a) Data si locul nașterii : …………………………………………………………………………. b) Domiciliul……………………………………………………………………………………… c) Al câtelea copil este……………………………………………………………………………. 2. Date medicale a ) antecedente patologice…………………………………………………………………………. b) evoluția psihofizică……………………………………………………………………………..
3. Structura si componența familiei:
a) tipul familiei : - normal ; - părinți adoptivi; - monoparentală/ părinți despărțiți/ părinte decedat; b) frați /surori mai mari,mai mici : ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….................... c) bunici și alte rude cu care locuiește copilul: ……………………………………………………………………………………………………………….. d) alte situații: ……………………………………………………………………………………………………………… 4. Prenume/Profesie părinți: a) tata……………………………………………. b) mama………………………………………… 5. Conditii de locuit: - foarte bune/ bune/ satisfacatoare/ nesatisfacatoare; 6. Atmosfera si climatul educativ din familie: - raporturi armonioase, de înțelegere/ raporturi punctuate de mici conflicte/dezacorduri puternice / conflicte frecvente/familie dezorganizată; 7. Influențe dinafara familiei (vecini , prieteni ): - reduse/ ample/ frecvente/ întâmplătoare; 8. Comportatea copilului in familie : - foarte bună/ bună/satisfăcătoare/ nesatisfăcătoare; 9. Aspecte ale activității copilului in familie: - activități de joc: ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. -activități intelectuale: ……………………………………………………………………………………… -activități artistice: ………………………………………………………………………………………….. -activități practice - gospodărești: …………………………………………………………………………. - activități sportive: …………………………………………………………………………………………
DATA / COMPORTAMENTUL OBSERVAT MĂSURI DE REGLARE /