ACORD PROPRIETARI INSTALATIE DE UTILIZARE

Subsemnatul(ii) CONF TABEL, in calitate de proprietari ai instalatiei de utilizare a gazelor naturale ce

deserveste apartamentul nr. .............. situat in blocul ........... scara ............... din strada
.............................................................. nr ............ localitatea ................................ declaram pe proprie
raspundere, cunoscand prevederile penale pentru falsul in declaratii prevazute de art 326 din Codul penal, ca
suntem de acord ca Dl/Dna ............................................................ sa se racordeze la instalatia de utilizare
mentionata anterior.
Acordul nostru este emis pentru a fi prezentat operatorului de distributie, Distrigaz Sud Retele SRL in
vederea emiterii acordului de acces la sistemul de distributie pentru adresa str
............................................................................................................................................., in conformitate cu
art 17 din regulamentul de acces la sistemele de distributie aprobat prin HG nr 1043/2004.

Data Nume in clar / Semnatura

Subsemnatul .............................................................................., in calitate de solicitant, declar pe

proprie raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele prevazute de art. 326 din Codul Penal si ca am
solicitat acordul tuturor proprietarilor instalatiei de utilizare .

Data Nume in clar / Semnatura

TABEL CU PROPRIETARII INSTALATIEI DE UTILIZARE GAZE NATURALE

Din localitatea ................................ strada .............................................................. nr. .............. bloc ...........

scara ............... de la care se solicita acordul de racordare pt ap nr ............

Nr. Numele si prenumele AP Semnatura Data Nota: se va scrie de

Crt. catre proprietar:
‘’am luat la
cunostinta’’
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: Lista poate continua pe verso.

S-a eliberat pentru a-i servi la GRAND GAZ SRL si DISTRIGAZ SUD RETELE S.R.L.