ANEXA 1 PO DF 01

Nr.înregistrare ............. / ........................

Se completează de către SOLICITANTI
CERERE
pentru emiterea avizului în vederea autorizării executării construcţiilor amplasate în
vecinătatea obiectivelor aparţinând SNTGN Transgaz SA Mediaş – Exploatare
Teritorială

1. Date identificare

Solicitant CERCEA VIOREL

CNP/CUI/Nr. înreg. 1740626011091
Localitate, Județ Mun. Alba-Iulia, Jud. ALBA
Str. Nr. Bl. Sc. Ap. Str. Cabanei, Nr. 55A,
E-mail gherman_alin_gabriel@yahoo.com
Telefon mobil 0727818482
Reprezentant legal

2. Date de facturare (dacă diferă față de pct.1 )

Solicitant
CNP/CUI/Nr. înreg.
Localitate, Județ
Str. Nr. Bl. Sc. Ap.

3. Prin prezenta solicit emiterea avizului în vederea autorizării executării construcţiilor

amplasate în vecinătatea obiectivelor aparţinând SNTGN Transgaz SA Mediaş,
conform certificatului de urbanism nr. 1408 din data11/09/2023
4. Documente anexate:
⃣ Memoriu tehnic privind lucrarea de construcţie avută în vedere;
⃣ Copie a certificatului de urbanism;
⃣ Plan de încadrare în zona, la scara 1:25.000 sau 1:10.000;
⃣ Plan de situaţie, format pdf şi DWG, coordonate stereo 70, la scara 1:500, care
să cuprindă amplasarea construcţiilor în perimetrul propus, precum şi drumurile de
acces aferente;
5. Doresc ca transmiterea avizului de amplasament să se facă: (se va alege o singura
modalitate de transmitere):
⃣ prin email la adresa gherman_alin_gabriel@yahoo.com
⃣ prin poștă la adresa ………………………………………...
⃣ prin curier rapid la adresa …………..., (caz în care voi suporta cheltuielile de
expediere)
6. Mă oblig să respect toate condițiile care vor fi specificate în aviz și să anunț în
scris finalizarea lucrărilor de construire.
Declar pe propria răspundere că îmi dau acordul cu privire la utilizarea şi prelucrarea datelor mele personale necesare pentru
emiterea avizului privind autorizarea lucrărilor de construcție. Am luat la cunoştinţă că datele mele personale, vor fi tratate
confidențial, în conformitate cu prevederile Regulamentului General privind Protecția Datelor nr.679/2016 privind protecţia
persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date .
 Data ................................. …….................................
(numele, prenumele, semnatura)

Declarație de consimțământ
privind acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul CERCEA VIOREL, având CNP 1740626011091, născut la data de

26.06.1974, în localitatea SEBEȘ domiciliat(ă) în (sat, comuna, oraș, mun.) . Mun. Alba-
Iulia, str. Str. Cabanei ,nr. 55A , bloc. ..........., sc. .........., ap. ........., jud. ALBA, posesor al
C.I. seria AX, nr. 667098, eliberată de SPCLEP Alba Iulia la data de 16.03.2017, prin
prezenta îmi exprim acordul cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor cu caracter personal,
conform Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27
aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu
caracter personal și privind libera circulație a acestor date.

Data: 11.10.2023 Nume și prenume:

CERCEA VIOREL

Semnătura: