AGENȚIA DE CREDITE ȘI

BURSE DE STUDII

FORMULAR DE ÎNSCRIERE LA CONCURSUL NAȚIONAL

de burse pentru stagii de cercetare și formare postuniversitară și postdoctorală „Vasile Pârvan” la

Accademia di Romania din Roma și „Nicolae Iorga” la Istituto Romeno di Cultura e Ricerca
Umanistica din Veneția instituite prin H.G. 101/2002, cu modificările ulterioare pentru anul 2023

A. Date personale

Numele, (numele înainte de căsătorie), inițiala tatălui, prenume

Data și locul nașterii

Cetățenia

B.I. / C.I seria …...… nr. ……….………… eliberat/ă de …………………………….. la data .

…………………..
Domiciliul stabil (din B.I. sau C.I.)

Domiciliul actual

Tel: Mobil: E-mail:

B. Bursa solicitată
1. Calitatea candidatului și instituția de unde provine din România:

Universitatea
masterand /cursant la studii aprofundate, la zi, ______________________________________
în anul universitar 2023-2024 Facultatea
_______________________________________

doctorand la instituțiile organizatoare de doctorat Instituția

din România în anul universitar 2023-2024 _______________________________________

doctor în științe / artă cu diplomă obținută în țară Instituția de profil

sau străinătate _______________________________________

Instituția de profil
artist consacrat
_______________________________________
1
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

cadru didactic titular în instituțiile de învățământ de Instituția de învățământ

stat sau particular acreditate din rețeaua M.Ed. ______________________________________

Instituția de cercetare
cercetător în institute de cercetare din rețeaua M.Ed.
_______________________________________

Din anul
membru al Uniunii Artiștilor Plastici
_______________________________________

2. Tipul bursei solicitate și durata stagiului solicitat

Stagiu de cercetare și formare postuniversitară cu durata de .............................. luni/ani (minimum 2 luni,

maximum 2 ani)

Stagiu de cercetare și formare postdoctorală cu durata de .................................. luni/ani (minimum 2 luni,

maximum 2 ani)

3. Domeniul în care se solicită bursa (conform H.G. nr. 101/2002 modificat prin H.G. nr.
918/14.09.2011, cu modificările ulterioare)

4. Instituția la care se solicită bursa

Accademia di Romania din Roma

Istituto Romeno di Cultura e Ricerca Umanistica din Veneția

C. Studii
1. Studii universitare de licență
Universitatea
Adresa:

Facultatea
Specializarea
Data începerii studiilor Data finalizării studiilor/data anticipată a finalizării
Media anilor de studii promovați
anul I anul al IV-lea Media examenului de licență
anul al II-lea anul al V-lea
anul al III-lea anul al VI-lea

2. Alte studii universitare de licență în țară sau în străinătate (pe care le–ați absolvit sau le urmați)
2
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

Universitatea
Adresa:

Facultatea
Specializarea
Data începerii studiilor Data finalizării studiilor/data anticipată a finalizării
Media anilor de studii promovați
anul I anul al IV-lea Media examenului de licență
anul al II-lea anul al V-lea
anul al III-lea anul al VI-lea

3. Studii universitare de masterat în țară

Universitatea
Adresa:

Facultatea
Specializarea
Data începerii studiilor Data finalizării studiilor/data anticipată a finalizării
Media anilor de studii promovați
Dizertație
anul I anul al II-lea

4. Alte studii universitare de masterat în țară sau în străinătate (pe care le–ați absolvit sau le urmați)
Universitatea

Adresa:

Facultatea
Specializarea
Data începerii studiilor Data finalizării studiilor/data anticipată a finalizării
Media anilor de studii promovați
Dizertație
anul I anul al II-lea

5. Studii universitare de doctorat în țară sau în străinătate

Universitatea

Adresa:

Facultatea
Specializarea
Data admiterii la doctorat Data aproximativă a finalizării studiilor doctorale/data când ați
susținut teza de doctorat

Cunoștințe de limbi străine

3
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

Calificativ
Limba străină (foarte bine, bine, satisfăcător) Instituția care a eliberat certificatul
scris citit conversație
ITALIANĂ
ENGLEZĂ
FRANCEZĂ

Indicați alte stagii efectuate în străinătate ca beneficiar al unei burse acordate de M.Ed., prin A.C.B.S.
– (programul de burse, tipul bursei, anul universitar, durata stagiului, țara)

D. Listă de autoverificare a conținutului dosarului de candidatură

Nr. Da
Documentul Nu
Crt. Nr. file
1 Formular-tip de înscriere
2 Copie carte de identitate și certificatul de căsătorie, dacă este cazul
Curriculum vitae însoțit de următoarele documente: foi matricole, situații școlare,
diplome - licență, studii aprofundate, masterat, doctorat -, lista de lucrări
3
comunicate/ publicate în țară și/ sau în străinătate, alte diplome/ premii/
certificate sau atestări ale participării la manifestări științifice/ artistice/ sportive
Recomandări din partea a doi profesori universitari sau a două personalități din
4
domeniul bursei solicitate
Proiect de cercetare și/sau creație artistică, aprobat de coordonatorul din România
5
sau Italia
Atestat sau certificat de cunoaștere a limbii italiene cel puțin de nivel mediu(scris,
6
citit, conversație), precum și a unei limbi de circulație internațională
adeverința medicală, eliberată de medicul de familie, care atestă faptul că
7
persoana este declarată aptă pentru efectuarea stagiului de bursă în străinătate
Adeverință eliberată de către instituția de învățământ acreditată din România/
8 instituția de profil din România de unde provine și care atestă calitatea
candidatului, în conformitate cu condițiile de eligibilitate
9 Dovada achitării taxei de procesare a dosarului de candidatură

Dosarul de candidatură conține un număr de _____________ file (nu de pagini), îndosariate/legate,

numerotate în ordine, începând cu numărul 1 de pe prima pagină a prezentului formular de înscriere la
concurs.

Am luat cunoștință de următoarele precizări:

1. Data înscrierii la concurs se consideră data înregistrării la Registratura A.C.B.S., pentru dosarele
depuse personal sau prin curier, și data poștei, pentru cele transmise prin poștă, iar pentru cele
electronice data încărcării.
4
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

2. Dosarele de candidatură primite sau trimise după termenul limită prevăzut în calendarul de
desfășurare a concursului nu vor fi evaluate.
3. Dosarul de candidatură incomplet nu este supus evaluării academice.
4. Dosarul de candidatură intră în gestiunea Agenției de Credite și Burse de Studii și nu se returnează
candidatului, indiferent de rezultatul concursului.

Declar pe proprie răspundere, cunoscând sancțiunile prevăzute de Art. 326 din Codul Penal pentru falsul în
declarații, că toate datele și informațiile din formularul de înscriere la concurs sunt reale.

Data __________________ Semnătura _________________________

Notă: Se completează citeț toate rubricile iar unde nu este cazul se marchează cu o linie orizontală.

5
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

Consimțământul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal pentru candidații la bursele oferite de A.C.B.S.
și anonimizarea rezultatelor concursurilor organizate de A.C.B.S.
(Conform Deciziei nr. 23/2020)

Subsemnatul/-a, _________________________________________________, identificat/-ă prin B.I. / C.I. seria ________, nr.

________________, eliberat/ă de ____________________________________, la data de _______________________, având C.N.P.
_________________________, cu domiciliul stabil în localitatea _______________________________, comuna
__________________________, satul ________________________, str. ______________________________, nr. _______, bl.
_________, sc. _______, apt. _______,
în baza Regulamentului U.E. nr. 679/2016, privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter
personal, a Legii nr. 129/2018 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 102/2005 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea
Autorităţii Naţionale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal, precum şi pentru abrogarea Legii nr. 677/2001
pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, a O.U.G. nr.
41/2016 privind stabilirea unor măsuri de simplificare la nivelul administrației publice centrale și pentru modificarea și completarea
unor acte normative, a Legii nr. 190/2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului
European şi al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter
personal şi privind libera circulaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecţia
datelor), referitor la:
1. Furnizarea către Agenția de Credite și Burse de Studii a datelor mele cu caracter personal, așa cum sunt definite ele în legis-
lația în vigoare:
sunt de acord
nu sunt de acord

2. Exprimarea consimțământului expres referitor la prelucrarea datelor după cum urmează:

a) furnizarea de către Agenția de Credite și Burse de Studii a datelor mele cu caracter personal către persoanele implicate în or -
ganizarea și desfășurarea concursurilor naționale pentru obținerea burselor în străinătate, a celor implicate în operațiunile financiar
contabile legate de stagiul meu de bursă, către alte organisme internaționale, autorități sau instituții publice naționale și internaționale,
în vederea bunei desfășurări a concursului pentru care am aplicat și / sau a stagiului de bursă pe care l-am obținut și îl efectuez/l-am
efectuat:
sunt de acord
nu sunt de acord

b) preluarea de către Agenția de Credite și Burse de Studii a datelor mele cu caracter personal, de la alte autorități sau instituții
publice din țară și din străinătate în vederea bunei desfășurări a concursului pentru care am aplicat și / sau a stagiului de bursă pe care
l-am obținut:
sunt de acord
nu sunt de acord

c) stocarea de către A.C.B.S. a datelor mele cu caracter personal furnizate, în conformitate cu legislația în vigoare:
sunt de acord
nu sunt de acord

3. Afișarea publică a rezultatelor concursurilor naționale organizate de A.C.B.S., sunt de acord cu folosirea:
numelui și prenumelui, așa cum apare în documentul de identitate
unui cod generat de A.C.B.S., care îmi va fi comunicat ulterior

Am luat cunoștință de faptul că pot reveni oricând asupra acestui consimțământ, prin anunțarea prealabilă, în scris, a Agenției
de Credite și Burse de Studii.

Date de contact:
Mobil ________________________________
E-mail _______________________________

Data Semnătura

6
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro
 AGENȚIA DE CREDITE ȘI
BURSE DE STUDII

DECLARAȚII PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul/-a, ___________________________________________________________,
cunoscând sancțiunile prevăzute de Codul Penal pentru falsul în declarații, declar pe propria
răspundere că mă oblig:
1. să asigur buna desfășurare a etapei de interviu susținut on-line, prin garantarea funcționalității
echipamentului tehnic pe care îl voi folosi în acest scop, știind că imposibilitatea susținerii interviului
din cauza disfuncționalității echipamentelor folosite echivalează cu neprezentarea la interviu;
2. să suport din surse proprii costurile suplimentare ocazionate de deplasarea mea la stagiu în
străinătate, în cazul în care cheltuielile depășesc cuantumul lunar stabilit prin ordin al ministrului
educației;
3. să menționeze, în toate lucrările științifice și / sau artistice produse pe durata bursei sau ca
urmare a acesteia, următorul text: „Elaborată în timpul stagiului la Accademia di Romania din Roma,
obținut cu sprijinul Ministerului Educației, prin Agenția de Credite și Burse de Studii, prin programul
național de burse Vasile Pârvan”, respectiv, „Elaborată în timpul stagiului la Istituto Romeno di
Cultura e Ricerca Umanistica din Veneția, obținut cu sprijinul Ministerului Educației, prin Agenția
de Credite și Burse de Studii, prin programul național de burse Nicolae Iorga”.

Data __________________ Semnătura _________________________

7
Str. Caransebeş nr. 1, Sector 1, 012271, Bucureşti
Tel: +40 21 310 19 05, Fax: +40 21 310 22 17
www.roburse.ro