DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul(a),________________________________________________________,cu
domiciliul în ____________________, str. ______________________________________
nr.______ bl._____ , sc.____, ap._____, rog aprobarea eliberării Notei privind regularizarea
taxei / Procesului verbal de recepţie pentru lucrările executate în Constanţa,
_________________________ nr._____, bl.______, sc._____, ap._______, conform autorizaţiei
de construire nr.__________ din data de ______________, pentru următoarele lucrări executate
(pâna în acest stadiu) _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lucrări rămase de executat:______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Lucrările au fost terminate la data de :_________________________________.
Declar pe proprie răspundere, în cunostinţa prevederilor legale în vigoare, că valoarea
lucrărilor rezultată (în acest stadiu) a fost de ________________________ lei, din care pentru
spaţiul comercial (sediul de firma) valoarea a fost de ______________________ lei.
Mi s-a pus în vedere răspunderea ce o antreneaza constatarea ulterioară cu privire la
necesitatea declarării valorii reale a construcţiei executate.

Data ________________ Semnătura,