DECLARAŢIE

Subsemnatul(a)................................ născut(ă) la data de ............................., în

localitatea ................................., domiciliat în .......................,str. ............................
nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judeţ ......................,
posesor/posesoare  a .................., seria  ............ nr.  ...................., eliberat de  .........
....................la  data  de ...................., cod numeric
personal ......................................................., în calitate de SOLICITANT(Ă)

Cunoscând dispoziţiile articolului 292, din Codul penal, cu privire la falsul în

declaraţii, declar pe proprie răspundere şi confirm că Tabelul ataşat cuprinde
semnăturile tuturor coproprietarilor instalaţiei de utilizare gaze naturale, aferentă
imobilului din ......................., str. ............................ nr. ........, bloc ........,
scara ........, sector/judeţ ..........................

Prezenta declaraţie, conţinând tabelul anexat, a fost dată în vederea completării

documentaţiei necesare racordării la instalaţia de utilizare a
imobilului/apartamentului situat pe str. ............................ nr. ........, bloc ........,
scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judeţ ......................

Nume

Semnătura

Data

TABEL CENTRALIZATOR
Subsemnaţii, suntem de acord cu racordarea imobilului/apartamentului
proprietatea Dlui/Dnei……………….……, situat pe str. ............................
nr. ........, bloc ........, scara ........, etaj ......, apart. ......., sector/judeţ ......................,
la instalaţia de utilizare gaze naturale proprietatea noastră.

Prin semnarea prezentului tabel, certificăm de asemenea, că acesta conţine lista

completă a tuturor coproprietarilor instalaţiei de utilizare.

Nr. Serie şi număr

Nume şi prenume Adresa Semnătura
crt. CI/BI

Pentru conformitate

Semnătura şi Data