SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ

A SPLINEI
Prof. Univ. Dr. Totolici Bogdan
Asist. Univ. Dr. Ardelean Andrei
 Date anatomice
• Splina este un organ abdominal impar, situat in
partea stanga a etajului abdominal superior si este
delimitate de hemidiafragmul stang
• Este invelita in peritoneul visceral cu exceptia hilului.
• Vascularizatia arteriala – a. splenica, ramura a
trunchiului celiac
• Drenaj venos- vena splenica care dreneaza in vena
porta
• Limfaticele dreneaza in limfonodulii hilari si
suprapancreatici
 Semiologia generala a splinei
• 2 aspecte fundamentale:
1. Splenomegalia
- Mecanisme etiologice:
• infectioase,
• parazitare,
• imunologice,
• hipertensiune portala,
• hematologice citopenice (trombocitopenia esentiala, etc.)
• hematologice proliferative (leucemia mieloida si limfatica cronica,
limfomul Hodgkin, etc.)
• Vasculare (infact splenic, anevrism a. splenica)
• Tumorale maligne
• Tumorale benigne
2. Hipersplenismul – sindrom caracterizat prin
exagerarea functiilor normale ale splinei. Actiunea
splinei se manifesta prin inhibitia sau depresia
masuvei osoase si prin hemoliza. Splina patologica
diminua una sau mai multe linii celulare sanguine.
Poate fi:
– Total – intereseaza toate elementele figurate
– Selectiv – intereseaza numai unele elemente figurate

– Primar (fara o cauza preexistenta)

– Secundar (in urma unei splenopatii)
 Tabloul clinic
Anamneza
• Sindroame hemoragipare sau de hemoragie digestiva
• Episoade de anemie si icter
• Malarie, tuberculoza, hepatita epidemica
• Chist hidatic hepatic sau cu alta localizare
• Puseuri infectioase recidivante
Semne functionale:
• Discomfort, plenitudine sau distensie in hipocondrul stg.
• Durere in loja splenica
• Fenomene de compresiune (respiratorii, digestive)
• Icter hemolitic asociat unui sindrom anemic
 Examenul obiectiv
Palpare
• Marginea anterioara a splinei coborata sub rebordul costal
• Aspectul crenelat
• Modificarile de volum, consistenta si forma a splinei
Percutia
• Determina intinderea zonei mate corespunzatoare
splenomegaliei
Auscultatia
• Poate decela un sulflu dulce “suflu splenic”
 Explorari paraclinice
• Laborator:
 Hemoleucograma completa: trombocitopenie, leucopenie si
anemie
 Testul Coombs – pentru evidentierea autoanticorpilor si a
paraproteinelor
• Radiografia abdominala simpla – forma si mobilitatea cupolei
diafragmatice stangi, cresterea umbrei splenice, dislocarea gastrica
si eventuale reactii pleurale stangi.
• Examenul baritat al tubului digestiv – deplasari si compresiuni ale
organelor din jur
• Ecografia abdominala - informatii despre forma, dimensiune,
pozitie si raporturile splinei cu organele din jur, precum si despre
structura parenchimatoasa.
 Explorari paraclinice
• CT, RMN – furnizeaza informatii suplimentare in privinta naturii,
numarului, dimensiunilor si intinderii proceselor patologice
splenice.
• Scintigrafia splenica cu 99mTc (hematii marcate) – poate aprecia
marimea, forma si sediul splinei si stabileste amploarea sechestrarii
sanguine.
• Splenoportografia – informatii despre circulatia portala si splenica.
• Arteriografie celiaca si splenica – arata modificarile arterei
splenice: anevrisme sau fistule arteriovenoase.
• Punctia bioptica a splinei – ofera posibilitatea stabilirii unei
splenograme histologice: metaplazii ertroblastice, mieloblastice sau
atipii celulare.
• Punctia sternala si recoltarea de material medular – ofera relatii
asupra citologiei sanguine medulare si asupra potentialului
regenerativ a maduvei hematogene.
I. PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNA
(BOALA LUI WERLHOF)
- Boala autoimuna, caracterizata prin sindrom
hemoragipar si trombocitopenie periferica.
- Trombocitele sunt sensibilizate prin anticorpi
antiplachetari si distruse in splina si ficat.
2 forme evolutive :
- acuta – debut brutal, dominata de tabloul
hemoragic, remisie spontana relativ frecventa, mai
intalnita la copii
- cronica – predominant sexul feminin, nu se
remite spontan
 Tablou clinic
Afectiunea apare de obicei la femei tinere

Sindrom hemoragipar:
• Petesii si echimoze la nivelul tegumentelor si
mucoaselor
• Gingivoragii si epistaxis
• Hematurie si metroragii abundente si repetate
• Echimoze la locul punctiilor venoase
• Splenomegalie usoara sau moderata
 Explorari paraclinice
• Examen hematologic:
 Trombocitopenie
 Megacariocitoza
 Alterarea testelor de hemostaza: prelungirea
timpului de sangerare cu timp de coagulare normal
 Anemia este absenta sau moderata – in functie de
pierderile sanguine.
• Prezenta anticorpilor antiplachetari
• Scintigrafia cu plachete marcate cu In 111 – depisteaza
locul distructiei plachetare (splina sau ficat).
 II. SFEROCITOZA EREDITARA (ICTERUL HEMOLITIC
CONGENITAL, BOALA MINKOWSKI-CHAUFFARD)
- Este o boala cu transmitere genetica, cu caracter
autosomal dominant.
- Caracterizata printr-un defect genetic in scheletul
membranei hematiilor determinand diminuarea
capacitatii de deformare la traversarea
microcirculatiei
- Rigiditatea eritrocitelor determina sechestrarea si
distrugerea lor in splina.
 TABLOUL CLINIC
Debut clinic este de regula in copilarie.
Manifestarile clinice majore: triada anemie, icter si
splenomegalie.
• Anemia – moderata, evoleaza in crize de dezglobulinizare.
Crizele de hemoliza apar spontan si sunt insotite de: dureri
abdominale, varsaturi, tahicardie si febra.
• Icterul – moderat, se accentueaza intermitent in crizele
aplastice.
• Splenomegalia – dimensiuni moderate/mari, in timpul
crizelor splina devine sensibila.
• Litiaza biliara pigmentara – apare cu timpul si este prezenta
in 20-25% din cazuri.
• Ulcerele gambiere cronice – rareori, se datoreaza hipoxiei.
 Explorari paraclinice
• Examen hematologic:
 Hiperbilirubinemie neconjugata (indirecta), urobilinurie,
exces de stercobilina si hipersideremie
 Determinarea duratei hematiilor prin marcarea
hematiilor cu Gr51
 Reticulocitoza sanguina si eritroblastoza medulara
 Distrofie eritrocitara cu mucrosferocitoza si cu rezistenta
globulara scazuta
• Radiografia craniului
 Anomalii osoase “craniu in turn” cu ingrosarea oaselor
frontal si parietal.
 La nivelul coloanei vertebrale – uneori tumori
hematopoietice ale maduvei osoase.
III. LEUCEMIA MIELOIDA (GRANULOCITARA) CRONICA

- Face parte din sindroamele mieloproliferative.

- Se caracterizeaza prin asocierea
hipersplenomegaliei cu productia medulara
exagerata de granulocite.
- Sunt interesate mai ales neutrofilele ( anomalie
genetica- cromozomul Philadelphia)
- Proliferarea excesiva a celulelor stem medulare
care duce la infiltrarea leucemica masiva a
maduvei osoase
 TABLOUL CLINIC
Apare deobicei in decada 4-5 de viata.
• Debut insidios cu disconfort in hipocondrul stang, anorexie,
astenie, transpiratii, scadere ponderala, rar dureri osoase,
artralgii, complicatii hemoragice.
• Paloare
• Durere sternala
• Hepatosplenomegalie – moderata/giganta, ferma si
nedureroasa.
2 faze evolutive:
– Faza cronica: splenomegalie + hiperleucocitoza
– Faza (criza) blastica: 6-12 luni dupa debut – exacerbarea
manifestrailor clinice, aparitia complicatiilor: accentuarea
hepatosplenomegaliei, complicatii hemoragice, infectii
severe
 Explorari paraclinice
• Examen hematologic:
 Hiperleucocitoza(> 100.000/mm3)
 Anemie moderata normocroma si normocitara
• Punctie medulara – evidentiaza anomaliile seriei
granulocitare si prezenta cromozomului Philadelphia (Ph).
• Fosfataza alcalina leucocitara – scazuta, tipic, FAL este
foarte scăzută sau absentă.
• Acid uric, LDH si K+ cresute in sange.
 IV. LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA
• Afectiune limfoproliferativa caracterizata prin acumularea de
limfocite mici in maduva osoasa, splina, ganglioni limfatici si
sangele periferic.
• Cea mai frecventa forma dintre leucemii.
• In 95% din cazuri se prezinta ca o proliferare clonala a
limfocitelor B neoplazice si in 5% din cazuri a limfocitelor T.
• Splina produce anticorpi antieritrocitari cu aparitia unei
anemii hemolitice autoimune prin sechestrarea eritrocitelor.

3 stadii evolutive :
A. - limfocitoza cu interesarea a mai putin de 3 grupe
ganglionare fara anemie sau trombocitopenie
B. - interesarea a mai mult de 3 grupe ganglionare
C. - anemie si trombocitopenie
 TABLOUL CLINIC
• Debut insidios cu astenie, fatigabilitate, scadere ponderala,
episoade febrile.
• Ganglioni limfatici periferici mariti, mobili si nedurerosi.
• Splenomegalie moderata in general.
• Crize de hemoliza cu anemie si icter acoluric.
• Sindrom hemoragipar
• Complicatii infectioase, mai ales pulmonare.
 Explorari paraclinice

• Examen hematologic:
 Limfocitoza 20-200 x 109/l
 Anemie
 Granulocitopenie
 Trombocitopenie
 Testul Coombs – pozitiv in 20% din cazuri
• Punctie medulara – evidentiaza infiltrarea maduvei osoase
cu tesut limfoid.
 V. LIMFOMUL HODGKIN
(LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA)
• Afectiune neoplazica, caracterizata prin prezenta
celulelor Hodgkin.

4 stadii evolutive:
– Stadiul I – afectarea unui singur ganglion, un grup
ganglionar sau un singur organ extralimfatic
– Stadiul II – 2 sau mai multe grupuri ganglionare de
aceeasi parte a diafragmului
– Stadiul III – invadarea ggl. abdominali, toracici si a
splinei
– Stadiul IV – diseminare limfoganglionara si viscerala
 TABLOU CLINIC
• Debut cu adenopatie periferica nedureroasa: localizata
laterocervical, axilar, inghinal de unde se extinde la alte
grupe ganglionare si metastazeaza hematogen.
• Manifestari sistemice de diseminare: febra intermitenta,
astenie, anorexie, scadere in greutate, transpiratii
nocturne.

EXPLORARI PARACLINICE
• Biopsia ganglionara – pune in evidenta celula
multinucleata Reed- Sternberg.
• Explorari imagistice: ecografie, radiografie pulmonara,
osoasa, abdominala, CT, limfografie.
 VI. BOALA GAUCHER
- Este o tezaurismoza ereditara transmisa autosomal
recesiv.
- Caracterizata prin depunderea de glucocerobrozide in
splina, ficat, maduva osoasa si plamani.
- Caracterini sunt celulele Gaucher fromate prin
acumularea cerebrozidelor in macrofage.

Poate imbraca 3 forme:

• Forma cronica (adulti) – fara tulburari neurologice.
• Forma acuta (infantila) – cu manifestari neurologice
severe.
• Forma subacuta – cu semne neurologice atenuate.
 TABLOU CLINIC
• Splenomegalia – manifestarea clinica principala
- insotita de hipersplenism: hemoragii (epistaxis,
gingivoragii, purpura), anemie, infectii intercurente
- insotita de disconfort si distensie in hipocondrul stg
• Hepatomegalia – moderata, poate evolua spre fibroza
hepatica cu hipertensiune portala, varice esofagiene,
hemoragii digestive.
• Hiperpigmentatia cutanata in regiunile expuse la soare.
• Coloratia galbena a corneei si conjunctivei.
• Leziuni osoase: dureri, tumefactii, fracturi spontane la
nivelul membrelor inferioare.
 Explorari paraclinice
• Examen hematologic:
 Pancitopenie periferica
 Trombocitopenie
 Anemie normocroma
 Reticulocitoza
 Leucopenie
• Punctie medulara – evidentiaza celulele Gaucher.
 VII. INFARCTUL SPLENIC
- Survine in cadrul maladiilor emboligene sau obliterante ale
arterei splenice:
• afectiuni CV: endocardita, valvulopatii
• afectiuni hematologice mieloproliferative
• torsiune de pedicul splenic.

- Morfologic se formeaza focare de natura ischemica de

forma piramidala de diferite marimi care pot evolua spre
cicatrizare, supuratie sau ruptura.
 TABLOUL CLINIC
• Dureri la nivelul hipocondrului stang
• Greturi, varsaturi
• Splenomegalie dureroasa
• Febra

EXPLORARI PARACLINICE
• Ecografie: zona hiperecogena triunghiulara.
• CT: imagine trunghiulara hipodensa bine delimitata.
• Scintigrafie: lacuna in captarea splenica.
• Arteriografie: plaja avasculara.
 VIII. TROMBOZA VENEI SPLENICE
- Favorizata de stenoze si ectazii ale venei, de compresiunile
produse de procesele neoplazice si inflamatorii de vecinatate
(pancreatite, chiste, tumori).

TABLOU CLINIC
• Splenomegalie – instalata rapid, dureroasa, asociata cu
fenomene de hipertensiune portala, hemoragii digestive,
circulatie colaterala in sectorul eso-cardiogastric.
• Dupa hemoragiile digestive splina se reduce ca volum, motiv
pentru care a fost denumita “splina in armonica”.

EXPLORARI PARACLINICE
Ecografia si splenoportografia precizeaza sediul trombozei.
 IX. ABCESUL SPLINEI
- Colectie purulenta, unica sau multipla.

Etiologie:
• Infectii piogene secundare unui focar septic primar
extrasplenic (endocardita bacteriana, abces pulmonar)
• Contaminarea hematogena a infarctului splenic,
hematomului intrasplenic posttraumatic, zonelor de
necroza tumorala etc.
• Focar septic de vecinatate
Evolutie: procesul supurativ evolueaza progresiv mult timp
subcapsular pentru ca mai apoi sa perforeze capsula si sa dea
nastere fie unui abces subsplenic, fie unei peritonite
generalizate.
 TABLOUL CLINIC
Manifestari clinice sunt mult timp mascate de afectiunea de
baza.
Principalele semne clinice:
• Frison, febra de tip septic
• Dureri vii in hipocondrul stang, cu iradiere spre regiunea
scapulara si umarul stang
• Alterarea starii generale
• Sensibilitate si impastare in loja splenica
• Splenomegalie
 EXPLORARI PARACLINICE

• Hemoculturi pozitive
• Leucocitoza
• Examenul radiologic – evidentiaza un diafragm ascensionat,
hipomobil, uneori un usor exudat in sinusul
costodiafragmatic stang.
• Ecografie abdominala – deceleaza o imagine intrasplenica
hipoecogena, unica sau multipla, cu ecouri in interior si cu
peretii neregulati.
• CT – permite depistarea abceselor mici si multiple prin
depistarea unor formatiuni tumorale hipodense, bine
delimitate.
VĂ MULȚUMESC!