DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/a .............................................................................................................................domiciliat/ă

în: ....................................................................................................................................................................

............................................................................... cu reședința în fapt

în: .....................................................................................................................................................................

născut/ă în data de: .......................................................în localitatea ............................................................

declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile articolului 326 din Codul Penal privind falsul în
declarații, următoarele:

- spațiul locativ situat în localitatea.........................................................., județul/sectorul ...............

........................................., strada ..............................................................., nr. .................................. ,
bl. ......................, sc. ........................, et. ......................., ap .................. pentru care solicit încheierea
contractului îl dețin în calitate de:

 proprietar  coproprietar  unic moștenitor  comoștenitor  soț

 chiriaș  beneficiar de rentă viageră

 altele (vă rugăm specificați).........................................

- în acest spațiu energia electrică este consumată în scopuri casnice

- nu există litigii locative cu privire la spațiul pentru care solicit încheierea contractului, iar în cazul în
care se dovedeste contrariul, imi exprim acordul pentru rezilierea contractului, cu posibilitatea
actualizării declaratiei, daca este cazul, atât prin mijloace de comunicare la distanță, cât și prin
acord tacit, în caz contrar prezenta constituind angajament de plată cu privire la facturile emise în
baza acestuia și rămase neachitate.

Data, Semnătura,