CONSIMTAMANT PERSOANA VIZATA

Subsemnatul/ Subsemnata ...9.8.-7.lb:Y.'&.:.9.1.?.<'.50?~... ./.9.N..(d.L................... .

posesor/ posesoare al/ a actului de ·identitate seria ...):;~ ... nr. 6.S:2.~o..'t. .................. ... ..... .
cu ·domiciliul/ re~edinta 7n .. QQ.~.$.~·?1./.Df.................... ...................... ... ..£....... ··
str. . .. /f.t.£. .....t.<NJ6.............................. nr. .....~.. .... bl. l2.~ .. sc. .. ...... .
ap . ....2-.£. .... judet/ sector.. ~ .Si'~r:r:l:.... telefon ..Q.7.~.G.3.v.:ff,.G.... , adresa de
e-mail .. ~H~th.1:1.<r.Hi.'J.a@.[J.~1.,.9?.f.<:1.. (op/iona~. imi dau ~onsirr:t?r:iantul c?
datele cu caracter personal sa fie prelucrate de catre D.G.R.F.P. Galati, Mun1c1p1ul Galati,
str. Portului, nr.163, Judetul Galati, prin A.J.F.P................. ......... (adresa), 7n scopul/
scopurile, ............................... ...................................... ... ....... ...... ... .. ............ (de exemplu:
solu(ionarea cererii de primire ln audien(a ori eliberarea fi~ei fiscale, duplicate, etc.), fiind
in9tiintat ca refuzul furnizarii datelor are ca 9i consecinfl:i .. ........ neemiterea documentului
:olicitat... ... ..... ·
Mi s-a adus la cuno 9tin,ta faptul ca datefe pot fi divulgale destinatarilor sau ter!ifor
numai in confcrmItate cu dreptul U.E. sau cu dreptul intern 9i ca nu/ vor fl transferate catre
(se indica fara terta sau o organizafie intemafionaJa 9i existenfa sau absenfa unei decizii a
Comisiei privind caracterul adecvat sau, 'in cazul transferJn1or menfionate la art.46 sau 47
sau la art.49 alin.(1) al doilea paragraf din Regulamentul 67912016, o trimitere fa garanfiile
adecvate sau corespunzatoare ~; la mij!oacele de a obfine o copie a acestora, in cazu/ in
care acestea au fost puse la dispozifie) .
Am fost informat ca, potrivit dispozi!iilor Regulamentului (UE) 2016/ 679 privmd
protectia persoanelor flzice in ceea ce prive;,;te prelucrarea datelor cu caracter personal ~i
privind libera circulatie a acestor date ~i de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regu/amentul
general privind protec(ia date/or) beneficiez de dreptul de acces, de rectificare, de 9tergere
a datelor cu caracter personal, dreptul de restric~onare a prelucrarii, dreptul de a ·ma
opune prelucrarii, dreptuf de a imi retrage consim1amantul in orice moment. fara insa a
afecta legalitatea prelucrarii efectuate pe baza consimtamantului inainte de retragerea
acestuia, precum :,,i de dreptul de a depune plangere catre Autoritatea Nationala de
Supraveghere a Prelucr2rii Datelcr cu Caracter Personal.
Exercitarca drepturilor o pot face printr-o cerere depusa personal sau trimisa prin
po~ta la adresa din Municipiui Galati, str. Portului, nr 163, Judetul Galati, ori
A..:FP .... .. .. ... ....... .. ..... .. , sau la adresa de e-mail: dpo.gl@anaf.ro.

Data
O? -..D~ 2.o 2.3

Docume::1 car,; con/ine date cu caracter personal protejate cie prevederile Regulamer1tu/ui (UE) 2016/ 67
i .t I