiţial. Pe lângă modificările expresiei genei miocitului
pot fi luate în considerare şi alte aspecte, ca de exemplu:
 compoziţia şi funcţia proteinelor contractile;
 homeostazia calciului (fig. 34);
 căile de traducere a semnalului (signal transduction
pathways).
Proteinele contractile
În IC au fost descrise multe modificări în funcţia miofibrilelor
intacte, iar în ultimul stadiu al IC au fost observate la microscopul
electronic reduceri ale proteinelor miofibrilelor ventriculare.
- 190 -
Adiţional au fost descrise modificări în proteinele reglatoare a

miofibrilelor; multe date sugerează o creştere a exprimării troponinei T,
isoforme fetale şi modificări în exprimarea lanţului uşor al miozinei.
Starea de fosforilare a troponinei I este redusă în insuficienţa
miocardului. Aceste modificări în exprimarea şi/sau activitatea
proteinelor reglatoare în IC pot afecta sensibilitatea Ca la miofilamente.
Homeostazia calciului
În insuficienţa cardiacă au fost descrise ample evidenţe care
sugerează prelungirea potenţialului de acţiune, a calciului tranzitor
(calcium transient) şi o creştere diastolică a concentraţiei calciului.
Traducerea semnalului
Modificări în proteina G mediază căi de traducere a semnalului
în insuficienţa inimii umane; proteinele G au rol crucial în cuplarea
receptorilor, incluzând β-adrenoreceptori la enzimele efectoare. Celulele
cardiace conţin cel puţin două tipuri de proteine G:
 Gs care mediază stimularea adenilat-ciclazei (prin aceasta
determină o creştere intracelulară a cAMP, care, pe rând,
stimulează influxul de calciu în miocite prin canalele de
calciu din sarcolemă şi accelerează acumularea calciului prin
reticulul sarcoplasmatic);
 Gi care mediază inhibiţia adenilat-ciclazei şi are efect opus
pe mişcările calciului.
Insuficienţa inimii prin cardiomiopatie dilatativă este asociată cu
o creştere în activitatea proteinei Gi. Creşterea proteinei G inhibitoare
poate explica desensibilizarea activităţii adenil-ciclazei în miocardul
insuficient ce conduce la diminuarea răspunsului la alte sisteme
receptor, crescând cAMP. Atenuarea răspunsului la catecolamine are
drept rezultat deteriorarea capacităţii de acumulare a calciului în
reticulul sarcoplasmatic.
În concluzie, reducerea activării excesive a sistemelor
vasoconstrictoare sau contracararea efectelor lor şi favorizarea acţiunii
sistemelor vasodilatatoare naturale, activate ca răspuns la acţiunile
primelor, pot constitui mijloace terapeutice eficace în tratamentul
sindromului de IC, permiţând nu numai ameliorarea calităţii vieţii acestor
bolnavi, dar şi prelungirea duratei de viaţă.
- 191 -
II. TESTE DE AUTOEVALUARE
Întrebări tip complement simplu:
71. Care dintre următoarele modificări ECG susţine diagnosticul de ischemie

miocardică:
A. Undă Q adâncă, mai mare de 0,04 secunde
B. Unde P ascuţite şi înalte
C. Unde P inversate
D. Creşterea duratei intervalului QRS
E. Unde T inversate, ascuţite şi simetrice
72. Care dintre următoarele enzime este cea mai specifică pentru necroza
miocardică:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza
73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stâng:
A. Presiunea capilară pulmonară
B. Presiunea telediastolică în ventriculul stâng
C. Presiunea medie în atriul stâng
D. Presiunea arterială sistolică
E. Presiunea arterială diastolică
74. Persoanele hipertensive au un risc crescut de a dezvolta următoarele

complicaţii cu EXCEPŢIA:
A. Infarct de miocard
B. Accident vascular cerebral
C. Cord pulmonar cronic
D. Insuficienţă renală
E. Insuficienţă cardiacă congestivă
75. Care dintre următoarele modificări ECG susţine diagnosticul de leziune

miocardică:
A. Creşterea amplitudinii undei R
B. Undă Q adâncă, mai mare de 0.04 secunde
C. Supradenivelarea segmentului ST
D. Unde T inversate, ascuţite şi simetrice
E. Prezenţa undei U
- 192 -
76. Care dintre următoarele modificări ECG susţine diagnosticul de necroză

miocardică:
A. Supradenivelarea segmentului ST
B. Tahicardia ventriculară
C. Subdenivelarea segmentului ST
D. Undă Q adâncă, mai mare de 0,04 secunde
E. Bloc AV de gradul II tip Mobitz 1
77. Care dintre următoarele medicamente este contraindicat la un bolnav

hipertensiv cu antecedente personale de astm bronşic?
A. furosemid
B. propranolol
C. nifedipina
D. metildopa
E. hidralazina
78. Cel mai fidel parametru pentru măsurarea postsarcinii este:

A. Frecvenţa cardiacă
B. Debitul cardiac
C. Presiunea arterială sistemică
D. Presiunea telediastolică în ventriculul stâng
E. Presiunea în capilarul pulmonar
79. Care dintre următoarele condiţii este mai rar asociată cu fibrilaţia atrială:
A. Boala aterosclerotică a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortică datorată valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitrală
E. Hipertensiune arterială
80. Mărirea atriului stâng la un bolnav cu stenoză mitrală poate fi evidenţiată

prin:
A. Electrocardiogramă
B. Examenul radiologic al esofagului baritat
C. Echocardiografia modul M
D. Toate investigaţiile enumerate la punctele a, b şi c pot da relaţii utile
privind mărirea atriului stâng
E. Numai investigaţiile enumerate la punctele a şi b pot aduce date
utile privind mărirea atriului stâng
81. Modificările electrocardiografice directe de infarct miocardic acut inferior

apar în:
A. D. I, D. II, aVL.
B. D. II, D. III, aVF.
C. D. I, aVL, V4, V5, V6.
D. D. I, aVL.
E. D. I, D. II, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
- 193 -
82. Care este aspectul electrocardiografic întâlnit la un bolnav în timpul unei

crize de angină Prinzmetal ?
A. Subdenivelări ST reversibile.
B. Supradenivelări ST reversibile.
C. Apariţia undei Q.
D. Unde T negative reversibile.
E. Supradenivelare ST cu unde T negative reversibile.
83. Care dintre următoarele afirmaţii caracterizează cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.
84. Persistenţa îndelungată a supradenivelării segmentului ST la un bolnav

după un infarct miocardic acut sugerează:
A. Pericardită.
B. Insuficienţă mitrală.
C. Anevrismul ventricular.
D. Miocardita.
E. Sindromul umăr-mână.
85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizează creşterea cea mai
îndelungată a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A.?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. – M.B.
E. Lipaza
86. Care dintre afirmaţiile de mai jos este incorectă:

A. Blocul A-V de grad II care apare la un bolnav cu I.M.A. care
prezintă unde Q din V1 până în V6 se datorează edemului
inflamator şi are prognostic bun.
B. Blocul A-V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care prezintă
unde Q în D.II, D.III şi aVF se datorează distrugerii sistemului
excitoconductor şi are prognostic rezervat.
C. Blocul A-V de grad II care apare la un bolnav cu IMA care prezintă
unde Q în D.II, D.III, aVF şi V4, V5, V6 se datorează edemului
inflamator şi are prognostic bun.
D. Blocul A-V de grad III care apare la un bolnav cu IMA care prezintă
unde Q din V1 până în V6 se datorează distrugerii sistemului
excitoconductor şi are prognostic rău.
- 194 -
87. În criza anginoasă, pot apare următoarele modificări cu o excepţie:

A. Normală până la 20% din cazuri,
B. Aspect de „leziune” subendocardică şi „ischemie” subepicardică
(ST subdenivelat de tip rectiliniu şi T negativ),
C. Aspect de „leziune” şi „ischemie” subendocardică (ST subdenivelat
D. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
E. Bloc de ram stâng,
F. Negativarea undelor T care erau pozitive în afara crizei anginoase.
88. În timpul efortului, modificările electrice apar, de regulă, în derivaţiile DII şi

V4, V5, V6 şi se interpretează ca pozitive, următoarele cu o excepţie:
A. supra sau subdenivelarea segmentului ST orizontală, de cel puţin
2 mm în derivaţiile precordiale, cu durata mai mare de 0,08
secunde,
B. negativarea undei T,
C. creşterea în amplitudine a undei R,
D. extrasistole ventriculare frecvente, politope sau în salve.
89. Următoarele modificări apar în insuficienţa cardiacă stângă cu EXCEPŢIA:

A. Turgescenţa jugularelor
B. Scăderea volumului bătaie
C. Creşterea presiunii în atriul stâng
D. Ortopnee
E. Oboseală
90. Statisticile populaţionale relevă următorii factori importanţi in legătură cu

nivelul presiunii arteriale a sângelui cu EXCEPŢIA:
A. Factori genetici
B. Vârstă şi sex
C. Ingestia de sare
D. Mediu urban
E. Efortul fizic
91. Factorii extracardiaci de precipitare a unei insuficienţe cardiace sunt

următorii cu EXCEPŢIA:
A. Creşteri ale volemiei
B. Medicamente inotrop negative
C. Hipertireoza
D. Creşteri ale tensiunii arteriale sistemice
E. Noncomplianţa bolnavului
92. Debitul cardiac ca expresie a funcţiei pompei cardiace este determinat de

interrelaţia următorilor parametri, cu o EXCEPŢIE:
A. Excitabilitatea cardiacă D. Frecvenţa cardiacă
B. Presarcina E. Contractilitatea cardiacă
C. Postsarcina
- 195 -
93. Semnul patognomonic EKG pentru fibrilaţia atrială este:

A. Undele f D. Lipsa undelor P
B. Extrasistolele ventriculare E. Aberanţe ventriculare.
C. Extrasistolele atriale
94. Debutul IMA are loc cel mai frecvent:

A. În timpul unui stres important D. În somn
B. În efort fizic excesiv E. În repaus
C. În timpul unor intervenţii chirurgicale
95. Produsul de citoliză care apare cel mai rapid în ser în IMA este:
A. CK-MB D. Mioglobina plasmatică
B. Troponina E. LDH1
C. TGO
96. Tahicardia paroxistică ventriculară se caracterizează prin:

A. Frecvenţa ventriculară 160-200/min.
B. Complexe QRS fine, cu durata normală.
C. Uşoare variaţii ale intervalelor R-R.
D. Oprire la manevrele vagale şi accelerare la efort.
97. Electrocardiografic, necroza miocardică se poate exprima prin:

A. Apariţia undelor Q.
B. Apariţia complexului QS.
C. Scăderea amplitudinii undei R.
D. Supradenivelarea segmentului ST.
E. Subdenivelarea segmentului ST.
98. Un bolnav de 46 de ani cu crize anginoase sporadice de efort prezintă o

durere precordială care nu cedează după administrarea a două tablete de
nitroglicerină. Care dintre supoziţiile diagnostice de mai jos pot fi excluse pe
baza datelor prezentate?
A. Angina Prinzmetal. D. Angina instabilă.
B. Angina de decubit. E. Infarctul miocardic acut.
C. Angina stabilă.
99. În timpul efortului, modificările electrice apar, de regulă, în derivaţiile DII şi

V4, V5, V6 şi se interpretează ca pozitive:
A. supra- sau subdenivelarea segmentului ST de tip ischemic
(orizontală, de cel puţin 2 mm în derivaţiile precordiale, cu durata
mai mare de 0,08 secunde),
B. negativarea undei U,
C. scăderea în amplitudine a undei R,
D. tulburări de ritm ventricular (extrasistole ventriculare frecvente,
politope, în salve sau tahicardie paroxistică ventriculară).
- 196 -
100. Care dintre extrasistole ventriculare apărute în cursul infarctului miocardic

acut întunecă prognosticul?
A. Extrasistole monotope cu frecvenţa 4/minut.
B. Extrasistole monotope cu frecvenţa 6/minut.
C. Extrasistole bigeminate.
D. Extrasistole în salve de câte 3.
E. Extrasistole monotope care cad la distanţă de unda T precedentă.
101. Care dintre următoarele afirmaţii despre blocul A-V de gradul I sunt
incorecte?
A. Toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi.
B. Blocul A-V de gradul I poate apare şi la persoane sănătoase.
C. Intervalul PQ în blocul A-V de gradul I este mai mare de 0,21 s.
D. Prezenţa blocului A-V de gradul I denotă întotdeauna existenţa
unei boli cardiace.
E. În blocul A-V de gradul I numai o parte din impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi.
102. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la flutterul atrial sunt

adevărate?
A. Dilataţia atriului stâng prin stenoză mitrală favorizează apariţia şi
menţinerea flutterului atrial.
B. Dilataţia atriului stâng prin insuficienţă mitrală nu favorizează
apariţia şi menţinerea flutterului atrial.
C. Ritmul ventricular constatat la ascultaţia cordului este întotdeauna
neregulat.
D. Undele “F” care apar pe electrocardiogramă au o frecvenţă de
400-600/minut.
E. Compresiunea sinusului carotidian creşte gradul blocului A-V şi
undele F devin vizibile.
103. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la fibrilaţia atrială sunt
adevărate?
A. Ritmul ventricular este neregulat; frecvenţa ventriculară variază
între 60-150/minut.
B. Fibrilaţia atrială apare numai la persoane cu boli cardiace.
C. Undele “f” se observă cel mai bine în derivaţiile D.I, D.II, aVF.
D. Fibrilaţia atrială apare în 5 % din cazuri la persoane sănătoase
(aparent sănătoase).
E. Frecvenţa undelor “f” pe electrocardiogramă este de
300-450/minut.
104. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la tahicardiile paroxistice

supraventriculare sunt adevărate?
A. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoanele
sănătoase.
B. Frecvenţa cardiacă este de 180-220/minut.
- 197 -
C. Manevrele vagale pot opri tahicardiile paroxistice

supraventriculare, mai ales cele prin reintrare.
D. Tahicardiile paroxistice supraventriculare apar numai la persoane
cu boli cardiace.
E. Ritmul cardiac este regulat în tahicardiile paroxistice
supraventriculare prin reintrare.
105. Care dintre situaţiile enumerate pot constitui factori favorizanţi pentru
apariţia insuficienţei cardiace?
A. Efortul fizic. D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S. E. Anemia Biermer.
C. Tulburările de ritm.
106. Printre factorii de suprasolicitare fizică a cordului care pot determina

insuficienţă cardiacă se numără:
1. Stenoze valvulare 4. IMA
2. Creşteri tensionale 5. Tamponada cardiacă
3. Insuficienţe valvulare
107. Dozarea creatinin-kinazei în ser:

1. Poate cuantifica mărimea necrozei
2. Este cel mai folosit marker de necroză
3. Face diagnostic diferenţial al IMA
4. Apreciază prezenţa complicaţiilor
5. Localizează infarctul
108. Precizaţi care din următoarele mecanisme de compensare ale deficitului

funcţional cardiac sunt tardive:
1. Dilataţia 4. Retenţia hidrosalină
2. Hipertrofia 5. Tahicardia
3. Creşterea desaturării hemoglobinei
109. Evidenţiaţi factorii cardiaci de precipitare a unei insuficienţe cardiace:

1. Miocardite
2. Creşteri ale volemiei
3. Tulburări de ritm
4. Creşteri ale tensiunii arteriale sistemice
5. Noncomplianţa bolnavului
110. Mecanismele biochimice cu rol aritmogen în IMA sunt:

1. Concentraţia K+ extracelular
2. Metaboliţii toxici
3. Hipercatecolaminemia de reacţie
4. Alcaloza
5. Hipocalcemia.
- 198 -
111. Durerea în IMA se caracterizează prin:

1. Iradierea de elecţie este pe latura cubitală a mâinii
2. Cel mai frecvent se însoţeşte de anxietate
3. Nu cedează la nitroglicerină
4. Poate lipsi numai la diabetici
5. Este localizată frecvent precordial
112. Dintre simptomele aparţinând tabloului clinic al insuficienţei ventriculare

stângi fac parte:
1. Dispneea de efort 4. Subicterul
2. Dispneea de repaus 5. Cianoza rece, generalizată
3. Tusea
113. În insuficienţa cardiacă dreaptă examenul clinic arată:

1. Hepatomegalie moale dureroasă
2. Semnul Hartzer prezent
3. Revărsat lichidian peritoneal
4. Suflu de insuficienţă mitrală funcţională
5. Submatitate bazal bilateral
114. Care dintre următoarele etiologii nu sunt cauze de EPA cardiogen?

1. Stenoza mitrală
2. Septicemii
3. Hipertensiunea pulmonară primară
4. Transfuzii repetate
5. Infarctul miocardic acut
115. Mecanismele de producere ale edemului pulmonar acut la un bolnav cu

IMA pot fi următoarele:
1. Infarct anterior întins 4. Bloc A-V complet
2. Fibrilaţia atrială 5. Infarct de ventricul drept
3. Ruptura de muşchi papilar
116. Hipovolemia constituie stimulul declanşării mecanismelor de contrareglare

prin:
1. Activitatea sistemului R-A-A.
2. Secreţia inadecvată de ADH.
3. Scăderea secreţiei de ANF.
4. Disproteinemia.
5. Scăderea frecvenţei cordului.
117. În patogenia HTA esenţiale intervin următoarele mecanisme:
1. Hiperactivarea sistemelor presoare,
2. Scăderea activităţii sistemelor depresoare,
3. Dezechilibrul secretor al factorilor endoteliali,
4. Hiperaldosteronismul primar,
5. Hipersecreţia de ADH.
- 199 -
118. Care dintre următoarele condiţii patologice poate complica evoluţia

hipertensiunii:
1. Insuficienţă renală 4. Stenoză valvulară aortică
2. Hemoragie retiniană 5. Cord pulmonar cronic
3. Accident vascular cerebral
119. În cadrul insuficienţei cardiace stângi pot apare următoarele manifestări:

1. Tuse 4. Hemoptizie
2. Tulburări cerebrale 5. Edeme periferice
3. Nicturie
120. Care dintre următoarele mecanisme sunt asociate cu insuficienţa cardiacă:

1. Supraîncărcare de volum
2. Distrugerea cardiomiocitelor
3. Scăderea contractilităţii miocardice
4. Aritmii şi tulburări de conducere
5. Scăderea umplerii ventriculare diastolice
121. Prin care dintre următoarele mecanisme sistemul renină-angiotensină

contribuie la producerea hipertensiunii:
1. Creşterea stimulării simpatice
2. Eliberarea crescută de factor natriuretic atrial
3. Vasoconstricţie directă
4. Pierdere de potasiu
5. Creşterea resorbţiei apei la nivelul tubului contort distal
122. Mecanismele compensatorii în insuficienţa cardiacă includ:

1. Tahicardia
2. Retenţia renală de sodiu şi apă
3. Hipertrofia miocardică
4. Rezistenţa periferică crescută
5. Creşterea extracţiei oxigenului de către ţesuturi
123. În formarea plăcii de aterom sunt implicate:

1. Celulele endoteliale
2. Monocite
3. Celule musculare netede
4. Fibrele de colagen din medie
5. Polimorfonucleare neutrofile
124. Prin care dintre următoarele mecanisme cordul încearcă să compenseze

disfuncţia diastolică:
1. Scăderea eliberării de catecolamine
2. Creşterea returului venos la cord
3. Scăderea postsarcinii
4. Creşterea eliberării de catecolamine
5. Creştera extragerii oxigenului de către cardiomiocite
- 200 -
125. Care dintre următoarele semne şi simptome sunt cauzate de insuficienţa

ventriculară dreaptă:
1. Edem maleolar 4. Ortopnee
2. Hepatomegalie 5. Embolii în circulaţia sistemică
3.Cianoză
126. Care din următoarele stări se însoţesc de consum de O2 miocardic crescut:

1. Tahicardie 4. Sarcină
2. Febră 5. Efort fizic
3. Tireotoxicoză
127. În patogenia aritmiilor intervin următoarele mecanisme:

1. Conducerea decremenţială, 3. Conducerea neomogenă,
2. Conducerea lentă, 4. Blocul bidirecţional.
128. Care dintre următoarele condiţii patologice pot genera aritmii?

1 ATS coronariană,
2.Reumatismul articular acut,
3.Miocardita virală,
4.Hiperpotasemie,
5.Hipercalcemie.
129. În criza anginoasă, EKG poate prezenta următoarele modificări:

1. Normală până la 20% din cazuri,
2. Aspect de „leziune” subendocardică şi „ischemie” subepicardică (ST
subdenivelat de tip rectiliniu şi T negativ),
3. Aspect de „leziune” şi „ischemie” subendocardică (ST subdenivelat
4. Reducerea amplitudinii sau inversarea undei T,
5. Scurtarea tranzitorie a intervalului Q-T.
130. Angină pectorală intricată se manifestă în cadrul unor afecţiuni

extracardiace:
1. UG şi UD (boala ulceroasă),
2. litiaza biliară cu colecistită cronică,
3. hernia diafragmatică,
4. pneumonie stângă,
5. pleurezie stângă.
131. Mecanismele fiziopatologice de remodalare vasculară sunt:

1. Hipertrofie vasculară - hipertrofia mediei şi expansiunea matricei
extracelulare.
2. Reducerea lumenului vascular fără hipertrofia mediei.
3. Rarefacţia microvasculară cu reducerea masei şi lumenului.
4. Creşterea dimensiunilor lumenului.
5. Hiperplazie neointimală ca răspuns la injuria vasculară.
- 201 -
132. Mecanismele fiziopatologice generatoare de hipotensiune sunt:

1. dezechilibru vago-simpatic,
2. tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
3. scăderea rezistenţei periferice vasculare
4. hipovolemia determinată de creşterea cantităţilor de sânge din
sectoarele rezervor,
5. activarea sistemului R-A-A.
133. Care din următoarele mecanisme reprezintă mijloace de adaptare rapidă a

cordului?
1. Creşterea forţei de contracţie a miocardului
2. Bradicardie dată de stimulare vagală
3. Creşterea frecvenţei prin creşterea tonusului simpatic
4. Vasodilataţie periferică care duce la micşorarea rezistenţei în
circulaţia sângelui
5. Hipertrofie miocardică
134. Corelaţi tipul de hipertensiune arterială secundară cu mecanismul specific

de producere:
1. Feocromocitom A. Retenţia crescută de apă prin hiperCSR
2. HTA renovasculară B. Creşterea eliberării de catecolamine
3. Boala Cushing C. Creşterea secreţiei de renină
4. HTA renoparenchimatoasă D. Incapacitatea rinichilor de a excreta sodiul
135. Asociaţi corect următoarele noţiuni: .

A. Extrasistolele supraventriculare.
B. Extrasistolele ventriculare.
1. Au complexul QRS lărgit, cu morfologia diferită de a complexului
QRS al ritmului de bază, indiferent de precocitatea stimulului ectopic.
2. Au unde P de morfologie diferită faţă de unda P a ritmului de bază.
3. Se caracterizează prin absenţa unei relaţii constante între complexul
QRS extrasistolic şi unda P care îl precede.
4. Au complexul QRS lărgit, cu morfologia diferită a complexului QRS
al ritmului de bază, atunci cănd stimulul ectopic survine precoce şi se
propagă aberant pe căile de conducere din ventricul.
136. Asociaţi corect următoarele afirmaţii:

A. Tahicardie atrială repetitivă …………
B. Tahicardie joncţională neparoxistică ……….
1.……….. apare în intoxicaţia digitalică.
2.……….. apare adesea la persoane tinere, cu cord sănătos.
- 202 -

A. În flutterul atrial ………
B. În fibrilaţia atrială ………
1.………activitatea atrială este rapidă (330 – 600/min) şi neregulată
2……….activitatea atrială este regulată, cu frecvenţe aproximative de 300/min.
3……… undele atriale sunt izomorfe, în “dinţi de fierăstrău”.
4……… undele atriale au morfologie şi amplitudine variabile.

Compresiunea sinusului carotidian:
A. Poate opri uneori ……..
B. Poate rări în mod trecător …….
C. Nu influenţează ………
1……. Tahicardia paroxistică ventriculară.
2…….. tahicardia paroxistică supraventriculară.
3…….. flutterul atrial.
139. Tahicardia ventriculară este:

A. Bidirecţionată.
B. Repetitivă.
1…când survine sub forma unui şir de extrasistole ventriculare monomorfe,
alternativ cu un şir de bătăi sinusale.
2….Când, în mod alternativ, un complex QRS cu aspect de bloc de ram drept
este urmat de un complex QRS cu aspect de bloc de ram stâng.
140. Realizaţi corespondenţa adecvată dintre fiecare maladie şi aspectul ei pe

electrocardiogramă:
1. Infarct miocardic A. Supradenivelarea segmentului ST cu
concavitatea în sus
2. Angină Prinzmetal B. Lărgirea complexului QRS şi unde T înalte,
dispariţia virtuală a segmentului ST
3. Hiperpotasemie C. Undă Q adâncă, mai mare de 0.04 secunde
4. Pericardită acută D. Subdenivelare sub formă de "chiuvetă" a
segmentului ST
5. Efect digitalic E. Supradenivelare convexă a segmentului ST
fără undă Q
Întrebări de tip cauză-efect:
141. Regurgitarea mitrală poate determina insuficienţă cardiacă DEOARECE

produce supraîncărcare presională a ventriculului stâng.
142. Ingestia excesivă de sare poate contribui la dezvoltarea hipertensiunii

DEOARECE creşterea concentraţiei sodiului la nivelul tubului contort distal
determină creşterea eliberării de renină.
- 203 -
143. Creşterea returului venos la cord este un mecanism compensator în

disfuncţia sistolică DEOARECE poate conduce la creşterea forţei de contracţie
a sarcomerelor.
144. Infarctul miocardic poate evalua fără durere DEOARECE la diabetici se

produce neuropatie.
145. Hiperglicemia cronică este factor de risc aterogen DEOARECE

hiperinsulinemia facilitează proliferarea celulelor musculare netede.
146. Hipertensiunea arterială poate determina disfuncţie cardiacă diastolică

DEOARECE conduce la creşterea rigidităţii peretelui ventricular.
147. Dilatarea cardiacă este un mecanism compensator în condiţiile descreşterii

debitului cardiac DEOARECE fracţia de ejecţie creşte în acest fel.
148. Factorul natriuretic atrial tinde să compenseze retenţia hidrosalină

DEOARECE eliberarea sa este determinată de distensia atrială.
149. Subdenivelarea ST = 2 mm orizontală are semnificaţie patologică

ischemică DEOARECE subdenivelarea ST = 1 mm oblic ascendentă poate
exprima ischemia miocardică.
150. Subdenivelarea ST = 2 cm oblic descendentă asociată creşterii undei R

pe electrocardiograma de efort sunt expresia ischemiei DEOARECE ambele
modificări sunt cauzate de creşterea presiunii şi a volumului ventricular stâng.
151. Persoanele de sex feminin au ECG de efort mai puţin specifică

DEOARECE efortul determină cele mai multe teste fals negative.
152. Creatinfosfokinaza este crescută în miopatii DEOARECE în aceste afecţiuni

creşte creatinuria.
153. Creşterea extragerii tisulare de oxigen este un mecanism compensator în

insuficienţa cardiacă DEOARECE asigură oxigenul necesar metabolismului
atunci când debitul cardiac nu poate face faţă acestor necesităţi.
154. Contractilitatea este proprietatea miocardului de a transforma energia

chimică a unor compuşi proprii în forţă DEOARECE se află sub influenţa
tonusului simpatic.
155. Cordul dilatat poate să menţină mult timp o funcţie circulatorie

satisfăcătoare DEOARECE o creştere a presiunii parietale determină o
creştere a consumului de oxigen miocardic.
- 204 -
Fiziopatologie digestivă
Capitolul 3
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV|
Digestia este un proces complex rezultat al acţiunii conjugate a
tuturor segmentelor tubului digestiv (cavitate bucală, esofag, stomac,
intestin subţire, intestin gros şi glande anexe).
Eficienţa procesului de digestie presupune coordonarea
permanentă a activităţii motorii, senzitivo-senzoriale, secretorii şi a celei
de absorbţie. Tulburarea uneia dintre aceste activităţi poate antrena
disfuncţii în mecanismul digestiei, respectiv al absorbţiei.
CAVITATEA BUCALĂ
Cavitatea bucală serveşte, mai ales, procesului de masticaţie
prin care, cu ajutorul dinţilor, alimentele sunt atacate mecanic şi
transformate parţial într-o masă omogenă, mult mai uşor influenţate de
secreţia salivară.
Saliva este rezultatul secreţiei glandelor salivare mari (parotidă,
submandibulară, sublinguale) şi mici (diseminate în toată mucoasa
bucală). Glandele parotide secretă o salivă fluidă, seroasă, cu rol în
impregnarea alimentelor. Glandele submandibulare secretă o salivă
mixtă. Glandele sublinguale secretă o salivă mucoasă, cu rol în
formarea bolului alimentar şi deglutiţie.
Principalele funcţii ale salivei sunt:
- funcţia excretorie – eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitriţi, metale grele (mercur, plumb, bismut);
- secreţia aglutinogenilor Rh, A, B din sistemul AB0;
- funcţia endocrină, prin hormoni proprii – Parotina – cu rol în stimularea
proliferării cartilajului şi calcifierea dinţilor şi secreţie de substanţe
hormon-like – insulin-like, glucagon-like. Tot în secreţia salivară au fost
identificate o serie de neuropeptide gastrointestinale de tipul: VIP, HIP,
tahikininele P şi K, neuromedina K şi CGRP (peptid înrudit cu gena
calcitoninei).
- în patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de creştere al
nervului) şi al FCE (factor de creştere epidermic). FCN are rol de
accelerare a erupţiei şi de oprire a creşterii dentare, creşterea şi
dezvoltarea ţesutului nervos. FCE are rol similar cu FCN, la care se
adaugă calcifierea precoce a incisivilor.
- funcţia fibrinolitică – se explică prin prezenţa plasminogenului în
salivă. La nivelul lichidului crevicular s-a identificat prezenţa
activatorului tisular al plasminogenului, inhibitori ai activatorului tisular al
plasminogenului, cu rol în procesul de hemostază şi vindecare după
intervenţiile chirurgicale la nivelul cavităţii bucale;
- 205 -
- funcţia eritropoetică – eritropoetina a fost identificată în secreţia

salivară. Nu se ştie exact dacă aceasta îşi are originea la acest nivel
sau saliva serveşte doar ca o cale de excreţie a eritropoetinei;
- menţinerea integrităţii dinţilor – prin secreţia de staterine (proteine
salivare bogate în prolină);
- menţinerea echilibrului acido-bazic şi a ph-ului salivar prin sistemele
tampon salivare H2CO3/NaHCO3, NaH2PO4/Na2HPO4 şi prin intermediul
ionului de amoniu provenit din degradarea ureei, care neutralizează
surplusul de valenţe acide;
- activitatea antifungică – prin intermediul histatinelor (proteine secretate
de glandele parotide).
FIZIOPATOLOGIA SECREŢIEI SALIVARE

Modificările cantitative şi calitative ale secreţiei salivare
a) Volumul secreţiei salivare în 24 de ore este de 1000-1500 ml,
cu un debit de 0,5 ml/minut. Factorii care influenţează rata secreţiei
salivare sunt:
- principali – gradul de hidratare al organismului, poziţia corpului,
expunerea la lumină, fumatul, ingestia de medicamente, etc.;
- secundari – vârsta, greutatea, graviditatea, mărimea glandelor
salivare, factori psihici.
În funcţie de valoarea debitului salivar de repaus, se întâlnesc
următoarele situaţii:
- hipersalivaţia (sialoreea) – debitul salivar de repaus mai mare de
0,5 ml/minut;
- hiposalivaţia (hiposialie, hipoptialism) – debitul salivar de repaus
cuprins între 0,01-0,05 ml/min;
- suprimarea secreţiei salivare (xerostomie sau aptialism) – în care
debitul salivar de repaus este mai mic de 0,01 ml/minut.
Hipersalivaţia fiziologică se întâlneşte în următoarele situaţii:
copiii mici în perioada erupţiei dentare; emoţii; sarcină; iritaţia cu
condimente sau tutun.
Hipersalivaţia patologică poate fi întâlnită în: afecţiuni ale
cavităţii bucale: gingivite, stomatite (stomatită aftoasă, herpetică),
proteze dentare; procese inflamatorii ale glandelor salivare; cancerul
gastric şi esofagian; boli neurologice (epilepsie, boala Parkinson).
Hipersalivaţia determină tulburări de masticaţie şi vorbire, aerogastrie,
aerocolie, sau chiar tulburări neurovegetative la distanţă (afecţiuni
cardiace) şi uneori tulburări nervoase.
Hiposalivaţia fiziologică poate fi întâlnită la: bătrâni; stări
emoţionale asociate cu senzaţia de frică; menopauză.
- 206 -
Hiposalivaţia patologică se întâlneşte în: paralizia nervului

coarda timpanului; deshidratări (diaree, boli febrile); sindromul Mickulitz;
diabetul zaharat decompensat; medicamente parasimpaticolitice;
(atropina, tranchilizantele, opiaceele). Hiposalivaţia se însoţeşte de
senzaţia de arsură, deficit de masticaţie, deglutiţie şi vorbire.
Suprimarea secreţiei salivare – aptialismul – se întâlneşte în:
stomatitele cronice atrofice; sindromul Sjogren-Gougerot; radioterapie
locală sau în vecinătatea glandelor salivare; insuficienţa renală cronică
cu uremie.
b) Modificările calitative ale salivaţiei apar în stări fiziologice, dar,
mai ales, în stările patologice: modificarea pH-ului salivar – normal
5,75-7,50 – prin eliminarea crescută a unor substanţe ca: ureea, acidul
uric, glucoza; eliminarea de virusuri (rujeolă, poliomelită).
Tulburări senzitivo-senzoriale la nivelul cavităţii bucale

Patologia reglării senzoriale a funcţiei digestive include atât
tulburări ale senzaţiei de foame şi apetit (polifagia, bulimia, hiporexia,
anorexia, parorexia), cât şi tulburări de sensibilitate (durerea, disfagia),
care semnalizează apariţia sau pericolul apariţiei unor tulburări
morfofuncţionale ale tubului digestiv ori ale glandelor anexe.
Foamea este necesitatea ingestiei de alimente în cantitate
normală pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului.
Saţietatea este starea de confort de după ingestia de alimente.
Foamea şi saţietatea sunt reflexe înnăscute dependente de centrii
hipotalamici (ventromedian – centrul saţietăţii şi ventrolateral – cel al
foamei).
Apetitul reprezintă dorinţa de a ingera alimente chiar după ce
senzaţia de foame a dispărut. Este un reflex dobândit educaţional care
poate suferi diverse tulburări.
1) Hiperorexia (polifagia) este accentuarea patologică a
senzaţiei de foame. Poate fi: psihică – stări de suprasolicitare,
sindroame de persecuţie, în DZ sau în convalescenţa de după bolile
infecţioase. Forme de hiperorexie care apar în special în afecţiuni
psihice sunt:
- bulimia – starea de foame se instalează la scurt timp după ce a
apărut saţietatea;
- acoria – nu apare deloc starea de saţietate indiferent de
cantitatea alimentelor ingerate;
2) Hiporexia se caracterizează prin scăderea senzaţiei de
foame. Poate fi de cauză: psihică (stări conflictuale, pubertate) şi
metabolică – cetoacidoza diabetică, insuficienţa hipofizară sau
- 207 -
suprarenaliană, hipertiroidie, faza acută a bolilor infecţioase, intoxicaţii

endogene (uremie, corpi cetonici) sau exogene (digitala).
3) Anorexia este absenţa totală sau selectivă (pentru carne şi
grăsimi în cancerul gastric) a senzaţiei de foame.
4) Parorexia reprezintă alterarea apetitului, de exemplu:
gravidele au anumite preferinţe alimentare, geofagia – copiii ingeră
pământ (parazitoze intestinale), pica – ingestia de cretă sau var la
persoane cu afecţiuni psihice asociate probabil cu hipocalcemie,
coprofagia, necrofagia, zoofagia – în boli psihice grave.
Tulburările motorii la nivelul cavităţii bucale

Tulburările motorii la nivelul cavităţii bucale cuprind:
- tulburări ale procesului de masticaţie (tulburări de preluare în condiţiile
unui aparat masticator lezat, respectiv în condiţiile unui aparat
masticator intact);
- tulburări ale deglutiţiei: sindromul disfagic buco-faringian şi
faringo-esofagian.
FIZIOPATOLOGIA SEGMENTULUI ESOFAGIAN
La nivelul esofagului se pot diagnostica tulburări

senzitivo-senzoriale, modificări anatomice şi tulburări ale motilităţii.
1. TULBURĂRI SENZITIVO-SENZORIALE
Pot fi descrise 5 forme de manifestare ale tulburărilor

senzitivo-senzoriale: disfagia, pirozisul, eructaţia, regurgitaţia şi
ruminaţia.
 Disfagia (dis = greu, neplăcut şi phagein = a mânca)
reprezintă manifestarea clinică a tulburărilor deglutiţiei. Disfagiile de
cauză esofagiană sunt mai frecvent mecanice, fiind consecinţa unor
afecţiuni ce determină diminuarea sau comprimarea lumenului
esofagian. Disfagia funcţională esofagiană poate fi şi consecinţa unor
variate cauze care produc spasm sau tulburări de dinamică.
 Pirozisul (pyrosis = ardere) este un simptom caracterizat prin
senzaţia de arsură retrosternală, determinat de iritaţia esofagului
inferior. Este asociat deseori cu eructaţii acide. Pentru a diferenţia
pirozisul de durerea anginoasă, se poate efectua examenul EKG şi
testul Bernstein (administrarea alternativă de HCl n/10 şi ser fiziologic
printr-o sondă introdusă în esofag la 10-15 cm de cardia).
 Eructaţia (eructare = a da afară) este eliminarea, cu zgomot,
pe cale esoorală, de gaze sau mici cantităţi de suc gastric din stomac.
- 208 -
 Regurgitaţia (re = iarăşi şi gurgitare = a revărsa) presupune

revenirea alimentelor ingerate, din stomac în esofag, fără efort de
vărsătură. Se întâlneşte în esofagite şi stenoze esofagiene, ca şi în
unele afecţiuni gastrice (gastrite, ulcer gastric).
 Ruminaţia apare în sindroame psihice şi presupune
regurgitaţii repetate.
2. TULBURĂRI ALE MOTILITĂŢII ESOFAGIENE
Tulburările motorii esofagiene pot fi:

- primare: achalazia, spasmul difuz esofagian, incompetenţa sfincterului
eso-gastric şi
- secundare: în colagenoze, boli neurologice (scleroză în plăci, boala
Parkinson), boli de metabolism (diabet zaharat, alcoolism, amiloidoză),
boli musculare (Myastenia gravis, distrofii musculare), boli endocrine
(mixedem, hipertiroidism), iatrogene (vagotomie, iradiere, scleroterapie).
 Achalazia sau cardiospasmul poate determina apariţia, în
timp, a mega-esofagului. Se produce prin creşterea tonusului de repaus
al cardiei, lipsa de relaxare a cardiei în timpul deglutiţiei şi absenţa
contracţiilor peristaltice în esofagul inferior (fig. 36).
Fig. 36: Diagrama schematică a joncţiunii eso-gastrice
- 209 -
 Spasmul difuz esofagian este o tulburare a dinamicii corpului

esofagian, mai accentuată în cele 2/3 inferioare. Apare, mai ales la
persoanele anxioase, ca urmare a unor contracţii esofagiene repetate,
puternice, care nu se deplasează şi împiedică propagarea normală a
undelor peristaltice. Se manifestă prin disfagie intermitentă, dureroasă,
ce apare chiar interprandial. Radiologic apare imaginea de esofag “în
tirbuşon”.
 Incompetenţa sfincterului eso-gastric reprezintă cauza unei
disfagii severe, datorată refluxului în esofag a conţinutului gastric acid.
În condiţii fiziologice, acest reflux nu se produce deşi presiunea
intragastrică > presiunea intraesofagiană cu 10 mmHg, deoarece
presiunea la nivelul sfincterului depăşeşte cu 5 mmHg presiunea
gastrică. În timpul digestiei presiunea intragastrică creşte, dar,
concomitent se eliberează în circulaţie gastrină. Gastrina măreşte
tonusul sfincterului eso-gastric împiedicând refluxul. Consecutiv
deglutiţiei, se produce o eructaţie în esofag din cauza relaxării
sfincterului. Refluxul conţinutului gastric, prin stimularea receptorilor
mucoasei esofagului inferior, declanşează prompt o undă peristaltică
secundară care evacuează esofagul. Refluxul esofagian devine
exagerat, patologic, prin insuficienţă sfincteriană în:
- malpoziţie cardio-tuberozitară,
- hernie hiatală prin alunecare,
- sclerodermie sau ca o
- consecinţă a lezării chirurgicale a sfincterului esofagian
inferior (miotomie, rezecţie eso-gastrică, anastomoze
eso-intestinale).
3. MODIFICĂRI ANATOMICE ESOFAGIENE
Sunt reprezentate de diverticulii esofagieni şi de sindromul

Mallory-Weiss (dilacerarea mucoasei, submucoasei şi uneori, a
muscularei).
Diverticulii esofagieni sunt dilataţii parţiale, segmentare, a
peretelui ce nu interesează întreaga circumferinţă a esofagului, ci numai
parţial. Aceştia apar sub forma unui sac sau deget de mănuşă ce
comunică printr-un orificiu cu lumenul canalului esofagian. În funcţie de
mecanismul de producere, diverticulii se clasifică în:
- diverticuli de pulsiune – produşi prin presiunea bolului
alimentar asupra peretelui esofagian şi
- diverticuli de tracţiune – se formează prin retracţii
cicatriceale determinate de procesele inflamatorii
sclerozante periesofagiene.
- 210 -
Diverticulii esofagieni se clasifică, obişnuit, după sediul lor

anatomic în:
- diverticuli faringo-esofagieni (Zenker) şi
- diverticuli esofagieni propriu-zişi.
 Diverticulii faringo-esofagieni se dezvoltă pe peretele
posterior al hipofaringelui, la locul de joncţiune al faringelui cu esofagul,
deasupra gurii esofagului. La producerea acestor diverticuli contribuie
mai mulţi factori:
- punct slab, lipsit de musculatură, situat între fibrele oblice şi
circulare ale muşchiului constrictor inferior al faringelui
(triunghiul Leimer),
- factor mecanic (presiunea exercitată de bolul alimentar) şi
- un factor dinamic, spasmul intermitent al gurii esofagului,
care face ca presiunea exercitată de bolul alimentar să fie şi
mai mare, ceea ce contribuie la producerea unei hernieri a
mucoasei şi submucoasei.
Aceşti diverticuli, de pulsiune, se formează la nivelul peretelui
posterior al faringelui, de unde coboară între esofag şi coloană, având
tendinţa de a se deplasa lateral şi de a proemina în regiunea laterală a
gâtului, în groapa supraclaviculară. Pe măsură ce diverticulul se
măreşte, apare disfagia şi alte complicaţii majore ca:
- diverticulită prin putrefacţia alimentelor stagnante,
- răguşeală prin paralizia nervului recurent,
- cefalee şi congestie cerebrală prin compresiunea vaselor
gâtului,
- hipersalivaţie, tulburări oculo-pupilare, ameţeli şi stări
lipotimice prin compresiunea simpaticului.
 Diverticulii esofagieni propriu-zişi se dezvoltă pe peretele
anterior sau lateral al esofagului, între cardia şi gura esofagului şi sunt
de două tipuri:
- Diverticulii de pulsiune sunt voluminoşi şi se formează cu
predilecţie în două locuri: la nivelul intersectării esofagului cu bronhia
stângă (diverticuli epibronşici) sau imediat deasupra diafragmului
(diverticuli epifrenici).
- Diverticulii de tracţiune formează majoritatea diverticulilor
esofagieni. Sunt situaţi epibronşic, pe peretele anterior sau lateral al
esofagului, în apropierea ganglionilor hilari şi traheobronşici. Inflamaţia
acestor ganglioni sau alte inflamaţii periesofagiene (pleurezie,
pericardită, mediastinită) produc scleroză periesofagiană. Prin retracţia
ţesutului cicatriceal se exercită o tracţiune asupra peretelui esofagian şi
astfel se produce sacul diverticular. Aceşti diverticuli evoluează
asimptomatic, până când se manifestă una din următoarele complicaţii:
- 211 -
abces pulmonar, mediastinită supurată sau perforaţii şi fistule

eso-bronşice, eso-pericardice sau eso-pleurale.
TULBURĂRI ALE FUNCŢIEI DIGESTIVE

CU LOCALIZARE GASTRICĂ
Alterarea funcţiei digestive cu localizare la nivelul stomacului

presupune tulburări ale secreţiei şi ale motilităţii gastrice, la care se
adaugă patogenia gastritelor şi a bolii ulceroase.
1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITĂŢII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN
Buna desfăşurare a activităţii motorii a stomacului necesită o

coordonare perfectă între tonus, peristaltism şi activitatea secretorie.
Tonusul gastric asigură adaptarea permanentă a stomacului la conţinut.
Peristaltismul realizează amestecul bolului alimentar cu sucul gastric,
transformarea lui în chim şi evacuarea fracţionată în duoden.
 Tulburări de tonus: hipotonia, atonia, hipertonia şi spasmul.
În hipotonie, stomacul nu se poate mula pe conţinutul său şi
astfel alimentele se acumulează în partea inferioară a stomacului care
se lărgeşte. Adesea hipotonia este însoţită de hipoperistaltism şi
hiposecreţie gastrică. Este favorizată fermentarea alimentelor.
Hipertonia însoţeşte, adesea, unele boli gastrice organice
(boala ulceroasă, gastrita) sau funcţionale, precum şi unele boli
extragastrice (inflamaţii apendiculare, colică hepatobiliară, colică renală,
hipertiroidie), în intoxicaţii cu plumb şi nicotină.
Spasmul este forma extremă de creştere a tonusului provocată
de cauze gastrice sau extragastrice.
 Tulburări ale peristaltismului: hiperperistaltism, hipoperistal-
tism, dilataţia acută a stomacului.
Hiperperistaltismul este o stare pur funcţională care apare la
marii fumători, nevrotici, în tulburări de tranzit piloric. Se caracterizează
prin poziţia înaltă a stomacului care prezintă mişcări peristaltice
frecvente ce pot realiza strangulări funcţionale însoţite de dureri.
Hipoperistaltismul este întâlnit de obicei în atonia gastrică,
caşexie, boli infecţioase, în neoplaziile gastrice difuze.
Dilataţia acută de stomac este un sindrom determinat de
abolirea tonusului şi peristaltismului gastric. Stomacul este flasc, destins
de propriile secreţii şi de cele care refluează din duoden. Distensia
stimulează secreţia gastrică producându-se astfel un cerc vicios
- 212 -
(distensie – hipersecreţie, hipersecreţie – distensie). Este cauzată de

paralizia musculaturii gastrice şi în parte de obstrucţia piloro-duodenală
care se instalează după paralizie. Dilataţia survine după intervenţii
chirurgicale pe abdomen, traumatisme abdominale, anestezie generală,
boli infecţioase, ingestia rapidă şi masivă de lichide reci.
 Tulburări ale activităţii motorii a pilorului – sunt consecinţa
proceselor inflamatorii sau tumorale piloro-duodenale sau de
vecinătate, a ulcerelor pilorice, a intoxicaţiilor cu substanţe caustice, a
excitaţiei psihice, a intoxicaţiei cu morfină care pot determina spasm,
stenoză sau insuficienţă pilorică.
 Dischinezia gastrică – asinergismul între activitatea motorie a
stomacului şi cea pilorică – poate fi asimptomatică sau însoţită de un
sindrom dispeptic. Este determinată de ulcer, tumori gastrice, aderenţe.
Toate modificările activităţii motorii sunt însoţite de tulburări de
evacuare ale stomacului:
- evacuare accelerată (diareea),
- evacuare întârziată (constipaţia),
- evacuare inversată (vărsătura).
Diareea
Volumul normal al materiilor fecale este de 200-250 g/24 ore. Un

volum crescut este întâlnit după: abuz de laxative, în sindromul
Zöllinger-Ellison, în sindromul Verner-Morrison, post gastrectomie.
Diareea din sindromul Zöllinger-Ellison este determinată de:
persistenţa acidităţii în conţinutul duodenal cu creşterea motilităţii
intestinului subţire, de inactivarea lipazei pancreatice şi precipitarea
acizilor biliari.
Diareea apoasă cu aclorhidrie şi hipokaliemie este cunoscută ca
sindrom Verner-Morrison sau holera pancreatică. Pacienţii manifestă
diaree de consistenţă lichidă, cu un volum de 10 l/zi. Rezultă pierderi de
K de 300 mMol/zi. Cauza este secreţia pancreatică (tumorală) de peptid
intestinal vasoactiv.
Diareea post-vagotomie şi diareea asociată cu fibroza chistică
poate fi cauzată în cea mai mare parte prin malabsorbţia acizilor biliari.
Creşterea bacteriilor în intestinul subţire determină diaree
apoasă, de asemenea prin deconjugarea acizilor biliari şi malabsorbţie.
După deconjugarea bacteriană rezultă acizi biliari liberi care inhibă
reabsorbţia apei în colon. Volumul scaunului este crescut şi asociat cu
steatoree.
- 213 -
Constipaţia
Este definită ca retenţie prelungită a conţinutului colonic sau

rectal şi se manifestă clinic prin scaune de consistenţă crescută, la
intervale mari de timp.
Un factor important implicat în constipaţie îl reprezintă
diminuarea reziduurilor din lumen ca efect al consumului de produse
alimentare rafinate care diminuă contracţiile circulare şi propulsive
intestinale prin lipsă de excitanţi ai presoreceptorilor colonici. De
asemenea, hidrocarbonatele în exces determină dezvoltarea unilaterală
a florei microbiene şi deci dezechilibrul dintre flora amilolitică şi cea de
putrefacţie, ceea ce duce la apariţia de acizi organici volatili, iritanţi
pentru zona anorectală, care va deveni spastică şi astfel propulsia
conţinutului total va fi fracţionată.
Constipaţia este responsabilă de manifestări locale, abdominale
sau anorectale, precum şi de unele manifestări generale (anorexie,
cefalee, vertij, tulburări psihice, limbă saburală, insomnie, dureri
osteoarticulare) atribuite acţiunii florei microbiene asupra constituenţilor
proteici şi hidrocarbonaţi cu formarea de indol, scatol, fenol.
Vărsătura (evacuare inversată)
Vărsătura reprezintă un mecanism reflex complex care

determină expulzarea bruscă a conţinutului gastric la exterior:
- uneori este o reacţie de apărare a organismului (după ingestia
alimentelor alterate, toxice),
- alteori o manifestare patologică întâlnită în:
- afecţiuni digestive: iritaţii faringiene, a vălului palatin,
inflamaţii esofagiene, gastrice, intestinale, afecţiuni
hepatobiliare, paraziţi intestinali,
- unele boli renale,
- boli ale sistemului nervos central,
- tulburări generale metabolice: uremia,
- excitarea anormală a analizatorului vestibular, vizual
sau auditiv.
Unele substanţe farmacologice (morfina, apomorfina) pot
determina vărsături prin stimularea centrului vomei situat în porţiunea
latero-dorsală a formaţiunii reticulate bulbare.
Deoarece centrul vomei este apropiat centrului respirator,
vasomotor, de nucleii vestibulari, de centrul salivaţiei, defecaţiei,
vărsătura se poate însoţi de:
- modificări respiratorii: tahipnee,
- 214 -
- modificări cardiovasculare: tahicardie; hipersalivaţie,

transpiraţie, paloare.
Vărsătura, de cele mai multe ori, este precedată de senzaţie de
greaţă şi hipersecreţie salivară. Greaţa este greu de definit sau de
descris; ea precede uneori necesitatea de a voma. Poate fi declanşată
prin presiunea crescută asupra stomacului şi duodenului sau prin
distensia porţiunii distale a esofagului. Este însoţită de manifestări
vasomotorii şi vegetative (ameţeli, sudoraţie, hipersalivaţie, cefalee,
tahicardie). Debutul vomei este reprezentat de un inspir profund, urmat
de ridicarea palatului moale şi a laringelui, simultan cu coborârea
epiglotei care acoperă glota. Inspirul este urmat de expir forţat.
Refluarea conţinutului gastric se face astfel numai pe gură. Vărsătura
se realizează prin relaxarea cardiei şi a fundului stomacului, contracţia
duodenului şi a pilorului, cu deplasarea conţinutului spre partea
superioară a stomacului. Concomitent, se produce contracţia puternică
a diafragmului şi a muşchilor abdominali, creşte presiunea
intraabdominală şi este favorizată refluarea conţinutului gastric spre
esofag. În acest timp la stomac apar rare unde antiperistaltice; uneori
apar însă şi unde antiperistaltice intestinale care permit trecerea
conţinutului intestinal în stomac şi eliminarea lui în exterior (vărsătură
bilioasă sau fecaloidă). După aspectul conţinutului, se disting
următoarele tipuri de vărsături:
- alimentare precoce, când alimentele au suferit modificări
reduse şi tardive, când alimentele sunt mai mult sau mai puţin alterate;
- bilioase, colorate de pigmenţii biliari în galben sau verde;
- apoase, compuse dintr-un lichid acid, provocând adesea o
senzaţie de arsură esofagiană (pirozis).
O formă minoră de vărsătură apoasă o reprezintă pituitele:
cantităţi mici de lichid incolor şi filant ce sunt eliminate mai ales
dimineaţa, în special în gastrita etilică.
O formă aparte o reprezintă vărsătura la copil care este
frecventă şi este rezultatul unor cauze variate ca: stări febrile, tumori
cerebrale, afecţiuni digestive, renale, meningiene, intoxicaţii alimentare.
Nu este precedată de greaţă, apare uşor şi are aspectul unei
regurgitaţii produse de relaxarea cardiei şi contracţia stomacului fără
participarea muşchilor abdominali.
Vărsăturile, la copil, sunt favorizate de:
- imaturitatea morfofuncţională a aparatului digestiv,
- poziţia verticală a stomacului,
- forma stomacului (dezvoltarea redusă a micii curburi),
- contracţia mai intensă a sfincterului piloric,
- deschiderea liniară a esofagului în stomac.
- 215 -
În cazul când vărsăturile la copil sau la adult sunt frecvente, apar

tulburări foarte grave care pot duce la exitus. Se elimină apă, electroliţi
(Cl+, H+) care uneori nu mai pot fi înlocuiţi prin aport alimentar normal
(stenoză pilorică). Pierderea unor cantităţi mari de HCl duce cu timpul la
instalarea unor alcaloze decompensate. O consecinţă a alcalozei este
tetania gastrogenă (prin scăderea concentraţiei Ca2+) ce se observă în
unele cazuri. De asemenea, se produc tulburări renale funcţionale cu
creşterea azotului neproteic în ser şi instalarea în cele din urmă a
uremiei prin retenţie.
2. FIZIOPATOLOGIA SECREŢIEI GASTRICE
Cea mai importantă substanţă anorganică din sucul gastric este

acidul clorhidric, prezent în cantitate de 1,8-2,3 g ‰, din care
0,7-1,4 g ‰ sub formă liberă şi aproape 1 g ‰ sub formă combinată.
Secreţia de HCl este direct proporţională cu numărul celulelor
parietale. Cu ajutorul substanţelor indicatoare s-a arătat că celulele
parietale au în canalicule o puternică reacţie acidă (pH = 1), în timp ce
în interiorul celulei există un pH identic cu al altor ţesuturi (pH > 7,2).
Modalitatea de trecere a ionilor de H+ din celula parietală în
lumenul canaliculelor excretorii, împotriva unui gradient de concentraţie,
este parţial clarificată. Ionul de hidrogen este transportat activ prin
membrana celulei parietale spre canaliculele excretorii. Ionul de clor
este transportat şi el prin acelaşi mecanism activ. Secreţia de H+ şi Cl-
este în general cuplată, astfel încât în lumenul canaliculelor celulelor
parietale ajung cantităţi echivalente din ambii ioni (fig. 37).
Fig. 37: Producerea de acid clorhidric la nivelul celulei parietale gastrice

- 216 -
Secreţia gastrică este rezultatul amestecului produşilor elaboraţi

de celulele glandelor mucoase: glande fundice, pilorice şi cardiale.
Celulele parietale ale porţiunii fundice secretă HCl şi factor
intrinsec (o glicoproteină cu rol de transport şi de protejare a vitaminei
B12 împotriva digestiei peptice). Celulele principale (zimogene) ale
regiunilor fundice şi antrului produc pepsinogen.
În 24 ore se secretă 1200-2000 ml suc gastric. Sucul gastric
neamestecat cu alimentele are un pH de 1,5-2,5. În compoziţia sucului
gastric intră:
 99,4 % apă şi
 0,6 % reziduu, format din:
- substanţe anorganice (cel mai important este HCl),
- substanţe organice: enzime (pepsinogen, labferment,
lipaze), acid lactic, acid citric, mucină.
Acidul clorhidric exercită un efect bactericid, activează
pepsinogenul, denaturează proteinele şi le pregăteşte pentru acţiunea
proteolitică a pepsinei, transformă Fe3+ în Fe2+ absorbabil.
Pepsina scindează proteinele în albumoze şi peptone.
Lipaza transformă grăsimile emulsionate în acizi graşi şi glicerol.
Labfermentul, în prezenţa Ca2+, precipită cazeinogenul solubil
transformându-l în cazeină şi paracazeină.
Mucina asigură protecţia mucoasei gastrice faţă de acţiunea
pepsinei şi a HCl.
Reglarea secreţiei gastrice se face prin control neurovegetativ şi
umoral şi se desfăşoară în trei faze succesive:
 Faza cefalică are un mecanism exclusiv nervos, reflex
necondiţionat determinat de excitarea papilelor gustative linguale la
contactul cu alimentele ingerate sau reflex condiţionat, declanşat de
stimulii senzoriali (olfactiv, optic, auditiv);
 Faza gastrică are două mecanisme:
- nervos, reflex necondiţionat, declanşat de pătrunderea
alimentelor în stomac, distensia acestuia şi excitarea mecanică a
receptorilor gastrici şi a nervului vag;
- umoral, produs prin excitarea chimică a alimentelor şi secreţia
de gastrină care, pe cale sanguină, stimulează glandele fundice mai
mult pentru secreţia de HCl şi mai puţin pentru pepsină;
Faza intestinală are un mecanism mai mult umoral, hormonii
eliberaţi din mucoasa duodenală în urma contactului cu chimul gastric
inhibă secreţia gastrică.
Gastrina stimulează direct celulele parietale, în special prin
creşterea eliberării de histamină din celulele enterocromafine-like (CEL)
- 217 -
din corpul stomacului. Creşterea secreţiei acide este consecinţa formării

histaminei, prin stimularea receptorilor H2 de pe celula parietală.
Bombesina (peptidul eliberator al gastrinei) stimulează
eliberarea în exces a gastrinei antrale şi a HCl, la pacienţii cu ulcer
duodenal. Bombesina inhibă secreţia acidă la subiecţii sănătoşi, dar nu
şi la majoritatea pacienţilor cu ulcer duodenal, probabil printr-un efect
mediat de somatostatină.
Histamina este secretată de către celule specializate aflate în
mucoasa gastrică şi de mastocite. Aceasta acţionează prin intermediul
receptorilor H1 şi H2 de la nivelul organelor ţintă. La nivelul stomacului
aceasta determină atât creşterea secreţiei de HCl (prin stimularea
celulelor parietale – CP), cât şi a volumului sucului gastric. Dacă
receptorii H1 (care răspund de reacţiile alergice generale) sunt inhibaţi
de antihistaminice (romergan, feniramin), receptorii H2 (care răspund de
stimularea secreţiei de HCl) sunt inhibaţi prin medicamente anti
receptori H2 (ranitidină, cimetidină, famotidină).
Tulburările secreţiei gastrice sunt: cantitative şi calitative.
 Hipersecreţia (chiar şi în absenţa excitantului alimentar) este
cel mai adesea asociată cu hiperaciditatea.
Hipersecreţia funcţională este determinată de stimularea
celulelor parietale ca urmare a activării vagale sau umorale prin
gastrină, iar cea organică poate fi determinată de leziuni ale mucoasei
gastrice sau de sporirea numărului total de celule parietale.
 Hiposecreţia se produce prin factori ce afectează celulele
parietale fundice sau care deprimă mecanismele de stimulare ale
secreţiei şi poate să apară în: afecţiuni gastrice (gastrita atrofică din
anemia Biermer, cancer gastric), afecţiuni endocrine (hipogonadism,
hipertiroidism, diabet, maladia Addison) sau afecţiuni generale
(deshidratări, boli infecţioase acute, sarcină).
 Tulburările secreţiei de mucus – la bolnavii cu ulcer
duodenal există hiposecreţie, în timp ce la cei cu gastrită hipertrofică
există hipersecreţie de mucus.
 Tulburări ale secreţiei de pepsină. Secreţia de pepsinogen
este stimulată nervos de vag şi umoral de gastrină. Hipersecreţia şi
hiperaciditatea sunt adesea însoţite de creşteri de pepsinogen fără însă
a exista întotdeauna o corelaţie cu secreţia de HCl.
 Tulburări ale secreţiei de HCl
Hiperclorhidria – hiperaciditatea (HCl liber > 110 mEq/ 24 ore,
iar aciditatea totală > 170 mEq/24 ore).
Hipersecreţia şi hiperaciditatea tulbură digestia intestinală şi
absorbţia producând steatoree şi diaree apoasă. Secreţia acidă a
- 218 -
stomacului poate fi o cauză de grave alterări anatomice ale esofagului

în cazul refluxului gastroesofagian.
Hipoclorhidria – hipoaciditatea (aciditatea totală < 55 mEq/24
ore şi HCl liber sub 50 % faţă de normal).
Fiziologic, apare la bătrâni, la muncitorii care lucrează la
temperaturi înalte. Cantitativ, sucul gastric poate fi normal sau crescut.
Anaciditatea – aclorhidria (absenţa HCl şi un pH al sucului
gastric de 6 după stimulare farmacodinamică) se întâlneşte în 4 % din
cazuri, la tinerii sănătoşi şi 14-20 % la bolnavii spitalizaţi. Aclorhidria
adevărată histamino-refractară este întâlnită în gastrita atrofică, cancer
gastric, anemia pernicioasă, boala Addison, la subnutriţi.
 Consecinţele anacidităţii:
Se produce tulburarea indirectă a digestiei peptice şi directă a
ţesutului conjunctiv, a cărui degradare are loc exclusiv la nivelul
stomacului; se multiplică numărul şi speciile bacteriene gastrice (în mod
normal în stomac se găsesc puţini bacili şi coci gram pozitivi).
În anaciditate se pot izola din stomac germeni patogeni ca:
streptococ hemolitic, stafilococ şi uneori chiar floră gram negativă
specifică intestinului gros; se produce o supraactivitate pancreatică ce
suplează deficienţa gastrică. Când funcţia pancreatică este deficitară,
apare diaree gastrogenă, în care semnul caracteristic este scaunul
putrid (într-un număr restrâns de cazuri). Cel mai frecvent la aceşti
bolnavi predomină fenomenul de constipaţie. Pe acest fond de
anaciditate gastrică se poate dezvolta anemia pernicioasă, feriprivă,
osteoporoză (prin scăderea absorbţiei de vitamină B12, fier, calciu).
Achilia gastrică – lipsa secreţiei de HCl şi a pepsinogenului, dar
cu persistenţa secreţiei de mucus, se întâlneşte în:
 achilia gastrică constituţională şi
 achilia dobândită, care după cauză poate fi:
- gastrică: gastrite cronice, gastrite secundare (ulcere
vechi, neoplasme gastrice, hepatite cronice, uremie);
- infecţioasă – după boli infecţioase;
- toxemică – secundar unor boli maligne, caşexiei;
- reflexă – prin reflex viscero-visceral (colecistită cronică);
- endocrină: hipertiroidie, hipofuncţie gonadică, boala
Addison, diabet zaharat;
- psihogenă: situaţii conflictuale, emoţii puternice.
3. SINDROAME DIGESTIVE CU LOCALIZARE GASTRICĂ
Tulburările în activitatea motorie sau secretorie pot să apară sub

formă izolată, dar pot să fie şi combinate determinând modificări de
- 219 -
tranzit, de secreţie, de digestie sau ulceraţii, producând diverse

sindroame clinice.
GASTRITELE
Definiţie: gastritele sunt leziuni inflamatorii acute sau cronice
apărute după contactul mucoasei gastrice cu diverse substanţe
agresive sau ca urmare a scăderii marcate a debitului sangvin mucosal.
Etiopatogenia gastritelor acute
Factori etiologici variaţi acţionează asupra mucoasei gastrice, fie
direct (medicamente, alcool), fie indirect, prin scăderea nivelului
prostaglandinelor sau prin scăderea debitului sangvin la nivelul
mucoasei (ischemia mucosală).
Cele mai frecvente cauze de gastrită acută erozivă sunt
medicamentele (aspirina şi alte AINS), alcoolul şi stresul.
Aspirina acţionează prin mecanism direct şi indirect. Acţiunea
directă se produce în urma difuzării aspirinei în citoplasma celulelor
mucoasei gastrice. În mediul acid gastric, aspirina este neionizabilă şi
liposolubilă. În citoplasmă (mediu alcalin), aspirina disociază, eliberând
ioni de hidrogen care destabilizează funcţia oxidativă mitocondrială,
distruge membrana lizozomilor, cu eliberare de enzime proteolitice şi
lipolitice. Acest proces are ca rezultat liza celulelor epiteliului gastric sub
acţiunea corozivă şi peptică a sucului gastric, fenomen ce favorizează
apariţia eroziunilor şi a fenomenului de retroresorbţie a ionilor de
hidrogen în submucoasă.
Acţiunea indirectă constă în inhibarea ciclooxigenazei, cu
scăderea sintezei de prostaglandine endogene, în special PGE1, PGE2,
PGI2 şi diminuarea consecutivă a secreţiei de mucus şi bicarbonat,
scăderea fluxului sanghin mucosal, creşterea secreţiei acide gastrice şi
a migrării leucocitelor în mucoasa gastrică. Ca o consecinţă a inhibiţiei
ciclooxigenazei, metabolismul acidului arahidonic este deviat pe calea
lipooxigenazei, determinând sinteza crescută de leucotriene, în special
LTB4 – cunoscut ca un puternic agent chemotactic pentru neutrofile.
Neutrofilele afectează endoteliul prin eliberarea de enzime proteolitice,
lipolitice şi radicali liberi de oxigen, amplificând procesul inflamator.
Alcoolul poate determina fenomene inflamatorii ale mucoasei
gastrice, în special după consumul în cantităţi şi concentraţii mari. Ca
agent liposolubil, afectează membrana celulelor epiteliale de suprafaţă,
determinând necroze şi eroziuni, urmate de retrodifuziunea ionilor de
hidrogen în submucoasă.
Stresul – în special în stările de şoc scade debitul sangvin
mucosal, cu producerea de microinfarcte în vasele din corion şi
- 220 -
submucoasă, urmate de eliberarea de histamină şi factor necrotic

tumoral (TNF ) – ceea ce explică apariţia ulceraţiilor mucoasei gastrice.
Citostaticele şi radiaţiile roentgen scad puterea de regenerare a
epiteliului gastric (care, în mod normal, se reînnoieşte permanent la
interval de 48-72 de ore). Astfel, epiteliul îmbătrâneşte şi devine
vulnerabil la agresiunea clorhidropeptică.
În patogenia gastritelor acute s-au emis mai multe ipoteze:
 Alterarea barierei mucoasei
Prin bariera mucoasei gastrice se înţelege calitatea pe care o
are aceasta de a se opune retrodifuziunii ionilor, în special de H+, din
lumenul gastric în mucoasă şi a trecerii Na+ şi K+ din mucoasă spre
lumen. Alterarea mucoasei înseamnă (fig. 38):
- retrodifuziunea ionilor de H+,
- creşterea luminală a concentraţiei de Na+ şi de pepsină,
- eliberarea de histamină în mucoasă şi lumen,
- stimularea consecutivă a secreţiei gastrice.
 Refluxul duodeno–gastric expune mucoasa gastrică la
acţiunea conţinutului duodeno-bilio-pancreatic, în special a acizilor
biliari conjugaţi şi lizolecitinei, ce au efecte citotoxice asupra epiteliului
gastric.
 Modificările microcirculaţiei gastrice întâlnite în stările de
hipotensiune (şoc, hemoragii masive), vasoconstricţie reflexă cu
deschiderea şunturilor arterio-venoase şi trecerea sângelui direct în
submucoasă determină ischemia mucoasei favorizând apariţia leziunilor
degenerative celulare. Acest mecanism vascular este întâlnit mai ales
postoperator, după arsuri, politraumatisme, în stres.
Fig. 38: Consecinţele agresiunii biliare asupra mucoasei gastrice

(după Puşcaş I. Probleme actuale şi concepţii noi în patologia
gastro-duodenală, Ed. Medicală, 1978, pag. 169)
- 221 -
 Alterarea metabolismului prostaglandinelor

Prostaglandinele PGE1, PGI2 secretate la nivelul mucoasei
gastrice au un rol protector prin:
 stimularea secreţiei de mucus gastric,
 creşterea secreţiei alcaline mărind debitul de bicarbonaţi,
 vasodilataţie în microcirculaţia gastrică (produsă de PGI2).
 Mecanismul de acţiune al unor factori etiologici
 aspirina nedisociată trece din lumenul gastric în celulele
mucoasei, inhibă transportul de sodiu şi sinteza de
prostaglandine, favorizează apariţia de eroziuni, hemoragii;
 alcoolul produce modificări ale epiteliului mucoasei, inhibă
transportul activ al ionilor de H+ şi Cl-, etc.
Etiopatogenia gastritelor cronice

Gastritele cronice infecţioase şi autoimune
90% din gastritele cronice sunt de cauză infecţioasă, fiind
produse de Helicobacter pylori, şi 10% de cauză autoimună.
Gastritele atrofice de cauză autoimună se întâlnesc în anemia
Biermer şi afectează, cu predilecţie, corpul şi fundusul gastric.
Patogenia autoimună este dovedită de prezenţa anticorpilor
anticelulă parietală şi antifactor intrinsec, îndreptaţi specific împotriva
ATP-azeiH+/K+ din celula parietală. Aceştia conduc la scăderea masei
de celule parietale, cu apariţia hipoclorhidriei şi sintezei deficitare de
factor intrinsec, ceea ce are ca rezultat absorbţia inadecvată a vitaminei
B12 şi instalarea anemiei Biermer. Cu toate acestea, numai 20% dintre
pacienţii cu gastrită cronică autoimună evoluează către anemie
Biermer. Autoanticorpii serici anticelulă parietală sunt prezenţi la
majoritatea pacienţilor, iar anticorpii antifactor intrinsec la 50% dintre
aceştia. Valorile serice ale pepsinogenului total şi cele două izoenzime
ale sale (PG I şi PG II) se corelează cu modificările histologice din
mucoasa gastrică. PG I este derivat exclusiv din celulele principale şi
celulele mucosale ale gâtului glandelor din aria fundică, în timp ce PG II
este produs de glandele pilorice ale antrului, glandele Brunner din
duoden şi de glandele pilorice metaplazice. Valoarea totală a PG şi
raportul celor două izoenzime este scăzut la pacienţii cu gastrită atrofică
metaplazică autoimună, cu o valoare predictivă a gastritei în aria
fundică de 70%.
Gastrita atrofică antrală (B) şi pangastrita (AB) – sunt forme de
gastrită cronică caracterizate prin modificări de tip atrofic, metaplazic şi
inflamator, cu afectarea iniţială şi preponderentă a antrului, şi ulterior, a
corpului gastric, cu o distribuţie multifocală a leziunilor – determinată de
factori exogeni, în special de Helicobacter pylori.
- 222 -
Helicobacter pylori în afecţiunile gastrice şi duodenale

Deşi această bacterie a fost descoperită în stomac la sfârşitul
sec. XIX, abia în secolul nostru a putut fi caracterizată, prin microscopie
optică şi electronică, iar mult mai târziu (1983) a putut fi izolată, cultivată
şi denumită succesiv Campylobacter pylori şi în final H. pylori.
Helicobacter pylori a fost considerată ca fiind agentul cauzator al
gastritelor non-autoimune ale antrului şi corpului gastric. In vivo,
această bacterie poate creşte doar în mucusul gastric, aderă la epiteliul
gastric şi produce inflamaţia stomacului, precum şi metaplazie de
mucoasă duodenală cu duodenită activă (precursoare a ulcerului
duodenal). Modul de transmitere al bacteriei este însă complex.
Contactarea infecţiei este rară la adult şi survine frecvent în copilărie,
fiind asociată cu lipsa de igienă şi cu infecţiile suprapuse. Infecţia acută
la oameni este de multe ori asociată unor manopere medicale (tubaj
gastric sau endoscopie) şi determină gastrită acută şi hiposecreţie
acidă, de obicei autolimitată. Prevalenţa infecţiei este de 5-95 % din
populaţie, şi aproape toate aceste infecţii produc, sub aspect histologic,
gastrite non-ulcerative. Câteva produc o pangastrită severă, care poate
evolua spre ulcer gastric, carcinom sau limfom cu celule B din sistemul
MALT (mucosal associated lymphoid tissue); altele determină gastrită
antrală şi ulcer duodenal.
Aproximativ 95 % dintre ulcerele duodenale şi gastrice benigne
sunt asociate cu H. pylori. Jumătate dintre cancerele gastrice sunt
atribuite infecţiei cu H. pylori.
O mare virulenţă a H. pylori a fost legată de citotoxina asociată
genei A (CagA), recunoscându-i-se rolul patogenetic în ulcerul peptic şi
în cancerul gastric; aceasta induce direct o accentuare a inflamaţiei în
timp ce speciile CagA negative produc un răspuns inflamator mai redus.
Unii cercetători consideră că există o asociere între anumite specii
virulente de H. pylori şi cardiopatia ischemică. Această asociere s-ar
datora răspunsului cronic inflamator cauzat de infecţie, luându-se în
considerare infecţia survenită la o vârstă tânără.
Se sugerează faptul că privaţiunile populaţiei favorizează
creşterea ratei de infecţie cu H. pylori în copilărie, rezultând gastrite
severe (ale corpului stomacului) care pot scădea numărul celulelor
parietale şi în consecinţă să apară hiposecreţia de HCl, care determină
metaplazia (rar dezvoltată în duoden).
Au fost sugerate mai multe mecanisme care să explice
modificările endocrine în stomacul infectat cu H. pylori:
 hidroliza ureei prin ureaza bacteriană creşte pH-ul mucusului
care interferează cu feed-back-ul normal al inhibării secreţiei
de acid prin gastrină;
- 223 -
 modificările endocrine produc mediatori ai inflamaţiei, aşa

încât citokinele difuzează de la celulele implicate în
inflamaţie;
 eliberarea în exces de peptide plasmatice şi aminoacizi din
mucoasa gastrică lezată de H. pylori determină
hipergastrinemie.
În tractul gastrointestinal normal există o interacţiune constantă
între mecanismele protectoare ale gazdei şi microorganismele
intraluminale şi produşii lor. După depăşirea locală a protecţiei
mucoasei gazdei, microorganismele patogene cauzează inflamaţia
caracterizată prin migrarea celulelor circulante în mucoasa intestinală.
Peste 90 % din totalul expunerilor organismului uman la bacterii
survine la nivelul suprafeţei mucoasei tractului intestinal. Această
expunere se face asociat ingestiei de alimente, iar în colon prin
existenţa unei bogate şi complexe populaţii de microorganisme
(estimată la 1014), incluzând lipopolizaharidul (LPZ) – expresie a
bacteriei gram-negative. LPZ (endotoxină) este în general acceptat a fi
factorul major responsabil de manifestările toxice din septicemiile cu
gram-negativi. Aceste efecte sunt mediate prin inducerea eliberării de
citokine (IL 1, 6, 8 şi a factorului de necroză tumorală – TNF ) de către
monocitele circulante. Pentru organismul gazdă este esenţial ca
bacteriile gram-negative intraluminale şi LPZ liber să nu penetreze în
circulaţia sistemică.
Mecanismele de protecţie ale gazdei sunt solicitate nu numai
pentru a se evita pătrunderea microorganismelor intraluminale din colon
prin mucoasă în circulaţia sistemică, ci şi pentru a se obţine o relativă
sterilitate în interiorul lumenului intestinului subţire bogat în nutrienţi.
Rolul protector al acidului gastric şi al motilităţii intestinale a fost în cel
din urmă recunoscut şi a crescut interesul pentru mecanismele
operative de apărare antimicrobiană de la suprafaţa mucoasei.
Inflamaţia cronică este urmarea persistenţei microorganismelor
patogene (H. pylori în stomac) sau consecinţa disfuncţiei în apărarea
mucoasei/mecanismele de vindecare. Celulele epiteliale deteriorate pot
iniţia inflamaţie acută (prin secreţia de chemoatractanţi), însă
macrofagele din lamina proprie şi celulele T par să aibă un rol major în
medierea inflamaţiei cronice intestinale. Monocitele circulante (prezente
în mucoasă) sunt responsabile de medierea inflamaţiei cronice
intestinale. Expunerea acestor celule la derivatul intraluminal LPZ (în
faţa barierei epiteliale distruse) şi la interferonul derivat al celulei – T
helper 1, conduce la activarea deplină a macrofagelor, capabile să
elibereze citokine proinflamatorii (IL 1, 6, 8 şi TNF ), radicali de oxigen
şi enzime proteolitice. Aceşti produşi secretaţi vor perpetua procesul
- 224 -
patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaţia sistemică,
distrugând bariera epitelială şi mediind distrugerea tisulară.
Gastritele cronice hiperplazice
Acestea se caracterizează prin hiperplazia celulelor epiteliale,
care determină îngroşarea pliurilor gastrice – nu prin mărirea în volum a
celulelor, ci prin înmulţirea numărului lor. Prezenţa infiltratului
limfo-plasmocitar de la nivelul laminei densa pledează pentru un proces
autoimun. Limfocitele secretă un factor de creştere (TGF –
Transforming Growth Factor) ce asigură înmulţirea celulelor epiteliale.
Atrofia glandelor fundice s-ar explica prin producţia de anticorpi
anticelulă parietală şi antifactor intrinsec.
Gastrita hiperplazică cu secreţie mare de mucus şi suc gastric
se caracterizează atât prin hiperplazia celulelor epiteliale, cât şi a
glandelor fundice.
Gastrita hiperplazică Zollinger-Ellison este o formă particulară de
gastrită hiperplazică care însoţeşte ulcerul provocat de un gastrinom.
Aceasta are la bază o hiperplazie a glandelor din regiunea fundică şi a
celulelor epiteliale de pe marea curbură gastrică.
Gastrita bontului este o complicaţie a rezecţiei gastrice, ce apare
frecvent după procedeul Reichel Polya. În apariţia ei sunt implicaţi doi
factori: refluxul de săruri biliare şi lizolecitină pe de o parte, iar pe de
altă parte carenţa de gastrină. Refluxul biliopancreatic de săruri biliare
şi lizolecitină au efect detergent citotoxic asupra celulelor din zona
bontului, provocând hiperplazia acestora. Efectul detergent este
accentuat de carenţa în gastrină, secundară îndepărtării zonei
antrale – bogată în celule secretante de gastrină.
Indiferent de etiologie, secreţia acidă a stomacului este mai mult
sau mai puţin alterată, iar secreţia de mucus este crescută (excepţie
gastrita atrofică). Nu există o corelaţie strânsă între cantitatea de HCl
secretat şi gravitatea leziunilor organice. Se consideră însă că gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominantă, sunt
însoţite de hipo- sau chiar aclorhidrie. În gastritele cronice, datorită
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
până la aclorhidrie.
BOALA ULCEROASĂ
Ulcerul gastro-duodenal este o boală caracterizată anatomic prin
prezenţa unei ulceraţii ce interesează mucoasa şi muscularis mucosae,
fapt ce o deosebeşte de gastrita acută erozivă. Ulcerul gastro-duodenal
se întâlneşte la orice vârstă, dar incidenţa maximă este în decada a
patra pentru ulcerul duodenal şi a cincea pentru ulcerul gastric.
- 225 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
Etiopatogenie. Ulcerul gastro-duodenal este rezultatul

dezechilibrului dintre factorii de agresiune şi de apărare ai mucoasei
gastro-duodenale. Factorii de agresiune sunt reprezentaţi de
hipersecreţia clorhidropeptică, cu acţiune corozivă şi caustică asupra
mucoasei, Helicobacter pylori şi acizii biliari. Factorii de apărare sunt
reprezentaţi de calitatea şi cantitatea secreţiei de mucus şi bicarbonaţi,
de rezistenţa celulelor epiteliale, de integritatea vascularizaţiei
mucoasei gastro-duodenale şi factorii de citoprotecţie.
Factorii de agresiune
1) Hipersecreţia de acid clorhidric şi pepsină a fost considerată
ca principal factor în ulcerogeneza gastro-duodenală.
Cauzele hipersecreţiei de HCl sunt multiple:
- Numărul crescut de celule parietale la pacienţii cu ulcer
duodenal. Aceştia au un număr de 1,2 bilioane de celule parietale,
comparativ cu indivizii sănătoşi, al căror număr nu depăşeşte 1,09
bilioane. Creşterea numărului de celule parietale se explică fie prin
mecanism genetic transmis autosomal dominant (ca şi hipersecreţia de
pepsină), fie prin efectul trofic al secreţiei de gastrină asupra acestora.
- Creşterea tonusului vagal – hipertonia vagală este dovedită de
existenţa unui debit acid bazal crescut anulat de anticolinergice şi de
vagotomia chirurgicală la pacienţii cu ulcer duodenal.
- Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrină şi la
stimularea vagală este o altă explicaţie a hipersecreţiei clorhidropeptice
la pacienţii cu ulcer duodenal.
Cauzele hipersecreţiei de pepsină. În ulcerul gastro-duodenal,
din cele şapte forme de pepsină cunoscute, este intens prezentă
pepsina I, care constituie 20% din totalul formelor de pepsină.
Hiperpepsinogenemia I (peste 130 g/l), creşte riscul apariţiei ulcerului
gastro-duodenal de 5 ori şi constituie un marker genetic cu transmitere
autosomal dominantă.
2) Helicobacter pylori (HP) produce ulcer gastro-duodenal atât
prin mecanism direct cât şi indirect. Mecanismul direct intervine prin
citotoxinele eliberate de acesta (proteaze, fosfolipaze, catalaze) şi este
întreţinută de mediatorii inflamaţiei de tip LB4, fosfolipaza A2, factorul de
activare plachetară. Mecanismul indirect este legat de producerea de
urează de către HP şi crearea unui mediu alcalin permanent în jurul
celulelor secretante de gastrină. Acest pH alcalin crează condiţiile
stimulării continue a secreţiei de gastrină şi, implicit de ioni de hidrogen
în exces. Acelaşi mediu alcalin este răspunzător de inhibarea secreţiei
de somatostatină de către celulele D (în mod normal somatostatina
inhibă secreţia de gastrină).
- 226 -
3) Acizii biliari constituie un factor agresiv prin refluxul

duodeno-gastric, cu acţiune detergent în special asupra membranei
apicale a celulelor mucoasei gastrice. Componentele refluxului
duodeno-gastric cu efect detergent asupra mucoasei gastrice sunt
reprezentate de acidul deoxicolic, chenodeoxicolic, acidul colic,
lizolecitina (cu efect mucolitic intens).
Factorii de apărare sunt reprezentaţi de: factorii preepiteliali
sau bariera mucobicarbonică; factorii epiteliali reprezentaţi de rezistenţa
celulelor mucoasei gastro-duodenale; factorii post epiteliali reprezentaţi
de integritatea circulaţiei sanguine gastro-duodenale; factori de
citoprotecţie (PG, FCE).
Factorii preepiteliali sau bariera mucobicarbonică constituie
prima linie de apărare a mucoasei gastroduodenale. Funcţia esenţială a
secreţiei de mucus este cea de protecţie a mucoasei prin formarea unui
strat de mucus gelatinizat şi foarte vâscos, care se opune retrodifuziunii
ionilor de hidrogen. Calităţile de protecţie ale mucusului sunt conferite
de acidul N-acetil-neuraminic. Secreţia de mucus este stimulată local de
PGE2, hormonal de colecistokinină şi secretină, iar nervos de
acetilcolină. La bolnavii cu ulcer gastro-duodenal, secreţia de mucus
este deficitară atât cantitativ, cât şi calitativ, cu un conţinut scăzut de
acid N-acetil-neuraminic şi un procent mare de glicoproteine cu greutate
moleculară mică – ceea ce îl face uşor digerabil de către pepsină şi
permite retrodifuziunea facilă a ionilor de hidrogen în submucoasă.
La interfaţa dintre membrana apicală a celulelor mucoasei
gastrice şi faţa inferioară a stratului de mucus se secretă continuu ion
bicarbonic (format intracelular prin reacţia dintre CO2 şi apă, sub
acţiunea anhidrazei carbonice). Bicarbonatul realizează la acest nivel
un pH 7, faţă de pH 2 din lumenul gastric, şi un pH 5 la nivelul stratului
de mucus. Stimularea nervoasă a secreţiei de bicarbonat se face de
către nervul vag, iar stimularea locală de către Pg E2 şi VIP.
Factorii de apărare epiteliali sunt reprezentaţi de rezistenţa
celulelor mucoasei gastro-duodenale conferită de integritatea
membranelor apicale şi a joncţiunilor intercelulare. Diverşi factori
agresivi (ionii de hidrogen, pepsina, acizii biliari, fosfolipaze,
proteazele), duc la ruptura membranelor apicale şi la pătrunderea în
celula epitelială a acestor factori, urmată de dezintegrarea membranelor
lizozomale şi eliberarea enzimelor în stare activă. Accesul factorilor de
agresiune la corionul mucoasei se poate face şi direct, prin spaţiile
intercelulare – cu declanşarea unui proces inflamator activ la acest
nivel şi eliberarea de citokine şi radicali liberi de O2 care amplifică
distrugerile mucoasei.
- 227 -
Factorii postepiteliali sunt reprezentaţi de integritatea circulaţiei

gastro-duodenale, necesară pentru:
- asigurarea aportului nutritiv al celulelor mucoasei
gastro-duodenale;
- asigurarea aportului de ioni de bicarbonat, necesari
pentru integritatea barierei mucobicarbonice;
- preluarea ionilor de hidrogen care au reuşit să
retrodifuzeze în submucoasă.
În lipsa unui aport sanguin adecvat, se acumulează ioni de
hidrogen în submucoasă, ceea ce amplifică procesul inflamator.
Factorii de citoprotecţie. Prostaglandinele îşi exercită acţiunea
citoprotectoare prin stimularea tuturor celor trei componente ale apărării
mucoasei gastro-duodenale (creşte vâscozitatea şi conţinutul în
glicoproteine al stratului de mucus, grosimea acestuia putând creşte cu
140 %); stimulează, de asemenea, secreţia de bicarbonat. FCE
(factorul de creştere epitelial) este secretat preponderent de glandele
salivare şi glandele Bruner din mucoasa duodenală şi rinichi; nu este
nici hormon, nici neuropeptid, şi a fost identificat cu urogastronul.
Intervine în citoprotecţia gastro-duodenală prin creşterea debitului
sangvin la nivelul mucoasei gastro-duodenale. Fumatul blochează
eliberarea de FCE în salivă şi sucul duodenal.
Etiopatogenia ulcerului duodenal

Creşterea secreţiei gastrice acide din ulcerul duodenal este pusă
pe seama următorilor factori:
 Stimularea vagală crescută
Această ipoteză se bazează pe faptul că secreţia bazală sau
nocturnă la pacienţii cu ulcer duodenal este abolită prin vagotomie.
 Masa crescută a celulelor parietale este ipoteza cea mai
acceptată pentru explicarea hipersecreţiei gastrice din ulcerul duodenal.
Dintre factorii care controlează populaţia celulelor parietale un rol
important revine somatotropului.
 Hipersensibilitatea celulelor parietale
Studii recente au arătat că celulele parietale ale bolnavilor cu
ulcer duodenal sunt mai sensibile decât cele normale, atât în stare
bazală, cât şi după stimulare.
 Activitatea enzimatică crescută a celulelor parietale
Anhidraza carbonică la bolnavii cu ulcer duodenal are o valoare
de două ori mai mare decât la sănătoşi. Creşterea nivelului histaminei
sau calciului, de cauză endo- sau exogenă, stimulează activitatea
anhidrazei carbonice şi deci creşterea secreţiei acide la bolnavii cu
- 228 -
ulcer duodenal. Inactivarea enzimei prin inhibitori specifici este urmată

de scăderea secreţiei acide.
 Inhibiţia insuficientă a secreţiei acide
În mod normal, încetarea secreţiei gastrice este mediată de un
mecanism inhibitor nervos şi hormonal (se ştie că la normal, pH-ul
scăzut al conţinutului antral inhibă eliberarea de gastrină). La subiecţii
cu ulcer duodenal această inhibiţie este redusă.
Factori endocrini ce intervin în patogenia bolii ulceroase:
- estrogenii asigură protecţia faţă de ulcerul duodenal la femei.
Diferenţa între sexe ar putea fi mai mult determinată genetic printr-o
masă mai mică de celule parietale la femei;
- hormonii suprarenalieni – în boala Addison se găseşte o
hiposecreţie gastrică, iar ulcerul este aproape inexistent;
administrarea cortizonului favorizeză apariţia ulcerului;
- parathormonul – s-a semnalat prezenţa ulcerului la pacienţii cu
hiperparatiroidism şi revenirea la normal în unele cazuri după
paratiroidectomie; explicaţia ar fi dată de excesul de Ca2+ care
determină o creştere a nivelului seric de gastrină şi deci o stimulare
a celulelor parietale.
Diverse afecţiuni cronice asociate bolii ulceroase:
- în ciroza hepatică ficatul nu mai neutralizează histamina;
- în pancreatita cronică se modifică compoziţia sucului pancreatic şi
se reduce puterea tampon de la nivelul duodenului;
- emfizemul pulmonar cronic – prin hipoxie şi hipercapnie provoacă
creşterea secreţiei acide gastrice.
Actualmente, în fiziopatologia ulcerului peptic se consideră că
este implicată secreţia gastrică acidă (pH-ul acid) şi infecţia cu
Helicobacter pylori (Hp), ca agenţi cauzali în egală măsură.
Ulceraţia peptică se produce în situaţia în care acţiunea
digestivă a acidului gastric şi a pepsinei depăşeşte rezistenţa mucoasei.
La persoanele sănătoase, autodigestia mucoasei gastrice şi duodenale
este prevenită prin mecanisme de protecţie care sunt depăşite în zona
ulceraţiei. Hiperaciditatea postprandială este prezentă la aproximativ
70 % din totalul pacienţilor cu ulcer duodenal.
Cea mai importantă achiziţie metodologică pentru studiul
secreţiei gastrice în ultimii o sută de ani a fost măsurarea debitului acid
maximal. La testul cu histamină Kay, răspunsul maximal (15-45 min
după agonist) este găsit dublu faţă de normal.
Sindromul Zollinger – Ellison evoluează cu:
 ulcer peptic fulminant, ulcere multiple,
 hipersecreţie gastrică acidă,
 tumoră pancreatică cu celule insulare non B.
- 229 -
Excesul eliberării de gastrină tumorală stimulează celulele

parietale, determinând hiperplazie şi hipersecreţie.
Etiopatogenia ulcerului gastric

Ulcerul gastric clinic este mai rar decât ulcerul duodenal (1/4),
dar la autopsie s-a relevat o proporţie egală, ceea ce presupune că
poate fi asimptomatic. În raport cu nivelul HCl, după Johnson, există trei
tipuri de ulcere a căror patogeneză este diferită:
 tipul I, asociat mai frecvent cu grupa sanguină A, situat în
regiunea fundică, cu masa celulelor parietale redusă, cu
hipoclorhidrie, cu reflux duodenal;
 tipul II, asociat cu ulcer duodenal, localizat tot în regiunea
fundică, dar cu hipersecreţie acidă;
 tipul III, asociat mai frecvent cu grupa sanguină 0, localizat
antral, cu creşterea masei celulelor parietale, cu normo- sau
hipersecreţie.
Fig. 39: Schemă arătând efectul difuziunii H+ prin bariera

mucoasei gastrice (după Davenport H.W.)
- 230 -
Ca localizare, în ordine descrescătoare a frecvenţei, ulcerele

gastrice sunt situate în regiunea: micii curburi (60-75 %), fundică
(15-25 %), antropilorică şi juxtacardială.
Teoriile patogenetice sunt multiple, fiecare din ele reliefând unul

din aspectele patogenetice.
Demling arată că particularităţile ulcerului gastric la om implică
deficitul unui factor de protecţie şi a unui factor vascular. Prin aceşti
factori el încearcă să îmbine teoriile mai vechi (a hiperacidităţii) cu cele
mai recente (a refluxului duodenal şi a retrodifuziunii). După concepţia
lui Demling, procesul patogenetic porneşte de la scăderea factorilor de
protecţie a mucoasei gastrice (mucus, bariera biochimică a mucoasei) şi
calitatea vascularizaţiei.
Modificările cantitative şi calitative ale mucusului scad
capacitatea de barieră a mucoasei în calea difuziunii retrograde a H+.
Vascularizaţia redusă din mica curbură şi din regiunea antrului, asociată
cu activitatea motorie intensă, constituie argumente pentru rolul
factorului vascular în apariţia ulcerului.
Modificările vasculare sunt amplificate de retrodifuziunea H+
care, prin acţiunea lor asupra vaselor submucoasei produc o inflamaţie
cronică cu ocluzie vasculară, ceea ce ar putea să explice cronicizarea
ulcerului gastric şi chiar recidivele.
Pe scurt, după această concepţie, evoluţia patogenică a
fenomenelor în ulcerul gastric ar fi următoarea: acţiunea
clorhidro-peptică se exercită asupra zonei cu rezistenţă scăzută a
mucoasei gastrice (determinată de factori exo- şi endogeni, printre care
şi refluxul biliar) care permite retrodifuziunea ionilor de H+, iar aceştia
determină inflamaţia celui mai apropiat vas din submucoasă, cu ocluzia
consecutivă; astfel se produce digestia secundară a mucoasei gastrice
cu apariţia nişei.
Simptomatologia ulcerului peptic a fost mult timp considerată
tipică. În general, clinic, ulcerul se manifestă prin durere (surdă sau
asemănătoare unui spasm cu senzaţie de arsură) ce apare la 1/2 oră
după prânz în cazul ulcerului gastric şi tardiv, la 2-3 ore, în ulcerul
duodenal. Durerea poate fi calmată prin ingestie de alimente (foame
dureroasă) în special cu conţinut alcalin. Bolnavul mai poate prezenta
greaţă, eructaţii, pirozis, rareori vărsături.
Complicaţiile sunt rare, cele mai de temut fiind hemoragiile şi
perforaţia, degenerescenţa malignă (în ulcerul gastric).
- 231 -
Fiziopatologia intestinului
FIZIOPATOLOGIA DIGESTIEI INTESTINALE
Digestia intestinală are loc cu participarea sucului pancreatic, a

bilei şi a sucului enteric propriu-zis, şi se produce mai ales în prima
jumătate a intestinului subţire. Digestia intestinală reprezintă faza cea
mai importantă a întregii digestii şi singura indispensabilă. La nivelul
intestinului se manifestă major, absorbţia nutrimentelor. Afectarea
intestinului se manifestă prin alterarea motilităţii intestinale, a secreţiei şi
prin tulburări de absorbţie (sindromul de malabsorbţie).
1. Fiziopatologia motilităţii intestinale

Intestinul subţire prezintă trei tipuri de mişcări: segmentare,
pendulare şi peristaltice. Ultimele două tipuri de mişcări asigură
evacuarea intestinului subţire prin valvula ileocecală. Activitatea motorie
a colonului se manifestă prin mişcări segmentare lente care-l împart în
haustre cu rol în realizarea unui contact intim între conţinător şi conţinut.
Actul defecaţiei este realizat prin distensia ampulei rectale şi
stimularea receptorilor locali care descarcă impulsuri ce ajung la centrii
lombosacraţi (S2 – S4). De aici impulsurile merg spre etajele superioare
ale SNC şi declanşează senzaţia voluntară de defecaţie.
Tulburări ale activităţii motorii a intestinului
 Hiperchinezia – accelerarea motilităţii intestinale – este
determinată mai ales de cauze locale: afecţiuni inflamatorii ale
intestinului subţire sau gros, sindrom de malabsorbţie, intoxicaţii,
avitaminoză.
Hiperchineziile intestinului subţire se asociază cu hipersecreţia
de mucus şi întotdeauna cu diaree, în timp ce ale intestinului gros pot fi
asociate cu diaree sau cu constipaţie, ca în colita spastică şi cu o
hipersecreţie de mucus, iar uneori cu hemoragii şi tenesme.
 Hipochinezia (întârzierea tranzitului intestinal) este
determinată de factori variaţi: procese inflamatorii anoperineale,
alimentaţie săracă în rezidii, boli neuropsihice, boli consumptive,
malformaţii congenitale.
Factorii cauzali pot fi asociaţi sau unici. Ei pot influenţa mişcările
peristaltice şi progresia conţinutului sau pot tulbura numai funcţia
segmentelor sigmoido-rectale. Tulburările motilităţii intestinului survin
adesea în cursul maladiilor metabolice. Diabetul zaharat se poate
complica cu diaree şi adesea vărsături explosive care survin în general
la subiecţii al căror diabet este prost controlat şi prezintă semne de
neuropatie viscerală. Alteori, diabetul favorizează apariţia atoniei
- 232 -
gastrice sau a constipaţiei pe megacolon sau pe megasigmoid. În

uremie şi ciroză se observă, de asemenea, tulburări ale peristaltismului.
2. Fiziopatologia secreţiei intestinale

Sucul intestinal (soluţie apoasă, uneori vâscoasă din cauza
mucusului şi a celulelor descuamate) este secretat de celulele glandelor
exocrine ale mucoasei în cantitate de 2-3 l/24 ore. Sucul intestinal este
format din:
 săruri minerale (în special bicarbonatul de sodiu ce determină un
pH de 7,83),
 substanţe organice formate din mucus cu rol protector asupra
mucoasei intestinale şi fermenţi:
- proteolitici (erepsina care scindează tetra-, tri- şi dipeptidele
în aminoacizi, nucleaza care desface acizii nucleinici în
mononucleotide şi nucleotidaza care hidrolizează
mononucleotidele),
- amilolitici (cantităţi reduse de amilază, mari de maltază,
invertază, lactază care descompun dizaharidele în
monozaharide),
- lipolitici (lipaza care transformă lipidele în glicerol şi acizi
graşi).
Stimularea secreţiei intestinale se face pe cale: nervos
vegetativă (vag), mecanică (distensie) şi umorală.
Tulburările secreţiei intestinale sunt mai ales cantitative, hipo- şi
hipersecreţie şi se însoţesc de tulburări ale digestiei, motilităţii şi
absorbţiei intestinale; prin afectarea producerii enterohormonilor apar şi
modificări ale secreţiei biliopancreatice.
 Hipersecreţia este cauzată de: afecţiuni ale intestinului
subţire: procese inflamatorii, degenerative, tumori; tulburări endocrine:
boala Bazedow, Addison; tulburări nervoase: emoţii; stări alergice.
Hiposecreţia se poate însoţi de secreţie crescută de mucus şi
exudare endointestinală de proteine care cresc presiunea osmotică din
lumen. Se produce, astfel, iritarea mucoasei intestinale, creşte
peristaltismul şi apare diareea.
 Hiposecreţia se întâlneşte în rezecţii largi de intestin şi în
enterita atrofică cronică. Hipoenzimosecreţia intestinală globală sau
parţială se însoţeşte adesea de maldigestii şi malabsorbţii.
FIZIOLOGIA ABSORBŢIEI
Absorbţia este procesul cu care se încheie în mod normal
digestia; are loc la nivelul intestinului subţire şi mai ales a jejunului, a
cărui mucoasă îndeplineşte toate condiţiile necesare absorbţiei (fig. 40).
- 233 -
Absorbţia se realizează prin patru mecanisme: transport,

difuziune pasivă, difuziune facilitată şi pinocitoză. Multe substanţe sunt
absorbite de-a lungul întregului intestin, altele preferenţial în anumite
regiuni. Porţiunea proximală a intestinului este locul de absorbţie pentru
fier, calciu, vitamine liposolubile, grăsimi (monogliceride, acizi graşi).
Glucidele se absorb în porţiunea proximală şi mijlocie. Aminoacizii sunt
absorbiţi în cea mai mare parte în porţiunea mijlocie a intestinului, dar
şi în zonele inferioare. Ileonul terminal este zona de absorbţie majoră
pentru sărurile biliare şi vitamina B12. Colonul este important pentru
absorbţia apei şi electroliţilor, proces care predomină la nivelul cecului.
În rect pot fi absorbite unele medicamente.
Fig. 40: Existenţa

valvulelor conivente şi a
vililor la nivelul mucoasei
jejunale permite creşte
suprafeţei de absorbţie de
400 de ori.
Tulburări ale procesului de absorbţie:

- absorbţia crescută prin creşterea permeabilităţii barierei
intestinale (hipoxie, boli nervoase, boli inflamatorii sau degenerative)
facilitează trecerea substanţelor toxice şi a celor care în mod normal nu
se absorb. Efectele sunt mai nocive când există şi cauze favorizante
(insuficienţă hepatică când nu pot fi neutralizate toxinele; insuficienţă
renală când nu pot fi excretate);
- absorbţia redusă, parţială, sindromul de malabsorbţie.
MALABSORBŢIA
Este un sindrom clinic care se traduce prin semne de carenţă

alimentară, deşi aportul de nutrimente este normal; totodată, în materiile
- 234 -
fecale se găsesc cantităţi importante de alimente nedigerate sau parţial

digerate.
Cauzele malabsorbţiei
Se pot diferenţia două grupe mari de mecanisme:
 maldigestia determinată de o tulburare intraluminală prin
deficitul funcţiei gastrice, intestinului subţire, pancreasului,
bilei. De fapt, malabsorbţia este consecinţa unei maldigestii,
căci alimentele prost digerate nu pot fi absorbite.
 malabsorbţia prin tulburări intramurale.
1. Malabsorbţia prin maldigestie (de cauză intraluminală)
 Malabsorbţia secundară unei disfuncţii secretorii gastrice

apare atât în hipersecreţie (sindrom Zollinger-Ellison) prin creşterea
peristaltismului şi diminuarea timpului de contact dintre alimente şi
secreţiile digestive, precum şi în hiposecreţie gastrică (prin inhibarea
secreţiei pancreatice). Scăderea pH-ului în condiţiile unei hipersecreţii
gastrice acide şi consecutiv inactivarea lipazei pancreatice fac ca
sindromul Zöllinger-Ellison să mimeze o insuficienţă pancreatică.
 Malabsorbţia secundară deficitului pancreatic apare în
pancreatitele cronice şi este determinată de insuficienţa enzimelor
pancreatice.
 Malabsorbţia din deficitul biliar (icter obstructiv, hepatite
cronice, ciroze) se explică prin lipsa sărurilor biliare, cu rol în
emulsionarea lipidelor.
 În sclerodermie, reducerea motilităţii intestinului subţire poate
favoriza colonizarea şi dezvoltarea bacteriană intestinală suficientă a
realiza deconjugarea acizilor biliari şi a reduce concentraţia lor sub
nivelul micelar.
Forma majoră de manifestare a malabsorbţiei de cauză
intraluminală este steatoreea. Steatoreea este o malabsorbţie datorată
unei tulburări în digestia şi absorbţia lipidelor şi definită prin eliminarea
în fecale a cel puţin 5 g lipide/zi (29 nmol de AG), în condiţiile unei diete
ce conţine 100 g grăsime/zi. Poate fi selectivă, dar obişnuit este
asociată unei tulburări de absorbţie generalizată. Tulburările digestiei
lipidelor sunt consecinţa unui deficit de acizi biliari (prin obstrucţie a
căilor biliare, afecţiuni ileale sau invazie bacteriană) sau prin deficit de
lipază (insuficienţă pancreatică, hipersecreţie gastrică, acidă, cu
inactivarea lipazei la pH scăzut sau sechele postgastrectomie cu o
stimulare inadecvată a pancreasului). Întrucât formarea miceliilor de
- 235 -
lipide necesită prezenţa activă a lipazei şi a acizilor biliari, inactivarea

lor intraluminală determină steatoreea.
2. Malabsorbţia prin tulburări intramurale
Tulburările intramurale se referă la alterarea ereditară sau

câştigată (biochimică sau anatomică) a transportului de substanţe
alimentare prin peretele intestinal. În această a doua categorie se pot
distinge mai multe entităţi etiopatogenetice.
Malabsorbţie prin enzimopatii ale mucoasei intestinale
 Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinală posedă 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza şi lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei şi lactozei.
Absenţa sau deficitul uneia din dizaharidaze provoacă tulburări
de absorbţie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburări sunt
consecinţa imposibilităţii transformării dizaharidelor în monozaharide,
formă sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rămase
în lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinală şi prin mecanism
osmotic provoacă diminuarea absorbţiei de apă, ceea ce favorizează
diareea de fermentaţie. Uneori se asociază cu carenţe vitaminice şi alte
tulburări de nutriţie.
Tulburarea absorbţiei se poate evidenţia prin urmărirea curbei
glicemice, după ingestia dizaharidului suspectat. În caz de insuficienţă
enzimatică, curba glicemică rămâne plată.
 Deficit de peptidaze
Cea mai frecventă deficienţă este absenţa glutaminil-peptidazei,
ce determină la copii celiakie şi la adulţi sprue nostras (enteropatie
glutemică). Glutenul este o proteină aflată în făina de grâu, secară, orz
şi ovăz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care este un
constituent al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizată nu poate fi
absorbită şi va fi atacată de pepsină şi tripsină, determinând apariţia de
peptide toxice care provoacă leziuni intestinale de tip inflamator şi
atrofic, la nivelul vilozităţilor intestinale. Este afectat în special jejunul
proximal. Se produce o enteropatie atrofică cu fenomene secundare de
malabsorbţie a lipidelor, fierului şi glucozei. Este frecvent asociată cu
antigenele HLA de clasa II: HLA-DR3 şi HLA-DQw2. Se presupune că la
persoanele susceptibile genetic, glutenul – posibil în combinaţie cu o
infecţie virală – poate determina un răspuns inflamator mediat celular şi
- 236 -
umoral, al cărei rezultat este inflamaţia şi distrugerea mucoasei. Se

manifestă clinic prin: scădere ponderală, diaree cu steatoree, echimoze
la traumatisme minime (datorate deficitului de vitamină K),
hiperkeratoză (deficit de vitamină A), ameliorare clinică la dieta fără
gluten. 10% dintre pacienţi pot prezenta o erupţie cutanată herpetiformă
pe trunchi, scalp şi gât. Modificările de laborator depind de gradul de
afectare intestinală.
Steatoreea este de obicei prezentă, dar poate lipsi în formele
uşoare de boală. Anticorpii IgG şi IgA antigliadină sunt prezenţi la peste
90% dintre pacienţii cu sprue celiac. Anticorpii IgG sunt mai sensibili, iar
IgA mai specifici. Anticorpii endomisiali IgA sunt, de asemenea, mai
puţin sensibili, dar mai specifici decât anticorpii IgG antigliadină.
Biopsia de mucoasă din duoden şi jejunul proximal este metoda
standard de stabilire a diagnosticului de sprue celiac. Examenul
endoscopic evidenţiază atrofia sau aspectul solzos al pliurilor
duodenale, iar examenul histologic pierderea vilozităţilor intestinale,
hipertofia criptelor intestinale şi infiltraţia extinsă a laminei propria cu
limfocite şi plasmocite.
Alimentaţia lipsită de gluten (numai cu porumb şi orez) permite
refacerea mucoasei duodeno–jejunale, iar funcţia de absorbţie se
normalizează.
 Abetalipoproteinemia
Este numită şi acanthocitoză din cauza aspectului hematiilor de
acanthus (roată dinţată). Este un deficit biochimic ce constă în
incapacitatea celulelor de a sintetiza betalipoproteinele, ceea ce
provoacă tulburări importante în transportul lipidelor, mai ales TG cu AG
cu lanţ lung, care după absorbţie nu mai pot părăsi celulele intestinale.
Rezultă steatoree şi apar leziuni degenerative ale retinei şi sistemului
nervos.
Malabsorbţia prin leziuni câştigate ale mucoasei intestinale

 Sprue tropical prezintă un tablou clinic asemănător celiakiei,
dar nu se mai ameliorează dacă din regimul alimentar se exclude
glutenul. Tulburarea de absorbţie se datorează atrofiei mucoasei
intestinale sub efectul nociv şi prelungit al infecţiilor virale, bacteriene
sau parazitare. Sprue tropical se ameliorează prin tratament cu acid
folic şi antibiotice.
 Maladia Wipple este consecinţa unei lipodistrofii intestinale şi
se manifestă prin poliartrită şi poliserozită, cu adenopatie, pusee febrile,
sindrom de malabsorbţie cu steatoree, diaree şi alterări ale mucoasei
intestinale, anemie, hipokaliemie şi edeme.
- 237 -
În etiologia acestei maladii se incriminează un bacil anaerobiotic

(Corynebacterium anaerobium) identificat în mucoasa intestinală şi în
ganglionii limfatici. În favoarea acestei ipoteze pledează şi unele
ameliorări obţinute prin tratament cu antibiotice (tetracicline). Se mai
incriminează obstruarea căilor limfatice prin mase de glicoproteine
absorbite anormal prin intestin.
 Infecţiile intestinale (enterite, ileite, stenoze intestinale) –
malabsorbţia este datorată în parte inflamaţiei sau atrofiei mucoasei
precum şi tranzitului accelerat al chilului alimentar.
 Enteropatiile cronice nespecifice (enterocolite cronice)
reprezintă cea mai frecventă cauză a malabsorbţiei. Se cunosc forme
complete, caracterizate prin lezarea ambelor segmente digestive dar şi
forme localizate numai la intestinul subţire (enterite) sau la colon
(colite). Enteropatiile nespecifice nu constituie o entitate etiologică,
putând fi produse de toxiinfecţii alimentare, parazitoze intestinale,
devieri repetate de la igiena alimentaţiei, un factor constituţional sau
dobândit (labilitate psiho-vegetativă) şi un factor alergic. Rolul principal
în producerea unui sindrom de malabsorbţie îl deţine elementul
funcţional (accelerarea tranzitului intestinal).
Fig. 41: Boala Crohn (după Kumar, Cotran, Robbins: Basic pathology,
1997).
- 238 -
 Ileita terminală (boala Crohn) este caracterizată prin alterări

inflamatorii nespecifice. Forma acută este rară şi se manifestă ca o
apendicită ce evoluează spre regresiune spontană sau cronicizare.
Forma cronică se manifestă prin episoade repetate dureroase în fosa
iliacă dreaptă, alterarea stării generale, sindrom inflamator, deseori
diaree şi anemie macrocitară. Deoarece afecţiunea poate atinge
segmente variate ale intestinului, termenul corect este de enterită
regională. Cazurile active se asociază cu complicaţii extraintestinale
prin mecanism imun: poliartrită migratorie, irită, uveită, eritem nodos,
pericolangită hepatică, manifestări renale secundare (nefrolitiaza şi
predispoziţia tractului urinar la infecţii).
Uneori, poate apare amiloidoza ca o consecinţă tardivă. Din
acest motiv, boala Crohn trebuie considerată o boală sistemică cu
manifestare predominent digestivă.
 Rectocolita hemoragică este un sindrom rar, cu etiologie
complexă. Se caracterizează prin scaune moi şi frecvente, cu emisiuni
de sânge, mucus şi puroi, dureri abdominale, malabsorbţie, caşexie.
Boala se caracterizează prin perioade evolutive de 1-3 luni ce
alternează cu perioade de remisiune. În etiologia bolii sunt incriminaţi
mai mulţi factori: infecţii, alergii alimentare (lapte), factori psihici ce
contribuie la dereglarea motilităţii, irigaţiei şi troficităţii colonului.
 Malabsorbţia prin tulburări circulatorii
Tulburări de absorbţie intestinală se produc şi în staza venoasă
din insuficienţa ventriculară dreaptă, în pericardita constrictivă şi în
tromboza arterelor mezenterice.
 Malabsorbţia după rezecţie intestinală are drept consecinţă o
scurtare importantă a pasajului intestinal şi deci a suprafeţei de
absorbţie; acelaşi mecanism este implicat în malabsorbţia din fistulele
intestinale.
Sindromul Dumping este un sindrom postoperator sever
apărut după introducerea gastroenteroanastomozei în tratamentul
ulcerului. Se mai numeşte “sindrom jejunal postprandial” pentru a
elimina conceptul depăşit de “dumping” care limitează patogeneza la
agresiunea mecanică realizată de invadarea bruscă şi brutală a
jejunului atât prin pilor cât şi prin orificiul anastomotic. Este un “sindrom
postprandial precoce” ce trebuie diferenţiat de un “sindrom postprandial
tardiv” care exprimă hipoglicemia indusă de glucide prin stimulare
insulinosecretorie excesivă. Conceptul de “dumping” reflectă opinia
sugerată de imaginea radiologică (descărcarea brutală a conţinutului
gastric în intestin). Anastomoza gastro-jejunală favorizează evacuarea
gastrică rapidă a chimului hiperton, nediluat, determinând o agresiune
osmolară. Se produce pe cale neuroreflexă, eliberarea unor peptide
- 239 -
active (GIP, VIP, enteroglucagon, substanţa P, bradikinină, serotonină)

de către sistemul enterocromafin din peretele intestinal. Secundar
creşte debitul sanguin splanhnic şi scade volemia prin exsudaţii
lichidiene intraintestinale masive ca urmare a creşterii permeabilităţii
capilare şi epiteliale intestinale. Concomitent are loc accelerarea
tranzitului. Clinic, sindromul apare brusc, la 10-30 minute postprandial
însumând manifestări:
- digestive: balonare, borborisme, crampe, scaune diareice,
apoase, imperioase şi
- generale: cerebrale (cefalee, ameţeli, tulburări de vedere),
paloare, tremurături, transpiraţii, palpitaţii, hipotensiune arterială.
Manifestările generale sunt expresia hipovolemiei, a mediatorilor
eliberaţi, precum şi a ripostei adrenergice.
Malabsorbţia de origine medicamentoasă. Folosirea
prelungită a antibioticelor provoacă sterilizarea intestinului, modifică
flora intestinală şi are oarecare acţiune frenatoare în refacerea
mucoasei. Neomicina are o acţiune chelatoare asupra sărurilor biliare şi
poate provoca deci tulburări de absorbţie a lipidelor. Tratamentul cu
antimitotice poate determina o atrofie a mucoasei intestinale complicată
cu malabsorbţie. Mai sunt menţionate: PAS, biguanidele, dozele mari
de săruri de calciu, abuzul de laxative.
Consecintele malabsorbţiei
Pe plan clinic, sindromul de malabsorbţie se distinge prin manifestări
digestive şi carenţiale cu răsunet asupra stării generale a bolnavului.
A. Manifestările digestive. Simptomul cheie caracteristic este
diareea osmotică şi/sau secretorie. Este o diaree cronică cu 5-6-10
scaune pe zi. Scaunele sunt moi, păstoase, de fermentaţie sau de
putrefacţie, în care se recunosc chiar alimente nedigerate. De cele mai
multe ori, diareea nu este însoţită de crampe, din care motiv a fost
numită diaree mută. Colicile intestinale sunt mai rar întâlnite şi se
datorează inflamaţiei produsă de flora bacteriană care colonizează tubul
digestiv. Diareea este însoţită de tulburări dispeptice necaracteristice:
balonare, flatulenţă, glosită, la care se asociază stomatită şi ragade la
comisura buzelor.
B. Manifestările carenţiale se justifică prin pierderea de proteine,
vitamine, săruri minerale, grăsimi, hidraţi de carbon şi apă. Aceste
carenţe au repercusiuni asupra diferitelor organe şi sisteme: muscular,
cutanat şi osos, sistem endocrin, nervos şi hematopoetic. Carenţa de
Ca2+, vitamină D2, Mg2+, zinc şi proteine explică manifestările cutanate,
musculare şi osoase. Pielea este aspră, uscată, cu leziuni de keratoză,
- 240 -
descuamare fină sau diverse eczeme din cauza lipsei de vitamină A,

PP, D2, zinc şi acizi graşi esenţiali. Tetania latentă sau manifestă se
explică prin lipsa de Ca2+, Mg2+ şi vitamina D2. Cu timpul, musculatura
devine flască, hipotonă, iar forţa musculară scade. Osteoporoza şi
fracturile spontane se datorează lipsei de Ca2+ şi proteine care
formează matricea osoasă.
Carenţa de fier, vitamină B12, B6 şi folaţi justifică anemia
hipocromă sau macrocitară, iar lipsa vitaminei K şi C explică purpura şi
sângerările la nivelul mucoasei nazale şi gingivale.
Carenţa de vitamină A duce la apariţia xeroftalmiei, iar a
vitaminelor B1, B12 şi B6 determină apariţia neuropatiei senzitivo-motorii.
Pierderea de proteine duce la hipoproteinemie, edeme
carenţiale, scăderea puterii de apărare şi apariţia infecţiilor intercurente
virale şi bacteriene. Pentru sinteza de globuline, cu funcţie de anticorpi,
este absolută nevoie de proteine de înaltă valoare biologică din lapte,
brânză, carne şi ouă.
Manifestările endocrine de tip insuficienţă hipofizară (cu
amenoree sau scăderea potenţei la bărbat) şi insuficienţa suprarenală
au drept cauze carenţele de P, vitamine şi acizi graşi esenţiali, respectiv
colesterol. Hiperparatiroidismul secundar este rezultatul lipsei de Ca2+
şi vitamina D2.
C. Manifestările de ordin general reprezintă răsunetul multiplelor
carenţe asupra organismului ca întreg. Bolnavii sunt apatici, astenici,
slăbiţi, denutriţi, cu deficit ponderal marcat (de gradul I, II sau III). Au
musculatura „topită”, abdomenul excavat, pomeţii, coastele, crestele
iliace şi genunchii ies în relief când ajung la caşexie.
FIZIOPATOLOGIA PANCREASULUI EXOCRIN
Pancreasul, glandă anexă a tubului digestiv, îndeplineşte două

funcţii: exo- şi endocrină.
Secreţia pancreasului exocrin cuprinde enzimele digestive
(tripsinogen, amilază, lipază) şi bicarbonat, necesare digestiei şi
absorbţiei principiilor alimentare.
Secreţia pancreasului endocrin cuprinde hormonii ce reglează
metabolismul (insulina, glucagonul, somatostatina, PP) şi utilizarea
produşilor finali de digestie în organism.
Pancreasul exocrin secretă zilnic aproximativ 1 litru de suc
pancreatic, cu densitate de 1008-1012 şi un pH de 7,9. În compoziţia
sucului pancreatic intră substanţe organice (enzime) şi anorganice
(bicarbonaţi, apă).
- 241 -
Fiziopatologia pancreasului
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI ACUTE
Pancreatita acută este un proces inflamator acut al

pancreasului, cu afectarea variabilă a altor structuri tisulare învecinate.
Pancreatita acută reprezintă peste 15% din urgenţele
abdominale. Pe sexe, incidenţa bolii este 3/1 în favoarea femeilor.
Etiologie
Litiaza şi colecistita cronică favorizează refluxul de bilă în
canalul Wirsung, şi astfel se produce activarea enzimelor din pancreas
(tripsinogenul);
Etilismul cronic (peste 100 g alcool/24 h) determină fie
hepatită cronică, fie pancreatite cronice calcifiante pe fondul cărora pot
apare fenomene de pancreatită acută. Consumul de alcool poate
induce pancreatita acută prin mai multe mecanisme:
a) stimularea secreţiei pancreatice, concomitent cu producerea
unui spasm al sfincterului Oddi, realizând astfel un obstacol în trecerea
secreţiei pancreatice către duoden;
b) modificarea compoziţiei sucului pancreatic, cu formarea de
dopuri proteice în canaliculele pancreatice mici (mecanism obstructiv),
la care se adaugă şi un dezechilibru între secreţia de proteaze şi
inhibitorii proteazici din sucul pancreatic;
c) efect toxic direct sau indirect al alcoolului asupra
pancreasului, prin intermediul hiperlipoproteinemiei pe care o induce, şi
prin diminuarea funcţiei de clearence a sistemului reticulo-endotelial.
Hiperlipoproteinemia este rezultatul hidrolizei trigliceridelor la nivelul
patului vascular pancreatic, cu eliberarea de acizi graşi liberi cu efect
citotoxic asupra acinilor şi asupra endoteliului vascular, ceea ce are ca
rezultat producerea de tromboze vasculare. Hiperlipoproteinemiile,
frecvent asociate cu pancreatitele acute, sunt de tip I, IV şi V.
Infecţiile virale – frecvent cu virusul urlian, ECHO, Coxsackie
sau micoplasme;
Medicamentele cu acţiune toxică asupra acinilor pancreatici:
diureticele, tetraciclinele, clonidina;
Toxine: veninul de scorpion, insecticidele organofosforice,
alcoolul metilic;
 Cauze vasculare :
- vasculite – LES, purpura trombotică trombocitopenică;
- HTA malignă;
- embolizări ateromatoase;
Cauze endocrine (hiperparatiroidismul); secreţia de PTH
creşte nivelul calciului seric, care la rîndul său, creşte permeabilitatea
ductelor pancreatice şi accelerează activarea tripsinogenului în tripsină;
- 242 -
Factori traumatici: traumatisme abdominale închise,

sfincterotomie, endoscopie, microlitiaze biliare etc.
Patogenia pancreatitelor acute

Pancreatita acută este rezultatul procesului de activare al
enzimelor pancreatice (în principal al tripsinei) şi de autodigestie a
pancreasului. În condiţii fiziologice, enzimele pancreatice sunt stocate în
glandă sub formă de precursori inactivi (zimogeni sau proenzime) şi
sunt eliminate în duoden în această formă inactivă. La acest nivel,
enterokinaza activează tripsinogenul în tripsină şi aceasta, la rândul ei,
activează celelalte enzime pancreatice (chimiotripsinogenul,
carboxipeptidazele, fosfolipaza A2, elastaza).
Orice mecanism care permite prezenţa tripsinei active în
interiorul pancreasului conduce la activarea in situ a celorlalte enzime
şi, în consecinţă, la producerea pancreatitei acute.
Acest proces este inhibat, pe de o parte, de inhibitorul
pancreatic al tripsinei (sintetizat în celula acinară şi transportat
împreună cu proenzimele), şi pe de altă parte, de un complex de
inhibitori proteazici reprezentaţi de: α1-antitripsina, α2-macroglobulina,
antichimiotripsina, inhibitorul C1-esterazei. Indiferent de calea prin care
se realizează iniţierea activării enzimatice (în sistemul canalicular sau
intracelular), desfăşurarea procesului de autodigestie al pancreasului
depinde de echilibrul dintre activatorii enzimatici şi sistemul inhibitor
antiproteazic, cu activarea mediatorilor inflamatori în ţesutul pancreatic
şi extrapancreatic.
Activarea chimiotripsinogenului determină edem şi alterări
vasculare, iar activarea elastazei produce degradarea ţesutului elastic
al vaselor sangvine pancreatice, urmate de hemoragii in situ.
Activarea fosfolipazei A2 determină necroza parenchimului
pancreatic şi a ţesutului grăsos, în prezenţa acizilor biliari. Prin hidroliza
fosfolipidelor membranare se eliberează substanţe cu acţiune citotoxică
acinară (lizolecitină, lizocefalină), acizi graşi şi acid arahidonic. Acidul
arahidonic va fi transformat pe calea ciclo- şi lipooxigenazei în
prostaglandine, tromboxani, leucotriena B4, cu efecte asupra tonusului
muscular şi echilibrului fluido-coagulant.
Tripsina activează, de asemenea, sistemul kinină-kalicreină –
responsabil de producerea vasodilataţiei şi creşterea permeabilităţii
vasculare (promovând, astfel, şocul), dar şi de apariţia edemului local,
acumularea de polimorfonucleare şi instalarea durerii.
Alterările tisulare induse de activarea tripsinei determină
recrutarea de macrofage care sunt sursa producerii de citokine
proinflamatorii (IL-6, IL-1, TNF), care acţionează asupra endoteliului
- 243 -
vascular, iar acesta, la rândul său, eliberează interleukina 8 şi PAF –

ambele acţionând ca factori chemotactici pentru neutrofile.
PAF determină creşterea adezivităţii neutrofilelor la celula
endotelială, cu creşterea expresiei moleculelor de adeziune la acest
nivel şi declanşarea procesului de degranulare leucocitară, cu
eliberarea de proteaze lizozomale (în principal elastaze) şi radicali liberi
de oxigen.
Radicalii liberi de oxigen pot lua naştere fie prin modificări
biochimice la nivelul celulelor pancreatice (prin conversia
xantin-dehidrogenazei în xantin-oxidază), fie la nivelul
polimorfonuclearelor activate. Stresul oxidativ iniţiază procesul de
lipoperoxidare a membranelor celulare şi a constituenţilor intracelulari,
cu alterarea celulelor endoteliale şi creşterea permeabilităţii capilare.
Şocul este rezultatul deshidratării prin vărsături, pierderii de
plasmă în spaţiul retroperitoneal, vasodilataţiei, creşterii permeabilităţii
vasculare.
Encefalopatia pancreatică este rezultatul atât al difuziunii
enzimelor în circulaţia sistemică, dar şi al tulburărilor circulatorii locale.
Hiperglicemia ce însoţeşte crizele de pancreatită acută se
datorează creşterii concentraţiei de glucagon, cortizol şi a
catecolaminelor circulante.
Disfuncţia pulmonară este rezultatul acţiunii fosfolipazei A2
asupra surfactantului pulmonar, eliberării radicalilor liberi de oxigen, cu
producerea de alterări endoteliale şi creşterea permeabilităţii capilare.
În cadrul pancreatitei acute severe se poate instala un sindrom
de coagulare intravasculară diseminată (CID), declanşat prin eliberarea
proteazelor active în circulaţia sistemică, activarea sistemului
kinină-kalicreină, şi consecutiv a cascadei CID ce poate conduce la
exitus.
ETIOPATOGENIA PANCREATITEI CRONICE
Pancreatita cronică reprezintă inflamaţia cronică a pancreasului,

asociată cu fibroză, care evoluează cu atrofia progresivă a
parenchimului glandular şi pierderea treptată a funcţiilor exo- şi
endocrine. Este o boală diferită de pancreatita acută şi nu o consecinţă
a acesteia.
Exceptând alcoolul şi obstrucţiile nonalcoolice ale ductului
pancreatic principal, patogenia pancreatitei cronice nu este clarificată
încă. Pancreatita cronică de cauză alcoolică este numită şi pancreatita
„ducturilor mici”, deoarece secreţia pancreatică abundentă şi foarte
bogată în enzime favorizează precipitarea lor, urmată de obstrucţia
- 244 -
ductelor pancreatice. Precipitarea proteică ar putea fi indusă şi de

creşterea concentraţiei unui mucopolizaharid care creşte vâscozitatea
sucului pancreatic. Unele dopuri proteice se pot calcifica (calculi) prin
impregnare cu carbonatul de calciu, prezent în sucul pancreatic.
Alcoolul este răspunzător şi de alterarea sintezei pancreatice a
unei glicoproteine inhibitorii PSP – numită şi litostatină – cu rol de
inhibiţie a formării calculilor. PSP a fost evidenţiată în cantitate mare în
dopurile proteice şi calculii pancreatici. Rolul ei în patogenia pancreatitei
cronice este controversat, ca şi cel al GP2 omoloage – răspunzătoare
de formarea calculilor la nivel renal.
Pancreatita cronică alcoolică poate apărea şi în lipsa
precipitatelor proteice intraductale, situaţie explicată prin efectul toxic
direct al alcoolului asupra parenchimului pancreatic, cu apariţia necrozei
grase interstiţiale, urmată de fibroză perilobulară şi distorsiune ductală.
Alte cauze ale pancreatitei cronice:
- malnutriţia – în special în ţările slab dezvoltate, din cauza
carenţei proteice alimentare, apare pancreatita trofopatică din boala
Kwashiorkor;
- ereditatea – frecvent, pancreatita cronică se asociază cu grupa
sangvină 0I şi cu antigenele de histocompatibilitate HLABW 40 şi HLA 1;
- hiperparatiroidismul – prin creşterea secreţiei de parathormon
şi hipercalcemia consecutivă este facilitată calcificarea ductală şi
formarea calculilor pancreatici;
- hiperlipoproteinemia – prin creşterea concentraţiei lipopro-
teinelor în sucul pancreatic, este favorizată precipitarea acestora sub
forma dopurilor proteice;
- hepatopatiile cronice (ciroza, hepatita cronică agresivă,
steatofibroza) se asociază frecvent cu pancreatita cronică;
- stenoza oddiană – generează pancreatită cronică prin
creşterea presiunii la nivelul ductelor pancreatice.
Pancreatita cronică se manifestă clinic prin durere, sindrom de
malabsorbţie, diabet.
Durerea este însoţită de un sindrom de malabsorbţie ce apare
pe fondul unei diarei cronice de fermentaţie, cu steatoree şi creatoree.
Din acest motiv bolnavii sunt slăbiţi, astenici, adinamici.
Diabetul apare prin scăderea masei endocrine pancreatice
(celule ) şi se însoţeşte de scăderea paralelă a secreţiei de glucagon –
întrucât celulele pancreatice sunt, în totalitate, distruse prin fibroză.
Deficitul de glucagon explică unele caracteristici ale diabetului din
pancreatita cronică (insensibilitate la antidiabeticele orale, frecvente
atacuri hipoglicemice, cetoacidoză rară).
- 245 -
Fiziopatologia ficatului
FIZIOPATOLOGIA INSUFICIEN}EI HEPATICE
Insuficienţa hepatocelulară constă în diminuarea funcţiilor

hepatocitelor (excreţie, sinteză şi detoxifiere) în raport cu scăderea
numărului de celule funcţionale şi reprezintă calea comună finală de
manifestare a multor boli hepatice.
Ficatul are rol esenţial în metabolismul intermediar (sinteza
proteică), depozitare, catabolism, detoxifiere şi excreţie.
Rezerva funcţională hepatică este importantă şi doar atunci
când aproximativ 80% din parenchim este distrus apar semne
manifeste de insuficienţă hepatică. Acompanierea acesteia cu
encefalopatia este cunoscută în mod obişnuit ca hepatită fulminantă
sau subfulminantă.
Insuficienţa hepatică este un sindrom funcţional întâlnit în boli
hepatice cu etiologie diferită şi reprezintă o prăbuşire a funcţiilor
hepatocelulare, determinată de o necroză masivă a hepatocitelor, în
urma unor agresiuni virale toxice, ischemice sau de altă natură.
Pe plan clinic, îmbracă forme acute şi cronice. IHA (insuficienţa
hepatică acută) realizează tabloul encefalopatiei hepatice şi are ca
substrat anatomopatologic leziuni acute de citoliză (citonecroză),
steatoză sau colestază acută intrahepatică.
IHC (insuficienţa hepatică cronică) este codificată, în raport cu
gradul tulburărilor funcţionale, manifestările clinice şi stadiul evolutiv al
bolii de bază, în trei forme: latentă, manifestă şi terminală. Se întâlneşte
în principalele boli hepatice cu evoluţie cronică.
Cauze responsabile de instalarea insuficienţei hepatice sunt:
Hepatitele acute virale: cu virus A, B, C, D, E,
Alte forme de hepatite virale: mononucleoza infecţioasă
produsă de virusul Epstein Barr, infecţia cu citomegalovirus, hepatita
herpetică, hepatita din cursul rujeolei, varicelei, zonei zoster.
Hepatitele acute medicamentoase (hepatita citolitică,
colestatică sau mixtă) prin:
- antibiotice: oxacilină, rifampicină, tetraciclină,
- neuroleptice şi anxiolitice: diazepam,
- diuretice: furosemid, spironolactona,
- antiaritmice: amiodaronă,
- antiinflamatoare non steroidice: diclofenac, indometacin,
piroxicam.
Bolile venelor suprahepatice: sindromul Budd Chiari, boala
veno-ocluzivă.
- 246 -
Cancerele ficatului (primitive şi secundare).

- Cancerele primitive: carcinom hepatocelular,
hepatoblastom, colangiocarcinom, angiosarcom,
hemangioendoteliom;
- Cancerele secundare: sunt foarte frecvente, constituie
extensia metastatică a cancerelor primitive de colon,
bronhii, pancreas, stomac şi de origine nedeterminată.
Hepatita cronică autoimună,
Intoxicaţiile acute cu Amanita phaloides,
Hepatita şi ciroza alcoolică.
Infecţia virală a hepatocitelor (prin inflamaţia sau necroza
hepatocitelor) conduce la instalarea unor manifestări:
- biochimice: semn foarte caracteristic este doar creşterea
transaminazelor, creşterea bilirubinemiei care rareori depăşeşte
200 mol/l, creşterea gammaglutamyl-transferazei, creşterea fosfata-
zelor alcaline, alungirea timpului Quick;
- imunoserologice;
- morfologice;
- clinice, în funcţie de faza pre-icterică sau icterică a bolii.
Insuficienţa hepatocelulară este absentă sau moderată în
formele comune de hepatită virală icterică.
Hepatitele de natură chimică
Numeroşi agenţi chimici (medicamente, toxine industriale,
anestezice) preluaţi prin: ingestie, inhalare sau chiar parenteral pot
determina leziuni hepatice.
Hepatotoxicitatea acestor agenţi se poate manifesta prin:
 acumularea de trigliceride în interiorul hepatocitelor
(steatoză),
 colestază tranzitorie sau
 hepatită acută (necroza hepatică extinsă ce determină până
la 25 % din cazurile de insuficienţă hepatică fulminantă).
Hepatotoxicele directe (tetraclorura de carbon) sau produşii de
metabolism ai acestora distrug hepatocitul (şi organitele lui) printr-o
acţiune directă, prin efect fizico-chimic care distorsionează sau distruge
structura de bază a celulei şi organitele. Peroxidarea lipidelor
membranare conduce la defecte metabolice, iar apariţia necrozei şi
steatozei sunt considerate a fi manifestări histologice ale acestor
hepatotoxice directe. Tetraclorura de carbon este considerată a fi
prototipul hepatotoxicelor direct cauzatoare de necroză centrolobulară
şi de steatoză; necroza poate fi rezultatul acţiunii radicalilor liberi
generaţi de biotransformarea tetraclorurii de carbon prin sistemul MFO
(“mixed function oxidase” ce include în principal citocromul P-450.).
- 247 -
Hepatotoxicele indirecte sau metaboliţii acestora cauzează

leziuni prin interferare cu căi metabolice specifice sau cu procese
structurale conducând la: necroză, steatoză, colestază.
În rândul acestor toxice se înscrie şi tetraciclina atunci când
aceasta se administrează intravenos sau când dozele administrate sunt
mari (poate determina steatoză microvasculară). Toxinele generate de
Amanita phalloides pot cauza steatoză şi necroză centrolobulară, iar
eritromicina, anabolicele şi steroizii contraceptivi pot induce colestază.
În categoria acestor hepatotoxice intră şi etanolul care afectează
ficatul prin:
- acetaldehida şi radicalii liberi rezultaţi din oxidarea etanolului
pot avea acţiune citotoxică şi induc modificări în compoziţia lipidelor din
membrana celulei şi tulburări în funcţia celulei; alt mecanism, posibil, în
producerea leziunilor hepatocitului este cel imun;
- stimularea celulelor producătoare de colagen poate constitui un
mecanism important în inducerea fibrozei din cursul bolilor hepatice;
- tulburarea metabolismului lipidic conduce la steatoză
(caracterizată prin creşterea în greutate a ficatului).
Tulburările hepatice vasculare
Congestia hepatică (pasivă acută şi cronică) poate fi rezultatul
unei anormalităţi în circulaţia venoasă sistemică care determină
creşterea presiunii în venulele hepatice şi în sinusoide.
Printre cauze se pot enumera:
 insuficienţa cardiacă dreaptă severă şi pericardita
constrictivă;
 tromboza venelor hepatice mari (sindromul Budd-Chiari);
 ocluzia venulelor hepatice (boala venoocluzivă); boala este
asociată radioterapiei, administrării de azathioprină şi
agenţilor citotoxici utilizaţi în transplantul renal şi medular
(aceşti agenţi pot distruge endoteliul venulelor terminale şi
sinusoidelor).
Cirozele şi hepatitele cronice active sunt cele mai comune cauze
de insuficienţă hepatică ce conduc la instalarea ascitei.
Ciroza hepatică (stare patologică în care arhitectura normală
a lobulilor hepatici este distrusă) este clasificată în funcţie de agentul
cauzal şi de configuraţia patologică care rezultă din această acţiune în
postnecrotică, biliară, alcoolică.
Se poate afirma că, în principal, trei factori determină mai
frecvent ciroza hepatică: alcoolul, hepatita virală şi colestaza. Se
adaugă factori nutriţionali, toxici, infecţioşi, parazitari, tezaurizări
metalice (Cu, Fe), tulburări circulatorii şi anomalii imunitare. Rămâne un
număr de cazuri la care etiologia nu poate fi precizată.
- 248 -
În delimitarea noţiunii de ciroză hepatică, criteriul morfologic

constituie elementul definitoriu. Dealtfel, însuşi termenul folosit de
Laënnec în 1819 (Kirrhos = galben – roşcat), completat ulterior, de către
Liebermeister şi Ewald cu cel de “Skirros” (nodular şi tare), reflectă o
astfel de concepţie.
Este meritul lui Rössle, care în 1930, a precizat cele 3
caracteristici fundamentale, absolut obligatorii pentru diagnosticul
morfologic al cirozelor:
1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea şi hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea ţesutului conjunctiv.
Numai coexistenţa acestor trei procese, care produc o alterare
profundă a structurii lobulare hepatice, definesc conceptul de ciroză.
Elementele definitorii, pe plan clinic, rezultă din reducerea
cantitativă a elementelor funcţionale hepatice şi alterarea profundă a
microcirculaţiei locale.
Sunt de subliniat diferitele nuanţe clinico-evolutive ce le imprimă
factorii etiologici implicaţi în producerea bolii. De asemenea, trebuie
apreciat şi elementul funcţional evolutiv al cirozei, dacă aceasta este
activă sau staţionară – inactivă (temporar), dacă este compensată sau
decompensată. Deşi diagnosticul morfologic hepatic este posibil astăzi
şi “intra vitam”, conceptul de ciroză hepatică este mult mai cuprinzător,
incluzând, pe lângă aspectul anatomic, factorii etiologici, aspectul
clinico-patogenic şi cel funcţional – evolutiv.
Patogenie: În producerea cirozei hepatice trebuie avut în
vedere intervenţia a două momente esenţiale:
 momentul etiologic, cel iniţiator, care diferă nu numai din
punct de vedere al calităţii şi cantităţii agresive, dar şi din cel al tipului
de leziune primară a structurii hepatice. De cele mai multe ori alterarea
este primitiv hepatocelulară; dar şi alte structuri pot constitui ţinta
agentului patogen (de exemplu canaliculele biliare). Există şi o
condiţionare plurietiologică;
 momentul patogenetic, cel al perpetuării – întreţinerii leziunilor
iniţiale şi de inducere secundară a altor leziuni care, în cele din urmă,
conduc la distorsiunea structurală cu alterarea arhitecturii normale
hepatice. Cele mai multe tipuri de agresiuni produc, iniţial, necroza
hepatocitară în grade şi prin mecanisme diverse.
În hepatita virală B, în care se ştie că virusul nu este citotoxic,
necroza hepatocelulară este rezultatul conflictului imunologic,
imunitatea mediată celular fiind în principal implicată. Date recente
arată că este vorba despre o citotoxicitate anticorpo-dependentă faţă de
anticorpii anti-HBs fixaţi pe membrana hepatocitului (AgHBs având
- 249 -
localizarea citoplasmatică şi nucleară). Conflictul imunologic, la care

participă şi fracţiunea C3 a complementului, activează enzimele
proteolitice lizozomale ducând la necroza celulară. În hepatită,
întinderea necrozei este condiţionată de gradul replicării virale şi
intensitatea răspunsului imun. În formele severe de hepatită, acestea
determină necroze extinse, producându-se veritabile colapsuri stromale,
element posibil iniţiator al procesului cirogen. Şi în cazul alcoolului, prin
folosirea dozelor mari şi a consumului îndelungat, leziunilor de steatoză
li se adaugă cele de necroză hialină, rezultat al hepatotoxicităţii
etanolice. Apare tabloul morfologic de hepatită alcoolică cronică, etapă
intermediară cvasiobligatorie în patogenia cirozei alcoolice.
Fig. 42: Etapele producerii cirozei hepatice (alcoolice).
- 250 -
Necroza hepatocelulară iniţială se întâlneşte şi în alte tipuri de

agresiuni cu potenţial cirogen: staza venoasă hepatică, intoxicaţii
(medicamentoase, fosfor), tezaurismoze. În ciroza biliară prin obstrucţie
extrahepatică, staza biliară centrolobulară duce la degenerare celulară
şi necroză focală. În cazul cirozei biliare primitive leziunea iniţială este
localizată în celulele canaliculilor biliare, necrozele hepatocitare fiind
secundare.
Distribuţia necrozelor hepatocelulare în cadrul unităţilor
structurale hepatice (lobuli-acini), corelată cu elementul etiologic,
conferă particularităţi morfo-clinice diverselor tipuri de ciroză. Astfel, în
hepatita virală necrozele pot fi sub formă de punţi portocentrolobulare,
centro-centrolobulare (“bridging necrosis”) sau multilobulare, precum şi
în zona periferică a lobului, cu ruperea limitantei lobulare (“piecemeal
necrosis”). În necroza ischemică sau în leziunea alcoolică, necroza
hepatocitelor demarează centrolobular, respectiv la periferia acinului,
cea mai vulnerabilă, datorită oxigenării şi nutriţiei mai scăzute. Scleroza
pericentrolobulară şi fibroza pericelulară sunt considerate a fi
precursoarele cirozei alcoolice. Odată necroza hepatocelulară iniţiată,
prin persistenţa factorilor agresivi, dar mai ales datorită hiperreactivităţii
mezenchimal-imunologice induse de aceştia, se menţine şi se amplifică
distrucţia celulară, care se însoţeşte de alte două modalităţi de reacţie:
regenerarea celulară nodulară şi fibroza. Trebuie subliniat însă că după
unele necroze celulare confluente, ca cele observate în hepatitele acute
fulminante, sau în hepatita prin paracetamol, dacă insuficienţa hepatică
(coma) este depăşită, apar vindecări complete, fără hepatite cronice,
agresive sau ciroze, ceea ce dovedeşte că conceptul: “necroze extinse
confluente – colaps reticulinic – fibroză – ciroză”, considerat ca o
dogmă, nu este obligatoriu.
Procesul de regenerare celulară are un caracter compensator.
Normal, mitozele hepatocitelor sunt foarte rare, durata de vârstă a unui
hepatocit fiind de 300-500 zile. Consecutiv procesului de necroză are
loc o intensă neoformare de hepatocite: această regenerare, în
hepatitele cronice agresive şi mai ales în ciroză se face după model
nodular şi nu după arhitectura normală a ficatului. Zonele de regenerare
au valoare funcţională mai redusă deoarece prin procesul de
restructurare legătura lor cu vasele sanguine sau cu cele biliare este
adesea compromisă. Nodulii regenerativi distorsionează trama
vasculară hepatică. Sinusoidele persistă la periferia nodulilor
regenerativi şi unele se transformă în venule ce conduc sângele direct
din spaţiile portale în venele centrolobulare şi hepatice. Sângele portal
este astfel parţial deviat din ţesutul hepatic funcţional, insuficienta
vascularizaţie din centrul nodulilor determinând necroza celulară, chiar
- 251 -
după ce factorul etiologic iniţial a fost îndepărtat. Intervine, în plus,

fenomenul de capilarizare a sinusoidelor (formarea unei membrane
bazale), care împiedică schimburile metabolice cu celulele hepatice.
Concomitent sau subsecvent proceselor parenchimatoase de
necroză şi regenerare celulară, se desfăşoară procesul
mezenchimo-fibroblastic care înlocuieşte ţesutul hepatic distrus cu ţesut
corespunzător fibros, contribuind la restructurarea texturii hepatice.
Procesul de fibroză hepatică presupune dezvoltarea accentuată la
nivelul organului a unui ţesut conjunctiv bogat în fibre de colagen.
Proliferarea de ţesut conjunctiv ia naştere din spaţiile periportale, din
anumite celule ale pereţilor sinusoidelor intercelulare (celulele ITO),
care pot fi considerate ca fibroblaşti în repaus, precum şi în jurul venei
centrolobulare, aşa cum se întâmplă în steatoza alcoolică (scleroză
pericentrovenulară).
Trebuie subliniate unele modificări calitative ale ţesutului fibros
din ciroză. Diferenţa dintre ficatul cirotic şi cel normal, sub acest aspect,
nu priveşte doar mucopolizaharidele acide (predominanţa dermatan – şi
heparansulfatului, ce nu sunt degradaţi de enzimele lizozomale), ci şi
colagenul (prevalenţa colagenului de tip III deosebit de rezistent la
degradările enzimatice). De aceea apare indicată detectarea prin
metode histochimice şi electrono-optice a fazelor incipiente de fibroză,
ce mai pot fi influenţate terapeutic. Mecanismele prin care este indusă
activitatea fibroblastelor din ficatul normal rămân încă ipotetice: proces
inflamator mezenchimal, modificări biochimice (exces de lactat rezultat
din metabolismul etanolului) ce intensifică activitatea prolinhidroxilazei
colagenice etc.
Celor trei procese fundamentale ale morfogenezei cirozei, li se
pot adăuga, în grad variabil şi inconstant: inflamaţia intralobulară sau
portală; staza biliară focală sau difuză şi proliferarea celulelor ductulare.
Dintre acestea un rol deosebit revine infiltratului inflamator celular
(limfocite, plasmocite), martor al mecanismului imunologic, care conferă
un caracter activ, dinamic, procesului cirogen, deosebit de cel din
fibroza sau scleroza hepatică cicatriceală.
Consecinţele fiziopatologice ale acestor modificări structurale
sunt expresia, pe de o parte a reducerii parenchimului funcţional, pe de
alta a compromiterii circulaţiei intrahepatice, cu producerea
hipertensiunii portale.
deficitul funcţional hepatocelular este responsabil de
următoarele perturbări prezente în grade variabile în funcţie de forma şi
stadiul cirozei:
a. icterul, care are o patogenie complexă: pe lângă componenta
hepatocelulară, de regulă postmicrosomală (inclusiv în cazul
- 252 -
colestazei intrahepatice din CPB), se adaugă uneori o componentă

hemolitică legată de hipersplenism sau eventual sindromul Zieve la
alcoolici, sau alteori o participare mecanică datorită angiocoledocitei
şi litiazei coledociene asociate;
b. sindromul hemoragic, consecinţă în parte a deficitului hepatocelular
de sinteză a factorilor coagulării (fibrinogen, protrombină, factorul V
şi VII) precum şi a unor elemente constitutive ale cementului
intercelular capilar;
c. tot un deficit de sinteză priveşte serinele; hipoalbuminemia ce
rezultă constituie factorul iniţiator al sindromului ascito-edematos (se
adaugă mecanismele de feed-back ale reglării homeostaziei
hidroelectrolitice: sistemul renină-angiotensină-aldosteron, ADH);
d. insuficienţa neutralizării/inactivării unor produşi toxici rezultaţi din
degradările şi/sau dereglările metabolice, ca şi a unor hormoni,
constituie promotorul tulburărilor neuro-endocrine din ciroză;
e. principalele tulburări metabolice consecutive deficitului funcţional
hepatic sunt următoarele:
- scăderea sintezelor proteice (albumină, transferină,
ceruloplasmină, factori ai coagulării);
- creşterea sintezei de colagen;
- tulburări în degradarea aminoacizilor esenţiali;
- tulburarea sintezei ureei;
- tulburări ale metabolismului lipoproteinelor;
- tulburări în metabolismul şi circulaţia enterohepatică a acizilor
biliari;
- tulburări în metabolismul galactozei şi fructozei;
- tulburări în degradarea unor hormoni (aldosteron, estrogeni);
- tulburări în funcţia de detoxifiere;
- tulburări în sinteza factorilor umorali implicaţi în reglarea
homeostaziei sodiului (factorul natriuretic etc);
- diabet hepatogen.
Hipertensiunea portală din ciroză se instalează atât datorită
obstacolului postsinusoidal şi/sau sinusoidal realizat de nodulii
regenerativi şi procesului de fibroză, cât şi aportului crescut de sânge
arterial prin crearea de noi anastomoze arteriovenoase. Presiunea din
sistemul port depăşeşte constant 25-30 cm H2O. Consecinţele
fiziopatologice ale hipertensiunii portale sunt:
a.dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor portocave extrahepatice:
- interne: cardioesofagiene (rezultatul anastomozei dintre vena
coronară stomahică şi esofagiană); hemoroidale (anastomoza dintre
hemoroidala superioară tributară venei mezenterice inferioare şi
hemoroidalele mijlocii şi inferioare tributare v. iliace). Se adaugă
- 253 -
ectaziile capilarovenulare prezente la nivelul aderenţelor peritoneale din

cavitatea peritoneală precum şi a venelor hepato-diafragmatice, celor
din ligamentul spleno-renal şi venelor lombare;
- externe: circulaţie colaterală abdominală, periombilicală şi în
flancuri. Prin venele din ligamentul falcipar sângele trece în venele
ombilicale de unde ajunge, prin venele tegumentare, în interiorul venei
cave inferioare. Nu trebuie omise nici şunturile intrahepatice (trecerea
de sânge portal direct în venele hepatice prin sinusoidele septale cu
ocolirea celulelor hepatice).
Fig. 43: Principalele manifestări clinice ale cirozei hepatice
b. Splenomegalia de stază (deosebită de cea datorită unei hipertrofii

adevărate a reticulului splenic, în cadrul reacţiei mezenchimale
consensuale spleno-hepatice).
- 254 -
Encefalopatia portală, expresie a resorbţiei produşilor toxici

resorbiţi, care scurtcircuitează ficatul şi produc, la nivelul sistemului
nervos, dereglarea metabolismului intermediar al glucozei şi al
neurotransmiţătorilor cerebrali.
Modificările obstructive din patul venos hepatic au ca urmare
alterări hemodinamice în circulaţia hepatică şi cea generală.
La nivelul ficatului, ele favorizează, prin creşterea gradientului de
presiune hidraulică, trecerea în cantitate mai mare a albuminelor serice
în spaţiul Disse, ceea ce are ca efect o formare sporită de limfă
hepatică, care provoacă o dilatare a canalului toracic. Când capacitatea
de drenare a acestuia este depăşită de limfă, aceasta trece în interstiţii.
Balanţa dintre formarea şi drenarea limfei în canalul toracic este
deci cea care determină distribuţia lichidului extracelular între
compartimentul intravascular şi cel peritoneal. Deplasarea unei cantităţi
mai mari de lichid în spaţiul extravascular determină o scădere a
volumului circulant efectiv în teritoriul vascular toracal.
Totodată, prehepatic, datorită hipertensiunii portale, se produce
o expansiune a vaselor teritoriului splanhnic. Modificările de volum
plasmatic din teritoriile amintite stimulează receptorii de volum şi sunt
semnalizate rinichiului care răspunde cu o retenţie sporită de NaCl.
Rolul deficitului de volum sanguin efectiv a fost dovedit
cvasiexperimental de Epstein (1983) care a arătat că imersia unui
bolnav cirotic în apă până la gât are ca urmare, datorită redistribuirii
sângelui din teritoriul splanhnic în cel venos toracal, o creştere
importantă a eliminării renale de potasiu şi în special de sodiu, cu
creşterea volumului bătaie şi deci a circulaţiei renale şi filtrării
glomerulare.
Tulburări electrolitice. Pentru explicarea retenţiei de sare, unul
din procesele fiziopatologice centrale, s-au propus două teorii, fiecare
susţinută de o serie de argumente. Prima, a deficitului de volum
sanguin circulant, menţionată mai sus (underfilling theory) şi a doua
(overflow theory), după care retenţia de sare şi apă s-ar datora unor
modificări locale a forţelor Starling în teritoriul portal şi splanhnic.
Indiferent de teoria acceptată, la nivel renal retenţia de sare se
datoreşte în primul rând retroresorbţiei crescute de sodiu şi apă în tubul
proximal, astfel că în tubul distal ajunge mai puţină sare şi apă care
sunt şi aici resorbite, aşa că în final procentul de filtrat eliminat (normal
0,5-1) rămâne încă micşorat. Aportul mai redus de sare şi apă la tubul
distal explică de ce în anumite stadii ale cirozei, aldosteronul şi
respectiv antagoniştii săi, nu sunt mai activi, deoarece substratul pe
care ei acţionează (concentraţia de sare din tubul distal) este scăzut.
- 255 -
Alţi factori care participă în retenţia de sare la cirotici sunt:

- factori hormonali: hiperaldosteronismul secundar, estrogenii,
prolactina, factorul natriuretic, sistemul kalikrein-kinine,
sistemul renină-angiotensină, peptidul intestinal vasoactiv
(VIP), prostaglandinele renale;
- factori nervoşi şi hemodinamici: activitatea crescută a
simpaticului, modificări de distribuţie în circulaţia renală.
Alte modificări electrolitice prezente la cirotici sunt scăderea
magneziului şi mai ales a potasiului. La constituirea deficitului de
potasiu participă mai mulţi factori: pierderi orale prin vărsături şi diaree,
diuretice, alcaloza (creşte eliminarea renală de potasiu), scăderea
volumului plasmatic efectiv care prin hiperaldosteronism secundar
creşte de asemenea eliminarea renală de potasiu.
INSUFICIENŢA HEPATICĂ
În insuficienţa hepatică apar un număr de tulburări caracteristice,
după cum urmează:
1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR
Ficatul sintetizează numeroase proteine (albumina, factorii de

coagulare, globulinele).
 Albumina este cea mai importantă cantitativ, ficatul fiind
singurul organ care sintetizează albumină. În agresiunea hepatocitară,
sinteza scade dar, cum durata de semiviaţă este mare,
hipoalbuminemia apare după câteva săptămâni. În acelaşi timp, se
accentuează catabolismul la nivel intestinal (cu 10-20%).
Hipoalbuminemia reprezintă (alături de hipertensiunea portală) una
dintre cauzele determinante ale ascitei şi edemului.
 Factori ai coagulării: fibrinogenul şi complexul protrombinic
(factorii II, V, IX, X) scad atât prin insuficienţă hepato-celulară
(sindromul hepatopriv), cât şi prin deficit de vitamină K (datorat
malabsorbţiei vitaminelor liposolubile din cauza unui grad variabil de
obstrucţie biliară). Toţi factorii de coagulare au o semiviaţă mică, ce
variază între 6 ore pentru proaccelerină şi 20 ore pentru protrombină.
De aceea, administrarea de sânge integral reface pentru scurt timp
factorii de coagulare (este indicată administrarea parenterală de
vitamină K), în timp ce nivelul albuminei se menţine crescut o perioadă
de 3-4 săptămâni.
 Globulinele se sintetizează şi în ficat, dar şi de limfocitele B
din ţesutul limfoid (splină, ganglioni, intestin). Aşa se explică faptul că,
în hepatita cronică şi ciroză, infiltraţia limfoplasmocitară determină
hiperglobulinemie.
- 256 -
 Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung

la ficat prin vena portă sunt catabolizaţi în uree, iar o parte trec în
circulaţia generală şi ulterior transformaţi în proteine tisulare sau
funcţionale. Catabolismul aminoacizilor, în ficat, se realizează prin
dezaminare oxidativă şi transaminare. Când leziunea hepatică este
severă (necroză masivă), utilizarea aminoacizilor de către ficat este
redusă, creşte nivelul aminoacizilor în sânge şi se produce eliminarea
lor prin urină.
În ficat, ureea se sintetizează din 4 aminoacizi (ornitină, citrulină,
arginină şi acid aspartic). Deoarece enzimele implicate în ciclul ureei
sunt de origine hepatocitară, rezultă deprimarea sintezei şi scăderea
semnificativă a azotului ureic sanguin (BUN – blood ureea nitrogen).
2. METABOLISMUL CARBOHIDRAŢILOR I LIPIDELOR
 GLUCOZA este depozitată sub formă de glicogen,

reprezentând 5-7 % din greutatea ficatului. La cirotici scade glicogenul
prin reducerea masei şi numărului de hepatocite, iar la alcoolici şi prin
diminuarea ingestiei de glucoză.
Hipoglicemia poate să apară ca o consecinţă a scăderii
gluconeogenezei şi a rezervelor de glicogen. Apare în hepatita
fulminantă şi poate fi fatală. Unele hepatoame evoluează cu
hipoglicemie prin eliberarea de substanţe insulin-like.
Hiperglicemia, cu scăderea toleranţei la glucoză, asociată cu
insulinemie normală sau crescută, se explică prin alterarea receptorului,
prin creşterea cantităţii de acizi graşi liberi (lipoliză crescută),
hipopotasemie (inhibă captarea celulară a glucozei şi scade producţia
de insulină).
Transformarea galactozei în glucoză este alterată şi apare
galactozurie. Produşii de glicoliză: acidul lactic, piruvic şi cetoglutaric
pot creşte în sânge deoarece ficatul nu este capabil să-i catabolizeze.
 LIPIDELE reprezintă 5% din greutatea ficatului (la normali). În

insuficienţa hepatică se produce încărcarea grasă prin acumularea de
trigliceride (etanolul şi prednisonul produc lipoliză cu creşterea cantităţii
de acizi graşi). În alcoolismul cronic, creşte α-glicero-fosfatul ce
favorizează esterificarea acizilor graşi spre trigliceride. Eliberarea
trigliceridelor din ficat se face sub formă de lipoproteine, dar diminuarea
sintezei de apoproteine favorizează acumularea hepatică a lipidelor. Se
citează şi tulburări în cuplarea lipidelor cu apoproteinele.
În insuficienţa hepatică severă apare hipocolesterolemie, iar în
colestază se produce hipercolesterolemie (scade eliminarea
- 257 -
colesterolului prin bilă). Acizii biliari pot fi diminuaţi, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Sărurile biliare cresc în sânge în staza biliară (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliză, iar prin legarea de Ca++ se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).
3. DIATEZE HEMORAGICE I
TULBURĂRI HORMONALE
 Diateza hemoragică din insuficienţa hepatică este

determinată de starea de hipocoagulabilitate, manifestată prin
hemoragii, hematoame, peteşii.
Cauzele stării de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formării de protrombină şi de alţi factori ai
coagulării,
- diminuarea absorbţiei de vitamină K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliză (în ciroză creşte nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
 Tulburări hormonale (în insuficienţa hepatică apar simptome

de disfuncţie hormonală prin afectarea capacităţii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determină tulburări ale menstruaţiei,
diminuarea libidoului, impotenţă, pilozitate de tip feminin,
atrofie testiculară, ginecomastie, venectazii, steluţe vasculare
şi eritem palmar prin deschiderea şunturilor periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali
determină hirsutism (hirsutus = păros), acnee, vergeturi pe
abdomen, facies în lună plină;
- transformarea catabolică a 17–OH în 17–CH este diminuată,
scade astfel sinteza androgenilor, ceea ce accentuează
feminizarea individului;
- tiroxina, în condiţii normale, este deiodată şi
glicuronoconjugată, apoi eliminată parţial prin bilă. În
insuficienţa hepatică, hipertiroxinemia nu determină semne de
hipertiroidism deoarece creşte cantitatea de TBG care fixează
hormonul. Astfel, nivelul tiroxinei libere circulante apare
normal.
- Hiperaldosteronismul şi hiper ADH favorizează edemul şi
ascita.
- 258 -
4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
Lezarea membranei hepatocitului favorizează ieşirea K din

celule, cu hiperpotasemie. În celule intră ionii de Na+ şi H+, iar K+ se
pierde urinar. Rezultă hipopotasemie şi alcaloză metabolică.
Fenomenul este agravat prin:
- Hipovolemie, ce antrenează activarea sistemului
renină-angiotensină-aldosteron cu retenţie de Na şi pierdere
de K precum şi
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului
afectat, antrenează un hiperaldosteronism secundar.
Retenţia de Na nu este reflectată întotdeauna de valoarea
natremiei deoarece acesta pătrunde intracelular.
Echilibrul fosfo-calcic este şi el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scăderea serinelor care fixează şi transportă 40% din Ca
sanguin,
- carenţa de aport datorată anorexiei din insuficienţa hepatică,
- deficit de absorbţie prin scăderea secreţiei de HCl,
insuficienţei pancreatice şi incapacităţii ficatului de a
transforma vitamina D3 în colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales în teriteriul
venos prin: hiposerinemie, hiperaldosteronism secundar şi hiper ADH.
5. TULBURAREA FUNCŢIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE:

AMONIACUL I MEDICAMENTELE
Ficatul ocupă locul central în detoxifierea a numeroase

substanţe endogene (hormoni, amoniac) şi exogene (medicamente,
toxice diverse). Se realizează prin două mecanisme majore:
 Conjugare, prin care, substanţe toxice insolubile (bilirubina)
sunt transformate în compuşi hidrosolubili. Substanţele se conjugă cu
acidul glicuronic şi sunt eliminate prin bilă.
 Inactivare prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulină, glucagon, tiroxină) sunt inactivaţi prin
proteoliză (dezaminare). Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivaţi
prin reducere în derivaţi tetrahidro - şi apoi conjugaţi cu acid glicuronic
şi eliminaţi prin bilă.
1. Detoxificarea amoniacului se realizează prin două
mecanisme: transformarea în uree şi eliminarea sa din organism sub
această formă, precum şi transformarea lui în glutamină, cu păstrarea în
această formă, netoxică.
- 259 -
 Amoniacul provine din:

- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului şi
- tubul digestiv ca urmare a acţiunii ureazei bacteriene asupra
ureei şi a proteinelor alimentare, inclusiv a sângelui provenit
din hemoragii digestive superioare.
Reacţiile care duc la formarea ureei din amoniac alcătuiesc ciclul
ureogenetic Krebs-Henseleit. Ornitina citrulină prin fixarea de
amoniac liber, ATP şi CO2
Citrulina + amoniac arginină
Arginina uree + ornitină
 Transformarea amoniacului în glutamină are loc la nivelul
ficatului şi SNC. Glutamina reprezintă o formă importantă de transport şi
de depozitare a amoniacului. Este necesară pentru diverse procese de
biosinteză şi pentru reglarea metabolismului acido-bazic de către rinichi.
Acidul glutamic, la nivelul ţesutului nervos, îndeplineşte rolul de
a fixa amoniacul (compus foarte toxic pentru SNC). În insuficienţa
hepatică, amoniacul se acumulează în sânge şi declanşează apariţia
convulsiilor sau chiar decesul. De asemenea, ca o consecinţă a creşterii
amoniacului, este intensificată sinteza glutaminei în celula nervoasă,
ceea ce necesită consum de energie prin utilizarea ATP (sustras din
alte procese de biosinteză, fundamentale neuronului).
2. Ficatul şi medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt
metabolizate de sistemul enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic
prin procese de oxidare, reducere, conjugare şi hidroliză. Astfel,
medicamentele se transformă în compuşi inactivi sau mai puţin activi.
Mai rar, pot rezulta compuşi toxici capabili să producă leziuni hepatice.
În general, medicamentele pot produce una sau mai multe din
următoarele 3 tipuri de reacţii la nivelul ficatului (primele două, de tip
hepatitic, sunt patologice, iar al treilea are un efect benefic).
 Interferenţa medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se
poate produce în orice stadiu al său de formare, transport, conjugare
hepatică sau excreţie biliară.
- reacţii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afectează legarea albuminei de bilirubină,
prin mecanism de transport competitiv: acidul acetil salicilic,
(aspirina), sulfamidele (biseptol);
- medicamente care afectează conjugarea bilirubinei
(novobiocina inhibă glucuronil-transferaza);
- medicamente care afecteză excreţia biliară şi produc
colestază intrahepatică: clorpromazină, metiltestosteron.
 Hepatotoxicitate directă a medicamentelor are ca rezultat
leziuni de necroză hepatocitară, steatoză cu infiltrat inflamator minim
- 260 -
(icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%, depinde nu numai de gradul

de necroză hepatică, ci şi de leziunile asociate (renale, nervoase).
Tipice pentru hepatotoxicitatea directă sunt: CCl4 (accidental sau
voluntar), halotan, triclormetan (cloform), DDT, trinitrotoluen, Amanita
faloides, antimitotice (metotrexat, 6-mercaptopurina, imuranul) şi chiar
paracetamolul ori salicilaţii.
 Inducţia enzimatică medicamentoasă. Unele medicamente
precum tranchilizantele, hipoglicemiantele, antihistaminicele,
barbituricele (fenobarbital), precum şi alcoolul antrenează o creştere a
activităţii enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza,
alcool-dehidrogenaza). Inducţia enzimatică explică reducerea
hiperbilirubinemiei din sindromul Gilbert tratat cu fenobarbital, precum şi
creşterea eliminării de BSP.
6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI
Termenul de colestază sau colostază defineşte o diminuare a

debitului biliar care ajunge în duoden. Colestaza poate rezulta ca
urmare a unei interferenţe cu scurgerea bilei, oriunde pe traiectul său,
de la reticulul endoplasmic până la duoden.
Termenul de icter obstructiv nu este cel mai adecvat deoarece în
multe situaţii nu se evidenţiază o obstrucţie mecanică la nivelul tractului
biliar. Astfel, colestaza poate fi clasificată în două mari tipuri:
- intrahepatică (unde, obişnuit nu există o obstrucţie mecanică) şi
- extrahepatică (în care obstrucţia mecanică se produce de regulă).
Colestaza intrahepatică se produce prin:
- rupturi, distorsionări ale canaliculilor biliare prin fenomene
inflamatorii locale şi prin
- afectare primară a secreţiei sărurilor biliare (prin suferinţă hepatică
nespecifică, virală, toxică, medicamentoasă).
La microscopul optic se observă acumularea bilei în hepatocite,
celulele Kupffer şi canaliculele biliare, ce apar pe alocuri dilatate
datorită prezenţei trombilor biliari. Apar neocanalicule biliare şi necroză
hepatocitară minoră, mai ales în zonele centrolobulare. Microscopia
electronică evidenţiază modificări ale canaliculelor biliare: dilatare,
edem, diminuarea şi distorsiunea microvililor, hipertrofia reticulului
endoplasmic, vacuolizarea aparatului Golgi, anomalii ale mitocondriilor
şi lizozomilor. Apar o serie de consecinţe clinice şi biologice:
- icter progresiv (instalat la un bolnav cu stare generală bună),
- prurit (acizii şi sărurile biliari se depun în tegumente, unde exercită
un efect iritativ asupra nervilor senzoriali cutanaţi),
- bradicardie (prin metabolizarea sărurilor biliare în acetil colină),
- 261 -
- absenţa sărurilor biliare în intestinul subţire perturbă absorbţia

lipidelor alimentare (apare steatoree), cu alterarea stării de nutriţie a
bolnavului, tulburări în absorbţia calciului şi vitaminelor liposolubile
(deficitul de vitamină A generează tulburări cutanate şi oculare,
deficitul de vitamină D favorizează osteoporoza şi osteomalacia,
deficitul de vitamină K agravează fenomenele hemoragipare),
- materiile fecale sunt acolurice,
- la unii pacienţi apar xantoame cutanate şi xantelasme.
7. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ
Prin hipertensiune portală se înţelege o creştere permanentă a

presiunii în vena portă (normal, această presiune este de 5-10 mmHg).
Apare ca rezultat al creşterii rezistenţei vasculare la scurgerea
sângelui din sistemul port spre cel cav, determinată de un obstacol
intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portală duce la crearea de căi derivative prin
care sângele din arborele port ajunge în sistemul cav. Cele mai
importante zone de anastomoză porto-cavă sunt următoarele:
 Anastomoze cardio-esofagiene:
- portă prin vena splenică, coronara stomahică cu
- plexul venos esofagian ce se varsă în cava superioară
 Anastomoze hemoroidale:
- vena portă prin hemoroidala superioară cu
- vena cavă inferioară prin venele hemoroidale inf. şi mijlocie.
 Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)
- porto-cavă superioară, între vena portă (prin vena ombilicală)
şi vena cavă superioară (prin vena mamară int.)
- porto-cavă inferioară, între vena portă (prin vene peritoneale)
şi vena cavă inferioară (prin venele peretelui abdominal).
În condiţii bazale, sângele portal asigură aproximativ 75-80% din
irigaţia ficatului, restul fiind sânge arterial. Debitul sanguin portal este de
1000-1 200 ml/min. Sângele portal conţine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al
ficatului este adus de vena portă, deoarece este un flux mare
sanguin prin aria splanhnică şi pentru că organele digestive
(de unde provine acest sânge) consumă, în condiţii bazale, o
cantitate relativ scăzută de oxigen şi
- substanţe nutritive.
Sângele din artera hepatică şi cel din vena portă se unesc la
nivelul sinusoidelor hepatice (fig. 44).
- 262 -
Fig. 44: Circulaţia hepatică
Consecinţele fiziopatologice ale hipertensiunii portale

 Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu
generarea de:
- varice esofagiene şi cardiotuberozitare care pot sângera
(hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce generează hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical
“în cap de meduză”, expresie a permeabilizării venei
ombilicale.
 Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin
stază sanguină şi mai puţin datorită unei hipertrofii adevărate a
reticulului splenic.
 Diminuarea debitului sanguin portal către ficat, scade aportul
de O2 şi substanţe nutritive ce precipită apariţia insuficienţei hepatice.
 Favorizează apariţia ascitei. Prin creşterea presiunii la nivelul
capilarelor splahnice se produce transsudarea plasmei în cavitatea
peritoneală. Nu este suficientă, trebuie să existe şi alţi factori, mai ales
hipoalbuminemia.
- 263 -
8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO-PORTALE

Encefalopatia hepato-portală cuprinde totalitatea manifestărilor
neuropsihice din cursul hepatopatiilor cronice (mai ales în ciroze). Este
urmarea insuficienţei hepatocelulare instalată prin persistenţa în
organism a substanţelor neuro-toxice de origine digestivă, eliminate
obişnuit prin ficat. În producerea ei participă hipertensiunea portală şi
insuficienţa hepato-celulară.
1. Hipertensiunea portală dezvoltă anastomoze arterio-venoase
intrahepatice şi shunturi porto-cave spontane extrahepatice.
Consecinţele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene şi gastrice care îşi au
sediul submucos, cu anemii secundare,
- complicaţii metabolice determinate de trecerea directă a sângelui
venos splanhnic, încărcat cu produşi toxici, în circulaţia generală
precum şi prin agravarea insuficienţei hepato-celulare prin hipoxia
hepatocitului apărută prin scăderea cantităţii de sânge portal ce
traversează parenchimul hepatic.
2. Insuficienţa hepatocelulară reprezintă factorul major. Ficatul
participă la apariţia encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
 Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate
opri şi neutraliza o serie de metaboliţi toxici (toxici mai ales pentru
sistemul nervos)
 Datorită lizei sale, ficatul eliberează unele substanţe
neurotoxice ca: acid lactic, acid piruvic, acid α-ceto-glutaric, corpi
cetonici, transaminaze, ornitin-carbamil-transferază, etc. Şi alte
substanţe au fost incriminate pentru toxicitatea lor: metionina este
transformată în metilmercaptan, responsabil de foetorul hepatic.
 Creşterea amoniemiei este frecventă în cursul encefalopatiei
portale, atingând uneori valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).
De aceea, în explicarea encefalopatiei s-au elaborat 2 teorii:
teoria amoniacală şi teoria falşilor neurotransmiţători.
Teoria amoniacală. La nivelul ficatului şi creierului, amoniacul se
leagă cu acid glutamic şi formează glutamină. Glutamina este o formă
de transport şi depozit utilizată pentru diverse procese de sinteză şi
pentru reglarea echilibrului acido-bazic la nivel renal. Deci, acidul
glutamic îndeplineşte, în ţesutul nervos, rolul de a fixa amoniacul,
compus foarte toxic pentru acest ţesut. În insuficienţa hepatică, NH3 se
acumulează în sânge şi declanşează apariţia convulsiilor sau chiar
moartea. În declanşarea encefalopatiei portale, în afara intoxicaţiei cu
amoniac, se produce şi intoxicaţia cu substanţe absorbite din intestin
(putresceină, cadaverină, indol, scatol).
- 264 -
Teoria falşilor neurotransmiţători. Ficatul insuficient nu mai poate

participa la elaborarea materialului plastic al celulei nervoase din
encefal şi a unor substanţe (mediatori) indispensabile proceselor vitale
din SNC. Ficatul participă la elaborarea materialului plastic al celulei
nervoase din encefal prin:
funcţia glucidică ce asigură formarea glicogenului din neuroni,
factor ce are rol important în procesele de regenerare nervoasă,
ficatul participă la formarea lipoproteinelor din membrana
neuronală,
acizii graşi şi colina participă la sinteza de acetilcolină iar
proteinele constituie materialul de suport pentru toate enzimele care
participă la metabolismul acetilcolinei.
Fenilalanina este transformată succesiv în tirozină, dopamină,
noradrenalină (amine de trezire) şi serotonină (amina somnului lent).
În coma hepatică, s-a observat o creştere marcată a
concentraţiei sanguine de fenilalanină. Hepatocitul insuficient nu poate
transforma fenilalanina în tirozină iar excesul de fenilalanină blochează
trecerea tirozinei prin bariera hematoencefalică şi transformarea ei în
dopamină. Metabolismul este deviat spre formarea de octopamină şi
beta-fenil-etanolamină, pseudoneuro-transmiţători cu acţiune
postsinaptică mult mai mică. Apare o serie de simptome clinice ca:
lentoare, somn, comă, rigiditate, fixitate. De asemenea, se produce
scăderea cantităţii de serotonină (prin deficit de L-triptofan-
decarboxilază şi de vitamină B6). Apare hiperexcitabilitate nervoasă
periferică cu “flapping tremor” sau asterixis (sterixis = poziţie fixă).
Encefalopatia (sindrom neuropsihic) poate surveni acut (sau
fulminant pe un ficat anterior normal la care s-a instalat o necroză
celulară extinsă sau totală, exemplu după un supradozaj de sedative)
şi este clasificată în 3 stadii:
 stadiul I corespunde existenţei unui asterixis izolat (“flapping
tremor”) ce constă în mişcări nonritmice ale extremităţilor datorită
imposibilităţii pacientului de a menţine o poziţie fixă; mişcările sunt
de amplitudine mare, frecvenţă mică, asimetrice, spontane sau
provocate;
 stadiul II este asociat unor tulburări psihice (sindrom confuziv,
tulburări de vorbire);
 stadiul III este definit prin comă.
Foetor hepaticus este un simptom prezent în insuficienţa
hepatocelulară secundar exhalării mercaptanilor generaţi în colon din
aminoacizii aromatici care conţin sulf (metionină). Mercaptanii trec în
circulaţia generală prin şunturile portosistemice şi vor fi eliminaţi prin
aerul expirat (în mod normal ei sunt catabolizaţi în ficat).
- 265 -
III. TESTE DE AUTOEVALUARE
Întrebări de tip complement simplu:
156. Următoarele mecanisme sunt mai frecvent asociate cu ulcerul gastric cu

EXCEPŢIA:
A. Tendinţa crescută a conţinutului duodenal de a reflua în stomac
datorită sfincterului piloric incompetent
B. Evacuarea întârziată a conţinutului gastric
C. Alterarea capacităţii mucoasei de a produce prostaglandine
D. Infecţia cu Helicobacter pylori
E. Creşterea numărului de celule parietale
157. Lipsa bilei din intestin determină următoarele cu EXCEPŢIA:

A. Tulburări în absorbţia lipidelor D. Constipaţie
B. Tulburări de coagulare E. Osteomalacie
C. Edeme
158. Cel mai frecvent factor etiologic în pancreatita acută este:

A. Intervenţia chirurgicală pe abdomen şi traumatismul abdominal;
B. Ingestia cronică sau acută de alcool;
C. Litiaza biliară;
D. Factori endocrini, diabet zaharat, hiperlipemiile, hiperparatiroidism
E. Sindromul Zollinger-Ellison.
159. Precizaţi care este enzima cu acţiunea cea mai nocivă asupra peretelui
vascular în pancreatita acută:
A. Tripsina D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina E. Kalicreina
C. Elastaza
160. Care dintre valorile gastrinemiei enumerate sunt evocatoare pentru

sindromul Zolliner-Ellison ?
A. 50-80 pg/ml D. peste 300 pg/ml
B. 80-150 pg/ml E. peste 150 pg/ml
C. 30-50 pg/ml
161. Care dintre celulele endocrine enumerate sunt implicate în sindromul

Zollinger-Ellison ?
A. celulele A D. celulele beta
B. celulele D E. celulele G
C. celulele C
162. Care dintre valorile secreţiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zollinger-Ellison ?
A. peste 15 mEq/oră; C. 3-5 mEq/oră;
B. peste 5 mEq/oră; D. peste 8 mEq/oră.
- 266 -
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din următorii factori
este absolut necesar dezvoltării leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic D. Gastrita antrală
B. Staza gastrică E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea
164. Ulcerul gastric este localizat mai frecvent:

A. Mica curbură D. Peretele posterior
B. Marea curbură E. Juxtacardial
C. Peretele anterior
165. Prin care din următoarele complicaţii ale ulcerului gastric şi duodenal
bolnavii decedează mai frecvent ?
A. Hemoragia D. Stenoza
B. Perforaţia în peritoneul liber E. Penetraţia în vezica biliară
C. Penetraţia în pancreas
166. Care din următoarele mecanisme poate explica alterarea structurii şi funcţiei
intestinului în sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de către agenţi patogeni enterici
B. Alterarea degradării specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaţiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrugerea mucoasei prin enterotoxină
E. Anticorpi anticelulă epitelială a colonului
167. Precizaţi care este semnul care nu pledează pentru enteropatia glutenică:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitară
D. Malabsorbţia severă globală
E. Malabsorbţia selectivă de acizi biliari
168. Sindromul biologic de citoliză hepatică cuprinde:

A. Creşterea TGO şi TGP
B. Hipoalbuminemie
C. Scăderea factorului V
D. Hipergamaglobulinemie
E. Creşterea 5-nucleotidazei
169. Patogeneza sindromului hepatorenal din ciroză constă în:

A. Presiune crescută în venele renale;
B. Ischemierea corticalei superficiale prin vasoconstricţie arterială şi
şunturi arterio-venoase;
C. Compresiunea venelor renale prin lichid ascitic;
D. Dezechilibrul prostaglandinelor renale;
E. Hipovolemie.
- 267 -
170. Următoarele modificări clinice şi paraclinice se întâlnesc în icterele

colestatice, cu EXCEPŢIA:
A. Prurit
B. Scădere în greutate
C. Icter cu nuanţă verzui-pământie
D. Sunt crescute colesterolul, acizii biliari
E. Creşterea bilirubinei indirecte
171. Care din următoarele afirmaţii nu reprezintă o complicaţie a ulcerului

gastric:
A. Rezistenţa la tratament D. Malignizarea
B. Perforaţia E. Stenoza
C. Hemoragia
172. În care din afecţiunile următoare HCl liber determinat în sucul gastric este
de regulă crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison 4. Hipertiroidia
2. Boala Addison 5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal
173. Ce elemente căutăm pentru a evalua insuficienţa hepato-celulară?

1. Hipoalbuminemia 4. Deficitul de factor V
2. Prelungirea TQ 5. Hiponatremia
3. Retenţia BSP
174. Pancreatita cronică se caracterizează prin:

1. Scleroza interstiţială a pancreasului
2. Calcificări
3. Grade variate de insuficienţă exocrină pancreatică
4. Absenţa modificărilor insulare
5. Creşterea concentraţiei serice a enzimelor pancreatice.
175. În patogenia pancreatitei cronice intervin următorii factori:

1. Creşterea concentraţiei de proteine în sucul pancreatic
2. Precipitarea intracanaliculară a proteinelor
3. Formarea de calculi intracanaliculari
4. Lezarea endoteliului canalicular
5. Fibroza pericanaliculară
176. În producerea stării de şoc în pancreatita acută intervin următorii factori:

1. Durerea
2. Exemia plasmatică
3. Tulburări hidro-electrolitice
4. Toxemia enzimatică
5. Hipocalcemia
- 268 -
177. Care sunt complicaţiile ce se pot ivi în evoluţia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatică
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficienţa renală acută
5. Complicaţiile tromboembolice
178. Care din următoarele verigi patogenice pot fi implicate în patogenia

ulcerului gastric ?
1. Staza antrală 3. Infecţia cu H. pylori
2. Evacuarea gastrică precipitată 4. Aclorhiria
179. Care din următorii hormoni inhibă secreţia de HCl ?

1. Secretina 3. Enterogastrona
2. Colecistokinina 4. Gastrina
180. Aclorhidria se poate însoţi de:

1. Populare bacteriană intestinală
2. Tulburări motorii intestinale
3. Hiperplazia celulelor calciforme
4. Insuficienţă funcţională pancreatică prin deficit de simulare
5. Steatoreea
181. Sindromul hepatopriv constă din următoarele elemente:

1. Creşterea transaminazemiei
2. TQ prelungit
3. Creşterea gama-glutamil-transpeptidazei
4. Hipoalbuminemie
5. Hipergamaglobulinemie
182. Hipoalbuminemia din ciroză se explică prin:

1. Hipercatobolism 4. Carenţă proteinică alimentară
2. Insuficienţa sintezei hepatice 5. Proteinurie
3. Gastroenteropatie exudativă
183. Ce modificări cutanate se pot găsi în ciroza hepatică ?

1. Eritem palmar 4. Fotosensibilitate
2. Steluţe vasculare 5. Buze lăcuite
3. Hipertricoză
184. Encefalopatia portală se produce prin:

1. Acţiunea unor produşi toxici de origine intestinală care
scurtcircuitează ficatul
2. Prin efect de falşi neurotransmiţători
3. Afectarea sist. nervos prin tulburări ale metabolismului glucozei
4. Depleţie de serotonină
- 269 -
185. Obligatorii pentru diagnosticul morfologic al cirozelor sunt:

1. distrugerea parenchimului;
2. regenerarea şi hiperplazia sa compensatorie;
3. neoformarea ţesutului conjunctiv.
4. ascită,
5. icter.
186. Printre cauzele malnutriţiei se numără şi:

1. Diversificarea alimentaţiei sugarului, tardivă
2. Sarcini multiple la intervale scurte
3. Carenţa de lipide
4. Exces de glucide
5. Greutate mică la naştere
187. Melena:
1. Reprezintă exteriorizarea sângelui prin defecaţie
2. Reprezintă exteriorizarea sângelui proaspăt prin vărsătură
3. Poate să continue câteva zile după oprirea sângerării
4. Scaunul are aspect de „zaţ de cafea”
5. Reprezintă exteriorizarea sângelui proaspăt pe cale rectală
188. Ulcerul duodenal:

1. Este mai frecvent in mediul urban
2. Mortalitatea este mai mică decât cea prin ulcer gastric
3. Poate evolua asimptomatic
4. Are incidenţa maximă în decada a 6-a de viaţă
5. Este mai frecvent la femei
189. La pacienţii cu amilazemie – la limită, în pancreatita acută sunt utile

următoarele dozări biochimice:
1. Elastaza 4. Lipaza
2. Tripsina serică 5. Izoamilaza pancreatică
3. Fosfolipaza A2
190. Evoluţia persistentă către cronicizare în hepatitele cu virus B şi C este

anunţată de:
1. Întârzierea în remisiune a testelor de citoliză
2. Creşterea valorilor testelor de disproteinemie
3. Persistenţa în circulaţie a AgHBs şi anti HBc în titru înalt
4. Decelarea în circulaţie a ADN viral şi ADN polimerazei
5. Menţinerea unei insuficienţe hepatice severe
191. Factorii ulcerogeni în ulcerul duodenal sunt:

1. Creşterea masei celulelor parietale 4. Mucusul
2. Tonusul vagal crescut 5. Prostaglandinele
3. Sensibilitatea crescută la gastrină
- 270 -
192. Dintre cauzele esofagiene de hemoragii digestive superioare următoarele

sunt mai frecvente:
1. Tumori maligne 4. Varice esofagiene
2. Sdr. Mallory-Weiss 5. Ulcer esofagian
3. Esofagite erozive
193. Factorii protectori în ulcerul duodenal sunt reprezentaţi de:

1. Mucus 4. Pepsina
2. Microcirculaţia locală 5. Refluxul duodeno-gastric
3. Bicarbonatul
194. În ulcerul duodenal:

1. Există secreţie nocturnă de HCl
2. Creşte masa celulelor parietale
3. Durata stimulării postprandiale a HCl este crescută
4. Sensibilitatea celulei parietale la histamină este scăzută
5. Nu se constată eliberare crescută de gastrină
195. În icterele colestatice:

1. Creşte colesterolul 4. Este crescută bilirubina indirectă
2. Cresc acizii biliari 5. Icterul are nuanţă portocalie
3. Creşte bilirubina directă
196. Diagnosticul de sindrom Zollinger-Ellison se poate pune pe următoarele

modificări clinice şi paraclinice:
1. Ulcere multiple 4. Constipaţie
2. Hipergastrinemie 5. Răspuns crescut la
3. Hiperclorhidrie bazală stimularea cu histamină
197. Complicaţiile digestive cele mai grave ale hepatitei acute virale sunt:
1. Hepatitele cronice 4. Dischineziile biliare
2. Ciroza hepatică 5. Colonul iritabil
3. Hepatomul primar
198. Care sunt mecanismele prin care NH3 determină neurotoxicitate:

1. Creşterea glutamatului
2. Creşterea permeabilităţii neuronale pentru Cl-
3. Decuplează fosforilarea oxidativă
4. Scade raportul glutamat-aspartat
5. Inhibă Na/K ATP-aza
199. Icterele prehepatice:

1. Au ca mecanism supraproducţia de bilirubină
2. În urină nu se constată urobilinogen
3. Bilirubina este predominant indirectă
4. Transaminazele sunt crescute
5. Enzimele de colestază sunt crescute.
- 271 -
200. Alcoolul induce pancreatite prin:

1. Scăderea vâscozităţii secreţiei pancreatice
2. Hipercalcemie
3. Induce edemul ampulei lui Vater
4. Spasm oddian
5. Liza reacţiei de transformare a tripsinogenului în tripsină
201. Care din afirmaţiile de mai jos sunt incorecte în apariţia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii graşi cu lanţ scurt 4. Izoleucina
2. Dopamina 5. Fenilalanina
3. Tirozina
202. Diagnosticul diferenţial al icterului hemolitic cu cel mecanic se face prin:

1. Prezenţa/absenţa urobilinogenului
2. Dimensiunea splinei
3. Prezenţa/absenţa pruritului cutanat
4. TGP, TGO
5. Fosfataza alcalină
203. Care sunt caracteristicile durerii din ulcerul duodenal?

1. Apare tardiv postalimentar
2. Poate persista şi după închiderea ulcerului
3. Cedează la ingestia de alcaline
4. Apare frecvent dimineaţa
5. Nu cedează la ingestia de alimente
Întrebări tip complement multiplu:
204. Selectaţi principalele trei cauze ale cirozei din lista agenţilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoasă prelungită D. Colestază
B. Alcoolism E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice F. Infecţie virală VHB
205. Care din următoarele localizări ale ulcerului gastric şi duodenal sunt
înrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundică
D. Ulcerul gastric prepiloric
206. Secreţia pancreasului exocrin cuprinde:

A. Tripsinogen, D. Amilază,
B. Lipază E. Bicarbonat
C. HCl F. Pepsinogen
- 272 -
207. Care din următorii parametri clinici şi paraclinici pledează pentru

sindromul Zollinger-Ellison?
A. Ulcere duodenale multiple;
B. Scăderea secreţiei gastrice de bicarbonat;
C. Diareea;
D. Secreţia bazală de HCl de 4 mEq/oră, iar după testul Kay
45 mEq/oră.
208. Sindromul de colestază cuprinde:

A. Creşterea bilirubinei neconjugate
B. Creşterea fosfatazei alcaline
C. Creşterea 5-nucleotidazei
D. Creşterea alfa-fetoproteinei
E. Prelungirea timpului Quick
209. Secreţia pancreasului endocrin cuprinde:

A. Insulină, D. Glucagonul,
B. Somatostatina, E. PP
C. Gastrină F. Estrogeni
210. Etiologia pancreatitelor acute este reprezentată de:

A. Etilismul acut D. Esofagita acută
B. Litiaza biliară E. Traumatismele pancreasului
C. Virusul urlian F. Veninul de scorpion
211. Pancreatita cronică se manifestă clinic prin:

A. durere, C. sindrom de malabsorbţie,
B. diabet, D. ulcer duodenal.
212. Alte cauze ale pancreatitei cronice sunt:

A. Malnutriţia, D. Grupa sangvină 0I
B. Hiperparatiroidismul E. Hiperlipoproteinemia
C. Hepatopatiile cronice F. Stenoza oddiană
213. Pancreatita cronică se asociază cu:

A. Un sindrom de malabsorbţie, D. Diabet zaharat,
B. Diaree cronică de fermentaţie, E. Ulcer gastric.
C. Steatoree şi creatoree,
214. Corelaţi simptomele următoare cu contextul patologic prin care se manifestă:

1. Foame dureroasă A. Gingivită
2. Anorexie B. Cancer gastric infiltrativ
3. Sialoree C. Ulcer duodenal
4. Aptialism D. Sindromul Mikulicz
- 273 -
215. Stabiliţi corelaţii între investigaţiile de mai jos şi sindroamele biochimice

hepatice cărora le corespund:
1. Raportul de Rittis A. Test mezenchimal
2. Ornitil-carbamil-transferaza B. Sindromul hepatopriv
3. Bilirubina directă C. Sindromul de citoliză
4. Leucinaminopeptidaza D. Sindromul bilioexcretor
5. Timpul de protrombină E. Test global
216. Asociaţi corect cele două coloane:

1. Porţiunea proximală a intestinului este locul de absorbţie pentru
2. Porţiunea proximală şi mijlocie
3. Porţiunea mijlocie a intestinului şi în zonele inferioare.
4. Ileonul terminal
5. Colonul şi cecul.
6. Rectul.
A. Fier, calciu, vitamine liposolubile, grăsimi.
B. Glucide.
C. Aminoacizi
D. Săruri biliare şi vitamina B12.
E. Apa şi electroliţii
F. Unele medicamente.
217. Asociaţi corect noţiunile din cele două coloane:

1. Enzime proteolitice A. Erepsina, nucleaza şi nucleotidaza,
2. Enzime amilolitice B. Amilază, maltază, invertază, lactază,
3. Enzime lipolitice C. Lipaza.
Întrebări de tip cauză-efect
218. Ciroza hepatică se însoţeşte de hipoalbuminemie DEOARECE în ciroză

se produce malabsorbţia vitaminei K .
219. În ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreţia gastrică acidă este
întotdeauna crescută.
220. În ulcerul gastric agresiunea acido-peptică se realizează prin lezarea

integrităţii mucoasei gastrice DEOARECE are loc reducerea pH-ului.
221. Creşterea sintezei de PgE2 constituie un factor patogenic în ulcerul gastric

DEOARECE prostaglandinele lezează integritatea barierei mucoasei gastrice.
222. În ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
există o pronunţată stază duodenală.
223. În pancreatita acută există frecvent un revărsat pleural hemoragic, mai

frecvent stâng, DEOARECE sucul pancreatic difuzează din spaţiul
retroperitoneal în torace, prin hiatusurile diafragmatice şi ajunge în mediastin.
- 274 -
224. Pancreatita cronică alcoolică poate apărea şi în lipsa precipitatelor

proteice intraductale, DEOARECE alcoolul are efect toxic direct asupra
parenchimului pancreatic, cu apariţia necrozei grase interstiţiale, urmată de
fibroză perilobulară şi distorsiune ductală.
225. Hiperlipoproteinemia este o cauză de pancreatită cronică DEOARECE

prin creşterea concentraţiei lipoproteinelor în sucul pancreatic, este favorizată
precipitarea acestora sub forma dopurilor proteice.
226. Hiperparatiroidismul creşte secreţiei de parathormon şi determină

hipercalcemie consecutivă DEOARECE este facilitată calcificarea ductală şi
formarea calculilor pancreatici.
227. Hepatopatiile cronice se asociază frecvent cu pancreatita cronică

DEOARECE ele sunt reprezentate de ciroză, hepatita cronică agresivă şi
steatofibroză.
228. Stenoza oddiană generează pancreatită cronică DEOARECE creşte

presiunea la nivelul ductelor pancreatice.
229. În ulcerul gastric secreţia de HCl este crescută DEOARECE scade

apărarea mucoasei.
230. Infecţia cu H. pylori nu este implicată în patogenia bolii ulceroase

DEOARECE face parte din flora microbiană habituală.
- 275 -
Fiziopatologia tulburărilor glomerulare şi tubulare
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE RENAL|
NOŢIUNI INTRODUCTIVE
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbţie, secreţie) intim

corelate între ele realizează formarea urinii, prin care este asigurată
izohidria şi izoionia mediului intern. Funcţiile renale se materializează în
contextul eliminării de apă, prin:
- eliminarea reziduurilor azotate şi a produşilor toxici (uree, acid
uric);
- controlul eliminării electroliţilor (Na, K, Ca, P);
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili,
fosfaţi, sulfaţi, secreţia sărurilor de H;
- funcţia hematopoietică (eritropoietina);
- controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
Funcţiile rinichiului sunt rezultatul activităţii nefronilor care din
punct de vedere anatomic, topografic şi funcţional nu sunt omogeni.
Astfel, nefronii situaţi în zona externă a corticalei reprezintă majoritatea
nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle scurtă şi cu o
suprafaţă de filtrare mică. Nefronii situaţi în treimea internă a corticalei –
juxtamedulari – sunt în număr mic (1/8) dar au dimensiuni mari, au ansa
Henle lungă şi o suprafaţă de filtrare mare. Glomerulii superficiali
primesc ¾, iar cei profunzi ¼ din debitul sangvin renal (fig. 45).
Rata de filtrare glomerulară depinde de mai mulţi factori:
presiunea efectivă de filtrare, fluxul sanguin renal, permeabilitatea
membranei de filtrare şi suprafaţa ei.
Presiunea efectivă de filtrare (PEF) este suma a mai multor
presiuni care acţionează în sensuri diferite:
 Presiunea hidrostatică (PH) a sângelui din capilarele
glomerulare, care acţionează în sensul trecerii apei prin membrană; are
valoarea de 70-75 mmHg;
 Presiunea coloid-osmotică (PCO) sau oncotică a sângelui din
capilarele glomerulare (presiunea proteinelor), care acţionează în sens
opus, al reţinerii apei; are valoarea de 25-30 mmHg;
 Presiunea din spaţiul urinar (capsula Bowmann) – PB –, care
este egală cu presiunea din tubi, acţionează în sens invers filtrării şi are
valoarea de 5-10 mmHg.
PEF = PH – (PCO + PB) = 30- 40 mmHg
Patologic, scăderea PEF se întâlneşte fie în scăderea PH din
insuficienţa cardiacă, şoc, deshidratare, fie în creşterea PB din uropatiile
obstructive (litiază renală, tumori ale căilor pielocaliceale, prostatite etc).
- 276 -
Fig. 45: Anatomia funcţională a nefronului

(Guyton A, Fiziologia, 1999)
Filtrarea glomerulară este influenţată de: mecanisme

extrarenale (activitatea cardiacă, oscilaţiile tensiunii arteriale,
compoziţia sângelui, factori endocrini, factori neurovegetativi) şi
mecanisme renale (sistemul renină-angiotensină, aldosteron, reflexul
autonom miogen).
- 277 -
TULBURĂRILE FILTRĂRII GLOMERULARE
Tulburările filtrării glomerulare pot fi: cantitative şi/sau calitative.

a. TULBURĂRILE CANTITATIVE ALE FILTRĂRII GLOMERULARE
Acestea se referă la modificări ale diurezei.
Diureza este volumul de urină eliminat în 24 h şi are valori
cuprinse între 0,7-2 litri pe zi. Ea cuprinde o fracţie obligatorie de 500 ml
şi o fracţie ajustabilă de 500-1500 ml. Cantitatea de urină eliminată
depinde de: vârstă, greutate, temperatura mediului ambiant şi efortul
fizic efectuat. Tulburările cantitative ale filtrării glomerulare sunt:
Poliuria este creşterea diurezei peste 2,5 litri pe zi. Ea poate fi
fiziologică şi patologică.
Poliuria fiziologică este determinată de creşterea ratei de filtrare
glomerulară prin:
 Polidipsie: creşterea ingestiei de apă determină hipervolemie
cu scăderea osmolarităţii plasmatice şi deci scăderea secreţiei de
hormon antidiuretic (ADH); ca urmare scade reabsorbţia de apă la
nivelul tubilor distali şi colectori şi se instalează poliuria;
 Frig: vasoconstricţie cutanată cu distribuirea sângelui spre
rinichi şi creşterea fluxului sanguin renal cu poliurie.
Poliuria patologică este determinată de incapacitatea rinichiului
de a reabsorbi apa la nivelul tubilor renali. Se întâlneşte în:
 Diabet insipid: poliurie cu densitate urinară foarte mică prin
scăderea ADH sau prin lipsa de răspuns a rinichiului la ADH.
 Poliurie osmotică: eliminare în urină de substanţe cu acţiune
osmotică care atrag apa: glucoză, în diabetul zaharat sau ureea, în faza
de recuperare a insuficienţei renale acute.
 Pielonefritele cu pierdere de sare în afecţiuni tubulare, în care
scade reabsorbţia de Na.
Oliguria este scăderea diurezei sub 500 ml pe zi, adică o
cantitate suficientă pentru menţinerea vieţii.
Anuria este scăderea diurezei sub 100 ml pe zi.
Ambele tipuri de scădere a diurezei pot avea 3 cauze: prerenale,
renale, postrenale.
 Cauzele prerenale sunt acelea care determină scăderea
fluxului plasmatic renal (fig. 46):
- scăderea volumului de sânge (hipovolemia): hemoragii, arsuri,
pierdere de apă prin vărsături sau diaree, edeme;
- scăderea debitului cardiac: valvulopatii (stenoza aortică sau
mitrală), tamponada cardiacă, aritmii (fibrilaţie ventriculară, tahicardii
paroxistice supraventriculare sau ventriculare), IMA cu şoc cardiogen;
- 278 -
- vasoconstricţie renală în condiţiile în care există vasodilataţie

sistemică: şocul septic sau alergic (anafilactic), sindromul hepatorenal
(complicaţie a cirozei hepatice, în care se produce redistribuirea
debitului cardiac, cu scăderea fluxului plasmatic renal);
- medicamente care împiedică autoreglarea circulaţiei renale:
inhibitori de ciclooxigenază (de exemplu, aspirina). Scăderea perfuziei
renale determină reducerea presiunii hidrostatice şi, ca urmare, scade
PEF. În consecinţă, scade filtrarea glomerulară şi scade diureza (funcţia
tubulară este normală).
Fig. 46: Structura şi funcţiile glomerulului (Guyton A, Fiziologia, 1999)
 Cauzele renale intrinseci sunt determinate de:

- cauze glomerulare: infiltratul inflamator glomerular scade
suprafaţa de filtrare;
- cauze tubulare: necroza tubulară acută determinată de
substanţe nefrotoxice sau de ischemie.
 Cauzele postrenale sunt determinate de obstrucţia căilor
renale la orice nivel (tubi, ureter, uretră). Creşterea presiunii la nivelul
capsulei Bowmann scade presiunea de filtrare.
b. TULBURĂRILE CALITATIVE ALE FILTRĂRII GLOMERULARE
Membrana filtrantă glomerulară este semipermeabilă datorită

structurii sale ca o sită; ea nu permite trecerea în urină a unor molecule
mari care sunt importante pentru economia organismului (celule
sanguine, proteine), dar permite trecerea unor molecule mai mici
(glucoză, aminoacizi, K, Na, apă). O parte din aceste substanţe care
- 279 -
trec prin filtrul glomerular sunt reabsorbite la nivel tubular. Tulburările

calitative se referă la prezenţa în urină a acestor constituenţi anormali:
proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezintă eliminarea de proteine prin urină. Normal,
un adult pierde prin urină numai 150 mg de proteine pe zi, cantitate care
nu este decelabilă prin tehnici obişnuite; de aceea, se poate spune că
proteinuria este absentă. Din cantitatea menţionată, 15 mg sunt
albumine şi restul alte proteine sanguine la care se adaugă proteina
secretată de ramul ascendent al ansei Henle, proteină numită
uromucoid sau proteina Tamm-Horsfall. Eliminarea prin urină a peste
200 mg proteine pe zi se numeşte proteinurie patologică.
Clasificarea proteinuriei:
Proteinuria glomerulară se produce prin 2 mecanisme:
 pierderea selectivităţii electrice: astfel, membrana devine mai
puţin electronegativă şi se pierd în special albumine – proteinurie
selectivă. La electroforeza proteinelor urinare, peste 80% din proteine
sunt proteine cu greutate moleculară mică (albumine). Leziunile
glomerulare sunt minime şi prognosticul afecţiunii este bun.
 Pierderea selectivităţii de mărime presupune alterarea gravă a
membranei glomerulare (de obicei, mecanismul este imun). Ca urmare
se pierd prin urină şi proteine cu greutate moleculară mai mare decât
cea a albuminelor (fig. 47).
La electroforeza proteinelor urinare, se găsesc în urină toate
tipurile de proteine: albumine, globuline, fibrinogen. Se spune că
electroforeza urinară este identică cu cea a serului. Acest tip de
proteinurie numită proteinurie neselectivă apare în leziunile glomerulare
grave, iar prognosticul afecţiunii este sever.
După durată, proteinuria poate fi intermitentă şi permanentă.
Proteinuria intermitentă (neselectivă, benignă) apare în
următoarele circumstanţe:
- în efort fizic, când sângele este deviat spre musculatura aflată
în activitate se produce ischemia membranei filtrante şi creşterea
permeabilităţii sale;
- în febră, când are loc vasodilataţia la nivelul arteriolelor
aferente şi creşterea permeabilităţii membranei filtrante;
- în insuficienţa cardiacă, când scade debitul cardiac şi se
instalează ischemia renală;
- în ortostatismul prelungit, la persoane cu lordoză accentuată:
coloana vertebrală lombară comprimă venele renale producând stază şi
ischemie cu o creştere a permeabilităţii membranei filtrante.
Nu se cunoaşte dacă în evoluţie, proteinuria intermitentă va
trece în proteinurie permanentă.
- 280 -
Fig. 47: Dimensiunile şi greutatea moleculară

a unor proteine din sânge (Oncley, 2000)
Proteinuria permanentă este determinată de obicei de boli

glomerulare grave (glomerulopatii). După intensitate, poate fi:
- proteinurie moderată (sindrom nefritic) caracterizată prin:
intensitate 1-3 g/zi; este neselectivă, deci arată o leziune imună a
membranei filtrante; este caracteristică pentru glomerulonefrita acută
poststreptococică;
- proteinurie severă (sindrom nefrotic) caracterizată prin:
intensitate peste 3 g/zi; este selectivă, de obicei, deci arată o leziune
minimă a membranei filtrante; este caracteristică pentru sindromul
nefrotic.
Proteinuria tubulară presupune eliminarea de proteine cu
masă moleculară mică, care trec membrana glomerulară şi nu sunt
reabsorbite la nivelul tubilor renali proximali. Aceste proteine sunt:
lizozimul şi 2-microglobulina. Prezenţa lor în urină este marker de
proteinurie tubulară. Proteinuria tubulară apare în afectarea tubilor prin:
pielonefrită, nefropatie analgezică: după ingestie de fenacetină;
nefropatie după substanţe nefrotoxice: mercur, săruri ale metalelor
grele, mielom multiplu.
- 281 -
Proteinurie de cauză prerenală. Dacă în plasmă există

proteine anormale în cantitate mare, ele sunt filtrate la nivel glomerular,
dar nu pot fi absorbite tubular, deoarece tubii renali nu au mecanisme
active de reabsorbţie pentru ele. Exemplu: mielomul multiplu este un
cancer al plasmocitului, în care se secretă lanţuri uşoare de
imunglobulină, care se elimină prin urină; aceste proteine se numesc
proteine Bence-Jones.
Hematuria
Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3 hematii
pe câmp microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp microscopic
la bărbat. Normal, prin filtratul glomerular trec până la 1.000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificată în:
1. Hematurie glomerulară, determinată de boli glomerulare, în
care creşte permeabilitatea membranei filtrante; această hematurie
este, de obicei, asociată cu proteinurie de cauză glomerulară:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afectează vascularizaţia
glomerulară: sindrom Henoch-Schönlein.
Hematiile care trec prin membrana glomerulară, odată ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
şi pot forma cilindri hematici. În consecinţă, prezenţa cilindrilor hematici
reprezintă un marker de hematurie glomerulară.
2. Hematuria de cauză nonglomerulară este determinată de
leziuni ale vaselor căilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
însoţită de proteinurie şi de cilindri hematici: litiază renală, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale căilor excretorii, infarct renal,
cistită hemoragică, stări de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5 leucocite pe
câmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec până la 2.000
leucocite pe minut. Leucocituria exprimă o inflamaţie a rinichiului sau a
căilor urinare. După originea leucocitelor se disting:
1. Leucociturie genitală, în uretrite, metrite, trichomoniază vaginală.
2. Leucociturie renală sau urinară, care poate fi de tip aseptic,
când nu există floră microbiană în sedimentul urinar (de exemplu, TBC
renal) şi de tip septic, în pielonefrita acută, când în sumarul de urină
găsim piurie, proteinurie şi cilindrurie.
Leucocituria urinară de tip septic este produsă prin mecanism
ascendent – în proporţie de 80% şi prin mecanism descendent – în
proporţie de 20%. În cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezintă
- 282 -
leucociturie masivă, floră microbiană intens prezentă şi proteinurie

absentă. Mecanismul descendent determină albuminurie masivă,
leucociturie moderată şi bacteriurie absentă.
Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor
urinare. Se pot elimina:
 celule poligonale care provin prin descuamarea uroteliului din vezică.
Normal, ele sunt prezente în număr mic. Eliminarea în număr crescut a
celulelor poligonale arată o inflamaţie a vezicii urinare, numită cistită.
 celule mici, rotunde, care provin prin necroza tubilor renali; ele se
însoţesc de cilindri epiteliali şi arată o necroză tubulară acută de cauză
ischemică sau prin substanţe nefrotoxice.
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi
colectori care se formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel,
unde urina este acidă şi mai concentrată în elemente patologice.
Cilindrii pot fi:
 cilindri acelulari:
 hialini: sunt formaţi din proteine (Tamm-Horsfall şi albumine); ei apar
în cantitate mai mare în sindromul nefrotic,
 granuloşi: sunt formaţi prin degenerarea cilindrilor celulari,
 pigmentari: hemoglobinici, mioglobinici, bilirubinici, lipidici.
 cilindri celulari; sunt formaţi prin aglutinarea pe mulajul proteic
a următoarelor elemente:
 hematii (cilindri hematici): în hematuria de cauză glomerulară,
 leucocite (cilindri leucocitari): în infecţiile urinare înalte (pielonefrite),
 celule epiteliale (cilindri epiteliali): în necroza tubilor renali.
TULBURĂRILE FUNCŢIEI TUBULARE
Aceste tulburări interesează tubii contorţi proximali şi distali. La

nivelul tubilor renali se produc următoarele procese:
- reabsorbţie a unor substanţe utile pentru organism: proteine,
aminoacizi, potasiu, fosfaţi, calciu, glucoză şi
- secreţie a altor substanţe: ioni de hidrogen, acid uric, ioni de potasiu.
a. AFECTAREA TUBILOR CONTORŢI PROXIMALI
Funcţia cea mai importantă este de reabsorbţie a Na, K,

glucoză, aminoacizi, fosfaţi, Ca, acid uric, bicarbonat.
Afecţiunile tubului contort proximal includ:
1. alterarea reabsorbţiei fosfaţilor;
2. alterarea reabsorbţiei calciului;
3. alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi;
4. alterarea reabsorbţiei de glucoză.
- 283 -
 Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor se întâlneşte în afecţiuni

ereditare şi dobândite. Afecţiunile ereditare sunt reprezentate de
sindromul Fanconi şi rahitismul vitamino D rezistent.
 sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului
proximal – defect general de reabsorbţie – care determină
aminoacidurie generalizată, calciurie, fosfaturie şi glucozurie. De aceea
apar: deficienţe de creştere, rahitism rezistent la vitamina D (se pierd
prin urină Ca şi fosfaţi), hipoglicemie.
 rahitismul vitamino D rezistent este incapacitatea tubului
proximal de a reabsorbi fosfaţi. Pierderea lor prin urină produce
hipofosfatemie cu demineralizarea oaselor – rahitism. Acest tip de
rahitism nu mai răspunde la administrarea de vitamină D, pentru că este
determinat de scăderea fosfaţilor.
Afecţiunile dobândite cu reabsorbţia deficitară a fosfaţilor sunt
reprezentate de: insuficienţa renală cronică, hiperparatiroidism,
hiperfuncţie corticosuprarenală, intoxicaţii tubulare endogene cu
proteine Bence-Jones, în mielomul multiplu, sau cu amoniac, în
encefalopatia portală, şi intoxicaţii tubulare exogene cu medicamente
(gentamicină).
 Alterarea reabsorbţiei calciului apare în: hiperparatiroidii,

aport excesiv de Ca++, osteoliză, insuficienţă renală cronică.
 Alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi se întâlneşte în:

 boala Hartnup: este un defect de reabsorbţie al tubului
proximal a unor aminoacizi de tipul triptofanului. El este utilizat de
organism pentru sinteza de nicotinamidă. Deficienţa de triptofan
determină deficienţa de nicotinamidă şi produce boala numită pelagră.
Ea se manifestă sub formă de leziuni eritematoase, care apar pe pielea
expusă la soare şi de leziuni nervoase.
 cistinuria este caracterizată prin imposibilitatea de reabsorbţie
a cistinei, lizinei şi argininei. Cistina în cantitate mare precipită în urină
şi formează calculi de cistină; astfel apare litiază renală care
favorizează apariţia unor infecţii frecvente cu instalarea insuficienţei
renale cronice.
 Alterarea reabsorbţiei de glucoză printr-un defect primar la

nivelul tubilor proximali produce glucozurie, deşi glicemia nu depăşeşte
pragul renal de 180 mg/100 ml; glucoza se elimină prin urină şi, în
consecinţă apare hipoglicemia.
- 284 -
b. AFECTAREA TUBILOR CONTORŢI DISTALI

Funcţia cea mai importantă a acestor tubi este de secreţie a
electroliţilor (Na+, K+) alături de menţinerea echilibrului hidric şi
acidobazic. Afecţiunile tubului contort distal includ:
1. Alterarea reabsorbţiei de apă,
2. Alterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi (Na+, K+)
3. Alterarea echilibrului acido-bazic.
 Alterarea reabsorbţiei de H2O se întâlneşte în afecţiuni
congenitale (diabetul insipid) şi în afecţiuni dobândite (pielonefrite,
amiloidoză renală, nefrocalcinoza). Diabetul insipid de cauză renală
(nefrogenă): este determinat de incapacitatea tubilor distali de a
răspunde la cantităţi normale de ADH (secretat de hipofiza posterioară).
 Alterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi prezintă:
 Tulburarea reabsorbţiei de Na+, ce se întâlneşte în fazele
terminale ale insuficienţei renale cronice, în boala Addison şi după
tratamentul cu diuretice de tipul spironolactonă.
 Tulburarea secreţiei de K+ determină apariţia hiperpotasiuriei
în afecţiuni renale (sdr. Fanconi, pielonefrita cronică, insuficienţa renală
acută) şi secundar altor afecţiuni (sdr. Conn, sdr. Cushing, diuretice
care economisesc Na şi elimină K - furosemid). O altă tulburare constă
în apariţia hipopotasiuriei în insuficienţa corticosuprarenală şi în leziuni
tubulare acute şi cronice.
 Alterarea echilibrului acido-bazic
Tendinţa generală a organismului este spre acidoză. Rinichiul se
opune acestei tendinţe prin următoarele mecanisme:
 excreţie de hidrogen sub formă de amoniu (NH4),
 excreţie de hidrogen sub formă de fosfaţi şi sulfaţi,
 reabsorbţie de bicarbonaţi.
GLOMERULOPATII
Anomaliile funcţiilor glomerulare pot fi produse de lezarea
principalelor componente ale glomerulului: epiteliul (podocite),
membrana bazală, endoteliul capilar (sau mezangial).
NEFROPATIILE GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale,
caracterizate prin manifestări clinice, urinare şi funcţionale renale,
produse de leziuni cu localizare exclusivă sau predominantă la nivelul
corpusculilor renali. Semnele clinice şi anomaliile biologice care
însoţesc NG sunt rezultatul unor perturbări fundamentale:
• alterarea permeabilităţii selective a barierei de filtrare
glomerulară – ceea ce conduce la proteinurie;
- 285 -
• migrarea elementelor figurate din sânge în lumenul nefronilor –

antrenând hematurie, leucociturie şi formare de cilindri hematici sau
leucocitari;
• reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară – ceea ce duce la
scăderea ratei de filtrare glomerulară;
• retenţia de apă şi sodiu – provocând edeme şi/sau HTA.
Patogeneză: Leziunile glomerulare pot fi consecinţa unor
anomalii diverse:
• hemodinamice: HTA, insuficienţa cardiacă, tromboza venei
renale;
• metabolice: diabetul zaharat, amiloidoza, boala Fabry;
• genetice: sindromul Alport.
Patogenia NG imune este mediată prin trei tipuri de anticorpi
(Ac):
• Ac care reacţionează cu antigenele (Ag) solubile din sânge,
formând complexe imune circulante, care se depun la nivelul
glomerulilor. Ag respective pot fi de origine exogenă (microorganisme,
medicamente, proteine străine) sau endogenă (ADN, IgG, Ag tumorale);
• Ac care reacţionează cu Ag fixate la nivelul glomerulilor,
formând complexe imune in situ. Aceste Ag pot fi: - captate (plantate) în
glomeruli (de origine exogenă sau endogenă) şi - Ag glomerulare native
(Ag Goodpasture, Ag podocitare).
Depozitele de complexe imune activează cascada
complementului şi alte procese inflamatorii.
• Ac ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) se întâlnesc în
cadrul unor vasculite sistemice (micropoliangeita, boala Wegener) sau
limitate la rinichi. Aceşti ANCA nu se depun în rinichi, ci determină
activarea neutrofilelor, care vor induce, la rândul lor, leziuni ale
capilarelor glomerulare.
1. Din punct de vedere etiologic, NG se clasifică în:
• NG primitive (idiopatice), în care suferinţa glomerulară apare
ca o boală de organ fără etiologie cunoscută şi fără semne de afectare
concomitentă a altor organe;
• NG secundare, în care etiologia leziunilor renale este
cunoscută, iar acestea coexistă adesea cu afectări extrarenale (uneori
în cadrul unei boli generale, sistemice).
2. Din punct de vedere clinic: NG pot realiza următoarele cinci
sindroame:
 sindromul nefritic acut (glomerulonefrita acută) se caracterizează
prin HTA (60%); edeme (85%); oligurie (50%); hematurie
macroscopică (30%);
- 286 -
 sindromul nefritic rapid progresiv (glomerulonefrita rapid

progresivă);
 sindromul nefrotic;
 anomaliile urinare asimptomatice (proteinurie sau/şi hematurie
microscopică, fără HTA, edeme, sindrom nefrotic sau
insuficienţa renală);
 sindromul nefritic/proteinuric cronic (glomerulonefrita cronică).
FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC
Sindromul nefrotic (SN) este o afecţiune glomerulară,

caracterizată prin creşterea permeabilităţii membranei filtrante
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom pentru că
include mai multe tipuri de glomerulopatii. Se caracterizează prin:
 edeme şi oligurie,
 proteinurie severă peste 3,5 g pe zi,
 hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl,
 hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l,
 lipidurie şi colesterolurie (cristale birefringente de colesterol).
Acestea sunt modificările caracteristice sindromului nefrotic pur.
În sindromul nefrotic impur, la caracterele sindromului nefrotic pur se
adaugă hematurie, hipertensiune arterială sau/şi retenţie de substanţe
azotate.
ETIOLOGIE ŞI CLASIFICARE
 SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afecţiuni
glomerulare primare, pentru care nu se cunoaşte cauza. Ele se însoţesc
de modificări histologice diverse, dar toate au în comun creşterea
permeabilităţii membranei de filtrare pentru proteine. Este cea mai
frecventă formă la copii între 3-8 ani. După tipul proteinuriei, acest SN
se clasifică în:
 SN cu leziuni minime: la examenul cu microscopul optic,
glomerulii par normali. Se produce pierderea sarcinilor negative de pe
membrana filtrantă glomerulară, deci este o pierdere a selectivităţii
electrice. Aceasta face să se elimine mai ales albumine. La copiii sub 8
ani, acest tip reprezintă peste 80% din toate SN.
 SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii; la examenele
histologice, se observă depozite de complexe imune
(antigen-anticorp-complement activat), ceea ce demonstrează că ele
determină rupturi ale membranei de filtrare cu pierderea selectivităţii de
mărime. Se pierd toate tipurile de proteine plasmatice (proteinuria
neselectivă).
- 287 -
SN secundar altor afecţiuni (1/3 din SN) care determină

afectarea concomitentă a glomerulilor:
 Boli generale: diabet zaharat, colagenoze, purpura
reumatoidă,
 Nefropatii: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite
interstiţiale cronice, nefropatii gravidice,
 Intoxicaţii cu metale grele (Pb, Cd, As), citostatice,
dicumarinice, anticonvulsivante (fenobarbital),
 Boli alergice: sero şi vaccinoterapie, înţepături de insecte,
muşcături de şarpe, reacţii la polen şi praf,
 Tulburări circulatorii: tromboze de vene renale bilaterale,
tromboza venei cave inferioare, pericardita constrictivă.
PATOGENIA SINDROMULUI NEFROTIC

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel
imunologic. În sprijinul ipotezei imunologice sunt menţionate:
 SN apare în cursul vaccinărilor, administrării unor
medicamente sau la contactul cu alţi agenţi străini;
 în urma administrării unor proteine exogene (vaccinuri,
imunoglobuline) după o perioadă de 14-15 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membrană bazală
glomerulară şi scăderea complementului seric;
 anatomo-patologic se constată leziuni identice cu
glomerulonefritele autoimune: depozite Ag-Ac, complement;
 evoluţia favorabilă a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
Sindromul nefrotic (SN) este un indicator de nefropatie
glomerulară, primitivă sau secundară, deoarece prezenţa sa implică cel
puţin o permeabilitate glomerulară crescută pentru proteine. Acest
fenomen este secundar afectării barierelor electrice şi de sită
moleculară constituite de membranele bazale glomerulare, care
împiedică ultrafiltrarea proteinelor plasmatice cu o GM>60-70 Kd.
Bariera electrică este reprezentată de sarcina globală anionică a
peretelui capilarului glomerular constituită în special de
glicozaminoglicanii polianionici (heparan-sulfatul) şi de acidul sialic.
Această barieră se opune filtrării proteinelor polianionice plasmatice cu
GM cuprinsă între 70-150 Kd, majoritatea fiind serine.
Afectarea barierei electrice prin activarea unor substanţe serice
neidentificate (posibil limfokine) constituie mecanismul principal care
duce la proteinuria nefrotică în glomerulopatia cu leziuni glomerulare
minime. Sita moleculară (”size-selective-barrier”) este realizată de porii
membranei bazale glomerulare care constituie o barieră în calea filtrării
proteinelor plasmatice cu GM>150 Kd.
- 288 -
TULBURĂRI METABOLICE ÎN SINDROMUL NEFROTIC
Alterarea metabolismului proteic

 Proteinuria este o consecinţă a pierderii selectivităţii de
mărime sau electrice. O proteinurie de nivel nefrotic se defineşte prin:
- cantitatea >3,5 g proteinurie/24 ore, raportată convenţional la o
suprafaţă corporală de 1,73 m2, o serinemie de 3,5g% şi un
clearance de creatinină de 120ml/min.
- raportul: proteinurie în mg/creatinurie în mg >3,5.
Gravitatea leziunilor glomerulare este corelată cu indicele de
selectivitate (IS), care se defineşte prin raportul clearance IgG /
clearance transferină. Proteinuria este considerată selectivă dacă
IS<0,1 şi neselectivă dacă IS>0,2.
 Hipoproteinemia este dominată de hiposerinemie. Aceasta
este rezultatul:
- pierderilor urinare de albumine;
- catabolismului proteic crescut;
- pierderilor digestive secundare edemului intestinal generalizat.
De obicei, hiposerinemia se instalează în SN cu durata peste o
lună şi se datorează pierderilor urinare >5-7g/24 ore.
 Edemele sunt determinate de hipoalbuminemie. Prin
scăderea presiunii coloid-osmotice, apa nu mai este reţinută la nivelul
sectorului vascular şi trece la nivelul sectorului interstiţial. Se produce
redistribuţia apei în organism: scade în vase şi creşte în interstiţiu.
Scăderea apei vasculare determină:
- hipotensiune cu scăderea perfuziei renale şi activarea
sistemului renină-angiotensină-aldosteron.
- hipersecreţie de hormon antidiuretic (ADH).
- activarea sistemului simpatic, care, prin vasoconstricţie,
încearcă să menţină în limite normale TA.
 Tulburări de coagulare: în SN apare o hipercoagulabilitate
plasmatică prin creşterea sintezei fibrinogenului şi a factorilor
complexului protrombinic, responsabili de apariţia trombemboliilor.
 Tulburări imunologice: IgG scad frecvent atât datorită
pierderilor renale, cât şi prin inhibiţia sintezei şi creşterea excreţiei
fracţionate extrarenale; în SN creşte susceptibilitatea la infecţii fie prin
pierderea de IgG şi IgA prin urină, fie prin scăderea fracţiilor C1q, C2,
C8, C9 ale complementului seric consecutiv complementuriei şi/sau prin
fixarea complementului la complexul Ag-Ac.
 Tulburările endocrine apar în SN datorită pierderii prin urină
a unor transportori de hormoni T4 şi tiroxin-binding-globulin (TBG) care
pot determina hipotiroidie.
- 289 -
Alterarea metabolismului lipidic

 Hiperlipidemie se caracterizează prin creşterea în proporţii
variabile a LDL, VLDL şi IDL; HDL sunt normale sau scăzute.
Colesterolul seric (total, liber şi esterificat) este crescut, izolat sau
împreună cu trigliceridele. De obicei în prima parte a evoluţiei SN cresc
LDL şi colesterolul seric, iar într-o etapă mai tardivă cresc şi VLDL şi
trigliceridele.
Cauzele dislipidemiei din SN sunt incomplet cunoscute:
- creşterea sintezei de apolipoproteină B;
- catabolismul chilomicronilor şi VLDL este scăzut;
- rata catabolismului apolipoproteinei B din LDL este scăzută la
pacienţii care au numai hipercolesterolemie şi crescută la pacienţii cu
hipercolesterolemie /hipertrigliceridemie;
- este probabil ca anomaliile catabolismului lipoproteinelor din
SN să fie rezultatul pierderii urinare a unor substanţe, cum ar fi α1
glicoproteina acidă; clearance-ul scăzut al lipoproteinelor din circulaţie
se poate explica prin reducerea activităţii lipoprotein-lipazei
(transformarea VLDL în LDL scade) şi a lizolecitin-acil-transferazei.
 Lipidurie este secundară permeabilităţii glomerulare crescute
şi se diagnostichează prin evidenţierea următoarelor elemente în
sedimentul urinar: cilindrii lipidici (constituiţi din lipoproteine precipitate
în lumenul tubilor), corpi ovali grăsoşi (celule tubulare proximale
încărcate cu picături de grăsime) şi cristale de colesterol vizibile la
microscopul cu lumină polarizată sub forma “crucilor de Malta”.
SIMPTOME CLINICE
Edemele se întâlnesc aproape constant în SN. Sunt albe, moi,
lasă godeu. Iniţial sunt discrete, palpebrale, apoi apar şi retromaleolar,
la gambe, in regiunea lombosacrată şi scrotală. Extinderea edemelor
este proporţională cu severitatea hipoalbuminemiei. Când albuminemia
scade sub 1,5 g/dl, practic se constituie anasarcă cu edeme
subcutanate generalizate, revărsate seroase (pleural, pericardic,
ascită) şi edeme viscerale (edem al peretelui intestinal, edem cerebral,
laringian, pulmonar), determinând simptome specifice legate de aceste
localizări.
SEMNE PARACLINICE
Explorarea paraclinică a SN implică următoarele determinări:
- determinarea selectivităţii proteinuriei;
- efectuarea imunoelectroforezei proteinelor serice şi urinare;
- dozarea produşilor de retenţie azotată;
- efectuarea ionogramei serice;
- 290 -
- determinarea modificărilor serice din inflamaţie: VSH, fibrinogenul;

- ecografia renală, examenul ecografic Doppler al venelor renale;
- biopsie renală.
În urină se constată:
- proteinurie selectivă sau neselectivă;
- lipidurie, cristale de colesterol în urină;
- Na+ urinar este scăzut, K+ urinar este crescut
(hiperaldosteronism secundar);
- hematurie, în SN impur.
În sânge apare:
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie; când apar
edemele, albuminele sunt de obicei sub 2 g/dl;
- fibrinogen crescut;
- complement seric scăzut, mai ales când leziunea
glomerulară este imună;
- în SN impur este retenţie azotată: ureea şi creatinina
serică sunt crescute.
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
 Deficitul nutriţional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburări de creştere la copii;
 Hipotiroidism determinat de pierderea prin urină de
tiroxin-binding-globulin, proteină transportoare a hormonilor tiroidieni;
 Rahitism şi osteomalacie: sunt determinate de
demineralizarea oaselor, datorată pierderii prin urină a transportorului
pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin;
 Anemie feriprivă, prin pierderea urinară de transferină;
 Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.
Aceasta este determinată de:
 pierdere prin urină de antitrombină III,
 hiperfibrinogenemie,
 creşterea vâscozităţii sângelui dată de hiperlipemie şi
hiperfibrinogenemie.
 Sensibilitate crescută la infecţii, dată de:
 deficienţă de imunoglobuline,
 pierdere de complement,
 consum de complement.
 Scăderea albuminelor modifică transportul prin sânge a unor
medicamente. În condiţii normale, albuminele sunt un adevărat sistem
transportor pentru multe substanţe. Scăderea albuminelor creşte
toxicitatea produsă de aceste substanţe.
- 291 -
Fiziopatologia insuficienţei renale acute
INSUFICIEN}A RENAL| ACUT|
Definiţie. Insuficienţa renală acută (IRA) este pierderea relativ

brutală a funcţiei renale (de la o zi la săptămâni), care apare pe un
rinichi relativ sănătos şi are potenţial de completă reversibilitate.
IRA are următoarele consecinţe:
 incapacitatea rinichiului de a participa la reglarea echilibrului
hidro-electrolitic şi acido-bazic al organismului, fenomen care duce la
tulburări hidro-electrolitice, tulburări ale diurezei şi acidoză metabolică;
 pierderea capacităţii rinichiului de a elimina unii produşi de
degradare ai metabolismului proteic, fenomen care duce la acumularea
unor toxine în organism.
CLASIFICARE
În mod clasic, IRA se clasifică în 3 forme:
 IRA de origine prerenală
 IRA de origine renală
 IRA de origine postrenală
În 1996, Brady şi Brenner propun următoarea clasificare a IRA
după mecanismul generator (care se suprapune peste formele
clasice):
 Azotemie prerenală
 Azotemie renală intrinsecă:
- prin mecanism ischemic (80-90%) şi toxic (12-15%):
necroză tubulară acută (NTA),
- prin afectarea vaselor mari: IRA prin afectarea
vaselor mari,
- prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor: IRA prin
vasculite sau glomerulonefrite,
- prin afectare tubulointerstiţială: IRA prin nefrită acută
tubulointerstiţială.
 Azotemie postrenală.
ETIOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE
Etiologia azotemiei prerenale
Hipoperfuzia renală prin:
- scăderea volumului circulant:
- pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree, fistule, ileus),
- hemoragii masive,
- pierderi renale (cetoacidoză, abuz de diuretice, insuficienţă
cortico-suprarenală),
- 292 -
- pierderi cutanate (accentuarea perspiraţiei, arsuri),

- acumulare în spaţii preformate (ocluzii intestinale, dilataţii acute
de stomac).
- modificarea raportului între rezistenţele vasculare renale şi sistemice:
- vasoconstricţie renală (administrare de noradrenalină,
amfotericina B);
- vasodilataţie sistemică (şoc anafilactic, septicemii, tratament
hipotensor, anestezice);
- creşterea vâscozităţii sanguine (mielom, policitemii,
macroglobulinemii);
- interferarea mecanismelor de autoreglare renală în contextul
unei hipoperfuzii preexistente.
- prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie în insuficienţa
cardiacă, stenoza de arteră renală sau insuficienţa hepatică secundară
cirozei hepatice, obstrucţiilor biliare, neoplasmelor hepatice sau rezecţiilor
de ficat (sindrom hepatorenal).
Scăderea debitului cardiac: ischemie/infarct miocardic, valvulopatii,

tamponada pericardică, embolie pulmonară.
Creşterea concentraţiei ureei sanguine prin creşterea producţiei de
uree (în absenţa scăderii filtratului glomerular)
- aport proteic alimentar mult crescut,
- hipercatabolism proteic în: stări febrile prelungite, boli consumptive,
intervenţii chirurgicale, tratament cu steroizi, tetracicline.
Etiologia azotemiei postrenale

Se produce prin obstrucţia căilor excretoare:
Obstrucţia ureterală (bilaterală sau pe rinichi unic funcţional):
- Extraureterală: tumoră de prostată, endometrioză; fibroză
periureterală; ligatura accidentală de ureter în chirurgia pelvină;
- Intraureterală: sulfonamide, cristale de acid uric; cheaguri de sânge;
detritusuri celulare; calculi; edem; necroză papilară; embolie fungică.
Obstrucţie vezicală: calculi; cheaguri de sânge; hipertrofie
prostatică; carcinom vezical; infecţii vezicale; funcţională: neuropatie;
ganglioplegice.
Obstrucţie uretrală: fimozis; tumoră.
Pentru diagnosticul de obstrucţie postrenală pledează
antecedentele de infecţii urinare recurente simptomatice, litiaza, anuria
brusc instalată sau alternanţa anurie/poliurie.
- 293 -
Etiologia azotemiei renale intrinseci

Necroza tubulară acută (NTA) se defineşte ca o alterare brutală
a filtrării glomerulare prin:
 Hipoperfuzie renală. Etiologia NTA de origine ischemică este
comună cu etiologia azotemiei prerenale.
 Mecanism toxic. Etiologia NTA de origine toxică presupune
intervenţia toxicelor exogene şi endogene.
 Mecanism mixt.
Toxicele exogene pot fi extrem de variate:

 medicamente: antibiotice (aminoglicozide), analgezice şi
antiinflamatorii nesteroidiene (fenilbutazona), anestezice, chimiote-
rapice şi imunosupresoare (Ciclosporina, Cisplatina), substanţe de
contrast iodate,
 solvenţi organici: toluen, benzen, etilenglicol, alcool metilic,
 otrăvuri naturale: venin de şarpe, ciuperci otrăvitoare,
 metale grele: Pb, Hg,
 toxine bacteriene.
Toxicele endogene pot fi:

 pigmenţi: Hb, metHb, mioglobină,
 cristaloizi intrarenali: acid uric, Ca, oxalaţi
 substanţe care apar în cursul neoplaziilor.
Nefropatii bilaterale cu evoluţie acută:

 prin afectarea vaselor mari: trombembolism, nefroangioscle-
roza malignă, anevrism disecant al aortei abdominale;
 prin afectarea vaselor mici şi a glomerulilor: glomerulonefrite
(GN) sau vasculite asociate cu Ac antimembrană bazală glomerulară,
asociate cu Ac anticitoplasmă a neutrofilelor, asociate maladiilor
mediate prin intermediul complexelor imune: GN poststreptococică,
sindroame de hipervâscozitate a sângelui: policitemia vera, mielom
multiplu, macroglobulinemia Waldenström, sindromul hemolitic-uremic.
 prin afectare tubulointerstiţială: - infecţioasă (PNA) prin:
invazie directă: stafilococ, germeni gram (-), brucella, fungi, virusuri sau
efect indirect: streptococ, pneumococ, bacil difteric; - toxică;
- imunologică.
- 294 -
PATOGENIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE
Patogenia azotemiei prerenale

Azotemia de cauză prerenală are două mecanisme patogenice:
mecanismul hemodinamic şi mecanismul tensiunii interstiţiale renale.
 Mecanismul hemodinamic
Scăderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii atât sistemice, cât şi renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uşoară se manifestă prin vasodilataţia
arteriolei aferente (prin autoreglare renală) şi creşterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclină, prostaglandinele E2,
kalicreină şi kinine, NO). Ulterior, excesul de angiotensină II duce la
vasoconstricţia arteriolei eferente, astfel încât iniţial filtrarea glomerulară
este menţinută în limite normale.
Dacă tensiunea arterială maximă scade sub 80 mmHg, aceste
mecanisme sunt depăşite şi presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prăbuşeşte (fig. 48).
 PEF
 FG
DEVIEREA CHEMORECEPTORII
CIRCULAŢIEI SPRE DIN MACULA DENSA
ZONA OLIGOANURIE
JUXTAMEDULARĂ - stimulare -
RAA
RETENTIE DE Reabsorbţie
SUBSTANTE
de Na, H2O
AZOTATE
Fig. 48: Mecanismul hemodinamic de producere a IRA

(După Zosin, 1987)
 Mecanismul tensiunii interstiţiale renale

Ischemia peritubulară prelungită are drept consecinţă leziuni
structurale în special ale tubilor proximali, cu o creştere a permeabilităţii
şi chiar rupturi ale membranei bazale tubulare. În aceste condiţii, se
- 295 -
produce trecerea de lichid şi proteine peritubular, creşte presiunea

interstiţială renală, apare edem, reacţie inflamatorie (determinată de
urina trecută în ţesuturi), cu formare de ţesut de granulaţie.
Astfel, tubii şi vasele peritubulare vor fi comprimate ducând la
reducerea şi mai mare a filtratului glomerular care accentuează
oligoanuria (fig. 49).
HIPOPERFUZIA RENALĂ
ISCHEMIE PERITUBULARA PRELUNGITA
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
rupturi ale MBT permeabilităţii MBT
LICHID + PROTEINE PERITUBULAR
PRESIUNII INTERSTITIALE RENALE
EDEM, REACŢIE INFLAMATORIE
TESUT DE GRANULATIE PERITUBULAR
OLIGOANURIE
Fig. 49: Mecanismul de producere al IRA prin creşterea presiunii

interstiţiale (După Zosin, 1987)
Patogenia azotemiei renale

IRA prin afectarea renală intrinsecă se explică prin 3 teorii
patogenice: teoria vasculară, teoria tubulară, teoria mixtă.
- 296 -
 Teoria vasculară explică IRA prin scăderea volemiei care

determină scăderea perfuziei renale cu scăderea sau suspendarea
filtrării glomerulare. Ischemia corticală contribuie la eliberarea de
substanţe presoare (catecolamine, renină, angiotensină) agravând
ischemia renală (fig. 50). Acest mecanism este implicat în stările de şoc
şi nefropatiile glomerulare.
SCĂDEREA VOLEMIEI
PEF
ISCHEMIE CORTICALĂ
ELIBERAREA DE SUBSTANŢE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENINĂ, ANGIOTENSINĂ)
agravează
Fig. 50: Teoria vasculară ce explică IRA din afecţiunile renale acute
(După Zosin, 1987)
 Teoria tubulară. Tubulonefritele apar sub influenţa unor

substanţe nefrotoxice exogene (HgCl2) sau endogene (Hb, metHb,
mioglobină, hematină, rezultate în urma traumatismelor grave, strivirilor,
transfuziilor incompatibile).
Nefrotoxicele exogene sunt filtrate prin glomeruli pe care nu-i
lezează deoarece sunt diluate într-o cantitate mare de urină primară şi
apoi prin reabsorbţia apei la nivelul tubilor contorţi proximali, se
concentrează mult şi determină leziuni necrotice însoţite de lezarea
membranei bazale tubulare.
Nefrotoxicele endogene sunt filtrate glomerular şi sunt
reabsorbite prin tubii contorţi distali unde determină leziuni necrotice
(fig. 51).
Acest mecanism explică necrozele tubulare acute toxice,
pielonefritele acute şi nefropatiile din hemopatiile maligne.
- 297 -
SUBSTANŢE NEFROTOXICE
EXOGENE ENDOGENE
filtrate glomerular filtrate glomerular
Reabsorbţia apei Obturarea lumenului tubilor

la nivelul tubilor proximali distali i colectori prin cilindri
LEZIUNI NECROTICE EDEM INTERSTIŢIAL

ALE EPITELIULUI TUBULAR
COLABAREA TUBILOR
INTACŢI
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
 presiunea în capsula Bowman
depă e te presiunea
efectivă de filtrare
FG
OLIGOANURIE
Fig. 51: Patogenia IRA prin substanţe nefrotoxice (După Zosin, 1987)
 Teoria mixtă urmăreşte efectele ischemiei tisulare atât asupra

celulelor endoteliale, cât şi asupra epiteliului tubular (fig. 52).
- 298 -
Hipoperfuzie renală
Ischemie tisulară ATP => ADP+AMP
Celule endoteliale Epiteliu tubular
Endotelină Depleţie energetică celulară

NO
Alterarea pompei transmembranare
Congestie Vasoconstricţie Alterarea încărcarea cu Na şi H2O a celulei
medulară cortico-medulară citoscheletului creşterea Ca intracelular
persistentă activarea fosfolipazelor
eliberarea de ROS
Pierderea Alterarea Pierderea
marginii în perie joncţiunilor adeziunii
Scăderea Reabsorbţia Obstrucţii Leziuni

reabsorbţiei de Na ultrafiltratului tubulare tisulare
Feed back tubulo-glomerular
Accesul Na la
macula densa prin Ang.II Fig. 52: Teoria mixtă
Tonusul arteriolei aferente şi eferente (după Gh.Gluhovschi,
1997)
FG
- 299 -
Hipoperfuziile medii şi severe induc la nivel renal modificări de:

- a) microsistem - depleţia energetică a celulei;
- creşterea Ca2+ liber intracelular;
- acidoză intracelulară;
- activarea fosfolipazelor şi a proteazelor;
- apariţia radicalilor liberi de oxigen cu leziuni secundare;
- alterări citoscheletale cu pierderea polarităţii celulelor, a
substratului de adeziune intercelular şi alterarea sistemelor “tight
junction”(joncţiune intercelulară);
- moarte celulară.
- b) macrosistem - vasoconstricţie şi congestia medularei;
- disfuncţii tubulare: retrodifuzia filtratului;
- obstrucţii tubulare.
Hipoperfuzia renală generează ischemie tisulară. Sub influenţa
ischemiei, ATP din celule este rapid redus la ADP şi AMP şi se
instalează depleţia energetică celulară. Membrana celulelor este
impermeabilă la ATP, ADP şi AMP, motiv pentru care aceste rezerve
energetice nu se pierd. La reluarea oxigenării optime a celulelor, ATP
este refăcut rapid din AMP şi ADP.
Dacă ischemia este de durată, AMP se metabolizează în
continuare la adenozină şi inozină şi mai departe la hipoxantină. Aceste
molecule sunt mici, membrana celulară este permeabilă pentru ele şi,
ca urmare, vor părăsi membrana transmembranar. Refacerea rezervelor
de ATP se face pe seama fosforilării oxidative mitocondriale (mai ales),
şi mai puţin prin glicoliză.
Sensibilitatea celulelor tubulare la hipoxie este inegală, dar este
evident că vor fi expuse depleţiei energetice mai ales celulele la care
refacerea rezervelor ATP depinde de fosforilarea oxidativă
mitocondrială, cum sunt zonele aflate la joncţiunea corticomedulară,
precum porţiunea dreaptă a tubilor contorţi proximali (TCP) şi, respectiv
zone din ramura ascendentă a ansei Henle.
Depleţia de ATP a celulelor epiteliului tubular şi endoteliului
vascular va duce la disfuncţii ale pompelor transmembranare de ioni
(ATP-aza Na/K, Ca++ATP-aza, schimbătorul Na/Ca al membranei
plasmatice). Rezultatul direct al acestui fenomen este creşterea
încărcării cu Na şi apă a celulelor (swelling celular) şi creşterea
concentraţiei intracelulare de Ca++ liber care precede moartea celulară.
Fenomenele descrise contribuie în acelaşi timp şi la obstrucţia
tubulară cu detritusuri celulare şi la congestia medularei renale.
Depleţia energetică a celulelor este însoţită şi de activarea
fosfolipazelor C, D şi A2, care vor determina reducerea masei de
fosfolipide în membrana celulară şi mitocondrială şi acumularea
- 300 -
intracelulară de acizi graşi liberi. Aceste acumulări vor induce leziuni

celulare severe şi decuplarea fosforilării oxidative, care face imposibilă
refacerea rezervelor energetice şi astfel se închide un cerc vicios.
Depleţia celulară de ATP până la nivel de xantină este însoţită în acelaşi
timp de formarea de radicali liberi de oxigen, care la rândul lor contribuie
la geneza leziunilor tisulare din cursul ischemiei.
Tot depleţia energetică stă şi la baza modificărilor citoscheletului
de actină care alterează integritatea structurală a marginii în perie a
celulelor TCP, fenomen care este însoţit de pierderea microvililor şi
alterarea proceselor de reabsorbţie tubulară. În acelaşi timp, fenomenul
se însoţeşte şi de alterarea funcţiei joncţiunilor intercelulare ale
epiteliului tubular şi de pierderea adeziunii dintre celule, precum şi dintre
celule şi membrana bazală tubulară.
Joncţiunea intercelulară împiedică în mod normal reabsorbţia
filtratului glomerular. Alterarea acestor joncţiuni duce la retrodifuzia
filtratului glomerular.
Pierderea adeziunii dintre celule, precum şi dintre celule şi
membrana bazală tubulară favorizează mobilizarea celulelor în lumenul
tubular şi duce la obstrucţie tubulară.
Pe planul macrosistemului, modificările celulare induc
vasoconstricţie postischemică (mai ales a zonei medulare externe) şi
congestie medulară, precum şi disfuncţiile tubulare menţionate.
Leziunile endoteliale vasculare generate de ischemie se însoţesc de
eliberarea unor cantităţi crescute de endotelină, un puternic
vasoconstrictor, alături de scăderea eliberării de NO, un important factor
vasodilatator. Aceste modificări vasculare sunt însoţite de o congestie
medulară, a cărei cauză este incomplet elucidată, dar care contribuie la
inducerea leziunilor ischemice.
La scăderea filtrării glomerulare din IRA participă şi activarea
unui mecanism feed-back tubulo-glomerular. Modificările reabsorbţiei de
Na de la nivelul TCP permite accesul crescut de Na la macula densa,
care prin intermediul angiotensinei II ar modifica tonusul arteriolelor
aferente şi eferente, reducând astfel filtrarea glomerulară.
Patogenia azotemiei postrenale

Orice obstacol urinar intrinsec sau extrinsec produce
oligoanurie, la început prin reducerea excreţiei şi, ulterior, prin alterarea
parenchimului renal determinată de creşterea presiunii intrarenale
(fig. 53).
- 301 -
Obstacol al căilor urinare
INTRINSEC EXTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori) (compresiuni de vecinătate)
 PRESIUNEA INTRARENALĂ
Alterarea parenchimului renal
OLIGOANURIE
Fig. 53: Patogenia IRA postrenale (După Zosin, 1987)
Mecanismul nervos în patogenia IRA

Mecanismul nervos presupune:
 Excitaţiile reflexe (calculi ureterali, pielonefrită unilaterală,
ligatura unui ureter, distensie vezicală, extracţii dentare) produc angiospasm
la nivelul glomerulilor corticali cu scurtcircuitarea sângelui spre glomerulii
juxtamedulari şi instalarea oligoanuriei,
 Spasmul funcţional al ureterului
 Asocierea reflexului motor cu cel vasomotor
 Anurie de origine centrală (psihopaţi, isterici).
EVOLUŢIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE
În evoluţia IRA se disting 4 faze:

1. Faza de debut (preanurică)
2. Faza oligoanurică
3. Faza poliurică
4. Faza de recuperare
1. Faza preanurică (tabelul XIII). În primele ore de evoluţie,
alterarea funcţională renală este mascată de manifestările clinice ale
afecţiunii cauzale. Într-un prim timp apare IRA funcţională, iar după
24-48 ore se instalează IRA organică.
- 302 -
Tabel XIII. Elementele ce diferenţiază IRA funcţională de IRA

organică (Gh. Manole, Fiziopatologie clinică generală vol II, 2003)
IRA funcţională IRA organică

diureză < 500 ml/24 h diureză < 500 ml/24 h
densitate urinară > 1024 densitate urinară = 1010 1012
osmolaritate urinară > 400 mOsm  natriuria > 40 80 mEq/l
 natriuria < 20 mEq/l sediment bogat în elemente
sediment sărac în elemente (cilindri celulari şi acelulari)
(cilindri hialini, granuloşi)  ureea şi creatinina variabil
2. Faza oligoanurică
Această fază are o durată variabilă cuprinsă între 3-27 zile,
caracterizată prin:
 oligurie sau anurie
 densitate urinară < 1015
 osmolaritate urinară <300 mOsm
 Na urinar > 30 mEq/l
 sediment urinar: hematii, leucocite, floră microbiană.
 Retenţie de substanţe azotate prin: scăderea filtratului

glomerular, hipercatabolism proteic şi distrucţii tisulare (tabelul XIV).
Creşterea acidului uric nu este paralelă cu evoluţia IRA.
Tabel XIV. Retenţia azotată în IRA
Forme necomplicate Forme hipercatabolice

ureea creşte cu 10 20 mg%/zi ureea creşte cu 20 100 mg%/zi
creatinina creşte cu 0,5 1 mg%/zi creatinina creşte cu 2 mg%/zi
 Retenţia hidro-salină realizează hiperhidratarea extracelulară

din IRA ce se explică prin:
 creşterea producţiei endogene 400 ml (300 ml din catabolismul
proteinelor şi lipidelor, 100 ml din ţesuturi),
 creşterea aportului exogen de lichide din perfuzii, alimentaţie
 hipersecreţie de hormoni suprarenalieni,
 hipersecreţie de ADH.
Presiunea osmotică scăzută extracelular şi crescută intracelular prin
influx de Na determină transportul apei intracelular şi, în consecinţă,
hiperhidratare intracelulară (tabelul XV).
- 303 -
Na+ plasmatic scade prin: hemodiluţie, transmineralizare,

pierderi extrarenale, regim desodat. Consecinţa scăderii Na plasmatic
este scăderea presiunii hidrostatice cu hipovolemie şi instalarea
hipotensiunii arteriale care este responsabilă de reducerea irigaţiei
renale. Astfel este stimulat sistemul renină-angiotensină-aldosteron, cu
o creştere a reabsorbţiei de Na ceea ce menţine diureza scăzută.
K+ plasmatic creşte prin: transmineralizare, neutilizare în
sintezele proteice şi glicogenice, creşterea aportului exogen
(medicamente, alimentaţie, perfuzie), scăderea eliminării renale de K+.
Consecinţa creşterii K plasmatic peste 7 mEq/l este apariţia
extrasistolelor ventriculare, a tahicardiei paroxistice ventriculare şi la
valori de peste 10 mEq/l, fibrilaţie ventriculară şi stop cardiac.
Ca++ plasmatic scade prin: hemodiluţie, transmineralizare,
hipoalbuminemie, deficit de 1,25 (OH)2D3 ce determină scăderea
absorbţiei intestinale, creşterea rezistenţei scheletului la acţiunea PTH
secretat în exces. Ca plasmatic scăzut potenţează acţiunea
hiperkaliemiei asupra cordului. Consecinţa scăderii Ca plasmatic nu
este instalarea semnelor de tetanie manifestă, deoarece acidoza
metabolică menţine ionizarea Ca++ la un nivel ridicat. Administrarea de
alcaline scade nivelul Ca++ şi, ca urmare, apare hiperexcitabilitatea
neuromusculară. Hipocalcemie severă întâlnim în rabdomioliză,
sindromul de liză tumorală, pancreatita acută; în aceste afecţiuni,
hipocalcemia se produce prin depunerile masive de calciu în ţesuturile
necrozate. IRA cu hipercalcemie este sugestivă pentru neoplazii cu
metastaze osoase, neoplazii cu secreţie de PTH-like, mielom multiplu.
Mg++ plasmatic creşte până la 4 mEq/l. Această creştere,
împreună cu scăderea Ca plasmatic şi creşterea K plasmatic, este
responsabilă de apariţia manifestărilor nervoase din IRA. Hipermagne-
ziemia este prezentă, dar de mică intensitate şi obişnuit asimptomatică.
Hipomagneziemia este rară şi apare mai ales în IRA cu diureză
păstrată, secundară administrării de aminoglicozide sau amfotericină.
Cl- plasmatic scade prin: hemodiluţie, transmineralizare, pierderi
digestive (diaree, vărsături), pierderi cutanate (transpiraţii profuze),
regim hiposodat.
Fosfaţii şi sulfaţii cresc prin: oligoanurie, citoliză crescută,
catabolism proteic exagerat. Hipocalcemia şi hiperfosfatemia se
instalează a 2-a zi de la debutul anuriei. Scăderea ratei filtrării
glomerulare produce hiperfosfatemie care este răspunzătoare de
hipocalcemie. Hipocalcemia din IRA mai are drept cauze creşterea
rezistenţei osoase la acţiunea parathormonului (PTH) şi scăderea
nivelului seric al 1,25(OH)2 calciferol. De regulă, calcemia nu scade sub
6,5mg%. Hiperfosfatemia este secundară scăderii ratei filtrării
- 304 -
glomerulare; valoarea sa nu depăşeşte 8mg% decât în sindromul de

liză tumorală şi în rabdomioliză. Severitatea hiperfosfatemiei, ca şi a
hiperkaliemiei este strâns corelată cu nivelul diurezei.
 Acidoza metabolică
În activitatea renală normală se elimină zilnic între 60-100 mEq
H+, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabilă şi 50-70 mEq ca săruri
amoniacale, recuperând 5000 mEq HCO-3. Imposibilitatea eliminării
substanţelor acide de către rinichiul insuficient determină acidoza
metabolică; aceasta poate fi compensată (pH sanguin normal) prin
hiperventilaţie, dar de regulă este decompensată (pH sanguin sub 7,35).
În IRA hipercatabolică, acidoza metabolică este severă şi
impune instituirea de urgenţă a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenală. Respiraţia Küssmaul apare în acidozele severe. Marele risc
al afecţiunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutală a acidozei prin imposibilitatea compensării prin hiperventilaţie.
Acidoza metabolică produce depresie miocardică, exacerbează
hiperkaliemia, creşte catabolismul proteinelor şi rezistenţa la insulină.
Totodată ea induce creşterea fracţiunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, în pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA să nu prezinte tetanie.
 Manifestările clinice ale fazei oligoanurice

 Tulburările cardiovasculare au următoarele cauze: tulburări
hidroelectrolitice şi acidobazice, toxicitate directă (în vasculite),
hiperkaliemie, anemie, toxine uremice.
Principalele modificări cardiovasculare sunt:
- tulburări de ritm prin hiperpotasemie, toxicitate digitalică;
- HTA prin hiperhidratare;
- insuficienţă cardiacă globală prin hiperhidratare, HTA;
- pericardită uremică, rar: IMA, embolie pulmonară.
 Tulburări gastro-intestinale:
- sindrom uremic: anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale, ileus
paralitic, pseudoabdomen acut;
- hemoragie digestivă superioară prin eroziuni gastrointestinale.
 Tulburări hematologice:
- anemie prin: scăderea eritropoezei, hemoliză (secundar retenţiei
azotate, infecţiilor), hemoragii, hemodiluţie secundară forţării diurezei;
- leucocitoză - chiar în lipsa infecţiilor;
- trombopatie, trombocitopenie;
- scăderea sintezei factorilor de coagulare.
- 305 -
Tabel XV. Sindromul umoral al insuficienţei renale acute

(Gh. Gluhovschi, Nefrologie clinică 1997)
Faza anurică Faza de

reluare a
diurezei
Creşte precoce prin: treptat până la
ACID URIC - hipercatabolism endogen valori normale
filtratului glomerular
Creşte rapid în primele zile, apoi lent după un
lent prin: mic croşet
UREE catabolismului endogen ascendent
- distrugeri celulare
secreţiei tubulare
filtrării glomerulare
reabsorbţiei tubulare
Creşte prin: treptat până la
CREATININA -catabolism endogen muscular valori normale
-distrugeri celulare
filtrării glomerulare
De obicei hiperhidratare globală; Tendinţă la
obligatoriu hiperhidratare celulară deshidratare
prin creşterea apei endogene şi
hiperkaliemie prin:
-anurie Tendinţă la
ECHILIBRUL
-hipercatabolism favorizată scăderea sub
HIDRO- -transmineralizare favorizată de valorile normale
ELECTRO- acidoză prin poliurie şi
LITIC -distrugeri tisulare reintrarea
-hiperfosfatemie celulară
-hipersulfatemie
natremie, cloremie prin: rapid
- diluţie rapid
- pierderi digestive Se accentuează
- transmineralizare prin poliurie
calcemie
Manifestări de
bicarbonaţilor tetanie prin
dispariţia mai
rapidă a acidozei.
ECHILIBRUL Acidoză metabolică prin: Revenire relativ
ACIDO-BAZIC filtrării glomerulare şi rapidă la normal
reabsorbţiei tubulare
- 306 -
 Deficienţe în vindecarea plăgilor:

- Cauze: inhibiţia proliferării fibroblastelor, inhibiţia formării ţesutului de
granulaţie;
- Modificări clinice: dehiscenţa rănilor, fistule postoperatorii, întârziere în
consolidarea fracturilor.
 Frecvenţă crescută a infecţiilor:

- prin imunodepresie celulară;
- localizate la nivelul aparatului respirator (traheită, bronşită), aparatului
urinar (infecţii urinare înalte şi joase), peritoneului.
 Tulburări neurologice şi psihiatrice:
- Cauze:  Mg plasmatic +  Ca plasmatic +  K plasmatic
- Clinic: confuzie, agitaţie, hiperreflectivitate, tremurături, tulburări de
comportament (anxietate, paranoia), letargie, comă.
3. Faza poliurică
Apare după 2 săptămâni de la debutul bolii. Diureza se dublează

în fiecare zi (atinge 1.000 ml în a 3-a zi de la reluare).
Clasificare (după Zosin):
- faza precoce, cu durata de 4-7 zile şi cu retenţie azotată, dar în care
filtratul glomerular nu creşte;
- faza tardivă, cu durata de 10-15 zile, în care volumul urinar este peste
2.000 ml/24 h şi retenţia azotată se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este scăzută şi se instalează hipostenuria.
4. Faza de recuperare
Celulele tubulare rămase viabile se diferenţiază, proliferează şi

migrează de-a lungul membranei bazale tubulare, în vederea restabilirii
continuităţii epiteliale. Ulterior aceste celule au capacitatea de a se
diferenţia, restabilind polaritatea epitelială normală şi funcţiile de
transport tubular. În paralel are loc şi restaurarea perfuziei renale
normale.
Are durata de 3-12 luni. Ea poate fi:
- totală (completă), dacă faza oligoanurică are o durată < 10 zile,
- parţială (incompletă), dacă faza oligoanurică are o durată > 16 zile.
Faza de recuperare poate evolua spre insuficienţă renală cronică
dacă oliguria persistă mai mult de 4 luni, datorită necrozei corticale
bilaterale sau a fibrozei interstiţiale cu atrofii tubulare secundare.
- 307 -
Fiziopatologia insuficienţei renale cronice
INSUFICIEN}A RENAL| CRONIC|
Definiţie. Insuficienţa renală cronică (IRC) este pierderea

progresivă şi ireversibilă a numărului de nefroni funcţionali, care apare
pe un rinichi anterior lezat.
În ultimii ani, termenul de insuficienţă renală cronică tinde să fie
înlocuit de cel de boală cronică de rinichi, un termen mai adecvat pentru
a caracteriza disfuncţia cronică a rinichiului. Termenul oarecum sinonim,
dar nu superpozabil, de insuficienţă renală cronică (IRC) a fost definit
iniţial ca diminuarea progresivă a ratei filtrării glomerulare (RFG) < 60
ml/min/1,73 mp suprafaţă corporală.
Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă un proces
fiziopatologic complex, cu etiologie multiplă, care are drept consecinţă
alterarea ireversibilă a structurii şi funcţiei nefronilor, conducând
frecvent la boala cronică de rinichi terminală (BCRT, end-stage renal
disease), situaţie în care supravieţuirea pe termen lung nu mai este
posibilă în absenţa substituţiei cronice a funcţiei excretorii renale
(dializă sau transplant renal).
ETIOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE
A. Afecţiuni dobândite:
 Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau în focar,
nefropatia lupică (LES), nefropatia purpurică, amiloidoza renală;
 Nefropatii tubulare şi interstiţiale: infecţioase: pielonefrita acută şi
cronică, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice;
 Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primară),
secundare (HTA renovasculară), malformaţii vasculare, stenoza
bilaterală a arterei renale, insuficienţa cardiacă decompensată;
 Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc;
 Alte afecţiuni: IRA cronicizată, nefropatia prin iradiere, obstrucţia
bilaterală a căilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.
B. Afecţiuni ereditare:
 Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
 Anomalii ale căilor urinare (ureter dublu),
 Sindromul nefrotic familial.
- 308 -
PATOGENIA INSUFICIENŢEI RENALE CRONICE

În patogenia IRC se discută două teorii: teoria nefronilor
patogeni şi teoria nefronilor intacţi.
Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existenţa unei heterogenităţi structurale care va determina o
heterogenitate funcţională. Astfel, există mai multe tipuri de nefroni:
- nefroni cu glomeruli normali şi tubi lezaţi,
- nefroni cu glomeruli lezaţi şi tubi normali,
- nefroni cu modificări proliferative interstiţiale,
- nefroni hipertrofiaţi şi
- nefroni atrofiaţi.
Urina finală este rezultatul activităţii tuturor acestor nefroni, fiecare
intervenind cu o pondere diferită în desfăşurarea funcţiilor renale.
Teoria nefronilor intacţi
Această teorie presupune existenţa a două populaţii de nefroni:
- nefroni lezaţi total (nefuncţionali) şi
- nefroni intacţi (suprasolicitaţi).
Aceştia din urmă produc creşterea filtrării glomerulare cu
adaptare tubulară determinând în mod compensator o hipertrofie
glomerulotubulară. Suprasolicitarea exagerată a nefronilor restanţi
determină o funcţie renală deficitară cu reducerea filtrării glomerulare şi
tulburarea capacităţii de reabsorbţie şi secreţie tubulară, adică cu
instalarea oligoanuriei.
CLASIFICARE
După Brenner (clasificarea anglo-saxonă), IRC are 3 forme:
- uşoară, dacă clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dacă clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- severă, dacă clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
După clasificarea şcolii germane, preluată şi în ţara noastră
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:
 Stadiul compensat (de compensare deplină):

- numărul de nefroni funcţionali este 75-50 %;
- sunt prezente semnele bolii cauzale;
- nu există retenţie azotată şi clearance-urile sunt normale,
- proba de diluţie şi concentrare este normală.
- 309 -
 Stadiul de retenţie azotată compensată:

- numărul de nefroni funcţionali este 50-25%,
- apare simptomatologia proprie IRC,
- există retenţie azotată fixă şi redusă,
- creatinina serică este 1,5-5 mg/100 ml,
- homeostazia este menţinută prin hipertrofia anatomo-
funcţională a nefronilor restanţi şi poliurie compensatorie
(de necesitate), peste 2.000 ml/24 ore cu hipostenurie
(densitate sub 1016 mg/cm3).
 Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
- numărul de nefroni funcţionali este 25-10%,
- încep să apară semnele clinice ale uremiei (vezi IRA),
- creatinina serică este 5-10 mg/100 ml,
- ureea sangvină 100 mg/100 ml,
- mecanismele compensatorii sunt depăşite; diureza pare
normală (pseudonormalurie), dar cu izostenurie (densitate
1010-1011 mg/cm3) din cauza scăderii numărului de nefroni
funcţionali sub 35%.
 Stadiul uremic (stadiul terminal) se caracterizează prin:
- numărul de nefroni funcţionali este sub 10%,
- semnele clinice ale uremiei sunt prezente,
- creatinina serică este peste 10 mg/100 ml,
- ureea sangvină este 300-500 mg/100 ml,
- apare oligurie sau oligoanurie,
- scade clearance-ul creatininei, al ureei şi al PAH,
- se instalează anemia (numărul de eritrocite sub
2.500.000/mm3). Este necesară administrarea cronică de
eritropoietină.
Supravieţuirea este posibilă doar prin mijloace de epurare renală
sau transplant renal.
Boala cronică de rinichi a fost definită de către un grup de
experţi reuniţi sub egida National Kidney Foundation din Statele Unite
(tabelul XVI). Între timp, această clasificare a întrunit acordul comunităţii
nefrologice internaţionale, a altor specialităţi (cardiologie, diabetologie),
dar şi a factorilor responsabili de politicile sanitare din ţările dezvoltate,
precum şi din România. Avantajele principale ale acestei clasificări,
spre deosebire de clasificările anterioare ale insuficienţei renale cronice
rezidă în faptul că:
1. Sugerează existenţa unui continuum între afectarea cronică a
rinichilor, chiar în absenţa reducerii ratei de filtare glomerulară, şi
stadiile în care RFG este redusă;
- 310 -
2. Încadrează în acelaşi stadiu pacienţii cu RFG sever redusă

(< 15 ml/min) în predializă şi cei dializaţi cronic (majoritatea cu o
RFG < 5 ml/min sau anurici), sugerând că modificările clinice
determinate de uremia cronică sunt importante şi severe la
pacienţii în predializă.
Tabel XVI. Stadializarea bolii cronice de rinichi după criteriile RIFLE
(A. Covic, Manual de Nefrologie, 2007)
RFG TERMENI
STADIUL DESCRIERE
(ml/min/1,73m2) SIMILARI
Albuminurie,
Leziuni renale cu
1 Peste 90 Proteinurie,
RFG scăzută
Hematurie
Leziuni renale cu Albuminurie,
60-89
2 RFG uşor Proteinurie,
scăzută Hematurie
Leziuni renale cu Boală cronică
30-59
3 RFG moderat de rinichi
scăzută moderată
Leziuni renale cu Boală cronică
4 RFG sever 15-29 de rinichi
scăzută severă
Sub 15 Uremie, Boală
Insuficienţă
5 (sau dializă) renală cronică
renală
terminală
Notă: Leziunile renale sunt anomalii structurale sau funcţionale renale,
persistând peste 3 luni, cu sau fără reducerea ratei de filtrare
glomerulară (RFG). Boala cronică de rinichi (BCR) este prezentă
indiferent de prezenţa sau absenţa leziunilor renale, dacă RFG este sub
60 ml/min/1,73m2.
Criteriile RIFLE – acronimul indică Risk of renal dysfunction; Injury to
the kidney; Failure of kidney function; Loss of kidney function and
End-stage kidney disease.
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.
Presupune prezenţa unor manifestări clinice şi de laborator
grupate în mai multe sindroame, după cum urmează:
SINDROMUL URINAR
Un rinichi sănătos reuşeşte să emită o urină concentrată sau
diluată, după nevoie, osmolaritatea urinară variind între
- 311 -
50-1250 mOsm/l, iar densitatea între 1005-1035. În cursul insuficienţei

renale scade în primul rând capacitatea de concentraţie, apoi cea de
diluţie, limitele extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce în ce mai
mult; în final dispare orice posibilitate de variaţie, densitatea urinară
menţinându-se la 1010, situaţii în care vorbim de izostenurie.
Sindromul urinar al insuficienţei renale se exprimă prin modificări
cantitative şi calitative.
 Modificările cantitative
 Poliuria caracterizează stările în care volumul urinar

depăşeşte 2000 ml/24 ore şi poate fi fiziologică (ingestii mari de lichide,
emoţii, frig etc) sau patologică.
În nefropatii poliuria se instalează ca un mecanism compensator
pentru îndepărtarea reziduurilor din organism. Poliurii însemnate se
întâlnesc în faza de reluare a diurezei din IRA., în diabetul insipid renal
(datorită faptului că celulele renale nu mai răspund la acţiunea ADH) şi
în diverse nefropatii cronice, consecinţă a faptului că glomerulii
nefronilor intacţi se hipertrofiază compensator, iar creşterea filtratului
glomerular depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubilor.
Diureza osmotică reprezintă un mecanism cu ajutorul căruia se
realizează majorarea fluxului plasmatic renal prin prezenţa unui exces
de substanţe – solvenţi la nivelul tubilor (uree, bicarbonat de sodiu,
administrare de manitol) şi care antrenează o cantitate crescută de apă.
Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular şi suferinţele
predominante de la nivelul tubilor explică diminuarea capacităţii de
concentrare a rinichiului din IRC, alături de alte mecanisme: lipsa de
ADH, defecte ale pompei de sodiu, edem interstiţial, perturbări ale
hemodinamicii renale etc.
 Pseudonormaluria. În faza compensată a insuficienţei renale

cronice apare o poliurie cu caracter compensator care evoluează, de
obicei după ani de zile, spre oliguria terminală. În cursul trecerii de la
poliurie la oligurie, cantitatea de urină emisă scade treptat şi atinge la
un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se numeşte
pseudonormaluria; în acest stadiu funcţiile renale sunt reduse şi, de
obicei, apare o retenţie azotată.
 Oliguria (sub 500 ml urină/24 ore) şi oligoanuria, asociate de

obicei cu o concentraţie insuficientă a substanţelor azotate, se întâlnesc
în insuficienţa renală acută (în faza timpurie), în faza terminală (uremie)
a insuficienţei renale cronice, după poliuriile prelungite, în episoade
- 312 -
acute de insuficienţă renală din cursul unor nefropatii cronice (de

exemplu, apariţia unei insuficienţe cardiace congestive cu oligurie în
cursul unei nefropatii cronice hipertensive).
 Modificările calitative ale urinii se traduc prin schimbarea
proprietăţilor fizice (culoare, miros, transparenţă, densitate) şi prin
prezenţa unor elemente patologice la nivelul său.
 Proteinuria – prezenţa de proteine în urină se întâlneşte într-o

serie de nefropatii şi este un indicator al unor suferinţe renale, în special
glomerulare. Dacă în mod normal urina conţine cantităţi infime de
proteine (nedozabile cu metode uzuale), într-o serie de boli renale pot
apărea valori impresionante (peste 5-10 g/l) ca în IRC din nefroza
lipoidică, unele glomerulonefrite, nefrita diabetică etc (tabelul XVII).
Deşi ca mecanism fiziopatologic proteinuria nu este integral
explicată, se consideră că are la bază creşterea permeabilităţii
capilarelor glomerulare prin leziuni de tip inflamator sau imunologic,
reducerea capacităţii tubulare de reabsorbţie a proteinelor filtrate sau
existenţa unor proteine plasmatice anormale care sunt filtrate
glomerular, dar nu pot fi reabsorbite tubular. Proteinuria, un preţios
indicator al nefropatiilor, poate fi întâlnită şi în condiţii fiziologice (efort,
ortostatism) sau alte condiţii patologice (insuficienţă cardiacă, boli
metabolice etc).
 Hematuria – eliminarea unor urini sanguinolente – poate fi

microscopică sau macroscopică, în ambele cazuri originea sa având
etiologii diferite.
Atât proteinuria cât şi hematuria, deşi au etiologii şi mecanisme
variate de producere, însoţesc mai ales nefropatiile glomerulare.
 Cilindruria este un indicator extrem de util în depistarea

afecţiunilor renale. Cilindrii sunt rezultatul unui proces de degenerare a
epiteliilor tubulare şi au diferite aspecte: granuloşi, ceroşi, grăsoşi, sau
ca cilindri celulari (leucocitari, eritrocitari, epiteliali), după forma lor
putând fi conturate anumite entităţi clinice renale.
 Leucocituria constituie un indicator al infecţiei la nivelul

rinichiului sau al căilor urinare. În mod obişnuit în urină se găsesc
1-3 leucocite pe câmpul microscopic sau 100-2000 leucocite/ml/minut.
Prezenţa lor în număr mai mare – uneori o adevărată piurie – se
întâlneşte în infecţiile urinare acute, TBC urinar şi o serie de procese
degenerative ale aparatului urinar.
- 313 -
Tabel XVII. Clasificarea fiziopatologică a proteinuriilor

(Gh. Gluhovschi, Nefrologie clinică 1997)
Origine Mecanism Etiologie

Prerenală Greutate Mielomul multiplu, leucemiile,
moleculară mică a procese tumorale, hemoglobinurie,
proteinelor mioglobinurie
Renală Creşterea Glomerulonefrită acută,
Glomerulară permeabilităţii glomerulonefrită cronică,
membranei glomerulonefrozele (lipoidică,
glomerulare prin amiloidă), glomeruloscleroză
mecanisme diabetică, periarterită nodoasă,
autoimune sau/şi seroterapie (boala serului),
infecţioase vaccinări, medicamente.
Hipoxie renală Proteinurie de efort, vasoconstricţia

capilarelor glomerulare.
Stază sanguină Proteinuria ortostatică, tromboza
renală sau compresiunea pe venele
renale şi vena cavă inferioară,
insuficienţa cardiacă dreaptă sau
globală, sarcina.
Tubulară Reabsorbţia Intoxicaţii cu substanţe nefrotoxice,
redusă prin bacteriene (exogene şi endogene).
tubulopatii toxice
şi microbiene
Deficienţe Sindromul Toni-Debre-Fanconi,
congenitale boala Wilson, galactozemia, boala
Hartnup
Postrenală Sângerarea căilor Calculoză, TBC, tumori,
urinare extra- traumatisme urogenitale.
renale sau ale
organelor din
vecinătate
Infecţii urinare, Pielită, cistită, prostatită, uretrită
secreţii ale Secreţie spermatică.
glandelor genitale
la bărbaţi.
SINDROMUL DE RETENŢIE AZOTATĂ

 Ureea – produs final al catabolismului proteic – se elimină
zilnic prin urină în cantitate de 20-40 g/l, cantitatea ei fiind dependentă
de proteinele alimentare ingerate şi de catabolismul proteic endogen.
- 314 -
Eliminarea are loc la nivelul glomerulului prin filtrare şi la nivelul tubilor

prin secreţie, în măsura în care secreţia întrece reabsorbţia tubulară de
la acelaşi nivel.
La un anumit grad de insuficienţă renală, prin scăderea filtratului
glomerular şi a secreţiei tubulare (asociată eventual cu o creştere a
reabsorbţiei) se va micşora cantitatea de uree urinară şi creşte astfel
ureea sanguină peste limita superioară a normalului (50 mg%). Prin
unele măsuri terapeutice care vizează reducerea aportului de proteine
alimentare sau scăderea catabolismului proteic endogen (regim bogat
în calorii), se poate obţine o reducere a ureei sanguine fără ca funcţia
renală să se îmbunătăţească.
O importanţă deosebită pentru organism reprezintă echilibrul
între cantitatea de uree oferită spre eliminare (deci aportul proteic
exogen + rezultatul catabolismului proteic endogen) şi ureea excretată
de rinichi: rinichiul sănătos realizează acest echilibru în condiţii perfecte.
Într-o fază nu prea avansată a insuficienţei renale se menţine încă
echilibrul între aport şi eliminare, dar numai cu condiţia creşterii ureei
sanguine peste valorile normale. În acest caz avem de a face cu o
insuficienţă renală cu retenţie compensatorie, ureea sanguină având
valori patologice, dar fixe, pentru un aport protidic determinat. Într-o
fază mai înaintată, eliminarea ureei este în mod constant inferioară
cantităţii oferite spre eliminare şi ureea sanguină creşte treptat; în acest
caz avem de a face cu o insuficienţă renală decompensată.
 Creatinina este un produs al catabolismului muscular şi
nivelul său seric creşte în insuficienţa renală peste 1,3 mg%. Retenţia
sa în organism nu dă naştere la simptome toxice, dar prezintă
importanţă deoarece ajută la evaluarea gradului de insuficienţă renală.
Aceasta se datoreşte independenţei producţiei de creatinină de aportul
alimentar protidic, cât şi faptului că permite măsurarea funcţiei
glomerulare. Creatinina, dacă nu este foarte crescută în ser, se elimină
exclusiv prin filtrare glomerulară, aşa încât clearance-ul său reprezintă
în fapt filtratul glomerular (100-120 ml/min).
 Acidul uric, substanţă de deşeu a catabolismului
nucleoprotidic (valori serice normale 3-5 mg%), este filtrat prin glomerul,
reabsorbit şi secretat de tubi. În insuficienţa renală acidul uric este
reţinut în organism şi uricemia poate creşte peste 10 mg%. De multe ori
însă creşterile sunt moderate din cauza unei absorbţii tubulare
deficitare; foarte rar s-au semnalat în insuficienţa renală cronică semne
clinice similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric.
 Aminoacizii şi polipeptidele cresc în sânge în mod inconstant.
O serie de produse toxice rezultate din putrefacţia intestinală, fenoli,
acizi guaninici etc., prezintă valori constant crescute în insuficienţa
- 315 -
renală şi stau la baza numeroaselor semne clinice întâlnite în faza

terminală a acesteia.
TULBURĂRILE HIDRO-ELECTROLITICE ŞI ACIDO-BAZICE

Tulburările hidroelectrolitice se apreciază în mod curent prin
dozarea electroliţilor în ser şi în urină. Întrucât electrolitemia reflectă
doar concentraţia serică a unui electrolit şi nu retenţia sa în întregul
organism, deseori retenţia unui electrolit poate fi asociată cu o
concentraţie deficitară în ser şi invers, o hiperelectrolitemie poate fi
paralelă cu micşorarea respectivului electrolit în organism.
Cele mai importante tulburări electrolitice întâlnite în insuficienţa
renală sunt reprezentate de:
 Hiponatremia (normal 142 mEq/‰) se prezintă sub două forme:
 hiponatriemie prin depleţie, adică prin pierdere de sodiu;
această pierdere poate fi extrarenală (vărsături, diaree) sau de origine
renală (prin reabsorbţia deficitară a sodiului în cursul diurezei osmotice);
deseori se mai adaugă instituirea unui aport deficitar în sodiu, datorită
regimului desodat frecvent administrat la aceşti bolnavi. În
hiponatriemia de depleţie concentraţia serică redusă corespunde la un
deficit real al organismului în sodiu, motiv pentru care este necesară
corectarea acesteia prin sare.
 hiponatriemia de diluţie se realizează prin retenţia unei
cantităţi mai importante de apă decât de sodiu, situaţie în care, cu toată
hiponatriemia, capitalul de sodiu al organismului poate fi normal sau
chiar crescut. Această stare se întâlneşte de obicei la bolnavii cu un
aport lichidian important, cu diureză deficitară şi cu regim sărac în
sodiu.
 Hipernatriemia apare extrem de rar în insuficienţa renală, cu
toate că în multe nefropatii există o retenţie crescută de sare; faptul că
se reţin concomitent cantităţi mari de apă duce la mărirea spaţiului
extracelular cu apariţia de edeme, fără ca valoarea relativă a sodiului
seric să fie crescută.
Edemul din cursul insuficienţelor renale are la bază tulburarea
echilibrului glomerulo-tubular cu creşterea reabsorbţiei hidrice la nivelul
tubilor mai puţin afectaţi. Mecanismul este însă mult mai complex şi în
producerea edemelor factorul renal intervine pe diferite căi (de exemplu
în insuficienţa renală cronică produsă prin leziuni glomerular –
inflamatorii – glomerulonefrita difuză acută – edemul are la bază
capilarita generalizată însoţită de creşterea permeabilităţii capilare
pentru proteine) etc.
În explicarea edemului renal trebuie luată în consideraţie şi
existenţa unei hipoproteinemii (în special hipoalbuminemie), ce reduce
- 316 -
presiunea coloid-osmotică a plasmei, hipervolemia (prin hemodiluţie) ce

măreşte presiunea hidrostatică, instalarea unui hiperaldosteronism ce
intensifică reabsorbţia sodată, ca şi alţi factori ai dereglării
hidroelectrolitice şi hemodinamice (cardiac, vascular, endocrin, alergic).
 Hipokaliemia (normal 4-5 mEq/l) se realizează printr-un aport
alimentar insuficient de potasiu, pierderi extrarenale prin vărsături şi
diaree, sau prin eliminări urinare crescute.
La nivelul tubilor renali ionii de hidrogen şi potasiu sunt secretaţi
în mod compensator în schimbul ionilor de sodiu care sunt reabsorbiţi;
în caz de alcaloză, organismul va tinde să reţină ioni de hidrogen şi va
creşte eliminarea de ioni de potasiu, ducând astfel la o hipokaliemie.
Cantitatea cea mai mare a potasiului în organism este cuprinsă
în celule. Orice proces anabolizant va creşte conţinutul celular în
potasiu care va fi sustras din spaţiul extracelular; în felul acesta
tratamentul anabolizant cu glucoză şi insulină, frecvent instituit în
insuficienţa renală reduce potasiul seric.
 Hiperkaliemia apare de obicei în insuficienţa renală cu oligurie
sau anurie, prin deficit de eliminare urinară a electrolitului. Aceste
creşteri ale potasiului seric vor fi mai importante în cazul unui
catabolism mărit datorită trecerii potasiului din celule în spaţiul
extracelular (striviri, zdrobiri). Acidoza creşte de asemenea potasiul
seric, pe de o parte prin pătrunderea ionului de hidrogen în celulă (în
schimbul ionilor de potasiu care părăsesc celula) şi pe de altă parte,
prin retenţia ionilor de potasiu la nivelul tubilor normali (în schimbul
ionilor de hidrogen eliminaţi la acest nivel).
 Calciul. În cursul insuficienţelor renale se constată o
hipocalcemie, care vizează atât calciul total cât şi cel ionizat, asociată
de regulă cu hipermagneziemie şi hiperfosfatemie. Hipocalcemia din
IRC are mecanisme multiple: sinteza defectuoasă de vitamină D,
rezistenţa intestinului subţire a uremicilor faţă de acţiunea calciferolului,
dereglări paratiroidiene şi ale echilibrului acido-bazic etc; consecinţele
dereglării metabolismului calcic are expresii clinice destul de bine
individualizate, care se referă la funcţiile acestui ion în organism.
 Acidoza. Una dintre principalele funcţii ale rinichiului constă în
menţinerea echilibrului acido-bazic al organismului prin reabsorbţia
bicarbonaţilor, secreţia de ioni de amoniu şi eliminarea acizilor din urină.
În cursul insuficienţelor renale se întâlneşte constant un grad
variabil de acidoză realizată prin participarea mai multor factori:
reducerea capacităţii funcţionale a rinichiului de a produce amoniac ca
urmare a diminuării numărului de nefroni funcţionali (“o risipă” de
bicarbonaţi, tubul renal nemaiputând reabsorbi cantitatea de bicarbonat
necesară sistemelor tampon); excreţia unei cantităţi insuficiente de
- 317 -
sarcini acide (în mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultaţi în
24 h, jumătate sunt excretaţi în combinaţie cu ionul de amoniu, iar
cealaltă jumătate ca aciditate titrabilă) etc.
Acidoza renală modifică în special coloana anionilor,
traducându-se prin diminuarea bicarbonaţilor, creşterea sulfaţilor,
fosfaţilor şi clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. În instalarea acidozei tubulare trebuie luată în
considerare şi diminuarea filtratului glomerular care permite o reţinere
mai mare a sulfaţilor şi fosfaţilor la nivelul plasmei (anioni excretaţi prin
filtrare glomerulară). Acidoza renală, caracterizată printr-o mare
stabilitate, însoţeşte în general nefropatiile tubulare cronice, în care se
constată o hipercloremie, scăderea nivelului bicarbonaţilor plasmatici
(sub 15 mEq/l) şi a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rămâne fie alcalin, fie
uşor acid, urina având o aciditate titrabilă scăzută, un nivel redus al
amoniacului, cantităţi însemnate de bicarbonaţi şi o excreţie diminuată a
ionilor de hidrogen.
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienţei
renale şi se datorează atât hemolizei exagerate din sângele periferic,
cât şi insuficienţei procesului eritroformator.
Liza este secundară produşilor toxici acumulaţi în organism care
generează modificări morfofuncţionale ale eritrocitelor (poikilocitoză,
fragilitate osmotică, hematii cu spiculi), alterări ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulări de sodiu intraeritrocitar), dereglări ale
ciclului glicolitic etc. La aceşti factori trebuie adăugată reducerea
activităţii măduvei hematoformatoare prin produşii toxici acumulaţi,
multiplele carenţe metabolice ale bolnavilor, precum şi deficitul în
eritropoietină al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV
Sindromul hipertensiv, pus în evidenţă prin numeroase
observaţii clinice şi cercetări experimentale, atestă raporturile cauzale
existente între afecţiunile renale şi hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia acestui sindrom are la bază mecanisme
endocrino-renale, secreţia în exces de substanţe presoare prin sistemul
renină-angiotensină-aldosteron, alături de reducerea capacităţii
hipotensoare pe care o exercită rinichiul sănătos.
- 318 -
SINDROMUL UREMIC
Insuficienţa renală cronică duce, până la urmă, la un sindrom
grav, uremia cronică, caracterizat prin tulburări importante metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcţii şi
dereglarea homeostaziei întregului organism.
Cercetările moderne, care s-au făcut la uremici hemodializaţi cu
adaos de uree la lichidul de dializă (epurarea organismului de produşi
toxici cu excepţia ureei), au dus la ameliorarea netă a stării clinice a
bolnavului chiar dacă ureea a atins valori de 250-300 mg%. Metabolitul
azotat care este incriminat ca fiind o toxină uremică importantă este
acidul guanidin-succinic, care prezintă creşteri importante în serul
uremicilor; pe lângă aceasta, retenţia substanţelor derivate din
putrefacţia intestinală (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol
toxic.
Efectele uremiei sunt extrem de polimorfe şi interesează toate
organele şi sistemele care asigură homeostazia organismului.
Suferinţele digestive sunt frecvente şi apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau în anorexie, greaţă,
vărsături, stomatită uremică, iar mai târziu diaree, câteodată scaune
sanguinolente. Suferinţele digestive au la bază numeroase cauze, o
atenţie deosebită acordându-se iritaţiei produsă de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinţelor digestive, în special în producerea vărsăturilor este
hipotonia osmotică cu hiperhidratare celulară (intoxicaţia cu apă) care
apare în urma depleţiei de sare. Hiperfosfatemia şi în unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizează tulburările digestive.
Aparatul cardiovascular este şi el implicat deseori în sindromul
uremic. Insuficienţa cardiacă din uremie se datorează în primul rând
hipertensiunii arteriale întâlnită frecvent în nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaugă, ca factor adjuvant, anemia importantă şi
tulburările hidroelectrolitice ca hipo- şi hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care alterează metabolismul miocardului etc.
 Pericardita uremică apare într-o fază înaintată a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoaşte precis; uneori la bolnavii cu uremie terminală
poate apărea hemopericardul (tamponada cardiacă).
Tulburările metabolismului fosfocalcic se pot prezenta în cadrul
sindromului uremic sub două forme: osteomalacia şi hiperpara-
tiroidismul secundar, care deseori coexistă la acelaşi bolnav (fig. 54)
 Osteomalacia se datorează unei rezistenţe crescute la
acţiunea vitaminei D din uremie, consecinţa nivelului sanguin scăzut al
25-hidroxi colecalciferolului – metabolit activ al vitaminei D3; în aceste
condiţii se întâlneşte o resorbţie scăzută a calciului din intestin,
- 319 -
creşterea calciului fecal, hipocalcemie şi hipocalciurie; în acelaşi timp

creşte fosforul anorganic seric.
 Hiperparatiroidismul secundar, consecinţă a hipocalcemiei
(mai ales a fracţiunii sale ionizante), întâlnit în uremie, generează
leziuni de osteită fibroasă; hiperfosfatemia care apare în stadiile mai
avansate agravează hipocalcemia şi stimulează în plus paratiroidele.
Tulburările metabolismului fosfocalcic din cursul uremiei realizează
sindromul cunoscut sub numele de osteodistrofie renală.
Fig. 54: Hiperparatiroidismul secundar din IRC (Hephrol. Dial

Transplant, 2007 Oxford University Press)
Sanguin se întâlneşte constant o anemie (prin deficit de sinteză

a hematiilor, carenţe, liză sub acţiunea factorilor toxici, deficit de
eritropoietină etc); la aceasta se adaugă un sindrom hemoragic care
apare de obicei într-o fază avansată a uremiei, la o creatininemie de
peste 14 mg% şi se traduce prin epistaxis, gingivoragii, metroragii,
hematemeze etc. În aceste condiţii se constată alungirea timpului de
sângerare, scăderea adezivităţii factorului III plachetar etc. manifestări
atribuite unor afecţiuni plachetare câştigate în cadrul uremiei. Un rol cu
totul deosebit în producerea sindromului hemoragipar este acordat
- 320 -
acidului guanidin-succinic şi compuşilor fenolici; totuşi patogenia este

mult mai complexă, de aceea trebuie luaţi în considerare şi alţi factori
care explică, printre alte suferinţe şi pe cele sanguine.
Suferinţele respiratorii se caracterizează prin dificultăţi în
difuzarea şi utilizarea oxigenului, dereglări ale ritmului şi mecanismelor
care coordonează respiraţia (în special datorită stării de acidoză a
uremicului) fapt exteriorizat prin respiraţie de tip Cheyne-Stokes sau
K ssmaul.
 Pneumopatia uremică (plămân uremic) are la bază procesul
de hiperpermeabilitate a capilarelor pulmonare ca urmare a tulburărilor
hidroelectrolitice, acidotice, hemodinamice.
Suferinţele neuropsihice, manifestate la început prin astenie,
apatie, somnolenţă, polinevrite etc, se termină prin instalarea comei
uremice; toate acestea sunt puse în special pe seama dezechilibrelor
hidroelectrolitice, acidobazice, cât şi produşilor toxici menţionaţi.
Convulsiile se descriu în general la hipertensivii cu atingeri
vasculare cerebrale difuze, cât şi la cei cu modificări brutale ale
natremiei şi ale echilibrului acido-bazic. Tulburările neuropsihice pot fi
accentuate de diferite medicamente, fapt ce explică toleranţa scăzută a
acestor bolnavi faţă de unele substanţe medicamentoase.
Uremia poate fi generată şi de cauze extrarenale: uremia
extrarenală întâlnită în hipotensiunile din insuficienţa cardiacă,
hemoragii, şoc, deshidratări severe (diaree, vărsături, ocluzii intestinale)
sau perturbări hidroelectrolitice.
Instalarea uremiei este un proces complex care se desfăşoară în
mai multe etape, prin participarea factorilor renali şi extrarenali, în
succesiuni variabile, intricaţi în diverse grade; în cele mai frecvente
cazuri ea este consecinţa acumulării produşilor de catabolism – uree,
acizi aromatici, indican, fenoli, acid guanidin-succinic etc, denumiţi şi
“toxine uremice”, a dereglărilor hidrice, electrolitice (hipocalcemie,
hipermagneziemie etc), acido-bazice şi a perturbărilor sistemelor
biologice de reglare a homeostaziei, realizându-se astfel o “ambianţă
uremică” plurifactorială.
- 321 -
IV. TESTE DE AUTOEVALUARE
Întrebări de tip complement simplu:
231. Cel mai specific marker pentru hematuria glomerulară este:

A. Asocierea sa cu o proteinurie sub 1g/1
B. Asocierea sa cu cilindrii hematici
C. Hematuria terminală
D. Prezenţa fibrinei şi a produşilor săi de degradare în urină
E. Asocierea sa cu cilindrii hialini
232. Osteodistrofia renală este însoţită de următoarele modificări scheletice, cu

EXCEPŢIA:
A. Osteomalacie D. Calcificări metastatice
B. Osteoporoză E. Osteită fibrochistică
C. Rahitism ameliorat prin vitamină D
233. Următoarele modificări cardiovasculare din insuficienţa renală cronică

sunt false, cu EXCEPŢIA:
A. Pericardita constrictivă
B. Hipertensiunea arterială esenţială
C. Accelerarea procesului de ateroscleroză
D. Disecţia de aortă
E. Anevrism de arteră renală
234. Mecanismele de adaptare renale pentru a contrabalansa tendinţa naturală

spre acidoză sunt:
A. Reabsorbţie de bicarbonaţi D. Toate sunt adevărate
B. Excreţie de amoniu E. Toate sunt false
C. Excreţie de fosfaţi
235. Cauzele insuficienţei renale acute sunt următoarele, cu EXCEPŢIA:

A. Hemoragii masive D. Tamponada pericardică
B. Şoc anafilactic E. Boli consumptive
C. Anemie cronică
236. Indicaţi acea manifestare clinică, manifestare care NU corespunde

stadiului de debut al IRA:
A. Tensiunea arterială scăzută. D. Respiraţie rapidă.
B. Edemele. E. Puls rapid şi filiform.
C. Tegumente palide.
237. Indicaţi acea anomalie ECG care NU corespunde unei hiperkaliemii ce

apare în IRA:
A. Unde T ascuţite, simetrice. D. Complexe QRS lărgite.
B. Dispariţia undei P. E. Apariţia undei U.
C. Semne de aritmii. F. Apariţia undei Q
- 322 -
238. Factorii implicaţi în producerea fenomenelor tromboembolice majore în

sindromul nefrotic sunt următorii în afară de unul:
A. Hiperlipoproteinemia. D. Hipercoagulabilitatea.
B. Scăderea antitrombinei III. E. Creşterea fibrinolizei fiziologice.
C. Hipocalemia
239. Decompensarea cardiacă în cadrul sindromului hipertensiv al
glomerulonefritei poststreptococice este reurmată de:
A. Bradicardie. C. Suflu sistolic apical ejecţional.
B. Tahicardie. D. Întărirea zgomotului I la apex.
240. Un bolnav este internat pentru artralgii, purpura cutanată, dureri
abdominale difuze. La examenul de urină se depistează existenţa unei
hematurii microscopice. Diagnosticul de probabilitate este:
A. Glomerulonefrită acută difuză. D. Nefropatie interstiţială urică.
B. Glomerulonefrită acută focală. E. Hemofilie.
C. Sindrom Henoch – Sch nlein.
241. Care dintre cilindrii găsiţi la examenul sedimentului urinar au cea mai
mare valoare în diagnosticul unei glomerulonefrite?
A. Cilindri hialini. D. Cilindri epiteliali.
B. Cilindri granuloşi. E. Cilindri hematici.
C. Cilindri hemoglobinici.
242. Care dintre căile de propagare enumerate este modalitatea cea mai
frecventă de infectare a parenchimului renal?
A. Calea hematogenă. C. Calea ascendentă.
B. Calea limfatică. D. Toate căile de la punctele A, B, C
sunt la fel de frecvent întâlnite.
243. Un bolnav cu insuficienţă renală cronică prezintă o densitate urinară =
1010 şi o valoare a clearence-ului de creatinină de 8 ml/minut. Care dintre
afirmaţiile de mai jos este corectă?
A. Numărul de nefroni funcţionali este de 80 %.
B. Numărul de nefroni funcţionali este de 50 %.
C. Numărul de nefroni funcţionali este de 35 - 50 %.
D. Numărul de nefroni funcţionali este sub 25 %.
E. Nu se poate aprecia cantitativ restantul funcţional renal.
244. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la relaţiile dintre kaliemie şi
insuficienţa renală acută vi se par corecte?
A. Acidoza metabolică favorizează creşterea K+ în spaţiul
extracelular.
B. Azotemia împiedică creşterea ionului K+ în spaţiul extracelular.
C. Valoarea normală a kaliemiei la un bolnav cu insuficienţă renală
acută şi acidoza metabolică severă traduce de fapt o carenţă de
potasiu şi impune suplimentarea terapeutică de potasiu.
D. Hemodializa este indicată când K seric < 6,5 mEq/l.
E. Administrarea de glucoză şi insulină favorizează trecerea
potasiului din spaţiul intracelular în spaţiul extracelular.
- 323 -
Întrebări de tip complement grupat:
245. Proteinuria poate avea următoarele mecanisme patogenice:

1. Pierderea selectivităţii electrice determină proteinurie selectivă;
2. Sindromul nefritic, prin proteinurie neselectivă, sub 3g/zi;
3. Markerii proteinuriei tubulare sunt prezenţa în urină de proteine cu
moleculă mică, normal reabsorbite tubular;
4. Proteinuria intermitentă poate apare ca urmare a clinostatismului;
5. Sindromul nefrotic cu leziuni minime se caracterizează prin
pierderea selectivităţii de mărime la nivelul membranei filtrante
glomerulare şi proteinurie neselectivă.
246. Examenul urinii în sindromul nefrotic poate evidenţia:

1. Proteinurie severă;
2. Lipidurie;
3. Cristale de colesterol;
4. Scăderea concentraţiei potasiului urinar;
5. Cilindri granuloşi.
247. Stadiul al doilea al CID se caracterizează prin următoarele modificări

paraclinice:
1. Creşterea numărului de trombocite
2. Creşterea concentraţiei de fibrinogen
3. Creşterea indicelui de protrombină
4. Prelungirea timpului Quick
5. Prezenţa de produşi de degradare a fibrinei
248. Sindromul de hipercoagulare din sindromul nefrotic este consecinţa

următoarelor mecanisme:
1. Hipervâscozitate prin hiperlipoproteinemie
2. Hiperfibrinogenemie
3. Eliminare de antitrombină III prin urină
4. Microtrombozele glomerulare
5. Scăderea nivelului de nitricoxid
249. Sindromul nefrotic prezintă următoarele caracteristici:

1. Edeme generalizate, mai intense în ţesuturile laxe
2. Proba Addis-Hamburger arată peste 100000 leucocite/ml/min
3. Proteinurie masivă
4. Hiperpotasemie
5. Hipoaldosteronism secundar
- 324 -
250. Care dintre mecanismele patogenice enumerate contribuie la apariţia

anemiei renale?
1. deficitul de eritropoetină
2. hemoliza
3. pierderile de sânge
4. carenţa de factori de maturaţie ai nucleului eritroblastului
5. tulburările de utilizare a fierului
251. Care dintre semnele enumerate se pot întâlni la un bolnav cu insuficienţa

renală cronică stadiul IV care prezintă osteopatie renală?
1. Ca2+ plasmatic = 7 mg %
2. Fosfor plasmatic = 4 mg %
3. Scăderea parathormonului plasmatic
4. Creşterea fosfatazelor alcaline serice
5. Alungirea intervalului QT pe electrocardiogramă
252. Care dintre modificările biologice de mai jos apar în glomerulonefrita acută
difuză poststreptococică?
A. Scăderea titrului ASLO.
B. Na+ seric scăzut.
C. Creşterea titrului complementului seric total.
D. Cl- seric crescut.
E. Scăderea titrului fracţiunii C3 a complementului.
253. Un bolnav este internat într-un serviciu de terapie intensivă pentru o

insuficienţă renală acută care pune problema diagnosticului diferenţial între o
insuficienţă renală funcţională (prerenală) şi una organică. Care dintre
elementele enumerate pot susţine diagnosticul de insuficienţă renală acută
funcţională?
A. Osmolaritatea urinară = 550 mOsm/kg. H2O.
B. Creatinina urinară / Creatinina serică < 20
C. Uree urinară / Uree serică > 10
D. D. Na+ urinar > 40 mEq/l.
E. K+ seric > 5,5 mEq/l.
254. În etiologia IRC sunt curinse următoarele afecţiuni:

A. Glomerulonefrite acute difuze sau în focar,
B. Pielonefrita acută şi cronică,
C. Insuficienţa cardiacă decompensată.
D. TBC renal,
E. Astmul bronşic
- 325 -
255. Care dintre situaţiile enumerate reprezintă indicaţie pentru aplicarea

hemodializei la un bolnav cu insuficienţă renală acută?
A. Uree plasmatică > 100 mg %. D. K plasmatic > 6 mEq/l.
B. Bicarbonat plasmatic < 20 mEq/l. E. Simptomatologie uremică
C. Na urinar < 20 mEq/l. (greţuri, vărsături).
256. Care dintre afirmaţiile de mai jos referitoare la hematuria întâlnită într-o
glomerulonefrită acută difuză vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecinţă a creşterii permeabilităţii
capilare.
B. În 1,4-12 % din cazurile de glomerulonefrită acută hematuria poate
lipsi.
C. Persistenţa hematuriei peste 45 de zile indică de regulă
cronicizarea.
D. Hematuria întâlnită într-o glomerulonefrită acută difuză este
exclusiv macroscopică.
E. Hematuria ce apare într-o glomerulonefrită acută poate fi
microscopică sau macroscopică.
257. Asociaţi următoarele modificări paraclinice cu stadiul evolutiv al

insuficienţei renale acute:
1. IRA funcţională
2. IRA- faza de recuperare
3. IRA- faza poliurică
4. IRA- faza oligoanurică
5. IRA organică
A. Capacitatea de concentrare şi de acidifiere a urinii se normalizează
B. Diureză<250ml/24h, retenţie de substanţe azotate, hiponatremie,
hiperkeliemie
C. Diureză<500ml/24h, izostenurie, natriuria>40-80mEq/l
D. Diureză<500ml/24h, urinară>1024, natriuria<10 mEq/l
E. Filtratul glomerular creşte, urinară<1008
258. Asociaţi următoarele cauze de IRA cu mecanismul de apariţie a bolii:

1. Toxine bacteriene, analgezice, A. Necroză tubulară acută
chimioterapice, anestezice toxică
2. Tumori, calculi, cheaguri de sânge B. Azotemie prerenală
la nivelul căilor urinare
3. Aminoglicozidele, toxine endogene C. Azotemie postrenală
4. Pielonefrite infecţioase, toxice D. IRA prin nefrită acută
tubulointerstiţială
5. Hemoragii masive, vărsături, diaree, E. Azotemia renală intrinsecă
abuz de diuretice
- 326 -
259. Asociaţi următoarele manifestări clinice tipului de modificări paraclinice

corespunzătoare din IRA:
1. Insuficienţă cardiacă congestivă A. Inhibiţia proliferării
fibroblastelor
2. Stare de agitaţie, hiperreflectivitate, B.Hiperhidratare, acidoză
tremurături
3. Greaţă, vărsături, dureri C. Uremie, hiperkaliemie
abdominale, hemoragie digestivă
superioară
4. Frecătură pericardică, D. Uremie, creşterea
tulburări de ritm creatininei
5. Dehiscenţa rănilor, întârziere E. Hipocalcemie,
în consolidarea hipermagneziemie
fracturilor, fistule postoperatorii
260. Asociaţi stadiul insuficienţei renale cronice cu modificările parametrilor de

retenţie azotată:
1. IRC decompensată A. Creatinina serică=1,5-5mg%
2. IRC de deplină compensare B. Creatinina serică>10mg%,
3. IRC uremică C. Creatinină serică=5-10mg%, uree
în sânge = 100mg%
4. IRC compensată D. Clearance-ul creatininei<80ml/min
5. IRC forma uşoară E. Clearance-ul creatininei=80-50ml/min
261. Realizaţi asocierea potrivită între alterarea funcţiei excretorii a rinichiului şi

numărul de nefroni funcţionali:
1. Poliurie izostenurică A. Nefroni funcţionali<35%
2. Normalurie B. Nefroni funcţionali=75-50%
3. Poliurie hipostenurică C. Nefroni funcţionali<10%
4. Oligoanurie D. Nefroni funcţionali=50-25%
5. Diureză osmotică E. Nefroni funcţionali=25-10%
Caz clinic
262. Un bărbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecţioase către
secţia de nefrologie cu stare generală alterată, somnolenţă, torpoare, TA
scăzută, respiraţie de tip K ssmaul, anurie. Electrocardiografic se constată:
unde T ascuţite şi simetrice, dispariţia undei P, complexe QRS lărgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scăderii magneziului, D. Creşterii fosfaţilor,
B. Scăderii calciului, E. Scăderii bicarbonaţilor,
C. Creşterii potasiului.
263. Dintre următoarele antibiotice care este bine de evitat în acest caz:
A. Penicilina. D. Gentamicina.
B. Vibramicina. E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.
- 327 -
264. La puţin timp de la internare, apar sângerări anormale la locul de injecţie,

necroze localizate la nivelul extremităţilor, stare de şoc, cianoză intensă. Se
suspectează diagnostic de CID – care poate fi datorată:
A. Alcalozei metabolice.
B. Eliberării de substanţe tromboplastice de origine placentară.
C. Creşterii activităţii fibrinoliţilor.
D. Blocării factorului XII.
E. Activarea SRH.
Întrebări tip cauză-efect:
265. Insuficienţa renală cronică se însoţeşte de un status hipocoagulant

DEOARECE toxinele uremice interferă cu procesul de agregare plachetară.
266. Ritmul de creştere al produşilor azotaţi neproteici în IRA depinde de

starea hipercatabolică a pacientului DEOARECE aceşti produşi sunt
reprezentaţi în cea mai mare parte din creatină.
267. Transmineralizarea este unul din mecanismele responsabile de

hiperpotasemia din IRC DEOARECE toxinele uremice determină ineficienţa
ATP-azei Na-K dependente.
268. Insuficienţa renală acută se însoţeşte de acidoză metabolică DEOARECE

microinfarctele pulmonare repetate determină hipoxie cronică.
269. Osteodistrofia renală este o complicaţie frecventă a insuficienţei renale

cronice DEOARECE calciul ionic scade excitabilitatea neuromusculară.
270. În sindromul Fanconi apar deficienţe de creştere, rahitism şi hipoglicemie

DEOARECE este un defect de reabsorbţie a fosfaţilor prin hipertrofia epiteliului
tubului distal.
271. Anuria calculoasă se poate produce în cursul litiazei renale DEOARECE

obstrucţia unui ureter de către un calcul migrator duce la inhibarea reflexă a
funcţiei rinichiului de partea opusă.
272. În cursul stadiului anuric al IRA respiraţia Kussmaul apare DEOARECE se

produce o scădere importantă a bicarbonaţilor plasmatici.
273. În cursul coagulării intravasculare diseminate ce apare în IRA se vor

utiliza substanţe trombolitice: urokinază, streptokinază DEOARECE acestea
sunt indicate înainte de apariţia fibrinolizei reacţionale.
274. Pseudonormaluria este un simptom ce apare în evoluţia sindromului

nefrotic DEOARECE presupune oligurie terminală.
- 328 -
Fiziopatologia eritrocitului
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Eritrocitele (hematiile, globulele roşii) sunt elemente figurate din
sânge, celulele cele mai simple din organism. Funcţia lor principală
constă în protecţia hemoglobinei şi transportul de către acest pigment a
oxigenului atmosferic de la nivelul membranei alveolo-capilare la
ţesuturi. Hematiile, lipsite de nucleu şi de organite citoplasmatice, provin
din celule complete – proeritroblaştii – care, pe măsura maturării şi-au
simplificat foarte mult structura, adaptându-se la funcţia de transport a
oxigenului. Eritrocitele păstrează un echipament enzimatic propriu, care
le permite supravieţuirea şi îndeplinirea funcţiei de transport a
oxigenului în sângele periferic timp de 120 de zile.
Fig. 55: Structura hemoglobinei
Hemoglobina este o cromoproteină formată dintr-o parte

proteică (globina) şi o parte prostetică (hemul), ce conţine fier. În
structura globinei intră 574 de a.a. grupaţi în 4 catene polipeptidice,
două câte două identice între ele (2 lanţuri şi 2 lanţuri non , respectiv
 ori ). În cadrul moleculei de hemoglobină, cele patru catene
polipeptidice stabilesc, atât intracatenar cât şi intercatenar, o serie de
legături care au rol determinant în menţinerea structurii şi funcţiei
hemoglobinei (fig. 55). Fiecare lanţ polipeptidic are ataşată o grupare
hem (patru per moleculă). Forma eritrocitului normal este de disc
biconcav cu marginile rotunjite (fig. 56). Acest aspect reprezintă o
adaptare perfectă la funcţia respiratorie, bazată pe difuziunea gazelor,
deoarece sub această formă eritrocitele au suprafaţa cea mai mare la
volumul cel mai redus.
- 329 -
Fig. 56: Eritrocite normale văzute tridimensional cu microscopul

electronic stereoscan (mărire 5 000 x). După H.J.Kayden şi M.Bessis.
În sângele întins în strat subţire pe frotiul necolorat, eritrocitele

apar roz palide. Culoarea dată de hemoglobina eritrocitară fiind prea
slabă, se recurge la coloraţia panoptică May-Grünwald-Giemsa (MGG).
Astfel prelucrate, ele apar mai intens colorate spre periferie, unde
grosimea este maximă şi mai slab colorate la centru.
Dimensiunile eritrocitelor prezintă valori constante, a căror
evaluare este utilă pentru diagnostic. Cele mai importante particularităţi
dimensionale sunt diametrul şi volumul. Eritrocitul normal are un
diametru mediu de 7,2 . În condiţii normale există o deviere uşoară,
atât peste, cât şi sub această valoare, care însă nu depăşeşte
1 fenomen denumit anizocitoză fiziologică. Eritrocitele posedă o
elasticitate (deformabilitate reversibilă) remarcabilă. Din cauza acestei
proprietăţi, ele pot trece prin capilare care au adesea un diametru mai
mic decât cel eritrocitar. Traversarea capilarelor înguste se face prin
modificarea formei eritrocitelor după calibrul acestora, după care îşi
revin la forma iniţială. Vasoconstricţia nu împiedică înaintarea
eritrocitelor.
Eritropoieza (generarea de hematii) se realizează la nivelul
măduvei osoase şi este stimulată de eritropoietină, hipoxemie,
hormonul somatotrop şi androgeni. Catabolismul eritrocitului, proces
fiziologic prin care se realizează îndepărtarea din circulaţie a
eritrocitelor senescente, constă în eliberarea hemoglobinei din hematii
în urma distrugerii globulare şi în degradarea acesteia până la o serie
de produşi finali ce sunt eliminaţi din organism sau reutilizaţi. În condiţii
- 330 -
obişnuite, eritropoieza şi hemoliza sunt într-un echilibru perfect, astfel

încât numărul de hematii rămâne constant. Alterarea raportului dintre
cele două procese duce la modificarea echilibrului eritrocitar şi apariţia
anemiilor ori a poliglobuliilor.
ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scăderea reală a cantităţii de
hemoglobină (Hb) din sânge sub valoarea minimă corespunzătoare
vârstei şi sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent întâlnite în practica medicală. Anemia
este considerată un simptom şi nu o boală. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii următoarele determinări:
 hemoglobina (Hb) care, în anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la bărbat şi de 13-14 g/dl la femeie,
 hematocritul (Ht) scade sub 45% la bărbat şi sub 42% la
femeie,
 numărul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la bărbat şi
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
 indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) modificaţi,
 examenul frotiului de sânge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie diferenţiate de pseudoanemii, care sunt scăderi
aparente ale concentraţiei Hb raportată la unitatea de volum sanguin
fără modificarea conţinutului total în Hb, care apar în stările de
hemodiluţie. Scăderea cantităţii de Hb circulantă are drept consecinţă
diminuarea capacităţii de transport sanguin al O2 şi deci hipoxia tisulară
care, pe de o parte, produce alterări directe şi, pe de altă parte,
mobilizează o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestările corespunzătoare celor două categorii de modificări
hipoxice (lezionale directe şi reacţionale compensatorii), la care se
asociază cele determinate de modificările reologice, alcătuiesc
împreună sindromul anemic ale cărui manifestări variază în funcţie de
gravitatea şi viteza de instalare, precum şi de rezervele funcţionale ale
organismului.
Clasificarea etiopatogenică a anemiilor este diferită de cea
hematologică clasică bazată pe dimensiunile eritrocitare (microcitară,
normocitară sau macromegaloblastică) şi pe încărcarea cu Hb
(hipocromă, normocromă, hipercromă), ea implicând înţelegerea
faptului că menţinerea eritronului în limite normale presupune echilibrul
între producerea şi distrugerea hematiilor.
- 331 -
Fiziopatologia anemiilor
Tabel XVIII. Clasificarea fiziopatologică a anemiilor
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A ANEMIILOR

I. Anemii centrale:
A. Anemii prin aneritropoieză sau hipoplazie
1. Eritroblastoze pure
2. Aplazii medulare globale
‐ idiopatice
‐ infecţioase (virale, tbc)
‐ toxice (industriale, medicamentoase, radiaţii ionizante)
‐ infiltrare medulară (hemopatii maligne, metastaze)
‐ fibroza medulară
B. Anemii prin diseritropoieză sau displazie
1. Deficit de sinteză al ADN (carentă în vitamina B12, acid folic)
2. Deficit în sinteza hemoglobinei: deficit de Fe, deficit în utilizarea Fe
C. Anemii prin mecanisme multiple
1. Anemia diseritropoietică
2. Anemii prin deficienţe nutriţionale
3. Anemii inflamatorii
II. Anemii periferice
A. Anemii posthemoragice acute
B. Anemii hemolitice
1. Corpusculare
anomalii de membrană: sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza etc.
anomalii enzimatice: în şuntul pentozelor (G6PD), ciclul Embden-
Meyerhof (piruvat kinază, hexokinază), metabolismul nucleotidelor
anomalii ale hemoglobinei
hemoglobinuria paroxistică nocturnă
2. Extracorpusculare
imunologice: - anemii hemolitice autoimune
‐ anemii imunologice medicamentoase
‐ transfuzii incompatibile
‐ anemii hemolitice ale nou-născutului
mecanice: - microangiopatii
‐ HTA malignă, eclampsii, cancere metastatice
‐ septicemii cu CID
‐ proteze valvulare mecanice
‐ de marş
hipersplenism
infecţioase: paludism, clostridium welchii, meningococ, venin de albină
toxice:agenţi oxidanţi,sulfamide, fenacetină, nitrofurantoin, metale grele
III. Anemii mixte
Saturnism cronic
Insuficienţă renală cronică
Ciroză hepatică
(Dupa C. Dănăilă, 2004)
- 332 -
 Modificările cele mai importante induse direct determină:

 hipoxie la nivelul sistemului nervos periferic – parestezii;
 hipoxie hepatică cu alterarea funcţiilor hepatice;
 hipoxie gastrică şi intestinală cu diminuarea apetitului şi
disconfort abdominal;
 hipoxie cerebrală cu oboseală, fotofobie;
 hipoxie miocardică – scăderea forţei de contracţie cu
reducerea toleranţei la efort (dispnee de efort) care poate merge până
la insuficienţă cardiacă şi/sau scăderea irigaţiei coronariene cu crize
anginoase consecutive;
 hipoxie la nivelul muşchilor scheletici – astenie fizică.
 Modificările compensatorii majore sunt:
 creşterea producţiei de eritropoietină cu stimularea
consecutivă a eritropoiezei;
 modificări vasoactive de tip adrenergic, caracterizate prin
vasoconstricţie în teritoriile cu inervaţie alfa-adrenergică (tegumente,
rinichi, intestin) şi vasodilataţie în teritoriile cu inervaţie beta-adrenergică
(creier, cord).
 stimularea reflexă a activităţii cordului cu mediaţie
predominant adrenergică, producând creşterea forţei de contracţie şi a
frecvenţei cradiace, care au ca rezultat creşterea debitului cardiac cu
modificări circulatorii de tip hiperchinetic, resimţite adesea ca palpitaţii;
 creşterea extracţiei tisulare de O2 din sângele circulant.
 Modificările reologice sunt dominate, în anemii, de creşterea
tendinţei de curgere turbulentă, determinată de creşterea vitezei fluxului
sanguin, consecutivă creşterii DC şi de scăderea vâscozităţii sanguine,
consecutivă scăderii hematocritului. Modificările reologice contribuie la
producerea circulaţiei hiperchinetice (hiperdinamice) şi determină
apariţia de sufluri sistolice la cord şi arterele mari (în special carotidă).
Multiplele manifestări ale sindromului anemic sunt dependente
de gradul anemiei, de coexistenţa cu alte afectări, precum şi de tipul
patogenic de anemie.
Mecanismele care intervin in producerea anemiior sunt
următoarele:
 scăderea producţiei medulare de eritrocite – anemii
diseritropoietice;
 pierderi crescute de eritrocite în periferie datorită
distrugerii lor exagerate – anemii hemolitice;
 hemoragii acute – anemii posthemoragice.
Clasificarea patologică permite deci o apropiere mai exactă de
diagnosticul etiologic şi ca urmare instituirea unui tratament corect.
- 333 -
Fig. 57: Clasificarea morfologică a anemiilor

1. Hematii normale, 2. Macrocitoză cu normocromie, 3. Megalocitoză cu
hipercromie, 4. Anizocitoză cu microcitoză şi hipercromie (Microsferocitoză
ereditară), 5. Anizocitoză cu microcitoză şi hipocromie (Anemie feriprivă),
6. Ovalocitoză, 7. Drepanocitoză, 8. Hematii în ţintă (Anemie hemolitică),
9. Hematii fragmetate (schizontocite, în anemia hemolitică mecanică),
10. Poichilocitoză, 11. Acantocitoză (hematii în formă de roată dinţată),
12. Hipocromie cu macrocitoză (Anemia posthemoragie acută).
- 334 -
Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea producţiei de eritrocite în
organele hematopoietice:
 fie ca urmare a disfuncţiei proliferării mitotice a celulelor
precursoare (anemii aplazice)
 fie prin disfuncţia maturaţiei şi diferenţierii postmitotice
(anemii megaloblastice şi feriprive).
ANEMII APLAZICE (ANEMII HIPOPLAZICE)
Au caracter aregenerativ, cu scăderea populaţiei eritroblastice

datorită afectării celulelor stem – pluripotente, în care caz apare o
aplazie medulară globală sau a afectării celulelor stem – comutate spre
eritropoieză, în care caz se produce numai eritroblastopenie.
Anemiile din insuficienţa medulară pot fi:
 idiopatice
 secundare.
Anemiile idiopatice dobândite apar cel mai frecvent ca fază
finală de evoluţie a unor sindroame mieloproliferative. Forma idiopatică
constituţională (anemia aplastică Fanconi) a fost descrisă la copii cu
aplazie medulară şi malformaţii organice asociate (microcefalie,
întârziere mintală, boltă palatină ogivală, sindactilie, malformaţii
cardiace). Ea are o distribuţie familială fiind determinată de o genă
autozomală recesivă. Au fost descrise şi cazuri de pancitopenie
familială apărute în cadrul fibrozei chistice a pancreasului.
Anemiile aplazice secundare pot fi consecinţa următorilor factori
etiologici:
- Substanţe chimice:
 Medicamente mielosupresive (efectul aplaziant dependent de
doză): agenţi alkilanţi, antimetaboliţi, antibiotice, citostatice.
 Medicamente ocazional mielotoxice: cloramfenicol, săruri de
aur, sulfamide, antiinflamatoare nesteroidiene.
 Toxice industriale: benzen şi alţi solvenţi organici, insecticide.
- Infecţii:
 Virale: hepatită acută virală, de obicei non A non B, este
infecţia cel mai frecvent asociată cu anemia aplazică (1-5%
din cazurile de anemie aplazică); anemia aplazică apare în
special la bărbaţi, la 2-6 luni după infecţia hepatică, având o
evoluţie deosebit de severă; mononucleoza infecţioasă;
rubeola; infecţii cu Parvovirusuri; infecţia cu HIV.
 Bacteriene: Tbc
- Sarcină
- 335 -
- Boli clonale nemaligne: 25% din bolnavii cu hemoglobinurie

paroxistică nocturnă-HPN fac anemie aplazică.
- Afecţiuni maligne:
 Leucemia cu celule păroase
 Leucemia acută limfoblastică
- Discrazii imune:
 Boala grefă contra gazdă
 Timomul poate produce anemie izolată, prin
eritroblastopenie pură, mai rar, anemie aplastică
- Boli congenitale:
 Anemia aplastică congenitală Fanconi cu malformaţii
somatice;
 Anemia aplastică congenitală fără malformaţii somatice
Estren-Dameshek;
 Diskeratoza congenitală: anemie aplazică asociată cu
modificări cutanate
- Afecţiuni imunologice: artrită reumatoidă, lupus eritematos
sistemic;
- Hipersplenisme primare sau secundare;
- Afecţiuni endocrine: panhipopituitarism, hipotiroidie;
- Boli neoplazice medulare primitive (sindroame
mieloproliferative) sau metastatice;
- Afecţiuni metabolice;
- Afecţiuni renale (prin scăderea producţiei de eritropoietină);
- Radiaţii ionizante.
În majoritatea cazurilor sunt incriminate anomaliile intrinseci ale

celulei stem, supresia imună sau combinarea acestor factori. Anomaliile
micromediului şi ale factorilor de creştere sunt rare.
Supresia imunologică, mediată probabil celular, prin limfocite T
citotoxice îndreptate împotriva celulelor stem normale, intervine în peste
50% din cazuri.
Deoarece în toate aceste afecţiuni este alterată proliferarea
mitotică a celulelor stem – pluripotente din măduva hematopoietică,
anemia este însoţită de:
 trombocitopenie, care determină sindromul purpuric şi de
 neutropenie, care determină susceptibilitatea crescută la
infecţii şi scăderea apărării antimicrobiene.
Anemia este:
 normocitară (VEM normal),
 normocromă (macrocitoza moderată şi anizocitoza apar în
special după transfuziile de sânge),
- 336 -
 aregenerativă (cu scăderea numărului de reticulocite în

sângele periferic sub valoarea normală de 0,5-1,5 % de
eritrocite sau sub 20.000/mmc proporţional cu severitatea
depleţiei precursorilor eritrocitari).
Examenul medular indică măduvă săracă, aspect vizibil chiar şi
macroscopic prin lipsa grunjilor de ţesut medular. Se evidenţiază două
aspecte:
 fie o scădere a raportului celule medulare/celule lipidice sub
valorile normale de 1:1; uneori aspectul fiind acelular (în
mielofibroze – măduvă deşertică),
 fie o infiltraţie medulară neoplazică în cazul:
- leucemiilor,
- limfoamelor,
- metastazelor carcinomatoase,
- mielomului multiplu.
Alte investigaţii:
Creşterea hemoglobinei fetale (HbF) (uneori)
Creşterea sideremiei - mai frecvent la bolnavii politransfuzaţi
datorită încetinirii clearence-ului fierului
Anomalii cromozomiale: rupturi cromozomiale – în anemia
Fanconi; aneuploidie – risc crescut de transformare în
leucemie acută.
Eritroblastopeniile sunt determinate de scăderea proliferării

mitotice a celulelor stem – comutate spre eritropoieză şi pot fi:
 constituţionale
 dobândite.
Eritroblastopenia constituţională (boala Diamond-Blackfan)
este o boală cu distribuţie familială, asociată adesea cu alte anomalii
morfologice, biochimice (în metabolismul triptofanului) sau
cromozomiale. Este o anemie normocitară, normocromă şi
aregenerativă, cu scăderea precursorilor seriei roşii la examenul
medular şi care se instalează în primele luni după naştere.
Acest tip de eritroblastopenie poate fi însoţit de malformaţii
congenitale minore, dar spre deosebire de anemia Fanconi, acestea
sunt mult mai puţin importante şi nu apar malformaţii renale.
Tratamentul este:
simptomatic, cu transfuzii de masă eritrocitară
curativ, cu transplant patogenic de măduvă osoasă, în
prezenţa unui donator compatibil.
Eritroblastopeniile dobândite se pot instala acut, cel mai
adesea după crizele hemolitice din sferocitoza ereditară şi mai rar în
- 337 -
unele boli infecţioase (pneumonie, mononucleoză infecţioasă) sau după

ingestia unor medicamente (aspirină, tolbutamidă, izoniazidă). Există şi
o formă de eritroblastopenie pură tranzitorie a copilului, care apare între
1-4 ani şi durează câteva zile-săptămâni, după care măduva se reface
complet. Nu s-a putut evidenţia agentul etiologic.
Formele cu instalare cronică apar la copiii cu malnutriţie sau
cu infecţii cronice sau la adulţii purtători ai unor tumori timice. În această
ultimă situaţie intervine un mecanism imunologic prin autoanticorpi
antieritroblast, fenomen pentru care pledează asocierea cu boli
autoimune (poliartrita reumatoidă, miastenia gravis) sau cu
hipogamaglobulinemii, precum şi efectul favorabil al timectomiei.
ANEMII PRIN AFECTAREA MATURAŢIEI I

DIFERENŢIERII PROERITROBLA TILOR
Aceste tipuri de anemii sunt hipo- sau aregenerative, cu tablouri

clinice şi biologice diferite:
 anemii megaloblastice când blocajul este precoce (la faza de
proeritroblaşti sau promegaloblaşti),
 anemii hipocrome hiposideremice (anemii feriprive) şi
 anemii hipocrome hipersideremice (anemii acrestice) când blocajul
este tardiv (la faza de eritroblaşti bazofili sau policromatofili).
1. ANEMIILE MEGALOBLASTICE
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celulară,

secundar sintezei deficitare a ADN, ce determină transformare
megaloblastică şi hematopoieză ineficientă. Megaloblastoza este
rezultatul scăderii numărului normal de diviziuni din seria eritroblastică,
având ca urmare modificarea raportului nucleo-citoplasmatic în
favoarea citoplasmei şi asincronismul nucleo-citoplasmatic, nucleul
rămânând cu aspect tânăr şi mitoze atipice prin alterarea mecanismului
diviziunii, iar citoplasma luând caracterele celei din celula matură.
Hematopoieza ineficientă este determinată de distrugerea
crescută a celulelor anormale atât intramedular cât şi în circulaţia
sistemică cu scăderea duratei de viaţă a megalocitelor la 1/2 - 1/3 din
cea a eritrocitelor normale şi hiperbilirubinemie.
Aspecte asemănătoare cantitativ şi calitativ, de ineficienţă a
producţiei medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai mari şi cu
distrugere periferică crescută, apar şi în seriile granulocitară şi
megacariocitară (trombocitară), determinând un tablou hematologic
periferic de pancitopenie.
- 338 -
Fig. 58: Etapele unei

hematopoieze normale
Alterarea sintezei celulare de ADN se

manifestă nu numai în ţesutul hematopoietic, ci
şi în alte ţesuturi aflate în diviziune rapidă (tract
digestiv, ţesuturi embrio-fetale în cazul sarcinii),
determinând tulburări asociate de tip glosită,
gastrită, sindrom de malabsorbţie, întârzierea
creşterii intrauterine a produsului de concepţie.
Anemiile megaloblastice pot fi
determinate de:
- deficitul vitaminei B12,
- deficitul acidului folic
Deficitele vitaminei B12 pot fi de aport:
absolut sau relativ (în raport cu nevoile crescute
din anumite situaţii) sau de utilizare.
 Deficitul de aport absolut apare în:
 carenţele alimentare: indivizi care nu
ingeră deloc produse de origine animală
(vegetarieni, malnutriţie severă) timp de 3-4 ani.
Rezervele de vitamină B12 ale organismului
uman sunt de aproximativ 2000-5000 g (ficat).
 eliberarea intestinală insuficientă din
alimente în unele sindroame de maldigestie;
 consumul intestinal crescut în
disbacteriozele intestinale favorizate de
diverticuloză, anse excluse chirurgical, stricturi,
fistule intestinale, precum şi în unele parazitoze
intestinale (botriocefaloză).
 afectarea absorbţiei vitaminei B12 poate
fi determinată de lipsa factorului intrinsec, de
lipsa receptorilor ileali pentru complexele
vitamină B12 – factor intrinsec.
Studiul absorbţiei intestinale se face prin
testul Schiling şi măsurarea eliminării prin fecale.
Testul Schilling măsoară cantitatea de vitamină
B12 radioactivă ce se elimină prin urină în timp de
48 ore de la administrarea orală de vitamină B12
radioactivă, după saturarea organismului cu
vitamină B12 neradioactivă administrată
intramuscular. La individul normal, în urină se
- 339 -
regăseşte 20-30 % din vitamina B12 radioactivă administrată. Măsurarea

eliminării fecale arată la individul normal că 1/3 din doza de vitamină B12
radioactivă ingerată se elimină pe această cale.
 Lipsa factorului intrinsec poate fi:
- congenitală (anemia copilului prin defect de factor
intrinsec) sau
- dobândită postgastrectomie (la 2-3 ani după cea
totală şi numai la 1-3 % cazuri la 2-20 ani după cea
subtotală, în special dacă anastomoza a fost de tip
gastrojejunal),
- prin mecanism autoimun (boala Biermer).
Pentru patogeneza imună pledează prezenţa la 70% din bolnavi
a anticorpilor anti-Fl, asocierea cu alte boli imune ca boala Basedow,
răspunsul în unele cazuri la corticoterapie.
 Deficitul de aport relativ al vitaminei B12 apare în situaţiile care
presupun necesităţi crescute vitaminice, fie printr-un consum exagerat
(sarcină, hipertiroidie, sindroame mieloproliferative), fie prin pierderi
exagerate (unele leziuni hepato-celulare grave).
 Deficitul de utilizare a vitaminei B12 pentru hematopoieză
apare consecutiv perturbării transportului plasmatic (lipsa
constituţională de transcobalamină II determină unele anemii
megaloblastice ale sugarului), depozitării hepatice (ciroze hepatice) sau
prin blocarea secvenţelor metabolice în care este implicată vitamina B12,
prin competiţie de către unii analogi structurali.
Boala Addison-Biermer (anemia pernicioasă) este cea mai
bine studiată dintre anemiile megaloblastice şi înregistrează incidenţa
maximă în deceniile 5-6 de viaţă având o distribuţie familială şi o
frecvenţă mai mare la populaţia nordică.
Clinic, boala se caracterizează prin:
 sindrom digestiv (glosită Hunter, gastrită atrofică cu achilie,
aclorhidrie histaminorezistentă şi alterări consecutive ale absorbţiei
intestinale),
 sindrom neurologic variabil ca gravitate şi tip clinic (sindrom
pseudotabetic sau de cordon posterior, sindrom piramidal sau de
cordon lateral, sindrom de secţiune transversală) şi
 sindrom hematologic caracterizat în periferie prin anemie
megaloblastică cu creşterea volumului mediu eritrocitar (VEM > 1003)
şi a încărcării cu Hb (hemoglobina eritrocitară medie-HEM este cuprinsă
între 33-38 pg, uneori chiar până la 50 pg), cu anizocitoză, leucopenie
moderată, cu celule mari, hipersegmentare granulocitară, şi
trombocitopenie cu tulburări de hemostază consecutive (fig. 59).
- 340 -
Sideremia este normală sau crescută (durata de viaţă a

megalocitelor este de doar 40-60 de zile), cu capacitate diminuată a
transferinei de a lega Fe şi cu scăderea reabsorbţiei intestinale a
fierului.
Hiperbilirubinemia indirectă este un martor al hemolizei
intramedulare crescute.
Fig. 59: Frotiu de sânge periferic în anemia megaloblastică.

a. Megalocite, macrocite, PMN polisegmentat, macrotrombocite;
b. Macrocite, un megaloblast, 2 PMN polisegmentate, macrotrombocite
şi multe reticulocite (după începerea tratamentului cu vit. B12)
Măduva hematopoietică prezintă hipercelularitate cu

megaloblastoză (măduvă albastră) pe toate liniile celulare deşi numărul
de reticulocite în sângele periferic este normal (anemie aregenerativă).
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorită
tulburării de absorbţie intestinală prin lipsa factorului intrinsec; testul
Schilling arată eliminări urinare de vitamină B12 marcată radioactiv sub
2 %, iar în fecale, vitamina marcată, administrată oral, este eliminată în
totalitate.
La sondajul gastric – se poate evidenţia anaciditate, refractară
la administrarea de histamină sau pentagastrină, iar la endoscopia
digestivă superioară – atrofia mucoasei gastrice
- 341 -
Lacticodehidrogenaza (LDH) serică este mult crescută.

In majoritatea cazurilor se evidenţiază titrul crescut al
anticorpilor anti-factor intrinsec şi anti-celule parietale.
Administrarea parenterală de vitamină B12 determină criza
reticulocitară, cu un maximum la 6-9 zile de la debutul tratamentului
precum şi dispariţia magaloblastozei („topirea megalociţilor”) şi
corectarea anemiei în 4-5 săptămâni. În anemia Biermer, durata
tratamentului cu vitamină B12 este pe întreaga perioadă a vieţii.
Deficitul de acid folic realizează acelaşi tablou hematologic ca

şi deficitul vitaminei B12, dar cu absenţa modificărilor neurologice.
Cauzele deficitului de folaţi pot fi multiple:
 Deficitele absolute de aport pot fi determinate de:
 regimurile alimentare cu conţinut redus în folaţi sau
preparate necorespunzător, astfel încât se produce
distrugerea folaţilor;
 prelucrarea intestinală incompletă:
- eliberarea insuficientă din alimente a folaţilor;
- după rezecţiile intestinale întinse;
- în sindroamele de maldigestie sau
- în unele disbacterioze intestinale;
- consumul crescut de folaţi de către flora
anormală;
 absorbţia intestinală alterată a folaţilor:
- la rezecaţii intestinali;
- în sindroamele de malabsorbţie (enteropatie
glutenică, sprue, alcoolism cronic);
- administrarea prelungită a unor medicamente
(hidantoine, primidonă, barbiturice);
 scăderea depozitării hepatice în ciroze.
 Deficitele relative de aport al folaţilor apar în situaţiile în care
organismul are nevoi crescute ca urmare a proceselor de sinteză:
 sarcinile repetate cu interval intergenezic redus;
 sindroame mieloproliferative;
 hematopoieză foarte activă (anemii hemolitice,
neoplazii, dermatoze exfoliative).
 Pierderile crescute de folaţi se pot produce pe cale:
 renală (medicamentele antifolice scad reabsorbţia
tubulară a folaţilor);
 intestinală (în hepatite) sau
 prin lapte (lactaţie prelungită).
- 342 -
 Deficitele de utilizare a folaţilor apar în unele cazuri foarte rare

de anomalii congenitale ale metabolismului acidului folic. Mai frecvent
tulburările de utilizare se întâlnesc în alcoolismul cronic şi după
tratamentele cu antagonişti ai acidului folic (metotrexat, pirimetamină,
triamteren, trimetoprim).
Deoarece depozitele de folaţi ale organismului sunt suficiente
numai pentru aproximativ o lună, oricare din circumstanţele etiologice
citate anterior poate duce relativ rapid la instalarea unei anemii
aregenerative macromegaloblastice care nu se poate distinge de
anemia Biermer numai pe baza examenelor hematologice periferic şi
medular, ci necesită determinarea acidităţii gastrice (achilie în anemia
Biermer) şi determinări ale vitaminei B12 şi acidului folic.
Atitudinea terapeutica constă în tratarea afecţiunii cauzatoare
şi administrarea acidului folic, 1-5 mg/zi.
Terapia orală este de cele mai multe ori suficientă. Preparatele
parenterale sunt utilizate în deficienţele grave.
În tratamentul cu doze mari de antagonişti ai acidului folic
(metotrexat) se recurge la compensarea cu „factor citrovorum”
(folinat de calciu, calcium leucovorin), care reprezintă forma
redusă a acidului folic. Dozele de factor citrovorum sunt variabile
în funcţie de schema utilizată.
MODIFICĂRI MEGALOBLASTICE
FĂRĂ DEFICIT DE ACID FOLIC
Eritroleucemia acută Dl Gugliemo (LAM6)
Sindroamele mielodisplazice
Alcoolismul cronic poate determina anemie megaloblastică şi
fără deficit de acid folic sau vitamina B12
Medicamente care interferează cu metabolismul ADN:
hidroxiureea, citozinarabinozida, 6-mercaptopurina, azatioprina
2. ANEMIILE HIPOCROME HIPOSIDEREMICE

Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scăderea
hemoglobinei eritrocitare medii (sub 27 pg/eritr) şi a volumului mediu
eritrocitar (VEM < 80 3/eritr). Hiposideremia poate fi determinată:
 de scăderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
 de blocarea acestuia în macrofage făcându-l indisponibil pentru
hematopoieză (anemiile din infecţii şi/sau neoplasme),
 de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia
congenitală).
- 343 -
Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent întâlnite în practica

medicală, carenţa de fier putând avea cauze multiple:
Depozit marţial insuficient la naştere:
- la nou-născuţii prematuri aceste depozite sunt invers proporţionale cu
gradul prematurităţii deoarece pasajul transplacentar materno-fetal al
fierului se face în special în ultimele 3 luni de gestaţie;
- la nou-născuţii din sarcini multiple: fierul primit de la mamă “se
împarte” între 2 sau mai mulţi produşi de concepţie;
- la nou-născuţii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): după sarcină şi
naştere depozitele materne de fier necesită un interval mare pentru
refacere;
- la nou-născuţii la care pensarea cordonului ombilical s-a făcut prea
rapid (sub 1 minut).
Aport alimentar insuficient: la copiii între 0-1 an la care
diversificarea alimentaţiei se face tardiv, deoarece laptele are un
conţinut redus de fier; se produce în cazul dietelor prelungite
lacto-făinoase-zaharate.
Absorbţia intestinală insuficientă:
- la gastrectomizaţi (în special prin accelerarea tranzitului
duodeno-jejunal unde se realizează absorbţia maximă şi în mai mică
măsură ca o consecinţă a hipoclorhidriei, dovadă fiind instalarea mai
rapidă a carenţei marţiale după anastomoza gastro-jejunală decât după
cea gastro-duodenală);
- în sindroamele de malabsorbţie primitive, secundare unor afecţiuni
intestinale sau unor intervenţii chirurgicale de ablaţie;
Deficit relativ de Fe în perioadele de anabolism intens:
- creşterea rapidă în copilărie şi adolescenţă;
- sarcină;
- perioada de convalescenţă după boli infecţioase;
- după intervenţii chirurgicale.
Necesităţile zilnice de Fe ale bărbatului sunt de 5-10 mg, iar ale
femeii de 10-20 mg.
Pierderile mici şi repetate de sânge (cauza cea mai frecventă):
- tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la bărbat (teleangiectazie
congenitală, hernie hiatală, varice esofagiene, ulcer gastric sau
duodenal sângerând, gastrită hemoragică postmedicamentoasă,
neoplasm gastric, ampulom vaterian, diverticul Meckel, neoplasm al
colonului, hemoroizi, fisuri anale;
- sângerările genitale constituie cauza majoră a anemiilor feriprive la
femeia matură, ele putând să apară în afara stării de gestaţie
(menoragii şi/sau metroragii de cauze organice) sau corelate cu starea
de gestaţie (avort, placenta praevia);
- 344 -
- sângerările urinare apar în cazul hematuriilor persistente de cauză

vezico-uretrală (cistite hemoragice repetate, polipoză, diverticuloză,
calculoză, tuberculoză, neoplasme), reno-ureterală (glomerulonefrite,
calculoză, rinichi polichistic, tuberculoză, tumori) sau sistemică (unele
sindroame mieloproliferative, postmedicamentos);
- sângerările pulmonare prin hemoptizii repetate apar în: malformaţii
congenitale ale căilor respiratorii intrapulmonare sau ale vascularizaţiei
intrapulmonare, neoplasme, tuberculoză, cardiopatii cu hipertensiune
pulmonară, hemosideroză pulmonară idiopatică.
Stadiile deficitului progresiv de fier:

- Primul stadiu constă în epuizarea rezervelor, stadiu în care sideremia
şi Hb sunt normale, doar feritina fiind scăzută;
- Scăderea sideremiei. Creşterea capacităţii totale de legare a fierului;
- Scăderea VEM şi HEM;
- Apariţia de microcite hipocrome pe frotiu;
- Instalarea sindromului anemic;
- Scăderea CHEM;
- Apariţia de modificări ale tegumentelor şi fanerelor.
Consecinţele deficitului de fier:

- Astenia, fatigabilitatea, scăderea toleranţei la efort apar în condiţiile
scăderii oxigenării tisulare în cadrul anemiei, dar şi înaintea instalării
anemiei, probabil prin deficitul fier-enzimelor din ciclul Krebs.
- Apare un moderat deficit imunologic prin reducerea fagocitozei. Acest
deficit este compensat într-o oarecare măsură de reducerea ratei de
proliferare bacteriană, aceasta fiind dependentă de fierul gazdei.
- Tulburări neuro-psihice, constând în deficite motorii, scăderea atenţiei,
au fost observate la copiii cu deficit de fier, aceste efecte fiind puse pe
seama reducerii activităţii mono-amino-oxidazei (MAO) cerebrale.
- Modificările mucoase, cutanate si ale fanerelor pot apare mult înaintea
anemiei.
- Aproximativ 40% din subiecţii cu anemie feriprivă dezvoltă
hipoaciditate sau anaciditate gastrică.
Date clinice
Anemiile feriprive sunt însoţite clinic de semne şi simptome
determinate de afectarea epiteliilor:
 cutanat: modificări unghiale de la striaţii longitudinale până la
koilonichie,
 digestiv: - stomatită angulară,
- glosită atrofică,
- 345 -
- sindrom Plummer-Vinson,
- gastrită atrofică,
- sindrom de malabsorbţie ce agravează carenţa
 nazal: rinită atrofică.
Examenul sângelui periferic (fig. 60) indică:
Anemie hipocromă, microcitară (VEM redus, HEM redusă,
CHEM moderat redusă).
Semne directe ale deficitului de fier:
 Sideremie scăzută
 CTLF precoce şi constant crescută peste 350 g/dl
(normal 300 g/dl), cu condiţia să nu existe
hipoalbuminemie concomitentă.
 Coeficientul de saturaţie al siderofilinei este scăzut (sub
20%)
 Feritina scăzută (sub 10 ng/ml) - reflectă componenta de
depozit a fierului. Este adesea primul parametru alterat în
carenţa marţială, atrăgând atenţia asupra riscului de
dezvoltare a unei anemii
Număr normal sau scăzut de reticulocite
Frecvent trombocitoză moderată
Porfirina eritrocitară liberă (PEL) crescută
Studiile de cinetică eritrocitară arată existenţa unui grad de
eritropoieză ineficientă, precum şi scurtarea duratei de viaţă a
hematiilor cu hiperhemoliză, ceea ce explică prezenţa
splenomegaliei la 5-10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.
Fig. 60: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu anemie feriprivă

(anemie microcitară, hipocromă, cu hematii palide în formă de
inel – anulocite. Aspect caracteristic deficitului de fier)
- 346 -
Măduva hematopoietică are o celularitate apropiată de cea

normală sau discret crescută prin numărul mare de eritroblaşti
policromatofili şi oxifili de dimensiuni reduse şi având contururile
“zdrenţuite” (neuniforme).
Tratamentul marţial (cu fier) determină apariţia “crizei
reticulocitare” la 5-10 zile de la începerea tratamentului, ce atinge
5-20% şi este cu atât mai exprimată cu cât anemia este mai severă.
Creşterea Hb cu 50% (faţă de nivelul iniţial) se produce după 3-4
săptămâni după începerea tratamentului. Refacerea totală a indicilor
hematologici se realizează în aproximativ 2 luni. Koilonichia dispare în
3-6 luni de tratament.
Anemii feriprive prin utilizarea deficitară a Fe

(din infecţii cronice, boli de colagen, neoplasme)
Sunt frecvente la populaţia spitalizată, fiind prezente în

numeroase afecţiuni şi au gravitatea paralelă cu cea a bolii de bază:
- infecţii cronice: supuraţii bronho-pulmonare, tuberculoză, endocar-
dită subacută malignă, infecţii pelvine, infecţii urinare, osteomielite;
- boli inflamatorii: poliartrită reumatoidă, lupus eritematos diseminat,
reumatism poliarticular acut, sarcoidoză;
- boli neoplazice: neoplasme de organ, boala Hodgkin, alte limfoame.
Clinic, tabloul este dominat de boala de bază la care se
asociază manifestări ale sindromului anemic.
Examenul sângelui periferic indică o anemie moderată cu
hipocromie şi microcitoză numai în suferinţele prelungite, în etapele
iniţiale anemia fiind de obicei normocromă şi normocitară.
Aspectul hipo- sau aregenerativ este evidenţiat atât în periferie,
cât şi la examenul măduvei. În medulogramă, la coloraţia Perls, se
observă reducerea numărului de sideroblaşti în prezenţa creşterii
cantităţii de hemosiderină în macrofage.
S-au evidenţiat tulburări de metabolism al fierului (sideremia
normală sau uşor scăzută, CTLF scăzută, feritina crescută,
protoporfirina eritrocitară liberă crescută), eritropoieză insuficientă şi
scurtarea duratei de viaţă a hematiilor.
Mecanismele sunt:
- se blochează ferochelataza (enzimă ce cuplează Fe la Hb),
- scade sinteza de transferină (în boli hepatice), proteină ce transportă
Fe de la ficat la măduvă,
- scade sinteza de eritropoietină în boli renale cronice: glomerulonefrite,
pielonefrite, TBC renală;
- creşterea fixării Fe în depozite stabile, cu creşterea sintezei de feritină
apare precoce în procesele inflamatorii.
- 347 -
Anemia răspunde de obicei la tratamentului bolii de bază

(antiinfecţios, antiinflamator sau antitumoral) şi nu răspunde la
tratamentul cu fier.
În general, transfuziile nu sunt indicate, anemia fiind moderată.
Anemii hipocrome hipersideremice

(anemii sideroblastice, anemii sideroacresctice)
Sunt caracterizate prin hipocromie şi/sau dismorfism eritrocitar

(macrocitoză cu hipocromie), cu număr scăzut sau normal de
reticulocite în periferie, în timp ce la nivel medular există sideroblaşti
inelari, evidenţiată prin coloraţia Perls cu albastru de Prusia.
Caracteristic pentru această formă de anemie sunt:
- sideremia crescută,
- transferina suprasaturată,
- feritină crescută în siderocite,
- apariţia frecventă a hemocromatozei secundare.
Tulburarea încorporării Fe în Hb este determinată de defecte
mitocondriale în sinteza hemului, precum şi în sinteza acidului
-aminolevulinic (deficit de ALA-sintetază).
În cadrul anemiilor sideroblastice se disting: forme primare şi
forme secundare.
Dintre anemiile sideroblastice primare fac parte:
 Anemiile sideroblastice ereditare – tulburări genetice din care
s-au desprins 2 forme:
 tipul I legat de sex, se transmite gonosomal recesiv, apare la
adolescenţi şi este determinat de un deficit de coproporfirinoxidază
şi/sau de un deficit de -aminolevulidehidrază;
 tipul II nelegat de sex, la care perturbarea sintezei hemului este în
etapa iniţială fiind blocată formarea acidului  - aminolevulinic.
 Anemia sideroblastică idiopatică primară dobândită apare la
adult, în jurul vârstei de 60 ani, are etiologie neprecizată şi mecanismul
patogenic pare a fi o blocare a activităţii hemsintetazei deoarece cresc
protoporfirina eritrocitară şi eliminările urinare de acid -aminolevulinic
şi porfobilinogen. Evoluţia către leucemie acută monocitară, leucemie
acută mieloidă sau eritremie acută sugerează încadrarea afecţiunii
printre sindroamele mieloproliferative.
 Anemiile cu răspuns la piridoxină par a fi determinate de un
deficit de activare a piridoxinei în piridoxalfosfat care duce la
acumularea în exces a triptofanului cu eliminarea urinară crescută.
- 348 -
Anemiile sideroblastice secundare apar în artrita reumatoidă,

neoplasme, alcoolism, saturnism, sindroame de malabsorbţie sau pot fi
induse de unele medicamente: izoniazidă (cea mai frecventă cauză,
după 4-6 luni de tratament), pirazinamidă, cicloserină. În formele
secundare, prin tratamentul etiologic dispare şi stigmatul medular al
bolii – sideroblaştii inelari – spre deosebire de formele primare în care ei
se menţin.
ANEMII HEMOLITICE
Sunt anemiile periferice cele mai importante datorită numărului
mare de etiologii posibile.
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de viaţă a hematiilor
sub 100 zile, cu distrugere crescută extravasculară şi/sau intravasculară
(în puseele hemolitice intense). Regenerarea compensatorie medulară
poate masca distrugerea crescută de hematii în periferie astfel încât
până la creşteri ale distrugerii periferice de 4-5 ori faţă de valorile
fiziologice, hemoliza este compensată. Anemia apare numai când
durata de viaţă a hematiilor scade sub 20-15 zile.
Creşterea producţiei eritrocitare se traduce în periferie (fig. 61)
prin creşterea reticulocitozei (anemie regenerativă), iar la nivel medular
prin hiperplazie. În cazurile cronice, hiperactivitatea eritropoietică
determină deformarea diploei oaselor craniene.
Creşterea hemolizei se traduce prin:
 creşterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiţia ca
hemoliza să depăşească de peste 3 ori valorile fiziologice astfel încât să
fie depăşite posibilităţile compensatorii de glucuronoconjugare hepatică;
 creşterea sideremiei peste 180-200 /dl.
 scăderea haptoglobinei prin creşterea distrugerii acesteia în
condiţiile eliberării de Hb liberă în plasmă.
Fig. 61: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu microsferocitoză

ereditară după un puseu acut de hemoliză (număr foarte mare de
reticulocite – hematii tinere, cu granulaţii; coloraţie cu albastru Cresyl Brilliant)
- 349 -
Susceptibilitatea crescută la hemoliză a hematiilor este

determinată de diminuarea plasticităţii lor care duce la o sechestrare
precoce în sinusoidele organelor bogate în sistem monocitomacrofagic
cu distrugere extravasculară şi/sau la lezarea intensă a membranei
eritrocitare cu distrugere intravasculară a hematiilor.
Mecanismele care determină scăderea plasticităţii hematiilor
sunt multiple şi permit clasificarea etiopatogenică a anemiilor în:
A. anemii de cauză intracorpusculară (congenitale) şi
B. anemii de cauză extracorpusculară (dobândite).
CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
A. Congenitale
- Defect structural de membrană: sferocitoză, ovalocitoză,
acantocitoză, stomatocitoză
- Deficit enzimatic care produce instabilitate de membrană;
 Prin reducerea potenţialului redox: deficitul de
glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (G6PD)
 Prin reducerea producţiei de energie: deficitul de
piruvat-kinază (PK)
- Anomalii ale structurii hemoglobinei
 Defect de sinteză a globinei: talasemiile
(hemoglobinopatii cantitative)
 Defect de structură a globinei: siclemia
(hemoglobinopatii calitative)

B. Dobândite
- Imune: boala hemolitică a noului născut, post-medicamentoasă,
transfuzie incompatibilă, anemia hemolitică autoimună (AHAI)
- Neimune
 Defect de membrană: hemoglobinuria paroxistică
nocturnă (HPN)
 Distrugere mecanică: valve cardiace artificiale
stenoze valvulare strânse
hemoglobinuria de marş
anemia hemolitică microangiopatică: CID,
PTT, sindrom hemolitic uremic, hipertensiune
malignă, vasculite.
- Infecţii: malaria

- 350 -
A. ANEMIILE HEMOLITICE INTRACORPUSCULARE
Sunt de regulă congenitale, fiind determinate de un defect

transmis genetic:
- afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza ereditară,
eliptocitoza, acantocitoza, stomatocitoza,
- afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
- afectarea structurii hemoglobinei:
- hemoglobinopatii calitative şi
- hemoglobinopatii cantitative.
Microsferocitoza ereditară
(boala Minkowski – Chauffard)
Sferocitoza este determinată de o anomalie transmisă genetic a
unei proteine fibrilare contractile din membrana eritrocitară (spectrina)
care, în această afecţiune, are un număr scăzut de grupări –SH.
Această anomalie produce:
alterarea proprietăţilor mecanice ale membranei (plasticitate,
rezistenţă) prin exces de Ca2+ intramembranar şi intraeritrocitar,
consecutiv deficitului de ATP;
creşterea permeabilităţii membranare pentru Na+ care
determină un flux crescut de Na+ şi consecutiv de apă, cu modificarea
raportului suprafaţă/volum (sferocitoză).
Distrugerea hematiilor are loc predominant în sistemul
monocitomacrofagic din microcirculaţia splenică, ceea ce explică
splenomegalia şi ameliorarea spectaculoasă a bolii după splenectomie.
Fig. 62: Reprezentarea schematică a citoscheletului membranei eritrocitare şi

efectul alterării acestuia asupra formei şi rezistenţei hematiilor. Prin sfericizare,
hematiile îşi pierd elasticitatea şi suferă hemoliză precoce la nivelul
microcirculaţiei splenice, urmată de fagocitoză. După Kumar, Kotran, Robbins:
Basic Pathology, sixth edition, 1997, pg. 344
- 351 -
Boala se transmite autosomal dominant, bolnavii fiind

heterozigoţi pentru gena patologică şi afecţiunea apărând la 50% din
descendenţi. Boala se caracterizează prin anemie moderată (agravată
după crizele de deglobulizare) cu microsferocitoză, reticulocitoză,
rezistenţa globulară osmotică foarte scăzută, autohemoliză crescută,
icter acoluric şi splenomegalie. Apariţia precoce determină dismorfisme
cranio-faciale (frunte olimpiană, craniu în turn) şi, dacă se întârzie
efectuarea splenectomiei, dezvoltarea întârziată staturo-ponderală,
intelectuală şi a pubertăţii. Crizele de deglobulizare au intensitate şi
manifestări variabile de la stare de rău general, sindrom febril, dureri
abdominale, intensificarea icterului, până la colaps şi comă.
Printre complicaţii se citează litiaza biliară pigmentară, cel mai
adesea latentă şi ulcerele de gambă cu localizare supramaleolară
internă (consecutive trombozelor venoase).
Tratamentul de elecţie este reprezentat de splenectomie, şi
colecistectomie în caz de litiază biliară; ca tratament adjuvant se
recomandă acidul folic, transfuzii de masă eritrocitară în crizele de
deglobulizare.
Eliptocitoza ereditară (ovalocitoza ereditară)
Ovalocitoza este caracterizată prin prezenţa în circulaţia
periferică de ovalocite datorită alterării membranei eritrocitare. Boala se
transmite autosomal dominant printr-o genă cu penetranţă incompletă,
localizată pe acelaşi cromozom ca şi genele grupului Rh.
Fig. 63: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu eliptocitoză

Hematiile prezintă formă ovală având axul lung dublu faţă de axul scurt.
- 352 -
Hemoliza este în general bine compensată prin hiperfuncţie

medulară (cu eritroblaşti normali şi reticulocitoză în periferie). Nu apare
anemie şi nici icter, iar crizele de deglobulizare sunt rare şi uşoare.
Diagnosticul este complicat de faptul că procente mici de
eliptocite pot fi observate şi la subiecţii sănătoşi, sau în alte afecţiuni
cum sunt deficitul de fier, talasemiile, siclemia, sindroamele
mielodisplazice. Tratamentul de elecţie, indicat în cazurile cu hemoliză
severă, este splenectomia.
Acantocitoza
Acantocitoza se caracterizează prin eritrocite care posedă

câteva prelungiri variabile ca lungime şi lăţime, distribuite nesistematizat
pe suprafaţa eritrocitară. Acantocitele au aspect hipercrom dens, fără
centru palid. Prezenţa lor a fost descrisă în hepatopatiile severe,
abetalipoproteinemie, picnocitoza infantilă, în fenotipul McLeod.
Fig. 64: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu acantocitoză - Hematii

sferice cu spiculi de lungimi diferite distribuiţi neuniform pe suprafaţa
eritrocitelor
Bolile hepatice – acantocitoza se datorează creşterii conţinutului în

colesterol şi a raportului colesterol/fosfolipide din membrana
eritrocitară. Aceste eritrocite sunt modificate la fiecare trecere prin
splină ajungând la forma de acantocite. Ele îşi reduc deformabilitatea
- 353 -
şi vor fi distruse tot în splină conducând la anemia hemolitică din

hepatopatiile grave.
Abetalipoproteinemia – este o boală genetică rară, cu transmitere
autosomal recesivă, manifestată prin acantocitoză, malabsorbţie
pentru grăsimi, hipolipidemie, retinită pigmentară, ataxie progresivă.
Defectul biochimic primar este reprezentat de un defect în sinteza
apoproteinei B. Consecinţa este absenţa unor fracţiuni lipoproteice:
lipoproteinele cu greutate mică (LDL), lipoproteinele cu densitate
foarte mică (VLDL) şi chilomicronii. Boala evoluează spre deces,
50-90% dintre pacienţi au acantocitoză şi majoritatea dintre ei,
anemie hemolitică.
Fenotipul sanguin McLeod – reprezintă o anomalie cu transmitere
gonosomală legată de grupul sanguin Kell. Consecinţa este absenţa
precursorului antigenelor membranare Kell. Bărbaţii cu acest fenotip
au acantocitoză variabilă şi o anemie uşoară, compensată. Femeile
heterozigote sunt purtătoare, unele pot prezenta acantocite.
Echinocitoza
Echinocitele se prezintă ca eritrocite cu numeroase prelungiri
fine (spiculi) egale, repartizate uniform pe suprafaţa celulară. Se
deosebesc astfel de acantocite, la care prelungirile sunt mai puţine ca
număr şi variabile ca dimensiuni.
Fig. 65: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu echinocitoză

Hematiile prezintă spiculi scurţi, în număr mai mare decât în acantocitoză,
având aceleaşi dimensiuni şi fiind uniform repartizaţi pe suprafaţa membranară
- 354 -
Apariţia prelungirilor se datorează extinderii preferenţiale a

stratului fosfolipidic extern, în raport cu cel intern. Mecanismul de
producere nu este bine cunoscut.
Sunt semnalate în diferite situaţii:
 artefact prin interacţiune cu sticla
 anemia hemolitică la cei cu hipofosfatemie
 anemia hemolitică la pacienţi cu deficit în piruvatkinază
 anemia la pacienţii cu uremie.
Anemiile hemolitice prin enzimopatii

Sunt anemii hemolitice intracorpusculare prin deficit, cu
determinism genetic, al unor enzime eritrocitare implicate în:
 ciclul Embden-Meyerhof (deficit de piruvatkinază, hexokinază,
glucozofosfatizomerază, triozofosfatizomerază, fosfofructo-kinază),
 ciclul pentozelor (deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază),
 în activităţile antioxidante din eritrocit (deficite de
glutationsintetază, glutationperoxidază).
Incidenţa acestor forme de anemie este redusă pentru
majoritatea deficitelor sus citate. Transmiterea lor se face autosomal
recesiv cu excepţia deficitului de glucoză-6-fosfatdehidrogenază şi a
celui de fosfogliceromutază care se transmit gonosomal (legat de
cromozomul X) recesiv.
Deficitul de glucoză-6-fosfatdehidrogenază (G-6-PD)
Eritrocitul îşi derivă energia din oxidarea directă a glucozei

(glicoliză). G6PD este enzima cheie a unei derivaţii a glicolizei, şuntul
pentozo-fosfat, responsabil de transformarea NADP+ în NADPH, agent
reducător puternic, coenzimă a glutation-reductazei. Glutationul este un
tripeptid produs de eritrocit care, în forma sa redusă (GSH) este capabil
să neutralizeze oxidanţi puternici de tipul radicalilor liberi de oxigen
(peroxidul de hidrogen sau superoxidul), produşi toxici eliberaţi uneori în
organism, mai ales în infecţii, după unele medicamente, alimente,
chimicale.
- 355 -
Prin transformarea în forma sa oxidată (GSSG), GSH este

capabil să preia stresul oxidativ, prevenindu-se astfel oxidarea Hb.
Regenerarea GSH se face printr-o reacţie în care NADPH este
donatorul de hidrogen. Eritrocitul conţine şi alte enzime antioxidante
(superoxid dismutază, catalaza), în cel mai important mecanism este
sistemul NADPH – GSH.
Gena pentru G6PD se află pe cromozomul X. Ca urmare,
deficitul manifest de G6PD apare aproape exclusiv la bărbaţi. La
femeile heterozigote, există procente variabile de hematii deficitare în
G6PD, în funcţie de proporţia de cromozomi X normali şi anormali
inactivaţi în timpul embriogenezei (ionizare). La ora actuală s-au descris
aproximativ 300 de mutaţii diferite care pot afecta această genă.
Acest deficit este mai frecvent în anumite zone geografice.
Diversele variante enzimatice sunt caracterizate prin mobilitatea
electroforetică şi proprietăţile fizico-chimice diferite.
 Tipul negroid de defect al G-6-PD este caracterizat prin
niveluri enzimatice de numai 10 % din valorile fiziologice şi apariţia
hemolizei după expunere la droguri oxidante (în special antimalarice).
 Tipul mediteranian de deficit enzimatic este caracterizat la
homozigoţi, prin niveluri mai reduse ale activităţii G-6-PD de numai
0-7%, susceptibilitate la icter neo-natal şi sensibilitate la administrarea
de medicamente, precum şi la ingestia de Vicia fava (fasole bob).
Fig. 66: Frotiu de sânge periferic de la un pacient cu deficit de G-6-PD

după expunerea la un medicament oxidant. În colţul din stg. sus se
observă hematii cu corpi Heinz (precipitarea hemoglobinei denaturate).
Se observă hematii fracturate (“bite cells”)
- 356 -
Expunerea la droguri oxidante, ingestia de Vicia fava şi/sau

infecţiile bacteriene sau virale (probabil prin acţiunea oxidantă a
peroxidului de hidrogen produs în exces de granulocitele mobilizate)
produc o criză hemolitică acută cu hemoglobinurie.
Diagnosticul se stabileşte apreciind activitatea G-6-PD
eritrocitare, prin măsurarea producţiei de NADPH. Tratamentul constă
în evitarea medicamentelor şi chimicalelor oxidante, iar la nevoie se
administrează transfuzii de masă eritrocitară.
Deficitul de piruvatkinază (PK)
PK este una din enzimele cheie ale glicolizei (ciclul

Embden-Meyerhoff) participând în reacţia de transformare a
fosfo-enol-piruvatului în piruvat cu formarea unei molecule de ATP.
Deficitul enzimatic are ca rezultat un defect în producerea de ATP cu
creşterea consecutivă a nivelurilor de 2,3-DPG. Curba de disociere a
HbO2 este deviată la dreapta şi consecutiv, creşte toleranţa la hipoxie
tisulară chiar în prezenţa unor niveluri joase ale Hb. Este o boală
ereditară cu transmitere autosomal recesivă. Părinţii sunt de obicei
asimptomatici, având fiecare o activitate de 50% a enzimei. Exceptând
cazurile de consanguinitate, bolnavii sunt dublu heterozigoţi, moştenind
gene cu mutaţii diferite de la fiecare părinte.
Fig. 67: Enzimele intraeritrocitare implicate în patogeneza anemiilor

hemolitice. Producerea în exces de radicali liberi declanşează
criza hemolitică.
- 357 -
Hemoliza are loc predominant extravascular, în splină.

Splenectomia ameliorează anemia, dar deseori hemoliza are loc şi
extrasplenic, rezultatele nefiind atât de bune ca în cazul sferocitozei
ereditare.
HEMOGLOBINOPATII
Includ totalitatea afectărilor genetic determinate ale sintezei

lanţurilor polipeptidice ale globinei, atât sub raport cantitativ (talasemiile)
cât şi calitativ (hemoglobinele C, D, E, S, instabile). Prezenţa Hb
anormale induce o susceptibilitate crescută la agenţii hemolitici, ceea ce
justifică încadrarea lor de către majoritatea autorilor între anemiile
hemolitice prin defect intracorpuscular.
Talasemiile (hemoglobinopatii cantitative)
Sunt un grup heterogen de anemii hipocrome cu gravitate

variabilă, răspândite în regiunile tropicale şi subtropicale ale globului,
care rezultă din deficitul producţiei unui anumit lanţ polipeptidic din
structura globinei. Aceasta se poate produce prin absenţa unei gene
structurale (ADN), prin blocarea sintezei mARN de către o genă
structurală normală sau prin anomalii ale mARN.
În funcţie de tipul de lanţ deficitar distingem:
1. α-Talasemiile cu scăderea(α+) sau absenţa (α0) lanţurilor α.
2. β-Talasemiile cu scăderea(β+) sau absenţa ( 0) a lanţurilor β
3. β-Talasemiile cu scăderea sau absenţa lanţurilor β şi .
4. Persistenţa ereditară a hemoglobinei fetale (α2 2). Această
afecţiune nu produce simptomatologie clinică.
-talasemiile sunt caracterizate prin afectarea în grad variabil a

sintezei de lanţuri , ceea ce alterează producţia de Hb atât în viaţa
fetală cât şi postnatal. Gena pentru lanţul α se găseşte pe cromozomul
16, existând câte 2 locusuri distincte pe fiecare cromozom. α-talasemiile
apar mai frecvent prin deleţia a unul, două, trei sau patru locusuri
genice, sau mai rar, prin mutaţii la aceste nivele care dau naştere unor
lanţuri normale. Boala este frecventă în Asia, bazinul mediteranean şi la
africani. În viaţa fetală lipsa sintezei lanţurilor duce la sinteza în exces
de lanţuri , care formează tetramerii 4 caracteristici pentru Hb Bart. În
formele severe (homozigote) feţii purtători ai acestui defect mor între
28-30 săptămâni de gestaţie cu hidrops, în timp ce formele medii
(heterozigote) sunt detectate la naştere prin cantităţile crescute de Hb
Bart.
- 358 -
Fig. 68: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu talasemie

Hematiile prezintă aspect de celule în ţintă (cu un punct central)
În viaţa postnatală, deficienţa sintezei lanţurilor duce la sinteza

în exces de tetrameri 4 caracteristici pentru HbH. Atât Hb Bart cât şi
HbH sunt ineficiente în transportul oxigenului şi instabile fizico-chimic,
conferind hematiilor o susceptibilitate crescută la hemoliză.
Diagnosticul se bazează pe evidenţierea hemolizei, iar pe frotiul
sanguin a unei anizocitoze, cu predominenţa hematiilor hipocrome
microcitare şi prezenţa în exces a hematiilor în semn de "tras la ţintă".
HbH şi Hb Bart se evidenţiază la electroforeza Hb. Un făt cu hidrops,
semne de hemoliză, microcitoză, în absenţa unei incompatibilităţi
materno-fetale în sistemul Rh sau ABO trebuie să sugereze prezenţa
Hb Bart chiar în lipsa electroforezei.
-talasemiile sunt determinate nu de absenţa vreunei gene
structurale (ADN), ci de o anomalie în transcripţia, translaţia sau
transportul mARN de la nucleu la citoplasmă.
Gena pentru lanţul β se găseşte pe cromozomul 11 existând
câte o singură alelă pe fiecare cromozom. Se cunosc aproximativ 50
mutaţii care cauzează sinteza deficitară de lanţuri β, corespunzând unor
variate grupuri etnice. Boala este mai frecventă la populaţiile asiatice,
africane şi din bazinul mediteranean. Frecvenţa mai mare în aceste
zone pare să se coreleze ca şi în cazul altor hemoglobinopatii unei
rezistenţe crescute la infecţia cu agentul malariei, Plasmodium
falciparum.
- 359 -
Reducerea sau absenţa lanţurilor β duce la scăderea

hemoglobinei normale, cu apariţia microcitozei şi hipocromiei.
Lanţurile α libere precipită, fiind insolubile. Precipitatele de
lanţuri α sunt toxice pentru eritroblaşti, determinând distrugerea lor
intramedulară. Precursorii care reuşesc să se diferenţieze dau naştere
unor hematii deficiente, care vor fi distruse rapid în circulaţie, mai ales
în splină. Activitatea eritropoietică intensă şi ineficientă determină
expansiunea măduvei osoase cu anomalii scheletice, întârzierea
creşterii şi dezvoltării psihomotorii. Aşadar, în β-talasemii, anemia este
rezultatul intricării mai multor mecanisme: reducerea sintezei de
hemoglobină, eritropoieză ineficientă şi hemoliză.
Anemia stimulează producţia de eritropoietină (Epo), cu
hiperplazia precursorilor eritroizi, deseori cu invadarea corticalei osoase
sau apariţia unor focare de hematopoieză extramedulară.
S-au descris 3 tipuri de -talasemie în funcţie de prezenţa
lanţurilor şi . Severitatea afectării clinice este dependentă de starea
de homozigot sau heterozigot pentru gena anormală. În o-talasemie nu
sunt produse lanţuri , în timp ce în +-talasemie sunt produse mici
cantităţi de lanţuri .
Pacienţii homozigoţi pentru o şi variante + severe prezintă
forme clinice majore de talasemie (anemie Cooley). Variantele +, mai
puţin severe, prezintă în stare homozigotă un sindrom clinic de
talasemie intermediară.
Variantele  sunt mai puţin severe decât variantele o deoarece
creşte producţia de lanţuri , determinând cantităţi circulante
substanţiale de HbF.
Purtătorii heterozigoţi ai oricăror din aceste gene sunt în general
asimptomatici, având talasemie minoră cu microcitoză şi hipocromie.
În formele homozigote, în paralel cu scăderea postnatală a
producţiei de lanţuri se dezvoltă treptat o anemie hipocromă şi hepato-
splenomegalie.
Stabilirea diagnosticului se bazează pe următoarele aspecte:
În forma majoră diagnosticul este de obicei evident, bazat pe debutul
din prima copilărie, prezenţa microcitozei şi hemolizei, aspectul osos
caracteristic, organomegalii, hemocromatoză.
În tabloul hematologic periferic, pe lângă microcitoză, apar în mod
caracteristic hematiile „în semn de tras la ţintă”, punctaţiile bazofile în
hematii, eritroblaşti.
Rezistenţa globulară este crescută.
Medulograma relevă hiperplazia seriei eritrocitare, iar la coloraţia
Perls, exces de fier. Sideremia este crescută.
- 360 -
La heterozigoţi diagnosticul este mai dificil, fiind sugerat de prezenţa

unei microcitoze importante (VEM < 75 fl), la un bolnav cu anemie
moderată (Ht > 30%), în prezenţa unei sideremii şi feritine normale.
Pentru diagnosticul de certitudine este necesară electroforeza
hemoglobinei. Aceasta indică scăderea HbA şi creşterea HbA2 peste
4%. Mai rar apare creşterea HbF cu HbA2 normală sau absentă, ca
în cazul talasemiei β. Foarte rar se descriu alte forme de talasemii
ca de exemplu Hb Lepore în care lanţul non-α este rezultatul fuziunii
lanţurilor şi β.
Hemoglobinopatii calitative
Sunt Hb care diferă de Hb normală prin structura globinei ce se

poate altera prin mai multe mecanisme genetice:
- mutaţie punctiformă prin care un codon din ADN genomic este
înlocuit cu altul şi, consecutiv, un aminoacid dintr-un lanţ ( , , , sau )
al globinei (în forma heterozigotă) sau dintr-o pereche de lanţuri ale
globinei (în forma homozigotă) este înlocuit cu un altul.
- deleţia prin care se pierd unul sau mai mulţi codoni dintr-o
genă structurală, aceasta ducând la lipsa unor aminoacizi dintr-un lanţ.
S-au descris peste 400 Hb anormale care se transmit genetic
după modul autosomal codominant.
Manifestările clinice în hemoglobinopatii sunt diferite în funcţie
de repercursiunile anomaliilor structurale asupra aspectului
conformaţional al Hb şi consecutiv asupra funcţiei acesteia.
Anemia hemolitică este prezentă în hemoglobinopatiile cu HbS,
HbC, HbE, HbD şi cu Hb instabile. Anomaliile structurale în această
categorie de hemoglobinopatii determină modificarea configuraţiei
spaţiale a catenelor globinei cu alterarea buzunarului exterior în care
este situat hemul şi a contactului 1 1. Acestea determină instabilitatea
Hb cu deformarea consecutivă a eritrocitelor şi formarea de corpi Heinz.
Siclemia (drepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza S)

Este o hemoglobinopatie calitativă în care, consecutiv unei
mutaţii punctiforme, codonul ADN pentru acid glutamic este transcris
eronat în mARN astfel încât în lanţurile acidul glutamic din poziţia 6
este înlocuit cu valină.
Există o corelaţie strânsă între cantitatea de HbS din hematii şi
susceptibilitatea lor la siclizare. La pacienţii cu boală clinic manifestă
hematiile conţin cca 90 % HbS.
Structura şi funcţia globală a HbS este asemănătoare cu a HbA
în stare oxigenată. Forma deoxi-HbS în soluţii concentrate diferă
- 361 -
semnificativ de HbA deoarece in vitro şi probabil şi in vivo, ea devine

aproape insolubilă, agregând în polimeri lungi formaţi din tetrameri de
Hb care se constituie într-un gel paracristalin intracelular. Prezenţa
gelului stă la baza fenomenului de siclizare modificând aspectul
hematiilor care iau formă de seceră. Reoxigenarea determină revenirea
la forma normală a unei părţi din hematii, dar există o populaţie
eritrocitară siclizată ireversibil (între 5-50 % din total).
Pasajul hematiilor deformate (în seceră) şi rigide în
microcirculaţie (arteriole şi capilare) este dificil. Consecinţa este blocajul
microcirculaţiei cu hipoxie în teritoriul respectiv, eliberarea locală a unor
mediatori ai inflamaţiei (TNFα, factor von Willebrand) cu propagarea şi
autoîntreţinerea fenomenelor ocluzive. O altă consecinţă a modificării
de formă şi deformabilitate a hematiilor este hemoliza extravasculară.
Factorii care precipită apariţia hematiilor în seceră sunt hipoxia,
acidoza, creşterea 2,3-DPG, deshidratarea, febra, circulaţia încetinită.
Fig. 69: Frotiu de sânge periferic la un pacient cu drepanocitoză

(siclemie). Hematiile prezintă aspect de seceră datorate Hb S.
Incidenţa maximă a bolii este la negrii din Africa ecuatorială,

însă ea este obişnuită şi la negrii din SUA, indieni şi la populaţiile din
bazinul mediteranean. În unele cazuri boala coexistă cu alte anomalii
genetice ale lanţurilor globinice cum ar fi α-talasemia, β-talasemia,
persistenţa hemoglobinei fetale (HbF). Aceste anomalii pot complica
sau dimpotrivă ameliora tabloul siclemiei.
- 362 -
Manifestările clinice majore ale siclemiei sunt:

 anemia hemolitică care poate produce:
- icter, colelitiază, osteoporoză, hemosideroză;
 crizele vaso-ocluzive care produc:
- sindroame dureroase intense şi
- alterări organice prin ischemie tisulară şi necroză
consecutivă cu infarcte osoase, pulmonare,
mezenterice, cerebrale, renale sau cutanate.
Pentru stabilirea diagnosticului, în formele homozigote tabloul
clinic (crize vasoocluzive repetate, anemie, icter) şi hematologic
(hematiile în seceră) este sugestiv. HbS poate fi detectată prin
electroforeză. În ultimul timp a fost pus la punct diagnosticul prenatal al
siclemiei, prin metode de genetică moleculară, pe celule din lichidul
amniotic, chiar la 7-10 săptămâni de gestaţie.
b. Anemiile hemolitice extracorpusculare

Sunt în general dobândite, producându-se prin acţiunea asupra
hematiilor normale a unor variaţi factori hemolizanţi (agenţi infecţioşi,
chimici, fizici, anticorpi) în parte necunoscuţi (anemiile hemolitice
extracorpusculare din unele splenomegalii, tumori ovariene maligne,
uremie, hepatopatii, purpura trombocitopenică trombotică).
Mecanismele patogenice ale hemolizei în aceste situaţii pot fi:
 mecanice
 toxice
 imunologice.
 Anemiile hemolitice extracorpusculare mecanice

Sunt determinate de distrugerea membranei eritrocitare,
consecutiv traumatizării sale în microcirculaţie (anemii
microangiopatice) sau în cord şi vasele mari.
Anemiile microangiopatice
Sunt caracterizate prin prezenţa în sânge a eritrocitelor
fragmentate (în coif, triunghiulare, crenelate) în proporţie de peste 15 %
(fig. 70), reticulocitoză crescută asociate cu sindrom hemoragic prin
coagulopatie de consum şi sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei
predominant intravasculare.
- 363 -
Fig. 70: Anemie hemolitică

microangiopatică (sindromul
hemolitic uremic sau/şi C.I.D.
determină fragmentarea
hematiilor în urma trecerii lor
prin reţeaua de fibrină)
Aceste anemii însoţesc numeroase situaţii patologice în care

există un proces de coagulare intravasculară diseminată (septicemii,
purpură fulminans, unele leucemii, dezlipire prematură de placentă,
hemangiom gigant, hemangiom hepatic, hipertensiuni pulmonare
primare) şi/sau microangiopatii (diabet zaharat, hipertensiune arterială
malignă, glomerulonefrită acută, lupus eritematos sistemic, periarterită
nodoasă, sclerodermie, amiloidoză sistemică, uremie).
Alterarea vasculară primară sau secundară coagulării
intravasculare diseminate determină formarea intravasculară în exces
de filamente de fibrină care lezează membrana hematiilor circulante.
Unele dintre hematiile lezate sunt captate rapid de macrofagele din
splină şi hemolizate la acel nivel, în timp ce altele suferă un proces de
cicatrizare a membranei cu microsferocitoză, prin alterarea raportului
normal suprafaţă/volum şi consecutiv scăderea plasticităţii care le face
mai susceptibile la lezări ulterioare. Distrugerea eritrocitelor întreţine un
cerc patogenic secundar prin eliberarea de ADP şi material fosfolipidic
cu rol de amplificare a tromboplastinoformării.
Anemiile prin traumatizarea eritrocitelor
în cord şi vasele mari (prin proteze valvulare)
Aceste tipuri de anemii hemolitice apar prin creşterea frecării în
circulaţie consecutiv creşterii presiunii de ejecţie ventriculară (stenoză
aortică strânsă) şi/sau a apariţiei unui regim turbulent de curgere
(proteze valvulare, defect septal, dialize repetate la bolnavii cu
insuficienţă renală cronică).
- 364 -
 Anemiile hemolitice toxice

Sunt determinate de acţiunea unor substanţe sintetice şi a unor
medicamente, precum şi a unor substanţe toxice naturale (toxine
hemolitice microbiene, substanţe vegetale, veninuri de şerpi) asupra
membranei eritrocitare sau asupra metabolismului eritrocitar.
Membrana eritrocitară este afectată prin acţiunea substanţelor
toxice asupra lipoproteinelor din constituţia sa:
 fixare pe cefaline (unii detergenţi anionici);
 fixare pe grupările polare lipidice (benzen, toluen,
cloroform, tetraclorură de carbon);
 legarea colesterolului (digitonină, saponină, unii
detergenţi cationici);
 transformarea lecitinei în lizolecitină (unele veninuri
de şerpi).
Modificările citate determină o hiperpermeabilitate membranară
cu influx de Na+ şi secundar de apă şi eflux de Hb care duc la alterarea
raportului suprafaţă/volum, iar aceasta produce scăderea plasticităţii
eritrocitelor cu fragilizare şi liză consecutivă la trecerile prin capilare.
 Anemiile hemolitice imunologice

Se caracterizează prin pozitivitatea testului Coombs direct sau
indirect care arată prezenţa pe eritrocite a imunoglobulinelor şi/sau a
complementului.
În această categorie se încadrează anemiile hemolitice:
 posttransfuzionale,
 izoimune,
 imunoalergice şi
 autoimune.
Anemia hemolitică posttransfuzională
(hemoliza prin incompatibilitate de grup sanguin)
Este determinată de transfuzia sângelui incompatibil:

 în sistemul AB0,
 în sistemul Rh la subiecţii Rh negativi izoimunizaţi (cu
aglutinine anti-D),
 în sistemul Kell consecutiv existenţei anticorpilor
anti-Kell.
În general, aceste accidente sunt rare astăzi datorită
determinării obligatorii atât a grupului sanguin cât şi a compatibilităţii
directe in vitro şi in vivo.
- 365 -
Accidentele cele mai grave survin prin incompatibilitate în

sistemul AB0 (izoaglutinine naturale alfa şi beta), severitatea lor
depinzând de gradul de incompatibilitate, reactivitatea individuală.
În cazurile cu hemoliză masivă apar:
 stare de şoc,
 insuficienţă hepato-renală severă,
 coagulopatie de consum (CID) care duce la comă
profundă urmată de moarte.
În cazurile mai puţin severe hemoliza marcată determină
insuficienţă renală acută prin hipoperfuzie renală şi precipitare
intratubulară de Hb în condiţiile de osmolaritate urinară crescută. Este
posibil ca şi transfuzarea sângelui 0 (I) în cantităţi mari să determine
hemoliza eritrocitelor primitorului în cazul în care sângele transfuzat are
un titru neobişnuit de mare de izoaglutinine alfa şi beta (adică anti-A şi
anti-B); aceştia sunt aşa zişii “donatori universali periculoşi”.
Anemiile hemolitice izoimune

Sunt exemplificate de boala hemolitică neonatală determinată
cel mai frecvent de incompatibilitatea:
 în sistemul AB0 (cel mai adesea mamă grup 0 (I) cu
izoanticorpi imuni anti-A2),
 în sistemul Rh (izoanticorpi imuni anti-D)
 sau mai rar în sistemele Kidd sau Duffy.
Izoimunizarea maternă printr-un antigen eritrocitar absent de pe
eritrocitele proprii se produce prin naşterea sau avortul unui făt ale cărui
hematii având antigenul respectiv moştenit pe linie paternă, trec în
circulaţia maternă sau prin transfuzii de sânge cu eritrocite ce au
antigenul respectiv.
La o sarcină ulterioară anticorpii materni trec transplacentar în
circulaţia fetală determinând, în funcţie de titru, hemoliza hematiilor
fetale cu moarte fetală intrauterină prin hidrops, consecutiv insuficienţei
cardiace anemice, icter nuclear cu sechele neurologice sau numai icter
neonatal precoce.
Testul Coombs direct este intens pozitiv în hemolizele
consecutive izoimunizătii în sistemele Rh, Kell, Kidd, Duffy.
Anemiile hemolitice imunoalergice

Sunt produse de medicamente, eritrocitul fiind sediul unei reacţii
îndreptate împotriva unui antigen extraeritrocitar medicamentos.
- 366 -
S-au descris 3 tipuri de astfel de anemii:

 Tipul haptenă are ca model hemoliza imunoalergică la
penicilină sau cefalotină, produsă prin fixarea solidă a antigenului pe
membrana eritrocitară (legătură covalentă cu produsul de degradare
benzipeniciloil). Anticorpii antipenicilină de tip IgG se fixează pe eritrocit
prin intermediul antigenului şi produc hemoliză progresivă, predominant
intratisulară.
 Tipul martor inocent apare după numeroase medicamente:
chinină, chinidină, PAS, fenacetină, izoniazidă, clorpromazină,
clorpropramid, tolbutamidă, melphalan, insulină, rifampicină.
În plasmă se formează complexe antigen-anticorp în care
medicamentul este antigenul, complexe ce se fixează pe hematie
determinând activarea complementului (testul Coombs direct). Deşi titrul
anticorpilor este redus, hemoliza în general intravasculară este brutală
deoarece complexele eliberate de pe eritrocitele afectate se fixează şi
pe alte eritrocite pe care le lizează.
 Tipul alfa-metildopa este caracterizat prin testul Coombs
direct de tip anti-IgG pozitiv şi prin faptul că anticorpii nu reacţionează
cu medicamentul direct sau fixat pe membrana eritrocitară, ci cu
antigeni ai sistemului Rh de pe eritrocitele bolnavului. Este probabilă o
reacţie încrucişată în care un agent exogen (medicamentul) determină
producţia de anticorpi faţă de eritrocitele proprii, ceea ce face ca acest
tip de anemie să fie încadrat astăzi printre anemiile hemolitice
autoimune. Testul Coombs este pozitiv la 10-20 % din bolnavii trataţi cu
alfa-metildopa, în timp ce anemia hemolitică survine numai la 1 % dintre
aceştia.
Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)
Constituie grupul patogenic cel mai frecvent dintre anemiile

hemolitice extracorpusculare şi se caracterizează prin pozitivitatea
testului Coombs direct şi prin evidenţierea pe hematii sau în ser a
anticorpilor îndreptaţi împotriva unui antigen normal eritrocitar. Prin
extensie se încadrează printre anemiile hemolitice autoimune toate
anemiile cu test Coombs direct de tip anti-C’ pozitiv cu sau fără anticorpi
decelabili în ser şi fără cauză imunoalergică. Ele au incidenţă mai mare
la copil înainte de 4 ani şi în special la adult după 50 ani, aceasta
reflectând probabil imaturitatea şi, respectiv, fragilitatea echilibrului
mecanismelor de supraveghere imunologică la cele două extreme ale
vieţii. În AHAI, scăderea duratei de viaţă a hematiilor este mediată
imun, prin autoanticorpi de tip IgG, IgM sau mai rar IgA, direcţionaţi
împotriva unor antigene eritrocitare de suprafaţă normale.
- 367 -
Tabel XIX. Clasificarea AHAI
Tipul de AHAI (frecvenţa %) Tipul de anticorp

AHAI LA CALD
Idiopatice (35-40)
Secundare (30-35)
‐ Boli autoimune IgG1, IgG3
 Lupus eritematos rar IgG2, IgG4,IgA
 Tiroidite imune de obicei nu fixează
 Purpură trombocitopenică complementul
imunologică rar IgM, fixatori de
 Miastenia gravis complement
 Sclerodermie
‐ Boli maligne
 Limfoproliferări
‐ limfom non-Hodgkin
‐ LLC
‐ leucemia cu celule păroase;
‐ metaplazie mieloidă cu
mielofibroză.
 Tumori solide (ovariene)
‐ Post-medicamentoase
 Alfa-metildopa, L-dopa
AHAI LA RECE
Idiopatice
Secundare
‐ Limfoproliferări maligne IgM
‐ Boli infecţioase rar, IgM + IgG
 Pneumonia cu Mycoplasma spp. fixează complementul
 Mononucleoza infecţioasă
 Infecţia cu citomegalovirus
 Hepatita
HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC LA
FRIG IgG, „bifazici”
Idiopatică Fixează complement
Secundară(sifilis terţiar)
(După Petrov şi Cucuianu, 2001)
Se descriu 2 mari categorii în funcţie de contextul etiologic în

care apar:
1. AHAI idiopatice sau primare, în aproximativ 50% din cazuri,
când nu se poate decela o cauză.
- 368 -
2. AHAI secundare când hemoliza autoimună apare secundar

unor alte afecţiuni (autoimune, maligne, infecţioase) (tabelul
XIX).
Clasificarea mai frecvent utilizată în practică este în funcţie de
temperatura optimă de acţiune a anticorpilor antieritrocitari:
A. AHAI cu anticorpi „la cald” în care temperatura optimă la
care are loc hemoliza este de 37 şi
B. AHAI cu anticorpi „la rece” în care temperatura optimă de
acţiune este sub 37 .
În cadrul fiecăreia din aceste categorii se descriu AHAI primare
şi AHAI secundare.
Anticorpi „la cald” sunt de obicei de tip IgG, nefixatori de
complement, iar cei „la rece”, de tip IgM, fixatori de complement.
Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a
unei anemii hemolitice cronice cu semne de regenerare crescută în
periferie şi la nivel medular.
În AHAI cu anticorpi la rece, la semnele clinice şi biologice de
hemoliză cronică se supraadaugă şi simptome Raynaud cu acroasfixie,
crize de hemoglobinurie, hemosiderinurie.
AHAI de origine virală sunt în general acute şi complet curabile,
cele medicamentoase cedează la încetarea administrării drogului
declanşant, iar cele prin tumoră ovariană dispar după ablaţia acesteia
dacă nu există metastaze, în timp ce AHAI idiopatice şi cele asociate cu
o boală autoimună sau o hemopatie malignă sunt în general cronice.
Patogenia apariţiei autoanticorpilor şi deci a instalării
autoimunităţii este discutată încă şi pare diferită în diferitele categorii de
AHAI. Trebuie specificat că în toate cazurile autoimunizarea ar rezulta
dintr-o anomalie a sistemului imunitar (autoanticorpii fiind îndreptaţi
împotriva unor structuri antigenice prezente în condiţii normale pe
suprafaţa eritrocitelor).
În AHAI secundare infecţiilor virale sau prin sensibilizare la
medicamente, fixarea particulelor virale sau a substanţelor chimice pe
membrana eritrocitară ar putea să determine:
 formarea unui complex imunogen nou prin combinare
cu structurile prezente pe suprafaţa hematiei sau
 demascarea unor antigene slabe de pe suprafaţa
hematiei.
În unele infecţii microbiene sau virale (infecţii cu Mycoplasma
pneumoniae) sau în unele neoplasme (ovarian, gastric) este incriminată
apariţia unor structuri antigenice anormale apropiate de cele prezente
în mod normal pe suprafaţa hematiei, structuri care induc formarea de
- 369 -
anticorpi ce reacţionează încrucişat cu antigenele eritrocitare, adică se

comportă ca anticorpi.
În AHAI din cadrul sindroamelor limfoproliferative maligne este
probabilă o alterare a mecanismelor imune celulare, ca urmare ar
prolifera şi unele clone celulare care în mod normal sunt interzise (cele
răspunzătoare de toleranţa la self conform teoriei selecţiei clonale),
determinând apariţia anticorpilor faţă de propriile antigene eritrocitare.
În AHAI din cadrul bolilor autoimune şi din sindroamele de deficit
imun, patogenia apariţiei autoanticorpilor este legată cu mare
probabilitate de alterarea mecanismelor homeostaziei imune cu
scăderea toleranţei faţă de structurile self.
Patogenia hemolizei în AHAI este determinată de fixarea
autoanticorpilor pe antigenii ţintă de la suprafaţa membranei, producând
prin mecanisme diferite o diminuare a plasticităţii hematiei cu sau fără
modificări de permeabilitate. Procesul decurge diferit (hemoliză
intravasculară excepţional sau intratisulară cel mai adesea, consecutivă
imunoaderenţei sau aderenţei opsonice), în funcţie de tipul de anticorp
care sensibilizează hematia, de fixarea sau nu a complementului.
ANEMIA POSTHEMORAGICĂ ACUTĂ

Este în general normocromă şi se instalează la 3-5 zile după o
hemoragie acută care s-a oprit spontan sau a fost oprită medical.
Hemoragia acută determină tulburări imediate dependente de:
 cantitatea de sânge pierdut,
 ritmul sângerării şi
 reactivitatea organismului.
Tabloul clinic este dominat de simptomele şi semnele
hipovolemiei, iar dacă cantitatea de sânge pierdut depăşeşte 30 % din
masa volemică (1000-1500 ml) apar fenomene de şoc hemoragic
(tahicardie, hipotensiune, ameţeli).
Mecanismele compensatorii puse în joc (centralizarea circulaţiei,
hemodiluţia) fac ca după oprirea hemoragiei numărul de hematii,
hematocritul şi Hb să înceapă să scadă timp de 3-5 zile prin
hemodiluţie, paralel cu refacerea volemiei.
Creşterea numărului de trombocite se instalează rapid după
debutul sângerării (în prima oră), iar la 2-6 ore apare leucocitoză prin
creşterea tranzitorie (3-4 zile) a granulocitelor datorită mobilizării lor atât
din sectorul microcirculaţiei (prin stimul catecolaminic) cât şi din măduva
hematopoietică (prin stimul cortizolic).
În corelaţie cu scăderea liniară a hematocritului se produce o
creştere logaritmică a producţiei de eritropoietină care stimulează
măduva eritropoietică imprimându-i un caracter puternic regenerativ,
- 370 -
care în periferie se exteriorizează prin reticulocitoză, cu valori maxime

de 10-15% (prin hiperplazie eritroblastică medulară ce apare în 3-5 zile
de la debutul hemoragiei), anizocitoză cu macrocitoză şi policromatofilie
pe frotiu (fig. 71).
Fig. 71: Anemie post hemoragie acută (număr foarte crescut de

reticulocite, un eritroblast, anizocitoză cu macrocitoză.
Pe lângă manifestările sindromului anemic, în hemoragiile

interne neexteriorizate se adaugă semne clinice şi biologice de
hemoliză, iar în hemoragiile digestive se adaugă semne clinice şi
biologice de azotemie extrarenală, prin creşterea absorbţiei intestinale a
produşilor azotaţi neproteici.
Refacerea după o hemoragie acută este în funcţie de aportul
proteic şi de integritatea depozitelor de fier şi în condiţii obişnuite
reticulocitoza revine la normal după 10-14 zile, iar eritronul revine la
parametrii fiziologici după 30-35 zile.
- 371 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
răspuns reacţional al măduvei hematogene la o hipoxie tisulară sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevărate trebuie diferenţiate de pseudopoliglobulii
a căror mecanism de producere constă într-o scădere anormală a
plasmei, cu creşterea relativă a hematiilor pe unitate de volum
(îngroşare a sângelui).
Condiţiile de apariţie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vărsături incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- şoc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
 Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaţie deficitară cu oxigen a sângelui arterial ca
urmare a scăderii presiunii în oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaţie pulmonară insuficientă.
- Tulburări cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburări în formarea hemoglobinei (methemo-
globină, carboxihemoglobină).
- Tumori secretante de eritropoietină.
 Poliglobulia esenţială (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent întâlnite. Hematoza
insuficientă, de cauze diferite, determină o stimulare a măduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietică datorită eliberării crescute de eritropoietină de la nivelul
ţesuturilor hipoxice.
În poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7-8 mil./mmc.
Distrugerea de hematii este mare, ceea ce duce la o creştere a
bilirubinei directe în sânge. Boala are un aspect eritremic şi
emfizematos, manifestându-se prin cianoză, dispnee, capacitate vitală
diminuată, torace globulos.
În emfizemul pulmonar, tuberculoză, astm bronşic, scleroză
pulmonară, bronşiectazii, silicoză, etc. ventilaţia pulmonară imperfectă
determină poliglobulie însoţită de cianoză.
- 372 -
În sindromul Ayerza, poliglobulia atinge valori foarte mari, de

8-9 mil./mmc. Afecţiunea se manifestă ca o boală cronică cardiacă
(cardiacii negri), cu dispnee, cianoză intensă, degete hipocratice,
somnolenţă, hemoptizie.
În bolile cardiace congenitale saturaţia în O2 a sângelui arterial
scade sub 35%. Insuficienta oxigenare a măduvei hematopoietice duce
la hiperactivitatea acesteia, toată măduva devenind roşie. Hematocritul
este foarte crescut atingând 86%. Volumul total plasmatic poate fi
scăzut însă volumul sanguin total creşte, din cauza masei eritrocitare
extrem de crescute. Bilirubinemia şi sideremia sunt crescute.
Poliglobulii simptomatice apar şi în caz de shunt parţial între
circulaţia generală şi pulmonară, ca în stenoza pulmonară complicată
adesea cu defect ventricular sau atrial, în persistenţa de canal arterial,
în transpoziţia vaselor mari, tetralogia Fallot, etc.
Poliglobulii moderate survin şi în bolile cardiace cronice
dobândite care evoluează cu stază accentuată. Poliglobulia depinde de
capacitatea funcţională a cordului şi de răspunsul hematopoietic. Aceşti
cardiaci, puşi să respire oxigen, îşi reduc poliglobulia.
Sub acţiunea unor substanţe methemoglobinizante (anilină,
nitrobenzen, fenacetină), o parte din hemoglobină este improprie pentru
transportul de oxigen. Dacă aceste substanţe acţionează un timp
îndelungat, hiperactivitatea eritropoietică este urmată de poliglobulie.
Intoxicaţia cronică cu CO, prin transformarea unei cantităţi de Hb
în carboxihemoglobină inactivă pentru respiraţie, determină prin acelaşi
mecanism apariţia unei poliglobulii.
Policitemia esenţială (policitemia vera)

Este o boală "clonală" a celulelor stem hematopoietice. Face
parte din grupul bolilor mieloproliferative cronice, (leucemia
granulocitară cronică, trombocitemia hemoragică şi MMM - metaplazie
mieloidă cu mielofibroză).
Celulele stem clonale proliferează autonom generând cantităţi
mari de eritrocite, granulocite şi trombocite. Rezultă panmieloză
manifestată printr-o pancitoză sanguină însoţită în mod variabil de un
proces de mielofibroză cu metaplazie mieloidă ectopică.
Etiologia este necunoscută. Rolul factorilor de mediu (radiaţii,
chimicale) nu este demonstrat. Deşi există o incidenţă crescută la unele
grupuri etnice nu se delimitează un mod de transmitere genetică.
Studiile cronozomiale şi enzimatice (izoenzimele G-6-PD)
demonstrează interesarea celulelor mieloide şi a limfocitelor B în
procesul patologic, plasând leziunea în imediata apropiere, dacă nu
chiar la nivelul celulei stem pluripotente.
- 373 -
Coloniile eritroide ale bolnavilor cu PV, în culturi, cresc

independent de eritropoietină (Epo). Aceste colonii se numesc colonii
„endogene”.
În realitate este vorba de o sensibilitate pronunţată la acţiunea
Epo. Blocarea Epo prin anticorpi suspendă creşterea coloniilor. În unele
cazuri s-au evidenţiat mutaţii la nivelul genei receptorului pentru Epo,
responsabile probabil de această hipersensibilitate. În concordanţă cu
autonomia relativă a eritropoiezei, valorile Epo plasmatice şi urinare
sunt scăzute. Aceasta este în contrast cu valorile crescute ale Epo la
majoritatea bolnavilor cu poliglobulie secundară.
Progenitorii eritroizi sunt sensibili şi la acţiunea altor factori de
creştere: IL3, GM-CSF, IGF1 (insulin-like growth factor 1).
Iniţial, creşterea producţiei medulare de eritrocite este
predominantă, ceea ce induce creşterea masei eritrocitare,
hipervîscozitate, hipervolemie cu repercursiuni hemodinamice
importante şi eritroză. Tabloul sanguin este completat cu grade variate
de leucocitoză (cu neutrofilie şi bazofilie) şi trombocitoză.
Bazofilia explică histaminemia crescută, cauza probabilă a
asocierii ulcerului peptic şi a pruritului accentuat de baia caldă.
Hiperplachetoza explică riscul crescut pentru tromboze venoase
şi tromboembolism. Eliberarea anormală a unor metaboliţi ai acidului
arahidonic (prostaglandine, tromboxan) lezează endoteliul micilor vase
sanguine şi promovează agregarea diseminată a trombocitelor,
fenomene care stau la baza unei alte manifestări clinice frecvente,
eritromelalgia.
Mărirea splinei (singurul semn clinic cu valoare diagnostică),
prezentă la 90 % din bolnavi, este determinată de angorjarea ei cu
sânge şi de proliferarea locală fibroblastică şi hematopoietică. Cu timpul
se produce creşterea cantităţii de ţesut fibros în măduvă cu reducerea
proporţională a ţesutului hematoformator şi apariţia de focare ectopice
de hematopoieză în splină, ficat.
Evoluează spre MMM (metaplazie mieloidă cu mielofibroză) sau
spre leucemii acute nonlimfoblastice. Riscul apariţiei acestor complicaţii
grave este mai mare la pacienţii care au urmat tratamente citostatice
sau care prezintă leziuni cromozomiale multiple. Ca şi în celelalte
afecţiuni mieloproliferative cronice, fibroza medulară din PV rezultă din
eliberarea unor factori stimulatori ai fibroblaştilor de către
megacariocitele anormale, displazice.
Trombozele sunt cele mai frecvente complicaţii şi principalele
cauze de deces. Boala este frecventă între 50 şi 60 de ani, cu uşoară
preponderenţă a sexului masculin. Prin definiţie, Ht şi volumul eritrocitar
- 374 -
total sunt crescute, iar VSH scade, se produce hiperuricemie,

hipervitaminemie B12 şi hipertranscombalaminemie.
Sideremia şi feritina sunt scăzute reflectând depleţia de fier,
accentuată şi de emisiile de sânge.
Hiperkaliemia apărută în caz de hiperplachetoză este de cele
mai multe ori artificială prin eliberarea K din trombocite cu ocazia
coagulării sângelui in vitro.
Mielofibroza poate fi decelată numai prin puncţie-biopsie
medulară (BOM). BOM evidenţiază hiperplazie mono-, bi- sau triliniară.
Fibroza reticulinică este constatată la 10-20% din cazuri. Progresia bolii
este însoţită de îngroşarea şi înmulţirea fibrelor de reticulină. La unii
bolnavi apare şi fibroza colagenică şi osteoscleroză.
Aproximativ 17% din bolnavi prezintă, în momentul stabilirii
diagnosticului, anomalii cromozomiale, cele mai frecvente fiind : 20q- şi
1q+. În fazele avansate frecvenţa lor creşte apărând şi alte aberaţii ca
8+, 9+, 7-, 5q-.
Saturaţia cu O2 a sângelui arterial este de obicei normală
(>92%). La 10% din bolnavi se poate întâlni o hiposaturaţie între
88-92% în absenţa unei afecţiuni pulmonare. În aceste cazuri
hipoxemia este artificială prin consumul O2 din probă de către numărul
crescut de leucocite şi trombocite, îndeosebi atunci când proba nu este
imediat analizată.
Sângerările digestive oculte şi flebotomiile terapeutice pot
conduce însă la o carenţă în fier.
Evoluţia naturală a policitemiei cuprinde mai multe faze
succesive, cu durată variabilă de la caz la caz (luni-ani):
faza de eritrocitoză,
faza de epuizare compensată (cu valori eritrocitare normale),
faza de epuizare, asociată cu MMM şi eventual, leucemia
acută terminală.
Tratamentul este individualizat. Flebotomiile (emisiuni de sânge
de 300 ml, repetate la 48 de ore până la reducerea Ht la valori normale)
reprezintă prima manevră terapeutică. Dacă sunt prezente semnele de
panmieloză, se asociază chimioterapia citostatică.
Splenectomia poate fi o soluţie utilă pentru cazurile la care se
constituie o splenomegalie gigantă, compresivă, nereductibilă şi care
sustrage din circulaţie cantităţi mari de elemente figurate. Terapia
actuală a realizat o creştere a mediei supravieţuirii la aproximativ 10-15
ani.
- 375 -
V. TESTE DE AUTOEVALUARE
275. Următoarele afirmaţii cu privire la anemia pernicioasă sunt corecte cu

EXCEPŢIA:
A. Este o anemie megalocitară;
B. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic;
C. Se însoţeşte de splenomegalie;
D. Neutrofilele sunt hipersegmentate;
E. Există risc crescut de cancer gastric.
276. Următoarele anemii se însoţesc de rezistenţă osmotică crescută cu

EXCEPŢIA:
A. Thalasemia D. Sferocitoza ereditară
B. Anemia Biermer E. Anemia feriprivă
C. Anemii acute post hemoragice
277. Care este cea mai importantă cauză de anemie feriprivă:

A. Sarcina D. Hemoragii oculte
B. Aclorhidrie gastrica E. Diaree cronica
C. Dieta predominant vegetariana
278. Cărui tip de anemie îi este caracteristic aspectul de hematii “în ţintă” pe
frotiul de sânge periferic:
A. Anemie sideroblastică D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feriprivă E. Thalasemie
C. Siclemie
279. Aspectul de hipersegmentare a nucleului granulocitelor este caracteristic

pentru:
A. Anemia feriprivă
B. Leucemia granulocitară cronică
C. Anemia aplastică
D. Anemia din deficitul de acid folic
E. Anemia hemolitică din hemoglobinuria paroxistică nocturnă
280. În policitemia vera creşterea numărului de hematii se datorează uneia

dintre următoarele cauze:
A. Hipoxie tisulară
B. Producere crescută de eritropoietină
C. Sindrom mieloproliferativ autonom
D. Afinitate crescută a eritroblastului pentru eritropoietină
E. Producţie crescută de medulină, hormon medular din categoria
leucotrienelor
- 376 -
281. Care este cel mai relevant test pentru diferenţierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numărătoarea de reticulocite
B. Aspectul măduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotică
D. Calcularea VEM
E. Examinarea frotiului de sânge periferic
282. Următoarele semne clinice sunt caracteristice pentru anemia hemolitică,

cu EXCEPŢIA:
A. Icter D. Urini hipercrome
B. Suflu sistolic funcţional E. Scaune închise la culoare
C. Splenomegalie
283. Rezervele de vitamină B12 ale organismului uman sunt de:

A. 500 – 1000 g D. 2000 – 5000 g
B. 1000 – 1500 g E. Peste 5000 g
C. 1500 – 2000 g
284. În anemiile megaloblastice HEM (hemoglobina eritrocitară medie) este în

general de:
A. sub 25 pg D. 30 – 33 pg
B. 25 – 28 pg E. 33 – 38 pg
C. 28 – 30 pg
285. Criza reticulocitară (creşterea numărului de reticulocite după

administrarea de vitamină B12 în tratamentul unei anemii Biermer) este maximă
la:
A. 4 – 5 zile după începerea tratamentului
B. 5 – 6 zile după începerea tratamentului
C. 6 – 9 zile după începerea tratamentului
D. 9 – 12 zile după începerea tratamentului
E. 12 – 15 zile după începerea tratamentului
286. În anemia Biermer durata tratamentului cu vitamina B12 este:

A. până la normalizarea indicilor hematologi (Ht, Hb, nr. de eritrocite/mm3)
B. până la dispariţia hipersegmentării granulocitare în sângele periferic
C. până la normalizarea tabloului neurologic
D. timp de 9 luni după normalizarea indicilor hematologici
E. toată viaţa;
F. Intermitent, până la eradicarea cauzei.
287. Necesităţile zilnice de fier ale femeii sunt de:

A. 1 – 5 mg/zi D. 5 – 10 mg/zi
B. 10 – 15 mg/zi E.10 – 20 mg/zi
C. 20 – 25 mg/zi F. 25 - 30 mg/zi
- 377 -
288. Necesităţile zilnice de fier ale bărbatului sunt de:

A. 1 – 5 mg/zi D. 5 – 10 mg/zi
B. 10 – 15 mg/zi E.15 – 20 mg/zi
C. 20 – 25 mg/zi F. 25 – 30 mg/zi
289. Un bolnav este investigat pentru un sindrom anemic. Pe frotiul din

aspiratul medular se evidenţiază un număr de sideroblaşti de 1 %. Diagnosticul
acestui bolnav este:
A. Anemie megaloblastică prin deficit de vitamina B12
B. Anemie megaloblastică prin deficit de acid folic
C. Anemie aplastică
D. Anemie hemolitică
E. Nici unul din diagnosticele enumerate
290. Un bolnav în vârstă de 38 ani este internat într-un serviciu de medicină

internă pentru o hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză
şi melenă. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemănătoare în antecedente. La examenul clinic obiectiv se constată în
clinostatism pulsul = 94/min şi TA = 110/70 mm Hg şi în ortostatism pulsul =
130/min şi TA = 90/50 mm Hg; în ortostatism bolnavul acuză ameţeli.
Cantitatea de sânge pierdut estimată pe baza datelor clinice expuse este de:
A. 500 ml D. 2000 – 2500 ml
B. 1000 – 1500 ml E. peste 2500 ml
C. 1500 – 2000 ml
291. Care dintre afirmaţiile următoare, referitoare la anemiile megaloblastice

sunt corecte?
A. În anemiile megaloblastice numărul de reticulocite din sângele
periferic este crescut;
B. În anemiile megaloblastice VEM este cuprins între 80 – 90 3;
C. În anemiile megaloblastice, din cauza macrocitozei numărul de
eritrocite apare mai scăzut decât valorile corespunzătoare ale
hemoglobinei şi hematocritului;
D. Prezenţa icterului cu valori moderat crescute ale bilirubinei
neconjugate şi a splenomegaliei discrete la un bolnav cu sindrom
anemic exclud posibilitatea unei anemii megaloblastice şi
orientează diagnosticul în primul rând spre o anemie hemolitică;
E. Numărul de trombocite în sângele periferic în anemiile
megaloblastice este în general normal.
292. Care dintre semnele clinice enumerate NU apar la bolnavii cu anemie

feriprivă severă?
A. Cheilozis D. Păr friabil
B. Disfagie, E. Koilonichia,
C. Splenomegalia, F. Pica.
- 378 -
293. Aspectul de hematii “în ţintă” pe frotiul de sânge periferic este caracteristic
cărui tip de anemie:
A. Anemie sideroblastică D. Deficit de G6P-DH
B. Anemie feriprivă E. Thalasemie
C. Siclemie
Întrebări tip complement multiplu
294. Următoarele fenomene sunt consecinţe ale anemiei:

A. Suflu sistolic funcţional
B. Redistribuirea fluxului sangvin
C. Sindrom hiperkinetic
D. Cianoză
D. Creşterea vâscozităţii sangvine
295. Următoarele modificări patologice sunt caracteristice -talasemiei majore:

A. Sideremie crescută
B. Aspect de hematii în ţintă pe frotiul de sânge periferic
C. Aspectul de craniu în turn
D. Reticulocitoza
E. Deficit de creştere
296. Sindromul anemic din cancerul de colon poate fi explicat prin:

A. hemoragia cronică intracavitară
B. anemia hemolitică microangiopatică
C. inflamaţia cronică peritumorală
D. deficienţa de eritropoetină
E. febra
297. Care dintre elementele enumerate pot susţine existenţa unei anemii
Biermer?
A. Vitamina B12 în ser = 20 pg/ml;
B. Prezenţa metamielocitelor pe frotiul din sângele periferic;
C. Curba Price-Jones (pentru eritrocit) cu vârful deplasat spre stânga;
D. Prezenţa eritrocitelor cu punctaţii bazofile în sângele periferic;
E. Existenţa unui sindrom piramidal cu rigiditate, hiperreflexie şi clonus.
298. Care dintre următoarele modificări la nivelul măduvei osoase sunt întâlnite
în anemia feriprivă (forma comună)?
A. Celularitatea medulară scăzută,
B. Prezenţa de eritroblaşti policromatifili şi oxifili de dimensiuni mai
mici decât cei normali,
C. Prezenţa de megaloblaşti,
D. Prezenţa de eritroblaşti cu contururile “zdrenţuite”
E. Eritroblaşti cu aspecte de diseritropieză cu cariorexis, înmuguriri
nucleare, multinuclearitate şi fragmente nucleare.
- 379 -
299. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la tratamentul anemiilor

megaloblastice sunt adevărate?
A. Hipersegmentarea granulocitară în sângele periferic poate persista mai
mult timp după normalizarea morfologiei eritrocitare ca urmare a
tratamentului, permiţând diagnosticul retrospectiv;
B. Tratamentul cu vitamina B12 este capabil în toate cazurile să
influenţeze pozitiv leziunile degenerative nervoase;
C. Tratamentul cu vitamina B12 este capabil în toate cazurile să
influenţeze pozitiv leziunile degenerative de la nivelul mucoasei
gastrice;
D. Procesul de transformare a megaloblaştilor în normoblaşti (în măduvă)
se încheie în 5 zile de la începerea tratamentului cu vitamina B12;
E. Tratamentul cu acid folic al anemiei Biermer poate şterge semnele
hematologice şi uneori poate agrava sindromul neurologic
300. Care dintre afirmaţiile de mai jos referitoare la anemia posthemoragică

acută sunt adevărate?
A. În prima oră de la declanşarea anemiei posthemoragice acute apare o
trombocitopenie cu valori ale trombocitelor ce scad frecvent sub
50000/mm3;
B. Reticulocitoza atinge valorile maxime de 10 – 15 % în 6 – 11 zile de la
declanşarea hemoragiei iar în 2 – 6 ore de la declanşarea hemoragiei
apare leucocitoză cu valori de 10 000 – 30 000/mm3 prin mobilizarea
rezervelor de granulocite adulte;
C. Hiperplazia eritroblastică la nivelul măduvei osoase apare în 3 – 5 zile
de la declanşarea hemoragiei;
D. În toate cazurile de anemie posthemoragică acută hematiile sunt
hipocrome şi microcitare.
301. Un bolnav în vârstă de 38 ani este internat într-un serviciu de medicină

internă pentru o hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză
şi melenă. Bolnavul este un ulceros cunoscut care a mai prezentat 2 episoade
asemănătoare în antecedente. La examenul clinic obiectiv se constată în
clinostatism pulsul = 84/min şi TA = 110/70 mm Hg şi în ortostatism pulsul =
130/min şi TA = 90/50 mm Hg; în ortostatism bolnavul acuză ameţeli. Bolnavul
prezintă după 21 de zile de tratament numărul de trombocite egal cu
500000/mm3 şi reticulocite = 10 %.
Care dintre afirmaţiile de mai jos referitoare la acest bolnav sunt adevărate:
A. Persistenţa hiperplachetozei indică menţinerea hemoragiei ;
B. Persistenţa reticulocitozei crescute indică menţinerea hemoragiei;
C. Atât hiperplachetoza cât şi reticulocitoza crescută indică menţinerea
hemoragiei;
D. Prezenţa hiperplachetozei la acest bolnav nu poate fi interpretată ca un
semn care indică menţinerea hemoragiei;
E. Prezenţa reticulocitozei crescute la acest bolnav nu poate fi
interpretată ca un semn care indică menţinerea hemoragiei.
- 380 -
302. Care dintre situaţiile clinice enumerate pot duce la apariţia unei anemii
megaloblastice prin deficit de acid folic?
1. Sarcină 4. Alcoolismul cronic
2. După administrare de antifolaţi 5. Enteropatia glutenică
3. Dermatita cronică exfoliativă
303. La care dintre categoriile enumerate este necesară profilaxia anemiei

feriprive prin feroterapie orală?
1. Gravide, 4. Bolnavi cu hemocromatoză,
2. Donatorii de sânge, 5. Gastrectomizaţi,
3. Sugarii între 1 şi 3 luni, 6. Cardiaci.
304. Care dintre afirmaţiile următoare referitoare la cauzele anemiilor feriprive

sunt adevărate?
1. Cea mai frecventă cauză a deficitului de fier la bărbaţi este
pierderea de sânge pe cale digestivă;
2. Pierderea menstruală normală pe ciclu;
3. Pierderea de 500 ml sânge prin donare de sânge;
4. Cea mai importantă cauză a anemiilor feriprive este carenţa
alimentară de fier;
5. Pierderile de fier în cursul lactaţiei sunt de 2 mg/zi
305. În policitemia vera creşterea numărului de hematii NU se datorează uneia

dintre următoarele cauze:
1. Hipoxie tisulară
2. Producere crescută de eritropoietină
3. Afinitate crescută a eritroblastului pentru eritropoietină
4. Producţie crescută de medulină, hormon din categoria leucotrienelor
5. Sindrom mieloproliferativ autonom
306. Următoarele afirmaţii cu privire la anemia pernicioasă Nu sunt corecte:

1. Este o anemie megalocitară
2. Simptomele neurologice nu se remit la administrarea de acid folic,
3. Neutrofilele sunt hipersegmentate,
4. Există risc crescut de cancer gastric,
5. Se însoţeşte de splenomegalie.
307. Următoarele anemii se însoţesc de rezistenţă osmotică crescută:

1. Thalasemia
2. Anemia Biermer
3. Anemia feriprivă
4. Anemii acute post hemoragice.
5. Sferocitoza ereditară
- 381 -
308. Realizaţi cea mai potrivită corespondenţă dintre cele două coloane:
1. Anemie imunohemolitică A. test Brewer patologic
2. Siclemie B. electroforeză: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz C. electroforeză: Hb S
4. Acantocitoză D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemie E. Abetalipoproteinemie
309. Realizaţi o corespondenţă între tipul de anemie hemolitică şi mecanismul

său de producere:
1. Thalasemie A. defect dobândit de membrană
2. Sferocitoza ereditară B. defect al clatrinei şi ankyrinei
3. Hb-uria paroxistică nocturnă C. deficit de G6P-DH
4. Anemie cu corpi Heinz D. Hb S
5. Siclemie E. absenţa sintezei sau globinei
A. Bolnav cu anemie feriprivă
B. Bolnav cu anemie megaloblastică
C. Bolnav cu anemie posthemoragică acută
Valori în sângele periferic
1. trombocite = 80 000 mm3; leucocite = 3000/mm3;
reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm3; leucocite = 7 000/mm3;
reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm3; leucocite = 10 000/mm3;
reticulocite = 10 %
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84 3; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65 3; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml
1. Bolnav cu anemie feriprivă
2. Bolnav cu anemie megaloblastică
3. Bolnav cu anemie posthemoragică acută
312. Realizaţi corespondenţa corectă între cele două coloane:

1. Anemie imunohemolitică A. test Brewer patologic
2. Siclemie B. electroforeză: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz C. electroforeză: Hb S
4. Acantocitoză D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemi beta E. Abetalipoproteinemie
- 382 -
Întrebări tip cauză-efect
313. În sferocitoza ereditară urinile sunt hipercrome DEOARECE hematiile sunt

sechestrate la nivelul splinei.
314. În anemia Biermer există de regulă afectare neurologică DEOARECE

vitamina B12 este necesară pentru transformarea N5-metil tetrahidrofolatului in
tetrahidrofolat.
315. În policitemia vera eritropoietina plasmatică este crescută DEOARECE

există hipoxie tisulară.
316. Simptomatologia AHAI idiopatice cu anticorpi la cald este cea a unei

anemii hemolitice cronice DEOARECE apar semne de regenerare crescută în
periferie şi la nivel medular.
317. În AHAI cu anticorpi la rece, apar simptome Raynaud cu acroasfixie, crize

de hemoglobinurie, hemosiderinurie DEOARECE sunt prezente semnele
clinice şi biologice de hemoliză cronică.
318. Anemiile hemolitice intracorpusculare se pot produce prin deficitul, cu

determinism genetic, al unor enzime eritrocitare DEOARECE este afectat ciclul
Embden–Meyerhof (deficit de piruvatkinază, hexokinază, glucozo-
fosfatizomerază)
319. Afectarea ciclului pentozelor (deficit de glucoză-6-fosfatdehidrogenază) nu

poate determina hemoliză DEOARECE activităţile antioxidante din eritrocit
(deficite de glutationsintetază, glutationperoxidază) nu sunt active.
- 383 -
Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant
FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT
Se cunoaşte că sângele extras din organism suferă două

modificări fizice a căror secvenţialitate este următoarea: mai întâi trece
în stare solidă, ca efect al coagulării sale; apoi se relichefiază, ca efect
al fibrinolizei. Aceste două manifestări, hemostaza şi fibrinoliza,
reprezintă de fapt un aspect disociat al unei funcţiuni sanguine unice,
pe care autorii saxoni o numesc homeostazia hemostazei, iar cei latini
echilibrul fluido-coagulant sau funcţia coagulo-litică. Echilibrul între
aceste două stări fizice ale sângelui reprezintă condiţia fundamentală a
stării fiziologice fluide a sângelui. Prin urmare, echilibrul fluido-coagulant
este rezultatul activităţii armonioase a mecanismelor de hemostază şi
fibrinoliză, sisteme fiziologice care deşi interdependente, funcţionează
în competiţie interstimulantă. Din acest echilibru rezultă pe de o parte
fluiditatea sângelui, iar pe de altă parte păstrarea permanentă a
potenţialului său hemostatic.
Hemostaza fiziologică este un fenomen de apărare graţie căruia
organismul se opune oricărei hemoragii, urmare a unei efracţii a
peretelui capilar.
Hemostaza fiziologică cuprinde un ansamblu de fenomene
fizico-chimice şi biologice, la care participă o pleiadă de factori: celulari,
tisulari, vasculari şi umorali; ea reprezintă rezultanta coroborării a trei
mecanisme fundamentale: vascular, plachetar şi plasmatic. Hemostaza
fiziologică este un fenomen de apărare ce constă în totalitatea reacţiilor
prin care organismul se opune, reduce sau previne pierderile de sânge.
Procesul coagulării se bazează pe transformarea fibrinogenului,
a cărui moleculă este un monomer, în fibrină, polimer insolubil, în
condiţiile oferite de mediile lichide ale organismului. Prin coagulare se
realizează hemostaza fiziologică. Transformarea inversă, a fibrinei
insolubile, proces numit fibrinoliză, asigură mecanismele de apărare ale
organismului, influenţând permeabilitatea arborelui circulator şi
fluiditatea sângelui. Cele două procese biochimice antagoniste, se
realizează prin acţiunea unor “cascade enzimatice” multifactoriale, care
cuprind catalizatori, activatori şi inhibitori. Multă vreme fibrinoliza a fost
considerată etapa finală a procesului de hemostază normală. Ambele
se află la nivelul organismului într-un echilibru activ, care realizează o
“balanţă hemostatică”.
În mod schematic, se disting două etape principale şi anume:
hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar, provizoriu sau parietal) şi
coagularea propriu-zisă (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).
- 384 -
Fiziopatologia hemostazei primare
HEMOSTAZA PRIMARĂ
Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primară) reprezintă un
ansamblu de reacţii prompte al căror efect clinic este oprirea provizorie
a sângerării prin formarea dopului plachetar. Această fază are două
momente care se succed:
 Timpul vascular în care se realizează o vasoconstricţie reflexă
a teritoriului afectat;
 Timpul plachetar, în care se realizează formarea trombusului
alb plachetar şi aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmatează breşa vasculară).
Hemostaza primară, având un caracter provizoriu şi temporar,
nu ar fi niciodată capabilă să oprească singură o hemoragie dacă nu ar
fi urmată de hemostaza secundară, cea mai importantă etapă din cadrul
hemostazei, în care se construieşte cheagul de fibrină la care aderă
elementele celulare sanguine (hematii şi leucocite).
Mecanismul vascular
Capilarul are un perete constituit dintr-un singur strat de celule

endoteliale foarte plate, aşezate pe o membrană bazală, suportată de
ţesutul conjunctiv pericapilar de susţinere, bogat în fibre de colagen.
Celulele endoteliale sunt solidarizate între ele de un ciment
interendotelial, care umple spaţiile intercelulare. Către lumenul vasului
ele sunt protejate de un film sau peliculă de fibrină, care se consumă şi
se reînnoieşte continuu. La nivelul stomelor (deschiderile spaţiilor
interendoteliale spre lumen) se află marginate trombocite necirculante
ca nişte veritabile sentinele (sunt reînnoite la fiecare 5 zile, fiindcă prin
îmbătrânire îşi pierd adezivitatea). De asemeni, pe toată suprafaţa
internă a capilarului se află adsorbit un strat fin de plasmă, cu circulaţie
foarte lentă, care formează atmosfera plasmatică endoendotelială.
Leziunea peretelui capilar tulbură această arhitectură. Celulele
endoteliale se descuamează, bazala lor se rupe şi sunt lăsate
descoperite zone de ţesut de susţinere bogat în fibre de colagen.
Mecanismul vascular este primul care intră în acţiune, fiind
declanşat de leziunea locală a peretelui capilar (indiferent de natura
acesteia). Este un fapt verificat experimental că orice vas lezat îşi
diminuă calibrul. Proprioceptorii din zona leziunii sunt excitaţi, ceea ce
are ca răspuns o vasoconstricţie locală, indusă fie prin reflex axonic, fie
pe calea unui arc reflex. Scopul ei este multiplu: în primul rând
- 385 -
reducerea la nivelul leziunii a debitului sanguin, deci a pierderii de

sânge; în al doilea rând staza sanguină. Efectele hemodinamice ale
vasoconstricţiei sunt:
 permite plachetelor din circulaţie să margineze (să treacă din
mijlocul torentului sanguin către periferia sa) şi
 dă posibilitatea reacţiilor enzimatice locale să aibă loc.
Mecanismul plachetar
Plachetele (fig. 72) reprezintă factorul celular al hemostazei.

Importanţa lor în acest domeniu e invers proporţională cu talia lor, ceea
ce a făcut să fie supranumite “pitici ai circulaţiei, giganţi ai hemostazei”.
Fig. 72: Celulele seriei megacario-trombocitare

Pe rândul de sus, de la stânga la dreapta, o celulă stem pluripotentă, o celulă
stem orientată megacariocitar şi un megacarioblast. În centru, un megacariocit
bazofil evoluat, cu citoplasmă neomogenă şi zone granulare azurofile,
perinuclear. Jos, în stânga, un megacariocit granulos. În dreapta, un
megacariocit trombocitogen care generează peste 2 000 de trombocite (după
Tănăsescu R.: Diagnosticul hematologic, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1974).
Trombocitele (plachetele) participă în toate etapele hemostazei

atât prin menţinerea integrităţii peretelui capilar, realizarea
vasoconstricţiei datorită eliberării de adrenalină, catecolamine,
serotonină cât şi prin formarea dopului trombocitar şi a cheagului
definitiv.
- 386 -
Trombocitele reprezintă fragmente de megacariocite, celule

poliploide medulare care se formează sub acţiunea trombopoietinei.
Timpul necesar pentru întreaga secvenţă de maturaţie este de
4-5 zile. Durata de viaţă a trombocitului este în medie de 9 zile. În
condiţii normale, 2/3 (150 000-350 000 / mmc) se găsesc în sângele
periferic, iar 1/3 sunt sechestrate în splină. Această distribuţie este
menţinută prin schimburi dinamice între cele două componente.
Trombocitul apare la microscopul optic ca un fragment de
citoplasmă, fără nucleu, cu diametrul de 2,5  şi volumul de 5 3. Se
disting două porţiuni: hialomerul (zona periferică, hialină) şi
granulomerul (zona centrală granulată).
Studiile de microscopie electronică au pus în evidenţă baza
structurală (fig. 73) a funcţiilor trombocitare.
Fig. 73: Structura trombocitului

(D-granule dense, a-granule clare,
MTS-microtubuli dispuşi circumferenţial,
OCT-sistemul canalicular deschis,
DTS-sistemul canalicular închis).
- 387 -
Structura trombocitului
 Zona periferică (hialomer):
 membrana plasmatică este reprezentată de:
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mărire a
suprafeţei citoplasmatice şi canale de secreţie şi
- sistemul canalicular închis (DTS) – depozit de calciu,
locul activităţii COX1.
 glicocalix – glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombină, factor
von Willebrand),
 aria submembranoasă – filamente de actină.
 Zona gel-sol (citoscheletul) ce conţine:
 microtubuli dispuşi circumferenţial (MTS) şi
 microfilamente (actina şi miozina).
 Zona organitelor (granulomer) ce conţine:
 granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonină,
vasopresină,
 granule clare ( ) cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectină,
trombospondină, vitronectină, factor von Willebrand),
- factori de creştere (PDGF, f.4,TGF ),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
 lisozomi ce conţin enzime hidrolitice care îndepărtează
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii îşi începe
acţiunea cu momentul imediat următor marginaţiei plachetelor. Se ştie
că endoteliul vascular intact (normal) are faţă de plachete un
comportament asemănător cu suprafeţele hidrofugate (silicon, plastic),
adică de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posedă proprietăţi hidrofuge; şi, prin urmare, de fibrele lor de
colagen aderă imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o însuşire a lor naturală, în baza căreia aderă spontan la orice
suprafaţă străină. Prin suprafaţă străină se înţelege orice suprafaţă, alta
decât endoteliul vascular normal (încărcătura electrică a acestor
suprafeţe este diferită de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanşată de contactul
acestora cu ţesutul subendotelial rezultând activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului şi eliberarea de ADP. S-a
demonstrat că agregarea plachetelor activează o fosfolipază A2 care
eliberează acidul arahidonic; acesta, sub acţiunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transformă în endoperoxizi ciclici PGG2 şi PGH2 care
- 388 -
potenţează agregarea trombocitelor. Această transformare enzimatică

este inhibată de aspirină sau indometacin. Endoperoxizii ciclici sunt la
rândul lor transformaţi în cantităţi foarte mici de prostaglandine inactive
PGE2 sau PGF2 sau într-o cantitate mare de agenţi cu potenţial
agregant, tromboxani TxA2 sau TxB2, prin intermediul
tromboxan-sintetazei (fig. 74).
Peretele vascular normal conţine şi prostaciclin-sintetaze ce
transformă endoperoxizii ciclici plachetari în prostacicline-PGI2, care
inhibă energic agregarea plachetelor.
Prezenţa acestor prostacicline întreţine echilibrul între
endoperoxizi şi tromboxani A2, iar leziunile vasculare, prin scăderea
producerii prostaciclinelor, vor înclina puternic balanţa spre agregare şi
coagulare.
FOSFOLIPIDE MEMBRANARE
Fosfolipaza A2
ACID ARAHIDONIC
Ciclo-oxigenaza
ENDOPEROXIZII CICLICI
PGG2 PGH2
Prostaciclin – sintetaza
vasculară
Tromboxan-
sintetaza
PROSTACICLINE
PGI2 TROMBOXANI PROSTAGLANDINE
TxA2, TxB2 PGE2 PGF2
Fig. 74: Formarea prostaglandinelor şi tromboxanilor plachetari
Urmare a aderării, în metabolismul plachetelor au loc perturbări

care duc în ultimă instanţă la modificarea raportului ATP/ADP în
favoarea ultimului, a cărei concentraţie creşte peste normal în
citoplasma plachetelor. Pompa metabolică intră în funcţie şi excesul de
ADP este eliminat prin membrană, pe suprafaţa liberă (dinspre lumen) a
plachetei. ADP posedă faţă de plachete o proprietate foarte particulară,
aceea de a le produce agregarea. Suprapunerea treptată,
autoîntreţinută, ia sfârşit prin transformarea tapetului plachetar într-un
- 389 -
veritabil ciorchine de plachete agregate, care colmatează breşa

vasculară. Este trombusul plachetar lax, iar fenomenul în baza căruia a
luat naştere se numeşte agregare reversibilă.
Leziunea nu se limitează numai la capilar; ea interesează şi
zona pericapilară. Ca urmare, din celulele lezate se eliberează o mică
cantitate de tromboplastină, care difuzând în trombusul plachetar lax,
întâlneşte o atmosferă plasmatică locală foarte propice reacţiilor
enzimatice de coagulare. Aceasta are loc pe calea extrinsecă şi efectul
ei este producerea unei mici cantităţi de trombină a cărei acţiune se
exercită asupra plachetelor din trombus, în 2 etape: mai întâi este
întărită apreciabil agregarea plachetelor, care devine astfel ireversibilă,
iar trombusul plachetar devine ferm şi apoi începe un proces specific
numai plachetelor, denumit metamorfoză vâscoasă. Microscopia
electronică a arătat că este vorba de un proces de hiperpermeabilizare
a membranelor, urmat de golirea cromomerului prin expulzarea în
exterior a granulaţiilor sale, ca urmare a unei contracţii interne cauzată
de mari şi ireversibile modificări metabolice.
Tabel XX. Factorii plachetari (Fp) ai hemostazei
Nr. Funcţia pe care o îndeplineşte

Fp 1 Participă la conversia protrombinei în trombină
Fp 2 Participă la transformarea fibrinogenului în fibrină şi la
agregarea plachetelor; blochează acţiunea antitrombinei III.
Fp 3 Fosfolipidele plachetare participă la formarea protrombinazei
(mecanism intrinsec)
Fp 4 Antiheparina (limitează acţiunea anticoagulantă a heparinei)
Fp 5 Serotonina (5-HT) determină vasoconstricţie
Fp 6 Fibrinogen plachetar
Fp 7 Trombostenina realizează retracţia cheagului
Fp 8 Antifibrinolizina plachetară (antiplasmină)
Fp 9 Factor stabilizant al fibrinei, identic cu subunitatea „a” a FXIII
Metamorfoza vâscoasă se petrece în 3 timpi:

 hiperpermeabilizarea membranelor prin acţiunea trombinei;
 pătrunderea Ca2+ plasmatic şi activarea ATP-azei;
 contracţia trombosteniei sub influenţa eliberării de energie din
molecula de ATP. Urmarea acestei contracţii interne este expulzia
granulaţiilor cromomerului, după care iese trombostenina însăşi, care-şi
continuă în exterior acţiunea, realizând prin contracţie externă
fenomenul de retracţie a cheagului. Subsecvent expulsiei granulaţiilor
- 390 -
cromomerului, este pus în libertate conţinutul lor enzimatic, reprezentat

de cei nouă factori plachetari indispensabili desfăşurării procesului de
coagulare a plasmei sanguine (tabelul XX). Hemostaza primară având
un caracter provizoriu şi temporar, nu ar fi niciodată capabilă să rezolve
singură o hemoragie, dacă nu ar fi urmată de hemostaza secundară,
definitivă, realizată în cadrul timpului plasmatic.
COAGULAREA PLASMATICĂ
Timpul plasmatic încheie şi definitivează acţiunile celorlalte două
mecanisme, cărora le succede, dar şi cu care se intrică în parte,
realizând hemostaza permanentă.
Tabel XXI. Factorii plasmatici permanenţi ai coagulării
Nr. simbol Sindromul clinic al
SINONIME
internaţional deficienţei
I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombină Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisulară;
III -
extrinsecă
IV Ca2+ -
Proaccelerină; labil factor Parahemofilia
V
Plasma accelerator globulin OWEEN
VI Anulat (neutilizat) -
Parahemofilia
VII Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH “A”) Hemofilia A
VIII Globulină antihemofilică Boala von
Tromboplastinogen A WILLEBRAND
Factor antihomofilic B (FAH “B”)
IX Cristmas factor Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F.
X Factor STUART-PROWER
STUART-PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent Sindrom
XI
tromboplastic al plasmei (PTA) ROSENTHAL
Factor HAGEMAN, Factor de Deficienţă
XII
contact HAGEMAN
XIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficienţă de FSP
Boala von
Factor anti-WILLEBRAND
XIV WILLEBRAND
Factor antisângerare
(component T.S.)
- 391 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
În desfăşurarea acestui mecanism se formează succesiv două

enzime: întâi protrombinaza, apoi trombina, iar în final solul de
fibrinogen este transformat în gel de fibrină, care organizat în reţea,
prinde în ochiurile sale elementele figurate sanguine. Orientându-se
după acest ultim fenomen, care are ca produs concret cheagul,
cercetătorii au dat denumirea de coagulare întregului mecanism
plasmatic al hemostazei. În sânge şi ţesuturi au fost izolaţi aproximativ
30 de factori care intervin în procesul coagulării. Aceşti factori au fost
împărţiţi în două grupe mari: unii procoagulanţi, ce favorizează
coagularea (tabelul XXI) şi alţii anticoagulanţi, care se opun procesului
de coagulare. Nomenclatura din tabel reprezintă cronologia descoperirii
lor şi nu ordinea participării în procesul coagulării.
În condiţii fiziologice factorii anticoagulanţi sunt în exces şi astfel
sângele nu coagulează intravascular. Dacă se produc leziuni vasculare
sau pătrund în circulaţie produşi de distrugere celulară, atunci în zona
lezată predomină activitatea factorilor procoagulanţi, ce determină
formarea de fibrină intravascular. În cazul scăderii factorilor
procoagulanţi sau a excesului de inhibitori, se produce o întârziere a
coagulării şi tendinţă la hemoragie.
Inhibitorii sistemului plasmatic al coagulării
Factorii inhibitori ai coagulării sunt substanţe prezente în sânge,

care acţionează prin blocarea mecanismelor coagulării. Unii factori sunt
prezenţi în mod normal, la indivizii sănătoşi, în timp ce alţii apar doar în
condiţii patologice, determinând manifestări grave:
- Factorul anti-XIa, cu structură alfa-globulinică, care acţionează asupra
factorilor XIa, VIIa, Xa, pe care-i inactivează progresiv, fără a se
consuma în timpul procesului.
- Factorul anti-Xa, alfa1-globulină echivalentă antitrombinei III, care este
activată de heparină.
- Antitrombinele, identificate în şase forme, care joacă rolul cel mai
important, ca factori anticoagulanţi.
- Heparina a fost izolată în ţesuturi (plămâni, mucoase, splină,
tegument) şi în leucocitele bazofile. Interacţionează direct, sau indirect
(prin intermediul antitrombinei III) cu trombina, inhibând coagularea.
- Inhibitorii plasmatici ai proteazelor deţin 20-25% din activitatea
antitrombinică a plasmei.
- În situaţii patologice, în plasmă pot apărea inhibitori inactivi ai factorilor
coagulării, reprezentaţi de imunoglobuline patologice; acestea apar în
sângele pacienţilor cu deficienţe congenitale la nivelul sintezei unui
anumit factor (cel mai frecvent hemofilia A, sau B). În caz de tratament
- 392 -
îndelungat, de supleere exogenă a factorului în deficit, organismul

poate dezvolta imunoglobuline ca anticorpi la substanţele primite din
exterior.
În alte cazuri, acest tip de antifactori apar spontan, în situaţii
fiziologice particulare: post-partum, la vârstnici, sau după administrarea
unor substanţe medicamentoase (la bolnavi alergici la peniciline, a
apărut factor anti-VIII, la cei trataţi cu streptomicină a apărut factor
anti-V, iar după administrarea de izoniazidă s-a citat apariţia
antifactorului XIII).
Fig. 75: Mecanismul de acţiune al factorilor inhibitori ai coagulării (după

Kumar V, Cotran R, Robbins S Basic Pathology, sixth edition, 1997).
Antitrombina III (AT-III): este o 2-globulină, cu G = 65000,

sintetizată la nivel hepatic. Nivelul plasmatic normal de AT-III este
18-30 mg/dl, iar durata de semiviaţă de 48-60 ore. AT-III exercită o
funcţie inhibitorie în special asupra F Xa şi asupra trombinei, iar în mică
măsură, asupra FXIIa, XIa, IXa, VIIa, kalikreinei plasmatice şi plasminei.
Activitatea inhibitorie a AT-III rezultă din formarea unei legături
covalente între gruparea –OH a serinei din centrul activ al trombinei şi
- 393 -
gruparea –COOH a argininei din molecula de AT-III. În prezenţa

heparinei, acţiunea inhibitorie apare şi se desfăşoară rapid.
Proteina C este o glicoproteină cu G = 60 000, alcătuită din două
polipeptide, care se sintetizează în ficat, în prezenţa vitaminei K. Nivelul
plasmatic al proteinei este de 0,4 mg/dl, iar durata de semiviaţă de
6-8 ore. Spre deosebire de AT-III, proteina C circulă în formă inactivă iar
activarea ei se produce exclusiv prin acţiunea trombinei (fig. 75), în
special după legarea acesteia de receptorul endotelial specific,
trombomodulina, când trombina îşi pierde astfel activitatea
procoagulantă. Activarea rapidă a proteinei C prin complexul
trombină-trombomodulină este dependentă de calciu şi de fosfolipidele
membranare. Proteina C activată inhibă F Va şi F VIIa şi stimulează
sistemul fibrinolitic. Reacţiile menţionate sunt accelerate de proteina S.
Proteina S este sintetizată la nivel hepatic, este dependentă de
vitamina K şi acţionează ca un cofactor pentru Proteina C. Proteina C
activată poate fi neutralizată printr-un inhibitor specific, reacţie care
poate fi accelerată de heparină. Au mai fost descrise ca inhibitori ai
sistemului plasmatic al coagulării şi parţial, ai fibrinolizei,
2-macroglobulina, 1-antitripsina şi inactivatorul C1.
Majoritatea lucrărilor care se ocupă cu studiul mecanismului
coagulării sângelui (hemostaza definitivă) recunosc patru etape
esenţiale:
 formarea tromboplastinei active (protrombinaza);
 formarea trombinei din protrombină;
 transformarea fibrinogenului în fibrină;
 sinereza şi retracţia cheagului.
Mecanismul coagulării se desfăşoară pe două căi: extrinsecă şi
intrinsecă, deosebite după originea tisulară sau sanguină a factorului de
start. Neavând acelaşi număr de trepte, calea extrinsecă este mai
scurtă (secunde) decât cea intrinsecă (minute), pe care o condiţionează
amplificând-o printr-un feed-back autocatalitic, graţie acestui decalaj de
timp.
Mecanismul extrinsec
Mecanismul extrinsec este activat, în cazul leziunilor vasculare

şi a ţesuturilor din jur, prin intervenţia tromboplastinei tisulare
(fosfolipide) din peretele vascular de unde trece în sânge (F.III).
Aceasta intră în reacţie cu o serie de factori procoagulanţi din sânge
(F.V, VII, X şi Ca2+) şi formează activatorul extrinsec al protrombinei.
Calea extrinsecă se desfăşoară în două etape: generarea
protrombinazei şi generarea trombinei.
- 394 -
 Generarea protrombinazei: Factorul de declanşare îl

constituie sucul celular pus în libertate de celulele ţesutului lezat. În
conţinutul său intră tromboplastina (factor proteic), cuplată cu cefalina
(factor fosfolipoidic). Venind în contact cu sângele (extravazat la locul
leziunii) această substanţă se combină (în prezenţa ionilor de calciu) cu
F.VII plasmatic dând naştere produsului intermediar I şi lăsând liberă
cefalina. Produsul intermediar I acţionează imediat asupra F.X (care se
află sub formă inactivă în plasmă) pe care îl activează, făcându-l astfel
capabil să se combine cu cefalina (rămasă liberă din reacţia treptei
anterioare); rezultatul acestei combinaţii este produsul intermediar II.
Acesta interacţionează cu F.V şi din combinaţia lor rezultă
protrombinaza (tromboplastina activă).
 Generarea trombinei: Protrombinaza, pe măsură ce se
formează, atacă molecula de protrombină (F II), din care clivează o
moleculă de trombină. Pe această cale cantitatea de protrombinază
formată se reduce. Această trombină nu coboară la treapta următoare
spre a ataca fibrinogenul; printr-un fenomen de feed-back, ea urcă la
treptele superioare, la ultima fază a timpului vasculo-plachetar,
acţionând la nivelul trombusului plachetar, unde transformă agregarea
reversibilă în agregare ireversibilă (trombusul lax în trombus ferm) şi
iniţiază fenomenul de metamorfoză vâscoasă a plachetelor. Acest
fenomen are ca urmare punerea în libertate, din interiorul trombocitelor,
a factorilor plachetari, cu rol deosebit în calea intrinsecă.
Mecanismul intrinsec
Mecanismul intrinsec de formare a protrombinazei numită

tromboplastină activă utilizează numai factori de provenienţă plasmatică
la care se adaugă fosfolipidele plachetare (F.3). Acest mecanism este
iniţiat de contactul plasmei cu endoteliul alterat (fibre de colagen) sau
de unele modificări de altă natură pe care le suferă sângele. Astfel este
posibilă coagularea intravasculară chiar şi în lipsa activatorului extrinsec
al protrombinei. Calea intrinsecă se desfăşoară în patru trepte:
generarea protrombinazei; generarea trombinei; transformarea
fibrinogenului în fibrină cu stabilizarea fibrinei; sinereza şi retracţia
cheagului.
Generarea protrombinazei: protrombinaza căii intrinseci este
elaborată exclusiv de factori sanguini. Lanţul reacţiilor lor este declanşat
de fenomenul de contact, ce are loc la nivelul leziunii vasculare între
suprafaţa alterată şi F.XII inactiv din plasmă. Urmarea acestui fenomen
de suprafaţă este activarea F.XII. Când F XII inactiv (cu funcţiile chimice
- 395 -
blocate de inhibitorul său fiziologic) ajunge în câmpul electronegativ al

suprafeţei adsorbantului (care in vivo este leziunea vasculară, iar in
vitro orice perete de sticlă sau metal), are loc o polarizare, o deplasare
reciprocă de electroni între cei doi competitori, iar F XII activat este pus
în liberate.
Fig. 76: Mecanismele coagulării plasmatice

Factorul XII activat se combină imediat cu F.XI şi dă naştere
produsului activării de contact. Acesta acţionează asupra F.XI pe care-l
activează, făcându-l astfel apt să se combine cu F.VIII şi să dea naştere
- 396 -
produsului intermediar I. Acesta are o structură chimică şi o acţiune

identică cu a omologului său din calea extrinsecă, adică activează F.X.
Fig. 77: Reprezentarea procesului de hemostază fiziologică

(după Kumar V, Cotran R, Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997, pg.65).
- 397 -
Din acest moment treptele cascadei căii intrinseci devin identice

cu cele ale căii extrinseci; factorul X activat se combină cu F3
trombocitar (fosfolipoid de origine plachetară pus în libertate în urma
procesului de metamorfoză vâscoasă) şi dă naştere produsului
intermediar II; acesta se combină mai departe cu F V şi rezultă
protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinsecă este mult
mai complexă comparativ cu cea extrinsecă; de aceea şi ritmurile ei de
formare sunt diferite: pentru cea extrinsecă sunt necesare secunde, iar
pentru cea intrinsecă minute.
Generarea trombinei: protrombinaza (care pe această cale se
formează în cantitate mult mai mare decât cea extrinsecă) atacă
protrombina, clivând din fiecare moleculă a acesteia câte două
molecule de trombină (producţie dublă faţă de cea din calea
extrinsecă). La această acţiune ea este ajutată de F1 plachetar (eliberat
din plachete prin metamorfoză vâscoasă).
Tot la această acţiune participă complementar şi indirect, dar
foarte util, F4 plachetar (eliberat tot în urma fenomenului de
metamorfoză vâscoasă), a cărui misiune este de a neutraliza heparina
fiziologică, care, fiind o antitrombină prin excelenţă, ar inactiva
trombina, pe măsură ce aceasta s-ar forma. Trombina produsă în
cantitate mare şi cu acţiune amplificată, va coborî la treapta următoare
a cascadei, cu eficienţă descendentă (trombina generată pe calea
extrinsecă are eficienţă ascendentă).
 Formarea fibrinei este o fază terminală a mecanismului
coagulării, în cadrul căreia ia naştere cheagul de fibrină. La această
fază participă două enzime şi ca atare se produc două evenimente,
care se succed.
 Transformarea fibrinogenului în fibrină: trombina, această
puternică enzimă proteolitică, atacă molecula de fibrinogen şi clivează
din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A şi una de
fibrinopeptide B. Ceea ce rămâne din imensa moleculă de fibrinogen
este un monomer de fibrină. În această acţiune ea este ajutată de F2
plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza vâscoasă). Urmează
un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrină,
care se petrece după două direcţii spaţiale: mai întâi se acolează cap la
cap (polimerizare longitudinală), fenomen ce dă naştere fibrelor primare
(sau fibrilelor) de fibrină, apoi se acolează lateral (polimerizare
transversală), formându-se fibrele secundare de fibrină (sau fibrelor
propriu-zise). Polimerizarea longitudinală are loc între capetele
monomerilor (dezvelite în urma desprinderii fibrinopeptidelor); cea
transversală se face prin legături laterale (punţi) de H, între tirozina şi
histidina din două fibre primare.
- 398 -
În paralel cu formarea cheagului se mai petrece încă un

fenomen, cel de vasoconstricţie, denumită chimică pentru că e produsă
de 5HT sau serotonină (F5 plachetar). Ea prelungeşte în timp
vasoconstricţia reflexă. Aceasta are scopul de a menţine în poziţie
cheagul format, spre a nu fi luat de fluxul circulaţiei.
 Stabilizarea fibrinei: pentru ca reţeaua de fibrină să devină
definitivă, iar formarea cheagului ireversibilă, trebuie ca fibrina să se
stabilizeze, adică să devină insolubilă. Aceasta o realizează F.XIII,
activat de trombină. El înlocuieşte punţile de H prin punţi disulfurice
(între glicina N terminală a unui monomer şi radicalul NH2 de pe
monomerul vecin); fibrina astfel modificată nu mai este solubilă în uree.
Această fibrină stabilizată se numeşte fibrina “i” (insolubilă). Cheagul,
deşi stabilizat, continuă însă să rămână lax.
 Sinereza şi retracţia cheagului: cheagul de fibrină “i”, deşi din
punct de vedere chimic este stabilizat, nu este însă şi funcţional,
deoarece este lax şi nu are suficientă rezistenţă la şocurile
hemodinamice din teritoriul reologic respectiv. Pentru a i se corecta
această deficienţă el este supus la două fenomene fizice subsecvente:
sinereza şi retracţia.
Sinereza este fenomenul de concentrare spontană a gelurilor,
prin eliminarea unei cantităţi relativ mici de apă şi electroliţi,
micşorându-se în acest fel spaţiile dintre fibrile pe axa lor transversală.
În felul acesta, structura reticulară a polimerului devine ceva mai densă
şi deci mai omogenă, fără a-şi modifica însă lungimea. Sinereza are ca
efect expulzarea apei de reacţie a gelului din ochiurile cheagului, astfel
că, la sfârşit, cheagul seamănă cu un burete încă lax şi plin de ser.
Volumul său diminuă cu circa 15 %. Acest cheag nu răspunde decât în
parte nevoilor hemostatice pentru care a fost creat; funcţia sa
trombodinamică nu este încă completă.
Retracţia este fenomenul care realizează dezideratul etapei
începute de către sinereză. Are loc numai în prezenţa plachetelor,
acestea trebuind să se afle în număr suficient şi cu funcţionalitate
normală. Este rezultatul acţiunii proteinei contractile din citoplasma
plachetelor, cunoscută sub numele de trombostenină sau F7 plachetar
(înrudită cu actomiozina musculară).
Semnificaţia biologică a coagulării

În afară de rolul său de hemostază, coagularea îndeplineşte şi
alte funcţii în organism, de aceea nu trebuie privită ca un proces limitat
numai la oprirea pierderilor de sânge.
Astfel, trombocitele şi fibrinogenul au o mare capacitate de a fixa
substanţele străine pătrunse în organism. Trombocitele acţionează prin
- 399 -
fixarea şi transportul substanţelor la nivelul SRH, iar fibrinogenul prin

capacitatea de a forma complexe macromoleculare cu diverse
substanţe, favorizează captarea lor de către SRH. Se consideră că
mucopolizaharidele sunt îndepărtate din circulaţie numai sub formă de
complexe cu fibrinogenul.
În refacerea ţesuturilor lezate, un rol important îl are factorul
stabilizator al fibrinei (F.XIII), constatându-se o cicatrizare defectuoasă
a plăgilor la bolnavii cu deficitul acestui factor.
Aşadar, coagularea nu are numai rolul de a asigura hemostaza,
ci este implicată în numeroase procese de apărare şi refacere, de
păstrare a integrităţii organismului. Din acest motiv multe afecţiuni, stări
de stres, au repercusiuni asupra coagulării, iar modificările coagulării
reprezintă o verigă din lanţul patogenetic a unui număr mare de procese
patologice (şoc, stări de hipersensibilizare).
După terminarea coagulării sângelui, cheagul de fibrină nu are o
structură definitivă, ci poate fi distrus printr-un proces fiziologic
antagonist, numit fibrinoliză.
FIBRINOLIZA
Fibrinoliza poate fi definită prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigură desfacerea enzimatică a fibrinei în fragmente incapabile să
formeze o reţea coerentă şi în final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din două grupe de substanţe
prezente în mod normal în ţesuturi sau în plasmă.
 Primul grup, produs al ţesuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indirecţi cu sediul în celulele tuturor ţesuturilor şi în
endoteliul vascular.
 Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic şi
plasminogenul, substanţe aflate în plasmă în stare inactivă ca
precursori sau proenzime.
Din acţiunea selectivă a activatorilor direcţi sau indirecţi asupra
proactivatorului şi plasminogenului, ia naştere o puternică enzimă
proteolitică – plasmina. În cazul activării directe, activatorii tisulari sau
stabili acţionează asupra plasminogenului şi-l activează în plasmină.
Acţiunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariţia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitică a fibrinei
în peptide (PDF) cu molecula mică, care au pierdut capacitatea de a
forma reţele, dar au căpătat proprietăţi anticoagulante.
Declanşarea acestui sistem se produce în momentul eliberării
kinazelor din ţesuturi, atât în condiţii fiziologice cât şi patologice,
eliberare care are loc datorită unor stimuli variaţi. Există şi factori
- 400 -
antifibrinolitici, compuşi din mai multe grupe de substanţe, antiactivatori

şi antiplasmine, care se opun acţiunii plasminei.
Activitatea fibrinolitică naturală sau fiziologică, strict localizată,
fără răsunet general, a fost denumită trombolitică. Numai când se
depăşesc graniţele fiziologice asistăm la exacerbarea sistemului litic, cu
activarea plasminogenului în circulaţie şi cu apariţia hiperplasminemiei
(care depăşeşte posibilităţile de neutralizare a sistemului antifibrinolitic);
efectul acestei perturbări este instalarea sindromului fibrinolitic acut.
Activatorii plasminogenului sunt fiziologici şi de origine
bacteriană.
Activatorii fiziologici sunt:
Activatori tisulari, deci extrinseci, sintetizaţi mai ales de unele organe
cu o bogată vascularizaţie (uter, prostată, plămân), cu o concentraţie
mai redusă în creier şi splină şi aproape deloc în ficat;
Activatori urinari (urokinaza) secretaţi de celulele renale, izolaţi în
urină. Pot fi aplicaţi în terapia fibrinolitică dar numai în stare pură, altfel
având capacitate antigenică mare.
Activatorul plasmatic (intrinsec), care iniţiază fibrinoliza spontană,
provine din endoteliile vasculare, în special cele venoase, de la nivelul
circulaţiei terminale, deoarece concentraţia lor în circulaţie este mai
mare în condiţii de hipoxie sau anoxie tisulară. Este posibil ca în
circulaţie să se găsească sub formă de proactivator.
Activatorii de origine bacteriană sunt:
Streptokinaza, izolată din culturile de streptococ, utilizată în terapia
tromboembolică; administrarea repetată îi scade efectul prin apariţia
anticorpilor antistreptokinaze;
Stafilokinaza, extrasă din culturi de stafilococ; este un activator mai
slab al plasminogenului decât streptokinaza.
Activarea sistemului fibrinolitic se mai poate realiza şi pe cale
farmacodinamică, prin substanţe chimice cum sunt unii solvenţi,
cloroformul, derivaţi benzenici, naftalina, uretanul şi unii acizi graşi.
Plasmina este o enzimă proteolitică, ce scindează nu numai
fibrina dar şi fibrinogenul, complementul, FV, VIII, hemoglobina,
complexul heparină-trombină. Produşii de degradare ai fibrinei sunt
solubili şi au rol de antitrombine. În sânge, plasmina circulă sub formă
de complexe plasmină-antiplasmină. Normal, activatorul plasmatic se
află în echilibru cu antiactivatorul şi astfel, sistemul fibrinolitic este
echilibrat de sistemul antifibrinolitic care acţionează fie asupra plasminei
(antiplasmina), fie asupra activării plasminogenului.
Inhibitorii fibrinolizei acţionează prin neutralizarea plasminei sau
a activatorilor. Antiplasminele inhibă activitatea plasminei active. Există
- 401 -
antiplasmine fiziologice, fiind descrise 2 forme: una cu acţiune

imediată – antitripsina şi a doua de origine plachetară – antiplasmina.
Dintre antiplasminele nefiziologice inhibitorul de origine
pancreatică (KUNITZ) are preponderent acţiune antitripsinică şi
antichimotripsinică; fiind netoxic pentru om este folosit în cazuri de
fibrinoliză acută sub formă de produse farmaceutice (INIPROL,
ZYMOFREN). Trasilolul, extract organic de parotidă şi plămân de bou,
deşi este mai puţin activ decât inhibitorul de origine pancreatică, este
mult mai utilizat în terapia antifibrinolitică pentru toleranţa sa mai bună.
Inhibitorii fibrinolizei sunt reprezentaţi şi de antiactivatorii de
natură şi 2-globulinică, şi de antistreptokinaze (inhibitori dobândiţi în
urma infecţiilor cu streptococ). Acidul -aminocaproic (EACA), inhibitor
sintetic, inhibă activitatea plasminogenului prin acţiune competitivă.
Este frecvent utilizat în terapia antifibrinolitică. Acidul
trans-aminoetilciclohexancarboxilic (AMCHA), un alt inhibitor sintetic,
are o acţiune antiactivatoare mai puternică decât EACA.
TULBURĂRILE HEMOSTAZEI I COAGULĂRII
În raport de cauza şi mecanismul de producere, tulburările vor fi

legate de unul sau mai mulţi factori, implicând una sau mai multe etape
ale hemostazei. Astfel pot exista sindroame hemoragice prin mecanism
vascular (modificări de structură, de fragilitate sau permeabilitate
vasculară), trombocitar (trombocitopenii sau trombopatii) sau datorită
unei tulburări a coagulării (coagulopatii).
Sindroame hemoragice
de origine vasculară (purpurele vasculare)
Sindroamele hemoragice de origine vasculară au drept cauză
exclusivă sau principală alterarea pereţilor capilarelor. Se
caracterizează prin hemoragii ale mucoaselor şi tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteşii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecţie la
nivelul extremităţilor inferioare, sunt deseori pruriginoase, uneori în
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburări din cadrul diatezelor
hemoragice, nu există o predispoziţie generală la hemoragii, ci numai în
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi înnăscute sau dobândite. Diatezele
hemoragice vasculare înnăscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, în timp ce vasopatiile dobândite sunt de origine
hormonală, metabolică, inflamatoare sau autoimună. O serie de
afecţiuni, ca: sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, osteogenesis
- 402 -
imperfecta şi Pseudoxantoma elasticum sunt boli înnăscute ale ţesutului

conjunctiv, caracterizate prin anomalii cutanate şi scheletice şi care
prezintă concomitent tendinţă crescută la sângerări ca urmare a
gracilităţii vasculare generalizate.
Tabel XXII. Clasificarea purpurelor vasculare

I. EREDITARE
- Malforma ii ereditare vasculare
 Telangiectazia hemoragică ereditară
- Tulburări ereditare ale esutului conjunctiv

 Sindromul Ehlers-Danlos
 Boala Marfan
II. DOBÂNDITE
- Purpure mecanice
 Simplă
 Senilă
- Purpura asociată cu infec ii
- Purpura Henoch-Schönlein
- Scorbutul (Avitaminoza C)
- Amiloidoza
- Purpura steroidiană
VASCULOPATII EREDITARE
Telangiectazia hemoragică ereditară
(Boala Rendu-Osler)
Anomalie înnăscută, structurală a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominantă, afecţiunea se caracterizează prin
dilatarea localizată a capilarelor şi venulelor, determinând telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relevă la nivelul
telangiectaziilor dispariţia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducându-se la endoteliu. S-a emis ipoteza că
telangiectazia nu rezultă din degenerescenţa vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaţie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existenţa ubicuitară a telangiectaziilor.
Deşi afectează ambele sexe, boala e mai frecventă la femei.
Forma homozigotă este letală în perioada perinatală. În forma
heterozigotă, sângerările apar tardiv, în general începând din decada a
doua de viaţă, iar în unele cazuri, chiar după 60 de ani, dar la
- 403 -
descendenţi, boala se manifestă mai precoce şi mai dramatic.

Telangiectaziile, cu diametrul de 2-4 mm, de culoare roşu-viu până la
violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vârful
degetelor, faţă, limbă. S-au raportat de asemenea fistule
arterio-venoase cerebrale, retiniene, anevrisme hepatice, renale,
asocierea eventuală cu alte anomalii înnăscute (rinichi polichistic).
Aspectul clinic este dominat de prezenţa anemiei feriprive consecutivă
sângerărilor (uneori masive): epistaxis, hemoragii digestive, mai rar
hemoptizii, iar uneori, de manifestări neurologice de tip parkinsonian,
crize Jacksoniene sau comiţiale. La aproximativ 20 % din cazuri se
constată fistule arterio-venoase pulmonare, cu hipoxemie moderată şi
hipocratism digital, eventual embolii cerebrale şi abcese secundare
şuntului pulmonar.
Anomalia fiind localizată, timpul de sângerare şi testul
Rumpell-Leeds sunt normale. Se poate constata anemie hipocromă
microcitară feriprivă, cu hiperplazia seriei roşii în măduva
hematopoietică şi scăderea procentului de sideroblaşti, secundară
sindromului hemoragic.
Evoluţia se poate etala pe zeci de ani (uneori bolnavii ating
durata de viaţă a unui congener normal), dar afecţiunea poate
determina exitusul prin hemoragii severe sau la nivelul centrilor vitali şi
prin instalarea unei anemii refractare.
Boala Marfan
Reprezintă o anomalie genetică de tip autozomal dominant ce
afectează ţesutul conjunctiv. Se consideră că apariţia sindromului
Marfan este corelată cu un defect la nivelul genei FBN1, pe
cromozomul 15, care codifică o glicoproteină numită fibrilina-1. Fibrilina
este esenţială în formarea fibrelor elastice din ţesutul conjunctiv. De
asemenea, TGFβ joacă un rol important în cadrul sindromului.
Fibrilina-1 leagă TGFβ şi îl inactivează. In sindromul Marfan, nivelele
scăzute de fibrilină-1 permit factorului activat să atace structurile
cordului şi ale pulmonului. Un defect la nivelul TGFβR, pe cromozomul
3 a fost şi el incriminat în patogenia bolii.
Cele mai vizibile semne sunt asociate cu sistemul osos.
Majoritatea celor afectaţi de sindrom au o înălţime mult peste medie.
Unii dintre aceştia prezintă şi membre superioare foarte lungi, cu degete
subţiri şi lungi (arahnodactilie). Pot asocia şi scolioză, pectus
excavatum sau pectus carinatum. Alte semne includ flexibilitate
anormală a articulaţiilor, picior plat. Sindromul Marfan poate să afecteze
vederea. Astigmatismul este comun, iar subluxaţia de cristalin uni- sau
bilaterală poate apare frecvent. Complicaţiile pot merge până la
- 404 -
detaşarea retinei sau glaucom. Ecocardiografic se pot decela prolaps

de valva mitrala sau anomalii la nivelul inelului aortic. Cea mai gravă
complicaţie este reprezentată de anevrismul aortic sau chiar disecţia de
aortă.
Fig. 78: Anevrismul aortic, manifestare gravă în sdr. Marfan
Sindromul Ehlers-Danlos (cutis laxa)

Sindromul Ehlers-Danlos cuprinde un grup foarte heterogen de
manifestări clinice care sunt expresia unor anomalii structurale ale
moleculei de colagen. Este una din cele mai frecvente boli genetice ale
ţesutului conjunctiv cu o frecvenţă între 1:5000 şi 1:50000 de indivizi.
Dat fiind faptul că ţesutul conjunctiv (implicit colagenul ca parte
componentă a acestuia) intră în alcătuirea majorităţii organelor,
manifestările clinice sunt extrem de variate. Au fost descrise opt tipuri
clinice (I-VIII). Tipurile I şi II sunt considerate a fi forma clasică a bolii.
Manifestările cutanate şi articulare sunt prezente în toate tipurile.
Manifestările cutanate cuprind aspectul hiperextensibil (cutis laxa –
termen utilizat ca sinonim al sindromului), catifelat al tegumentelor,
prezenţa echimozelor şi escarelor atrofice.
Manifestările articulare cuprind: cifoscolioza accentuată (semn
patognomonic pentru tipul VI), artrocalazia (întâlnită în tipul VII),
dislocaţia de şold (in tipul III) .
Aceste două manifestări – tegumentele foarte extensibile şi
elastice, şi hipermobilitatea articulară nu constituie un inconvenient
pentru majoritatea pacienţilor, ci mai degrabă un atuu, un aspect rar
- 405 -
întâlnit, o ‘ciudăţenie’ care îi evidenţiază în mediul socio-familial în care

trăiesc şi le asigură chiar o oarecare celebritate sau uneori o meserie
(comedianţi, mimi, actori, atracţii ale Circului, etc.).
Fig. 79: Manifestările cutanate si articulare în Sindromul Ehlers-Danlos
Afectările oculare cum ar fi sclerele albastre, dezlipirea de retina

şi subluxaţia cristalinului au o manifestare mai severă în cazul tipului VI.
In cadrul tipului IV (tipul vascular) este afectată cu predilecţie structura
colagenului care intră în alcătuirea vaselor de sânge. Hemoragiile
abundente ante - sau postpartum sunt frecvente la gravidele care au
acest tip al bolii.
VASCULOPATII DOBÂNDITE
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui
vascular)
Mecanismele care duc la modificarea permeabilităţii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice şi nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe: prin agresiune vasculară directă, realizată de
agenţi microbieni (purpura infecţioasă), factori toxici (toxinele
microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamină.
Purpura vasculară simplă

O forţă mecanică suficientă poate produce purpură la oricine, iar
la pacienţii care se cianozează uşor, o anamneză atentă poate aprecia
dacă echimozele corespund forţei exercitate, sau necesită o altă
explicaţie. Multe femei par extrem de sensibile la cianoză la nivelul
- 406 -
toracelui, membrelor inferioare şi superioare, în special în timpul

perioadei reproductive.
Purpura vasculară senilă

Apare la persoanele peste 60 de ani, incidenţa crescând
propor ional cu vârsta. Este rezultatul pierderii elasticităţii pielii, atrofiei
colagenului dermic si eventual pierderii adventicei vasului.
Traumatismele minore favorizează deplasări ale structurilor dermice
externe pe cele interne cu forfecarea vaselor si apariţia extravazării. Se
manifestă sub formă de peteşii sau echimoze situate predominant pe
antebraţe si faţa dorsală a mâinilor.
Purpura asociată cu infecţii

O mare varietate de infec ii pot produce purpura prin alterarea
peretelui vascular. Mecanismele de producere implicate sunt diferite :
 agresiune directă a endoteliului de către agentul patogen
(ricketsii, virusuri, meningococ) ;
 proces autoimun declan at de produse sau toxine bacteriene
(meningococ) ;
 ocluzii embolice ale vaselor mici.
Aceste mecanisme se pot asocia între ele i chiar cu
trombocitopenie i / sau coagulare intravasculară diseminată (CID).
Un aspect particular al purpurei infecţioase este purpura
fulminans (atinge exclusiv copilul – WATERHOUSE-FRIEDERICHSEN)
întâlnită în septicemiile cu meningococ sau după infec ii streptococice.
Unele medicamente pot determina agresiuni vasculare directe : aur,
sulfamide, streptomicina.
Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate în special prin

forma tipică, purpura capilaro-toxică HENOCH-SCHÖNLEIN, în general
de etiologie streptococică.
Purpura Henoch-Schönlein
(purpura alergică anafilactoidă)
Purpura Henoch-Schönlein este o afecţiune vasculară alergică,
secundară conflictului imunologic, cu impact vascular, cuprinzând
capilarele şi arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se foloseşte pentru situaţiile în care purpura
cutanată se asociază fie cu afectarea articulară (purpura Schönlein), fie
cu afectarea digestivă (sindromul Henoch), participarea renală
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
- 407 -
Se consideră că afecţiunea este declanşată de streptococul

beta-hemolitic, întrucât 50-70 % din cazuri prezintă o infecţie a căilor
aeriene superioare cu 2-3 săptămâni înainte de apariţia purpurei. Au
mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoşi şi
diferite substanţe chimice, muşcături de insecte etc.
Purpura Henonch-Schönlein este considerată o boală cu
complexe imune, unde anticorpii de tip IgA se cuplează cu un antigen
(încă neidentificat sau variabil, de la caz la caz), complexele imune
(Ag+Ac+complement) depunându-se pe întreg peretele capilar, nu
numai în zona care apare macroscopic afectată.
Studiul histopatologic relevă vasculită aseptică la nivelul leziunii
cutanate constând din manşoane perivasculare alcătuite din PN, PE,
histiocite, limfocite, cu necroză fibrinoidă şi acumularea locală de
plachete. Ţesutul interstiţial este edemaţiat şi infiltrat cu eritrocite
extravazate. Leziunile intestinale sunt similare celor cutanate, se
asociază cu edem al peretelui intestinal, hemoragii submucoase şi
ulceraţii în cazurile grave. La nivel renal se constată, în raport cu
gravitatea cazului, aspecte variabile, de la nefroza lipoidică până la
glomerulonefrita membranoproliferativă cu depozite subendoteliale.
Afecţiunea se întâlneşte indiferent de vârstă şi sex, dar clasic se
consideră mai frecventă la copil, în special în jurul vârstei de 5-7 ani. Pe
fondul unei stări subfebrile, cu absenţa hepato-splenomegaliei, se
individualizează:
 sindromul cutanat: elemente purpurice cu caracter de papulă,
de culoare roşu-viu, dispuse simetric, pe faţa de extensie a membrelor,
accentuându-se în ortostatism, grupate în “corimb”, de dimensiuni
variabile (de la câţiva mm la placarde cu diametrul de ordinul cm), la
care se pot asocia manifestări alergice (urticarie, edem); leziunile pot fi
buloase, se poate produce necroză locală.
Fig. 80: Aspecte cinice in purpura Henoch-Schönlein: elemente purpurice cu

caracter de papulă, de dimensiuni variabile, de culoare roşu-viu, dispuse
simetric pe faţa de extensie a membrelor
- 408 -
Afirmaţia clasică a dispariţiei elementelor la “vitropresiune” este

valabilă numai în primele două ore de la apariţia lor, ulterior intervenind
pericapilarita, care determină persistenţa leziunii;
 sindromul articular: artralgii, care se pot însoţi de fenomene
inflamatorii mono- sau poliarticulare;
 sindromul abdominal este prezent în proporţie variabilă, până
la 90 % din cazuri şi constă în dureri abdominale, greţuri, vărsături, mai
rar hemoragii digestive superioare;
 sindromul renal se întâlneşte mai frecvent la femei şi constă
în hematurie (uneori macroscopică), mai rar sindrom nefrotic sau
aspecte de glomerulonefrită difuză subacută evoluând spre insuficienţă
renală cronică.
Tabloul biologic: testul Rumpell-Leeds este singurul modificat.
Uneori se constată creşterea IgA în ser şi a complexelor imune
circulante.
Purpure vasculare prin alterările rezistenţei capilarelor apar

în cadrul unor afecţiuni sau fără un context patologic. Purpure
secundare unei afecţiuni se întâlnesc la diabetici, hipertensivi, anemici
şi la bolnavii hepatici. Purpure fără context patologic produse prin
creşterea izolată a fragilităţii capilare sunt întâlnite la bătrâni (purpura
senilă), prin hipoplazia generalizată a ţesutului grăsos perivascular şi
datorită distrofiei pereţilor vasculari. De asemenea, purpura ortostatică,
mecanică şi sângerările nevrotice se datorează unor tulburări pur
funcţionale.
Purpure vasculare datorită creşterii permeabilităţii capilare:

purpura vasculară prin hipoavitaminoză C (scorbutul şi boala
MÖELLER-BARLOW a sugarilor şi copiilor mici). Deficienţa în vitamina
C poate surveni la subnutriţi şi copiii alimentaţi artificial.
Acidul ascorbic (vitamina C) influenţează permeabilitatea
capilară, fiind esenţial pentru sinteza cimentului intercelular din peretele
vascular. Scorbutul, în forma sa clasică a devenit astăzi foarte rar.
Boala este uşor de recunoscut la adulţi când se asociază 3 elemente:
noţiunea de carenţă în crudităţi, gingivită hemoragică şi peteşii cu sediul
perifolicular, predominând la membrele inferioare. Se adaugă semne
generale ca astenie marcată şi predispoziţie la infecţii datorită
perturbării funcţiei suprarenale.
Purpure vasculare prin hipovitaminoză C se pot produce şi după
un tratament prelungit cu ACTH şi cortizon, datorită consumului
exagerat şi epuizării rezervelor suprarenaliene de vitamină C.
- 409 -
Sindroame hemoragice de origine trombocitară

(purpurele trombocitare)
Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent întâlnit
în practica clinică dat fiind rolul important pe care îl au trombocitele în
menţinerea troficităţii pereţilor vasculari precum şi în cadrul proceselor
de coagulare. Astfel, orice modificare numerică sau calitativă a lor va
determina sindroame hemoragice complexe, în patogenia cărora intră
alterări ale mecanismelor vasculare şi ale coagulării.
Tabel XXIII. Diatezele hemoragice de origine plachetară

(după Hiller şi Riess, 1988)
A. Modificări cantitative:
I. Scăderea numărului de trombocite:
1. De origine centrală
a. Congenitale: sd. Fanconi; trombocitopenia amegacariocitară; deficitul de
trombopoietină; diverse: viroze materne, medicaţii toxice sau radioterapie în
cursul sarcinii etc;
b. Ereditare: trombocitopenia legată de sex (sd. Wiscott – Aldrich);
trombocitopenia cu transmitere autosomal dominantă: sd. May – Hegglin,
cu plachete gigante, sd. plachetelor cenuşii;
c. Dobândite:
- pure: prin medicaţie cu efect toxic “ţintit” (diuretice tiazidice,
estrogeni); alcool; unele infecţii virale;
- mixte: prin deficit nutriţional; aplazii medulare; infiltraţie medulară.
2. De origine periferică:
a. Înnăscute:
- neimunologice: eritroblastoza fetală, trombocitopenia imaturilor,
- imunologice: prin trecerea de Ac materni la făt.
b. Dobândite:
- neimunologice: hemoragii, infecţii, CID, hipotermie,
microangiopatiile trombotice, circulaţie extracorporeală etc.
- imunologice: alergie medicamentoasă, post-transfuzională, PTI.
II. Creşterea numărului de trombocite:

1. Primitivă: sindroamele mieloproliferative;
2. Secundară: sindroamele acute, stres, hemolize etc.
B. Modificări calitative:
1. Diminuarea funcţiei plachetare: trombastenia Glanzmann – Naegeli, sd.
Bernard – Soulier, trombopatia de secreţie, deficitul de ciclooxigenază;
2. Creşterea funcţiei plachetare: ateroscleroza, diabetul zaharat, HTA, alterări
ale metabolismului lipidic etc.
- 410 -
Afectarea plachetară capabilă să ducă la hemoragii poate fi

cantitativă (trombocitopenii, mai rar trombocitemii) sau calitativă prin
perturbarea uneia sau a mai multor funcţii ale plachetelor –
trombocitopatii. În cadrul anomaliilor cantitative plachetare se descriu:
purpurele trombocitopenice şi hiperplachetozele.
Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontană a hematiilor în derm, determinată de
reducerea numărului de plachete, se poate prezenta fie ca purpură
simplă (pur cutanată, sub formă de echimoze, peteşii), fie hemoragică
(atunci când purpura cutanată se însoţeşte de hemoragii mucoase –
gingivoragii, epistaxis, meno- sau metroragii – şi/sau viscerale:
digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro-meningee). Examenul de
laborator în purpurele trombocitopenice relevă plachetopenie (de obicei
sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sângerare, testul Rumpell-Leeds
pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinările de laborator pot oferi
date eronate privind numărul de trombocite, fie datorită fenomenului de
aglutinare interplachetară, fie rozetării plachetelor în jurul PN, fenomene
datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active sub 34oC, mai
frecvent în cazul utilizării EDTA ca anticoagulant. Aceste situaţii sunt
desemnate cu termenul de “pseudotrombocitopenii”.
Sindromul ALDRICH-WISCOT este o afecţiune ereditară cu

transmitere recesivă legată de sex, afectând exclusiv băieţii. Prezintă 3
semne principale: trombocitopenie, infecţii repetate (prin deficienţă de
imunoglobuline M) şi leziuni cutanate. Plachetopenia este întotdeauna
gravă, sub 50 000/mm3, rebelă la splenectomie şi corticoterapie. În
general, megacariocitele sunt diminuate ca număr în măduva osoasă.
Durata de viaţă a plachetelor este normală. Prognosticul este rezervat,
datorită infecţiilor, hemoragiilor şi apariţiei de tumori maligne la cei care
supravieţuiesc mai mult.
Trombocitopenia amegacariocitară
Amegacariocitoza ereditară este o boală cu transmitere
autosomal recesivă, în care trombocitopenia este produsă de absenţa
aproape totală a megacariocitelor, asociată cu variate anomalii
somatice, dintre care cea mai frecventă este aplazia radială brahială. În
primul an de viaţă, morbiditatea este de 40% prin hemoragie cerebrală
şi alte consecinţe majore ale plachetelor deficiente funcţional şi
numeric.
- 411 -
Trombocitopeniile dobândite pot fi datorate aplaziei medulare

megacariocitare de cauză infecţioasă (septicemii, tuberculoză la
pubertate), virotică (rubeolă, rujeolă, varicelă, oreillon (parotidită
epidemică), hepatită epidemică), parazitară (toxoplasmoza congenitală)
sau secundare, imunologice (medicamentoase) prin mecanism
autoimun.
Deficitul de producţie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte
de producere şi a ganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii).
Trombopoieza insuficientă are loc şi în cazul deficitului de vitamină B12
şi acid folic, trombocitopenia însoţind anemiile megaloblastice şi
panmielopatiile.
Purpura trombocitopenică autoimună (PTI)

Se define te ca o trombocitopenie periferică, frecvent sub
60000/mmc, apărută prin hiperdistruc ie prematură datorată unor
autoanticorpi antiplachetari sau unor complexe imune fixate pe
membrana plachetară, ce determină fagocitarea lor de către macrofage.
Există două forme: una acută, care survine mai ales la copil, i o formă
cronică, mai frecventă la adult, cu inciden ă mai mare la sexul feminin.
Mecanismul apari iei de autoanticorpi este necunoscut. Se discută
factori genetici, modificarea unor antigene de suprafa ă sub ac iune
virală, dezechilibru între subpopula iile limfocitare.
Anticorpii identifica i au fost de tip IgG i IgA în majoritatea
cazurilor i IgM în câteva cazuri, dar întotdeauna asociat cu celelalte
clase. Trombocitele pe care sunt fixa i anticorpii sunt sechestrate i
distruse majoritar în splină, dar ficatul i sistemul reticuloendotelial
medular pot juca un rol important în sechestrarea trombocitară.
Clinic, boala se manifestă printr-un sindrom hemoragic
reprezentat prin:
- purpură pete ială i echimotică predominantă la membrele inferioare;
- hemoragii mucoase – gingivoragii, epistaxis, hemoragii genitale;
- hemoragii retiniene, cerebro-meningee.
În caz de hemoragii importante se asociază i un sindrom
anemic.
Există două forme:
Forma acută apare la copii, cu frecven ă maximă la vârsta de
2-9 ani, în general secundară unei infecţii virale (“trombocitopenia
post-infecţioasă), cu formare de complexe imune. La 2-21 zile după
agresiunea virală, diateza hemoragică de tip trombocitopenic survine
brusc, cu manifestări severe şi remisiune spontană după 4-8 săptămâni.
Asemenea pacien i necesită tratament cu doze mari de prednison i
perfuzii zilnice cu Ig G purificate, care interferă cu clearence-ul
- 412 -
plachetelor acoperite cu anticorpi de către macrofage. PTI care nu se

vindecă în ase luni este o afec iune cu o patogenie diferită: PTI
cronică.
Tabel XXIV. Cauze de trombocitopenie imună
I. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ AUTOIMUNĂ

 Acută
 Cronică
II. INDUSĂ DE IZOANTICORPI
 Neonatală
 Posttransfuzională
III. INDUSĂ DE MEDICAMENTE
IV. ASOCIATĂ CU ALTE AFECTIUNI
 Tulburări ale ţesutului conjunctiv
 Tulburări limfoproliferative
 Tumori solide
 Infecţii (virale, bacteriene, parazitare)
Forma cronică Sinonime: Boala Werlhof, trombocitopenia

esenţială, trombocitopenia autoimună.
Se întâlneşte frecvent la adulţi (20-50 ani, în special la femei
(F:B = 3:1) şi nu se remite spontan. Este o boală autoimună, provocată
de anticorpi antiplachetari circulanţi şi/sau fixaţi de membrana
plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate
din circulaţie, în special prin sechestraţie splenică, deci au durata de
viaţă redusă la câteva ore. La majoritatea cazurilor, splina este organul
principal de producere a autoanticorpilor. Clinic, se constată un sindrom
hemoragic cutanat şi visceral mai mult sau mai puţin pronunţat. Splina
nu este palpabilă. Prezenţa splenomegaliei sugerează alte entităţi
nosologice. În momentul diagnosticului, numărul de trombocite este sub
80 000/mmc (chiar 2 500 – 5 000/mmc), uneori remarcându-se pe frotiu
plachete gigante sau fragmente. Puncţia sternală relevă numeroase
megakariocite, dar cu inhibiţie de maturaţie.
Asocierea cu alte afecţiuni: PTI poate fi prima manifestare a
sarcoidozei, limfoamelor maligne, unor leucemii (”cu interval liber” şi
chiar remisiuni cu durata de ani de zile, spontane sau sub tratament,
până la apariţia leucemiei), LES, tireotoxicoză, TBC etc.
Trombocitopenia alloimună neonatală
La 50% din nou-născuţi din mame cu PTI cronică, apare
trombocitopenia la naştere; antigenele trombocitare fetale trec
- 413 -
transplacentar în circulaţia maternă, unde vor stimula apariţia de

anticorpi antitrombocitari corespunzători. Aceştia vor trece bariera
placentară în sens invers, intrând în circulaţia fetală, unde vor
determina distrugerea trombocitelor fetale. Fenomenul survine atunci
când fătul moşteneşte antigene care lipsesc pe trombocitele materne.
Alloimunizarea survine în cursul primei sarcini, pentru a reapare, mai
intensă, în cursul sarcinilor ulterioare. Copiii afectaţi, prezintă de la
naştere fenomene hemoragice variate şi trombocitopenie severă. Cea
mai gravă complicaţie a purpurei neonatale este hemoragia
intracraniană. Trombocitopenia este prezentă încă de la naştere, iar
boala trebuie suspectată de fiecare dată când trombocitele
nou-născutului sunt sub 20000/mmc. Diagnosticul este stabilit când se
evidenţiază incompatibilitatea antigenelor trombocitare între părinţi şi
se evidenţiază la mamă anticorpi anti-trombocite paterne.
Purpura posttransfuzională (PPT)
PPT este o afecţiune caracterizată printr-o purpură
trombocitopenică fulminantă şi sângerări începând de la 7 zile după
transfuzia de sânge. Majoritatea pacienţilor cu PTT sunt multipare, cu o
vârstă de mijloc sau mai în vârstă, care sunt HPA1 negative şi al căror
ser conţine izoanticorpi anti HPA1 în concentraţie mare, care
reacţionează cu un epitop de GPIIIa. Pentru a preveni distrugerea
masivă a plachetelor, este necesară perfuzia cu doze mari de
imunoglobuline. La cei mai mulţi pacienţi, acest proces purpuric se
remite spontan în 3-4 săptămâni.
Purpura trombocitopenică medicamentoasă
Aproximativ 70 medicamente şi substanţe chimice pot induce
trombocitopenii, cu manifestări clinice şi hematologice similare purpurei
trombocitopenice idiopatice. Numărul trombocitelor este adesea sub
30 000/mmc şi continuarea administrării medicamentului poate avea
urmări nefaste. Din aceste cauze, la adult, etiologia medicamentoasă a
unei trombocitopenii se impune a fi prima luată în consideraţie.
Medicamentele şi unele substanţe chimice induc
trombocitopenie prin două mecanisme:
 reducerea producţiei sau
 creşterea distrucţiei.
Mecanismul cel mai frecvent de inducere a trombocitopeniei
este distrucţia imunologică a trombocitelor. Medicamentul, sau un
compus al său, acţionează ca haptenă (se leagă de o proteină
plasmatică cu care formează un antigen). Antigenul induce apariţia
anticorpilor care se fixează pe medicament. Complexul antigen-anticorp
este absorbit pe membrana trombocitului prin intermediul receptorului
- 414 -
Fc. Sistemul reticuloendotelial îndepărtează rapid din circulaţie

trombocitele pe membrana cărora este adsorbit complexul
antigen-anticorp.
Ca urmare a efectelor unor toxine se realizează trombocitopenii
prin mecanism mielotoxic (endogen – uremie sau exogen – benzol,
citotoxice, arsuri, salvarsan).
Trombocitopeniile prin tulburări de distribuţie se întâlnesc în
bolile splinei. Mecanismul probabil este sechestrarea plachetelor la
nivelul sinusurilor splenice, ipoteză confirmată de faptul că după
splenectomie sau administrare de adrenalină numărul trombocitelor
revine la valori normale.
Tabel XXV. Medicamente şi substanţe chimice

care pot produce purpură
I. Medicamente care reduc producţia

A. Hipoplazie sau aplazie medulară
- citostatice, cloramfenicol, fenilbutazonă
- hidantoine, benzen şi derivaţi
B. Supresie selectivă a megacariocitelor
- clorotiazida, tolbutamida, estrogeni, alcool
II. Medicamente care cresc distrugerea
A. Prin mecanism imunologic
- acetazolamidă, carbamazepină
- clorpropamidă, metildopa
- chinidină, chinină
- rifampicină, sulfatiazol
B. Mecanism imunologic probabil
- acetaminofen, fenacetină, aminopirină
- prednison, aspirină, salicilaţi,
- barbiturice, propiltiouracil
- cefalotin, cloroquin, reserpină, clorpromazină
- spironolactonă
- codeină
- streptomicin, digitoxin, digoxin, sulfonamide
- eritromicină, tetracicline
- insecticide, tetraetilamoniu
- meprobamat, tiouree
- penicilină, trimetadionă
După A.F. Marcus, 1982
- 415 -
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afecţiuni care se caracterizează printr-o creştere peste
500000/mm3 a numărului de plachete, putând atinge valori de 1–5
milioane/mm3.
Pot fi primitive în cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare, în unele stări patologice ca: hipoxia după hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul măduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum şi după
splenectomie.
Creşterea numărului de trombocite este un factor favorizant al
stărilor de hipercoagulabilitate şi tromboză.
ANOMALII CALITATIVE PLACHETARE

(„TROMBOPATII”)
Sunt afecţiuni hemoragice mai rare, care se comportă clinic ca o
purpură trombocitopenică, dar în care este vorba de o deficienţă
calitativă a plachetelor, numărul lor fiind normal.
Trăsătura comună a trombopatiilor este prelungirea timpului de
sângerare, proba RUMPELL-LEEDS pozitivă, la care se adaugă
modificări morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacităţii lor
funcţionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare.
Existenţa unei trombopatii se poate suspiciona în cazul alungirii timpului
de sângerare, cu număr normal de plachete şi în absenţa unei
vasculopatii.
Tabel XXVI. Tulburări calitative ale plachetelor
I. EREDITARE
- Tulburări de aderare:
 Sindromul Bernard-Soulier
 Boala von Willebrand
- Tulburări de agregare:
 Trombastenia Glanzmann
- Tulburări de secre ie:
 Boala plachetelor gri
 Deficit in sinteza de TxA2
II. DOBÂNDITE
- Terapia cu aspirină
- Bolile mieloproliferative
- Hiperglobulinemia
- Uremia
- 416 -
Trombopatii ereditare
 Trombastenia ereditară (boala GLANZMANN)
Afecţiunea se manifestă prin hemoragii cutanate şi mucoase
apărute precoce, purpură, echimoze spontane şi epistaxis, iar ca
manifestări mai rare menoragii, hemoaragii digestive şi hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uşor crescute. Pe
lamă ele stau izolate. Boala este transmisă ereditar având caracter
autosomal recesiv.
Este prima trombopatie ereditară la care s-a descris un defect
molecular al membranei plachetare (deficit sau anomalie moleculară a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezintă receptorul pentru fibrinogen.
Aceste deficienţe s-ar datora şi unui deficit enzimatic, lipsa
glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP, trombostenină şi
piruvatkinază trombocitară. Din acest motiv retracţia cheagului este
defectuoasă sau chiar lipseşte (lipseşte trombostenina).
Fig. 81: Mecanismul adeziunii trombocitului la endoteliu.
 Trombopatia constituţională
(pseudohemofilia vasculară sau boala WILLEBRAND)
Se caracterizează pe de o parte prin prelungirea timpului de
sângerare cu diminuarea adezivităţii plachetelor la colagen datorită unei
anomalii plasmatice, iar pe de altă parte prin deficienţa activităţii
- 417 -
factorului VIII, cu prelungirea timpului de coagulare. Boala este

constituţională, frecvent întâlnită şi aparţine defectului în hemostaza
primară. Este datorată diminuării factorului von Willebrand şi al
factorului VIII al coagulării, la valori sub 50% din cele normale.
Factorul von Willebrand (fig. 82) are următoarele caracteristici:
 este o glicoproteină
plasmatică secretată de
celulele endoteliale şi de
megacariocite,
 funcţionează ca proteină
carrier pt. factorul de
coagulare VIII,
 mediază adezivitatea
plachetară.
Fig. 82: Rolul factorului von

Willebrand în hemostază
(după Kumar V, Cotran R,
Robbins S. Basic Pathology,
sixth edition, 1997).
Anormalităţile cantitative şi calitative ale factorului von

Willebrand caracterizează această afecţiune, ce reprezintă cea mai
frecventă cauză pentru sângerările moştenite (prevalenţa de 1% din
populaţia generală). Studiile de microscopie electronică arată că
multimerii factorului von Willebrand pot forma molecule lineare cu o
lungime de aproximativ 2m, făcând din factorul von Willebrand cea mai
- 418 -
lungă proteină solubilă cunoscută. Analiza secvenţelor de aminoacizi a

demonstrat că aproximativ 80% din secvenţă este realizată prin
repetarea a 4 tipuri de domenii analoge. Aceste domenii ale factorului
von Willebrand sunt implicate în legarea unei largi varietăţi de liganzi
(plachete, heparină, colagen).
Boala este caracterizată prin hemoragii diverse: epistaxis,
menoragii, echimoze, gingivoragii şi prin hemoragii amigdaliene. S-au
descris multe variante ale bolii Willebrand, caracterizate printr-o
tulburare funcţională a moleculei (anomalie de structură multimerică).
Există o formă paticulară de boală, numită Willebrand-Normandie,
caracterizată printr-o alterare moleculară a factorului von Willebrand
localizată la nivelul legăturii sale cu factorul VIII, fapt ce atrage după
sine un deficit în acest factor fără o tulburare a hemostazei primare.
 Sindromul BERNARD-SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea
adeziunii la ţesutul subendotelial)
Boala, numită şi distrofie hemoragică plachetară, se
caracterizează printr-un timp de sângerare prelungit şi plachete gigante
(15 ). S-a evidenţiat diminuarea unei glicoproteine din membrana
plachetară ce reprezintă situsul activ al adeziunii şi care în acelaşi timp
joacă rol esenţial în modificarea de formă ce precede agregarea
trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von
Willebrand este complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include
4 glicoproteine transmembranare distincte (fig. 83). O legătură între
aceste glicoproteine a fost sugerată de studiile pe plachetele Bernard
Soulier, în care este asociată o sângerare ereditară şi absenţa de pe
suprafaţa membranară a expresiei GP Ib-V-IX.
Interacţiunile trombinei cu complexul GP Ib-V-IX par să faciliteze
răspunsul la concentraţii foarte mici de trombină, sugerând importanţa
complexului GP Ib-V-IX pentru efectele trigger ale trombinei în
microambianţa membranei plachetare. Normal, factorul von Willebrand
nu se leagă de complexul GP Ib-IX. Această interacţiune “in vivo”
necesită o legare anterioară a factorului von Willebrand la matricea
subendotelială. Se crede că această legare a factorului von Willebrand
la matrice, determină o schimbare conformaţională (în domeniul A1 al
factorului von Willebrand) care exprimă situsuri de legare (ce în mod
normal sunt criptice) pentru complexul GP Ib-IX.
- 419 -
Găsirea unor plachete gigante, la care se adaugă un test de

aglutinare la ristocetină negativ, care nu se corectează prin adăugare
de plasmă normală, permite diagnosticul de sindrom Bernard-Soulier.
Fig. 83: Complexul de glicoproteine Ib-V-IX este format din 7 subunităţi

transmembranare distincte (la nivelul membranei trombocitare):
2 lanţuri Ib , 2 lanţuri Ib (fiecare lanţ legat printr-o legătură bisulfidică de un
lanţ ), 2 lanţuri GP IX şi un lanţ GP V care leagă 2 complexe GP Ib-IX
 Boala rezervorului de stocare

(STORAGE POOL DISEASE)
Prezintă două variante :
- Boala granulelor α - există un deficit al granulelor α, care în
mod normal, stochează factorul de creştere derivat din trombocit
(PGDF). Eliberarea continuă, în această boală, a PGDF duce la grade
variate de fibroză medulară, cu apariţia pe frotiu a unor plachete mari,
de culoare gri.
- Boala granulelor dense - deficitul de stocare al ADP, ATP,
serotonină duce la un deficit în agregarea la colagen.
- 420 -
Grupul α si de boli se caracterizează prin:

 sângerări moderate, mucoase şi cutanate;
 sângerări postpartum;
 timp de sângerare prelungit;
 agregare absentă sau tulburată în răspuns la colagen;
 lipsa agregării la concentra ii mici de ADP, dar prezentă
la doze mari de ADP.
 Defecte ale sintezei

tromboxanului sau responsivităţii
Numeroşi pacienţi prezintă manifestări hemoragice moderate

determinate de defecte «aspirin-like» în calea prostaglandinică de
sinteză a tromboxanului. Cea mai frecventă este deficienţa în
ciclooxigenază, care predispune la sângerări ale mucoaselor, ca urmare
a incapacităţii de a genera substanţa care favorizează agregarea –
tromboxanul A2.
Trombopatii dobândite
Contexte patologice:
Bolile autoimune – (incluzând colagenozele, dar şi PTI) – asociază
anomalii ale adezivităţii trombocitare, prezenţa de autoanticorpi
dirijaţi împotriva receptorilor trombocitari, auto-anticorpi care
antrenează eliberarea precoce a conţinutului granulelor dense.
Bolile mieloproliferative – asociază prezenţa de trombocite cu
forme anormale, activitate procoagulantă scăzută, scăderea
agregabilităţii şi secreţiei ca răspuns la stimularea cu adrenalină,
ADP şi colagen. Cauze:
 Pierderea receptorilor alfa-adrenergici membranari
trombocitari
 Pierderea receptorilor membranari pentru prostaglandina D2,
scăderea produşilor de oxidare ai acidului arahidonic
 Afectarea oxidării acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei
 Prezenţa de granule dense patologice cu pierderea precoce
a ADN
Gamapatiile monoclonale – paraproteina se fixează pe membrana
trombocitară împiedicând îndeplinirea funcţiei. Majoritatea
pacienţilor vor prezenta disfuncţii plachetare manifeste în plan clinic
prin manifestări hemoragice de severitate variabilă. Testele de
- 421 -
laborator vor evidenţia alterări ale agregabilită ii trombocitare.

Timpul de sângerare este de mică utilitate în aprecierea riscului
hemoragic la aceşti pacienţi.
Bypass-ul cardiopulmonar – determină activarea şi fragmentarea
trombocitară prin antrenarea aderenţei şi agregării la fibrina depusă
în circuit, urmate apoi de traumatism mecanic.
Uremia – la aceşti pacienţi se evidenţiază în circulaţie acidul
quanidinosuccinic şi acidul hidroxifenolic care inhibă funcţia
factorului 3 plachetar. Se asociază o alterare a metabolismului
prostaglandinic, a nucleotidelor trombocitare.
Hepatopatiile cronice – sunt adesea asociate cu o alterare
semnificativă a funcţiei trombocitare, manifestă în plan clinic. Alături
de trombocitopenia indusă de hipersplenismul secundar se
asociază:
Adezivitate trombocitară redusă
Agregabilitate indusă de ADP, adrenalină, trombină –
redusă
Scăderea disponibilităţii factorului trombocitar 3
Toate acestea s-ar putea datora:
efectului toxic al alcoolului asupra megacariocitelor
medulare
activării primitive a sistemului fibrinolitic cu creşterea
PDF circulanţi care alterează funcţiile trombocitare.
Anomalii ale funcţiei trombocitare induse de medicamente – trei

mecanisme par a fi implicate:
Interacţiunea medicamentelor cu membrana trombocitară
sau cu receptorii membranari (clorpromazina, propanolol,
ampicilina)
Interacţiunea cu căile de biosinteză a prostaglandinelor
(aspirina, alte antiinflamatorii nesteroidiene, antiagregante
plachetare)
Interacţiunea cu activarea fosfodiesterazelor (cafeina,
dipiridamol, aminofilina, teofilina, papaverina, vincristina,
vinblastina, colchicina)
- 422 -
Cre terea funcţiei plachetare

Literatura menţionează că o serie de entităţi nosologice
(ateroscleroza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, tulburările
metabolismului lipidic) se asociază cu tendinţă crescută la agregare
spontană plachetară şi tromboze secundare. Nu se constată manifestări
hemoragice.
TULBURĂRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICĂRII

FACTORILOR PLASMATICI AI COAGULĂRII
(COAGULOPATII)
Cel mai important moment al hemostazei este reprezentat de
coagularea sângelui (hemostaza secundară). Tulburările pot fi
consecinţa modificării echilibrului între factorii procoagulanţi şi cei
anticoagulanţi.
Deficitul sau tulburările calitative ale factorilor procoagulanţi sau
excesul inhibitorilor coagulării vor favoriza apariţia stărilor de
hipocoagulabilitate şi tendinţă la sângerări prelungite în timp ce excesul
de factori procoagulanţi sau deficitul inhibitorilor coagulării favorizează
apariţia unei stări de hipercoagulabilitate cu tendinţă la tromboză.
STĂRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
Aceste tulburări ale hemostazei pot fi consecinţa scăderii sau
lipsei sintezei unor proteine specifice procesului de coagulare prin
defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea factorilor
coagulării (coagulopatii dobândite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singură etapă sau un grup de factori – coagulopatii
asociate. Scăderea factorilor coagulării poate fi şi consecinţa afectării
organelor responsabile de sinteza lor.
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei
secundare se clasifică în funcţie de etapa coagulării predominant
interesată în coagulopatii prin:
 Tulburări ale etapei de formare a tromboplastinei active sau
activatorului coagulării (protrombinaza);
 Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
 Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, după etiologie în două categorii:
înnăscute şi dobândite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor
coagulării. Sinteza acestora se produce la nivel hepatic sub dependenţa
vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X şi fără vitamina K pentru factorii I,
V, XI, XII şi XIII. Locul de sinteză a F VIII pare a fi endoteliul vascular.
- 423 -
 Afibrinogenemia
Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu
mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienţei de sinteză a
factorului I (fibrinogenul) şi caracterizat clinic prin apariţia de mari
sângerări posttraumatice.
Există şi un sindrom dobândit, care se datoreşte consumului
excesiv de fibrinogen (in vivo), cauzat fie de o fibrinoliză acută formă
gravă, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravasculară diseminată). În
aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboară niciodată atât de jos
încât să poată purta numele de afibrinogenemie; ele se încadrează în
hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rămânând să
indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul că
tendinţa la sângerare nu se obiectivează niciodată în mod spontan; ea
este întotdeauna urmarea unui traumatism (uneori atât de redus, încât
poate trece neobservat).
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naşterii
bolnavului, în momentul secţionării cordonului ombilical; această traumă
chirurgicală dă naştere la o gravă hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat. Frecvenţa mare a acestui debut precoce în
afibrinogenemie (70 – 80 % din cazuri) faţă de cea atât de redusă din
hemofilie (3 – 4 %) se explică prin aceea că globulina antihemofilică
maternă, care are o moleculă mică, trece prin placentă şi protejează
fătul hemofilic la naştere; dimpotrivă, fibrinogenul matern având
molecula mare nu poate trece bariera placentară spre a proteja fătul
antifibrinogenemic. În plus, cordonul ombilical este foarte bogat în
tromboplastină tisulară, capabilă să producă coagularea sângelui (pe
calea extrinsecă) la fătul hemofilic, dar fără nici un efect în cazul fătului
afibrinogenemic.
Acelaşi episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii
masculi de rit mozaic sau mahomedan; aici frecvenţa este la fel cu cea
din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt mai frecvente în cursul
copilăriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se răresc
considerabil. Trebuie remarcat caracterul moderat al manifestărilor
hemoragice din această boală, în contrast cu grava deficienţă a
coagulării sângelui.
Judecând după numele ei, această boală ar trebui să însemne
absenţa fibrinogenului din plasmă. În realitate, fibrinogenul plasmatic nu
coboară la cifra zero, dar este atât de redus (5 mg/dl) încât poate fi
considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele
uzuale ale laboratorului de biochimie). Se ştie că pragul minim al
- 424 -
fibrinogenemiei în vederea asigurării unei hemostaze eficace este de

50 mg/dl, cu condiţia ca toţi ceilalţi factori cu rol în hemostază să fie
cantitativ şi calitativ normali.
Tulburarea de bază a bolii este deficienţa de sinteză a
fibrinogenului. Aceasta are loc în mod normal în ficat şi este reglată de
o pereche de gene aflate pe o pereche de cromosomi somatici. La
bolnavii afibrinogenemici, defectul priveşte aceste două gene şi poate
prezenta două variante:
 sunt afectate ambele gene şi atunci individul este homozigot
faţă de tară: el face boala sub forma ei clasică tipică (afibrinogenemie);
 este afectată numai una din gene şi atunci individul este
heterozigot faţă de tară; alela implicată fiind recesivă, el nu face boala
tipică, ci prezintă doar semnele de laborator (hipofibrinogenemia
constituţională).
Afibrinogenemia este o afecţiune foarte rară; după calculele
statistice de probabilitate incidenţa ei pare a fi de 1/1 000 000 locuitori
(incidenţa tarei pare a fi de câteva zeci de ori mai mare).
Defectul funcţional poate îmbrăca două aspecte de manifestare:
polimerizare defectuoasă a monomerilor de fibrină sau insuficienta
eliberare de fibrino-peptide A şi B. În ambele cazuri, fie nu are loc
formarea cheagului de fibrină, fie aceasta este de calitate funcţională
slabă. Investigat cu teste de coagulare, acest gen de fibrinogen se
comportă nefuncţional (cheag deficient macroscopic şi confirmat
trombelastografic, teste de coagulare foarte alungite, timpul de trombină
lung, timp de reptilază infinit etc.), dar cercetat cu metode fizico-chimice
şi imunobiologice poate fi pus cu uşurinţă în evidenţă şi dozat, fiind
găsit normal. S-au descris şi disfibrinogenemii câştigate, apărute în
cadrul bolilor de colagen sau în cazuri de grave insuficienţe hepatice.
 Hipoprotrombinemia
Este un sindrom hemoragic ce are la bază deficienţa de sinteză
a F.II şi se caracterizează clinic prin hemoragii grave. La început acest
termen a fost utilizat pentru a desemna orice diateză hemoragică, în
care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat că acest test este o
rezultantă a acţiunii a patru factori (II, V, VII şi X); această identificare a
dus la dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit şi
termenul de hipoprotrombinemie a fost abandonat ca nume generic, el
rămânând să indice numai deficitul de F.II.
Deficitul de F.II poate fi constituţional (congenital) sau câştigat.
Deosebirea dintre ele este foarte importantă din punct de vedere
- 425 -
terapeutic, pentru că numai forma câştigată poate fi corectată cu

vitamina K1.
Manifestările de debut ale bolii pot avea loc la vârste foarte
variabile, în funcţie de nivelul F. II în plasma bolnavului ( 5-10 /100 ml)
şi de traumatismele la care este supus. De obicei el se produce în
primele săptămâni de viaţă şi uneori chiar cu ocazia secţionării
cordonului ombilical. Dacă până la 6-7 ani debutul nu a avut loc (ceea
ce constituie o raritate), schimbarea dentiţiei devine primul episod
hemoragic. La fete, se adaugă un al doilea episod hemoragic obligator,
declanşat de instalarea primelor menstre. Restul apariţiei sângerărilor
sunt întâmplătoare, condiţionate de traumatisme, intervenţii chirurgicale
şi nu au caracterul reiterativ al sângerărilor de la hemofilici.
Manifestările hemoragice sunt severe. Aceste manifestări sunt:
echimoze întinse, hematurii, epistaxis, gingivoragii, hemoragii
intestinale, hematoame profunde şi hemartroze; la femei se mai adaugă
menoragii şi metroragii. Toate acestea pot surveni spontan, dar mai
ales posttraumatic.
Aceleaşi manifestări se întâlnesc şi în cazurile de
hipoprotrombinemie câştigată. Hipoprotrombinemia nu înseamnă
absenţa din plasmă a F. II ci numai scăderea nivelului său la cifre
cuprinse între 5 şi 10 %.
În ceea ce priveşte hipoprotrombinemia dobândită, forma pură e
rarisimă; în schimb, cea asociată cu deficienţa altor factori din
complexul plasmatic (VII, IX, X) este mult mai frecventă. Ea se
datoreşte deficitului de vitamina K1 şi poate surveni prin:
 deficienţa aportului de vitamină K1, fie prin carenţă alimentară
(scorbut, pelagră, boala hemoragică a nou-născutului), fie prin lipsa
sintezei în intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice);
 deficienţa absorbţiei de vitamina K1, datorită fie tranzitului
intestinal accelerat (diaree cronică), fie incapacităţii de absorbţie
(sprue), fie prin lipsa bilei în intestin (obstrucţie biliară), fie datorită unui
baraj în circulaţia portă;
 deficienţa de utilizare a vitaminei K1, fie prin gravă insuficienţă
hepatică (ciroză), fie prin administrarea terapeutică de antivitamine K1
(trombostop) sau de salicilaţi (produc în plus şi trombopenie).
 Hipoproaccelerinemia
Este un sindrom hemoragic datorat deficienţei de F.V,
caracterizat clinic prin severe manifestări hemoragice provocate.
Desprins din grupul diatezelor hemoragice cu TQ prelungit, acest
sindrom a fost individualizat de Owren în 1947, care i-a dat numele de
- 426 -
parahemofilie, datorită asemănării tabloului clinic cu cel întâlnit în

hemofilie. Debutul bolii este tardiv, în jurul vârstei de 6 – 7 ani (de obicei
cu ocazia schimbării dentiţiei).
Manifestările hemoragice îmbracă un aspect clinic apropiat de
cel din hemofilie: hemoragii externe foarte frecvente (epistaxis,
sângerări buco-dentare, sângerări ale plăgilor pielii, hematurii,
menometroragii, sângerări postoperatorii şi hemoragii interne mai rare
(echimoze, hematoame intramusculare). După cum se vede, ele sunt
foarte asemănătoare şi cu cele descrise în hipoprotrombinemia
congenitală şi se produc în condiţii etiologice identice. Ca elemente
proprii deficienţei de F.V sunt:
 extrema raritate a hemartrozelor,
 marea frecvenţă şi severitate a menometroragiilor şi
 uneori asocierea de malformaţii congenitale, ca: sindactilie,
epidermoliză buloasă, persistenţa canalului arterial, rinichi dublu.
Tulburarea de bază a formei congenitale este deficienţa de
sinteză a F.V. Normal, această sinteză are loc în ficat şi este indusă de
o pereche de gene situate pe o pereche de cromozomi somatici. La
bolnavi defectul constă în inhibarea acestor gene, ceea ce are ca efect
o sinteză extrem de redusă a F.V (5 %), sub nivelul minimal care
asigură hemostaza (20 %); urmarea este o diateză hemoragică destul
de severă. Transmiterea genetică autosomal recesivă, ca şi exprimările
ei fenotipice sunt identice cu cele din hipoprotrombinemia congenitală.
Forma dobândită poate fi întâlnită în următoarele situaţii:
 la bolnavii operaţi, în săptămâna postoperatorie, cu maximum
de intensitate în zilele 3 – 5. Se datorează pe de o parte pierderii de F.
V în cursul sângerării intraoperatorii, iar pe de altă parte consumului de
F. V în cursul realizării hemostazei;
 la bolnavii iradiaţi (în special la cei ce primesc P32), deoarece
sinteza de F.V este frânată de radiaţia ionizantă, care, în plus mai
măreşte şi consumul F.V în circulaţie. Dintre toţi factorii plasmatici ai
coagulării F. V este cel mai sensibil la această agresiune;
 la bolnavii cu formă hemoragică de scarlatină;
 în asociere cu deficienţa de F. II o întâlnim în bolile
parenchimului hepatic, leucemii acute, stadiul terminal al carcinoamelor,
anemii nutriţionale severe, sprue;
 în asociere cu deficienţa de F.VIII o întâlnim în stadiile acute
ale C.I.D. şi în sindromul fibrinolitic acut.
 Hipoproconvertinemia
Este un sindrom hemoragic datorat deficienţei de sinteză a F.VII,
caracterizat clinic prin grave hemoragii provocate. Există o formă
- 427 -
congenitală şi una dobândită. Primul caz a fost descris şi studiat de

Alexander de la care a primit şi denumirea: “parahemofilie Alexander”.
Boala are un debut foarte precoce, la naştere, manifestându-se
fie prin hemoragii ombilicale (mai des), fie prin hemoragii meningeale
(mai rar). Ambele forme sunt deosebit de severe şi cu urmări letale.
În cursul vieţii bolnavului, manifestările hemoragice pot surveni
atât spontan (mai rar), cât şi provocat (mai des). Formele externe
(epistaxis, hemoragii bucale, hemoragii tegumentare prin plăgi,
hemoragii digestive, menometroragii) sunt cele mai frecvente; ele apar
în condiţiile etiologice pe care le-am întâlnit la deficienţa de F. V. De
menţionat că menometroragiile sunt uneori atât de grave, încât impun
practicarea unei histerectomii terapeutice de necesitate. În ceea ce
priveşte hemoragiile interne, ele sunt mai rare: echimoze, hematoame
şi hemartroze. Ultimele, chiar dacă sunt cu mult mai rare ca cele din
hemofilie, sunt la fel de grave şi duc la sechele invalidante.
Apariţia sângerărilor este rareori spontană; de obicei este
posttraumatică şi severitatea lor este în raport direct cu gravitatea
traumatismului. Transmiterea genetică autosomal recesivă şi
exprimările ei fenotipice sunt asemănătoare cu cele din deficienţa de
F.V.
Forma dobândită, asociată cu deficienţe ale altor factori
plasmatici ai coagulării, se întâlneşte în aceleaşi circumstanţe
etiopatogenice, care apar şi la deficienţa de F.II.
 Hemofiliile
Sunt boli hemoragice constituţionale, care au la bază un defect
de coagulare plasmatică comun (lipsa unei globuline antihemofilitice),
se caracterizează printr-o simptomatologie clinică asemănătoare şi au
o transmitere genetică identică (recesivă legată de sex).
Delimitarea lor în A şi B nu se poate efectua decât prin
investigaţii de laborator; hemofilia A este datorată deficienţei de F.VIII
(F. antihemofilic “A”), iar hemofilia B deficienţei de F.IX (F. antihemofilic
“B”, F. Christmas, PTC). Hemofilia este o afecţiune a cărei existenţă se
cunoaşte de peste trei milenii.
Există două tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi
romanice, pe care anglo-saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzată de
deficienţa de F.VIII; şi hemofilia B, pe care anglo-saxonii o numesc
boala Christmas sau deficienţa de PTC, cauzată de deficitul de F.IX.
Având extrem de multe similitudini şi foarte puţine deosebiri, sunt
prezentate împreună cuprinzându-le sub conceptul generic de hemofilii.
- 428 -
Debutul bolii are loc la finele primului an de viaţă, odată cu

momentul mersului, şi e produs de traumatismele inerente încercărilor
de locomoţie. Trebuie menţionat că manifestările hemoragice ale
hemofilicului nu apar niciodată la naştere (la secţionarea cordonului).
Tendinţa hemoragică se menţine pe tot parcursul vieţii. Evoluţia
are loc în pusee hemoragice separate de perioade de viaţă normală;
frecvenţa puseelor e variabilă de la caz la caz; ea scade pe măsură ce
bolnavul înaintează în vârstă. Această evoluţie discontinuă, pe un fond
de deficienţă constituţională invariabilă, pare la prima vedere
paradoxală; ea îşi are totuşi explicaţia.
În cursul unui an de viaţă organismul uman este supus la o serie
de variaţii ale factorilor interni (hormoni, vitamine, factori emoţionali,
stres) şi la influenţe ale factorilor externi (climă, alimentaţie, efort,
alergie, agresiuni etc). La individul normal toate acestea nu au răsunet
clinic asupra hemostazei, dar la hemofilici aceasta cedează la variaţiile
cele mai modeste, declanşând puseul hemoragic al bolnavului. Limitele
homeostaziei hemostatice sunt cu atât mai mici cu cât nivelul de F.VIII,
respectiv IX, al bolnavului este mai redus. Rărirea accidentelor
hemoragice cu vârsta se explică prin faptul că bolnavul a învăţat din
propria experienţă cum să evite traumele declanşatoare de sângerări.
Puseurile hemoragice pot fi declanşate de un traumatism minor,
de o intervenţie chirurgicală minimă, de o injecţie i.m. ori s.c., sau pot
apărea aşa zis spontan (în realitate cauzate de microtraume
insesizabile). Pentru acelaşi bolnav gradul de severitate biologic al bolii
rămâne nemodificat pe tot parcursul bolii; manifestările clinice pot fi însă
variabile. Sângerările pot îmbrăca diferite aspecte clinice şi pot avea
felurite localizări. Clasificarea lor cuprinde două mari grupe:
Sângerările externe, variate ca localizare şi reduse ca
incidenţă, nu prezintă gravitate mare. În ordinea descrescătoare a
frecvenţei întâlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie, sângerare
digestivă, sângerare din limbă prin muşcături, sângerări ale pielii şi
buzelor. Hemoragile sunt puţin primejdioase şi uşor de stăpânit, deşi
aspectul lor este alarmant. Ele apar după o oarecare perioadă de
latenţă de câteva ore de la traumatismul cauzal; explicaţia ţine de două
cauze: intervenţia mecansimului vasculo-plachetar, care realizează o
hemostază temporară precoce, şi activarea căii extrinseci a
mecanismului plasmatic, care la hemofilic este normală.
Sângerările interne sunt mult mai frecvente şi au un indice de
gravitate mult mai mare. Pot fi clasificate în: subcutanate (echimoze şi
hematoame superficiale); intramusculare (hematoamele profunde);
intra- şi interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal,
periost, mezenter şi SNC); intracavitare (abdomen, pleură, pericard,
- 429 -
articulaţii şi spaţiul subarahnoidian). Nu toate sunt la fel de frecvente şi

de grave. Două dintre ele, care sunt caracteristice bolii au şi cea mai
mare frecvenţă: hemartrozele şi hematoamele.
Hemartrozele reprezintă exprimarea clinică cea mai frecventă şi
mai redutabilă a hemoragiei la un hemofilic (75 %). Debutul ei are loc
între 1 şi 5 ani; când apare după 10 ani e semn de afecţiune atenuată.
Restul apariţiilor reprezintă recidive. Factorul declanşant este
întotdeauna un traumatism, deseori neobservat. Topografia articulaţiilor
atinse este, în ordinea descrescătoare a frecvenţei, următoarea:
genunchi (36 %), gleznă (30 %), cot (23 %), mână (6 %), umăr (3 %) şi
şold (2 %). În marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare;
uneori pot fi biarticulare, dar în acest caz simetria nu este obligatorie.
Recidivele au loc de regulă în acelaşi loc. Fiecare episod hemoragic
articular determină local o tulburare, care predispune la recidivă:
structurile anatomice sunt slăbite, muşchii se atrofiază şi se fibrozează
(mecanica articulară devine deficientă), sinoviala se hipertrofiază şi se
hipervascularizează, devenind mai uşor hemoragică (cerc vicios).
Aceasta marchează începutul unei afecţiuni cronice – “artropatia
hemofilică”, care evoluează lent pe toată durata vieţii bolnavului şi
generează grave sechele (anchiloze).
Hematoamele reprezintă a doua manifestare majoră şi
caracteristică a hemofiliei (65 %). Se pot produce oriunde, dând naştere
la tulburări variate; distincţia importantă între ele o face profunzimea lor,
criteriu după care se împart în superficiale şi profunde.
Hematoamele superficiale colorează pielea în albastru-vânăt şi
sunt uşor de diagnosticat. Nu sunt prea supărătoare, nici primejdioase
chiar dacă sunt întinse, nu interesează organe vitale şi trec fără
tratament. Menţiune specială facem pentru câteva, care pot da naştere
la accidente: hematomul scalpului, orbitei, planşeului bucal şi gâtului.
Hematoamele profunde se formează în profunzimea maselor
musculare, unde din cauza învelişurilor fasciale dau loc la induraţii
masive, dar fără a modifica culoarea tegumentelor (deltoid, biceps,
psoas, cvadriceps, triceps şi muşchii abdominali). Aceste hematoame
sunt difuze şi afectează regiuni foarte întinse. Structurile importante din
cortexul muscular: vase şi nervi, suferă leziuni prin compresiune, care
pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii (hematomul de
psoas drept simulează apendicita acută). Complicaţia hematoamelor
profunde neresorbite este: chistul rezidual, care prezintă pericol de
infectare, cancerizare sau fistulizare.
- 430 -
 Deficienţa Stuart-Prower
Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienţei de
sinteză a F.X , caracterizat clinic prin hemoragii provocate, relativ
severe. Debutul este precoce şi se manifestă, în 25 % din cazuri la
naştere (hemoragie ombilicală). În cursul primului an de viaţă
interesează 50 % din subiecţi. Gama manifestărilor clinice, care
constituie sindromul hemoragic al acestei deficienţe, este aproape
identică cu cea întâlnită la deficienţa de F.VII. Ca particularităţi ale
deficienţei Stuart-Prower cităm: frecvenţa net mai mare a hemartrozelor
(ale căror urmări sunt însă mai benigne) şi declanşarea strict provocată
a hemoragiilor (extracţii dentare mai ales).
Homozigoţii prezintă, toţi, exprimarea clinică completă a bolii.
Heterozigoţii se subîmpart în 2 categorii: unii sunt asimptomatici, având
deficienţa exprimată numai biologic; alţii prezintă semne clinice uşoare:
hemoragii mici, ce survin la vârsta adultă şi numai după traumatisme
sau intervenţii chirurgicale.
Defectul de bază al formei congenitale constă în inhibiţia genelor
ce induc în hepatocite sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoţi întâlnim
un deficit plasmatic de F. X aproape total (0 – 5 %); la heterozigoţii cu
semne clinice deficitul este mediu (10 – 30 %), iar la heterozigoţii
asimptomatici el este uşor (40 – 60 %). Dat fiind că nivelul fiziologic
hemostatic al F. X este de 25 %, înţelegem de ce sindromul hemoragic
îl fac obligatoriu toţi homozigoţii şi facultativ o parte din heterozigoţi.
Transmiterea genetică se face autosomal recesiv, îmbrăcând
aspectele genotipice întâlnite la deficienţa de F. VII, dar cu câteva
fenotipii particulare.
 Deficienţa Rosenthal
Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere
autosomal dominantă, datorat deficienţei de sinteză a F.XI (PTA-plasma
tromboplastin-antecedent) şi caracterizat clinic prin manifestări
hemofilioide. Boala, descrisă în 1953 de Rosenthal, se mai numeşte
“hemofilia C”.
Distingem, în cadrul acestei afecţiuni o deficienţă majoră (care îi
afectează pe homozigoţi) şi una minoră (întâlnită la heterozigoţi).
Deficienţa majoră se prezintă cu manifestări clinice
asemănătoare unei hemofilii medii/severe, dar fără urmările invalidante
ale hematoamelor şi hemartrozelor (care de altfel sunt foarte rare).
Manifestările hemoragice sunt excepţional spontane; de regulă sunt
declanşate de un traumatism sau o intervenţie chirurgicală (mai des
extracţii dentare). Epistaxisul, hematuria, metroragiile şi hemoragia
- 431 -
retiniană sunt cel mai des întâlnite. În deficienţa majoră nivelul

plasmatic al F. IX este între 1 şi 10 %.
 Deficienţa Hageman
Este o tulburare congenitală, transmisă autosomal recesiv, care
se datoreşte deficienţei de F.XII şi este lipsită de expresie clinică. A fost
iniţial înglobată într-o tulburare comună, denumită sindromul hemofiloid,
care la rându-i s-a detaşat din contextul hemofiliei. În 1954 a fost
întrevăzută ca entitate nosologică şi i s-a dat numele pacientului la care
a fost studiată şi descrisă. Nu se poate vorbi de o boală în sensul clinic
al cuvântului, deoarece 97 % din purtătorii acestei tulburări nu
sângerează. Defectul tulburării constă în inhibiţia genei, care induce
sinteza de F.XII, ceea ce se traduce biologic prin perturbarea unor teste
de laborator, dar rămâne asimptomatică clinic.
Acest paradox, aparent inexplicabil, are o explicaţie: importanţa
fiziologică a F. XII este mult mai marcată în coagularea in vitro decât în
cea in vivo, în care poate fi satisfăcător suplinit de F.XI. Acesta pentru
activare in vivo are nevoie de colagen şi doar de urme de F.XII; pentru
cea in vitro îi sunt necesare cantităţi mult mai mari de F.XII.
Transmiterea genetică se face autosomal recesiv, genele având
o penetraţie mică, ceea ce explică lipsa de expresie clinică a acestei
deficienţe.
Deficienţa de F.S.F.
Este o afecţiune congenitală sau dobândită, care se datorează
deficienţei de F.XIII. Forma congenitală prezintă: manifestări
hemoragice variate, vindecare anormală a plăgilor, tendinţă la avorturi
spontane; modul său de transmitere este autosomal recesiv.
Forma dobândită a fost întâlnită la pacienţi suferind de mielom,
intoxicaţie cu Pb, anemie pernicioasă, agammaglobulinemie, leucemie,
policitemia vera, boli hepatice, afecţiuni renale, C.I.D.
Debutul afecţiunii este marcat de primul accident hemoragic din
viaţa bolnavului, care are loc foarte precoce, cu ocazia legării
cordonului ombilical (hemoragia e atât de gravă încât obligă la sutură
chirurgicală şi transfuzie!). Cu ocazia mersului apar echimoze,
hematoame şi hemoragii din plăgi ale pielii, dar nu hemartroze.
Hemoragiile meningeale sunt frecvente şi de multe ori cauze de exitus.
La fete menstrele sunt normale. În schimb sarcina nu e dusă la termen
şi fătul nu e viabil. Important de reţinut este faptul că accidentele
hemoragice sunt întotdeauna provocate şi apar tardiv (12 – 36 ore) de
la traumatismul cauzal. Plăgile operatorii sângerează secundar, se
- 432 -
vindecă greu şi fac cicatrice vicioase (lipsa F.XIII din fibroblaşti

împiedică producţia normală de colagen).
Deficienţa de bază a bolii este lipsa de F.XIII, datorită inhibării
genelor care o induc. Acestea sunt aşezate pe cromozomi somatici, iar
transmiterea are caracter autosomal recesiv. Ambele sexe sunt afectate
în mod egal. Exprimarea clinică a bolii apare atunci când nivelul
plasmatic al F.XIII coboară sub 5 %.
COAGULOPATII DOBÂNDITE
Sunt mult mai frecvente decât coagulopatiile înnăscute şi se
caracterizează printr-un deficit multiplu al factorilor coagulării. Cauzele
principale ale coagulopatiilor dobândite sunt:
1. Deficit în sinteza factorilor dependenţi de vitamina K
Boala hemoragică a noilor născuţi se datorează deficitului în
vitamina K. În mod normal, noii născuţi prezintă un deficit în sinteza
factorilor dependenţi de vitamina K. În zilele 2-5 de viaţă se observă o
scădere tranzitorie a nivelului acestor factori care încep să crească din
ziua 7-14, pentru a atinge nivelul de la adult din a-3-a lună de viaţă. La
acest status fiziologic se adaugă factorii care pot agrava deficitul
factorilor cu apariţia de manifestări hemoragice:
 Prematuritatea
 Deficitul de aport – amânarea diversificării alimentare cu
prelungirea alimentării la sân (laptele matern este sărac în
vitamina K)
 Colonizare bacteriană intestinală întârziată sau anormală
(amânarea diversificării, prelungirea alimentării la sân,
vărsături, diaree severă, administrarea de antibiotice)
 Complicaţii obstetricale şi perinatale
 Deficit matern în vitamina K sau ingestia maternă de
antivitamine K
Alte cauze de deficit în vitamina K
 Sindroame colestatice intra sau extrahepatice – litiaza căilor
biliare, stricturi, fisule, tumori benigne sau maligne;
 Sindroame de malabsorbţie – sprue, boala celiacă, colite
ulcerative, enterite regionale, steatoree cronică, infestare
ascaridiană;
 Deficit nutriţional - intervine izolat în mod excepţional, numai
în asociere cu deficitul de absorbţie şi de sinteză
intraintestinală (dismicrobism);
 Administrarea de medicamente cu acţiune de antagonişti ai
vitaminei K (cumarinice, indandione), de alterare a florei
- 433 -
intestinale (antibiotice cu spectru larg, sulfamide), chelatori

de lipide (colestiramine);
 Tratamentul – administrarea parenterală de vitamina K în
doze de 10 – 20 mg până la 50 mg în funcţie de severitate.
Dacă TP nu este corectat în 12-24 ore, există suspiciunea
de CID sau de hepatopatie cronică.
2. Distrugerea sau consumul excesiv al factorilor

coagulării: coagularea intravasculară diseminată sau localizată.
3. Prezenţa de inhibitori patologici ai coagulării: Prezenţa de

anticorpi specifici – anti-VIII, -IX, -V, -X, -XIII, -VII, anti-factor von
Willebrand.
4. Alte coagulopatii
 După transfuzii masive – definite ca administrarea unui
volum de produs sanguin ce depăşeşte de 1,5 ori volumul de
sânge estimat al pacientului cu schimbarea volumului
circulant complet în mai puţin de 24 ore. Rezultă un deficit
prin diluţie al factorilor coagulării asociat cu aportul de
chelator calcic în exces.
 Sângerări asociate cu circulaţia extracorporeală – se
datorează diluţiei factorilor coagulării, neutralizării incomplete
a heparinei, disfuncţiei trombocitare dobândite,
trombocitopeniei.
 Anomalii induse de medicamente:
o antibiotice – alterează flora intestinală şi sinteza vit K;
o asparanginaza – determină deficit de fibrinogen şi alţi
factori ai coagulării;
o citostatice – afectează fibrinoformarea.
SINDROMUL FIBRINOLITIC
Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitică excesivă,
poate apare într-o mare varietate de stări clinice.
Fibrinoliza poate apărea ca o tulburare în sine (primară) sau ca
urmare a unei coagulări intravasculare diseminate (secundară).
Fibrinoliza primară poate fi cauzată de creşterea activatorilor
plasminogenului (spontană) sau introducerea în circulaţie de activatori
pentru lizarea anumitor trombuşi (terapeutică). În toate cazurilor
urmarea este eliberarea de plasmină, care prin acţiunea sa litică asupra
fibrinogenului, F.V, F.VIII şi fibrinei generează sindromul hemoragic.
- 434 -
Proteinele care intervin în fibrinoliză sunt:

1. Plasminogenul, o glicoproteină produsă în ficat. Prin
scindarea acestuia, sub acţiunea activatorilor, ia naştere plasmina,
enzima care degradează fibrinogenul, fibrina şi în mai mică măsură
FVIII si FV.
2. Activatorii plasminogenului:
 Activatorul tisular (tPA) – este produs şi stocat în endotelii şi
eliberat sub influenţa unor stimuli (anoxia, staza, adrenalina);
tPA este inactiv în stare nativă, având nevoie de prezenţa
filamentelor de fibrină pentru activare; îşi exercită acţiunea
local, doar acolo unde există fibrină.
 Urokinaza (activatorul de tip urinar – uPA) – este sintetizată
sub formă de proenzimă, prourokinaza, de către celulele
epiteliului renal şi al căilor urinare, macrofage, endoteliul
vascular, mucoasa gastrică. Sub acţiunea plasminei şi
kalikreinei, se transformă în formă activă, urokinaza,
capabilă de a activa pasminogenul.
 Streptokinaza – se fixează pe plasminogen, scoţând în
evidenţă centrul activ; activează sistemic fibrinoliza.
3. Inhibitorii fibrinolizei:
Inhibitorii fiziologici:
 Antiplasminele
o α2-antiplasmina, cu acţiune rapidă;
o α2-macroglobulina, cu ac iune lentă;
o α1-antitripsina;
o complexul antitrombină III-heparină;
o inhibitorul C1 al complementului.
 Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
o PAI 1-sintetizat de endotelii şi ficat;
o PAI 2-sintetizat de placentă în trimestrul III şi de unele
celule tumorale;
o PAI 3-sintetizat în hepatocite; îşi potenţează acţiunea
în prezenţa heparinei.
Inhibitorii utilizaţi terapeutic:

 Trasiolul – extract de parotidă şi plămân de bou, cu rol în
neutralizarea plasminei.
 Acidul epsilonaminocaproic, acidul tranexamic –
molecule capabile de a se fixa pe plasminogen, prevenind
astfel legarea acestuia de fibrină.
- 435 -
STĂRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Sunt stări clinice care apar asociate unor alte afecţiuni şi implică
riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase
profunde, embolii pulmonare şi ocazional, tromboze arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se întâlneşte într-o serie de
afecţiuni care se datorează excesului de factori de coagulare precum şi
deficitului înnăscut sau dobândit al proteinelor plasmatice cu rol
anticoagulant (AT-III, plasminogen, proteină C, proteină S, activatorii
plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominantă, dar
penetranţa este variabilă, astfel încât de multe ori simptomatologia
apare în decada a III-a sau a IV-a de viaţă. Tabloul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afecţiunii asociate.
DEFICITELE CONGENITALE ALE INHIBITORILOR NATURALI

AI COAGULĂRII
Deficitul ereditar de
antitrombină III (AT-III)
Starea de homozigot este incompatibilă cu viaţa. Manifestările
clinice apar la heterozigoţi, la un nivel al AT-III între 25-50% şi constau
în tromboze venoase recidivante. Primele simptome apar de obicei în a
doua sau a treia decadă de viaţă. Severitatea simptomelor variază de la
individ la individ, necorelându-se semnificativ cu severitatea deficitului.
Episoadele trombotice apar spontan sau pot fi precipitante de factori
favorizanţi trombogeni ca sarcina, staza, postoperator, tratament cu
contraceptive orale.
Bolnavii care prezintă complicaţii tromboembolice recurente
necesită un tratament profilactic cu AVK toată viaţa urmărindu-se
menţinerea unui indice de protrombină de 20-40%.
Deficitele ereditare de
proteină C (PC) şi de proteină S (PS)
Manifestările clinice apar la un nivel mai mic de 50% şi sunt
similare celor din deficitul de AT-III. Incidenţa heterozigoţilor este de
până la 1/300 adulţi sănătoşi. Starea de homozigot apare mult mai rar şi
duce la fenomene trombotice extrem de grave, realizând aspectul de
”purpură fulminantă neo-natală”, deseori cu evoluţie letală.
Prevalenţa deficitului de proteină S este similară celei a
deficitului de proteină C. O complicaţie patognomonică pentru deficitul
de PC este necroza cutanată apărută după tratament cu AVK, în lipsa
- 436 -
tratamentului prealabil cu heparină. Aceasta apare datorită timpului de

înjumătăţire al PC de 6-8 ore, mai scăzut decât al celorlalţi factori de
coagulare dependenţi de vitamina K, motiv pentru care, la începerea
unui tratament cu AVK se crează o stare de hipercoagulabilitate cu
apariţia de microtrombi în circulaţie. Începerea tratamentului oricărui
episod trombotic cu heparină, previne instalarea acestei complicaţii.
Anomalii ale unor factori ai coagulării
1. Factorul V Leiden
Factorul V Leiden, reprezintă un defect molecular al factorului V
al coagulării, care îşi păstrează rolul procoagulant, dar devine rezistent
la acţiunea inhibitoare a proteine C activate.
2. Deficitele sistemului de contact
Prekalikreina (PK), kininogenul cu greutate moleculară mare
(KGM) şi factorul XII, alcătuiesc sistemul de „de contact” declanşând in
vitro cascada coagulării pe cale intrinsecă. Totuşi, in vivo, aceşti factori
au mai degrabă un rol anticoagulant şi profibrinolitic.
3. Disfibrinogenemiile
Disfibrinogenemiile au de cele mai multe ori ca rezultat o
tendinţă crescută la hemoragii. În rare cazuri, defectul calitativ al
fibrinogenului duce la formarea unui cheag rezistent la acţiunea
fibrinolitică a plasminei.
TULBURĂRI EREDITARE ALE FIBRINOLIZEI
 Deficitul de α2-antiplasmină se manifestă prin hemoragii

ale cordonului ombilical, epistaxis, hematurii, hemartroze,
hematoame intramusculare, dar mai ales hemoragii tardive şi
prelungite după răniri şi intervenţii chirurgicale.
 Deficitul de inhibitor al activarii plasminogenului (PAI) -
tabloul clinic este asemănător cu deficitul de α2-antiplasmină.
 Deficitul de t-PA consecinţă fie a unei sinteze scăzute în
endotelii, fie datorate unei eliberări deficitare.
TROMBOFILIILE SECUNDARE
Trombofiliile secundare apar într-o multitudine de situaţii
patologice (malignităţi, boli inflamatorii cronice, postoperator, sarcină,
contraceptive orale, obezitate, hiperlipidemii, homocistinurie)
mecanismele fiind variate de la o afecţiune la alta, uneori incomplet
elucidate.
- 437 -
Câteva situaţii merită menţionate în mod special:
NEOPLAZII
Aproape în toate neoplaziile (carcinoame, limfoame, leucemii)
apare o activare patologică a coagulării, cu apariţia unei coagulări
intravasculare diseminate (CID), de cele mai multe ori subclinică.
Explicaţia acestui fapt este încă neclară; atât celulele tumorale
cât şi macrofagele şi monocitele asociate tumorii secretă se pare factor
tisular (FT, tromboplastină tisulară) şi aşa numitul procoagulant
canceros (CP), cu rol în activarea coagulării pe cale extrinsecă. De
asemenea, unele celule neoplazice exprimă la suprafaţă PAI1,
prevenind îndepărtarea prin fibrinoliză a depozitelor de fibrină. În unele
situaţii, ca de exemplu în leucemia acută promielocitară (LAM3) sau în
carcinoamele mucipare de tub digestiv metastazate, CID, concretizat
prin tromboze şi hemoragii severe, poate fi pe prim planul manifestărilor
clinice. Fenomenele trombotice sunt uneori accentuate sau devin clinic
manifeste cu ocazia administrării chimioterapiei sau hormonoterapiei
anti-tumorale.
COLAGENOZELE
Majoritatea bolilor de colagen, în special lupusul eritematos
sistemic (LES), sunt caracterizate de o tendinţă crescută la tromboze.
Mecanismele sunt incomplet elucidate fiind vorba probabil de o
hiperactivitate a sistemului monocitar-macrofagic cu eliberarea în exces
de factor tisular.
SINDROMUL NEFROTIC
La bolnavii cu sindrom nefrotic sever incidenţa trombozei venei
renale poate fi de până la 35%, iar incidenţa altor tromboze variază
între 10-40%. Mecanismele sunt intricate, existând pe de o parte o
pierdere a proteinelor cu greutate moleculară redusă cum este AT-III,
combinată cu o creştere compensatorie a anumitor factori ai coagulării
cu greutate mare cum sunt fibrinogenul , FV şi FVIII, ceea ce înclină
balanţa hemostatică spre tromboze. În plus în sindromul nefrotic există
o hiperactivitate plachetară.
SARCINA
Sarcina este caracterizată printr-o activare a coagulării, circa
20% din decesele materne putând fi puse pe seama unor
tromboembolii. Se constată creşterea factorilor II, IX, X şi a factorului
von Willebrand, concomitent cu o scădere a activităţii fibrinolitice. De
asemenea, apar relativ frecvent anticoagulanţi circulanţi de tip anticorpi
anticardiolipină, care deşi duc la prelungirea APTT, sunt asociaţi cu un
- 438 -
risc crescut de tromboză, probabil prin leziunile endoteliale care le

produc.
Creşterea presiunii hidrostatice în abdomen şi membrele
inferioare crează stază, favorizând, de asemenea, apariţia trombozelor.
Disgravidia tardivă, respectiv preeclampsia şi eclampsia
reprezintă de fapt o exacerbare a acestui proces, cu apariţia în cazurile
severe a CID clinic manifest.
OBEZITATEA, HIPERLIPIDEMIILE
ŞI DIABETUL ZAHARAT
Aceste situaţii patologice favorizează apariţia trombozelor prin
mecanisme multiple, observându-se pe de o parte creşterea activităţii
unor factori ai coagulării cum sunt factorul VII, X XIII concomitent cu
scăderea relativă a activităţii fibrinolitice. În plus, plăcile ateromatoase şi
endoteliile lezate eliberează factor tisular.
COAGULAREA INTRAVASCULARĂ
DISEMINATĂ (CID)
Tabloul clinic al fenomenelor de CID este foarte grav şi polimorf
şi se caracterizează prin combinarea, aparent paradoxală, a unor
procese trombotice şi hemoragice. La început apar tromboze în
microcirculaţie, pentru ca mai târziu să apară manifestări hemoragice
variate (peteşii, echimoze, hematoame, melenă, hematemeză, etc) şi
de intensitate mare, ce pot merge până la aspecte cataclismice.
Schematic, fenomenele se desfăşoară în trei etape:
În primul stadiu, de obicei oligosimptomatic şi de scurtă
durată, se produce o hipercoagulabilitate de intensitate crescândă,
iniţiată de factorii trombogeni enunţaţi mai sus. Activarea sistemului
intrinsec al coagulării duce la formarea trombinei care transformă
fibrinogenul în fibrină. Totodată, trombina, prin intermediul factorului von
Willebrand şi al glicoproteinelor membranare plachetare, agregă
trombocitele, determină eliberarea factorilor plachetari şi
trombocitopenie. Este începutul procesului de CID.
Stadiul al doilea corespunde unei coagulări masive cu
formarea de microtrombi de fibrină diseminaţi în microcirculaţie.
Fenomenul se produce cu consumul masiv al tuturor factorilor de
coagulare (mai ales fibrinogen, protombină, trombocite), aceştia fiind
integraţi în cheag. Se ajunge astfel la o stare de hipocoagulabilitate.
Prin sărăcirea sângelui în factori de coagulare, se produc hemoragii
grave, în pofida unei hipercoagulabilităţi potenţial persistente.
- 439 -
În stadiul al treilea, se produce o fibrinoliză reacţională,

numită fibrinoliză secundară, care agravează fenomenele
hemoragipare. Depozitele de fibrină, diseminate ubicuitar în
microcirculaţie, declanşează eliberarea de către endoteliul vascular sau
ţesuturile lezate, a unor kinaze care transformă proactivatorul plasmatic
în activator iar acesta determină formarea plasminei din plasminogen.
Plasmina declanşează sistemul fibrinolitic. Prin aceasta, este refăcută
circulaţia locală a organelor, vasele se repermeabilizează dar produşii
de degradare ai fibrinei (PDF) ajung în circulaţia generală unde au un
efect antitrombinic (inhibă coagularea). Astfel, plasmina şi PDF
acţionează pe un mare teritoriu al microcirculaţiei determinând o
fibrinoliză intensă. Sângele devine incoagulabil.
Diagnosticul de CID se stabileşte prin scăderea numărului de
trombocite (sub 100.000 /mm3), scăderea fibrinogenemiei sub 1,5 g/L,
scăderea indicelui de protrombină sub 50% şi prezenţa monomerilor de
fibrină în circulaţie.
- 440 -
VI. TESTE DE AUTOEVALUARE
320. Care dintre semnele clinice enumerate sunt foarte rare în PTI (purpura
trombocitopenică idiopatică)?
A. Purpura cutanată D. Hematuria
B. Hemartrozele E. Hemoptizia
C. Hemoragiile digestive
321. Următoarele modificări patologice au loc în CID cu excepţia:

A. Timp de trombină crescut;
B. Fibrinogen normal;
C. Fragmente de hematii pe frotiul de sânge periferic;
D. Produşi de degradare ai fibrinei în sânge;
E. Timp de coagulare crescut.
322. Cele mai frecvente cauze ale CID sunt următoarele, cu o EXCEPŢIE:
A. Şocul septic;
B. Complicaţii obstetricale;
C. Cancerele;
D. Eliberarea în circulaţie de activator tisular al plasminogenului;
E. Politraumatismele.
323. Toate afirmaţiile de mai jos cu privire la purpura trombocitopenică imună

sunt adevărate, cu EXCEPŢIA:
A. Apare la copii şi adulţi tineri
B. Apare la 1-2 săptămâni după debutul unei afecţiuni virale
C. Ac tip IgG se ataşează de antigenele virale absorbite pe suprafaţa
trombocitelor
D. PTI acută este autolimitată
E. Splenectomia este frecvent utilizată în terapia PTI acute
324. Următoarele afirmaţii sunt adevărate pentru hemofilia de tip A, cu

EXCEPŢIA:
A. Este cea mai frecventă boală ereditară a coagulării sângelui.
B. Transmisia este X-linkată
C. Defectul este absenţa factorului VIII, sau un nivel scăzut al acestuia
D. Timpul de tromboplastină parţială este normal
E. Timpul de sângerare şi timpul de protrombină sunt normale
325. Care dintre următoarele substanţe este un agent antitrombotic endogen:

A. Vitamina K D. Trombina
B. Heparina E. Streptokinaza
C. Fibrinogenul F. Tromboplastina
- 441 -
326. Toate cele de mai jos cu privire la purpura trombocitopenică imună

cronică sunt adevărate, cu EXCEPŢIA:
A. Apare la adulţi
B. Este produsă de anticorpi anti glicoproteine plachetare
C. Test Coombs pozitiv
D. Plachetele acoperite cu Ig sunt reţinute de macrofagele splenice
E. Splenectomia are un efect benefic.
327. Următoarele afirmaţii referitoare la hemofilia A sunt adevărate:

1. Timpul de activare parţială a tromboplastinei (PTT) este prelungit
2. Simptomul cel mai caracteristic e hemartroza
3. Timpul de sângerare e normal
4. Este transmisă ereditar, afectând doar sexul masculin
5. Timpul Quick e normal
328. Hemofilia de tip B se poate asocia cu următoarele modificări paraclinice:

1. Scăderea timpului de consum al protrombinei
2. Prelungirea timpului de protrombină
3. Prelungirea timpului de tromboplastină parţială
4. Scăderea nivelului fibrinogenului plasmatic
5. Nivelul factorului IX normal
329. Care din următoarele afirmaţii cu privire la coagularea intravasculară

diseminată sunt adevărate:
1. CID poate fi declanşată de embolism prin lichid amniotic
2. CID poate fi declanşată de către adenocarcinoame
3. CID poate apare după muşcătura de şarpe
4. CID poate fi iniţiată de avortul septic
5. CID poate apare în arsuri severe şi hipotermie
330. Care din următoarele propoziţii cu privire la purpura din scorbut sunt
adevărate:
1. Este o purpură vasculară, prin afectarea ţesuturilor conjunctive;
2. Vit. C e necesară sintezei de hidroxiprolină din structura colagenului;
3. Elementele clinice caracteristice sunt peteşiile perifoliculare,
hiperkeratoză tegumentară şi gingivita hemoragică;
4. Este o vasculopatie ereditară;
5. Purpura este evidentă mai ales la nivelul feţei.
331. Următoarele modificări patogenice referitoare la CID sunt adevărate:

1. Poate fi determinată de factori care alterează endoteliul vascular;
2. Se însoţeşte de proteoliza factorilor de coagulare plasmatici;
3. Poate fi declanşată de eliberarea în circulaţie de tromboplastină;
4. Poate fi declanşată de creşterea eliberării de fibrinogen în circulaţie
5. Creşte constant numărul de trombocite.
- 442 -
332. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la purpura trombocitopenică

idiopatică sunt adevărate:
1. Se însoţeşte de autoanticorpi antiplachetari
2. Timp de consum al protrombinei scăzut
3. Megacariocite crescute şi plachetogene
4. Timp de protrombină crescut
5. Timp de cefalină crescut.
333. Care din următoarele afirmaţii cu privire la vitamina K sunt adevărate:

1. Deficienţa ei poate fi prezentă la nou-născut (boala hemoragică a
nou-născutului)
2. Icterul obstructiv se asociază cu un deficit de vitamină K
3. Deficitul de vitamina K poate fi produs printr-o dietă neadecvată
4. Proteinele sintetizate în ficat în prezenţa vitaminei K sunt factorii
coagulării II, VII, IX, X şi proteinele C şi S
5. Timpul de protrombină este alungit şi testul Koller este pozitiv în
cazul deficitului de vitamina K
334. Purpura trombocitopenică idiopatică se însoţeşte de următoarele:

1. Anticorpi antiplachetari
2. Timp de sângerare alungit
3. Megacariocitoză la examenul frotiului de măduvă osoasă
4. Creşterea timpului de trombină
5. Scăderea timpului de consum al protrombinei
335. Acţiunea plasminei asupra fibrinei are următoarele efecte:

1. Digestia proteolitică a fibrinei în peptide;
2. Transformă fibrina în fibrinogen;
3. Determină dispariţia cheagului;
4. Activează pepsinogenul;
5. Inhibă coagularea.
Întrebări tip complement multiplu:
336. Care dintre următoarele afirmaţii, cu privire la deficienţa de factor

Hageman, sunt adevărate:
A. tulburare congenitală, transmisă autosomal recesiv,
B. se datorează deficienţei de F.XII;
C. este lipsită de expresie clinică (97 % din purtătorii acestei tulburări
nu sângerează);
D. denumită sindrom hemofiloid,
E. pacienţii prezintă hemartroze.
- 443 -
337. Următoarele stări pot genera sindroame hemoragipare prin hipocoagulare:

A. Deficitul de vitamină K;
B. Icter obstructiv, pancreatită cronică, rezecţii intestinale;
C. Afecţiuni hepatice grave;
D. Coagularea intravasculară diseminată;
E. Ulcer gastric.
338. Deficienţa Rosenthal se caracterizează prin:

A. Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere autosomală,
B. Datorată deficienţei de sinteză a F.XI;
C. Caracterizată clinic prin manifestări hemofilioide.
D. Boala se mai numeşte “hemofilia C”.
E. Epistaxisul, hematuria, metroragiile şi hemoragia retiniană sunt cel
mai des întâlnite.
339. Hipoproaccelerinemia se caracterizează prin:

A. Deficienţă de F.V,
B. Manifestările hemoragice au un aspect clinic apropiat de cel din
hemofilie;
C. Uneori se asociază cu malformaţii congenitale ca: sindactilie,
epidermoliză buloasă, persistenţa canalului arterial, rinichi dublu.
D. Se asociază cu defecte plachetare;
E. Se agravează prin tratament cu antibiotice.
340. Asociaţi următoarele tulburări cu mecanismul molecular cel mai probabil:

1. Trombastenia Glanzman A. Deficienţă primară de α2 antiplasmină
2. Sindromul Henoch-Schönlein B. Deficienţă de glicoproteină Ib-X
3. CID C. Deficienţă de antitrombină III
4. Sindromul Bernard-Soulier D. Mecanismul imun cu sinteză de IgA
5. Fibrinoliză primară E. Deficienţa de glicoproteină IIb/IIIa
341. Asociaţi corect elementele din cele două coloane care enumeră factorii
plachetari ai hemostazei şi funcţiile acestora:
1. Fp.1 A. Factor stabilizant al fibrinei
2. Fp.2 B. Antifibrinolizina plachetară
3. Fp.3 C. Retracţia cheagului
4. Fp.4 D. Fibrinogen plachetar
5. Fp.5 E. Serotonina (5-HT)
6. Fp.6 F. Antiheparina
7. Fp.7 G. Activează protrombinaza
8. Fp.8 H. Transformă fibrinogenul în fibrină
9. Fp.9 I. Conversia protrombinei în trombină
- 444 -
Caz clinic
342. Un copil de 12 ani se prezintă la camera de gardă cu următoarea

simptomatologie: erupţie cutanată sub formă de purpură în placarde pe faţă şi
membre, dureri abdominale, artralgii. Ficatul şi splina sunt în limite normale. În
istoric, a prezentat cu două săptămâni în urmă un episod de infecţie a căilor
respiratorii inferioare. Care este cea mai probabilă modificare paraclinică:
A. Ac. antinucleari prezenţi
B. timpul de coagulare Lee-White crescut
C. Factorul vWF 
D. proba Rumpel-Leed pozitivă
E.TTP 
343. Care dintre următoarele modificări paraclinice este posibilă în condiţiile

acestui caz:
A. IgE 
B. B. antigen carcino-embrionar crescut
C. timp de consum al protrombinei scăzut
D. hematurie microscopică
E. coprocultură pozitivă.
344. Care este cel mai probabil diagnostic:

A. Purpură trombocitopenică idiopatică D. Boala Rendu-Osler
B. Boala von Willebrand E. Boala Henoch-Schonlein
C. Lupus eritematos sistemic
Întrebări tip cauză-efect:
345. Boala Glanzman se caracterizează clinic mai ales prin menoragii şi

hematurie DEOARECE există un deficit de trombostenină şi enzime
trombocitare.
346. Fibrinoliza primară este însoţită de proteoliza factorilor de coagulare

plasmatici şi de scăderea numărului de trombocite DEOARECE ea este
determinată de prezenţa plasminei în circulaţie.
347. Timpul de sângerare după metoda Duke este alungit în hemofilie

DEOARECE factorul von Willebrand este scăzut cantitativ, în lipsa protecţiei
asigurate de factorul antihemofilic A.
348. Telangiectazia ereditară Rendu-Osler prezintă alterarea testelor

hemostazei primare DEOARECE ea este o vasculopatie ereditară.
349. În coagularea intravasculară diseminată apare fenomenul de fibrinoliză

reacţională DEOARECE există un consum exagerat al factorilor de coagulare
în etapa precedentă.
- 445 -
350. Fibrinoliza nu poate apare ca o tulburare în sine (primară) DEOARECE

fibrinoliza se produce ca urmare a unei coagulări intravasculare diseminate.
351. Fibrinoliza primară poate fi cauzată de creşterea activatorilor

plasminogenului DEOARECE introducerea în circulaţie de activatori pentru
lizarea anumitor trombuşi este interzisă.
352. În toate cazurile de CID creşte eliberarea de plasmină DEOARECE prin

acţiunea sa litică asupra fibrinogenului, F.V, F.VIII şi fibrinei generează
sindromul hemoragic.
353. Fibrinoliza primară este extrem de rară DEOARECE cea secundară este
mult mai frecventă.
354. Hemostaza permanentă succede timpului vasculo-plachetar DEOARECE

protrombinaza este transformată în gel de fibrină.
355. Întregul mecanism plasmatic al hemostazei este denumit coagulare

DEOARECE produsul final este cheagul.
356. În sânge şi ţesuturi au fost izolaţi 30 factori ce participă la producerea

coagulării DEOARECE există factori procoagulanţi şi factori anticoagulanţi.
357. În condiţii fiziologice, factorii anticoagulanţi sunt în exces DEOARECE

sângele nu coagulează intravascular.
358. Proteina C activată inhibă F.Va şi VIIa DEOARECE stimulează sistemul

fibrinolitic.
359. Proteina S este sintetizată de ficat DEOARECE sinteza ei este

dependentă de vitamina K.
360. Coagularea nu are numai rol de hemostază DEOARECE este implicată şi

în alte procese de reparare şi refacere.
- 446 -
Teste de autoevaluare: răspunsuri corecte
Teste de autoevaluare: r\spunsuri corecte
1. d 44. c 87. f
2. a 45. c 88. b
3. c 46. c 89. a
4. b 47. c 90. e
5. e 48. c 91. b
6. e 49. a 92. a
7. d 50. c 93. a
8. a 51. 1d 2c 3a 4b 94. e
9. c 52. 1e 2c 3a 4d 5b 95. d
10. c 53. a4 b3 c1 d2 e5 96. ac
11. b 54. a 97. abc
12. d 55. b 98. abc
13. d 56. d 99. abd
14. b 57. b 100. cd
15. d 58. a 101. de
16. d 59. c 102. af
17. a 60. e 103. abe
18. d 61. c 104. bce
19. d 62. d 105. acde
20. c 63. a 106. c
21. aeg 64. d 107. c
22. bce 65. e 108. b
23. abdf 66. c 109. a
24. ade 67. a 110. c
25. cdf 68. b 111. c
26. ab 69. c 112. c
27. cf 70. a 113. c
28. bd 71. e 114. b
29. bcd 72. d 115. d
30. de 73. b 116. a
31. a 74. c 117. c
32. b 75. c 118. a
33. d 76. d 119. b
34. e 77. b 120. c
35. a 78. d 121. a
36. a 79. c 122. e
37. a 80. d 123. c
38. d 81. b 124. e
39. c 82. b 125. c
40. b 83. c 126. e
41. c 84. c 127. c
42. a 85. c 128. d
43. c 86. b 129. d
- 447 -
130. c 179. c 227. b

131. e 180. e 228. a
132. d 181. b 229. d
133. a 182. b 230. e
134. 1b 2c 3a 4d 183. e 231. b
135. a=2,4 b=1,3 184. c 232. c
136. a2 b1 185. c 233. a
137. a=2,3 b=1,4 186. c 234. d
138. a2 b3 c1 187. a 235. c
139. a1 b2 188. c 236. b
140. 1c 2e 3b 4a 5d 189. d 237. e
141. c 190. d 238. e
142. c 191. c 239. b
143. a 192. b 240. c
144. a 193. c 241. e
145. a 194. c 242. c
146. e 195. c 243. d
147. a 196. c 244. a
148. b 197. c 245. a
149. e 198. b 246. a
150. e 199. c 247. d
151. e 200. b 248. a
152. b 201. b 249. b
153. a 202. c 250. c
154. b 203. c 251. a
155. b 204. bdf 252. cd
156. e 205. bd 253. ac
157. c 206. abde 254. abcd
158. c 207. ac 255. bd
159. c 208. bce 256. ae
160. e 209. abcde 257. 1d 2a 3e 4b 5c
161. e 210. abcef 258. 1e 2c 3a 4d 5b
162. a 211. abc 259. 1b 2e 3d 4c 5a
163. c 212. abcef 260. 1c 2d 3b 4a 5e
164. a 213. abcd 261. 1a 2e 3d 4c 5b
165. b 214. 1c 2b 3c 4d 262. c
166. b 215. 1c 2c 3d 4d 5b 263. d
167. e 216. 1a 2b 3c 4d 5e 264. b
168. a 6f 265. a
169. c 217. 1a 2b 3c 266. c
170. e 218. b 267. a
171. e 219. e 268. a
172. a 220. c 269. b
173. d 221. e 270. c
174. c 222. c 271. c
175. e 223. a 272. a
176. d 224. a 273. a
177. c 225. a 274. e
178. a 226. b 275. b
- 448 -
276. d 305. d 334. c

277. d 306. d 335. a
278. e 307. d 336. abcd
279. d 308. 1d 2c 3a 4e 5b 337. abcd
280. c 309. 1e 2b 3a 4c 5d 338. abcde
281. b 310. a3 b1 c2 339. abc
282. b 311. 1c 2a 3b 340. 1e 2d 3c 4b 5a
283. d 312. 1d 2a 3c 4e 5b 341. 1i 2h 3g 4f 5e 6d
284. e 313. b 7c 8b 9a
285. c 314. b 342. d
286. e 315. e 343. d
287. e 316. b 344. e
288. d 317. b 345. d
289. e 318. b 346. d
290. b 319. e 347. e
291. c 320. b 348. b
292. c 321. b 349. b
293. e 322. d 350. d
294. ac 323. e 351. c
295. abce 324. d 352. b
296. ac 325. b 353. b
297. ade 326. c 354. c
298. bd 327. e 355. a
299. abc 328. b 356. b
300. bc 329. e 357. b
301. abc 330. a 358. b
302. e 331. a 359. b
303. c 332. a 360. a
304. c 333. e
- 449 -
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Alderman M.H., Ooi W.L., Chen H. et al.: Plasma renin activity: a risk
factor for myocardial infarction in hypertensive patients. Am. J.
Hipertens. 1997; 10: 1-8.
2. Al-Obaidi K.M., Philippou H., Stubbs J.P. et al.: Relationships between
homocysteine, factor VIIa and thrombin generation in acute coronary
syndromes. Circulation, 2000; 101, 372-377.
3. Anand-Srivastava B.M.: Atrial natriuretic peptide-C receptor and
membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15:
815-825.
4. Anderson G.G., Morrison J.F.: Molecular biology and genetics of
allergy and asthma. Arch. Dis. Child. 1998; 78: 488-496.
5. Appel G.B.: The nephrotic syndrome. In Cecil Textbook of Medicine,
20-th edition, Bennett and Plum, 1996; 1; 573-579.
6. Bancks P.: Acute pancreatitis. In Feldman M. eds.: Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998;
809-838.
7. Barbu R., Nedelcu I., Rinichiul, fiziopatologie clinică, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1988.
8. Baron J.H.: Peptic ulcer: a problem almost solved. Journal of Royal
College of Physicians of London, 1997; 31; 512-518.
9. Baron J.H.: An assessment of the augmented histamine test in the
diagnosis of peptic ulcer. Gut, 1993; 4; 243-253.
10. Baron J.H.: The discovery of acid inhibition. Yale J. Biol Med, 1994; 24;
21-36.
11. Becker F.H., Piper J.A., Flynn E.W.: Breathing during sleep in patients
with nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit care Med, 1999; 159;
112-118.
12. Berceanu Şt., Hematologie clinică, Ed. Medicală, 1977.
13. Blei A.T.: Portal hypertension. Curr. Opin. Gastroenterol.,1996; 10;
295-302.
14. Bousquet J., Chancz P., Lacoste J.Y. et al.: Eosinophilic inflammation
in astm. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1033-1039.
15. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.:
Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and
remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 161: 1720-1745.
- 450 -
Bibliografie
16. Brady H.R. et al.: The major glomerulopathies. In Harrison’s Principles

of Internal Medicine, fourteenth edition, Mc Graw-Hill Company, 1998;
2; 1536-1545.
17. Braun J., Ghid clinic de Medicină Internă – explorări, diagnostic,
terapie, urgenţe, ed.a 5-a, Ed. Medicală, 1997.
18. Bravo EL: Envolving concepts in the pathophysiology, diagnosis and
treatment of pheochromocytoma. Endocrinol. Rev. 1994; 15: 356-368.
19. Brian J.W: Dynamics of pulmonary gas exchange. Circulation (suppl,
1987; 76; VI – 18 – 27.
20. Buja LM, Willerson JT: Role of inflammation on coronary plaque
disruption. Circulation, 1994; 89, 503-505.
21. Calam J., Gibbons A. et al.: How does Helicobacter pylori cause
mucosal damage? It’s effect on acid and gastric physiopathology.
Gastroenterology, 1997; 113; S43-S49.
22. Cohen-Solal A: Role of aldosteron in heart failure; Eur Heart J., 2000; 2
(Suppl. A); A17-A20.
23. Cohn N J: From hypertension to heart failure – Eur. Heart J.
Supplements, 2000, 2: A2-A5.
24. Colucci SW, Braunwald E: Pathophysiology of heart failure; Heart
Disease, WB saunders, Philadelphia, 1999; 364-374.
25. Covic M., Ungureanu G.: Insuficienţa renală acută. În Terapeutica
Medicală, Polirom, Iaşi, 2000; 438.
26. Covic Mircea, Covic A. Boala polichistică renală autosomal dominantă
(ADPKD), Ed. Polirom, Iaşi, 1999.
27. Cucuianu M., Crâsnic I., Pleşca-Manea L.: Biochimie clinică.
Fundamentare fiziopatologică. Ed. Dacia, Cluj – Napoca, 1998.
28. Davey P, Meyer T, Coats A et al: Ventilation in chronic heart failure:
effects of physical training. Br Heart J, 1992; 68; 473-477.
29. Davies PF: Flow-mediated endothelial mechanotransduction. Physiol
Rev, 1995; 75; 519-560.
30. Dean C.N, Brown K.J, Himelman B.R et al: Oxygen may improve
dyspnea and endurance in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and only mild hypoxemia. Am Rev Resp Dis, 1992; 146;
941-945.
31. Dumitraşcu D., Patologia digestivă funcţională, Ed.Medicală, Bucureşti,
1991.
32. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation,
1995, 92, 657-671.
- 451 -
Bibliografie
33. Ferrari R, Bachetti T, Agnoletti L,Comini L, Curello S: Endothelial

function and dysfunction in heart failure; Eur Heart J, 1998; 19 (Suppl.
G); G41-G47.
34. Ferreira M.A.: Inflammation in allergic asthma: initiating events,
immunological response and risk factors. Respirology. 2004; 9: 16-24.
35. Gallagher GC: Exercise and chronic obstructive pulmonary disease.
Med Clinics of North Am, 1990; 74; 619-639.
36. Gherasim L, Apetrei E. Actualităţi în cardiologie, Ed.Medicală
AMALTEA, 1998.
37. Gherasim L: Medicina internă, vol. III: Bolile digestive, hepatice şi
pancreatice. Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.
38. Gherman- Căprioară M., Patiu I.M. et al.: Insuficienţa renală acută. În
Nefrologie clinică, sub red N. Ursea, Bucureşti, Fundaţia Română a
Rinichiului, 2001; 507-534.
39. Gimbrone AM: Vascular endothelium hemodynamic forces and
atherogenesis. Am J Cardiol of pathology, 1999; 155; 1-5.
40. Gligor E, Predescu D, Vulcu R, Vultur A, Zdrenghea D: Disfuncţia
endotelială în patogeneza cardiopatiei ischemice. AMT, 1997; 3-4 ,
119-123.
41. Gligor E, Vultur A, Ilea M, Predescu D et al: Rigiditatea arterială la
pacienţii cu angină pectorală stabilă şi potenţiale ventriculare tardive
prezente. În “Revista Română de Cardiologie”, (Supl. I), 1998; 8;
99-103.
42. Gligor E.: Fiziopatologie II (Marile sisteme funcţionale), Ed. Casa cărţii
de ştiinţă, Cluj, 2000.
43. Goggins M., Kelleher D.: Celiac disease and other nutrient related
injuries to the gastrointestinal tract. Am. J. Gastroenterol., 1994; 89;
S1-S17.
44. Graham D.Y, Go M.F: Helicobacter pylori: current status.
Gastroenterology, 1993; 105; 279-282.
45. Guyton A.C. Fiziologie ediţia a 5-a, 1997
46. Halliwell B: Antioxidants in human health and disease. Ann Rev Nutr,
1996; 16; 33-50.
47. Harrap SB: Hypertension: gene versus environment. Lancet, 1994;
344: 169-171.
48. Harris RC: The macula densa: recent developments. J. Hypertens.
1996; 14: 815-822.
49. Haulica I: Fiziologie umană, Ed. Med.Bucureşti, 1997, pp. 473-500.
- 452 -
Bibliografie
50. Joven J. e al.: Abnormalities of lipoprotein metabolism in patient with

the nephrotic syndrome. N. Engl. J. Med., 1990; 323; 579-584.
51. Kagnoff M.F.: Immunology and inflamation of the gastrointestinal tract.
In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and
Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 19-48.
52. Kaplan MN: Clinical Hypertension. Williams & Wilkins, 1998, Baltimore.
53. Karmazyn M: Expression and role of NHE in myocardial injury; Eur.
Heart J. (Suppl.K), 1999; 1; K40-K43.
54. Katz DS: Mechanisms and implications of endothelial dysfunction in
congestive heart failure. Current Opinion in Cardiology, 1997; 12;
259-264.
55. Keith M, Geranmayegan A, Sole JM: Increased oxidative stress in
patients with congestive heart failure. J Am c Cardiol, 1998; 1;
1352-1356.
56. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, Ogava H, Fujimoto K: Nitric oxide
activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic
angina. Circulation, 1996; 94, 267-272.
57. Kumar, Kotran, Robbins: Basic Pathology, sixth edition, 1997
58. Lloys L.M., Olsen A.V.: Disorders of the epithelial transport in the small
intestin. In Yamada T. ed.: Textbook of Gastroenterology, second
edition, J.P. Lippincott Co., Philadelphia, 1995; 661-672.
59. Luca V., sub redacţia, Fiziopatologie, Ed. “Gr. T. Popa” Iaşi, 2006.
60. Luster D.A. Chemokines – chemotactic cytokines that mediate
inflammation. The N. Engl. J. of Med., 1998; 338: 436-444.
61. Maddox L., Schwartz D.A.: The pathophysiology of asthma. Annu. Rev.
Med. 2002; 53: 477-498.
62. Malek A.M., Izumo S.: Molecular aspects of signal transduction of
shear stress in the endothelial cell. J. Hypertension, 1994; 12; 989-999.
63. Marlfertheiner P, Ditschuneit H: Helicobacter pylori, gastritis and peptic
ulcer. Berlin; Springer-Verlag, 1990.
64. Marsh N.M., Riley A.S.: Digestion and absorption of nutrients and
vitamins. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 1471-1500.
65. Mitch E.W.: Acute renal failure. In Cecil Textbook of Medicine, ed. a
21-a, Philadelphia, Saunders, 2000; 567.
66. Mittmann C, Eschenhagen T, Scholz H: Cellular and molecular aspects
of contractile dysfunction in heart failure. Cardiovascular Research,
1998; 39; 267-275.
- 453 -
Bibliografie
67. Miu N: Hepatitele cronice ale copilului. Casa cărţii de ştiinţă, 1999.
68. Miyaki H., Ito S. et al.: Hyperamonemia and Helicobacter pylori.
Gastroenterology, 1997; 112; A-R22.
69. Mungiu OC, Paveliu F, Paveliu S, Farmacologie biochimică – o
abordare terapeutică, Ed.Infomedica, 2000.
70. Negoiţă C. Clinică Medicală, vol.I şi vol.II, Ed. Didactică şi pedagogică,
Bucureşti, 1995.
71. Nor EJ, Christensen J, Mooney JD et al.: Vascular endothelial growth
factor (VEGF) – Mediated angiogenesis is associated with enhanced
endothelial cell survival and induction of Bcl-2 expression; J. of
Phatology, 1999; 154; 375-385.
72. O’Donnell ED, McGuire M, Samis L et al: General exercise training
improves ventilatory and peripheral muscle stregth and endurance in
chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1998;157;
1489-1497.
73. Olinescu A. Imunologie. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1995.
74. Olinic N, Zdrenghea D: Cardiopatia ischemică, Editura Clusium, 1998;
77-100.
75. Pelouch V: Molecular aspects of regulation of cardiac contraction.
Physiol Res, 1995; 44; 53-60.
76. Pickering TG: Renovascular hypertension. Semin. Nucl. Med. 1989;
19: 79-88.
77. Preston RA, Singer I, Epstein M: Renal parenchimal hypertension.
Arch. Intern. Med, 1996; 156: 602-611.
78. Price A. David, Klenerman P., Booth L.B., Phillips E.R., Sewell K.A.
Cytotoxic T lymphocytes, chemokines and antiviral immunity.
Immunology Today, 1999; 20: 212-215.
79. Puşcaş I. Probleme actuale şi concepţii noi în patologia
gastro-duodenală, Ed.Medicală, 1978
80. Remuzzi G. et al.: Pathophysiology of progressive nephropathies. N.
Engl. J. Med., 1998; 339; 20; 448-456.
81. Repine EJ, Bast A, Lankhorst: Oxidative stress in chronic obstructive.
Am J Respir Crit Care Med, 1997; 156; 341-357.
82. Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology, third edition, 1993.
83. Ross R: Atherosclerosis an inflammatory disease, N Engl J Med, 1999;
340, 115-126.
- 454 -
Bibliografie
84. Rozansski A, Blumenthal AJ, Kaplan J: Impact of psychological factors

on the pathogenessis of cardiovascular disease and implications for
therapy. Circulation, 1999; 94, 2192-2217.
85. Schiller A.: Insuficienţa renală acută. În Nefrologie clinică, sub red. Gh.
Gluhovschi, Timişoara, ed. Helicon, 1997; 585-628.
86. Sherlock S., Dosley J.: Diseases of the liver and biliary sistem. 10th
Ed. Blackwell Sc., 1997; 87-102.
87. Sidebotham R.L, Baron J.H, Hollander F.: The two component mucous
barrier. Gastroenterology International, 1994; 5; 135-140.
88. Stanciu C., Gastroenterologie practică, vol. I şi vol. II, Ed. Junimea,
1979.
89. Steer K.L. et al.: Chronic pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1995; 332;
1482-1496.
90. Târcoveanu E.: Patologie chiurgicală – esofag, duoden, stomac. Ed.
Dosoftei, Iaşi, 1995.
91. Teodorescu Exarcu I. Fiziologia şi fiziopatologia digestiei, Ed.Medicală,
Bucureşti, 1982.
92. Tisher C., Craig W.: Nephrology & Hypertension, fourth edition,
Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
93. Tobian L: Salt and hypertension. Lessons from animal models that
relate to human hypertension. Hypertension, 1991; 17 (supl I):
152-158.
94. Vîlcu Al.: Eritrocitul, Ed. Med. Bucureşti, 1977.
95. Volpe M, Tritto C, Testa U et al: Blood levels of erythropoietin in
congestive heart failure and correlation with clinical, hemodynamic and
hormonal profiles; Am J Cardiol, 1994; 74; 468-473.
96. Wehling M, Spes C, Win N et al: Rapid cardiovascular action of
aldosterone in man. J Clin Endocr Metab, 1998; 83; 3517-3522.
97. Weinberger m MH, Fineberg NS: Sodium and volume sensitivity of
blood pressure. Age and pressure change over time. Hypertension,
1991; 18: 67-71.
98. Weinstein W.M.: Other types of gastritis and gastropathies including
Ménétrier’s disease. In Feldman M. eds.: Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998; 711-732.
99. Yardley J.H.: Pathology of chronic gastritis and duodenitis. In Goldman
H. eds.: Gastrointestinal Pathology, Baltimore, 1996; 69-143.
100. Zarifis J, Lip GY, Leatherdale B, Beevers G: Malignant hypertension in
association with primary aldosteron. Blood Pressure, 1996; 5: 250-254.
- 455 -

FP SP 2011 Final Print

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FP SP 2011 Final Print

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coordonator

Editura „Gr.T. Popa” U.M.F. Iaşi

I. Bădescu, Magda (coord.)

Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION

Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN

Prof. Univ. Dr. Alexandru ŞCHIOPU

Coperta: Asistent universitar Dr. Laurenţiu BĂDESCU

Editura „Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Dr. Magda Bădescu

Dr. Veronica Mocanu Dr. Manuela Ciocoiu

Dr. Mihaela Chicu

Dr. Raluca Haliga Dr. Oana Bădulescu

I. Bădescu, Magda (coord.)

Prof. Univ. Dr. Daniela Adriana ION

Prof. Univ. Dr. Mirela Danina MUNTEAN

Prof. Univ. Dr. Alexandru ŞCHIOPU

Coperta: Asistent universitar Dr. Laurenţiu BĂDESCU

Editura „Gr. T. Popa”

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Este ştiut că fiinţa umană este constituită din corp, minte şi

Prof. Dr. Magda Bădescu,

Iaşi, mai 2011

Paradoxul vremurilor noastre

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI RESPIRATOR

Reglarea debitului ventilator

Schimbul de gaze la nivel pulmonar

Menţinerea gazelor alveolare (în principal a oxigenului şi a

Difuzia gazelor respiratorii

Difuzia se defineşte ca fiind mişcarea gazelor de-a lungul

V Q ţesuturi şi a dioxidului de carbon spre plămân.

Pacoz Transportul gazelor

Presiunea parţială a O2 (PO2) reprezintă nivelul O2 dizolvat din

mm Hg reprezintă cedarea O2 de către Hb atunci când aceasta

Fig. 1: Curba de disociere a oxihemoglobinei

Această porţiune a curbei reflectă faptul că există un transfer

O2 şi apare în situaţii asociate cu o scădere a metabolismului tisular,

ALTE FUNCŢII ALE PULMONULUI

Pulmonul, pe lângă asigurarea schimburilor gazoase, intervine şi

 în echilibrul acido-bazic şi hidric intervine prin eliminarea

Parenchimul pulmonar este singurul ţesut al corpului omenesc în

 Reflexul de tuse constă într-un expir forţat după un inspir

 Macrofagele, celule ce se găsesc în interiorul alveolelor,

Afectarea gravă a funcţiei pulmonare, de cauze multiple poate

B. După pH-ul sanguin, IR de tip II se împarte în două categorii:

– pH sangvin normal sau la limita inferioară a normalului

TULBURĂRI ASOCIATE INSUFICIENŢEI RESPIRATORII

Retenţia de sodiu şi apă

Tulburările echilibrului acido-bazic

bronhopulmonare cu tahipnee (embolii pulmonare, pneumonii întinse,

Acest tip de hipoxie este consecinţa unui deficit de aport de

HIPOXIA RESPIRATORIE (HIPOXIA HIPOXEMICĂ)

Hipoxia hipoxemică se produce prin hipoventilaţie alveolară,

 Hipoventilaţia alveolară determină scăderea presiunii

Fig. 2: Reprezentarea grafică a volumelor pulmonare

Pentru aprecierea ventilaţiei pulmonare şi depistarea disfuncţiilor

Fig. 3: Aspectul unei spirograme normale

Forma cea mai gravă a sindromului este consecinţa

expirat. Dacă VR creşte marcat şi toracele este fixat în poziţie

atât de mult încât ventilaţia se limitează la spaţiul mort. Gradul restricţiei

Fig. 4: Stări patologice caracterizate prin alterarea ventilaţiei

 Tulburarea raportului ventilaţie/perfuzie

În menţinerea constantă a raportului V/Q (ajustarea ventilaţiei la