Anexă nr.

1
Aprobată prin ordinul MPSFC
nr. 71 din 3 octombrie 2008
Anchetă socială
Evaluarea inițială
din __________________2021

La adresarea d-nei (d-lui ) __________________________________________________

(personală,vecin, diriginte,poliţist,familia extinsă, medic sau alţi actori sociali, date de contact al adresatului )
Motivul adresării ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Comisia : (Numele, Prenumele, Funcţia membrilor comisiei)
1._____________________________________ ____ coordonator de caz______________
Numele/Prenumele funcţia
2._____________________________________ ______________________________________
Numele/Prenumele funcţia
3. _________Pavel Rusu_____________ ___ Secretarul Consiliului orășenesc_____
Numele/Prenumele funcţia

A cercetat condiţiile de trai ale familiei _____________________________________________________

Familia/Numele/Prenumle
Domiciliată pe adresa:or.Drochia, str.__________________________________ telefon:________________
domiciliul, viză de reşedinţă
Situaţia la moment ____________________________________________________________
Reeşind din motivul adresării
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Patologii familiale (abuz de alcool, de droguri, violenţă domestică, abuz faţă de copil, neglijarea obligaţiilor
părinteşti, lipsă de responsabilitate, dependenţă socială) ___________________________________
__________________________________________________________________________
Tipul familiei biologice / adoptive:
- completă
- incompletă (de indicat actul juridic, iar în lipsa acestuia de indicat sursa de informare):
 divorţ______________________________________________________________________
 pierderea întreţinătorului (mama/tata)_____________________________________________
 decăzut din drepturile părinteşti (mama/tata)________________________________________
 declarat dispărut (mama/tata)____________________________________________________
 mamă solitară________________________________________________________________
 altele _______________________________________________________________

COMPONENŢA FAMILIEI:

№ Numele, Prenumele Data,luna, Gradul de Statutul social Ocupaţia Date din buletin
anul naşterii rudenie faţă de al persoanei IDNP
solicitant
1.

2.

3.

4.

5.

1
6.
7.

CONDIŢIILE DE TRAI
Statutul legal al spaţiului locativ (de subliniat): locuinţă: de stat, chirie, privatizat. Tipul de locuinţă: cămin,
casă la sol, apartament la bloc. Altele specificaţi_______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Numărul de odăi____________________________Suprafaţa locativă______________________________
Suprafaţa totală _________________________________________________________________________
Alt imobil______________________________________________________________________________
Pămînt pe lîngă casă_________________________ Animale, păsări_______________________________

Bunuri: televizor______________frigider_______________maşină de spălat___________________ (ani)

Alte bunuri (autovehicule, maşini agricole)_______(ani) _________________________________________

Condiţii. Conectări: la reţeaua de gaze naturale_______, energie termică_______, energie electrică_______,

apă________. Altele______________________________________________________________________
Starea igienică sanitară:___________________________________________________________________

Venitul lunar al familiei. Indicaţi sursa şi suma:________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Probleme cu care se confruntă familia ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Ajutoare de care a beneficiat familia: ( pentru ultimele 12 luni)

Data Tipul de ajutor Oferit de Solicitantul Suma, mărimea,
cantitatea

Concluzii:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Recomandări:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Semnăturile membrilor comisiei: ___________________ ___________________________

___________________ ___________________________
___________________ ______Pavel Rusu________
Semnătura persoanei intervievate ___________________ ___________________________